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A suivre…

%

Enoxaparine

Désirudine

25,5 %

–28 %

p < 0,001

Thrombose

La première hirudine en prévention des thrombo-embolies veineuses après chirurgie orthopédique

–40 %

p < 0,01

7,5 %

4,5 %

TVP proximales

18,4 %

TVP totales

La désirudine a montré son efficacité après pose de prothèse de hanche

(d’après Eriksson, NEJM, 1997)

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a sangsue (Hirudo offici-

nalis notamment) est maî- tresse dans l’art difficile de

l’anticoagulation. D’où l’idée d’imi- ter son anticoagulant, l’hirudine,

à des fins médicales. Deux molé-

cules fabriquées par génie géné- tique existent aujourd’hui, toutes deux produites par le nouveau groupe pharmaceutique formé par la fusion de Rhône-Poulenc Rorer et Hœchst-Marion-Roussel.

La lépirudine (Refludan) est

actuellement indiquée dans le cas très spécifique des thrombopénies dues à l’héparine, lorsqu’un traite- ment antithrombotique parentéral est nécessaire. (1)

La désirudine (Revasc), com-

mercialisée depuis peu en Europe,

a une indication plus courante : la

prévention des thromboses vei- neuses profondes (TVP) après chirurgie orthopédique (pro- thèse de hanche ou du genou). Le risque thrombotique lié à cette chirurgie (de l’ordre de 51 %) avait déjà été diminué par l’héparine non fractionnée (31 % à dose standard), puis par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) (15 %). Il l’est encore davantage par la désirudine, qui réduit l’incidence des TVP proximales à moins de 5 %.

La désirudine agit par inhibi- tion spécifique de la throm-

bine, que cette enzyme clé de la coagulation soit libre ou liée au thrombus. Rappelons que la thrombine (ou facteur IIa) active à la fois les plaquettes et des fac- teurs plasmatiques de la coagula- tion, et qu’elle transforme le fibrinogène en fibrine. Une fois liée au thrombus, elle est inacces- sible à l’ensemble antithrombine- héparine.

La désirudine est administrée en

sous-cutanée (2 injections par jour, en commençant dans les minutes précédant l’intervention et en pour- suivant le traitement 9 à 12 jours au plus). Il n’est pas nécessaire de réduire la posologie chez le sujet âgé, ni en cas d’insuffisance rénale

ou hépatique modérée (une insuf- fisance rénale ou hépatique sévère est en revanche une contre-indica- tion). La surveillance du TCA ne s’impose qu’en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. La prudence est nécessaire en cas d’association avec un AINS.

Quatre essais contrôlés, totali- sant 3 691 patients recevant une prothèse totale de hanche, ont dé- montré son efficacité. Ces essais montrent tous une diminution si- gnificative du risque de throm- bose veineuse profonde (TVP), et notamment de TVP proxi- male, forme la plus emboligène, dans le groupe désirudine par rap-

Allergologie

Un corticoïde par voie nasale efficace en une prise par jour

a corticothérapie locale est l’un des traitements de la rhinite aller- gique. Cependant, les formes disponibles jusqu’ici avaient souvent

l’inconvénient de demander des prises multiples dans la journée. Nasacort (acétonide de triamcinolone) est un nouveau corticoïde par voie nasale (sans gaz propulseur), efficace pendant 24 heures avec une seule prise par jour. La solution contenant le principe actif lui per- met en effet de rester en contact de façon prolongée avec la muqueuse nasale. L’efficacité de Nasacort a été démontrée dans la rhinite allergique perannuelle ou saisonnière de l’adulte, et dans la rhinite allergique saisonnière de l’enfant. L’action du produit se manifeste dès la 24 e heure de traitement sur l’ensemble des symptômes. Dr F. T.

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D’après un communiqué des Laboratoires Rhône-Poulenc Rorer.

port au comparateur, une HBPM (l’énoxaparine) ou l’héparine stan- dard. Ainsi, dans l’essai multicen- trique européen sur 2051 patients, le risque de TVP proximale est de 7,5 % sous HBPM et de 4,5 % sous désirudine (–40 %, p < 0,01).

