Resumen de las clases de Psiquiatra + Fundamentos de Medicina: Psiquiatra.

La Entrevista Psiquitrica en Atencin Primaria, Trastornos Afectivos (Depresin y

Trastorno Bipolar), Esquizofrenia y Trastornos Psicticos.

Giselle Marie
Ortiz

Psiquiatra: parcial i
Entrevista Psiquitrica en Atencin Primaria

* Habilidad de motivar la revelacin de informacin personal por especfico propsito profesional.

Funciones
1. Colectar informacin clnica de una manera eficiente.
2. Traer a la superficie las emociones y actitud de una persona.
3. Establecer la relacin paciente-doctor.
4. Generar hiptesis y comprobarla para llegar a un Dx especfico,
acompaado de un listado diferencial.
5. Determinar rea de subsecuente exploracin.
6. Desarrollar un plan de tratamiento.
7. Tiene que desarrollar un entendimiento (formulacin) en 2 dominios:
nosolgico1 y dinmico2.
Entrevista Psiquitrica
Al inicio de la entrevista el Px puede estar ansioso, preocupado, confuso, hostil o sospechoso.
No se deben hacer preguntas inmediatas, ni especficas desde el comienzo.
Es muy difcil hacer hablar a un Px con mutismo es comn en nios.
Hay que usar diferentes herramientas juguetes o algo que le llame la atencin.
Los nios proyectan en el juego lo que estn sintiendo.
Durante la Entrevista
Comunicacin no verbal cmo camina, cmo se siente, cmo habla, posicin de los brazos,
contacto ocular, etc.
Preguntas abiertas. Evitar las cerradas y dirigidas.
Facilitacin puede decirme cmo se ha sentido? o inducir tribuna libre.
Refuerzo positivo Se siente mal, verdad?
Silencio quedarse callado por cierto tiempo y escuchar.
Mensajes Destructivos
Preguntas excesivamente directas, despreciativas y/o consecutivas.
Actuar sin dar explicaciones; falsas acusaciones.
Afirmaciones del tipo que algo anda mal con el Px.
Datos Iniciales
Presentacin, naturaleza y severidad del problema + su comienzo y evolucin.
Otros problemas y sntomas relevantes.
Abuso de sustancias?
Antecedentes personales?
Historia anterior?
Historia Familiar
Algunos trastornos son de origen familiar.
La familia es el entorno en que el Px ha crecido y cierta patologa puede ser relevante.
Los hechos recientes pueden ser relevantes en la precipitacin del cuadro agudo del Px: muerte de
algn familiar, pelea en el matrimonio, desempleo, etc.
Historia Personal = Desarrollo de la Personalidad
Proporciona informacin de los hechos que pueden haber determinado la personalidad el paciente y
tambin de su forma de reaccionar frente a las circunstancias de la vida.
Desarrollo psicomotor y emocional 1-3 aos.
Enfermedades infantiles; personalidad y salud sexual reproductiva.
Historia educacional y ocupacional.
1
2

Se refiere al ejercicio de figurar cul es la condicin que el paciente sufre.

Envuelve una aplicacin de los factores biopsicosociales que afectaron al paciente de su enfermedad.

Salud materna durante el embarazo y parto del Px.

Diagnstico Formulativo Nosolgico vs. Dinmico

Formulacin Nosolgica
Motivo de referencia
Historia de la enfermedad actual
Historia psiquitrica
Historia mdica
Historia de abuso de sustancias
Revisin de sintomas
Examen mental

Formulacin Dinmica
Identificacin de factores
Historia personal
Salud materna durante el embarazo
y parto del Px
Historia social
Historia ocupacional

Trastornos
Psiquitricos

Orgnicos
Demencia
Abuso de drogas
Causas mdicas
Delirium
Amnesia

Psicti
cos

Psicosis
Esquizofrenia
Ideas delirantes

Trastornos Afectivos

Disfunciones
Clasificacin CIE-10
Sociales
F30 Episodio Manaco.
F31 Trastorno Bipolar.
F32 Episodios Depresivos.
F33 Retraso
Trastorno DepresivoTrastorno
Recurrente.

