Vous êtes sur la page 1sur 2

Agora

Diabte :
les nouveaux critres du diagnostic
Un groupe dexperts dsign par lAmerican Diabetes Association a propos en 1997
de moderniser la classification des troubles du mtabolisme glucidique
(qui datait de 1979) et de simplifier la stratgie du diagnostic des anomalies du mtabolisme glucidique.
Le Pr Bernard Charbonnel (Htel-Dieu de Nantes) nous explique les consquences de ces remaniements
en clinique*, ainsi que lvolution de la nouvelle classification des maladies diabtiques.

pos la question. Ces experts ont constat que les


anciens critres taient imparfaits, pour au moins
deux raisons.
Il existe une diffrence entre le critre Gly-

Le Pr Bernard
Charbonnel dirige
la Clinique
dEndocrinologie
de lHtel-Dieu
de Nantes.

AIM Le terme diabte sucr dsigne un


ensemble de troubles et de patients premire
vue disparate. Sous quelle dfinition peut-on les
regrouper ?
Pr Bernard Charbonnel On dfinit
Maladies
aujourdhui le diabte
diabtiques
sucr comme le
plutt que
groupe des maladies
diabte sucr
mtaboliques caractrises par une hyperglycmie chronique, quels quen soient les mcanismes. A terme, cette hyperglycmie est associe
avec les complications classiques.
La distribution de la glycmie dans la population apparat comme un continuum, mais au-del
dun certain seuil, la glycmie (ou plutt lhyperglycmie) apparat associe aux complications
du diabte sucr. Ce seuil avait t fix, dans les
critres prcdents de lOMS et du NDDG (National Diabetes Data Group), 1,40 g/l pour la glycmie jeun et 2 g/l pour la glycmie deux heures
aprs charge en glucose. Cest en effet au-del de
ces chiffres que le risque des complications dites
microvasculaires augmentait significativement dans
diffrentes tudes pidmiologiques prospectives
menes dans les annes soixante-dix.
AIM Ces critres diagnostiques ne sont-ils
donc plus adapts ?
Pr B. Charbonnel Un comit international dexperts, mandat cet effet en 1995 par lAmerican
Diabetes Association en liaison avec lOMS, sest
N 54 1998 A.I.M.

cmie jeun et le critre Glycmie aprs hyperglycmie provoque par voie orale (HPO) : tous
les diabtiques dfinis par une glycmie jeun suprieure 1,40 g/l prsentent une glycmie postHPO suprieure 2 g/l (raison pour laquelle,
dailleurs, il convenait de ne pas effectuer alors cette
preuve). En revanche linverse nest pas vrai : la
glycmie post-HPO peut dpasser 2 g/l alors que la
glycmie jeun est infrieure 1,4 g/l. En dautres
termes, le seuil de 1,40 g/l jeun dfinissait un niveau dhyperglycmie suprieur au seuil de 2 g/l
post-HPO. Or, la logique dune dmarche de diagnostic est de dfinir un mme seuil de risque de
complications (ici, un mme critre de diabte sucr) pour tous les tests.
Seconde raison : la pratique du diagnostic dans
les populations ntait pas satisfaisante, car lHPO
tait peu effectue : nombre de sujets diabtiques,
ayant une glycmie jeun infrieure 1,40 g/l et
une glycmie post-HPO suprieure 2 g/l,
ntaient pas diagnostiqus. Et la logique dune
dmarche de diagnostic est de proposer un test
simple, tel que la seule glycmie jeun.

Cest pourquoi les conclusions et recommandations du comit (1), remises en 1997, proposent de
modifier la classification des diabtes sucrs et les
critres du diagnostic de la maladie, la lumire
des donnes scientifiques des quinze dernires annes, par rapport la version de 1979 dite du NDDG.
Ce texte est actuellement soumis aux autorits sanitaires de chaque pays : il est vraisemblable quil sera
officiellement reconnu court terme comme le
document de rfrence. Do les nouveaux critres de diagnostic indiqus dans le tableau I.
AIM Quapportent en pratique ces nouveaux
critres diagnostiques ?
Pr B. Charbonnel Il importe de bien comprendre qu la diffrence des profondes modifications de la classification, sur lesquelles nous reviendrons, ces critres ne reprsentent en fait quune
relecture des critres de 1979, la lumire des remarques critiques que nous avons formules. On
peut facilement les rsumer en quelques mots : le
diagnostic de diabte sucr est port sur une gly-

cmie jeun suprieure ou gale 7 mmol/1, autrement dit 126 mg/dl (1,26 g/l).
Lessentiel de la
relecture des anciens
critres laquelle ont
procd les experts de
lADA a logiquement
port sur le seuil de
2 g/l post-HPO. Le
chiffre avait t choisi en 1979 pour deux raisons
principales :
il divisait au mieux la distribution bimodale de
la glycmie post-HPO (celle-ci nest pas un continuum, elle se rpartit entre deux populations spares grosso modo par ce chiffre de 2 g/l aprs charge
en glucose) ;
au-dessus de 2 g/l post-HPO, le risque de complications microvasculaires augmente rapidement
dans diffrentes tudes.

