Inmunologa Antitumoral 2013

Introduccin
El cncer tambin se define como una neoplasia, la cual corresponde a una masa de
clulas tumorales con proliferacin descontrolada debido a alteraciones en el material gentico
que han alterado el control sobre el ciclo celular, por ejemplo, mutaciones en gen supresor C-myc
descontrolan el ciclo celular aumentando el nmero de divisiones celulares. Las clulas
neoplsicas, junto a clulas del SI forman un tumor, del cual pueden desprenderse clulas que
migren a otros tejidos formando metstasis. Son factores que inciden en la transformacin celular
maligna los rayos uv por exposicin acumulativa generalmente desde la niez (melanomas y
tumores basocelulares de la piel), sustancias qumicas como el tabaco que daa directamente el
material gentico asociado no solamente a cncer pulmonar, sino tambin de colon y otros. Otra
sustancia qumica es el arsnico de aguas contaminadas del norte de Chile, dando alta incidencia
de cncer pulmonar, vesical y pulmonar en Antofagasta. Otros factores son la gentica (el 15% de
los cnceres se asocian a transmisin gentica, por ejemplo Brac1/Brac2 en cncer de mamas),
radioactividad e infecciones virales (linfomas, VPH, VHC) debido a que la infeccin viral puede
activar oncogenes generando neoplasias.

Relacin entre cncer e inmunologa

Qu relacin tiene la inmunologa con
el cncer? Esta relacin fue inicialmente
planteada desde estudios con ratones en
los que se observ que los tumores
tenan capacidad inmunognica, es
decir, eran capaces de inducir una RI
contra las clulas tumorales. Para esto
se induce con carcinognicos un tumor
en un ratn sano, al cual se le extrae
completamente el tumor generado
antes de que realice metstasis y
tambin suero con el fin de obtener una
muestra de su SI. Si se inyectan
posteriormente clulas extradas del
tumor al mismo ratn inicial no se
observa crecimiento tumoral, en tanto que si las clulas tumorales son inyectadas a un nuevo
ratn genticamente idntico ste si desarrolla cncer, lo que asegura la participacin de cierta
inmunidad en el ratn previamente expuesto al tumor. En una tercera etapa, si el segundo ratn

tumorizado mediante infiltracin de clulas tumorales es expuesto al suero del ratn inicial se
observa regresin y/o erradicacin del tumor. Se concluye finalmente que en modelo de ratn el
SI estaba involucrado en el control del cncer. Posteriormente se descubrira que la inmunidad
antitumoral es esencialmente celular ms que humoral.

Estudio in vivo con ratones

El estudio in vivo con ratones puede realizarse mediante varias tcnicas:
-

Inyeccin e induccin de tumores subcutneos para medir efecto de estrategia

terapetica midiendo el crecimiento del tumor.
Inyeccin intravenosa en la cola del ratn generando un tumor local que generalmente
repercutirn por metstasis en tumores pulmonares, midindose
la capacidad
metastsica ante diferentes terapeticas.
Induccin de tumor ante diferentes tratamientos midiendo la sobrevida de cada grupo, sin
embargo esta estrategia es poco sensible debido a que la diferencia de sobrevida en el
caso de los ratones es del rango de das y no aos como sera en el humano.
Tratar previamente a los ratones generando grupos inmunizados y otros susceptibles, en
caso de ser eficaz el tratamiento no habr crecimiento tumoral en los ratones
previamente tratados.
Estudio con animales transgnicos permitiendo la manipulacin gnica y el seguimiento
celular por fluorescencia.
Estudio con animales inmunosuprimidos que permiten la implantacin en ellos de
tumores humanos y su posterior seguimiento.

Mecanismos de escape a la vigilancia del SI

Son numerosos los mecanismos que usan las clulas tumorales para evadir al SI, entre ellos
encontramos:
-

Exposicin crnica, deficiente y sin seales de alarma de los antgenos tumorales como
DAMs (tolerancia). En caso contrario, ciertos tumores tienen la capacidad de producir
seales de alarma junto con el tejido circundante estresado (microambiente local)
activando al SI.
Prdida o disminucin de los MHC. Los tumores primarios tienen mayor produccin y
cantidad de MHC que los secundarios o metstasis. Las clulas que azarosamente no
expresan MHC no son destruidas por el SI teniendo mayor xito proliferativo y
metastsico.
Disminucin o prdida de la expresin de molculas co-estimuladoras en el tumor o en las
clulas dendrticas. Por ejemplo, puede ocurrir prdida de la expresin de IL-2, con lo cual
el tumor est efectivamente formado por clulas tumorales y clulas del SI, pero estas
ltimas no estn matando pues falta la molcula coestimuladora. Al infiltrar localmente IL2 la funcin inmunolgica se recupera y los linfocitos controlan el tumor.