Mental
Depresin

Afectivo
s

Ansied
ad

Depresin
Trastorno bipolar

Ansiedad
TOC
Estresante
Disociativo
Somatomorfo
Adaptacin

Trastornos y
Disfunciones

F34 Trastornos Afectivos Persistentes.

F38 Otros Trastornos Afectivos.
F39 Trastornos Afectivos sin
especificacin.
Trastornos
Otros

de
s del
la Conducta
Separacin
Desarroll
* Depresiones: grupo heterogneo
de trastornos afectivos que se caracterizan por
un estado
de
Mutismo
selectivo
Habla
yo
lenguaje
Hipercinesia
nimo deprimido, anhedonia,
apata
y prdida de inters
en el trabajo, sentimientos
Enuresis de
Aprendizaje
Conductuales

minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. A menudo manifiestan ansiedad

y sntomas
Encopresis
Desarrollo
Disociales
somticos variados.
Alimentacin

17% de prevalencia a lo largo de la vida 2:1 por cada con edad de inicio a los 30-40 aos (
25-35 y 45-44, 55-65).
en Px con Parkinson, EVC, cncer, IAM, hospitalizados, etc.
Enfermedad con tasa de recurrencia > 50%.
15% de los Px con depresin se suicidan intentan + (3:1) y lo logran con > frecuencia (4:1).

Criterios DSM-IV
A. Por lo menos 5 + de los siguientes sntomas presentes durante 2 semanas y representan un
cambio del funcionamiento previo (por lo menos 1 es nimo deprimido o anhedonia).
1. nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das.
2. Marcada del inters o placer (anhedonia) en actividades habituales.
3. Prdida o ganancia de peso.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitacin o retardo psicomotor.
6. Fatiga o prdida de energa.
7. Sentimientos minusvala o culpa excesiva/inapropiada.

8. Capacidad para pensar o concentrase; indecisin.

9. Pensamientos recurrentes de muerte e ideacin o intento suicida.
B. Los sntomas causan sufrimiento clnico o trastornos del funcionamiento social/ocupacional.
C. No se debe a sustancias o enfermedad mdica.
D. No son promovidos por un duelo.
Depresin Psictica
Depresin
Melanclica
o Somtica

Depresin Atpica

Depresin Catatnica

Delirio a alucinaciones (culpa, ruina, hipocondra)

Anhedonia y prdida del apetito/peso
Despertar precoz y empeoramiento matutino
Inhibicin psicomotriz
Culpa excesiva
Hiperfagia o aumento de peso
Hipersomnia y sensacin de pesadez
Sensibilidad al rechazo
Inmovilidad o agitacin
Posturas y movimientos extraos

Etiologa de los
Trastornos
Depresivos
Factores
neurobiolgicos
concordancia
gentica
y
desequilibrio de
NT: NA, DA y 5-

HT.
Factores psicosociales eventos negativos que causan estrs: duelos, prdida de empleo,
cambios significativos de la condicin social, afrentas graves a la autoestima.
Factores de personalidad tipo melanclico; rasgos obsesivos, rigidez, autocontrol.

Tratamiento de la Depresin
Psicofrmacos*
Antidepresivos tricclicos3: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina.
Antidepresivo tetracclico: Maprotilina.
ISRS: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Fluvoxamina.
Antidepresivos duales (atpicos): Venlafaxina, Bupropin, Nefazadona, Mirtazapina.
* Tiempo de latencia tiempo que demora un frmaco para hacer manifiestos sus efectos clnicos
(2-3 semanas).
* Fase aguda del tratamiento aliviar sntomas y restablecer un adecuado funcionamiento
psicosocial, que se expresa en la absoluta remisin de la depresin (8-12 semanas).
* Tratamiento de continuacin consolida la remisin, evita recadas y favorece el buen desempeo
del sujeto (8-12 meses).
* Tratamiento de mantenimiento prevencin de un nuevo episodio depresivo (recurrencia).
3 episodios; 2 episodios + factor de riesgo.
Historia familiar; episodios muy cercanos; comienzo temprano y/o tardo.
Depresin tipo psictico o depresin grave.
Recuperacin incompleta interepisodios.