Glycmie jeun
suprieure ou
gale 1,26 g/l
= diabte

Il importe de comprendre que ce chiffre de 2 g/l


post-HPO, unanimement accept et valid, nest pas
remis en cause dans les nouveaux critres : il y
figure dailleurs explicitement. Mais les experts de
lADA se sont attachs dmontrer quil existe une
quivalence entre ce chiffre de rfrence de 2 g/l
post-HPO et le chiffre de 1,26 g/l de glycmie
jeun, quils proposent comme alternative diagnostique simplifie.
Tableau I

CRITERES DIAGNOSTIQUES
DU DIABETE SUCRE
selon le rapport 1997 des experts ADA-OMS

Symptmes du diabte (polyurie, polydip-

sie, perte de poids inexplique) + une glycmie 2 g/l (11,1 mmol/l), quelle que soit
lheure du prlvement, y compris post-prandiale.
Glycmie jeun (8 heures de jene ou plus)

suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l).


Ce chiffre doit tre vrifi un autre jour.
Glycmie 2 heures aprs 75 g de glucose

per os 2 g/l. La pratique de lHPO nest pas


recommande en pratique clinique.

DIABETE
DE TYPE I
Destruction des cellules bta, conduisant habituellement
une carence en insuline absolue.
A Li une
pathologie du
systme immunitaire

Classification tiologique des diabtes sucrs (1)


AUTRES TYPES DE DIABETE SPECIFIQUE

A Dfauts gntiques
de la fonction des cellules bta

D Endocrinopathies

F Infections

1. Acromgalie

1. Rubole congnitale

1. Chromosome 12, HNF-1 (anciennement


MODY 3)

2. Syndrome de Cushing

2. Cytomgalovirose

2. Chromosome 7, glucokinase (anciennement MODY 2)

3. Glucagonome

3. Autres

4. Phochromocytome

3. Chromosome 20, HNF-4 (anciennement


MODY 1)

5. Hyperthyrodie
6. Somatostatinome

G Formes rares de diabtes lis une


pathologie du systme immunitaire

4. Mutation de lADN mitochondrial

7. Hyperaldostronisme
primaire

1. Syndrome de lhomme raide (stiff-man syndrome)

8. Autres

2. Anticorps dirigs contre le rcepteur de


linsuline

5. Autres

B Idiopathique.
B Dfauts gntiques
de laction de linsuline

DIABETE
DE TYPE II
Allant dune rsistance laction de
linsuline prdominante avec un dficit insulinoscrtoire
relatif, un dficit
insulinoscrtoire
prdominant avec
une rsistance laction de linsuline.

DIABETE
GESTATIONNEL

2. Lprchaunisme
3. Syndrome de Rabson-Mendenhall

1. Vacor

H Autres syndromes gntiques


saccompagnant parfois dun diabte

4. Diabte lipo-atrophique

2. Pentamidine

1. Syndrome de Down (trisomie 21)

5. Autres

3. Acide nicotinique

2. Syndrome de Klinefelter

4. Glucocorticodes

3. Syndrome de Turner
4. Syndrome de Wolfram

6. Diazoxide

5. Ataxie de Friedreich

2. Traumatisme/pancratectomie

6. Chore de Huntington

3. Cancer du pancras

7. Agonistes bta-adrnergiques

4. Mucoviscidose

8. Diurtiques thiazidiques

8. Dystrophie myotonique (Steinert)

5. Hmochromatose

9. Diphnylhydantone

9. Porphyries

6. Pancratite fibrocalculeuse

10. Interfron

10. Syndrome de Prader-Willi-Labhart

7. Autres

11. Autres

11. Autres

Pr B. Charbonnel la fois pour reflter la bimodalit de distribution des glycmies post-HPO et


