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Collge National des Gyncologues et

Obsttriciens Franais

ENSEIGNEMENT DU 2ME CYCLE


POLYCOPI NATIONAL

Gyncologie Obsttrique

Sommaire

Obsttrique

Item 15 Examen prconceptionnel


Item 16 Grossesse normale Besoins nutritionnels dune femme enceinte
Item 17 Principales complications de la grossesse :
o Hmorragie premier trimestre
o Hmorragie deuxime et troisime trimestres
o Hmorragie de la dlivrance
o HyperTension Artrielle (HTA) gravidique
o Pr-clampsie et syndrome pr-clamptique (item 218)
o Menace dAccouchement Prmatur (MAP) et Prmaturit
o Diabte Gestationnel (DG)
o Fivre pendant la grossesse
Item 18 Grossesse Extra-Utrine (GEU)
Item 19 Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
Item 20 Prvention des risques ftaux :
o Infections bactriennes et grossesse
o Infections virales & virus et grossesse
o Toxoplasmose et grossesse
o Mdicaments et grossesse
o Alcool et grossesse
o Tabac et grossesse
o Drogues et grossesse
o Irradiation et grossesse
o Iso-immunisation Sanguine Fto-Maternelle (ISFM)
Item 21 Retard de Croissance Intra-Utrin (RCIU)
Item 22 Accouchement, dlivrance et suites de couches normales
Item 23 valuation et soins du nouveau-n terme
Item 24 Allaitement et complications
Item 25 Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les
40 jours
Item 31 Problmes poss par les maladies gntiques
Item 93 Infections urinaires de lenfant et de ladulte Leucocyturie
Item 196 Douleur abdominale aigu chez la femme enceinte
Item 233 Diabte sucr de type 1 et 2 prexistants de lenfant et de ladulte

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Item 15 : Examen
prconceptionnel

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires

OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

Quelles patientes sont concernes, et quand ? ......................................................................... 4

II

Quelles informations recueillir ? ............................................................................................... 4

III

Quels examens biologiques proposer ? ..................................................................................... 5

IV

quels traitements mdicamenteux tre attentif ? ................................................................. 6

Quelles vaccinations proposer ? ................................................................................................ 6

VI

Quelle prvention proposer pour les risques lis au mode de vie et l'environnement ? ... 7

CONCLUSION..................................................................................................................................... 8
VII

Annexes ................................................................................................................................... 8

Glossaire ................................................................................................................................................ 8
Recommandation ............................................................................................................................... 10
Abrviations ........................................................................................................................................ 10

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OBJECTIFS
ENC :


Prciser les dispositions rglementaires et les objectifs de l'examen prnuptial.

SPECIFIQUE :


Apporter des informations et messages de prvention, proposer des interventions


adaptes, toutes femmes ou couples ds lors qu'ils expriment un projet de
grossesse.

Favoriser le maintien ou l'amlioration de la sant de toute femme en ge de


procrer et permettre d'viter d'ventuelles complications obsttricales.

Permettre aux futurs parents de faire le point sur leur tat de sant et de rechercher
des affections transmissibles de l'un l'autre ou leur descendance.

tre l'occasion d'une information plus large sur l'hygine de vie et la planification
familiale.

INTRODUCTION
Initialement prvu dans un cadre rglementaire et obligatoire 2 mois avant tout mariage,
remettre par chacun des futurs maris l'officier d'tat civil, faute de quoi ce dernier ne
pourrait clbrer le mariage, l'examen prnuptial devait permettre aux futurs poux de faire
le point sur leur tat de sant et de rechercher des affections transmissibles de l'un l'autre
ou leur descendance, ainsi qu'tre l'occasion d'une information plus large sur l'hygine de
vie et la planification familiale.
Il a t supprim par la loi n 2007-1787 du 20 dcembre 2007 relative la simplification du
droit, en partie du fait de la rarfaction des couples maris au moment de la premire
grossesse.

(Recommandation : Loi n 2007-1787 du 20 dcembre 2007 relative la simplification du droit.


Journal
Officiel
n
296;
2007
Dec
21.
p.
20639. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=E14B540E5BA7773B9C29E3D75F
D2C471.tpdjo02v_3?cidTexte=JORFTEXT000017727195&categorieLien=id)

Cependant l'intrt d'une telle dmarche prconceptionnelle comme mode de prvention


pour la sant des jeunes couples est soulign dans le document d'information pour les
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professionnels dnomm Projet de grossesse : informations, messages de prvention,


examens proposer dit en septembre 2009 par la Haute Autorit de Sant (HAS).

(Recommandation : Haute Autorit de Sant (HAS). Projet de grossesse : informations, messages de


http://www.hasprvention,
examens

proposer.
HAS;
2009
Sept. :
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201001/projet_de_grossesse_informations_messages_de_prevention_examens_a_proposer__fiche_de_synthese.pdf)

La consultation peut tre mene par un mdecin (gnraliste, gyncologue mdical,


gyncologue-obsttricien), ou une sage-femme, que ce professionnel suive ou non la
grossesse par la suite.

QUELLES PATIENTES SONT CONCERNEES, ET QUAND ?




Aux futurs poux (quivalent l'examen prnuptial anciennement rglement).

En rponse aux questions poses par une femme ou un couple qui a un projet de
grossesse clairement exprim (arrt envisag d'une contraception, problme de
fertilit, questions sur le droulement d'une grossesse).

Lors d'un suivi gyncologique rgulier en l'absence d'expression d'un projet de


grossesse, et en particulier lors du renouvellement d'une contraception si le
professionnel a connaissance d'un projet de mariage ou de vie en couple.

Le renouvellement des informations et messages de prvention, ainsi que les ventuels


examens clinique et biologiques proposs, dpendent de l'expression ou non d'un souhait
de grossesse, et des volutions du mode de vie de la femme ou du couple.

II QUELLES INFORMATIONS RECUEILLIR ?


Il s'agit des antcdents familiaux et personnels, ainsi que de la consultation du carnet de
sant.


Facteurs de risque individuels (par exemple l'ge et son impact sur la fertilit (cf.
glossaire) et la survenue de complications obsttricales, un surpoids, la
consommation de toxiques).

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Antcdents familiaux : maladies hrditaires ou malformations (anomalies


chromosomiques, maladies gntiques, cardiopathies congnitales...) ; maladies ou
problmes de sant chroniques (hypertension artrielle, diabte, maladie
thromboembolique (cf. glossaire) veineuse et thrombophilie (cf. glossaire)...) ;
anomalies lies la prise de Distilbne par la mre

Antcdents mdicaux et chirurgicaux personnels (par exemple, pilepsie (cf.


glossaire) traite ou non, maladie thromboembolique veineuse, luxation congnitale
de hanches, ventuelles transfusions sanguines).

Antcdents gyncologiques (par exemple des pathologies ou malformations utrovaginales, mutilations gnitales, conisation (cf. glossaire) myomectomie (cf.
glossaire)...).

Antcdents et facteurs de risque obsttricaux.

en rapport avec une grossesse, un accouchement prcdent (par exemple, un diabte


gestationnel, une hypertension artrielle gravidique), ou chez le nouveau-n (par
exemple, un dfaut de fermeture du tube neural).

Consultation du carnet de sant, afin de faire le point sur les vaccinations (ttanos,
tuberculose (cf. glossaire), poliomylite, variole, rubole (cf. glossaire), coqueluche).

III

QUELS EXAMENS BIOLOGIQUES PROPOSER ?




Dtermination du groupe sanguin (A, B O, phnotypes Rhsus complet et Kell) si la


femme ne possde pas de carte de groupe sanguin complte (2 dterminations sont
ncessaires) ; en cas de Rhsus ngatif, il est propos d'informer la femme de
l'intrt de la dtermination du groupe sanguin du futur pre.

Srologie de la toxoplasmose (cf. glossaire) (en l'absence de preuve crite de


l'immunit) et de la rubole (sauf si deux vaccinations documentes ont t
antrieurement ralises, quel que soit le rsultat de la srologie).

Srologie VIH proposer la femme ou au couple.

Autres dpistages proposer la femme ou au couple (selon facteurs de risque


professionnels, addictions, antcdents transfusionnels) aprs information sur les
risques de contamination verticale : antigne Hbs ; srologie VHC ; et srologie de la
syphilis (cf. glossaire).

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IV

QUELS TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ETRE ATTENTIF ?




Dans tous les cas, le rapport bnfice/risque de toute prescription mdicamenteuse


doit tre attentivement valu chez une femme qui exprime un dsir de grossesse.

En cas de maladie chronique ou de traitement au long cours, anticiper les ventuels


ajustements thrapeutiques effectuer, si besoin avec le spcialiste de la maladie
concerne (par exemple : antipileptiques, antidiabtiques, antihypertenseurs,
anticoagulants, psychotrope (cf. glossaire), etc.)

Prvention des anomalies de fermeture du tube neural par un apport de folates :


partir du moment o la femme a un souhait de grossesse, prescrire des folates lors
de la consultation prconceptionnelle et prolonger la prise jusqu' la 12e semaines
d'amnorrhe (cf. glossaire) la dose de 400 microgrammes par jour (attention
certains antcdents ou pathologies particulires ncessitent la prescription de
folates la dose de 5 mg : antcdents de non-fermeture du tube neural, pilepsie
traite, etc.).

V QUELLES VACCINATIONS PROPOSER ?




Dans tous les cas, vrifier le carnet de vaccination de la femme et envisager avec elle
les rappels ou vaccinations indispensables, en particulier ttanos-diphtriepoliomylite-coqueluche.

Coqueluche : proposer un rattrapage ou vacciner les adultes susceptibles de devenir


parents dans les mois ou annes venir.

Rubole : vacciner les femmes dont la srologie est ngative (pour les femmes nes
aprs 1980 : vaccin trivalent rougeole, rubole, oreillons au lieu d'un vaccin
ruboleux seul). Il n'y a pas lieu de vacciner des femmes ayant reu deux
vaccinations pralables, quel que soit le rsultat de la srologie si elle a t
pratique. En raison du risque tratogne (cf. glossaire), il est ncessaire de s'assurer
de l'absence d'une grossesse dbutante et d'viter toute grossesse dans les 2 mois
qui suivent la vaccination.

Varicelle (cf. glossaire) : vacciner les femmes en ge de procrer, notamment celles


qui ont un projet de grossesse et pas d'antcdent clinique de varicelle (en cas de
doute, un contrle srologique pralable peut tre pratiqu). La vaccination est
possible si le test de grossesse est ngatif, et selon les donnes de l'AMM
(Autorisation de Mise sur le March), une contraception efficace de 3 mois est
recommande aprs chaque dose de vaccin.

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VI

QUELLE PREVENTION PROPOSER POUR LES RISQUES LIES AU


MODE DE VIE ET A L'ENVIRONNEMENT ?


Alimentation et activit physique : proposer une alimentation varie et quilibre


associe une activit physique rgulire ; des conseils visant prvenir la listriose
(cf. glossaire) et, le cas chant, la toxoplasmose (manger la viande cuite en vitant le
mouton, bien laver et plucher fruits et lgumes, carter les chats) doivent tre
donns en cas de projet de grossesse court terme ; en cas de surpoids, augmenter
le niveau d'activit physique associ au suivi de conseils dittiques ; en cas
d'obsit, de grande maigreur, voire d'anorexie, complter le recueil d'informations
et l'examen clinique et proposer une prise en charge adapte.

Automdication : souligner les risques de l'automdication et expliquer la femme


que la prise de mdicaments sans prescription est dconseille ds qu'un projet de
grossesse existe. S'informer des mdicaments dangereux auprs de l'Agence
Franaise de Scurit SAnitaire des Produits de Sant (AFSSAPS) sur
http://afssaps.fr ou du Centre de Rfrence sur les Agents Tratognes (CRAT)
(http://www.lecrat.org).

Alcool : en cas de consommation rgulire, complter le recueil d'informations et


proposer des modalits de sevrage si besoin. En cas de consommation occasionnelle,
arrter la prise d'alcool ds le dbut de la grossesse.

Tabac (consommation active et passive) : proposer une aide au sevrage tabagique si


besoin. Souligner les effets du tabac sur le dveloppement de l'enfant durant la
grossesse et expliquer la femme et au couple l'intrt de cesser de fumer avant la
grossesse.

Cannabis

et

autres

substances

psycho-actives :

identifier

l'ensemble

des

consommations (produits, doses, etc.), complter le recueil d'informations et


l'examen clinique et proposer une aide au sevrage si besoin.


Pnibilit du travail, risques professionnels : connatre le mtier et le poste de travail


de la femme, la distance entre le domicile et le travail. Dterminer l'exposition
ventuelle des produits tratognes en prenant contact avec le mdecin de la sant
au travail si besoin.

Recherche des situations de prcarit : identifier des difficults d'accs aux soins, un
isolement social, un emploi prcaire, un risque d'exposition au plomb, etc.
Complter le recueil d'informations et proposer la femme ou au couple de les
orienter vers des dispositifs
l'accompagnement psychosocial.

visant

amliorer

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l'accs

aux

soins

et

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Recherche des situations de maltraitance, de violence domestique ou d'autres


facteurs de vulnrabilit pouvant tre source de difficults ultrieures : mettre la
femme en confiance afin qu'elle puisse s'exprimer en toute libert lors d'un entretien
singulier si possible.

CONCLUSION
L'examen prnuptial doit se concevoir dans le cadre plus gnral d'informations chez les
femmes ou couples ayant un projet de grossesse, tant donn le nombre de couples qui
conoivent actuellement en dehors du mariage.
Il est avant tout d'un grand intrt pour ce qui concerne la recherche des affections
transmissibles.
L'examen prnuptial, ou plutt prconceptionnel , dbouche sur des applications
pratiques comme :

VII ANNEXES

GLOSSAIRE


amnorrhe : Absence des rgles, de menstruation. Le plus souvent, la grossesse en


est la cause. Dans les autres cas, l'amnorrhe peut tre l'unique symptme d'une
pathologie ou au contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause
d'une amnorrhe ncessite rarement des examens nombreux. La prise en charge
thrapeutique est parfois plus dlicate.

conisation : Technique chirurgicale qui consiste l'ablation d'un fragment du col de


l'utrus en forme de cne. Le but d'une conisation est double : retirer la partie
dysplasique (prcancreuse) du col utrin ; analyser le fragment prlev afin de
connatre avec prcision la nature des lsions et afin de s'assurer de l'absence d'une
lsion plus volue.

pilepsie : Affection neurologique qui est le symptme d'une hyperactivit crbrale


paroxystique pouvant se manifester par des convulsions ou une perte de conscience,
voire par des hallucinations complexes inaugurales (visuelles et/ou auditives et/ou
somesthsiques), avec ou sans convulsions, mais ce n'est pas une maladie mentale,
contrairement l'image qu'on peut avoir des malades. L'image de maladie mentale
qui lui est souvent associe est due au fait que, au cours des crises, certains malades
peuvent prsenter des troubles du comportement, mais l'pilepsie n'altre en rien
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les capacits intellectuelles. Une fois sur deux, elle dbute ds l'enfance. Les causes
en sont multiples et encore mal comprises. On sait que la fatigue, le stress physique
et/ou psychique, les excitants (alcool, tabac, caf, th), certains bruits permanents
ou anormaux, l'clairage stroboscopique ou le jene peuvent favoriser l'apparition
d'une crise.


fertilit : tat d'un individu apte concevoir un enfant.

listriose : Maladie bactrienne qui affecte de nombreuses espces animales et qui


est cause par la listeria monocytogenes. La transmission de cette maladie se fait
essentiellement par l'alimentation. On retrouve pour la plupart des espces des
formes septicmiques, des formes nerveuses et des formes gnitales. La prvention
repose sur un respect strict de l'hygine. La listriose se manifeste entre autres par
une septicmie, une mningite (ou mningo-encphalite), une encphalite, et des
infections intra-utrines ou cervicales chez la femme enceinte, ce qui peut entraner
un avortement spontan (au cours des second et troisime trimestres).

maladie thromboembolique : Affection caractrise par la formation dans les veines


de caillots de sang coagul (thrombus) qui risquent, en se dtachant, de provoquer
des embolies (oblitration brusque d'un vaisseau sanguin).

myomectomie : Ablation chirurgicale de fibromes utrins (myomes, fibromyomes)


tout en conservant l'utrus.

psychotrope : Substance qui agit principalement sur l'tat du systme nerveux


central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques crbraux,
sans prjuger de sa capacit induire des phnomnes de dpendance, ni de son
ventuelle toxicit. En altrant de la sorte les fonctions du cerveau, un psychotrope
induit des modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la
conscience (tats modifis de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et
comportementales.

rubole : Maladie virale pidmique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une


maladie gnralement bnigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut
provoquer de graves malformations congnitales lorsque les femmes sont infectes
au dbut de leur grossesse.

syphilis : Maladie vnrienne, infectieuse et contagieuse, due au trponme ple.


Elle se manifeste par un chancre initial et par des atteintes viscrales et nerveuses
tardives, certaines
contamination.

manifestations

survenant

plusieurs

annes

aprs

la

tratogne : Qui provoque le dveloppement de masses cellulaires anormales au


cours de la croissance ftale, provoquant des dfauts physiques sur le ftus.

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thrombophilie : Prdisposition particulire aux thromboses. Elle recouvre deux


situations mdicales diffrentes : soit une pathologie gnrale favorisant l'apparition
de thrombose (ces manifestations thrombotiques se manifestent essentiellement au
niveau veineux), soit une hypercoagulabilit du sang li un trouble de la
fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un tat liquide que par l'existence
d'inhibiteur de la coagulation ct des activateurs de la coagulation. Le
dsquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraner une thrombophilie.

toxoplasmose : Infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma


Gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux sang chaud, y compris
l'tre humain, mais son hte dfinitif est un flid (dont le chat fait partie). Sans
gravit dans l'immense majorit des cas pour les sujets immunocomptents, elle ne
prsente de risque srieux que pour les femmes enceintes srongatives et les sujets
ayant un systme de dfense immunitaire affaibli.

tuberculose : Maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes


cliniques variables. Elle est provoque par une mycobactrie du complexe
tuberculosis correspondant diffrents germes et principalement Mycobacterium
tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)).

Varicelle : Maladie infantile ruptive, caractrise par sa trs grande contagiosit.


Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV), virus de la famille
des herpesviridae.

RECOMMANDATION


Haute Autorit de Sant (HAS). Projet de grossesse : informations, messages de


prvention, examens proposer. HAS; 2009 Sept. : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201001/projet_de_grossesse_informations_messages_de_prevention_examens_a_propos
er_-_fiche_de_synthese.pdf

Loi n 2007-1787 du 20 dcembre 2007 relative la simplification du droit. Journal


Officiel
n
296;
2007
Dec
21.
p.
20639. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=E14B540E5BA7773B9C29
E3D75FD2C471.tpdjo02v_3?cidTexte=JORFTEXT000017727195&categorieLien=id

ABREVIATIONS


AFSSAPS : Agence Franaise de Scurit SAnitaire des Produits de Sant

AMM : Autorisation de Mise sur le March

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CRAT : Centre de Rfrence sur les Agents Tratognes

HAS : Haute Autorit de Sant

VHC : Virus de l'Hpatite C

VIH : Virus de l'Immunodficience Humaine

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Item 16 : Grossesse normale


Besoins nutritionnels d'une
femme enceinte

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 4
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 4
I

II

Premire consultation................................................................................................................. 5
I.1

Confirmer la grossesse....................................................................................................... 6

I.2

Dterminer le terme ........................................................................................................... 6

I.3

valuer les facteurs de risque ........................................................................................... 7

I.4

Prescrire les examens complmentaires........................................................................... 7


I.4.1

Examens biologiques obligatoires ...................................................................... 7

I.4.2

Examens biologiques proposer obligatoirement, aprs information ........... 8

I.4.3

Examens biologiques proposer selon symptomatologie et antcdents ....... 8

I.4.4

chographie du premier trimestre .................................................................... 8

I.5

Informer sur le dpistage de la trisomie 21 ..................................................................... 8

I.6

Dclarer la grossesse .......................................................................................................... 9

I.7

Proposer un entretien du quatrime mois ....................................................................... 9


Consultations des deuximes et troisimes trimestres........................................................... 10

II.1

Conduite de l'examen .................................................................................................. 10

II.2

Examens complmentaires ......................................................................................... 10

II.2.1

Examens biologiques obligatoires .................................................................... 10

II.2.2

Examens biologiques recommands ................................................................ 11

II.2.3

chographies ...................................................................................................... 11

II.2.4

Traitement recommand................................................................................... 13

II.3
III

Cong de maternit ..................................................................................................... 13

Besoins nutritionnels d'une femme enceinte .......................................................................... 13


III.1

Recommandations alimentaires ................................................................................. 14

III.2

Vitamines et sels minraux ......................................................................................... 14

IV

Synthse ..................................................................................................................................... 15

Annexes ...................................................................................................................................... 17
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Glossaire .............................................................................................................................................. 17
Bibliographie ...................................................................................................................................... 25
En savoir plus ..................................................................................................................................... 26
Recommandation ............................................................................................................................... 26
Abrviations ........................................................................................................................................ 27

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PRE-REQUIS


Dveloppement placentaire

Vascularisation placentaire

Circulation fto-placentaire

Modifications hormonales de la grossesse

Modifications des mcanismes de dfense immunitaire maternels

Modifications des voies urinaires au cours de la grossesse

Modifications du fonctionnement de l'appareil digestif

Modifications cardio-vasculaires gravidiques

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Embryognse

Croissance ftale

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer une grossesse et connatre les modifications physiologiques


l'accompagnant

noncer les rgles du suivi (clinique, biologique, chographique) d'une grossesse


normale

Dterminer lors de la premire consultation prnatale les facteurs de risque de


complications durant la grossesse qui entranent une prise en charge spcialise

Expliquer les particularits des besoins nutritionnels d'une femme enceinte

SPECIFIQUE :


Savoir diagnostiquer une grossesse et en dterminer le terme thorique

Connatre les facteurs de risque qui justifient une prise en charge spcialise

Connatre les rgles du suivi clinique, biologique et chographique d'une grossesse


prsume normale

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Savoir prescrire, expliquer et interprter les examens utiles au dpistage de la


trisomie 21

Connatre les principales modifications cliniques et biologiques d'une grossesse


normale

Connatre les particularits des besoins nutritionnels d'une femme enceinte

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Nutrition :


Items 16, 17, 20 et 21 : Alimentation de la femme enceinte. : http://umvf.univnantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_19/site/html/1.html

Sur le campus de Maeutique :


tude clinique et paraclinique de la grossesse. Universit Virtuelle de Maeutique
Francophone
(UVMaF);
2010. :
http://umvf.univ-nantes.fr/maieutique/UEobstetrique/etudecliniquegrossesse/site/html/1.html

PREMIERE CONSULTATION

Elle doit tre effectue au plus tard 16 Semaines d'Amnorrhe (cf. glossaire) (SA).
Objectifs :


Confirmer la grossesse.

Dater son dbut et le terme thorique.

valuer les facteurs de risque.

Prescrire les examens complmentaires obligatoires, recommands ou utiles.

Donner l'information sur le dpistage de la trisomie 21 (cf. glossaire).

Donner des conseils hygino-dittiques.

Poursuivre l'acide folique (cf. glossaire) jusqu' la fin du 2e mois.

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Proposer un entretien du 4e mois (pour le dpistage de risques psychosociaux et


l'information sur la grossesse).

Dclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de dbut de la gestation.

Lors de cette consultation, un examen gyncologique est ralis. Il faut le mettre profit
pour s'enqurir de la date du dernier frottis et effectuer un frottis chez les femmes sans
surveillance gyncologique rgulire.
I.1

CONFIRMER LA GROSSESSE

Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique :




retard de rgles inhabituel chez une femme jeune sans contraception ;

signes

sympathiques :

tension

mammaire,

nauses

matinales,

parfois

vomissements, pollakiurie (cf. glossaire) ;




seins augments de volume avec bombement de l'arole (cf. glossaire) et saillie des
glandes sbaces (cf. glossaire) ;

au toucher vaginal, combin au palper abdominal : augmentation du volume de


l'utrus ( orange 2 mois, pamplemousse 3 mois) ; ramollissement de
l'utrus, assez net au niveau de l'isthme (cf. glossaire) ;

Les examens complmentaires ne sont utiles qu'en cas de doute ou de signes d'appel. Trois
mthodes sont disponibles :


Tests urinaires de grossesse. Bass sur la dtection colorimtrique de l'hormone


gonadotrophine chorionique (hCG) (cf. glossaire) dans les premires urines du matin,
ils sont fiables si bien utiliss.

Dosage plasmatique de l'hCG.

L'chographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible ds 5 SA sous la forme d'une


image liquidienne intra-utrine, entoure d'une couronne chogne (le trophoblaste
(cf. glossaire)) ; l'embryon et son activit cardiaque sont visibles partir de 6 SA.
Mais cet examen est coteux. En l'absence de signes d'appel, la premire
chographie doit tre ralise entre 11 et 13 SA ; un examen plus prcoce n'est
lgitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalit ou la datation de la
grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utrine, mtrorragies (cf. glossaire)),
cycles irrguliers).

I.2

DETERMINER LE TERME

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Terme thorique = date des dernires rgles + 14 jours (ovulation) + 9 mois. Par exemple, si
les dernires rgles ont dbut le 2 avril 2005, alors le terme thorique est le 16 janvier 2006.
Cette rgle s'applique une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus
courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la dure de la phase folliculaire (cf. glossaire)
qui varie alors que celle de la phase lutale (cf. glossaire) est toujours de 14 jours. Ainsi, si les
dernires rgles ont dbut le 2 avril 2005 mais que la dure habituelle des cycles est de 35
jours, la date prsume du dbut de la gestation est le 23 avril 2005 et le terme thorique est
le 23 janvier 2006.
I.3

VALUER LES FACTEURS DE RISQUE

Un facteur de risque significatif exige un avis spcialis et peut faire discuter des mesures
prventives.


ge (< 15 ans ou > 35 ans), (IMC) (Index de Masse Corporelle (cf. glossaire)), contexte
socio-conomique.

Tabac, alcool, toxicomanies. Une aide au sevrage tabagique doit tre propose. Les
traitements nicotiniques sont autoriss en cas de ncessit.

Antcdents familiaux : maladies hrditaires (mucoviscidose (cf. glossaire),


myopathie (cf. glossaire), hmophilie (cf. glossaire), retard mental, anomalie
chromosomique, malformations), HTA, diabte, MTEV

I.4

Antcdents mdicaux : HTA, nphropathie (cf. glossaire), thrombophilie (cf.


glossaire), infections urinaires, diabte, pilepsie, hpatite B ou C, sropositivit HIV,
allergie, transfusion, maladie auto-immune ou endocrinienne

Antcdents gyncologiques : malformation utrine, fibrome, herps gnital

Antcdents obsttricaux :


Pathologies gravidiques susceptibles de rcidiver : FCS, GEU,


malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prmatur, cholestase,
diabte gestationnel,

Mode d'accouchement (csarienne ?), poids de naissance et devenir nonatal,

Infections materno-ftales.

PRESCRIRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES


I.4.1


Examens biologiques obligatoires


Groupe sanguin, phnotypes rhsus et kell.

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Recherche d'Agglutinines Irrgulires (RAI).

Srologies de la rubole et de la toxoplasmose, sauf si immunit ancienne prouve.

VDRL et TPHA.

protinurie et glycosurie.

I.4.2

Examens biologiques proposer obligatoirement, aprs information

Srologie HIV.

Test srique de dpistage des grossesses risque de trisomie 21 (cf. paragraphe 1.5.)

I.4.3

Examens biologiques proposer selon symptomatologie et antcdents

NFS

ECBU

FCV si > 2 ans

PV avec recherche de Vaginose Bactrienne (VB)

I.4.4

chographie du premier trimestre

Elle n'est pas formellement obligatoire mais est devenue un lment essentiel de la
surveillance obsttricale. Elle doit tre effectue entre 11 et 13 semaines d'amnorrhe.
Objectifs :


confirme la vitalit de la grossesse,

confirme ou corrige le terme par la mesure de la Longueur Crnio-Caudale (LCC) et


du diamtre biparital avec une prcision de 3 jours,

I.5

diagnostic prcoce des grossesses multiples et chorionicit,

dpistage prcoce de certaines malformations (anencphalie, membres),

dpistage de la trisomie 21 par la mesure de la clart nucale.

INFORMER SUR LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21

Le devoir d'information est une obligation lgale. La jurisprudence peut obliger le mdecin
apporter la preuve que cette information a t donne et comprise.


Seule, l'amniocentse (cf. glossaire) permet un diagnostic de certitude par l'tude du


caryotype (cf. glossaire), mais elle comporte un risque de pertes ftales de 0,5 1 %.

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L'chographie du 1er trimestre, effectue par un oprateur entran, est


fondamentale : la moiti au moins des ftus trisomiques a une clart nucale
excessive (> 95e percentile) qui, cependant, n'est pas spcifique et peut se voir chez
des ftus normaux ou porteurs d'une autre pathologie (cardiopathie). Une
hyperclart nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentse.

Le dosage des marqueurs sriques maternels (hCG et alpha-fto-protine, estriol)


doit tre ralis entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agr. Il permet de chiffrer le
risque de trisomie 21 qui est jug significatif au-del de 1/250. Utilise seule, cette
mthode dtecte prs de 70 % des trisomies 21 au prix de 5 % d'amniocentses dans
la population gnrale.

Ces deux examens peuvent tre utiliss sparment ou en association pour un calcul
combin du risque de trisomie 21.

Remarques :


Il tait classique de proposer systmatiquement une amniocentse aux femmes enceintes


ges de 38 ans ou plus. Cette attitude est remise en cause depuis l'introduction de
l'chographie du 1er trimestre et des marqueurs sriques. En effet, le risque de trisomie 21
est trs faible si ces examens sont normaux.

L'lvation de l'alpha-fto-protine (> 2,5 multiples de la mdiane) est un signe d'appel de


spina bifida (cf. glossaire) (risque = 10 %). Cette situation exige une chographie oriente
dans un centre de rfrence.

L'lvation de l'hCG (> 2,5 multiples de la mdiane) est un signe d'appel de pathologie
vasculaire. Cette situation recommande la ralisation d'un doppler (cf. glossaire) des artres
utrines 20-22 SA.

I.6

DECLARER LA GROSSESSE

La dclaration indique la date prsume du dbut de la gestation. Elle est faite sur un
formulaire qu'il appartient la femme de complter et d'adresser ses centres de scurit
sociale et d'allocation familiale. Elle donne droit au cong maternit, une couverture
mdicale 100 % pendant la grossesse partir de 24 SA), et aux allocations familiales.
I.7

PROPOSER UN ENTRETIEN DU QUATRIEME MOIS

Il a quatre objectifs :


informer sur les modalits de surveillance d'une grossesse normale,

informer sur les mesures hygino-dittiques,

dpister des facteurs de risques mdico-psycho-sociaux,

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favoriser l'identification d'un projet de naissance.

II CONSULTATIONS DES DEUXIEMES ET TROISIEMES TRIMESTRES


La rglementation prvoit une consultation prnatale chaque mois du 4e au 9e mois, ainsi
qu'une consultation d'anesthsie au 3e trimestre. Les consultations du 3e trimestre doivent
tre effectues par l'quipe qui prendra en charge l'accouchement.
II.1 CONDUITE DE L'EXAMEN


Interrogatoire : mouvements actifs du ftus ? Recherche de signes fonctionnels en


distinguant la petite pathologie frquente et bnigne (reflux gastro-sophagien,
crampes, lombalgies (cf. glossaire), sciatalgies (cf. glossaire), constipation, varices,
hmorrodes) et les signes d'appel plus inquitants.

Examen : poids, tension artrielle, palpation et mesure de la Hauteur Utrine (HU) entre la
symphyse pubienne et le fond utrin, activit cardiaque ftale, bandelette urinaire. Le
toucher vaginal vrifie la longueur (normale > ou = 2 cm) et la fermeture du col utrin.
Remarques :


La prise de poids usuelle est de 500 g/mois au 1er trimestre, 1 kg/mois au 2e trimestre, 2
kg/mois au 3e trimestre, 9 12 kg sur l'ensemble de la grossesse. Une prise de poids > 10 kg
au 6e mois est juge excessive (facteur de risque de diabte gestationnel). Elle doit tre
module en fonction du Body Mass Index (Indice de Masse Corporelle (IMC)).

La hauteur utrine normale est de 16 cm 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre
20 et 32 SA puis de 0,5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc : HU
(cm) = SA 4. Par exemple : HU = 24 cm 28 SA, 28 cm 32 SA.

Les consultations des 8e et 9e mois ont des objectifs spcifiques :




valuer le pronostic de l'accouchement : prsentation et volume ftal, valuation


clinique du bassin et de l'accommodation fto-pelvienne ;

dterminer son mode de dbut : spontan, dclenchement du travail, csarienne


prophylactique.

II.2 EXAMENS COMPLEMENTAIRES


II.2.1 Examens biologiques obligatoires
(Recommandation : Tournaire M, Fourni A, Cathelineau G, Philippe HJ, Goffinet F, Bafcops M, et
al. Diabte et grossesse. Recommandations pour la pratique clinique [Internet]. Collge National des
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Gyncologues
et
Obsttriciens
Franais
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_01.HTM)

(CNGOF);

1996. :

(Recommandation : Tournaire M, Blanc B, Goffinet F, Guillaume S, Lenclen R, Philippe HJ, et al.


Infections cervico-vaginales et grossesse. Recommandations pour la pratique clinique [Internet].
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF); 1997. :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_02.HTM)

NFS et antigne HBs une fois pendant la grossesse (6e

Protinurie (normale < 300 mg/24h) et glycosurie tous les mois.

Recherche d'agglutinines irrgulires aux 6eeesi femme rhsus ngatif ( rvaluer en


fonction des nouvelles recommandations concernant la prophylaxie anti-D).

Srologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunise

Srologie de la rubole si femme non immunise jusqu' 18 SA

Remarque : La grossesse entrane :




une hmodilution (cf. glossaire) avec baisse du taux d'hmoglobine malgr l'augmentation
de l'rythropose (cf. glossaire) ,

une hyperleucocytose (cf. glossaire) modre,

une thrombopnie (cf. glossaire) inconstante et modre,

une lvation des phosphatases alcalines (cf. glossaire) , d'origine placentaire.

II.2.2 Examens biologiques recommands




Test de dpistage du diabte gestationnel (recommand au 6e mois)

Recherche du portage du streptocoque B par un prlvement vaginal (recommand


au 8e mois).

II.2.3 chographies
Deux autres chographies sont recommandes, 22 SA et 32 SA. chaque examen :


biomtrie ftale : diamtre biparital, primtre abdominal, longueur du fmur ;

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- Support de Cours (Version PDF) Courbe de croissance

Courbes du primtre abdominal, du diamtre biparital, et de la longueur fmorale, avec pour chaque mesure
la courbe des percentiles 3e, 10e, 50e, 90e et 97e. Courbes tablies par le Collge Franais d'chographie Ftale
(CFEF) (http://www.cfef.org).

tudier la morphologie ftale ;

apprcier la quantit de liquide amniotique et prciser la position du placenta.

Ces deux examens ont chacun leur spcificit. L'objectif principal est d'tudier :


au 2e trimestre : la morphologie (dpistage des malformations) ;

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au 3e trimestre : la croissance (dpistage du retard de croissance et de la


macrosomie).

Remarque :
L'chographie n'est pas infaillible : le taux de dtection des malformations n'excde pas 60 % dans
les enqutes rcentes, et 30 40 % des retards de croissance intra-utrins et des macrosomies restent
des surprises nonatales. Inversement, lorsque l'examen souponne un retard de croissance ou une
macrosomie, cette hypothse est errone prs d'une fois sur deux. Il est important d'en informer les
couples prventivement.
II.2.4 Traitement recommand
Prvention de l'hypocalcmie (cf. glossaire) du nouveau-n par 100 000 Unit Internationale
de vitamine D au 7e mois.
II.3 CONGE DE MATERNITE


Cong lgal = 6 semaines avant + 10 semaines aprs le terme thorique.

Si le contexte le justifie, on peut prescrire un cong prnatal supplmentaire dit de


grossesse pathologique , d'une dure maximale de 14 jours.

III

BESOINS NUTRITIONNELS D'UNE FEMME ENCEINTE

L'alimentation habituelle des pays occidentaux couvre largement l'augmentation des


besoins induite par la grossesse. Dans nos pays, les principaux risques lis l'alimentation
sont :


une prise de poids excessive, facteur de risque de diabte gestationnel et,


ultrieurement, de surcharge pondrale persistante,

les effets de l'alcool,

l'ingestion d'aliments contamins par la listria (cf. glossaire) ou le toxoplasme (cf.


glossaire),

une anmie ferriprive, plus frquente en cas de milieu social dfavoris, de rgime
vgtarien, de grossesses rapproches => NFS en dbut de grossesse +/
supplment en fer,

des carences vitaminiques cibles dans certains groupes risque :




carence en acide folique (risque de spina bifida) chez les femmes pileptiques
traites par anticonvulsivants,
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III.1

carence en vitamine K (risque d'hmorragie intracrnienne nonatale) en cas


de prise de mdicaments qui modifient le mtabolisme de la vitamine K
(anticonvulsivants, antituberculeux, cholestyramine (cf. glossaire).

RECOMMANDATIONS ALIMENTAIRES

Au moins un litre et demi d'eau par jour.

Alimentation varie, riche en produits laitiers (calcium) et en fruits et lgumes frais


(vitamines).

Alimentation fractionne, rpartie en trois vrais repas et deux collations.

Prohiber l'alcool et limiter les excitants (th, caf).

Se laver les mains avant chaque repas.

viter les fromages non pasteuriss, les charcuteries artisanales, la viande et les
poissons crus (prvention de la listriose (cf. glossaire)).

(Recommandation : Dehe S, lfant E, Goujard J, Potier de Courcy G, Boog G, Horovitz J, et al.


Prinatalit : Recommandations pour la prvention des anomalies de la fermeture du tube neural
[Internet]. Direction Gnrale de la Sant (DGS), Ministre de la Sant; 2000 Dec. :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/recomand.htm)


III.2

En l'absence d'immunit contre la toxoplasmose :




consommer la viande bien cuite ou aprs plusieurs jours au conglateur,

laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre,

viter les contacts avec les chats et leurs excrments.

VITAMINES ET SELS MINERAUX

Trois supplmentations (cf. glossaire) sont recommandes :




L'acide folique en priode priconceptionnelle, la dose de 0,400 mg chez toutes les


femmes, et une posologie plus leve surtout chez les femmes pileptiques.

La vitamine D au 3e trimestre (une dose unique de 100 000 UI en ampoule boire),


surtout en priode hivernale.

La vitamine K en fin de grossesse chez les femmes prenant des mdicaments qui
modifient le mtabolisme de la vitamine K.

Aucune autre supplmentation systmatique n'est lgitime (y compris fer, calcium, fluor,
prparations polyvitamines). Elles n'ont pas de bnfice dmontr et certaines pourraient
avoir des effets secondaires srieux. En particulier, la supplmentation en fer n'est lgitime
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qu'en cas de facteurs de risque significatif ou d'anmie documente (hmoglobine < 10,5 ou
11 g/dL).

IV

SYNTHESE

Prise en charge d'une grossesse normale

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Tableau des examens

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V ANNEXES

GLOSSAIRE


acide folique : Acide folique ou folacine ou vitamine B9 ou vitamine M : Vitamine


hydrosoluble, coenzyme participant la synthse des purines et des pyrimidines,
constituants les acides nucliques (ADN et ARN). La vitamine B9 intervient
galement dans la synthse d'acides amins (mthionine, histidine, srine).

Agglutinines Irrgulires : Agglutinine irrgulire : Varit d'anticorps contenu


dans le srum (partie liquidienne du sang) et dirige contre les globules rouges qui
possdent leur surface des antignes n'ayant aucun rapport avec le systme
sanguin ABO. Les agglutinines irrgulires sont quelquefois transmises par des
donneurs considrs comme donneurs dangereux.

alpha-fto-protine : Alpha-Fto-Protine (AFP) : Protine qui n'est normalement


produite que par le ftus au cours de son dveloppement. Chez des adultes, il peut
servir de marqueur tumoral. Si on trouve des taux levs d'AFP dans le liquide
amniotique, il peut indiquer un trouble du dveloppement chez le bb. Un conseil
gntique est en principe de mise si le screening de l'AFP (triple test) est positif.

Amnorrhe : Absence des rgles. Le plus souvent, la grossesse en est la cause. Dans
les autres cas, l'amnorrhe peut tre l'unique symptme d'une pathologie ou au
contraire, un parmi de nombreux autres. La recherche de la cause d'une amnorrhe
ncessite rarement des examens nombreux. La prise en charge thrapeutique est
parfois plus dlicate.

amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique (l'amnios est l'une des trois enveloppes de l'uf) dans laquelle se trouve
le ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds qu'il y a assez de liquide
amniotique entourant le ftus et qu'un chantillon peut tre pris avec un minimum
de risque, c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine d'amnorrhe. Elle fait partie,
avec la biopsie de trophoblaste (choriocentse) et la ponction de sang ftal
(cordocentse), des moyens invasifs de diagnostic prnatal. L'amniocentse permet
d'tablir le caryotype standard du ftus, et de rechercher certaines infections
ftales (toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des
maladies hrditaires. Elle est propose systmatiquement aux femmes enceintes
approchant ou dpassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus
grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus cibls comme la suspicion
d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection ftales.

