LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. RM

Umur

: 34 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir

: Matani, 05 Oktober 1978

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan terakhir

: SD

Pekerjaan

: Tani

Suku bangsa

: Minahasa

Agama

: Kristen Protestan

Alamat sekarang

: jaga I desa Paslaten kec. Tatapaan Kab. Minsel

Tanggal MRS

: 8 September 2012

Cara MRS

: Pasien datang dengan keluarga

Tanggal pemeriksaan

: 22 Januari 2013

Tempat pemeriksaan

: Ruang A RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari :
Catatan medik dan autoanamnesis, tanggal 22 Januari 2013, di ruang A RS. Prof. Dr. V.
L. Ratumbuysang
A.

Keluhan utama.
Pasien sering mendengar bisikan, marah-marah, mudah curiga dan mengamuk.

B.

Riwayat gangguan sekarang

Autoanamnesis : Anamnesis diperoleh dari pasien.
Keluhan awalnya dialami pasien sejak 6 tahun yang lalu. Menurut pasien, keluhan
seperti sering mendengar bisikan, marah-marah, mudah curiga dan mengamuk.
Keluhan seperti ini pertama kali timbul sejak pasien masih remaja. Pasien dahulu

pernah dirawat di RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang pada tahun 2006, karena
mengalami gejala dan keluhan yang sama. Pasien sering merasa curiga terhadap
keluarganya, terutama terhadap ibu dan pamannya. Pasien mendengar bisikan bahwa
ibu dan pamannya ingin membunuh dirinya dan mengambil seluruh harta yang
dimilikinya. Sekarang pasien masuk ke rumah sakit diantar oleh keluarga. Pasien
merasa lebih tenang jika berada di rumah sakit, karena jika dirumah pasien merasa
sering ada tekanan dan pembicaraan yang tidak betul tentang dirinya dari lingkungan
keluarga maupun lingkungan sekitar rumah. Ia merasa dimusuhi oleh anggota
keluarganya. Pasien mengamuk tidak jelas kepada ibu dan pamannya, dia merasa
ada bisikan dari seseorang yang mengatakan ia akan dibunuh oleh pamannya,
sehingga pasien sempat memukul pamannya. Setiap akan beribadah pasien seperti
melihat cahaya, sehingga pasien menjadi jarang beribadah. Pasien sering keluar
masuk rumah sakit karena keluhan yang sama.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang pada
tahun 2006, karena menagalami gejala dan keluhan yang sama. Pasien sudah
sempat pulang ke rumah karena kondisi pasien yang sudah membaik pada
tahun 2009. Pada September 2012, pasien kembali masuk ke RS dengan
keluhan yang sama.
2. Riwayat gangguan medis.
Trauma kapitis (-), infeksi (-), malaria (-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
NAPZA (-)
Merokok (+) 1-2 bungkus sehari sejak berumur 15 tahun.
Alkohol (+) sering.
Obat-obatan lainnya (-).
III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

1.

Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak pertama dari dua
bersaudara. Riwayat trauma, infeksi, dan kejang selama hamil disangkal.

2.

Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)

Pasien diasuh oleh orang tua pasien. Ibu pasien memberikan ASI eksklusif.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan teman sebayanya.

3.

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun)

Pasien tinggal bersama orang tua. Orang tua sering memukul pasien bila berlaku
salah. Pasien sering mengamuk bila tidak mendapat uang jajan. Saat bersekolah
hubungan pasien dengan teman-temannya cukup baik.

4.

Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pasien mengatakan ia memiliki cukup banyak teman. Keluhan seperti sering
mendengar bisikan, marah-marah, mudah curiga dan mengamuk sejak pasien masih
remaja. Karena mulai ada perubahan dari sikap pasien, sehingga paman pasien sering
mengurungnya di kamar.

5.

Riwayat masa dewasa.

a.

Riwayat pendidikan.
Pasien bersekolah sampai lulus SD. Alasan tidak melanjutkan pendidikan
karena masalah ekonomi.

b.

Riwayat pekerjaan.
Setelah tidak bersekolah pasien mulai bekerja membantu ayahnya sebagai
seorang petani.

c.