pour prdire un seuil de risque accru de complications microvasculaires, on a recherch dans les diffrentes tudes de rfrence une quivalence entre
un chiffre de glycmie jeun, appel tre utilis comme nouveau critre simplifi, et le seuil
valid de 2 g/l de glycmie post-HPO.
Ainsi, dans ltude NHANES III, effectue chez
des Amricains de 40 74 ans, on a observ que le
risque de rtinopathie croissait brutalement partir dun seuil correspondant une glycmie postHPO de 1,95 g/l, une glycmie jeun de 1,21 g/l et
un taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c) de
6,2 % (figure 1). De mme, cette quivalence est
de 1,23 g/l pour les tudes prospectives effectues
chez les Indiens Pima (population gntiquement
trs vulnrable au diabte) et de 1,26 g/l pour celles
menes dans diverses populations du Pacifique. Enfin, ltude prospective parisienne (2) a lintrt de
considrer le risque macrovasculaire : ce dernier
augmente nettement au-dessus dune glycmie
jeun initiale de 1,25 g/l.
On voit donc quil existe, avec une forte concordance entre les diffrentes tudes, une fourchette assez troite de valeurs-seuils pour la glycmie jeun,
prdictrices des complications du diabte et bien
corrles au critre classique de 2 g/l de glycmie
post-HPO. Le chiffre seuil suprieur de 1,26 g/l
(7 mmol/1) a t choisi.
AIM Lapplication de ce nouveau critre diagnostique va-t-elle aboutir une modification du
nombre de diabtiques ?
Pr B. Charbonnel En thorie, on devrait diagnostiquer un peu moins de diabtes sucrs sur le critre glycmie jeun 1,26 g/l quavec le critre
glycmie post-HPO 2 g/l . Ainsi, dans ltude

7. Syndrome de Lawrence-Moon-Biede Bardet

Mais en pratique
courante, contrairement ces constatations faites dans le
cadre dune tude o
lHPO tait systmatique, il est certain que lon diagnostiquera davantage de diabtes. Ce nest pas
parce que le seuil de diagnostic a t abaiss, comme
cela se dit parfois (en fait, il a plutt t lgrement
relev), cest tout simplement que les gens ntaient
pas, en pratique, explors par HPO. Lorsque lon regarde le seul critre de glycmie jeun (celui qui, en
pratique, tait dj retenu), on voit que la prvalence
du diabte dans ltude prospective parisienne passe
de 4,6 6,6 %

AIM En somme, les nouveaux critres aboutissent une simplification de la stratgie diagnostique ?

Pr B. Charbonnel
De mme que les
HbA1c : pour
diffrentes tudes ont
le traitement,
permis dtablir une
pas pour
quivalence entre le
chiffre de rfrence de
le diagnostic
2 g/l post-HPO et une
glycmie jeun de 1,20 1,26 g/l, elles ont clairement dmontr que ces valeurs correspondaient un
taux moyen de 6,2 % dHbAlc. Cependant, les experts de lADA ont prfr ne pas retenir ce chiffre
comme rfrence diagnostique, faute dune standardisation des mthodes de mesure de lHbAlc.
Il faut actuellement rester fidle cette position,
mme si elle est dbattue dans la littrature (3) :
lHbAlc nest pas un critre de diagnostic du diabte sucr. Elle est en revanche le critre de traitement. Je pense que le taux dHbA1c < 7 %, par-

0,961,025,4-

0,981,125,5-

1,011,205,6-

1,041,335,7-

1,091,545,9-

1,201,956,2-

Rgulation
glycmique
normale

Hyperglycmie
Intolrance
au glucose ou
Glycmie
jeun anormale

Diabte
Ne ncessitant
pas dinsuline

Ncessitant
de linsuline

Insuline
ncessaire
la survie

Autres types
spcifiques
Diabte gestationnel

fois propos, est utile comme objectif thrapeutique


ou comme critre de dcision entre traitement et abstention ; il nest pas ce jour pertinent comme critre de diagnostic.

AIM On a souvent vant la fiabilit du taux


dHbA1c** pour le suivi dun diabte. Pourquoi ne
la-t-on pas retenu comme critre de diagnostic?

0,930,945,2-

Diabte de type II

NHANES III, lapplication du nouveau critre donne


4,35 % de diabtiques, contre 6,34 % avec les anciens critres (glycmie jeun 1,40 g/l ou glycmie post-HPO 200).

Davantage
de diabtes
diagnostiqus

0,900,865,1-

Figure 1 LA VALEUR DE
LA MESURE DE LA GLYCMIE JEUN est dmontre
par les quivalences observes dans ltude
NHANES III (1) entre laugmentation de la glycmie
post-HPO, de la glycmie
jeun et du taux dHbA1c :
les trois paramtres sont
galement prdictifs du
risque de rtinopathie.

Diabte de type I

5. Hormones thyrodiennes

AIM Comment ce chiffre a-t-il t dtermin?

