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Cardiovasculaire

Diurtiques, btabloquants et coronaropathies

Diurtiques, btabloquants et AVC

HTA : trente ans de traitements


et dessais contrls

Diurtique

Diurtique

Btabloquant

> 50 mg
HCTZ
9 essais

12-25 mg
HCTZ
4 essais

4 essais

-34 %

(-41 -14)

Diurtique
> 50 mg
HCTZ
11 essais

-29 %

A la fin dun millnaire, la tendance est aux bilans, pour mieux se projeter dans lavenir.
Lhistoire des grands essais thrapeutiques qui ont dmontr et prcis lintrt du traitement de lHTA
en prvention cardiovasculaire permet ainsi douvrir des perspectives pour lan 2000 et au-del.

Diurtique

Btabloquant

12-25 mg
HCTZ
4 essais

4 essais

-1 %

-7 %

(-17 +18)

(-20 +9)

(-45 -22)

-51 %

-28 %

(-61 -38)

(-39 -15)

Traitement de lHTA lgre modre

es essais thrapeutiques occupent une place centrale dans


lhistoire du traitement de
lHTA. Une srie de grands travaux
ont eu pour but de mettre en vidence
lefficacit des antihypertenseurs en
prvention cardio-vasculaire, cest-dire sur la mortalit (globale et de
cause cardiovasculaire) et sur lincidence des accidents vasculaires crbraux, des infarctus du myocarde, des
insuffisances cardiaques Mais il fallait aussi valuer lintrt du traitement
de diffrentes populations (hommes
ou femmes, sujets gs, diabtiques)
et comparer lefficacit des diverses
thrapeutiques sur tous ces plans. Bien
souvent, les mta-analyses regroupant
plusieurs essais ont permis dobtenir
des informations plus pertinentes
quun seul essai pris isolment.

Les preuves de lintrt


du traitement de lHTA
sont apparues
tude aprs tude
Il y a dj plus de trente ans
(1967), a rappel le Pr Xavier Girerd
(Paris), que le traitement de lHTA
svre a fait la preuve de son efficacit dans la prvention des complications cardiaques et crbrales. Mais
quen tait-il pour lHTA modre ?
La mta-analyse de Collins (1990),
regroupant cinq essais concernant des
HTA lgres modres, a montr
que le traitement antihypertenseur par

Source :
Symposium Les nouvelles
preuves en vue de la dcision
thrapeutique dans lHTA, organis par les Laboratoires
Bristol-Myers Squibb sous la
prsidence du Pr P.F. Plouin
(Paris), dans le cadre des
Journes de lHTA 1998.

Figure 2 La comparaison des diurtiques et des btabloquants dans la prvention des AVC chez les hypertendus a montr lefficacit de ces deux classes

AVC

HDPF
102 / 156
MRC
60 / 109
12 essais
127 / 217
Tous les essais

groupe trait, en corrlation avec une


diminution des risques cardiovasculaires de 31 % par rapport au groupe
tmoin (voir AIM 43 et 53).

Coronaropathies
HDPF
275 / 343
MRC
222 / 234
12 essais
174 / 194
Tous les essais
Risque relatif sous traitement

0,5

426% 145% 1,0

1,5

Figure 1 : La mta-analyse de Collins (Lancet 1990 ; 335 : 827-38) a affirm


lintrt du traitement de lHTA lgre modre, bien que le bnfice sur les
coronaropathies ait t moindre que ce que lon esprait.

btabloquants ou diurtiques diminuait le risque de survenue dun accident vasculaire crbral de 42 %


chez les sujets hypertendus mais dont
la PAD initiale est infrieure
110 mm Hg (fig. 1). Par contre, le bnfice sur la prvention des coronaropathies, quoique statistiquement significatif, tait plus faible (14%).
Le traitement de lHTA tait-il
pertinent chez les sujets gs de plus
de 60 ans ? Une mta-analyse regroupant plus de 15 000 patients (Insua, 1994) a montr que le traitement

antihypertenseur diminuait le risque


de dcs par AVC de 36 %, par maladie coronarienne de 25 %, et de
12 % quelle quen soit la cause. Dernier grand essai sur lHTA publi
dans cette classe dge : ltude
SYST-EUR a port sur 4 695 sujets
de plus de 60 ans prsentant une HTA
systolique isole et a compar leffet
dun traitement par un inhibiteur calcique (la nitrendipine, associ si besoin un IEC et/ou un diurtique),
leffet dun placebo. Le suivi sur deux
ans a montr une baisse significative
des chiffres tensionnels dans le

Le sexe ne semble pas intervenir dans les rsultats thrapeutiques.


