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CANADA

Province de Qubec
District de Rivire-du-Loup

RAPPORT DU COMMISSAIRE AUX INCENDIES DU QUBEC, Me Cyrille DELGE,


agissant aux prsentes en sa qualit de coroner relativement au
dcs d'Angline GUICHARD survenu la suite d'un incendie
au 25, rue du Quai, L'Isle-Verte (Qubec) GOL 1KO,
le 23 janvier 2014, le prsent rapport tant de plus vers dans les
dossiers des personnes galement dcdes dans les mmes
circonstances et mentionnes ci-aprs.

Le prsent rapport doit galement tre vers dans les dossiers suivants concernant
les dcs des personnes ci-aprs mentionnes :

Nom

Prnom

Date de naissance

Dossier numro

BEAULIEU

Jeanne D'Arc

1925-05-20

A-323622

BLANGER

Jacqueline

1923-07-11

A-323632

CARON

Jacqueline

1924-06-26

A-181245

DROUIN

Denise

1927-11-23

A-323626

DUB

Adrienne

1914-05-31

A-323621

DUB

Marie-Laura

1931-02-10

A-323615

DUB

Odette

1933-04-09

A-323633

DUMONT

Vivienne

1921-09-28

A-323623

FRASER

Claude

1931-05-06

A-323635

FRASER

Gisle

1923-06-14

A-323627

FRASER

Madeleine

1927-02-21

A-323618

GAGN

Joseph Janot

1934-12-23

A-323651

GAGNON

Marie-Jeanne

1914-04-30

A-323641

JEAN-JOUVIN

Thrse

1928-03-31

A-323628

MALENFANT

Joseph Ernest

1921-09-28

A-323652

MARTEL

Louis

1924-10-21

A-323646

MiCHAUD

Paul-Etienne

1917-07-28

A-323644

MICHAUD

Romo

1919-03-01

A-181243

OUELLET

Fernand

1922-10-25

OUELLET

Grard

1921-05-21

A-323629

PETTIGREW

Nolla

1926-12-24

A-323630

PLOURDE

Rita

1923-09-06

A-323649

RAYMOND

Jeanne

1922-02-12

A-323643

ROY

Louis-Philippe

1924-07-20

A-323617

SAINDON

va

1921-02-07

A-323650

SAINDON

Juliette

1918-07-13

A-323614

ST-PIERRE

Ros Aime

1919-07-06

A-323642

THRIAULT

Lionel

1922-04-26

A-181244

THRIAULT

Lucienne

1930-05-17

A-323653

THRIAULT

Simone

1926-12-19

A-323636

TURCOTTE

Thrse

1928-01-24

A-181246.

A-323647

Dossier sur lequel porte la prsente enqute : Angline GUICHARD, ne le 3 avril


1925, dont le dossier au bureau du coroner est le A-323616.

Corps policier responsable de l'enqute :


Sret du Qubec
Andr ROUSSY
Alain BLUTEAU
Steeve GIRARD
Guy PAQUET, lieutenant

Service de scurit incendie concern par ce sinistre :


Service de scurit incendie de
Municipalit de L'Isle-Verte
Autres services demands en renfort

Endroit o est survenu le sinistre :

25, rue du Quai


L'Isle-Verte (Qubec) GOL 1KO

Propritaire de l'immeuble

9049-3420 Qubec inc.


(Irne PLANTE et Roch BERNIER)

Date de l'incendie :

23 janvier 2014

Date des dcs :

23 janvier 2014

Dates des auditions publiques :

17,18,19, 24, 25 et 26 novembre 2014

la

17 et 18 dcembre 2014

Endroit o l'enqute a t tenue

Palais de justice de Rivire-du-Loup


33, rue de la Cour
Rivire-du-Loup (Qubec) G5R Ul.

Nombre de tmoins entendus :

58; certaines dclarations crites ont t


dposes pour valoir tmoignage.

Procureurs au dossier :

Me Marie COSSETTE, qui a assist le


coroner avec patience, comptence et
efficacit.
Me Aline DION, reprsentant certains
tmoins des agences gouvernementales et
delaMRC.
Mes ric SUTTON, Isabel J. SCHURMAN et
Melisa THIBAULT, reprsentant Chubb
Edwards ou ses reprsentants.
Mes Pierre DUQUETTE et ric HARDY,
reprsentant la Municipalit de L'Isle-Verte
(partie s'tant vu octroyer le statut de
partie intresse).
Me Dominique BERTRAND, reprsentant
pour une partie de l'enqute les
propritaires de la Rsidence du Havre avec
Me Catherine GAGN pour les assureurs

(parties s'tant vu octroyer le statut de


parties intresses).
Me Jean-Franois LECOURS reprsentant le
Centre d'appel d'urgence des rgions de
l'Est du Qubec.
Me
Fenicia
OUELLET,
M. Bruno BLANGER.

reprsentant

Me Annie LANDREVILLE, reprsentant le


Directeur des poursuites criminelles et
pnales (partie s'tant vu octroyer le statut
de partie intresse).

La prsente enqute a t tenue en conformit avec les dispositions de la Loi sur la


recherche des causes et des circonstances des dcs (RLRQ, chapitre R-0.2) la
suite d'une ordonnance cet effet rendue par Me Denis MARSOLAIS, coroner en
chef, en raison d'une demande qui lui avait t adresse par le ministre de la
Scurit publique du Qubec, conformment l'article 106 de ladite loi.

Le soussign, tant commissaire aux incendies du Qubec, agit d'office comme


coroner en vertu de l'article 183 de la Loi sur la scurit incendie (RLRQ, chapitre
5-3.4) et aprs avoir prt le serment requis devant un juge de la Cour du Qubec.

Les avis d'audition ont t transmis aux parties intresses l'intrieur des dlais
prescrits pour chacune des auditions de mme qu' tous les mdias pour diffusion
au Qubec.

Ds la premire sance, le soussign a donn avis que tous les tmoins entendus au
cours de cette enqute rendaient tmoignage sous la protection de la Charte
canadienne des droits et liberts et des dispositions de l'article 5 de la Loi sur la
preuve au Canada.

La grande majorit des personnes qui ont demand tre reconnues comme
parties intresses ont t acceptes comme telles. Les personnes dont la demande
a t refuse ont pris connaissance des motifs invoqus cet gard.

Les familles des victimes taient d'office des parties intresses.

Ainsi ont t acceptes les demandes :


de la Municipalit de L'Isle-Verte;
des propritaires de la Rsidence du Havre;
-

1.

du Directeur des poursuites et criminelles pnales.

La personne qui est dcde la suite de l'incendie survenu la Rsidence


du Havre le 23 janvier 2014 :
Angline GUICHARD, ne le 3 avril 1925, dont le dossier au bureau du
coroner est le A-323616.
Les conclusions du prsent rapport seront verses dans les dossiers des
autres victimes numres ci-aprs.

2.

La victime a t identifie par expertise d'ADN et grce la prothse de sa


hanche.

Les autres victimes ont t identifies la satisfaction de la coroner Rene


ROUSSEL, mdecin, comme il est prcis l'annexe A du prsent rapport,
lorsqu'il a t possible de le faire.

3.

Cause du dcs : Asphyxie au monoxyde de carbone.

Pour les autres victimes, les causes de dcs sont numres l'annexe B
du prsent rapport, lorsqu'il a t possible de le faire.

LES CIRCONSTANCES AYANT ENTRAN LE DCS DE LA PERSONNE SUR LAQUELLE


PORTE LA PRSENTE ENQUTE, DE MME QUE LE DCS DES AUTRES PERSONNES
MENTIONNES, SONT LES SUIVANTES :

la premire heure du 23 janvier 2014, un incendie se dclare dans une rsidence


pour personnes ges situe au 23, rue du Quai, dans la municipalit de L'Isle-Verte.

Il s'agit d'un immeuble comportant deux sections distinctes, mais lies l'une
l'autre. La premire section comprend deux tages et un rez-de-chausse : cette
section de la rsidence n'est pas munie de gicleurs. Quant la seconde section, elle
est constitue d'un tage et d'un rez-de-chausse et elle est munie de gicleurs
automatiques.

Certains rsidents ont une certaine autonomie, des degrs diffrents, tandis que
d'autres n'en ont pas.

L'alarme est transmise et reue au Centre d'appel d'urgence des rgions de l'Est du
Qubec (CAUREQ), qui rpartit immdiatement la demande de secours aux
intervenants policiers, pompiers et ambulanciers.

Arrivs sur place, ces intervenants n'ont d'autre choix que de tenter de sauver la vie
des rsidents de cet immeuble et de temporairement mettre de ct le processus
d'extinction. On tente de sauver des vies avant de penser rduire les dommages
matriels.

ce moment et pour employer les termes utiliss souvent dans la revue Firehouse
dans ses reportages d'incendie : A situation that was bad at the beginning, turned
to the worst in a very short while. (Traduction libre: Une situation prilleuse
s'est rapidement transforme en dsastre. )

Malgr tous les efforts des intervenants, 32 personnes sont dcdes au cours de ce
sinistre et plusieurs autres ont subi des blessures.'

La prsente enqute a t ordonne afin que la lumire soit faite sur les
circonstances de cet incendie, sur les mesures de protection incendie et d'extinction
existantes avant et pendant l'incendie et pour dterminer quelles recommandations
peuvent tre formules pour viter qu'un tel incident se reproduise.

Ds le dbut des auditions, des photos, des croquis et des vidos ont t produits;
ces pices ont t verses au dossier. Les procureurs dsirant en avoir des
exemplaires ont vu leur demande satisfaite.

De faon bien comprendre les conclusions auxquelles le soussign est arriv et


justifier les recommandations faites la fin du prsent rapport, nous croyons
ncessaire de rsumer les tmoignages entendus lors des journes d'auditions.

Tmoignages

Capitaine Andr DUCHESNE, Sret du Qubec

Le premier tmoin entendu ds l'ouverture des auditions est le capitaine Andr


DUCHESNE, membre de la Sret du Qubec, qui est venu expliquer comment la
Sret du Qubec procde dans le cas de grands dsastres entranant plusieurs
dcs.

Ce corps de police responsable pour la rgion o se situe L'Isle-Verte a tabli un


plan dit de catastrophe majeure qui comporte, lorsque ncessaire, un plan de
gestion de dcs multiples. On le dsigne sous le nom de Filet 4. Il inclut l'enqute
proprement dite, la gestion des victimes et des familles et tout le volet
oprationnel.

Ce plan a t mis en vigueur pour la premire fois lors du dsastre de Lac-Mgantic.


Il met en coordination certains intervenants, entre autres le ministre de la Scurit
publique, le ministre de la Sant et des Services sociaux, les autorits locales, le
service de scurit incendie, le Bureau du coroner et d'autres services de police, si
ncessaire. Le tout est sous l'autorit de la Sret du Qubec.

Dans le cas de l'incendie de la Rsidence du Havre, on s'est appliqu crer une


structure mme tous les enquteurs que requrait ce sinistre, procder aux
recherches des victimes dans les ruines du btiment, identifier dans la mesure du
possible des victimes, soutenir les familles et dterminer le point d'origine et la
cause la plus probable de l'incendie. Au cours de cette opration, 214 policiers sont
intervenus et 282 tmoins ont t rencontrs et interrogs.

10

Patrick DIONNE, Sret du Qubec

Le deuxime tmoin est un autre membre de la Sret du Qubec, savoir


M. Patrick DIONNE. Il a a produit et comment des photos, des plans des lieux et
des vidos, dont une produite par les propritaires de la Rsidence du Havre avant
qu'elle soit dtruite par l'incendie.

.Lise VEILLEUX, Rgie du btiment du Qubec

Troisime tmoin, Mme Lise VEILLEUX, de la Rgie du btiment du Qubec, est une
personne dont la comptence et les connaissances techniques ne laissent aucun
doute dans l'esprit du soussign.

Malheureusement, le soussign, comme la tmoin d'ailleurs, constate encore une


fois que, malgr certaines amliorations, les lois et la rglementation en cette
matire, qui font l'objet de modifications constantes, sont difficiles comprendre.
Nous l'avions constat il y a plus de vingt ans lors d'enqutes concernant des
rsidences pour personnes ges.

Il faut tenir compte de tellement de dtails et de dates d'application que nous avons
l'impression, comme nous le lui avons dit, qu'elle est la seule personne capable de
se dmler dans ce labyrinthe.

De son tmoignage, il faut retenir ceci :

Le btiment en question a t construit en deux phases : la premire en


1997 et la seconde en 2003.

11
Au sens des lois et rglements existants, la phase I constituait une unit
d'habitation ordinaire et la phase II une rsidence supervise.

De l'avis de Mme Veilleux, s'il n'y a pas eu de modification de l'tat physique


des rsidents (autonomes ou non autonomes), la Rsidence du Havre
respectait la rglementation en vigueur cette date (avertisseurs de fume,
murs ou sparations coupe-feu, clairage d'urgence, moyens d'vacuation,
etc.), hormis le fait que des murs et des sparations coupe-feu auraient d
se trouver au rez-de-chausse de la partie construite en 1997, comme nous
le verrons subsquemment.

Heureusement, il n'existe pas de droits acquis en matire de scurit


incendie.

Les normes du Code de construction s'adressent l'entrepreneur qui rige


le btiment et le Code de scurit s'adresse au propritaire.

Il est possible pour une municipalit d'imposer, pour certaines catgories de


btiments, des mesures de scurit plus svres que celles exiges par le
Code, mais elles ne peuvent pas lgifrer pour diminuer celles tablies par
le Code.

Bientt la rglementation et la lgislation exigeront des gicleurs dans tous


les btiments certifis rservs des personnes ges, sans rfrence leur
degr d'autonomie. Il n'y aura que deux exceptions bien prcises :

a.

Une rsidence unifamiliale d'au plus deux tages hbergeant au plus


neuf personnes dont l'tat ne requiert pas de soins, avec deux portes
de sortie et o le propritaire rside;

12
b.

Un btiment d'au plus un tage, hbergeant au plus 16 personnes (8


logements) (600 m2).

Questionne par l'avocat reprsentant la Municipalit de L'Isle-Verte, la


tmoin confirme :

a.

Que normalement le poste rserv la pharmacie dans la Rsidence du


Havre aurait d tre muni d'un mur et d'une sparation coupe-feu
parce qu'il s'agissait d'un changement de vocation au moins pour cette
partie de l'immeuble.
N

b.

Que deux types de systmes d'alarme peuvent tre installs dans ce


genre de btiment (simple ou double alarme) et qu'aujourd'hui une
structure en bois ne serait plus accepte.

c.

Que dans les rsidences de cette nature, il doit y avoir une brigade de
garde qui agit en fonction du dclenchement du systme d'alarme
central.

Que, comme dans la phase I du btiment se trouvaient des personnes


non autonomes, il aurait fallu, tant donn que leurs chambres taient
situes au rez-de-chausse, que des normes spciales de prvention
soient appliques particulirement pour les portes, les corridors et les
sparations coupe-feu.

13
Andr ST-HILAIRE, chef de la prvention des incendies pour la Ville de Laval et
responsable du comit traitant de la prvention incendie l'Association des chefs
en scurit incendie du Qubec

II explique de faon concrte la rglementation qui a t tablie au cours des


dernires annes en ce qui a trait aux rsidences pour personnes ges. Il s'est
surtout spcialis dans la prparation de plans d'vacuation et, avec d'autres
confrres, dans la formation du personnel de presque tous les services de scurit
incendie de la province.

Le problme de l'vacuation des personnes ges en rsidence devient de plus en


plus important en raison du vieillissement de la population, de la mobilit rduite
qui touche de plus en plus ces personnes et de la quantit insuffisante,
principalement la nuit, de personnel dans les rsidences pour personnes ges.

Les plans d'vacuation doivent permettre une vacuation dans un dlai qui
peut varier de 3 13 minutes. Au-del de cette limite, la situation est
dangereuse pour les rsidents.

Pour la Rsidence du Havre, l'vacuation devait se faire dans les 10 minutes


suivant le dclenchement du systme d'alarme.

Il est trop difficile de faire des exercices d'vacuation la nuit dans les
rsidences pour personnes ges, et c'est bien comprhensible.

la suite du dpt par le ministre de la Scurit publique en novembre


2012 d'un manuel trs bien fait et simple d'application, les directeurs des
services de scurit incendie ont entrepris une tourne provinciale pour
sensibiliser tous leurs membres l'importance d'effectuer des exercices
d'vacuation dans les rsidences pour personnes ges.

14

Thoriquement, le ministre de la Sant et des Services sociaux devrait tre


avis sans dlai lorsque des rsidents voient leur autonomie modifie par
l'ge ou la maladie.

Ds qu'une rsidence compte plus de dix rsidents, des dtecteurs de


fume devraient obligatoirement tre relis au service de scurit incendie
local.

Daniel BRAZEAU, prsident de l'Association des chefs en scurit incendie du


Qubec

Depuis plusieurs annes, il prne au nom de son association le regroupement des


services de scurit incendie; il y en a plus de 710 au Qubec contre un peu plus de
410 en Ontario.

Dans la MRC de D'Autray, dont il est directeur du Service de scurit incendie, un


appel pour une rsidence o demeurent des personnes ges entrane
immdiatement l'intervention de 14 ou 15 pompiers provenant de 3 casernes
diffrentes : on parle ici de risques trs levs.

Si on veut avoir une chance de russite, il faut aussi :

un plan d'intervention;
un poste de commandement tabli ds le dpart;

15
la connaissance des points d'eau de toute nature, des entres de gaz,
d'lectricit et de toutes les entres et sorties du btiment.

En certains endroits, les regroupements ne sont pas encore termins, mais on a


enregistr une trs grande amlioration grce la mise en vigueur de l'entraide
automatique principalement dans le cas de risques levs et trs levs.

Dany LECHASSEUR, conseiller en scurit incendie au ministre de la Scurit


publique

Gographe de profession, il travaille au ministre de la Scurit publique o il offre


du soutien aux municipalits et aux MRC.

Il a procd l'examen du schma de couverture de risques de la MRC de Riviredu-Loup et est responsable du suivi sur sa mise en application et de sa mise jour.

Chaque anne, il reoit le rapport annuel de la MRC pour s'assurer que tout est
conforme suivant ce qui a t tabli dans le schma original et il vrifie s'il peut
autoriser la subvention statutaire prvue dans ce cas.

Ce sont les municipalits qui sont responsables de fournir les rapports annuels la
MRC et d'instaurer les normes du schma dans leurs limites territoriales.

En ce qui concerne le schma de couverture de la MRC de Rivire-du-Loup, aucune


modification n'y a t apporte depuis son dpt : selon M. Lechasseur, un schma
doit tre rvis aux cinq ans.

16.
Suivant les remarques accompagnant le schma, la Municipalit de L'Isle-Verte
devrait prendre entente avec les municipalits adjacentes pour tre en mesure dans
le cas de risques trs levs (comme la Rsidence du Havre) de dpcher sur les
lieux un minimum de 12 pompiers, 1 autopompe et 3 camions-citernes, et ce, dans
un dlai de 25 minutes. Ce dlai nous apparat inadmissible. Nous y reviendrons
avec le prochain tmoin.

Christian CHNARD-GUAY, coordonnateur responsable de la prvention pour la


MRC de Rivire-du-Loup

Christian CHNARD-GUAY est coordonnateur responsable de la prvention et de la


mise en application du schma de couverture de risques pour la MRC de Rivire-duLoup. Son tmoignage est d'une importance capitale.

Ds le dpart, le tmoin confirme que la Rsidence du Havre constitue un risque


trs lev en ce qui a trait l'valuation des risques pour le schma de couverture.

Le schma de couverture de risques de la MRC de Rivire-du-Loup a t adopt sans


qu'on ait prvu d'entraide automatique entre les diverses municipalits. Pourtant,
une telle entente apparaissait essentielle pour garantir l'efficacit de certaines
interventions.

La formation des pompiers de L'Isle-Verte n'est pas encore tout fait point, bien
qu'il y ait eu une nette amlioration. D'ailleurs, beaucoup d'entre eux se sont
prvalus de l'exemption prvue s'ils taient en fonction avant 1998. Cependant,
cela ne les empche pas de recevoir de la formation.

Ce sont les municipalits qui sont responsables de la formation de leurs pompiers et


du suivi qu'il faut accorder la mise en place des exigences prvues au schma de
couverture de risques.

17

De plus, L'Isle-Verte :

les quipements requis taient en place;

56 bornes fontaines couvraient 65 % du territoire;

le dbit d'eau tait insuffisant plusieurs endroits;

la Municipalit dit qu'elle a apport les amliorations son systme, mais le


tmoin dit qu'il n'a jamais reu de test de pression et de dbit confirmant le
tout;

certaines bornes avaient un dbit infrieur 2273 litres par minute (500
gallons par minute);

la MRC avait commenc prparer un plan d'intervention dont une copie


avait t transmise aux propritaires;

une attention particulire avait t apporte la Rsidence du Havre.

Au moment de l'incendie, aucun mcanisme d'entraide automatique n'tait en


place et le constat a t fait que la centrale d'alarme n'avait ni les instructions ni les
donnes requises pour dpcher sur les lieux des pompiers de plusieurs casernes au
mme moment. En 2010, on se dirigeait vers ce type de rpartition, mais rien n'a
t fait, l'exception de deux des treize municipalits de la MRC de Rivire-duLoup.

18

Bien que les lus municipaux n'aient jamais manifest leur dsintrt pour mettre
en place un plan d'entraide automatique, beaucoup de facteurs empchent sa
ralisation.

Il fallait prvoir des budgets supplmentaires, ce qui ne plaisait pas tout le monde.

D'aprs le tmoin, bien qu'un plan de regroupement en trois sections ait t


prsent aux autorits des municipalits desservies par des pompiers temps
partiel, on n'a pas russi les convaincre des bienfaits de mettre en place un
mcanisme d'entraide automatique.

Pour la Municipalit de L'Isle-Verte, dans le cas de risques trs levs, l'intervention


ncessitait la prsence de deux autopompes ou d'une autopompe et de trois
citernes tributaires de la fiabilit du systme d'aqueduc. On constate que, dans
l'une ou l'autre des situations, un deuxime service de scurit incendie tait requis
car, L'Isle-Verte, il n'y a que deux appareils, soit une autopompe et une citerne. Il y
a aussi une unit d'urgence. Pour ce qui est du personnel, douze pompiers taient
requis.

Trois lacunes ont t dceles au Service de scurit incendie de la Municipalit de


L'Isle-Verte :

Dfaut d'avoir mis en place un plan d'entraide automatique;

Faiblesse du systme d'aqueduc;

Dficiences sur les plans de l'entranement et de la formation.

19
Le tmoin aborde ensuite le plan d'action de la Municipalit par rapport au schma
de couverture de risques pour les annes 2011, 2012 et 2013.

a)

La formation des pompiers requise a t complte 90% de son


objectif; d'autres pompiers (en service avant 1998) continuent de se
prvaloir de la clause dite grand-pre (voir page 134).

b)

D'importants travaux ont t faits au rseau d'aqueduc de la


municipalit; mais comme aucun test de pression et de dbit des
bornes ne lui a t prsent, M. Lechasseur ne peut garantir qu'on a
remdi aux dbits infrieurs la demande.

