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Reconstruction

frontale de
cette embolie
pulmonaire
proximale
partir des
coupes transversales, montrant l'obstruction de l'artre
pulmonaire
gauche ds la
bifurcation et
son extension
en distalit.

Mise au point clinique

Embolie pulmonaire :
savoir flairer
le diagnostic

tiologie : souvent
difficile dmontrer

Une migration cruorique partir dune thrombose des membres infrieurs est implique dans
90 % des cas. Mais pour 30 % des embolies pulmonaires prouves angiographiquement, la phlbographie des membres infrieurs est ngative. Une
migration partir du territoire cave suprieur ou des
membres suprieurs est plus rare.
Dautres types demboles sont exceptionnellement impliqus. Ils surviennent dans des contextes
cliniques particuliers : grossesse et embole amnio-

Source :
Le Dr Jean-Michel Maillet et le Dr Ana Novara
sont chefs de clinique dans le service de Ranimation Mdicale du Pr Michel Safar (Hpital
Broussais, Paris).

hysiopathologie :
lartre, mais aussi
ltat cardiopulmonaire
La gravit dune embolie pulmonaire (EP) dpend en partie du degr dobstruction du lit artriel
pulmonaire, mais aussi de ltat cardio-respiratoire
sous jacent.
Le ventricule droit est lorgane dfaillant
en cas dembolie svre, puisquil est soumis une
augmentation brutale des rsistances pulmonaires
secondaire locclusion du lit vasculaire et aux manifestations neuro-humorales associes.
Chez un patient sans antcdent cardio-respiratoire, il existe une corrlation non linaire entre
lobstruction artrielle pulmonaire et les rsistances
artrielles pulmonaires, avec une augmentation trs
rapide de celles-ci pour une obstruction suprieure
50-60 %. Chez ce type de patient, le ventricule
droit ne peut gnrer une pression artrielle pulmonaire moyenne suprieure 40 mm Hg.
Par contre, chez un patient ayant pralablement
une hypertension artrielle pulmonaire, il nexiste
pas de relation entre limportance de lobstruction
et le retentissement hmodynamique. Le schma 1
dcrit lensemble des vnements impliqus dans la
gense dun choc cardiognique au cours dune embolie pulmonaire.
Lhypoxmie rsulte dune augmentation du
shunt physiologique et de lespace mort. De plus,
en cas de choc, elle peut tre explique par une baisse
du contenu en oxygne du sang veineux ml (PvO2).

Anomalies constitutionnelles
Dficit en anti-thrombine III
Dficit en protine C ou S
Mutation du gne du facteur V
(facteur V Leiden)
Anomalies acquises
Anticoagulants circulants de type lupus

Anomalie de la coagulation
Grossesse
Contraception par estro-progestatif
Noplasie
Syndrome nphrotique
Aspect typique l'angioscanner spiral, aprs injection de produit de contraste, d'une embolie pulmonaire proximale avec un
volumineux caillot (hypodensit entoure de contraste : image
en rail) obstruant presque en totalit l'artre pulmonaire
gauche (coupe transversale).

L'embolie pulmonaire est toujours dangereuse, bien que son


diagnostic, sa prvention et son traitement aient connu depuis
quelques annes d'importants progrs. En effet, son diagnostic
reste difficile faire. Limportant est de savoir y penser temps !

tique, fractures et emboles graisseux, endocardite


du cur droit et embole septique
Le tableau 1 rcapitule les facteurs primaires et
secondaires prdisposant la survenue dune thrombose veineuse profonde des membres infrieurs.

HYPERCOAGULABILIT PRIMAIRE

HYPERCOAGULABILIT SECONDAIRE

Drs Jean-Michel Maillet et Ana Novara

embolie pulmonaire est une pathologie frquente dont le diagnostic demeure difficile.
En effet, son mode de survenue et ses manifestations cliniques sont trs varis. De nombreux
progrs ont t raliss dans lenqute diagnostique,
notamment dans les indications des diffrents examens complmentaires. La prise en charge thrapeutique sest modifie avec lavnement des hparines de bas poids molculaire, aussi bien en
prvention quen traitement curatif, tandis que la
place des thrombolytiques reste tablir prcisment
en dehors de ltat de choc. Une prvention thromboembolique rigoureuse et le traitement en cas de forte
suspicion clinique sont les seuls moyens permettant
damliorer le pronostic de cette pathologie puisque
la mortalit par embolie pulmonaire est basse une
fois quun traitement adapt a t entrepris.