0,870,754,9-

Normoglycmie

1. Pancratites

C Diabtes pancratiques

0,420,343,3-

3. Autres

E Diabtes induits
par des mdicaments
ou des toxiques

1. Insulinorsistance de type A

A jeun (g/l)
Post-HPO (g/l)
HbA1c (%)

Glycmie postHPO, glycmie


jeun et HbA1c

Glycmie jeun
Glycmie post-HPO
HbA1c

Risque de rtinopathie (%)

Tableau II

Pr B. Charbonnel En effet. Les nouveaux critres correspondent ceux de 1979, mais lhyperglycmie provoque par voie orale na plus aujourdhui dindication en pratique (sauf pour le
diagnostic de diabte gestationnel).
AIM Le comit dexperts a aussi propos un
remaniement de la classification des diabtes sucrs. Cette nouvelle classification a-t-elle un intrt pratique ?
Pr B. Charbonnel Lhtrognit tiopathognique des maladies diabtiques est une certitude.
Cest pourquoi il importe, pour faire avancer la recherche fondamentale et clinique comme pour optimiser les soins, de disposer dune grille de classification qui reflte correctement cette diversit.
La grille du NDDG de 1979 proposait cinq types
distincts de diabte sucr : le diabte insulinodpendant, le diabte non insulinodpendant, le diabte gestationnel, les diabtes de malnutrition et les
autres varits de diabte. La terminologie utilise
mlangeait des considrations thrapeutiques souvent prises en dfaut (par exemple, le concept bien
confus de diabte non insulinodpendant, mais insulinorequrant ) et des considrations pathogniques (par exemple, les diabtes de malnutrition).
La nouvelle classification (prsente dans le tableau 2) est base sur ltiopathognie connue des
diffrentes anomalies et non plus sur leur traitement : les termes diabte insulinodpendant et
diabte non insulinodpendant disparaissent,
A.I.M. 1998 N 54

Figure 2 Classification des troubles du mtabolisme glucidique (1).


La nouvelle classification tiopathognique des diabtes sucrs ne tient pas compte du traitement requis : chaque
catgorie diagnostique peuvent correspondre diffrents niveaux glycmiques et diffrents traitements.

comme avant eux


avaient disparu ceux
de diabte gras et
diabte maigre
(qui se rfraient
ltat du malade). Les appellations DID et DNID
nont plus lieu dtre. Il faudra apprendre employer
les termes diabte de type 1 et diabte de type
2 (en chiffres arabes et non romains !) ou diabtes spcifiques , en fonction de ltiopathognie.
Le niveau dhyperglycmie et le traitement requis ne sont plus des lments de classification.
Ils tmoignent de limportance et/ou de lhistoire
naturelle du processus tiopathognique concern,
et ils peuvent varier au fil du temps dans les diffrentes catgories de la nouvelle classification
(Figure 2).

La fin
du DID
et du DNID

vanche, le diabte de malnutrition (ou diabte tropical), qui figurait dans la classification de 1979,
disparat de la nouvelle classification.
La pancratite fibrocalculeuse a t requalifie
comme maladie pancratique et figure dsormais
dans ce cadre tiopathognique, parmi les autres
types de diabte (ni 1, ni 2).
Les diabtes de type 2 sont sans doute appels tre progressivement dmembrs.
Dj, la dfinition molculaire de certains dentre
eux, notamment les diffrents MODY, a permis de
les situer part dans cette nouvelle classification,
parmi les autres types de diabte spcifiques
(dont on connat ltiologie), dans la catgorie Dfauts gntiques de la fonction des cellules bta .
En ce qui concerne le diabte gestationnel,

AIM Cest dj un changement notable dans


les habitudes des praticiens! Quels sont les autres
lments nouveaux signaler ?
Pr B. Charbonnel Il sagit dune mise jour
en fonction des donnes actuelles.
Le diabte de type 1 regroupe deux varits :

Le diabte auto-immun : la destruction des


cellules bta peut tre plus ou moins rapide ; elle est
plus rapide, en moyenne, chez lenfant ou ladolescent que chez ladulte. Chez ce dernier, le diabte
de type 1 auto-immun peut ne pas tre ctosique pendant plusieurs annes.
Le diabte de type 1 idiopathique : dtiologie inconnue, non auto-immun, ni li dautres
causes reconnaissables comme la fibrose kystique
du pancras, il se rencontre gnralement, avec une
forte composante hrditaire, chez lAfricain ou
lAsiatique et se caractrise par des pousses dacidoctose entre lesquelles un traitement par linsuline nest pas ncessaire.
Le diabte insulinoprive idiopathique voluant
par pousses des Africains et Asiatiques a t requalifi comme varit de diabte de type 1. En reN 54 1998 A.I.M.

