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Caso CONAMED

Rev CONAMED 2010; 15(3):155-158

Hemorragia uterina anormal

Abnormal uterine bleeding

Mara del Carmen Dubn-Peniche1

Sntesis de la Queja
Paciente del gnero femenino de 31
aos de edad, que present queja en
contra de un mdico particular, refiriendo que no solucion el problema
hemorrgico-vaginal que presentaba y
le extirp el ovario derecho sin autorizacin, por ello tuvo que acudir con
otro facultativo, quien realiz histerectoma.
Resumen clnico.
Atencin brindada por el demandado.
30 de abril de 2008. Reporte de
ultrasonido
Hplvico-ginecolgico:
tero en anteversin de forma y situacin habitual, contornos discretamente lobulados, aumentado de tamao
(11.1x4.0x6.1 cm.), en sus ejes longitudinal, anterior y transverso respectivamente; miometrio heterogneo por
imgenes iso e hipoecoicas, la de mayor tamao (2.9x2.6x3.0 cm.), localizada hacia la regin posterior, desplaza
al endometrio en sentido anterior, se
observa otra imagen de las mismas
caractersticas a nivel del segmento
(3.4x2.6 cm.) y otra hacia regin posterior inferior (2.6x2.5 cm.) en sus ejes
principales. Endometrio ecognico,
desplazado en sentido anterior. Am1

bos ovarios de forma y tamao normal, el derecho con patrn ecognico

normal, en el izquierdo centro ecognico y mltiples imgenes qusticas a la
periferia (menores de 3 mm.), ambos
ovarios con pequeos quistes foliculares, dimensiones dentro de lmites
normales: ovario derecho 2.3x2.0x2.3
cm., ovario izquierdo: 4.3x1.9x3.3 cm.
Fondos de saco y espacios paravesicales libres. Conclusiones: fibromiomatosis uterina, miomas intramurales de
medianos y pequeos elementos, uno
de ellos desplaza al endometrio en
sentido anterior. Endometrio desplazado en sentido anterior con altura de 5
mm de espesor. Ovario izquierdo poliqustico. Ovario derecho de caractersticas ecogrficas normales. Se sugiere
correlacin clnica.
26 de mayo de 2008. Resultado
de biometra hemtica: Hemoglobina 11.8, hematocrito 36, plaquetas
258,000, leucocitos 4,300, segmentados 70.0%, bandas 0%, linfocitos
21.0%, monocitos 7.0%, eosinfilos
2.0%, basfilos 0%, neutrfilos en banda 3.0%. Anisocitosis (+++). Tiempo de
sangrado 2 minutos. Tiempo de protrombina 11.3 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 29 segundos.
8 de junio de 2008.Hoja quirrgica:

Diagnstico preoperatorio: cistoadenoma de ovario izquierdo en paciente

con paridad satisfecha. Intervencin
planeada: laparotoma exploradora.
Tcnica: incisin tipo Pfanestil diseccin por planos hasta encontrar tero
y localizar fimbria izquierda, encontrando cistoadenoma de ovario izquierdo,
realizndose reseccin cua del ovario.
Se efecta reseccin tubrica bilateral,
verificando hemostasia. Cuenta de gasas y compresas completa, se cerr por
planos, sin incidentes ni accidentes.
Hallazgos: cistoadenoma de ovario izquierdo, fimbrectoma bilateral.
Hoja de ingreso, hospitalizacin:
Paciente del gnero femenino de 31
aos de edad, con pulso de 60 por minuto, presin arterial 120/80, respiracin 20 por minuto, temperatura 36
C. Proviene de quirfano, se encuentra
consciente, orientada, abdomen con
vendaje compresivo, herida quirrgica
cubierta con apsito. Sonda Foley drenando orina de aspecto claro.
Antecedentes Gineco-obsttricos:
menarca a los 12 aos, ritmo irregular, embarazos 2, partos 0, abortos 0,
cesreas 2. Grupo O, Rh negativo.
21:00 horas. Nota de evolucin:
Discreto dolor en sitio herida quirrgica; signos vitales en parmetros nor-

Direccin General de Arbitraje, CONAMED.