Toutefois, le schma prvoit un transport d'eau par citernes en cas


d'incendie pour parer cette difficult.

c)

La rglementation en matire de prvention incendie a t adopte par


la Municipalit, mais la rdaction n'tant pas termine, le rglement
n'est pas encore en vigueur. Il n'y aura qu'un seul rglement pour
toutes les municipalits de la MRC. On veut qu'il y ait uniformisation sur
tout le territoire et que ce mme rglement, pour tre raliste, fasse
rfrence aux lois et la rglementation adoptes rcemment par
l'autorit comptente.

On y a insr les normes les plus rcentes en matire de prvention


incendie.

d)

Enfin, en ce qui concerne l'entraide automatique, elle n'avait pas


encore t mise en fonction la date de l'incendie qui nous concerne.

20
Pour ce qui est de l'entente de 2011, traitant de'la fourniture de services, dont la
recherche des causes d'incendie, huit des treize municipalits y ont adhr, y
compris la Municipalit de L'Isle-Verte.

Quant l'entente de 2013, traitant de la gestion de la scurit incendie (structure,


administration, dploiement, officiers, etc.), six des treize municipalits y
participent, dont L'Isle-Verte, et la gestion sera centralise.

Entraide automatique pour les risques levs;

Alarme gnrale dans chaque municipalit, mais n'est pas encore en


vigueur au moment de l'incendie parce que les budgets requis n'avaient pas
encore t adopts en ce sens par les autorits.

En ce qui concerne la Municipalit de L'Isle-Verte, l'ancien conseil municipal avait


sign l'entente, mais le nouveau conseil n'en a pris connaissance qu'aprs
l'incendie.

Le chef CHARRON tait ouvert cette entente, mais voulait que son service de
scurit incendie conserve une certaine autonomie.

L'entente prvoit une force de frappe fonde sur l'entraide automatique


l'intrieur de 25 minutes. En effet, si on attend d'tre sur place pour demander de
l'aide, les dlais sont beaucoup trop longs.

Le calcul du temps d'intervention propos dans le schma de couverture de risques


est bas sur ce que les municipalits peuvent fournir dans la ralit. Il serait difficile
et trs coteux de faire mieux, mme avec le regroupement de tous les services en
un seul.

21

Le 23 janvier 2014, la force de frappe n'a pas t dploye sur les lieux l'intrieur
des dlais stipuls et la demande d'entraide aurait d tre faite immdiatement,
selon le tmoin.

Le plan de scurit incendie de la Rsidence du Havre a t prpar la demande


du propritaire par une firme de consultants prive. Le tmoin, qui l'a examin,
affirme qu'il comporte un plan d'vacuation et qu'il a lui-mme suggr quelques
amliorations.

Plusieurs aspects positifs ressortent de l'examen de ce plan :

Un poste de commandement pour le personnel dans le hall d'entre de la


Rsidence du Havre dont une personne est responsable;

Un point de rassemblement dans le stationnement extrieur;

La dsignation d'un coordonnateur et la description de sa tche.

Le soir de l'incendie, M. Bruno BLANGER devait alors remplir au moins une partie
de cette tche.

Il a reu la collaboration totale de M. Roch BERNIER qui tait trs proccup par la
prvention incendie.

Bien qu'arriv sur les lieux 1 h 5 la nuit de l'incendie, le tmoin n'est pas en
mesure de dire si les mesures de base en matire d'vacuation avaient t mises en
place. La vrification tait impossible son arrive sur les lieux quant la phase I; du

22
ct de la phase II, il y avait de la fume et plusieurs rsidents avaient dj t
relogs.

Le tmoin tait prsent lors des deux exercices d'vacuation raliss la Rsidence
du Havre dans le but d'obtenir son certificat de conformit dlivr par l'Agence de la
sant et des services sociaux (ASSS) du Bas-Saint-Laurent. Tout s'est droul
l'intrieur des dlais fixs.

Une vrification du travail que chacun devait effectuer a eu lieu et une bonne
sance d'information a t donne aux rsidents avant l'vacuation. On veut tout
de mme que ces derniers soient le moins prpars possible; ils savent que
l'exercice se tiendra au cours de la journe, mais ils ne savent pas quelle heure.

L'exercice se fait avec le personnel qui normalement est en service l'heure choisie,
soit deux personnes. On veut reproduire la situation qui existerait entre 0 h et 2 h.

Dans le plan d'vacuation, on favorise plutt le dplacement l'horizontale, car la


phase II est spare de la phase I par un mur coupe-feu et est munie de gicleurs
automatiques.

Dure du premier exercice : un peu moins de 8 minutes

Dure du deuxime exercice : 7 min 7 s

Les employs avaient simul un exercice semblable avant l'vacuation relle pour
que chaque prpos sache exactement ce qu'il avait faire.

L'vacuation ne portait que sur la phase I qui est beaucoup plus risques.

23
Le soir de l'incendie :

Le tmoin s'est mis en route 0 h 25 pour une alarme en cours dans un


btiment.
Code 52, c'est--dire un appel initial.

0 h 29 : nouvel appel pour un code 69, c'est--dire un appel confirm.


Incendie confirm dans un btiment de grande envergure.

0 h 29 : appel transmis avec succs l'quipe B de L'Isle-Verte.

0 h 32 : le tmoin apprend qu'il y a de la fume et que l'vacuation n'est pas


possible.

0 h 32 : alerte gnrale pour tous les pompiers de L'Isle-Verte.

Le tmoin se dirige vers L'Isle-Verte 0 h 39 et arrive sur les lieux 1 h 5. Il constate


qu'un camion du Service des incendies de Saint-loi s'est arrt sur la route 132
avec quelques pompiers.

Aucun poste de commandement n'est install devant le btiment.


Il rencontre le chef CHARRON et lui offre de grer la situation avec lui, ce
qu'il accepte.
Il prend le contrle des ondes radio.

24
_ll constate que les intervenants ont fait tout leur possible pour sauver les
rsidents.
1 h 29, il croit qu'il n'existe plus aucune possibilit de procder des
sauvetages.
Il a requis l'aide du Service incendie de la Ville de Trois-Pistoles lorsqu'il y a
eu danger de propagation aux btiments adjacents.
Plus tard, il a demand l'aide du Service d'incendie de Cacouna, car le feu
menaait de traverser le mur coupe-feu.

Il considre que le chef Charron, qui participait ce moment aux oprations


de sauvetage, aurait d rester devant le btiment pour analyser la situation
et synchroniser les oprations.

Contre-interrog par Me DUQUETTE, le tmoin confirme que, si les exercices


d'vacuation ne peuvent se faire l'intrieur de 8 minutes, le ministre de la Sant
et des Services sociaux doit tre avis et qu'il pourrait retirer la certification.

Malgr toutes les questions du procureur, le tmoin s'en tient sa version


premire, voulant que les exercices aient t faits suivant les rgles de l'art, malgr
tous les scnarios avancs par le procureur.

Le tmoin confirme que, lors des exercices, une vrification est faite pour s'assurer
qu'aucun rsident ne demeure dans sa chambre et que le plus simple et le plus
facile est de procder une vacuation l'horizontale vers la phase II. Si cela
s'avre impossible, deux autres issues sont possibles. D'ailleurs, le plan d'vacuation
varie selon l'endroit o le feu se situe et le calcul du temps commence ds que le
systme d'alarme gnral entre en fonction.

25
Lorsque le procureur mentionne au tmoin que la nuit de l'incendie le propritaire a
dclar la prpose du 911 0 h 37 que l'vacuation n'tait pas en cours, le
tmoin rpond qu'il ne peut pas expliquer les gestes poss sous la pression par les
responsables de l'vacuation.

Quant aux portes avant qui auraient t verrouilles l'arrive des pompiers, le
tmoin dclare que le dclenchement du systme d'alarme doit automatiquement
dverrouiller les portes.

L'exercice d'vacuation de la phase II devait tre l'objet de la prochaine visite du


tmoin au 25, rue du Quai. Cependant, avant cette date, on s'occupait seulement
de la phase I, qui tait plus risques. La Rgie du btiment du Qubec considrait
cette rsidence de deux btiments comme un seul immeuble.

Avant 2011, les exercices d'vacuation la Rsidence du Havre taient faits sous la
surveillance du chef CHARRON et les certificats de conformit de l'ASSS avaient
toujours t dlivrs.

Les propritaires ont toujours collabor aux exercices et taient d'accord pour
prparer un autre scnario d'vacuation si cela s'avrait ncessaire.

Quant au systme d'entraide automatique qui, cette date, existait techniquement,


vu l'entre en vigueur de l'entente de 2013, c'est au directeur de prendre cette
dcision et d'enclencher le processus : il lui faut faire un examen des lieux avant
d'agir dans la plupart des cas.

S'il a fallu attendre 50 minutes pour avoir 12 pompiers de Saint-loi et de Saint-Paulde-la-Croix L'Isle-Verte, on constate qu'il n'tait pas pratique de demander l'aide
des pompiers de Rivire-du-Loup et plus spcialement de leur camion chelle.

26
En ce qui concerne le systme d'alarme, il est valid par le tmoin (MRC), mais la
vrification se fait par l'entreprise prive; on savait que les dtecteurs de fume de
chacune des chambres n'taient pas relis un systme central.

Le tmoin dans l'exercice de sa charge de prventionniste est assist de


M.PROVENCHER qui a d'ailleurs effectu le dernier sauvetage sur les lieux.

Lorsque Me DUQUETTE mentionne que beaucoup de municipalits n'atteignent pas


les objectifs tablis dans le schma de couverture de risques, le tmoin affirme que
c'est bien exact, car toutes les municipalits ne peuvent suivre le mme rythme. Sur
les 211 pompiers agissant au sein de la MRC, 38% se prvalaient de la clause
grand-pre , mais la situation s'est amliore depuis.

Dans la majorit des municipalits, la personne qui dirige les oprations se sert de
ce qu'on dsigne sous le nom de table de commandement .

Lorsque Me Dominique BERTRAND intervient, le tmoin confirme que :

lors des visites de prvention, seuls des correctifs d'ordre mineur ont t
exigs au propritaire.

la ventilation joue un rle important dans la lutte contre l'incendie.


les pompiers ont tous leur porte l'instrument requis pour entrer dans un
immeuble si les portes sont verrouilles.

si l'on veut procder simultanment aux oprations de sauvetage et


d'extinction, il faut un plus grand nombre de pompiers et d'appareils ds le
dbut de l'intervention.

27

le plan d'intervention est conu par le service de scurit incendie local,


mais que le plan de scurit incendie est de la responsabilit du
propritaire.

lorsque l'exercice d'vacuation est russi, on n'en avise pas le service de


scurit incendie local.

Stphane BOURGELAS, propritaire d'une entreprise de bornes sches

Tmoin assign la demande de Me Dominique BERTRAND, Stphane BOURGELAS


est propritaire d'une entreprise d'installation et de rparation de bornes sches.

Il aurait, parat-il, suggr au contrematre de la Municipalit de L'Isle-Verte,


M. Tanguay, d'installer quelques bornes sches dans les limites de la municipalit
trois occasions, mais son offre est demeure sans rponse.

Le tmoin, qui a t pompier temps partiel Sainte-Anne-de-la-Pocatire et


Magog, nous a fourni des rponses tranges certaines questions, affirmant entre
autres que les pompiers de Rimouski auraient d tre appels en renfort.

Une borne sche aurait t installe par le tmoin Saint-Paul-de-la-Croix et il


affirme que, lors d'une rencontre avec M. Tanguay, ce dernier lui aurait dit que, si
un incendie important se dclarait L'Isle-Verte, le rseau d'aqueduc ne pourrait
suffire.

Ce tmoignage s'est avr peu pertinent.

28

Guy BRUB, directeur gnral de la Municipalit de L'Isle-Verte

Directeur gnral de la Municipalit de L'Isle-Verte, M. Guy BRUB travaille la


Municipalit divers titres depuis 1982 et il agit aussi titre de secrtaire-trsorier.

Le tmoin dclare tre trs satisfait de son service de scurit incendie.

En date du 23 janvier 2014, le Service de scurit incendie de la Municipalit de


L'Isle-Verte comptait dix-huit pompiers temps partiel, dont- trois officiers, y
compris le directeur. Aucun des officiers n'a reu de formation spciale, car chacun
s'tait prvalu des privilges de la clause grand-pre .

ce jour, quatre pompiers ont reu le programme de formation Pompier I de l'cole


nationale des pompiers du Qubec et quatre autres la suivent prsentement.

M. Brub n'a jamais pris connaissance des documents qui lui auraient t adresss
proposant une formation pour les pompiers qui bnficiaient de la clause grandpre , mais reconnat que la MRC lui a fait une demande en ce sens.

Le conseil municipal n'a jamais refus d'augmenter les budgets affects la scurit
incendie. Qui plus est, rcemment, les sommes affectes ce service sont passes
de 4 % 10 % du budget total de la Municipalit de L'Isle-Verte.

Si les officiers avaient voulu suivre des cours, le conseil municipal aurait acquiesc
leur demande.

29
II est fort heureux que le Service de scurit incendie de la Municipalit de L'IsleVerte trouve de la relve, ce qui n'est pas toujours le cas dans les petites
municipalits.

Le tmoin propose que les autorits trouvent des outils de formation plus adapts
aux pompiers temps partiel en milieu rural.

Si les pompiers qui se prvalent du statut cr par la clause grand-pre ne


veulent pas suivre une formation additionnelle, le tmoin mentionne qu'il n'y peut
rien.

Pour ce qui est des quipements :

tous les pompiers sont munis de tlavertisseur;

six appareils respiratoires sont placs sur le matriel roulant;

la Municipalit possde une autopompe de 2006, une citerne et un camion


d'urgence. Ces deux dernires units seront remplaces bientt.

Questionn sur les frictions qui pourraient exister entre le chef CHARRON et le
conseil municipal, le tmoin rpond que M. CHARRON a une forte personnalit,
qu'il est un homme d'quipe possdant un excellent leadership et qu'il a une
grande facilit faire travailler ses hommes.

Il a pu avoir certains diffrends avec le conseil en 2005.

30
II a cr une belle harmonie au sein du service de scurit incendie et n'a pas essuy
de refus systmatique de la direction de transiger avec les pompiers de Rivire-duLoup.

Le tmoin est bien au fait que l'entente d'entraide automatique n'tait pas encore
en fonction malgr son entre en vigueur. C'est le conseil municipal prcdent qui a
accept le projet d'entraide automatique et le conseil actuel a t mis au courant
lors de son entre en fonction.

Le tmoin reconnat que cette dernire entente aurait d tre applique le 23


janvier 2014. Toutefois, il n'a aucune autorit sur le processus oprationnel et c'est
au directeur du service de scurit incendie de faire les demandes requises mme
son budget.

Quant au systme d'aqueduc, le tmoin n'est pas d'accord avec les constatations
faites par le reprsentant de la MRC dans le suivi du schma de couverture de
risques :

Le fonctionnement des bornes d'incendie est vrifi, mais pas leur dbit.

L'entretien du rseau est constant.

Le rcurage est fait rgulirement.

Une somme de 6 000 000 $ a t investie pour la mise au point du systme


d'aqueduc en prenant en compte les plans prpars par des professionnels.

Les deux tiers du secteur autour de la Rsidence du Havre ont t refaits en


1996 et 1997; l'autre tiers, en 2009, 2010 et 2011.

31

On s'amliore avec le temps, on ne peut faire des miracles. On fonctionne par


priorit. Les sommes d'argent requises ne sont pas toujours faciles obtenir , dit-il.

Quand on lui demande si des pressions ont parfois t faites par le propritaire de la
Rsidence du Havre, le tmoin rpond que M. BERNIER voulait que sa rsidence soit
incluse dans le plan des mesures d'urgence. Or, ce plan n'est pas encore achev :
seule une partie est en vigueur.

En terminant, le tmoin confirme :

qu'il n'y a jamais eu de problme entre lui et le Service de scurit incendie


de la Municipalit de L'Isle-Verte;

que le climat n'tait pas trs bon entre la direction du service de scurit
incendie et l'ancien conseil municipal;

que toutes les bornes d'incendie sont fonctionnelles dans le secteur o est
situe la Rsidence du Havre;

que jamais personne ne s'est plaint de la pression d'eau le soir de l'incendie.

Bernard TANGUAY, technicien en gestion des eaux la Municipalit de L'Isle-Verte

Ce tmoin affirme :
que le systme fonctionne au moyen de puits souterrains.

32

qu'il y a galement un rservoir souterrain de 454 609 litres d'eau


(100 000 gallons).

qu'un chteau d'eau d'une capacit de 1135 600 litres (300000 gallons
amricains) sert stocker des surplus d'eau.

C'est lui qui procde la vrification du systme depuis 2009 et non son adjoint,
embauch en 2012.

Tous les matins, M. Tanguay vrifie la chloration et l'efficacit du poste de


pompage.

l'automne, lorsqu'on modifie le systme en prvision de la saison hivernale, on


vrifie les bornes d'incendie en les manuvrant. Chaque borne a sa fiche.

La vrification de la pression statique a t effectue, mais on n'avait pas les


appareils pour vrifier la pression la sortie des bornes d'incendie. Le plus gros
dbit tait constat autour de la Rsidence du Havre.

Avis de l'incendie par tlavertisseur, M. Tanguay prend connaissance en premier


lieu d'un code 52, soit un appel initial, puis d'un code 69, soit un appel confirmant
l'incendie au 25, rue du Quai. Il se dirige immdiatement pour mettre en marche les
vannes du systme d'aqueduc qui contrle la partie centrale de la municipalit.

Il se dirige vers l'endroit du sinistre en empruntant la route 132 et arrive sur les lieux
Oh40. Il voit du feu plusieurs endroits. Il installe le systme de pompage en
mode manuel. La rue est pleine de fume et il a peine circuler. Il voit alors
l'autopompe de la Municipalit qui se dirige vers la Rsidence du Havre.

33

Les policiers et les ambulanciers sont dj sur place.

Il retourne sur les lieux de l'incendie environ 20 minutes plus tard pour donner suite
aux demandes qui pourraient lui tre faites par les pompiers. Il va ensuite ouvrir une
salle de l'cole pour accueillir les rsidents vacus de l'immeuble en flammes.

Aucun problme d'alimentation en eau n'a t not entre le dbut de l'incendie et


3 h. Une valve avait d'ailleurs t ferme pour assurer un dbit constant dans le
secteur de l'incendie.

Dans l'exercice de ses tches, il a reu l'aide d'un assistant.

Une lgre baisse de pression s'est produite en raison de la baisse du niveau d'eau
l'intrieur du chteau d'eau. Rien ne pouvait tre fait de plus, mais il a tout de
mme demand au directeur du Service de scurit incendie de la Municipalit de
L'Isle-Verte, M. CHARRON, de prvoir une alimentation auprs des autres
municipalits (citernes) pour parer toute ventualit.

Questionn sur les bornes sches, le tmoin rpond qu'elles peuvent tre utiles
dans les secteurs qui n'ont pas de service d'aqueduc. Il n'y avait aucune ncessit
d'en avoir autour de la Rsidence du Havre. Quant la suggestion du tmoin
BOURGELAS, elle s'avrait trop onreuse.

En ce qui concerne la conversation qu'il aurait eue avec M. Bourgelas, elle portait
sur l'installation d'une borne sche prs d'une usine L'Isle-Verte.

Il confirme qu'une certaine tension existait entre le chef CHARRON et l'ancien


conseil municipal.

34

Denis MICHAUD, entrepreneur gnral

Ce tmoin est l'entrepreneur qui a construit la Rsidence du Havre. Il a t actif de


1978 2006, anne o il a pris sa retraite.

Au dbut, il tait le promoteur du projet visant construire une rsidence pour


personnes ges L'Isle-Verte. Les travaux ont dbut en avril 1997, aprs quatre
ans de discussions.

Il a suivi les normes tablies cette poque par le Code national du btiment, mais
sans appliquer de normes spciales requises pour une rsidence pour personnes
ges puisqu'il s'agissait de rsidents autonomes.

Il n'a pas utilis de matriaux ayant une rsistance marque l'incendie ni install
de murs ou de sparations coupe-feu.

Les mesures spciales exigibles lorsqu'une rsidence pour personnes ges non
autonomes est construite n'avaient pas tre mises en place cet endroit.

En ralit, cet immeuble a t construit comme un immeuble d'appartements


standard.

Il indique sur le plan les sorties de secours et les portes avec rsistance au feu aux
endroits requis par la rglementation (portes des chambres, 20 minutes, portes des
sorties de secours, 2 heures).

35
Un systme d'alarme a t install dans le btiment.

Il a termin la construction, mme s'il a vendu l'immeuble un tiers avant la fin des
travaux.

C'est l'acqureur qui a vu l'amnagement de la cuisine.

Le tmoin a confi un sous-traitant (prochain tmoin) la mise en place du systme


lectrique du btiment.

ric FRASER, entrepreneur lectricien

C'est son entreprise qui a vu l'installation du systme lectrique dans les phases I
et II de la Rsidence du Havre, du systme d'alarme et galement d'une gnratrice
de soutien en 2005. Il a utilis le cblage spcial requis pour un btiment construit
avec des matriaux combustibles.

Les dtecteurs de fume ne sont pas relis au panneau central d'alarme du


btiment : il s'agit de dtecteurs aliments l'lectricit avec batterie en cas de
panne.

En 2003, lors de la construction de la phase II, il y a des modifications et ajouts aux


panneaux de contrle des alarmes pour tenir compte de la prsence de gicleurs
dans cette nouvelle section et galement de zones additionnelles.

Le propritaire, M. BERNIER, n'avait aucune objection donner suite aux


recommandations qui lui taient faites pour amliorer la scurit de ce btiment.

36
Auparavant, le tmoin s'est rendu sur place pour installer une chaufferette dans une
cage d'escalier o une tte de gicleur avait caus des problmes cause du gel.

Le systme d'alarme ne comportait pas d'avertisseur sonore dans les chambres des
rsidents.

Les explications du tmoin sont difficiles comprendre : les termes techniques qu'il
utilise et les modifications successives au systme compliquent la comprhension
de ses propos.

Andr BEAULIEU, RDI Tlcom (systme d'alarme et tirettes dans les chambres)

En 1997, il s'agissait d'un simple panneau de garde : deux tirettes par


chambre. On utilisait pour plus de scurit la mthode alarme - intrusion.
Rien dans le panneau n'avait t prvu pour les dtecteurs de fume et de
chaleur installs dans le btiment.

En 2003, le mme processus a t suivi pour la phase II.


Les tirettes taient relies aux panneaux de garde et aux tlavertisseurs
des employs.

C'est en 2012 que le tmoin a install un panneau spcial pour la scurit


incendie reli une centrale d'alarme.

37
Questionn par le soussign, le tmoin explique comment fonctionne le systme en
cas d'incendie :

Dtection de l'incendie (dtecteur de fume ou de chaleur).

Transmission du signal au panneau central.

_Cloche d'alarme en fonction.

Les portes aimantes sont ouvertes.

