Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
FACULTATEA DE MEDICIN
PROGRAM STUDII ASISTEN MEDICAL
LUCRARE DE LICEN
Coordonator tiinific:
ndrumtor tiinific:
Absolvent:
CIMPEANU IORDACHE SABINA
CRAIOVA
2013
77
INTRODUCERE
Litiaza renal (calculii renali sau nefrolitiaza) reprezint fragmente de minerale
care sunt localizate la nivelul rinichiului. Acestea pot rmne la nivel renal sau pot fi
eliminate din organism pe calea tractului urinar. Drumul calculilor poate fi asimptomatic
sau poate produce o durere intens sau alte simptome (aa numita colic renal).
Litiaza renal poate fi o boal mostenit, care apare de-a lungul mai
multor generaii ale aceleiai familii. In cazuri rare, pot apare calculi
renali datorita productiei crescute de hormoni de ctre glandele
paratiroide, ceea ce are ca urmare cresterea calciului n snge i
formarea de calculi renali.
La ora actual, n practica urologic aproximativ 90% din calculii reno-ureterali
sunt abordai prin ESWL, 8 10% prin tehnici endoscopice (NLP, URS) i doar 1 2%
pe cale chirurgical.
Chirurgia deschisa i limiteaz indicaia actual la 1-2% din cazuri, adresndu-se
eecurilor noilor metode, precum i anumitor forme de litiaz renal n care terapia
neconvenional este imposibil, foarte riscant sau ilogic:
litiaza coraliform dispus preponderent n calice (peste 50% din masa litiazic), cu
77
anatomie si notiuni despre boal si pertea special n care sunt redate rezultatele
studiului personal i planul nursing pentru bolnavii din lotul studiat.
CAPITOLUL I
1. NOTIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
1.1.RINICHII
Rinichii sunt organe pereche care produc urina i sunt indipensabili vieii. Ei sunt n
numr de 2, dar uneori unul din rinichi poate lipsi i acest lucru trebuie cunoscut. Se
descriu i rinichi supranumerari. Cei doi rinichi pot fi fuzionai prin extremitatea lor
inferioar (rinichi n potcoav), prin ambele extremiti (rinichi inelar) sau extremitatea
inferioar a unui rinichi se unete cu cea superioar a celuilalt rinichi (sigmoid).
Dimensiuni la aduli: lungime 10-12 cm, lime 5-6 cm, grosime 3cm, cu o greutate de
115-150 gr. La copii prezint urmtoarele dimensiuni: lungime 6-7 cm, lime 3-4 cm,
grosime 1,5-2 cm, greutate de 100-120 gr. Are culoarea roie brun de consisten ferm
i forma unor boabe de fasole. Ei nsui pot servi ca form de comparaie (reniform).
77
Rinichii sunt aezai de-o parte i de alta a coloanei vertebrale la nivelul ultimelor dou
vertebre toracale i a primelor trei vertebre lombare n spaii denumite loji renale.
Fiecare loj este delimitat de o formaiune conjunctivo-fibroas denumit fascia renal
care prezint dou foie una anterioar i alta posterioar. Cele dou foie se unesc la
nivelul marginilor i al hilului rinichiului. ntre fascie i rinichi se gsete esut grsos
(grsimea perirenal).
Rinichii reprezint o fa anterioar convex, una posterioar plan i cte o
extremitate superioar i inferioar rotunjit. Ei prezint de asemenea o margine lateral
convex i una median concav pe care se afl hilul renal.
Hilul renal reprezint o despictur pe marginea medial situat mai aproape de
polul superior a rinichiului. El este mrginit de dou buze, una anterioar mai mic i
alta posterioar mai mare. Hilul este strbtut de elementele pediculului renal i se
continu cu o excavaie denumit sinusul renal.
Raporturi faa posterioar prin intermediul capsulei adipoase i a grsimii
pararenale vine n raport cu coasta a XII-a, ligamentul arcuat lateral, diafragm, pleura i
plmn, precum i nervii subcostali, iliohipogastric i ilioinghinal.
Faa anterioar este ncruciat de mezocolonul transvers, fiind n raport cu organe din
etajul superior i inferior al abdomenului. n dreapta cu flexura colic dreapt, faa
visceral a lobului drept hepatic, poriunea descendent a duodenului i fascia de
coalescen retrocolic Toldt.
Rinichiul stng vine n raport cu flexura colic stng, splina, pancreas, faa posterioar
a stomacului, ansele intestinului subire. Marginea lateral vine n raport la dreapta cu
ficatul i colonul ascendent iar la stnga cu splina i colonul descendent.
77
R. stng
R. drept
R. drept
R. stng
77
intrarenale.
Sistemul de tub este constituit din dou segmente, nefronii i ductele colectoare.
Nefronii sunt aezai n cortical. Tubii colectori ncep n cortical i sunt situai n
ntregime n medular. Unitatea morfologic i funcional a rinichiului este nefronul,
adultul prezentnd 2,5 milioane de nefroni pentru cei doi rinichi (1,9 3,6 milioane).
Nefronul reprezint unitatea secretorie a rinichiului, el este constituit din corpuscul
renal i tub renal.
Corpusculul renal Malpighi reprezint segmentul iniial al nefronului. Este situat n
cortical i este alctuit din glomerul i capsula glomerulului avnd form sferoidal.
Glomerulul reprezint un ghem de anse capilare arteriale interpus ntre 2 arteriole. O
arteriol reprezint vasul aferent care este o ramificaie final a arterei renale. Acesta
ptrunde n corpuscul, se divide n 3-6 ramuri care dau natere la 50 de canale. Aceste
canale se vars ntr-una din ramurile arteriale eferente. Arteriola aferent nainte de a
ptrunde n glomerul prezint aparatul juxtaglomerural. Arteriola eferent este mai
subire ca cea aferent. La nivelul glomerulului se produce ultrafiltrarea plasmei
sanguine cu formarea urinei primare.
Glomerulul este coninut ntr-o capsul epitelial cu perei dublii care se continu cu
tubul renal. Capsula glomerulului poart denumirea de capsul Bowman.
77
Foia intern a capsulei este subire i mbrac ansele capilarelor glomerulare. Aceast
foi mpreun cu peretele capilarelor formeaz membrana filtrant glomerular.
Suprafaa ei este de 1,2 2 m2 pentru cei doi rinichi iar lungimea capilarelor msoar 48 Km. Reducerea suprafeei filtrante sau a permeabilitii ei n unele afeciuni renale
reduc filtratul glomerular i capacitatea de epurare. Foia extern, parietal este mai
groas i se continu la polul inferior cu tubul urinar. Cele dou foie se continu una cu
cealalt la nivelul unde vasul aferent i eferent se pun n contact cu glomerulul. Acest loc
reprezint polul vascular al corpusculului renal. Spaiul dintre cele dou foie se numete
spaiul Bowman i reprezint locul unde trece filtratul glomerular, acesta continundu-se
cu lumenul tubului renal. Tubul renal are o lungime de 30-50 mm ncepe de la polul
urinar al corpusculului i se caracterizeaz prin acea c formeaz o serie de meandre de
la originea sa din cortical i ptrunde n piramida nvecinat cobornd spre papil,
formnd o bucl cu 2 brae denumit ansa Henle. Se ntoarce spre corpusculul renal
descrie alte cotituri i se deschide ntr-un tub colector, realiznd tubii renali contorzi,
dup care se continu n medular sub form de tubi renali drepi. Originea tubilor
colectori este n medular.
Sistemul excretor urinar.
77
77
-grupa A este reprezentat de un pelvis renal normal care primete prin baza sa dou
calice mari, superior i inferior. Calicele superior dreneaz prin sistemul su caliceal
polul superior renal iar prin calicele inferior polul inferior al rinichiului. Zona medio
renal se dreneaz prin calice mici, fie n calicele superior fie n calicele inferior. Alteori
se dreneaz n parte n calicele superior sau inferior, direct sau ncruciat.
-grupa B se caracterizeaz prin aceea c zona medio renal se dreneaz separat n
pelvisul renal, fie prin intermediul unui calice mare independent de calicele superior i
inferior, fie prin mai multe calice mici care se dreneaz direct n bazinet. Acest tip de
clasificare a sistemului pielocaliceal i aparine lui Sampaio (dup analiza a 140 de
mulaje renale).
77
-pelvis renal matur cu 6-9 calice mici care se continu prin calicele mari care se
dreneaz n pelvisul renal i care se continu cu ureterul.
b. Anatomia topografic a pelvisului renal.
Pelvisul renal se afl pe marginea medial a hilului renal. El prezint o poriune
intrasinusal i o poriune extrasinusal. n funcie de forma anatomic raportul dintre
cele dou poriuni este diferit, fiind mai voluminoas, fie poriunea intrasinussal, fie cea
extrasinusal. Un pelvis renal predominent intrasinusal creaz dificulti n abordarea
chirurgical a acestuia.
Poriunea extrasinusal a pelvisului renal este nconjurat de esut adipos i vine n
raport cu muchiul psoas. Raportul anterior este diferit, n dreapta corespunde poriunii a
doua a duodenului (poriune descendent) i vena cav inferioar iar n stnga vine n
raport cu pancreasul.
Poriunea intrasinusal este situat n ntregime n sinusul renal i vine n raport cu
elementele vasculo-nervoase, pelvisul renal ocupnd ultimul plan al pediculului renal.
Anterior de pelvis se afl ramificaiile segmentare arteriale care apoi se divid n ramuri
interlobare. Anterior de ramificaiile arteriale se afl ramificaiile venoase.
Faa posterioar a pelvisului renal i marginea inferioar nu vin n raport cu nici un
vas. Marginea superioar n vecintatea bazei pelvisului vine n raport cu artera
segmentar retropielic. Aceast arter se desprinde din artera renal medial de hilul
renal avnd iniial o dispoziie anterioar fa de pelvisul renal. n sinusul renal ea
ocolete marginea superioar a bazinetului, avnd un traiect vertical i se distribuie
segmentului posterior renal. Pelvisul renal este interesat n majoritatea patologiei
urologice (litiaz tumoral, malformaii) i de aceea dispoziia topografic a acestuia
trebuie cunoscut. Abordul chirurgical sau endoscopic nu se adreseaz n exclusivitate
pelvisului renal i de cele mai multe ori sistemului pielocaliceal. La fel de important
este jonciune pieloureteral ct i dispoziia spaial a sistemului caliceal.
77
Calicele mici din a cror unire rezult calicele mari au o dispoziie anterioar i o
dispoziie posterioar. Calicele posterioare sunt mai alungite, situate mai lateral i
formeaz un unghi de 20 de grade cu planul frontal. Calicele anterioare sunt situate mai
medial de cele posterioare, sunt mai scurte i formeaz un unghi de 70 grade cu planul
frontal. Aceast dispoziie topografic a fost descris de Brodel i se ntlnete n 80%
din cazuri n dreapta. Hodson descrie un alt aranjament spaial al sistemului pielocaliceal
aproape n oglind n care calicele posterioare sunt mai scurte i formeaz cu planul
frontal un unghi de 70 grade, iar calicele anterioare sunt mai lungi i formeaz cu planul
frontal un unghi de 20 grade. Acest tip de configuraie spaial descris de Hodson
corespunde n 80% din cazuri rinichiului stng.
c. Jonciunea pieloureteral. Reprezint comunicarea pelvisului renal cu ureterul.
Aceasta se realizeaz n punctul cel mai decliv al pelvisului fie sub forma unei plnii fie
sub forma unei strmtori inelare. Nu exist o demarcaie anatomic a jonciunii. Fibrele
musculare spiroide trec fr ntrerupere de la bazinet la ureter. Aspectul radiologic al
jonciunii poate aprea fie ca o zon de trecere gradat, conic, fie ca o delimitare net
ntre pelvis i ureter. Jonciunea pieloureteral este nconjurat de esut fibro grsos care
uneori formeaz adevrate bride sau poate fi ncruciat de o arter i o ven inferioar,
aberant sau accesorie. Aceste bride conjuntive sau vasculare influeneaz peristaltica
pieloureteral la nivelul jonciunii determinnd uneori dilatarea pelvisului renal i
modificri de tonus neuromuscular. Inseria nalt a ureterului ridic o serie de ntrebri
referitoare la faptul dac aceasta este primar sau secundar dilatrii bazinetului ca
urmare a unei stenoze joncionale.
d. Raporturile tridimensionale ale pelvisului renal i proiecia la tegument.
Forma de plnie a pelvisului renal permite descrierea unei baze, orientate lateral care
primete calice mari sau calice mari i calice mici. La acest nivel proemin vrful
papilelor renale venind n raport cu arterele i venele interlobare. Zona corespunztoare
calicelui inferior este considerat ca o zon lipsit de raporturi vasculare. Marginea
77
superioar vine n raport cu artera i vena retropielic, iar marginea inferioar este
avascular i nconjurat de esut fibro adipos. Pelvisul renal prin dispoziia sa
intrasinusal i extrasinusal prezint raporturi descrise anterior. n sinusul renal se afl
i vase limfatice care nsoesc artera i vena renal, pelvisul renal ocupnd planul
posterior. Vasele limfatice se dreneaz n noduli limfatici aortici superiori i paraaortici.
Proiecia pe peretele abdominal anterior corespunde locului unde orizontal care trece
prin ombilic intereseaz marginea lateral a muchilor drepi abdominali (punctul Bazy).
Proiecia pe peretele lombar posterior corespunde procesului transvers al vertebrei L1 n
stnga, iar n dreapta la nivelul procesului transfer al vertebrei L2.
e. Ureterul
Ureterul reprezint un conduct lung ntins de la pelvisul renal pn la vezica urinara care
strbate cavitatea abdominala (retroperitoneala) i poriunea pelvin.
Ureterul are dimensiuni ntre 25-30cm i un diametru de 5-10mm.
Vascularizaia rinichiului i a pelvisului renal.
Arterele renale sunt cele mai voluminoase colaterale ale aortei abdominale. Se
desprind la un centimetru distal de artera mezenteric superioar la nivelul verterbrei L4.
Artera renal stng este mai scurt dect cea dreapt i are un traiect orizontal. Artera
renal dreapt se desprinde fie la acelai nivel cu artera renal stng i are un traiect
oblic descendent sau mai rar se desprinde din aorta abdominal mai distal dect artera
renal stng.
n traiectul su artera renal dreapt trece posterior de vena cav inferioar i napoia
venei renale drepte dar n poziie cranial. Ambele artere sunt nconjurate de un plex
nervos cu origine n ganglionii celiaci, mezenteric superior i aortico renal.
