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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-046-A-60

17-046-A-60

Prvention des accidents vasculaires


crbraux
P Niclot
I Crassard
A Cohen
MG Bousser

Rsum. La frquence, la gravit et le cot des accidents vasculaires crbraux (AVC) en font un problme
de sant publique considrable. Troisime cause de mort aprs linfarctus du myocarde et les cancers, les AVC
constituent la premire cause de handicap acquis chez ladulte, la deuxime cause de dmence et une cause
majeure de dpression tant chez les patients que dans leur entourage.
Chaque anne, en France, environ 120 000 personnes sont victimes dun AVC. Environ 30 000 dentre elles
meurent dans les jours ou mois qui suivent, 60 000 gardent un handicap de svrit variable et 30 000
rcuprent sans squelles. Parmi les survivants, 50 % ont une dpression dans lanne, 25 % sont dments
dans les 5 ans qui suivent et 40 % seulement des actifs reprennent leur travail. De plus, les AVC sont parmi les
affections les plus coteuses qui existent et le vieillissement de la population laisse envisager une
augmentation importante de ce cot.
Lamlioration de la prise en charge des AVC constitue un impratif majeur de sant publique, notamment la
prvention qui a fait lobjet de nombreux essais thrapeutiques. Ceux-ci ont dmontr lefficacit de plusieurs
mesures prventives concernant, notamment, les facteurs de risque et les antithrombotiques.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Accident vasculaire crbral, hmorragie crbrale, infarctus crbral.

Introduction
La frquence, la gravit et le cot des accidents vasculaires crbraux
(AVC) en font un problme de sant publique considrable vis--vis
duquel existent des mthodes efficaces de prvention. Troisime
cause de mort aprs linfarctus du myocarde et les cancers, les AVC
constituent la premire cause de handicap acquis chez ladulte, la
deuxime cause de dmence (aprs la maladie dAlzheimer) et une
cause majeure de dpression tant chez les patients que dans leur
entourage. Les estimations effectues partir du registre de Dijon [141]
et des registres dautres pays dvelopps [102, 200, 201] suggrent que
chaque anne, en France, environ 120 000 personnes sont victimes
dun AVC. Environ 30 000 dentre elles meurent dans les jours ou
mois qui suivent, 60 000 gardent un handicap de svrit variable et
30 000 rcuprent sans squelles. Parmi les survivants, 50 % ont une
dpression dans lanne, 25 % sont dments dans les 5 ans qui
suivent et 40 % seulement des actifs reprennent leur travail.
Compte tenu de la frquence des AVC et de la gravit de leurs
squelles, il nest pas tonnant que leur cot soit astronomique :
environ 70 000 dollars US comme cot direct moyen dun premier
AVC jusqu la mort [20], allant jusqu 225 000 si lon prend en
compte la perte de productivit [199]. Cela situe les AVC parmi les
affections les plus coteuses qui existent.
Les AVC constituent donc une cible privilgie pour la prvention.
Depuis 20 ans, les tudes pidmiologiques et les essais
thrapeutiques se sont multiplis, faisant progresser de manire

Philippe Niclot : Service de neurologie, hpital Bichat 46, rue Henri Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.
Ariel Cohen : Service de cardiologie, hpital Saint-Antoine 75572 Paris cedex 12, France.
Isabelle Crassard.
Marie-Genevive Bousser.
Service de neurologie, hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par 75475 Paris cedex 10, France.

remarquable nos connaissances sur la prvision et la prvention du


risque dAVC. Ces tudes connaissent nanmoins certaines limites
mthodologiques :
absence frquente de distinction entre hmorragie et infarctus,
regroups sous le terme dAVC (stroke) ;
absence trs frquente de distinction entre les diffrentes varits
dinfarctus crbral (athrosclrose, embolies dorigine cardiaque,
maladies des petites artres, etc) ;
variation selon les tudes, et parfois dans le temps, des critres de
dfinition de certains facteurs de risque ;
regroupement en un critre unique de lensemble des vnements
vasculaires (AVC, infarctus du myocarde, mort vasculaire), pertinent
en termes de risque global mais obligeant des analyses par sousgroupes pour connatre le risque dAVC ;
sous reprsentation du sexe fminin alors que la prvalence des
AVC est plus leve chez la femme (du fait de sa plus grande
longvit) que chez lhomme ;
raret des tudes franaises obligeant extrapoler partir de
donnes obtenues dans dautres pays.
Il est traditionnel de diffrencier prvention primaire et secondaire,
mais cette distinction est souvent artificielle en matire de
prvention vasculaire. Ainsi, la prvention primaire, qui vise
empcher la survenue dun premier AVC, devient secondaire pour
le cur si le sujet a dj eu un infarctus du myocarde (ce qui
sobserve dans 20 % des cas). linverse, la prvention secondaire
pour le cerveau qui vise empcher une rechute dAVC est primaire
pour le cur si le sujet est indemne dantcdent cardiaque. La
prvention des AVC comporte deux grands volets complmentaires :
le dpistage et le traitement des facteurs qui les favorisent
(facteurs de risque) et le renforcement des facteurs qui en diminuent
la frquence (facteurs protecteurs) ;

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Niclot P, Crassard I, Cohen A et Bousser MG. Prvention des accidents vasculaires crbraux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Neurologie, 17-046-A-60, 2003, 20 p.

Prvention des accidents vasculaires crbraux

17-046-A-60

la prvention cible des diverses varits dAVC : hmorragies


crbrales (HC), hmorragies sous-arachnodiennes (HSA), infarctus
crbraux et leurs sous-types tiopathogniques.

Facteurs de risque, facteurs


protecteurs, facteurs dbattus
FACTEURS DE RISQUE

Hypertension artrielle
Lhypertension artrielle (HTA) est le plus important des facteurs
de risque modifiables dAVC dans les deux sexes et quel que soit
lge : elle multiplie le risque dinfarctus crbral par 4 et
dhmorragie par 10 [175]. Elle est prsente chez 40 85 % des patients
atteints dinfarctus crbral et chez 72 81 % de ceux qui sont
atteints dhmorragie crbrale [175]. De plus, le risque attribuable
lHTA est considrable en raison de sa forte prvalence : 60 % des
sujets de plus de 60 ans ont une pression artrielle (PA) suprieure
140-90 et 90 % des sujets qui vivent au-del de 65 ans auront une
HTA [210]. Le risque augmente de faon rgulire avec les chiffres de
PA, quil sagisse de la pression artrielle systolique (PAS), de la
pression artrielle diastolique (PAD), moyenne ou pulse. Il ny a
pas de chiffre charnire au-dessous duquel il ny aurait plus de
risque. Ainsi, une analyse rcente de la cohorte de Framingham
consacre aux sujets normotendus (< 140-90) a montr que le risque
dAVC tait significativement plus lev chez les normotendus dits
hauts (< 135-85) que chez les normotendus dits optimaux
(< 120-80) [211].
En prvention primaire des AVC, lefficacit du traitement antihypertenseur a t dmontre chez des sujets hypertendus par de
nombreux essais randomiss et confirme par plusieurs mtaanalyses. Dans la mta-analyse faite par Collins [53] partir des essais
effectus chez des sujets dge infrieur 65 ans porteurs dune HTA
diastolique (dfinie par une PAD > 95 mmHg), une baisse de la PAD
de seulement 5 6 mmHg sur 5 ans saccompagne dune diminution
de 42 % du nombre dAVC (p < 0,0001). Une mta-analyse consacre
au traitement de lhypertension systolique pure du sujet g de plus
de 60 ans, dfinie comme une PAS suprieure 160 mmHg et une
PAD infrieure 95 mmHg, a montr une rduction tout aussi
remarquable du risque dAVC [190] . Une autre mta-analyse a
confirm lefficacit du traitement aprs 80 ans, mais sur un petit
nombre de patients [100].
En prvention secondaire, une grande tude rcente,
(PROGRESS) [166] est galement venue dmontrer le bnfice de
labaissement de la PA avec une rduction du risque de rechute
dAVC de 28 % pour une baisse de PA de 9 mmHg sur la systolique
et de 4 sur la diastolique et une rduction de 43 % pour une baisse
de PA plus importante (12 mmHg sur la systolique, 5 sur la
diastolique) obtenue par lassociation dun inhibiteur de lenzyme
de conversion, (IEC) le prindopril et dun diurtique,
lindapamide). La baisse est significative pour toutes les varits
dAVC, mais elle est maximale, atteignant 80 %, pour la prvention
des hmorragies crbrales.
Le niveau optimal de PA atteindre nest pas connu, le consensus
actuel tant moins de 140-90. Toutefois, les donnes rcentes de
Framingham et les rsultats de ltude PROGRESS dans laquelle
40 % des sujets inclus taient normotendus suggrent quil peut y
avoir un bnfice descendre au-dessous de cette limite, en prenant
toutefois soin dviter lhypotension orthostatique, elle-mme facteur
de risque dAVC [71]. La cible doit tre plus basse chez le diabtique
de type 2. Ainsi, lessai UKPDS a dmontr quun contrle strict de
la PA (144/82 mmHg) permettait de diminuer de 44 % le risque
dAVC par rapport un traitement standard (pression artrielle
de 154/87 mmHg) [206]. Par ailleurs, une analyse en sous-groupe des
patients diabtiques inclus dans lessai HOT a montr que les
vnements vasculaires dans leur ensemble (infarctus du myocarde,
AVC et mort vasculaire) taient deux fois moins frquents dans le
groupe visant une PAD infrieure 80 mmHg par rapport celui
visant une PAD infrieure 90 mmHg [103].
2

Neurologie

Le choix du mdicament antihypertenseur fait lobjet de dbats.


ce jour, en prvention primaire, diurtiques et b-bloquants ont
lefficacit la mieux tablie par rapport au placebo avec une
diminution significative du risque dAVC, respectivement de 50 et
30 % dans une mta-analyse de 18 essais [169]. De nombreux essais
randomiss ont compar les antihypertenseurs entre eux et ont fait
lobjet de diverses mta-analyses. Les deux plus rcentes, celles de
la BPLT Trialists Collaboration [32] et de Staessen [191] concluent que,
par rapport aux mdicaments anciens (diurtiques et b-bloquants),
les antagonistes calciques et les IEC confrent une protection
cardiovasculaire globale similaire, avec cependant, pour les
antagonistes calciques, une rduction plus forte denviron 13 % du
risque dAVC, mais moins forte du risque dinfarctus du
myocarde [56, 142]. La toute rcente tude LIFE, effectue chez 9 193
hypertendus gs de 55 80 ans ayant une hypertrophie
ventriculaire gauche llectrocardiogramme (ECG), a montr la
supriorit dun inhibiteur slectif des rcepteurs de type 1 de
langiotensine 2 (le losartan) sur un b-bloquant (latnolol) dans la
prvention des AVC, avec une rduction de risque de 25 % (p =
0,001) alors que labaissement de la PA est pratiquement identique
dans les deux groupes. Il semble donc que, contrairement lopinion
longtemps prvalente, tous les antihypertenseurs ne possdent pas
le mme effet prventif sur le risque dAVC [56].
En prvention secondaire, seule lassociation prindoprilindapamide a fait la preuve de son efficacit tant dans la prvention
des infarctus que des hmorragies crbrales [166].
Certains antihypertenseurs ont dmont un effet prventif suprieur
aux consquences de la seule baisse de PA. Ainsi en est-il du
ramipril, un IEC compar au placebo chez 9 297 patients de plus de
55 ans ayant un antcdent de maladie artrielle ou de diabte et un
autre facteur de risque vasculaire (HOPE Investigators) [117, 118]. 5
ans, alors que la baisse de PA ntait que de 3 mmHg, il y avait une
diminution significative du critre combin (infarctus du myocarde,
AVC, mort vasculaire), de chacun de ses composants et de la
mortalit, la rduction de risque allant de 32 % pour les AVC 16 %
pour la mortalit. Lampleur de cette rduction suggre que le
ramipril possde une action prventive propre, indpendante de son
effet hypotenseur.
Les traitements mdicamenteux ne constituent pas le seul moyen de
faire baisser la PA. Lefficacit des mesures hyginodittiques
(diminution dapports en sel, en alcool et en graisses animales, perte
du poids, augmentation de lactivit physique, des apports en
potassium, fruits et lgumes) est dmontre. Ces mesures sont
essentielles pour une stratgie de prvention de masse , cest-dire au niveau dune population entire.
En rsum, il ne fait aucun doute que, compte tenu de sa forte
prvalence et de la magnitude du risque quelle confre, lHTA
constitue la premire cible de la prvention des AVC. Lefficacit
dmontre des traitements en prvention primaire et secondaire fait
de la prise en charge correcte de lHTA lobjectif prioritaire de toute
stratgie de prvention des AVC. Au-dela, les donnes rcentes de
Framingham [211] et les bnfices observs dans ltude PROGRESS,
mme chez les normotendus, suggrent que le risque dAVC
diminue encore si la PA baisse en dessous du seuil de 140-90
actuellement retenu pour dfinir lHTA.

Hyperlipidmies
Le cholestrol total napparat pas comme un facteur de risque
global dAVC, daprs une mta-analyse de 45 tudes totalisant
450 000 sujets (Prospective Study Collaboration [167]). Ce rsultat
ngatif peut sexpliquer par plusieurs facteurs :
linfarctus crbral survenant en moyenne 10 ans aprs linfarctus
du myocarde, les sujets ayant les taux les plus levs de cholestrol
pourraient tre dcds auparavant de cardiopathie ischmique ;
les tudes incluses dans la mta-analyse ont pris en compte
essentiellement les AVC fatals et ne distinguaient pas les
hmorragies des infarctus. Or, certaines tudes ont trouv une
relation inverse entre le risque dhmorragie crbrale et la

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

cholestrolmie, multipli par 2,57 pour un cholestrol suprieur


2,8 g/L par rapport un cholestrol infrieur 1,6 g/L [26, 123] ;
llvation du cholestrol total ou du low density lipoprotein (LDL)
cholestrol pourrait tre un facteur de risque de seulement certaines
varits dinfarctus crbraux, tels que les accidents lis
lathrosclrose et les lacunes [14].
Plusieurs tudes ont montr une augmentation du risque dinfarctus
crbral avec le taux de triglycrides, mais celle-ci est modre
(risque relatif [RR] < 1,5) et pour certains, prsente seulement chez
la femme, et limite aux accidents lis lathrosclrose [220].
Les trs nombreuses tudes consacres aux hypolipmiants en
prvention primaire (avec ou sans hypercholestrolmie) ou
secondaire aprs infarctus du myocarde ont gnralement inclus
lAVC comme critre secondaire de jugement. Elles ont fait lobjet
de plusieurs mta-analyses [111, 182] et revues gnrales [14, 61] qui
montrent un bnfice des hypolipmiants, plus marqu pour les
statines que pour les fibrates, en prvention secondaire des AVC
avec une rduction de risque allant de 19 32 % (en moyenne 25 %)
et, un moindre degr, en prvention primaire avec une rduction
de risque denviron 15 % [182]. Il sy associerait, avec les statines, une
rduction du risque de dmence [125] encore trs controverse [87] qui
demande tre confirme par les tudes en cours.
Une trs rcente tude, Heart Protection Study [31], conduite chez
plus de 20 000 sujets gs de 40 80 ans ayant un taux de cholestrol
normal mais risque de coronaropathie, a montr que la
simvastatine rduisait denviron un tiers, par rapport au placebo, le
nombre dinfarctus du myocarde et dAVC. Nanmoins, seule une
petite fraction de ces patients avait eu un infarctus crbral et il faut
attendre les tudes de prvention secondaire actuellement en cours
pour savoir si les statines possdent le mme effet prventif aprs
un premier infarctus crbral quen prvention primaire ou aprs
infarctus du myocarde.
Dici l, les donnes disponibles incitent proposer une statine aprs
accident ischmique crbral aux sujets ayant une hypercholestrolmie ou un antcdent coronarien.