Transmission du signal la centrale d'alarme.

Validation par la centrale avec le client ou les personnes responsables


lorsqu'il n'y a pas de rponse.
Appel au service de scurit incendie par l'intermdiaire du CAUREQ.

Le tmoin a de plus apport les prcisions suivantes :


compter de 2007, c'est son entreprise qui avait la responsabilit de
vrifier et d'entretenir le systme de protection incendie dans la hotte de la
cuisinire situe dans la cuisine (2 fois par anne). La dernire inspection
ayant eu lieu moins de six mois avant l'incendie.
Il a indiqu sur les plans l'endroit o se trouvait chacun des panneaux de
contrle qu'il avait installs.

38
Les dtecteurs situs dans les deux salles de bain et qui n'avaient pas de
cblage (fonctionnement pile) ont transmis un signal d'alarme le soir de
l'incendie probablement parce que le module a fondu sous l'effet de la
chaleur.

La porte 4 ne pouvait tre ouverte s'il n'y avait plus de courant lectrique
dans l'immeuble, car la barre antipanique avait t enleve pour empcher
certains rsidents confus de sortir de l'immeuble.

0 h 24, la rsidente de la chambre 103 a utilis la tirette de sa chambre


pour demander de l'aide.

Plus tard, le tmoin a voulu prciser certains points de son tmoignage par une
dclaration qui nous a t remise lors de la dernire session alors qu'il confirme ce
qui suit au sujet de la porte 4, soit la porte principale au poste d'accueil :

Pour dverrouiller cette porte, il faut entrer un code sur un clavier


numrique situ droite de la porte.

Si l'alarme incendie
automatiquement.

fonctionne,

cette

porte

se

dverrouille

tant donn qu'il s'agit d'une porte modifie, s'il y a une coupure de
courant, de quelque faon que ce soit, la porte se verrouillera
automatiquement.

Pierre GAGN, technicien

39
II s'agit du technicien qui a install la cartouche de protection (CCh) dans la cuisine
de la Rsidence du Havre en 1998. En 2011, il a vrifi tous les extincteurs installs
dans la rsidence.

Pour ces derniers, il faut faire des tests de pression aux douze ans et procder une
recharge aux six ans.

Le propritaire insistait pour avoir toujours le bon quipement au bon endroit.

Le tmoin explique d'abord que la hotte au-dessus de la cuisinire sert vacuer les
gaz et, dans certains cas, contenir un incendie qui pourrait se dclarer cet
endroit.

l'arrire des filtres se trouve un fusible qui fond 149 C. Un fil reli une bote de
commande fait clater une cartouche de CCh, propulsant ainsi un petit marteau qui
perce une grosse bonbonne de liquide extincteur qui se dverse alors sur la
cuisinire. L'alimentation en gaz de l'appareil est galement coupe
automatiquement.

La dernire vrification de la bonbonne a t faite en 2012. On a alors test la


pression et chang le liquide extincteur.

C'est le 12 juin 2013 qu'on a procd une dernire vrification de la hotte.

Tout tait en parfait tat de fonctionnement.

Benot MARTIN, vice-prsident de la compagnie Chubb Edwards

40

C'est sa compagnie qui a vendu le systme d'alarme install en 1997 et qui


en a fait l'inspection annuelle compter de 1998.

En 2003, M. BERNIER a choisi de remplacer le systme par un autre acquis


de la compagnie Microcom, mais c'est toujours Chubb Edwards qui en a fait
l'inspection annuelle, inspection qui est devenue obligatoire en 2013.

La dernire inspection faite par Nicolas JACQUES, technicien de Chubb


Edwards, a t ralise le 27 mars 2013..

Chubb Edwards ne fait pas de recommandations aux propritaires : le


systme choisi est recommand par les architectes, les ingnieurs, les
entrepreneurs, etc.

Nicolas JACQUES, technicien pour la compagnie Chubb Edwards

II a obtenu son diplme en 2010 et a commenc son travail auprs de la compagnie


Chubb Edwards en 2012. Aprs un mois de travail avec un technicien plus
expriment, il a procd seul sa premire inspection en septembre 2012 et
confirme que c'est bien le 22 mars 2013 qu'il s'est rendu la Rsidence du Havre.

Tout tait normal, sauf :


Un dtail corriger pour identifier un disjoncteur de faon prcise.

Un disjoncteur dans la cage d'ascenseur qui n'a pas pu tre vrifi.

41
Le tmoin confirme de plus ce qui suit :

La batterie qui supporte le systme en cas de panne est rechargeable. Elle a


une dure de 8 heures (une heure en marche).

Si la cloche d'alarme entre en fonction, elle sonne dans les deux parties du
btiment en mme temps.

Etienne DESJARDINS, propritaire de la compagnie Les Gicleurs de l'Est inc.

C'est son entreprise qui a install le systme de gicleurs dans la phase II de la


rsidence en suivant les normes de la National Fire Protection Association (NFPA).

Il en fait l'inspection et l'entretien annuel depuis 2005. La dernire inspection a t


effectue en juillet 2013.

Il confirme que M. BERNIER donnait suite toutes les recommandations qu'il lui
faisait, sans difficult.

Les lacunes constates lors de la dernire inspection avaient fait l'objet de


rparations immdiates.

Questionn par le soussign, le tmoin rpond qu'il est possible d'installer des
gicleurs dans un btiment qui n'est pas desservi par un rseau d'aqueduc, en
suivant une procdure.

42
Pierre ST-CYR, Centrale de contrle d'alarmes du Qubec

Le tmoin est technicien en lectronique et en prvention des incendies.

Il dirige une entreprise prive qui rpond aux alarmes transmises par des personnes
et des socits qui ont des systmes relis son entreprise.

Le signal transmis peut concerner une intrusion ou un incendie, et la rpartition se


fait en fonction de la nature du signal reu.

Il traite avec les compagnies qui installent des systmes d'alarme. Elles paient des
frais mensuels pour ce service et, par la suite, transmettent la facture aux usagers.

Dans le cas de la Rsidence du Havre, le client tait RDL Tlcom (tmoin


BEAULIEU).

S'il reoit un signal d'incendie, il procde d'abord une validation auprs de


l'usager; si l'usager ne rpond pas, une seconde validation est tente auprs d'une
ou deux personnes dsignes. S'il n'obtient aucune rponse, il envoie alors les
pompiers surplace.

Cela peut paratre un peu fastidieux, mais c'est ncessaire, selon le tmoin,
pour viter les appels non fonds et les amendes exiges dans ces cas par
certaines municipalits.

Le service des incendies est alors appel directement : L'Isle-Verte, les appels
cette fin taient reus par le Centre d'appel d'urgence des rgions de l'Est du
Qubec (CAUREQ).

43

Stphane LAMPRON, rpartiteur la centrale d'alarme


Le tmoin exerce cette fonction depuis 15 ans.

Il explique ce qu'il a fait ce soir-l aprs validation auprs de Bruno BLANGER qui
tait de garde la Rsidence du Havre.

Il a reu l'alarme 0 h 21 min 5 s. Il a d'abord communiqu avec la Rsidence du


Havre 0 h 21 min 27 s, puis avec le CAUREQ 0 h 22 min 25 s, qui agissait pour le
compte du Service de scurit incendie de la Municipalit de L'Isle-Verte. Il a t mis
en attente 0 h 22 min 46 s pendant environ 31 secondes, puis le CAUREQ a repris
l'appel, qui a dur 3 minutes, soit de 0 h 22 min 38 s 0 h 25 min 47 s, y compris la
mise en attente de 31 secondes.

Cette centrale ne dispose pas d'information sur la nature du risque lorsqu'elle reoit
l'appel.

Carole RAICHE, Centre d'appel d'urgence des rgions de l'Est du Qubec


(CAUREQ)

Elle travaille au CAUREQ depuis septembre 1997 et y tait lors de sa mise en place.

Cet organisme a reu sa certification du ministre de la Scurit publique le


17 dcembre 2013 et il couvre les appels d'urgence pour les rgions du Bas-SaintLaurent, de la Cte-Nord, de la Gaspsie etdesles-de-la-Madeleine.

44
Elle explique en dtail la structure du CAUREQ et la mthode de fonctionnement
avec les reprsentants des intervenants (policiers, pompiers, ambulanciers).

Lors de la reprise de son tmoignage, Mme RAICHE explique que le CAUREQ a deux
groupes de clients principaux, soit ceux qui utilisent le rseau 911 et les centrales
d'alarme indpendantes. On les appelle les partenaires.

Le CAUREQ fait la rpartition pour tous les services de scurit incendie et les
services ambulanciers, en plus de transmettre directement la Sret du Qubec
les appels qui ncessitent son intervention.

Il est possible que, dans une priode donne, le nombre d'appels engendre un
certain retard vis--vis des partenaires puisque souvent il s'agit de fausses alarmes
particulirement en matire d'incendie. Dans ce cas, les appels 911 sont traits en
priorit.

une question de Me COSSETTE, la tmoin rpond que l'alarme est transmise


immdiatement au service de scurit incendie concern pendant que l'une des
prposes aux appels recueille les dtails requis pour assurer une intervention
efficace la suite d'un appel fait au 911.

Les ententes en vigueur ont t conclues avec les municipalits; il n'y a pas
d'entente particulire avec la MRC dans le prsent cas. Pour ce qui est de l'entraide
automatique, la date de l'incendie du 25, rue du Quai, cette entente devait tre
mise en place au dbut de l'anne 2014, condition que les lments de
codifications pour lui donner plein effet soient transmis au CAUREQ par les
municipalits. Cela est ncessaire pour avoir une pleine coordination.

Mais mme sans ces renseignements essentiels, le CAUREQ a pu passer d'un code
52, soit appel initial, un code 69, soit appel confirm, en tenant compte

45
simplement de la nature du btiment en cause. Le CAUREQ ne peut pas, de son
propre gr, autoriser la rpartition d'effectifs additionnels.

Les personnes qui agissent comme prposes aux appels d'urgence au CAUREQ
reoivent une formation de 300 heures avant d'agir seules ce titre. Quant aux 30
secondes d'attente, cette situation peut s'expliquer par un nombre important
d'appels transmis au CAUREQ au mme moment et par le fait que, contrairement
un appel 911, comme l'adresse n'apparat pas l'cran, il faut demander plus de
prcisions l'appelant.

Nomie SIMARD JEAN, coordonnatrice au CAUREQ

Mme Nomie SIMARD JEAN, qui a agi comme tmoin, a fourni la liste dtaille des
appels reus :

Mentions les plus importantes

0 h 22 min 38 s

Appel de la centrale d'alarme

0 h 25 min 49 s

Transmission du code 52, soit appel initial.

0 h 29 min 15 s

Appel d'un rsident.

0 h 29 min 33 s

Transmission de l'appel. Pompiers de L'Isle-Verte.

0 h 31 min 2 s

Code 52, soit appel initial, code 69, soit appel confirm.

46
0 h 31 min 17 s

Confirmation du directeur CHARRON.

0 h 32 min 31 s

Transmission. Alerte gnrale.

0 h 36 min 12 s

Unit 220 (L'Isle-Verte) en direction.

00.48.00 h 48

Saint-lie et Saint-Paul-de-la-Croix demands.

00.48.00 h 48

Saint-Arsne demand.

In

Saint-loi sur les lieux.

1 h 19

Saint-Arsne sur les lieux.

L'heure exacte de l'arrive des pompiers de Saint-Paul-de-la-Croix n'est mentionne


aucun endroit.

Ce qui nous confirme ce qui suit :


II a fallu 16 minutes aux pompiers de L'Isle-Verte, 38 minutes ceux de Saint-loi et
une bonne heure aux pompiers de Saint-Arsne pour se rendre sur les lieux du
sinistre.

Le CAUREQ dessert 150 municipalits et paroisses reprsentant une population de


345000 personnes. Il y a toujours quatre employs en service titre de prposs
aux appels d'urgence et de rpartiteurs.

Au dbut, les renseignements fournis par la centrale d'alarme, n'taient pas


suffisants pour justifier un code 69, soit un appel confirm.

47

Pour ce qui est de l'entraide automatique, l'intention des parties intresses tait
de mettre ce systme en pratique sur une base volutive compter du 4 fvrier
2014.

Rien ne peut tre fait strictement sur l'initiative des prposs aux appels d'urgence.

Hlne VILLENEUVE, agente de planification l'Agence de la sant et des services


sociaux (ASSS) du Bas-Saint-Laurent

Elle est responsable de la certification par cette agence de la Rsidence du Havre.

C'est compter du 30 juin 2009 qu'il est devenu ncessaire d'obtenir un certificat
de conformit pour exploiter une rsidence pour personnes ges : au dbut le
permis tait dlivr pour une priode de deux ans et par la suite les permis l'ont t
pour une priode de trois ans.

C'est l'exploitant qui dtermine quels sont les services qui seront fournis aux
rsidents : en fait, les rsidences sont classes suivant qu'il y a ou non fourniture de
services avec ou sans assistance aux rsidents.

C'est l'article 19 de la rglementation qui explique les exigences requises pour


chaque classe de btiment. Le plan d'vacuation est une des exigences importantes,
et tous les membres du personnel doivent tre informs de son contenu et de son
fonctionnement.

La rglementation traitant du personnel requis indique qu'il faut toujours un


membre du personnel sur place (pour 1 100 rsidents) dans un contexte de

48
personnes autonomes, mais exige cependant que l'exploitant ait toujours sur les
lieux le personnel en nombre suffisant pour vacuer tous les rsidents en tenant
compte de leur degr de mobilit.

D'ailleurs, selon les normes prvues dans les lois et la rglementation actuelles,
l'exploitant ne doit poser aucun geste qui pourrait compromettre la scurit des
rsidents.

C'est le Conseil qubcois d'agrment qui inspecte le btiment. Si tout est


conforme, il avise l'ASSS qui dlivre le certificat de conformit; sinon, le permis est
refus tant que les correctifs requis n'auront pas t apports.

L'ASSS a reu une pleine collaboration des propritaires de la Rsidence du Havre


pour implanter les nouvelles exigences rglementaires de l'ASSS qui ont t mises
en place au 25, rue du Quai ou taient en voie de l'tre : tout a t mis en uvre
pour les respecter.

Bien que l'ASSS ne soit pas responsable de l'valuation des rsidents, les registres
indiquent que la Rsidence du Havre abritait 18 rsidents non autonomes et 34
rsidents semi-autonomes.

L'valuation elle-mme est faite par le centre rgional de sant et de services


sociaux (CRSSS) et par le propritaire.

l'article 14 de la rglementation, il est mentionn que le personnel doit tre en


mesure de :
ranimer une personne;
poser des gestes de secourisme en gnral;

49
procder au dplacement scuritaire des rsidents.

Questionne sur une lettre de reproches adresse la Rsidence du Havre, en date


du 3 mai 2011, la tmoin reprend qu'il s'agissait d'irrgularits mineures; la lettre
avait surtout pour but de prouver que l'ASSS procdait un suivi aprs la dlivrance
du certificat de conformit.

Lorsque les exercices d'vacuation ont t effectus la Rsidence du Havre,


M. BERNIER tait toujours prsent.

Pour l'ASSS, l'immeuble, bien que construit en deux phases, tait trait comme un
seul btiment.

L'ASSS n'a pas tablir les rgles suivre pour un plan d'vacuation ni de quelle
faon il doit s'exercer. Ce point relve du service de scurit incendie local.

Le principe respecter est que les gens doivent tre alors dirigs dans un endroit
scuritaire. Dans le cas de la Rsidence du Havre, les gens demeurant dans la phase
I de l'immeuble taient dirigs dans la phase II, qui tait munie de gicleurs
automatiques et spare de la phase I par un mur coupe-feu. Bien sr, lorsqu'il
s'agit de personnes non autonomes, le personnel doit tre form cette fin et se
trouver en nombre suffisant pour assurer une vacuation adquate.

la connaissance de l'ASSS, la Rgie du btiment du Qubec n'a jamais remis d'avis


de non-conformit la Rsidence du Havre.

50
Brigitte FRASER, infirmire

Brigitte FRASER, infirmire, explique les critres pour valuer l'autonomie des
personnes hberges dans les rsidences pour personnes ges.

L'organisme auquel elle appartient, soit le centre rgional de sant et de services


sociaux (CRSSS) n'a aucune autorit sur les rsidences prives. Pour ce qui est des
rsidences intermdiaires et des centres d'hbergement et de soins de longue
dure (CHSLD), ce sont eux qui font l'valuation des gens qu'ils dirigent vers ces
endroits.

Mme aprs avoir procd la codification (sur une base de profil), c'est au
propritaire de la rsidence qu'il appartient d'accepter ou de refuser d'hberger un
patient. L'valuation faite par ce service est fort diffrente de celle effectue par les
services de scurit incendie.

Aprs qu'un patient a t dirig vers une rsidence, le CRSSS peut demander qu'il
soit dirig ailleurs si le propritaire n'est pas en mesure de fournir ce rsident les
services et la protection dont il a besoin compte tenu de son tat.

Lise VEILLEUX, Rgie du btiment du Qubec

Mme Lise VEILLEUX est revenue la barre pour expliquer avec maints dtails les
diffrents systmes d'alarme qui doivent se trouver dans les rsidences de
personnes ges en tenant compte de l'tat des rsidents et pour faire part
galement de ce qui fera l'objet d'une nouvelle rglementation prochainement ce
sujet.

51
Dtecteur visible au-dessus de la porte de chambre et au poste
de garde, pour le personnel affect ces chambres;

Dtecteur visible et audible dans les chambres.

Il n'y a pas la Rgie du btiment du Qubec de norme quant au nombre


d'employs qui doivent tre affects aux services aux bnficiaires dans les
rsidences pour personnes ges.

Questionne sur les portes qui auraient t verrouilles au moment de l'incendie, la


tmoin rpond :

On peut empcher les gens d'entrer, mais jamais les empcher


de sortir;

Mme si dans la phase I il y avait un problme d'errance, cela


ne justifie par d'avoir des portes verrouilles dans cette partie
du btiment.

Revenant sur la conformit du btiment, la tmoin explique que l'emplacement des


sorties rendait ces sorties non conformes la rglementation et que des correctifs
auraient d tre apports.

Steeve DUGUAY, membre de la Sret du Qubec, policier la MRC de Rivire-duLoup

II a reu l'appel 0 h 33 alors qu'avec ses confrres, il s'tait arrt pour prendre un
repas au restaurant Normandin Rivire-du-Loup. Il arrive sur les lieux 0 h 50,

52
mais aperoit la fume et une lueur rouge dans le ciel au moment o il laisse
l'autoroute pour prendre la sortie vers L'Isle-Verte.

son arrive, il voit un camion-incendie et une ambulance; le directeur CHARRON


est sur place.

Normalement, un policier qui arrive sur les lieux d'un incendie s'affaire la gestion
de la circulation, faire riger un primtre de scurit et protger la scne d'un
incendie possiblement volontaire.

Mais, dans ce cas, bien qu'aucun poste de commandement n'ait t en place, il


apprend du chef CHARRON que personne n'a encore t vacu du btiment.

Selon le tmoin, l'incendie est gnralis dans la phase I du btiment : les flammes
se situent dans la salle manger dont il connaissait l'emplacement, prs de la
cuisine, et se propageaient en hauteur sur tous les tages.

Les policiers arrivs avec le tmoin se sont tous dirigs l'arrire de la phase II pour
procder l'vacuation des rsidents. Comme il y avait dj beaucoup de fume
cet endroit et que le feu faisait rage la grandeur de la phase I, il tait impossible de
pntrer cet endroit.

son entre dans la phase II du btiment, il n'a vu aucun systme d'clairage


d'urgence en marche et n'a entendu aucun systme d'alarme.

Plusieurs des rsidents s'taient dj rfugis dans la cage d'escalier, les uns
derrire les autres. Une dizaine de rsidents ont t vacus dans un garage
adjacent l'immeuble incendi.

53
D'autres policiers cognaient aux portes et ont russi sauver des rsidents qui
taient toujours dans leur chambre.

Au deuxime tage, les policiers ont d reculer plusieurs reprises cause de la


fume trs dense.

Deux pompiers se sont prsents l'arrire avec une chelle pour vacuer des gens
qui taient sur un balcon.

L'arrire de la phase I du btiment tait compltement en flammes et il tait


devenu dangereux de demeurer sur place, sans quipement de protection.

Il n'y avait aucun processus d'vacuation l'arrive de ce tmoin sur les lieux.

Les dernires vacuations ont t faites par les pompiers munis d'appareils de
protection respiratoire.

Finalement, M. Duguay a procd l'vacuation des rsidences adjacentes qui


taient menaces par la propagation de l'incendie.

Simon DUFOUR, Sret du Qubec

Mme scnario, mme appel, mmes constatations son arrive sur les lieux.

Il confirme que le feu se situait au rez-de-chausse au centre de la faade du


btiment et remontait sur tous les tages. Il n'y avait aucun poste de
commandement.

54

II se dirige alors vers la phase II du btiment, mais la fume est trs dense. Il revient
alors l'avant pour retourner par la suite de la phase I o il a aid au sauvetage
d'une femme, Mme LAFRANCE, qui tait sur le balcon.

Lorsqu'il a travaill l'vacuation des rsidents de la phase II, il n'y avait ni lumire
d'urgence ni systme d'alarme en fonction.

Aprs, il est devenu inutile de tenter d'autres sauvetages.

une question du soussign, le tmoin confirme qu'aucune procdure d'extinction


n'tait en cours son arrive sur les lieux.

Mathieu FOURNIER, Sret du Qubec

Mme scnario.

son arrive, il constate que le feu fait rage dans la phase I de bas en haut en
faade.

Il ventait trs fort. En entrant pour procder au sauvetage des rsidents dans la
phase II, il n'y avait aucune lumire d'urgence ou systme d'alerte en fonction.

Le travail des intervenants tait rendu difficile par la fume et les tisons transports
par le vent.

55
Quelques voisins qui taient sur place ont hberg temporairement des rsidents
dans leur vhicule automobile.

Il a rencontr les propritaires (Mme PLANTE et M. BERNIER) dans la salle de l'cole


qui avait t ouverte comme refuge pour les sinistrs.

a rencontr Bruno BLANGER une fois l'vacuation termine.

M. BLANGER lui a dit qu'un certain M. MICHAUD voulait sortir pour fumer, mais
qu'il lui avait dit de retourner sa chambre. Lorsqu'il a reu l'appel de la centrale
d'alarme aux fins de validation, il a tent de se rendre la chambre de M. MICHAUD
(208), mais il n'a pu l'atteindre parce que la fume tait trop dense.

Il tait dans la cuisine lorsqu'il a reu l'appel de la centrale d'alarme.

Sbastien BRIAND, Sret du Qubec

Mme scnario.

son arrive, le feu fait rage au rez-de-chausse et monte jusqu'au toit de la phase
I de l'immeuble.

Il n'y a aucun poste de commandement.

Lorsqu'il demande un appareil de protection respiratoire, on lui rpond que les


appareils sont en route avec le camion qui a t demand Saint-loi.