Artculo Recibido: 12 de mayo de 2010; Artculo Aceptado: 12 de mayo de 2010

Correspondencia: Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche. Direccin General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur
(Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.

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males. Estable, se espera evolucin

favorable.
9 de junio de 2008.Nota de evolucin: Tensin arterial 110/70, frecuencia cardiaca 60 por minuto, frecuencia
respiratoria 20 por minuto, temperatura 36 C. Tolera la va oral, se retir
sonda Foley. Exploracin fsica: consciente, campos pulmonares ventilados;
abdomen con herida quirrgica limpia,
peristalsis presente.
15:00 horas. Nota de evolucin:
Enfermera reporta signos vitales en
parmetros normales, afebril, tolera
va oral, canaliza gases. Se retiraron
soluciones, se inicia deambulacin.
Hidratada, herida quirrgica limpia,
peristalsis presente. Prealta.
10 de junio de 2008.Nota de egreso hospitalario: Frecuencia cardiaca 80
por minuto, presin arterial 110/70,
respiraciones 20 por minuto, temperatura 36 C. Diagnsticos: quiste de
ovario izquierdo/paridad satisfecha.
Receta mdica: Reposo relativo, lavar con agua y jabn herida quirrgica, vendaje abdominal, ketorolaco 10
mg cada 8 horas durante 5 das, ampicilina 500 mg cada 8 horas 7 das, cita
a retiro de puntos en siete das.
18 de junio de 2008. Receta mdica: Recovern crema aplicar por la
maana por 7 das.
25 de junio de 2008. Receta mdica: Parecoxib aplicar intramuscular una
cada 12 horas (tres), bromuro de butilhioscina-metamizol ampolletas, aplicar
intramuscular una cada 12 horas.
9 de julio de 2008. Reporte de estudio histopatolgico: Diagnsticos.Cua de ovario izquierdo, cuerpo
lteo hemorrgico.
14 de julio de 2008. Receta mdica: Garamicina grageas una diaria por
20 das. Ibuprofeno 600 mg cada 12
horas 7 das. Cita en un mes.
25 de octubre de 2008. Receta
mdica: Realizar biometra hemtica,
ultrasonido plvico ginecolgico. Impresin diagnstica: sangrado vaginal
vs. miomatosis uterina.
Atencin brindada por otro facultativo.
29 de enero de 2009. Reporte de
colposcopa, colpocitologa, vaginoso-

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nografa e hidrosonografa: Motivo del

estudio: hipermenorrea de dos aos
de evolucin, multitratada.
Vulvoscopa: genitales externos femeninos de nulpara, uretra sin alteraciones,
no prdidas transvaginales.
Especuloscopa: Vagina larga, rugosa
y elstica con abundante sangrado en
fondos de saco; crvix central, cnico,
eutrfico, vasos inflamatorios inespecficos en el epitelio plano; orificio cervical externo transversal con eversin
glandular mnima.
Colposcopa: Satisfactoria, unin escamo columnar ntegra con metaplasia madura, eversin glandular micro
papilar, yodo positividad heterognea
del epitelio escamoso con yodo negatividad heterognea de bajo tono de
todo el epitelio. Impresin diagnstica: lesin intraepitelial cervical de alto
grado probablemente en fase transformante; citologa en base lquida; cervicitis crnica.
Vaginosonografa: tero en anteversin, bordes regulares; crvix anterior,
cilndrico, longitud 1.42 cm., canal
endocervical permeable; orificio cervical interno cerrado. Cuerpo uterino piriforme de 8.17x5.46x6.70 cm.,
miometrio heterogneo con aumento
de las bandas fibrticas. Eco medio
endometrial, denso, de aspecto proliferativo, con espesor de 1.31 cm.,
con formacin nodular submucosa de
5.27x1.72 cm., con vascularidad aumentada. A.- Ausencia quirrgica de
ovario derecho. B.- Ovario izquierdo
de 3.04x2.19 cm, con dos formaciones qustico- foliculares de 1.69 y 1.37
cm., respectivamente. Fondos de saco
libres.
Hidrosonografa: crvix incompetente
en orificio cervical interno, endometrio basal tipo proliferativo inicial con
espesor de 0.28 cm., cavidad uterina
ocluida casi en su totalidad con gran
formacin de aspecto polipoideo de
7.39x2.05 con base de implantacin
en cara posterior lateral izquierda. Histerometra 9 cm. Impresin diagnstica:
sangrado uterino anormal; hiperplasia
polipoide endometrial.
14 de febrero de 2009. Hoja de
ingreso, hospitalizacin: Consciente,
cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos de irritacin perito-