Contrairement aux héparines, la désirudine ne présente pas de risque de thrombocytopénie : le traitement n’impose donc pas de surveillance de la numération plaquettaire. Enfin, la désirudine n’entraîne pas de majoration du risque hémorragique par rap- port à l’énoxaparine (Lovenox), HBPM de référence.

La désirudine améliore donc en-

core la sécurité de la chirurgie or-

thopédique.

Dr F. T.

D’après une conférence des La- boratoires Rhône-Poulenc Rorer.

(1) Signalons cependant la récente parution de l’étude OASIS 2 (Lancet, 1999, 353 : 429-38). Selon cette étude, la lépirudine paraît plus efficace que l’hé- parine pour prévenir les décès de cause cardiovasculaire, les infarctus et l’angor réfractaire chez 10141 patients ayant un angor instable ou un infarctus sans élé- vation de ST. A 7 jours, 4,2 % de décès et d’infarctus dans le groupe héparine, contre 3,6 % dans le groupe hirudine (p = 0,077) ; 6,7 % contre 5,6 % si l’on ajoute les angors réfractaires (p = 0,019).

Neurologie

Schizophrénie : une intervention précoce peut améliorer le pronostic

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a schizophrénie se déve- loppe sur le très long terme,

menés aux Etats-Unis et en Austra- lie a permis de démontrer qu'une intervention thérapeutique pré- coce, médicamenteuse ou non, mais entamée dès les premiers symptômes suspects (évalués grâce à des tests spécifiques), amé- liore nettement le pronostic à long terme. Dr C. J.

Communication du Pr J. Mend- lewicz (Bruxelles) au XI ème congrès de l'ECNP (European Col- lege of Neuropsychopharmaco- logy) récemment tenu à Paris (voir AIM 54).

mais il faut encourager sa prise en charge précoce. En effet, cinq ans avant l'ap- parition des symptômes positifs – phénomène très brutal et specta- culaire qui nécessite en général l'hos- pitalisation – existent déjà des dysfonctionnements de carac- tère socio-familial (scolaires, re- lationnels…). Les symptômes négatifs, qui apparaissent après ces anomalies, peuvent être considérés comme « prodromaux » de l'explo- sion délirante. Une série de travaux

Un audiovisuel pour une meilleure prise en charge des schizophrènes

Le programme audiovisuel PACT (Psychoses : Aider, Comprendre, Traiter) est un outil pédagogique mis à la disposition des équipes soignantes par les Laboratoires Janssen-Cilag. Fruit d’une collaboration de soignants, PACT est à la fois un outil de tra- vail pour les équipes soignantes et un programme d’information des- tiné aux patients et à leurs familles. Il comporte trois modules, chacun étant constitué d’un film, d’un guide d’animation destiné aux soignants et d’un livret à l’intention du patient et de son entourage :

« Dire la maladie » : l’annonce de la maladie au patient et à ses proches.

« Vivre avec le traitement » : effets positifs et indésirables des médica- ments, observance, prévention des rechutes.

« Vivre avec la maladie » : le quotidien du patient et de sa famille.

Le programme PACT peut être utilisé dans le cadre de groupes de pa- tients ou de familles, mais peut aussi servir à l’échelle individuelle.

D'après une conférence de presse de Janssen-Cilag.

l’observance

de

Poster

A suivre…

Allergologie

Méfiez-vous des cacahuètes

L es VII es Journées Parisiennes d’Al- lergie ont donné l’occasion à leurs organisateurs de rappeler à nouveau

la fréquence croissante des affections allergiques et d’étudier certaines sensibi- lisations naguère inhabituelles, aujourd’hui préoccupantes. L’an dernier, la sensibilisa- tion au latex était en vedette; cette année, c’est l’allergie aux arachides.

La fréquence de l’allergie aux ara-

chides a doublé ces dix dernières années dans les pays industrialisés. Elle représente la seconde allergie alimentaire de l’enfant après l’œuf. On estime qu’en France, 1 à

2 % des enfants sont sensibilisés à

l’arachide. Plus de 80 % d’entre eux sont nés d’au moins un parent atopique. Les su- jets atopiques sont en effet les premières victimes de l’allergie aux arachides. « Ces patients représentent une population à risque. En effet, les manifestations de cette allergie peuvent être très grave : il peut s’agir d’un choc anaphylactique ou, plus souvent, d’un œdème de Quincke parfois compliqué d’un œdème laryngé poten- tiellement asphyxiant et mortel. Depuis peu d’ailleurs, les compagnies aériennes américaines ne distribuent plus d’ara- chides au cours de leurs vols », commente le Pr Francisque Leynadier (Hôpital Roth- schild, Paris).