56
On lui demande de se rendre l'arrire de la phase II pour participer l'vacuation :
il n'y a ni systme d'alarme ni clairage d'urgence en marche.

Il a actionn un dclencheur manuel du systme d'alarme, mais cela n'a eu aucun


effet.

Il a rveill certains rsidents qui dormaient encore et les a aids, avec difficult,
se rendre dans le garage adjacent.

Myriam ST-ONGE, Sret du Qubec

Mme tmoignage que ses compagnons : elle confirme galement qu'il n'y avait
aucun systme d'alarme en marche ni aucune lumire d'urgence.

Dominic PELLERIN, Sret du Qubec

Ce dernier travaille au poste de la MRC des Basques (territoire entre Rimouski et


Rivire-du-Loup). Il est Trois-Pistoles lorsque l'alarme lui est transmise 0 h 33,
soit en mme temps que ses confrres de la MRC de Rivire-du-Loup.

En plus de confirmer le tmoignage des autres policiers, ce dernier a aid des


rsidents monter dans un autobus qui les a dirigs vers l'cole o une salle avait
t amnage pour servir de refuge.

Vincent OUELLET, Sret du Qubec

57
Ce dernier relve de la MRC de Tmiscouata. Alors qu'il se trouvait au bureau de la
MRC de Rivire-du-Loup, il a rencontr Bruno BLANGER qui accueillait les victimes
et voyait au transfert des blesss vers l'hpital de Rivire-du-Loup.

Lors de sa rencontre avec M. BLANGER, il tait environ 4 h 15. M. BLANGER avait


le visage couvert de suie et, malgr son masque oxygne, il a t en mesure de
rpondre aux questions :

Vers 11 h 15, il tait sur place et travaillait dans la cuisine;

II a refus M. MICHAUD, rsident de la chambre 208, d'aller


fumera l'extrieur;

II est mont plus tard pour vrifier la chambre 208 et


M. MICHAUD dormait;

Le systme d'alarme s'est mis en fonction vers 12 h 15;

En se rendant au deuxime tage, il y avait une fume trs


dense prs de la chambre 208; il ne pouvait s'en approcher;

II a dit que le feu tait dans la chambre 208;

II serait retourn dans l'immeuble pour sauver des gens.

L'change a dur environ cinq minutes.

58

Simon LAVOIE, pompier la Municipalit de L'isle-Verte

Le tmoin, pompier la Municipalit de L'Isle-Verte depuis trois ans, est agriculteur


et conseiller municipal.
Il est actuellement en formation thorique sur Internet et pratique la caserne,
mais il n'y a pas instructeur.

Il aime bien travailler avec le chef CHARRON qui tient deux exercices pratiques par
mois.

la date de l'incendie, il habitait environ 1 kilomtre de la Rsidence du Havre. Il


reoit le code 52 (appel initial) 0 h 22 et se rend directement au lieu dsign avec
son vhicule.

Il est le premier sur les lieux. Il voit du feu qui part du rez-de-chausse et monte vers
les tages.

Il constate qu'il s'agit d'un feu clat. Il ouvre la premire porte extrieure l'tage
de l'entre principale, mais la deuxime porte tait verrouille.

Il ne veut pas dfoncer la porte pour ne pas crer un courant d'air, ce qui aurait
aliment l'incendie dj violent. En faisant le tour du btiment, il a vu des gens
rfugis sur les balcons arrire au milieu d'une fume trs dense. Aucun autre
pompier n'tait sur les lieux : seuls quelques civils se tenaient prs du btiment en
flammes. Il a finalement vu le chef CHARRON arriver avec son vhicule personnel.

59
Le tmoin dcide de retourner la caserne chercher une des units et son
quipement de protection. Arriv la caserne, il constate que l'autopompe est dj
partie. Il monte alors dans l'unit d'urgence pendant qu'un autre pompier s'empare
du camion-citerne. L'quipement de tous les pompiers est remis dans l'unit
d'urgence.

0 h 50, il est de retour la Rsidence du Havre. Un pompier raccorde l'autopompe


la borne. Pour sa part, il a remis le camion-citerne un endroit retir pour qu'il
ne nuise pas aux oprations.

Selon le tmoin, les appareils de protection respiratoire, au nombre de huit, sont


bord de l'unit d'urgence ou dans les coffres de l'autopompe. Le tmoin n'a
cependant pas suivi la formation pour utiliser un appareil de protection respiratoire,
bien que qu'il ait lui-mme procd cet exercice plusieurs occasions.

Il voyait le feu clater dans la phase I du btiment et voulait se hter pour aller
sauver des gens. Il tait impossible de pntrer dans la phase I; la phase II, sa
connaissance, tait protge par un mur coupe-feu.

En circulant prs du btiment, il a retrouv un des rsidents, M. MORIN, couch sur


le sol, dans le stationnement, et a remarqu la prsence de Mme PLANTE et de
M. BLANGER prs du btiment.

Il s'est occup avec d'autres personnes de l'vacuation des rsidents qui se


trouvaient au rez-de-chausse (phase II) sans voir l'clairage d'urgence ou entendre
un signal d'alarme. D'ailleurs, il n'a rien entendu sa premire arrive sur les lieux.

Le vent trs fort ravivait l'incendie. Pendant quelques minutes, le tmoin a arros la
bonbonne de gaz propane situe l'extrieur du btiment.

60
Ils ont tent, un autre pompier et lui, d'utiliser une chelle portative pour atteindre
des rsidents qui se trouvaient sur le balcon arrire (phase I), mais sans succs.

C'est ce moment qu'il remarque l'arrive des pompiers de Saint-loi. Le tmoin


conclut par ces rponses fournies aux questions du soussign :

II n'y a jamais eu au dpart de poste de commandement (ni de


table de commandement cet effet);

C'est le chef qui dirigeait et en son absence c'taient les


officiers;

ses dbuts comme pompier il n'avait aucune formation;

Les pompiers ont tous des appareils radio;

II ne sait pas pourquoi on n'a pas fix un robinet de borne (cutoff) sur la borne-fontaine lorsqu'on a branch l'autopompe sur
la borne-fontaine;

II ne savait pas o se trouvait la clef Halligan, soit l'outil requis


pour forcer une entre lorsqu'une porte est verrouille.

Il n'y a eu aucun problme de quantit d'eau ou de pression


pendant l'intervention.

61
Y van CHARRON, directeur du Service de scurit incendie de la Municipalit de
L'Isle-Verte

II est pompier la Municipalit de L'Isle-Verte depuis plus de 30


ans et officier depuis 18 ans. Il y travaille galement comme
mcanicien;

Pendant une certaine priode en 2005, il a t rtrograd au


poste d'officier.

Le tmoin explique que l'tat-major se compose d'un directeur, d'un capitaine


(J. Y. DUB) et de deux lieutenants (PETTIGREW et J. DUB).

Aucun de ces officiers n'avait de formation autre que celle de Pompier I.

Le jour de l'incendie, la Rsidence du Havre, six pompiers avaient reu la


formation Pompier I et quatre taient alors en formation.

Pompier depuis 1984, il agit titre de directeur depuis 1997. Il a quitt ses fonctions
de directeur au cours de 2005 et a t de nouveau nomm directeur aprs le dpart
du chef qui l'avait remplac et en rponse la pression de ses confrres.

Il explique avoir quitt parce qu'il tait en dsaccord avec M. Steeve HTU qui avait
t charg de prparer le schma de couverture de risques.

Se prvalant possiblement de la protection de la clause grand-pre et malgr les


efforts faits par l'cole nationale des pompiers du Qubec et la MRC, le tmoin n'a
pas jug bon de parfaire sa formation, sauf dans des domaines trs prcis, savoir
la dsincarcration, les feux d'automobile et les appareils de protection respiratoire.

62

II n'a jamais pris l'initiative de suivre des cours et attendait que la Municipalit lui
offre des cours de formation.

Cependant, huit pompiers qui ne sont pas protgs par la clause grand-pre ont
suivi le cours Pompier I. Actuellement, 10 des 18 pompiers sont forms.

Questionn sur le mauvais climat qui existait entre lui et l'ancien conseil municipal,
le tmoin explique qu'il tait alors un adversaire du maire de l'poque,
M. Serge FOREST. Cette situation a dur quatre ans et le conflit s'est aggrav lors de
l'achat d'une nouvelle autopompe et particulirement lors de la prparation des
devis pralables l'achat. Cela ne l'a cependant pas empch de grer le service. Un
conseiller, galement de cette poque, lui avait d'ailleurs recommand de parfaire
sa formation.

Pour ce qui est du schma de couverture de risques, le tmoin dclare, la grande


surprise du soussign, avoir rapidement parcouru la section qui concerne la
Municipalit de L'Isle-Verte. Il reconnat que, pour satisfaire aux exigences du
schma, la Municipalit n'a pas les ressources requises en personnel et en
quipements. On aura toujours besoin d'une seconde caserne lors d'une
intervention.

Malgr tout, les pompiers des groupes A et B du Service de scurit incendie de la


Municipalit de L'Isle-Verte rpondent toujours en grand nombre lors d'un appel.

Questionn sur sa connaissance de la Rsidence du Havre, le tmoin rpond qu'il


connat trs bien l'endroit et le niveau d'autonomie des rsidents.

La nomenclature des risques et leur codification requise pour l'entraide obligatoire


relve de la MRC et non de la Municipalit.

63

En janvier 2014, aprs l'incendie, les cinq municipalits concernes, se sont


rencontres, mais leur codification n'tait pas alors termin. cette runion, le
tmoin a dclar ses confrres qu'il exigeait le dploiement des pompiers de deux
casernes en tout temps pour une intervention L'Isle-Verte.

Il a toujours t d'accord avec cette entraide automatique, mme s'il trouvait


difficile de diriger l'occasion des pompiers dont il ne connaissait pas le degr de
formation et les capacits en gnral.

Jusqu'en 2011, il a toujours dirig les exercices d'vacuation de la Rsidence du


Havre. cette poque, il avait constat une clientle moins nombreuse et plus
autonome. compter de 2012, c'est la MRC a pris la relve.

Lors du premier exercice, les pompiers taient en caserne, les employs taient sur
place et tous les rsidents ont t vacus dans le stationnement.

Le tout a t suivi par une sance d'information dans la salle communautaire.


Par la suite, un autre exercice s'est tenu avec les pompiers, mais cette fois les
pompiers partaient de leurs rsidences respectives pour se rendre la Rsidence du
Havre.

Ce sont les deux seuls exercices d'vacuation qui ont t faits cette rsidence.

Quelque temps auparavant, il y a eu un appel de la Rsidence du Havre au sujet


d'un dgt d'eau caus par une tte de gicleur qui avait clat sous l'effet du gel en
raison d'un manque de chauffage dans une cage d'escalier.

64
Le soir de l'incendie du 23 janvier 2014, le directeur n'a pas reu le code 52, soit un
appel initial, sur son tlavertisseur qui tait alors dfectueux.

Le code 69, soit un appel confirm, lui a t transmis adquatement. Il confirme la


rception et reoit l'information concernant un incendie la Rsidence du Havre et
selon laquelle des gens ne sont pas vacus. Il demeure 8,2 km des lieux du
sinistre et s'y rend avec son vhicule personnel.

Ds son arrive sur les lieux, il demande de l'aide supplmentaire.

L'autopompe de son service arrive; elle est conduite par Robin JEAN, pompier.

Il ne voit sur les lieux aucun membre du personnel de la Rsidence du Havre. Le


pompier Simon LAVOIE l'avertit que des portes sont verrouilles.

ce moment, les flammes se situent l'avant au rez-de-chausse. Elles sont trs


intenses et montent jusqu' la toiture. Le feu progresse rapidement et le vent
souffle trs fort.

Il reconnat qu'il aurait d demander de l'aide avant, mais que sa mthode de travail
est d'aller constater la situation avant d'agir en ce sens. Il croyait d'ailleurs que, la
suite des exercices d'vacuation, les rsidents seraient tous l'extrieur son
arrive. Cette situation a entran un retard de dix minutes pour l'appel aux
pompiers des municipalits adjacentes.

Il n'y avait pas de poste de commandement. Tout ce qu'il voulait faire ce moment
tait de sauver des vies. Il endosse un quipement de protection, demande les
pompiers de Saint-Arsne, fait raccorder l'autopompe, installe la piscine et se dirige
vers l'arrire de l'immeuble pour procder des sauvetages.

65
Questionn savoir pourquoi il n'avait pas demand l'aide des pompiers de Riviredu-Loup, le tmoin rpond qu'il voulait d'abord dbuter avec les municipalits les
plus rapproches. Lorsque les services de scurit incendie de Cacouna et de TroisPistoles ont t appels, ce n'tait que pour protger les btiments adjacents et
s'assurer qu'il n'y aurait pas de conflagration.

Protger la bonbonne de gaz propane tait primordial.

Deux pompiers ont reu l'ordre de prendre une chelle et de se rendre l'arrire de
l'immeuble pour tenter des sauvetages.

certaines questions, le directeur rpond ce qui suit :

Quatorze pompiers sur dix-huit ont rpondu l'appel.

Les appareils de protection respiratoire n'ont jamais t Saintloi. Ils sont sur place et sont vrifis chaque anne par des
spcialistes.

Son service possde cinq chelles portatives.

Il n'a pas vrifi les portes avant, car on lui avait dit qu'elles
taient verrouilles.

Son travail de sauvetage s'est fait par l'arrire avec des policiers
de la Sret du Qubec.

66
Son quipe possde une douzaine d'appareils radio pour que
ses pompiers puissent communiquer entre eux.
Il n'a pas mis son appareil respiratoire autonome, invoquant
qu'il gagnerait quelque deux minutes dans sa tentative de
sauvetage des rsidents.

Il n'a jamais prpar de plan d'intervention de la Rsidence du


Havre avec ses hommes.

Aprs un certain temps, le tmoin s'aperoit que le coordonnateur CHNARD-GUAY


arriv sur les lieux de l'incendie a pris la direction des oprations. Ils se sont alors
partag les tches. CHNARD-GUAY s'est particulirement occup des
communications radio et a procd un examen complet du btiment.

Il demande l'arrt de la gnratrice qui fonctionnait pour couper l'alimentation en


lectricit dans le btiment.

Il n'y a eu aucun bris d'quipement ni aucun manque d'eau jusqu' l'extinction


complte. On a mme fait venir de l'eau de Cacouna pour alimenter les piscines.

Une chelle de bois utilise par un membre de la famille d'un rsident a


effectivement pris feu lorsqu'elle a t appuye s'ur un balcon l'arrire dans un
effort pour sauver un rsident.

Questionn par le soussign :

Le tmoin est surpris que la personne qui avait la charge de


brancher l'autopompe la borne-fontaine n'a pas utilis de
robinet sur une des sorties;

67

II ne semble pas se soucier du fait de ne pas avoir port une


grande attention au schma de couverture de risques, mme
pour la section qui concernait L'Isle-Verte.

Avant de librer le tmoin, le soussign lui a de plus recommand de faire vrifier


par le contentieux de la Municipalit pour s'assurer que, malgr ses changements
d'affectation en 2005, il jouit encore des privilges accords par les dispositions des
articles 11 et 12 du Rglement sur les conditions pour exercer au sein d'un service
de scurit incendie municipal (voir page 134).

Robin JEAN, pompier

Robin JEAN est pompier depuis quinze ans pour la Municipalit de L'Isle-Verte. Il
possde la formation Pompier I.

Il reoit l'appel 0 h 25. En quelques minutes, il se rend la caserne et conduit


l'autopompe sur les lieux du sinistre. Il arrive dans la cour de la Rsidence du Havre
0 h 40. La fume l'empche de circuler plus loin. Il rencontre alors M. Fraser qui
tente d'aller sauver sa mre avec une chelle de bois qu'il veut appuyer sur le
balcon arrire.

Le directeur lui dit d'aller placer le vhicule prs de la borne d'incendie et de


drouler les tuyaux.

Il raccorde l'autopompe la borne d'incendie et installe la piscine.

Il confirme que les appareils de protection respiratoire sont dans les coffres de
l'autopompe.

68

Le directeur lui demande d'aller faire du sauvetage au premier tage de la phase II.

Il endosse sa tenue d'intervention (bunker suit) et se dirige l'arrire pour les


oprations de sauvetage.

Aucune alarme ni lumire d'urgence ne fonctionnent.

Il retrouve une femme couche dans son lit; il l'assoie sur son lit, mais elle se
recouche par instinct et est trs confuse. Le tmoin l'enveloppe dans une
couverture et s'empresse de la conduire l'extrieur avec l'aide d'un policier.

Bien qu'il porte un appareil respiratoire autonome, le tmoin, en essayant d'ouvrir


la porte entre les phases I et II du btiment, doit reculer et la refermer cause de la
chaleur intense. Il a vu de la fume et des tisons dans la cage d'escalier.

l'extrieur, il trouve une femme au sol avec un policier de la Sret du Qubec


dans la cour arrire.

Aprs avoir fait d'autres vrifications, il s'affaire arroser le btiment en feu dans le
secteur de la pharmacie.

Selon le tmoin, l'incendie tait concentr au rez-de-chausse de l'immeuble. Les


vitres ne sont pas brises et les balcons sont toujours en place.
son avis, l'outil utilis pour forcer l'ouverture des portes se trouve dans un des
coffres de l'autopompe.

69
L'absence de poste de commandement n'a jamais caus de problme : le directeur
a toujours su diriger son quipe en indiquant chacun ce qu'il avait faire.

Autour du btiment en feu, le tmoin n'a jamais vu de membres du personnel de la


Rsidence du Havre.

Jean-Yves DUB, pompier

Le tmoin est pompier pour la Municipalit de L'Isle-Verte depuis 42 ans, donc en


service avant 1998. Il possde la formation reprsente antrieurement par les
blocs A, B et C. Il n'a pas suivi le cours d'officier, mais plusieurs cours spciaux
traitant des appareils de protection respiratoire et du fonctionnement d'une
autopompe.

Bien que le directeur ait fait part son personnel des lettres de l'cole nationale des
pompiers du Qubec et de la MRC pour des cours de formation, le tmoin n'y a pas
donn suite.

Il s'est rendu la Rsidence du Havre avec son vhicule personnel. son arrive, il
voit le feu sortir en haut de la cuisine partir du rez-de-chausse sur toute la
hauteur du btiment.

Une des portes l'avant est verrouille. Il avise M. FRASER qu'il est trop dangereux
de tenter de sauver sa mre en circulant l'intrieur du btiment.

Il s'absente du site de l'incendie pour aller rcuprer le camion-citerne la caserne.

Ds son retour, il a aid brancher l'autopompe la borne-fontaine.

70

I! n'a jamais entendu le systme d'alarme ni constat que le systme d'clairage


d'urgence fonctionnait.

L'important tait pour l'instant d'arroser la bonbonne de gaz propane et de


protger ainsi le mur coupe-feu.

Le tmoin n'attache pas d'importance l'absence de poste de commandement :


cela aurait t srement utile, mais tout a bien fonctionn au cours de
l'intervention.

Il a beaucoup de respect pour le directeur CHARRON et ne voit aucun conflit lorsque


M. CHNARD-GUAY est venu aider le directeur CHARRON au cours des oprations
d'extinction.

I a vu M. Bruno BLANGER qui tait aid par M. BERNIER et Mme PLANTE.

Jean-Guy CT, pompier

Jean-Guy CT est pompier depuis 41 ans. Il a suivi les cours qui correspondaient
aux blocs A et B.

Il a suivi quelques cours spcialiss, mais pas de formation proprement dite parce
qu'il se prvalait de la protection prvue par la clause grand-pre .

Il a reu le code 52, soit appel initial, en premier lieu puis le code 69, appel confirm,
au moment o il quittait sa rsidence pour se rendre la Rsidence du Havre.

71

II arrive par la rue du Quai. Il y a tellement de fume qu'il doit garer son vhicule
dans le stationnement de la caisse populaire. Il n'y a personne sur les lieux et il ne
voit aucun vhicule d'intervention tellement la fume est dense.

Il remarque l'arrive de Jean-Yves DUB avec le camion-citerne. Il l'aide placer le


vhicule au bon endroit en montant sur le marchepied.

Aprs avoir endoss sa tenue d'intervention, il s'affaire arroser la bonbonne de


gaz propane.

L'incendie se situe dans la partie avant, dans la section qui comprend la cuisine et la
salle manger.

Aucun systme d'alarme ou d'clairage de secours n'est en fonction.

Sa mre habitait la Rsidence du Havre et n'a pas pu tre sauve.

Il a vu le copropritaire, M. BERNIER, sur les lieux.

Mathieu DUBE, pompier

MATHIEU DUB est pompier pour la Municipalit de L'Isle-Verte depuis 2007. Il


possde la certification Pompier I, une formation en matires dangereuses, une en
dsincarcration et, enfin, il a obtenu la certification Oprateur d'autopompe.

72

C'est 0 h 32 qu'il se met en route vers la Rsidence du Havre, aprs la rception


d'un code 69, soit appel confirm. Il n'a pas reu de code 52, soit appel initial.

Il voyait la lueur dans le ciel avant d'arriver. Il y avait tellement de fume qu'il ne
pouvait avancer. Il s'est stationn la salle de quilles. Le directeur lui a dit de placer
l'autopompe de faon tre en mesure de protger la bonbonne de gaz et le mur
coupe-feu sparant la phase I de la phase II.

Il commence par installer la piscine. Il voulait utiliser la borne-fontaine au minimum


et s'en servir pour alimenter le systme de gicleurs de la phase II.

Il a tlphon son pre pour qu'il vienne sur les lieux et conduise le camionciterne qui devait tre utilis.

Les pompiers de Saint-loi sont arrivs et ont t dirigs l'arrire de l'immeuble


pour le sauvetage. Ceux de Saint-Paul-de-la-Croix, pour leur part, ont install la
deuxime piscine ds leur arrive.

Le directeur n'tant pas un poste de commandement, c'est le tmoin qui recevait


les pompiers qui arrivaient aprs la demande d'entraide.

Le tmoin n'avait jamais vu un incendie se dvelopper si rapidement.

Quelques membres du personnel taient prsents devant l'autopompe.

Au total, quatre piscines ont t installes.

73

Normand MORIN, directeur du Service des incendies de la Municipalit de Saintloi

Agriculteur de profession, M. Normand Morin est la tte des pompiers de Saintloi. Pompier depuis 1990, il a obtenu la certification Officier I en 2011.

Son service compte dix pompiers dont deux officiers. Il reoit la demande d'entraide
0 h 43 et se met en route sans dlai avec l'autopompe et l'unit de service. Le
camion-citerne suivra plus tard, mais seulement aprs que son quipe aura vacu
trois personnes dans la phase II du btiment.
Il comprend mal la dcision du chef CHARRON de se charger lui-mme de
l'vacuation des rsidents.
Son service n'a jamais eu en sa possession les appareils de protection respiratoire
autonomes du service de L'Isle-Verte et il se demande pourquoi les pompiers de ce
service n'avaient pas endoss leur appareil avant de procder aux oprations de
sauvetage.

Lorsqu'il a ouvert la porte sparant la phase II de la phase I, le feu tait tellement


intense et rouge qu'il croyait que la porte de la phase I avait disparu.