Riwayat psikoseksual.
Pasien mulai menyukai lawan jenis sejak usia 19 tahun. Ia kemudian
berpacaran dengan seorang gadis, tapi hubungannya tidak berlanjut karena
gadis tersebut selingkuh. Pasien merasa depresi karena ditinggal pacarnya.
Ia memenuhi kebutuhan seksualnya dengan cara onani.

d.

Riwayat perkawinan.
Pasien belum menikah.

e.

Kehidupan beragama.
Pasien beragama Kristen protestan, tapi jarang ke gereja.

f.

Aktifitas sosial.
Pasien suka bergaul dan bersosialisasi dengan orang lain.

g.

Riwayat pelanggaran hukum.

Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.

h.

Situasi kehidupan sekarang

Pasien sekarang tinggal dengan keluarga.

i.

Riwayat keluarga.
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara, hidup dalam keluarga yang
kurang mampu. Pasien tinggal dengan Ibu dan adiknya di jaga I Desa Paslaten
Kecamatan Tatapaan Kabupaten Minsel. Hubungan antara keluarga baik dan
cukup harmonis. Tidak ada di keluarga yang menderita seperti ini.

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS.

A. Deskripsi umum
1) Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 34 tahun sesuai dengan usia, penampilan
cukup rapi, berambut pendek, kulit sawo matang, menggunakan kaos dengan celana
panjang yang terlihat agak kusam. Ekspresi wajah tampak normal.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara, pasien duduk tenang. Pasien dapat menjawab pertanyaan
tapi dengan jawaban tepat. Pasien menoleh sewaktu dipanggil.
3) Sikap terhadap pemeriksa.
Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan).
B. Mood dan Afek
Mood
Afek
Keserasian

: normal/biasa/eutimik
: sesuai
: serasi

C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dengan jawaban yang tepat.
Artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil
namanya.
D. Gangguan persepsi

Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual, dimana pasien sering
mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk memukul orang dan melihat
cahaya pada saat setiap akan beribadah.
E. Pikiran
Bentuk pikiran : ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran
Isi pikir
: terdapat ide-ide paranoid terhadap ibu dan pamannya.
F. Kesadaran dan fungsi kognitif
1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis
Orientasi
- Orientasi waktu
- Orientasi tempat
- Orientasi orang
Daya konsentrasi
Perhatian
2.

:
:
:
:
:

Daya ingat :
Immediate

baik
baik
baik
bisa berkonsentrasi
pada saat wawancara pasien mampu memusatkan
perhatian.
: cukup baik

Recent

: cukup baik

Recent past

: cukup baik

Remote

: cukup baik

G. Daya nilai
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai

: baik

Penilaian realitas : sukar dievaluasi

H. Tilikan
Derajat tilikan

: sukar dievaluasi.

I. Taraf dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Tampak sehat

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: T : 120/80 mmHg, N : 80x/m, R : 20x/m, S : 36,6C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-

Thoraks

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, peristaltik (+) normal

Hepar/Lien : Tidak teraba

Ekstremitas

: Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis
GCS

: E4M6V5

TRM

: Tidak ada

Mata

: Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+

C. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.

Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien perempuan berumur 34 tahun, asal
Manado, agama Kristen, pendidikan terakhir SD, Tani, tinggal di jaga I Desa Paslaten
Kecamatan Tatapaan Kabupaten Minsel. Pasien datang ke RS. Prof. V.L.
Ratumbuysang diiantar oleh ibunya dengan keluhan seperti sering mendengar bisikan,
marah-marah, mudah curiga dan mengamuk. Keluhan pertama kali timbul dari pasien
sejak pasien masih remaja.
Menurut pasien, keluhan seperti sering mendengar bisikan, marah-marah, mudah
curiga dan mengamuk. Keluhan seperti ini pertama kali timbul sejak pasien masih
remaja. Pasien dahulu pernah dirawat di RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang pada tahun