Raporturi. Artera renal stng vine n raport posterior cu muchiul psoas,
simpaticul lombar i vena lombar ascendent. Artera renal dreapt vine n raport
posterior cu trunchiul limfatic lombar drept, pilierul drept al diafragmei i muchiul
77
psoas. Anterior, artera renal stng este n raport cu vena splenic, corpul pancreasului
i duoden.
Fiecare arter renal nainte de a ajunge n hil se ramific n ramuri terminale
segmentare i d natere la o serie de ramuri colaterale ca: artera suprarenal inferioar,
ramuri pentru grsimea perirenal i fascia renal, o ramur pentru pelvisul renal i una,
dou ramuri pentru poriunea superioar a ureterului lombar. Prima ramura segmentar
din artera renal este artera retropielic.
Aceasta este situat iniial pe faa anterioar a pelvisului renal, dar la nivelul sinusului
renal ocolete marginea superioar a pelvisului renal i dup un traiect vertical se
distribuie segmentului posterior.
77
77
n vena cav inferioar dup un traiect scurt de 2.5 cm. Vena renal stng este mult mai
lung dect cea dreapt i se dreneaz n vena cav inferioar la un nivel superior fa de
vena renal dreapt. Ea primete vena suprarenal stng i vena ovarian sau
testicular.
Drenajul limfatic renal. La suprafaa rinichiului, subcapsular se gsesc capilare
limfatice n reea care se anastomozeaz cu vasele limfatice din esutul adipos peri i
para renal. Reeaua limfatic subcapsular se continu cu vase limfatice din parenchim
situate n vecintatea tuburilor colectori urinari i nsoesc arborele vascular. Vasele
limfatice ajung n sinusul renal unde alctuiesc cteva trunchiuri limfatice care nsoesc
artera i vena renal. Prima staie ganglionar limfatic este reprezentat de ganglionii
aortici superiori i paraaortici. De aici prin trunchiul limfatic lombar se dreneaz n
ductul toracic.
Inervaia. Este realizat din surse multiple ca plex celiac, plex mezenteric superior i
intermezenteric. Aceste ramuri formeaz un plex n jurul vaselor renale. Componenta
simpatic preganglionar are origine n mduva spinrii. De aici pe traiectul ramurilor
77
anterioare i comunicante albe ajung la ganglionii simpatici renali posteriori sau aortico
renali.
Fibrele postganglionare formeaz fascicule nervoase care nsoesc ramurile
segmentare, se distribuie pelvisului renal, calicelor i poriunii superioare a ureterului.
Calea eferent i are originea n pelvisul renal i ureterul superior i ajung n corpul
celular din ganglionul rdcinii posterioare a nervului spinal. De la acest nivel pe calea
fascicolului spino talamic conduce informaia la etajele superioare ale S.N.C. Inervaia
parasimpatic provine din plexul celiac, componenta vagal i din nervii pelvici
distribuindu-se pelvisului i ureterului superior.
1.2.VEZICA URINAR
Reprezint un rezervor musculo-membranos n care se strnge urina ntre miciuni. Este
un organ cavitar pelvin cu o capacitate de 200-300 ml cu perei musculari tapetai de
mucoas. Orificiile ureterale sunt unite printr-o plic interuretereal napoia cruia se
gsete o depresiune denumit fundul vezicii sau bass-found.
Vezica urinara este situat ntr-o loja delimitat astfel: anterior simfiza pubian i
ligamentele pubovezicale; posterior aponevroza prostato-peritoneal; n sus peritoneul
iar n jos diafragma pelvin. Mijloacele de fixare ale vezicii urinare sunt reprezentate de
peritoneu, de urac, artere ombilicale, ligamentele pubo-vezicale, aderena cu prostat i
continuitatea cu uretra.
Vezica are form piramidal prezint un vrf, corp i o baz. Corpul prezint o fa
anterioar, una posterioar i dou fee laterale. Vrful este orientat n sus i anterior
continundu-se cu ligamentul ombilical median (uraca). Baza vezicii reprezint
poriunea cea mai lrgit i la nivelul ei se gsete colul vezicii de unde pornete uretra.
Faa anterioar a corpului vezicii urinare vine n raport cu peretele pubian prin spaiul
prevezical. Vezica goal reprezint un organ pelvin dar cnd este plin depete
strmtoarea superioar a bazinului i vine n raport cu peretele anterior al abdomenului
77
(evident n starea patologic denumit glob vezical). Faa posterioar a vezicii urinare
este acoperit n ntregime de peritoneu i se reflect pe rect formnd fundul de sac al lui
Douglas i prin acesta vine n raport cu ansele ileale. Feele laterale sunt subperitoneale
i vin n raport cu cordoanele obliterante ale vaselor ombilicale i pereii pelvisului.
Vrful d inserie uraci, iar baza ader i repauzeaz pe prostat la brbai i de la acest
nivel pornete uretra.
Structura vezicii urinare peretele vezicii urinare este constituit din trei straturi: stratul
extern reprezentat de tunica fibroas, stratul mijlociu muscular constituit din
trei
straturi: extern longitudinal, mijlociu circular i intern plexiform. Cele trei straturi
musculare se continu unul cu altul formnd muchiul detrusor vezical. Tunica mucoas
(al treilea strat) cptuete ntreaga suprafaa interioar a vezicii urinare continundu-se
cu mucoasa ureterelor i a uretrei. Epiteliul este stratificat de tip urotelial (epiteliu de
tranziie).
Vascularizaia este asigurat de arterele vezicale care provin din vasele nvecinate; artera
vezical superioar din artera ombilical, vezical inferioar din artera iliac intern. Se
mai descrie un pedicul vascular anterior din arterele ruinoase interne i unul posterior
din artera rectal mijlocie la brbat sau din artera uterin la femeie. Din anastomoza
acestora rezult un plex perivezical care va constitui un plex submucos din care pornesc
capilare n mucoas. Venele iau natere din trei reele (mucoas, muscular i
perivezical) formnd trunchiuri venoase care se dreneaz n plexul vezical de la baza
vezicii apoi pornesc trunchiuri venoase ctre vena iliac intern. Limfaticele se dreneaz
n nodulii limfatici iliaci externi, interni i obturatori. Nervii sunt mixti, i au originea n
plexurile hipogastrice i n nervii pelvici (parasimpaticul sacrat).
1.3.URETRA LA BRBAT
Reprezint un canal musculomembranos care se ntinde de la vezica la meatul urinar.
Uretra traverseaz prostata, diafragmul urogenital, bulbul corpului spongios apoi n loja
77
penian ptrunde n corpul spongios al uretrei creia i se altur doi corpi cavernoi cu
origine pe ramurile ischiopubiene i prin a cror unire realizeaz penisul.
1.4. URETRA LA FEMEIE
Se ntinde de la nivelul colului vezical pn la vulv unde se deschide printr-un
orificiu denumit meat. Uretra feminina este formata dintr-un strat muscular extern si o
mucoasa interna aflata in continuarea celei cale. Stratul muscular prezinta o componenta
externa, striata (sfincterul uretral extern) si una interna formata din fibre musculare
netede.
2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care
functia principala consta in formarea urinei. Prin aceasta se asigura epurarea (curatirea)
organismului de substante toxice.
Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul
glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor.
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
plasm care irig rinichii trece prin membrana filtrant glomerular, extrem de subire,
n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o membran inert ei, prin
proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor constitueni i
blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina primar) are o compoziie
electrolitic identic cu cea a plasmei; dar este lipsit de proteine, deci este o plasm
77
U.M.
FILTRARE
REABSORIE
SECREIE
EXCREIE
APA
(1)
170
168,5
1,5
Na+
(mEq/l)
26000
25850
150
K+
(mEq/l)
900
900
100
100
Cl-
(mEq/l)
18000
17850
150
UREE
(moli)
870
460
410
CREATININA
(moli)
12
12
ACID URIC
(moli)
50
49
GLUCOZ
(moli)
800
800
77
constitueni din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active i
pasive. Transferul activ se realizeaz contra unor gradiente de concentraie sau electrice,
necesitnd un consum de energie furnizat prin hidroliza ATP. Mecanismele de transport,
activ au capacitate limitat pe unitatea de timp i intervin n reabsorbia glucozei,
anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B12, C), fosfailor anorganici,
sulfailor i a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+, HCO3).
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice nu necesit
consum energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei
constitueni principali ai ultrafiltrajului: apa ureea i Cl-.
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diverite, pe baza
legilor difuziunii i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n
vezic ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). n tubul contort i mai ales n cel
colector se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i Na + sub controlul ADH i
aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului.
Secreia tubular
Este procesul invers celui de reabsorbie, transportnd anumite substane din
capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina att substanele strine
organismului, ct i substanele prezente obinuit n snge (K+, acid uric), unele numai
cnd se afl n concentraii mari (creatina). Se realizeaz activ i pasiv.
Secreia activ, avnd sediul la nivelul tubilor pronimal i distal, se face mpotriva
unor gradiente electrochimice i de aceea necesit un consum energetic ridicat (secreia
de H+). Prin eliminarea H+ tubii dein un rol fundamental n meninerea echilibrului
acido-bazic al organismului.
Secreia pasiv implic transportul unor constitueni n sensul gradientelor de
concentraie i de aceea nu necesit consum energetic direct. Acest mecanism intervine
n secreia K+, a bazelor i a acizilor slabi.
77
CAPITOLUL II
LITIAZA URINAR
Formarea calculilor se produce la nivelul papilelor renale, microcalculii se
desprind i cad n calice unde cresc n dimensiuni prin aderarea substanelor urinare i
apare manifestarea clinic. Din calice calculul poate migra n bazinet i ureter urmnd
eliminarea s pe ci naturale. Aceasta se realizeaz n raport de mrimea calculului i
aspectul anatomic al cilor urinare.
2.1. ETIOPATOGENIE.
Exist o serie de teorii asupra litogeniei, dar cele mai verificate i credibile care
se regsesc aproape la fiecare pacient, izolate sau asociate sunt:
prin scderea cantitii de urin. n mod normal urin este o soluie suprasaturat
prin sruri i alte subtane rezultate din funcia renal, dar n mod normal nu se
produce precipitarea srurilor. Eliminrile crescute de sruri ca i reducerea cantitii
de urin realizeaz dezechilibrare cristalourinar care creeaz condiiile
precipitrii constituenilor urinari i formarea calculilor.
77
-dezechilibre hormonale;
-obiceiuri alimentare;
Litiaza caliceal. Calculii sunt descoperii cel mai frecvent n mod ntmpltor cu
ocazia unei ecografii sau a unei radiografii abdominale.
a) RRVS
b) cliseu urografic
77
b) cliseu urografic
77
b) cliseu urografic
77
Compoziia chimic a calculilor este important cci unele structuri chimice sunt
condiionate de anumite cauze i factori de risc litogenetici. Se practic analiza chimic
clasic a calculilor i spectrometria n infrarou sau cristalografia. De altfel aspectul
radiologic poate oferi date despre prezena calciului n structura calculului. Calculii ce
conin fosfat de calciu sunt foarte Rx.opaci, calculii de oxalat de calciu sunt Rx.opaci,
calculii din fosfai amoniaco-magnezieni sunt slab Rx.opaci ca i calculii din cistin iar
calculii de acid uric i xantin sunt radiotranspareni. Compoziia chimic a calculilor le
ofer i duritatea acestora, care are importan din punct de vedere terapeutic.
Morfologia calculilor:
Calculii cilor urinare pot fi:
unici n 2/3 din cazuri cu localizare caliceal, pelvis renal sau ureter.
77
macroscopic este:
total, cu cheaguri.
provocat, hematurie de efort.
Infecia poate fi asociat i se manifest ca:
piurie.
uroculturi pozitive.
77
Insuficiena renal apare sub form acut anuria litiazic. Reprezint lipsa
emisiunii de urin ca urmare a suprimrii mecanismului formrii urinii. Apare de obicei
dup o colic renal sau alteori n absena oricrui sindrom dureros acut urinar. Mult
timp s-a susinut ipoteza originii reflexe n timpul colicii renale prin excitaia inervaiei
ureterale. Practic s-a demonstrat c anuria apare n caz de obstrucie la nivelul jonciunii
pieloureterale sau obstrucie pe toat lungimea ureterului n caz de:
oxalat de calciu;
fosfat de calciu;
carbonat de calciu;
hidrofosfat de calciu;
fosfat tricalcic.
77
PAK. Acesta permite diferenierea ntre hipercalciurie de tip obstructiv de cea de tip
renal i rezorbtiv.
1.Hipercalciuria absortiv se produce o absorbie intestinal crescut a calciului sub
influena vitaminei D. Se ntlnete la 50-60% din pacieni cu litiaz oxalic. Odat
stabilit necesit un tratament medical care const n:
o
-cur de diurez 2,5 3l/zi prin consum de ap (ceaiuri, sucurile de fructe slab
bogate n oxalai).
o
intestinal a calculului.
o
77
buturi bogate n oxalai (ciocolata, cola, ceai, cafea), acid ascorbic. Se aplic acelai
tratament ca n hiperoxaluria primar.
Hiperoxaluria enteric apare n boli digestive inflamatorii i by-passuri de
intestin subire. Este rar. Se recomand diet srac n grsimi (calciu se elimin prin
cale digestiv legat de grsimi).
77
II.Litiaza uric.
Reprezint 5-10% din totalitarea litiazelor urinare i este radiotransparent.
Acidul uric este produsul de catabolism al bazelor purinice. Acidul uric este insolubil n
ap. Se prezint n urin sub form de acid uric insolubil i urai (de 20 de ori mai
solubili dect acidul uric). Litiaza uric este acid precipitnd i formnd calculi la pH
5.5 iar creterea pH-ului urinar induce meninerea n stare de soluie a urinei, cci
cristalizarea este redus.
Valorile normale ale uricozuriei sunt de 800mg/24h la brbat i 750mg/24h la
femeie. Diureticele tiazidice i salicilaii provoac hiperuricozurie i consecutiv litiaz
uric. Litiaza uric prezint 4 categorii litiazice:
o
-litiaz uric idiopatic pH acid urinar, nivel seric i urinar al acidului uric normal.
maligne).
o
-regim dietetic srac n nucleoproteine, diet restrictiv cu maxim 90gr proteine /zi.
200-600mg/zi.
o
III.Litiaz cistinic.
77
15ml x 4 ori/zi.
o
frecveni la femei dect la brbai (2/1) i reprezint 15-20% din calculii urinari. Studiile
cristalografice au evideniat un amestec de fosfai amoniaco-magnezieni cu carbonatapatit.
Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronici cu germeni secretori de ureaz,
enzim ce scindeaz ureea n amoniac, bioxid de carbon i ap. urin este suprasaturat
cu amoniac, magneziu, fosfai i carbonat-apatit. Dac infecia urinar este prezent,
dar pH-ul urinar rmne mai mic de 5.8, calculii de struvit nu se formeaz ci numai la
pH>7. Germenii secretori de ureeaz sunt:
-proteus
-pseudomonas aeruginosa.
-Klebsiella.
-stafilococul.
77
Calculii sunt adesea coraliformi. Iniial sunt radiotranspareni, dar ulterior prin
apoziia calcic devin slab radioopaci.
Tratament :
extragerea calculilor prin chirurgie clasic, ESWL, endourologie.
corectarea anomaliilor anatomice care ntrein staza i infecia urinar.
antibiotice i chimioterapice pre i postoperator pentru sterilizarea urinilor.
administrarea de inhibitori de ureeaz, hidroxidureea.
cura de diurez 2.5-3l/24 ore.
Litiaza la gravide se ntlnete la 1/3000 de internri obstetricale cu o medie de
1/15000 nateri. Se manifest clinic prin colici renoureterale, pielonefrit acut sau
infecii urinare recurente.
Diagnosticul se confirm ecografic.
Tratament, conservator, 50% din calculi se elimin prin ci naturale. Se
administreaz antialgice i cur de diurez. n infecii urinare, cu pielonefrit acut sau
urosepsis se recurge la drenaj cu sonde double J sau nefrostomie i antibiotice. n
situaii n care se impune extragerea chirurgical a calculilor, aceasta se efectueaz n
prezena medicului obstetrician.
2.4.ALGORITMUL DIAGNOSTIC N LITIAZA PIELOCALICEAL
1.Antecedente clinice.
-interogatoriul asupra obiceiurilor alimentare privind ingestia insuficient de lichide,
a aportului de calciu, sodiu, proteine sau tratamente efectuate pentru gut, ulcer gastric
sau duodenal, administrarea de vitamine C,D, folosirea diureticelor tiazidice.
-antecedente familiare litiazice (ereditare).
-condiii de munc i mediu (pierderi de lichide n cantitate mare, oligurie).
77
semne clinice ale unor afectiuni asociind litiaza urinara (guta, sindrom Cushing,
semne clinice urinare (durerea renala sau pelviperineala; rinichi palpabil, sensibil;
tulburari mictionale; modificari ale urinii: piurie, hematurie; palparea unui calcul la
nivelul uretrei, etc.).
Explorarile imagistice includ :
77
fiind capabila sa evidentieze 90% din calculi (radioopaci); utila in diagnosticul calculilor
ureterali cand, de regula, ecografia semnaleaza doar dilatatia cavitara renala consecutiva
obstructiei
explorarile
ureteroscopie)
endoscopice rigide
sau
anterograde
sau
flexibile
(nefroscopie,
retrograde
ureteroscopie)
(uretrocistoscopie,
permit
stabilirea
2.5.TRATAMENT
Complexul de masuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomoclinice a bolii:
A.
B.
2.
3.
77
Principiul minimei invazivitati (se incepe cu metoda terapeutica optima cea mai
putin invaziva si, dupa nevoie, se asociaza metode mei agresive);
Principiul minimei morbiditati (se va reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a
pacientului).
Complexul procedurilor terapeutice urologice cupinde, in ordinea crescanda a
agresivitatii:
B.2.1.Litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL)
Litotritor extracorporeal
77
permite
prin
acest
abord
realizeaza
litolopaxia
transuretrala,
cistolitotritia
dilatarea canalului de acces astfel creat si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau
ureteroscopie anterograda (URSA). Prelucrarea calculului pe aceasta cale realizeaza
nefrolitotomia percutanata (NLP),
77
iliaca sau pelvina a ureterului (ureterolitotomie lombara, iliaca, pelvina). Calculii vor fi
extrasi prin ureterotomie longitudinala pe calcul. Concomitenta pielonefritei acute, a
litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj
(ureterostomie in situ sau cateter Cook).
77
Litiaza vezicala Abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastrica. Cistotomia
longitudinala si extragerea calculului vor fi urmate de rezolvarea concomitenta a
obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie
transcala). Uretra impracticabila impune drenajul vezical prin cistostomie.
Litiaza uretrala
Conditie: rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si libertatea caii
urinare in aval. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluidocoagulant
si graviditatea contraindica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si
tuberculoza urinara netratata constituie contraindicatii relative.
ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in
anumite conditii dictate de:
1. particularitati ale pacientului:obezitatea excesiva (grosimea stratului parietal si
perirenal impiedica localizarea ecografica a calculului); anomalii scheletice
(cifoscolioza marcata);
2.
anomalii ale caii urinare superioare (nu permit eliminarea fragmentelor): calcul
7.
8.
9.
10.
redutabila).
Nefrolitotomia percutanata (NLP)
Preferata in indicatia terapeutica primara a:
1.
2.
calculilor coraliformi
77
3.
calculilor cistinici
4.
77
1.
litiaza coraliforma dispusa preponderent in calice (peste 50% din masa litiazica),
3.
a)
ecografic
aspect
77
acoperind 24 de ore. In acest fel sunt combatute perioadele de restrictie hidrica si,
implicit, de hiperconcentrare a urinii. Se are in vedere, in mod special, perioda
fiziologica de risc din cursul noptii, cand pe fondul lipsei prelungite de aport lichidian
- diureza scade dramatic, pana la suspendare.
Pacientul va fi sfatuit sa bea lichide atat inainte de culcare, cat si de cateva ori in
cursul noptii. Hiperdiureza constanta va realiza dilutia importanta a urinii, impiedicand
suprasaturarea acesteia si favorizand eliminarea microagregatelor cristaline deja
constituite.
si
administrarea
de
celulozofosfati
(rasina
CAPITOLUL III
PROCESUL NURSING
Nursingul reprezint un proces de ngrijiri prin care se restabileste independenta
individului, sau se pastreaza n vederea satisfacerii propiilor nevoi. Procesul de ngrijire
77
este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ (sau grup de indivizi) la o
modificare real sau potenial de sntate.
Nursingul (sau procesul de ngrijire) presupune ca n centrul ateniei s fie persoana
ngrijit i s se respecte secretul profesional. ngrijirile trebuie s fie ntotdeauna de
calitate, ceea ce presupune cunoaterea unui model conceptual de ngrijire (de nursing)
i nsuirea de noiuni tiinifice tehnice, relaionale, etice, chiar legislative.
Virginia Henderson este creatoarea, n 1952, a primei teorii tiinifice a nevoilor de
ngrijire a omului sntos i bolnav, cunoscut ca teoria celor 14 nevoi fundamentale
ale omului.
Procesul de ngrijire este dinamic, suferind revizuiri pe perioada desfurrii lui. Acesta
trebuie s parcurg 5 etape:
1.Culegerea de date, ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind
pacientul n globalitatea sa. Tipurile de informaii culese sunt: date obiective, date
subiective, date coninnd informaii trecute i actuale, date legate de viaa pacientului,
de obiceiurile sale, de anturaj, de mediul ncojurtor.
Pentru culegerea datelor, nursa trebuie s recurg la diferite surse de informaii:
Observaie clinic
Interviu
Documente medicale:
foaia de observaie
registru de internri
condica de medicamente
77
- reducerea anxietii;
- monitorizarea funciei cardiace;
- pregtirea preoperatorie fizic, psihic si biologic;
- monitorizarea funciilor vitale postoperator i a tuturor elementelor ce in de intervenia
chirurgical;
- mobilizare precoce;
- prevenirea complicaiilor ;
-reechilibrare metabolic i hidroelectolitic prin administrarea tratamentului fixat de
medic, fie prin soluii perfuzabile, sau tratament injectabil ;
- reechilibrarea psihic prin reducerea anxietatii privind prognosticul, tratamentul
postoperator,dispenzarizare .
4.Interventii nursing, realizarea planurilor de intervenie elaborate constau n:
- tratamentul etiologic;
- tramatentul pentru durere ;
- asigurarea satisfacerii nevoilor fundamentale ale bolnavului;
- asigurarea repausului la pat;
- asigurarea unei alimtaii corespunzatoare;
- recoltarea produselor biologice pentru examenele de laborator;
-msurarea diurezei;
- monitorizarea funciilor vitale( TA, puls, temperatur);
- msuri de mobilizare precoce, n primele zile, dac statusul biologic i tipul de
intervenie chirurgical le impun;
-
administrarea
tratamentului
medicamentos
pentru
corectarea
dezechilibrelor
echilibrarea hidroelectrolitic;
77
NIVEL 1
NIVELURI
NIVEL 2
NIVEL 3
NIVEL 4
Persoana este
Persoana
Persoana
Persoana
independent
prezinata o
prezinta o
prezinta o
si autonoma
dependenta
dependenta
dependenta
moderata
majora
totala
DE
DEPENDENTA
NIVEL I
- 29p 42 p
NIVEL III
- 43p 56 p
NIVEL IV
CAPITOLUL IV
ASPECTE NURSING IN LITIAZA RENALA
Definitie- cadru nosologic
Litiaza renal este o afectiune caracterizata prin prezenta calculilor in calice,
bazinet sau cile urinare. Poate evalua n forma latent sau colicativ.
77
Mrimea calculului
Nivelul obstructiei,
Extensia iritaiei la nivelul epiteliului renal,
Prezena sau absena infeciei, etc.
I. CULEGEREA DATELOR
a. Circumstane de apariie:
formeaz calculii:
o
Hiperparotidite, osteoporoz ( se elimin fosfat i oxalat de calciu)
o
Gut, rinichi polichistic ( se elimin acid uric).
Modificarea pH-ului urinar:
oScderea aciditii duce la precitarea acidului oxalic
77
b. Factori favorizani
Clima cald i uscat
Imobilizare prelungit la pat
Aport excesiv de sruri minerale:
o
Ap bogat n srui de calciu,
o
Alimente bogate n oxalai i acid uric (spanac, ciocolat, cacao, viscere).
c.
Manifestri de dependen:
durere lombar permanent sau provocat de efort
durere colicativ
poziie antalgic
anxietate, nelinite, agitaie,
tenesme vezicale, disurie, polakiurie,
greuri, vrsturi
paloare, transpiraii, extremiti reci.
d. Examinri paraclinice:
Evidenierea calculilor:
Cistoscopie, urografie, radiografie renal simpl, echografie, etc.
Examenul urinei:
Hematurie (macro- sau microscopic),
n sediment :- cristale de acid uric, urai, fosfai sau oxalai,etc.
II.- PROBLEMELE PACIENTULUI
a)
b)
c)
d)
alterarea confortului
legat de durere vie, disurie, polakiurie
potenial de deficit de volum lichidian
legat de vrsturi transpiraii abundente
potenial de alterare a nutriiei prin deficit
legat de gre, vrsturi, etc.
Potenial de complicaii
legat de cur de diurez ( la pacinii cu HTA, IC ),
dilatare pielo-caliceal.
77
combaterea spasmului
asigurarea confortului
diminuarea anxietii
prevenirea complicaiilor
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)
asigurarea dietei corespunztoare,etc.
IV INTERVENII NURSING
1) Msuri de urgen:
Repaus la pat,
Calmarea durerii,
Combaterea strii de oc,
Recoltarea de snge i urin pentru examenele de laborator.
2) Suportul psihic al pacientului i familiei;
3) Observarea semnelor i simptomelor unor complicaii(anurie, febr);
4) Aplicarea tratamentului specific n funcie de natura calculului:
Litiaza calcic:
Reducerea aportului de calciu din alimentaie,
Administrarea substanelor care scad absoria calciului
Tratamentul afeciunii cauzale,
Reducerea alimentelor bogate n oxalai ( tomate, elin, sfecl, citrice,
ciocolat;etc.)
Litiaza oxalic:
Diet fr elin, cacao, sucuri de citrice, etc.
Litiaza uric:
Diet bogat n vegetale, restricie de proteine,
Evitarea consumului de ridichi, fasole, mazre, ciuperci,ciocolat, conopid,etc.
Litiaza fosfatic
Diet hiposodat, hipoproteic, bogat n lipide,
Evitarea consumului de brnz, ou, legume uscate, etc.
5) Recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator,
6) Pregtirea pacientului pentru investigaii radiologice,
7) Cur balnear : Climneti, Cciulata, Olneti,etc.
77
8)
PARTEA SPECIAL
CAPITOLUL V
5.1 MOTIVATIA I SCOPUL LUCRRII
Calculii renali se formeaza atunci cand balanta intre apa, sarurile, mineralele si
alte substante din urina se modifica. Modul in care aceasta balanta este modificata
determina tipul de calcul care se formeaza. Cei mai multi calculi renali sunt formati din
calciu si apar atunci cand nivelul acestuia in urina se modifica.
77
Bolnavul litiazic necesit fie tratament chirurgical, fie tratament medical nonoperator.
ngrijirea bolnavului cu litiaza renala necesit munc n echip, n care
asistentul medical are un rol deosebit. El trebuie s fie specialist al ngrijirii, s aib
iniiativa i controlul, fiind permanent lng bolnav .
Desfurarea activitii profesionale n secia de Anestezie i Terapie Intensiv,
frecvena bolii, monitorizarea postoperatorie imediat, implicarea n ingrijirile
postoperatorii, au fost o parte din motivele pentru care am ales s studiez categoria de
bolnavi cu litiaz renal complicat care necesit tratament chirurgical clasic.
Consecintele si rapiditatea instalarii complicatiilor, precum si tendinta frecventa
la recidive m-au impresionat, iar empatia manifestata fata de pacientii cu aceasta
afectiune m-a ajutat sa inteleg mai bine aceasta boala, fapt pentru care tema ,, Aspecte
nursing n Litiaza Renala operat classic m-i s-a parut potrivita ca subiect al acestei
lucrari.
Folosind o bogata bibliografie de specialitate si insusindu-mi notiuni de nursing
din cadrul orelor de curs, voi incerca sa subliniez importanta acestei afectiuni care
altereaz calitatea vieii pacientului.
Lucrarea de fa i propune s abordeze ngrijirea postoperatorie a pacientului cu
litiaz renal, nursa ocupand un rol important n acest proces de ngrijire innd cont de
faptul ca nevoile fundamentale ale pacientului sunt afectate iar gradul de dependen n
satisfacerea acestor nevoi este crescut .