Neutralizacin de la RI a travs de la induccin de anergia en los LT.

Activacin por parte del tumor de clulas productoras de citoquinas inhibitorias del SI.
Secrecin directa de factores inmunosupresores por parte del tumor como PGE2 e IL-10.

La disminucin o ausencia de la expresin de

MHC es la principal estrategia de evasin de la RI
por parte de las clulas tumorales, generando
una RI ineficiente o ausente. Para disminuir la
expresin de MHC las clulas tumorales pueden
alterar cualquier etapa de la expresin del MHC,
por ejemplo, inhibiendo la accin del
proteosoma, no expresando las bombas TAP1/2
en el REL, etc.

Estudios inmunolgicos con Melanoma

Los estudios de inmunologa tumoral actuales se desarrollan con melanoma. El melanoma est
constituido por melanocitos y constituye el 10% de los cnceres de piel. El melanoma puede ser
etapificado en 4 etapas. Un melanoma en etapa I no ha atravesado la membrana basal y puede ser
retirado completamente con ciruga, la sobrevida en este caso es normal. Un melanoma en etapa
II ha atravesado la membrana basal y ha alcanzado rpidamente al ganglio centinela, pues una vez
que atraviesan la membrana basal tienen gran capacidad de diseminacin. Un melanoma en etapa

III ha alcanzado adems a otros ganglios cercanos al centinela, tiene alta probabilidad de
metastisar al pulmn, cerebro, hgado, hueso, etc. y disminuye la sobrevida notablemente.
De todas las terapias curativas para un melanoma, la nica que ha demostrado efectividad es la
ciruga siempre y cuando el tumor sea extrado en etapa I y completamente. En el melanoma la
radioterapia o quimioterapia no son efectivas, pues las clulas de un melanoma, a diferencia por
ejemplo de un linfoma, son poco sensibles, muy resistentes y muy semejantes a las clulas
normales, por lo que la dosis debera ser altsima produciendo efectos secundarios peores. Frente
a este escenario, surge la inmunologa antitumoral que actualmente se encuentra en condicin
experimental.

Inmunologa antitumoral
La inmunologa antitumoral puede utilizar todos los elementos de la RI, por ejemplo, linfocitos
relacionados con anticuerpos monoclonales, citoquinas recombinantes y terapia celular adoptiva y
tambin vacunas contra el cncer. Las vacunas contra el cncer son teraputicas, a diferencia de
las vacunas contra agentes vivos que son preventivas. La vacuna contra el virus del papiloma
humano genera una RI contra el virus, el cual se asocia a cncer cervicouterino, no es una vacuna
contra las clulas tumorales.
Relacionados con el uso de linfocitos tenemos:

1- Utilizacin de Anticuerpos monoclonales

: Se extrae una porcin o blanco antignico
del tumor y se inyecta a un animal de laboratorio con el fin de que ste produzca
anticuerpos. Los linfocitos B generados por el ratn inmunizado contra el tumor infiltrado
son extrados y fusionados con clulas tumorales generando un hibridoma. El hibridoma
por parte de la clula tumoral es inmortal y puede reproducirse activamente en mquinas
automatizadas de laboratorio produciendo grandes cantidades de Ac contra el tumor.
En un comienzo se utilizaron Ac monoclonales 100% de ratn, los cuales eran capaces de atacar el
tumor, pero generaban tambin una RI contra ellos mismos. Frente a esto, se volvi al hibridoma
congelado extrayndose los genes de ratn codificantes para la porcin de reconocimiento
antignico del Ac, los cuales fueron ligados a un vector gnico humano codificante de la porcin
comn de la Ig e inyectado posteriormente al hibridoma, obteniendo en este caso un Ac
Quimrico, con una porcin variable de ratn aproximadamente del 25% y el resto con una
porcin constante humana. Sin embargo, este 25% de ratn, aunque en menor medida,
igualmente poda desencadenar una RI contra el Ac. Actualmente se usan los Ac humanizados, los
cuales poseen slo un 5% de ratn por extraer de stos los genes codificantes slo para la regin
hipervariable, o bien, los Ac 100% humanos sintetizados a partir de ratones transgnicos, en los
cuales se les han reemplazado sus genes codificantes para Ig por los humanos, con lo cual al
inmunizarlos con Ag tumorales producirn Ac completamente humanos.