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anencphalie : Malformation congnitale du systme nerveux central qui dcoule de


l'absence de la fermeture normale du tube neural l'extrmit antrieure (du
cerveau), gnralement entre le 23e et le 26e jour de la grossesse. Cette malformation
cause l'absence partielle ou totale de l'encphale, du crne, et du cuir chevelu. Le
ftus avec cette malformation est sans prosencphale, et alors il n'a ni les capacits
de penser ni de se coordonner. Le cerveau qui reste est souvent expos cause du
manque de crne et de cuir chevelu. Ces problmes sont parfois associs l'absence
de moelle pinire (amylencphalie). Les nouveau-ns touchs par l'anencphalie
sont habituellement sourds, aveugles, sans connaissance, et sont inaptes ressentir
la douleur. Il n'existe aucun traitement pour l'anencphalie. Les individus affects,
s'ils survivent la naissance, ont une esprance de vie extrmement courte. La
majorit des nouveau-ns avec cette malformation sont mort-ns, et ceux qui vivent
dcdent dans les jours qui suivent au maximum. L'anencphalie peut tre
diagnostique pendant la grossesse par l'chographie, et aussi par un test maternel
d'alpha-fto-protine.

arole : Surface pigmente qui fait un cercle autour du mamelon du sein. Le


diamtre est en moyenne de quatre cinq centimtres, et sa surface est parseme de
petites minences formes par des glandes sbaces qui sont chez l'homme
traverses par un poil. L'arole recouvre un fin rseau musculaire qui participe
l'rection du mamelon fminin.

caryotype : Caryotype ou caryogramme : Arrangement standard de l'ensemble des


chromosomes d'une cellule. Les chromosomes sont photographis et disposs selon
un format standard : par paire et classs par taille. On ralise des caryotypes dans le
but de dtecter des aberrations chromosomiques (comme la trisomie 21) ou
d'identifier certains aspects du gnome de l'individu, comme le sexe (XX ou XY).

cholestase : Cholestase ou cholostase : Stase de la bile dans les voies biliaires


pouvant provoquer une jaunisse encore appele ictre. Une cholestase traduit un
obstacle l'vacuation de la bile, il peut s'agir d'une cholestase par obstacle intrahpatique ou extra-hpatique. Les cholestases intra-hpatiques sont lies une
maladie de l'hpatocyte. Leurs causes est virale, toxique, ou gntique. Les
cholestases extra-hpatiques sont dues la prsence d'un obstacle mcanique
gnant l'vacuation de la bile au niveau de l'arbre biliaire. L'ictre n'est pas toujours
ncessaire, si l'obstacle n'est que partiel. Les causes sont multiples: calculs, tumeurs,
plaies, fibroses.

cholestyramine :

Rsine

chlatrice

des

sels

biliaires

ayant

un

effet

hypocholestrolmiant par inhibition du cycle entro-hpatique des sels biliaires


drivs du cholestrol, qui ont pour rle d'mulsionner les lipides dans le tube
digestif pour faciliter leur absorption. Ce compos est commercialis sous le nom de
Questran.
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chorionicit : Nombre de placentas.

clart nucale : Zone au niveau de la nuque du ftus (petit dcollement entre la peau
et le rachis) qui ne renvoie pas d'cho lors de l'examen (zone anchogne). Tous les
ftus prsentent une clart nucale au cours du premier trimestre, mais cette
dernire disparat ensuite. La mesure de la clart nucale est la premire tape du
dpistage des maladies chromosomiques, et en particulier de la trisomie 21. Elle sert
aussi dceler des anomalies de la circulation lymphatique et certaines maladies
cardiaques. Lorsque la mesure rvle un risque, les mdecins la considrent comme
un signe d'appel , un lment dclencheur de recherches plus pousses.

diamtre biparital : Diamtre de la tte du ftus, incluant les deux bosses formes
par les os paritaux qui forment les cts et la vote du crne.

doppler : Examen chographique en deux dimensions non-invasif qui permet


d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est base sur un
phnomne physique des ultrasons, l'effet Doppler.

rythropose : Production de globules rouges.

estriol : Un des trois principaux strognes produits dans le corps humain. Ce n'est
qu'au cours de la grossesse qu'il est produit en quantits significatives vu qu'il est
produit par le placenta. Les taux d'estriol chez les femmes non-enceintes ne
changent pas beaucoup aprs la mnopause, et les taux ne diffrent alors pas
beaucoup de ceux rencontrs chez les hommes.

glaire cervicale : Scrtion de glycoprotines produite par les glandes du canal


cervical en priode pr-ovulatoire (fin de phase folliculaire). Elle assure plusieurs
fonctions : condamner la cavit utrine en dehors de la priode ovulatoire et ainsi la
protger contre les intrusions de germes pouvant tre pathognes ; protger les
spermatozodes contre les conditions hostiles du vagin (en effet, le pH du vagin est
acide et toxique pour les spermatozodes tandis que le pH de la glaire est
lgrement basique) ; fournir un appoint nergtique aux spermatozodes.

glandes sbaces : Glande sbace : Glande scrtant le sbum qui lubrifie le poil.
Elle dbouche dans la partie suprieure du follicule pileux. La glande sbace a un
mode de scrtion holocrine, c'est--dire limination totale de la cellule. Sa portion
scrtoire est de type alvolaire.

glycosurie : Prsence de sucre dans les urines. Son apparition est lie un taux de
sucre dans le sang (glycmie) trop important. Normalement, elle est strictement
nulle.

hmodilution : Dilution du sang se produisant lors de l'afflux de liquides des tissus


vers le sang, par exemple pour compenser la diminution de la masse sanguine lors

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d'une hmorragie. Elle est caractrise par la diminution du poids, de la viscosit,


du taux de protines et de globules rouges du sang.


hmophilie : Anomalie constitutionnelle de la coagulation sanguine en rapport avec


un dficit d'un des facteurs de la coagulation. Ces dfauts sont dus une dficience
d'un des facteurs suivants : XII, XI, IX ou VIII, ou la prsence d'anticoagulants
contre l'un de ces facteurs. Les manifestations cliniques de la maladie sont
proportionnelles au dficit du facteur de la coagulation. Les manifestations cliniques
correspondent aux hmorragies qui peuvent atteindre chaque organe, en particulier
les articulations (hmarthroses) et les muscles (hmatomes). La maladie peut tre
svre avec manifestations ds la premire anne de vie ou lgre avec trs peu de
manifestations.

hormone gonadotrophine chorionique : Hormone Gonadotrophine Chorionique ou


Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG) : Hormone glycoprotique produite ds
le dbut de la grossesse, fabrique par l'embryon peu de temps aprs la conception
et plus tard par le trophoblaste (partie du placenta).

hyperleucocytose : Augmentation du taux de globules blancs dans le sang.

hypocalcmie : tat caractris par un taux de calcium dans le sang (calcmie)


anormalement bas, indpendamment des autres constantes biologiques. La calcmie
doit tre corrige avec le taux d'albumine dans le sang ; elle est basse en dessous de
2,20 mmol/l.

Index de Masse Corporelle : Indice de Masse Corporelle (IMC) ou BMI (Body Mass
Index) : Grandeur qui permet d'estimer la corpulence d'une personne. Cet indice se
calcule en fonction de la taille et de la masse. Bien qu'il ft conu au dpart pour les
adultes de 18 65 ans, de nouveaux diagrammes de croissance ont vu le jour au
cours des dernires dcennies pour les enfants de 0 18 ans.

isthme : Mal individualis, il correspond au segment de transition entre le col et le


corps. Il est parfois marqu radiologiquement par une lgre striction. Sa largeur est
de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu'il s'largit
en phase prmenstruelle (on parle de bance de l'isthme lorsqu'elle dpasse 11
mm). l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et
traduisent l'existence d'une endomtriose.

listria : Bacille de petite taille, mobile 20 C (grce des flagelles), gram positif.
Toutes les espces sont catalase positives, non sporules, et anarobies facultatifs.
Ce sont des bactries ubiquistes qu'on trouve presque partout ; dans le sol, en
piphyte sur les vgtaux, l'eau, etc. Trs rsistantes, elles peuvent survivre aux
traitements de nettoyage-dsinfection et ainsi persister dans les ateliers de
production de l'industrie agro-alimentaire.

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listriose : Maladie bactrienne qui affecte de nombreuses espces animales et qui


est cause par la listeria monocytogenes. La transmission de cette maladie se fait
essentiellement par l'alimentation. On retrouve pour la plupart des espces des
formes septicmiques, des formes nerveuses et des formes gnitales. La prvention
repose sur un respect strict de l'hygine. La listriose se manifeste entre autres par
une septicmie, une mningite (ou mningo-encphalite), une encphalite, et des
infections intra-utrines ou cervicales chez la femme enceinte, ce qui peut entraner
un avortement spontan (au cours des second et troisime trimestres).

lombalgies : Lombalgie : tat douloureux du rachis lombaire. Il s'agit du mal de


rein ou, quand l'affection rsulte plus exactement d'un mouvement excessif, du
tour de rein . La lombalgie peut tre aigu (on parle alors de lumbago) ou
devenir chronique et invalidante.

Longueur Crnio-Caudale : Longueur Crnio-Caudale (LCC) : Distance situe entre


le sommet du ple cphalique de l'embryon et ses fesses. Cette distance est mesure
par l'chographie. Elle permet d'estimer l'ge de la grossesse 3 jours prs, cela
entre 7 et 13 semaines d'amnorrhe. C'est la mesure de rfrence pour l'estimation
de l'ge gestationnel.

macrosomie : tat d'un bb dont le poids, la naissance, dpasse 4 kg et, durant la


grossesse (grce l'chographie), un bb prsentant des dimensions dpassant des
valeurs normales maximales, c'est--dire, pour les spcialistes en pdiatrie, le 90e
percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bb atteint de macrosomie
ftale a avant tout le diamtre de son abdomen, et plus prcisment le Diamtre
Abdominal Transverse (DAT), plus lev que la moyenne ainsi qu'une circonfrence
de son abdomen (son ventre) galement importante.

mtrorragies : Mtrorragie : Saignement gnital survenant en dehors des rgles. On


peut avoir des mtrorragies aprs la mnopause ou cause d'une grossesse extrautrine rompue. Dans ce dernier cas le ftus peut s'tre dvelopp dans les trompes
(au lieu de l'utrus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La mtrorragie peut ainsi
signer un hmopritoine. C'est une urgence mdicale. Le terme mtrorragie ne
prjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre mtrorragie
avec mnorragie, qui dfinit des rgles anormalement longues et abondantes.

mucoviscidose : Mucoviscidose ou cystic fibrosis : Maladie gntique, affectant les


pithliums glandulaires de nombreux organes. C'est la maladie gntique ltale
transmission autosomique rcessive la plus frquente dans les populations de type
europode, alors qu'elle est trs rare dans les populations africaines et asiatiques.
Elle est lie des mutations du gne CFTR sur le chromosome 7, entranant une
altration de la protine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance
Regulator). Cette protine est un canal ionique permable au chlore, au thiocyanate

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dont la fonction est de rguler le transport du chlore travers les membranes


cellulaires. Son dysfonctionnement provoque une augmentation de la viscosit du
mucus et son accumulation dans les voies respiratoires et digestives. La maladie
touche de nombreux organes mais les atteintes respiratoires sont prdominantes et
reprsentent l'essentiel de la morbidit. La forme clinique la plus frquente associe
troubles respiratoires, troubles digestifs et troubles de la croissance staturopondrale. D'volution chronique et progressive, la maladie s'exprime souvent tt
ds la petite enfance mme s'il existe des formes frustes de diagnostic tardif.


myopathie : Sous-groupe de la famille des maladies neuromusculaires, se traduisant


par une dgnrescence du tissu musculaire. Une myopathie est une atteinte directe
d'un des constituants du muscle. La plus frquente des myopathies hrditaires est
la maladie de Steinert. La plus connue, la myopathie de Duchenne de Boulogne, est
une maladie gntique cause par une mutation du gne de la dystrophine,
aboutissant la synthse d'une protine tronque.

nphropathie : Terme dsignant les maladies du rein. Les causes de maladies


rnales sont multiples : diabte sucr, infections, maladies auto-immunes,
hypercalcmie, etc.). Elles se manifestent par la survenue d'une insuffisance rnale
avec apparition dans les urines de sang, d'albumine (protinurique), etc.

percentile : Percentile ou centile : En statistique descriptive, chacune des 99 valeurs


qui divisent les donnes tries en 100 parts gales, de sorte que chaque partie
reprsente 1/100 de l'chantillon de population.

phase folliculaire : Priode du cycle menstruel correspondant aux 14 ou 15 premiers


jours du cycle partir du premier jour des rgles. C'est pendant cette phase que va
avoir lieu la maturation d'un certain nombre de follicules, mais seul un de ces
follicules donnera un ovocyte. Cette maturation est sous le contrle de la scrtion
de l'hormone FSH, qui atteint son maximum la veille de l'ovulation.

phase lutale : Phase lutale ou phase progestative ou phase post-ovulatoire : Phase


se situant aprs l'ovulation et jusqu'au dernier jour du cycle ovarien. La phase
lutale se termine donc lorsque la menstruation commence. Au point de vue
hormonal, la phase lutale du cycle menstruel est caractrise par la prsence de la
progestrone. Tout dpendant des femmes, cette phase dure entre 11 et 18 jours. Le
follicule de la phase folliculaire se transforme en corps jaune au moment de
l'ovulation et pendant la phase lutale, le corps jaune se dveloppe ou bien dgnre
s'il n'y a pas eu fcondation.

phosphatases alcalines : Phosphatase alcaline : Enzyme, substance capable de


favoriser une raction chimique dans notre organisme. Les phosphatases alcalines
sont normalement prsentes dans le sang, et sont en partie limines par la bile. La
prsence de cette enzyme est indispensable la minralisation de l'os. Dans les
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cellules osseuses ayant pour but la fabrication du tissu osseux (ostoblastes) ainsi
que celle du cartilage (chondroblastes), il existe des vsicules de calcification
contenant de la phosphatase alcaline.


pollakiurie : Frquence excessive des mictions en petites quantits. Ces mictions ont
lieu intervalles frquents et sont lies une sensation de plnitude vsicale
(impression de vessie pleine) qui n'est pas due une vessie pleine mais une vessie
prsentant une irritation. Cette sensation s'accompagne d'une impression de
plnitude mme quand la vessie n'est pas pleine.

prophylaxie : Processus actif ou passif ayant pour but de prvenir l'apparition ou la


propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien rfrence des procds
mdicamenteux qu' des campagnes de prvention ou des bonnes pratiques
adaptes. Il ne s'agit pas d'un traitement mdical : une prophylaxie peut amener
suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un processus liant la prise de
conscience d'un risque constat ou pressenti une rponse mdicale ou sant
publique.

protinurie : Excs de protines dans l'urine.

rubole : Maladie virale pidmique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une


maladie gnralement bnigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut
provoquer de graves malformations congnitales lorsque les femmes sont infectes
au dbut de leur grossesse.

sciatalgies : Sciatalgie : Douleur empruntant partiellement ou totalement le trajet


d'une ou de plusieurs racines du nerf sciatique. Cela se traduit par un trajet
douloureux pouvant se situer diffrents endroits sur le membre infrieur. Elle
trouve son origine dans un dsquilibre de la transmission nerveuse. La sciatalgie
reprsente la majeure partie (90 %) des nvralgies-sciatalgies.

spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique


permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

spina bifida : Malformation congnitale lie un dfaut de fermeture du tube neural


durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert son extrmit caudale.
Il en rsulte l'absence de l'apophyse pineuse d'une ou plusieurs vertbres. La
protrusion des mninges par cette dhiscence donne un mningocle. De gravit
variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au mylomningocle. Si
ces mninges sont accompagnes de moelle pinire, la malformation est appele
mylomningocle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida
n'entranent qu'un handicap lger. La localisation la plus typique des malformations
est le ple caudal de l'embryon (qui correspond la rgion lombaire de l'enfant
natre). Parfois les nerfs lombo-sacrs sont affects par le spina bifida, ils participent

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normalement aux fonctions musculaires (hanche, cuisse, genou, jambe, pied), la


motricit digestive, au contrle vsical (innervation de la vessie et de ses sphincters)
et anal (sphincter anal), aux fonctions rectiles et jaculatoires.


streptocoque B : Streptocoque B ou streptococus agalactiae : Type de bactries qui


est la premire cause de mortalit par infection bactrienne chez les nouveau-ns.
Cette bactrie est aussi responsable d'infection chez les personnes ges.

supplmentations : Supplmentation : Utilisation d'un supplment (ou complment


alimentaire) pour pallier une carence. Elle peut avoir un intrt prophylactique ou
thrapeutique. Il existe des supplmentations en vitamines, en minraux (fer), etc.

symphyse pubienne : Articulation antrieure du bassin, entre les os iliaques. C'est


un tissu fibro-cartilagineux, situ en avant de la vessie et au-dessus des organes
gnitaux ; pour la femme, il est au-dessus de la vulve et pour l'homme au-dessus du
pnis. Chez les mles, le ligament suspenseur du pnis s'attache la symphyse
pubienne. Chez les femelles, la symphyse pubienne est intimement relie au clitoris.

thrombopnie : Diminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous du seuil


de 150 000 plaquettes / mm.

thrombophilie : Prdisposition particulire aux thromboses. Elle recouvre deux


situations mdicales diffrentes : soit une pathologie gnrale favorisant l'apparition
de thrombose (ces manifestations thrombotiques se manifestent essentiellement au
niveau veineux), soit une hypercoagulabilit du sang li un trouble de la
fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un tat liquide que par l'existence
d'inhibiteur de la coagulation ct des activateurs de la coagulation. Le
dsquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraner une thrombophilie.

toxoplasme : Parasite unicellulaire causant la toxoplasmose.

toxoplasmose : Infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma


Gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux sang chaud, y compris
l'tre humain, mais son hte dfinitif est un flid (dont le chat fait partie). Sans
gravit dans l'immense majorit des cas pour les sujets immunocomptents, elle ne
prsente de risque srieux que pour les femmes enceintes srongatives et les sujets
ayant un systme de dfense immunitaire affaibli.

trisomie 21 : Trisomie 21 ou Syndrome de Down : Maladie chromosomique


congnitale provoque par la prsence d'un chromosome surnumraire pour la 21e
paire.

trophoblaste : Couche cellulaire continue forme de fibroblastes qui limite l'uf,


devenu blastocyste au 6e jour aprs la fcondation. Des cellules du trophoblaste
peuvent tre prleves pour un Diagnostic PrNatal (DPN). Le trophoblaste est

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l'origine d'une
Chorionique.


Vaginose

hormone

Bactrienne :

spcifique

Vaginose

de

la

grossesse :

Bactrienne

(VB) :

la

Gonadotrophine

Infection

bactrienne

reprsentant environ 50 60 % de toutes les infections de la vulve et du vagin. Elle


se produit quand l'quilibre normal des bactries se trouvant dans le vagin est
rompu et qu'il y a prolifration de certaines de ces bactries. Des tudes indiquent
qu'une femme atteinte de vaginose bactrienne risque beaucoup plus de contracter
diverses autres maladies de l'appareil gnital.

BIBLIOGRAPHIE


Agence Nationale pour le Dveloppement de l'valuation Mdicale (ANDEM). :


Doppler en obsttrique : valuation clinique et conomique. Feuillets de radiologie.
1995;35(6):478-480.

Agence Nationale pour le Dveloppement de l'valuation Mdicale (ANDEM). : La


surveillance biologique de la femme enceinte en bonne sant et sans antcdents
pathologiques. Concours mdical. 1996;118(40S):3-12.

Chevallier L, Tressier A, Favreau JJ. : Surveillance de la grossesse normale.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1996; 5-007-M-10.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Item16 : Grossesse normale
Besoins nutritionnels d'une femme enceinte. In: Gyncologie Obsttrique. Issy-lesMoulineaux: Masson; 2006. p. 263-271.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Socit


Franaise de Mdecine Prinatale (SFMP), Fdration Nationale des Associations de
Sages-Femmes (FNASF), Fdration Nationale des Groupes d'tudes en
Nonatologie Et Urgences Pdiatriques (FNGENEUP). : Guide de surveillance de la
grossesse. Paris: Agence Nationale pour le Dveloppement de l'valuation Mdicale
(ANDEM); 1996.

Lansac J, Berger C, Magnin G, Soutoul JH. : Obsttrique pour le praticien. Paris:


Masson; 2000. 473 p. (Pour le praticien).

Lansac J. : Explorations en obsttrique. Wikinu Collge Obsttrique.

Lansac J. : Histoire naturelle de la grossesse. Wikinu Collge Obsttrique; 2010.

Lansac J. : Le calendrier des examens pendant la grossesse. Wikinu Collge


Obsttrique.

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Thoulon JM, Puech F, Boog G. : Obsttrique. Paris: Ellipses; 1995. 992 p.

EN SAVOIR PLUS


tude clinique et paraclinique de la grossesse. Universit Virtuelle de Maeutique


Francophone (UVMaF); 2010. : http://umvf.univ-nantes.fr/maieutique/UEobstetrique/etudecliniquegrossesse/site/html/1.html

Items 16, 17, 20 et 21 : Alimentation de la femme enceinte. : http://umvf.univnantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_19/site/html/1.html

RECOMMANDATION


Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Diagnostic et


traitement curatif de l'infection bactrienne prcoce du nouveau-n [Internet]. HAS;
2002
Sept. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272226/diagnostic-ettraitement-curatif-de-l-infection-bacterienne-precoce-du-nouveau-ne

Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Prvention


antnatale du risque infectieux bactrien nonatal prcoce [Internet]. HAS; 2001
Sept. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272118/prevention-antenatale-durisque-infectieux-bacterien-neonatal-precoce

Dcret n 98-899 du 9 octobre 1998 modifiant le titre Ier du livre VII du code de la
sant publique et relatif aux tablissements de sant publics et privs pratiquant
l'obsttrique, la nonatologie ou la ranimation nonatale (deuxime partie : Dcrets
en
Conseil
d'tat).
Journal
Officiel;
1998
Oct
10.
p.
15343. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=8AAAA4067B4E1250BBA
B7F08DD8D563E.tpdjo11v_1?cidTexte=JORFTEXT000000207560&dateTexte=&oldA
ction=rechJO&categorieLien=id

Dcret n 98-900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de


fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les tablissements de sant pour tre
autoriss pratiquer les activits d'obsttrique, de nonatologie ou de ranimation
nonatale et modifiant le code de la sant publique (troisime partie : Dcrets).
Journal
Officiel;
1998
Oct
10.
p.
15344. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=8AAAA4067B4E1250BBA
B7F08DD8D563E.tpdjo11v_1?cidTexte=JORFTEXT000000756322&dateTexte=&oldA
ction=rechJO&categorieLien=id

Dehe S, lfant E, Goujard J, Potier de Courcy G, Boog G, Horovitz J, et al.


Prinatalit : Recommandations pour la prvention des anomalies de la fermeture

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du tube neural [Internet]. Direction Gnrale de la Sant (DGS), Ministre de la


Sant; 2000 Dec. : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/recomand.htm


Haute Autorit de Sant (HAS). Comment mieux informer les femmes enceintes ?
[Internet].
HAS;
2005
Apr. :
http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_454394/comment-mieux-informer-les-femmes-enceintes

Haute Autorit de Sant (HAS). Prparation la naissance et la parentalit


[Internet].
HAS;
2005
Nov. :
http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272500/preparation-a-la-naissance-et-a-la-parentalite

Tournaire M, Blanc B, Goffinet F, Guillaume S, Lenclen R, Philippe HJ, et al.


Infections cervico-vaginales et grossesse. Recommandations pour la pratique
clinique [Internet]. Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(CNGOF); 1997. : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_02.HTM

Tournaire M, Boog G, Bresson JL, Brion N, lfant E, Goffinet F, et al.


Supplmentations au cours de la grossesse. Recommandations pour la pratique
clinique [Internet]. Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(CNGOF); 1997 Dec 5. : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_03.HTM

Tournaire M, Fourni A, Cathelineau G, Philippe HJ, Goffinet F, Bafcops M, et al.


Diabte et grossesse. Recommandations pour la pratique clinique [Internet]. Collge
National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF); 1996. :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_01.HTM

ABREVIATIONS


BMI : Body Mass Index (Indice de Masse Corporelle (IMC))

ECBU : Examen CytoBactriologique des Urines

FCS : Fausse Couche Spontane

FCV : Frottis Cervico-Vaginal

GEU : Grossesse Extra-Utrine

hCG : human Chorionic Gonadotropin (gonadotrophine chorionique humaine)

HIV : Human Immunodeficiency Virus (Virus de l'Immunodficience Humaine


(VIH))

HTA : HyperTension Artrielle

HU : Hauteur Utrine

IMC : Index de Masse Corporelle


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LCC : Longueur Crnio-Caudale

MTEV : Maladie ThromboEmbolique Veineuse

NFS : Numration Formule Sanguine

PV : Portage Vaginal

RAI : Recherche d'Agglutinines Irrgulires

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utrin

SA : Semaines d'Amnorrhe

TPHA : Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay

UI : Unit Internationale

VB : Vaginose Bactrienne

VDRL : Venereal Disease Research Laboratory test

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse
Hmorragie premier trimestre

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

II

III

IV

Conduite de l'examen ................................................................................................................. 5


I.1

Interrogatoire ..................................................................................................................... 5

I.2

l'examen .......................................................................................................................... 5

I.3

Examens complmentaires ................................................................................................ 5


Orientation diagnostique ........................................................................................................... 6

II.1

En faveur d'un avortement spontan .......................................................................... 6

II.2

En faveur d'une grossesse extra-utrine ..................................................................... 7

II.3

En faveur d'une grossesse intra-utrine volutive ..................................................... 7

II.4

En faveur d'une grossesse molaire (maladie trophoblastique) ................................. 7

Conduite tenir en fonction de l'tiologie ................................................................................ 8


III.1

En cas de Grossesse Extra-Utrine (GEU).................................................................. 8

III.2

En cas de maladies trophoblastiques ........................................................................... 8

III.3

En cas d'avortement spontan du premier trimestre ................................................ 9

III.4

En cas d'avortements spontans rptition.............................................................. 9

Annexes ...................................................................................................................................... 10

Glossaire .............................................................................................................................................. 10
Bibliographie ...................................................................................................................................... 12
Recommandation ............................................................................................................................... 13
Abrviations ........................................................................................................................................ 13

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PRE-REQUIS


Dveloppement de l'embryon

Cintique de la courbe des -hCG

Seuil de visibilit chographique

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : hmorragie gnitale

SPECIFIQUE :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


hmorragies gnitales au cours de la grossesse

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Elles compliquent environ 25 % des grossesses et peuvent tre en rapport avec :




une grossesse extra-utrine (1 %),

une grossesse intra-utrine volutive avec hmatome dcidual (cf. glossaire)

une grossesse intra-utrine non-volutive (avortement spontan ou fausse couche)


(12 %),

exceptionnellement : une grossesse molaire (cf. glossaire), , un cancer du col.

Complications de la grossesse

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CONDUITE DE L'EXAMEN
I.1 INTERROGATOIRE


Antcdents (DES, pathologie tubaire, IST, tabac, DIU, malformations utrines).

Signes sympathiques de grossesse : nauses matinales, tension mammaire




Aspect des hmorragies : abondance, couleur.

Prsence de douleurs pelviennes et leurs caractres : mdianes type de


contractions ou douleurs latralises, sourdes avec des accs douloureux plus
intenses.

I.2 L'EXAMEN


tat gnral, pouls, tension artrielle.

Abdomen : souple ? indolore ? Hauteur utrine.

Examen au spculum (cf. glossaire) : aspect du col, prsence de dbris ovulaires ?

Toucher vaginal : permabilit du col, taille de l'utrus, prsence d'une masse latroutrine, douleur provoque la mobilisation utrine, dans un cul-de-sac latral ou
dans le Douglas (cf. glossaire).

I.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES




Dosage plasmatique d'hCG en cas de doute sur l'tat de grossesse.

chographie pelvienne, au mieux par voie vaginale. Dans une grossesse normale, le
sac ovulaire est visible ds 5 Semaines d'Amnorrhe (SA) sous la forme d'une
image liquidienne intra-utrine entoure d'une couronne chogne (le trophoblaste).
L'embryon et son activit cardiaque deviennent visibles entre 5,5 et 6 SA.

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- Support de Cours (Version PDF) Aspect chographique d'une grossesse volutive de 7 SA

L'chographie prcise :
utrus vide ou contenant un sac ovulaire ?


si sac ovulaire intra-utrin : contours rguliers ou non ? hmatome ? embryon


vivant ?

si utrus vide : masse latro-utrine ? panchement dans le Douglas.

II ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
II.1 EN FAVEUR D'UN AVORTEMENT SPONTANE


Disparition rcente des signes sympathiques de grossesse.

Hmorragies franches, de sang rouge, avec caillots et dbris .

Douleurs pelviennes mdianes, intermittentes, type de contractions, comme des


rgles .

Col utrin mou, permable au doigt.

Alors que les culs-de-sac sont libres et la mobilisation utrine indolore.

l'chographie :


Sac

ovulaire

intra-utrin

bien

visible,

reconnaissable

par

sa

couronne

trophoblastique chogne,


mais anormal : embryon sans activit cardiaque ou uf clair, sans cho


embryonnaire, souvent aplati, contours irrguliers, plus petit que ne le voudrait
l'ge de la grossesse.

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II.2 EN FAVEUR D'UNE GROSSESSE EXTRA-UTERINE




Facteurs de risque : antcdents de strilit (cf. glossaire), salpingite (cf. glossaire),


chirurgie tubaire, grossesse extra-utrine. Grossesse sous contraception par
dispositif intra-utrin ou microprogestatifs ou obtenue par assistance mdicale la
procration.

Hmorragies peu abondantes, noirtres.

Douleurs pelviennes latralises, sourdes, avec des accs plus intenses.

Utrus moins gros qu'attendu, col tonique et ferm, masse latro-utrine


douloureuse.

Douleurs provoques dans un cul-de-sac latral, dans le Douglas ou la


mobilisation utrine.

l'chographie :


Utrus videUnit Internationale

Masse latro-utrine, inconstante, plus ou moins caractristique :




sac ovulaire typique avec embryon et activit cardiaque,

image en cocarde (10 20 mm) avec couronne chogne (trophoblaste) et


centre clair,




masse htrogne non spcifique.

panchement dans le Douglas.

II.3 EN FAVEUR D'UNE GROSSESSE INTRA-UTERINE EVOLUTIVE




Hmorragies isoles, sans douleurs, souvent rcidivantes.

Sac ovulaire intra-utrin d'aspect conforme l'ge gestationnel, avec embryon


vivant prsentant une activit cardiaque rgulire.

Les hmorragies sont en rapport avec un hmatome dcidual : image liquidienne


entre les contours de l'uf et la paroi utrine. L'volution est parfois longue mais
gnralement favorable.

II.4 EN FAVEUR D'UNE GROSSESSE MOLAIRE (MALADIE TROPHOBLASTIQUE)


Exceptionnelle en Occident. Frquente en Asie du Sud-Est.


Signes sympathiques de grossesse trs intenses.

Utrus plus gros que ne le voudrait l'ge de la grossesse.

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Taux plasmatiques d'hCG trs levs.

l'chographie. L'utrus est occup par une masse htrogne, floconneuse,


contenant de multiples petites vsicules. Il n'y a ni cavit ovulaire, ni embryon
visible.

III
III.1

CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE


EN CAS DE GROSSESSE EXTRA-UTERINE (GEU)

(cf. Item 18 : Grossesse Extra-Utrine


obstetrique/enseignement/item18/site/html).

(GEU) :

http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-

Aspect chographique d'une GEU

III.2

EN CAS DE MALADIES TROPHOBLASTIQUES

Le diagnostic voqu l'chographie ncessite une aspiration sous contrle chographique


avec examen anatomopathologique systmatique.
Il est ncessaire de suivre la dcroissance des -hCG jusqu' ngativation.

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En l'absence de dcroissance voire de r-ascension, il faudra redouter une mle invasive ou


un choriocarcinome (cf. glossaire).
Une chimiothrapie est alors indique aprs bilan d'extension pralable (chographie
hpatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).
III.3

EN CAS D'AVORTEMENT SPONTANE DU PREMIER TRIMESTRE

Il s'agit habituellement du premier ou, parfois, du second pisode.


Dans tous les cas :


Prvention de l'iso-immunisation (cf. glossaire) rhsus si femme rhsus ngatif (+++).

Banale pour le mdecin, la fausse couche est souvent vcue par la femme comme un
traumatisme culpabilisant, source d'inquitude pour l'avenir. Il est important de
consacrer quelques minutes l'information.


La cause habituelle (60 % des cas) est une anomalie chromosomique de


l'embryon, due au hasard. L'activit physique et la voiture n'y sont pour rien.

La fausse couche est un phnomne banal qui concerne 10 15 % des


grossesses et n'a aucune consquence sur l'avenir obsttrical.

L'volution spontane se ferait vers une majoration des hmorragies et des douleurs,
l'ouverture du col, l'expulsion de l'uf parfois trs hmorragique.
Aprs discussion avec la patiente, il est possible d'envisager l'expulsion de la grossesse
arrte. Deux mthodes sont disponibles.


Traitement mdical par prostaglandines (cf. glossaire) si l'uf est de petite taille et les
hmorragies peu importantes.

III.4

Traitement chirurgical dans les autres cas.




Hospitalisation, bilan propratoire, consultation d'anesthsie.

Sous anesthsie gnrale ou locale : dilatation du col, aspiration avec une


canule.

Examen anatomopathologique du produit d'aspiration.

Sortie le jour mme ou le lendemain.


EN CAS D'AVORTEMENTS SPONTANES A REPETITION

La situation est diffrente des FCS habituelles.


Ce terme dsigne la survenue d'au moins trois avortements spontans. Une enqute
tiologique devient lgitime. Causes possibles :
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Malformation utrine (plutt responsable d'avortements tardifs) => hystrographie.

Lupus, syndrome des antiphospholipides (cf. glossaire) => srologie lupique,


recherche anticoagulant circulant.

Causes gntiques : translocation quilibre chez la femme ou son conjoint =>


caryotypes.

Endomtrite (cf. glossaire) chronique => prlvements bactriologiques vaginaux et


endocervicaux.

Les causes hormonales et mtaboliques (dysovulation, hypothyrodie (cf. glossaire),


diabte sont classiques mais trs controverses => bilan hormonal, glycmie (cf.
glossaire) ?

Causes immunologiques : absence d'anticorps cytotoxiques anti-lymphocytes


paternels dans le srum maternel (cause rare et controverse rechercher en
seconde intention).

Inconnues. Le bilan tiologique est souvent ngatif.

Un traitement prventif des rcidives par aspirine faible dose et hparine (cf. glossaire) de
bas poids molculaire est possible et efficace dans le lupus et le syndrome des
antiphospholipides. Son utilisation dans les avortements rptition inexpliqus est
frquente mais empirique et d'efficacit mal documente.

IV

ANNEXES

GLOSSAIRE


choriocarcinome : Cancer du placenta survenant habituellement au cours d'une


grossesse pathologique (grossesse molaire).

dcidual : Qui concerne la caduque, portion de la muqueuse utrine expulse avec


le placenta aprs l'accouchement.

Douglas : Cul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du pritoine


entre l'utrus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-sac de
Douglas est l'endroit o s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par
accident dans la cavit pritonale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est
accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses
pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrmit infrieure de la
cavit pritonale, entre la face postrieure de la vessie et la face ventrale du rectum.

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Endomtrite : Infection de l'endomtre. Elle fait le plus souvent suite


l'accouchement, mais elle peut aussi tre cause par un geste endo-utrin
(interruption volontaire de grossesse, hystrosalpingographie). L'endomtrite du
post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le
premier signe en est la fivre. Son diagnostic et son traitement permettent d'viter
l'extension de l'infection au pritoine et au pelvis.

glycmie : Concentration de glucose dans le sang, ou plus exactement dans le


plasma. Elle est mesure en gnral en gramme de glucose par litre de sang, ou en
millimoles de glucose par litre de sang.

hparine : Molcule qui fait partie des GlycosAminoGlycanes (GAG).

hypothyrodie : Situation d'imprgnation insuffisante de l'organisme en hormones


thyrodiennes, le plus souvent cause d'un mauvais fonctionnement de la glande
thyrode.

hystrographie : Hystrographie ou hystrosalpingographie : Examen de la cavit


utrine et des trompes qui ne sont pas visibles sur des radiographies standards. Cet
examen est trs utile dans les bilans de strilit, d'infections rptitives, de
saignements gnitaux, de douleurs Elle recherche des anomalies telles qu'une
tumeur, un fibrome ou un rtrcissement des voies gnitales.

iso-immunisation : Apparition d'anticorps (appels iso-anticorps) dans un


organisme ayant reu un antigne (corps tranger) qui provient d'un individu de la
mme espce. On parle dans ce cas d'iso-antigne.

lupus : Ulcre rongeant, maladie tuberculeuse de la peau.

molaire : Mle : Tumeur, bnigne en gnral, forme par la dgnrescence des


villosits du placenta en villosits kystiques au dbut de la grossesse. Aucun
embryon n'est visible et l'utrus est rempli de ces petites boules. Elle est rare en
France (1 pour 2 3000 accouchements).

prostaglandines : Mtabolites de l'acide arachidonique, obtenu partir de


phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types
existants). Molcules liposolubles destines la scrtion dans le milieu
extracellulaire, elles jouent des rles importants dans les organismes vivants. En
effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui
activent de nombreux RCPG (Rcepteurs membranaires 7 segments
transmembranaires Coupls des Protines G). Chaque prostaglandine possde 20
atomes de carbone dont un cycle 5 atomes de carbone. Ce sont des mdiateurs
chimiques qui possdent divers effets physiologiques.

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salpingite : Inflammation d'une, ou des deux (dans 60 % des cas) trompes de


Fallope. Infections sexuellement transmissibles, gonocoques et chlamydiae sont
principalement en cause.

spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique


permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

strilit : tat involontaire d'un individu inapte concevoir un enfant.

syndrome des antiphospholipides : Syndrome des AntiPhosphoLipides (SAPL) :


Maladie auto-immune lie l'existence d'anticorps auto-immun antiphospholipides.

trophoblaste : Couche cellulaire continue forme de fibroblastes qui limite l'uf,


devenu blastocyste au 6e jour aprs la fcondation. Des cellules du trophoblaste
peuvent tre prleves pour un Diagnostic PrNatal (DPN). Le trophoblaste est
l'origine d'une hormone spcifique de la grossesse : l'HCG : l'hormone Chorionique
Gonadotrope.

BIBLIOGRAPHIE


: Hmorragie du premier trimestre de la grossesse [Internet]. Universit de Rennes;


1995 Juin.

: Hmorragies gnitales au 1er trimestre (item 17C et 17D) [Internet]. Facult de


Mdecine de Strasbourg, Universit Louis Pasteur.

Benoist G, Chret-Benoist A, Beucher G, Dreyfus M. : Hmorragies du premier


trimestre de la grossesse : orientations diagnostiques et prise en charge pratique.
Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2010
May;39(3S):F33-F39.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : I. Hmorragies gnitales du
premier trimestre. In: Gyncologie Obsttrique. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2006.
p. 273-276.

De Poncheville L, Marret H, Perrotin F, Lansac J, Body G, Ouedraogo C. : Conduite


tenir devant des mtrorragies du premier trimestre de la grossesse. Encyclopdie
Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2003; 5-049-D-16.

Lansac J. : Apport de l'chographie dans les mtrorragies du 1er trimestre. Wikinu


Collge Obsttrique.

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Morel O, Gayat E, Malartic C, Desfeux P, Rossignol M, Le Dref O, et al. :


Hmorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum Choc
hmorragique. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1998; 5-082-A-10.

Rault P. : Hmorragie pendant la grossesse [Internet]. Adrn@line; 2005 Aug.

RECOMMANDATION


Conduite tenir devant des mtrorragies du 1er trimestre. Mdecine du Maghreb.