Tabac
Longtemps dbattu, le rle favorisant du tabac sur le risque dAVC
a t tabli par une mta-analyse de 32 essais qui montre un risque
relatif dAVC de 1,51 (1,45-1,58) et dinfarctus crbral de 1,9 [178].
Laugmentation de risque est particulirement marque, avec un
risque relatif de 3 chez les jeunes [145], les femmes, et pour les
stnoses carotidiennes. Le rle favorisant du tabac est moins clair en
ce qui concerne les accidents hmorragiques (HSA et HC). Dans une
tude portant sur des hommes hawaens dorigine japonaise, le
risque dHC tait 2,5 fois plus lev chez les fumeurs que chez les
non-fumeurs [3].
Le rle du tabagisme passif a t rcemment confirm [34] avec un
RR de 1,82 chez les non-fumeurs ou les anciens fumeurs, hommes
ou femmes exposs un environnement de fumeurs.
Le bnfice de larrt du tabac na pu tre tudi dans des essais
randomiss, mais il a t mis en vidence par des tudes de
cohortes [215, 223]. Le risque dAVC diminue de moiti dans les deux
cinq ans suivant le sevrage, mais il reste suprieur celui des nonfumeurs : RR : 2,2 (1,1-4,3). Le bnfice de larrt du tabac est
maximal chez les hommes hypertendus : un AVC est vit pour 67
hypertendus ayant arrt de fumer pendant 5 ans [215] et il est
galement dmontr pour les stnoses carotides et pour le risque
dHSA. Toutefois, le sevrage tabagique reste difficile en dpit de
stratgies multiples (conseils pratiques donns par un mdecin,
psychothrapie individuelle ou de groupe, substitutions
nicotiniques).
Compte tenu de cette difficult, du risque induit chez les fumeurs
passifs et du risque persistant chez les anciens fumeurs, la
prvention du tabagisme devrait tre prioritaire. Malheureusement,
de plus en plus de sujets jeunes et de femmes fument et ce, un ge
de plus en plus prcoce, ce qui explique, au moins en partie, la
rcente remonte de lincidence des AVC chez la femme jeune. Le

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risque attribuable li au tabac est donc dj considrable et tout


laisse penser que, compte tenu de laugmentation du tabagisme
actif et passif lchelle de la plante, ce risque ira encore en
augmentant.

Diabte
Le diabte est un facteur de risque majeur et indpendant dinfarctus
crbral dont il multiplie la frquence par un facteur de 2 5 [2, 193,
196, 214]
. Lexistence dune protinurie accrot encore le risque [99]. Le
risque dAVC chez le diabtique est de 1 1,5 % par an [193]. Chez le
diabtique, les infarctus crbraux surviennent un ge plus jeune
(en moyenne de 3 ans) et sont plus souvent mortels [193]. Par ailleurs,
lhyperglycmie, la phase aigu de linfarctus crbral, accrot le
risque de progression du dficit neurologique et la mortalit. La
normalisation glycmique diminue le risque de survenue de
complications lies la microangiopathie diabtique (nphropathie,
rtinopathie, neuropathie [98]), mais na pas deffet statistiquement
dmontr sur la prvention des AVC [ 2 0 7 ] . Celle-ci repose
essentiellement sur le contrle optimal des facteurs de risque
associs, principalement lHTA (UKPDS group) [207], mais aussi le
tabac et les hyperlipidmies qui doublent le risque dvnements
vasculaires dans cette population. Les rsultats remarquables
obtenus dans les sous-groupes de diabtiques dans les tudes
HOPE [118] et LIFE [142] illustrent limportance de la prvention dans
cette affection haut risque dinfarctus crbral et dont lincidence
va en augmentant.
Outre le diabte lui-mme, lhyperinsulinme et laugmentation de
la rsistance linsuline sont des facteurs de risque dinfarctus
crbral et de stnoses carotides athromateuses [119, 177] , do
limportance des modifications du style de vie et du traitement des
facteurs de risque associs mme de rduire les complications
vasculaires et de retarder lapparition du diabte [98].

Alcool
La relation entre consommation dalcool et risque dAVC est
complexe. Une forte consommation augmente le risque de toutes les
varits dAVC : hmorragie sous-arachnodienne, hmorragie
crbrale et infarctus crbral, alors quune consommation faible
serait protectrice vis--vis de linfarctus crbral.
La relation entre fortes doses dalcool et AVC hmorragiques est
troite et indiscutable. Ainsi, dans le Honolulu Heart Program ,
les risques dHSA et dHC sont respectivement multiplis par 6 et 4
chez les grands buveurs par rapport aux non-buveurs [68]. Leffet
favorisant de lalcool apparat ds les 24 heures suivant lingestion
et persiste pendant 1 semaine [128] . La synthse de 62 tudes
pidmiologiques montre une augmentation linaire du risque dHC
avec la consommation dalcool [39].
Laugmentation du risque est galement constate pour les infarctus
crbraux. Dans une tude cas-tmoins, une consommation de plus
de sept verres par jour triple le risque : odds-ratio [OR] : 2,96 (1,058,29) [175]. Ces rsultats sont corrobors par une tude de cohorte
suivie 5 ans qui a montr que pour une consommation suprieure
50 g/j, il existait une augmentation du risque dapparition dune
stnose carotidienne proportionnelle la quantit dalcool
consomme [130]. Comme pour les accidents hmorragiques, un
risque immdiat court terme sajoute au risque long terme : ainsi,
une tude cas-tmoins a montr quune consommation dalcool
suprieure 40 g dans les 24 heures prcdentes, ou suprieure
150 g dans la semaine prcdente tait associe une augmentation
du risque dinfarctus crbral : RR : 4,19 (2,24-7,81) [114] . Cette
augmentation tait particulirement marque pour les infarctus
cardioemboliques : RR : 4,75 (1,23-18,4).
Laugmentation du risque dAVC avec une forte consommation
dalcool est atteste par la constatation, dans une cohorte dEcossais
consommant plus de cinq verres par jour, dun doublement du
risque dAVC fatals : RR : 1,98 (1,09-3,58) [104].
3

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Prvention des accidents vasculaires crbraux

Obsit
Le rle de lobsit comme facteur de risque indpendant dinfarctus
crbral a t dmontr avec un risque relatif voisin de 2 [1], major
par les facteurs de risque associs : hypertension artrielle, diabte,
hypercholestrolmie.
Bien quil nexiste pas dtude prouvant quune baisse de poids
diminue le risque dAVC, cela est vraisemblable puisquune baisse
de 3,5 kg est suffisante pour abaisser la PA et supprimer un ventuel
traitement antihypertenseur. Une rduction pondrale modre est
galement capable de corriger les anomalies du LDL et high density
lipoproteins (HDL) cholestrol. Compte tenu des difficults obtenir
une normalisation pondrale durable chez les obses, il serait
souhaitable de dvelopper des stratgies de prvention de lobsit
(promotion de lactivit physique, diminution des boissons
alcoolises, des aliments riches en graisse, suivi mdical du poids
corporel, etc) [218].

Contraceptifs oraux
On estime 78,5 millions le nombre de femmes utilisant des
contraceptifs oraux (CO) travers le monde [208]. De nombreuses
tudes ont t consacres aux relations entre CO et AVC ; elles
comportent toutes des biais mthodologiques rendant leur analyse
difficile [36] :
il sagit dtudes cas-tmoins ou de cohortes qui ne permettent
aucune certitude si une relation est tablie ;
il existe des variations dans le type dstrogne, la voie
dadministration, la dose (initialement plus importante
quactuellement), le type de progestatifs associs ;
lvaluation de la prise du traitement nest pas identique
(utilisation actuelle versus utilisation passe ; ou versus jamais
dutilisation) ;
enfin, les facteurs de risque associs, notamment lhypertension
artrielle et le tabagisme, ne sont pas toujours pris en compte, de
mme que les diffrents types dAVC.
Ces tudes montrent nanmoins que lutilisation des CO est associe
une augmentation du risque dIC, dautant plus importante que la
dose dstrogne est leve (> 50 g) : il est alors multipli par 5. Le
risque augmente en cas dge suprieur 35 ans ou si la prise de
CO est associe dautres facteurs de risque. Pour les CO faiblement
doss, le risque reste dbattu. Le mauvais contrle des autres
facteurs de risque (HTA et tabagisme notamment) augmente le
risque de faon importante [216, 217]. Une mta-analyse rcente portant
sur 16 tudes a montr que lutilisation de CO est associe une
augmentation du risque relatif dIC de 2,75 [84]. Le risque persiste,
multipli par 2 (RR : 1,93) pour les pilules faiblement doses.
Nanmoins, le risque absolu est faible : un infarctus crbral
supplmentaire pour 24 000 femmes.
Les CO sont un facteur de risque dmontr des thromboses
veineuses crbrales (RR : 3), particulirement en association une
thrombophilie congnitale [59].
Pour les AVC artriels, il ny a pas de preuve de diffrence de risque
selon le type de CO. Pour les thromboses veineuses crbrales, deux
tudes rcentes incriminent davantage les CO de troisime
gnration [59, 147].

Inflammation et infections
De nombreuses observations suggrent que linflammation est un
facteur de risque de lathrosclrose [91, 137, 171]. Ainsi, laugmentation
de la protine C ractive double le risque dinfarctus crbral [170],
augmente le risque de rcidive [62] et constitue un facteur de
pronostic dfavorable aprs infarctus crbral [152]. Leffet prventif
de laspirine et des statines pourrait tre en partie imputable leurs
proprits anti-inflammatoires.
Linfection pourrait galement jouer un rle important comme en
tmoignent les nombreuses tudes reliant le risque dinfarctus
crbral une infection aigu ou chronique Chlamydia pneumoniae
4

Neurologie

et, un moindre degr, Helicobacter pylori ou au cytomgalovirus [ 9 1 ] . La constatation dune association entre affection
priodontale et risque dinfarctus crbral [226], ainsi que, a contrario,
la diminution de risque constate chez les patients vaccins contre
la grippe, constituent des arguments indirects en faveur du rle
dinfections bactriennes ou virales [139]. Des tudes prospectives sont
en cours pour valuer lventuel effet prventif des traitements antiinfectieux sur le risque dinfarctus crbral.

Homocystinmie
Un certain nombre dtudes pidmiologiques ont montr un lien
entre une augmentation de lhomocystine et le risque dinfarctus
crbral. Dans ltude des mdecins amricains [212], ce lien existait
mais ntait pas statistiquement significatif. En revanche, dans
ltude NHANES III, le risque tait doubl [OR : 2,3 (IC : 1,2-4,6)]
pour un taux plasmatique lev (> 12,1 mol/L) par rapport un
taux faible (< 7,4 mol/L) [83]. Dans ltude de Framingham [35], le
risque relatif dAVC tait de 1,82 (IC : 1,14-2,91) et, dans la Stroke
Prevention in Young Women Study [133], lhyperhomocystinmie
tait un facteur de risque indpendant. Nanmoins, dautres tudes
nont pas retrouv cette augmentation de risque. Il est tabli quune
supplmentation en folates, vitamines B6 et B12 rduit le taux
plasmatique dhomocystine, mais il nest pas encore dmontr que
cela saccompagne dune diminution du risque dAVC. Des tudes
randomises (VISP, VITATOPS, Bergen Vitamin study) sont en cours,
tant en prvention primaire que secondaire, qui, seules, permettront
de savoir si la baisse dhomocystine induite par un traitement
vitaminique diminue le risque dinfarctus crbral [72].
FACTEURS PROTECTEURS

Alcool faibles doses


Le rle protecteur de lalcool faibles doses sur le risque dinfarctus
crbral a t voqu dans une mta-analyse [39] et tay depuis lors
par dautres observations : dans la Physicians Health Study [29], une
consommation modre dalcool (deux quatre fois par semaine)
diminuait de 25 % le risque dinfarctus crbral par rapport aux
sujets abstinents : RR : 0,75 (0,58-0,96). Dans ltude de
Manhattan [174], une prise = deux verres de vin par jour tait associe
une baisse du risque dinfarctus crbral de 50 % (RR : 0,55 ; 0,420,72). Le risque dapparition dune stnose carotide est galement
moindre si la consommation est infrieure 50 g/j [130]. Ces rsultats
doivent tre interprts avec prudence car :
leffet protecteur nest pas retrouv dans toutes les tudes,
notamment dans la rcente analyse de la cohorte de Framingham [67]
dans laquelle un lger effet prventif nest constat que dans la
tranche dge 60-69 ans ;
la dfinition des sujets comme buveurs ou abstinents reposant sur
linterrogatoire, il est possible que le groupe des abstinents comporte
danciens buveurs ou des sujets niant leur intoxication ;
la quantification de la consommation est variable selon les tudes
et les seuils qui dfinissent les groupes de consommateurs sont
arbitraires [130] ;
pour une consommation identique, les concentrations sanguines
dthanol peuvent tre trs diffrentes selon le mtabolisme du
sujet [130].
En rsum, il ne fait aucun doute que lalcool fortes doses
augmente le risque dAVC et il est probable quune consommation
faible (quivalente moins de deux verres de vin par jour et un
chez la femme) exerce un effet protecteur. La teneur en alcool semble
tre le facteur dterminant et il ny a pas, ce jour, de preuve de la
supriorit dun alcool sur un autre ou dun vin sur un autre en
dpit de certaines tudes qui nont pas mis en vidence de relation
entre le risque dAVC et la consommation de bire ou de
spiritueux [203].
Bien quaucune tude nait valu lvolution du risque dAVC aprs
sevrage alcoolique, la prvention de lalcoolisme est une mesure

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

vidente dans la stratgie de prvention des AVC, compte tenu de


la frquence de lalcoolisme et de limportance du risque quil
confre, sans mentionner tous ses autres effets dltres.

Activit physique
Une activit physique rgulire dmarre au dbut de lge adulte
et poursuivie toute la vie [179] est associe une diminution du risque
dinfarctus crbral chez lhomme [131, 140] mais aussi, quoique avec
des rsultats plus contradictoires, chez la femme [73]. Cet effet
protecteur est dautant plus important que la dure de lexercice est
prolonge alors que lintensit de leffort ne semble pas jouer de
rle [131, 179].

