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BACTRIOLOGIE EN PRATIQUE QUOTIDIENNE

Des donnes microbiologiques la stratgie antibiotique

Ed i t o r i a l
H

aemophilus influenzae est une bactrie trs souvent


implique en pathologie humaine, en particulier dans
les infections respiratoires. Cest la bactrie la plus frquemment en cause ( galit avec le pneumocoque) dans les
otites moyennes aigus de lenfant et dans les sinusites aigus
et chroniques. La gravit potentielle des infections H. influenzae est due plus particulirement au srotype b, responsable des infections systmiques (mningite, piglottite, cellulite faciale, arthrite septique de lenfant). Les H. influenzae
dits non groupables sont, quant eux, responsables dinfections de gravit moindre (otite moyenne aigu, sinusite, infections respiratoires, conjonctivite, infections gnitales).
Ce germe pose actuellement des problmes en raison de
lexistence de plusieurs phnomnes de rsistance aux antibiotiques.

H. influenzae possde une rsistance naturelle aux glycopeptides et aux lincosamides, commune tous les germes
Gram ngatif.
Cest une bactrie naturellement peu sensible aux macrolides et apparents, et la majorit des H. influenzae se trouvent pour ces antibiotiques dans une zone de CMI intermdiaire (CMI environ 4 g/ml). La dtermination de la CMI dans
ce cas est dailleurs relativement imprcise, puisquelle est
techniquement influence par la variation du milieu de culture
et les conditions dincubation : pour un groupe homogne dH.
influenzae, on peut obtenir des rsultats de CMI sensible, intermdiaire ou rsistant. Cest cause de ce phnomne que
le Comit de lAntibiogramme de la SFM a cr le terme de
modrment sensible . Il existe des macrolides bien actifs
avec des taux sriques bas (azithromycine) et dautres moins
actifs avec des taux sriques plus levs (roxithromycine),
mais au total, il ny a pas de macrolide rellement actif sur
H. influenzae dans les infections pulmonaires ou les otites.
Vis--vis des pnicillines, il existe des phnomnes de rsistance acquise, qui sont en majorit le fait des H. influenzae
producteurs de -lactamases, dont nous avons isol la premire
souche franaise en 1975. Ces -lactamases sont heureusement sensibles aux inhibiteurs de -lactamases, lacide clavulanique, le sulbactam et le tazobactam, qui restaurent lactivit
des pnicillines sur les souches productrices. Par ailleurs, un
petit pourcentage de souches non productrices rsistent lampicilline en raison dune modification daffinit de lantibiotique
pour les PLP, ou de problmes de pntration de lantibiotique.
Cependant, la CMI de ces souches dites BLNAR (beta-lactamase negative ampicillin resistant) demeure aux alentours de
4 g/ml pour lampicilline, alors quelle atteint 64 g/ml pour
les cphalosporines de premire gnration.
Dr Fred W. GOLDSTEIN
Laboratoire de microbiologie mdicale
Hpital Saint-Joseph, Paris

AU VERSO
Gros Plan : Les mcanismes de la rsistance (II) :
Production denzymes dtruisant lantibiotique
Pour en savoir plus
Les mots de la bactrio

Rubrique
parraine par

n3

Haemophilus influenzae :
une bactrie aux deux visages
Entretien avec le Pr Henri Dabernat
Laboratoire de Microbiologie CHU Purpan(Toulouse)

AIM Existe-t-il des diffrences majeures entre les


souches dH. influenzae ?

Pr Dabernat H. influenzae est une bactrie


deux visages . Il existe,
dune part, les souches capsules de type b responsables des infections invasives (mningites,
piglottites, arthrites septiques), dont la majorit
sont productrices de -lactamases (en France du
moins) et dautre part les souches non capsules
lorigine dinfections locales et loco-rgionales, ORL et bronchopulmonaires. Pour ces
dernires, la rsistance a aussi volu. Par
exemple, dans lotite moyenne aigu de lenfant,
environ 40 % des souches sont productrices de lactamases. Parmi les souches responsables dinfections bronchopulmonaires de ladulte (surtout
de surinfections de bronchite chronique), 20 %
seulement produisent des -lactamases.
AIM De quelle anne date lapparition
des premires souches dHaemophilus
influenzae productrices de btalactamases ?

Pr Dabernat La dcouverte de souches dH.


influenzae rsistantes lampicilline par production de -lactamases (enzyme qui inactive les lactamines) remonte 1973 et fut publie en 1974.
Lmotion fut vive dans le monde mdical, car la
rsistance touchait des bactries capsules de type
b, responsables de mningites de lenfant. Le traitement classique par aminopnicilline injectable
tait pour la premire fois pris en dfaut, et il fallut
trouver des solutions de rechange.
AIM Depuis 1974, ces phnomnes de rsistance se sont-ils tendus ?