1992;33:19-20. : http://www.santetropicale.com/resume/3302.pdf

Haute Autorit de Sant (HAS). Suivi et orientation des femmes enceintes en


fonction des situations risque identifies [Internet]. HAS; 2007. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-enfonction-des-situations-a-risque-identifiees

ABREVIATIONS


DES : DithylStilbestrol

DIU : Dispositif Intra-Utrin

FCS : Fausse Couche Spontane

hCG : hormone Chorionique Gonadotrope

IST : Infection Sexuellement Transmissible

SA : Semaines d'Amnorrhe

UI : Unit Internationale

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse
Hmorragie deuxime et
troisime trimestres

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires

Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

Conduite de l'examen ................................................................................................................. 3

II

Orientation diagnostique et prise en charge immdiate ......................................................... 4

III

IV

II.1

En faveur d'un placenta prvia................................................................................... 4

II.2

En faveur d'un hmatome rtroplacentaire ............................................................... 4

Conduite tenir .......................................................................................................................... 5


III.1

Devant un placenta prvia ........................................................................................... 5

III.2

Devant un hmatome rtroplacentaire........................................................................ 6

Annexes ........................................................................................................................................ 8

Glossaire ................................................................................................................................................ 8
Bibliographie ...................................................................................................................................... 10
Recommandation ............................................................................................................................... 11
Abrviations ........................................................................................................................................ 11

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PRE-REQUIS


Physiologie rnale au cours de la grossesse

Dveloppement placentaire

Vascularisation placentaire

Circulation fto-placentaire

Relation immunitaire fto-maternelle

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : hmorragie gnitale

SPECIFIQUE :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


hmorragies gnitales au cours de la grossesse

INTRODUCTION
C'est une urgence obsttricale. La dmarche diagnostique est centre sur le diagnostic
diffrentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta prvia (cf. glossaire) (insr en
partie ou en totalit sur le segment infrieur), et l'hmatome rtroplacentaire (cf. glossaire) .

CONDUITE DE L'EXAMEN


Aprs avoir limin une hmorragie extragnitale.

LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il existe une suspicion de placenta
prvia.

Retentissement maternel : pouls, tension artrielle, tat gnral.

Retentissement ftal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cur.

Analyse smiologique des hmorragies et des ventuels signes d'accompagnement :

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Couleur, abondance et aspect des hmorragies

Douleurs utrines permanentes ? contractions utrines ?

Choc

Histoire de la grossesse : hmorragies antrieures ? HTA gravidique ?


antcdents obsttricaux (utrus cicatriciel) ? grossesses multiples ? rupture
des membranes ?

Palpation de l'utrus : souple ou contractur ? mesure de la hauteur utrine ?


anomalie de prsentation (transverse) ?

Absence de BDC

Inspection du col aprs mise en place prudente d'un spculum (cf. glossaire)
limine une cause cervicale : cervicite (cf. glossaire) polype (cf. glossaire), cancer.

Bandelette urinaire : protinurie (cf. glossaire).

II ORIENTATION
IMMEDIATE

DIAGNOSTIQUE

ET

PRISE

EN

CHARGE

II.1 EN FAVEUR D'UN PLACENTA PRVIA




Hmorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent rcidivante.

Souvent associe des contractions utrines, mais sans douleurs utrines


permanentes.

Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hmorragies : pouls


acclr, Tension Artrielle

Utrus souple (entre les contractions) et indolore.

Prsentation pathologique frquente (sige et transverse).

Activit cardiaque ftale bien perue.

Souvent chez une multipare.

II.2 EN FAVEUR D'UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE




Contexte vasculaire (ge > 35 ans, HTA, tabac, cocane, primipare).

Hmorragie peu abondante, noirtre, incoagulable associe douleurs utrines


brutales, permanentes, qui dominent le tableau.

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Retentissement maternel svre et sans rapport avec l'abondance des hmorragies :


femme prostre, tat de choc, tachycardie mais TA variable, parfois leve (HTA
gravidique).

Contracture utrine permanente et douloureuse.

Activit cardiaque ftale non perue (ftus mort) dans les formes compltes.

Au terme de cet examen :


Hospitalisation, bilan propratoire (coagulation, test de Kleihauer (cf. glossaire) ),
consultation d'anesthsie.
Voie veineuse.
Gammaglobulines (cf. glossaire) anti-D si femme rhsus ngatif. Pour guider l'enqute
tiologique et valuer le bien-tre ftal :


chographie obsttricale pour :




vrifier la vitalit ou la mort ftale,

prciser la position du placenta (chographie par voie vaginale avec


prudence) : insr sur le segment infrieur ? Si oui, recouvre-t-il l'orifice
cervical (placenta prvia recouvrant) ?

rechercher un hmatome rtroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans


les formes antrieures et rcentes. C'est surtout la position haute du placenta,
distance du segment infrieur, qui oriente le diagnostic.

chographie complte, avec recherche d'un retard de croissance intra-utrin


et doppler des artres utrines.

III

Enregistrement cardiotocographique : contractions utrines ? altration du rythme


cardiaque ftal ?

CONDUITE A TENIR

III.1

DEVANT UN PLACENTA PRVIA

Le ftus est habituellement vivant, sans altration svre du rythme cardiaque. Le risque
principal est une aggravation ou une rcidive des hmorragies sur un mode cataclysmique,
exigeant alors une csarienne pour sauvetage maternel en extrme urgence.


Repos strict au lit.

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Avant 34 SA, corticothrapie prnatale +++ pour prvention de la Maladie des


Membranes Hyalines (cf. glossaire) (MMH) / transfert maternit niveau 3.

Traitement tocolytique (cf. glossaire) car des contractions utrines sont probablement
le facteur dclenchant de l'hmorragie.

Recherche d'un facteur dclenchant des contractions utrines et, indirectement, de


l'hmorragie.

Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spculum pour valuer la participation


ftale l'hmorragie.

Surveillance troite.

distance, le mode d'accouchement dpend de la position du placenta :




Un placenta recouvrant exige une csarienne prophylactique.

Un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un


accouchement vaginal.

Schma explicatif

(Bibliographie : Boog G. Placenta prvia. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2009; 5069-A-10.)


III.2

DEVANT UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE

Dans la forme complte, avec mort ftale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le
pronostic vital maternel. Il faut obtenir l'expulsion par voie basse dans les meilleurs dlais.
Traitement mdical urgent :

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Oxygne.

Remplissage vasculaire pour traiter le choc.

Traiter la dfibrination (PFC, plaquettes)

Traitement de l'ventuelle HTA gravidique.

Et dclenchement immdiat du travail :




Toucher vaginal : valuer le statut cervical et l'accessibilit des membranes.

Membranes accessibles => rupture des membranes qui dclenche le travail et a un


effet antalgique.

Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines (cf.


glossaire).

L'anesthsie pridurale est contre-indique. Prfrer les antalgiques par voie


parentrale.

Surveillance troite avant et aprs l'expulsion :




Pouls, tension, tat gnral, diurse (cf. glossaire).

Hmorragie, hauteur utrine, globe utrin aprs la dlivrance.

Plaquettes, hmatocrite (cf. glossaire), bilan de coagulation.

Bilan tiologique (tabac, cocane, thrombophilie (cf. glossaire) ).


Dans les formes incompltes, avec ftus vivant, le diagnostic est souvent incertain, mais il y
a des altrations svres du rythme cardiaque ftal qui exigent une csarienne immdiate.
Le diagnostic sera confirm l'intervention : caillots en arrire du placenta, aspect en
cupule du placenta.
Prvention :


Arrt du tabac et cocane,

Aspirine si HTA gravidique.

(Bibliographie : Bohec C, Collet M. Hmatome rtroplacentaire Abruptio placentae. Annales


franaises
d'anesthsie
et
de
ranimation.
2010
May;29(5):e115-e119. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6VKG-504CNF9-13&_cdi=6122&_user=592857&_pii=S075076581000119X&_orig=search&_coverDate=05%2F3
1%2F2010&_sk=999709994&view=c&wchp=dGLzVzbzSkWb&md5=cf1fe93153c7d742c189771b2b151eb6&ie=/sdarticle.pdf)

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(Bibliographie : Uzan M, Haddad B, Uzan S. Hmatome rtroplacentaire. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 1995; 5-071-A-10.)

IV

ANNEXES

GLOSSAIRE


cervicite : Inflammation du col de l'utrus, d'origine virale, bactrienne, ou


parasitaire. Il s'agit d'une maladie sexuellement transmissible, gonocoques et
chlamydiae tant principalement en cause.

diurse : limination de l'urine dans son ensemble, de faon qualitative et


quantitative.

Gammaglobulines : Gammaglobuline : Protine du plasma sanguin appartenant la


famille des immunoglobulines (anticorps), analyse et dose en pratique clinique
par l'lectrophorse des protides sanguins, et galement utilise en thrapeutique
pour renforcer une immunit dficiente.

hmatocrite : Pourcentage relatif du volume des cellules circulant dans le sang par
rapport au volume total du sang. Ce pourcentage correspond au rapport entre le
volume qu'occupent les cellules circulantes du sang aprs centrifugation d'un
prlvement sanguin veineux et le volume centrifug. C'est une approximation
surestime du volume qu'occupent les rythrocytes.

hmatome rtroplacentaire : Hmatome rtroplacentaire ou placenta abruptio :


Complication trs grave de la grossesse, mettant en jeu la vie de la mre et du ftus
en tant responsable d'une hmorragie parfois massive dveloppe entre le placenta
et l'utrus. Lors d'un hmatome rtroplacentaire, le dcollement prmatur du
placenta auparavant bien insr entrane une souffrance ftale aigu (par
diminution de l'apport d'oxygne) et un risque de dcs maternel (par choc
hypovolmique conscutif la perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire
dissmine, qui se produit en rponse la libration de certaines substances
coagulantes lors du dcollement du placenta : les thromboplastines).

Maladie des Membranes Hyalines : Maladie des Membranes Hyalines (MMH) : Une
des causes principales de dtresse respiratoire du nouveau-n. Elle est lie une
immaturit pulmonaire avec dfaut en surfactant pulmonaire et affecte
prfrentiellement le nouveau-n prmatur. Elle est responsable d'un tableau de
dtresse respiratoire ncessitant une oxygnothrapie et le plus souvent des

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mesures d'assistance respiratoire. Son apparition peut tre prvenue (ou son
volution courte) par l'administration de surfactant.


placenta prvia : Localisation anormale du placenta qui peut tre responsable


d'hmorragies svres au cours du troisime trimestre de la grossesse. Le placenta
est normalement insr dans le fond de l'utrus ; il est dit prvia lorsque ce n'est
pas le cas. Dans ce cas il est localis sur le segment infrieur et peut alors tre latral,
marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice du col de l'utrus), partiellement
recouvrant, ou recouvrant lorsque il est tout entier situ au-dessus de l'orifice
interne du col. Le placenta prvia est favoris par les malformations utrines, les
fibromes sous-muqueux, les antcdents de manuvres endo-utrines (curetage,
aspiration, IVG), un utrus cicatriciel (par csarienne en particulier), des grossesses
nombreuses, l'ge avanc de la mre, le tabagisme, des antcdents personnels de
placenta prvia.

polype : Adnome, ou tumeur bnigne, se dveloppant sur les muqueuses. Les


polypes se retrouvent plus frquemment sur les muqueuses du clon, du rectum ou
de l'utrus. Certains sont plats : ce sont des polypes sessiles ; d'autres possdent un
pied plus ou moins long : ce sont des polypes pdiculs. La prsence de nombreux
polypes sur une mme muqueuse est appele polypose.

prostaglandines : Mtabolites de l'acide arachidonique, obtenu partir de


phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types
existants). Molcules liposolubles destines la scrtion dans le milieu
extracellulaire, elles jouent des rles importants dans les organismes vivants. En
effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui
activent de nombreux RCPG (Rcepteurs membranaires 7 segments
transmembranaires Coupls des Protines G). Chaque prostaglandine possde 20
atomes de carbone dont un cycle 5 atomes de carbone. Ce sont des mdiateurs
chimiques qui possdent divers effets physiologiques.

protinurie : Excs de protines dans l'urine.

spculum : Outil mdical - gnralement en mtal ou usage unique en plastique permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

test de Kleihauer : Test de Kleihauer ou test de Kleihauer-Betke : Examen de


laboratoire permettant de mettre en vidence la prsence d'hmaties ftales parmi
des hmaties adultes maternelles. Ce test est bas sur la rsistance de l'hmoglobine
ftale (Hb F) une solution acide. L'hmoglobine adulte (Hb A), moins rsistante,
est lue des hmaties adultes dont il ne reste que des stromas vides la lecture au
microscope, alors que les hmaties ftales restent colores. Le taux des hmaties
ftales (qui contiennent de l'hmoglobine F) par rapport aux hmaties adultes
maternelles (qui contiennent de l'hmoglobine A) permet d'estimer le volume de
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sang ftal prsent dans la circulation maternelle. Ce taux est donn en nombre
d'hmaties ftales pour 10000 hmaties adultes (HF/10000 HA). Cette estimation
permet d'adapter la quantit d'immunoglobulines anti-D injecter dans le cas de la
naissance d'un enfant RH+ chez une femme RH-. Cette injection prvient l'alloimmunisation de la mre, et vite la maladie hmolytique du nouveau-n RH1-D
lors de la grossesse suivante. Cette estimation permet aussi parfois d'identifier la
cause d'une anmie ftale, ou d'apprcier la participation ftale une hmorragie
utrine pendant une grossesse, en cas de placenta prvia par exemple.


thrombophilie : Prdisposition particulire aux thromboses. Elle recouvre deux


situations mdicales diffrentes : soit une pathologie gnrale favorisant l'apparition
de thrombose (ces manifestations thrombotiques se manifestent essentiellement au
niveau veineux), soit une hypercoagulabilit du sang li un trouble de la
fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un tat liquide que par l'existence
d'inhibiteur de la coagulation ct des activateurs de la coagulation. Le
dsquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraner une thrombophilie.

tocolytique : Btamimtique (qui stimule les rcepteurs Bta-2) provoquant une


relaxation du corps de l'utrus et la tonification du col pour interrompre le
dclenchement du travail.

BIBLIOGRAPHIE


: Hmorragie du troisime trimestre de la grossesse [Internet]. Universit de Rennes;


1995 Juin.

Ayoubi JM, Pons JC. : Hmorragies gnitales : hmorragies du 3me trimestre de la


grossesse (17a) [Internet]. Facult de mdecine de Grenoble; 2005 Apr.

Bohec C, Collet M. : Hmatome rtroplacentaire - Abruptio placentae. Annales


franaises d'anesthsie et de ranimation. 2010 May;29(5):e115-e119.

Boog G. : Placenta prvia. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2009; 5069-A-10.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : II. Hmorragies gnitales du
troisime trimestre. In: Gyncologie Obsttrique. Issy-les-Moulineaux: Masson;
2006. p. 277-283.

Ducloy-Bouthors AS, Jessenne E, Dedet B, Deruelle P, Tournoys A, Sicot J, et al. :


Hmorragies du troisime trimestre. Congrs national d'anesthsie et de
ranimation. 2009.

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Gayat E, Morel O, Daaboul W, Rossignol M, Le Dref O, Payen D, Mebazaa A. :


Hmorragies en obsttrique. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : AnesthsieRanimation. 2009; 36-820-A-10.

Khairi H, Ernez A. : Les mtrorragies du 3me trimestre des gestes pour sauver
deux vies [Internet]. CHU Farhat Hached; 2003.

Morel O, Gayat E, Malartic C, Desfeux P, Rossignol M, Le Dref O, et al. :


Hmorragies graves au cours de la grossesse et du post-partum Choc
hmorragique. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2008; 5-082-A-10.

Rault P. : Hmorragie pendant la grossesse [Internet]. Adrn@line; 2005 Aug.

Sepou A, Nguembi E, Koyazegbe TD, Ngale R, Penguele A, Kouabosso A, Yanza


MC. : Les hmorragies du troisime trimestre de grossesse jusqu' la priode de la
dlivrance. Mdecine d'Afrique Noire. 2002;49(4):185-189.

Uzan M, Haddad B, Uzan S. : Hmatome rtroplacentaire. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 1995; 5-071-A-10.

RECOMMANDATION


Haute Autorit de Sant (HAS). Suivi et orientation des femmes enceintes en


fonction des situations risque identifies [Internet]. HAS; 2007. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-enfonction-des-situations-a-risque-identifiees

ABREVIATIONS


BDC : Battements Du Cur, Bruits Du Cur

CIVD : Coagulation IntraVasculaire Dissmine

HTA : HyperTension Artrielle

MMH : Maladie des Membranes Hyalines

PFC : Plasma Frais Congel

TA : Tension Artrielle

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse
Hmorragie de la dlivrance

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Gestes obsttricaux immdiats .................................................................................................. 4

II

Autres mesures ............................................................................................................................ 5

III

En cas d'chec ............................................................................................................................. 5

IV

Prvention.................................................................................................................................... 5

Annexes ........................................................................................................................................ 7

Glossaire ................................................................................................................................................ 7
Bibliographie ...................................................................................................................................... 10
En savoir plus ..................................................................................................................................... 11
Recommandation ............................................................................................................................... 11
Abrviations ........................................................................................................................................ 12

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PRE-REQUIS


Anatomie et vascularisation utrine

Physiologie de la contractilit utrine

Physiologie de la dlivrance normale

Mdicaments augmentant la contractilit utrine

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : hmorragie gnitale

SPECIFIQUE :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


hmorragies gnitales au cours de la grossesse

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Gyncologie :


Item 22 : Accouchement, dlivrance et suites de couches normales. : http://umvf.univnantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item22/site/html/1.html
Cours de 3e cycle : Dlivrance (ou troisime phase du travail). : http://www.uvp5.univparis5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycle3/MTO/poly/19000fra.asp

L'hmorragie de la dlivrance (cf. glossaire) est une urgence obsttricale. Dans ses formes
graves ou ngliges, elle met en jeu le pronostic vital maternel. Son diagnostic prcoce
repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouche, en particulier pendant les deux
heures aprs l'accouchement (cf. Item 22 : Accouchement, dlivrance et suites de couches
normales : http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item22/site/html). La
dlivrance normale est associe une hmorragie < 500 ml. La constatation d'une

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hmorragie anormale exige une prise en charge immdiate, associant des gestes
obsttricaux, des mesures mdicales et une surveillance constante.
Facteurs de risques : schma Recommandation pour la Pratique Clinique :

Fibromes (cf. glossaire),

Placenta prvia (cf. glossaire),

Utrus cicatriciel,

ATCD d'hmorragie de la dlivrance,

Travail prolong,

Hyperthermie,

Macrosomie (cf. glossaire), hydramnios (cf. glossaire), grossesse multiple,

Grande multiparit.

GESTES OBSTETRICAUX IMMEDIATS




Dlivrance artificielle en urgence si l'hmorragie survient avant l'expulsion du


placenta. Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et
maintient le fond utrin. L'autre main, gante, remonte le long du cordon ombilical
dans la position dite en main d'accoucheur , pntre dans la cavit utrine,
cherche le bord du placenta, s'insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi
utrine, dcolle artificiellement le placenta et l'extrait en douceur de l'utrus, sans
dchirer les membranes. Suivie d'une rvision utrine. Rvision manuelle, selon la
mme technique, s'assurant de la vacuit et de l'intgrit de l'utrus et ramenant, le
cas chant, les derniers caillots et dbris placentaires. L'utrus doit tre vide !

Massage utrin nergique par mouvements circulaires travers la paroi abdominale


jusqu' obtention d'un globe tonique.

Au moindre doute, inspection sous valves des voies gnitales basses pour s'assurer
de l'absence de dchirure du col ou des parois vaginales.

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II AUTRES MESURES


Administration d'utrotoniques (cf. glossaire), aprs la rvision utrine, pour obtenir


une bonne rtraction utrine : ocytocine (cf. glossaire) dans un premier temps
(Syntocinon* en perfusion IV),

en cas d'chec apprci dans les 30 mn, traitement par prostaglandines (cf. glossaire)
(Nalador* la seringue lectrique) en respectant les contre-indications.

Simultanment :


Voies veineuses
macromolcules.

de

gros

calibre,

oxygne,

remplissage

avec

des

Envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes)


et de plasma frais (pour traiter une CIVD.

Bilan de coagulation en urgence, la recherche d'une CIVD : formation de


caillots ? plaquettes, TP, TCK, fibrinogne (cf. glossaire), facteurs II, V, VII, X,
D-dimres (cf. glossaire), temps de lyse des euglobulines (cf. glossaire).

Surveillance constante : tat hmodynamique, diurse (cf. glossaire), hauteur et


consistance de l'utrus, quantification des coulements vulvaires, bilan de
coagulation, plaquettes, numration globulaire.

III

EN CAS D'ECHEC

Ces mesures sont habituellement suffisantes. Si l'hmorragie persiste, on peut proposer :




Embolisation (cf. glossaire) artrielle slective qui ncessite un radiologue entran et


immdiatement disponible.

Ou ligature chirurgicale des artres utrines ou des artres hypogastriques (cf.


glossaire).

IV

En dernier recours : hystrectomie d'hmostase (cf. glossaire).

PREVENTION


Dlivrance dirige, systmatique pour beaucoup : administration d'ocytocine ds la


sortie de l'enfant.

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Mise en place d'un sac de recueil des pertes sanguines, juste aprs l'expulsion
permettant d'valuer le volume.

Surveillance de la dlivrance normale par la manuvre de mobilisation utrine vers


le haut.

Surveillance systmatique de toute accouche deux heures en salle de travail.

Dlivrance artificielle en cas de non-dcollement 30 minutes aprs l'accouchement.

Figure 1 : CAT en cas d'hmorragie de la dlivrance : Prise en charge initiale d'une hmorragie du
post-partum immdiat

Si l'hmorragie persiste plus de 15 30 minutes malgr cette prise en charge initiale, se


reporter la Figure 2.

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Figure 2 : CAT en cas d'hmorragie de la dlivrance : Prise en charge d'une hmorragie du postpartum immdiat qui persiste au-del de 15 30 minutes

V ANNEXES

GLOSSAIRE


artres hypogastriques : Artre hypogastrique ou artre iliaque interne : Artre


principale du pelvis. Ses branches sont en effet destination des organes gnitaux
internes et externes et du rectum. Son rle est donc majeur et sa connaissance
anatomique devient alors particulirement importante pour comprendre les
troubles d'origine vasculaire de toute cette rgion anatomique : les traumatismes
pelviens avec rupture vasculaire, les oblitrations athromateuses, les troubles
pelviens provoqus par un anvrysme de l'artre iliaque interne

D-dimres : D-dimre : Produit de dgradation spcifique de la fibrine, qui est une


protine insoluble entrant dans la constitution de la majeure partie du caillot
sanguin et provenant de la scission du fibrinogne sous l'action de la thrombine au
cours de la coagulation sanguine. Sa recherche est demande quand on souponne
la constitution d'une thrombose. Plus prcisment, la prsence des D-dimres dans

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le plasma (partie liquidienne du sang) est le tmoin de l'existence d'un thrombus


(caillot sanguin) en voie de fibrinolyse (de destruction).


diurse : Diurse : limination de l'urine dans son ensemble, de faon qualitative et


quantitative.

Embolisation : Technique ayant pour but d'injecter l'intrieur d'une artre, une
substance ou un matriel qui vont permettre d'obstruer, c'est--dire de boucher
totalement, cette artre. L'intrt de boucher une artre est de pallier son
dysfonctionnement, c'est--dire son mauvais fonctionnement, durant une maladie.

fibrinogne : Fibrinogne ou Facteur I : Protine du plasma sanguin qui se


transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. C'est une glycoprotine d'une
masse molaire de 340 kDa synthtise au niveau hpatique et dans les
mgacaryocytes. Cette glycoprotine est soluble et prsente une concentration
normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma humain.

Fibromes : Fibrome utrin ou fibromyome utrin : Tumeur bnigne, dveloppe


partir du muscle de l'utrus. Les fibromes sont constitus de fibres musculaires
lisses qui s'enroulent sur elles-mmes et sont spares par du tissu conjonctif
fibreux. Il serait donc plus juste de parler de fibromyome pour rendre compte
des deux composantes, mais le terme de fibrome est largement pass dans le
langage courant.

hmorragie de la dlivrance : Hmorragie de la dlivrance ou hmorragie du postpartum : Hmorragie dfinie par l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) comme
une hmorragie d'origine utrine, survenant dans les 24 heures suivant
l'accouchement, et responsable d'une perte sanguine estime au moins 500
millilitres. C'est une complication redoutable de l'accouchement qui concerne 5 %
des femmes, et est la premire cause de mortalit maternelle au cours de la
grossesse en France.

hydramnios : Excs de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'tre humain,


l'hydramnios se dfinit par la mesure de l'index amniotique. Un index suprieur
25 cm tablit le diagnostic.

hystrectomie d'hmostase : Acte chirurgical qui consiste enlever tout ou une


partie de l'utrus, afin d'interrompre un saignement pour viter l'hmorragie.

Macrosomie : tat d'un bb dont le poids, la naissance, dpasse 4 kg et, durant la


grossesse (grce l'chographie), un bb prsentant des dimensions dpassant des
valeurs normales maximales, c'est--dire, pour les spcialistes en pdiatrie, le 90e
percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bb atteint de macrosomie
ftale a avant tout le diamtre de son abdomen, et plus prcisment le Diamtre

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Abdominal Transverse (DAT), plus lev que la moyenne ainsi qu'une circonfrence
de son abdomen (son ventre) galement importante.


ocytocine : Ocytocine ou oxytocine : Hormone peptidique synthtise par les


noyaux paraventriculaire et supraoptique de l'hypothalamus et scrte par
l'hypophyse postrieure (neurohypophyse). Elle est implique lors de
l'accouchement, mais elle semble aussi par ailleurs favoriser les interactions sociales
amoureuses ou impliquant la coopration, l'altruisme, l'empathie, l'attachement
voire le sens du sacrifice pour autrui, mme pour un autrui ne faisant pas partie du
groupe auquel on appartient. Dans certaines situations, l'ocytocine pourrait aussi
induire des comportements radicaux, voire violents pour la dfense du groupe, par
exemple face un autrui refusant de cooprer. Elle deviendrait alors une source
d'agressivit dfensive (et non offensive).

Placenta prvia : Localisation anormale du placenta qui peut tre responsable


d'hmorragies svres au cours du troisime trimestre de la grossesse. Le placenta
est normalement insr dans le fond de l'utrus ; il est dit prvia lorsque ce n'est
pas le cas. Dans ce cas il est localis sur le segment infrieur et peut alors tre latral,
marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice du col de l'utrus), partiellement
recouvrant, ou recouvrant lorsque il est tout entier situ au-dessus de l'orifice
interne du col. Le placenta prvia est favoris par les malformations utrines, les
fibromes sous-muqueux, les antcdents de manuvres endo-utrines (curetage,
aspiration, IVG), un utrus cicatriciel (par csarienne en particulier), des grossesses
nombreuses, l'ge avanc de la mre, le tabagisme, des antcdents personnels de
placenta prvia.

prostaglandines : Mtabolites de l'acide arachidonique, obtenu partir de


phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types
existants). Molcules liposolubles destines la scrtion dans le milieu
extracellulaire, elles jouent des rles importants dans les organismes vivants. En
effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui
activent de nombreux RCPG (Rcepteurs membranaires 7 segments
transmembranaires Coupls des Protines G). Chaque prostaglandine possde 20
atomes de carbone dont un cycle 5 atomes de carbone. Ce sont des mdiateurs
chimiques qui possdent divers effets physiologiques.

temps de lyse des euglobulines : Temps de lyse des euglobulines ou test de von
Kaulla : Test qui consiste faire prcipiter en milieu acide les euglobulines
(fibrinogne, activateurs du plasminogne et un peu de PAI-1), ce qui laisse dans le
surnageant la majorit des inhibiteurs de la lyse ; on mesure la vitesse de lyse du
caillot obtenu aprs addition de thrombine (N > 3H). Dans la CIVD, le
raccourcissement est modr (diffrence avec la fibrinolyse primitive) ; au cours
d'une CIVD un temps de lyse faible (< 30') signe une activation excessive de la
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fibrinolyse et un
l'hypocoagulabilit.


risque

de

fibrinognolyse

et

donc

d'aggravation

de

utrotoniques : Utrotonique ou ocytocique : Produit/mdicament qui augmente la


tonicit des muscles de l'utrus.

BIBLIOGRAPHIE


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praticien en anesthsie ranimation. 2000 May;4(2):104.

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EN SAVOIR PLUS


Cours de 3e cycle : Dlivrance (ou troisime


http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECOOBST/cycle3/MTO/poly/19000fra.asp

Item 22 : Accouchement, dlivrance et suites


http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-etobstetrique/enseignement/item22/site/html/1.html

de

phase

du

couches

travail). :

normales. :

RECOMMANDATION


Haute Autorit de Sant (HAS). Hmorragies du post-partum immdiat [Internet].


HAS; 2004 Nov. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272417/hemorragiesdu-post-partum-immediat

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Haute Autorit de Sant (HAS). Suivi et orientation des femmes enceintes en


fonction des situations risque identifies [Internet]. HAS; 2007. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-enfonction-des-situations-a-risque-identifiees

Initiative mondiale FIGO-ICM quant la prvention de l'hmorragie post-partum


Dclaration de principe commune internationale [Internet]. Directives cliniques de
la Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada (SOGC). 2004 Dec;152:11081111. : http://www.sogc.org/guidelines/public/152FJPS-Decembre2004.pdf

Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. Prise en charge active du troisime stade du


travail : Prvention et prise en charge de l'hmorragie postpartum [Internet].
Directives cliniques de la Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada
(SOGC).
2009
Oct;235:1068-1084. :
http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui235CPG0910f.pdf

Lvy G, Goffinet F, Carbonne B, Courtois F, Dosquet P, Laissy JP, et al. Hmorragies


du post-partum immdiat Recommandations pour la pratique clinique [Internet].
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF); 2004. :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_12.HTM

ABREVIATIONS


ATCD : AnTCDent

CIVD : Coagulation IntraVasculaire Dissmine

RPC : Recommandation pour la Pratique Clinique

TCK : Temps de Cphaline Kaolin

TP : Taux de Prothrombine

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse
HyperTension Artrielle (HTA)
gravidique

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

lments de diagnostic d'HyperTension Artrielle (HTA) gravidique ................................. 3

II

volutions des diffrents types d'HyperTension Artrielle (HTA) au cours de la grossesse


4

III

Objectifs de l'examen d'une femme enceinte hypertendue..................................................... 5

IV

Signes cliniques de gravit ......................................................................................................... 5

Explorations raliser ............................................................................................................... 6

VI

Principes de la prise en charge thrapeutique ......................................................................... 7

VII

Modalits du traitement mdical antihypertenseur ........................................................... 8

VIII

Conduite Tenir (CAT) aprs l'accouchement ................................................................. 9

IX

Mesures prventives pour les grossesses suivantes .................................................................. 9

Annexes ...................................................................................................................................... 10

Glossaire .............................................................................................................................................. 10
Bibliographie ...................................................................................................................................... 14
En savoir plus ..................................................................................................................................... 16
Recommandation ............................................................................................................................... 16
Abrviations ........................................................................................................................................ 16

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PRE-REQUIS


Physiologie rnale au cours de la grossesse.

Dveloppement placentaire.

Vascularisation placentaire.

Circulation fto-placentaire.

Relation immunitaire fto-maternelle.

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse.

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : hypertension artrielle gravidique

SPECIFIQUE :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge de


l'hypertension artrielle

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Cardiologie et Maladies Vasculaires :


Item 130 : Hypertension artrielle de l'adulte. : http://umvf.univ-nantes.fr/cardiologie-etmaladies-vasculaires/enseignement/cardiologie1/site/html/1.html

LEMENTS DE DIAGNOSTIC D'HYPERTENSION ARTERIELLE


(HTA) GRAVIDIQUE

Le diagnostic d'HyperTension Artrielle (HTA) au cours de la grossesse correspond la


dcouverte d'une Pression Artrielle Systolique (PAS) 140 mm Hg et/ou Pression

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Artrielle Diastolique (PAD) 90 mm Hg au moins 2 reprises mesure au repos en


position de Dcubitus Latral Gauche (cf. glossaire) ou en position assise. On appelle :


HTA gravidique : une HTA apparue aprs 20 SA chez une femme jusque l
normotendue, sinon il s'agit d'une HTA chronique.

Pr-clampsie ou toxmie gravidique (cf. glossaire) : l'association d'une HTA une


protinurie (> 300 mg/l ou 500 mg/24h). Des dmes dclives, des extrmits et du
visage peuvent tre prsents. Elle est dite surajoute lorsqu'elle survient chez
une patiente avec HTA chronique.

L'HTA chronique : antrieure la grossesse mais parfois mconnue. Il faut y penser


si l'HTA est dcouverte avant 20 SA.

Signes fonctionnels d'HTA : cphales, acouphnes, phosphnes, Rflexes OstoTendineux (ROT) vifs, barre pigastrique.

5 10 % des grossesses se compliquent d'HTA ; parmi elles 10 % prsenteront une prclampsie. Elle apparat en gnral au 3e trimestre chez une patiente primipare et rgresse
aprs l'accouchement.

II VOLUTIONS DES DIFFERENTS TYPES D'HYPERTENSION


ARTERIELLE (HTA) AU COURS DE LA GROSSESSE


HTA chronique : Amlioration avec diminution des besoins d'antihypertenseurs,


Situation stable, Aggravation de l'HTA jusqu' l'HTA maligne, Complications
ftales, Pr-clampsie surajoute.

HTA gravidique : Aggravation de l'HTA jusqu' l'HTA maligne, Complications


ftales, Pr-clampsie.

Pr-clampsie : Complications maternelles, Complications ftales.

Les complications maternelles peuvent mettre en jeu le pronostic vital :




clampsie (cf. glossaire)

Troubles visuels : flou, amaurose (cf. glossaire)

HELLP syndrome (cf. glossaire)

Hmatome RtroPlacentaire (HRP)

CIVD

Plus rarement : insuffisance rnale aigu, complications hpatiques (statose


hpatique (cf. glossaire) aigu gravidique, hmatome sous-capsulaire du foie),

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hmorragie crbromninge (cf. glossaire) l'occasion d'une pousse hypertensive,


rtinopathie hypertensive (cf. glossaire).
Complications ftales :


Retard de Croissance Intra-Utrin (RCIU)

Mort Ftale In Utero (MFIU) au terme d'un RCIU svre ou l'occasion d'un
accident aigu (clampsie, HRP)

Prmaturit induite pour sauvetage maternel ou ftal

Squelles nonatales

NB : Il n'y a pas de paralllisme strict entre les chiffres tensionnels et la svrit du RCIU. Une HTA
en apparence modre peut tre associe un RCIU svre.

III

OBJECTIFS
DE
HYPERTENDUE

L'EXAMEN

D'UNE

FEMME

ENCEINTE

L'HTA gravidique est une pathologie polyviscrale dont l'lvation tensionnelle n'est qu'un
symptme. Le traitement mdical antihypertenseur a une influence trs limite sur
l'volution. Le seul vritable traitement est la terminaison de la grossesse, qui ne se justifie
que dans les formes graves ou proches du terme.
L'objectif de l'examen est donc d'valuer la gravit de l'HTA pour distinguer :


les formes lgres ou modres, qui autorisent une surveillance ambulatoire


jusqu'au 9e mois, puis feront discuter un dclenchement artificiel du travail au dbut
du 9e mois (au mieux de manire collgiale et multidisciplinaire) ;

IV

les formes graves, qui imposent :




l'hospitalisation immdiate,

et une extraction ftale brve chance, souvent par csarienne.

SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE




Si multipare, antcdents de formes graves d'HTA en cours de grossesse :


clampsie, HRP, mort ftale in utero

Signes fonctionnels d'HTA,

Troubles visuels (phosphnes) et auditifs (bourdonnements),

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Notion de prise de poids rcente et brutale (plusieurs kg en quelques jours) avec


oligurie (cf. glossaire),

Diminution des mouvements actifs ftaux,

Hauteur utrine infrieure la normale pour l'ge gestationnel, faisant suspecter un


RCIU,

PAS 160 mm Hg ou PAD 110 mm Hg,

dmes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres


infrieurs,

Protinurie massive la bandelette.

V EXPLORATIONS A REALISER
Sur le plan maternel :
Deux examens de base :


Protinurie (normale < 300 mg/l ou 500 mg/24h),

Uricmie (cf. glossaire) (normale < 360 mol/l).

Sont des signes de gravit :




Une protinurie > 1 g/l,

Une hyperuricmie (cf. glossaire) > 360 mol/l,

Une lvation franche de la protinurie ou de l'uricmie deux examens successifs.

Les autres examens indispensables en prsence de signes de gravit :




NFS et plaquettes => thrombopnie ? anmie ? hmoconcentration ?

Bilan de coagulation (si pr-clampsie) : TP, TCA, fibrinogne (cf. glossaire), Ddimres (cf. glossaire) => CIVD ?

Ionogramme (cf. glossaire) sanguin (+/) urinaire avec cratininmie (cf. glossaire) =>
insuffisance rnale ?

Transaminases (cf. glossaire), LDH => cytolyse (HELLP) ?

Fond d'il.

Une thrombopnie, une CIVD, une cytolyse hpatique (cf. glossaire), une insuffisance
rnale franche sont toujours le tmoin d'une forme grave.

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L'association d'une anmie, d'une cytolyse hpatique et d'une thrombopnie dfinit


le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)

Sur le plan ftal :




Une chographie obsttricale : avec biomtrie ftale, valuation du volume du


liquide amniotique, doppler ombilical et crbral. Normalement, les rsistances
vasculaires sont faibles dans les artres ombilicales (=> vlocit diastolique leve)
et fortes dans les artres crbrales (=> vlocit diastolique faible). Dans un contexte
de RCIU, une diastole ombilicale faible ou nulle et une diastole crbrale leve sont
des signes de haute gravit : risque de mort ftale in utero brve chance.

Un Doppler utrin : Le Doppler utrin normal se caractrise par une dcroissance


rgulire de la vlocit sanguine pendant la diastole et le maintien d'une vlocit
relativement leve en fin de diastole (rapport D/S > 0,40).

Un enregistrement cardiotocographique : faire aprs 26 SA. D'intrt limit dans


les HTA modres et isoles, il est indispensable dans la surveillance des formes
graves. Les altrations du rythme cardiaque ftal, mme en apparence modres,
sont le tmoin d'une souffrance ftale svre qui prcde de peu la mort ftale in
utero.

Sont des signes de gravit :




Des altrations franches et bilatrales du Doppler utrin : incisure protodiastolique,


diminution excessive de la vlocit en fin de diastole qui traduisent l'insuffisance de
la circulation utro-placentaire.

Un RCIU, classiquement tardif (apparaissant au 3e trimestre) et disharmonieux


(prdominant sur la biomtrie abdominale alors que le diamtre biparital est
normal ou peu diminu).

VI

Un oligoamnios (cf. glossaire) (liquide amniotique peu abondant).

PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Le seul vritable traitement est la terminaison de la grossesse, mais il ne se justifie que dans
les formes graves ou proches du terme. Le traitement mdical antihypertenseur n'est qu'un
traitement adjuvant d'intrt limit. Il fera partie d'une prise en charge tablie au mieux de
manire collgiale et multidisciplinaire.
En cas d'HTA lgre ou modre :


Surveillance en externe.

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Repos (arrt de travail).

Traitement mdical antihypertenseur en monothrapie (d'indication et d'intrt


discuts).

Surveillance renforce : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique


rgulier, chographie mensuelle avec Doppler utrin ( 22 SA, contrler si
pathologique).

Au 9e mois, discuter un dclenchement artificiel du travail en fonction des


conditions obsttricales.

En cas d'HTA svre ou pr-clampsie :




Hospitalisation.

Surveillance troite materno-ftale.

Prvoir la ncessit d'une extraction ftale urgente +++ :

Traitement mdical antihypertenseur, ncessitant souvent une association de


plusieurs drogues et/ou leur administration par voie parentrale (cf. glossaire) la
seringue lectrique.

VII MODALITES DU TRAITEMENT MEDICAL ANTIHYPERTENSEUR




Son intrt est limit :




Il influence peu le pronostic car l'HTA n'est qu'un symptme d'une maladie
polyviscrale,

Un traitement trop nergique peut mme aggraver une souffrance ftale en


rduisant la perfusion utro-placentaire+++,




Son seul objectif est d'viter les -coups hypertensifs.

Sont prohibs :


Rgime sans sel et diurtiques : ils aggravent l'hypovolmie (cf. glossaire)


(dj prsente chez la femme enceinte hypertendue) et rduisent la perfusion
utro-placentaire,




Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ftotoxiques).

On peut utiliser :

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En premire intention : antihypertenseurs centraux, btabloquants ou


association alpha- et bta-bloquants. L'alphamthyldopa (Aldomet)
bnficie d'une large exprience dans ce domaine.

En seconde intention : btabloquants +/ effet alphabloquants (Sectral,


Trandate), Inhibiteurs calciques (cf. glossaire) Adalate), vasodilatateurs
(Npressol).

VIII


CONDUITE TENIR (CAT) APRES L'ACCOUCHEMENT


Examen anatomopathologique du placenta. La prsence d'infarctus multiples est un
signe de gravit rtrospectif.