Facteurs nutritionnels
Ils sont encore peu connus et aucune recommandation pour la
population gnrale ne peut actuellement tre retenue. Nanmoins,
plusieurs tudes ont observ que laugmentation de la
consommation de potassium ou de magnsium tait associe une
diminution du risque dinfarctus crbral [18]. La consommation de
fruits et lgumes verts pourrait galement entraner une diminution
de risque [126], de mme que celle des crales [143]. En revanche, la
prise de vitamine E ou vitamine C nentrane pas de diminution du
risque dinfarctus crbral [18].
UN FACTEUR DBATTU : LHORMONOTHRAPIE
SUBSTITUTIVE DE LA MNOPAUSE

Lhormonothrapie substitutive de la mnopause (HTSM) aurait


figur, il y a quelques annes encore, parmi les facteurs protecteurs
dAVC mais lensemble des donnes actuellement disponibles ne
permet plus daffirmer cet effet bnfique. Comme pour les CO, ces
donnes proviennent dtudes dobservation et dtudes cas-tmoins
avec les mmes difficults mthodologiques : type de traitement,
voie dadministration, valuation de la prise du traitement [132]. Un
autre biais sajoute, celui de la femme en bonne sant . Enfin, les
diffrents types dAVC ne sont pas toujours individualiss, de mme
que les facteurs de risque vasculaires.
Depuis 1980 et ce jour, au moins 20 tudes concernant lHTSM en
population gnrale et le risque dAVC ont t publies. En dehors
de ltude de Framingham retrouvant un risque relatif de 2,6 pour
les accidents ischmiques crbraux dorigine athrothrombotique,
le risque relatif dAVC parmi les utilisatrices varie entre 0,23 et
1,46 [132]. Une tude [94] conclut un effet nul avec un RR de 0,96.
Dans Nurses Health Study [97] consacre 59 337 femmes dont
lge au moment de linclusion tait de 30 55 ans, lHTSM tait
associe une diminution de 60 % du risque coronarien mais sans
modification du risque dAVC que ce soit avec les strognes seuls
ou en association aux progestatifs. Une analyse ultrieure [96] portant
cette fois sur 70 533 femmes mettait mme en vidence une
augmentation significative du risque dAVC avec un risque relatif
de 1,35 (1,08-1,68) pour les strognes seuls (< 1,25 mg/j) et de 1,45
(1,10-1,92) pour la combinaison strognes/strognes-progestatifs.
Pour la prvention primaire des infarctus crbraux, mais secondaire
des infarctus du myocarde, des donnes trs rcentes sont
disponibles. Ltude HERS [120] randomise en double aveugle a test
lintrt dune association progestrone (mdroxyprogestrone
2,5 mg) + strogne (0,625 mg) versus placebo chez 2 763 femmes
mnopauses ges de moins de 80 ans ayant prsent un infarctus
du myocarde ou un angor instable. Aprs un suivi moyen de 4,1 ans,
il ny avait pas de diffrence concernant le risque dinfarctus du
myocarde, dinfarctus crbral ou de dcs cardiovasculaire malgr
une augmentation significative du risque au cours de la premire
anne.
En rsum, la place de lHTSM en prvention primaire reste mal
connue. Une tude randomise est en cours [225] sur 27 000 femmes
ges de 50 79 ans avec un suivi prvu de 9 ans. Elle devrait
permettre dapporter une rponse claire quant leffet de lHTSM
sur la prvention primaire des AVC.
En prvention secondaire, ltude West [213] qui a compar 17 bestradiol et placebo chez 652 femmes mnopauses ayant eu un

17-046-A-60

infarctus crbral mineur ou un accident ischmique transitoire


(AIT) dans les 3 mois prcdents na montr aucun bnfice de
lhormonothrapie aprs un suivi moyen de 2,7 mois. Il y avait
mme une augmentation du risque dinfarctus crbral 6 mois
(RR : 2,58). En dpit de cet effet dltre initial, ces rsultats sont
insuffisants pour considrer lHTSM comme formellement contreindique aprs un premier accident artriel crbral (alors quelle
lest aprs la survenue dune thrombose veineuse crbrale). Sa
prescription doit tenir compte des autres effets bnfiques (sur les
bouffes de chaleur ou lostoporose) ou dltres (risque de cancer
hormonal) [151].
RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES FACTEURS
DE RISQUE

Les recommandations europennes concernant les facteurs de risque


sont les suivantes [77] :
la mesure de la pression artrielle est un acte essentiel au cours de
la visite mdicale. La pression artrielle doit tre maintenue des
valeurs normales (140/85 mmHg) au moyen de modifications du
style de vie et/ou dun traitement pharmacologique (niveau I) ;
bien quil ne soit pas dmontr que le contrle strict de la
glycmie chez le diabtique, ou du niveau de cholestrol diminue le
risque dAVC, il doit tre encourag du fait du bnfice quil apporte
en prvention dautres complications (niveau III). Chez les patients
coronariens, le traitement par une statine rduit le risque dAVC
(niveau II). Les statines (pravastatine, simvastatine) doivent tre
prescrites aux patients qui ont une maladie coronaire et un niveau
de cholestrol lev ou modrment lev. Le bnfice des statines
concerne probablement les patients atteints dAVC et qui ont un
niveau de cholestrol lev ;
il est recommand darrter de fumer des cigarettes (niveau II) ;
une consommation excessive dalcool doit tre vite, mais lon
peut permettre une consommation faible modre (NDT : traduction
franaise de moderate) (niveau II) ;
une activit physique rgulire est recommande (niveau II) ;
il nest pas conseill darrter un traitement hormonal substitutif
de la mnopause, car il (NDT : pourrait) diminuer le risque de
maladie coronaire (niveau III). Leffet du traitement hormonal
substitutif sur lincidence des AVC est incertain.

Prvention des hmorragies crbrales


La prvention des hmorragies crbrales (HC), qui reprsentent
10 20 % (selon le pays) des AVC repose dabord et avant tout sur
le traitement de lHTA et mme sur labaissement de la PA chez le
normotendu (voir supra). On a vu que dans ltude PROGRESS [166]
de prvention secondaire chez des hypertendus et des normotendus,
la rduction du risque dHC atteignait 80 %.
Une deuxime mesure prventive essentielle concerne la
prvention et le traitement de lalcoolisme (voir supra), deuxime
grande cause, notamment en France, dHC.
Le troisime volet de la prvention consiste en la prescription et
la surveillance correcte des mdicaments antithrombotiques.
Le risque dHC sous anticoagulants oraux est estim 1 % par an
environ en cas de traitement chronique. Le pronostic pjoratif de ces
hmorragies (60 % de mortalit) justifie leur prvention. Le premier
facteur de risque dhmorragie est une lvation excessive de
lINR [40, 92]. Il est vraisemblable que dautres facteurs interviennent :
lge du sujet [92], la prsence dune leucoaraose [92], lHTA, un
alcoolisme associ, et un antcdent dAVC. Plusieurs mesures
pourraient diminuer le risque : instauration correcte du traitement
(le risque hmorragique tant augment dans les premires
semaines), maintien du traitement pendant la dure requise, INR
cible (par exemple 2,5) au lieu dune fourchette [2, 3], traitement
5

17-046-A-60

Prvention des accidents vasculaires crbraux

Neurologie

correct dune HTA associe et organisation de cliniques


danticoagulants.
Lhparine augmente le risque dHC, notamment lorsquelle est
utilise fortes doses et dans le traitement de lischmie crbrale.
Ce risque hmorragique annihile le lger bnfice observ sur la
prvention des rcidives prcoces daccidents ischmiques au point
quaucune tude contrle na ce jour dmontr le bnfice de
lhparine la phase aigu des infarctus crbraux [121].
Le risque dHC sous thrombolytiques au cours du traitement de
linfarctus du myocarde est, dans les essais randomiss, infrieur
1 %. Il augmente avec la dose (au moins pour le rt-PA), la pression
artrielle, lge et le poids corporel. La rduction du risque passe
vraisemblablement par lutilisation de scores prdictifs, permettant
dexclure du traitement les sujets cumulant plusieurs de ces facteurs.
Le risque dHC est bien plus lev (6 % environ) lors de lutilisation
du rt-PA pour le traitement de linfarctus crbral [157]. Il augmente
avec le dlai coul depuis le dbut des symptmes (do le dlai
rglementaire actuel de 3 heures pour le rt-PA intraveineux), avec
les chiffres de la pression artrielle, lge, la prsence dune
leucoaraose, dun taux bas de plaquettes et dune hyperglycmie [28,
157]
.
La prise daspirine au long cours entrane un faible risque
dhmorragie crbrale. Dans une mta-analyse de 16 tudes [110]
totalisant plus de 55 000 sujets dge moyen 59 ans, laspirine tait
associe une augmentation significative de 12 hmorragies
crbrales pour 10 000 patients traits (IC : 5-20). La prescription de
laspirine au long cours devrait donc suivre les rsultats des essais
randomiss et ne pas tre banalise.
Le quatrime volet concerne le dpistage des malformations
vasculaires crbrales. Les HC ou sous-arachnodiennes peuvent tre
prvenues par le traitement dune malformation vasculaire
(anvrisme artriel, malformation artrioveineuse...) effectu avant
la rupture. Cette attitude est envisage lorsque la malformation est
dcouverte devant une autre symptomatologie (cphale, crise
dpilepsie). Le risque de survenue dune hmorragie en prsence
de lune de ces malformations tant mal connu et les diverses
thrapeutiques envisageables non dnues de risque, il nexiste pas
de consensus sur leur traitement avant la survenue dune
hmorragie en labsence dtudes contrles. La question se pose
galement avec des problmes thiques vidents propos du
dpistage et du traitement des anvrismes artriels crbraux et des
cavernomes dans les formes familiales de ces affections. En tout tat
de cause, et bien quil ny ait pas dtudes spcifiquement consacres
ce sujet, la dtection dune malformation vasculaire crbrale qui
serait inaccessible un geste chirurgical ou endovasculaire doit
conduire la mise en place dun contrle rigoureux des trois autres
facteurs de risque dHC : maintien dune pression artrielle basse,
pas de consommation excessive dalcool, pas daspirine en cas de
douleur et non-utilisation, moins dune indication formelle, des
antithrombotiques.

est frquent que chez les sujets gs elles soient associes ; la triple
association probablement la plus frquente tant fibrillation
auriculaire, stnose carotide et artriolosclrose.

Prvention des infarctus crbraux

Antiplaquettaires (AP)

Linfarctus crbral nest pas une entit homogne. Sa taille et son


territoire sont trs variables, rendant compte du caractre
polymorphe de sa symptomatologie. Surtout, les tiologies en sont
trs nombreuses, domines par trois varits principales :
lathrosclrose en cause dans 20-25 % des cas, les embolies dorigine
cardiaque, en cause dans galement 20-25 % des cas et les maladies
des petites artres perforantes (dont la plus frquente est
lartriosclrose) responsables de 25 30 % des infarctus crbraux,
mais susceptibles galement de provoquer, quoique beaucoup plus
rarement, des HC. Les nombreuses autres tiologies telles que
dissections, hmopathies, angites, dysplasie fibromusculaire, etc, ne
reprsentent, toutes ensembles, que moins de 10 % des infarctus
crbraux et ne seront pas envisages ici. De plus, dans un
pourcentage de cas qui atteint 40 % dans certaines sries, aucune
cause dimputabilit indiscutable nest mise en vidence.
Nous nous limiterons donc aux trois varits ci-dessus que nous
envisagerons successivement, tout en sachant que, dans la ralit, il

Ils constituent lune des principales approches thrapeutiques


defficacit dmontre dans la prvention secondaire des infarctus
crbraux. Dans la mta-analyse de lATT Collaboration [17]
regroupant 135 000 patients dans 287 tudes, les AP diminuent de
25 % le risque combin de mortalit vasculaire, dinfarctus crbraux
et dinfarctus du myocarde (IDM). La rduction de risque aprs AIT
ou infarctus crbral est de 22 %. La plupart des tudes ont concern
laspirine, mais plusieurs tudes rcentes ont aussi montr lefficacit
de trois autres substances : ticlopidine, clopidogrel et
dipyridamole [10].

PRVENTION DES ACCIDENTS LIS


LATHROSCLROSE

La majorit des accidents ischmiques crbraux lis


lathrosclrose (AICLA) est lie au dveloppement, sur une plaque
dathrome, dun thrombus qui peut soit se fragmenter et tre source
dembolies distales, soit saccrotre et aboutir locclusion de lartre.
Lathrosclrose tant une maladie artrielle gnrale localisations
multiples (coronaires et artres des membres infrieurs
principalement), le traitement prventif repose dabord et avant tout
sur la prise en charge des facteurs de risque envisags ci-dessus. Il
sy ajoute ladministration dantithrombotiques pour lutter contre le
processus thromboembolique qui est la cause immdiate de
linfarctus crbral. ce traitement mdical de base (traitement des
facteurs de risque et antithrombotiques) sajoute, dans certains cas
particuliers, un geste local chirurgical ou endovasculaire.