Une analyse sur 20 802 femmes et
19 975 hommes montre un bnfice
du traitement antihypertenseur comparable dans les deux groupes.
Ltude de lefficacit comparative des grandes classes dantihypertenseurs sur la prvention
des complications cardiovasculaires a concern jusqu prsent essentiellement les diurtiques (
fortes ou faibles doses) et les btabloquants. Selon la mta-analyse
de Psaty (1997), le bnfice dans la
prvention des AVC est rel dans les
trois groupes tudis (Fig. 2). Le
traitement diurtique fortes doses
(plus de 50 mg dhydrochlorothiazide) rduit le risque dapparition
dune insuffisance cardiaque de
83 %, tandis que les diurtiques
faibles doses (entre 12 et 25 mg) et
les btabloquants le rduisent de
42 %. Par contre, les rsultats sont
plus dcevants dans la prvention

La mdecine factuelle : quel intrt en pratique courante ?


La mdecine factuelle, ou mdecine base sur les
preuves, a pour but daider les mdecins utiliser des
faits dmontrs dans leurs actes diagnostiques et leurs
choix thrapeutiques. La mdecine prventive obligatoire,
la vaccination contre la coqueluche par exemple, est une
mdecine factuelle : sa pratique est base sur des faits
dmontrs, elle est efficace et bien tolre. Elle est donc
devenue obligatoire et utilise pour tous sans se poser la
question du pour et du contre.
La mdecine factuelle concerne dune part les traitements envisags devant des symptmes, qui ncessitent de faire un choix et de fournir des informations au patient (dans langor par exemple : traitement mdical,
angioplastie simple, pose dun stent ou pontage ?), et
dautre part la prvention adapte lindividu. Dans ce
second cas, la demande du patient est en gnral vague,
le bnfice thrapeutique nest pas perceptible court
terme, mais par contre les ventuels inconvnients sont
ressentis immdiatement par le patient : pour proposer

celui-ci une mesure prventive, il est donc ncessaire de


pouvoir sappuyer sur des faits solides.
Les essais cliniques vont permettre de mesurer lefficacit et lutilit a priori du traitement envisag, par exemple
en tudiant la rduction dun risque. Leurs conclusions
sont consolides par les mta-analyses et par les conomistes, qui chiffrent les dpenses induites par rapport aux
cots vits dans la population. Mais les donnes des
essais tmoignent deffets moyens sur une population
moyenne, et rien ne peut assurer que le prochain patient
sera un individu moyen . Or, le mdecin doit aussi savoir si ce patient en particulier a des chances de bnficier du traitement en question.
Cest sans doute pourquoi, en pratique, la mdecine
factuelle est peu utilise, regrette le Pr Alain Castaigne
(Crteil). Pourtant, sous condition dune analyse non passionne de la littrature, elle peut clairer avantageusement les choix thrapeutiques individuels et reprsente une garantie pour le patient.

A.I.M. 1999 N 56

des coronaropathies : seuls les diurtiques faibles doses apportent un


bnfice (Fig. 3).

Le captopril au rang
des antihypertenseurs
de rfrence
Ces donnes historiques concernent donc pour la plupart les diurtiques et les btabloquants. Mais que
peut-on attendre des inhibiteurs de
lenzyme de conversion en prvention des complications cardio-vasculaires de lHTA ? Le Pr Lennart
Hansson (Uppsala, Sude) a rapport
les rsultats de ltude CAPPP
(CAPtopril Prevention Project),
dont il a t le coordinateur (voir AIM
52). Rappelons que cette tude a
pour la premire fois dmontr lefficacit dun IEC (le captopril) sur
la morbi-mortalit de lHTA, par
comparaison aux traitements par
diurtiques ou btabloquants.
Plus de 10 000 sujets, hommes et
femmes, dont la PA diastolique tait
suprieure ou gale 100 mm Hg,
ont t randomiss en deux groupes,
lun trait par captopril (50 100 mg),
lautre par diurtique ou btabloquant.
Au bout de six ans de suivi, les rsultats ont prouv que lefficacit
du captopril sur la morbi-mortalit cardiovasculaire tait similaire
celle du traitement par diurtique
ou btabloquant (Fig. 4), avec une
mortalit cardiovasculaire rduite de
23 % sous captopril par rapport aux
comparateurs.
Les rsultats concernant les patients diabtiques ont t souligns par
le Pr Hansson. En effet, lHTA est un
facteur de risque capital chez le diabtique ; la PA serait un lment de
surveillance aussi important que lhmoglobine glycosyle vis--vis des
complications macro-angiopathiques
du diabte, mais aussi de la micro-angiopathie. Chez les patients dj diabtiques linclusion, le risque
dvnement cardiovasculaire a t
N 56 1999 A.I.M.