Suites de couches : des complications sont encore possibles (pousse hypertensive,


clampsie, CIVD, HELLP) et l'HTA met parfois plusieurs semaines pour disparatre.
Maintenir une surveillance troite et n'arrter que progressivement le traitement
antihypertenseur.

la sortie : la contraception doit viter les stroprogestatifs (cf. glossaire), et prfrer


les microprogestatifs (cf. glossaire).

Bilan vasculornal trois mois aprs l'accouchement (cratininmie, albuminurie (cf.


glossaire) nphropathie (cf. glossaire) des 24h) la recherche d'une pathologie sousjacente : HTA permanente rvle par la grossesse, nphropathie.

En cas de pr-clampsie ou de RCIU associ : Recherche de pathologies autoimmunes (ACL, APL, FAN, ACC), et de thrombophilies (cf. glossaire) congnitales
(Dficit ATIII, Protine S, Protine C, Rsistance de Protine C active, Recherche
mutation du Facteur V Leiden.).

IX

MESURES PREVENTIVES POUR LES GROSSESSES SUIVANTES

Un antcdent d'HTA gravidique ou de pr-clampsie peut rcidiver, en gnral sur un


mode comparable : un antcdent svre (HRP, clampsie, mort ftale in utero) fait
craindre un vnement similaire. Il faut prvoir :


Un arrt d'un ventuel tabagisme et autres toxicomanies,

Une surveillance renforce, avec Doppler utrin ds 5 mois : les altrations du


Doppler utrin peuvent prcder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et du
RCIU,

Un traitement prventif par aspirine faibles doses :


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Son efficacit est prouve mais limite.

100 mg par jour (formes pdiatriques pour nourrissons) de la fin du premier


trimestre (voire mme plus tt) jusqu' 35 SA (en cas de RCIU svre ou prclampsies prcoces et/ou svres).

X ANNEXES

GLOSSAIRE


acouphnes : Acouphne : Sensation auditive non lie une source sonore


(acoustique) d'origine extrieure l'organisme. Le son peru peut ressembler un
bourdonnement, un sifflement ou mme un tintement ressenti dans le crne ou
dans l'oreille, d'un seul ct ou des deux.

albuminurie : Prsence excessive d'albumine dans l'urine.

amaurose : Perte complte de la vue, sans altration des milieux de l'il. Elle
correspond une altration de la rtine ou des voies optiques. Cette anomalie peut
tre transitoire ou dfinitive.

antihypertenseurs : Antihypertenseur ou hypotenseur : Mdicament administr


pour rduire l'hypertension artrielle. Les antihypertenseurs comprennent
principalement les diurtiques, les btabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion, les antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II, les inhibiteurs
calciques.

barre pigastrique : Sensation douloureuse affectant la rgion suprieure de


l'abdomen, dans une zone gnralement allonge et horizontale.

cratininmie : Prsence de cratinine dans le sang.

cytolyse hpatique : Destruction progressive des cellules du foie. Elle peut se


manifester lors d'intoxications aigus de celui-ci (ex : intoxication aux solvants
chlors), ou d'intoxications chroniques comme les cirrhoses induites par
l'alcoolisme, ou encore lors d'attaques virales ou microbiennes.

D-dimres : D-dimre : Produit de dgradation spcifique de la fibrine, qui est une


protine insoluble entrant dans la constitution de la majeure partie du caillot
sanguin et provenant de la scission du fibrinogne sous l'action de la thrombine au
cours de la coagulation sanguine. Sa recherche est demande quand on souponne
la constitution d'une thrombose. Plus prcisment, la prsence des D-dimres dans

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le plasma (partie liquidienne du sang) est le tmoin de l'existence d'un thrombus


(caillot sanguin) en voie de fibrinolyse (de destruction).


Dcubitus Latral Gauche : Position allonge sur le ct gauche.

dmes dclives : dme dclive : dme touchant la partie la plus basse du


corps, gnralement les membres infrieurs.

diamtre biparital : Distance mesure entre les deux parois latrales de la boite
crnienne.

diastole : Priode au cours de laquelle le cur se relche aprs s'tre contract. On


parle de diastole ventriculaire quand les ventricules se relchent, et de diastole
auriculaire lorsque les atriums se relchent. Au cours de la diastole ventriculaire, la
pression dans les ventricules (gauche et droit) s'abaisse par rapport au pic qu'elle
avait atteint au cours de la systole. Lorsque la tension du ventricule gauche s'abaisse
en dessous de celle de l'atrium gauche, la valvule mitrale s'ouvre, et le ventricule
gauche se remplit du sang qui s'tait accumul dans l'atrium gauche.

doppler : Examen chographique en deux dimensions non-invasif qui permet


d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est base sur un
phnomne physique des ultrasons, l'effet Doppler.

clampsie : Complication srieuse de la grossesse caractrise par des convulsions.


En gnral, l'clampsie se produit au terme de la pr-clampsie, bien qu'il arrive que
l'on ne puisse pas dceler de symptmes pr-clamptiques. Les convulsions peuvent
apparatre avant, pendant et aprs l'accouchement, bien que l'on ait signal des cas
d'clampsie au bout d' peine 20 semaines de grossesse.

fibrinogne : Fibrinogne ou facteur I : glycoprotine du plasma sanguin qui se


transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. Cette protine est soluble et
prsente une concentration normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma
humain.

HELLP syndrome : HELLP syndrome ou syndrome HELLP : Association


syndromique d'une anmie hmolytique, d'une cytolyse hpatique et d'une
thrombopnie chez une femme enceinte. Le terme HELLP syndrome est
l'acronyme pour Hemolysis (frottis sanguin priphrique anormal, bilirubine
suprieure 1,2 mg/dl, Lactate DsHydrognase (LDH) suprieure 600),
Elevated Liver enzymes (augmentation des enzymes hpatiques GOT, GPT,
LDH), Low Platelet count (plaquettes infrieures 100000/mm) pour reprendre
les 3 lments caractrisant le syndrome. Ce syndrome est une complication de prclampsie et ncessite une prise en charge hospitalire rapide. La patiente prsente
les signes cliniques de l'hypertension gravidique et/ou de la pr-clampsie associs
un hmatome sous-capsulaire du foie avec risque de rupture spontane du foie.
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L'clampsie est frquente dans ce contexte. Ce tableau est accompagn de


coagulopathie type de Coagulation Intra-Vasculaire Dissmine (CIVD). La
conduite tenir est l'extraction ftale.


hmoconcentration : Augmentation du taux des lments figurs du sang dtecte


dans l'hmogramme : globules rouges, globules blancs, plaquettes (hmatocrite
suprieur 50 %, taux de protines lev). Il ne s'agit pas, pour autant, d'une
augmentation en valeur absolue du nombre de ces lments comme on peut le voir
dans certaines maladies hmatologiques (syndromes myloprolifratifs), mais d'une
baisse de la quantit de liquide, d'o le terme. C'est le tmoin d'une dshydratation.

hmorragie crbromninge : Association d'une hmorragie mninge et d'un


hmatome intracrbral.

hyperuricmie : Taux excessif d'acide urique dans le srum sanguin. L'uricmie se


complique inconstamment de goutte et de lithiases rnales.

hypovolmie : Hypovolmie ou choc hypovolmique : dficit de sang, plus


prcisment du plasma sanguin, dans le systme circulatoire. Il se traduit par une
baisse de la pression artrielle et peut mener au collapsus cardio-vasculaire ou choc
hypovolmique, qui peut entraner rapidement la mort si aucun traitement n'est
pratiqu.

Inhibiteurs calciques : Molcules de natures chimiques diverses mais qui restent


principalement d'origine pyridinique. Elles sont indiques dans le traitement de
troubles cardiaques diverses tels que les angines de poitrines, les arythmies,
l'hypertension artrielle.

Ionogramme : Examen de laboratoire de biologie mdicale qui analyse la


concentration en lectrolytes d'un liquide organique (sang, urines, liquide cphalorachidien). Ces lectrolytes sont des sels, acides, bases, capables de se dissocier en
solution pour former des ions. Ces ions sont de deux types : les cations (ions positifs
attirs par la cathode) et les anions (ions ngatifs attirs par l'anode). C'est un
examen biologique trs courant et trs utile pour dpister les troubles ioniques qui
surviennent dans les maladies rnales, hormonales, maladies iatrognes, les troubles
de l'hydratation, les troubles gastro-intestinaux (diarrhe, vomissements), les
malnutritions, et dans toute perturbation de l'quilibre acido-basique de
l'organisme. Cet examen fait partie des lments de surveillance d'un malade, sous
traitement (diurtiques par exemple).

microprogestatifs : Microprogestatif : Classe de contraceptifs chimiques caractriss


par leur faible dosage en progestatif de synthse.

mutation du Facteur V Leiden : Mutation du Facteur V Leiden ou mutation de


Leiden : La plus frquente des thrombophilies. Cette affection entrane une
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coagulation du sang plus rapide, ce qui provoque des caillots pouvant conduire
des maladies thromboemboliques par thrombose veineuse ou artrielle.


nphropathie : Affections des reins, au sens large du terme.

oligoamnios : Quantit de liquide amniotique insuffisante.

oligurie : Rarfaction du volume des urines chez un individu (l'absence quasicomplte des urines tant une anurie). L'oligurie se dfinit par une quantit d'urine
infrieure 200 500 ml/jour chez l'adulte, 0,5 ml/kg/h chez l'enfant, 1
ml/kg/h chez le nourrisson. Les urines de l'oligurie sont gnralement trs
concentres, d'aspect bouillon sale.

phosphnes : Phosphne : Phnomne qui se traduit par la sensation de voir une


lumire ou par l'apparition de taches dans le champ visuel. Les phosphnes peuvent
tre causs par une stimulation mcanique, lectrique, ou magntique de la rtine
ou du cortex visuel mais aussi par une destruction de cellules dans le systme
visuel. Dans certains cas, ce phnomne optique est d la persistance rtinienne. Il
survient normalement aprs fixation d'une source lumineuse ponctuelle. Lorsque ce
phnomne bien connu aveugle momentanment, on parle d'blouissement (au
volant par exemple).

Pr-clampsie ou toxmie gravidique : HyperTension Artrielle (HTA) gravidique


qui apparat dans la deuxime moiti de la grossesse. Elle est caractrise par une
pression systolique suprieure 140 mm Hg ou une diastolique suprieure 90 mm
Hg, combine avec une protinurie.

protinurie : Excs de protines dans l'urine.

Rflexes Osto-Tendineux : Rflexe Osto-Tendineux (ROT) : Rflexe dtermin par


la percussion de certains os ou tendons, et qui se manifeste par une contraction
musculaire involontaire, brusque et de trs courte dure. Par exemple : rflexe
rotulien, achillen, cubital. La prsence de ces rflexes atteste du bon tat du
systme nerveux central et de ses voies sensitives et motrices. Par contre, ils peuvent
tre vifs et polycintiques (provoquant plusieurs mouvements), ou tre abolis,
traduisant un trouble nerveux certain.

rtinopathie hypertensive : Atteinte rtinienne survenant dans le cadre d'une


hypertension artrielle. Elle est rare et gnralement asymptomatique ; avec
l'volution de la maladie, on peut observer une perte de la vision d'un il
(amaurose) ou des deux, une diplopie (vision double).

statose hpatique : volution du foie dont, pour l'homme, la gravit est variable. La
statose est une pathologie histologique, caractrise par la prsence de graisse dans
les hpatocytes. Il en existe deux types : la statose macrovsiculaire, la plus
frquente, bnigne, majoritairement associe la consommation excessive d'alcool,
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et la statose microvsiculaire, lie un dysfonctionnement mitochondrial, plus


svre. Elle apparat lorsque le foie est trop gras (c'est--dire quand il comporte trop
de triglycrides). Cela se rencontre assez souvent chez les personnes obses,
diabtiques, ou encore alcooliques.


stroprogestatifs : stroprogestatif : Produit inhibiteur de l'ovulation, associant


un progestatif et un strogne.

thrombopnie : Diminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous du seuil


de 150 000 plaquettes / mm.

thrombophilies : Thrombophilie : Prdisposition particulire aux thromboses. Elle


recouvre deux situations mdicales diffrentes : soit une pathologie gnrale
favorisant l'apparition de thrombose (ces manifestations thrombotiques se
manifestent essentiellement au niveau veineux), soit une hypercoagulabilit du sang
li un trouble de la fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un tat liquide que
par l'existence d'inhibiteur de la coagulation ct des activateurs de la coagulation.
Le dsquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraner une
thrombophilie.

Transaminases : Transaminase ou ALanine AminoTransfrase (ALAT) : Enzyme qui


catalyse un type de raction entre un acide amin et un acide alpha-ctonique.

Uricmie : valuation de l'acide urique circulant dans le sang.

voie parentrale : Administration faite au moyen d'une injection (en opposition la


voie entrale qui dsigne l'administration faite par l'intermdiaire du tube digestif).
Elle peut tre intraveineuse, sous-cutane, intradermique ou intramusculaire.

BIBLIOGRAPHIE


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antcdent de prclampsie et/ou de HELLP syndrome. Gyncologie Obsttrique &
Fertilit. 2010 Mar;38(3):166-172.

Clivaz Mariotti L, Saudan P, Landau Cahana R, Pechre-Bertschi A. : Hypertension


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Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


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Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF). : Item 17,


item 218 : Principales complications de la grossesse Pr-clampsie et syndrome
pr-clamptique. Universit Mdicale Virtuelle Francophone (UMVF); 2010.

douard

D. :

Prclampsie.

clampsie.

Encyclopdie

Mdico-Chirurgicale :

Obsttrique. 2003; 5-071-B-30.




Freund M. : Hypertension chez la femme enceinte : Gnralits. Encyclopdie


Mdico-Chirurgicale : Urgences. 1996; 24-208-A-10.

Gaudebout N, Lantelme P, Audra P. : Hypertension artrielle prexistante et


grossesse. Le praticien en anesthsie ranimation. 2010 Jun;14(3):151-157.

Leeman M. : Hypertension artrielle et grossesse. Revue Mdicale de Bruxelles.


2008;29:340-345.

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Randriambololona DMA, Botolahy ZA, Randrianantoanina FE, Randriamahavonjy


R, Hery Rakotovao A. : Hypertension artrielle et grossesse : pronostic maternoftal. Revue Tropicale de Chirurgie. 2009;3:32-34.

Schneider F, Tarantino M, Meziani F, Bartholin F, Viville B, Lutun P, Jaeger A. :


Hypertension artrielle de la grossesse : pas de rvolution mais des avances
petits pas. Ranimation. 2002 Nov;11(7):516-523.

Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada (SOGC). : Diagnostic,


valuation et prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC). 2008 Mar;30(3):S1-S52.

EN SAVOIR PLUS


Item

130 :

Hypertension

artrielle

de

l'adulte. :

http://umvf.univ-

nantes.fr/cardiologie-et-maladiesvasculaires/enseignement/cardiologie1/site/html/1.html

RECOMMANDATION


Haute Autorit de Sant (HAS). Suivi et orientation des femmes enceintes en


fonction des situations risque identifies. HAS; 2007 May. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-enfonction-des-situations-a-risque-identifiees

Socit Franaise d'HyperTension Artrielle (SFHTA). Socit Europenne


d'Hypertension (ESH), Socit Europenne de Cardiologie (ESC). Recommandations
2007 ESH/ESC Pour la prise en charge de l'hypertension artrielle. Paris: Imothep;
2007. 166 p. : http://www.sfhta.net/IMG/pdf/EHS-2007.pdf

ABREVIATIONS


ACC : AntiCoagulant Circulant

ACL : AntiCardioLipine

APL : AntiPhosphoLipide

ATIII : AntiThrombine III

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CIVD : Coagulation Intra-Vasculaire Dissmine

FAN : Facteur AntiNuclaire

HRP : Hmatome RtroPlacentaire

HTA : HyperTension Artrielle

LDH : Lactate DsHydrognase

MFIU : Mort Ftale In Utero

NFS : Numration Formule Sanguine

PAD : Pression Artrielle Diastolique

PAS : Pression Artrielle Systolique

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utrin

ROT : Rflexe Osto-Tendineux

TCA : Temps de Cphaline Active

TP : Taux de Prothrombine

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Item 17, item 218 : Principales


complications de la grossesse
Pr-clampsie et syndrome prclamptique

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Dfinition de la pr-clampsie ................................................................................................... 3

II

volution naturelle de la pr-clampsie ................................................................................... 4

III

Donnes de l'examen clinique .................................................................................................... 5

IV Conduite Tenir (CAT) en cas de pr-clampsie : valuer la gravit et organiser une


naissance rapidement ........................................................................................................................... 5
V

Signes de gravit justifiant une extraction immdiate ............................................................ 6

VI

Principes de la prise en charge thrapeutique ......................................................................... 6

VII

Principes thrapeutiques en cas d'clampsie....................................................................... 7

VIII

Annexes ................................................................................................................................... 8

Glossaire ................................................................................................................................................ 8
Bibliographie ...................................................................................................................................... 13
Recommandation ............................................................................................................................... 15
Abrviations ........................................................................................................................................ 16

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PRE-REQUIS


Physiologie rnale au cours de la grossesse

Dveloppement placentaire

Vascularisation placentaire

Circulation fto-placentaire

Modifications des mcanismes de la coagulation au cours de la grossesse

Relation immunitaire fto-maternelle

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : pr-clampsie

SPECIFIQUE :

Diagnostiquer un syndrome pr-clamptique

Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

DEFINITION DE LA PRE-ECLAMPSIE

La pr-clampsie (cf. glossaire) est une forme grave d'HTA gravidique associant des degrs
divers :


Une HTA svre (Pression Artrielle Systolique (PAS) 160 mm Hg et Pression


Artrielle Diastolique (PAD) 110 mm Hg), souvent instable et rebelle au traitement
mdical,

Un ou plusieurs signes fonctionnels : cphales violentes, phosphnes (cf. glossaire),


acouphnes (cf. glossaire), rflexes osto-tendineux (cf. glossaire) (ROT) vifs voire
polycintiques (cf. glossaire), douleurs pigastriques en barre (cf. glossaire),

Un syndrome nphrotique (cf. glossaire) rapidement volutif : dmes massifs, prise


de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours), oligurie (cf. glossaire),
protinurie massive.
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Il peut compliquer une HTA gravidique ou une HTA chronique connue et en apparence
modre, ou en tre le mode de dbut, l'HTA tant d'emble svre.

II VOLUTION NATURELLE DE LA PRE-ECLAMPSIE


Il met en jeu le pronostic vital maternel et ftal court terme.
La complication la plus spectaculaire est la crise d'clampsie : crise convulsive gnralise
tonico-clonique (cf. glossaire) simulant une crise d'pilepsie sans signes neurologiques en
foyer. Le dbut est brutal. Elle volue en quatre phases :


Invasion sans aura (quelques secondes) : contractions de la face et des membres


suprieurs,

Tonique (quelques dizaines de secondes) : contracture gnralise avec apne,

Clonique (cf. glossaire) (quelques minutes) : convulsions gnralises avec morsure


de la langue,

Stertoreuse (cf. glossaire), ralisant un tat d'obnubilation (cf. glossaire) plus ou moins
profond, souvent entrecoup de nouvelles crises convulsives.

D'autres complications sont possibles :




Maternelles :


Hmatome RtroPlacentaire (HRP),

Coagulation Intra-Vasculaire Dissmine (CIVD),

HELLP syndrome (cf. glossaire),

Insuffisance rnale aigu avec dans les cas extrmes une ncrose corticale (cf.
glossaire),

Statose hpatique (cf. glossaire) aigu gravidique, hmatome sous-capsulaire


du foie,

Tableau d'ischmie (cf. glossaire) ccit corticale (cf. glossaire).

Ftales


Retard de Croissance Intra-Utrin (RCIU),

Mort Ftale In Utero (MFIU)

Prmaturit induite.

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III

DONNEES DE L'EXAMEN CLINIQUE

valuer la gravit maternelle :




TA, signes fonctionnels, notion de prise de poids et dmes, rflexes ostotendineux vifs et polycintiques.

Fonctions vitales : conscience, pouls, respiration, diurse (cf. glossaire) quotidienne


voire horaire dans les formes trs svres (> 30 ml/heure).

valuer le retentissement ftal :




Mouvements actifs ?

Activit cardiaque,

Hauteur utrine (RCIU ?).

valuer les conditions obsttricales pour une terminaison rapide de la grossesse par
csarienne ou dclenchement du travail :


ge gestationnel,

Prsentation ftale,

Conditions locales : parit, utrus cicatriciel ? contractions utrines ? modifications


cervicales (TV) ?

IV

CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE PRE-ECLAMPSIE :


VALUER LA GRAVITE ET ORGANISER UNE NAISSANCE
RAPIDEMENT

valuer la gravit :


Bilan propratoire et consultation d'anesthsie.

Recherche de : CIVD, cytolyse hpatique (cf. glossaire), insuffisance rnale :

Groupe rhsus (2 dterminations si non faites), RAI, NFS Plaquettes, cratininmie


(cf. glossaire), uricmie (cf. glossaire), TP et TCA +/ facteurs de la coagulation,
fibrinogne (cf. glossaire), D-dimres (cf. glossaire) ASAT, ALAT, LDH, protinurie
quantitative sur chantillon puis sur 24 heures, +/ ionogramme (cf. glossaire)
sanguin et urinaire :

+/ Si crise d'clampsie (cf. glossaire) : scanner ou IRM crbrale pour mettre en vidence un
ventuel diagnostic diffrentiel (hmorragie mninge, hmatome intracrbral).

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Si HELLP syndrome ou barre pigastrique persistante : chographie hpatique (rechercher


un hmatome sous-capsulaire du foie).
valuer la vitalit ftale :


Enregistrement du rythme cardiaque ftal et tocomtrie (cf. glossaire) externe,

chographie obsttricale : estimation pondrale, doppler (cf. glossaire) ombilical et


crbral ftal, et dopplers utrins (si non connu).

V SIGNES DE GRAVITE JUSTIFIANT UNE EXTRACTION IMMEDIATE




HTA instable et non contrlable par le traitement mdical,

Signes fonctionnels francs et permanents (cphales violentes)

Perturbations biologiques svres et/ou volutives: CIVD, cytolyse hpatique,


insuffisance rnale franche,

Troubles visuels, crise d'clampsie,

Altrations du rythme cardiaque ftal alors que le ftus est vivant et prsum
viable,

Altrations svres prolonges ou volutives des dopplers ftaux.

Ces lments exigent la terminaison immdiate de la grossesse.


En leur absence, et en cas de grande prmaturit, il est parfois possible de temporiser,
notamment d'administrer des corticodes (cf. glossaire) pour prvention de la Maladie des
Membranes Hyalines (cf. glossaire) (MNH) avant 34 SA (le bnfice complet du traitement
corticode ncessite un intervalle de 48 heures).

VI

PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Dans tous les cas :




Hospitalisation immdiate,

Bilan propratoire et consultation d'anesthsie,

Voie d'abord veineuse de gros calibre, sonde urinaire,

Administration immdiate de corticodes ( vise de maturation pulmonaire ftale)


si > 24 SA et < 34 SA,

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Surveillance constante des fonctions vitales : conscience, pouls, TA, respiration,


diurse

Traitement mdical prioritaire et urgent :




Traitement antihypertenseur administr la seringue lectrique (nicardipine (cf.


glossaire), lablatol (cf. glossaire), dihydralazine (cf. glossaire), clonidine (cf. glossaire)).
L'objectif du traitement antihypertenseur est de maintenir la TA systolique entre 140
et 155 mm Hg et la TA diastolique entre 90 et 105 mm Hg et non pas de normaliser
les chiffres.

Il faut viter l'association sulfate de magnsium (cf. glossaire) et inhibiteurs calciques


(cf. glossaire).

Correction de l'hypoalbuminmie (cf. glossaire) en cas de syndrome nphrotique.

Anticonvulsivants : sulfate de magnsium, benzodiazpine (cf. glossaire).

Voire, parfois, anesthsie gnrale en cas de crises d'clampsie itratives et non


contrlables autrement.

Le traitement obsttrical est la terminaison de la grossesse :




Par csarienne le plus souvent, sinon par dclenchement du travail en cas de forme
modre proche du terme ou de mort ftale in utero.

Quand ?


Immdiatement si signes de gravits ou proche du terme (> 34 SA),

Aprs 48 heures de corticothrapie, si grande prmaturit et en l'absence de signes


de gravit immdiate.

Des complications, y compris un HELLP syndrome ou une crise d'clampsie, sont encore
possible pendant les suites de couches ncessitent de poursuivre la surveillance et le
traitement mdical pendant plusieurs jours. Ne pas oublier le bilan tiologique distance
(cf. Item 17 : Principales complications de la grossesse HyperTension Artrielle (HTA) gravidique :
http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item17_4/site/html).

VII PRINCIPES THERAPEUTIQUES EN CAS D'ECLAMPSIE


Deux lments sont ncessaires :
1. Ranimation mdicale et traitement de la crise en urgence puis prvention par le
sulfate de magnsium. Le sulfate de magnsium est le traitement de rfrence en
prvention de la rcidive de l'clampsie au dcours de la premire crise. Il agit
sur la lutte contre le vasospasme crbral et la neuroprotection. Les
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dihydropyridines sont une alternative d'avenir, d'autant que la nicardipine peut


tre galement utilise dans un but antihypertenseur. la phase aigu de la
crise, l'emploi d'une dose unique de diazpam ou de clonazpam est
recommand, sous couvert de l'assurance d'une ventilation efficace et de
l'instauration au dcours du traitement prventif. L'intrt d'un traitement
prventif systmatique en l'absence de crise est discut selon les circonstances et
fait appel au sulfate de magnsium.
2. Extraction ftale en urgence.

VIII

ANNEXES

GLOSSAIRE


acouphnes : Acouphne : Sensation auditive non lie une source sonore


(acoustique) d'origine extrieure l'organisme. Le son peru peut ressembler un
bourdonnement, un sifflement ou mme un tintement ressenti dans le crne ou
dans l'oreille, d'un seul ct ou des deux.

benzodiazpine : Classe de mdicaments psychotropes utiliss dans le traitement de


l'anxit, de l'insomnie, de l'agitation psychomotrice, des convulsions, des spasmes,
ou dans le contexte d'un syndrome de sevrage alcoolique. Les benzodiazpines
agissent sur les neurotransmetteurs des neurones du systme nerveux central en
augmentant leur activit inhibitrice. cette fin, les benzodiazpines sont utilises
afin de provoquer un tat de sdation ou pour leurs proprits hypnotiques,
anxiolytiques, antipileptiques, amnsiantes et myorelaxantes. L'usage long terme
peut tre problmatique en raison de l'apparition d'une accoutumance (tolrance),
d'une addiction (dpendance) et d'un syndrome de sevrage l'arrt de
consommation.

ccit corticale : Perturbation de la perception visuelle touchant l'ensemble du


monde visuel. Elle rsulte d'une atteinte bilatrale du cortex occipital calcarin. Cette
pathologie est parfois plus communment appele ccit psychique . La vision
peut tre compltement aveugle ou simplement anormal, car les informations
visuelles sont mal transmises au cerveau, en raison de lsions crbrales.

clonazpam : Molcule aux proprits sdatives, hypnotiques, anxiolytiques et


anticonvulsivantes, de la classe des benzodiazpines.

clonidine : Agoniste des rcepteurs adrnergiques de type ?2. Il a t utilis


historiquement comme traitement de certaines formes d'hypertension. Plusieurs
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utilisations ont suivi, comme par exemple anesthsique ou encore comme stimulant
chez les patients atteint de Trouble du Dficit de l'Attention (TDA). La principale
utilisation de ce mdicament est le traitement de l'hypertension. Il se fixe sur les
rcepteurs adrnergiques ?2 du cerveau, ce qui conduit une diminution du rythme
cardiaque ainsi qu' une diminution de la pression artrielle priphrique. Ces deux
effets produisent la diminution de la pression artrielle voulue.


Clonique : Se dit d'une convulsion caractrise par une srie de rapides contractions
musculaires plus ou moins rgulires, produisant de grands mouvements.

corticodes : Corticode et corticostrode : Hormone strode naturelle scrte chez


les tres humains par la glande corticosurrnale.

cratininmie : Prsence de cratinine dans le sang.

cytolyse hpatique : Destruction progressive des cellules du foie. Elle peut se


manifester lors d'intoxications aigus de celui-ci (ex : intoxication aux solvants
chlors), ou d'intoxications chroniques comme les cirrhoses induites par
l'alcoolisme, ou encore lors d'attaques virales ou microbiennes.

D-dimres : D-dimre : Produit de dgradation spcifique de la fibrine, qui est une


protine insoluble entrant dans la constitution de la majeure partie du caillot
sanguin et provenant de la scission du fibrinogne sous l'action de la thrombine au
cours de la coagulation sanguine. Sa recherche est demande quand on souponne
la constitution d'une thrombose. Plus prcisment, la prsence des D-dimres dans
le plasma (partie liquidienne du sang) est le tmoin de l'existence d'un thrombus
(caillot sanguin) en voie de fibrinolyse (de destruction).

diazpam : Mdicament de la famille des benzodiazpines. Il est utilis pour ses


proprits anxiolytiques et anticonvulsivantes.

dihydralazine : Relaxant musculaire d'action directe, indiqu pour le traitement de


l'hypertension artrielle, agissant en tant que vasodilatateur principalement dans les
artres et les artrioles. En dtendant les muscles lisses vasculaires, les
vasodilatateurs agissent pour diminuer la rsistance priphrique, ce qui diminue la
pression artrielle.

dihydropyridines : Dihydropyridine ou dihydroazine : Compos organique driv


de la pyridine. Elle est en effet constitue d'un htrocycle 6 atomes dont un atome
d'azote (et 5 de carbone) mais seulement partiellement insatur, avec seulement
deux liaisons doubles (contre 3 pour la pyridine). Les drivs de la dihydropyridine
sont simplement appels dihydropyridines , et sont une classe de mdicaments
antagonistes du calcium ; elles sont utilises dans le traitement de l'hypertension
artrielle et de l'angine de poitrine.

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diurse : limination de l'urine dans son ensemble, de faon qualitative et


quantitative.

doppler : Examen chographique en deux dimensions non-invasif qui permet


d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est base sur un
phnomne physique des ultrasons, l'effet Doppler.

douleurs pigastriques en barre : Barre pigastrique : Sensation douloureuse


affectant la rgion suprieure de l'abdomen, dans une zone gnralement allonge
et horizontale.

clampsie : Complication srieuse de la grossesse caractrise par des convulsions.


En gnral, l'clampsie se produit au terme de la pr-clampsie, bien qu'il arrive que
l'on ne puisse pas dceler de symptmes pr-clamptiques. Les convulsions peuvent
apparatre avant, pendant et aprs l'accouchement, bien que l'on ait signal des cas
d'clampsie au bout d' peine 20 semaines de grossesse.

fibrinogne : Fibrinogne ou facteur I : glycoprotine du plasma sanguin qui se


transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. Cette protine est soluble et
prsente une concentration normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma
humain.

HELLP syndrome : HELLP syndrome ou syndrome HELLP : Association


syndromique d'une anmie hmolytique, d'une cytolyse hpatique et d'une
thrombopnie chez une femme enceinte. Le terme HELLP syndrome est
l'acronyme pour Hemolysis (frottis sanguin priphrique anormal, bilirubine
suprieure 1,2 mg/dl, Lactate DsHydrognase (LDH) suprieure 600),
Elevated Liver enzymes (augmentation des enzymes hpatiques GOT, GPT,
LDH), Low Platelet count (plaquettes infrieures 100000/mm) pour reprendre
les 3 lments caractrisant le syndrome. Ce syndrome est une complication de prclampsie et ncessite une prise en charge hospitalire rapide. La patiente prsente
les signes cliniques de l'hypertension gravidique et/ou de la pr-clampsie associs
un hmatome sous-capsulaire du foie avec risque de rupture spontane du foie.
L'clampsie est frquente dans ce contexte. Ce tableau est accompagn de
coagulopathie type de Coagulation Intra-Vasculaire Dissmine (CIVD). La
conduite tenir est l'extraction ftale.

hypoalbuminmie : Diminution du taux d'albumine dans le sang, c'est--dire valeur


infrieure 40-50 g/litre de srum. Une lgre baisse est normale chez les sujets
gs. L'hypoalbuminmie est observe surtout dans l'insuffisance hpatique et dans
certains cas de dnutrition svre.

inhibiteurs calciques : Molcules de natures chimiques diverses mais qui restent


principalement d'origine pyridinique. Elles sont indiques dans le traitement de

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troubles cardiaques diverses tels que les angines de poitrines, les arythmies,
l'hypertension artrielle. Ces composs sont classs en 2 groupes suivant leurs sites
d'action. Elles agissent au niveau des canaux calciques voltage dpendant en
freinant l'entre normale de calcium au niveau des cellules musculaires lisses
vasculaires et stries cardiaques. Cependant des effets indsirables ont t dcrits et
il y a aussi eu des cas d'intoxication svres.


ionogramme : Examen de laboratoire de biologie mdicale qui analyse la


concentration en lectrolytes d'un liquide organique (sang, urines, liquide cphalorachidien). Ces lectrolytes sont des sels, acides, bases, capables de se dissocier en
solution pour former des ions. Ces ions sont de deux types : les cations (ions positifs
attirs par la cathode) et les anions (ions ngatifs attirs par l'anode). C'est un
examen biologique trs courant et trs utile pour dpister les troubles ioniques qui
surviennent dans les maladies rnales, hormonales, maladies iatrognes, les troubles
de l'hydratation, les troubles gastro-intestinaux (diarrhe, vomissements), les
malnutritions, et dans toute perturbation de l'quilibre acido-basique de
l'organisme. Cet examen fait partie des lments de surveillance d'un malade, sous
traitement (diurtiques par exemple).

ischmie : Diminution de l'apport sanguin artriel un organe. Cette diminution


entrane essentiellement une baisse de l'oxygnation des tissus de l'organe en
dessous de ses besoins (hypoxie), et la perturbation, voire l'arrt de sa fonction.

lablatol : Principe actif d'indication spcifique contre l'arythmie cardiaque et


l'hypertension artrielle. Il a galement une fonction vasodilatatrice des artres.

Maladie des Membranes Hyalines : Une des causes principales de dtresse


respiratoire du nouveau-n. Elle est lie une immaturit pulmonaire avec dfaut
en surfactant pulmonaire et affecte prfrentiellement le nouveau-n prmatur.
Elle est responsable d'un tableau de dtresse respiratoire ncessitant une
oxygnothrapie et le plus souvent des mesures d'assistance respiratoire. Son
apparition peut tre prvenue (ou son volution courte) par l'administration de
surfactant.

ncrose corticale : Ncrose corticale des reins : Destruction de certaines zones


tissulaires du rein due une ischmie (diminution de vascularisation) touchant le
cortex (priphrie) rnal qui comprend : les glomrules, l'pithlium des tubes
surtout proximaux et les artrioles.

nicardipine : Inhibiteur des canaux calciques lents, appartenant la famille des


dihydropyridines. Elle bloque trs faibles concentrations la pntration
intracellulaire du calcium, principalement au niveau des canaux voltagedpendants. Son action s'exerce de faon prpondrante sur le muscle lisse
vasculaire. Administre par voie gnrale, la nicardipine est un vasodilatateur
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puissant qui diminue les rsistances priphriques totales et abaisse la pression


artrielle. Ses indications principales sont l'angor et l'hypertension.


obnubilation : Obscurcissement de l'tat de conscience, une baisse de la vigilance,


lie une atteinte du systme nerveux central.

oligurie : Rarfaction du volume des urines chez un individu (l'absence quasicomplte des urines tant une anurie). L'oligurie se dfinit par une quantit d'urine
infrieure 200 500 ml/jour chez l'adulte, 0,5 ml/kg/h chez l'enfant, 1
ml/kg/h chez le nourrisson. Les urines de l'oligurie sont gnralement trs
concentres, d'aspect bouillon sale.

phosphnes : Phosphne : Phnomne qui se traduit par la sensation de voir une


lumire ou par l'apparition de taches dans le champ visuel. Les phosphnes peuvent
tre causs par une stimulation mcanique, lectrique, ou magntique de la rtine
ou du cortex visuel mais aussi par une destruction de cellules dans le systme
visuel. Dans certains cas, ce phnomne optique est d la persistance rtinienne. Il
survient normalement aprs fixation d'une source lumineuse ponctuelle. Lorsque ce
phnomne bien connu aveugle momentanment, on parle d'blouissement (au
volant par exemple).

polycintiques : Polycintique : Qui se rapport plusieurs mouvements.

pr-clampsie : Pr-clampsie ou toxmie gravidique : HyperTension Artrielle


(HTA) gravidique qui apparat dans la deuxime moiti de la grossesse. Elle est
caractrise par une pression systolique suprieure 140 mm Hg ou une diastolique
suprieure 90 mm Hg, combine avec une protinurie.

protinurie : Excs de protines dans l'urine.

rflexes osto-tendineux : Rflexe Osto-Tendineux (ROT) : Rflexe dtermin par la


percussion de certains os ou tendons, et qui se manifeste par une contraction
musculaire involontaire, brusque et de trs courte dure. Par exemple : rflexe
rotulien, achillen, cubital. La prsence de ces rflexes atteste du bon tat du
systme nerveux central et de ses voies sensitives et motrices. Par contre, ils peuvent
tre vifs et polycintiques (provoquant plusieurs mouvements), ou tre abolis,
traduisant un trouble nerveux certain.

Statose hpatique : volution du foie dont, pour l'homme, la gravit est variable.
La statose est une pathologie histologique, caractrise par la prsence de graisse
dans les hpatocytes. Il en existe deux types : la statose macrovsiculaire, la plus
frquente, bnigne, majoritairement associe la consommation excessive d'alcool,
et la statose microvsiculaire, lie un dysfonctionnement mitochondrial, plus
svre. Elle apparat lorsque le foie est trop gras (c'est--dire quand il comporte trop

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de triglycrides). Cela se rencontre assez souvent chez les personnes obses,


diabtiques, ou encore alcooliques.


Stertoreuse : Stertoreux : Terme qualifiant une respiration bruyante qui rappelle le


ronflement.

sulfate de magnsium : Compos chimique de formule MgSO4 communment


appel sel d'Epsom ou sel amer . Ce sel peut tre prsent sous la forme
anhydre ou hydrate. La forme anhydre ragit de faon exothermique avec l'eau.

syndrome nphrotique : Maladie rnale, dfinie strictement biologiquement par une


protinurie leve et une hypoalbuminmie. On retrouve la triade : la prsence
d'dmes, une protinurie significative (c'est--dire une perte urinaire de protines
suprieure 3 grammes par jour) et une hypoprotidmie (baisse de la concentration
de protines dans le sang moins de 60 grammes par litre, la concentration normale
tant d'environ 65 g/l). Chez l'enfant, les chiffres retenus sont une protinurie
suprieure 50 mg/kg/jour et une protinmie infrieure 55 g/l. Le syndrome
nphrotique peut rvler des maladies et des anomalies anatomiques trs varies, et
doit toujours tre explor, souvent par biopsie rnale.

tocomtrie : Mesure des contractions de l'utrus.

tonico-clonique : Crise tonico-clonique ou Grand mal : catgorie de crise


pileptique gnralise. Elle reprsente la forme la plus spectaculaire de crise
d'pilepsie. Le patient perd brutalement connaissance, et son organisme prsente
des manifestations voluant en trois phases : phase tonique (raidissement,
contraction de l'ensemble des muscles des membres, du tronc et du visage dont les
muscles oculomoteurs et masticateurs), phase clonique (convulsions, contractions
dsordonnes des mmes muscles), rcupration (phase d'inconscience (coma
durant quelques minutes quelques heures), caractrise par une respiration
bruyante due l'encombrement bronchique ; cette phase est une phase de relaxation
intense durant laquelle il est possible mais pas systmatique de perdre ses urines).
Le retour la conscience est progressif, il existe souvent une confusion postcritique
et l'absence de souvenir de la crise.

uricmie : valuation de l'acide urique circulant dans le sang.

vasospasme : Spasme, contraction passagre entranant une diminution de calibre


d'un vaisseau. Le traitement vasodilatateur permet le plus souvent de lever le
spasme.