Traitements antithrombotiques
Prvention primaire
Laspirine est le seul antithrombotique tudi dans la prvention
primaire des infarctus crbraux. Quatre tudes prospectives
randomises dont celles des mdecins amricains [192] et anglais [163]
ont t ralises chez des sujets sans antcdent vasculaire. Elles ont
toutes objectiv une rduction du risque dinfarctus du myocarde
sans modification du risque dAVC. Plusieurs mta-analyses rcentes
ont confirm que le risque dinfarctus crbral ntait pas modifi
par laspirine des doses variant de 75 650 mg/j (RR : 1,08 [0,951,24]) alors que celui dinfarctus du myocarde est significativement
diminu : RR = 0,74 [0,68-0,82] [17, 106]. En revanche, dans une tude
chez des sujets ayant au moins un facteur de risque vasculaire [52],
laspirine a diminu la frquence de tous les vnements
vasculaires : baisse de 33 % du risque dAVC et de 31 % du risque
dinfarctus du myocarde ; cette diminution ntait cependant
significative que pour lensemble des vnements cardiovasculaires :
RR : 0,77 (0,62-0,95). Comme le risque absolu dvnement vasculaire
dans ces diffrentes tudes est faible, et quil existe une
augmentation significative du risque dhmorragies digestives et
crbrales [110], la prescription daspirine en prvention primaire chez
le sujet sain est trs discute. En revanche, elle est raisonnable chez
les sujets ayant plusieurs facteurs de risque vasculaire ou une
localisation asymptomatique de lathrosclrose, telle quune stnose
carotide asymptomatique dont on sait quelle saccompagne dun
risque accru dinfarctus du myocarde [55].
Prvention secondaire

Laspirine, dans la mta-analyse de lATTC [17], diminue de 23 % le


risque combin de mortalit vasculaire, IC et IDM. La rduction de
risque nest que de 13 % dans une mini-mta-analyse [13] consacre
aux 10 tudes ayant valu le bnfice de laspirine seule aprs AIT
ou IC mineurs. Le bnfice clinique de laspirine versus placebo a
t montr pour des doses allant de 50 mg 1,3 g, sans quil y ait de
diffrence significative defficacit selon les doses partir de

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

75 mg [17]. En ce qui concerne la tolrance, le risque hmorragique


nest pas li la dose, existant mme 30 mg. La toxicit gastrointestinale (ulcre gastrique ou hmorragie digestive) est, en
revanche, dose-dpendante, augmentant avec la posologie
daspirine. La prise daspirine entrane une hmorrragie digestive
pour 100 patients traits pendant 28 mois [60]. Compte tenu du
rapport bnfice/risque, les doses actuellement recommandes se
situent entre 75 et 150 mg/j.
La ticlopidine a t tudie dans deux grands essais CATS et TASS.
Ltude CATS [82] (Canadian American Ticlopidine Study) a compar
ticlopidine (500 mg) et placebo chez 1 072 sujets ayant prsent un
infarctus crbral dans les 4 mois prcdents et a montr une
rduction significative de 33 % du risque dAVC et de 30 % de celui
dinfarctus crbral, dinfarctus du myocarde ou de dcs
vasculaires. Dans ltude TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke
Study) [108], la ticlopidine a t compare laspirine (1,3 g) chez
3 069 patients ayant eu un AIT ou un infarctus crbral mineur. Dans
le groupe sous ticlopidine, le risque dAVC tait diminu de 21 %,
celui dAVC ou de dcs de 12 %. Les effets secondaires sont
essentiellement des troubles digestifs type de diarrhes, des
manifestations cutanes (prurit, urticaire ou rythme) et surtout un
risque de cytopnie grave qui oblige surveiller rgulirement
lhmogramme durant les trois premiers mois du traitement.
Le clopidogrel, driv de la ticlopidine, a t tudi dans
CAPRIE [42] qui a compar laspirine (325 mg) et le clopidogrel
(75 mg) chez prs de 20 000 patients ayant prsent un accident
artriel : infarctus crbral, infarctus du myocarde ou artriopathie
symptomatique des membres infrieurs. Par rapport laspirine, le
clopidogrel a entran une diminution statistiquement significative
du critre combin infarctus crbral, infarctus du myocarde et
dcs vasculaire de 8,7 % en intention de traitement et de 9,4 % en
analyse sous traitement. Le clopidogrel a galement entran une
diminution du risque relatif denviron 7 %, (mais non significative)
pour trois autres critres prdfinis lassociation infarctus crbral,
infarctus du myocarde, amputation et dcs vasculaire, la mortalit
vasculaire, lassociation AVC, infarctus du myocarde ou dcs. En
ce qui concerne les effets secondaires, le risque hmorragique (9,2 %)
tait identique celui de laspirine. En revanche, les hmorragies
digestives (2,66 %) et les ulcres gastriques (1,15 %) taient
significativement plus frquents sous aspirine, les rashs cutans
(6 %) et les troubles digestifs type de diarrhe (4,46 %) sous
clopidogrel. Le risque leuconeutropnique ntait pas augment sous
clopidogrel. Lefficacit du clopidogrel sapparente donc celle de
la ticlopidine, avec une tolrance meilleure, notamment sans le
risque dagranulocytose, mais avec aussi quelques cas de purpura
thrombotique thrombopnique [27].
Le dipyridamole a fait lobjet de plusieurs tudes o il tait toujours
inefficace [55] jusqu lESPS2 (Second European Stroke Prevention
Study) [65]. Laspirine petites doses (50 mg) le dipyridamole fortes
doses (400 mg, forme LP) et lassociation de ces deux traitements
ont t compars au placebo chez des patients ayant eu un AIT ou
un infarctus crbral. Cette tude a montr une rduction
significative par rapport au placebo des deux critres principaux :
lassociation dAVC et de dcs et les AVC. Le risque dAVC tait
diminu de 18 % sous aspirine seule, de 16 % sous dipyridamole
seul et de 37 % sous lassociation aspirine-dipyridamole. La
diffrence tait significative versus placebo pour les trois groupes et
en faveur de lassociation par rapport chaque agent utilis seul.
Trois tudes avaient prcdemment compar lassociation aspirinedipyridamole laspirine seule. Dans ces trois tudes o laspirine
tait utilise doses fortes (900 1,3 g) et le dipyridamole doses
plus faibles (150 300 mg), le bnfice de lassociation navait pas
t dmontr. De la mme faon, la rcente mta-analyse de
lATTC [17] consacre toutes les tudes (25 tudes, 10 404 patients)
ayant compar lassociation laspirine seule na pas mis en
vidence de bnfice statistiquement significatif de lassociation.
Ainsi, outre laspirine, trois antiplaquettaires (ticlopidine,
clopidogrel et, un moindre degr, dipyridamole) ont une efficacit
dmontre dans la prvention secondaire des AICLA. Le clopidogrel

17-046-A-60

et lassociation aspirine-dipyridamole reprsentent des alternatives


thrapeutiques intressantes laspirine davantage que la ticlopidine
en raison de son risque hmatologique et que le dipyridamole seul,
defficacit moindre. Compte tenu de son meilleur rapport cotefficacit-tolrance, laspirine reste pour beaucoup le traitement de
premire intention dans cette indication, la dose la plus habituelle
de 75 150 mg.
Les antagonistes de la glycoprotine IIb/IIIa constituent une nouvelle
classe dantiplaquettaires dont lefficacit par voie veineuse en
association laspirine est dmontre chez les coronariens haut
risque immdiat docclusion coronaire. En revanche, tous les essais
per os de prvention secondaire tels que SYMPHONY (sibrafiban
versus aspirin to yield maximum protection from ischemic heart events
post-acute coronary syndromes), EXCITE (evaluation of oral xemilofiban
in controlling thrombotic events study), BRAVO (blockade of the
glycoprotein IIb/IIIa receptor to avoid vascular occlusion trial) ont t
des checs la fois en termes de tolrance (thrombopnies,
saignements) et defficacit [112].

Anticoagulants oraux (ACO)


Ils ont t compars laspirine dans la prvention secondaire des
AICLA sans dmontrer de bnfice. Avec un INR suprieur 3, les
ACO sont mme dltres puisque ltude SPIRIT [197] a d tre
arrte prmaturment en raison du risque hmorragique,
notamment crbral, accru sous ACO. La grande tude amricaine
WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study) [149] a compar,
en double aveugle, la warfarine (INR : 1,4-2,8) laspirine : 325 mg/j
chez des patients ayant eu un infarctus crbral non
cardioembolique dans le mois prcdent ; 2 206 patients ont t
inclus et suivis en moyenne 2 ans. LINR moyen des patients sous
warfarine ntait que de 2,1. Aucune diffrence significative na t
observe entre les deux groupes de traitement, les taux dinfarctus
crbraux ou de dcs tant de 17,8 % sous warfarine et de 16 %
sous aspirine (hazard ratio : 1,13 [0, 92-1, 38]). Le risque
hmorragique tait faible et non significativement diffrent : 2,22 %
patients/anne sous warfarine et 1,48 % sous aspirine. Il nexiste
donc ce jour aucune preuve de la supriorit des ACO sur
laspirine dans la prvention secondaire des AICLA. La question
reste cependant pose de lefficacit des ACO avec une INR
comprise entre 2 et 3. Quelques tudes rtrospectives portant sur de
petits effectifs suggrent une efficacit des ACO dans quelques
localisations athromateuses particulires : athrome aortique avec
thrombus mobile [69], stnoses intracrniennes [45], tronc basilaire
dolichoectasique, mais ces donnes trs fragmentaires
demanderaient tre tayes par des essais prospectifs contrls.
Une autre tude est encore en cours comparant ACO et AP dans la
prvention secondaire des AICLA : ESPRIT qui comporte trois
groupes de traitement [1]. AVK (INR entre 2 et 3 [2], association
aspirine [50 325 mg] et dipyridamole [400 mg], [3] aspirine seule
[30 325 mg]). En attendant les rsultats de cette tude, il ny a
aucune raison scientifique de recourir aux ACO dans la prvention
des AICLA qui reste base sur les antiplaquettaires.

Traitements chirurgicaux et endovasculaires


Autant le traitement mdical (traitement des facteurs de risque et
antiplaquettaires) sadresse tous les sujets risque dAICLA et vise
une prvention vasculaire globale, autant les traitements
chirurgicaux et endovasculaires ne peuvent raisonnablement
sadresser qu des lsions locales haut risque dinfarctus crbral
homolatral. Il ne saurait donc tre question de mettre en
comptition des traitements mdicaux et chirurgicaux qui sont au
contraire totalement complmentaires.
Quatre varits dinterventions ont t ou sont pratiques vise
prventive : les anastomoses extra-intracrniennes (AEIC), la
chirurgie vertbrobasilaire, la chirurgie carotide et langioplastie.
Anastomoses extra-intracrniennes
Elles consistent anastomoser une branche de lartre carotide
externe une branche intracrnienne, par exemple, artre temporale
superficielle et artre crbrale moyenne dans le territoire carotidien,
7

Prvention des accidents vasculaires crbraux

17-046-A-60

Neurologie

Tableau I. Essais thrapeutiques randomiss o le bnfice de la chirurgie carotidienne a t mis en vidence.


tude

Efficacit de la
chirurgie

% stnose
mthode
europenne

Risque spontan
dIC homolatral

RRR

RRA

NNT

ECST

> 70 %

> 70 %

21,9 % 3 ans

46 %

9,6 M

10 pour viter un
IC 3 ans

7,5 %

NASCET

> 70 %

> 85 %

26 % 2 ans

65 %

17 %

6 pour viter un IC
2 ans

5,8 %

NASCET

50-70 %

75-85 %

22,2 % 5 ans

29 %

6,5 %

15 pour viter un
IC 5 ans

6,7 %

ACAS

> 60 %

> 80 %

11 % 5 ans

53 %

5,9 %

20 pour viter un
IC 5 ans

2,3 %

Risque
chirurgical

RRR : rduction de risque relatif ; RRA : rduction de risque absolu ; NNT : nombre de patients quil est ncessaire de traiter pour viter un vnement ; IC : infarctus crbral.

artre occipitale et artre crbelleuse postrieure et infrieure dans


le territoire vertbrobasilaire. Contrastant avec des donnes initiales
prometteuses, la seule tude randomise consacre cette
technique [70], qui a port sur 1 317 sujets (603 oprs et 714 non
oprs), na pas russi en dmontrer le bnfice, le risque annuel
dAVC tant lgrement suprieur 6 % dans les deux groupes.
Chirurgie vertbrobasilaire
La place de la chirurgie dans la prvention des accidents
vertbrobasilaires demeure inconnue faute dessais thrapeutiques
randomiss. Contrairement aux accidents carotidiens, les accidents
vertbrobasilaires graves sont plus souvent dus lathrome
intracrnien (artre vertbrale intracrnienne ou tronc basilaire)
quextracrnien, ce qui limite demble les possibilits de chirurgie
prventive. Il nest certes pas exclu que la chirurgie puisse avoir un
effet prventif dans certains cas, par exemple, AIT vertbrobasilaire
chez un sujet ayant une stnose de lostium dune artre vertbrale,
lautre tant occluse ou hypoplasique, mais de tels cas sont peu
frquents et cette efficacit ventuelle se doit dtre apprcie au
moyen dessais thrapeutiques contrls.
Chirurgie carotide
Le terme de chirurgie carotide regroupe diffrentes techniques
chirurgicales et anesthsiques. La technique chirurgicale la plus
utilise est lendartrectomie qui consiste enlever la plaque
dathrome de lorigine de lartre carotide interne aprs lavoir
clive dans le plan externe de la mdia. Lartre peut tre suture
directement ou en utilisant un patch veineux pour diminuer le
risque de restnose. Certains auteurs utilisent une technique
dversion de lartre carotide interne. Lendartrectomie de la
carotide, autrefois effectue systmatiquement sous anesthsie
gnrale, est de plus en plus souvent effectue sous anesthsie
locorgionale, ce qui permet une surveillance directe de ltat
clinique et pourrait minimiser le risque dischmie myocardique.
Quelle que soit la technique danesthsie, lorsque des signes
dintolrance au clampage apparaissent, un shunt est mis en place
afin de maintenir une pression de perfusion suffisante.
Le bnfice escompt de la chirurgie carotide concerne la prvention
de linfarctus crbral carotidien homolatral la stnose qui
reprsente environ 8 % de lensemble des infarctus crbraux [102]. Il
est dautant plus important que le risque dinfarctus est lev. Les
deux dterminants majeurs de ce risque tant le caractre
symptomatique ou non de la stnose et le degr de stnose, les
indications sont fondamentalement diffrentes selon que la stnose
est asymptomatique ou symptomatique.