Psicoterapia: psicodinmica, interpersonal, cognitiva, cognitivo-conductual.

Terapia Electroconvulsiva: 1 eleccin cuando se requiere una respuesta definitiva rpida o
cuando los riesgos provenientes de otros tratamientos son mayores.
Depresin severa con alto riesgo de suicido.
Depresin psictica.
Depresin post-parto.
Depresin resistente frmacos y/o con intolerancia a antidepresivos.

Distimia
* Estado de nimo deprimido crnicamente: ocurre la mayor parte del da y durante ms de la
mitad de los das, tiene una duracin mnima de 2 aos, y no puede tener un perodo mayor de 2
meses seguidos libres de sintomatologa.

Durante los perodos de depresin ocurren por lo menos 2 de los siguientes sntomas:
Anorexia o hiperfagia.
Insomnio o hipersomnia.
Baja energia o fatiga.

Contraindicaciones: trastornos cardiacos severos/recientes, adenoma prosttico, glaucoma de ngulo cerrado.

Baja autoestima; sentimientos de desesperanza.

Concentracin mala o dificultad para tomar decisiones.

Trastorno Bipolar
* Alteracin patolgica del estado de nimo que se manifiesta comnmente por la presencia
tanto de episodios depresivos mayores como manacos mixtos o hipomanacos, generalmente
separados por intervalos asintomticos.

Caracterstica fundamental: presencia de episodios manacos (luego de un

cuadro depresivo).
Prevalencia 1% tipo I y 3.0-6.5% tipo II (2:1 en ). La edad media de inicio
es a los 20-30 aos.
Sin tratamiento, el episodio manaco puede durar semanas/meses.
Es de evolucin crnica 75% inicia con un episodio depresivo.
La media de episodios durante toda la vida es de 9.

Criterios DSM-IV
A. Un perodo claro de nimo elevado, expansivo o irritable que dura por lo menos 1 semana (o
cualquier duracin si necesita hospitalizacin).
B. Durante el perodo de trastorno del nimo, 3 + de los siguientes sntomas han persistido (4 si
el nimo es irritable) y estado presentes en un grado significativo:
1. Inflacin de la autoestima o grandiosidad.
2. Disminuye la necesidad de dormir.
3. Ms conversador de lo usual o siente la presin de seguir hablando.
4. Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos estn acelerados.
5. Distraibilidad.
6. Aumento de actividades dirigidas a una meta o agitacin psicomotora.
7. Excesivo envolvimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de
consecuencia dolorosas.
C. No llena los criterios del episodio mixto.
D. El trastorno del nimo es suficientemente severo para causar menoscabo laboral, social o
interpersonal marcados. Necesita hospitalizacin para prevenir dao a s miso u otros, o hay
caractersticas psicticas.
E. Los sntomas no son debidos al abuso de sustancias u otra condicin mdica general.
Subtipos de Episodios Manacos
Hipomana: igual al episodio manaco, pero la gravedad no es suficiente para causar un deterioro
importante en la actividad laboral, ni en las relaciones sociales.
Mana disfrica: episodios manacos en los que predomina la irritabilidad y la suspicacia ms que
la euforia.
Mana con sntomas psicticos: delirios o alucinaciones en el marco de un cuadro psictico.
Congruentes con el estado de nimo (msticos, grandeza, etc.) o incongruentes (auto-referencia).
Episodios Mixtos
Sntomas comunes entre mana y depresin:
Hiperactividad e inquietud psicomotriz.
Isomnio global, pensamiento depresivo.
Llanto y/o labilidad emocional, ideas de culpa.
Taquipsiquia y verborrea.