Tableau 1
Facteurs prdisposant
une thrombose veineuse

iagnostic : savoir
manier les examens
complmentaires

Clinique : des soupons


prendre au srieux
La suspicion clinique dembolie pulmonaire repose sur lassociation dlments tels que lexistence de circonstances favorisantes et lapparition
de symptmes ou de signes cliniques. Cependant,
ces derniers sont le plus souvent non spcifiques,
car la symptomatologie de lembolie pulmonaire
peut tre mime par de nombreuses pathologies
cardio-respiratoires ou par des atteintes ostomusculaires. Ainsi, la simple suspicion clinique
doit aboutir la mise en uvre de la stratgie diagnostique la plus performante possible.

Il est dautant plus difficile dapprcier la gravit de lembolie si il existe une pathologie respiratoire ou cardiaque sous-jacente, cas frquent chez
ces patients.
Une embolie pulmonaire svre se caractrise
par la prsence dune hypotension (PA systolique
infrieure 90-100 mm Hg), associe ou non des
signes dinsuffisance cardiaque droite, ou mme
dun tat de choc, avec des signes dhypoperfusion
priphrique (marbrures, oligurie, troubles de
conscience).

La radio pulmonaire, lECG et les gaz du sang


sont les premiers examens raliss en urgence. A
dfaut de faire le diagnostic dembolie pulmonaire,
ils permettent de renforcer la suspicion clinique mais
surtout dliminer dautres diagnostics.
La radio pulmonaire permet dliminer un
pneumothorax ou un dme pulmonaire, mais elle

Schma 1 : Phnomnes
hmodynamiques impliqus
dans l'embolie pulmonaire svre.

Anomalie rhologique ou des vaisseaux


Stase veineuse
Age avanc
Repos au lit prolong
Obsit
Post-opratoire (prothse de la hanche
ou du genou, chirurgie du petit bassin)
Traumatisme (fracture de hanche)
Insuffisance veineuse Varices
Antcdent de phlbite ou d'embolie
pulmonaire
Insuffisance cardiaque chronique
Bronchopathie chronique
Trouble hmatologique (polyglobulie,
drpanocytose, thrombocythmie)
Homocystinurie

Tableau 2
Diagnostics
diffrentiels d'embolie
pulmonaire
Sans tat de choc
Infarctus du myocarde
Angor
Pricardite
Insuffisance cardiaque
Pneumothorax
Pleursie
Pneumopathie
Fracture de cte
Asthme
Bronchopathie chronique obstructive

Les symptmes initiaux vont du banal point


de ct larrt cardio-respiratoire, en passant
par la classique association entre une dyspne (gne
fonctionnelle la plus frquente linterrogatoire)
et une douleur thoracique dapparition brutale. On
peut galement retrouver une syncope inaugurale,
une hmoptysie et une toux.
Quoi quil en soit, la symptomatologie initiale
ne prjuge en rien de la gravit de lembolie.
Les signes cliniques retrouvs en cas dembolie pulmonaire svre diffrent peu de ceux
dune forme moins svre. A lexamen, on retrouve, par ordre de frquence dcroissant, une tachypne (frquence respiratoire suprieure
16/mn), des rles lauscultation pulmonaire, un
ddoublement du B2 au foyer pulmonaire, une tachycardie (>100/mn), un galop avec un souffle cardiaque, une fivre (>37,8C), des signes en faveur
dune phlbite et une cyanose (1). Tous ces signes
cliniques peuvent garer le diagnostic avec les diffrentes pathologies regroupes dans le tableau 2.
A.I.M. - 1998 N 55

Premier dbrouillage :
radio, ECG, gaz du sang

Anomalie plaquettaire
Syndrome myloprolifratif
Diabte
Hyperlipidmie

Avec tat de choc


Infarctus du ventricule droit
Tamponnade
Pricardite constrictive
Saignement non extrioris
Choc septique
Syndrome cave suprieur.