2006, karena mengalami gejala dan keluhan yang sama. Pasien sering merasa curiga
terhadap keluarganya, terutama terhadap ibu dan pamannya. Pasien mendengar bisikan
bahwa ibu dan pamannya ingin membunuh dirinya dan mengambil seluruh harta yang
dimilikinya. Sekarang pasien masuk ke rumah sakit diantar oleh keluarga. Pasien
merasa lebih tenang jika berada di rumah sakit, karena jika dirumah pasien merasa
sering ada tekanan dan pembicaraan yang tidak betul tentang dirinya dari lingkungan
keluarga maupun lingkungan sekitar rumah. Ia merasa dimusuhi oleh anggota
keluarganya. Pasien mengamuk tidak jelas kepada ibu dan pamannya, dia merasa ada
bisikan dari seseorang yang mengatakan ia akan dibunuh oleh pamannya, sehingga
pasien sempat memukul pamannya. Setiap akan beribadah pasien seperti melihat
cahaya, sehingga pasien menjadi jarang beribadah. Pasien sering keluar masuk rumah
sakit karena keluhan yang sama.
Pada saat wawancara pasien didapatkan tenang dan cukup kooperatif dalam
menjawab, artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat
dipanggil namanya. Pemeriksaan status mentalis didapatkan mood pasien eutimik dan
tenang, afek sesuai. Pada pasien ditemukan adanya waham curiga. Arus pikiran tidak
ditemukan gannguan. Penilaian realitas dan tilikan sukar dievaluasi. Tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan fisik.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia Paranoid (F.20)

Aksis II

: Gangguan kepribadian paranoid (F.60)

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: problem berhubungan dengan kelompok pendukung utama dan

lingkungan sosial

Aksis V

: GAF Current: 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

GAF Highest Level Past Year :

VIII. PROBLEM
A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologi

: Mood eutimik, afek sesuai.

C. Lingkungan dan sosial ekonomi :

kurangnya pengetahuan keluarga mengenai

penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktorfaktor yang memberatkan lainnya.

IX. PERENCANAAN TERAPI

A.Psikofarmako
Risperidone tab 2 x 1tab (2mg) /hari
Trihexyphenidyl 2x1tab (2mg)/hari
Psikoterapi dan intervensi psikososial

Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga

mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan
selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga
harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Keluarga
pasien harus mendukung pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta
mengenali gejala-gejala kekambuhan.

Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal

yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya
peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
XI. ANJURAN

Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien

mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan
keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian
kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XII. DISKUSI
Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak
belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating)
yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan yang tergantung
genetik, fisik dan sosial budaya.
Menurut PPDGJ-III skizofrenia dapat ditegakkan berdasarkan pedoman
diagnostik harus adanya sedikitnya 1 gejala yang amat jelas atau 2 gejala yang kurang
tajam dari gangguan isi pikir, waham atau halusinasi auditorik. Semua gejala tersebut
harus berlangsung dalam kurun waktu 1 bulan atau lebih dan harus disertai perubahan
yang konsisten dari beberapa aspek perilaku pribadi yang bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan dan penarikan diri secara sosial.
Diagnosis skizofrenia paranoid ditegakkan berdasarkan atas dasar adanya
gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual serta gangguan isi pikir berupa waham
curiga, hal ini telah berlangsung selama 6 tahun yang lalu.
Pengobatan pada pasien ini dipilih risperidon dengan dosis awal 2mg diberikan 2
kali per hari. Karena risperidon merupakan obat antipsikotik atipikal dengan efek
samping yang minimal. Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan
kronik serta pada kondisi psikosis yang lain dengan gejala-gejala tambahan seperti
halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan. Atau dengan
gejala-gejala negatif yang terlihat nyata seperti menarik diri dari lingkungan sosial dan
emosional , dan sulit berbicara. Juga mengurangi gejala afektif seperti depresi, perasaan
bersalah dan cemas yang berhubungan dengan skizofrenia. Trihexyphenidil diberikan
untuk mencegah terjadinya efek samping ekstrapiramidal dari penggunaan obat
risperidon.
Selain menggunakan terapi psikofarmako pasien juga ditunjang dengan
psikoterapi. Psikoterapi suportif bertujuan agar pasien merasa aman, diterima dan
dilindungi.
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam bila penderita taat
menjalani terapi psikofarmako dan psikoterapi, ada motivasi penderita untuk sembuh
serta ada dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan dari
pasien.