neal. Hemoglobina 9.2, hematocrito

28.2, plaquetas 378,000. Se programa para histerectoma total abdominal.
15 de febrero de 2009. Hoja quirrgica: Diagnstico preoperatorio:
miomatosis uterina sintomtica, poliposis endometrial, sndrome anmico
secundario a miomatosis. Intervencin
planeada: histerectoma total abdominal. Descripcin: celiotoma transversa con reseccin de cicatriz anterior;
diseccin por planos hasta cavidad
peritoneal. tero en anteversin
(12x12x10), ausencia quirrgica de
ovario derecho, hidrosalpinx derecho,
salpinge y ovario izquierdo firmemente adheridos a colon izquierdo. Plan:
se transfunde paquete globular, se enva pieza quirrgica para estudio histopatolgico.
16 de febrero de 2009. Nota de
evolucin: Leve dolor en herida quirrgica, tolera va oral. Sonda Foley a derivacin, orina clara. Cardiopulmonar
sin compromiso; abdomen sin datos
de irritacin peritoneal. Se transfundieron dos paquetes globulares, se solicita biometra hemtica de control.
17 de febrero de 2009. Nota de
egreso hospitalario: Motivo del egreso: mejora. Diagnsticos finales: miomatosis uterina sintomtica, sndrome
anmico secundario. Se indican hematnicos.
Reporte de estudio histopatolgico: tero con hipertrofia miometrial
difusa, adenomiosis florida, endometrio proliferativo complejo. Crvix con
lesin intraepitelial de bajo grado,
asociada a infeccin por virus del papiloma humano, cervicitis qustica crnica.
Anlisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones:
Atendiendo a la literatura especializada, los quistes funcionales no neoplsicos, son tumoraciones que no poseen
capacidad de crecimiento propia; son
quistes benignos, de tipo funcional. Los
ms comunes son quistes foliculares y
del cuerpo lteo. Se deben a falla en
la regresin del folculo o del cuerpo

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amarillo. Habitualmente, en los quistes

lutenicos, despus de la ovulacin la
sangre se acumula en la cavidad central, formando el cuerpo hemorrgico
y en la gran mayora de los casos, se
produce regresin espontnea. En
ocasiones un quiste del cuerpo lteo
puede crecer de 3 a 8 centmetros, al
romperse, la sangre drena hacia cavidad abdominal, produciendo un cuadro de abdomen agudo.
Por su parte, las neoplasias del
epitelio celmico, incluyen una variedad de tumores ovricos, entre ellos
el cistadenoma, el cual tiene cierta potencialidad maligna y en 20% a 30%
de los casos es bilateral. Su tamao es
muy variable, desde pocos centmetros hasta grandes tumores plvicos.
La mayora son multiloculados y su
contenido vara de acuerdo a su estirpe histolgica (seroso, mucinoso, endometroide). Generalmente aparecen
entre los 20 y 50 aos de edad.
La literatura especializada, establece que la adenomiosis consiste en la
presencia de glndulas endometriales
y estroma en el miometrio, distribuidas
al azar, de localizacin variada: superficial, profunda, focal, difusa o extensa.
Su etiologa y mecanismo patolgico
se relaciona con concentraciones elevadas de estrgenos. Suele aparecer
en multparas mayores de 30 aos,
puede ser asintomtica o acompaarse de menorragia y dismenorrea progresivas.
Es una enfermedad no maligna, de
diagnstico casi siempre retrospectivo;
es decir, se encuentra como hallazgo
en 8% al 40% de teros obtenidos por
histerectoma. Contribuyen al diagnstico clnico la histerosalpingografa
y el ultrasonido vaginal, as como la
resonancia magntica, que muestran
hiperplasia del miometrio, ndulos, endometrio engrosado y quistes o focos
hemorrgicos en el msculo uterino.
El tratamiento de adenomiosis es la histerectoma, la cual permite establecer
el diagnstico de certeza mediante el
estudio histopatolgico de la pieza quirrgica.
En relacin a los plipos endometriales, es necesario mencionar, que
en trminos de la literatura especializada, se trata de tumores de tejido