N 55 1998 A.I.M.

est normale dans 20 % des cas dembolie pulmonaire, ou montre le plus souvent des anomalies
non spcifiques. Des signes radiologiques peuvent
parfois orienter le diagnostic : dilatation des artres
pulmonaires, ascension dune coupole diaphragmatique, comblement du cul-de-sac pleural.
LECG, lui, permet dliminer un infarctus
du myocarde ou une pricardite. Il montre habituellement des signes non spcifiques (tachycardie,
S1-Q3, axe > 90). Seuls des signes lectriques
dischmie du ventricule droit (onde T ngative en
V1-V3) suggrent fortement une embolie pulmonaire svre (2).
Les gaz du sang retrouvent des anomalies non
spcifiques (hypoxmie, capnie variable). Une absence dhypoxmie nlimine nullement le diagnostic dembolie pulmonaire ; il nexiste pas de
paralllisme entre hypoxmie et degr dobstruction. Un tiers des patients a une PaO2 suprieure
70 mm Hg, un tiers entre 60 et 70 mm Hg et un dernier tiers une PaO2 infrieure 60 mm Hg. La majorit des patients prsente une hypocapnie.

Ces examens complmentaires initiaux, coupls


la clinique, sont primordiaux dans la prise en charge
et dans lindication des autres examens, vise plus
directement diagnostique.

Angiographie et scintigraphie
pour affirmer le diagnostic
Les examens complmentaires actuellement disponibles en routine pour confirmer ou infirmer le diagnostic sont langiographie pulmonaire (examen
de rfrence) et la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion. Dautres examens sintgrent
dans une stratgie non invasive : dosage des D-dimres, cho-doppler veineux ou cardiaque (3,4,5). Lan-

gioscanner spiral se dveloppe rapidement et devient disponible dans un nombre croissant de centres.
Langio-IRM est en cours dexprimentation.
Langiographie pulmonaire reste lexamen
de rfrence, mais elle nest pas sans failles. Il sagit
dun examen invasif, coteux, non disponible dans
tous les centres (notamment 24 heures sur 24), non
dnu de complications (1 2 % des cas) et qui peut
parfois tre pris en dfaut (1 3 % des cas) (6).
Lalternative moins invasive est la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion qui ncessite, pour tre interprtable, des conditions techniques fiables, l'absence danomalies la radio
pulmonaire et labsence dantcdents respiratoires.
Ltude PIOPED (Prospective Investigation of
Pulmonary Embolism Diagnosis), portant sur 931
malades suspects dembolie pulmonaire, a permis
de classer les patients en plusieurs groupes partir
des rsultats de la scintigraphie : normale, faible probabilit dembolie, probabilit intermdiaire et forte
probabilit (7). Dans cette tude, moins de 30 % des
patients ont un diagnostic dfinitif au dcours de cet
examen : 14 % de scintigraphies normales (absence
dEP) et 13 % de forte probabilit dembolie pulmonaire (EP considre comme certaine). La majorit des patients reste donc sans diagnostic prcis. Cest pourquoi de nouvelles mthodes non
invasives ont t dveloppes afin de limiter lutilisation de langiographie pulmonaire.
Le dosage des D-dimres, produits de la lyse
de la fibrine par la plasmine au cours de la fibrinolyse physiologique, fait partie de cette approche. Une
recherche ngative par la mthode ELISA (moins
de 500 g/l) permet dliminer une embolie pulmonaire, compte tenu de sa forte valeur prdictive ngative (proche de 100 %). Par contre, une recherche
positive ne permet pas daffirmer le diagnostic en
raison de la faible spcificit du dosage (30

50 %) (8). En effet, les D-dimres peuvent tre positifs en cas de cancer, dinfection, dinfarctus du
myocarde, daccident vasculaire crbral, de traumatisme et en post-opratoire.
On peut aussi rechercher une thrombose veineuse des membres infrieurs par cho-doppler,
puisquune phlbite des membres infrieurs est retrouve dans au moins 70 % des cas. Cet examen est
trs spcifique et sensible sil existe des signes cliniques vocateurs de phlbite. Il perd de sa valeur
diagnostique chez les patients sans symptme vocateur car il peut ne pas retrouver, en particulier, un
petit thrombus proximal ou une atteinte distale de
la jambe (9). Un examen normal ne permet donc pas
dliminer formellement le diagnostic dembolie
pulmonaire.
La recherche dun retentissement sur le cur
droit est envisageable par chocardiographie, soit
trans-thoracique, la recherche dun cur pulmonaire aigu, soit trans-sophagienne, qui permet
galement de visualiser un thrombus enclav dans
le tronc de lartre pulmonaire ou dans une des
branches proximales. De plus, lchocardiographie
permet, chez un patient instable hmodynamiquement, dliminer une rupture septale, une dissection
aortique ou une tamponnade.
Langioscanner thoracique spiral sest rcemment dvelopp pour tablir le diagnostic dembolie pulmonaire. Il sagit dune mthode rapide et
peu invasive, imposant simplement une injection
de produit de contraste. En cas dembolie proximale (atteinte tronculaire, lobaire ou segmentaire), le scanner est dune excellente sensibilit
(95 %), mais pour les atteintes plus distales (artres sous-segmentaires), il est moins performant
(60 % de sensibilit) (10). Un angioscanner spiral
normal ne peut donc liminer formellement une embolie pulmonaire.