Subtipos de los Trastornos Bipolares

Trastorno Bipolar I: episodios depresivos mayores asociados a episodios manacos.
Trastorno Bipolar II: episodios depresivos mayores asociados a hipomana.
Etiologa
Gentica si los 2 padres estn afectados la probabilidad es del 60%.

Bioqumica actividad de NA y DA en mana.

Psicosocial acontecimientos vitales: en el plano laboral o econmico.

Tratamiento
Caractersticas
Eficacia en Episodio
Manaco Agudo
Respuesta Teraputica
Indicaciones

Dosis
Niveles Plasmticos
Unin a Protenas
Vida
Metabolismo
Va de eliminacin
Efectos Adversos

Interacciones

Carbonato de Litio
80%

cido Valproico
53-70%

Carbamazepina
60%

Raramente se produce antes de la

3 semana (7-14 das)
Mania eufrica clsica
Patrn mana-depresin-eutimia
Pocos episodios previos
Antecedentes
de
TBI
en
familiares de 1 grado
900-1800 mg/da
0.6-1.2 g/mL
No se une
24 horas
Excrecin urinaria sin modificar
Renal
Naseas, vmitos y diarrea
Poliuria/polidipsia
Temblor e hipotiroidismo
Efectos cardiovasculares

Puede iniciarse a partir de

la 1 semana (5-15 das)
Mana mixta
Cicladores rpidos
Mana 2 asociada a
enfermedad neurolgica

Al final de la 1 semana (3-5

das)
Pacientes
que
no
responden al Litio
Cicladores rpidos
Mana mixta
Epilepsia
600-1500 mg/da
4-12 g/mL
76%
25-65 horas
Heptico
Renal (72%) y heces (28%)
Vrtigo
Somnolencia
Ataxia
Defectos del tubo neural y
craneofaciales

Frmacos

[Li+]: Fluoxetina,
diurticos y AINES

IECAs,

750-2000 mg/da
50-100 g/mL
90%
6-16 horas
Heptico
Renal y glucoronidacin
Molestas del TGI
Diplopa y alopecia
Sedacin y temblores
Edema y de peso
Trombocitopenia
Defectos
del
tubo
neural, craneofaciales y
cardiacos
con
metabolismo heptico

su toxicidad: antipsicticos

[Li+]: diurticos osmticos,

Acetazolamida y Teofilina

Frmacos
con
metabolismo heptico
su [ ]: Fenobarbital y
Fenitona
[ ] de: Haloperidol y
cido valproico

Psicofrmacos*
Carbonato de Litio, cido Valproico y Carbamazepina.
Olanzapina mana aguda, Do: 15-20 mg/da.
Anticonvulsivantes: Oxcarbazepinas, Topiramato, Gabapentina.
Antipsicticos: Haloperidol, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Clozapina, Ziprazidona.
Benzodiacepinas: Lorazepam y Clonazepam coadyuvantes, para controlar la agitacin y el
insomnio.

* Tratamiento de mantenimiento Litio, cido Valproico, Lamotrigina, Carbamazepina, Olanzapina.

Psicoterapia: psicoeducacin y terapias psicosociales.

Terapia Electroconvulsiva*
Mana severa con psicosis.
Episodios mixtos tratamiento potencial.
Conductas con un alto riesgo de suicidio.
Inanicin, embarazo y resistencia al tratamiento.
Hospitalizacin*
Alto riesgo suicida, violencia o deterioro del autocuidado.
Casos de psicosis severa.
Falta de cooperacin en el tratamiento ambulatorio.
Juicio pobre respecto a gastos, mejora, comportamiento sexual.
Abuso de sustancias; escaso apoyo social.

Ciclotimia

* El rasgo esencial es una alteracin crnica de fluctuaciones del nimo que comprende
numerosos perodos de sntomas hipomanacos, que alternan con otros sntomas depresivos.