Pr Dabernat Oui, il sagit dune vritable


flambe de la rsistance dH. influenzae
aux aminopnicillines. Lvolution fut telle
quau dbut des annes 1990, la production de
-lactamases concernait 50 % des souches responsables de mningites. Pour cette raison, les
aminopnicillines furent abandonnes dans les
mningites de lenfant au profit des cphalosporines de troisime gnration injectables. Le
traitement des autres infections H. influenzae
producteurs de -lactamases bnficie, lui, de
lexistence depuis 1984 de formulations aminopnicilline + inhibiteur des -lactamases et de

cphalosporines orales ou injectables de nouvelle gnration.


AIM Lpidmiologie dH. influenzae est-elle
la mme dans tous les pays industrialiss ?

Pr Dabernat La situation nest pas uniforme. Par exemple, en France, en Espagne et


aux Etats-Unis, lvolution de la rsistance est
globalement comparable. Par contre, en Allemagne et dans les pays nordiques, lincidence de
la rsistance est beaucoup plus faible. Diverses
raison peuvent expliquer ces diffrences.
AIM H. influenzae est-il rsistant
dautres antibiotiques que les aminopnicillines ou les cphalosporines de premire
gnration ?

Pr Dabernat H. influenzae est modrment


sensible aux macrolides (il ne sagit pas dune rsistance acquise). La rsistance au cotrimoxazole
est en augmentation (10 15 % des souches).
Pour le chloramphnicol, il nexiste quun bruit
de fond (2 5 % de souches rsistantes).
La rsistance aux ttracyclines est tombe
environ 10 % des souches.
Les fluoroquinolones sont, jusqu prsent,
toujours actives.
AIM Quelles sont les consquences de
la vaccination contre H. influenzae ?

Pr Dabernat Le srotype b tant en cause


dans plus de 99 % des cas dinfections invasives
H. influenzae, le vaccin utilise des polysaccharides de capsule de type b. Depuis 1993, anne au
cours de laquelle la vaccination contre H. influenzae b (Hib) fut introduite dans le calendrier vaccinal, on assiste un effondrement de lincidence
des mningites Hib (actuellement, moins dun
cas pour 100 000 enfants de moins de 5 ans), et
ce bien quil soit difficile de connatre avec prcision le pourcentage denfants vaccins. Il est certain que la vaccination a entran une diminution
de la circulation des souches de srotype b. Heureusement, jusqu prsent, les mningites dues
des srotypes b nont pas t remplaces par des
mningites dautres srotypes, mais on ne peut
affirmer quune telle volution naura jamais lieu.
Par ailleurs, leffacement du srotype b ne signifie pas la disparition des H. influenzae. Les
formes non capsules persistent, avec leur
risque ORL et bronchopulmonaire.

B ACTRIOLOGIE

Des donnes microbiologiques la stratgie antibiotique

E N P R AT I Q U E Q U O T I D I E N N E

n3

Les mcanismes de la rsistance (II) : production den zymes dtruisant lantibiotique


QUATRE GRANDES STRATGIES

HAEMOPHILUS INFLUENZAE PEUT RSISTER AUX PNICILLINES EN PRODUISANT DES BETA-LACTAMASES


Pr S.Cinti/Universit dAncne/CNRI

Nous avons voqu les deux premiers mcanismes de rsistance des bactries aux antibiotiques (dfaut daffinit
entre cible bactrienne et antibiotique ; dfaut de pntration de lantibiotique dans la bactrie) dans notre numro prcdent. Nous traitons ici des deux autres.
Inactivation de lantibiotique par des enzymes produites par la bactrie. Cest le mcanisme tudi ci-contre,
travers lexemple dHaemophilus influenzae, des btalactamines et des btalactamases. Dautres enzymes peuvent
inactiver dautres antibiotiques (aminosides notamment)
par un mcanisme similaire.

Pnicilline

Haemophilus
influenzae

Pnicilline

1a

La pnicilline peut
se fixer aux PLP.

1b

Lantibiotique agit et
Haemophilus influenzae
se lyse.

2a

La pnicilline est dtruite.

2b

Lantibiotique nagit pas :


Haemophilus influenzae
demeure intact.

H. influenzae non
producteur de
bta-lactamases

PLP

Pnicilline
Excrtion (efflux) de lantibiotique par des systmes enzymatiques de la paroi bactrienne.
Cest un des mcanismes de rsistance
de certaines souches
dEscherichia coli,
Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa, notamment vis--vis
des cyclines et des
fluoroquinolones.

Antibiotique

Porines

Membrane
externe

Antibiotique
rejet

Extrieur

H. influenzae
producteur de
bta-lactamases
Bta-lactamases

Peptidoglycane
PLP (protines
de liaison la
pnicilline)

Membrane
bactrienne

Espace
priplasmique

Intrieur
Canal

Pompe efflux

3a

Pour en savoir plus

Membrane interne

Comment bien lire


les caractristiques
dun antibiotique

Prochain article :