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Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation (SFAR), Collge National des


Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Socit Franaise de Mdecine
Prinatale (SFMP), Socit Franaise de Nonatalogie (SFN). Prise en charge
multidisciplinaire de la prclampsie. Recommandations formalises d'experts
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Tsasaris V, Fournier T, Winer N. Physiopathologie de la prclampsie


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http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6VKG-4YP16V633&_cdi=6122&_user=592857&_pii=S0750765810000614&_orig=search&_coverDate=

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03%2F31%2F2010&_sk=999709996&view=c&wchp=dGLzVtzzSkzS&md5=830fabd6e33ca123fb96085d01f5031c&ie=/sdarticle.pdf

ABREVIATIONS


ALAT : ALanine AminoTransfrase

ASAT : ASpartate AminoTransfrase

CIVD : Coagulation Intra-Vasculaire Dissmine

HRP : Hmatome RtroPlacentaire

HTA : HyperTension Artrielle

IRM : Imagerie par Rsonance Magntique

LDH : Lactate DsHydrognase

MFIU : Mort Ftale In Utero

MMH : Maladie des Membranes Hyalines

NFS : Numration Formule Sanguine

PAD : Pression Artrielle Diastolique

PAS : Pression Artrielle Systolique

RAI : Recherche d'Anticorps Irrguliers

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utrin

ROT : Rflexe Osto-Tendineux

SA : Semaine d'Amnorrhe

TA : Tension Artrielle

TCA : Temps de Cphaline Active

TP : Taux de Prothrombine

TV : Toucher Vaginal

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse
Menace d'Accouchement
Prmatur (MAP) et prmaturit

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

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Date de cration du document

2010-2011

Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

Conduite de l'examen ................................................................................................................. 4

II

Bilan de la Menace d'Accouchement Prmatur (MAP) ........................................................ 5

III

Prise en charge thrapeutique ................................................................................................... 6

IV

Mesures prventives pour une grossesse ultrieure ................................................................ 8

Annexes ........................................................................................................................................ 8

Glossaire ................................................................................................................................................ 8
Bibliographie ...................................................................................................................................... 11
Recommandation ............................................................................................................................... 12
Abrviations ........................................................................................................................................ 12

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PRE-REQUIS


Anatomie de l'utrus gravide

Physiologie du dclenchement du travail

Physiologie des contractions utrines

Circulation fto-placentaire

Circulation ftale

Modifications des mcanismes de dfense immunitaire maternels

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : menace d'accouchement prmatur

SPECIFIQUE :


Expliquer les principaux facteurs de risque et prvention

Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et la prise en charge

INTRODUCTION
La Menace d'Accouchement Prmature (MAP) est dfinie par l'association :


de contractions utrines frquentes et rgulires (au moins 3 en 30 minutes),

et de modifications cervicales significatives,

avant 37 Semaines d'Amnorrhe (SA).

C'est une des situations obsttricales les plus frquentes et les plus anciennement
reconnues, mais aussi une des plus mal connues : ses critres diagnostiques sont imparfaits,
le diagnostic tiologique est souvent ngatif, et son traitement reste peu efficace.
Dans sa forme habituelle, la femme consulte en raison de contractions utrines.

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CONDUITE DE L'EXAMEN

Interrogatoire :


ge gestationnel ?

S'agit-il bien de contractions utrines : durcissement gnralis et intermittent de


l'utrus d'une dure de 30 60 secondes ?

Caractres de ces contractions : anciennet, frquence, rgularit, mode volutif ?

Manifestations associes : rupture des membranes, hmorragies ?

Recherche d'un facteur dclenchant : fivre, signes fonctionnels urinaires,


surmenage rcent ?

Facteurs de risque : antcdent d'accouchement prmatur, conisation,


malformation utrine, DES, bance cervicale, toutes les grandes maladies
chroniques (HTA, diabte), pathologies thyrodiennes, anmie svre), hydramnios,
grossesse multiple, Vaginose Bactrienne (VB), infections urinaires et autres

l'examen :


Temprature, tension artrielle, pouls,

Hauteur utrine (HU) (une HU excessive voque un hydramnios),

Activit cardiaque,

Examen au spculum (cf. glossaire) (rupture des membranes ? hmorragies ?),

Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment


intravaginal du col est long d'au moins 2 cm, et l'orifice interne du col est ferm.
L'vasement isol de l'orifice externe du col est banal chez la multipare,

Bandelette urinaire (nitrites (cf. glossaire)),

Palpation de la thyrode et auscultation cardiaque la recherche d'une cardiopathie


pouvant contre-indiquer les btamimtiques (cf. glossaire).

Cet examen est complt par :




un enregistrement cardiotocographique (cf. glossaire) qui vrifie le bien-tre ftal et


quantifie avec prcision les contractions,

une chographie dans le cadre du bilan tiologique et pour apprcier des


modifications cervicales.

Au terme de cet examen, la MAP est dfinie par l'association :




de contractions utrines frquentes et rgulires (au moins 3 en 30 minutes),

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et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne permable),

avant 37 SA.

Elle exige l'hospitalisation immdiate.


Diagnostic diffrentiel :


Douleurs ligamentaires. Les femmes enceintes signalent frquemment des douleurs


type de tiraillement centres sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun
phnomne de durcissement utrins. Ces douleurs ligamentaires (syndrome de
Lacomme (cf. glossaire)) sont dsagrables mais sans danger.

Contractions physiologiques. Il est normal au troisime trimestre de ressentir une


cinq contractions par jour, surtout le soir ou aprs un effort.

Certaines femmes ont un utrus contractile avec contractions relativement


frquentes (> 10 / jours) mais irrgulires, voluant depuis plusieurs jours ou
semaines sans modification cervicale notable. Cette situation justifie du repos et une
surveillance renforce, mais, en l'absence de facteurs de risque associs, le risque
d'accouchement prmatur semble assez faible et l'hospitalisation n'est pas
ncessaire.

II BILAN DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)




Recherche d'un facteur dclenchant :




Conditions socio-conomiques difficiles (aprs gurison de la MAP, un


contexte social dfavorable fera discuter une aide familiale domicile et une
surveillance par une sage-femme de PMI).

Infection intercurrente, notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginal (polype


endocervical), NFS, CRP.

Les autres examens seront orients par la clinique.

chographie obsttricale vise tiologique (nombre de ftus, biomtrie


ftale, morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta.

Svrit apprcie par :




Terme : prmaturit < 37 SA, grande prmaturit < 32 SA, trs grande
prmaturit < 28 SA.

Cardiotocographie.

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Mesure de la longueur du col par chographie vaginale. Un col < 25-30 mm serait le
tmoin d'une vraie MAP avec haut risque d'accouchement prmatur. Cet
examen reste nanmoins incompltement valu.

Recherche d'une rupture prmature des membranes, qui a pu passer inaperue,


mais qui modifie radicalement le pronostic et la prise en charge : examen au
spculum ; au moindre doute, prlvement pour tests biochimiques instantans
(Amniocator*, PROM test*).

valuation du bien-tre ftal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par


chographie.

La MAP est d'autant plus svre que les modifications cervicales sont plus importantes,
qu'il existe des facteurs de risque mdicaux, et que l'ge gestationnel est plus faible.

III

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Dans tous les cas :


Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacit pour rduire la mortalit et la morbidit
nonatale :


Transfert In Utero (Transfert In Utero) (TIU) vers une maternit adapte l'ge
gestationnel en cas de MAP svre,

corticothrapie (cf. glossaire) prnatale (+++) < 34 SA pour prvention de la


Maladie des Membranes Hyalines (cf. glossaire) (MMH).

Le traitement associe :


repos strict au lit,

traitement du facteur dclenchant ventuel,

et le traitement tocolytique (cf. glossaire), qui n'est qu'un traitement symptomatique,


d'efficacit limite. Son principal objectif est de retarder l'accouchement d'au moins
48 heures, afin de permettre l'action des corticodes (cf. glossaire) et l'organisation du
transfert in utero.

Trois classes de tocolytiques, d'efficacit comparable, sont disponibles :




les btamimtiques sont les produits de rfrence mais leur tolrance maternelle est
mdiocre,

les anticalciques (cf. glossaire) sont mieux tolrs mais n'ont pas l'AMM dans cette
indication,

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les antagonistes de l'ocytocine (cf. glossaire) sont trs bien tolrs mais d'un cot
lev.

D'assez nombreux cas d'dme aigu du poumon et quelques cas d'infarctus du myocarde
ont t rapports avec les btamimtiques et, plus rcemment, les anticalciques, en
particulier dans les grossesses multiples.

(Bibliographie : Menace d'accouchement prmatur : quels tocolytiques utiliser ? Journal de


Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):96-104.) Carbonne B,
Tsatsaris V. Menace d'accouchement prmatur : quels tocolytiques utiliser ? Journal de
Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):96-104.

(Bibliographie : Utilisation des b-mimtiques dans la menace d'accouchement prmatur : revue


critique. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2001 Jun;30(3):221.)
Rozenberg P. Utilisation des b-mimtiques dans la menace d'accouchement prmatur :
revue critique. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2001
Jun;30(3):221.

Bilan prthrapeutique :


Auscultation cardiaque et ECG,

Glycmie (cf. glossaire) et kalimie (cf. glossaire),

Cratininmie (cf. glossaire).

Contre-indications :


Suspicion de chorioamniotite (cf. glossaire),

Altration du rythme cardiaque ftal,

ge gestationnel > 34 SA (balance bnfice/risque discuter),

et les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyrodie et diabte mal quilibr.

Quel que soit le produit choisi, la tocolyse (cf. glossaire) ncessite une surveillance troite :


de l'efficacit : CU, modifications cervicales,

de la tolrance maternelle : pouls, TA, dyspne, auscultation pulmonaire,


tremblements. Toute dyspne exige l'arrt immdiat du traitement,

du bien-tre ftal : RCF.

Si l'volution est favorable, avec arrt des contractions :


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Arrt progressif de la tocolyse.

Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de l'absence


de rcidive.

L'administration d'un traitement per os en relais n'a pas dmontr son efficacit.

Retour au domicile en l'absence de modifications cervicales et de facteurs de risque


majeurs.

Par la suite : repos et surveillance renforce (ventuellement domicile par une


sage-femme).

IV

MESURES PREVENTIVES POUR UNE GROSSESSE ULTERIEURE




Rcuprer les rsultats des explorations (infections),

Envisager une HSG la recherche de malformation utrine,

Recherche de vaginose bactrienne au dbut de la prochaine grossesse.

V ANNEXES

GLOSSAIRE


anticalciques : Mdicament destin rgulariser le rythme cardiaque.

bance cervicale : Bance cervicale ou bance isthmique ou bance cervicoisthmique : Diamtre anormalement grand du col de l'utrus, que ce soit pendant la
grossesse ou en dehors de celle-ci. Physiologiquement, le col de l'utrus est
compltement ferm l'examen clinique. La bance cervico-isthmique est une des
causes majeures de prmaturit (enfant n vivant avant la 37e semaine de
grossesse). Il est ncessaire de savoir que durant la grossesse le col est le plus
souvent effac et dilat environ 2 cm. On constate d'autre part au centre de la
bance du col un bombement li la prsence de la poche des eaux. L'exploration
de la bance du col de l'utrus, en dehors de la grossesse, montre un
raccourcissement de celui-ci plus ou moins important selon les femmes.

btamimtiques : Btamimtique : Substance dont l'action imite celle lie


l'excitation des rcepteurs adrnergiques bta du systme nerveux sympathique

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(excitation du cur, dilatation des vaisseaux priphriques, relchement des


muscles des bronches, de l'utrus, de la vessie et du tube digestif).


cardiotocographique : Cardiotocographie : Examen qui enregistre le rythme


cardiaque du ftus et les contractions utrines lors de l'accouchement, pour
permettre aux mdecins de percevoir une ventuelle souffrance ftale. On peut
l'effectuer partir de la 28e semaine. Il dtectera si l'oxygnation est adquate.

chorioamniotite : Inflammation du chorion et de l'amnios. C'est la plus grande cause


de survenue de fivre chez la mre, fivre due une infection par une bactrie
pendant la grossesse et l'accouchement. Les bactries le plus souvent en cause sont
le streptocoque et les bacilles Gram ngatifs. La chorioamniotite est une infection de
la cavit amniotique qui se fait le plus souvent par voie ascendante, par exemple la
suite d'une rupture des membranes ou d'une infection gnitale avec un col utrin
permable, c'est--dire laissant pntrer les germes.

conisation : Technique chirurgicale qui consiste l'ablation d'un fragment du col de


l'utrus en forme de cne. Le but d'une conisation est double : retirer la partie
dysplasique (prcancreuse) du col utrin ; analyser le fragment prlev afin de
connatre avec prcision la nature des lsions et afin de s'assurer de l'absence d'une
lsion plus volue.

corticodes : Corticode ou corticostrode : Hormone strode naturelle scrte


chez les tres humains par la glande corticosurrnale.

corticothrapie : Emploi thrapeutique des corticodes.

Cratininmie : Prsence de cratinine dans le sang.

Glycmie : Concentration de glucose dans le sang, ou plus exactement dans le


plasma. Elle est mesure en gnral en gramme de glucose par litre de sang, ou en
millimoles de glucose par litre de sang.

hydramnios : Excs de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'tre humain,


l'hydramnios se dfinit par la mesure de l'index amniotique. Un index suprieur
25 cm tablit le diagnostic.

hyperthyrodie : Excs de thyroxine libre circulante (FT4) ou de triodothyronine


libre (FT3), ou les deux. Chez les humains, les causes principales sont la maladie de
Basedow (cause la plus frquente : 70-80 % des cas), l'adnome toxique de la
thyrode, le goitre multinodulaire toxique, et la thyrodite subaigu.

kalimie : Concentration de potassium (K+) dans le plasma sanguin. Le potassium


est le principal ion intracellulaire, en particulier dans les cellules musculaires.

Maladie des Membranes Hyalines : Une des causes principales de dtresse


respiratoire du nouveau-n. Elle est lie une immaturit pulmonaire avec dfaut
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en surfactant pulmonaire et affecte prfrentiellement le nouveau-n prmatur.


Elle est responsable d'un tableau de dtresse respiratoire ncessitant une
oxygnothrapie et le plus souvent des mesures d'assistance respiratoire. Son
apparition peut tre prvenue (ou son volution courte) par l'administration de
surfactant.


nitrites : Sels de l'acide nitreux (acide instable de formule HNO2). La formule de


l'ion nitrite est NO2.

ocytocine : Hormone peptidique synthtise par les noyaux paraventriculaire et


supraoptique de l'hypothalamus et scrte par l'hypophyse postrieure
(neurohypophyse). Elle est implique lors de l'accouchement, mais elle semble aussi
par ailleurs favoriser les interactions sociales amoureuses ou impliquant la
coopration, l'altruisme, l'empathie, l'attachement voire le sens du sacrifice pour
autrui, mme pour un autrui ne faisant pas partie du groupe auquel on appartient.
Dans certaines situations, l'ocytocine pourrait aussi induire des comportements
radicaux, voire violents pour la dfense du groupe, par exemple face un autrui
refusant de cooprer. Elle deviendrait alors une source d'agressivit dfensive (et
non offensive).

spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique


permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

syndrome de Lacomme : Distension des articulations sacro-iliaque et/ou de la


symphyse pubienne au cours de la grossesse, en particulier au cours des derniers
mois, et atteinte des ligaments et des tendons, entranant une douleur qui est le
symptme principal. Est quelquefois confondu avec d'autres maladies, donnant
l'impression d'un accouchement prmatur (menace d'accouchement prmatur),
voire une fausse couche.

tocolyse : Inhibition des contractions utrines pendant l'accouchement ou avant de


raliser une csarienne.

tocolytique : Btamimtique (qui stimule les rcepteurs bta-2) provoquant une


relaxation du corps de l'utrus et la tonification du col pour interrompre le
dclenchement du travail.

Vaginose Bactrienne : Infection bactrienne reprsentant environ 50 60 % de


toutes les infections de la vulve et du vagin. Elle se produit quand l'quilibre normal
des bactries se trouvant dans le vagin est rompu et qu'il y a prolifration de
certaines de ces bactries.

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BIBLIOGRAPHIE


Benichou S, Maillard F, Goffinet F, Cabrol D, Schmitz T. : Comparaison du toucher


vaginal et de l'chographie du col dans la prise en charge des menaces
d'accouchement prmatur. La revue Sage-femme. 2008 Nov;7(5):238-242.

Cabrol D, Grang. : Rle des modifications du col utrin dans la menace


d'accouchement prmatur. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la
Reproduction. 1998 May;27(3):259.

Carbonne B, Tsatsaris V. : Menace d'accouchement prmatur : quels tocolytiques


utiliser ? Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2002
Nov;31(S7):96-104.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Menace d'accouchement
prmatur. In: Gyncologie Obsttrique. Issy-les-Moulineaux: Masson; 2006. p. 291295.

Dreyfus M, Durin L. : Prise en charge domicile de la menace d'accouchement


prmatur. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2002
Nov;31(S7):57-65.

Goffinet F, Kayem G. : Diagnostic et pronostic de la menace d'accouchement


prmatur l'aide de l'examen clinique et de l'chographie. Journal de Gyncologie
Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):22-34.

Kayem G, Goffinet F, Haddad B, Cabrol D. : Menace d'accouchement prmatur.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2006; 5-076-A-10.

Lansac J. : Menace d'accouchement prmatur membranes intactes. Wikinu


Collge Obsttrique; 2002.

Matis R. : Menace d'accouchement prmatur. Vocation Sage-femme. 2008


Jan;7(58):18.

Menthonnex, E. : Menace d'accouchement prmatur. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Urgences. 2009; 24-213-A-20.

Rozenberg P. : Utilisation des b-mimtiques dans la menace d'accouchement


prmatur : revue critique. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la
Reproduction. 2001 Jun;30(3):221.

Sagot P. : Qu'est-ce qu'une vraie menace d'accouchement prmatur ?


Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2002 Jul-Aug;30(7-8):559-561.

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Subtil D. : Place des marqueurs infectieux dans le pronostic et la prise en charge de


la menace d'accouchement prmatur (en dehors de l'amniocentse). Journal de
Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2002 Nov;31(S7):43-51.

Venditelli F, Lachcar P. : Menace d'accouchement prmatur, stress, soutien


psychosocial et psychothrapie : revue de la littrature. Gyncologie Obsttrique &
Fertilit. 2002 Jun;30(6):503-513.

RECOMMANDATION


Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, d'Ercole C, Ancel PY, et al. La menace


d'accouchement prmatur (MAP) membranes intactes. Recommandations pour la
pratique clinique. Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(CNGOF); 2002. : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_10.HTM

Haute Autorit de Sant (HAS). Suivi et orientation des femmes enceintes en


fonction des situations risque identifies. HAS; 2007 May. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-enfonction-des-situations-a-risque-identifiees

ABREVIATIONS


AMM : Autorisation de Mise sur le March

CI : Contre-Indication

CRP : C-Reactive Protein (protine C ractive)

CU : Contraction Utrine

DES : DithylStilbestrol

ECB : Examen CytoBactriologique

ECG : lectroCardioGramme

HSG : HystroSalpingoGraphie

HTA : HyperTension Artrielle

HU : Hauteur Utrine

MAP : Menace d'Accouchement Prmature

MMH : Maladie des Membranes Hyalines

NFS : Numration Formule Sanguine

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PMI : Protection Maternelle et Infantile

RCF : Rythme Cardiaque Ftal

SA : Semaines d'Amnorrhe

TIU : Transfert In Utero

VB : Vaginose Bactrienne

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse le
Diabte Gestationnel (DG)

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Dfinition du Diabte Gestationnel (DG) ................................................................................. 4

II

Consquences du Diabte Gestationnel (DG) .......................................................................... 4

III

II.1

Consquences maternelles ............................................................................................ 4

II.2

Consquences foetales et nonatales ............................................................................ 4

II.3

Consquences chez l'enfant .......................................................................................... 5

Dpistage et diagnostic ............................................................................................................... 5


III.1

III.1.1

La mthode en deux temps............................................................................. 6

III.1.2

L'autre mthode .............................................................................................. 6

III.2
IV

Tests de charge glycmique .......................................................................................... 5

Dpistage systmatique ou cibl................................................................................... 6

Principes du traitement .............................................................................................................. 7


IV.1

Traitement diabtologique ........................................................................................... 7

IV.2

La surveillance obsttricale .......................................................................................... 8

IV.3

L'accouchement ............................................................................................................. 8

IV.4

Le post-partum .............................................................................................................. 8

Annexes ........................................................................................................................................ 9

Glossaire ................................................................................................................................................ 9
Bibliographie ...................................................................................................................................... 10
En savoir plus ..................................................................................................................................... 12
Recommandation ............................................................................................................................... 12
Abrviations ........................................................................................................................................ 14

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PRE-REQUIS


Mtabolisme des glucides

Modifications de l'organisme au cours de la grossesse

Impact embryo-ftale du glucose et ses mtabolites

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge des


principales complications de la grossesse : diabte gestationnel

SPECIFIQUE :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge du


diabte gestationnel

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus d'Endocrinologie :


Item
17 :
Diabte
et
grossesse. :
nantes.fr/endocrinologie/enseignement/item17/site/html/1.html

http://umvf.univ-

Sur le campus de Nutrition :


Items 233 et 17 : Prise en charge nutritionnelle des diabtes sucrs. : http://umvf.univnantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_30/site/html/1.html

Le Diabte Gestationnel (DG) est prsent chez 3 5 % des femmes enceintes. Son principal
intrt est en termes de sant publique, c'est--dire d'identifier une population haut risque
de diabte ultrieur. Il existe des controverses au sujet de son dpistage : modalits,
caractre systmatique ou cibl. En l'absence d'essai randomis (cf. glossaire) sur la stratgie

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de dpistage du DG, les recommandations actuelles ne s'appuient que sur des arguments
indirects.
Il se distingue du diabte pralable associ la grossesse, moins frquent (0,5 1 %), mais
qui entrane des complications maternelles et ftales beaucoup plus importantes.
L'amlioration du pronostic des grossesses chez des femmes diabtiques passe avant tout
par une programmation prconceptionnelle, une collaboration multidisciplinaire et une
prise en charge adapte de ces grossesses.
Le cas de figure le plus dangereux, car souvent nglig, est le diabte de type 2 pralable
la grossesse mais mconnu. Sa prvalence est en forte augmentation aujourd'hui.

DEFINITION DU DIABETE GESTATIONNEL (DG)

Le DG est un trouble de la tolrance au glucose de svrit variable, dbutant ou


diagnostique pour la premire fois pendant la grossesse, quelle qu'en soit l'volution aprs
la grossesse. Il s'agit en fait d'un cadre htrogne incluant les diabtes pralables
mconnus (diabte de type 2++ dont la prvalence augmente) et les troubles glycmiques
transitoires dus l'augmentation de l'insulinorsistance de la femme enceinte en 2e moiti
de grossesse.

II CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL (DG)


(Recommandation : Tournaire M, Fourni A, Cathelineau G, Philippe HJ, Goffinet F, Bafcops M, et
al. Recommandations pour la pratique clinique : Diabte et grossesse [Internet]. Collge National des
Gyncologues
et
Obsttriciens
Franais
(CNGOF);
1996. :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_01.HTM)
II.1 CONSEQUENCES MATERNELLES


Immdiate : augmentation de la frquence de l'HTA gravidique.

long terme : 10 60 % des femmes deviendront diabtiques dans les 20 ans.

II.2 CONSEQUENCES FOETALES ET NEONATALES




La macrosomie est prsente dans 15 30 % des cas avec un risque accru de dystocie
des paules (cf. glossaire).

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Il existe un continuum en fonction du niveau d'hyperglycmie (cf. glossaire)


maternelle, sans seuil absolu ; d'autre part la majorit des macrosomies (cf. glossaire)
surviennent en l'absence de diabte maternel.

La mortalit in utero est augmente en l'absence de traitement si les glycmies


jeun sont suprieures 1,05 g/L.

Le risque de malformations congnitales n'est pas significativement augment (sauf


en cas de diabte pralable mconnu).

Le principal risque nonatal est l'hypoglycmie (cf. glossaire), dont l'incidence est un
peu augmente, selon les taux de glycmie maternelle et la macrosomie de l'enfant
(contrairement aux diabtes de type 1 ou de type 2 prexistants o les complications
nonatales sont frquentes).

II.3 CONSEQUENCES CHEZ L'ENFANT




III

Augmentation des risques de diabte de type 2 et d'obsit.

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC

La recherche d'une glycosurie est obligatoire chaque consultation prnatale. Toutefois, au


cours de la grossesse et du fait de l'abaissement du seuil rnal du glucose, la glycosurie n'est
pas un reflet fiable de la glycmie (faux positifs et faux ngatifs) et n'est donc pas un bon
test de dpistage.

Le dpistage doit donc reposer sur des tests de glycmie. On distingue 2 situations selon le
terrain de la femme :


Chez une femme haut risque de diabte prexistant, le premier objectif est de
dtecter un diabte de type 2 mconnu, par la prescription d'une glycmie jeun
ds la premire consultation prnatale. Il s'agit des femmes ayant : un antcdent
personnel de diabte, une obsit, un parent du 1er degr diabtique, un antcdent
de grossesse avec malformation, mort in utro ou macrosomie.

Chez les autres femmes, le dpistage du diabte gestationnel repose sur un test de
charge orale en glucose.

III.1

TESTS DE CHARGE GLYCEMIQUE

La priode la plus adapte est entre 24 et 28 semaines d'amnorrhe. Schmatiquement,


deux mthodes sont proposes :
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III.1.1

La mthode en deux temps

Elle est la plus employe et la mieux value.




Un 1er temps de dpistage : le test de O'Sullivan. La prise de sang est ralise une
heure aprs l'ingestion de 50 grammes de glucose. La dfinition d'un test positif est
une glycmie aprs surcharge > 1,30 ou > 1,40 g/l, selon le choix que l'on fait de
privilgier la sensibilit ou la spcificit.

Le 2e temps, diagnostique, est ralis si le test de dpistage est positif : HGPO 100
grammes de glucose. Le diagnostic de DG est retenu sur deux valeurs atteintes ou
dpasses 4 mesures ( jeun, 0,95 g/l ; 1 h, 1,80 g/l ; 2 h, 1,55 g/l ; 3 h, 1,40 g/l).

III.1.2

L'autre mthode

L'autre mthode est la mthode en un temps (adapte partir du test OMS). Le test est
positif en cas de rsultat > 0,95 g/l jeun, ou 1,40 g/l (ou 1,55 g/l) deux heures aprs
l'ingestion orale de 75 grammes de glucose. Elle est en cours d'valuation dans le contexte
de la grossesse.
III.2


DEPISTAGE SYSTEMATIQUE OU CIBLE


L'importance du dpistage orient ds le dbut de la grossesse en cas de haut risque
de diabte prexistant mconnu est mentionne ci-dessus (antcdents de
complications prinatales vocatrices : macrosomie, hydramnios (cf. glossaire),
dystocie des paules, mort in utro voire malformations ftales spcifiques ou de
diabte gestationnel au cours d'une grossesse prcdente, obsit). Si la glycmie
initiale est normale, il faut rpter chez ces patientes le dpistage, cette fois par un
test de charge entre 24 et 28 SA.

Chez les femmes n'ayant pas de facteur de haut risque, il existe tout de mme un risque
plus ou moins lev de diabte gestationnel selon des facteurs de risque intermdiaire. Il
s'agit de :


facteurs existants ds le dbut de la grossesse (hormis les facteurs majeurs indiqus


ci-dessus) : surpoids (IMC > 25 kg/m2), origine maghrbine, africaine, antillaise ou
asiatique, ge > 40 ans (ou 35 ans),

facteurs apparus en cours de grossesse : prise de poids excessive, macrosomie ou


excs de liquide amniotique, glycosurie, HTA.

Dans tous ces cas, le dpistage est clairement recommand. Chez les femmes bas risque
(jeunes, de poids normal, sans antcdents dpistage, caucasiennes), le dpistage peut
sembler excessif. Toutefois, tant donn que la majorit des femmes ne sont pas bas risque
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et que le dpistage cibl est difficile mener en pratique, les recommandations sont en
faveur d'un dpistage systmatique.

IV

PRINCIPES DU TRAITEMENT

IV.1

TRAITEMENT DIABETOLOGIQUE

Lorsqu'on confirme un diagnostic de DG, l'objectif est d'obtenir une euglycmie (cf.
glossaire). Les moyens thrapeutiques utilisables sont : mesures dittiques, activit
physique, insulinothrapie. Les hypoglycmiants (cf. glossaire) oraux sont ce jour contreindiqus au cours de la grossesse (des tudes sont en cours). Les rsultats sont valus sur
l'auto-surveillance glycmique capillaire.


Mesures dittiques : rgime tabli avec la ditticienne en fonction de l'enqute


alimentaire et du degr de l'ventuelle surcharge pondrale. Rgime 1 800 2 000
kcal/j, mais pas moins de 1 500 kcal/j, mme chez les obses avec un apport
minimal en hydrates de carbone de l'ordre de 150 200 g/j rpartis dans la journe
en 3 repas et 3 collations.

Lors d'une consultation diabtologique initiale : explication des enjeux, des


mthodes et des objectifs la patiente. Apprentissage de l'auto-surveillance avec
remise d'un lecteur de glycmie et d'un carnet.

Une activit physique est souhaitable en l'absence de contre-indications


obsttricales.

Objectifs : glycmie jeun < 0,95 g/l, glycmie 2 heures aprs le repas habituel <
1,20 g/l.

Priode de jugement initial de l'efficacit des mesures dittiques, 4 6 glycmies


par jour au moins, comportant glycmie jeun et postprandiale des 3 principaux
repas, sur une priode de 7-10 jours.

Puis, si le rgime est efficace (70-80 % des cas), glycmie jeun et postprandiale au
moins une fois par jour. Consultation diabtologique tous les 15 jours.

En cas de persistance de l'hyperglycmie malgr le rgime, hospitalisation (de jour)


pour instaurer l'insulinothrapie. Puis, consultation bimensuelle pour adapter les
doses. L'insulinothrapie sera interrompue l'accouchement.

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IV.2

LA SURVEILLANCE OBSTETRICALE

La surveillance obsttricale dpendra de l'atteinte ou non des objectifs glycmiques. S'ils


sont atteints avec le rgime seul, les modalits de surveillance sont les mmes que pour une
grossesse normale. Inversement, la surveillance sera renforce si les objectifs ne sont pas
atteints ou si une insulinothrapie a t ncessaire. Elle est alors superposable la
surveillance obsttricale propose en cas de diabte pralable.
IV.3

L'ACCOUCHEMENT

L'objectif principal est d'viter la dystocie des paules sans pour autant entraner
d'interventions inutiles et iatrogne (cf. glossaire) s. Les indications ventuelles d'une
csarienne ou d'un dclenchement artificiel du travail seront discutes au cas par cas en
fonction des antcdents obsttricaux, de l'quilibre glycmique, de l'estimation de poids
ftal, et des procdures de l'quipe obsttricale.
IV.4

LE POST-PARTUM

Arrt de l'insuline l'accouchement et surveillance des glycmies pendant le travail.

Poursuite de l'autocontrle pendant le post-partum, rgime adapt.

Contraception idem aux diabtes pralables. La contraception stroprogestative est


aujourd'hui autorise en l'absence d'autres contre-indications,

L'objectif principal de la prise en charge est d'assurer un suivi et une prvention au


long cours. Afin de dtecter prcocement un diabte de type 2, glycmie jeun ou
HGPO 75 grammes 3 6 mois aprs l'accouchement, puis tous les ans environ (pas
de consensus). La rduction pondrale (si elle est ncessaire) et l'activit physique
retardent l'apparition d'un diabte de type 2.

(Recommandation : Lassmann-Vague V, Basdevant A, Cathelineau G, Fenichel P, Laborde D,


Mouroux D, et al. Grossesse et contraception chez la femme diabtique Diabte gestationnel
[Internet]. Association de Langue Franaise pour l'tude du DIAbte et des Maladies mtaboliques
(ALFEDIAM); 1996. : http://www.alfediam.org/membres/recommandations/alfediam-grossesse.asp)

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V ANNEXES

GLOSSAIRE


dystocie des paules : Dystocie des paules ou dystocie osseuse : Difficults de


l'accouchement lies au bassin osseux maternel, se caractrisant par l'absence
d'engagement des paules aprs expulsion de la tte. L'augmentation du diamtre
biacromial (> 13 cm) ou parfois son orientation anormale dans le diamtre
antropostrieur provoque la bute des saillies acromio-claviculaires sur la margelle
du dtroit suprieur. Cette dystocie est diffrencier de la difficult aux paules qui
correspond un blocage de l'paule postrieure dans l'excavation.

essai randomis : Essai dans lequel les personnes sont rparties en diffrents
groupes par randomisation, c'est--dire par tirage au sort.

euglycmie : Concentration normale de glucose dans le sang.

hydramnios : Excs de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'tre humain,


l'hydramnios se dfinit par la mesure de l'index amniotique. Un index suprieur
25 cm tablit le diagnostic.

hyperglycmie : Glycmie trop leve (taux de sucre dans le sang). Pour un tre
humain, ceci correspond une glycmie suprieure 1,26 g/L jeun, et 2 g/L le
reste du temps. Celle-ci est un des symptmes rvlateurs d'un diabte.

hypoglycmiant : Terme dsignant tout ce qui diminue le taux de sucre dans le


sang. Les mdicaments antidiabtiques oraux (mdicaments avaler) ncessitent
une surveillance troite cause de leurs effets indsirables qui sont quelquefois
gravissimes.

hypoglycmie : Glycmie trop basse, diminution de la quantit de glucose (sucre de


faon gnrale) contenue dans le sang au-dessous de 0,5 grammes par litre (soit 2,8
millimoles par litre). Le glucose est la principale substance nergtique susceptible
de faire dfaut au cerveau. Une carence en glucose entrane des perturbations et un
fonctionnement anormal de cet organe, pouvant aller jusqu' des lsions cellulaires
et tissulaires, et mme jusqu' la mort quand la carence se prolonge dans le temps.
Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser d'autres sources
nergtiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides).
La valeur de la glycmie n'a pas de signification propre lorsqu'elle est basse ; ce qui
caractrise l'hypoglycmie, c'est l'association de la glycmie basse des symptmes
tmoignant du fonctionnement anormal du cerveau, la neuroglucopnie.

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iatrogne : Iatrognie ou iatrognse : aggravation de la pathologie traite ou


apparition d'une nouvelle maladie, d'un tat, d'un effet secondaire, etc., provoque
par un traitement mdical, prescrit par un mdecin ou par d'autres professionnels
de la sant (par exemple un pharmacien).

macrosomie : tat d'un bb dont le poids, la naissance, dpasse 4 kg et, durant la


grossesse (grce l'chographie), un bb prsentant des dimensions dpassant des
valeurs normales maximales, c'est--dire, pour les spcialistes en pdiatrie, le 90e
percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bb atteint de macrosomie
ftale a avant tout le diamtre de son abdomen, et plus prcisment le Diamtre
Abdominal Transverse (DAT), plus lev que la moyenne ainsi qu'une circonfrence
de son abdomen (son ventre) galement importante.

test de O'Sullivan : Test de tolrance glucidique, destin mettre l'preuve les


mcanismes de rgulation du glucose sanguin maternel. Le test s'effectue, en cours
de grossesse, entre 24 et 28 semaines d'amnorrhe (soit 22 et 26 semaines de
grossesse).

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Vialettes

B. :

Devenir

mtabolique

du

diabte

gestationnel.

Annales

d'Endocrinologie. 2003 Oct;64(4):333-334.

EN SAVOIR PLUS


Item
17 :
Diabte
et
grossesse. :
http://umvf.univnantes.fr/endocrinologie/enseignement/item17/site/html/1.html

Items

233

et

17 :

Prise

en

charge

nutritionnelle

des

diabtes

sucrs. :

http://umvf.univnantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_30/site/html/1.html

RECOMMANDATION


Haute Autorit de Sant (HAS). Rapport de synthse sur le dpistage et le


diagnostic du diabte gestationnel. HAS; 2005 Jul. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272475/rapport-de-synthese-sur-le-depistage-et-lediagnostic-du-diabete-gestationnel

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Haute Autorit de Sant (HAS). Suivi et orientation des femmes enceintes en


fonction des situations risque identifies. HAS; 2007 May. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_547976/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-enfonction-des-situations-a-risque-identifiees

Lassmann-Vague V, Basdevant A, Cathelineau G, Fenichel P, Laborde D, Mouroux


D, et al. Grossesse et contraception chez la femme diabtique Diabte
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Lepercq J, Vayssire C, Boulot P, Burdet I, Criballet G, Fau C. Recommandations


pour la pratique clinique Le diabte gestationnel. Collge National des
Gyncologues
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Madelenat P, Goffinet, Dreyfus M, Ardaens Y, Bouyer J, Canis C, et al. Prise en


charge de la grossesse extra-utrine. Collge National des Gyncologues et
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http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_11.HTM

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http://www.sogc.org/guidelines/public/121F-CPG-Novembre2002.pdf

Tournaire M, Fourni A, Cathelineau G, Philippe HJ, Goffinet F, Bafcops M, et al.


Recommandations pour la pratique clinique : diabte et grossesse. Collge National
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Gyncologues
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Obsttriciens
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http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_01.HTM

Tournaire M, Fourni A, Cathelineau G, Philippe HJ, Goffinet F, Bafcops M, et al.


Recommandations pour la pratique clinique : Diabte et grossesse [Internet].
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF); 1996. :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_01.HTM

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ABREVIATIONS


DG : Diabte Gestationnel

HGPO : HyperGlycmie Provoque par voie Orale

HTA : HyperTension Artrielle

IMC : Indice de Masse Corporelle

OMS : Organisation Mondiale de la Sant

SA : Semaine d'Amnorrhe

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Item 17 : Principales
complications de la grossesse
Fivre pendant la grossesse

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 2
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 2
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

Conduite de l'examen ................................................................................................................. 3

II

Interrogatoire .............................................................................................................................. 3

III

Examen ........................................................................................................................................ 4

IV

Orientation diagnostique et prise en charge immdiate ......................................................... 4

Prise en charge en milieu hospitalier ........................................................................................ 5

VI

Pylonphrite .............................................................................................................................. 6

VII

Chorioamniotite ..................................................................................................................... 7

VIII

Listriose ................................................................................................................................. 7

IX

Annexes ........................................................................................................................................ 7

Glossaire ................................................................................................................................................ 7
Abrviations ........................................................................................................................................ 11

PRE-REQUIS


Mcanisme de rgulation de la temprature corporelle.

Modifications du systme immunitaire maternel au cours de la grossesse.

Flore vaginale saprophyte et pathogne.

Modifications des voies urinaires maternelles au cours de la grossesse.

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire.

OBJECTIFS
ENC :


Argumenter les procdures diagnostiques et thrapeutiques devant une fivre


durant la grossesse.

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INTRODUCTION
En situation quotidienne, la fivre de la femme enceinte est le plus souvent en rapport avec
une infection bnigne qui autorise une prise en charge domicile (grippe, gastroentrite).
D'autres infections exposent au contraire de graves complications obsttricales ou
nonatales, notamment :


la pylonphrite, qui affecte plus de 2 % des femmes enceintes, mais qui a souvent
une symptomatologie trompeuse. Ces faits justifient le principe de l'ECBU
systmatique devant toute fivre chez une femme enceinte ;

la listriose et la chorioamniotite, beaucoup plus rares mais graves. La listriose


n'affecte que quelques dizaines de femmes enceintes par an en France et se prsente
sous la forme d'un syndrome grippal en apparence banal, mais le taux de pertes
ftales reste d'environ 25 % et la mort ftale in utero peut survenir brutalement.
Ces faits justifient le principe des hmocultures et d'une antibiothrapie
systmatiques devant toute fivre chez une femme enceinte.

CONDUITE DE L'EXAMEN

Il a deux objectifs :


rechercher une cause, en particulier : infection urinaire (+++), listriose,


chorioamniotite ;

valuer

le

retentissement

obsttrical :

menace

d'accouchement

prmatur,

souffrance ftale, rupture prmature des membranes ; indication d'extraction


ftale en urgence.

II INTERROGATOIRE
L'interrogatoire recherche :


les antcdents prdisposants (infection urinaire rptition ou uropathies,


maladies chroniques, immunodpression, prmaturit, tabac, etc.) ;

les traitements en cours ;

un contexte : pidmie, voyage, social ;

les signes d'accompagnement, en particulier :




gnraux : frissons, ORL, pulmonaires, digestifs, syndrome grippal, etc.,

urinaires : douleurs lombaires, brlures mictionnelles,


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obsttricaux : contractions utrines, rupture des membranes ou fissuration,


leucorrhes, saignements ;

les mouvements actifs ftaux ;

les

rsultats

des

srologies

(toxoplasmose,

rubole,

parvovirus

B19,

CytoMgaloVirus (CMV).

III

EXAMEN

L'examen clinique comporte :




une mesure de la temprature, du pouls, de la tension artrielle ;

un examen gnral : ORL, cardiorespiratoire, aires ganglionnaires, tat cutan,


recherche d'un syndrome mning, palpation de l'abdomen, fosses lombaires ;

un examen urinaire : aspect des urines, bandelette urinaire ;

un examen obsttrical :


hauteur et contractions utrines,

bruits du cur ou rythme cardiaque ftal,

vulve : vsicules ou ulcrations herptiques ?

au spculum (cf. glossaire) : rupture des membranes ? leucorrhes ? vsicules


herptiques ?

IV

toucher vaginal : modifications cervicales.

ORIENTATION
IMMEDIATE

DIAGNOSTIQUE

ET

PRISE

EN

CHARGE

Certaines situations autorisent une prise en charge domicile :




une tiologie bnigne clairement identifie : syndrome grippal typique en priode


d'pidmie, gastroentrite, etc. ;

une absence de contractions utrines ;

des mouvements ftaux et un rythme cardiaque ftal normaux.