Schma 2 : Arbre dcisionnel


devant une suspicion dembolie
pulmonaire (EP)

La spcificit de cet examen est bonne, car peu


dimages peuvent prter confusion. De plus, langioscanner spiral prsente lintrt dtudier dans
le mme temps le mdiastin et le parenchyme pulmonaire. Il mrite dtre plus compltement valu
dans cette indication.

Stratgie diagnostique :
selon ltat du patient
Aucun consensus nexiste actuellement concernant la stratgie diagnostique envisager, puisque
les lments qui interviennent dans ce choix sont :
la prsomption clinique, la gravit de ltat du patient, le terrain sous-jacent et les possibilits locales
de ralisation des diffrents examens complmentaires. Un arbre dcisionnel (schma 2) dcrit lorientation diagnostique possible, en fonction de la gravit initiale du patient.
Si, sur un faisceau darguments cliniques et
biologiques, on suspecte une embolie non svre,
une enqute diagnostique reposant sur des examens
non invasifs est possible, en commenant par une
scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion
(en labsence danomalie la radio pulmonaire ou
dantcdents respiratoires qui pourraient rendre
lexamen ininterprtable).
Aspect l'angioscanner d'une embolie pulmonaire bilatrale avec atteinte des
artres pulmonaires lobaires droites et de l'artre du culmen et de la lingula (hypodensit centrale entoure par le produit de contraste) gauche.

Etude du parenchyme pulmonaire (fentre parenchymateuse) chez un patient


avec aspect d'infarctus lobaire infrieur droit.

Dans tous les cas, devant une forte suspicion

clinique et en labsence de diagnostic prcis, langiographie pulmonaire reste lexamen de rfrence.

raitement :
une urgence mdicale
La prise en charge thrapeutique des patients porteurs dune embolie pulmonaire comporte :
le traitement antithrombotique, qui a pour
objectif dacclrer la fibrinolyse physiologique et
dviter une extension de la thrombose ainsi quune
rcidive embolique ;
le traitement symptomatique associ (oxygnothrapie, remplissage, drogue inotrope).

Lavnement des HBPM

En cas dincertitude diagnostique, le dosage

des D-dimres suivi ou non dun cho-Doppler veineux est envisager.


A.I.M. - 1998 N 55

En cas dembolie pulmonaire svre, langioscanner spiral la recherche dune atteinte proximale ou la scintigraphie pulmonaire sont dun excellent rendement. Chez un patient intransportable,
lchocardiographie, ralise au lit du malade, a tout
son intrt, permettant une orientation diagnostique
rapide et souvent fiable.

N 55 1998 A.I.M.

Le traitement dune embolie pulmonaire non


svre, en labsence de contre-indication lanti-

coagulation, reposait sur la mise en place prcoce


dune anticoagulation efficace par hparine standard, continue en intraveineux, ou fractionne
en sous-cutan. Lavnement des hparines de
bas poids molculaire (HBPM) a modifi cette
attitude.
Les HBPM prsentent des avantages sur
lhparinothrapie classique. Leurs demi-vies
sont plus longues, autorisant 2 injections par jour
en sous-cutan *. Leffet dose-rponse est plus facile prdire, autorisant lutilisation dune dose
fixe sans contrle biologique particulier. Et elles
paraissent aussi efficaces et aussi sres que lhparine standard. Il semble mme que les HBPM
soient plus efficaces pour prvenir une rcidive (rduction du risque value entre 34 et 61 %), pour
viter lextension de la thrombose (rduction du
risque de 37,5 %). Il semble enfin quelles provoquent moins de saignement majeur (rduction du
risque value entre 35 et 68 %) (11).
Un contrle biologique (dosage de lactivit
anti-Xa) nest impos quen cas dinsuffisance rnale ou en cas de complication hmorragique ou
thrombotique. Une surveillance rgulire des plaquettes, en revanche, est indispensable (deux fois
par semaine pendant 21 jours).
Lutilisation de ces molcules peut ainsi tre
prconise notamment pour les embolies pulmonaires non svres. Mais le traitement ambulatoire
dune embolie pulmonaire ne peut actuellement