Inhibiteur
des bta-lactamases

mots de la bactrio

H. influenzae

Les

La production de bta-lactamases est lun des principaux mcanisme de rsistance aux btalactamines. Laffinit
entre le cycle bta-lactame de lantibiotique et la bta-lactamase est plus grande quentre lantibiotique et sa cible, reprsente par les PLP (rappelons que les PLP, protines de
liaison la pnicilline, sont des enzymes assurant la synthse
de la paroi bactrienne). La bta-lactamase coupe le cycle
bta-lactame par hydrolyse, inactivant lantibiotique.
Les bta-lactamases sont des molcules trs efficaces. Par
exemple, la bta-lactamase de type TEM-2 hydrolyse environ 2 000 molcules de pnicilline G en une seconde.
Les inhibiteurs des bta-lactamases (acide clavulanique,
sulbactam et tazobactam) sont des molcules apparentes
aux bta-lactamines, mais dont laffinit pour les bta-lactamases est plus grande que pour les PLP. Mme faible
concentration, il en rsulte un fort effet inhibiteur sur les btalactamases, laissant lantibiotique agir sur les PLP.
Les bactries Gram positif produisent des bta-lactamases en grande quantit et les scrtent dans leur environnement. Ces molcules sont codes sur des plasmides
transmissibles dautres bactries par lintermdiaire de
phages. Chez les Gram positif, la synthse des bta-lactamases est dpendante du substrat, cest dire que lenzyme
nest produite que si son substrat (la bta-lactamine) est prsent dans lenvironnement.
Les bactries Gram ngatif produisent de nombreuses
bta-lactamases, mais celles-ci restent localises dans lespace priplasmique. Ces enzymes sont codes soit par le
chromosome bactrien, soit par un plasmide. A linverse
des bactries Gram positif, la synthse des btalactamases est indpendante de la prsence de leur substrat (les
btalactamines).

Pnicilline
+ Inhibiteur de
bta-lactamases

Lassociation dun
inhibiteur des btalactamases protge
la pnicilline.

Bta-lactamases

Il existe plusieurs grands groupes de


-lactamases. Le plus important est celui
des -lactamases de type TEM (des trois
premires lettres du nom du premier malade
chez qui elle fut identifie). Les TEM sont
sensibles aux inhibiteurs des -lactamases.
On dnombre actuellement une cinquantaine
de -lactamases TEM diffrentes. Ce sont
les -lactamases habituelles dH. influenzae.
De nombreux autres germes sont susceptibles
de fabriquer des btalactamases : staphylo

H. influenzae
producteur de
bta-lactamases

Violet de gentiane

coques, gonocoques, entrobactries, Pseudomonas


Il est intressant de noter que chez certaines
bactries, le gne codant pour TEM a subi des
mutations qui confrent ces -lactamases la
proprit dhydrolyser des cphalosporines de
troisime gnration.
Ces mutations nont jamais t rencontres
chez H. influenzae, mais leur survenue ne doit
pas tre dfinitivement carte.

Autres enzymes destructrices dantibiotiques

Les -lactamases sont les plus connues mais non les seules enzymes anti-antibiotiques .
Les aminosides sont ainsi la cible de plusieurs sortes de transfrases fabriques par diverses
bactries. Ces enzymes seraient localises lextrieur de la membrane cytoplasmique (ou
membrane interne) des bactries Gram ngatif (entrobactries, P. aeruginosa).

3b
Iode
(Lugol)

Lavage lalcool

Fuchsine

Lantibiotique garde son activit.

GRAM

Coloration
des bactries
en violet
Distinction

Bactries

Les nouveaux
spectres
antibiotiques

GRAM +
Bactries non
dcolores par
lalcool, gardant
la coloration
violette

Coloration de Gram

Mthode de coloration permettant de diviser les bactries en deux groupes dits Gram
positif et Gram ngatif (du nom de linventeur de la mthode, le Danois Hans Gram,
1853-1938). Cette coloration permet aussi
de distinguer les cocci des bacilles et renseigne sur leur morphologie grgaire. Ces
informations fournissent rapidement une
orientation sur le type de la bactrie en cause.

Bactries
dcolores par
lalcool et
colores en
rose par la
fuchsine

Lors de la coloration, un colorant, le violet de gentiane, est absorb par la paroi des
bactries.
Chez la bactrie Gram positif, les dcolorants sont incapables dliminer le colorant de la paroi. La bactrie garde sa couleur violette.
Chez les bactries Gram ngatif, le complexe colorant-iode est dissout et la bactrie

est dcolore par lalcool, puis reprend la coloration rose de la fuchsine rajoute ensuite.
La diffrence de comportement des bactries vis--vis de la coloration de Gram
traduit une diffrence de structure de leur
paroi. En fait, les bactries Gram ngatif possdent deux membranes, interne et
externe, alors que les bactries Gram positif nont quune membrane.

Informations communiques en collaboration avec les Laboratoires SmithKline Beecham

Capsule
bactrienne

Une capsule est une enveloppe supplmentaire, en gnral compose de polysaccharides relativement
cohrents, lextrieur de la
paroi cellulaire.
Une capsule confre divers
avantages la bactrie. Elle
lui permet de rsister la dessication et la phagocytose,
ce qui accrot sa virulence :
ainsi, les H. influenzae responsables de mningites sont
en gnral des souches capsules. De plus, la capsule repousse les virus bactriens et
les dtergents.