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Caso
Clnico
Homem de 55 anos, obeso,
hipertenso e diabtico
Celso Amodeo

Histria clnica: Paciente nega

antecedentes mrbidos at a idade de

42 anos, poca em que, durante exame
mdico de rotina no trabalho, foram
detectados valores de presso arterial
de 140/96 mmHg. Nessa ocasio, o paciente era completamente assintomtico do ponto de vista cardiovascular.
Exames laboratoriais normais, exceto
por uma glicemia de 136 mg/dl e
triglicrides de 180 mg/dl. Tais exames
foram repetidos e confirmaram-se
valores de glicemia e triglicrides
anormais, tendo sido, na ocasio, feito
diagnstico de hipertenso arterial,
diabetes melito e dislipidemia.
Desde o diagnstico inicial, o paciente vem tomando regularmente
50 mg de hidroclorotiazida e 100 mg de
atenolol. Foi orientada dieta com pouco
sal e hipocalrica, sem adio de acar. Recentemente, o paciente foi encaminhado ao oftalmologista, que diagnosticou microaneurisma em vos de retina,
tendo sido realizada laserterapia.
H trs meses, foi reavaliado e, ao
exame fsico, apresentava um peso de
106 kg, presso arterial na posio supina
de 170/112 mmHg, com freqncia
cardaca de 72 batimentos por minuto.
Apresentava hipotenso postural (PA =
130/90 mmHg em p) sem variao de
pulso.

Demais dados de exame fsico sem

alteraes em relao ao que foi descrito inicialmente.
Exame fsico: Paciente em bom
estado geral, peso de 106 kg e altura
de 1,70 m, apresentando fundo de olho
com espasmo segmentar arteriolar,
perda da relao arteriovenosa nos
vasos da retina, alguns pontos sugestivos de microaneurismas em ambas
as retinas e sinais cicatriciais de laserterapia prvia. A presso arterial na
posio supina estava em 160/104
mmHg e a freqncia cardaca era de
68 batimentos por minuto. A presso
arterial na posio ortosttica era de
120/88 mmHg, sem variao da freqncia cardaca.
Ausculta cardiopulmonar normal.
Ausncia de sopros carotdeos.
Abdmen flcido, indolor, com
fgado e bao no-palpveis. Rudos
hidroareos anormais presentes.
Ausncia de sopros abdominais.
Extremidades com alteraes
trficas de fneros; pulsos presentes
e simtricos, ausncia de edemas.
Exames laboratoriais: Glicemia
de jejum de 172 mg/dl, potssio plasmtico de 3,7 mEq/l, cido rico de 8
mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl,
HDL-colesterol de 28 mg/dl, LDLcolesterol no calculado devido aos

valores elevados de triglicrides (450

mg/dl). Creatinina srica de 1,8 mg/dl
e uria de 96 mg/dl.
Exame de Urina Rotina demonstrando a presena de protenas. Proteinria de 24 horas de 1,2 g/24 horas.
Exames complementares: Eletrocardiograma e raios X de trax
dentro da normalidade para o bitipo
do paciente.
Ecocardiograma mostrando alteraes do relaxamento ventricular
esquerdo, sem aumento da massa
ventricular. Funo sistlica preservada.
Diagnstico: Hipertenso arterial
primria, associada a diabetes melito
e dislipidemia. Leso de rgos-alvo
demonstrada pela presena de insuficincia renal com proteinria.
Conduta: Reorientao diettica
em relao ingesto de sal, acar e
gorduras. Foi prescrita dose baixa de
hidroclorotiazida, associada a 20 mg
de inibidor da enzima de converso da
angiotensina para o tratamento da hipertenso arterial e da disfuno renal.
Foi prescrito tambm antidiabtico oral
do grupo das biguanidas e fibrato para
a dislipidemia.
Discusso: Este caso demonstra
a associao de diabetes, hipertenso
e dislipidemia alm de obesidade, todos

Correspondncia:
Celso Amodeo
Seo de Dilise e Transplante Renal Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia do Estado de So Paulo
E-mail: camodeo@terra.com.br

Amodeo C

Rev Bras Hipertens vol 8(4): outubro/dezembro de 2001

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sendo considerados fatores de risco

para o desenvolvimento de doenas
cardiovasculares.
Este paciente apresentou como leso de rgo-alvo o desenvolvimento
de retinopatia diabtica e nefropatia
que, provavelmente, o resultado da
associao de diabetes e da hipertenso arterial. O diagnstico de certeza da nefropatia somente poderia
ser feito atravs da bipsia renal, exame que no foi realizado neste caso.
No paciente diabtico acima de 55
anos que comea a apresentar hipertenso arterial, deve-se sempre pensar na possibilidade de envolvimento
renal, decorrente de nefropatia diabtica ou hipertenso arterial renovascular. A presena de proteinria, neste
caso, chama a ateno para glomerulopatia diabtica.

Trabalhos prospectivos demonstraram, nesses casos, os benefcios do

uso de inibidores da enzima de converso na proteo e/ou na diminuio
da velocidade de progresso da doena
renal. O fator protetor renal principal
nestes casos o hemodinmico, com
diminuio na presso de filtrao
intraglomerular.
Sabe-se tambm que essa regresso ou proteo depende do estgio
em que a nefropatia foi diagnosticada.
Quanto maior o valor da creatinina,
menor ser a chance de reverso do
processo. Isso porque o grau de
envolvimento tubulointersticial que
determina a possibilidade de reverso.
Os valores de creatinina geralmente
se relacionam diretamente com o grau
de envolvimento tubulointersticial na
nefropatia diabtica.

Tambm fundamental nestes

casos que a dislipidemia seja tratada
agressivamente, pois os lpides sanguneos tambm estimulam a proliferao mesangial.

Referncias

2. National High Blood Pressure

Education Program Working Group
report on hypertension and diabetes.
Hypertension 23: 145-58, 1994.

angiotensin-converting
enzyme
inhibition in non-insulin-dependent
diabetes mellitus: a 7-years follow-up
study. Arch Intern Med 156: 286-9,
1996.

1. American Diabetes Association.

American diabetes association: clinical
practice recommendations. Diabetes
Care 20(suppl): S1-S70, 1997.

Amodeo C

3. Ravid M, Lang R, Rachmani R et al.

Long-term renoprotective effect of

Lembrar que:
1. Hiperfiltrao glomerular um
fator hemodinmico precoce no desenvolvimento de nefropatia diabtica.
2. Dietas restritas em protenas
ou o uso de inibidores da enzima de
converso reduzem a hiperfiltrao
glomerular e podem diminuir a progresso da nefropatia diabtica.
3. Retinopatia diabtica uma das
principais causas tratveis de cegueira.
A observao preventiva peridica
fundamental no paciente diabtico.

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