que sobresalen de las estructuras circunvecinas sanas del endometrio. Son

tumores ovoides, lisos, color rojizo o
pardo, ms frecuentes entre los 29 y
59 aos. Pueden ser aislados o mltiples, pediculados o ssiles y su tamao
vara desde 1 mm a 2 mm de dimetro
hasta tumores que llenan la cavidad
uterina.
Los plipos suelen sufrir transformacin maligna, se manifiestan fundamentalmente por menorragia recurrente con tero de tamao normal.
El diagnstico fundamentalmente es
por histeroscopa. El tratamiento debe
valorarse conforme al cuadro clnico
de cada paciente, pues ste puede ser
mediante histerectoma, extirpacin
del plipo por torsin del pedculo, o
bien, legrado fraccionado, debido a su
relacin con carcinoma endometrial.
Cabe mencionar, que mediante el legrado, puede existir recurrencia.
En el presente caso, la paciente
fue intervenida quirrgicamente el 8
de junio de 2008 con diagnstico de
cistoadenoma de ovario izquierdo ms
paridad satisfecha. Durante la ciruga,
el facultativo demandado encontr
cistoadenoma de ovario izquierdo, por
ello efectu cua del citado ovario y
fimbriectoma bilateral, segn lo acredita la hoja quirrgica.
En ese sentido, el demandado no
demostr haber estudiado suficientemente a la paciente antes de intervenirla quirrgicamente. En efecto, no
aport notas de consultas previas a la
operacin, tampoco historia clnica, ni
estudios complementarios para sustentar el diagnstico de cistoadenoma.
En el expediente se report ultrasonido plvico del 30 de abril de 2008,
el cual concluy que la paciente presentaba tero con fibromiomatosis
uterina, miomas intramurales de medianos y pequeos elementos; ovario
izquierdo poliqustico y ovario derecho
de caractersticas ecogrficas normales. En esos trminos, dicho estudio no
sustenta la presencia del cistoadenoma ovrico.
Lo anterior, demuestra que el facultativo demandado, incumpli sus
obligaciones de medios de diagnstico
en la atencin de la paciente, al no estudiarla de manera suficiente antes de

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realizar la ciruga, incurriendo as en

mala prctica, por negligencia.
Esto se confirm mediante el estudio histopatolgico fechado el 9 de julio de 2008, el cual fue concluyente al
establecer que el ovario izquierdo presentaba cuerpo lteo hemorrgico; es
decir, no exista el cistoadenoma aducido por el demandado, quien pese
a ello, efectu reseccin en cua de
ovario izquierdo, incumpliendo lo establecido por la lex artis especializada.
As las cosas, qued demostrado
que el demandado intervino quirrgicamente a la paciente, sin sustentar debidamente el diagnstico de
cistoadenoma. Cabe mencionar, que
atendiendo a la literatura de la especialidad, el cuerpo lteo hemorrgico,
se reabsorbe de manera espontnea y
generalmente no requiere tratamiento
quirrgico. Esto es un elemento ms,
para tener por cierta la negligencia observada.
De igual forma, el demandado incumpli lo establecido por la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
del expediente clnico, siendo de especial inters sealar en este caso, que
uno de los mnimos de calidad y de
atencin profesional y tica exigidos
en la prestacin mdica, es el de que
todo paciente debe tener un expediente clnico y en l deben registrarse
los actos mdicos realizados.
A mayor abundamiento, el demandado en su hoja quirrgica no describi las caractersticas del ovario izquierdo (aspecto, dimensiones, consistencia, etc.) ni del ovario contralateral, exploracin necesaria ante la presencia
de cualquier tumor ovrico; tampoco
report las caractersticas del tero.
Por otra parte, en su informe mdico, el facultativo demandado, reconoci que la paciente se comunic
telefnicamente debido a que presentaba hipermenorrea abundante, por
ello indic tratamiento, lo cual acredita que nuevamente incurri en mala
prctica, al incumplir sus obligaciones
de medios de diagnstico y tratamiento, pues ni siquiera valor clnicamente
a la enferma para identificar la causa
del sangrado transvaginal. Ms aun,
el propio demandado reconoci que
en ms de dos ocasiones, indic trata-