La prise en charge comprendra malgr tout :




un ECBU, une NFS, une CRP et une hmoculture (NB : VS sans valeur) ;

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la vrification des srologies ;

un antipyrtique (paractamol) ;

un traitement symptomatique ;

une surveillance rapproche.

Les autres situations imposent l'hospitalisation immdiate :




des signes vocateurs de pylonphrite :




antcdents d'infection urinaire,

urines troubles,

bandelette urinaire positive (nitrites (cf. glossaire)),

signes fonctionnels urinaires,

fivre leve,

douleurs lombaires spontanes et provoques, le plus souvent droite ;

des signes vocateurs de chorioamniotite :




antcdents d'accouchement prmatur, tabac,

notion de pertes vaginales liquidiennes, coulement pais ou teint,


leucorrhes suspectes,

contractions utrines frquentes avec douleurs ralisant un travail prmatur


fbrile,

signes de souffrance ftale : diminution des mouvements actifs, tachycardie


ftale ;

une fivre en apparence bnigne, mais mal explique (fivre isole, syndrome
grippal en dehors d'un contexte pidmique, prsence de manifestations atypiques,
etc.), ou associe des signes de souffrance ftale (diminution des mouvements
actifs, tachycardie) pouvant correspondre une listriose ;

des tiologies telles l'appendicite, la cholcystite.

V PRISE EN CHARGE EN MILIEU HOSPITALIER


Les examens complmentaires en urgence sont :


l'ECBU et le prlvement vaginal ;

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les hmocultures avec recherche de Listeria (cf. glossaire) (srologie sans valeur) ;

la NFS la recherche d'une hyperleucocytose (cf. glossaire) ;

la CRP ;

les srologies selon le contexte (rubole, toxoplasmose, hpatite, CMV, VIH,


parvovirus B19) ;

l'enregistrement du RCF et des contractions utrines : contraction ? altration du


RCF ?

l'chographie obsttricale permet d'apprcier le bien-tre ftal.

Sans attendre les rsultats de ces examens, la prise en charge comprend :




si on souhaite une antibiothrapie parentrale active sur le Listeria, il faut prescrire


de l'amoxicilline (cf. glossaire), et rythromycine (cf. glossaire) en cas d'allergie ;

un antipyrtique (type paractamol) ;

une surveillance troite : temprature, contractions, col utrin, enregistrement


cardiotocographique.

La prise en charge ultrieure dpend de l'tiologie.

VI

PYELONEPHRITE

La prise en charge comprend :




des boissons abondantes ;

une antibiothrapie parentrale type cphalosporine (cf. glossaire) de troisime


gnration, jusqu' 48 heures d'apyrexie (cf. glossaire) puis relais per os (trois
semaines au total) ; associe un aminoside (cf. glossaire).

une chographie rnale la recherche d'une dilatation significative des cavits


pylocalicielles voquant un obstacle et pouvant justifier un avis urologique. Cet
examen est indispensable en cas de rsistance du syndrome infectieux au traitement
mdical.

La sortie sera autorise aprs plusieurs jours d'apyrexie, strilisation des urines et si l'tat
obsttrical (col, CU, RCF) est satisfaisant et stable.

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VII CHORIOAMNIOTITE
Une antibiothrapie immdiate par voie parentrale associant cphalosphorines de 3e
gnration et aminosides est institue.
La tocolyse (cf. glossaire) est formellement contre-indique dans ce contexte.
Il faut, au contraire, faire natre l'enfant dans les plus brefs dlais, le plus souvent par
csarienne.
Il y a un risque de dcs prinatal et de leucomalacie priventriculaire trs important.

VIII

LISTERIOSE

La prise en charge comprend : une antibiothrapie prolonge associant amoxicilline forte


dose et aminosides (5 j), puis amoxicilline prolong per os pendant au minimum trois
semaines, voire jusqu' l'accouchement.
Une gurison clinique rapide avec rythme cardiaque ftal parfait chez une femme
distance du terme fait parfois discuter la poursuite de la grossesse.
Dans tous les autres cas, il faut faire natre l'enfant dans les plus brefs dlais.
La dclaration aux autorits sanitaires est obligatoire.

IX

ANNEXES

GLOSSAIRE


aminoside : Aminoside ou aminoglycoside : Famille d'antibiotiques actifs sur


certains types de bactries. Ils comprennent l'amikacine, la gentamicine, la
kanamycine, la nomycine, la ntilmicine, la paromomycine, la streptomycine, et la
tobramycine. La plupart de ces antibiotiques sont produits par des bactries de la
famille des actinomyctes, ou en sont drivs par hmisynthse. Ceux qui sont
drivs des actinomyctes du genre Streptomyces prennent le suffixe -mycine ,
ceux qui sont drivs du genre Micromonospora prennent le suffixe -micine .

amoxicilline :

Antibiotique

bta-lactamine

bactricide

de

la

famille

des

aminopnicillines, indiqu dans le traitement des infections bactriennes germes


sensibles. Elle est galement indique chez l'adulte dans le traitement de certains
ulcres de l'estomac ou du duodnum causs par une bactrie (helicobacter pylori)

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en combinaison avec le mtronidazole ou la clarithromycine et un inhibiteur de la


pompe protons.


apyrexie : Absence de fivre.

cphalosporine : Classe d'antibiotiques bactricides bta-lactamines. Avec les


cphamycines, ils forment le sous-groupe des cphems.

chorioamniotite : Inflammation du chorion et de l'amnios. C'est la plus grande cause


de survenue de fivre chez la mre, fivre due une infection par une bactrie
pendant la grossesse et l'accouchement. Les bactries le plus souvent en cause sont
le streptocoque et les bacilles Gram ngatifs. La chorioamniotite est une infection de
la cavit amniotique qui se fait le plus souvent par voie ascendante, par exemple la
suite d'une rupture des membranes ou d'une infection gnitale avec un col utrin
permable, c'est--dire laissant pntrer les germes.

CytoMgaloVirus : Virus responsable d'infections passant le plus souvent


inaperues. Son caractre pathogne survient surtout chez des patients dont les
dfenses immunitaires sont faibles : traits par immunodpresseur, atteints par le
sida, ftus. Une infection cytomgalovirus chez la femme enceinte peut
provoquer des lsions chez le ftus. Il s'agit de l'infection ftale congnitale la plus
frquente dans les pays industrialiss.

rythromycine : Antibiotique macrolide qui a un spectre antimicrobien similaire ou


lgrement plus large que celui des pnicillines. Elle est souvent utilise chez des
personnes allergiques aux pnicillines. Pour les infections des voies respiratoires,
elle offre un meilleur spectre contre des organismes atypiques y compris le
mycoplasme. On l'utilise galement pour traiter les infections Chlamydia, la
syphilis, et la gonorrhe. Sous forme de traitement dermique local, elle est
frquemment utilise pour traiter l'acn. L'rythromycine est produite par une
souche d'Actinomyces : Saccharopolyspora erythraea, que l'on appelait autrefois
Streptomyces erythraeus (d'o le nom).

hmoculture : Examen sanguin essentiel en maladie infectieuse. Il consiste en un


prlvement de sang veineux, qui est ensuite mis en culture afin d'y rechercher des
germes. Il est effectu si possible avant la mise en route d'une antibiothrapie. On
ralise en gnral 3 prlvements diffrents, quelques heures d'intervalle, effectus
si possible au moment d'un pic d'hyperthermie ou d'hypothermie ou lors de frissons
qui signent une dcharge bactrimique. L'hmoculture consiste donc mettre en
culture un chantillon de sang, afin d'identifier un ou plusieurs germes.
L'hmoculture permet galement de raliser un antibiogramme sur le germe
retrouv, et oriente ainsi le mdecin dans le choix du traitement antibiotique.

hyperleucocytose : Augmentation du taux de globules blancs dans le sang.

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leucorrhe : coulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut tre


physiologique (par scrtion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou
pathologique tmoignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite. Bien que le
terme leucorrhe signifie littralement scrtion blanche , la couleur de la
scrtion vaginale peut varier en fonction de la cause : elle peut aller d'une scrtion
laiteuse verdtre. Les coulements sanguinolents sont considrer comme des
mtrorragies. On considre comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou
responsables d'irritation et de dmangeaison.

Listeria : Genre bactrien, qui compte 6 espces : Listeria monocytogenes (les seules
listeria pathognes pour les humains), Listeria innocua, Listeria ivanovii subsp.
ivanovii, Listeria ivanovii subsp. londoniensis, Listeria grayi, Listeria seeligeri,
Listeria welshimeri. Les Listeria sont des bacilles de petite taille, mobiles 20 C
(grce des flagelles), gram positif. Toutes les espces sont catalase positives, non
sporules, et anarobies facultatifs. Ce sont des bactries ubiquistes qu'on trouve
presque partout : dans le sol, en piphyte sur les vgtaux, l'eau, etc. Trs
rsistantes, elles peuvent survivre aux traitements de nettoyage-dsinfection et ainsi
persister dans les ateliers de production de l'industrie agro-alimentaire.

listriose : Maladie bactrienne qui affecte de nombreuses espces animales et qui


est cause par la listeria monocytogenes. La transmission de cette maladie se fait
essentiellement par l'alimentation. On retrouve pour la plupart des espces des
formes septicmiques, des formes nerveuses et des formes gnitales. La prvention
repose sur un respect strict de l'hygine. La listriose se manifeste entre autres par
une septicmie, une mningite (ou mningo-encphalite), une encphalite, et des
infections intra-utrines ou cervicales chez la femme enceinte, ce qui peut entraner
un avortement spontan (au cours des second et troisime trimestres).

nitrites : Sels de l'acide nitreux (acide instable de formule HNO2). Composs


intermdiaires de l'azote entre l'ammoniac et les nitrates, les nitrites apparaissent
lors de la dgradation des substances azotes par des bactries dans la filtration
biologique. Les nitrites sont toxiques pour la majorit des animaux. Au cours du
cycle de l'azote, c'est la nitrosation qui produit les nitrites.

parvovirus B19 : Virus de petite taille, responsable d'infections chez le chat et le


chien. Chez l'tre humain sa transmission se fait par voie respiratoire ou par contact
direct. L'infection est gnralement inapparente, et environ un quart la moiti de
la population adulte est sropositive au parvovirus B19. Une infection par
Parvovirus B19 entrane plusieurs types de pathologie, dont la plus frquente est
l'rythme infectieux. Ce virus peut galement tre l'origine d'arthropathie, c'est-dire de maladies des articulations de l'adulte entranant des douleurs articulaires et
des inflammations concernant les poignets mais sans entraner de destruction de
ceux-ci. Les mains et les genoux sont galement concerns par ce type d'atteinte
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susceptible de durer de quelques semaines quelques mois. En ce qui concerne les


infections de la femme enceinte, l'atteinte du ftus, comme cela survient au cours
de la rubole, transmise par l'intermdiaire du placenta de la mre l'enfant, ne
provoque pas de malformations chez le ftus, semble-t-il. Par contre cette infection
survenant durant la grossesse entrane l'apparition de l'anasarque fto placentaire
(hydrops ftale) ou encore la naissance d'un enfant mort-n.


pylonphrite : Infection bactrienne des voies urinaires hautes, touchant donc le


bassinet (pylite) et le parenchyme rnal (nphrite), compliquant ou s'associant
une infection et/ou inflammation des voies urinaires basses. La contamination des
voies urinaires se fait par voie ascendante partir des flores digestive, gnitale et
cutane. Les germes les plus frquemment rencontrs sont des Bactries Gram
Ngatif (BGN) types entrobactries, Escherichia coli en tte. La pylonphrite est
plus frquente chez les femmes de 15 65 ans mais peut galement se rencontrer
tout ge, ainsi que chez les hommes. Le diagnostic chez la personne jeune est
gnralement facile, il repose sur la clinique (apparition d'une fivre et d'une
douleur lombaire unilatrale dans les suites d'une cystite mal soigne), sur les
examens biologiques (principalement la prsence de germes l'ECBU) et d'imagerie
(chographie rnale et radiographie de l'Abdomen Sans Prparation (ASP) la
recherche d'un obstacle, de lithiase, de signe de complications). La prise en charge
dpend de l'existence de signes de gravit ou de complications associes. Le
traitement repose sur l'antibiothrapie, dbuter d'emble, initialement probabiliste
puis secondairement adapt l'antibiogramme.

rubole : Maladie virale pidmique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une


maladie gnralement bnigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut
provoquer de graves malformations congnitales lorsque les femmes sont infectes
au dbut de leur grossesse.

spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique


permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

tocolyse : Inhibition des contractions utrines pendant l'accouchement ou avant de


raliser une csarienne.

toxoplasmose : Infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma


Gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux sang chaud, y compris
l'tre humain, mais son hte dfinitif est un flid (dont le chat fait partie). Sans
gravit dans l'immense majorit des cas pour les sujets immunocomptents, elle ne
prsente de risque srieux que pour les femmes enceintes srongatives et les sujets
ayant un systme de dfense immunitaire affaibli.

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ABREVIATIONS


CMV : CytoMgaloVirus

CRP : C-Reactive Protein (protine C ractive)

CU : Contractions Utrines

ECBU : Examen CytoBactriologique des Urines

NFS : Numration Formule Sanguine

ORL : Oto-Rhino-Laryngologique

RCF : Rythme Cardiaque Ftal

VIH : Virus de l'Immunodficience Humaine

VS : Vitesse de Sdimentation

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Item 18 : Grossesse ExtraUtrine (GEU)

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 2
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 2
INTRODUCTION................................................................................................................................ 2
I

Principaux facteurs de risque des Grossesses Extra-Utrines (GEU) ................................... 3

II

Conduite Tenir (CAT) en cas de Grossesse Extra-Utrine (GEU) prcoce non-

complique ............................................................................................................................................ 4
III

Conduite Tenir (CAT) en cas de Grossesse Extra-Utrine (GEU) rompue .................... 11

IV

Conduite Tenir (CAT) en cas d'hmatocle rtro-utrine ................................................ 12

Annexes ...................................................................................................................................... 13

Glossaire .............................................................................................................................................. 13
Bibliographie ...................................................................................................................................... 20
Recommandation ............................................................................................................................... 21
Abrviations ........................................................................................................................................ 22

PRE-REQUIS


Anatomie tubaire

Physiopathologie tubaire

Effet des strognes de la progestrone sur la physiologie tubaire

OBJECTIFS
ENC :


Diagnostiquer une grossesse extra-utrine

Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge

INTRODUCTION
Physiologiquement, la fcondation s'effectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis
l'uf migre dans la cavit utrine o se produira la nidation.
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La Grossesse Extra-Utrine (GEU) est la nidation ectopique (cf. glossaire) de l'uf en-dehors
de la cavit utrine. La plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires. Les
diffrentes parties anatomiques de la trompe peuvent tre concernes : dans 75 % des cas il
s'agit de l'ampoule, dans 20 % de l'isthme (cf. glossaire) et dans 3 % au niveau du pavillon ; la
GEU peut tre interstitielle, ovarienne voire abdominale (moins de 1 % des cas).
Les grossesses cervicales (cf. glossaire), les grossesses diverticulaires (cf. glossaire) (en cas
d'endomtriose (cf. glossaire)), les grossesses angulaires (cf. glossaire) ou les grossesses dans
les utrus malforms (exemple de la corne utrine rudimentaire) doivent tre connues car
mme si elles sont rares, elles risquent d'engager le pronostic vital.
La frquence de la GEU a doubl au cours des 15 dernires annes (2 % des grossesses soit
14 000 par an, en France), concidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont
la salpingite (cf. glossaire), la chirurgie tubaire, le tabagisme.
Son diagnostic et sa prise en charge sont de plus en plus prcoces, permettant de nouvelles
possibilits thrapeutiques moins invasives : les traitements mdicaux et la cliochirurgie
(cf. glossaire).
Le pronostic vital dans les formes graves peut encore tre en jeu. La GEU reste la premire
cause de mortalit au cours du premier trimestre de la grossesse, par hmorragie, ce qui fait
tout l'intrt de cette question. Elle est l'exemple mme de l'urgence chirurgicale. Le
pronostic se pose plus souvent en termes de fertilit ultrieure chez les patientes ayant
prsent une grossesse extra-utrine.

PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DES GROSSESSES EXTRAUTERINES (GEU)

Ce sont :


Les IST, les salpingites ou les endomtrites (cf. glossaire) : les GEU sont six fois plus
frquentes chez les femmes ayant eu des antcdents de salpingite que chez les
patientes sans antcdent. Le chlamydiae trachomatis (cf. glossaire) est le germe le
plus frquent ; il est l'origine de lsions tubaires d'autant plus importantes que la
symptomatologie est souvent discrte.

Les antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple


mais rarement aprs csarienne).

Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire : endomtriose,


tuberculose, bilharziose

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Le tabac : c'est le second grand facteur de risque de GEU aprs les altrations de la
trompe. Il existe une relation dose-effet. Facteur de risque accessible une
prvention primaire la diffrence des situations prcdentes (+++).

Le Dispositif Intra-Utrin (DIU) : Le risque de GEU chez les porteuses de strilet


est multipli par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale. Le
pourcentage serait augment de faon plus importante chez les patientes porteuses
d'un strilet la progestrone (cf. glossaire) ce qui n'est pas le cas avec les DIU au
Lvonorgestrel (cf. glossaire) (Mirena*).

La Fcondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIVETE). Les grossesses extrautrines sont plus frquemment interstitielles dans ces cas-l. Le taux de GEU reste
stable malgr les progrs techniques, 4,5 % aprs FIV. Il faut penser dans ce
contexte particulier aux grossesses htrotopiques (cf. glossaire), c'est--dire une
association GEU-GIU (situation pige ++).

Certains mdicaments, dont la pilule microprogestative (cf. glossaire), les


strognes (cf. glossaire) comme pilule du lendemain, prise de Distilbne (cf.
glossaire) par la mre, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le Citrate de
Clomifne (cf. glossaire) (CC) (Clomid*, Pergotim*) peuvent galement tre retrouvs
comme facteurs favorisant des grossesses extra-utrines.

L'ge maternel lev.

Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifi.

II CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE GROSSESSE EXTRAUTERINE (GEU) PRECOCE NON-COMPLIQUEE


Une femme, en ge de procration, prsente un retard de rgles, ventuellement un
cafouillage de rgles (les rgles peuvent tre la date normale, mais prsentent
habituellement des anomalies d'abondance ou de dure) soit des troubles du cycle.
En gnral, la patiente prsente galement des signes sympathiques de grossesse :


des douleurs unilatrales : elles sont en gnral sus-pubiennes, le plus souvent


unilatrales dans une des deux fosses iliaques (cf. glossaire). Ces douleurs peuvent
tre permanentes, mais parfois accompagnes de paroxysmes. Dans certains cas, il
peut s'agir de douleurs scapulaires tmoignant de l'existence d'un hmopritoine
(cf. glossaire) avec lipothymies (cf. glossaire), malaises.

des mtrorragies (cf. glossaire) peu abondantes, rptes, classiquement spia


voire noirtres, parfois mlanges du sang rouge.

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Dans cette forme, l'tat gnral est conserv (TA et pouls normaux).
L'examen gyncologique trouve :


Lors de l'examen sous spculum (cf. glossaire) :




un saignement d'origine endo-utrine.

Au toucher vaginal


un utrus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse ;

parfois une sensibilit d'un cul-de-sac vaginal (cf. glossaire) ou une masse
latro-utrine sensible au toucher ;

au niveau du cul-de-sac de Douglas (cf. glossaire), le toucher peut entraner


une vive douleur tmoignant d'une irritation pritonale ;

ventuellement, il existera galement une douleur la mobilisation utrine.

Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir prsent de retard de rgles vrai. Les signes
sympathiques de grossesse peuvent tre absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes
peuvent tre peu importantes ou bilatrales ou absentes. L'examen peut par ailleurs tre
peu contributif. La GEU peut tre asymptomatique.
Dans ce contexte, l'existence de troubles des rgles, et/ou de mtrorragies, et/ou de
douleurs pelviennes mme minimes chez une femme jeune (surtout s'il existe des
facteurs de risque de GEU), doit faire voquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux
examens de premire intention : le dosage quantitatif des -hCG (cf. glossaire)
plasmatiques et une chographie pelvienne.
Le dosage de la -hCG : La -hCG est scrte par le cytotrophoblaste (cf. glossaire) . Elle est
prsente dans la circulation sanguine une semaine aprs la fcondation, donc avant le
retard de rgle ventuel. Sa positivit permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors
d'une grossesse normalement volutive, le taux de -hCG double toutes les 48 heures. Lors
d'une grossesse extra-utrine, il est habituel d'avoir une cintique perturbe du fait d'une
non-multiplication par 2 des taux de -hCG toutes les 48 heures.
L'chographie pelvienne ralise par voie endovaginale (et abdominale si ncessaire) :


Il est important de tenir compte de l'ge gestationnel pour interprter les rsultats
de l'chographie ainsi que du taux de -hCG.

Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect.

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Aspect chographique de vacuit utrine

La constatation d'une vacuit utrine pour un taux de -hCG > 1500 UI/l doit fortement
faire voquer l'existence d'une grossesse extra-utrine. Cependant, il existe parfois des
images trompeuses lacunaires hypochognes (cf. glossaire), voquant un sac ovulaire intrautrin ou pseudo-sac. Ces images sont en gnral centres dans la cavit et sans couronne
trophoblastique (cf. glossaire) , l'oppos des sacs gestationnels intra-utrins excentrs et
avec couronne trophoblastique.

Pseudo-sac

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Les autres signes sont :




Un panchement liquidien dans le Douglas, correspondant un panchement de


sang dans la partie la plus dclive du pritoine (cf. glossaire). Il apparatra comme
une zone noirtre liquidienne ne pouvant cependant pas permettre d'affirmer la
nature de l'panchement (sang, liquide pritonal ou de liquide de rupture de
kyste).

Aspect chographique d'hmopritoine

Une formation latro-utrine htrogne hmatosalpinx (cf. glossaire) ou la


visualisation directe du sac ovulaire la GEU. Cette image est retrouve du ct o
la douleur est dominante et dans plus de 90 % des cas du ct du corps jaune (cf.
glossaire).

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- Support de Cours (Version PDF) Visualisation directe du sac ovulaire la GEU

Certains cas sont particuliers :


un taux de -hCG > 1 500 UI/L, avec une vacuit utrine sans signe clinique et sans autre
signe d'imagerie associ, on conseillera un contrle 48 heures et un avis spcialis.
Bilan propratoire (NFS, groupe rhsus TP, TCA, et consultation anesthsique) et prthrapeutique en fonction du traitement mdical ou chirurgical.
Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trpied : clinique, -hCG
plasmatiques et chographie.
Dans certains cas, s'il persiste un doute diagnostic, on pourra tre conduit raliser une
clioscopie (cf. glossaire) vise diagnostique.

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- Support de Cours (Version PDF) Aspect clioscopique de GEU

On pourra dcouvrir un kyste du corps jaune gravidique hmorragique, diagnostic


diffrentiel classique en dehors de la GIU menace.
Le traitement a plusieurs objectifs :


Traiter la GEU avant qu'elle ne provoque un hmopritoine,

Prserver la fertilit,

Limiter le risque de rcidive,

Limiter la morbidit thrapeutique,

viter une immunisation rhsus chez les patientes de groupe sanguin rhsus ngatif
quel que soit le moyen thrapeutique utilis.

Les principaux moyens thrapeutiques sont :




Mdicaux :


Le mthotrexate (cf. glossaire) (1mg/Kg) : c'est le produit le plus utilis dans


le traitement de la grossesse extra-utrine. Il s'agit d'un antinoplasique (cf.
glossaire) cytostatique (cf. glossaire) de type antifolinique inhibant la synthse
des acides nucliques au sein des cellules.

Il est volontiers administr par voie intramusculaire (ou locale perclioscopique ou sous contrle chographique), plus rarement par voie
intraveineuse.
Les applications du traitement mdical sont les cas de grossesse extra-utrine
paucisymptomatique (cf. glossaire), -hCG < 5 000 UI/l, hmatosalpinx de
petite taille, sans hmopritoine.

Un bilan pr-thrapeutique est ncessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan


rnal et hpatique). Les dosages de -hCG devront tre surveills jusqu'
ngativation. Un bilan biologique quivalent au bilan pr-thrapeutique doit
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tre demand la fin de la premire semaine. Il est noter assez souvent une
augmentation frquente des douleurs pelviennes entre le 1er et le 4e jour
suivant l'injection, une lvation transitoire des -hCG pouvant survenir J2
lors de l'utilisation de mthotrexate. Le taux d'chec est d'environ 10 20 %.
Il est noter que, lorsque l'inefficacit de la premire injection de
mthotrexate est diagnostique par une dcroissance insuffisante des -hCG,
il est possible de raliser une deuxime injection ultrieurement, ou d'opter
pour un traitement chirurgical.


Chirurgicaux


La cliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie (cf. glossaire)) ou


chirurgie conservatrice (salpingotomie (cf. glossaire)). La clioscopie
permettra dans le mme temps de raliser le diagnostic, de faire un bilan
lsionnel tubaire et de traiter la patiente.

La laparotomie (cf. glossaire) n'a plus d'indications dans cette situation de


GEU non-complique.

Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de hCG en postopratoire 48 heures pour liminer toute persistance de
trophoblaste actif. Le monitorage des -hCG sera conseill jusqu'
ngativation.

Abstention thrapeutique : Les indications de ce traitement sont limites et


rserves exclusivement aux grossesses extra-utrines asymptomatiques et
chez des patientes dont l'hmodynamique et l'hmatocrite (cf. glossaire) ont
stables, avec un taux de -hCG initial < 1 000 UI/l et avec absence
chographique d'hmopritoine et de sac ovulaire. La surveillance mdicale
devra tre trs rapproche et rigoureuse avec dosages itratifs de -hCG,
hmatocrite et galement une rptition d'examens chographiques.
Les patientes traites doivent tre informe des risques d'chec.

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- Support de Cours (Version PDF) Salpingectomie

Les principales indications sont :




GEU peu volutive et prcoce, surveillance possible => Traitement mdical,


Abstention ;

GEU volutive, saignement important => Chirurgie conservatrice si possible ;

GEU rcidivante => Chirurgie radicale (salpingectomie) ;

Dans les situations intermdiaires => cas par cas.

La fertilit aprs traitement de la GEU :




Aprs traitement chirurgical radical 15 % environ de GEU controlatrale

Aprs traitement conservateur

Le risque de rcidive dpend galement des antcdents de la patiente.


Il est essentiel de prvenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utrine, du risque
de rcidive et qu'il est ncessaire de consulter ds le dbut d'une nouvelle grossesse pour
vrifier la position du sac ovulaire (ds 6 SA).

III

CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE GROSSESSE EXTRAUTERINE (GEU) ROMPUE

En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui d'une hmorragie interne avec :


Les signes gnraux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc
hmorragique (tension artrielle basse et pince, un pouls rapide et filant, des
extrmits froides avec une patiente agite et angoisse).

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Au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonn ainsi qu'une dfense suspubienne sans contracture.

Les touchers pelviens sont trs douloureux, induisant le cri du Douglas (cf.
glossaire) signant un volumineux hmopritoine.

L'interrogatoire, s'il est possible, retrouvera des signes pouvant faire voquer un stade
prcoce de grossesse extra-utrine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme
brutale, en coup de poignard, diffusant rapidement tout l'abdomen.
La CAT consiste :
1. Deux voies veineuses, pour rtablir une volmie et une hmodynamique
correcte (macromolcules puis sang) et organiser l'intervention chirurgicale en
urgence (pronostic vital en jeu),
2. Raliser un bilan propratoire en urgence (bilan biologique, coagulation,
consultation anesthsique) + dosage hCG sanguins ou urinaires selon les
disponibilits du plateau technique,
3. Surveiller les constantes hmodynamiques,
4. Ne pas oublier la prvention de l'immunisation rhsus si ncessaire.

IV

CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS D'HEMATOCELE RETROUTERINE

L'hmatocle (cf. glossaire) rtro-utrine une forme de plus en plus rare qui correspond
une rupture ancienne bas bruit. La symptomatologie comporte des douleurs augmentant
rgulirement depuis plusieurs jours ou semaines, accompagnes de :


Mtrorragies,

Petits signes de compression pelvienne : tnesme (cf. glossaire) et preinte (cf.


glossaire) lis la compression du rectum, pesanteur pelvienne, dysurie (cf. glossaire),
dyspareunie (cf. glossaire) profonde,

Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nauses,

Sur le plan gnral : subfbricule (cf. glossaire), subictre (cf. glossaire), asthnie (cf.
glossaire).

Au TV , l'utrus est refoul en avant par une masse bombant douloureuse dans le cul-desac de Douglas. Au TR, on peroit une masse antrieure sensible. Le dosage de -hCG
plasmatique peut tre positif. l'chographie, il existe une masse htrogne au niveau du
cul-de-sac de Douglas parfois latralise.
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V ANNEXES

GLOSSAIRE


antinoplasique : Anticancreux.

asthnie : Affaiblissement de l'organisme, fatigue physique. Par extension, elle peut


concerner l'tat psychique, la libido ou l'intellect.

bilharziose : Bilharziose ou schistosomiase : Maladie chronique et dbilitante dont la


prvalence atteint les 180 millions d'individus. Le parasite responsable, Schistosoma
haematobium, a t identifi en 1851 par le parasitologiste allemand Thodore
Bilharz, d'o le nom de la maladie. Cette parasitose, retrouve en zones tropicales et
subtropicales en Afrique, en Amrique du Sud et en Asie, est responsable d'environ
280000 dcs chaque anne. La morbidit observe chez les populations humaines
infectes est essentiellement lie l'tonnante fcondit du parasite femelle dont les
ufs, pondus par centaine chaque jour, sont pigs dans de nombreuses muqueuses
et tissus, ce qui est l'origine de la pathologie.

chlamydiae trachomatis : Bacille de Gram indtermin, parasite intracellulaire


obligatoire. Cette bactrie est responsable de l'urtrite chlamydia (ou
chlamydiose), maladie sexuellement transmissible qui est la plus frquente en
France (50 fois plus frquente que la gonorrhe, elle mme plus frquente que la
syphilis). Son rservoir est strictement humain. Il existe 15 srotypes, possdant un
tropisme tout particulier pour les muqueuses gnitales et oculaires.

Citrate de Clomifne : Inducteur de l'ovulation le plus simple manier, le plus


conomique et le plus sr. Toutefois, en matire de Syndrome des Ovaires
PolyMicroKystiques (SOPMK) et ses nombreuses variantes, terrain d'lection du
CC, il convient de rappeler que la toute premire mesure est l'intervention
nutritionnelle qui s'avre bien souvent ncessaire (et parfois suffisante) dans une
situation o le poids est volontiers excessif.

cliochirurgie : Technique chirurgicale permettant d'intervenir sous endoscopie


dans la cavit abdominale. Elle est l'extension la chirurgie d'une technique
diagnostique, la clioscopie. En gyncologie et obsttrique, la cliochirurgie
permet de traiter certaines formes de strilit par la libration d'adhrences formes
autour des trompes ; elle est utilise dans certaines affections des ovaires ou de
l'utrus. Dans le cas d'une grossesse extra-utrine, la clioscopie tablissant le
diagnostic est parfois suivie d'une intervention durant laquelle le chirurgien enlve

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soit l'uf lui-mme, soit la trompe de Fallope si son tat de permet pas la
conservation. Elle permet galement d'effectuer des interventions plus lourdes
(ablation de l'utrus pour des maladies bnignes ou cancreuses, traitement du
prolapsus gnital, prlvement de ganglions en chirurgie cancrologique), ces
interventions sont soit entirement ralises par cliochirurgie, soit par une
association de cliochirurgie et de chirurgie par voie vaginale (association que l'on
appelle laparoscopico-vaginale).


clioscopie : Clioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de


diagnostic (clioscopie proprement dite) et d'intervention (cliochirurgie) sur la
cavit abdominale, de plus en plus utilise sur l'appareil digestif (chirurgie
viscrale), en gyncologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques
d'endoscopie chirurgicale.

corps jaune : Corps jaune ou corpus luteum : Glande endocrine se dveloppant dans
l'ovaire mais de faon intermittente et cyclique, et qui rsulte de la transformation
du follicule de De Graaf (follicule mr ou encore dhiscent) aprs expulsion de
l'ovocyte lors de l'ovulation. Le corps jaune scrte une hormone : la progestrone.

cri du Douglas : Douleur trs vive lors du toucher vaginal (pratiqu avec l'index et
le mdius qui sont recouverts d'un gant gnralement enduit d'un liquide
lubrifiant), provoque par le contact du bout des doigts dans une zone situe entre
l'utrus et le rectum, en arrire, au niveau du cul-de-sac de Douglas. Le doigt
introduit dans le cul-de-sac postrieur dclenche une douleur intense accompagne
d'un cri : c'est ce qu'on appelle le cri du Douglas , pouss mme par les malades
inconscientes. Le cri du Douglas survient entre autres en cas de grossesse extrautrine et traduit un clatement de la trompe o s'est effectue la nidation (qui
normalement se fait dans la cavit de l'utrus).

cul-de-sac de Douglas : Cul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du


pritoine entre l'utrus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-desac de Douglas est l'endroit o s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par
accident dans la cavit pritonale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est
accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses
pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrmit infrieure de la
cavit pritonale, entre la face postrieure de la vessie et la face ventrale du rectum.

cul-de-sac vaginal : Cul-de-sac vaginal ou fornix : Cavit vaginale entourant le col


de l'utrus.

cytostatique : Qui a la proprit de bloquer ou ralentir la synthse, le


fonctionnement ou la multiplication cellulaires (mitose, division cellulaire). Les
mdicaments administrs dans le cadre d'une chimiothrapie sont appels
cytostatiques.
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cytotrophoblaste : Cytotrophoblaste ou couche de Langhans : Germe, qui a un


rapport avec le dveloppement embryonnaire. Le trophoblaste de l'embryon
humain, au 7e jour, va donner le syncytiotrophoblaste et le cytotrophoblaste, qui est
form par les cellules accoles au ple embryonnaire du blastocyste. Il est constitu
de cellules individualises mononucles.

Distilbne : Nom commercial du dithylstilbestrol, strogne synthtique dont


l'indication tait le cancer de la prostate. Ce produit a t retir du march des
mdicaments en raison des risques importants de cancer et malformations (entre
autres) lis son utilisation en obsttrique. Le nombre de naissances issues de ces
grossesse concernerait environ 200000 individus.

diverticulaires : Diverticule : Saillie de forme arrondie dont la grosseur peut aller de


la taille d'un pois jusqu' celle d'une grosse noisette.

dyspareunie : Dyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensit


variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systmatique lors du premier
rapport vaginal due au dchirement de l'hymen. Elle devient en revanche
incapacitante lorsqu'elle a lieu tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent
tre les symptmes de pathologies le plus souvent bnignes mais parfois graves,
aussi est-il fortement conseill de demander l'avis d'un mdecin gyncologue qui,
seul, pourra rpondre toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un
traitement.

dysurie : Difficult l'vacuation de la vessie. La dysurie est souvent mconnue car


indolore et d'installation progressive. On dcrit la dysurie d'attente, initiale au dbut
de la miction, et la dysurie de pousse, parfois terminale. Cette dysurie
s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en
deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de
miction.

ectopique : Ectopie : Position anormale d'un organe.

endomtriose : Prsence de cellules endomtriales en dehors de la cavit utrine


(cavit pritonale et ovaire). L'endomtriose est une maladie bnigne mais
incurable, encore mystrieuse pour la communaut mdicale. Ni son origine, ni son
remde ne sont dtermins ce jour, bien que plusieurs hypothses aient t mises
(notamment le rle du reflux d'endomtre par les trompes de Fallope dans la cavit
pelvienne, lors des rgles). 80 % des endomtrioses ont une localisation ovarienne.
Les lsions d'endomtriose, outre la sphre gyncologique, peuvent galement se
situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans
de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent.

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endomtrite : Infection de l'endomtre. Elle fait le plus souvent suite


l'accouchement, mais elle peut aussi tre cause par un geste endo-utrin
(interruption volontaire de grossesse, hystrosalpingographie). L'endomtrite du
post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le
premier signe en est la fivre. Son diagnostic et son traitement permettent d'viter
l'extension de l'infection au pritoine et au pelvis.

preinte : Douleur abdominale de type colique s'accompagnant d'une contraction


douloureuse et rptitive de la partie terminale du clon et du rectum s'achevant
par une fausse envie pressante et imprieuse d'aller la selle.

fosses iliaques : Fosse iliaque : Face interne, large et lgrement concave de chaque
aile iliaque. La fosse forme par la branche horizontale du pubis et par l'ischion cre
un bassin o se trouvent les organes de la partie infrieure de la cavit abdominale.
Le terme pelvis est un driv du mot latin signifiant bassin.

grossesses angulaires : Grossesse angulaire :


l'implantation de l'uf dans une corne utrine.

Grossesse

caractrise

par

grossesses cervicales : Grossesse cervicale : Varit de grossesse dans laquelle l'uf


s'implante dans le canal cervical au-dessous de l'orifice interne du col.

grossesses htrotopiques : Grossesse htrotopique ou ditopique : Association


d'une grossesse intra-utrine et d'une grossesse extra-utrine. Exceptionnelle, elle
est devenue plus frquente depuis l'essor de la procration mdicalement assiste et
notamment des inducteurs de l'ovulation.

hCG : bta-hCG ou HCG ou Hormone Gonadotrophine Chorionique ou Hormone


Chorionique Gonadotrope (HCG) : Hormone glycoprotique produite ds le dbut
de la grossesse, fabrique par l'embryon peu de temps aprs la conception et plus
tard par le trophoblaste (partie du placenta).

hmatocle : Certaines hmorragies provenant de kystes des organes gnitaux de


l'homme ou du pelvis chez la femme.

hmatocrite : Pourcentage relatif du volume des cellules circulant dans le sang par
rapport au volume total du sang. Ce pourcentage correspond au rapport entre le
volume qu'occupent les cellules circulantes du sang aprs centrifugation d'un
prlvement sanguin veineux et le volume centrifug. C'est une approximation
surestime du volume qu'occupent les rythrocytes (globules rouges). L'examen
permettant de dterminer l'hmatocrite s'appelle un hmatocrite. Il est quasiment
toujours coupl la numration des rythrocytes. Cette mesure est indispensable
pour calculer le Volume Globulaire Moyen (VGM) et la Concentration
Corpusculaire Moyenne en Hmoglobine (CCMH).

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hmatosalpinx : panchement de sang au niveau de la trompe de l'utrus, d le plus


souvent une grossesse extra-utrine.

hmopritoine : panchement de sang dans la cavit pritonale, cavit virtuelle


dlimite par les deux feuillets du pritoine, membrane qui tapisse d'une part la
paroi de l'abdomen, d'autre part les organes abdominaux. Un hmopritoine est le
signe d'une lsion viscrale ou vasculaire. Il est d en gnral un traumatisme
violent provoquant la rupture d'un organe plein (foie, rate). Il s'observe galement
en cas de grossesse extra-utrine ayant entran une rupture de la trompe. Moins
frquemment, il est li la prsence d'une tumeur intra-abdominale. Lorsqu'il y a
rupture d'un anvrysme de l'aorte abdominale, on parle d'un hmortropritoine.

hypochogne : Qui ne gnre que peu d'chos en chographie, donnant des plages
d'un gris trs sombre, proches du noir sur l'cran de l'chographe.

isthme : Mal individualis, il correspond au segment de transition entre le col et le


corps. Il est parfois marqu radiologiquement par une lgre striction. Sa largeur est
de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu'il s'largit
en phase prmenstruelle (on parle de bance de l'isthme lorsqu'elle dpasse 11
mm). l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et
traduisent l'existence d'une endomtriose.

laparotomie : Acte chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une


incision laissant le passage direct d'autres actes chirurgicaux sur les organes
abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale.
Diffrentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du
pubis au bord infrieur du sternum (appele laparotomie mdiane xyphopubienne).
Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gyncologique, notamment les
csariennes, la laparotomie est horizontale et trs basse, la limite des poils pubiens.
Elle est nomme incision de Pfannenstiel.