Un ejemplo de los Ac monoclonales es su utilizacin en cncer mamario. Se sabe que un 10% de

los tumores mamarios sobre-expresa en la membrana de sus clulas la molcula HER2/neu, siendo
stos los ms malignos y, en consecuencia, los primeros que reaccionan ante la quimioterapia.
Este 10% de pacientes puede ser tratada con un Ac humanizado contra HER2/neu.
Otro ejemplo es la utilizacin del Ac
Ipimilumab (YERBOY) anti-CTLA4 en el
melanoma. La molcula CTLA4 se expresa
en linfocitos activados luego de la
activacin del TCR y CD28 siendo una
molcula inhibitoria capaz de apagar la
accin del linfocito T. Ipimilumab se une a
CTLA4 impidiendo que sea activado
prolongando la accin del LT. Hasta las 12
semanas desde la aplicacin de Ipimilumab
se tiene un crecimiento tumoral del
melanoma explicado por la infiltracin linfocitaria, pasado este periodo el melanoma entra en
regresin producto de la RI. Como efecto secundario puede generar respuestas autoinmunes por
prolongar la accin de los LT, puesto que no acta selectivamente sobre los LT anti-clulas
tumorales, sino que acta sobre cualquier LT que exprese CTLA4.
Para generar estos Ac monoclonales se necesitan Ag tumorales, pero Cules son los Ag en un
tumor si las clulas tumorales son clulas propias? Existen 4 grupos de antgenos tumorales.
-

El primer grupo son los Ag ligados a tejido, por ejemplo, el melanoma se forma de las
mismas clulas productoras de melanina que en la piel, sin embargo, presentan una
sobreexpresin de enzimas productoras de melanina que en exceso actan como
antgenos. En un melanoma tambin funciona como antgeno la molcula MCIR o
Receptor de Melanocortina I en sobreexpresin presente tanto en las clulas del
melanoma o tumor primario y en las clulas de cualquiera de las metstasis derivadas de
l. . Los antgenos prostticos son tambin un ejemplo de Ag ligados a tejido.
Un segundo grupo son los Ag embrionarios, los cuales son protenas primitivas
relacionadas con la pluripotencialidad y alta capacidad mittica caractersticas de las
clulas del desarrollo embrionario y que estando silenciadas en el adulto vuelven a
expresarse en las clulas tumorales.
Un tercer grupo son los Ag ligados a virus que corresponden a protenas virales producidas
por la inyeccin del material gentico viral por ejemplo en el cncer cervicouterino
producido por VPH.
Finalmente un cuarto grupo son las mutaciones producidas en las protenas que regulan el
ciclo celular.

2- Utilizacin de citoquinas
: Un mecanismo de evasin de la vigilancia inmune por
parte del tumor es mantener a los linfocitos que componen el tumor anrgicos

disminuyendo la expresin de IL-2, la cual es una citoquina central en la activacin de los

linfocitos y en la propagacin de la RI. Se observ que la infiltracin de grandes dosis de IL2 produca una reactivacin de los linfocitos anrgicos produciendo regresin tumoral. Sin
embargo, el problema de la utilizacin de IL-2 es que es inespecfica, por lo cual genera
una RI exagerada y general produciendo inflamaciones extensas y prolongadas.
3- Terapia celular adoptiva
:
Consiste en la creacin de una
poblacin de linfocitos en
laboratorio contra un tumor
especfico
que
son
posteriormente infiltrados en el
paciente que porta el tumor. El
origen de estos linfocitos es
variado, como muestra la
imagen, una opcin es extirpar
una porcin del tumor y extraer
los linfocitos presentes en l,
siendo incubados en IL2 para
lograr su reactivacin. Otra
forma de obtenerlos es a partir
de
ratones
transgnicos.
Naturalmente en el paciente
con el tumor, la RI est muy regulada y reprimida por parte de las clulas tumorales, por lo
que infiltrar directamente el cultivo de linfocitos generado no supone mejora ya que
entraran rpidamente en anergia, para esto es necesario inmuno-suprimir inicialmente al
paciente mediante radiacin o mtodos qumicos.
La infiltracin de linfocitos especficos demostr provocar una regresin de numerosas
metstasis hepticas de melanoma en 18 semanas en el 50% de los pacientes. La terapia
adoptiva es difcil de aplicar por sus numerosos pasos y procedimientos. Ha demostrado la
capacidad que tienen los linfocitos de controlar numerosos tumores derivados de
melanoma.