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miento va telefnica; esto, pese a que

la evolucin no era satisfactoria.
El demandado argument en su
favor, que solicit a la paciente ultrasonido plvico y biometra hemtica. Al
respecto, si bien es cierto que el demandado solicit dichos estudios, tambin es cierto, que no estudi ni trat
debidamente la patologa que presentaba la enferma, quien evolucion
desfavorablemente, pues presentaba
hiperpolimenorrea la cual ocasion
anemia severa.
En ese sentido, ante la negligencia observada por el demandado, la
paciente justificadamente opt por
atenderse con otro facultativo, quien
indic estudios de laboratorio clnico y
gabinete (biometra hemtica, tiempos
de coagulacin, examen general de
orina, colposcopa, colpocitologa, vaginosonografa, hidrosonografa, entre
otros) y la intervino quirrgicamente.
Las constancias mdicas de esta
atencin, establecen que la paciente presentaba hiperpolimenorrea de
larga evolucin; as mismo, que con
diagnstico preoperatorio de miomatosis uterina de medianos elementos,
poliposis endometrial mltiple y sndrome anmico secundario, se realiz
histerectoma total abdominal y liberacin de adherencias. Por su parte, el
estudio histopatolgico report adenomiosis (la cual es generadora de
sangrado uterino anormal) y acredita
que el tratamiento quirrgico efectuado (histerectoma) estaba justificado
debido a la patologa de la enferma.
Por otra parte, como lo afirm la
paciente en su queja, qued acreditado que el demandado extirp el ovario
derecho sin autorizacin. Al respecto,
la vaginosonografa efectuada el 29
de enero de 2009, report ausencia
quirrgica del citado ovario, lo cual fue
confirmado durante la intervencin
quirrgica realizada por el segundo
mdico. En la especie, la hoja quirrgica, de dicha ciruga as lo acredita, al
establecer ausencia de ovario derecho
en la paciente.
Apreciaciones finales.
Durante la atencin brindada a la
paciente, el mdico demandado

158

incumpli las obligaciones de medios de diagnstico que el caso

ameritaba, incurriendo en mala
prctica, por negligencia.
El tratamiento del demandado, no
se ajust a lo establecido por la lex
artis mdica.
La atencin ulterior que recibi la
enferma por facultativo distinto al
demandado, fue necesaria debido
a la mala prctica observada.
No se realizaron pronunciamientos
respecto de la atencin ulterior,
brindada a la paciente por facultativo distinto al demandado, pues
no fue controvertida.
Comentarios
En trminos de lo previsto en el
artculo 51 de la Ley General de
Salud, los usuarios tienen derecho
a obtener prestaciones de salud
oportunas y de calidad idnea y a
recibir atencin profesional y ticamente responsable, as como trato
respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares.
El expediente clnico es una herramienta esencial en el trabajo
mdico, que permite documentar
la atencin del paciente; adems,
es un instrumento preconstituido,
en el cual el personal documenta
la legitimidad de su actividad y la
pertinencia de su accin.
La falta de expediente clnico, las
omisiones en su integracin y la no
conservacin, producen efectos
de incumplimiento, contravienen
disposiciones de orden pblico, as
como los derechos esenciales del
paciente en la atencin mdica.
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and Gynecology. Management of
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