Durante un perodo de 2 aos no ha habido un perodo libre de sntomas mayor de 2 meses.

Se inicia entre los 16-24 aos y su frecuencia es igual en ambos sexos.
Tiene un riesgo de 15-50% de convertirse en Trastorno Bipolar II.

Esquizofrenia y Trastornos Psicticos

Psicosis
* Trastorno mental en el cual la capacidad mental de una persona, su respuesta afectiva y su
capacidad para reconocer la realidad, comunicarse y relacionarse con los dems, estn lo
bastante afectadas como para que ello interfiera con su capacidad de enfrentarse a las
exigencias habituales de la vida (Kaplan).
* Trastorno mental en el cual el menoscabo de la funcin mental ha alcanzando un grado tal, que
interfiere marcadamente con la introspeccin y la capacidad de afrontar algunas demandas
ordinarias de la vida o para mantener un adecuado contacto con la realidad (CIE-10).
* Trastorno mental caracterizado por la presencia de alucinaciones e ideas delirantes
(Yudofsky).
Sospecha de Psicosis
Comportamiento extrao.
Discurso desorganizado (difcil de entender).
Creencias extraas o alucinaciones.
Aislamiento social.
Descuido en el arreglo personal.
Abordaje de Trastornos Psicticos en Atencin Primaria
Ideas delirantes y alucinaciones se exploran, no se confrontan.
Referencia a la Psiquiatra:
Si se encuentran sntomas afectivos concomitantes.
Si se encuentra riesgo para la integridad del paciente o de terceros
suicidas/homicidas).
Consultas relativas a diagnstico especfico, eleccin o ajuste de Do del tratamiento.
Si no se observa respuesta al tratamiento instaurado.

(ideas

Trastornos Esquizofrnicos
* Grupo de enfermedades caracterizado por aparicin de deterioro predominante del
pensamiento, el lenguaje, el afecto y las habilidades sociales, que en la mayora de los casos
aparecen en el contexto de un Sndrome Psictico, caracterizado por alucinaciones, ideas
delirantes y comportamiento extravagante.
Historia de la Esquizofrenia
1896 Kraepelin: Demencia precoz.
1911 Bleuler: Esquizofrenia.
1939 Langfeldt: Psicosis esquizofreniformes.
1950 Schneider:
Sntomas de 1 orden: pensamiento audible, vivencias de influencia corporal, percepcin
delirante, difusin del pensamiento, voces que dialogan, control y robo del pensamiento.
Sntomas de 2 orden: otras de alucinaciones, alteraciones afectivas.
1980 Andreasen:
Sntomas positivos: alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento extravagante.
Sntomas negativos: aplanamiento afectivo, abulia o apata, alogia, anhedonia, atencin
deficiente.
1980 Thimoty Crow:
Esquizofrenia tipo I sntomas positivos = hiperactividad (DA).
Esquizofrenia tipo II sntomas negativos = dano estructural, gentica.

1984 Liddle: Modelo Tridimensional.

1. Sntomas de distorsin de la realidad = lbulo temporal medial.
2. Sntomas de desorganizacin = circuito corteza prefrontral ventral-tlamo.
3. Sntomas de pobreza psicomotriz = circuito corteza frontal dorsolateral-tlamo.

Epidemiologa y Etiologa
Prevalencia del 1% igual distribucin por sexo con edad de inicio a los 15-35 aos.
Factores biolgicos:
Gentica multifactorial poligentico (cromosoma 5 y X), riesgo 12% hijo de 1 solo padre o
50% con ambos padres.
Hiptesis dopaminrgico hipoactividad corticoprefrontral e hiperactividad mesolmbica.
Hiptesis viral.
Hiptesis de la red displstica alteracin en neurodesarrollo.

Alteraciones neuroanatmicas y funcionales dilatacin de los ventrculos laterales, atrofia

del vermis anterior del cerebelo, materia gris en lbulos temporales, flujo sanguneo a
nivel frontal, consumo de glucosa a nivel frontal.