Jonathan RIOUX, pompier Saint-loi

Jonathan RIOUX est pompier Saint-loi depuis 2005; il est aussi agriculteur. Il
possde les certifications Pompier I et Officier I.

0 h 53, il est rveill par un appel de son chef, qui a tent au pralable de le
joindre sur son tlavertisseur, mais en vain.

74

En passant devant la caserne, il voit que les camions sont dj en route vers L'IsleVerte, o il arrive avec son vhicule vers 1 h 5 et va immdiatement endosser son
quipement qui se trouve dans l'unit mobile.

Il va rejoindre son chef et aide les autres intervenants dans le processus


d'vacuation. Il s'est rendu jusqu' la chambre de Mme SAINDON. Il l'a trouve
demi-consciente sur son lit et l'a transporte l'extrieur.

Il raccorde l'autopompe de Saint-loi une borne d'incendie et utilise un jet pour


protger le mur coupe-feu. Le feu est clat : il se rend la porte 28. La porte 27 est
ouverte : c'est un enfer.

Etienne LEPAGE, pompier pour la Municipalit de Saint-Paul-de-la-Croix


Etienne LEPAGE est entrepreneur en chauffage et pompier pour la Municipalit de
Saint-Paul-de-la-Croix depuis 1994. Il en est le directeur et a obtenu les certifications
Pompier I et Officier non urbain.

Son service est compos de onze pompiers.

Appel 0 h 42, il arrive la caserne et se dirige immdiatement vers L'Isle-Verte


avec l'unit d'urgence et le camion-citerne. Il s'est rendu sur les lieux avec son
vhicule personnel.

Quatre de ses pompiers sont en formation. Les autres sont protgs par la clause
grand-pre .

75
II arrive quelques minutes avant les units de son service 1 h 2 et son personnel
arrive 1 h 5.

Tous les pompiers procdent l'vacuation des rsidents. Il n'y a pas de poste de
commandement comme tel, mais le coordonnateur Christian CHNARD-GUAY aide
la direction des oprations.

Les pompiers de Saint-Paul-de-la-croix endossent leur quipement avant de partir


de la caserne, car le port des appareils de protection respiratoire autonomes est
obligatoire pour ceux qui entrent dans un btiment o s'est dclar un incendie.

Il a aid les ambulanciers transporter certains rsidents. Par la suite, ses pompiers
se sont partag les oprations d'vacuation et d'extinction.

Il y a eu embrasement gnral de la partie avant de la phase I du btiment.

Gino D'AUTEUIL, pompier pour la Municipalit de Saint-Paul-de-la-Croix

Gino D'AUTEUIL est pompier pour la Municipalit de Saint-Paul-de-la-Croix depuis


deux ans. Il est en cours de formation. Il se rend sur les lieux du sinistre avec le
camion-citerne o il arrive 1 h 5. Il a aid l'vacuation. Il tait dangereux de
s'avancer dans la phase II du btiment sans tre muni d'un appareil de protection
respiratoire autonome. Ainsi quip, il a vrifi les deux tages du btiment.

Lui et ses confrres sortent des personnes ges du btiment et ouvrent toutes les
portes la recherche des rsidents.

76
Lorsqu'il tente de traverser dans la phase I de l'difice, il voit le haut de l'escalier,
mais les tisons tombent et il y a une trentaine de centimtres d'eau au sol. Les
pompiers dcident de ne pas aller plus loin. Il a sauv d'une mort certaine une
personne qui se trouvait dans sa chambre.

La fume rendait leur travail trs difficile et on se trouvait quelquefois devant des
portes verrouilles. Ils ont russi les ouvrir, mais aucun rsident ne se trouvait
dans ces espaces.

Par la suite, ils se sont appliqus teindre l'incendie.

ric MICHAUD, pompier pour la Municipalit de Saint-Arsne

ric MICHAUD est pompier pour la Municipalit de Saint-Arsne depuis 2004. Il a


obtenu la certification Pompier I.

II. arrive sur place 1 h 20 avec onze pompiers et trois vhicules, soit une
autopompe, une unit d'urgence et un camion-citerne.

Les pompiers se sont concentrs sur l'extinction, car il n'y avait plus aucune
vacuation en cours ce moment.

Mario MICHAUD, voisin de la Rsidence du Havre

Mario MICHAUD est un voisin de la Rsidence du Havre et, de sa maison, il a une


vue directe sur l'entre principale de l'immeuble o l'incendie fait rage.

77

En se rendant la salle de bain, il voit une boule de feu devant et qui monte au
premier tage de l'immeuble.

0 h 29, il appelle le service 911. Il voit le feu prs de la salle manger.

Le tmoin produit une photo prise 15 ou 20 minutes plus tard et qui montre
l'ampleur du sinistre.

La porte avant est, selon lui, dverrouille par Mme PLANTE et M. BLANGER. Les
pompiers arrivent plus tard, soit 0 h 45. ce moment, M. FRASER tentait d'aller
chercher sa mre avec une petite chelle de bois.

Le tmoin voyait du feu travers la porte-fentre au-dessus de la cuisine. Une boule


de feu est apparue dans la salle manger, suivie d'un embrasement gnral.

Le tmoin n'a entendu aucun systme d'alarme et il a constat qu'il n'y avait plus
d'lectricit dans le btiment.

Le tmoin produit des photos prises divers moments au dbut du sinistre.

Aline BOURGOIN, voisine de la Rsidence du Havre

0 h 25, on frappe la porte de Mme Bourgoin. En ouvrant, elle voit des


automobiles arrtes sur la route 132 et des tincelles au rez-de-chausse et dans la
salle manger qui s'parpillent vers le stationnement.

78

Elle constate que l'lectricit ne fonctionne pas dans l'immeuble. Une fois
l'extrieur, elle continue prendre des photos. Il y a eu embrasement gnral dans
la salle manger et, en cinq ou dix minutes, les flammes ont atteint le dernier tage.

Pour elle, les premires lueurs sont apparues entre la salle manger et la cuisine.

Audrey DUMONT, passante

Mme Audrey DUMONT est serveuse; elle passait par hasard L'Isle-Verte avec une
amie.

Elle quitte Rivire-du-Loup vers 0 h 10 et, la jonction de la route L'Isle-Verte, elle


aperoit un nuage de fume. Elle se rend alors jusqu' la Rsidence du Havre. Il y a
normment de fume.

Les flammes sont apparentes dans une pice au-dessus de la cuisine; on'dirait une
boule de feu. Elle prend un certain nombre de photos qui sont produites. Les
pompiers, les ambulanciers et les policiers sont sur place.

Des tisons sortent du btiment et sont pousss par le vent dans le stationnement de
la Rsidence du Havre.

sa connaissance, aucune personne n'a quitt la phase II pour aller ouvrir les portes
de l'entre principale de la phase I.

Nathalie TANGUAY PAQUIN, passante

79

Elle voyageait en automobile sur la route 132 en route vers Paspbiac. Elle se trouve
L'Isle-Verte aux environs de 0 h 30. Un camion la dpasse. En se retournant, elle
voit du feu sur un btiment. Elle s'arrte sur l'accotement. La fume est dj
intense.

De l'endroit o elle s'est arrte, elle ne voyait que la porte principale (phase I). Elle
a pris un certain nombre de photos qui sont produites. La porte-fentre au
deuxime tage a clat et les flammes sortaient du deuxime tage. Il y a eu un
embrasement gnral trs rapidement.

Une vido qu'elle a ralise est produite avec ordonnance de ne pas faire entendre
le son pour ne pas crer une trop grande motion parmi les membres des familles
des victimes qui sont dans la salle.

Son frre a tent d'ouvrir la porte avant, mais elle tait verrouille. ce moment,
elle ne voit aucun policier, pompier ou ambulancier sur les lieux.

Elle a vu quelqu'un qui tentait d'aller chercher sa mre qui se trouvait sur un balcon.
La fume l'a empch d'identifier clairement ces gens.

Pascal PAQUIN, passant


II tait en route pour Paspdiac avec sa sur (tmoin prcdente) et s'est arrt
sur place pour la raison mentionne prcdemment : la fume s'chappe d'un
btiment. Il gare l'automobile dans le stationnement de la Rsidence du Havre et
tente d'ouvrir la porte principale, mais sans succs : elle est verrouille. La premire
porte s'ouvre; c'est la deuxime qui ne peut tre ouverte.

80
Ni les pompiers, ni les policiers, ni les ambulanciers n'taient sur place.

Le tmoin a vu quelqu'un (C. FRASER) revenir l'avant du btiment aprs sa


tentative infructueuse pour sauver sa mre. La fume sortait trs dense au rez-dechausse prs de la cuisine. Le feu progressait trs rapidement.

Il se dirige vers l'arrire en criant pour tenter de rveiller des rsidents et savoir si
quelqu'un peut tre sauv.

Les flammes sont toujours au rez-de-chausse, l'avant du btiment. En fait, ce


moment, l'incendie se concentre cet endroit.

Le vent trs fort fait progresser l'incendie rapidement.

Il a aid du mieux qu'il a pu des gens qui tentaient de sauver les rsidents qui
s'taient rfugis sur les balcons.

Ce n'est qu'aprs sa deuxime tentative de sauvetage qu'il a remarqu un premier


pompier qui portait son quipement de protection, mais pas d'appareil de
protection respiratoire autonome.

ce moment, il y a eu un embrasement gnral de l'immeuble.

Avant l'audition du prochain tmoin, on a produit une vido prise par Andr
COULOMBE le soir de l'incendie vers 0 h 45. Comme ce tmoin habite en Ontario, il
a t convenu de ne pas le convoquer et de produire sa vido avec son
consentement.

81

Franois DROUIN, journaliste et photographe

Le tmoin est journaliste et photographe. Il produit quatre vidos qu'il a ralises


compter de 0 h 58. son arrive, comme on peut facilement le constater lors de la
prsentation de ses vidos, il y avait embrasement gnral ce moment.

Conrad MORIN

Retrait, M. Morin a t pompier pendant 31 ans. Il tait rsident de l'immeuble


incendi. Il occupait la chambre 316 situe dans la phase I de l'immeuble. Son
pouse, non autonome, est dcde dans l'incendie, mme si sa chambre se
trouvait au premier tage de cette mme phase.

Il exprime en premier lieu sa satisfaction l'gard de la tenue gnrale de


l'tablissement et du bon travail des propritaires.

Le soir prcdant l'incendie, aprs avoir visit sa femme, il retourne sa chambre


vers 20 h et se couche 22 h.

un certain moment au cours de la nuit, la fume commence s'infiltrer dans sa


chambre. Il ouvre la porte et voit qu'il y a trop de fume pour utiliser l'escalier.

Il s'habille et, en se servant de draps attachs l'un l'autre, il dcide de descendre


par le balcon extrieur.

82
Quand les draps se sont dtachs, il a chut au sol, subissant ainsi plusieurs
fractures et perdant connaissance; il s'est rveill et a vu Bruno BLANGER. Il a de
nouveau perdu connaissance et a t conduit l'hpital de Rivire-du-Loup.

Demeurant la Rsidence du Havre depuis deux ans et demi, il n'a jamais particip
un exercice d'vacuation.

sa connaissance, les flammes faisaient rage au rez-de-chausse, dans la cuisine.

Au moment o il a quitt sa chambre, le systme d'alarme fonctionnait et il y avait


de l'lectricit dans le btiment.

Questionn par Me DUQUETTE, le tmoin ajoute :

qu'il verrouillait sa porte, mais que les prposs avaient la cl


pour ouvrir les portes;

que le dtecteur de sa chambre n'a pas fonctionn;

que, pour ouvrir la porte-fentre du balcon, il a d arracher une


feuille de plastique qui avait t installe comme coupe-froid.

Arnaud CT, rsident et retrait

II habite la Rsidence du Havre depuis sept ans. Au moment de l'incendie, il


confirme qu'elle tait bien tenue et que les propritaires collaboraient avec les

83
divers inspecteurs gouvernementaux ou municipaux qui s'y prsentaient dans
l'exercice de leurs fonctions.

sa connaissance, il a particip trois ou quatre exercices d'vacuation. la


premire occasion, tous les rsidents sont sortis l'extrieur du btiment. Lors des
exercices suivants, les rsidents taient runis dans la salle communautaire de la
phase I.

Le soir de l'incendie, il a t rveill par l'alarme sonore situe dans le corridor du


deuxime tage o il occupe la chambre 204. En regardant l'extrieur, il voit le
feu dans l'autre partie du btiment, soit la phase I.

Il rencontre Bruno BLANGER qui voulait rveiller la propritaire, Mme PLANTE. Le


tmoin a rveill et escort trois rsidentes vers l'escalier arrire, escalier de
secours chauff. ce moment, il n'a vu aucun pompier. Ils se sont tous rfugis
dans le garage de Mme DIONNE ct de la rsidence, mais qui n'tait pas chauff.
Mme PLANTE s'y trouvait galement. Par la suite, ils ont tous t hbergs dans la
salle de l'cole.

Bruno BLANGER lui a dit un certain moment qu'il avait vu du feu dans la chambre
de M. MICHAUD. D'ailleurs, lorsqu'il cognait la porte de la chambre de
Mme PLANTE, il criait : Rveillez-vous, le feu est pris dans la chambre de
M. MICHAUD!

Le systme d'alarme qui fonctionnait au dbut s'est arrt momentanment; il s'est


remis fonctionner un certain temps et s'est arrt dfinitivement.

Diane NRON, prpose aux bnficiaires la Rsidence du Havre

Elle a t prpose aux bnficiaires de 2003 2013. Elle travaillait toujours la nuit.

84

Elle n'a reu aucune formation spciale avant de commencer son travail. Elle
travaillait de Oh 6 h 30, soit le mme quart de travail que celui occup par
Bruno BLANGER.

Durant son quart de travail, elle tait la seule personne sur place pour veiller aux
soins de tous les rsidents des deux sections du btiment.

Elle prparait les plateaux de service pour les rsidents qui prenaient leur djeuner
dans leur chambre et procdait des tournes rgulires dans les deux sections
selon les besoins des rsidents.

Elle n'utilisait la cuisin qu'entre 3 h et 6 h 30 pour prparer les plateaux, mais elle
n'avait aucune autre nourriture prparer.

La tmoin nous est apparue pour ainsi dire ignorante de toute mesure de scurit
incendie, des processus d'vacuation ou encore des rgles tablies dans le manuel
dcrivant les tches. Elle n'a d'ailleurs reu aucune formation en ce sens.

Quand on lui parle de documents, de livres, d'affiches ou d'autres outils de


communication, elle ne semble jamais en avoir pris connaissance.

Jamais on ne lui a dit quoi faire en cas d'incendie, sauf qu'elle devait donner
l'alarme en tlphonant au 911 et aviser Mme PLANTE, la copropritaire, qui tait
quipe d'un tlphone et d'un tlavertisseur.

Elle connaissait bien la situation qui existait entre Mme PLANTE et M. BLANGER,
mais aucune faveur spciale n'tait accorde ce dernier concernant son travail.

85

Elle possdait une cl pour ouvrir les portes de chambres des rsidents. Lorsqu'elle
arrivait au travail, elle pntrait par les portes principales (1, 2, 3 et 4), dont l'une
tait toujours verrouille. Elle sonnait et on venait lui ouvrir ou on le faisait
distance l'aide d'un bouton pressoir.

Lorsqu'elle circulait la nuit, les portes 10,11, 27 et 28 taient toujours ouvertes, sauf
si le courant lectrique tait coup. Il fallait exercer une certaine surveillance
l'gard de quelques rsidents qui avaient un problme d'errance.

Toutes les portes taient verrouilles au rez-de-chausse.

sa connaissance, M. MICHAUD ne lui a jamais fait de demande pour aller fumer


l'extrieur et elle n'a jamais constat qu'il fumait dans sa chambre.

Andr-Jules LVESQUE, prpos aux bnficiaires et auxiliaire familial la


Rsidence du Havre

Au cours des annes 2007 2009, il a t employ la Rsidence du Havre. Il s'en


est absent de 2009 2010, car il a reu une formation de prpos aux bnficiaires
et d'auxiliaire familial l'cole Chanoine-Beaudet.

Il a aid M. BERNIER la prparation de tous les documents requis pour obtenir la


certification de l'immeuble concern auprs de l'ASSS (Nathalie ROSS ou Hlne
VILLENEUVE). Il y a eu deux tapes pour la certification, soit une pour chacune des
deux phases du btiment.

Il fallait prparer un plan d'vacuation et l'annexer la demande de certification. On


devait examiner plusieurs lments dont le plan de scurit incendie, la liste des

86
rsidents et leur degr d'autonomie, les tches attribues chaque membre du
personnel et enfin le niveau de formation accord au personnel.

Tous les membres du personnel devaient prendre connaissance des divers plans et
obtenir toutes les explications requises pour bien les comprendre. Mme NRON n'a
pas reu cette formation puisqu'elle prenait sa retraite. Quant Bruno BLANGER, il
a galement travaill sur la deuxime demande de certification et il a reu toute la
formation requise.

Questionn longuement par Me COSSETTE, le tmoin a expliqu comment ouvrir ou


fermer toutes les portes figurant au plan.

Les portes coupe-feu 10 et 11 taient toujours maintenues ouvertes pour permettre


la libre circulation et se fermaient automatiquement ds que l'alarme de feu tait
en marche : les portes des sorties de secours fonctionnaient avec une barre
antipanique, mais ne pouvaient pas tre ouvertes de l'extrieur sans cl.

Quant la porte 3, on pouvait la fermer avec un loquet, mais a n'aurait pas d tre
fait.

Le tmoin n'a pas pris connaissance d'un plan de scurit incendie portant la date
du 22 dcembre 2011.

Par contre, il connat bien le plan d'vacuation (qui porte trangement la date de
rvision du 25 janvier 2014) et qui traite de plusieurs lments dont :

les consignes suivre pour le personnel en cas d'incendie


(personnel de garde et autres employs);

87
les consignes l'intention des rsidents;

la formation du personnel;

l'information au sujet des rsidents.

Il confirme que la nuit le prpos en service doit tre considr comme tant le
personnel de garde.

Il ne peut affirmer que le Service de scurit incendie de la Municipalit de L'isleVerte ou que la MRC ait pris connaissance de ce document.

Les directives contenues dans ce recueil ont t partiellement mises en vigueur


avant l'incendie.

Tous les employs, y compris Bruno BLANGER, ont pris connaissance de ces
directives et ont sign pour attester ce fait.

Bruno BLANGER devait aussi fournir la preuve qu'il n'avait pas de casier judiciaire.

En ce qui concerne le plan des mesures d'urgence, le tmoin parle alors de la


codification des rsidents en fonction de leur mobilit (code vert, jaune ou rouge).

Les deux coordonnateurs mentionns au plan sont les propritaires, soit


M. BERNIER et Mme PLANTE. Pour la nuit, il y avait le prpos en service et
Mme PLANTE, qui demeurait dans l'immeuble.

88
Questionn sur le contenu du Manuel de l'employ prpar pour les employs de la
Rsidence du Havre, le tmoin dit qu'il le connaissait bien. En fait, c'est une
reproduction partielle d'un manuel prpar pour le personnel de toutes les
rsidences prives du Qubec pour personnes ges.

Les employs (tous sans exception) devaient confirmer qu'ils en


avaient pris connaissance et qu'ils s'engageaient en respecter
les consignes.

Cette formation a t donne aux employs et il y a eu un suivi par la suite.

On y traite des mesures prendre en cas d'incendie de mme que pour l'vacuation
des rsidents en pareil cas. Le tout s'applique bien sr au prpos en service la nuit.

Aucun rsident ni aucun membre du personnel ne pouvait fumer l'intrieur des


btiments. Il n'y avait aucune tolrance l'gard de qui que ce soit et la restriction
s'tendait jusqu' 61 mtres de la rsidence. Il y avait intervention immdiate du
personnel pour tout cas de transgression.

En ce qui concerne le systme de tirettes qui fonctionnait dans les chambres des
rsidents, il y avait trois endroits o les messages taient transmis : auprs de
Mme PLANTE directement ou sur des panneaux situs en face de la cuisine et dans la
salle manger. Le> signal tait galement transmis sur les tlavertisseurs des
employs. Le tlphone que les prposs avaient leur disposition pouvait
galement servir cette fin.

Il est noter que l'utilisation des tlphones cellulaires n'tait pas permise la
Rsidence du Havre.

89
Le tmoin confirme qu'en 2007 et 2008, il y a eu au moins deux exercices
d'vacuation et un seul depuis son retour en service la Rsidence du Havre.
Jamais, sa connaissance, M. Bruno BLANGER n'a pris part de tels exercices. Le
Service de scurit incendie de la Municipalit de L'Isle-Verte avait toujours insist
pour qu'en tout temps il y ait deux personnes pour procder l'vacuation des
rsidents.

Tous les membres du personnel doivent prendre part ces exercices et ils doivent
tre forms en ce sens.

Le tmoin n'tait pas prsent lorsqu'une formation a t donne aux employs sur
la manipulation des extincteurs portatifs, mais on lui a expliqu de quelle faon il
devait enlever la goupille pour que l'extincteur fonctionne adquatement.

En cas d'incendie, tous savaient qu'il fallait :

actionner le poste manuel du systme d'alarme;

aviser les intervenants par l'intermdiaire du 911;

aviser M. BERNIER ou Mme PLANTE;

renseigner les rsidents sur la situation;

procder sans dlai l'vacuation des rsidents.

Aucune formation ne leur a cependant t donn dans ce domaine par le Service de


scurit incendie de la Municipalit de L'Isle-Verte.

90

Le soir de l'incendie, le tmoin, qui se trouve la rsidence du propritaire,


M. BERNIER, regarde une mission de tlvision. Quand le tmoin est avis de
l'incendie la Rsidence du Havre par Mme PLANTE, il est 0 h 23. M. BERNIER lui
dit : Va la rsidence immdiatement!

II arrive sur les lieux entre 8 et 12 minutes plus tard : il ne voit personne sur place.
Mme PLANTE sort de chez elle.

Le feu fait alors rage au deuxime tage : la porte-fentre au-dessus de la cuisine


est en flammes et le feu s'attaque la toiture du petit portique cet tage. Une
grosse fume noire enveloppe le btiment, mais il ne voit pas de fume dans la salle
manger. Tout est noir dans la cuisine. L'lectricit fonctionne toujours dans le
btiment.

Les flammes atteignent rapidement la toiture.

Il est inquiet, car la bonbonne de gaz se trouve devant l'immeuble. C'est ce qui
l'empche d'entrer.

Il veut entrer dans la phase I du btiment par une porte-fentre; il n'y a pas de
lumire et il est envelopp dans une fume dense et noire. Il referme la porte.

Les portes coupe-feu taient fermes. M. BLANGER n'tait pas prsent ce


moment.

I confirme que la porte 3 n'tait jamais verrouille le jour.

91
Le tmoin n'a jamais russi pntrer l'intrieur de la phase I. Il a aid les policiers
et les pompiers faciliter l'vacuation d'un certain nombre de rsidents et il a fait le
tour des btiments la recherche de personnes en difficult. Mme PLANTE et
M. BLANGER aidaient M. Conrad MORIN s'installer dans un vhicule aprs qu'on
l'a trouv terre prs du btiment.