Stnoses carotides asymptomatiques


Le risque dinfarctus crbral homolatral la stnose est infrieur
1,5 % par an dans les stnoses infrieures 60 % et de lordre de 2
3 % par an pour les stnoses suprieures 60 % [78, 155] lorsque la
mesure est faite selon la mthode amricaine du calcul de degr de
stnose [159] soit 80 % selon la mthode europenne [75]. Le risque est
donc faible et, en tout cas, trs infrieur au risque de dcs de cause
8

cardiaque [158]. Ainsi, les stnoses carotides asymptomatiques se


comportent davantage comme un marqueur de risque vasculaire
global cardiaque notamment que comme une cause dinfarctus
crbral. La prise en charge des stnoses carotides asymptomatiques
est donc avant tout mdicale.
Compte tenu du faible risque dinfarctus crbral homolatral
imputable une stnose carotide asymptomatique, la dmonstration
du bnfice de la chirurgie ncessite un taux trs faible de
complications postopratoires. La seule tude avoir montr un
bnfice est ltude amricaine ACAS [78] (tableau I) dans les stnoses
suprieures 60 % (mthode de mesure amricaine), le risque
dinfarctus crbral calcul 5 ans tait de 11 % dans le groupe
mdical et de 5,1 % dans le groupe chirurgical, soit une rduction
de 53 % du risque relatif (IC : 22-72 %) et de 1 % du risque absolu.
Le nombre de patients traiter pour viter un infarctus crbral en
2 ans est ainsi de 83 [23]. Il sagit donc dun bnfice modeste, obtenu
grce une morbidit et une mortalit opratoires de 2,7 % (incluant
le risque angiographique de 1 %) et dont la porte est encore
tempre par plusieurs lments : non-inclusion des sujets de plus
de 79 ans, rsultat non significatif chez la femme et sur les infarctus
crbraux invalidants, slection draconienne des patients (moins de
4 % de patients valus ont t inclus) et des chirurgiens (30 % des
chirurgiens pressentis ont t exclus du fait dun volume dactes
insuffisant ou dun taux de complications dpassant 3 %).
Les tudes prospectives ralises depuis ACAS ont ainsi montr des
taux de complications opratoires suprieurs ceux de cet essai [85].
Dans ce contexte, une polmique est ne entre les partisans de la
chirurgie et ceux qui considrent que son bnfice nest pas
formellement dmontr [23]. La mta-analyse des cinq essais contrls
la chirurgie des stnoses asymptomatiques [25], dont le rsultat est
analogue celui dACAS, na pas clarifi ce dbat. Il existe
nanmoins un consensus pour tenter dindividualiser un sousgroupe plus haut risque spontan, par exemple les stnoses
volutives [158] avec retentissement hmodynamique [122] ou avec
signaux transitoires de haute intensit au doppler transcrnien [180],
chez lequel lindication chirurgicale serait plus pertinente. Par
ailleurs, les dterminants de la morbimortalit chirurgicale doivent
tre pris en compte. Celle-ci est, dans la majorit des tudes, plus
leve chez la femme, aprs 75 ans, en cas dinsuffisance cardiaque
ou lors dintervention coronaire simultane. Elle dcrot en revanche
avec le nombre dactes effectus par chirurgien et par centre.
En rsum, les meilleurs candidats lendarterectomie dans les
stnoses carotides asymptomatiques sont les hommes ayant une
stnose infrieure 70 %, sous rserve dune morbidit et dune
mortalit chirurgicales infrieures 3 % [23, 77]. Il sagit dune dcision
au cas par cas, prenant en considration le risque spontan, le risque
chirurgical et le choix du patient. Celui-ci doit en effet tre inform
le plus objectivement possible afin quil puisse lui-mme prendre sa
dcision en mettant en balance le risque immdiat li lintervention
et son bnfice long terme.
En termes de sant publique, il existe un consensus contre le
dpistage systmatique des stnoses dans la population gnrale [162].
Un tel dpistage peut en revanche tre propos chez les sujets ayant
une atteinte clinique dans un autre site de lathrosclrose [144]. Le

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

dbat qui entoure la place de la chirurgie dans les stnoses carotides


asymptomatiques sera prochainement aliment par les rsultats de
lessai ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) [101] en cours, qui
a dj inclus 3 000 patients qui seront suivis 3 5 ans.

Stnoses carotides symptomatiques


Le caractre symptomatique ou non de la stnose est dtermin
uniquement sur la clinique. Une stnose est dite symptomatique
lorsquil y a eu des symptomes ischmiques transitoires ou
constitus dans le territoire carotidien homolatral la stnose. En
prsence de tels symptmes, le risque dinfarctus homolatral est
lev, de lordre de 13 % par an pour les stnoses infrieures 70 %
(NASCET [75]) (mthode amricaine [159]), et plus lev encore si les
symptmes sont crbraux et si la stnose est de degr encore
suprieur.
Deux grandes tudes randomises conduites paralllement en
Europe (ECST [75]) et en Amrique du Nord (NASCET [159]) ont
montr sans quivoque le bnfice de la chirurgie dans les stnoses
carotides symptomatiques serres, cest--dire infrieures 70 %
(tableau I).
ECST [75, 76] a inclus 3 024 patients suivis pendant une dure moyenne
de 6,1 ans. Les rsultats montrent clairement quil ny a aucun
bnfice oprer les patients ayant une stnose infrieure 70 % (<
40 % mthode amricaine). Dans la premire analyse, en 1991, il
existait un bnfice net de la chirurgie dans les stnoses gales
70 % avec un risque 3 ans de dcs ou dAVC de 21,9 % dans le
groupe non opr et de 12,3 % dans le groupe opr (2 p < 0,01),
malgr un risque chirurgical de 7,5 %. Dans lanalyse finale, en 1998,
les auteurs situent le degr de stnose au-del duquel le bnfice
apparat entre 70 et 80 % . Au-del de ce degr de stnose, le
bnfice est nouveau considrable, le risque 3 ans de dcs ou
dAVC tant de 26,5 % dans le groupe non opr et de 14,9 % dans
le groupe opr, soit une rduction de 11,6 % du risque absolu.
Comme pour les stnoses asymptomatiques, le bnfice de la
chirurgie est plus marqu chez lhomme que chez la femme et il
augmente avec le degr de stnose. Il en rsulte que, chez la femme,
le bnfice de la chirurgie nest significatif que pour les stnoses
infrieures 90 % (ECST 1998).
NASCET a galement publi ses rsultats prliminaires en 1991 [159]
et ses rsultats dfinitifs en 1998 [24]. Par rapport ECST, une
slection beaucoup plus svre des chirurgiens (retenus seulement
si leur taux de complications tait infrieur 6 %) et des patients a
t effectue lentre dans ltude expliquant en grande partie un
risque chirurgical plus faible. Les premiers rsultats sur 659 patients
ont montr le bnfice de la chirurgie en cas de stnose infrieure
70 % : le risque dinfarctus crbral homolatral la stnose tait, au
bout de 2 ans, de 26 % dans le groupe mdical et de 9 % dans le
groupe opr soit une rduction de 65 % du risque relatif et de 17 %
du risque absolu (p < 0,001).
La seconde partie des rsultats de NASCET [24] a concern 2 226
patients ayant une stnose carotide symptomatique infrieure 70 %
(mthode amricaine) (1 108 oprs, 1 118 non oprs) et suivis
pendant 5 ans. Pour les patients ayant une stnose infrieure 50 %
(< 75 % mthode europenne), le taux dinfarctus crbraux
homolatraux la stnose tait de 14,9 % dans le groupe opr et de
18,7 % dans le groupe non opr, soit une diffrence non
significative (p = 0,16). Pour les patients ayant une stnose comprise
entre 50 et 70 %, les taux taient de 15,7 % 5 ans dans le groupe
opr contre 22,2 % dans le groupe non opr, soit une rduction du
risque relatif de 29 % (IC : 7-52 %) (p = 0,045) et du risque absolu de
6,5 %. Cependant, il nexistait pas de diminution significative des
infarctus crbraux invalidants et le bnfice ntait pas significatif
chez la femme ou lorsque lvnement qualifiant tait rtinien.
En rsum, NASCET et ECST ont dmontr le bnfice important
de lendarterectomie carotide dans les stnoses symptomatiques
infrieures 70 % (soit mthode amricaine, soit mthode
europenne) (85 %), labsence de bnfice dans les stnoses
infrieures 50 % et un bnfice modr, observ seulement dans
certains sous-groupes entre 50 et 70 % de degr de stnose.

17-046-A-60

Le risque chirurgical tait de 7,5 % dans ECST et 5,8 % dans


NASCET. Les dterminants du risque opratoire sont moins bien
connus que ceux du risque spontan mais un vnement qualifiant
crbral plutt que rtinien, une occlusion controlatrale de la
carotide, un ge suprieur 75 ans et le sexe fminin sont les
facteurs dont le rle est dmontr. Le risque de complications
neurologiques priopratoires est minimis par ladministration
priopratoire daspirine (100 300 mg par jour), linjection
dhparine en peropratoire et le contrle de la pression artrielle en
postopratoire. En tout tat de cause, pour que la chirurgie mrite
dtre envisage dans une stnose carotide symptomatique, il faut
que le risque chirurgical dAVC et dcs soit infrieur 6-7 % [23, 77].
La date optimale de lendarterectomie na pas t tudie en tant
que telle dans ces essais, car les patients ont t randomiss en
moyenne 47 jours aprs lvnement qualifiant dans ECST et, pour
40 % dentre eux, 30 jours aprs dans NASCET. Malgr ces rserves,
une analyse a posteriori de NASCET a montr que la prsence dun
thrombus intraluminal ou dAIT se rptant une frquence
croissante augmentait fortement le risque de rcidive court terme.
Une intervention en urgence est donc conseille dans ces deux
situations. Toutes les autres situations cliniques soit limmense
majorit des cas laissent le temps dune intervention froid.
Les rsultats de ces tudes permettent de proposer la conduite
pratique suivante : chez tout sujet qui a un accident ischmique
carotidien rcent non invalidant, la recherche dune stnose carotide
doit tre systmatique et mme urgente en cas dAIT. Cette
recherche repose en premier lieu sur lexploration ultrasonore
associant doppler continu, chotomographie et doppler puls
couleur, doppler transcrnien. Actuellement, la mesure du degr de
stnose peut tre effectue en couplant au bilan ultrasonore une
angiographie par rsonance magntique ou un angioscanner
hlicodal. Compte tenu dun risque de complications voisin de 1 %,
langiographie intra-artrielle est rserve aux cas de discordances
entre les autres mthodes. Si lintervention est indique, celle-ci doit
tre pratique dans un centre expert car les tudes de faisabilit
effectues ces dernires annes ont montr que le taux de
complications de la chirurgie dpassait celui des essais randomiss
lorsque les patients taient oprs sans respecter les critres
dinclusion dans ces essais ou par des quipes chirurgicales peu
exprimentes [23, 173].
Angioplastie
Dveloppe depuis une vingtaine dannes dabord dans la
dysplasie
fibromusculaire [109]
puis
dans
les
stnoses
athromateuses [33] et faisant lobjet dincessantes amliorations
techniques (utilisation maintenant systmatique dun stent, et
frquente dune protection crbrale), langioplastie est une mthode
encore en valuation quant son rapport efficacit/tolrance/cot
dans la prvention des infarctus crbraux. Elle a fait lobjet de
nombreuses tudes de phase II, de trois tudes randomises pilotes
et elle est actuellement compare la chirurgie carotide dans de
grands essais de phase III tels que CREST, EVA-33, SPACE et ICSS
(tableau II).
Langioplastie carotide offre un certain nombre davantages
potentiels par rapport la chirurgie. Ralise par voie percutane,
elle vite les complications locales (exemple : paralysie de nerfs
crniens) de la chirurgie. Elle permet de traiter des patients qui ont
des lsions locales contre-indiquant ou rendant difficile labord
chirurgical, telles que les lsions postradiques. Elle serait galement
mieux adapte certaines stnoses se prtant mal une
endarterectomie telles que les restnoses prcoces aprs
endarterectomie ou la dysplasie fibromusculaire, et elle peut tre
applique des patients haut risque chirurgical en raison dune
comorbidit svre. Plusieurs sries ont ainsi montr sa faisabilit
chez de tels patients [8, 9, 66, 161]. Enfin, son cot semble tre infrieur
celui de la chirurgie [95]. En revanche, elle peut connatre des checs
techniques lis limpossibilit de cathtriser la carotide par voie
fmorale en raison dune stnose trs serre ou de tortuosits
artrielles importantes. Surtout, elle expose aux mmes
9

Prvention des accidents vasculaires crbraux

17-046-A-60

Neurologie

Tableau II. Essais randomiss en cours comparant traitement endovasculaire et chirurgie dans les stnoses carotides.
EVA-3S

ICSS

SPACE

CREST

Stnose symptomatique 70 %
Mthode de mesure

tude

Amricaine

Carotide commune

Amricaine

Amricaine

Randomisation sur mthodes


non invasives

Oui

Oui

Oui

Oui

Stent

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Oui (non obligatoire)

Oui (non obligatoire)

Stent unique
Protection crbrale
Prrequis pour les oprateurs
Type dessai
Critre de jugement principal

Oui

Oui

Oui

Oui

quivalence

quivalence

quivalence

quivalence

- AVC + dcs J30


- Idem + AVC homolat J30

AVC svre + dcs

AVC homolat + dcs J30

- AVC + IDM + dcs J30


- AVC homolat J30

Nombre de patients prvus

900

2 000

950

2 500

valuation conomique

Oui

Oui

Oui

Oui

AVC : Accident vasculaire crbral ; IDM : infarctus du myocarde.

complications crbrales que la chirurgie : infarctus crbral et


hmorragie de reperfusion et elle est greve dun risque encore mal
valu de restnose.
Les rsultats des tudes de phase II sont difficiles interprter car
elles souffrent dun manque dhomognit des patients et des
lsions traites. De nombreuses tudes ont port sans distinction sur
des patients avec ou sans symptmes neurologiques ou sur des
lsions de sige vari ou de nature diffrente (athrosclrose,
restnose postchirurgicale, dysplasie fibromusculaire, artriopathie
postradique). Certaines tudes ont inclus principalement des
patients considrs comme de mauvais candidats la chirurgie ;
dautres ont exclu les patients porteurs de lsions considres
risque (lsions ulcres, trs clacifies, thrombus intraluminal...).
cette htrognit clinique et lsionnelle, il faut ajouter
lhtrognit des techniques utilises, la courte dure de suivi et
labsence, dans la plupart des tudes, dune valuation
indpendante et standardise des rsultats. Ces rserves tant faites,
dans ces tudes de phase II (non contrles) :
le taux de succs technique tait suprieur 90 %, avec des
chiffres proches des 100 % dans les tudes rcentes [172] ;
le risque dAVC et de dcs priopratoire allait de 0 10 %
avec un taux de complications graves infrieur 4 % [86, 172], allant
en diminuant avec les progrs techniques et lapprentissage. Ainsi,
dans une rcente srie de 528 stents carotidiens, le risque de dcs
1 mois tait de 1,6 % (0,6 % par AVC), dAVC grave de 1 % et
dAVC mineur de 4,8 %. Le risque global dAVC ou de dcs tait
de 7,4 % avec une diminution de 4 % au cours de ltude, cest-dire entre la premire et la cinquime anne [172] ;
la frquence des restnoses tait comprise entre 1 et 16 %. Plus
frquentes dans les sries anciennes avec angioplastie seule que
dans les sries rcentes avec stent, elles taient le plus souvent
asymptomatiques ;
le risque rsiduel au long cours a t peu valu mais dans la
grande srie de Roubin [172], 92 % taient indemnes dinfarctus
crbral homolatral la stnose 3 ans aprs langioplastie.
Trois tudes randomises comparant chirurgie carotide et
angioplastie ont ce jour t publies. Ltude monocentrique de
Naylor [154] a port sur des stnoses symptomatiques gales 70 %.
Elle a t arrte aprs linclusion de 17 patients en raison de la
survenue dun AVC chez cinq des sept patients randomiss dans le
groupe angioplastie contrastant avec labsence de complication chez
les dix patients du groupe chirurgie. Cette tude ne permet aucune
conclusion en raison du faible nombre de patients traits et dune
morbidit de langioplastie bien suprieure tout ce qui a t publi
dans les essais de phase II.
Une autre tude WALLSTENT [12] a galement t arrte en raison
de lvolution dfavorable du groupe stent. Sur les 219 patients
10