tre envisag malgr la simplification du traitement,


compte tenu du risque de rcidive, des explorations
complmentaires parfois ncessaires, et du relais par
les AVK, qui ncessite une surveillance rapproche
et lducation du patient.

Embolie pulmonaire massive


l'angiographie pulmonaire non slective, avec image
d'arrt complet du
produit de
contraste en cupule
gauche et obstruction proximale
partielle droite
(embolie massive
avec 85 % d'obstruction du lit vasculaire).

AVK et thrombolytiques
Lintroduction dune anticoagulation orale par
anti-vitamine K (AVK) est possible ds la 24e heure
suivant le dbut de lhparinothrapie, avec comme
objectif un INR (International Normalized Ratio)
compris entre 2 et 3. Au del, le risque de complication hmorragique augmente fortement, sans accrotre lefficacit thrapeutique.
Un chevauchement thrapeutique, c'est-dire lassociation dune hparinothrapie efficace
et dun INR entre 2 et 3, semble ncessaire durant
3 4 jours, afin dviter les risques dextension de
thrombose en cas darrt trop prcoce de lhparinothrapie (11).
Lanticoagulation orale doit tre poursuivie
entre 3 et 6 mois en cas de premier pisode embolique et en absence danomalie primaire de lhmostase (dficit en anti-thrombine III). En cas de
rcidive embolique ou en prsence dune anomalie
primaire de lhmostase, une anticoagulation prolonge, plus dun an, voire vie, est prconise.
Le traitement thrombolytique a pour but
dacclrer la lyse du thrombus, pour diminuer rapidement le degr dobstruction, donc les rsistances
artrielles pulmonaires. Les diffrentes molcules
utilisables sont la streptokinase, lurokinase et le rtPA (activateur recombinant du plasminogne).
La seule indication actuellement retenue est lembolie pulmonaire avec tat de choc. De nombreux
travaux tentent de prciser si dautres sujets pourraient bnficier de cette thrapeutique, en particulier les patients sans dfaillance hmodynamique
clinique mais avec des signes de dysfonction ventriculaire droite lchocardiographie (13).
Le recours linterruption de la veine cave
infrieure est rare.
Les indications reconnues sont lexistence dune
contre-indication absolue une anticoagulation, ou
les cas de rcidive embolique en dpit dun traitement par anticoagulant bien conduit.
Seule une rcente tude franaise a valu de
faon randomise lintrt de la pose dun filtre

cave chez des patients haut risque dembolie pulmonaire au dcours dune thrombose veineuse profonde. Le bnfice obtenu au douzime jour avec
les filtres caves (1,1 % dembolies pulmonaires
contre 4,8 % sans filtre, p = 0,03) est contrebalanc par un taux de rcidive de phlbite plus important avec filtre cave (20,8 % contre 11,6 %,
p = 0,02). Le taux de mortalit est comparable dans
les deux groupes. Cette tude confirme par ailleurs
lefficacit et la scurit demploi de lHBPM,
quivalentes celles de lhparine standard dans
cette indication. (14)

tic doit tre suspect et confirm le plus rapidement possible, car la mise en route dun traitement
adapt en transforme le pronostic.
Le remplacement de lhparine standard par
les hparines de bas poids molculaire devrait permettre une simplification du traitement et un raccourcissement de lhospitalisation, avec une efficacit thrapeutique identique, voire suprieure.

Drs J.M. Maillet et A. Novara

Agir vite,
cl dun bon pronostic
Lembolie pulmonaire reste une pathologie difficile diagnostiquer, malgr les progrs raliss
dans les examens complmentaires. Ce diagnos-

* Dans un avenir proche, les HBPM pourront tre utilises, dans cette indication, en une injection quotidienne,
comme le laissent prsager les rsultats dune tude parue
rcemment dans le New England Journal of Medecine (12).

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A.I.M. - 1998 N 55