Lvonorgestrel : Lvonorgestrel ou progestagne lvonorgestrel : Hormone utilise


comme pilule du lendemain.

lipothymie : Malaise sans perte de connaissance (ou perte de connaissance


incomplte), progressif. Plusieurs termes populaires dsignent ce symptme :
malaise, vertige, lourdines, vanouissements, vapeurs, etc. La lipothymie se
caractrise par la survenue brutale d'une sensation d'vanouissement imminent,
avec impression d'un vide , perte d'quilibre, bouffes de chaleur, champ de
vision qui se rtrcit, oppression respiratoire, apparition d'toiles devant les
yeux, grande faiblesse et angoisse brutale. Il ne faut pas confondre la lipothymie et
la syncope qui, quant elle, correspond un malaise avec perte de connaissance
brutale, brve, spontanment rversible, lie une diminution brusque du dbit
sanguin crbral. La signification pathologique de ces deux vnements est
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cependant la mme, et une lipothymie doit tre explore avec autant de soins
qu'une syncope vraie. noter que la lipothymie peut rester isole ou prcder la
perte de connaissance.


mthotrexate : Mthotrexate (MTX) (anciennement amthoptrine) : Agent de la


classe des antimtabolites, utilis dans le traitement de certains cancers et dans les
maladies auto-immunes. Il inhibe la dihydrofolate rductase, une enzyme capitale
dans le mtabolisme de l'acide folique.

mtrorragie : Saignement gnital survenant en dehors des rgles. On peut avoir des
mtrorragies aprs la mnopause ou cause d'une grossesse extra-utrine rompue.
Dans ce dernier cas le ftus peut s'tre dvelopp dans les trompes (au lieu de
l'utrus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La mtrorragie peut ainsi signer un
hmopritoine. C'est une urgence mdicale. Le terme mtrorragie ne prjuge en rien
de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre mtrorragie avec
mnorragie, qui dfinit des rgles anormalement longues et abondantes.

microprogestative : Microprogestatif : Classe de contraceptifs chimiques caractriss


par leur faible dosage en progestatif de synthse.

paucisymptomatique : Qui prsente trs peu de symptmes.

pritoine : Membrane sreuse continue (forme par une couche simple de cellules
pithliales) qui tapisse l'abdomen, le pelvis et ses viscres, dlimitant l'espace
virtuel de la cavit pritonale. Il comprend deux feuillets en continuit l'un avec
l'autre (cette prcision est importante pour bien comprendre ce qu'est un organe
rtropritonal, pritonis et intrapritonal) : le pritoine viscral (qui tapisse
l'extrieur des organes) ; le pritoine parital (qui tapisse la face interne des parois
de l'abdomen).

salpingectomie : Ablation chirurgicale des trompes de Fallope.

salpingite : Inflammation d'une, ou des deux (dans 60 % des cas) trompes de


Fallope. Infections sexuellement transmissibles, gonocoques et chlamydiae sont
principalement en cause.

salpingotomie : Ouverture d'une trompe de Fallope. Elle est souvent ralise sous
clioscopie, mais aussi par laparotomie. Elle permet entre autres d'vacuer une
Grossesse Extra-Utrine (GEU) par aspiration, lorsque l'tat de la trompe permet sa
conservation (traitement conservateur). Dans le cas contraire il faudra raliser une
salpingectomie consistant en l'ablation de la trompe (traitement radical).

spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique


permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

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strilet la progestrone : Strilet dlivrant des hormones (progestrone) en continu


et qui supprime l'apparition des rgles.

strogne : Groupe de strodes, dont la fonction, l'tat naturel, est d'tre une
hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le
dveloppement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le
placenta. Certains strognes sont galement produits en petites quantits par
d'autres tissus tels le foie, la surrnale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources
secondaires d'strognes sont particulirement importantes chez les femmes lors de
la post-mnopause. Les trois strognes naturels sont l'estradiol, l'estriol et
l'estrone. Bien que les strognes soient prsents dans les deux sexes, on en trouve
une quantit significativement plus importante chez les femmes que chez les
hommes. Elles favorisent le dveloppement des caractres sexuels secondaires,
comme les seins, et sont galement impliques dans le contrle du cycle menstruel,
ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent.
L'usage d'strognes, en particulier associs la progestrone, est un traitement
(traitement de substitution hormonale) controvers des symptmes de la
mnopause. En plus de leurs rles dans la reproduction, fminine mais aussi
masculine, les strognes sont impliqus dans le dveloppement du systme
nerveux central, dans l'homostasie du squelette et du systme cardiovasculaire. Ils
ont galement des effets sur le foie et le tissu adipeux.

subfbricule : Fivre trs leve.

subictre : Forme attnue d'un ictre.

tnesme : Tension douloureuse, au niveau de l'anus ou de la vessie, avec sensation


de brlure et envie constante d'aller la selle ou d'uriner. Cette tension apparait
avant ou aprs l'vacuation du rectum ou de la vessie. On retrouve ce symptme
dans les inflammations du rectum ou de la vessie, d'origine infectieuse, parasitaire
ou tumorale. Le tnesme se diffrencie des preintes, qui sont des douleurs coliques
et rectales, associes une fausse envie d'aller la selle.

trophoblastique : Trophoblaste : Couche cellulaire continue forme de fibroblastes


qui limite l'uf, devenu blastocyste au 6e jour aprs la fcondation. Des cellules du
trophoblaste peuvent tre prleves pour un Diagnostic PrNatal (DPN). Le
trophoblaste est l'origine d'une hormone spcifique de la grossesse : la
Gonadotrophine Chorionique.

tuberculose : Maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes


cliniques variables. Elle est provoque par une mycobactrie du complexe
tuberculosis correspondant diffrents germes et principalement Mycobacterium
tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)).

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BIBLIOGRAPHIE


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Mdecine de Strasbourg; 2002.

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Savary D, Fernandez H, Canis M. : Grossesse extra-utrine non rompue : quelles


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RECOMMANDATION


Madelenat P, Goffinet F, Dreyfus M, Ardaens Y, Bouyer J, Canis C, et al.


Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge de la grossesse extra-

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utrine. Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF);


2003. : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_11.HTM

ABREVIATIONS


CAT : Conduite Tenir

CC : Citrate de Clomifne

DIU : Dispositif Intra-Utrin

FIVETE : Fcondation In Vitro Et Transfert d'Embryon

GEU : Grossesse Extra-Utrine

GIU : Grossesse Intra-Utrine

hCG : Human Chorionic Gonadotropin (Hormone Chorionique Gonadotrope


humaine)

IST : Infection Sexuellement Transmissible

NFS : Numration Formule Sanguine

SA : Semaine d'Amnorrhe

TA : Tension Artrielle

TCA : Temps de Cphaline Active

TP : Taux de Prothrombine

TR : Toucher Rectal

TV : Toucher Vaginal

UI : Unit Internationale

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Item 19 : Troubles psychiques de


la grossesse et du post-partum

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Principaux troubles psychiques de la grossesse et du post-partum ....................................... 3


I.1

Pendant la grossesse........................................................................................................... 3

I.2

Aprs l'accouchement ........................................................................................................ 4


I.2.1

Le post-partum blues .......................................................................................... 4

I.2.2

Dpressions du post-partum (ou dpressions postnatales prcoces) .............. 5

I.2.2.1

Dpressions simples............................................................................... 5

I.2.2.2

Dpressions de type mlancolique ....................................................... 6

I.2.3

Psychose puerprale confuso-dlirante ............................................................. 6

II
Facteurs de risque permettant de craindre la survenue de troubles psychiques de la
grossesse et du post-partum ................................................................................................................ 7
III

Conduite Tenir (CAT) en cas de troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 8

IV

Annexes ........................................................................................................................................ 9

Glossaire ................................................................................................................................................ 9
Bibliographie ...................................................................................................................................... 10
Recommandation ............................................................................................................................... 12
Abrviations ........................................................................................................................................ 12

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PRE-REQUIS


Modifications hormonales au cours de la grossesse

Modifications comportementales gravidiques

OBJECTIFS
ENC :


Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse


ou du post-partum

Reconnatre les signes prcoces d'un trouble psychique en priode antnatale et


postnatale

SPECIFIQUE :


Dpister les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse


et du post-partum

PRINCIPAUX TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU


POST-PARTUM
I.1 PENDANT LA GROSSESSE

Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum (cf. glossaire) sont gnralement


peu importants ; la grossesse a tendance diminuer les pathologies psychiatriques
chroniques.
1) On peut cependant observer diffrents troubles en fonction des priodes de la
grossesse :


Au cours du premier trimestre :




Des troubles du caractre avec irritabilit, labilit (cf. glossaire) motionnelle.

Des manifestations mineures d'angoisse (angoisse d'enfant malform,


angoisse d'enfant mort-n, angoisse du droulement de l'accouchement).

Des troubles du comportement alimentaire types de boulimie ou d'envies ;


cependant les troubles alimentaires prsents hors grossesse s'amliorent le
plus souvent : anorexie, obsit).
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Des nauses, vomissements ou hypersialorrhe (cf. glossaire).

Au cours du dernier trimestre :




Une anxit concernant l'tat de l'enfant, l'accouchement.

Une insomnie.

2) Les pathologies qui surviennent au cours de la grossesse :




Les syndromes dpressifs sont assez frquents (10 % des grossesses) ; leur intensit
est modre ; ils surviennent prfrentiellement au premier trimestre de la grossesse
et sont plus frquents en cas de grossesse non dsire ou en cas de conflit conjugal.

Les pisodes dlirants aigus sont rares mais peuvent surtout survenir au premier
trimestre de la grossesse.

I.2 APRES L'ACCOUCHEMENT


I.2.1

Le post-partum blues

Le post-partum blues (ou baby blues, ou maternity blues ou syndrome du troisime jour)
concerne, selon les auteurs, 30-80 % des accouches.
Il associe, dans les tous premiers jours aprs l'accouchement : anxit, irritabilit, labilit
motionnelle, dysphorie (cf. glossaire), troubles du sommeil, fatigue et plaintes somatiques.
Les crises de larmes, la susceptibilit, la crainte d'tre dlaisse, surprennent et droutent
l'entourage, surtout lorsque l'accouchement s'est bien droul. Les proccupations
anxieuses du dbut de la grossesse rapparaissent, souvent associes l'ide obsdante de
ne pas savoir s'occuper du bb, avec des alternances de jubilation et de pessimisme.
Ce tableau, relativement frquent, est de faible intensit et ne doit pas forcment tre
considr comme une dpression minima, mais plutt comme une phase brve
d'hypersensibilit motionnelle. Les modifications endocriniennes semblent capables de
provoquer elles seules un tat ractionnel psycho-endocrinien, diffrent dans sa cintique
et sa temporalit des mcanismes dpressifs. S'y ajoutent les ramnagements affectifs et
cognitifs lis l'accouchement et au processus de maternalit .
Ce trouble transitoire survient entre le troisime et le sixime jour aprs l'accouchement.
Rduit parfois 24 heures, il dure quatre cinq jours au maximum. Si les symptmes
persistent aprs la premire semaine ou s'intensifient, on entre alors dans le cadre diffrent
des dpressions du post-partum. Il est donc important de dpister le baby blues et de le
surveiller.

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Thrapeutique
Le post-partum blues ne ncessite pas de traitement mdicamenteux. La relation avec les
soignants, la mobilisation de l'entourage, l'information, une attitude chaleureuse et
comprhensive suffisent le plus souvent pour passer sans encombre une phase considre
comme un pisode variation de la normale .
I.2.2

Dpressions du post-partum (ou dpressions postnatales prcoces)

Elles concernent 10 20 % des femmes. C'est en gnral leur premier pisode dpressif.
On distinguera les dpressions simples et les dpressions de type mlancolique.
I.2.2.1

Dpressions simples

Le post-partum blues se termine au maximum vers le septime jour aprs l'accouchement.


Le diagnostic de dpression doit tre envisag, en cas de prolongation des symptmes audel ou d'intensification, notamment avec l'apparition d'une humeur labile, d'un sentiment
de dcouragement, de plaintes somatiques insistantes (cphales, douleurs abdominales),
mais surtout de phobies d'impulsion, de crainte de faire du mal au bb, d'vitement du
contact.
Initialement ces patientes consultent peu et ont tendance s'isoler.
Dans leurs antcdents, on retrouve souvent une enfance empreinte de carences affectives,
de sparations prcoces et une grossesse maille d'vnements douloureux (deuils,
sparations) ou de conditions psychologiques difficiles (solitude, conflits conjugaux, soutien
conjugal insuffisant ou inadquat). Il est donc important lorsque de tels lments ont t
reprs au cours de la grossesse, de prvoir un suivi rapproch. La forte culpabilit ( J'ai
tout pour tre heureuse ) et l'aspect quelque peu atypique du tableau dpressif rendent le
diagnostic et l'acceptation de la prise en charge parfois difficiles.
Thrapeutique
Il s'agit de femmes qui, si elles ne viennent pas aux consultations prvues, doivent
imprativement tre rappeles et soutenues. Une attitude ferme, ni dramatisante ni
moralisatrice est thiquement justifie. Ici, comme souvent la qualit des changes et des
liens entre l'quipe obsttricale et les psychiatres joue un rle majeur.
La prise en charge des difficults sociales est une autre ncessit. Le recours aux services
sociaux devra ventuellement tre dclench mme si l'intresse banalise la situation.
L'association d'une prise en charge correcte et l'utilisation trs classique des antidpresseurs
(type Anafranil (cf. glossaire)) suffisent gnralement amliorer ces dpressions. Dans
certains cas et malgr un traitement bien conduit, la dpression tend se chroniciser. Mme

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si la participation nvrotique apparat importante, il ne faut pas hsiter envisager une


hospitalisation.
L'impact des troubles dpressifs du post-partum sur le dveloppement psychique chez
l'enfant est difficilement valuable, mais la plupart des auteurs s'accordent pour dire qu'il
n'est pas ngligeable. La maman doit donc tre prise en charge afin que l'pisode ne se
prolonge pas et que les interactions prcoces s'effectuent dans les meilleures conditions.
I.2.2.2

Dpressions de type mlancolique

Elles peuvent survenir dans les mois qui suivent l'accouchement. Les signes cliniques
habituels d'un pisode mlancolique dlirant (conviction dlirante d'tre indigne ou d'tre
responsable de la mort prsume de l'enfant ) ou confusionnel attestent de la gravit de
l'tat. Le risque suicidaire ou le risque d'infanticide doivent tre rigoureusement valus :
une hospitalisation en milieu spcialiss doit ventuellement tre impose.
Le diagnostic diffrentiel est la psychose puerprale.
Certaines de ces patientes referont ultrieurement des accs dpressifs. Pour un certain
nombre d'entre elles, cette dpression du post-partum est la premire manifestation d'une
maladie maniaco-dpressive qui ultrieurement voluera pour son propre compte et
justifiera donc une prophylaxie (cf. glossaire) spcifique.
Il est noter que dans les cas de troubles dpressifs svres du post-partum, le recours
une unit d'hospitalisation conjointe mre-enfant est actuellement recommande.
I.2.3

Psychose puerprale confuso-dlirante

La psychose puerprale (cf. glossaire) confuso-dlirante survient le plus souvent dans la


semaine qui suit la naissance. Les accs survenant plus tardivement (1-2 mois) sont de plus
mauvais pronostic et rvlent plus frquemment une schizophrnie (cf. glossaire).
Un post-partum blues svre avec lments de confusion est souvent prodromique (cf.
glossaire).
La primiparit, des troubles antrieurs de la personnalit (immaturit), des difficults
relationnelles mre-fille sont prdisposants. Le tableau clinique comporte :


Une obnubilation (cf. glossaire), voire une relle confusion mentale avec
dsorientation temporo-spatiale,

Une activit dlirante polymorphe mais essentiellement centre sur l'enfant (thme
d'enfantement, ngation de l'enfant, filiation extraordinaire),

Une grande labilit de l'humeur avec risque suicidaire ou d'infanticide +++.

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Les psychoses puerprales ragissent bien un traitement neuroleptique qui doit tre
instaur prcocement en milieu hospitalier. L'volution long terme est variable :


Accs restera isol.

20 % de rcidives lors de grossesses ultrieures.

volution vers une maladie maniaco-dpressive.

volution vers une schizophrnie.

La pathognie est plurifactorielle :




Modifications hormonales,

Facteurs psychologiques : personnalit immature, difficults assumer une


grossesse, stress de l'accouchement major par des complications obsttricales ou
nonatales,

Antcdents psychiatriques personnels ou familiaux.

II FACTEURS DE RISQUE PERMETTANT DE CRAINDRE LA


SURVENUE DE TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU
POST-PARTUM
Il faut les identifier en dbut de grossesse, en cas d'vnements pathologiques gravidiques
et au moment de l'accouchement. L'entretien prcoce maintenant obligatoire (plan
prinatalit), dit entretien du 4e mois , doit permettre de reprer ces facteurs de risque.
On recherchera :


En dbut de grossesse :


Antcdents psychiatriques personnels ou familiaux,

Antcdents risque pour le ftus ou la grossesse (maladie hrditaire,


diabte, HTA,),

Antcdents

obsttricaux

pathologiques :

Mort

In

Utro

(MIU),

malformations ftales, IMG, enfant de petits poids, enfants hospitaliss


longtemps, enfants porteurs d'un handicap svre, troubles psychiatriques au
cours de la grossesse ou du post-partum,


Sparation de la famille,

Parent isol,

Personnalit immature,

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III

Toxicomanie,

Situation de conflit conjugal,

Grossesse non dsire, non suivie,

strilit (cf. glossaire),

Grossesse multiple.

Au cours de la grossesse :


Dcouverte de malformations ou d'anomalies faisant craindre une


malformation,

Grossesse pathologique,

loignement familial (TIU ou hospitalisation prolonge).

Aprs la naissance :


Difficults d'accouchement, morbidit maternelle svre,

Morbidit nonatale,

Sparation mre-enfant (enfant transfr).

CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE TROUBLES PSYCHIQUES


DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

La prise en charge est pluridisciplinaire (obsttriciens, psychiatres, pdiatres).


En post-partum, on peut avoir recours plusieurs systmes de prise en charge :


Hospitalisation dans des units mre-bb (situes le plus souvent au sein d'hpital
psychiatrique),

Crche thrapeutique ou hpital de jour qui permet un travail avec des psychiatres,
psychologues et infirmires psychiatriques sur la relation mre-enfant,

Suivi en externe rgulier.

Dans certaines situations, la symptomatologie pourra justifier la sparation de l'enfant,


surtout lorsqu'il existe un risque suicidaire ou d'infanticide. L'enfant pourra tre confi la
famille de la mre, sinon hospitalis en pdiatrie transitoirement.

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IV

ANNEXES

GLOSSAIRE


Anafranil : Anafranil ou clomipramine : Mdicament utilis comme antidpresseur


et anxiolytique. Il fait partie de la classe des antidpresseurs tricycliques.

dysphorie : Perturbation de l'humeur caractrise par un sentiment dplaisant et


drangeant de tristesse, d'anxit, de tension, d'irritabilit. On parle alors
d'humeur dysphorique . Celle-ci est gnralement labile. La dysphorie peut tre
exprimente en dehors de toute pathologie psychiatrique en raction aux
vnements douloureux de la vie comme des deuils, maladies, etc.

hypersialorrhe : Hypersialorrhe ou ptyalisme : Scrtion surabondante de la salive


et du fluide muqueux buccal. L'tiologie est varie, les causes peuvent se classer par
origines : bactriennes, gastro-intestinales, respiratoires, cardiovasculaires,
alimentaires, mcaniques, nerveuses ou toxiques.

labilit : Proprit d'une chose changer, bouger tre mobile. Par extension, sujet
dfaillance, instable.

obnubilation : Obscurcissement de l'tat de conscience, une baisse de la vigilance,


lie une atteinte du systme nerveux central.

post-partum : La priode du post-partum s'tend de la fin de l'accouchement


jusqu'au retour de couches, c'est--dire les premires rgles aprs la grossesse. C'est
une priode de nouveaux bouleversements la fois psychiques et familiaux
(priode clef pour la mise en place de la relation mre-enfant, de la dcouverte du
nouveau-n, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des
repres physiologiques et anatomiques lis la grossesse. Le post-partum est donc
une priode risque de difficults, parfois de complications, lies aux
bouleversements de tous les repres d'une femme en particulier lorsqu'il s'agit d'un
premier enfant, et qui mrite pour ces raisons un suivi et une attention particulire.

prodromique : Prodrome ou phase prodromique : Priode d'une maladie pendant


laquelle un ensemble de signes et de symptmes avant-coureurs annoncent la
survenue de la phase principale de cette maladie.

prophylaxie : Processus actif ou passif ayant pour but de prvenir l'apparition ou la


propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien rfrence des procds
mdicamenteux qu' des campagnes de prvention ou des bonnes pratiques
adaptes. Il ne s'agit pas d'un traitement mdical : une prophylaxie peut amener
suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un processus liant la prise de

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conscience d'un risque constat ou pressenti une rponse mdicale ou sant


publique.


psychose puerprale : Psychose puerprale ou psychose prinatale : Ensemble de


troubles psychotiques apparaissant chez la mre avant l'accouchement, plus rares
que ceux apparaissant aprs, et qui se prsentent gnralement sous forme de
bouffe dlirante dans les jours qui suivent l'accouchement. Elle associe des dlires
centrs sur la naissance et la relation l'enfant un tat confuso-onirique et des
troubles thymiques. Ces psychoses peuvent aussi rvler un trouble structurel plus
ancien. Elles peuvent parfois se rsorber en quelques semaines mais elles laissent
souvent des traces qu'il s'agit de ne pas ngliger. La frquence est souvent estime
comme tant 1 pour 1000 naissances. Le terme psychose puerprale est un terme
ancien, bien que toujours utilis d'une manire informelle entre les professionnels.

schizophrnie : Le terme de schizophrnie regroupe de manire gnrique un


ensemble d'affections psychiatriques prsentant un noyau commun, mais dites
diffrentes quant leur prsentation et leur volution. Schizophrnie provient
du grec skhizo , skhizein : fractionnement , et de phrn : esprit . On
utilise le pluriel pour dsigner ces schizophrnies. Ce sont des pathologies
psychiatriques dites d'volution chronique, dbutant gnralement l'adolescence
ou au dbut de l'ge adulte. Les schizophrnies ont pour consquence des
altrations de la perception de la ralit (dlire), des troubles cognitifs, et des
dysfonctionnements sociaux et comportementaux plus ou moins importants.

strilit : tat involontaire d'un individu inapte concevoir un enfant.

BIBLIOGRAPHIE


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Pasteur (ULP) de Strasbourg, Facult de Mdecine; 2004.

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pendant la grossesse : que faire ? Revue Mdicale Suisse. 2008 Feb;4(144):392-397.

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Reproduction. 2000 Jan;29(S1):52.

Cohen A. : Une composante gntique probable dans la psychose puerprale.


Vocation Sage-femme. 2010 Feb;9(79):6.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2001; 5-046-A-10.

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de l'Universit de Poitiers.

Lurson S, Pirson O, Constant E, Seghers A. : Prise en charge du trouble bipolaire


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Panchaud A, Rothuizen LE, Buclin T. : Attitude de prescription chez la femme


enceinte : Exemple de prise en charge d'un tat dpressif. Forum Mdical Suisse.
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Penka HI. : Psychose puerprale : Nouveaux concepts, nouvelles volutions.


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Persini C. : Du baby-blues physiologique la psychose puerprale . Vocation


Sage-femme. 2009 Jul-Aug;8(74):10-15.

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Sutter AL, Lacaze I, Loustau N, Paulais JY, Glatigny-Dallay E. : Troubles


psychiatriques et priode prinatale. Annales mdico-psychologiques. 2005 JulAug;163(6):524-528.

Sutter-Dallay L, Dallay D. : Troubles psychiatriques et priode prinatale. SYndicat


National des Gyncologues Obsttriciens de France (SYNGOF). 2003;55.

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RECOMMANDATION


Haute Autorit de Sant (HAS). Prparation la naissance et la parentalit. HAS;


2005 Nov. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272500/preparation-a-lanaissance-et-a-la-parentalite

ABREVIATIONS


HTA : HyperTension Artrielle

IMG : Interruption Mdicale de Grossesse

MIU : Mort In Utro

TIU : Transfert In Utero

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Infections bactriennes

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 4
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 4
I

Infection cervico-vaginale chez la femme enceinte .................................................................. 5


I.1

Circonstances de dpistage ............................................................................................... 5

I.2

Techniques de prlvements ............................................................................................. 5


I.2.1

Vaginose bactrienne .......................................................................................... 6

I.2.2

Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1,

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus


pneumoniae, ou autres bactries d'origine intestinale ou oropharynge ..................... 6
I.2.3

Cervicites Chlamydia trachomatis .................................................................. 6

I.2.4

Cervicites Neisseria gonorrhoeae .................................................................... 7

I.3

Conduite Tenir (CAT) en cas d'infection bactrienne cervico-vaginale au cours d'une

grossesse normale ou pathologique............................................................................................ 7


I.3.1

Vaginose bactrienne .......................................................................................... 7

I.3.2
Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, ou autres bactries d'origine intestinale ou oropharynge ..................... 7
I.3.3

Neisseria gonorrhoeae ......................................................................................... 7

I.3.4

Chlamydia trachomatis ....................................................................................... 7

II

Streptocoque du groupe B au cours de la grossesse ................................................................ 8

III

Syphilis......................................................................................................................................... 9

IV

III.1

Risques pour le ftus .................................................................................................... 9

III.2

Diagnostic diffrentiel d'une srologie positive ........................................................ 10

III.3

Traitement ................................................................................................................... 11

Listriose.................................................................................................................................... 11
IV.1

Les consquences de la listriose au cours de la grossesse ...................................... 12

IV.2

Diagnostic de listriose ................................................................................................ 13

IV.3

Traitement ................................................................................................................... 13

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Tuberculose ............................................................................................................................... 14

VI

Annexes ...................................................................................................................................... 15

Glossaire .............................................................................................................................................. 15
Bibliographie ...................................................................................................................................... 23
En savoir plus ..................................................................................................................................... 24
Recommandation ............................................................................................................................... 24
Abrviations ........................................................................................................................................ 25

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PRE-REQUIS


Anatomie de l'utrus gravide.

Modifications des voies urinaires au cours de la grossesse.

Modifications des mcanismes de dfense immunitaire.

Flore vaginale saprophyte et pathogne.

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire.

OBJECTIFS
ENC :


Expliquer les lments de prvention vis vis des infections risque ftal

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Rhumatologie :


Item
106 :
Tuberculose. :
nantes.fr/rhumatologie/enseignement/rhumato10/site/html/1.html

http://umvf.univ-

Sur le campus de Dermatologie :


Item 87 : Infections cutano-muqueuses Candida albicans. :
nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_10/site/html/1.html

http://umvf.univ-

Item 95 : Infections urognitales gonocoque et chlamydia trachomatis (en dehors de la


maladie
de
Nicolas
Favre). :
nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_12/site/html/1.html

http://umvf.univ-

Item

http://umvf.univ-

95 :

Syphilis

primaire

et

secondaire. :

nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_13/site/html/1.html

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INFECTION CERVICO-VAGINALE CHEZ LA FEMME ENCEINTE


I.1 CIRCONSTANCES DE DEPISTAGE

l'exception des femmes ayant un antcdent d'accouchement prmatur, le prlvement


vaginal systmatique n'est pas recommand en dbut de grossesse.


Il est recommand de raliser un prlvement vaginal :




En cas de signes cliniques de vulvovaginite (cf. glossaire) chez la femme


enceinte : prurit (cf. glossaire) vulvaire, sensations de brlures cervicovaginales, leucorrhes colores ou nausabondes ;

En cas de menace d'accouchement prmatur, de rupture prmature des


membranes ou de suspicion de chorioamniotite (cf. glossaire) ;

Systmatiquement en dbut de grossesse pour rechercher une vaginose


bactrienne en cas d'antcdent d'accouchement prmatur, car dans ce
groupe risque, le traitement des vaginoses bactriennes asymptomatiques
diminue le taux de ruptures prmatures des membranes et d'accouchements
prmaturs.

Systmatiquement entre 35 et 38 SA pour rechercher le portage du


Streptocoque du Groupe B (cf. glossaire) (SGB).

Il est recommand de raliser un prlvement endocervical :




En cas de signes cliniques de cervicite (cf. glossaire) chez la femme enceinte :


existence d'un coulement cervical sro-purulent ou d'un col inflammatoire
ou saignant au contact ;

En cas de signes d'infection urinaire ou de leucocyturie (cf. glossaire) ECBU


ngatif ;

Chez les patientes atteintes d'une maladie sexuellement transmissible ou


dont le partenaire est atteint d'infection sexuellement transmissible.

Les infections identifies par le prlvement endocervical sont les cervicites Chlamydia
trachomatis (cf. glossaire) et Neisseria gonorrhoeae (cf. glossaire).
I.2 TECHNIQUES DE PRELEVEMENTS
(Recommandation : Tournaire M, Blanc B, Goffinet F, Guillaume S, Lenclen R, Philippe HJ, et al.
Recommandations pour la pratique clinique Infections cervico-vaginales et grossesse [Internet].
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF); 1997. :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_02.HTM)
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I.2.1

Vaginose bactrienne

Le meilleur moyen pour diagnostiquer la vaginose bactrienne est l'examen direct des
scrtions vaginales par coloration de Gram (cf. glossaire) (score de Nugent (cf. glossaire)). Il
existe une disparition de la flore de Dderlein (cf. glossaire) ; un sniff test (cf. glossaire) est un
bon test de dpistage en consultation.
I.2.2

Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1,


Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, ou autres bactries d'origine intestinale ou
oropharynge

La prsence dans un prlvement vaginal chez la femme enceinte de ces bactries en culture
monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Dderlein
correspondrait plus un portage qu' une relle participation un processus infectieux
local de vaginite.
En revanche, au niveau de l'endocol (cf. glossaire), la prsence de bactries est toujours
pathologique.

(Bibliographie : Bouvet A. Streptocoques-entrocoques [Internet]. Campus de microbiologie Cours


de bactriologie gnrale. : http://www.microbes-edu.org/etudiant/streptocoques.html)

(Bibliographie : Money DM, Boucher M, Crane J, Cohen H, Gruslin A, Steben M, et al. Prvention
de l'infection nonatale streptocoques du groupe B dbut prcoce. Journal des Obsttriciens et
Gyncologues du Canada. 2004 Sept;149:833-840. : http://www.sogc.org/guidelines/public/149FCPG-Septembre2004.pdf)

(Bibliographie : Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada (SOGC). Infection


streptocoques

du

groupe

pendant

la

grossesse

[Internet].

2010

Aug. :

http://www.sogc.org/health/pregnancy-groupb_f.asp)
I.2.3

Cervicites Chlamydia trachomatis

Les meilleures mthodes d'identification de Chlamydia trachomatis dans un prlvement


endocervical sont les techniques d'amplification gnique de squences d'acides nucliques
spcifiques la suite d'un prlvement endocervical par cytobrush (cf. glossaire).

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I.2.4

Cervicites Neisseria gonorrhoeae

Compte tenu de la ncessit d'une valuation de la sensibilit aux antibiotiques, la


recherche de Neisseria gonorrhoeae s'effectue par culture sur des milieux slectifs.
I.3 CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS D'INFECTION BACTERIENNE CERVICOVAGINALE AU COURS D'UNE GROSSESSE NORMALE OU PATHOLOGIQUE
I.3.1

Vaginose bactrienne

Ce traitement fait appel au mtronidazole (cf. glossaire) per os (1 g/j pendant 7 jours ou 2 g
en dose unique) qui est efficace pour ngativer les prlvements bactriologiques et sans
effet tratogne (cf. glossaire). Les traitements par ovules n'ont pas fait la preuve de leur
efficacit chez la femme enceinte.
En raison de la frquence des rcidives aprs traitement, un prlvement de contrle tous
les trimestres parat justifi chez les femmes traites, et le traitement renouvel si ncessaire.
I.3.2

Streptococcus agalactiae (streptocoque du groupe B), Escherichia coli K1,


Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, ou autres bactries d'origine intestinale ou
oropharynge

En dehors des situations risque d'accouchement imminent (rupture prmature des


membranes, menace d'accouchement prmatur, suspicion de chorioamniotite), il n'est pas
recommand de traiter le portage asymptomatique vaginal de ces bactries.
I.3.3

Neisseria gonorrhoeae

Le traitement des cervicites gonocoques au cours de la grossesse est obligatoire et peut


utiliser avec une efficacit comparable l'amoxicilline (cf. glossaire) 3 g per os associe au
probncide (cf. glossaire) 1 g per os, la spectinomycine (cf. glossaire) 2 g en intramusculaire,
la ceftriaxone (cf. glossaire) 250 mg en intramusculaire ou la cefixime (cf. glossaire) 400 mg per
os. Le traitement du partenaire est une ncessit.
I.3.4

Chlamydia trachomatis

Le traitement des cervicites symptomatiques Chlamydia trachomatis est obligatoire et


repose sur l'azithromycine (cf. glossaire) en dose unique de 1 g ou l'rythromycine (cf.
glossaire) (500 mg 4 fois par jour pendant 7 jours) dont l'observance et la tolrance sont
moindres. Le traitement du partenaire est ncessaire. L'amoxicilline (500 mg 3 fois par jour
pendant 7 jours) est une alternative possible.

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(Bibliographie : Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF).


Recommandations pour la pratique clinique : Infections cervicovaginales au cours de la grossesse.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1999; 5-047-G-30.)

(Bibliographie : Menard JP, Bretelle F. Infections cervicovaginales au cours de la grossesse


(recommandations). Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2009; 5-047-G-30.)

(Bibliographie : Yudin MH, Money DM, Boucher M, Cormier B, Gruslin A, Ogilvie G, et al.
Dpistage et prise en charge de la vaginose bactrienne pendant la grossesse. Journal des
Obsttriciens
et
Gyncologues
du
Canada.
2008
Aug;30(8):709-716. :
http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui211CPG0808f.pdf)

II STREPTOCOQUE DU GROUPE B AU COURS DE LA GROSSESSE


Le dpistage systmatique du portage de Streptococcus agalactiae ou streptocoque du
groupe B (SGB) (prescrit comme tel) est recommand en fin de grossesse, idalement
entre 34 et 38 SA, en raison de :


Sa prvalence en France : 10-15 % ;

La prvalence de ses consquences lors des accouchements terme qui en fait un


problme de sant publique : chorioamniotites, infections materno-ftales,
endomtrites du post-partum ;

L'efficacit de l'antibioprophylaxie (cf. glossaire) per-partum guide par le rsultat du


dpistage : rduction de plus des 3/4 du risque infectieux nonatal et maternel du
post-partum ;

Le prlvement est ralis l'couvillon (cf. glossaire) sur l'ensemble de la cavit


vaginale incluant absolument le balayage des parois de la moiti infrieure du vagin
jusqu'au vestibule et la vulve.

Le dpistage systmatique du SGB est inutile chez les femmes ayant un antcdent
d'infection materno-ftale SGB ou ayant prsent au cours de la grossesse une
bactriurie (cf. glossaire) SGB.

L'antibioprophylaxie per-partum du portage SGB Pnicilline G (cf. glossaire)


(ou Amoxicilline) est recommande en per-partum, > 37 SA :


en cas de diagnostic de portage de SGB,


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en cas de bactriurie SGB au cours de la grossesse,

et en cas d'antcdent d'infection nonatale SGB.

En cas d'allergie, des macrolides (cf. glossaire) ou une cphalosporines (cf. glossaire) de
3e gnration pourront tre envisags.
L'antibioprophylaxie per-partum des infections materno-ftales est recommande en
l'absence de prlvement vaginal de dpistage du SGB, si un des facteurs de risque suivants
est prsent : l'accouchement survient avant 37 SA, la dure de rupture des membranes est
suprieure 12 heures ou la temprature maternelle dpasse 38C au cours du travail.

(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).


Prvention antnatale du risque infectieux bactrien nonatal prcoce [Internet]. HAS; 2001 Sept. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272118/prevention-antenatale-du-risque-infectieuxbacterien-neonatal-precoce)

III

SYPHILIS

(Recommandation : Direction Gnrale de la Sant. Syphilis [Internet]. Ministre de la Sant;


2002. : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/syphilis/sommaire.htm)

L'association syphilis (cf. glossaire) et grossesse est rare en France. Chez la femme enceinte,
le risque principal est la syphilis congnitale. Celle-ci est lie une contamination ftale
hmatogne par voie transplacentaire de la deuxime moiti de la grossesse.
Malgr l'existence d'une antibiothrapie efficace depuis plus de 50 ans, et d'un dpistage
systmatique au cours de la grossesse, la syphilis congnitale persiste encore, en particulier
au sein des populations dfavorises, mal suivies ou risque de contamination lev.
III.1

RISQUES POUR LE FTUS

La transmission du spirochte (cf. glossaire) est transplacentaire, et s'effectue classiquement


aprs 16 18 SA. La syphilis n'entrane pas de malformations, ni de fausses couches du
premier trimestre. Le traitement avant le quatrime mois vite tout risque d'atteinte ftale.
Aprs le 4e mois, le trponme (cf. glossaire) peut provoquer un avortement tardif, un
accouchement prmatur ou une mort in utero dans 40 % des cas.
Le risque de transmission materno-ftale de l'infection est estim entre 30 60 % en
l'absence de traitement. Une syphilis congnitale peut tre latente ou s'exprimer par des

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lsions polyviscrales : lsions cutano-muqueuses avec pemphigus palmoplantaire (cf.


glossaire) et syphilides (cf. glossaire), hpatomgalie (cf. glossaire), atteinte mninge, lsions
osseuses.
Pour la mre, la grossesse ne modifie pas la symptomatologie de la syphilis.
III.2

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL D'UNE SEROLOGIE POSITIVE

Les circonstances du diagnostic de syphilis sont variables :




Priode primaire (chancre des grandes lvres, petites lvres, du col ou extra-gnital).
L'ulcration non douloureuse accompagne de ganglions cicatrise spontanment en
3 6 semaines.

Syphilis secondaire. Les manifestations surviennent 2 12 semaines aprs le chancre


et se caractrisent par des ruptions cutanes de type variable (macules (cf. glossaire),
papules (cf. glossaire), pustules (cf. glossaire)).

Syphilis tertiaire o le diagnostic est srologique.

la naissance : le diagnostic peut tre port devant les lsions du nouveau-n.

Le diagnostic bactriologique est envisageable en cas de lsions cutanes par prlvement


des srosits sur le chancre ou les lsons cutanes. Le trponme est retrouv l'examen
direct l'ultramicroscope (cf. glossaire) ( fond noir).
Le diagnostic srologique est ralis pour le dpistage lors du premier examen prnatal. La
loi impose la mise en uvre de deux ractions : un test antigne cardiolipidique et un autre
avec un antigne trponmique.
Les deux ractions habituellement utilises sont le VDRL et le TPHA.


Si le VDRL et le TPHA sont ngatifs, il n'y a pas de syphilis, sauf s'il s'agit d'une
contamination rcente. Le FTA-abs (cf. glossaire) peut dans ce cas tre positif, avec
prsence d'IgM.

Si le VDRL et le TPHA sont positifs, en l'absence de signes cliniques ou d'antcdent


de syphilis, c'est la valeur quantitative de ces deux tests qui permet d'estimer le
stade de l'infection. En particulier, un VDRL fortement positif est en faveur d'une
syphilis active, primaire ou secondaire.

Si le VDRL est positif et le TPHA ngatif, il s'agit d'une raction faussement positive
(grossesse, virose, trpanomatoses non syphilitiques). On peut donc tre rassur
dans notre situation si le TPHA est ngatif.

Si le VDRL est ngatif et le TPHA positif, il s'agit le plus probablement d'une


cicatrice srologique, ou bien d'une syphilis dbutante => renouveler.

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III.3

TRAITEMENT

On utilise des pnicillines effet retard et limination lente :




Extencilline : 2,4 millions d'units, renouvel 8 jours plus tard,

Biclinocilline : 1 million d'units par jour pendant 15 jours.

On fera deux cures pendant la grossesse, la premire le plus tt possible, la deuxime la


fin du 6e mois.
En cas d'allergie la pnicilline, on peut utiliser l'rythromycine : 500 mg 4 fois par jour
pendant 30 jours.
la naissance, il faudra faire un examen anatomo-pathologique du placenta et une
srologie (FTA-abs, avec recherche d'IgM), dans le sang du cordon pour rechercher une
atteinte ftale. Dans ce cas, un traitement de l'enfant sera instaur.

(Recommandation : Haute Autorit de Sant (HAS). valuation a priori du dpistage de la syphilis


en France. HAS; 2007 May. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_548127/evaluation-a-priori-dudepistage-de-la-syphilis-en-france)

(Bibliographie : Nizard J, Benoist G. Syphilis et grossesse. Journal de Gyncologie Obsttrique et


Biologie de la Reproduction. 2008 Mar;37(S1):29-33.

(Bibliographie : Parent R, Dionne M. Le dpistage de la syphilis chez la femme enceinte. Institut


national de sant publique du Qubec; 2006. 10 p. : http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/464DepistageSyphillisFemmeEnceinte.pdf)

IV

LISTERIOSE

Listriose (cf. glossaire) : maladie infectieuse cause par l'ingestion d'aliments contamins
par la bactrie Listeria monocytogenes (cf. glossaire) chez les animaux et transmissible
l'homme (anthropozoonose (cf. glossaire)). C'est un Bacille Gram positif (cf. glossaire).
Un produit sain peut tre contamin par contact (dans un rfrigrateur, au rayon
traiteur) avec un produit souill.
Les professionnels exposs sont ceux qui travaillent dans la boucherie et dans l'levage
animal.