randomiss ayant une stnose symptomatique suprieure 60 %


(mthode amricaine), le taux dinfarctus homolatral 1 an tait de
12,2 % dans le groupe stent contre 3,6 % dans le groupe opr (p =
0,022).
Ltude CAVATAS [44] dbute en 1993 a port sur 504 patients ayant
une stnose carotide presque toujours symptomatique (97 % des cas)
et suprieure 70 %. Elle a compar, aprs tirage au sort,
lendartrectomie (n = 253) au traitement endovasculaire (n = 251)
type dangioplastie par ballonnet dans 74 % des cas et stent dans
26 %. Lanalyse 3 ans de suivi na montr aucune diffrence entre
les deux traitements quant au risque dinfarctus crbral homolatral
la stnose, dAVC en gnral ou de dcs. Il ny avait pas non plus
de diffrence quant la morbi/mortalit dans les 30 jours suivants :
10 % aprs angioplastie/stent et 9,9 % aprs chirurgie. Les restnoses
1 an taient plus frquentes aprs traitement endovasculaire (14 %)
quaprs chirurgie (4 %) (p < 0,001). La porte de cette tude est
limite du fait de lvolution des techniques endovasculaires et du
taux lev de morbi/mortalit chirurgicale.
Dautres essais multicentriques randomiss sont en cours, portant
tous sur les stnoses symptomatiques, avec des rsultats attendus
dici 3 5 ans (tableau I).
La place de langioplastie dans la prvention des accidents
ischmiques en aval dune stnose carotide demeure donc en
valuation par rapport la mthode de rfrence quest la chirurgie.
En attendant les rsultats des essais en cours, il ny a pas lieu de
proposer langioplastie aux patients qui rpondent aux critres
dinclusion dans les trois grands essais chirurgicaux ACAS, NASCET
et ECST. Il est en revanche raisonnable de la proposer au cas par cas
aux patients porteurs dune stnose symptomatique serre et qui
ont soit une contre-indication spcifique la chirurgie, soit une
stnose non athromateuse mieux adapte langioplastie qu la
chirurgie (stnose radique, dysplasie fibromusculaire, stnose
fibreuse) [188].
Langioplastie intracrnienne sest dveloppe plus lentement que
langioplastie carotide en raison des plus grandes difficults daccs,
du risque possiblement accru dembolies distales, de la crainte de
provoquer une dissection ou une rupture intracrnienne et de
lhistoire naturelle encore mal connue des stnoses des artres
intracrniennes. De fait, les premires sries ont t greves dune
morbi/mortalit leve au point que la technique avait t
abandonne jusqu ce que les progrs lis au dveloppement des
stents coronaires la remettent au got du jour. Il existe actuellement
une quinzaine de courtes sries, dont les plus importantes ne
dpassent pas 30 patients, consacres au traitement endovasculaire
(angioplastie stent) des stnoses serres de la carotide
intracrnienne, du segment V4 de lartre vertbrale, du tronc
basilaire et mme de lartre crbrale moyenne [9, 47, 88, 89, 136, 146]. Ces
sries montrent que la technique est faisable avec un taux de succs

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

qui est pass, au fil des annes, de 60 90 % et un taux de


complications qui est descendu au-dessous de 10 % [89]. La grande
question concerne le rapport bnfice/risque dans des pathologies
dont le risque sous traitement mdical demeure aussi mal connu,
allant de 3 15 % par an [46]. Il parat raisonnable denvisager un
traitement endovasculaire dans les stnoses symptomatiques trs
serres, retentissement hmodynamique, continuant entraner
des manifestations ischmiques en dpit dun contrle optimal des
facteurs de risque et dun traitement antithrombotique maximal.

Conclusion
En rsum, la prvention des AICLA repose essentiellement sur :
le dpistage et le traitement des facteurs de risque (hypertension
artrielle et tabagisme essentiellement) dautant plus efficaces quils
sont mis en uvre le plus prcocement possible en prvention
primaire et dimpact dautant plus grand en termes de sant
publique quils sont appliqus de larges populations ;
les antiplaquettaires (aspirine, ticlopidine, clopidogrel, association
aspirine-dipyridamole) qui, en prvention secondaire, diminuent de
25 % le risque vasculaire global ;
lendartrectomie carotide, de bnfice considrable pour prvenir
linfarctus crbral homolatral la stnose dans le sous-groupe de
patients ayant une stnose symptomatique suprieure 70 %, mais
de bnfice marginal dans les stnoses asymptomatiques.
PRVENTION DES ACCIDENTS ISCHMIQUES
LIS AUX MALADIES DES PETITES ARTRES
CRBRALES

Les maladies chroniques des petites artres crbrales, responsables


de 20 30 % des AVC, constituent un groupe htrogne daffections
caractrises par une anomalie de la paroi des petites artres et des
artrioles crbrales. Elles exposent toutes au triple risque
dinfarctus crbral, dhmorragie crbrale, et de dmence, mais
leur prsentation clinique varie selon la topographie des artres
impliques et la nature de la lsion de la paroi artrielle.
Schmatiquement, on peut distinguer les maladies des artres
perforantes sous-corticales qui saccompagnent de petits infarctus
profonds de type lacunaire, dhmorragies profondes, de leucoencphalopathie et dune dmence sous-corticale et les maladies qui
intressent des artres corticales et leptomninges qui se traduisent
essentiellement par de petits infarctus ou des hmorragies
corticales/sous-corticales. Cette distinction, utile en pratique pour
orienter le diagnostic tiologique (et peut-tre un jour le traitement),
est cependant trs schmatique car certaines affections intressent
lensemble des petites artres du cerveau.
Parmi les maladies des artres perforantes, la varit la plus
frquente est lartriolosclrose, qui survient invitablement avec
lge, mais qui est plus prcoce et plus svre en prsence de
facteurs de risque vasculaire tels que lhypertension artrielle et le
diabte. Elle est essentiellement responsable de lacunes uniques ou
multiples et nvolue que rarement vers le syndrome
pseudobulbaire, la leucoencphalopathie et la dmence souscorticale de la maladie de Binswanger. La seconde varit, le plus
souvent autosomique dominante mais parfois sporadique, est
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy), affection de lge moyen de la vie
caractrise par des infarctus sous-corticaux rcidivants, des crises
de migraine avec aura, des troubles thymiques, une dmence souscorticale et une leucoencphalopathie. Elle volue vers la mort en
une vingtaine dannes et elle est due des mutations du gne
Notch 3 responsable dune altration majeure des cellules
musculaires lisses de la paroi des petites artres [37].
Parmi les affections des petites artres corticales et leptomninges,
la varit la plus frquente est langiopathie amylode, affection le
plus souvent sporadique du sujet g, mais parfois familiale,
caractrise par une infiltration amylode de la paroi des petites
artres. Elle est essentiellement responsable dhmorragies corticales
rcidivantes, plus rarement dinfarctus et parfois dune dmence

17-046-A-60

souvent en rapport avec une leucoencphalopathie due latteinte


associe des artres perforantes sous-corticales.
Dautres maladies des petites artres, sporadiques ou familiales, ont
t identifies au sein de ce groupe en plein dmembrement. Malgr
leur frquence, les maladies des petites artres crbrales ne sont
pas reconnues en tant que telles dans les classifications AIC et, a
fortiori, dans les essais thrapeutiques. Ce qui est individualis cest
un groupe dit de lacunes , bien quil ny ait pas de dfinition
unanimement admise des lacunes et bien que celles-ci ne relvent
pas exclusivement des maladies des petites artres (athrosclrose
et embolies dorigine cardiaque peuvent parfois tre responsables
de lacunes).
De nombreuses tudes ont t consacres au pronostic des lacunes
au sens de petits (< 1,5 cm) infarctus profonds se traduisant par lun
des cinq syndromes suivants : hmiplgie motrice pure , attaque
sensitive pure , attaque sensitivomotrice , hmiparsie
ataxique et dysarthrie-main malhabile [ 4 8 , 1 7 6 , 1 8 9 ] . Elles
saccordent conclure que le pronostic immdiat et court terme
est favorable au plan vital et fonctionnel, mais que le pronostic au
long cours est dfavorable, avec un risque de nouvel AVC de 5 %
par an et un risque de dmence de plus de 10 % 3 ans.
Malgr cette abondante littrature sur le pronostic des lacunes,
aucun essai thrapeutique na, ce jour, t spcifiquement consacr
leur prvention primaire ou secondaire : les patients ayant ce type
dinfarctus ont t inclus dans les grands essais de prvention
secondaire. Ils reprsentent ainsi 40 % de patients inclus dans
CAPRIE [42] et 55 % de ceux inclus dans WARSS [149]. En attendant
dventuelles tudes spcifiques, la prvention des lacunes est
calque sur celle des AICLA : dpistage et traitement des facteurs
de risque, notamment hypertension et diabte et administration
dantiplaquettaires. Les anticoagulants sont particulirement contreindiqus en raison du risque accru dhmorragie crbrale.
PRVENTION DES EMBOLIES CRBRALES
DORIGNE CARDIAQUE

Les sries cliniques convergent pour rattacher une cause cardioembolique 17 46 % des AIC [41, 127, 164]. La reconnaissance dune
source cardiaque potentielle dembolie crbrale est essentielle en
raison des implications pronostiques et thrapeutiques qui en
dcoulent : le pronostic est globalement plus svre court terme
(caillot fibrinocruorique venant occlure des artres souvent de gros
calibre comme les artres crbrales moyenne ou postrieure) et
long terme en raison du risque lev de rcidives et de la
morbi/mortalit cardiaque propre. Au plan thrapeutique, la
prvention repose sur le traitement spcifique de la cardiopathie
causale lorsquil est possible (par exemple : ablation dun myxome)
et sur le traitement antithrombotique, le plus souvent les
anticoagulants oraux dont la supriorit par rapport aux
antiplaquettaires est largement dmontre dans cette indication. Le
diagnostic formel dAIC cardioembolique est cependant souvent
difficile porter, en labsence de critres cliniques fiables et valids,
ainsi que du fait des associations frquentes, tant des sources
cardiaques elles-mmes (par exemple fibrillation auriculaire et
athrome aortique, fibrillation auriculaire et calcifications annulaires
mitrales) que la possibilit frquente de trouver plusieurs
localisations de lathrosclrose (par exemple carotide et aortique).
Les techniques dinvestigations ultrasonores (chocardiographie
transsophagienne [ETO] avec preuve de contraste en particulier)
et les progrs de limagerie radiologique (scanner thoracique,
imagerie par rsonance magntique [IRM]) ont contribu mieux
prciser les sources potentielles, et identifier de nouvelles
sources dembolie dorigine cardiaque ou vasculaire.
Du fait de cette difficult frquente tablir un lien dimputabilit
entre AIC et cardiopathie, il est commode de classer les sources
cardiaques dembolie en fonction du risque emboligne, en se basant
sur la force du lien dimputabilit et en considrant sparment les
sujets gs de moins de 45 ans et ceux gs de plus de 55 ans. Le
tableau III rsume cette approche en distinguant les cardiopathies
risque embolique lev, modr et indtermin [49].
11

Prvention des accidents vasculaires crbraux

17-046-A-60

Tableau III. Classification des sources cardiaques dembolie en


fonction de leur risque emboligne, fonde sur la force du lien dimputabilit de la source cardiaque considre ( partir des donnes de la
littrature), en diffrenciant les sujets jeunes des sujets gs.
SOURCE MAJEURE

SOURCES MINEURES

Risque lev

Risque modr

Risque indtermin ou
intermdiaire

Fibrillation auriculaire

Calcifications annulaires
mitrales

Prolapsus valvulaire
mitral

Prothses valvulaires

Rtrcissement aortique
calcifi

Cardiomyopathie hypertrophique

Rtrcissement mitral

Contraste spontan auriculaire gauche

Infarctus du myocarde
rcent

Anvrisme du septum
interauriculaire

Rseau de Chiari ?

Thrombus ventriculaire
gauche

Foramen ovale permable

Filaments valvulaires
(strands)

Maladie de loreillette

Tumeurs des cavits


gauches (oreillette,
ventricule)

Vulnrabilit auriculaire

Vgtations
Cardiomyopathie dilate
Athrome aortique
En italique : source cardiaque dembolie prdominant chez le sujet g ( 55 ans) ; en gras : source cardiaque
dembolie prdominant chez le sujet jeune (< 50-55 ans) ; caractres normaux : source cardiaque dembolie trouve
indiffremment chez les sujets jeunes et gs.

Une autre classification peut tre propose, fonde sur les donnes
les plus rcentes concernant la morphologie des sources potentielles
par ETO et lhistoire naturelle de ces anomalies cardiaques et
aortiques. Ainsi, les sources cardiaques majeures dembolie
(tableau IV) sont associes un risque lev dembolie artrielle,
dAIC et dvnements cardiovasculaires de tous types et les sources
mineures correspondent aux cardiopathies jusque-l classes comme
risque faible modr et/ou risque indtermin.
Les recommandations concernant la prvention des embolies
crbrales dans les sources cardiaques majeures sont rsumes dans
le tableau V.

Fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire (FA) constitue la premire cause dAIC
cardioembolique, responsable denviron 50 % des cas [43, 105]. Dans
70 % des cas, il sagit dune FA valvulaire et dans 10 %, dune FA
isole. La frquence de la FA est leve et augmente avec lge : 2

Neurologie

4 % aprs 60 ans, 10 % aprs 75 ans [81]. Elle est probablement sousestime en raison du caractre souvent asymptomatique de la FA.
Plusieurs tudes prospectives randomises ont t consacres aux
antithrombotiques dans la prvention primaire et secondaire des
AIC dans la FANV [105, 107, 113]. Toutes ces tudes ont montr la
supriorit des anticoagulants oraux, en loccurence la warfarine
(coumadine) sur le placebo et sur laspirine. En prvention primaire,
la rduction du risque relatif sous warfarine est de 62 % (IC : 95 %
[48-72 %]) et du risque absolu de 2,7 % par an, alors que, sous
aspirine, le risque relatif est rduit de 22 % (IC : 95 % [2-38 %]) et le
risque absolu de 1,5 %. La rduction de risque de la warfarine par
rapport laspirine est de 36 % [14, 52, 105].
Le risque dAIC global li la fibrillation auriculaire quelle soit
chronique ou paroxystique est de lordre de 5 % par an. Cependant,
les modalits de prescription du traitement anticoagulant et de
laspirine dpendent de la prise en compte des facteurs cliniques et
chocardiographiques, qui permettent de stratifier le risque
embolique en faible (prs de 1 % par an), intermdiaire (2 4 % par
an) ou lev (> 6 % par an). Les facteurs suivants augmentent le
risque embolique : sexe fminin, ge suprieur 75 ans, diabte,
antcdents dinsuffisance cardiaque congestive, antcdents
dhypertension artrielle, antcdents thromboemboliques artriels,
dilatation et rduction de la fonction contractile de lauricule gauche,
prsence dun contraste spontan ou dun thrombus dans lauricule
ou loreille gauche et prsence dun athrome aortique protrusif gal
4 mm dans laorte thoracique [19, 184, 185, 187, 227] . Les patients
prsentant au moins un de ces facteurs de risque cliniques et/ou
chographiques sont candidats un traitement anticoagulant au
long cours alors que ceux qui nont aucun de ces facteurs ne
justifient quun traitement par aspirine, voire aucun traitement
(tableau VI). Paralllement cette stratification, selon le risque
embolique, doit tre effectue une valuation du risque
hmorragique inhrent la prise danticoagulants [106] et cest en
fonction du rapport bnfice/risque quest choisi, pour chaque
patient, et en tenant compte de ses prfrences, le traitement
antithrombotique prventif optimal.
Dans la FANV en prvention secondaire, ltude EAFT [74] a montr
que le risque de rcidive dAIC tait lev : 12 % par an, et que le
bnfice des anticoagulants tait majeur avec une rduction du
risque absolu de 8,4 % par an, bien suprieur celui de laspirine
(2,5 % par an). Lindication des anticoagulants oraux est donc trs
forte mais elle doit, nouveau, tenir compte du risque hmorragique
plus marqu quen prvention primaire du fait des squelles du
premier AIC : risque de chutes, mauvaise comprhension des
consignes du traitement, troubles mnsiques etc.
Le risque embolique en cas de FA associe une valvulopathie
rhumatismale est considrable, multipli par 17 18 par rapport

Tableau IV. Sources cardiaques majeures dembolie.