rduit de 41 % (Fig. 5). Le captopril fait donc maintenant partie des


traitements de rfrence de lHTA, et
apparat comme un antihypertenseur
de choix chez le patient diabtique
a comment le Pr Hansson.

13,5/83, la PA idale ?
Peu de travaux probants sur lefficacit des anticalciques sur la morbimortalit de lHTA tout-venant
ont t jusquici achevs (mais plusieurs sont en cours). En revanche,
cest un anticalcique, la flodipine,
qui a t au centre de ltude HOT
(sur 18 790 patients), destine savoir jusqu quels chiffres abaisser la
PA pour rduire le plus possible la
morbi-mortalit. On ajoutait si besoin
la flodipine un IEC et un btabloquant pour atteindre les chiffres souhaits. Ltude a dur trois ans et
demi, lissue desquels il semble que
la pression artrielle idale soit
de 83 mm Hg pour la PA diastolique, et de 138 mm Hg pour la systolique. Mais ces chiffres, sils sont
accessibles, exigent deux fois sur trois
une bi-, voire une trithrapie.
Ces conclusions ont dailleurs t
officialises par les nouvelles recommandations de lOMS/ISH, tablissant pour objectif une PA de 130/85.
Le praticien doit se donner les
moyens datteindre cette cible, sans
hsiter utiliser une plurithrapie. Ce
qui impose de contrler trs rgulirement son patient, et de sassurer de
la bonne observance du traitement.
Mais tout nest pas fix, et de nombreux essais sont en cours ou en prparation. Pour chercher amliorer la
prvention des coronaropathies, pour
tester de nouveaux antihypertenseurs,
pour tudier le cas du diabte, de linsuffisance rnale, des sujets trs gs
Trente essais concernant en tout
195 000 patients sont dj prvus
pour 2003 !
Dr Patricia de la Bretonnire

Figure 3 Mais la mme comparaison dans la prvention des coronaropathies a donn des rsultats relativement dcevants (daprs Psaty et coll., JAMA
1997 ; 277 : 739-45). HCTZ = hydrochlorothiazide.

Diurtiques, btabloquants, captopril


et vnements cardiovasculaires
% de sujets indemnes
dvnements cardiovasculaires

tude
Nombre
(PAD > 110 mm Hg) dvnements
Traitement /
Contrle

Btabloquant
Diurtique
p = 0,52

Captopril

Pour la premire fois, il est dmontr


quun IEC confre lensemble des patients
hypertendus des bnfices identiques
ceux des diurtiques et des btabloquants
(L. Hansson)

Temps aprs randomisation (en annes)


Figure 4 Dans ltude CAPPP, les rsultats sous captopril et sous btabloquant/diurtique sont quivalents pour la prvention des vnements cardiovasculaires.

Diurtiques, btabloquants et captopril chez le diabtique


Morbi-mortalit cardiovasculaire *
Mortalit cardiovasculaire
AVC
Infarctus du myocarde
Mortalit totale
Tous vnements cardiovasculaires
Risque relatif
Supriorit du captopril

Supriorit
du traitement
btabloquant/
diurtique

Figure 5 Rsultats de CAPPP sur la population des diabtiques.


Les vnements cardiovasculaires sont moins frquents chez les diabtiques sous
captopril. Le captopril apparat comme un antihypertenseur de choix chez le
diabtique (L. Hansson)
* Morbi-mortalit cardiovasculaire (critre principal) : infarctus du myocarde et AVC
mortels ou non, plus mortalit CV.

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans


un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM. Se reporter au Vidal.