Vrsta:
77
21 40 ani 25 cazuri;
25 cazuri - masculin ;
17 cazuri - feminin .
Sex:
Mediu de provenien:
23 cazuri din mediul rural
19 cazuri din mediul urban
Antecedente personale:
22 pacieni erau cunoscuti cu litiaza renal n antecedente;
12 pacieni cu antecedente heredocolaterale cu litiaz renal;
8 pacienti neaga antecedente personale i heredo-colaterale;
Comportament de via:
16 fumtori i consumatori de alcool , de cafea, citrice, ciocolat;
14 consumatori de preparate din lapte, branz, ou;
12 regim alimentar bogat n condimente i preparate din carne;
Pacienii s-au prezentat la spital pentru: dureri colicative violente, polaki-disurie,
uneori chiar hematurie sau anurie, greuri, varsturi , paloare, agitaie. n general s-au
aplicat urmatoarele masuri:
Internarea bolnavilor in sectia Urologie;
Efecturea examenelor paraclinice: ecografie , RRVS;
Recoltare de sange i urina pentru analize de laborator: VSH, HLG, uree, creatinina,
acid uric, glicemie, transaminaze, examen de urina, urocultura ;
Combaterea durerii (antispastice, antialgice,antiinflamatoare);
Combaterea senzaiei de vom ( antiemetice);
Combaterea febrei (dac e cazul);
Pregatire pentru UIV;
77
Nume/ Prenume/
Vrsta/ Diagnostic
Sex
Gradul de dependen la
internare
Grad de dependen la
externare
Concluzii
P.A. 45 ani
Dg.Calcul coraliform
rinichi stng recidivat;
Hidroefroz cu obstrucia
jociunii pieloureterale;
Insuficien renal acut;
Anemie secundar
-26
Eliminare de urin inadecvat,
piurie, polakidisurie,
oligoanurie, Dureri colicative,
anxietate, insomnie; Limitarea
activitilor fizice; Disconfort,
dificultate n meninerea
igienei.
-14Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.
77
D.R.
52 ani
Dg Colic renal dr. ,
calcul ureteral pelvin
dr.obstructiv,
Insuficien renal acut
A.P. 57ani
Colic renal dr. , calcul
ureteral pelvin dr. , HTA
std.II
I.E. 77 ani
Dg.Duplicitate
pilocaliceal dr i
ureteral dr.,
Hidronefroz pe rinichiul
inf. dr. ,hematurie
macroscopic, colic
renal dr., HTA std.II
A.M. 37ani
Colic renal dr. , calcul
ureteral pelvin dr.
obstructiv,
P.A. 35 ani
Dg.Calcul coraliform
rinichi stng recidivat;
pionefroz
D.P. 47ani
Colic renal stg. , calcul
ureteral pelvin stg.
obstructiv,
-24-
14-
Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
polakiurie, disurie,
Disconfort, Anxietate,Insomnie
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.
-21-
14-
Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, polakiurie,
disurie,Disconfort,
Anxietate,Insomnie
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant
-33-
14-
-28-
14-
Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, polakiurie,
disurie,Disconfort,
Anxietate,Insomnie
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant
-26
Eliminare de urin inadecvat,
piurie, oligoanurie, Dureri
colicative, anxietate, insomnie;
Disconfort, dificultate n
meninerea igienei.
14-
-38-
14-
Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, oligoanurie,
disurie,Disconfort, Anxietate,
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.
77
10
P.P. 52ani
Colic renal dr. , calcul
caliceal
, coraliform
dr .
D.R.
52 ani
Dg Colic renal dr. ,
calcul ureteral pelvin
dr.obstructiv,
Insuficien renal
acut
M.I.
62 ani
Dg Colic renal dr. ,
litiaza renala bilaterala
-28-
14-
Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
hematurie, polakiurie,
disurie, Anxietate,
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant
-26-
14-
Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin,
oligoanurie, disurie,
Anxietate
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.
-24-
14-
Dureri colicative,
polakiurie, disurie,
Disconfort, Anxietate
Datorit ngrijirilor
acordate, gradul de
dependen s-a redus,
persoana este independant.
VRSTA 45 ani
DATA INTERNRII:
19.01.2013
DATA EXTERNRII:
31.01.2013
77
ANAMNEZA:
MOTIVELE INTERNRII: stare general alterat; dureri violente n lomba
stng, cu iradiere n flancul i fosa iliac stng;piurie, disurie, febr, frisoane, senzaie
de vom.
Antecdente heredocolaterale: - fr importan
Antecedente personale : - 2 nateri pe cale natural,
- litiaz renal bilateral
ISTORICUL BOLII : Bolnava n vrst de 55 ani,cunoscut cu litiaz renal
bilateral n antecedente solicit internare n secia Urologie, prezentnd dureri violente
n lomba stng cu iradiere n flancul i fosa iliac stng, piurie, disurie, oligoanurie,
stare general alterat, febr, frison, senzaie de vom.
EXAMEN CLINIC:
TEGUMENTE I MUCOASE:
- palide
- normal reprezentat
- normal reprezentat
SISTEM OSTEOARTICULAR :
77
ANALIZE DE LABORATOR: Hb- 9,2mg; Ht 29%; L- 9000; Glicemia92mg/dl; GPT- 10U/L; GOT 14U/L; Uree- 66mg/dl; Creatinina 1,6mg/dl.
Examen de urin: densitate- 1010; albumin- nor gros; pigmeni biliari- abseni;
urobilinogen- normal, frecvent flor. Urocultura : 100 000 germeni E. Colli sensibil la
ceftriaxon, ceftazidimE, gentamicin, ciprofloxacin, ofloxacin.
ECOGRAFIA i UROGRAFIA evideniaz: R.D. distensie mare
pielocaliceal cu aspect de hidronefroz gr. III.
PLANUL NURSING
Nr.crt /ziua
DIAGNOSTICE
NURSING
OBIECTIVE
NURSING
INTERVENII
NURSING
EVALUARE
NURSING
ZILELE I-II
19.01-20.01.2013
77
1. Nevoia de respira i a
avea o bun circulaie.
Pacienta este
independent n
satisfacerea acestei
nevoi.
2. Nevoia de
a mnca i a bea.
Probleme:
-dificultate de a se
hidrata i alimenta .
Manif. de dependen
-anxietate, deshidratare,
durere,
-inapeten.
Surse de dificultate:
-pierderi involuntare
deurin;
-teama de spital.
3. Nevoia de
a elimina.
Probleme:
- eliminare
inadecvat de urin,
polakidisurie;
Manif. de dependen:
- pierderi involuntare de
urin,
Surse de dificultate:
- obstacol la nivelul
tractului urinar.
Pacienta s
respire normal i
s aib o bun
circulaie.
Pacienta s fie
echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional.
s fie
echilibrat hidroelectrolitic i s
aib
eliminri
corespunztoare.
R= 20/ min;
TA = 130/75
mm Hg;
respect
indicaiile
terapeutice.
Pacienta
consum 1500
ml lichide i se
alimenteaz
respectnd dieta
indicat.
Grad de
dependen: 1
Grad de
dependen:2
pacienta
prezint miciuni
frecvente,
este pregtit
pentru
investigaii;
77
4. N. De a se mica i a
avea obun postur
5.Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Probleme:
- somn perturbat cu ore
insuficiente i
ntreruperi.
Manif. de dependen:
-disconfort,
-anxietate.
Surse de dificultate:
- dureri colicative;
-team de investigaii i
de intervenia
chirurgical:
N6
7Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.
s prezinte
temperatura n
limite normale.
Problema: -hipertemie
Gr.de dep:1
pacienta se
odihnete
corespunztor.
Grad de
dependen: 2
Gr. de dep. 1
msor, notez i raportez valorile dup adm.
temperaturii seara i dimineaa;
tratamentului T =
36,9oC.
administerz tratament
antitermic si antibiotic la
indicaia medicului.
s aib
tegumente i
mucoase
integre, curate i
ngrijite.
pacienta i face
toaleta i se
shimb de cte
ori este nevoie.
Grad de
dependen:2
77
9. Nevoia de a evita
pericolele
Probleme:
- vulnerabilitate fa de
incidente i
accidente
Manif. de dependen:
- anxietate ,
nencredere
Surse de dificultate:
- internarea;
- pregtirea
preoperatorie.
pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
accidente i
incidente.
10.Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
-nelinite, frmntri.
Surse de dificultate:
-team, anxietate.
11. Nevoia de a aciona
conform propriilor
convigeri i valori, de a
practica religia.
Problema:
- dificultatea de a
participa la activiti
religioase.
Manif. de dependen:
- frustrare.
Surse de dificultate:
- durere, anxietate,
incapacitate de a
participa la activiti
religioase.
- sentimentul c boala
este o pedeaps
N. 12 ,13
14. N. de a nva cum
s-i
pstrezi sntatea.
Problema:
s comunice n
mod eficace.
pacienta
nelege
necesitatea
investigaiilor i
interveniei
chirurgicale i
este de acord cu
pregtirea
preoperatorie.
Gr.de
dependen:2
pacienta pune
ntrebri
referitoare la
intervenie.
Gr. de
dependen.2
pacienta s-i
recapete
ncrederea n
sine, s aib o
stare psihic
bun.
pacienta are o
stare psihic
bun.
Gr. de
Dependen:2
pacientul s
nvee cum s se
ngrijeasc i s
previn
Gr.de dep.:1
pacienta
este interesat de
sntatea sa.
77
- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- lipsa accesului la
informaii;
- lipsa interesului de a
nva, legat de
educaie.
ZIUA a III a 21.01.13
(ziua interveniei chir.)
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun circulaie.
Probleme:
- alterarea frecvenei
respiratorii n timpul
operaiei;
- modificarea TA i a
pulsului.
Manif. de dependen:
- hipovolemie,
- dureri intraoperatorii.
Surse de dificultate:
- anestezia general.
2. Nevoia de a mnca i a
bea.
Problema :
- dificultatea de a se
hidrata i alimenta;
Manif. de dependen:
- imobilizare
postoperatorie,
slbiciune,oboseal.
Surse de dificultate:
- intervenia
chirurgical.
3. Nevoia de a
complicaiile.
Gr.de
dependen: 2
s prezinte
funcii vitale n
limite
normale.
hidratare
adecvat,
reluarea treptat
a alimentelor.
pacienta s
linitesc pacienta;
administrez oxigen pe masc
nazal,
supraveghez pacienta
permanent urmrind: R, TA, P,
faciesul i coloraia
tegumentelor;
administrez perfuzii cu ser
fiziologic i glucoz la indicaia
medicului anestezist;
adminstrez antialgice dup
prescripie;
dup operaie continui
supravegherea atent a
pacientei, reluarea funciilor
vitale i administrez tratamentul
prescris (perfuzii iv, antialgice,
seara anticoagulante,
oxigenoterapie la nevoie,etc
asigur un confort termic
favorabil, salon aerisit .
hidratez parenteral
pacienta cu glucoz 5 % ,
1500ml i ser
fizilogic 1000ml.
postoperator administrez peros
500 ml lichide constnd n
ceaiuri cldue nendulcite.
administrez medicaia
antiemetic indicat;
urmresc bilanul hidric.
n timpul
operaiei ,
imediat dup
anestezie TA
scade ( 100/60
mm Hg) , apoi
crete 140/70
mm Hg.
Postoperator
R,TA,P se menin
n limite
normale.
hidratez corespunztor
sond uretro-
Gr. de
dependen:3
pacienta este
echilibrat hidroelectrolitic.
Gr. de
Dependen:3
77
elimina.
Problema:
- eliminare inadecvat de
urin.
Manif. de dependen:
- prezena sondei
uretrovezicale.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley nr.18 Ch.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
-dificultate de a se
mobiliza.
Manif. de dependen:
- restricia micrii,
limitarea micrii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., fric, dureri.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema :
- insomnie.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii,
nelinite.
Surse de dificultate:
- plag operatorie, sond
urtrovezical.
aib sonda
urtrovezical
permeabil,
urina limpede,
diurez normal.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
s aib lenjeria
uscat i curat.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
Manif. de dependen:
- imobilizare postop.
Surse de dificultate:
s se poat
mica i s aibe
o bun postur,
prevenirea
escarelor i a
complicaiilor
circulatorii.
pacienta;
administrez antibiotice
(gentamicin 80 mg/12 ore i
ceftriaxon 1g la 12 ore)
urmresc poziia i
permeabilitatea sondei;
msor diureza, apreciez
aspectul urinei i notez n F.O.
postoperator aez bolnava n
decubit dorsal, apoi o ajut s se
aeze n decubit lateral cu pern,
avnd grij de poziia tubului de
dren i a sodei uretrovezicale;
n continuare ajut pacienta s
i shimbe poziia de cte ori
acesta are nevoie.
vezical
permeabil, urin
limpede, D =
2400 ml/24 ore.
Gr. de
dependen: 3
pacienta i reia
treptat micrile.
Gr. de
dependen:2
pacientul s
aib somn
adecvat.
sftuesc pacienta s se
relexeze;
institui tratamentul antialgic i
sedativ presccris de medic;
o asigur c voi urmari
permeabilitatea sondei i golirea
pungii colectoare.
dup
tratament
pacienta
adoarme.
Gr. de
dependen: 2
aerisesc salonul i pregtesc
patul cu lenjerie curat i
clcat;
seara ajut pacienta s schimbe
pijamaua;
urmresc pansamentul i
permeabilitatea sondei u.v.
pacienta este
ajutat s se
schimbe.
Gr. de dep.: 2
77
7. Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.
s prezinte
temperatura n
limite normale.
Problema: -hipertemie
Manif. de dependen:
-subfebrilitate 37,8 oC.
Surse de dificultate :
- febra de rezorbie,
posibil proces infecios.
Gr. de
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a...
Problema:- dificultate n
efectuarea igienei .
Manif. de dependen:
-dureri la nivelul plgii
operatorii.
Surse de dificultate:
-pansament, sond u.v.
s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda uretrovezical s fie
permeabil.
urmresc permeabilitatea
sondei, a tubului de dren,
aseptizez plaga i aplic
pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;
ajut pacienta s efectueze
toaleta pe regiuni.
dependen: 2
pansamentul se
menine curat,;
pacienta este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2
77
9. Nevoia de a evita
pericole.
Problema:
- vulnerabilitate fa de
infecii
i complicaii
postoperatorii.
Manif. de dependen:
anxietate, durere, plag
postoperatorie,
cateterism uretrovezical.
Surse de dificultate:
-status postoperator.
pacienta s
beneficieze de
ngrijiri
adecvate pentru
a preveni
complicaiile i
infeciile.
10. Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
- anxietate,team,
nelinite.
Surse de dificultate:
- dureri postoperatorii.
pacienta s
comunice, s
poat spune ce o
nemulumete.
N. 11,12,13,14
ZIUA aIVa
22.01.2013
(prima zi postoperator)
1.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.
2. Nevoia de mnca i a
bea.
Problema:
- dificultate n a se
alimenta i hidrata.
pacienta
beneficiaz de un
mediu de
siguran.
supraveghez pacienta,
atitudinea sa i identific sursa de
dificultate n comunicare,
administrez
medicamentele antialgice i
anxiolitice indicate;
dau posbilitatea pacientei s-i
exprime
dorinele, ideile i
sentimentele sale;
o ncurajez n a schimba idei
cu colegele de salon, de a creea
legturi
semnificative.
pacienta
prezint
capacitate de
afirmare,
rspunde la
ntrebri i pune
ntrebri
personalului
medical i
colegelor de
salon.
- R=18/MIN
- TA=130/80 mmHg
- P= 70/min
s fie
sftuiesc pacienta s consume
echilibrat
cca. 1500-2000 ml lichide peros
hidro-electrolitic alimentaia este alctuit din
i nutriional.
sup de legume i seara iaurt,
pentru a ntrzia apariia
Gr. de
dependen:2
Grad de
Dependen:2
Gr. de dep: 1
Grad de
dependen:1
a consumat
1500 ml
lichide, a
suportat bine
tratamentul
77
Manif de dependen:
- inapeten, senzaie de
vom.
Surse de dificultate:
- status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Probleme:
- eliminare inadecvat de
urin;
- meteorism
abdominal.
Manif. de dependen:
- cateterism
uretrovezical.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley,
- status postoperator.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
- dificultate n
mobilizare.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., sond u.v.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- incapacitatea de a se
odihni.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate.
Surse de dificultate:
- plaga chirurgical,
dureri.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
s aib urina
limpede, diurez
normal;
s prezinte
tranzit intestinal
normal.
perfuzabil,s-a
alimentat
conform
indicaiilor.
Gr. de
dependen:2
D=2000 ml
urin limpede,
sond
permeabil;
se reia tranzitul
intestinal.
Gr. de
dependen:3
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
complicaiilor i
escarelor.
s aib un
somn adecvat,
s se poat
odihni.
stabilesc programul de
mobilizare;
bolnava se
ridic ajutat,
face civa pai
ajut bolnava s se mobilizeze
ajutat i se
precoce pn cnd acesata capt ntoarce singur
ncredere n forele proprii.
i se aeaz, apoi
se mobilizeaz
fr ajutor.
Gr. de
dependen: 2
nv pacienta tehnici de
pacienta are
relaxare;
somn
institui tratament sedativ i
corespunztor.
antialgic prescris.
Gr. de
Dependen: 2
s aib lenjeria
uscat i curat.
pacienta este
ajutat s se
schimbe.
77
Manif. de dependen:
- imobilizare
postoperatorie.
Surse de dificultate:
- plaga operatorie, sonda
u.v., poziia impus.
7. Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.
urmresc pansamentul i
permeabilitatea sondei u.v.
Gr. de dep.: 2
s prezinte
temperatura n
limite normale.
Problema: -hipertemie
Gr. de
- febra de rezorbie,
posibil proces infecios.
dependen: 2
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a...
Problema:- dificultate n
efectuarea igienei .
Manif. de dependen:
-dureri la nivelul plgii
operatorii.
Surse de dificultate:
-pansament, sond u.v.
N. 9 -14
Zilele V- XI
23- 30. 01.2013
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun crculaie.
2. Nevoia de a mnca i
bea.
Problema:
- hidratare neadecvat,
deficitar,inapeten
Manif. de dependen:
- lipsa de cunoatere a
nevoilor n hidratarea
s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda uretrovezical s fie
permeabil.
urmresc permeabilitatea
sondei, aseptizez plaga i aplic
pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;
ajut pacienta s efectueze
toaleta pe regiuni.
pansamentul se
menine curat,;
pacienta este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2
Gr. de dep. 1
Gr. de
dependen :1
pacienta s fie
echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional, s
prezinte o stare
de bine fr
senzaie de
vom.
pacienta si reia
treptat
alimentaia i se
hidrateaz
corespunztor.
77
organismului.
-senzaie de vom.
Surse de dificultate:
-status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- alterarea eliminrii
vezicale.
Manif. de dependen:
- prezena sondei Foley
postoperator.
Surse de dificultate:
- drenaj uretro-vezical
continuu prin sond
uretrovezical.
4.N. de a se mica i a
avea o bun postur
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- insomnie.
Manif. de dependen:
- team, dureri.
Surse de dificultate:
- anxietate.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit.....
Problema:
- dificultate n efectuarea
igienei
intime.
Manif. de dependen:
- plaga operatorie.
Surse de dificultate:
- pansament n regiunea
perineal.
N. 9, 10, 11, 12, 13.
14.Nevoia de a nva
cum s-i pstrezi
urmresc i verific
permeabilitatea sondei, aspectul
urinei i cantitatea,
n ziua a IV postop. a pacienta
are scaun normal,
n ziua a V a postoperator, se
suprim sonda uretro-vezical la
indicaia medicului.
Gr. de
Dependen:2
drenaj u.v. cu
urin limpede,
aprox. 2000
ml/zi,
dup
suprimarea
sondei pac.
urineaz spontan
dar
prezint usturimi
postmicionale
Gr.de dep: 2
s aib un
somn linitit
plaga
operatorie s
aibe evoluie
favorabil fr
complicaii.
pacienta s
nelag
nv pacienta s prctice o
tehnic de relaxare,
administrez antialgice,
sedative la indicaia medicului,
asigur un confort optim,
linititor.
Gr de dep .1
pacienta se
odihnete
suficient.
Gr. de
dependen:2
Gr. De dep:1
plaga operatorie
are evoluie
favorabil.
Gr. de
Dependen:2
Gr. de dep:1
pacienta este
comunicativ,
77
sntatea.
Problema:- dificultate de
a nva.
Manif. de dependen:
cunotine insuficiente
Surse de dificultate:
- inaccesibilitate la
informare.
31.01 2013 externare
cur de diurez;
ZILE I-II
1920.01.2013
2
24
Dep.
ZIUA III
21 01.13
ZIUA IV
22.01. 13
ZILE V-XI
22-30.01.13
Externare
31.01.13
2
3
1
3
3
2
2
3
2
2
2
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
31
Dep.
22
Dep.
19
Dep.
14
Independent
77
DEPENDEN
moderat
major
moderat
moderat
CAZUL NR. II
Pacienta D.R.
Vrsta 52 de ani
Istoricul bolii
Bolnava este cunoscut cu litiaz renal bilateral n antecedente. De cteva
zile prezint i dureri colicative lombare bilaterale, mai accentuate n dreapta, dureri
suprapubiene i perineale, polaki-disurie, oligoanurie n ultimile 24 ore, usturimi uretrale
postmicionale, urin tulbure, senzaie de vom.
Din aceste motive solicit internarea n secia Urologie pentru investigaii i
tratament de specialitate.
77
Examen clinic:
Stare general -influenat ;
pstrat;
esut conjunctiv adipos normal reprezentat
Sistemul muscular hipoton, normal reprezentat.
Sistem osteoarticular- integru, morfologic i funcional.
Aparatul respirator: Torace normal conformat, sonoritate pulmonar n limite
normale, murmur vezical prezent, R-18/ min.
Aparatul cardiovascular. TA- 145/85 mmHg. Aria matitii
precordiale n limite normale. ocul apexian
clavicular stg.
Aparatul digestiv : dureri difuze, ficat splin n limite normale
Aparatul urogenital: dureri n lojele renale, dureri suprapubiene , polakidisurie.
Examene de laborator: VSH=10 min/h, HL=11g%, HT=30%, uree=107mg%,
creatinin=2,5mg; glicemie-85 mg%, ex. urin: frecvente leucocite, albumin nor
mijlociu; frecvent oxalat de calciu. Urocultura negativ.
Examinrile paraclinice:
Ecografie: R.S. duplicitate pielocaliceal fr alte modificri. R.D. formaiune
ecogen cu umbr posterioar de 16/22 mm la nivelul bazinetului. V.U. - aspect
normal.
RRVS i UIV evideniaz spondiloz lombar, secreie renal bilateral
concomitent, umbre renale de aspect normal, arborele pielocaliceal stng i ureteral
normal. n dreapta imagine lacunar de 16/22 mm, bine conturat, hiperecogen, cu
umbr posterioar (calcul pielic drept, obstructiv, radiotransparent).
n data de 10.02.2013 se intervine chirurgical i se practic:
77
NEVOIA AFECTATA/
DIAGNOSTICE
NURSING
ZIUA I
1. Nevoia de a respira
i a avea o bun
circulaie.
2.Nevoia de a bea i a
mnca
Problema:
dificultate n a se
hidrata i alimenta.
Manifestri de
dependen: - durere,
oligoanurie; potenial
constipaie.
Surse de dificultate: refuzul de a se hidrata
pentru a limita durerile
colicative.
3.Nevoia de a elimina.
Problema: eliminare inadecvat
de urin.
Manifestri de
dependen: oligoanurie, disurie
Surse de
dificultate: - obstacol
ureteral, durere
Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema: refuzul de a face
diferite activitati.
Manifestri de
dependen: diminuarea interesului
pentru micare.
Surse de
dificultate: - anxietate,
EVALUARE/
OBIECTIVE
NURSING
Pacienta nu
prezint probleme
n satisfacerea
acestei nevoi.
s fie echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional.
RATIONAMENT NURSING
GRAD DE
DEPENDENTA
Consult cardiologic: cord
compensat hemodinamic,
R=18/min ;
TA= 140/80 mmHg;
P=60/min.
-sftuiesc pacienta s
consume aprox. 2000 ml
lichide/zi
Grad de
dependen: 1
-pacienta
respect indicaia de
a se alimenta i
hidrata.
- indic pacientei s
consume alimente uoare pentru
Grad de
a preveni constipaia, iar n seara dependen. 2
dinaintea operaiei s nu mai
consume nimic.
- diminuarea
durerilor, eliminare
normal de urin
- pacienta s poat
efectua diferite
activiti
- sftuiesc pacienta s
pstreze o igien riguroas
D= 200ml/24 ore
Grad de
dependen: 2
- pacienta se
mobilizeaz de
cteva ori.
Grad de
77
Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema: dificultate de a se
odihni.
Manifestri de
dependen: - somn
perturbat cu ore
insuficiente, nelinitit.
Surse de
dificultate : disconfort,durere,
senzaie de jen, de
neplcere fizic i
psihic.
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit , de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
pacienta s
beneficieze
de un
confort
fizic i
psihic, s
aib un
somn
linitit i
suficient.
sa prezinte
tegumente
i mucoase
curate.
dependen : 2
- pacienta adoarme
dup tratament, cu
gndul la
intervenia
chirurgical.
Grad de
dependen:2
administrez tratamentul
cu urodezinfectante
prescris de medic
-pacienta respect
indicaiile, prezint
tegumente si
mucoase curate.
Gr. de dep:1
Nevoia de a evita
pericolele.
Problema
.-vulnerabilitate fa de
pericole, dureri.
Manifestri de
dependen: predispoziie la infecii.
Surse de
dificultate : insuficienta cunoatere
de sine, anxietate,
nencredere, fric.
pacienta s
beneficieze de
un mediu de
siguran fr
incidente i
infecii
-
explic
pacientei
- pacienta
importana interveniilor
beneficiaz
medicale, o ajut s
de siguran
neleag
boala
i
fizic i
conduita terapeutic, iau
psihologic,
msuri sporite pentru
este
evitarea
infeciilor
nlturat
asigurnd condiii de
starea de
salon adecvate;
anxietate.
administrez antialgice i
antispastice la indicaia Grad de
medicului.
dependen: 2
77
Nevoia de a comunica.
Problema : comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manifestri de
dependen:-apatie,
nencredere,dificultatea
de a-i exprima
emoiile.
Surse de
deficultate: - anxietate,
neadaptarea la mediul
spitalicesc.
14. Nevoia de a nva
cum s pstreze
sntatea.
Problema: dificultatea de a nva,
cunotine insuficiente.
Manifesttri de
dependen: cunotine insuficiente
asupra bolii,
tratamentului,
prevenirii
complicaiilor.
Surse de
dificultate: - anxietate,
inaccesibilitatea la
informaie.
Ziua a II- a
10.02.2013
Nevoia de a respira si a
avea o bun circulaie.
Problema: dificultate n a respira,
modificri ale TA.
Manifestri de
dependen: - hipoxie n
timpul anesteziei,
dureri, anxietate.
pacienta s
se poat
afirma , s
aib o
percepie
pozitiv de
sine.
cercetez posibilitile de
comunicare ale pacientei,
o linitesc cu privire la
starea sa i o familiarizez
cu mediul ambiant;
dau
pacientei
posibilitatea
s-i
exprime
nevoile,sentimentele,
ideile i dorinele .
pacienta
comunic cu
personalul
sanitar i cu
colegele de
salon.
Grad de
dependen .2
-
s exprime
nelegerea
informaiei
primite i
s dea
explicaii
referitor la
aceasta.
explic la nivelul de
cunotine al pacientei
boala i metodele de
prevenire a
complicaiilor,
pacienta este
dornic s
cunoasc ct
mai multe
despre boal
i respect
indicaiile
primite.
Grad de
dependen: 2
(ziua interveniei
chirurgicale).
- s aib un ritm
respirator regulat,
TA i P cu valori
normale.
administrez oxigen pe
masc nazal la indicaia
medicului,
montez
perfuzie iv cu ser
fiziologic
n
ritm
rapid,urmresc coloraia
tegumentelor,
msor
funciile vitale i anun
medicul
de
orice
modificare a acestora;
postoperator
instalez
in timpul
operaiei
TA= 100/60
mmHg,
tegumente i
mucoase
palide;
postop. R =
18/ min ,TA
ntre 130/ 70
77
Surse de
dificultate : - anestezie
general.
Nevoia de bea i a
mnca.
Problema:dificultate de a se
alimenta i hidrata.
Manifestri de
dependen: - senzaie
de vom, incapacitatea
de a se ridica.
Surse de
dificultate: slbiciune,diminuarea
mobilitii,
contraindicaie de a
mnca.
-s aib stare de
bine fr greuri i
vrsturi, s fie
echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional .
Nevoia de a elimina.
Probleme: eliminare inadecvat
de urin.
Manifestri de
dependen: cateterism
uretrovezical cu sond
Foley nr.18 Ch.
Surse de
dificultate: - eliminarea
urinei prin sond
uretrovezical.
- sonda
uretrovezical s
fie permeabil,
urina s fie
limpede i n
cantitate
corespunztoare.
Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
pacienta s aib o
postur adecvat
pacienta
in
salonul
aerisit,
n
paziie
i 110/ 60
dorsal , continui O2
mm Hg, P =
terapia
,
hidratarea
65/min.
parenteral la indicaia
medicului i urmresc
funciile vitale;
dup cteva ore asez
Grad de
pacienta cu capul pe dependen: 3
pern i urmresc n
continuare fc. vitale i
coloraia tegumentelor.
inv pacienta s inspire
profund pentru a
- pacienta este
diminua greaa;
ehilibrat
hidroelectrol
administrez soluii
itic, seara nu
perfuzabile cu ser
mai prezint
fiziologic i glucoz i
senzaie de
tratament antiemetic i
vom.
antialgic indicate de
medic,
administrez peros
cantiti mici de lichide
cldue nendulcite;
efectuez bilanul
lichidelor ingerate i
administrate parenteral.
corectez
dezechilibru
hidric prin aport de de
lichide i electrolii,
administrate peros i
parenteral la indicaia
medicului;
adminstrez tratamentul
cu antibiotice prescris
(ceftriaxon1g /12ore),
urmresc permeabilitatea
sondei i msor diureza
pe 24 ore.
Grad de
dependen: 3
- sonda
urtrovezical este
permeabil,urina
limpede, D = 2800
ml/ 24 zi.
Grad de
dependen : 3
dup
operaie
aez -dup administrarea
pacienta
n
poziie antialgicelor
77
Problema: imobilizare
postoperatorie.
Manifestri de
dependen: - restricia
mobilitii.
Surse de
dificultate: - status
postanestezie, dureri.
Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
insomnie
s aib un
somn
linitit fr
ntreruperi.
Manifestri de
dependen: - ore
insuficiente de somn ,
treziri repetate,somn
agitat.
Surse de
dificultate: - anxietate ,
durere.
administrez antialgice i
sedative la indicaia
medicului,
pacienta
beneficiaz
de confort
fizic i
psihic.
Grad de
dependen: 2
Nevoia de a se imbrca
i dezbrca.
Problema: dificultate n a se
dezbrca i mbrca.
Manifestri de
dependen: imobilizare
postoperatorie.
Surse de
dificultate: - slbiciune,
oboseal, diminuarea
mobilitii.
- s se poat
mbrca i
dezbrca.
Nevoia de a menine
temperatura n limite
normale.
Problema: hipertemie
Manfestri de
dependen: - febr
-s prezinte
temperatura n
limite normale.
urmresc pansamentul i
permeabilitatea sondei;
ajut
pacienta
s-i
schimbe
pijamaua
nainte de culcare.
Grad de
dependen . 2
- dup
administrarea
tratamentului
T = 36,9oC.
77
Grad de
dependen: 2
-plaga chirurgical
s se vindece fr
inflamare i
secreie
am efectuat toaleta pe
regiuni a pacientei;
aseptizez plaga
operatorie,
verific permeabilitatea
tubului de dren i o
acopr cu pansament
steril;
verific permeabilitatea
sondei.
- pacienta prezint
tegumente curate i
ngrijite.
Grad de
dependen: 2
Postoperator
11 17.02. 2013
.
Nevoia de a respira i a
avea o circulaie
normal
Nevoia de a mnca i a
bea.
Pacienta este
independent n
satifacerea acestei
nevoi . R i TA n limite
normale.
Pacienta este
independent n
satisfacerea acestei nevoi
Grad de
dependena: 1
-Se alimenteaz
progresiv cu
alimente uoare
pn la reluarea
tranzitului
intestinal, apoi
regim normal cu
alimente care s
previn constipaia.
Se hidrateaz cu
aproximativ 2000ml
lichide pe zi.
Grad de
dependen . 1
77
Nevoia de a elimina.
Problema: - eliminare
inadecvat de urin.
Manifestri de
dependen : - sond
uretro-vezical
prezent.
Surse de
dificultate : - drenaj
uretro-vezical
continuu.
s se suprime
sonda Foley i s
aib miciuni i
diurez normale.
Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema: dificultate n efectuarea
igienei intime.
Manifestri de
dependen : - plag
operatorie, tub de dren
sond urtrovezical.
Surse de
dificultate: - prezena
pansamentului i a
firelor de sutur;
Nevoia de a inva cum
s pstreze sntatea.
Problema: lipsa
de cunotine despre
evoluia postoperatorie.
Manifestri de
dependen: cunotine insuficiente
despre evoluia
postoperatorie
Surse de dificultate: inaccesibilitatea la
informaie.
- plaga s aib o
evoluie bun , s
se vindece fr
inflamare i
infecie
pacienta s
neleag
tratamentul,
ngrijirile i
prevenirea
complicaiilor
- dup suprimarea
sondei pacienta
urineaz spontan,
prezint usturimi
uretrale, urin la
emisie limpede, D=
aprox 2200 ml /24
ore.
toaletizez
regiunea
lombar dr cu soluii
antiseptice;
aseptizez plaga i o
protejez cu pansament
steril ( zilnic);
n ziua a4-a suprim tubul
de dren la indicaia
medicului;
suprim firele de sutur la
indicaia medicului n
ziua a 8-a;
adminstrez
zilnic
medicaia prescris i
urmresc funciile vitale.
- plaga este
vindecat, pacienta
se pregtete de
externare.
Grad de
dependen: 2
Grad de
dependn: 2
- pacienta este
stpn pe sine i i
recapt increderea
n forele proprii.
Grad de
dependen:1
77
Externare
Gr . de dependenta:
1
hipotensoare;
cur de diurez;
Nevoi fundamentale
Ziua
9.02.2013
Ziua oper.
10.02. 13
Zilele11-16.
02.2013
Externare
17.02.2013
Crt.
1
De a bea i a mnca.
De a elimina.
De a dormi i a se odihni.
77
De a se mbrca i dezbrca.
De a elimina pericolele.
10
De a comunica.
11
De a practica religia.
12
De a fi util.
13
De a se recrea.
14
22
II
moderat
25
II
moderat
17
II
moderat
14
I
independent
15
TOTAL
16
Nivel de dependen
Vrsta 57 de ani
77
-Examinrile paraclinice:
Ecografie:
R.S. duplicitate pielocaliceal fr alte
modificri. R.D. formaiune ecogen
cu umbr posterioar de 16/22 mm la
nivelul
bazinetului.
normal,
prostat
V.U.
uor
aspect
mrit
neomogen,3,2/4 cm.
RRVS i UIV evideniaz spondiloz
lombar,
secreie
renal
bilateral
OBIECTIVE
NURSING
INTERVENII
NURSING
EVALUARE
NURSING
77
1. Nevoia de respira i a
avea o bun circulaie.
Problema:
-alterarea frecvenei
pulsului;
-modificarea TA
Manifestri de
dependen:
- HTA
Surse de dificultate:
-alterarea pereilor
arteriali;
-alterarea muchiului
cardiac;
-dezechilibre
hidroelectrlitice.
2. Nevoia de
a mnca i a bea.
Probleme:
-refuzul de a se hidrata
Manif. de dependen
- deshidratare.
Surse de dificultate:
- dureri colicative
3. Nevoia de
a elimina.
Probleme:
- eliminare
inadecvat de urin,
polakidisurie;
Manif. de dependen:
- dureri colicative
Surse de dificultate:
- litiaz renal
4. N. De a se mica i a
avea obun postur.
Pacientul s
respire normal i
s aib o bun
circulaie.
Pacientul s
fie echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional.
pacientul are o
respiraie
Normal
R= 20/ min;
TA = 140/80
mm Hg;
respect
indicaiile
terapeutice
i alimentare.
Grad de
dependen: 2
Pacientul
consum 1500
ml lichide i se
alimenteaz
respectnd dieta
indicat.
Grad de
dependen:2
pacientul mai
prezint
polakidisurie.
Gr.de
dependen:2
Gr.de dep:1
77
5.Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Probleme:
- somn perturbat cu ore
insuficiente i
ntreruperi.
Manif. de dependen:
-disconfort,
-anxietate.
Surse de dificultate:
- dureri
-team de intervenia
chirurgical:
N. 6, 7,8.
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de proteja
tegumentele i
mucoasele.
Probleme:
- dificultate n
efectuarea igienei
Manif. de dependen:
-dureri, disurie
Surse de dependen:-preg. properatorie
s aib un
somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.
9. Nevoia de a evita
pericolele
Probleme:
- afectare fizic i
psihic;
- teama de investigaii i
de intervenia
chirurgical;
Manif. de dependen:
- anxietate ,pesimism.
Surse de dificultate:
- internarea;
- pregtirea
preoperatorie.
pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran.
s aib
tegumente i
mucoase
integre, curate i
ngrijite.
pacientul se
odihnete i
doarme aprox.
8ore.
Grad de
dependen: 2
Gr. de dep:1
ajut pacientul s efectueze baia pacientul i
general;
face toaleta i
sftuiesc pacientul s efectueze pastrez
igiena intim de cte ori este
curenia.
nevoie, s menin curat
lenjeria;
epilez regiunea suprapubian i
perineal i o dezinfectez (preg. Grad de
preoperatorie).
dependen:2
pacientul
nelege
necesitatea
interveniei
chirurgicale i
este de acord cu
pregtirea
preoperatorie.
77
chirurgical;
i explic pacientului mpreun
cu medicul importana
interveniei;
l informez n ce const aceasta
i i solicit consimmntul;
pregtesc fizic i psihic
Gr.de
pacientul pentru intervenie.
dependen:3
10.Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
-nelinite, frmntri.
Surse de dificultate:
-team, anxietate.
s comunice n
mod eficace.
pacientul s-i
recapete
ncrederea n
sine , s aib o
stare psihic
bun.
pacientul pune
ntrebri
referitoare la
intervenie.
Gr. de
dependen.2
pacientul are o
stare psihic
bun.
Gr. de
Dependen:2
Gr.de dep.:1
77
2. Nevoia de a mnca i a
bea.
Problema :
- dificultatea de a se
hidrata i alimenta;
Manif. de dependen:
- restricie alimentar
impus de actul
pacientul s
nvee cum s se
ngrijeasc i s
previn
complicaiile.
pacientul
este interesat de
sntatea sa.
Gr.de
dependen: 2
s prezinte
funcii vitale n
limite
normale.
hidratare
adecvat,
reluarea treptat
a alimentelor.
linitesc pacientul;
administrez medicaia
prescris de medic,
supraveghez pacientul
permanent urmrind: R, TA, P,
faciesul i coloraia
tegumentelor;
administrez perfuzii cu ser
fiziologic i glucoz la indicaia
medicului;
adminstrez antialgice dup
prescripie;
dup operaie ( este transportat
n secia ATI), unde se continu
supravegherea atent a
pacientului i administrez
tratamentul prescris
(perfuzii iv, antialgice, seara
anticoagulante,
oxigenoterapie la nevoie,etc
asigur un confort termic
favorabil, salon aerisit i curat.
hidratez parenteral
pacientul cu glucoz 5 % ,
1500ml i ser
fizilogic 1000ml.
administrez per os 500 ml
lichide constnd n ceaiuri
cldue nendulcite.
n timpul
operaiei ,
imediat dup
anestezie TA
scade ( 95/50
mm Hg) , apoi
datorit durerii
crete 140/70
mm Hg.
Postoperator
R,TA,P se menin
n limite
normale.
Gr. de
dependen:3
pacientul este
echilibrat hidroelectrolitic.
77
operator.
Surse de dificultate:
- intervenia
chirurgical.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- eliminare inadecvat de
urin.
Manif. de dependen:
- prezena sondei
uretrovezicale.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley nr.20 Ch.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
-incapacitatea parial
de a se mica.
Manif. de dependen:
- restricia micrii,
limitarea micrii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., fric,
slbiciune, dureri.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema :
- insomnie.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate
dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- plag operatorie, tub
de dren, sond
urtrovezical.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
Manif. de dependen:
Gr. de
Dependen:3
pacientul s
aib sonda
urtrovezical
permeabil,
urina limpede,
diurez normal.
hidratez corespunztor
pacientul;
administrez antibiotice
(ceftriaxon) i diuretice
( furosemid) prescrise;
urmresc poziia i
permeabilitatea sondei;
masor diureza i apreciez
aspectul urinei.
sond uretrovezical
permeabil, urin
limpede, D =
2000 ml/24 ore.
Gr. de
dependen: 3
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
escarelor.
pacientul s
aib somn
adecvat.
s aib lenjeria
uscat i curat.
sftuesc pacientul s se
relexeze;
institui tratamentul antialgic i
sedativ prescris de medic;
l asigur c voi urmri
aspectul pansamentului i
permeabilitatea sondei i golirea
pungii colectoare.
pacientul i
reia treptat
micrile.
Gr. de
dependen:2
dup
tratament
pacientul
adoarme.
Gr. de
dependen: 2
pacientul este
ajutat s se
schimbe.
77
- imobilizare
postoperatorie.
Surse de dificultate:
- plaga operatorie, sonda
u.v., poziia impus.
N.7
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei
intime.
Manif. de dependen:
- dureri la nivelul plgi
operatorii.
Surse de dificultate:
- pansament, sond
uretrovezical.
9. Nevoia de a evita
pericole.
Problema:
- vulnerabilitate fa de
infecii
i complicaii
postoperatorii.
Manif. de dependen:
-anxietate, durere, plag
postoperatorie,
cateterism uretrovezical.
Surse de dificultate:
-status postoperator.
10. Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
pacientul
s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda urtrovezical s fie
permeabil.
urmresc permeabilitatea
sondei, efectuez toaleta plgii i
aplic pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;
Gr. de dep.: 2
Gr. de dep: 1
pansamentul se
menine curat,
sonda
uretrovezical
este permeabil;
pacientul este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2
pacientul s
beneficieze de
ngrijiri
adecvate pentru
a preveni
complicaiile i
infeciile.
pacientul s
comunice, s se
poat
afirma, s aib
o percepie
pacientul
beneficiaz de un
mediu de
siguran.
supraveghez pacientul,
atitudinea sa i identific sursa de
dificultate n comunicare,
administrez
medicamentele antialgice i
pacientul
prezint
capacitate de
afirmare,
rspunde la
Gr. de
dependen:2
77
Manif. de dependen:
- anxietate,team,
nelinite.