Dentro de la inmunologa antitumoral, adems de las tcnicas derivadas del uso de linfocitos,
tenemos la inmunizacin contra tumores.

4- Inmunizacin contra tumores por vacunas celulares de clulas dendrticas

:
La
extraccin de CDs directamente desde un paciente es difcil debido al bajo nmero

circulante. Para obtener CDs se saca una muestra de sangre del paciente con melanoma y
se extraen monocitos circulantes, los cuales son cultivados en laboratorio con factores de
crecimiento y diferenciacin como GM-CSF e IL4 obteniendo clulas dendrticas inmaduras
plenamente competentes.
Las CDs creadas son
expuestas
a
factores
proinflamatorios y a un
detritus tumoral (TRIMEL)
previamente expuesto a un
shock trmico con el fin de
que produzca protenas de
estrs como HSP (heat
shock proteins), HMGB1 Y
calreticulina.

Para obtener un detritus tumoral

eficiente, se utilizan y lican
diferentes lneas tumorales de
melanoma (MEL1, MEL2 Y MEL3),
con el fin de incorporar la mayor
cantidad de antgenos tumorales.
En
presencia
de
factores
proinflamatorios y Trimel las CDs se
diferencian
y
maduran,
sin
embargo, estudios demostraron
que los factores proinflamatorios no
son necesarios para provocar la
maduracin de las CDs cuando las lneas tumorales hayan sido sometidas previamente a
shock trmico y hayan expresado protenas de estrs. En otras palabras, bastan las clulas
tumorales ms sus protenas de estrs para activar a las CDs, pues la falta de shock
trmico o la inhibicin posterior de HMGB1 o calreticulina derivaban en una no activacin
dendrtica.

Las clulas dendrticas maduras expresan CD83 como marcador y tambin los Ag
tumorales en su membrana. Estas clulas son infiltradas en una vacuna al paciente.

Para evaluar si la vacuna fue eficiente y produjo la

inmunizacin del paciente se realiza al mes el test de
inmunizacin in vivo o DTH, el cual consiste en la infiltracin
intradrmica de TRIMEL esperando una respuesta local
inflamatoria que debera aparecer antes de las 48 horas
propia de una RI de memoria. Una respuesta local entre 48
horas y una semana supone una respuesta primaria con lo
cual no hubo inmunizacin. Se observ que
aproximadamente el 60% de los pacientes con melanoma
vacunados con CDs eran DTH+. Con respecto al 40% DTH- se
deba descartar que fueran inmunosuprimidos, para esto se
les realiz el mismo test, esta vez infiltrando un detritus
bacteriano frente al cual todos manifestaron RI
descartndose la hiptesis de la inmunosupresin. La explicacin se busc en una segunda
hiptesis basada en la actividad desigual de clulas reguladoras de la RI, para lo cual se cuantific
la cantidad de LTh3, siendo elevados en los DTH- y bajos en los DTH+, aceptndose como
explicacin que la diferencia entre los pacientes DTH+/- no era la inmunosupresin sino la
tolerancia.
La efectividad de la vacuna no fue medida por sus efectos directos por motivos de costo, sino que
fue medida por la sobrevida de los pacientes con melanoma vacunados. La sobrevida en pacientes
con melanoma grado 4 lleg incluso a los 3 aos y en pacientes con melanoma grado 3c, en donde
existe un 70% de probabilidad de que realicen metstasis, stas casi no se observaron. Se concluye
que la vacuna es eficaz en el control de la progresin del tumor. Como nico efecto adverso se
tiene el vitiligo, puesto que los melanocitos comparten protenas con las clulas del melanoma
que pueden ser reconocidos como antgenos. La vacuna actualmente se encuentra en estudios
finales para su implementacin.