Il a crois le chef CHARRON alors qu'il demandait M. BERNIER d'teindre la


gnratrice, car il ne voulait plus qu'il y ait de courant lectrique dans l'immeuble.

Avec les policiers et les pompiers, il a install des rsidents dans le garage adjacent.

Questionn savoir s'il avait discut de son tmoignage rendu devant nous avec
Mme PLANTE et M. BLANGER, le tmoin rpond par l'affirmative :

M. BLANGER lui a dit que le feu avait dbut dans la chambre


de M. MICHAUD et qu'il avait t caus par un article pour
fumeurs.

Enfin le tmoin continue en affirmant :

que M. MICHAUD allait fumer dans son vhicule gar dans le


stationnement;

que, si ce dernier avait fum dans la Rsidence du Havre, il


aurait pu tre en expuls aprs des avertissements;

92
que M. MICHAUD n'a jamais t surpris fumer dans sa
chambre;

que tous les rsidents pouvaient dverrouiller la porte 4, car le


code tait indiqu sur le mur;

qu'il ne se rappelait pas avoir dit, dans sa dclaration, qu' son


arrive le feu sortait par les bouches de ventilation de la
cuisine.

Guylaine LARIVIRE, candidate un poste de prpos de nuit

La tmoin Guylaine LARIVIRE avait postul pour un emploi de prpos de nuit la


Rsidence du Havre en 1999.

Elle qualifie le poste qui lui avait t offert de surveillante de nuit un salaire de
deux dollars (2 $) l'heure. Comme lui avait expliqu M. BERNIER lors de l'entrevue,
c'est toujours tranquille la nuit; elle pouvait mme dormir durant cette priode.

Roch BERNIER, copropritaire de la Rsidence du Havre

Roch BERNIER est propritaire de l'immeuble depuis 1999. Il se considre comme le


gestionnaire de la Rsidence du Havre : il est responsable de l'entretien, du
dneigement et du personnel. Mme Irne PLANTE est copropritaire de l'immeuble
et s'occupe principalement des soins donner aux rsidents.

93
Bruno BLANGER est leur service depuis trois ans et demi. Ce dernier avait une
formation de prpos aux bnficiaires et d'auxiliaire.

Il aidait les bnficiaires, distribuait les mdicaments,


rpondait leurs besoins, les aidant s'habiller, faire leur toilette et se mettre
au lit; il prparait les plats de djeuner pour certains d'entre eux qui n'allaient pas
la salle manger. Il faisait ses rondes aux demi-heures ou l'heure, au besoin. Il
tait trs nerveux dans l'exercice de ses fonctions et fort proccup par son travail.

Il considrait que les soins aux rsidents constituaient un


premier devoir et il n'a jamais t rprimand. On ne l'a jamais vu en pause, sauf
pendant celle prvue son horaire.

Le tmoin confirme qu'il y avait des camras de surveillance au premier tage des
deux phases du btiment et que le systme d'alarme est un systme d'alarme
simple.

Les gicleurs n'taient pas requis pour la phase I, mais on projetait d'en installer dans
cette partie du btiment : il y avait en effet trois personnes non autonomes dans
cette section. On les avait alors installes au premier tage pour suivre l'volution
de leur tat physique. D'autres rsidents faisaient beaucoup d'efforts et suivaient
des traitements pour tre logs aux tages suprieurs. Il tait difficile de refuser leur
demande vu leurs efforts en radaptation.

Les bandes vido des camras de surveillance auraient t dtruites par l'incendie.

Lorsqu'un prpos a fini sa ronde, il doit inscrire ses codes dans un registre qui se
trouve dans son bureau.

94
Aprs avoir situ les panneaux d'alarme des deux phases du btiment, le tmoin
explique que, lorsqu'un rsident actionne sa tirette, le signal est d'abord transmis
au panneau de contrle et une minute plus tard sur les tlavertisseurs des
prposs. Un code est transmis et, pour en connatre la provenance exacte, on doit
consulter le panneau de contrle.

L'afficheur du systme se trouve dans l'entre de l'tablissement et est clair la


nuit. L'tage d'o provient l'alarme est indiqu, mais pas l'endroit prcis o se situe
l'incendie, sauf si l'alarme est dclenche par un dtecteur de chaleur. Il est noter
que les dtecteurs de fume dans les chambres ne sont pas relis au panneau.

Pour ce qui est de certaines portes :

Porte 1 : jamais verrouille.

Porte 3 : ferme par un loquet qu'on peut manoeuvrer facilement


pour ouvrir la porte.

Porte 4 : il y a deux systmes pour l'ouvrir :

a.

Un bouton situ gauche de la porte;

b.

Ce bouton a t doubl par la suite par un systme


cod. Le code apparat avec la cl pour la porte 1 dans
une petite armoire situe ct de la porte.

23 h chaque jour, le prpos de nuit verrouille la porte 3 pour assurer la scurit


des rsidents qui pourraient tenter de sortir et qui n'ont pas les facults pour le
faire. Elle se dverrouille automatiquement lorsque le systme d'alarme est

95
dclench. D'ailleurs, le prpos est bien avis que, en cas d'urgence, il doit
immdiatement lever le loquet s'il y a incendie, vrifier le panneau d'alarme et
aviser Irne PLANTE avant de commencer l'vacuation de la Rsidence du Havre.

Les procdures d'vacuation suivre en cas d'incendie ont fait l'objet d'une
formation thorique, mais les prposs de nuit n'ont pas pris part aux exercices
pratiques, car ils n'taient pas en service au moment de ces exercices.

Le tmoin conclut sur ce point que l'vacuation doit tre la premire chose faire
en cas d'incendie, mais qu'il faut aviser Mme PLANTE pour que deux prposs
puissent aider l'vacuation. En fait, l'exception d'Irne PLANTE qui dort dans son
appartement, il n'y a qu'un seul prpos de nuit. Le tmoin a par contre reconnu
avoir dclar Alain GRAVEL (journaliste Radio-Canada) qu'une seule personne la
nuit, ce n'tait pas suffisant pour vacuer tout le monde.

Ce sont le tmoin et Mme PLANTE qui ont t nomms coordonnateurs en matire


de scurit incendie.

Malgr toutes les directives pouvant exister dans les manuels fournis aux employs,
la consigne verbale donne aux prposs tait de toujours aviser Mme PLANTE en
premier lieu. On pouvait mme le faire par tlphone.

Pourtant, dans les deux manuels traitant des mesures d'urgence et du plan
d'vacuation, il n'est jamais question d'aviser Mme PLANTE avant de procder
l'vacuation des rsidents.

Comme nous l'avons mentionn prcdemment, le tmoin rpte que les deux
prposs de nuit (MM. BLANGER et LVESQUE) n'ont jamais particip des
exercices d'vacuation effectus par la MRC ou par le chef CHARRON.

96
Mme en tenant compte de la relation qui existait entre Mme PLANTE et
M. BLANGER, ce dernier n'obtenait aucun passe-droit de quelque nature que ce
soit.

Lors d'une fausse alarme qui s'tait produite la rsidence, M. BLANGER avait dit
au tmoin qu'il s'inquitait grandement de ce qui arriverait si un tel problme
survenait la nuit. Le tmoin a tout fait pour le rassurer.

Les rsidents, sur le plan de l'autonomie, taient classs suivant un code vert, jaune
ou rouge. On considrait que les rsidents ayant un code jaune pouvaient se
dplacer vers la phase II, sans aide, mais ce n'tait pas le cas pour tous. Le tmoin
reconnat que les exercices d'vacuation tels qu'ils taient faits n'taient pas
ralistes parce qu'ils ne tenaient pas compte des vritables conditions dans
lesquelles l'vacuation devrait tre effectue.

L'valuation des patients avant leur arrive la Rsidence du Havre tait faite par
les organismes qui les dirigeaient cet endroit. Une rvaluation tait faite s'il y
avait un changement majeur dans l'tat du rsident.

Le tmoin voulait qu'un nouveau plan d'intervention et d'vacuation soit prpar


non seulement avec la participation des pompiers de L'Isle-Verte, mais aussi de ceux
des paroisses voisines, car la Rsidence du Havre tait risque trs lev.

Le chef CHARRON tait bien d'accord, mais les lus hsitaient adopter cette
solution.

Questionn par l'avocat de la Municipalit de L'Isle-Verte, le tmoin confirme


qu'aprs avoir demand une soumission, il a appris qu'il en coterait prs de
75 000 $ pour installer des gicleurs dans la phase I du btiment.

97
Irne PLANTE, copropritaire de la Rsidence du Havre

Irne PLANTE est copropritaire de la Rsidence du Havre. La tmoin confirme que


des exercices d'vacuation ont eu lieu avec les rsidents.

Si un problme se prsentait la Rsidence du Havre, elle tentait toujours de le


rgler avant d'appeler M. BERNIER.

Elle tait responsable de la bonne marche de la Rsidence du Havre,


particulirement des besoins des rsidents, et n'a jamais eu rprimander
M. BLANGER pour son travail. Aucun passe-droit ne lui tait accord; il tait trait
comme les autres employs.

Elle a demand quelques occasions M. BLANGER de participer des exercices


d'vacuation, mais il ne pouvait jamais se rendre disponible. D'aprs la tmoin, c'est
M. BERNIER qui aurait d fixer cette exigence M. BLANGER.

Jamais M. BLANGER ne visitait Mme PLANTE pendant ses heures de travail.

Le soir de l'incendie, M. BLANGER lui a dit que M. MICHAUD voulait sortir pour
fumer vers 23 h. Lorsque l'alarme a t dclenche, il est mont et a vu de la fume
s'chapper de la chambre de M. MICHAUD.

La tmoin a d'abord t rveille par le tlphone, mais on avait raccroch


lorsqu'elle a rpondu. Elle n'a pas entendu le systme d'alarme, mais a entendu les
portes coupe-feu se fermer. Au moment o le tlphone a sonn une seconde fois,
on cognait sa porte. L'lectricit fonctionnait toujours dans le btiment.

98
Quand elle a vu M. BLANGER ce soir-l, il avait le visage et les lvres noircis par la
suie. Il lui a dit que le feu sortait de la chambre de M. MICHAUD.

Il s'est coul environ deux minutes entre le moment o M. BLANGER a cogn sa


porte et la fermeture des portes coupe-feu.

Ds qu'elle sort de sa chambre, le corridor est plein de fume au point qu'elle ne


voit mme pas la porte coupe-feu devant elle. Aprs s'tre habille, elle est
ressortie de sa chambre et c'est ce moment qu'elle a crois M. Armand CT.

M. BLANGER lui a dit qu'au moment o l'alarme a sonn, il tait dans la cuisine
prparer du Jell-0 pour les rsidents.
Aprs avoir appel le 911 pour l'aviser de l'incendie, elle a appel M. BERNIER pour
lui faire part de l'incendie.

Elle avait sur elle la cl pour ouvrir la porte 3 au rez-de-chausse, mais l'a
compltement oubli dans l'nervement. Elle a vu le feu sur un pan de mur dans la
chambre 208.

Elle ajoute :

qu'elle a reconnu M. MORIN, un des rsidents, qui. tait tomb


ct d'elle et de M. BLANGER l'extrieur de la Rsidence
du Havre;

qu'elle n'est jamais descendue au premier tage par l'intrieur


avec M. BLANGER;

99
qu'elle a appel M. BLANGER pour qu'il vienne dans son
appartement pour sortir par l'escalier extrieur, car il y avait
trop de fume dans le corridor;

que M. BLANGER lui a dit avoir port


Mme MALENFANT au cours de la soire;

assistance'

qu'elle a constat que le systme d'alarme tait en marche


seulement durant les premires minutes;

que les deux issues (celle de la cuisine et la porte d'en avant)


taient inutilisables;

que la porte arrire tait ouverte et que les rescaps taient


groups dans le garage adjacent;
que le feu tait contenu dans la chambre 208 lorsque les
pompiers sont arrivs;

qu'elle n'a pas vu de feu autour de la cuisine;

qu' sa connaissance, M. MICHAUD n'a jamais fum dans sa


chambre et que personne de la Rsidence du Havre ne lui a fait
part de ce fait.

La tmoin a t appele la barre le lendemain pour claircir ce qui suit : lors de la


divulgation de la preuve, elle a reu le rapport de Carol de CHAMPLAIN o il est
indiqu que la porte de la cuisine tait ferme. Elle confirme que Bruno BLANGER
n'en a pas pris connaissance et qu'elle ne lui en a pas parl.

100

Bruno BLANGER, prpos aux bnficiaires de nuit la Rsidence du Havre

-Le tmoin est prpos aux bnficiaires. Il a travaill ce titre Rivire-du-Loup


avant d'tre embauch la Rsidence du Havre.

Il travaillait la Rsidence du Havre depuis trois ans et demi et depuis il entretient


une relation amoureuse avec Mme PLANTE.

Les heures de travail taient de 16 h 0 h ou de 0 h 8 h, suivant le cas.


Le 23 janvier 2014, en arrivant, il va se changer pour endosser ses vtements de
travail dans la chambre de Mme PLANTE.

Pourtant, son manteau a t dtruit par le feu parce qu'il l'avait gard sur lui.

Il confirme qu' 22 h 45, il verrouille la porte 3 et que les portes coupe-feu sont
toujours ouvertes, sauf si le systme d'alarme fonctionne.

Il indique sur le plan l'endroit exact o il travaillait dans la cuisine et affirme ne pas
avoir utilis la cuisinire le soir de l'incendie.

Il explique sa description de tches : il faisait des rondes intervalles rguliers, ds


son entre en service, certaines l'heure, la demi-heure ou intervalles plus
grands dans certains cas. Au dbut de la soire, il donne les mdicaments requis
pour certains rsidents. Le soir de l'incendie, cette dernire tche avait t remplie
par Mme PLANTE.

101
Le tmoin dclare qu'il savait quoi faire en cas d'incendie. Il croyait que
M. Armand CT pouvait l'aider en cas d'vacuation. C'tait mon poteau , dit-il.

Mentionnons que M. Armand CT est g de plus de 80 ans.

Ses priorits en cas d'incendie :

aviser Mme PLANTE;

vacuera l'horizontale.

Il n'a jamais particip des exercices d'vacuation et on ne lui a jamais demand de


le faire. Il n'a donc jamais refus de le faire.

Aprs un incendie mineur, il avait dit : II n'y a pas beaucoup de monde qui pourrait
russir se sauver dans les circonstances.

Le soir de l'incendie, il tait environ 23 h lorsque M. MICHAUD a voulu sortir pour


fumer. Le tmoin l'a reconduit sa chambre, est revenu la cuisine puis a
commenc ses rondes. 23 h 51, il a rpondu un appel de Mme SAINDON qui avait
utilis sa tirette.

Il affirme ne pas tre descendu avec Mme PLANTE et soutient avoir pass devant les
chambres de Mmes BESSETTE et MALENFANT qu'il voulait rveiller et avertir de
sortir.

102
Cela contredit ce qu'il a affirm dans plusieurs dclarations des
enquteurs de la Sret du Qubec, sous prtexte qu'il avait alors t
intimid par ces derniers.

Lorsque Mme MALENFANT confirme ce fait dans une dclaration crite produite
pour valoir tmoignage, le tmoin dclare qu'elle confond avec une intervention
qu'il a faite auprs d'elle avant l'incendie.

Le tmoin a tent de traverser dans la phase I, mais sans succs : il y avait trop de
fume.

Quant Mme SAINDON qui a utilis sa tirette 23 h 51, il n'en a pas parl aux
enquteurs au dbut. Il tait faire de la gele dessert ce moment-l.

C'est 0 h 21 que le systme d'alarme s'est dclench. Il tait alors dans la cuisine.
Il ne voit aucune flamme et, lorsqu'il consulte le panneau d'alarme, il ne voit pas
assez bien pour savoir de quelle zone provenait le signal. Il a donc tent d'ouvrir le
panneau, mais a perdu ses cls. (Pourtant, selon la tmoin BER1MIER, le panneau
n'avait pas besoin d'tre ouvert).

Il a ensuite reu l'appel de la centrale d'alarme et a mentionn qu'il tait urgent que
les pompiers soient appels. (Pourtant, il n'avait alors vu aucune flamme ni aucune
fume).

En se dirigeant vers la chambre 208, il a vu un gros nuage de fume qui s'chappait


de la chambre. Il dit tre mont directement cette chambre vu la tentative de
M. MICHAUD d'aller fumer l'extrieur et les soupons que cela veillait alors chez
lui.

103
Alors qu'il se dirigeait vers la chambre de Mme PLANTE, un signal a t transmis :
quelqu'un aurait franchi la porte 4 de l'entre principale 0 h 25. Il prtend qu'il
n'tait pas cet endroit ce moment. (La preuve rvle qu' part lui, peu de
personnes taient susceptibles de se trouver cet endroit au moment du
dclenchement de ce signal.)

Questionn sur son manque d'empressement intervenir, le tmoin rpond :

qu'il n'a pas utilis d'extincteur pour tenter d'teindre le feu


dans la chambre de M. MICHAUD;
qu'il n'a pas pens cogner aux portes pour rveiller les
rsidents et les aider sortir tout au long de ses diffrentes
alles et venues;

Quelque peu insolent, il ajoute :

II faillait suivre le protocole et aviser Mme PLANTE avant


d'vacuer. Il devait, dans l'ordre :

- appeler le 911;

- aviser Mme PLANTE;

- procdera l'vacuation.

Par contre, il a dit Mme PLANTE qu'il fallait vacuer;

104

II ne voit que de la fume, pas de flammes;

II a t incapable de retourner la phase I;

II se rappelle en cours de tmoignage, et ce pour la premire


fois, avoir tent de sauver certains rsidents.

Le tmoin a vu le feu au deuxime tage entre les chambres 202 et 208.

Il a t incapable d'ouvrir la porte 3 de l'entre principale et ne savait pas que


Mme PLANTE avait la cl pour l'ouvrir.

Lorsqu'il a trouv M. MORIN terre, il l'a aid se rendre l'automobile de


MmePLANTE pour le mettre l'abri. C'est ce moment qu'il a vu le camion
d'incendie arriver.

Il a aussi a entendu les portes coupe-feu se fermer.

Il mentionne un point surprenant : en se dirigeant vers le panneau d'alarme pour


savoir o se situait l'incendie, il prend le soin de fermer la porte de la cuisine pour
viter qu'un rsident y pntre. De plus, il ne voulait plus passer prs de la cuisine
parce que c'tait dangereux.

D'o cette question du soussign :

Est-ce parce que vous saviez que le feu tait dans la cuisine?

105
Environ sept minutes plus tard, alors qu'il tait l'extrieur, il a vu la cuisine pleine
de fume noire.

Questionn nouveau par Me COSSETTE de mme que par le procureur de la


Municipalit de L'Isle-Verte, le tmoin n'a rien chang son tmoignage bien que
plusieurs contradictions avec ses dclarations antrieures aux enquteurs et aux
journalistes aient t souleves par les deux personnes.

Quand il dclare avoir ferm la porte de la cuisine pour viter


les rsidents entrent dans la cuisine, il ajoute cependant ne pas
avoir pris la prcaution de la verrouiller.
Il est exact de dire que, durant la priode hivernale, la porte 3
tait difficile ouvrir.

Mme si les directives en cas d'incendie taient de dverrouiller


cette mme porte, il ne l'a pas fait.

Pour ce qui est de M. MICHAUD, le rsident de la chambre 208 :

- Il tait autonome et n'avait aucun problme


auditif;

- Il n'a senti aucune odeur de fume lorsqu'il a


visit sa chambre o, d'ailleurs, le dtecteur de
fume ne fonctionnait aucun moment;

- Il ne l'a jamais vu fumer l'intrieur;

106
- Aucune tirette n'a
M. MICHAUD.

actionne

par

Le tmoin conclut en affirmant que, deux ans auparavant, le systme d'alarme


s'tait dclench pour une fausse alarme, mais que personne ne s'tait rveill. Il en
avait avis les propritaires.

Il est permis de questionner la crdibilit de ce tmoin, dont la version des faits (sur
certains points) semble changer chaque fois qu'il est interrog.

PREUVE TECHNIQUE

Pour ce qui est de la preuve dite technique , deux experts ont t appels la
barre afin de tenter de trouver le point d'origine et la cause la plus probable de
l'incendie.

Carol DE CHAMPLAIN, Sret du Qubec

Carol DE CHAMPLAIN, de la Sret du Qubec, est spcialiste en matire


d'incendie. Son expertise en cette matire a t trs bien tablie : il a dj examin
plus d'une centaine de scnes d'incendie. Il est reconnu titre de tmoin expert par
le soussign.

Il a t appel sur la scne de l'incendie de la Rsidence du Havre le jour mme de


l'incendie. Il y a travaill avec une quipe de techniciens et d'enquteurs qui
comprenait un expert en lectricit.

107
II explique la thorie de base des incendies. Il mentionne qu'en pratique le feu a
toujours tendance se diriger en hauteur. Lorsqu'il va dans d'autres directions, c'est
gnralement en raison de la chute de matriaux en combustion.

Le tmoin explique que son mandat tait de dterminer le point d'origine et la


cause la plus probable de l'incendie.

Son quipe et lui ont tent de la meilleure faon possible de reconstituer une partie
du btiment en examinant particulirement de quelle faon le btiment avait t
construit. Ils ont valu la possibilit que le feu ait dbut dans la chambre de M.
MICHAUD. Ils ont surtout travaill remonter la cuisine, car les premiers indices les
dirigeaient dans une zone voisine de celle-ci.

En cours d'enqute, le tmoin a pu prendre connaissance de photos et de vidos


prises par divers passants et qui ont orient leur dmarche. Il est alors rapidement
apparu que la zone de la cuisine tait le lieu d'origine le plus probable.

Le tmoin explique les diffrentes photos de la scne d'incendie prises en cours


d'analyse et qui ont une incidence :

Photo 48 : indique que le matriel utilis pour le plancher du


deuxime tage est conu pour retarder la propagation de l'incendie.

Photos 117 et suivantes : dmontrent l'tat de la cuisine et de la


hotte du pole : noter la goupille du systme de protection incendie dans la hotte
qui a t retrouve dans l'vier de la cuisine.

Sur une des photos, nous voyons que la bouteille de COa a explos
et que le liquide extincteur s'est rpandu.

108
Photo 140 : montre un contenant d'essence briquet qui n'a aucun
lien avec l'incendie.

Photo 146 : confirme que la porte de la cuisine tait ferme.

Photo 152 : montre que les gaz chauds sont sortis par le haut de la
porte de la salle de distribution lectrique.

Photo 171 : indique que les flammes ont pris naissance dans le
portique de la cuisine prs de la salle manger.

Photo 173 : indique que l'lectricit fonctionnait au dbut de


l'incendie.

Le tmoin a conclu que le feu s'est dclar au rez-de-chausse prs de la cuisine. Il


serait de nature lectrique, mais il ne peut ni scientifiquement ni objectivement
tablir le point exact de l'origine de l'incendie.