Surse de dificultate:
- dureri postoperatorii.
N. 11,12,13,14
ZIUA aIIIa
11.01. 2013
(prima zi postoperator)
1.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.
2. Nevoia de mnca i a
bea.
Problema:
- dificultate n ase
alimenta i hidrata.
Manif de dependen:
- repaus alimentar pn
la reluarea tranzitului
intestinal.
Surse de dificultate:
- status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Probleme:
- eliminare inadecvat de
urin;
- meteorism
abdominal.
Manif. de dependen:
- cateterism
uretrovezical.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley,
- status postoperator.
pozitiv de sine.
anxiolitice indicate;
dau posbilitatea pacientului si exprime dorinele, ideile i
sentimentele sale;
l ncurajez n a schimba idei
cu colegii de salon, de a creea
legturi senificative.
- R=20/min
- TA=140/80 mmHg
- P= 70/min
-continu tratamentul indicat de
cardiolog cu : Enalapril 10mg
(1-0-1)
Metoprolol 50mg
(1/2-0-1/2).
s fie echilibrat sftuiesc pacientul s consume
hidro-electrolitic cca. 1500-2000 ml lichide peros
i nutriional.
i o alimentaie uoar ( sup de
legume i seara iaurt), pentru a
relua tranzitul intestinal.
ntrebri i pune
ntrebri
personalului
medical i
colegilor de
salon.
Gr. De dep:2
Gr. de dep: 1
s aib urina
limpede, diurez
normal;
s prezinte
tranzit intestinal
normal.
Grad de
dependen:1
a consumat
1500 ml
lichide, a
suportat bine
tratamentul
perfuzabil,s-a
alimentat
conform
indicaiilor.
Gr. de
dependen:2
D=2000 ml
urin limpede,
sond
permeabil;
se reia tranzitul
intestinal.
Gr. de
dependen:3
77
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
- dificultate n
mobilizare.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., sond u.v.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- incapacitatea de a se
odihni.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate.
Surse de dificultate:
- plaga chirurgical,
dureri.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi
curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei. Manif.
de dependen:
-dureri
Surse de dificultate:
- plag chirurgical,
sond uretrovezical.
N. 9 -14
Zilele IV- VIII
12- 16. 01.2013
1. Nevoia de arespira i a
avea o bun crculaie.
2. Nevoia de a mnca i
bea.
Problema:
- hidratare neadecvat,
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
complicaiilor i
escarelor.
stabilesc programul de
mobilizare i ajut la transportul
n secie;
ajut bolnavul s se mobilizeze
precoce pn cnd acesta capt
ncredere n forele proprii.
s aib un
somn adecvat,
s se poat
odihni.
nv pacientul tehnici de
relaxare;
institui tratament sedativ i
antialgic prescris.
plaga s
evolueze
favorabil,
pacientul s fie
curat i ngrijit.
bolnavul se
ridic ajutat, face
civa pai ajutat
i se ntoarce
singur i se
aeaz, apoi se
mobilizeaz fr
ajutor.
Gr. de
dependen: 2
pacientul are
somn
corespunztor.
Gr. de
Dependen: 2
Gr de dep. 1
pacientul este
curat i ngrijit.
Gr. de
dependen:2
Gr. de dep. 1
-
pacientul s fie
echilibrat hidroelectrolitic i
nutriional, s
Gr. de
dependen :1
pacientul si
reia treptat
alimentaia i se
hidrateaz
77
deficitar,inapeten
Manif. de dependen:
- lipsa de cunoatere a
nevoilor n hidratarea
organismului.
-senzaie de vom.
Surse de dificultate:
-status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- alterarea eliminrii
vezicale.
Manif. de dependen:
- prezena sondei Foley
postoperator.
Surse de dificultate:
- drenaj uretro-vezical
continuu prin sond
uretrovezical.
N. 4
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- insomnie.
Manif. de dependen:
- team, dureri.
Surse de dificultate:
- anxietate.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit.....
Problema:
- dificultate n efectuarea
igienei
intime.
Manif. de dependen:
- plaga operatorie.
Surse de dificultate:
- pansament, branul,
dureri.
N. 9, 10, 11, 12, 13.
14.Nevoia de a nva
prezinte o stare
de bine fr
senzaie de
vom.
plaga
operatorie s
aib evoluie
favorabil fr
complicaii.
pacientul s
corespunztor.
Gr. de
Dependen:2
drenaj u.v. cu
urin limpede,
aprox. 2000
ml/zi,
dup
suprimarea
sondei pac.
urineaz spontan
dar
prezint usturimi
postmicionale
Gr.de dep: 2
Gr de dep .1
nv pacientul s practice o
pacientul se
tehnic de relaxare,
odihnete
administrez antialgice, sedative suficient.
la indicaia medicului,
asigur un confort optim,
linititor.
Gr. de
dependen:2
zilnic aseptizez plaga
operatorie i aplic pansament
steril,
n ziua a IV a suprim tubul de
dren , iar n ziua a VII a firele de
sutur la indicaia medicului;
administrez antibioticele
prescrise,
ajut pacientul s efectueze
toaleta pe regiuni.
i explic pacientului c va
Gr. de dep:1
plaga operatorie
are evoluie
favorabil.
Gr. de
Dependen:2
Gr. de dep:1
pacientul este
77
nelag
trebui s respecte o diet, fr
recomandrile la condimente i alcool, cu
externare.
reducerea preparatelor din carne
i a srii, cur de diurez ,
i explic pacientului, n termeni
ct mai simpli n ce const
autongrijirea dup externare i
l sftuiesc s respecte indicaiile
i recomandrile primite.
Nivel de dependen:
comunicativ,
interesat de
sntatea sa i
este ncreztor n
forele proprii.
Gr. de
dependen:2
I independen
RECOMANDRI LA EXTERNARE
medicaie hipotensoare;
cur de diurez;
Nr .crt i
nevoia fundamental
1. de a respira i a avea o bun circulaie.
2. de mnca i a bea.
3.de a elimna.
4. de a se mica i a avea o bun postur.
5. de a dormi i a se odihni.
6. de a se mbrca i dezbrca.
7.de a menine temperatura n limite normale
8. de a fi curat,ngrijit.
9. de a evita pericolele.
10.de a comunica.
11.de a practica religa.
12.de a se realiza.
13.de a se recrea
14.de a nva s pstreze sntatea.
15. TOTAL
16. NIVEL DE
DEPENDEN
Ziua I
9.01.2013
2
2
3
1
2
1
1
2
2
2
2
1
1
2
22
II Dep.
Moderat
Ziua II
10.01.13
3
3
3
2
2
2
1
2
2
2
1
1
1
1
26
II Dep.
Moderat
Ziua III
11.01.13
1
2
3
2
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
20
II
Dep.
Moderat
Zilele IV-XI
12-16.01.13
1
2
2
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
2
19
II
Dep.
Moderat
Externare
17.01.13
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
I
Independent
77
CAZUL NR. IV
Pacientul I.E.
Vrsta 77 de ani
rinichiul inf. dr. , hematurie macroscopic, colic renal dr., HTA std.II
Diagnostice nursing : Dureri colicative,
Eliminare inadecvat de urin, hematurie, polakiurie,
disurie, Disconfort, Anxietate,Insomnie
Anamneza:
- Motivele internrii:
clavicular stg.
Aparatul digestiv : dureri difuze, ficat splin n limite normale.
Aparatul urogenital: dureri n lojele renale, dureri suprapubiene si perineale,
polakiurie.
Examene de laborator: VSH=24 min/h, HL=11g%, HT=30%, uree=77mg%,
creatinin=1,6mg; glicemie-95 mg%, ex. urin: frecvente leucocite, albumin nor
mijlociu; frecvent oxalat de calciu. Urocultura negativ.
-Examinrile paraclinice:
Ecografie:-R.S. cu imagine de chst parapielic de 2 cm i chist parapilic inferior
de 1 cm fr calculi vizibili.. R.D. cu marcat distensie a grupelor caliceale mijlocii ,
fr staz pe calicele superior ( posibil
contur.
-
PLANUL NURSING
Nr.crt /ziua
DIAGNOSTICE
NURSING
ZIUA I 19.05.2013
(ziua internrii)
1. Nevoia de respira i a
avea o bun circulaie.
Problema:
-alterarea frecvenei
pulsului;
-modificarea TA
Manifestri de
dependen:
- HTA
Surse de dificultate:
-alterarea pereilor
arteriali;
-alterarea muchiului
cardiac;
-dezechilibre
hidroelectrlitice.
OBIECTIVE
NURSING
INTERVENII
NURSING
EVALUARE
NURSING
Pacientul s
respire normal i
s aib o bun
circulaie.
pacientul are o
respiraie
Normal
R= 20/ min;
TA = 140/80
mm Hg;
respect
indicaiile
terapeutice
i alimentare.
2. Nevoia de
a mnca i a bea.
Probleme:
-refuzul de a se hidrata
Manif. de dependen
- deshidratare.
Surse de dificultate:
- dureri colicative
Pacientul s
fie echilibrat
hidro-electrolitic
i nutriional.
3. Nevoia de
a elimina.
Probleme:
- eliminare
inadecvat de urin,
polakidisurie;
Manif. de dependen:
- dureri colicative
Surse de dificultate:
Grad de
dependen: 2
Pacientul
consum 1500
ml lichide i se
alimenteaz
respectnd dieta
indicat.
Grad de
dependen:2
pacientul mai
prezint
polakidisurie.
Gr.de
dependen:2
77
- litiaz renal
o notez n FO;
efectez clism evacuatoare
seara (pregtire pentru
investigaii i preoperatorie)
__________________
4. N. De a se mica i a
avea obun postur
Pacientul nu prezint
probleme de
dependen n
satisfacerea acestei
nevoi. Gr.de dep:1
5.Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Probleme:
- somn perturbat cu ore
insuficiente i
ntreruperi.
Manif. de dependen:
-disconfort,
-anxietate.
Surse de dificultate:
- dureri
-team de intervenia
chirurgicala
N. 6, 7,8.
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit, de proteja
tegumentele i
mucoasele.
Probleme:
- dificultate n
efectuarea igienei
Manif. de dependen:
-dureri, disurie
Surse de dependen:-preg. properatorie
9. Nevoia de a evita
pericolele
Probleme:
- afectare fizic i
psihic;
- teama de investigaii i
de intervenia
s aib un
somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.
s aib
tegumente i
mucoase
integre, curate i
ngrijite.
pacientul s
beneficieze de
un mediu de
siguran.
pacientul se
odihnete i
doarme aprox.
8ore.
Grad de
dependen: 2
Gr. de dep:1
ajut pacientul s efectueze baia pacientul i
general;
face toaleta i
sftuiesc pacientul s efectueze pastrez
igiena intim de cte ori este
curenia.
nevoie, s menin curat
lenjeria;
epilez regiunea suprapubian i
perineal i o dezinfectez (preg. Grad de
preoperatorie).
dependen:2
pacientul
nelege
necesitatea
interveniei
chirurgicale i
este de acord cu
pregtirea
77
chirurgical;
Manif. de dependen:
- anxietate ,pesimism.
Surse de dificultate:
- internarea;
- pregtirea
preoperatorie.
10.Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
-nelinite, frmntri.
Surse de dificultate:
-team, anxietate.
11. Nevoia de a aciona
conform propriilor
convigeri i valori, de a
practica religia.
Problema:
- dificultatea de a
participa la activiti
religioase.
Manif. de dependen:
- frustrare.
Surse de dificultate:
- durere, anxietate,
incapacitate de a
participa la activiti
religioase.
N. 12 ,13
s comunice n
mod eficace.
preoperatorie.
Gr.de
dependen:3
pacientul pune
ntrebri
referitoare la
intervenie.
Gr. de
dependen.2
pacientul s-i
recapete
ncrederea n
sine , s aib o
stare psihic
bun.
pacientul are o
stare psihic
bun.
Gr. de
Dependen:2
Gr.de dep.:1
77
2. Nevoia de a mnca i a
bea.
Problema :
- dificultatea de a se
hidrata i alimenta;
Manif. de dependen:
- restricie alimentar
impus de actul
pacientul s
nvee cum s se
ngrijeasc i s
previn
complicaiile.
pacientul
este interesat de
sntatea sa.
Gr.de
dependen: 2
s prezinte
funcii vitale n
limite normale.
hidratare
adecvat,
reluarea treptat
a alimentelor.
linitesc pacientul;
administrez medicaia
prescris de medic,
supraveghez pacientul
permanent urmrind: R, TA, P,
faciesul i coloraia
tegumentelor;
administrez perfuzii cu ser
fiziologic i glucoz la indicaia
medicului;
adminstrez antialgice dup
prescripie;
dup operaie ( este transportat
n secia ATI), unde se continu
supravegherea atent a
pacientului i administrez
tratamentul prescris
(perfuzii iv, antialgice, seara
anticoagulante,
oxigenoterapie la nevoie,etc
asigur un confort termic
favorabil, salon aerisit i curat.
hidratez parenteral
pacientul cu glucoz 5 % ,
1500ml i ser
fizilogic 1000ml.
administrez per os 500 ml
lichide constnd n ceaiuri
cldue nendulcite.
n timpul
operaiei ,
imediat dup
anestezie TA
scade ( 95/50
mm Hg) , apoi
datorit durerii
crete 140/70
mm Hg.
Postoperator
R,TA,P se menin
n limite
normale.
Gr. de
dependen:3
pacientul este
echilibrat hidroelectrolitic.
77
operator.
Surse de dificultate:
- intervenia
chirurgical.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- eliminare inadecvat de
urin.
Manif. de dependen:
- prezena sondei
uretrovezicale.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley nr.20 Ch.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
-incapacitatea parial
de a se mica.
Manif. de dependen:
- restricia micrii,
limitarea micrii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., fric,
slbiciune, dureri.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema :
- insomnie.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate
dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- plag operatorie, tub
de dren, sond
urtrovezical.
6.Nevoia de a se mbrca
i dezbrca.
Problema:
- dificultate n a-i
schimba hainele.
Manif. de dependen:
Gr. de
Dependen:3
pacientul s
aib sonda
urtrovezical
permeabil,
urina limpede,
diurez normal.
hidratez corespunztor
pacientul;
administrez antibiotice
(ceftriaxon) i diuretice
( furosemid) prescrise;
urmresc poziia i
permeabilitatea sondei;
masor diureza i apreciez
aspectul urinei.
sond uretrovezical
permeabil, urin
limpede, D =
2000 ml/24 ore.