Sources cardiaques et aortiques dembolie

Facteurs de haut risque associs

Fibrillation auriculaire

- Facteurs de risque clinique, fibrillation auriculaire permanente, fibrillation auriculaire valvulaire.


- Thrombus ou contraste spontan dans loreillette gauche, lauricule gauche, basses vlocits dans lauricule gauche.
- Athrome aortique.

Infarctus du myocarde aigu

Infarctus transmural, territoire antrieur, trouble de la cintique paritale ventriculaire gauche, ge avanc, antcdent
dinfarctus crbral, fibrillation auriculaire.

Thrombus ventriculaire gauche

Thrombus mobile ou protrusif, anomalie de la cintique paritale ventriculaire gauche, anvrisme, stase cavitaire.

Rtrcissement mitral rhumatismal

Fibrillation auriculaire, thrombus de loreillette gauche, dilatation de loreillette gauche, insuffisance cardiaque.

Prothses valvulaires

Antcdent thromboembolique, fibrillation auriculaire, dilatation de loreillette gauche, thrombus de loreillette gauche,
prothse mcanique bille, prothse en position mitrale, plus dune prothse valvulaire mcanique, 3 premiers mois
postopratoires, cardiopathie ischmique associe.

Endocardite infectieuse

Phase prcoce de lendocardite, endocardite Staphylococcus aureus, endocardite non contrle, localisation mitrale, prothse
valvulaire, vgtation volumineuse (> 10 mm).

Vgtations thrombotiques non infectieuses

Taux lev danticorps anticardiolipine, lsions valvulaires.

Myxome de loreillette gauche

Aspect friable ou avec villosits superficielles, fines ou paisses.

Athrome de laorte thoracique

Plaques de laorte horizontale et aorte ascendante 4 mm, absence de calcifications, thrombus sessile ou pdicul, ulcrations.

12

Prvention des accidents vasculaires crbraux

Neurologie

17-046-A-60

Tableau V. Sources cardiaques potentielles majeures dembolie et niveau de preuve pour lindication du traitement anticoagulant (modifi
daprs Kapral 1999) [129].
Source dembolie

Taux dvnements emboliques (%)

Indication du traitement anticoagulant

INR

Fibrillation auriculaire

1-12 %/an
Patients risque lev (SPAF)
Patients risque faible (SPAF)

+ (IA)
0 (aspirine)

2,5 (2-3)
-

Flutter auriculaire

1-8 %/an

+ (IIC)

2,5 (2-3)

Thrombus OG

1-35 %/an

+ (IIA)

Thrombus VG

1-10 %/an

+ (IIA) dure limite 3 mois

2,5 (2-3)

Myxome de loreillette

30-40 %/an

Rythme sinusal, OG < 55 mm : 8-10 %/an

0 (IC)

OG 55 mm : 10-14 %/an

+ (IIC)

2,5 (2-3)

Fibrillation auriculaire : 31 %/an

+ (IC)

2,5 (2-3)

Antcdent embolique : 31-65 %/an

+ (IC)

2,5 (2-3)

Stnose mitrale

Isole

FA ou antcdent embolique

+ (IC)

2,5 (2-3)

1-2 %/an

Insuffisance mitrale
Prolapsus valvulaire mitral

1-5 %/an

FA ou antcdent embolique

+ (IC)

2,5 (2-3)

Mcaniques (sauf cage), position aortique :


1,5 %/an

+ (IC)

2,5 (2-3)

Mcaniques (sauf cage), position mitrale :


3 %/an

+ (IC)

2,5 (2-3)

Mcaniques (cage ou Fdr)


Bioprothses, rythme sinusal : 1 %/an

+ (IIA) et aspirine

3,0 (2,5-3,5)

Infarctus myocardique rcent

1-10 %/an

+ (IIa)

Calcifications annulaires mitrales

Prothses valvulaires

Endocardite infectieuse

4 %/an

0 (aspirine)

Endocardite et syndrome des


antiphospholipides

+ (IC)

3,5 (2,5-4)

Endocardite marastique

4-16 %/an

+ (IIC)

2,5 (2-3)

Cardiomyopathie dilate

1-4 %/an

+ (IIB)*

2,5 (2-3)*

Athrome de la crosse aortique 4 mm

Infarctus crbral : 12 %/an


vnement cardiovasculaire : 26 %/an

+ (IIC)**

2,5 (2-3)**

Foramen ovale permable (FOP)


Anvrisme du septum interauriculaire (ASA)

Infarctus crbral : 0,5-2 %/an


Rcidive(s) sous AAP

0 (II)
+ (IIB) ou fermeture (IIC)

2,5 (2-3)

*Pas de recommandations ACCP. **Cette attitude nest pas recommande par les auteurs (sauf association une fibrillation auriculaire) en labsence dtude randomise et du fait des rsultats discordants de la littrature qui ne portent que
sur des tudes rtrospectives. AAP : Antiagrgants plaquettaires ; FA : fibrillation auriculaire ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche ; INR : international normalized ratio ; Fdr : facteurs de risque (antcdent thromboembolique,
fibrillation auriculaire, dilatation de loreillette gauche, thrombus de loreillette gauche, prothse mcanique bille, prothse en position mitrale, plus dune prothse valvulaire mcanique, trois premiers mois postopratoires, cardiopathie
ischmique associe). I : Recommandations pour une procdure ou une modalit ; IA : fortes ou consensuelles fondes sur des tudes randomises sans limites mthodologiques ; IB : fortes ou consensuelles fondes sur des tudes
randomises mais avec des limites mthodologiques ; IC : fortes ou consensuelles fondes sur des tudes non randomises mais mthodologiquement acceptables ; II : recommandations pour une procdure ou une modalit ; IIA :
raisonnables fondes sur des tudes randomises fondes elles-mmes sur des tudes randomises sans limites mthodologiques ; IIB : raisonnables fondes sur des tudes randomises elles-mmes fondes sur des tudes randomises
sans limites mthodologiques ; IIC : faibles fondes sur des tudes randomises elles-mmes fondes sur des tudes randomises sans limites mthodologiques.

Tableau VI. Fibrillation auriculaire : risque dinfarctus crbral et thrapeutiques recommandes.


Nombre de patients traiter par AVK
la place de laspirine pendant un an
pour prvenir un accident ischmique
crbral (Hart 1998)

Type de fibrillation auriculaire

Risque annuel dinfarctus crbral

Thrapeutiques recommandes (Hart


2000)

Fibrillation auriculaire isole****

<1%

Aspirine/rien

Faible risque***

1%

Aspirine

200

Risque modr**

(2 4 %) 3,5 %

AVK > aspirine (intrt de lETOD)

70

Haut risque*

( 6 %) 8 %

AVK

Trs haut risque (fibrillation auriculaire


avec antcdent daccident ischmique
crbral)

12 %

AVK

20

ETO : chocardiographie transsophagienne ; AVK : antivitamine K. *Pression artrielle systolique suprieure 160 mmHg, dysfonction ventriculaire gauche, femme de plus de 75 ans, antcdent dinfarctus crbral ou daccident
ischmique transitoire ; **antcdent dhypertension artrielle ; ***pas de facteurs de haut risque ni dantcdent dhypertension artrielle ; ****pas de facteurs de haut risque ni dantcdent dhypertension artrielle et ge < 60 ans avec
chocardiographie normale. DRisque thromboembolique accru en prsence dune dilatation de lauricule gauche, de basses vlocits auriculaires gauches (< 25 cm/s), de thrombus ou de contraste spontan auriculaire gauche, dathrome
aortique protrusif 4 mm. Le traitement antivitamine K (AVK) semble justifi en prsence dau moins un facteur de risque ETO (contraste spontan, thrombus, basses vlocits auriculaires gauches, athrome aortique 4 mm).

13

17-046-A-60

Prvention des accidents vasculaires crbraux

la population gnrale [224]. Lanticoagulation au long cours y est


donc justifie en dpit de labsence dtudes randomises.
Dans le cas particulier des cardioversions, un traitement
anticoagulant est prconis avec un INR cible de 2,5, 3 semaines
avant et 4 semaines aprs cardioversion, mme si la FA est rcente
(< 48 heures). Le mme schma sapplique la cardioversion pour
flutter auriculaire.

Thrombose de loreillette ou de lauricule gauches


La dtection dun thrombus dans loreillette gauche (OG) ou dans
lauricule (six fois plus frquente) constitue une indication aux
anticoagulants, au moins pendant une certaine priode, en fonction
de la disparition ou non des facteurs favorisants. Le traitement fait
rgresser ou disparatre le thrombus dans plus de trois quarts des
cas dans les 2 mois. Ainsi, dans la srie de Jaber [124], le thrombus
avait disparu sur le contrle ETO dans 80,1 % des cas aprs 47 18
jours de traitement et dans la srie de Corrado [54] dans 81,8 % aprs
4 semaines. La dure du traitement dpend ensuite de la
cardiopathie sous-jacente, en particulier de la persistance dune
dilatation de lOG et/ou dune dysfonction auriculaire gauche : en
cas de FA, le traitement est poursuivi vie ; en cas de dilatation
isole de lOG, un traitement anticoagulant au long cours parat
galement raisonnable, bien que non valu dans les tudes
randomises.

Thrombus et dysfonction ventriculaires gauches


Un infarctus crbral se produit dans 2 4 % des infarctus du
myocarde, notamment lorsque linfarctus est antrieur et associ
une thrombose ventriculaire gauche. Celle-ci est habituellement
prcoce expliquant que le risque embolique soit lev dans les trois
premiers mois et maximal durant le premier mois, en particulier
lorsque le thrombus est mobile, pdicul ou volumineux. La
prsence dun thrombus multiplie le risque embolique par cinq.
Entre 7 et 20 % des thrombus ventriculaires gauches sont
responsables dune embolie systmique, ce chiffre atteignant 50 %
en cas de thrombus protrusif et mobile [156, 209].
Dans les cardiopathies non ischmiques, la frquence de la
thrombose ventriculaire gauche est galement leve, notamment
lorsque la fraction djection ventriculaire est infrieure 45 % avec
un risque embolique de 1,4 12 % par an [93].
Dans la thrombose ventriculaire gauche, en particulier la phase
aigu de linfarctus du myocarde, la disparition du thrombus est
obtenue dans plus dun cas sur deux aprs 1 mois de traitement
anticoagulant [138], dans 81 % 1 mois dans la srie de Mooe [150],
dans 55,6 % 3 mois ( 1 semaine) et dans 88,9 % 6 mois ( 1
semaine) dans la srie de Kontny [135]. La dure du traitement
anticoagulant nest pas codifie, dtermine par les antcdents
cliniques et la morphologie ventriculaire gauche (fraction djection
ventriculaire gauche, antcdents darythmies ou thromboemboliques, anvrisme...). Un traitement prolong est indiqu chez
les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche svre avec
fraction djection infrieure 45 % bien que lefficacit nait pas t
tablie de faon formelle.
Dans la dysfonction ventriculaire gauche sans thrombose, il nexiste
pas dtudes contrles, mais seulement des tudes ouvertes faisant
tat du bnfice des anticoagulants, et aussi, quoiqu un moindre
degr, de laspirine [153, 165]. Lindication des anticoagulants est bien
tablie en cas de FA associe, de thrombus ventriculaire gauche
rcent et dantcdent thromboembolique. Elle est propose, mme
en rythme sinusal, si la fraction djection ventriculaire gauche est
suprieure 35 % [7] . Dans tous les autres cas, le choix de
lantithrombotique est adapt cas par cas, dtermin par la prise en
compte des risques embolique et hmorragique.

Tumeurs cardiaques
Les tumeurs intracardiaques sont rares (0,0017 0,33 % des
autopsies) [221] ; elles sont bnignes dans 75 80 % des cas, domines
14

Neurologie

par les myxomes (50 % des cas) puis par les fibrolastomes, lipomes
et rhabdomyomes. Elles peuvent tre asymptomatiques ou se
manifester par la triade : obstruction valvulaire, embolies et signes
gnraux. LETO prcise leur localisation et leur morphologie afin
dorienter la prise en charge thrapeutique [134].
Les tumeurs de loreillette gauche, myxomes le plus souvent,
relvent dun traitement chirurgical, a fortiori sil y a eu un premier
accident embolique. Il ny a pas lieu dinstaurer de traitement
anticoagulant au dcours, sauf en cas dapparition dune arythmie
auriculaire.
Pour les tumeurs valvulaires, le plus souvent des fibrolastomes
papillaires, lindication opratoire varie selon leur taille, leur
localisation, leur mobilit et leur caractre symptomatique. Les petits
fibrolastomes du cur gauche non pdiculs (non mobiles)
bnficient habituellement dune simple surveillance. Ceux qui
atteignent ou dpassent 10 mm doivent faire envisager lexcision
chirurgicale, surtout sils sont mobiles, associs une cardiopathie
prexistante, ou prsents chez un sujet jeune faible risque
opratoire et haut risque daccident embolique. Lorsque le
fibrolastome sinsre sur lendocarde valvulaire aortique ou mitral,
son excision est habituellement possible en conservant la valve, en
labsence datteinte valvulaire associe [198].

Prothses valvulaires
Le risque thromboembolique dbute ds la priode priopratoire
et se poursuit indfiniment. Il dpend du type de la prothse
(mcanique ou bioprothse), de la taille de lOG, de la fonction
ventriculaire gauche et de la qualit du suivi du traitement
anticoagulant. Le taux dembolies crbrales varie de 0,8 3 % par
an en fonction de ces diffrents paramtres. La prvention des
embolies crbrales repose sur le traitement anticoagulant par voie
orale qui est impratif et vie avec un INR entre 2 et 3, voire entre
2,5 et 3,5 si le risque embolique est particulirement lev [194]), dans
les prothses valvulaires mcaniques, associs laspirine sil y a un
autre facteur de risque thrombotique ou un antcdent dembolie
artrielle, et quel que soit le type de prothse, en cas de FA associe
ou dpisode dembolie artrielle.
En revanche, une bioprothse en rythme sinusal, sans autre facteur
de risque, relve dun traitement antiplaquettaire au long cours
aprs 3 mois de traitement anticoagulant par voie orale.