Manifestaciones Clnicas
Lenguaje: neologismos, verbigeracin, ecolalia, mutismo.
Pensamiento: autismo, simbolismo, bloqueos, disgregacin, concretizacin, ideas delirantes.
Sensopercepcin: alucinaciones auditivas, visuales, otras.
Afectividad: anhedonia, respuestas emocionales reducidas, disociacin ideoafectiva.
Conducta: bizarra, manierismos, ecopraxia, esterotipias.
Conciencia de s mismo: despersonalizacin, desrealizacin.
Criterios de DSM-IV
A. Por lo menos 2 de los siguientes durante un perodo de un mes (o menos si han sido tratados
exitosamente).
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamiento muy desorganizado.
5. Signos negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia).
B. Disfuncin social/ocupacional.
C. Los signos continuos del trastorno persisten al menos 6 meses.
D. Exclusin de un trastorno del nimo esquizoafectivo.
E. Exclusin de abuso de drogas o enfermedad mdica general.
Subtipos de Esquizofrenia
CIE-10: paranoide, hebefrnica, catatnica, residual, simple, indiferenciada.
DSM-IV: paranoide, catatnica, indiferenciada, desorganizada, residual.

Subtipos de Esquizofrenia
Paranoide: ideas delirantes y alucinaciones forma tpica y ms diagnosticada.
Hebefrnica: lenguaje + comportamiento desorganizados, afectividad aplanada o inapropiada.
Catatnica: alteraciones psicomotoras estupor o excitacin.
Indiferenciada: sntomas positivos y/o negativos.
Residual: sntomas atenuados.
Simple: sntomas negativos sin antecedentes de sntomas positivos.
Factores de Buen Pronstico
Inicio tardo y agudo.
Casado.
Situacin laboral estable.

Ausencia de antecedentes familiares.

Predominio de sntomas positivos.
Respuesta favorable al tratamiento farmacolgico.

Tratamiento
Psicofrmacos*
Antipsicticos atenuar sntomas, prevenir recadas. Se usan atpicos cuando hay presencia
de sntomas negativos (accin serotoninrgica). Los de 2 generacin como la Olanzapina,
Quetiapina, Clozapina, Risperidona y Ziprasidona en sntomas positivos.
Neurolpticos cuando hay presencia de sntomas positivos.
Psicoterapia: psicoeducacin y rehabilitacin psicosocial autocuidados, independencia.
Terapia Electroconvulsiva*

Trastornos de Ideas Delirantes

Anteriormente llamado paranoia o trastorno paranoide.

Se caracteriza por ideacin delirante bien sistematizada y no extraa.
Puede o no tener alucinaciones y la personalidad no se deteriora.
Factores de riesgo: aislamiento social e inmigracin.
Curso crnico y remisin entre la 3 parte y de los casos.
Tipos: erotomanaco, grandiosidad, celotpico, persecutorio, somtico y mixto.

Tratamiento
Psicoterapia y psicofrmacos: neurolpticos, ISRS, antidepresivos, ansiolticos.

Trastorno Psictico Agudo y Transitorio

Comienzo agudo, menos de 2 semanas.

Presencia de estrs agudo y sndromes tpicos polimorfismo y sntomas esquizofrnicos tpicos.
Recuperacin completa usualmente en 2-3 meses.

Trastornos de Ideas Delirantes Inducidas

2 + personas comparten las mismas ideas delirantes y las refuerzan mutuamente.

Entre ambas personas existe una relacin emocional muy estrecha de dominacin/sumisin.
Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes estn inducidas en la persona
sumisa por el contacto con la persona dominante.
Pueden presentarse alucinaciones, pero no es comn.

Trastornos Esquizoafectivos

Sntomas afectivos y de esquizofrenia simultneos o con pocos das de diferencia en el mismo

episodio de enfermedad.
Subtipos: manaco, depresivo y mixto.