la nouvelle classification prend acte, sans conclure


plus avant, des discussions toujours ouvertes dans
la communaut diabtologique.
La ncessit dune
LHPO indique hyperglycmie provoque per os est mainchez la femme
tenue. Il est cependant
enceinte
suggr de slectionner les patientes enceintes chez lesquelles on pratique le test, plutt que de le systmatiser : ne pas
tester, par exemple, les femmes de moins de 25 ans,
de poids normal, sans proche parent diabtique.
AIM Et que devient lintolrance au glucose,
que certains dnomment tat pr-diabtique ?
Pr B. Charbonnel Cette catgorie diagnostique
et pronostique, intermdiaire entre les diabtes
sucrs et la normale, est maintenue. Elle est (lgrement) redfinie pour tenir compte des nouveaux
critres diagnostiques :
Lintolrance au glucose (ITG), dfinie daprs
une anomalie de lhyperglycmie provoque par voie
orale (HPO), est dsormais quivalente lImpaired
Fasting Glycemia (IFG, glycmie jeun anormale),

Points cls
Le rapport du comit des experts de lADA
publi en 1997 et actuellement soumis aux pays
membres de lOMS comporte deux volets.
Une nouvelle classification des ano-

malies de la tolrance au glucose, qui


tient compte des avances scientifiques des
quinze dernires annes. Les diabtes ne seront plus dsormais dfinis par les modalits de leur traitement (insulinothrapie ou
non), mais en fonction de ce que lon sait de
leur tiopathognie.
Une simplification du diagnostic. LHPO

reste la rfrence qui a servi dfinir les


seuils glycmiques pathognes, mais elle
nest plus recommande en clinique et devra donc, sauf cas trs particuliers (dont le
diabte gestationnel), tre abandonne. A
la suite de calculs dquivalence vis--vis de
lHPO dans les tudes pidmiologiques, une
glycmie jeun 1,26 g/l (7 mmol/l) est
dsormais le critre du diagnostic de diabte, et une glycmie jeun > 1,10 g/l est
le critre dintolrance au glucose, tat de
risque mtabolique et cardiovasculaire.
En thorie, lutilisation de ces critres simplifis devrait diminuer le nombre de diabtiques. En pratique, il laugmentera sensiblement, car lHPO ntait pas ou peu pratique.

dfinie daprs la seule glycmie jeun. Il y a IFG si


la glycmie jeun est comprise entre 1,10 et 1,25 g/l.
Comme lintolrance au glucose,
Intolrance
lanomalie de la glyau glucose =
cmie jeun reprglycmie jeun sente un tat
anormale =
risque : risque de
de 1,10 1,25 g/l diabte sucr dune
part (pouvant sans
doute figurer dans nombre des catgories numres du tableau 2) ; risque de maladie athromateuse dautre part, lorsque cette anomalie sinscrit dans la constellation du syndrome dit
mtabolique (ou syndrome X).
AIM En pratique, le diagnostic du clinicien
est donc simplifi ?
Pr B. Charbonnel Cest vrai : une glycmie
jeun suprieure ou gale 1,26 g/l dfinit la maladie diabtique ; une glycmie jeun suprieure
1,10 g/l dfinit lintolrance au glucose.

Propos recueillis par le Dr Frank Stora


* Ces donnes ne sont pas en contradiction avec celles de larticle paru dans AIM 50 et soulignant la valeur de la glycmie
post-prandiale, mais il sagissait du suivi du traitement. (NDLR)
** Rappelons que lHbA1c est la principale forme dhmoglobine glycosyle, qui a fix du glucose pendant la vie de lhmatie. Cette fixation, plus forte et plus rapide chez le diabtique, reflte donc lefficacit du traitement antidiabtique. (NDLR)
(1) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification
of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 1997 ; 20 : 1183-97.
(2) Charles M.A., Balkau B., Vauzelle-Kervrodan F., Thibult N.,
Eschwge E. Revision of diagnostic criteria for diabetes. Lancet 1996 ; 348 : 1657-8.
(3) Peters A.L., Davidson M.B., Schriger D.L., Hasselblad V. for
the Meta-analysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes using glycated hemoglobin levels. J. Am. Med. Assoc.
1996 ; 276 : 1246-52.
(4) Charbonnel B. Act. Md. Int.-Mtabolismes-Hormones-Nutrition, 3, fvrier 1998 : 6-10.

Vous aimerez peut-être aussi