L’âge de survenue de l’allergie aux ara-

chides est de plus en plus précoce : on a noté des sensibilisations dès l’âge de

6 mois! Cliniquement, elle se traduit alors

le plus souvent par une dermatite atopique, mais un œdème de Quincke est également

fréquent.

Le diagnostic est souvent évident lorsque l’accident allergique survient juste après l’absorption d’une cacahuète, mais la situation est rarement aussi parlante puisque de nombreux aliments contien-

nent de l’arachide « cachée » : barre cho- colatée, gâteaux, certains plats cuisinés… sans parler des salades à l’huile d’arachide! Il est toutefois légitime de suspecter cette sensibilisation dès lors qu’on soup- çonne une allergie alimentaire non éti- quetée. Le bilan repose sur les prick-tests et le dosage des IgE spécifiques. On peut aussi recourir au test de provocation orale.

Le traitement de fond comprend bien évidemment sur la suppression de l’allergène… mais celle-ci s’avère extrê- mement difficile en pratique. La dé- sensibilisation spécifique ne donne pas satisfaction à l’heure actuelle. « En pré- vention, il me paraît essentiel de conseiller aux jeunes mères atopiques de ne pas absorber d’arachide tant qu’elles allaitent, afin de prévenir tout risque de sensibilisation » recommande le Pr. Leynadier.

En thérapeutique anti-allergique en général, de nombreuses recherches por- tent sur les anti-IgE. Les premiers essais montrent l’absence d’effet indésirable, mais les résultats cliniques de deux travaux américains dans les rhinites sai- sonnières apparaissent contradictoires. D’autres recherches portent sur les ré- cepteurs aux IgE.

« Une donnée nouvelle me paraît im- portante pour l’exercice de l’allergologie

et la pratique de certains tests et de cer- taines désensibilisations, conclut le Pr Ley- nadier. Les extraits allergéniques seront désormais mieux contrôlés car ils vont dépendre de l’Agence du Médicament. Ils devront donc faire la preuve de leur

efficacité. »

P. K.

D’après une conférence de presse des Pr Bernard David et Francisque Leynadier.

Pédiatrie

Un vaccin pour enfants contre l’hépatite A

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e vaccin Havrix 720 est destiné aux enfants pour répondre aux nouvelles recommandations du calendrier vaccinal français. Havrix 720 permet de vacciner dès l’âge d’un an. Une dose protège pour

un an; un rappel pratiqué 6 à 12 mois après la première dose assure une protection pour plus de 10 ans. Par ailleurs, Havrix 720 est indiqué chez les enfants atteints de cirrhose et chez

ceux ayant bénéficié d’une transplantation hépatique.

Dr F. T.

D’après un communiqué des Laboratoires SmithKline Beecham.

N° 56 – 1999 – A.I.M.

A détacher et à afficher pour vos patients :

Les posters de l’observance AIM

pour vos patients : Les posters de l’observance AIM Vous trouverez désormais dans chaque numéro d’AIM

Vous trouverez désormais dans chaque numéro d’AIM un poster détachable destiné à vos patients.

Affichés dans votre salle d’attente ou dans votre cabinet de consultation, ces posters ont l’ambition de favoriser l’émergence de questions de la part du patient, ou de servir de support illustré à votre discours. Bref, de vous être utile dans la relation médecin-malade et, de ce fait, de favoriser l’observance et la prévention.

Chaque thème abordé est parrainé par un Laboratoire pharmaceutique qui a participé aux frais de réalisation et, le cas échéant, de fabrication d’exemplaires supplémentaires. De format un peu plus grand, ces derniers peuvent être obtenus auprès des laboratoires sponsors.

Prochains thèmes :

LE CHOLESTEROL L’OSTEOPOROSE L’HTA L’ADENOME PROSTATIQUE etc…

Voir au verso…