Gr. de
dependen: 3
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
escarelor.
pacientul s
aib somn
adecvat.
s aib lenjeria
uscat i curat.
sftuesc pacientul s se
relexeze;
institui tratamentul antialgic i
sedativ prescris de medic;
l asigur c voi urmri
aspectul pansamentului i
permeabilitatea sondei i golirea
pungii colectoare.
pacientul i
reia treptat
micrile.
Gr. de
dependen:2
dup
tratament
pacientul
adoarme.
Gr. de
dependen: 2
pacientul este
ajutat s se
schimbe.
77
- imobilizare
postoperatorie.
Surse de dificultate:
- plaga operatorie, sonda
u.v., poziia impus.
N.7
8. Nevoia de a fi curat
ngrijit, de a proteja
tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei
intime.
Manif. de dependen:
- dureri la nivelul plgi
operatorii.
Surse de dificultate:
- pansament, sond
uretrovezical.
9. Nevoia de a evita
pericole.
Problema:
- vulnerabilitate fa de
infecii
i complicaii
postoperatorii.
Manif. de dependen:
-anxietate, durere, plag
postoperatorie,
cateterism uretrovezical.
Surse de dificultate:
-status postoperator.
10. Nevoia de a
comunica.
Problema:
- comunicare ineficace la
pacientul
s nu mai
prezinte dureri,
plaga operatorie
s aib evoluie
favorabil,
sonda urtrovezical s fie
permeabil.
urmresc permeabilitatea
sondei, efectuez toaleta plgii i
aplic pansament steril;
administrez antialgice la
indicaia medicului;
Gr. de dep.: 2
Gr. de dep: 1
pansamentul se
menine curat,
sonda
uretrovezical
este permeabil;
pacientul este
curat, ngrijit.
Gr. de
dependen:2
pacientul s
beneficieze de
ngrijiri
adecvate pentru
a preveni
complicaiile i
infeciile.
pacientul s
comunice, s se
poat
afirma, s aibe
pacientul
beneficiaz de un
mediu de
siguran.
supraveghez pacientul,
atitudinea sa i identific sursa de
dificultate n comunicare,
administrez
pacientul
prezint
capacitate de
afirmare,
Gr. de
dependen:2
77
nivel afectiv.
Manif. de dependen:
- anxietate,team,
nelinite.
Surse de dificultate:
- dureri postoperatorii.
o percepie
pozitiv de sine.
medicamentele antialgice i
anxiolitice indicate;
dau posbilitatea pacientului si exprime dorinele, ideile i
sentimentele sale;
l ncurajez n a schimba idei
cu colegii de salon, de a creea
legturi senificative.
N. 11,12,13,14
ZIUA aIIIa
21.05.2013
(prima zi postoperator)
1.Nevoia de a respira i a
avea o bun circulaie.
2. Nevoia de mnca i a
bea.
Problema:
- dificultate n ase
alimenta i hidrata.
Manif de dependen:
- repaus alimentar pn
la reluarea tranzitului
intestinal.
Surse de dificultate:
- status postoperator.
- R=20/min
- TA=140/80 mmHg
- P= 70/min
-continu tratamentul indicat de
cardiolog cu : Enalapril 10mg
(1-0-1)
Metoprolol 50mg
(1/2-0-1/2).
s fie echilibrat sftuiesc pacientul s consume
hidro-electrolitic cca. 1500-2000 ml lichide peros
i nutriional.
i o alimentaie uoar ( sup de
legume i seara iaurt), pentru a
relua tranzitul intestinal.
rspunde la
ntrebri i pune
ntrebri
personalului
medical i
colegilor de
salon.
Grad de
Dependen:2
Gr. de dep: 1
Grad de
dependen:1
a consumat
1500 ml
lichide, a
suportat bine
tratamentul
perfuzabil,s-a
alimentat
conform
indicaiilor.
Gr. de
dependen:2
77
3. Nevoia de a
elimina.
Probleme:
- eliminare inadecvat de
urin;
- meteorism
abdominal.
Manif. de dependen:
- cateterism
uretrovezical.
Surse de dificultate:
- drenaj uretrovezical
continuu prin sond
Foley,
- status postoperator.
s aib urina
limpede, diurez
normal;
s prezinte
tranzit intestinal
normal.
4. Nevoia de a se mica i
a avea o bun postur.
Problema:
- dificultate n
mobilizare.
Manif. de dependen:
- dureri postoperatorii.
Surse de dificultate:
- status postoperator,
plag op., sond u.v.
reluarea
treptat a
micrilor,
prevenirea
complicaiilor i
escarelor.
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- incapacitatea de a se
odihni.
Manif. de dependen:
- astenie, anxietate.
Surse de dificultate:
- plaga chirurgical,
dureri.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi
curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i
mucoasele.
Problema:
- imposibilitatea
efecturii igienei. Manif.
de dependen:
s aib un
somn adecvat,
s se poat
odihni.
D=2000 ml
urin limpede,
sond
permeabil;
se reia tranzitul
intestinal.
Gr. de
dependen:3
plaga s
evolueze
favorabil,
pacientul s fie
curat i ngrijit.
stabilesc programul de
mobilizare i ajut la trnsportul n
secie;
ajut bolnavul s se mobilizeze
precoce pn cnd acesta capt
ncredere n forele proprii.
nv pacientul tehnici de
relaxare;
institui tratament sedativ i
antialgic prescris.
bolnavul se
ridic ajutat, face
civa pai ajutat
i se ntoarce
singur i se
aeaz, apoi se
mobilizeaz fr
ajutor.
Gr. de
dependen: 2
pacientul are
somn
corespunztor.
Gr. de
Dependen: 2
Gr de dep. 1
pacientul este
curat i ngrijit.
Gr. de
dependen:2
77
-dureri
Surse de dificultate:
- plag chirurgical,
sond uretrovezical.
N. 9 -14
Zilele IV- VIII
22- 26. 05.2013
1. Nevoia de arespira i a
avea o bun crculaie.
2. Nevoia de a mnca i
bea.
Problema:
- hidratare neadecvat,
deficitar,inapeten
Manif. de dependen:
- lipsa de cunoatere a
nevoilor n hidratarea
organismului.
-senzaie de vom.
Surse de dificultate:
-status postoperator.
3. Nevoia de a
elimina.
Problema:
- alterarea eliminrii
vezicale.
Manif. de dependen:
- prezena sondei Foley
postoperator.
Surse de dificultate:
- drenaj uretro-vezical
continuu prin sond
uretrovezical.
N. 4
5. Nevoia de a dormi i a
se odihni.
Problema:
- insomnie.
Manif. de dependen:
- team, dureri.
Gr. de dep. 1
-
Gr. de
dependen :1
pacientul si
reia treptat
alimentaia i se
hidrateaz
corespunztor.
Gr. de
Dependen:2
drenaj u.v. cu
urin limpede,
aprox. 2000
ml/zi,
dup
suprimarea
sondei pac.
urineaz spontan
dar
prezint usturimi
postmicionale
Gr.de dep: 2
Gr de dep .1
nv pacientul s prctice o
pacientul se
tehnic de relaxare,
odihnete
administrez antialgice, sedative suficient.
la indicaia medicului,
asigur un confort optim,
linititor.
Gr. de
77
Surse de dificultate:
- anxietate.
N. 6, 7
8. Nevoia de a fi curat,
ngrijit.....
Problema:
- dificultate n efectuarea
igienei
intime.
Manif. de dependen:
- plaga operatorie.
Surse de dificultate:
- pansament, branul,
dureri.
N. 9, 10, 11, 12, 13.
14.Nevoia de a nva
cum s-i pstrezi
sntatea.
Problema:
- dificultate de a nva.
Manif. de dependen:
-cunotine
insuficiente.
Surse de dificultate:
- inaccesibilitate la
informare.
27.05 2013externare
dependen:2
plaga
operatorie s
aib evoluie
favorabil fr
complicaii.
Gr. de dep:1
plaga operatorie
are evoluie
favorabil.
Gr. de
Dependen:2
Gr. de dep:1
pacientul s
nelag
recomandrile la
externare.
i explic pacientului c va
trebui s respecte o diet, fr
condimente i alcool,
cueducerea preparatelor din
carne i a srii, cur de diurez ,
i explic pacientului, n termeni
ct mai simpli n ce const
autongrijirea dup externare i
l sftuiesc s respecte indicaiile
i recomandrile primite.
pacientul este
comunicativ,
interesat de
sntatea sa i
este ncreztor n
forele proprii.
Nivel de dependen:
I independen
Gr. de
dependen:2
RECOMANDRI LA EXTERNARE
medicaie hipotensoare;
cur de diurez;
77
Nr .crt i
nevoia fundamental
1. de a respira i a avea o bun
circulaie.
2. de mnca i a bea.
3.de a elimna.
4. de a se mica i a avea o bun postur.
5. de a dormi i a se odihni.
6. de a se mbrca i dezbrca.
7.de a menine temperatura corpului n
limite normale
8. de a fi curat,ngrijit.
9. de a evita pericolele.
10.de a comunica.
11.de a practica religa.
12.de a se realiza.
13.de a se recrea
14.de a nva s pstreze sntatea.
15. TOTAL
16. NIVEL DE
DEPENDEN
Ziua I
19.05.2013
2
Ziua II
20.05.13
3
Ziua III
21.05.13
1
Zilele IV-XI
22-26.05.13
1
Externare
27.05.13
1
2
3
1
2
1
1
3
3
2
2
2
1
2
3
2
2
1
1
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
1
2
22
II Dep.
moderat
2
2
2
1
1
1
1
26
II Dep.
Moderat
2
1
1
1
1
1
1
20
II Dep.
Moderat
2
1
1
1
1
1
2
19
1
1
1
1
1
1
1
14
I
Independ
II
Dep.
moderat
CAPITOLUL VII
REZULTATE
n urma studiului retrospectiv efectuat pe un lot de 42 de pacienti cu litiaz renal
operat clasic in secia Urologie a Spitalului Judetean de Urgen, Drobeta TurnuSeverin, s-au constatat urmtoarele:
n ceea ce privete repartizarea pe sexe au fost:
-
25 brbai- 60%;
17 femei- 40%.
77
77
77
77
77
Nefro-ureterctomie 8 cazuri
Cistolitotomie - 6 cazuri
77
77
77
CAPITOLUL XI
DISCUTII
Desfurndu-mi activitatea n Secia A.T.I. a Spitalului de Urgen Drobeta Turnu
Severin, am participat direct la ngrijirea pacienilor cu litiaza urinara operata clasic,
aplicnd planul nursing corespunztor i obinnd rezultate favorabile, ceea ce m-a
determinat s m preocup n mod special de aceast categorie de bolnavi i sa efectuez
un studiu pe o perioad de doi ani:
m-a preocupat
continuarea ingrijirilor
pericolele manifestat fie prin dureri colicative, fie prin astenie adinamie, urmat de ,,
Nevoia de a elimina manifestat prin alterarea eliminrii urinare ( hematurie, piurie,
polaki-disurie, nicturie sau oligoanurie).
77
CAPITOLUL X
CONCLUZII
Din studiul celor 42 de cazuri cu Litiaz renal operat clasic, internai n secia
Urologie a Spitalului Judeean de Urgen, Drobeta Turnu- Severin pe o perioad de 2
ani, 2010-2012, care au fost investigai, diagnosticai i tratai chirurgical, se desprind
urmtoarele concluzii:
1. Litiaza renala se caracterizeaza prin prezenta calculilor la nivelul rinichilor sau a
intregului aparat urinar. n urma efecturii studiului personal am constatat c n judeul
nostru calculii renali sunt constituiti n general din acid uric si fosfat de calciu.
2. Litiaza renala este mai frecventa la barbati decat la femei.
3. Predispozitia spre calculii calcici se mosteneste. Calculii din acid uric se intalnesc
mai frecvent
(cauzata de nivelul crescut al acidului uric in sange). Pietrele din fosfat amoniacomagnezian apar mai ales la femei, dupa infectii cu
periculosi.
4. Litiaza chirurgical activa: este litiaza care produce colici subintrante, rebele la
tratamentul simptomatic, obstructii severe, infectii urinare agresive clinic; aceste
complicatii impun o forma de tratament chirurgical.
5. Tratamentul chirurgical, are indicaie n calculii situai n pelvisul renal (bazinet),
calice, tije caliceale, unici sau multipli, pn la forma de litiaz masiv, coraliform care
ocup bazinetul i cavitile caliceale.
6. Tratamentul chirurgical se va efectua dup o evaluare bioumoral i metabolic
complet.Tehnicile chirurgicale folosite pentru extragerea calculilor pielocaliceali
constau n:
77
pielolitotomie;
pielocalicototomie intrasinusal;
calicopielocalicolitotomie intrasinusal ;
pielocalicolitotomie i nefrotomie n continuare de tip radiar, pentru
extragerea calculilor caliceali, solitari situai n calicele mici posterioare sau
anterioare.
7. Monitorizarea i nursingul bolnavului cu litiaz renal operata clasic presupune:
internare de urgen;
pregtire preoperatorie;
perioada recuperrii;
concluziona c prin
a sntii, de
77
BIBLIOGRAFIE
1. E.TRAC, E.T.TRAC, M .PTRACU, M. GALBENU, D. PTRACU
- ANATOMIE CLINIC- Editura Medical Universitar Craiova 2007
2. EMIL TRAC, EMIL TIBERIUS TRAC
- SEMIOLOGIE CHIRURGICAL I UROLOGIE-Editura Medical Universitar Craiova 2006
Pag 237-249
3. EMIL TRAC
Pag:96-97
4. EMIL TRAC
- NURSINGUL BOLNAVULUI UROLOGIC - Editura RADCAL 1999
5. DORIN MERCU
- CHIRURGIE LUCRRI PRACTICE
Pag:268-282
Pag: 15-29
Pag: 49-205
10. SINESCU I.: LITIAZA APARATULUI URINAR, in Urologie Clinica sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med.
Amaltea, Bucuresti, 1998
11. LUCREIA TITIRC I COLABORATORII
- GHID DE NURSING CU TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI
CORESPUNZTOARE NEVOILOR FUNDAMENTALE- Editura Viaa Medical Romneasc 2007
Pag. 38-72 , 77-351
12. LUCREIA TITIRC
- TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE
DE ASISTENII MEDICALI
- Editura Viaa Medical Romneasc 2007
Pag: 30-56
77
Pag :7-37,113,193,217,239
77