Le tmoin a termin en dmontrant avec plusieurs exemples que ses constatations


contredisaient sous plusieurs aspects le tmoignage de M. Bruno BLANGER.

Clment CARON, ingnieur expert

Spcialiste en matire d'examen de scnes d'incendie (plus de 1500), Clment


CARON est depuis longtemps reconnu comme expert devant les tribunaux civils et
criminels. Je le reconnais ce titre galement.

109

Il a t mandat par la Sret du Qubec pour assister les enquteurs toujours dans
le but de dterminer le point d'origine et la cause la plus probable de l'incendie.

Ses conclusions :

La cause relle est indtermine en raison de la grande


destruction du btiment.

L'incendie ne dbute pas dans la chambre lectrique.

L'incendie ne dbute pas dans la chambre 208.

Le matriau utilis pour le plancher de cette chambre


(Fiberbond) aurait empch une propagation de
l'incendie vers le bas puisqu'il a une rsistance d'une
heure au feu. Avec cette gypse de plancher, il aurait
fallu que le feu couve bien longtemps avant de traverser
le plancher.

C'est prs de la cuisine que l'incendie trouve son origine.

Aucune dfaillance lectrique n'apparat dans la salle de


distribution lectrique. D'ailleurs, lorsqu'on examine la situation
de la chambre 106 (voisine de la salle de distribution
lectrique), on voit que les dommages cet endroit sont trs
relatifs.

110

La porte de la cuisine tait ferme au moment de l'incendie.

Les conducteurs d'aluminium avaient fondu.

Sauf pour quelques arcs lectriques, les conducteurs de cuivre


taient presque intacts.

Les traces de chaleur intense sont apparues dans la cuisine ds


le dbut de l'incendie et par la suite l'incendie a progress de la
cuisine vers la salle manger.

C'est sous l'effet de la chaleur dgage par l'incendie que le


systme de protection de la cuisinire s'est dclench.

Tous les contrles de la cuisinire (robinets) gaz taient en


position ferme .

Andr ROUSSY, Sret du Qubec

Le dernier tmoin entendu, d'une comptence et d'une efficacit exceptionnelles,


est l'enquteur principal, M. Andr ROUSSY. Au bnfice du soussign et des
familles des victimes qui taient dans la salle d'audience, il a indiqu sur un plan
l'endroit o les victimes (et des restes humains) ont t retrouvs. Il a aussi expliqu
comment on a procd leur identification lorsqu'il a t possible de le faire.

Avant de mettre fin aux auditions, nous avons demand s'il y avait quelqu'un dans
la salle qui voulait se faire entendre, mais personne ne s'est manifest.

Ill

Cela a mis fin aux auditions publiques.

Me Cossette a alors avis les procureurs des parties intresses qu'ils avaient
jusqu'au 15 janvier 2015 pour faire les reprsentations qu'ils jugeaient propos, le
tout en conformit avec les dispositions de l'article 138 de la Loi sur la recherche
des causes et des circonstances des dcs (RLRQ, chapitre R-0.2). Seuls les avocats
reprsentant les intrts de la Municipalit de L'Isle-Verte se sont prvalus de ce
droit; ils constateront facilement la lecture du prsent rapport que nous sommes
en trs grande partie du mme avis.
ANALYSE

Aprs l'audition de tous ces tmoignages et l'examen de toutes les pices produites,
y compris les plans, les photos et les vidos dposs par des enquteurs de la Sret
du Qubec, des passants ou des voisins de l'immeuble incendi, nous en arrivons
aux conclusions suivantes :

1- Point d'origine et cause probable de l'incendie

Bien que la destruction presque totale de la Rsidence du Havre ait empch les
experts d'tre plus prcis, le point d'origine du sinistre se situe prs de la cuisine, au
rez-de-chausse. Il s'agirait donc, pour l'instant, d'un incendie de nature
accidentelle. Nous disons pour l'instant parce que, tant et aussi longtemps que
le point d'origine et la cause la plus probable d'un incendie ne sont pas
scientifiquement ou objectivement tablis, on ne peut liminer l'incendie
volontaire, bien que rien ne nous dirige vers cette ventualit au moment d'crire
ces lignes.

112

C'est ce que nous avons appris du Dr Bernard PCLET, qui fut directeur du
Laboratoire de police scientifique de 1978 1982 et un expert reconnu
mondialement dans le domaine de la recherche des causes des incendies:

Mais il faut tre prudent et rappeler ceux qui liront ce rapport que le fait pour un
tmoin, si important soit-il, de se contredire plusieurs occasions, de modifier les
dclarations antrieures qu'il a faites en tout libert ou de tenir des propos
incompatibles avec les rsultats d'un examen scientifique des lieux ne doit d'aucune
faon tre interprt comme un lment de preuve ou mme un dbut d'lment
de preuve suggrant qu'il ait pu volontairement ou accidentellement mettre le feu
la Rsidence du Havre.

Cela tant dit, le prpos de nuit s'est contredit sur plusieurs points au cours de son
tmoignage, et son explication des circonstances entourant le dbut de l'incendie
est insatisfaisante et est contredite par les experts.

En termes modrs, je dclare que ce tmoin a un srieux problme de crdibilit


qui nous rappelle ce vieux principe toujours d'actualit selon lequel les pauvres
tmoins font une pauvre justice .

Maintenant que nous avons rgl cette question sur la base des lments qui nous
ont t fournis, c'est sur les consquences catastrophiques de cet incendie qu'il faut
s'attarder et chercher une rponse cette question :

Comment un incendie peut-il entraner trente-deux


pertes de vie dans une rsidence pour personnes ges dment certifie?

Plusieurs facteurs peuvent tre avancs. Chacun pris sparment a rarement des
consquences ngatives, mais c'est quand ils s'ajoutent les uns aux autres que le
dsastre se produit :

113
a)

Fait d'avoir log des personnes non autonomes dans une section du
btiment qui ne satisfaisait pas aux normes requises par les lois et
rglements pour une telle utilisation.

b) Personnel de soutien en nombre insuffisant et non form pour venir en aide


aux rsidents en cas de situation d'urgence.

c)

Dlai relativement important concernant l'intervention des pompiers et


surtout la demande de renforts auprs des municipalits adjacentes.

d)

Direction et excution des oprations discutables une fois les pompiers sur
les lieux.

e) Agissement pour le moins trange du prpos en service la nuit de


l'incendie qui a prtendu tre tenu de suivre un protocole qui ne rsiste pas
une analyse critique et logique vu l'urgence de la situation.

f)

Dfaut des prposs de nuit de participer des exercices d'vacuation.

g)

Dlai dans la transmission des alarmes.

h) Plan d'intervention concert et d'entraide automatique non appliqu


cette date.

Quand tous ces facteurs sont runis lors d'un incendie qui, de surcrot, survient la
nuit et en pleine priode hivernale, cela conduit un rsultat comme celui que l'on
a connu L'Isle-Verte le 23 janvier 2014. Cette situation pourrait fort bien se
produire ailleurs, ce que nous ne souhaitons pas bien sr, si on ne prend pas sans
dlai les mesures ncessaires pour remdier ces lacunes.

114

J'ai beaucoup de difficult accepter qu'au cours de la prsente enqute, j'ai


rencontr les mmes obstacles que j'avais nots il y a prs de vingt ans lors d'une
srie d'enqutes que j'avais tenues relativement des incendies survenus dans des
rsidences pour personnes ges et o on s'tait pench sur les mesures de
protection incendie dans les immeubles en question :

Manque de personnel.

Protection incendie inadquate et non fonctionnelle.

Refus des rsidents de reconnatre leur perte d'autonomie et d'accepter


d'tre logs dans des difices plus scuritaires.

Cot norme demand aux propritaires pour modifier leurs immeubles en


vue de les rendre conformes aux exigences lgales.

Difficult d'interprtation des lois et des rglements en cette matire.

Il faut donc faire en sorte d'amliorer les rgles de scurit en matire d'incendie
dans le seul but d'viter d'autres drames du genre. Il me semble que ce n'est pas
beaucoup demander.

2- Examen des facteurs abords prcdemment

a.

Le btiment :

115
Construite comme une rsidence logements multiples de type standard (bref un
immeuble d'appartements classique), la phase I de ce complexe abritait au rez-dechausse un certain nombre de personnes non autonomes et d'autres d'un ge trs
avanc et dont la mobilit tait, mon avis, discutable.

Voil une premire erreur lourde de consquences, d'autant plus que je n'ai aucune
hsitation avancer que, le soir de l'incendie, ils ont t quasiment laisss pour
compte par le prpos de nuit en service. Comme il l'a si bien dit, il a suivi le
protocole en allant d'abord rveiller la copropritaire, Mme PLANTE, qui dormait
dans l'autre secteur du btiment protg par un mur coupe-feu et un systme de
gicleurs automatiques. La coordonnatrice dormait profondment dans son lit et s'en
est trs bien sortie. La plupart n'ont pas eu cette chance.

b.

Le personnel en service ce soir-l

En ralit, le soir de l'incendie, M. Bruno BLANGER tait seul pour s'occuper de


tous les rsidents. Comme nous l'avons dit au paragraphe prcdent, la seule aide
qu'il pouvait rechercher tait celle de Mme PLANTE.

On sait comment il s'est comport avec le rsultat que l'on connat : il n'avait jamais
particip un exercice d'vacuation et a invoqu le protocole pour justifier les
gestes qu'il a poss et l'absence de toute tentative pour sauver les rsidents de la
phase I.

c.

Le systme d'alarme

Bien que tout fait fonctionnel et adquat pour ce genre d'tablissement, le


systme d'alarme la Rsidence du Havre a prsent deux dficiences :

116
1. La ncessit pour la centrale d'alarme prive laquelle la Rsidence du
Havre tait relie de valider la vracit de la demande de secours auprs de
l'abonn avant de demander l'intervention des secours requis suivant la
nature de l'appel (policiers, pompiers, ambulanciers).

La probable surcharge d'appels ce moment auprs du CAUREQ qui a ainsi


laiss le prpos de la centrale d'alarme en attente un certain temps, la
tmoin de la CAUREQ confirmant qu'on donnait la priorit aux appels
transmis par le rseau 911 et non ceux provenant des centrales prives,
comme c'tait le cas de la demande de secours provenant de la Rsidence
du Havre.

Toutes ces prcautions et tous ces dlais parce que les systmes d'alarme
privs dclencheraient trop de fausses alarmes. Je trouve ce raisonnement
fort discutable, comme celui d'ailleurs d'infliger ds le dpart des amendes
aux contribuables lors de ces fausses alarmes.

Qu'une municipalit rclame une amende si des appels non fonds se


multiplient en provenant du mme endroit par suite d'un systme
dfectueux me semble tout fait normal. Cependant, avancer cette raison
pour prendre la lgre une demande de secours provenant d'un tel
systme me semble inacceptable.

Si on exige des propritaires le maintien d'un systme d'alarme reli une


centrale d'alarme, il faut s'assurer que celle-ci transmet la demande de
secours et ne perd pas de prcieuses minutes faire des vrifications avant
d'aviser les intervenants.

117

3- Les pompiers de L'Isle-Verte

Comme je l'ai dit au directeur CHARRON au moment de son interrogatoire, il y a


maintenant plus de 45 ans que je prends la dfense des pompiers temps partiel
parce que je considre qu'ils travaillent dans des conditions trs difficiles : manque
de personnel, quipement souvent dsuet, trs grandes distances parcourir et
difficult s'alimenter en eau plusieurs endroits.

Or, depuis l'adoption de la Loi sur la scurit incendie et l'obligation de prparer, de


suivre et de mettre jour un schma de couverture de risques, je dirais que la
situation a chang.

La trs grande majorit des municipalits et paroisses ont procd au


remplacement de leurs quipements.

La formation pour les pompiers et les officiers est disponible partout dans la
province.

Les normes requises ont t clairement tablies, tant pour la protection des
pompiers que pour celle des contribuables.

Bref, la situation s'est grandement amliore, mais pas L'Isle-Verte, d'aprs ce que
j'ai entendu lors des auditions publiques.

Ds le dpart, on a respect le principe fondamental qui doit guider tous les


pompiers lors d'une intervention : on doit sauver les personnes avant de sauver les
biens. Cela a t suivi la lettre par le directeur Charron et ses hommes.

118

Cependant, nous ne pouvons ignorer ce qui suit :

Le chef CHARRON qui bnficie de la protection de la clause dite grand-pre n'a


pas la formation requise pour exercer cette fonction et il l'a dmontr de faon
vidente le soir du 23 janvier 2014 :

Aucun plan d'intervention n'a pralablement t tabli pour la Rsidence


du Havre.

Il a tard demander de l'aide supplmentaire auprs des municipalits


voisines, alors qu'il savait ou devait savoir ds le dpart que, suivant le
schma de couverture de risques, il n'y avait pas L'Isle-Verte les effectifs
requis pour un incendie confirm cet endroit, surtout avec un niveau de
risque trs lev.

Aucun poste de commandement n'a t tabli devant le btiment. cet


gard, je me permets de citer ici cette phrase de Vincent DUNN, ancien
directeur adjoint du Service des incendies de New York et auteur rput en
matire de scurit incendie :

Lors de grands dsastres, l'absence de poste de commandement pour


grer la coordination des intervenants fait souvent en sorte que les
pompiers deviennent une partie du problme au lieu d'tre une partie de la
solution.

II est entr dans la phase II du btiment sans appareil de protection


respiratoire autonome sous prtexte de sauver quelques minutes : cela est
contraire au bon sens et n'est srement pas la bonne mthode enseigner

119
ses subalternes. S'il avait port son appareil, il aurait pu tre plus efficace
et aurait pu demeurer plus longtemps l'intrieur du btiment.

Il a fait preuve d'une attitude inquitante l'gard des cours de formation


offerts et de ce qui tait prvu au schma de couverture de risques.

De plus, deux pompiers (NOL et JEAN) raccordent l'autopompe une


sortie de la borne, sans placer un robinet sur l'autre sortie, rendant cette
dernire inutilisable sans fermer la borne et ainsi une partie de
l'alimentation de l'autopompe.

Devant une porte verrouille, on n'a mme pas tent d'utiliser une clef
Halligan qui se trouve dans tous les camions d'incendie.

Disons en termes polis et mesurs que dans cette intervention le manque de


formation et de prparation a t dmontr de faon trs vidente.

Il faut cependant reconnatre, en toute quit que, lorsque la seule quipe de


pompiers de L'Isle-Verte s'est prsente sur les lieux du sinistre (personnel et
quipement), il tait dj trop tard pour pntrer l'intrieur de la phase I du
btiment.

L'intensit de l'incendie rendait quasiment impossible toute tentative de sauvetage


par l'intrieur du btiment sans risquer d'augmenter le nombre de victimes en y
ajoutant un certain nombre de pompiers qui auraient particip cette opration.

Il aurait fallu, tel qu'il tait d'ailleurs prvu au schma de couverture de risques et
aux ententes signes mais non encore appliques, que d'autres pompiers soient
dpchs sur les lieux afin d'agir avec ceux de L'Isle-Verte pour dans un premier
temps rabattre les flammes et peut-tre, je dis bien peut-tre, dans un second
temps porter secours aux rsidents.

120

Avec quel pourcentage de russite, nous ne le saurons jamais, et j'ai d'ailleurs peu
de respect pour les pompiers de trottoir qui osent faire des prdictions dans ce
domaine, particulirement lorsque ce n'est pas leur service de scurit incendie qui
est en cause.
Nous reviendrons sur ce point au chapitre des recommandations.

Penchons-nous maintenant sur le travail des policiers de la Sret du Qubec.

Trs rapidement, les policiers de la Sret du Qubec sont arrivs sur les lieux du
sinistre et sont intervenus. Mme s'ils n'avaient pas de vtements de protection, ils
se sont tous dirigs l'intrieur pour participer au sauvetage des rsidents, devant
mme reculer quelques occasions parce qu'ils taient envelopps par la fume. Ils
doivent tre flicits pour leur bravoure.
En ce qui concerne les enquteurs, comme je l'ai dit au terme des auditions
publiques, ils ont accompli un travail de bndictin.

Quant aux ambulanciers, ils sont arrivs promptement, ont pris en charge les
blesss et les ont transports au centre hospitalier le plus prs.

RECOMMANDATIONS

Les dispositions de l'article 105 de la loi qui gouverne cette enqute stipulent que
l'un des buts de l'enqute publique est de permettre au coroner de formuler des
recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine.
Il n'y aura jamais de meilleure occasion pour le soussign de procder en ce sens
aprs 8 jours d'audiences et aprs avoir entendu plus de 50 tmoins. En
consquence, dans cette optique, nous en venons faire les recommandations
suivantes :

121

1. Le regroupement des services de scurit incendie


Un systme d'entraide existe depuis toujours entre les municipalits, les paroisses
et les villes. Ce processus, bien que souvent exerc avec un certain retard, avait au
moins pour effet de prvenir une conflagration ou une destruction majeure. C'est
maintenant dpass. certains endroits, l'entraide automatique est en vigueur.

Je ne conteste pas que l'entraide automatique constitue une amlioration sensible


en matire de scurit incendie : en ralit, cette forme d'entraide ne devrait pas
s'appliquer seulement aux risques levs mais bien chaque fois qu'un incendie est
confirm.

L'intervention de plusieurs casernes la fois est la base d'une intervention efficace


dans les villes o on trouve des pompiers plein temps et o des renforts peuvent
tre obtenus rapidement. Elle est encore plus ncessaire en milieu rural. En effet,
comme je l'ai mentionn prcdemment, les distances parcourir sont plus
grandes, les points d'eau sont limits dans bien des cas et la rponse du personnel
est faible certaines priodes de la journe.

Il y a cependant place l'amlioration. Les dispositions du Code municipal du


Qubec (RLRQ, chapitre C-27.1) facilitent grandement le regroupement des services
de scurit incendie, soit par la dlgation de comptence par la municipalit en
faveur de la MRC (569.0.1), soit par une dclaration de comptence par la MRC ellemme en vertu des dispositions de l'article 678.0.1 de ce mme code. Si une
municipalit ou une paroisse se retirait d'une telle entente, elle porterait par la suite
la responsabilit de sa dcision et en subirait les consquences.

L'entente qui serait dj intervenue entre diverses municipalits de la MRC de


Rivire-du-Loup (dont L'Isle-Verte est signataire) doit se solder par la runion de
tous les services de scurit incendie en un seul service unifi dirig par un seul
chef.

122

II n'existe aucune raison valable pour que le Qubec, qui compte un peu plus de
8 millions d'habitants, soit desservi par un peu plus de 700 services de scurit
incendie, alors que l'Ontario, dont la population s'lve 13 millions d'habitants,
est desservi par un peu plus de 400 services de scurit incendie.

Le regroupement, qui s'est fait avec une certaine facilit lors de la fusion des
municipalits, doit maintenant s'effectuer au sein des MRC.

Il en rsultera un regroupement intelligent et pratique des forces disponibles en


matire de scurit incendie, sous l'autorit d'un seul chef, avec des appareils
acquis selon une vision globale du territoire, une uniformisation des mthodes
d'intervention, une rduction des dlais et une possibilit de formation de groupe
constante : en rsum, une amlioration importante dans ce domaine, tant pour les
pompiers eux-mmes que pour les contribuables qu'ils ont protger.

En territoire rural, desservi par des pompiers temps partiel, dans des circonstances
identiques celles observes L'Isle-Verte le 23 janvier 2014, on ne peut obtenir
une intervention efficace que par un^ effort concert de plusieurs services de
scurit incendie agissant simultanment sous une mme direction.

Il faut mettre de ct les susceptibilits de chacun et l'esprit de clocher qui n'a plus
sa place et aller de l'avant avec ce que j'ai toujours propos.

En consquence, je recommande au ministre de la Scurit publique,


conjointement avec le ministre des Affaires municipales et de l'Occupation du
territoire, de travailler en ce sens, c'est--dire d'inciter les autorits en milieu urbain
et rural procder au regroupement des services de scurit incendie en vue d'une
action simultane sous une mme direction.

123

2. Les schmas de couverture de risques

En vertu des dispositions du troisime chapitre de la Loi sur la scurit incendie, les
municipalits rgionales de comt, les communauts urbaines et l'Administration
rgionale Kativik devaient avec les municipalits locales tablir un schma de
couverture de risques.

Quel suivi a-t-on apport ces schmas depuis leur adoption? On peut tablir des
bases de gestion et d'intervention dans un tel document, mais encore faut-il que le
tout soit mis en pratique et mis jour tenant compte de la ralit.

Le ministre de la Scurit publique doit exiger des autorits municipales


responsables de tels schmas qu'ils soient rviss intervalles rguliers et qu'un
rapport de rvision lui soit transmis, comme le prvoit la loi.

3. La Rgie du btiment du Qubec

Les principes de base en ce qui concerne les normes de construction et de scurit


pour les rsidences destines aux personnes ges sont contenus dans les deux
codes suivants :

Code de construction, pour les nouveaux tablissements;


Code de scurit, pour les btiments existants;

II nous est apparu vident par le tmoignage de Mme Lise VEILLEUX qu'il tait encore
trs difficile de s'y comprendre dans ces codes et que cela pouvait s'avrer trs
compliqu dans l'application de toutes les exigences dictes par les deux codes.

124
Nous sommes cependant d'opinion que l'obligation d'installer des gicleurs
automatiques doit s'appliquer tous les btiments certifis, anciens et nouveaux,
qu'ils soient situs en milieu rural ou urbain, sujets aux deux exemptions prvues
par la Rgie du btiment du Qubec, savoir :
1

Une rsidence unifamiliale d'au plus deux tages hbergeant au


plus neuf personnes dont l'tat ne requiert pas de soins, avec deux
portes de sortie et o le propritaire rside;

Un btiment d'au plus un tage, hbergeant au plus 16 personnes


(8 logements) (600 m2).

Un expert nous a d'ailleurs confirm qu'il tait possible d'installer des gicleurs
automatiques en milieu rural o l'alimentation en eau d'un immeuble ne provient
pas d'un aqueduc municipal.

Bien sr, il faudra accorder un dlai aux propritaires pour s'y conformer et peuttre prvoir une certaine aide financire pour ces derniers. La priorit devra tre
accorde aux btiments construits avec des matriaux combustibles et rigs en
milieu rural.

Pourquoi ne examiner la possibilit d'tendre cette rgle aux rsidences rserves


aux personnes ges, mais qui ne sont pas certifies? Bien entendu, il faudrait que
la Rgie du btiment du Qubec reoive l'information ncessaire des organismes
concerns pour tre en mesure de procder aux vrifications ncessaires.

MAIS JE VOUDRAIS ICI QUE L'ON ME COMPRENNE BIEN. UN SYSTME DE GICLEURS


AUTOMATIQUES DANS UN IMMEUBLE NE RGLE PAS TOUS LES PROBLMES,
PARTICULIREMENT LORS D'UN FEU DE STRUCTURE QUI POURRAIT CAUSER UNE
FUME MORTELLE L'INTRIEUR D'UN
SYSTME.