Vgtations infectieuses
Lendocardite explique 3 % des accidents emboliques, dont deux
tiers sont des embolies crbrales. La frquence des AVC (infarctus
beaucoup plus souvent quhmorragies) est de 15 20 % dans les
endocardites. Les embolies surviennent essentiellement
lorsquexistent des vgtations de taille de plus de 10 mm et
mobiles [ 6 3 ] , en cas de localisation valvulaire aortique, de
rgurgitation valvulaire svre, ou de la prsence dun abcs
annulaire ou valvulaire.
Il ny a pas dtudes randomises permettant dtablir que le
traitement mdical des vgtations valvulaires rduit le risque,
mme sil est habituellement propos un remplacement valvulaire
en cas dvnement embolique artriel symptomatique en prsence
dune vgtation valvulaire. Ces donnes empiriques ne reposent
que sur des tudes de cohortes pour lesquelles les indications
opratoires ont t souvent retenues sur des critres composites, en
particulier une instabilit hmodynamique et des signes
dinsuffisance cardiaque congestive, en dehors de la prsence de la
seule embolie artrielle. De plus, la dtection dembolies artrielles
asymptomatiques na pas t prise en compte sauf dans le travail de
lquipe marseillaise [63] . Il semble cependant raisonnable de
proposer un geste chirurgical prophylactique chez les patients ayant
des vgtations valvulaires de plus de 10 mm et trs mobiles [63, 202].
Les endocardites sur prothses comportent un risque embolique
majeur de lordre de 40 50 %. Le risque de dysfonction de prothse
est galement major, expliquant la frquence de lindication

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

opratoire. La poursuite du traitement anticoagulant est justifie


chez les patients porteurs de prothses mcaniques et en cas de
fibrillation auriculaire, malgr le risque dinterfrence
mdicamenteuse avec les antibiotiques et dhmorragie crbrale, en
particulier rupture danvrisme.

Athrome aortique
Des tudes anatomiques, cas-tmoins ou de suivi prospectif de
patients de plus de 60 ans ayant eu un infarctus crbral ont tabli
que la prsence dun athrome protrusif (plaques de plus de 3
5 mm) de la crosse aortique et de laorte ascendante, ou de plaques
anatomiquement ulcres tait associe un risque dinfarctus
crbral multipli par un facteur de 3 9 [15, 16, 57, 58, 79, 204, 205]. Le risque
est encore plus lev en cas de plaque la fois protrusive et ulcre
(RR : 15,8) [64], ou de plaque jeune sans calcification [50]. Dans
ltude franaise FAPS [79], le risque de rcidive dinfarctus crbral
tait de 11,9 % par an, cest--dire du mme ordre que celui des
stnoses carotides symptomatiques suprieures 70 % ou des FA
ayant dj entran un AIC. De plus, lathrome aortique protrusif
augmente le risque dembolie artrielle priphrique et le risque
global dvnement cardiovasculaire, celui-ci atteignant 26 % par
an [79].
Lathrome aortique est donc une pathologie qui confre un risque
vasculaire lev et devrait, de ce fait, constituer une cible privilgie
pour la prvention. Elle na toutefois t ce jour lobjet daucune
tude prospective randomise. Il semble, en tout cas, que
lendartrectomie prophylactique ne rduise pas le risque dAIC et
saccompagne mme dune augmentation du risque dAVC dans la
priode postopratoire immdiate [195]. Quant aux anticoagulants, ils
ont donn lieu des rsultats trs contradictoires : augmentation du
risque dvnements vasculaires pour certains [22], pas de bnfice
pour dautres [79, 205] et diminution du risque pour dautres,
notamment en cas de thrombus mobile (RR : 7 sous aspirine versus
warfarine) [69, 80] ou en cas dassociation FA et athrome protrusif gal
4 mm [186]. Dans cette dernire situation clinique, la warfarine, avec
un INR entre 2 et 3, est suprieure une association de warfarine
dose fixe et daspirine. Compte tenu de ces rsultats divergents, il
nest pas possible de proposer une attitude prventive codifie : la
prsence dun thormbus aortique mobile reste une indication
raisonnable au traitement anticoagulant initial jusqu disparition de
cet lment mobile, relay par un traitement antiagrgant
plaquettaire. Cette attitude empirique doit tre confirme par des
tudes prospectives, et surtout confronte aux donnes dhistoire
naturelle, qui restent encore peu disponibles.
Linfluence dun traitement par statine, voque par plusieurs
auteurs, na pas encore t tablie. Il est en effet tentant dimaginer
quune partie de la rduction du risque dvnements vasculaires
chez les patients ayant un infarctus crbral trait par statine
pourrait tre lie une rduction du risque dinfarctus crbral ou
dvnements vasculaires en rapport avec la prsence dun athrome
aortique protrusif. Ces donnes ont t suggres par un travail non
publi du groupe de New York [90] qui rapporte une rduction du
risque dvnement vasculaire chez des patients sous statine, mais il
sagit, l encore, dune tude rtrospective, avec un suivi disponible
pour moins dun tiers des patients.

Pathologie de la cloison interauriculaire


La pathologie de la cloison interauriculaire (ou du septum) regroupe
lanvrisme du septum interauriculaire (ASIA) dont la frquence est
de lordre de 2 % dans la population gnrale [6] et le foramen ovale
permable (FOP), dont la frquence est de lordre de 25 %, variant
cependant en fonction de la technique de dtection utilise et des
modalits de quantification du shunt (doppler couleur, preuve de
contraste lors dune chocardiographie transthoracique ou
transsophagienne). Dans deux tiers des cas, lASIA est associe
un FOP [38]. De nombreuses tudes cas-tmoins ont montr que la
frquence de ces deux anomalies tait significativement plus leve
chez les patients ayant eu un AIC que chez les tmoins. Elles ont

17-046-A-60

fait lobjet dune mta-analyse rcente [160] qui a conclu un oddsratio (OR de 1,83 [1,25-2,66] pour le FOP, de 2,35 [1,46-3,77] pour
lASIA et de 4,96 [2,37-10,39]) pour lassociation. Lassociation est
encore plus forte dans le sous-groupe des sujets de moins de 55 ans
avec des OR de 3,1 (2,29-4,21) pour le FOP, 6,14 (2,47-15,22) pour
lASIA et 15,59 (2,83-85,87) pour lassociation des deux. Dans ltude
FOP/ASIA [148] consacre des patients de 18 55 ans ayant eu un
AIC de cause inconnue, traits par aspirine (300 mg/j) et suivis
pendant 4 ans, le risque de rcidive dAIC tait identique chez les
patients sans anomalie septale (4,2 %) et chez ceux porteurs dun
FOP isol : 2,3 % (0,3-4,3). En revanche, il tait significativement
augment chez ceux qui avaient lassociation FOP + ASIA (15,2 %).
Seuls 10 patients avaient un ASIA isol, et aucun na eu de rcidive.
Les rsultats de cette tude, globalement concordants avec la mtaanalyse des tudes antrieures, montrent que les sujets ayant un FOP
isol ont un risque trs faible de rcidive dAIC (0,5 % par an),
identique ou mme lgrement infrieur celui des patients avec
septum normal mais quen revanche, ceux qui ont lassociation FOP
+ ASIA gardent un risque de rcidive denviron 4 % par an malgr
laspirine [148].
Il nexiste actuellement aucune tude randomise consacre la
prvention secondaire des AIC dans les anomalies du septum. Si le
faible risque li au FOP isol constat dans ltude FOP/ASIA se
confirme, il ny a aucune justification scientifique la fermeture du
FOP, quelle soit endovasculaire, percutane ou chirurgicale [116, 181,
219]
. Il semble raisonnable de laisser ces patients sous aspirine sauf
dans les cas rares de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire
associes, indication formelle des anticoagulants et indication
possible dune fermeture du FOP pour viter une nouvelle embolie
paradoxale.
Lassociation dun FOP et dun ASIA, avec son risque annuel de
4 %, incite un traitement plus nergique que laspirine seule, mais
des tudes prospectives randomises sont ncessaires pour comparer
le rapport bnfice/risque au long cours des anticoagulants oraux
et des diverses mthodes invasives de traitement de la pathologie
du septum. Il serait souhaitable dintgrer, dans ces tudes, une
analyse de la vulnrabilit auriculaire, plus frquente en cas de
prsence dune pathologie du septum quen son absence et facteur
daugmentation du risque ischmique [30].

Autres sources cardiaques potentielles dembolies


crbrales
Les calcifications annulaires mitrales confrent un risque accru
dAIC, allant jusqu un risque relatif de 4 dans ltude BAATAF [21].
Toutefois, ces calcifications observes surtout chez les sujets gs
(femmes notamment) hypertendus ou diabtiques sont le tmoin
dune athrosclrose diffuse et svre intressant notamment la
carotide et expliquant laugmentation de risque observe [4, 5]. Elles
ne constituent pas une cause spcifique dembolies crbrales mais
doivent inciter un traitement prventif particulirement nergique
des complications de lathrosclrose (voir supra AICLA). En cas
dassociation une FA, une valvulopathie mitrale ou un
thrombus intracardiaque, les anticoagulants sont indiqus.
Les filaments valvulaires, ou strands ou excroissances de
Lambl sont plus frquents dans des tudes cas-tmoins chez des
patients ayant une embolie artrielle que chez des tmoins avec un
risque relatif de 4 [51]. Toutefois, les tudes de suivi nont pas montr
daugmentation du risque de rcidive dAIC [51]. Il ny a donc pas
lieu de privilgier les anticoagulants par rapport laspirine, sauf
en cas de pathologies associes haut risque embolique, telles que
les prothses valvulaires, en particulier dans la priode
postopratoire immdiate.

Prvention des accidents ischmiques crbraux


par embolie dorigine cardiaque
Elle repose sur le traitement spcifique de la cardiopathie causale
lorsque celui-ci existe et sur le traitement anticoagulant chaque
fois que le bnfice escompt sur le risque embolique est infrieur
15

17-046-A-60

Prvention des accidents vasculaires crbraux

Neurologie

Tableau VII. Principales mesures de prvention des accidents vasculaires crbraux (AVC) : nombre de sujets traiter (NST) pour viter un AVC
(daprs Gorelick 2002) [91].
Traitement antihypertenseur
- Prvention primaire
= diastolique 90-110 mmHg
= diastolique < 115 mmHg
= diastolique > 115 mmHg
Prvention primaire chez sujets risque
= ramipril
Prvention secondaire
= perindopril + indapamide
Antiplaquettaires versus aspirine (AAS) en prvention secondaire
- AAS 1 300 mg/j versus ticlopidine 500 mg
- AAS 325 mg/j versus clopidogrel 75 mg
- AAS 50 mg versus AAS 50 mg + dipyridamole 400 mg
Anticoagulants (coumadine) dans FA
- aprs un premier AIC
Chirurgie carotide
- stnose symptomatique 70 %
- stnose symptomatique 50-69 %
- stnose asymptomatique 60 %
Statines
- pravastatine versus placebo aprs infarctus myocardique

NST
118 sur 5 ans
52 sur 5 ans
29 sur 5 ans
67 sur 5 ans
14 sur 5 ans

8 sur 2 ans
20 sur 2 ans
80 sur 2 ans
83 sur 5 ans

FA : Fibrillation auriculaire.

Tableau VIII. Adhsion aux mesures de prvention des accidents vasculaires crbraux (AVC) (daprs Holloway et al 2000) [115].
Mesures de prvention
Primaire
Hypertension
Hyperlipmie
Fibrillation auriculaire
Stnose carotide
Tabac
Diabte
Secondaire
Antithrombotiques

Hypertension
Hyperlipmie
Fibrillation auriculaire
Stnose carotide
Tabac
Diabte

Indicateur de la qualit de la prvention

Adhsion au TT %

Sous-utilisation (*)

- recevant le traitement
- si traits, contrle optimal
- recevant le traitement
- traitement anticoagulant
- aspirine chez les non-anticoaguls
- % dinterventions appropries
- conseil donn darrter
- recevant le traitement

57
24-64
25-64
40
42
?
70
92-98

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
?
Oui
Oui

- % de patients hospitaliss pour un AIC sortant de lhpital


avec un traitement
- recevant le traitement
- si traits, contrle optimal
- recevant le traitement
- si traits, contrle optimal
- traitement anticoagulant
- % dinterventions appropries
- conseil donn darrter
- % de patients ayant arrt
- insuline ou hypoglycmiant oral
- glycmie leve malgr le traitement

53-80

Oui

86
27-44
42
?

Oui
Oui
Oui
?

?
100
0
76
63-69

?
Oui
Oui
Oui

*Sous-utilisation signifie le recours insuffisant ou inadquat une mthode de prvention defficacit dmontre ; ? = donnes insuffisantes pour disposer de pourcentages prcis.

au risque hmorragique. Si le rapport bnfice/risque est


dfavorable, laspirine est indique bien que son efficacit prventive
soit considrablement moindre que celle des anticoagulants. De
nombreuses inconnues persistent encore dans certaines sources
dembolies (FOP, ASIA, athrome aortique) qui devraient tre leves
par les tudes actuellement en cours.

Faisabilit de la prvention
Lanalyse de la littrature montre donc quil existe des mesures trs
efficaces de prvention (tableau VII). Le problme essentiel qui se
pose alors est celui de lapplication des rsultats des essais
randomiss en pratique quotidienne.
De nombreuses tudes montrent que le contrle des facteurs de
risque et la prise dantithrombotiques sont notoirement insuffisants.
Ainsi, pour le facteur majeur quest lHTA, il est montr que 35 %
des hypertendus ignorent quils sont hypertendus, et que parmi
ceux qui se savent hypertendus, la moiti nest pas traite de sorte
que seulement 21 % des hypertendus aux tats-Unis sont traits de
faon optimale [183].
16

La situation est identique en ce qui concerne la prise


danticoagulants chez les sujets en FA ou mme la prise daspirine
en prvention secondaire et lensemble des autres mesures
prventives, lexception probablement de lendartrectomie
carotide chez les femmes porteuses dune stnose asymptomatique
dont la frquence leve laisse penser quelle est utilise par excs.
Le tableau VIII recense les donnes concernant la sous-utilisation de
lensemble des mesures de prvention de lAVC.

Conclusion
Il existe pour la prvention des AVC un ensemble de mesures efficaces
qui ont fait lobjet de nombreuses recommandations tant europennes
quamricaines et qui concernent la fois la prvention de masse et la
prvention cible [222]. Malheureusement, lapplication de ces mesures
demeure dramatiquement insuffisante, faute dincitation forte de la part
des dcideurs en matire de sant publique, de communication
suffisante de la part des responsables de la sant et dune habituelle
prise en compte des opinions et du choix du patient, opinion et choix
qui ne peuvent tre pertinents que si le patient lui-mme a reu une
information claire et objective [168].

Neurologie

Prvention des accidents vasculaires crbraux

17-046-A-60

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