BTIMENT SANS L'INTERVENTION DU

125
II faut une combinaison de mesures protectrices pour avoir une chance de russite :
non seulement des gicleurs, mais aussi des dtecteurs de fume audibles et visibles,
un systme d'alarme adquat et reli directement si possible au service d'urgence
911 et surtout, nous y reviendrons plus loin, un personnel qualifi en nombre
suffisant.

Dans le cas d'un feu dit de contenu, les gicleurs, s'ils ne parviennent pas
teindre immdiatement l'incendie, permettront d'en retarder la progression et
faciliteront ainsi une vacuation structure de l'immeuble, la condition d'avoir t
installs en suivant les rgles de l'art par des professionnels.

Encore faut-il que les recommandations ci-dessus puissent s'appliquer un cot


raisonnable. Il serait dommage qu'elles entranent la fermeture de quelques
rsidences. C'est malheureusement le cas de certaines maisons de chambres
Qubec. Je suggre d'accorder un dlai de cinq ans pour permettre de construire de
nouvelles rsidences qui seront conformes aux rgles de protection dictes et de
rendre conformes les rsidences actuelles.

Il faut aussi s'assurer que lesdites rgles permettent d'riger de telles rsidences en
milieu rural partout en province. Cependant, on devra appliquer le principe bien
simple selon lequel plus le niveau de scurit incendie est bas dans une localit, plus
les mesures de protection incendie automatiques, d'vacuation et de construction
doivent tre svres.

Je ne crois pas qu'il soit utile d'avoir des mesures de prvention ou d'autoprotection
diffrentes pour les btiments rservs des personnes ges autonomes ou non
autonomes. L'exemple de L'Isle-Verte est frappant : des personnes ges non
autonomes taient loges dans la phase I du btiment et mme celles dcrites
comme tant autonomes prouvaient tout de mme certaines difficults se
dplacer. Qui plus est, en cas d'incendie, les ascenseurs sont inutilisables.

126

4.

Les centrales d'alarme et le CAUREQ

J'ai des doutes quant l'efficacit des centrales d'alarme prives lorsque je constate
leur obsession presque maladive valider le signal reu auprs de tout abonn
avant de transmettre la demande de services auprs des intervenants policiers,
pompiers et ambulanciers.

Tout a sous prtexte d'un grand nombre d'appels non fonds qui, certains
endroits, peuvent entraner des amendes substantielles de la part des municipalits.

Disons d'abord que, par exprience, nous sommes en mesure d'affirmer que
beaucoup de ces appels non fonds sont le rsultat d'un systme d'alarme
dfectueux ou dont l'installation a t incorrectement faite. Si des fausses alarmes
sont transmises . rptition du mme endroit, c'est au systme qu'il faut s'en
prendre et non l'usager.

En consquence, nous recommandons que, ds qu'un signal d'incendie est


transmise une centrale d'alarme ou au Centre d'appel d'urgence des rgions de
l'Est du Qubec (CAUREQ), au moins une quipe complte d'intervention se rende
immdiatement sur les lieux.

Si aprs un appel de validation il s'avrait que l'appel n'tait pas fond, il sera
toujours temps d'annuler l'ordre transmis ou de complter la demande de secours
si l'appel est fond. Ainsi, il n'y aura pas de dlai pour les premiers intervenants.

Quant au CAUREQ, nous croyons qu'il n'a aucune raison valable de mettre les gens
en attente et de prioriser des appels provenant du systme 911 plutt que ceux
provenant des centrales d'alarme prives pour les mmes raisons que celles
mentionnes prcdemment.

127
Le CAUREQ doit donc avoir toujours en service un personnel suffisamment
nombreux pour ne pas faire attendre ceux qui font appel ses services.

En rsum, si dans les rsidences pour personnes ges on exige un systme


d'alarme reli une centrale d'alarme, c'est srement parce que l'on considre que
c'est utile et ncessaire.

moins peut-tre que le CAUREQ ne couvre un territoire trop grand pour ses
capacits, c'est voir.

5. L'Agence de la sant et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

L'Agence de la sant et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent n'a pas un rle


facile jouer pour la bonne et simple raison qu'elle n'a peut-tre pas les ressources
ncessaires pour valuer sa relle valeur tous les critres qui entrent en jeu dans
son rle de certification. Nous croyons cependant utile qu'elle :

exige, avant toute reconnaissance de sa part, un certificat dlivr par un


architecte spcifiant que tel immeuble est conforme aux lois et rglements
en vigueur rgissant tel tablissement pour l'usage auquel il est destin;

exige un tel certificat lors de chaque renouvellement, soit aux trois ans,
combin un examen de l'autonomie des rsidents cette date par un
personnel comptent, s'assurant ainsi qu'il n'y a pas de modification dans
l'utilisation du btiment;

obtienne la confirmation du directeur du service de scurit incendie de la


localit qu'il a tabli un plan d'intervention pour l'immeuble et que des
exercices d'vacuation sont raliss avec les prposs aux bnficiaires.

128

tablisse des normes pour ce qui est du personnel de jour et de nuit qui
sont conformes la ralit. Un prpos pour cent rsidents ne m'apparat
pas trs logique.

exige la confirmation par le propritaire de la formation suivie par ses


prposs en matire de scurit incendie et d'vacuation.

Penchons-nous maintenant sur la situation particulire de L'Isle-Verte en regard des


dispositions des articles 11 et 12 du Rglement sur les conditions pour exercer au
sein d'un service de scurit incendie municipal.

6.

La clause grand-pre

Aprs l'audition de tous les tmoignages, mon intention tait de recommander au


ministre de la Scurit publique de prendre les mesures requises pour dclarer
nulles et sans effet les dispositions crant la clause grand-pre telles qu'elles
s'appliquaient au moment de l'incendie de la Rsidence du Havre.

Avec l'ge, on devient moins impulsif et c'est pourquoi je me suis ravis pour trois
raisons que je vais expliquer :

129
a.

D'abord, cette annonce trs opportune au cours de l'enqute, par la


ministre de la Scurit publique, d'allouer aux municipalits des sommes
fort importantes pour la formation des pompiers. Voil un obstacle majeur
qui disparat.

b. Il faut aussi raliser que la trs grande majorit des pompiers temps
partiel sont quasiment des bnvoles et que toute mesure coercitive trop
draconienne pourrait se traduire dans l'immdiat par un manque important
de pompiers temps partiel au sein de plusieurs services d'incendie en
milieu rural et, dans certains cas, en milieu urbain.

On ne serait gure plus avanc.

c.

J'ai pris l'initiative de rencontrer M. Jacques PROTEAU, directeur de l'cole


nationale des pompiers du Qubec (ENPQ), qui m'a fait part de deux
mesures mises en place par cette cole :

Pour les municipalits de 5000 habitants et moins, un programme


de 90 heures est offert pour qualifier un officier en milieu non urbain;

Pour tous pompiers, l'ENPQ rend disponibles un processus de


reconnaissance des acquis qui peut tre complt par certains cours offerts
par l'ENPQ.

Il faudra s'assurer que l'valuation du candidat tient compte de son


exprience et que les cours requis sont offerts un cot abordable.

On ne peut plus tolrer le manque de formation et le nivellement par le bas .

130
La cloche signifiant la fin de la rcration vient de sonner.

Compte tenu de tous ces facteurs, je recommande que l'article 11 du Rglement sur
les conditions pour exercer au sein d'un service de scurit incendie municipal soit
dclar nul et sans effet vingt-quatre mois aprs le dpt du prsent rapport.

Ainsi, plus de quatorze ans aprs l'adoption de la Loi sur la scurit incendie, les
officiers et les pompiers protgs par la clause dite grand-pre qui n'ont pas jug
bon de parfaire leur formation depuis auront deux annes de plus pour le faire en
suivant les cours mis leur disposition par l'cole nationale des pompiers du
Qubec.

Tous les intresss en profiteront srement pour rgulariser leur situation peu de
frais.

Pour ce qui est des pompiers de L'Isle-Verte particulirement, on m'a inform que
tant la Ville de Rivire-du-Loup que la MRC de Rivire-du-Loup comptent des
gestionnaires actifs et comptents qui pourront, entre autres, enseigner aux
pompiers les techniques les plus rcentes en matire d'vacuation.

Voil pour les recommandations.

Il appartient maintenant exclusivement au Directeur des poursuites criminelles et


pnales, dont la reprsentante Me Annie LANDREVILLE a t prsente tout au long
des auditions publiques, de dcider s'il doit intervenir la suite des gestes poss par
certains tmoins le soir de l'incendie ou des contradictions dans leur tmoignage et
leurs dclarations antrieures. Le soussign n'a pas se prononcer sur ce point en
vertu de l'article 4 de la loi suivant laquelle la prsente enqute a t tenue.

131
De la mme faon, les propos tenus par le soussign l'gard de certains tmoins
ne doivent en aucun cas tre interprts comme une rfrence quelque degr de
responsabilit civile ou criminelle (sur laquelle je n'ai pas le droit de me prononcer),
mais plutt comme la conclusion tire par le soussign la suite de la preuve
prsente lors des auditions publiques.

CONCLUSION

Seule une combinaison de facteurs peut grandement amliorer les chances de


survie lors d'un incendie dans une rsidence pour personnes ges, savoir :

la qualit du btiment et sa conformit avec les lois et rglements actuels


en cette matire;

la dtection rapide d'un dbut d'incendie;

des dtecteurs de fume audibles et visibles tant par le rsident que par le
personnel relis une centrale d'alarme;

des dtecteurs de chaleur galement relis une centrale d'alarme;

un systme d'alarme reli au rseau 911 de la rgion;

des gicleurs automatiques;

un personnel form et en nombre suffisant;

132
une intervention rapide du service de scurit incendie form suivant un
plan d'intervention bien prpar ainsi que la tenue d'exercices d'vacuation
avec le personnel;

une force de frappe adquate dans un dlai raisonnable ncessitant un


regroupement des forces, particulirement en milieu rural;

un accs immdiat l'immeuble par les pompiers.

Aucune de ces mesures prises individuellement ne constitue un gage de russite,


mais la mise en place de ces dernires dans leur ensemble accordera aux rsidents
d'une rsidence pour personnes ges une meilleure chance de survie.

CERTAINS PROPRITAIRES DE RSIDENCES OU CONSEILLERS MUNICIPAUX VONT


PROBABLEMENT S'INSURGER QUAND ILS LIRONT LE PRSENT RAPPORT : QU'ILS LE
FASSENT JUSQU'AU MOMENT O UN AUTRE DSASTRE DE MME NATURE QUE
CELUI SUR LEQUEL NOUS AVONS ENQUT SE PRODUISE DANS LEUR MUNICIPALIT
OU LEUR PAROISSE ET AVEC LES MMES CONSQUENCES; ILS DEVRONT ALORS
EXPLIQUER LEURS CONTRIBUABLES POURQUOI ILS N'ONT PAS BOUG.

On ne peut malheureusement pas avoir un esprit ouvert sur ces recommandations


si on persiste garder les veux ferms sur la situation actuelle dans certaines
rsidences pour personnes ges au Qubec.

Personne ne pourra blmer le soussign de ne pas avoir tent de mettre fin une
situation qui, j'en suis sr, se rpte bien des endroits au Qubec : on ne prend
souvent la scurit incendie au srieux qu'au lendemain de grands dsastres et on
sait que la mmoire est une facult qui oublie.

133
La Loi sur la scurit incendie a donn aux lus municipaux tous les outils
ncessaires pour qu'ils puissent agir dans le sens que nous recommandons en
accordant des dlais acceptables pour ce faire.

Qu'on me permette ici, en terminant, de citer les propos pleins de bon sens
formuls par cet eminent journaliste qu'est Gilbert LAVOIE dans une de ses
chroniques :

Le niveau de civilisation d'une socit se mesure


pour beaucoup au soin rserv ses lments les plus fragiles.

Nous ne sommes pas l'abri d'un autre incendie dans une rsidence pour
personnes ges. nous de prendre les dispositions essentielles pour en limiter les
consquences au minimum.

Aux gens de L'Isle-Verte, je dirai que le seul ct positif de cette tragdie aura t
de permettre au soussign d'exprimer encore une fois ses vues sur les mesures de
scurit incendie qui doivent tre mises en place pour permettre nos ans de
terminer leur vie dans la paix et la scurit.

Qubec, ce 20 janvier 2015.

Cyrille DELACE
Commissaire aux incendies et coroner

134

Notes : Clause grand-pre signifie :

Rglement sur les conditions pour exercer au sein d'un service de scurit incendie.

11. Tant qu'ils ne changent pas d'emploi, sans avoir remplir les conditions
nouvelles prvues par le prsent rglement, peuvent continuer exercer les mmes
fonctions au sein d'un service de scurit incendie :

Les pompiers qui, au 16 septembre 1998, occupaient la fonction de directeur


'et dirigeaient un service de scurit incendie.

Les personnes qui, cette date, occupaient la fonction de pompier, c'est-dire qu'elles taient charges de procder des interventions de sauvetage ou
d'extinction d'un incendie.

Les pompiers qui, cette date, occupaient la fonction d'officier responsable


de la gestion des interventions, c'est--dire qu'ils supervisaient et dirigeaient le
travail des pompiers sur les lieux d'un incendie.

12. Le pompier qui agit titre de directeur et qui dirige un service de scurit
incendie, entr en fonction entre le 17 septembre 1998 et le 31 aot 2006, dispose
d'un dlai de 48 mois compter du 1er septembre 2006 pour obtenir le certificat
Officier non urbain, Officier 1 ou.Officier II conformment aux exigences prvues
l'article 1 du.prsent rglement-,$,

Annexe A

Rsidence du havre
25 rue du Quai
Isle Verte, Qubec

Opration papillon (283-140123-001)


Premier tage

Chambre

Chambre

""I
Chambre

Chambre

Chambre

Chambre

Chambre

Chambre

Chambre

Escalier

Mcanique

-'

Chambre

Chambre

Chambre

Chambre

Bureau

Lgende

N
Route 132

Victime
Reste humain
Imprimer le 10/09/2014 .9:58:32

rVic. . ' ' , . . . - .


1
2

i.v :';:, .:.NOMKii:,fefc.: !:^,^sMPr^aomksh,,-yiS<i SEAKET.';;


218
314
203
201
302
211
304
311
104
104
310
102
213

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

FRASER
DUBE
BEAULIEU
DUMONT
DROUIN
FRASER
OUELLET
BELANGER
GRAND MAISON DUBE
FRASER

JULIETTE
MARIE LAURIA
LOUIS PHILIPPE
MADELEINE
ADRIENNE
JEANNE D'ARC
VIVIENNE
DENISE
GISELE
GERARD
JACQUELINE
ODETTE
CLAUDE

16

GAGNON

MARIE JEANNE

206

17
18
19
20
21
22
23
25

ST-PffiRRE
RAYMOND
MICHAUD
MARTEL
OUELLET
PLOURDE
SAINDON
MALENFANT
THRIAULT
GAGNE
GUICHARD FRASER
JOUVIN
PETTIGREW
THERIAULT
TURCOTTE
CARON
MICHAUD
THERIAULT

ROSE-AIMEE
JEANNE
PAUL ETIENNE
LOUIS
FERNAND
RITA

303
202
208
204
216
305
106
212
306
312
301
307
207
308
205
209
214
313

15, L
24, P
3,A,B
E
F
O

SAINDON
DUB

ROY

EVA
JOSEPH ERNEST
SIMONE
JOSEPH JEANNOT
ANGELINE
THRSE
NOELLA
LUCIENNE
THRSE
JACQUELINE
ROMEO
LIONEL

Identification par
Visuel
Visuel
Linge, amputation doigt, ADN

ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
Vtements, ADN

ADN
Prothse de hanche
Fiche dentaire, ADN, Bijoux

ADN
Prothse de hanche, Bijoux,
ADN
ADN ;

ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
Donnes pr et post mortem

ADN
Prothse de hanche + ADN

ADN
ADN
ADN

oi-tu lu yyylyyi-ieC uruVeS


ci
rconstanci el TesK

Annexe B
TABLEAU DES PERSONNES DCDES
NOM

CAUSE DE DCS

Jeanne-d'Arc BEAULIEU, chambre 211


Victime 7

La cause de son dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Jacqueline BLANGER,
chambre 310
Victime 12

La cause du dcs rvle qu'il n'y a pas de preuve de lsion traumatique


ante mortem sur les restes examins. Vu la nature fragmentaire des
restes humains et l'impossibilit d'valuer s'il y a eu inhalation de
fume, la cause du dcs reste indtermine.

Denise DROUIN-BERTRAND, chambre 311


Victime 9

L'autopsie a permis de dmontrer de la suie dans les voies respiratoires


et les analyses toxicologiques, une carboxyhmoglobinmie ltale. Ces
trouvailles indiquent que la victime tait vivante lors de l'incendie et
qu'elle est probablement morte de l'inhalation de fume.

Rita PLOURDE-BRUB,
chambre 305
Victime 22

L'autopsie rvle qu'il n'y pas de preuve de lsion traumatique ante


mortem sur les restes examins qui sont trs limits. Vu la nature trs
fragmentaire des restes humains et l'impossibilit d'valuer s'il y a eu
inhalation de fume, la cause du dcs reste indtermine.

Jacqueline CARON,
chambre 209

Le travail effectu n'a pas permis de confirmer l'identit de Jacqueline


Caron.

Adrienne DUB,
chambre 302
Victime 6

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Marie-Laurat DUB,
chambre 314
Victime 2

L'autopsie a rvl de multiples lsions traumatiques contondantes au


thorax, incluant des fractures de ctes para-vertbrales et d'une
vertbre avec lacration de la veine azygos et hmothorax associe. Ces
blessures ont caus le dcs. Il n'y a aucune preuve d'inhalation de
fume.

Vivienne DUMONT,
chambre 304
Victime 8

L'autopsie a montr de la suie dans les voies respiratoires et un taux


ltal de carboxitmoglobinmie indiquant que la victime tait vivante
lors de l'incendie et qu'elle tait morte en inhalant de la fume. Il est
impossible de prciser si les zones hmorragiques notes l'autopsie
dans le cerveau et le pri-pancratique sont survenues aprs le dcs ou
ante mortem car les changements thermiques ont limit l'interprtation.

Angline GUICHARD-FRASER, chambre 301


Victime 3

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie. Les

'

TABLEAU DES PERSONNES DCDES


NOM

CAUSE DE DECES

Angline GUICHARD-FRASER - suite

restes humains identifis A et B ont t identifis Mme Angline


Guichard-Fraser.

Claude FRASER,
chambre 213
Victime 14

La conclusion de l'autopsie rvle qu'il ne reste plus de tranche ni de


bronche pour apprcier la prsence ou non de suie. Le rsultat des
analyses pour la recherche de carboxyhmoglobinmie est non
concluant. La cause de dcs ne peut tre dtermine. Cependant,
compte tenu des circonstances, la cause la plus probable demeure une
asphyxie lors de l'incendie.

Gisle FRASER
chambre 1 04
Victime 10

L'autopsie a dmontr de la suie dans les voies respiratoires et les


analyses toxicologiques une carboxyhmoglobinmie ltale indiquant que
la victime 'tait vivante au moment de l'incendie et qu'elle a inhal de
la fume.

Madeleine FRASER,
chambre 201
Victime 50

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Joseph-Janot GAGN,
chambre 312
Victime 24

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie. Les restes humains
identifis P ont t identifis Joseph-Jeannot Gagn.

Odette DUB-GRANDMAISON,
chambre 102
Victime 1 3

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Thrse JEAN-JOUVAIN,
chambre 307

L'autopsie rvle qu'il n'y a pas de preuve de lsion traumatique ante


mortem sur les restes examins. Vu la nature fragmentaire des restes
humains et l'impossibilit d'valuer s'il y a eu inhalation de fume, la
cause du dcs reste indtermine.

Joseph-Ernest MALENFANT,
chambre 212
Victime 25

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Louis MARTEL,
chambre 210
Victime 20

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Paul-Etienne MICHAUD,

L'autopsie rvle qu'il n'y a pas de preuve de lsion traumatique ante

TABLEAU DES PERSONNES DCDES


NOM

CAUSE DE DCS

chambre 208
Victime 19

mortem sur les restes examins. Vu la nature fragmentaire des restes


humains et l'impossibilit d'valuer s'il y a eu inhalation de fume, la
cause du dcs reste indtermine.

Romo MICHAUD,
chambre 214

Le travail effectu n'a pas permis de confirmer l'identit de M. Michaud.

Fernand OUELLET,
chambre 216
Victime 21

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Grard OUELLET,
chambre 104
Victime 11

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Nolla PETTIGREW,
chambre 207

L'autopsie rvle qu'il n'y a pas de preuve de lsion traumatique ante


mortem sur les restes examins. Vu la nature fragmentaire des restes
humains et l'impossibilit d'valuer s'il y a eu inhalation de fume, la
cause du dcs reste indtermine. Les restes humains F sont
identifis comme tant Nolla Pettigrew.

Jeanne RAYMOND,
chambre 202
Victime 18

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Louis-Philippe ROY
chambre 203
Victime 4

La cause du dcs est attribuable un poly-traumatisme contondant


avec possible effet contributif de brlures chez un individu porteur d'une
maladie cardiaque athrosclrotique.

va SAINDON,
chambre 106
Victime 23

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Juliette SAINDON,
chambre 218
Victime 1

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Marie- Jeanne GAGNON-SAINDON, chambre


206
Victime 16

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

TABLEAU DES PERSONNES DECEDEES


CAUSE DE DCS

NOM

ftose-Aime ST-PIERRE,
chambre 303
Victime 17

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie.

Lionel THRIAULT,
chambre 313

Il est dcd lors de l'incendie mais son identification n'a pu tre


confirme.

Lucienne THRIAULT,
chambre 308

L'autopsie rvle qu'il n'y a pas de preuve de lsion traumatique ante


mortem sur les restes examins. Vu la nature fragmentaire des restes
humains et l'impossibilit d'valuer s'il y a eu inhalation de fume, la
cause du dcs reste indtermine. L'identit de la victime aux restes
humains 0 est bel et bien Lucienne Thriault.

Simone THRIAULT,
chambre 306
Victime 1 5

La cause du dcs est attribuable une asphyxie par intoxication au


monoxyde de carbone dgag lors de l'incendie. Les restes humains
identifis L ont t identifis Mme Thriault.

Thrse TURCOTTE,
chambre 205

Elle est dcde dans l'incendie mais n'a pas t identifie.

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RESTES HUMAINS < C

Les dmarches n'ont pas permis de faire de lien entre les restes humains
C et une des victimes.

RESTES HUMAINS D

Des restes humains D ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

RESTES HUMAINS G

Des restes humains G ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

RESTES HUMAINS H

Des restes humains < H ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

RESTES HUMAINS l

Des restes humains I ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

RESTES HUMAINS J

Des restes humains J ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

RESTES HUMAINS K

Des restes humains K ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

TABLEAU DES PERSONNES DCDES


NOM

CAUSE DE DCS

RESTES HUMAINS M

Des restes humains M ont t trouvs sur les lieux de l'incendie, Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.

RESTES HUMAINS N

Des restes humains N ont t trouvs sur les lieux del "incendie, Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.