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Les aliments de prdilection sont les fromages, la charcuterie, les produits en gele et
poissons fums.
La priode d'incubation s'tend de quelques jours plus de deux mois. La maladie peut
commencer par l'apparition de symptmes semblables ceux de la grippe, c'est--dire
crampes, maux de tte et fivre persistante (prsente dans 70 80 % des cas et isole dans
20 % des cas). D'autres symptmes peuvent aussi apparatre comme des symptmes gastrointestinaux (nauses, vomissements, diarrhe, constipation) ou un syndrome mning voire
des douleurs lombaires faisant voquer une infection urinaire. Dans certains cas, ces
symptmes peuvent tre suivis de manifestations cliniques graves reprsentes par des
septicmies (cf. glossaire, mningo-encphalites (cf. glossaire).
Cependant, les signes cliniques peuvent simplement se rsumer un syndrome pseudogrippal.
Une rechute fbrile, avec bactrimie (cf. glossaire), peut tre observe 3-4 semaines plus
tard. La maladie non traite est alors particulirement dangereuse, dclenchant trs souvent
chez une femme enceinte, un avortement spontan volontiers fbrile au 1er et 2e trimestre,
un accouchement prmatur d'un enfant infect et la mort de l'enfant dans 20 30 % des
cas.
IV.1

LES CONSEQUENCES DE LA LISTERIOSE AU COURS DE LA


GROSSESSE

On estime que ce pathogne serait responsable d'environ 1 % des mningites bactriennes et


de moins de 0,15 % de la mortalit prinatale. Aprs Escherichia coli (cf. glossaire) K1 et
Streptococcus agalactiae (groupe B), Listeria monocytogenes reste la troisime cause de
mningite nonatale. La gravit de la listriose est donc due au tropisme de la bactrie pour
le placenta et le systme nerveux central.
L'enfant peut tre contamin essentiellement par voie sanguine in utero la faveur d'une
bactrimie maternelle avec passage de la barrire hmato-placentaire.
Le nouveau-n est infect in utero la suite d'une bactrimie de la mre. La premire
tape de l'infection est la colonisation du placenta. Cette infection est rapidement associe
une chorioamniotite et une infection svre de l'enfant in utero. L'infection est vidente
ds la naissance avec cyanose (cf. glossaire), apne, dtresse respiratoire et troubles de la
conscience.
Dans ces formes graves, voluant depuis plusieurs jours, la mortalit est leve (parfois de
50 75 %).
Dans prs de 95 % des cas, il s'agit d'une mningite purulente avec fivre, insomnie,
irritabilit, troubles de la conscience.

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Chez la mre, la listriose est une infection banale.


IV.2

DIAGNOSTIC DE LISTERIOSE

Au cours de la grossesse, il faut pratiquer des hmocultures chez toute femme enceinte
ayant une fivre inexplique (avec recherche de listriose). L'antibiothrapie doit tre
institue au moindre doute. Bien entendu, des prlvements orients par les signes
cliniques peuvent tre effectus (ponction lombaire).
Au cours de l'accouchement, l'examen bactriologique du placenta et des lochies (cf.
glossaire) est particulirement prcieux, pratiquement toujours positif lorsque le recueil a t
ralis dans de bonnes conditions. La seule difficult vient du fait que le placenta est
souvent recueilli dans des conditions non striles et est donc massivement contamin. Un
examen anatomopathologique, montrant les granulomes infectieux, peut tre utile. Des
hmocultures au moment d'une reprise fbrile l'accouchement permettent aussi, parfois,
d'isoler le germe partir du sang. Une enqute environnementale partir des aliments
suspects peut tre pratique, surtout en cas de suspicion d'pidmie.
Les prlvements chez le nouveau-n : le germe est facilement isol en culture pure partir
du sang et du liquide cphalo-rachidien. Il l'est constamment du liquide gastrique obtenu
par aspiration (prlvement trs fiable), du mconium (cf. glossaire) et de la peau.
IV.3

TRAITEMENT

Le traitement de base de la listriose est l'antibiothrapie. On utilise en gnral les


associations btalactamines (cf. glossaire) aminosides (cf. glossaire). Si une listriose est
suspecte et diagnostique par les hmocultures chez la femme enceinte, le traitement
repose sur l'ampicilline (cf. glossaire) (3 6 g/j) pendant 4 semaines voire pour certains
jusqu' l'accouchement et pour certains associ un aminoside 3 mg/kg une injection par
jour pendant 5 jours.
Rappelons l'intrt du traitement systmatique de toute affection fbrile de la grossesse par
amoxicilline pendant 10 jours.
Les mesures prventives
La meilleure prvention consiste viter la consommation des aliments les plus
frquemment contamins et respecter certaines rgles lors de la manipulation et la
prparation des aliments. Ces recommandations sont lies la nature mme de Listeria
monocytogenes, son habitat et sa rsistance. Listeria monocytogenes rsiste au froid mais est
sensible la chaleur.

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(Recommandation : Arrt du 10 avril 1998 relatif la dclaration obligatoire des listrioses. Journal
Officiel;
1998
May
19.
p.
7591. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A7990C675EC2D4DB50748F92EFED6367
.tpdjo15v_2?cidTexte=JORFTEXT000000205639&categorieLien=id)

(Bibliographie : Bertholom C. volution de la listriose chez la femme enceinte et le nouveau-n.


Vocation Sage-femme. 2008 Nov-Dec;7(637):8-10.)

(Bibliographie : Bertholom C. La listriose en baisse chez la femme enceinte et le nouveau-n. Option


Bio. 2008 Dec;19(410):7-8.)

(Recommandation : Circulaire DGS/VS 2 n 98-240 du 15 avril 1998 relative la dclaration


obligatoire de la listriose. 1998 Apr 15. : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/1998/9818/a0181181.htm)

(Bibliographie : Deguelte S, Metge MP, Quereux C, Gabriel R. Listriose au cours de la grossesse.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2004: 5-039-E-10.)

(Bibliographie : La listriose chez la femme enceinte. La revue Sage-femme. 2003 Sept;2(4):191-196.)

(Recommandation : Pierre O, Veit P. Prcautions prendre pour la prvention de la listriose chez


les femmes enceintes, les patients immunodprims et les personnes ges recommandations.
Bulletin pidmiologique Hebdomadaire (BEH) de l'Institut de Veille Sanitaire (InVS). 1996
Nov;45:195-198. : http://www.invs.sante.fr/beh/1996/9645/beh_45_1996.pdf)

V TUBERCULOSE
Conduite Tenir (CAT) en cas de notion de tuberculose (cf. glossaire) :
Il n'existe pas de risque embryo-ftal particulier.


Si le traitement est termin, aucune prcaution n'est ncessaire.

Si le traitement est en cours, il faudra :

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poursuivre pendant la dure ncessaire en vitant la rifampicine (cf. glossaire)


au 1er trimestre ; la bithrapie par isioniazide (cf. glossaire) et thambutol (cf.
glossaire) est indique.

Aucune sparation du nouveau-n vis--vis de sa mre n'est indique si la


mre n'est plus bacillaire.

Le nouveau-n sera isol de sa mre si elle est bacillaire. Dans ce cas, l'allaitement sera
contre-indiqu.
La vaccination par le BCG du nouveau-n est systmatique.

VI

ANNEXES

GLOSSAIRE


aminoside : Aminoside ou aminoglycoside : Famille d'antibiotiques actifs sur


certains types de bactries. Ils comprennent l'amikacine, la gentamicine, la
kanamycine, la nomycine, la ntilmicine, la paromomycine, la streptomycine, et la
tobramycine. La plupart de ces antibiotiques sont produits par des bactries de la
famille des actinomyctes, ou en sont drivs par hmisynthse. Ceux qui sont
drivs des actinomyctes du genre Streptomyces prennent le suffixe -mycine ,
ceux qui sont drivs du genre Micromonospora prennent le suffixe -micine .

amoxicilline :

Antibiotique

bta-lactamine

bactricide

de

la

famille

des

aminopnicillines, indiqu dans le traitement des infections bactriennes germes


sensibles. Elle est galement indique chez l'adulte dans le traitement de certains
ulcres de l'estomac ou du duodnum causs par une bactrie (helicobacter pylori)
en combinaison avec le mtronidazole ou la clarithromycine et un inhibiteur de la
pompe protons.


ampicilline : Aminopnicilline, et en tant que telle, antibiotique spectre large. Elle


a t largement utilise pour traiter les infections bactriennes. Elle est capable de
pntrer dans une bactrie Gram-ngatif. Elle inhibe la troisime et dernire tape
de la synthse de la paroi cellulaire bactrienne, conduisant ainsi la lyse cellulaire.

anthropozoonose : Maladie ou infection qui se transmet naturellement des animaux


vertbrs l'tre humain. C'est une hmizoonose. Ce terme est souvent regroup
avec celui dcrivant la modalit rciproque de transmission (zooanthroponose) sous
le terme de zoonose, qui dsigne toute maladie ou infection qui se transmet
naturellement des animaux vertbrs l'homme et vice-versa.

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antibioprophylaxie : Antibioprophylaxie ou antibioprvention : Utilisation d'un


antibiotique dans un but thrapeutique afin de prvenir l'ventuel survenue d'une
infection susceptible d'tre dangereuse. L'antibioprophylaxie n'a rien voir avec le
traitement antibiotique curatif c'est--dire utilis pour traiter une infection en cours.
L'antibioprophylaxie est recommande en prvention d'une ventuelle surinfection
pouvant survenir avant une intervention chirurgicale, surtout celle connue pour
avoir un risque infectieux potentiel lev, ou quand le patient prsente une certaine
fragilit concernant son immunit, c'est--dire les capacits de dfense de son
organisme (se traduisant par un dficit immunitaire). L'antibioprophylaxie, dans ce
cas, est administre en une seule dose puis quelquefois rpte sur une courte
dure. L'antibioprvention peut galement intresser quelques personnes qui ont
t en contact avec un individu infect, comme c'est le cas au cours de la mningite
crbrospinale mningocoques entre autres. Il faut, en l'occurrence, instaurer un
type de prophylaxie entrant dans le cadre d'une disposition officielle.

azithromycine :

Premier

antibiotique

macrolide

du

groupe

des

azalides.

L'azithromycine est drive de l'rythromycine par addition d'un atome d'azote


dans le cycle lactone de l'rythromycine A, rendant ainsi cet anneau lactone un
anneau 15 atomes. L'azithromycine est utilise pour le traitement des infections
des voies respiratoires, de celles des tissus mous et des infections gnito-urinaires.


Bacille Gram positif : Les bactries Gram positif sont mises en vidence par une
technique de coloration appele coloration de Gram. Les bactries Gram positif
apparaissent alors mauves au microscope. La technique de coloration repose sur les
caractristiques membranaires et de paroi de la bactrie. La coloration au Gram est
un facteur dterminant dans la taxinomie bactrienne.

bactrimie : Prsence d'un organisme pathogne (bactrie) dans le sang circulant,


authentifie par des hmocultures positives. Cette prsence peut tre phmre ou
chronique et peut tre accompagne de signes cliniques ou non. Une bactrimie
peut tre le point de dpart d'un Syndrome de Rponse Inflammatoire Systmique
(SRIS), d'un sepsis svre ou non, voire dans les cas les plus graves d'un choc
septique. Une bactrimie peut tre d'origine iatrogne, aprs une extraction
dentaire, une endoscopie, une intervention chirurgicale ou la manipulation d'un
foyer infectieux. Les germes passent alors la barrire des vaisseaux et pntrent
dans la circulation sanguine. Le diagnostic d'une bactrimie se fait au laboratoire
par la mise en vidence du germe sur une hmoculture. Les bactrimies iatrognes
peuvent tre prvenues par une antibiothrapie prventive ou antibioprophylaxie.

bactriurie : Prsence de bactries dans les urines.

btalactamine : Large classe d'antibiotiques qui comprennent les drivs de la


pnicilline, les cphalosporines, les monobactames, les carbapnmes et les

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inhibiteurs de la bta-lactamase, en bref, tout antibiotique qui contient un noyau


bta-lactame dans sa structure molculaire. Ces molcules possdent un noyau
(cycle bta-lactame) qui est la partie efficace de la molcule. Des variations au
niveau de la chane latrale naturelle ou greffe permettant de modifier les
proprits de la molcule antibiotique. Parmi les antibiotiques disponibles, c'est le
groupe le plus utilis.


cefixime : Antibiotique de la classe des cphalosporines de troisime gnration,


utilis pour le traitement de la gonorrhe, l'angine et la pharyngite.

ceftriaxone : Antibiotique bactricide de synthse de la classe des cphalosporines


de troisime gnration, appartenant la famille des bta-lactamines. Son large
spectre lui confre une activit sur des bactries gram positif et gram ngatif. Son
efficacit est trs proche de celle de la cfotaxime. Elle est commercialise sous le
nom de Rocphine. En l'absence de contre-indication, les infections graves germes
sensibles sont ses indications prfrentielles (seule ou en association) : pneumonies
communautaires, mningites bactriennes, pylonphrites, maladie de Lyme, sepsis,
etc.

cphalosporine : Classe d'antibiotiques bta-lactamines. Avec les cphamycines, ils


forment le sous-groupe des cphems.

cervicite : Inflammation du col de l'utrus d'origine virale, bactrienne, ou


parasitaire. Il s'agit d'une maladie sexuellement transmissible, gonocoques et
chlamydiae tant principalement en cause.

Chlamydia trachomatis : Bacille de Gram indtermin, parasite intracellulaire


obligatoire. Cette bactrie est responsable de l'urtrite chlamydia (ou
chlamydiose), maladie sexuellement transmissible qui est la plus frquente en
France (50 fois plus frquente que la gonorrhe, elle mme plus frquente que la
syphilis). Son rservoir est strictement humain. Il existe 15 srotypes, possdant un
tropisme tout particulier pour les muqueuses gnitales et oculaires.

chorioamniotite : Inflammation du chorion et de l'amnios. C'est la plus grande cause


de survenue de fivre chez la mre, fivre due une infection par une bactrie
pendant la grossesse et l'accouchement. Les bactries le plus souvent en cause sont
le streptocoque et les bacilles Gram ngatifs. La chorioamniotite est une infection de
la cavit amniotique qui se fait le plus souvent par voie ascendante, par exemple la
suite d'une rupture des membranes ou d'une infection gnitale avec un col utrin
permable, c'est--dire laissant pntrer les germes.

coloration de Gram : Coloration qui permet de mettre en vidence les proprits de


la paroi bactrienne, et d'utiliser ces proprits pour les distinguer et les classifier.

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Son avantage est de donner une information rapide sur les bactries prsentes dans
un produit ou un milieu tant sur le type que sur la forme.


cyanose : Coloration bleute que prennent la peau et les muqueuses lorsque le sang
contient plus de 5 % d'hmoglobine dsoxygne. En fait, il est plus exact de dire
que la cyanose apparat lorsque plus de 5 g/dl de sang d'hmoglobine est sous
forme dsoxygne (non lie du dioxygne). C'est donc un signe d'hypoxmie
(diminution de la teneur du sang en oxygne) et non d'hypoxie (oxygnation
insuffisante des tissus). Elle est entre autres un signe d'insuffisance respiratoire
hypoxique grave. Elle peut tre cause par un trouble de la circulation, par une
altration de l'oxyhmoglobine ou par un trouble de l'hmatose. Elle peut tre la
consquence, entre autres, de troubles pulmonaires, de malformations cardiaques
congnitales, d'une mauvaise circulation du sang, d'une anmie ou d'une
intoxication.

cytobrush : Brosse prlvement.

couvillon : couvillon ou goupillon : Type de petite brosse manche, tte


souvent cylindrique, servant effectuer des prlvements dans les cavits
naturelles, et ressemblant des cotons-tiges.

endocol : Partie interne du col de l'utrus permettant de faire communiquer l'exocol


(partie externe du col) et l'endomtre (couche de cellules recouvrant l'intrieur de
l'utrus). L'endocol et l'exocol sont spars entre eux par une rgion de jonction o
s'effectuent les frottis de dpistage du cancer du col de l'utrus.

rythromycine : Antibiotique macrolide qui a un spectre antimicrobien similaire ou


lgrement plus large que celui des pnicillines. Elle est souvent utilise chez des
personnes allergiques aux pnicillines. Pour les infections des voies respiratoires,
elle offre un meilleur spectre contre des organismes atypiques y compris le
mycoplasme. On l'utilise galement pour traiter les infections Chlamydia, la
syphilis, et la gonorrhe. Sous forme de traitement dermique local, elle est
frquemment utilise pour traiter l'acn. L'rythromycine est produite par une
souche d'Actinomyces : Saccharopolyspora erythraea, que l'on appelait autrefois
Streptomyces erythraeus (d'o le nom).

Escherichia coli : Escherichia coli ou colibacille : Bactrie intestinale des mammifres


trs commune chez l'tre humain. C'est un coliforme fcal, gnralement
commensal. Cependant, certaines souches d'Escherichia coli peuvent tre
pathognes, entranant alors des gastro-entrites, infections urinaires, mningites,
ou septicmies.

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thambutol : Antibiotique bactriostatique et antimycobactrien. C'est un traitement


privilgi contre la tuberculose et d'autres infections provoques par des
mycobactries.

flore de Dderlein : Flore bactrienne polymorphe vaginale normale, faite de


lactobacilles.

FTA-abs : FTA-abs (Fluorescent


trponmique pour la syphilis.

Treponemal

Antibody

Absorption) :

Test

hpatomgalie : Augmentation du volume du foie, palpable sous le rebord costal


droit. Elle s'value en nombre de diamtre de doigts entre le rebord infrieur des
ctes et le rebord infrieur du foie. Au-del de la hauteur d'une paume,
l'hpatomgalie est importante. Elle est calculable par la flche hpatique (somme
de la longueur du dbord hpatique sous-costal + matit sous-costale).

isioniazide : Isioniazide ou IsoNicotinylHydrazine (INH) ou hydrazide de l'acide


isonicotinique : Driv de l'acide isonicotinique. C'est un antituberculeux.

leucocyturie : Prsence de globules blancs dans l'urine.

leucorrhe : coulement non sanglant provenant du vagin. Elle peut tre


physiologique (par scrtion de glaire cervicale et desquamation vaginale) ou
pathologique tmoignant d'une infection, le plus souvent d'une vaginite. Bien que le
terme leucorrhe signifie littralement scrtion blanche , la couleur de la
scrtion vaginale peut varier en fonction de la cause : elle peut aller d'une scrtion
laiteuse verdtre. Les coulements sanguinolents sont considrer comme des
mtrorragies. On considre comme anormales des pertes vaginales malodorantes ou
responsables d'irritation et de dmangeaison.

Listeria monocytogenes : Bactrie Gram-positif, du genre Listeria, division des


Firmicutes. C'est la seule espce du genre Listeria pathogne pour l'homme ; il s'agit
d'un bacille de petite taille, non sporul, aro-anarobie facultatif, ubiquitaire (sol,
vgtaux, eau), possdant une catalase et mobile 20 C. Selon certaines tudes, 1
10 % des humains seraient porteurs sains de Listeria monocytogenes dans leur
intestin.

Listriose : Maladie bactrienne qui affecte de nombreuses espces animales et qui


est cause par la Listeria monocytogenes. La transmission de cette maladie se fait
essentiellement par l'alimentation. On retrouve pour la plupart des espces des
formes septicmiques, des formes nerveuses et des formes gnitales. La prvention
repose sur un respect strict de l'hygine. La listriose se manifeste entre autres par
une septicmie, une mningite (ou mningo-encphalite), une encphalite, et des
infections intra-utrines ou cervicales chez la femme enceinte, ce qui peut entraner
un avortement spontan (au cours des second et troisime trimestres).
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lochies : Pertes de sang, de dbris de muqueuse et de scrtions lymphatiques et


glandulaires s'coulant par le vagin pendant les vingt jours suivant l'accouchement
jusqu' la pleine cicatrisation de la paroi utrine o tait accroch le placenta.

macrolide : Molcule proprits antibiotiques, qui a des macrocycles souvent


associs des sucres neutres ou amins. Les macrolides constituent une famille
d'antibiotiques capables de diffuser dans les tissus, voire l'intrieur des cellules. Ils
sont donc actifs sur les germes intracellulaires. Ils sont utiliss dans le cas des
infections pulmonaires atypiques (lgionellose, infection chlamydia), de certaines
infections streptocoques, staphylocoques mti-S, entrocoques. Cependant leur
usage est dlicat en raison de nombreux effets secondaires et interactions
mdicamenteuses.

macule : Lsion cutane sous forme d'une tache de couleur et de taille variables. Elle
ne prsente pas de relief notable la surface de la peau.

mconium : Premires selles de l'enfant.

mningo-encphalite : Inflammation des mninges et de l'encphale.

mtronidazole : Antibiotique et antiparasitaire appartenant aux nitroimidazoles. Il


inhibe la synthse des acides nucliques et est utilis pour le traitement des
infections lies des bactries anarobies ainsi qu' des protozoaires. Il est efficace
contre, entre autres : Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis,
Clostridium difficile, Helicobacter pylori. Le mtronidazole est utilis dans le
traitement de colites pseudomembraneuses, c'est pourquoi on peut le retrouver
associ d'autres antibiotiques tels que les macrolides apparents pouvant
provoquer ce type de maladie.

Neisseria gonorrhoeae : Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque : Bactrie responsable


chez l'Homme de la gonococcie (ou gonorrhe).

papule : lment cutan ( bouton ), plein (pas d'coulement liquidien ou purulent


au percement), de couleur rose ou rouge lgrement saillant, s'effaant la traction
de la peau.

pemphigus palmoplantaire : Syphilis bulleuse prsente la naissance sur les


paumes et les plantes. Ces bulles contiennent un liquide trouble et, en schant, se
transforment en crotes qui tombent en laissant une cicatrice arrondie.

Pnicilline G : Pnicilline G ou benzylpnicilline : Forme parentrale (intraveineuse


ou intramusculaire) de la pnicilline. On l'utilise pour des infections plus svres o
on ne peut s'en remettre la pnicilline sous forme orale. Elle a exactement le mme
spectre d'action que la pnicilline V, son parfait quivalent sous forme orale.

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probncide : Diurtique, cependant non utilis en tant que tel : on l'emploie


l'heure actuelle comme uricosurique et donc dans le traitement de la goutte et/ou
de l'hyperuricmie. Il tait jadis employ comme adjuvant dans les
pnicillinothrapies. Le probncide est un inhibiteur de la recapture des acides
organiques au niveau du tubule rnal. Plus prcisment, il inhibe les OATs (Organic
Anion Transporters) par fixation comptitive. Ces transporteurs membranaires
situs aux niveaux apicaux et basaux de la cellule tubulaire permettent une
rabsorption des acides organiques tels que l'acide urique, ou la pnicilline. Il
permet donc d'abaisser l'uricmie en limitant la rabsorption d'acide urique par le
tubule rnal. Pour ce qui est de la pnicilline, le probncide interfre
essentiellement avec le mode d'excrtion de l'antibiotique : l'excrtion tubulaire. Il
entre en comptition avec les acides organiques pour tre excrt et ralentit de ce
fait l'limination rnale de pnicilline.

prurit : Symptme frquent (notamment en dermatologie) qui recouvre une


sensation de dmangeaison de la peau, le plus souvent en rapport avec des lsions
dermatologiques (parfois aussi sans cause connue : c'est le prurit sine materia ). Il
constitue le principal signe fonctionnel en dermatologie.

pustule : Lsion dermatologique courante caractrise par un soulvement


pidermique contenant d'emble du pus.

rifampicine : Antibiotique utilise habituellement la dose de 10 mgkg-1j-1,


pendant une dure de 6 mois, pour le traitement de la tuberculose, ainsi que pour le
traitement de beaucoup de mningites bactriennes. Cet antibiotique est un fort
inducteur enzymatique : il acclre la dgradation des autres mdicaments,
notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc
invites revoir leur traitement la hausse (aprs consultation du gyncologue),
voire passer une contraception mcanique (prservatif, etc.) pendant la dure du
traitement.

score de Nugent : Systme de classement de la coloration de Gram, pour


diagnostiquer la vaginose bactrienne. Le score de Nugent est calcul en valuant la
prsence de grands bacilles Gram positif, de petits bacilles Gram variable et de
bacilles courbes Gram variable. Un score de 7 10 indique une vaginose
bactrienne.

septicmie : Infection gnrale grave de l'organisme par des germes pathognes. Elle
est l'association d'une bactrimie (prsence de bactries vivantes dans le sang) et
d'un syndrome de rponse inflammatoire systmique (rponse une agression
grave mais pas forcment infectieuse) prsentant au moins deux signes parmi les
suivants : temprature infrieure 36 C ou suprieure 38,3 C, pulsations
suprieures 90 battements par minute, tachycardie, polypne ou hypocapnie,

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leucocytose. La septicmie peut se dvelopper partir de n'importe quelle infection


systmique svre. La majorit des germes responsables sont des germes du tube
digestif. Autrefois, le pronostic d'une septicmie tait souvent fatal. L'arrive des
antibiotiques modernes a permis aux quipes mdicales de combattre efficacement
ces infections qui restent nanmoins trs dangereuses sur un organisme affaibli ou
dans le cas de dfenses immunitaires insuffisantes.


sniff test : Sniff test ou Sniff Nasal Inspiratory Pressure (SNIP) : Pression inspiratoire
lors du reniflement maximal.

spectinomycine : Molcule antibiotique aminoside. Elle interfre avec le ribosome


bactrien, modifiant sa fonction de synthse protique.

spirochte : Bactrie trs mobile ayant la forme d'une petite hlice (hlicodale). La
spirochtose est le nom donn aux maladies dues aux diffrentes varits de
spirochtes. Parmi celles-ci, on peut citer (liste non exhaustive) : la leptospirose
ictro-hmorragique, la fivre des mares, l'angine de Vincent, les fivres
rcurrentes, la broncho-spirochtose de Castellani, le sodoku.

Streptocoque du Groupe B : Streptocoque du Groupe B (SGB) ou Streptococus


agalactiae : Type de bactries qui est la premire cause de mortalit par infection
bactrienne chez les nouveau-ns. Cette bactrie est aussi responsable d'infection
chez les personnes ges. C'est aussi un pathogne important en mdecine
vtrinaire, car il provoque la mammite bovine (inflammation du pis) chez les
vaches laitires. Le nom y fait d'ailleurs allusion ( agalactiae = absence de lait).

syphilides : Nom donn aux affections cutanes qui sont sous la dpendance de la
syphilis.

syphilis : Syphilis ou vrole : Maladie vnrienne, infectieuse et contagieuse, due au


trponme ple. Elle se manifeste par un chancre initial et par des atteintes
viscrales et nerveuses tardives, certaines manifestations survenant plusieurs
annes aprs la contamination.

tratogne : Qui provoque le dveloppement de masses cellulaires anormales au


cours de la croissance ftale, provoquant des dfauts physiques sur le ftus.

trponme : Genre de bactries appartenant la famille des Spirochaetaceae.

tuberculose : Maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes


cliniques variables. Elle est provoque par une mycobactrie du complexe
tuberculosis correspondant diffrents germes et principalement Mycobacterium
tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)).

ultramicroscope : Varit de microscope qui permet, grce un clairage spcial


(faisceau lumineux trs intense et perpendiculaire l'axe d'observation), de voir des

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objets qui ont des dimensions trs petites et qu'il est impossible de voir mme de
trs forts grossissements.


vulvovaginite : Inflammation de la vulve et le vagin.

BIBLIOGRAPHIE


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Mdecine de Strasbourg; 2004.

: Prvention antnatale du risque infectieux bactrien nonatal prcoce. Journal de


Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2003 Feb;32(1):68-74.

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bactrien au dernier trimestre de la grossesse et infection nonatale prcoce.
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Vocation Sage-femme. 2008 Nov-Dec;7(637):8-10.

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Recommandations pour la pratique clinique : Infections cervicovaginales au cours
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Jacquemard F. : Syndrome infectieux ftal. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale :


Pdiatrie Maladies infectieuses. 2004; 4-002-X-30.

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de l'infection nonatale streptocoques du groupe B dbut prcoce. Journal des
Obsttriciens et Gyncologues du Canada. 2004 Sept;149:833-840.

Nizard J, Benoist G. : Syphilis et grossesse. Journal de Gyncologie Obsttrique et


Biologie de la Reproduction. 2008 Mar;37(S1):29-33.

Parent R, Dionne M. : Le dpistage de la syphilis chez la femme enceinte. Institut


national de sant publique du Qubec; 2006. 10 p.

Potel G, Batard E, Winer N, Gras-Le Guen C. : Urgences infectieuses chez la femme


enceinte. Congrs national d'anesthsie et de ranimation; 2009.

Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada (SOGC). : Infection


streptocoques du groupe B pendant la grossesse [Internet]. 2010 Aug.

Yudin MH, Money DM, Boucher M, Cormier B, Gruslin A, Ogilvie G, et al. :


Dpistage et prise en charge de la vaginose bactrienne pendant la grossesse.
Journal des Obsttriciens et Gyncologues du Canada. 2008 Aug;30(8):709-716.

EN SAVOIR PLUS


Item

106 :

Tuberculose. :

http://umvf.univ-

nantes.fr/rhumatologie/enseignement/rhumato10/site/html/1.html


Item 87 : Infections cutano-muqueuses Candida albicans. : http://umvf.univnantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_10/site/html/1.html

Item 95 : Infections urognitales gonocoque et chlamydia trachomatis (en dehors


http://umvf.univde
la
maladie
de
Nicolas
Favre). :
nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_12/site/html/1.html

Item

95 :

Syphilis

primaire

et

secondaire. :

http://umvf.univ-

nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_13/site/html/1.html

RECOMMANDATION


Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Prvention


antnatale du risque infectieux bactrien nonatal prcoce [Internet]. HAS; 2001

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Sept. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272118/prevention-antenatale-durisque-infectieux-bacterien-neonatal-precoce


Arrt du 10 avril 1998 relatif la dclaration obligatoire des listrioses. Journal


Officiel;
1998
May
19.
p.
7591. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=A7990C675EC2D4DB507
48F92EFED6367.tpdjo15v_2?cidTexte=JORFTEXT000000205639&categorieLien=id

Circulaire DGS/VS 2 n 98-240 du 15 avril 1998 relative la dclaration obligatoire


de la listriose. 1998 Apr 15. : http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/1998/9818/a0181181.htm

Direction Gnrale de la Sant. Syphilis [Internet]. Ministre de la Sant; 2002. :


http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/syphilis/sommaire.htm

Haute Autorit de Sant (HAS). valuation a priori du dpistage de la syphilis en


France.

HAS;

2007

May. :

http://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_548127/evaluation-a-priori-du-depistage-de-la-syphilis-enfrance


Pierre O, Veit P. Prcautions prendre pour la prvention de la listriose chez les


femmes enceintes, les patients immunodprims et les personnes ges
recommandations. Bulletin pidmiologique Hebdomadaire (BEH) de l'Institut de
Veille
Sanitaire
(InVS).
1996
Nov;45:195-198. :
http://www.invs.sante.fr/beh/1996/9645/beh_45_1996.pdf

Tournaire M, Blanc B, Goffinet F, Guillaume S, Lenclen R, Philippe HJ, et al.


Recommandations pour la pratique clinique Infections cervico-vaginales et
grossesse [Internet]. Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(CNGOF); 1997. : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_02.HTM

ABREVIATIONS


BCG : vaccin Bili de Calmette et Gurin

ECBU : Examen CytoBactriologique des Urines

FTA-abs : Fluorescent Treponemal Antibody Absorption

IgM : Immunoglobuline M

SGB : Streptocoque du Groupe B

TPHA :

Treponema

Pallidum

Hemagglutinations

Assay

(test

antigne

trponmique)


VDRL : Venereal Disease Research Laboratory (test antigne cardiolipidique)


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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Infections virales & virus

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Rubole ........................................................................................................................................ 7

II

Varicelle ....................................................................................................................................... 9

III

CytoMgaloVirus (CMV)......................................................................................................... 10

IV

ParvoVirus B19 (PVB19) ......................................................................................................... 12

Herps ........................................................................................................................................ 14

VI

Hpatites .................................................................................................................................... 15

VII

HIV ........................................................................................................................................ 18

VIII

Annexes ................................................................................................................................. 20

Glossaire .............................................................................................................................................. 20
Bibliographie ...................................................................................................................................... 25
En savoir plus ..................................................................................................................................... 28
Recommandation ............................................................................................................................... 29
Abrviations ........................................................................................................................................ 31

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PRE-REQUIS


Modifications des mcanismes de dfense immunitaire

Virologie des virus suivants : rubole, varicelle, HIV, parvovirus, CMV, herps,
hpatite B, hpatite C

Embryogense

Mcanismes de croissance ftale

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire

OBJECTIFS
ENC :


Expliquer les lments de prvention vis vis des infections risque ftal

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Gyncologie :


Item 95 : Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) : Cytomgalovirus (CMV). :
http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-etobstetrique/enseignement/item95/site/html/4_41_413_4132_1.html
Item 95 : Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) : Herps simplex (HSV). :
http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-etobstetrique/enseignement/item95/site/html/4_41_412_4122_1.html
Item

83 :

Hpatites

virales.

Anomalies

biologiques

hpatiques

chez

un

sujet

asymptomatique. :
http://umvf.univ-nantes.fr/hepato-gastroenterologie/enseignement/item83/site/html/1.html
Cours de 3e cycle : Aspects chographiques des infections ftales. : http://www.uvp5.univparis5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycle3/poly/1700fra.asp

Sur le campus de Pdiatrie :


Item 84 : Infections herps virus de l'enfant immunocomptent. : http://www.uvp5.univ-

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paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/1900fra.asp
Item 94 : Maladies ruptives de l'enfant. : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campuspediatrie/cycle2/poly/2100fra.asp

Sur le campus de Dermatologie :


Item
84 :
Herps
cutan
et
muqueux. :
nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_6/site/html/1.html

http://umvf.univ-

Item

http://umvf.univ-

84 :

Varicelle

et

zona. :

nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_7/site/html/1.html
Item 85 : Infection VIH : Manifestations cutano-muqueuses de la primo-infection
VIH. : http://umvf.univ-nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_8/site/html/1.html

On distingue :


des virus transmissibles pendant la grossesse et responsables d'une maladie ftale :


rubole (cf. glossaire), varicelle (cf. glossaire), CytoMgaloVirus (CMV) (cf. glossaire),
ParvoVirus B19 (PVB19) (cf. glossaire).

des virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entranant


une maladie infantile, souvent plus svre que la forme adulte : herps (cf. glossaire)
gnital, hpatite B (cf. glossaire), hpatite C (cf. glossaire), infection HIV, varicelle.

Les tableaux 1 et 2 prsentent la frquence de ces infections pendant la grossesse, les risques
ftaux et nonataux, et les mesures prventives disponibles. Quelques points mritent
d'tre souligns.

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Tableau 1 : Virus transmissibles pendant la grossesse


Nombre de
cas par an
chez la
femme
enceinte

Transmission
maternoftale

Consquences (en % des


cas maternels)

Rubole

Varicelle

1/20000

1/2000

60 90 % au
1er trimestre

au

9e

PI 1/200
Surtout des
mres
de
30 40 % en
Cytomgalovirus jeunes
cas de PI.
enfants
vivant
en
collectivit
(crches).

Parvovirus B19

Mal connu :
1/200

Entre 13 et 18 SA :
risque de surdit.

Aprs 18 SA :
risques quasi-nuls.

Avant 20 SA : 1
2 % de
malformations
(peau, SNC, yeux,
squelette).

Risque maternel de
pneumopathie
grave tout au long
de la grossesse.

Dans la semaine
avant
l'accouchement :
50 % de varicelles
nonatales ; haut
risque de mort ou
de squelles
lourdes.

Aucune : 90 %.

Surdit : 5 %.

Formes svres :
5 % (RCIU),
microcphalie,
hydrocphalie,
retard
intellectuel).

Risque d'anasarque
et de mort ftale in
utero par anmie et
cardiomyopathie
(frquence mal
chiffre, mais <
10 %).

8 % aux deux
premiers
trimestres.
50 %
mois.

30 %

Avant 12 SA : 50
80 % de
malformations
(SNC, yeux, cur).

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Prvention

Vaccination des filles avant la


pubert.

Contrle srologique
prconceptionnel.

Vaccination aprs la grossesse des


femmes enceintes srongatives.

Immunoglobulines spcifiques
moins de 3 jours aprs un
contage. Elles ne sont pas
disponibles en France.

Avenir : vaccination
prconceptionnelle des femmes
srongatives.

Conseils d'hygine aux mres de


jeunes enfants, surtout si placs
en crche : ne pas embrasser
l'enfant sur la bouche, ne pas
porter ses jouets la bouche, se
laver les mains aprs s'tre
occup de l'enfant.

Pas de prvention primaire.

En cas de sroconversion connue,


surveillance chographique
renforce, puis transfusion in
utero en cas d'anasarque.

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Tableau 2 : Virus transmissibles l'accouchement


Prvalence chez la femme
enceinte

Transmission maternoftale

Herps

3 5 % des femmes
ont des antcdents
connus d'herps
gnital.
20 % sont
sropositives pour
HSV 2.

Consquences

Prvention

50 % si primoinfection < 1
mois.
2 5 % si
rcurrence < 1
semaine.

L'herps nonatal est


trs rare mais
< 1/1000 dans les gravissime. Plus de la
autres cas.
moiti des enfants
dcde ou garde de
lourdes squelles.
1/10000 si pas
d'antcdents
connu = 2/3 des
contaminations
nonatales.

Acyclovir au 9e mois chez les


femmes haut risque (rcurrences
frquentes ou pendant la grossesse).
Csarienne si primo-infection < 1
mois, ou rcurrence < 1 semaine, ou
lsions suspectes l'entre en salle
de travail.

Au total, moins
de 50 cas par an.

Dpend de la rplication
virale :

1000 1500 cas par an. Surtout :

Rgions parisienne et
lyonnaise.

Hpatite B

Immigrs d'Afrique
Noire et d'Asie du
Sud-Est.

5 7000 cas par an. Facteurs de


risque :

Hpatite C

Toxicomanie.
Antcdents
transfusionnels.

90 % si prsence
d'ADN viral
(recherche par
PCR).

90 % de passage la
chronicit avec haut
10 20 % si ADN risque de cirrhose et
de carcinome
viral ngatif et
hpatocellulaire.
anticorps antiHbe ngatifs.

Populations
d'Afrique Noire.

Proche de 0 si
charge virale
indtectable.

HIV

1000 1500 cas par an


(0,5 % des femmes enceintes en
le-de-France et rgion PACA).

Mal connues.

15 20 % en cas
de sropositivit
HIV.

En moyenne :

Sans traitement :
15 20 %.

Avec AZT seul :


6 8 %.

volution plus rapide


vers le SIDA chez
l'enfant.

Sous trithrapie :
1 %.

Le risque dpend de la
charge virale : proche de 0 si
charge virale indtectable.

Recherche obligatoire de l'antigne


HBs pendant la grossesse.

Entre 25 et 27 SA.

Proche de 0 si
anticorps antiHbe positifs.

Globalement : < 5 %

Vaccination des femmes risque.

Immunoglobulines et vaccination
du nouveau-n si la mre est
porteuse de l'antigne HBs.

Le dpistage n'est recommand que


chez les femmes risque.
Si sropositivit connue, discuter un
traitement antiviral
prconceptionnel (interfron -2,
ribavirine) pour faire baisser la
charge virale. Ces produits sont
formellement contre-indiqus chez
la femme enceinte.
Srologie HIV au 1er trimestre.
proposer obligatoirement.
Traitement antirtroviral pendant la
grossesse, surtout en fin de
grossesse et l'accouchement, et
chez le nouveau-n.
Discuter csarienne prophylactique
au dbut du 9e mois. Inutile si
charge virale trs faible ou
indtectable.

L'intrt d'un dpistage systmatique dpend du risque ftal, de la fiabilit du diagnostic


prnatal, et des possibilits de prvention. Les infections cytomgalovirus, parvovirus B19
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et hpatite C sont beaucoup plus frquentes mais la difficult du diagnostic prnatal et


l'absence de traitement prventif simple plaident contre le dpistage.

RUBEOLE

On trouve encore prs de 5 % de femmes enceintes non immunises et cette situation est
profondment anormale. Il n'y a, certes, que quelques dizaines de cas annuels de rubole
pendant la grossesse, mais le risque ftal est majeur au 1er trimestre et ces cas pourraient
tre facilement vits par le contrle srologique prconceptionnel et la vaccination des
femmes srongatives en post-partum immdiat.
En cas de srologie positive en dbut de grossesse, il s'agit habituellement d'une immunit
en rapport avec une vaccination ancienne, parfois oublie. Mais il peut s'agir d'une rubole
rcente, haut risque ftal.


Notion de vaccination ancienne ? Vrifier le carnet de sant.

Rechercher une notion de contage suspect ou d'ruption rcente.

Au moindre doute, demander une srologie de contrle 15 jours d'intervalle dans


le mme laboratoire avec relecture du premier prlvement.


La stabilit des taux d'anticorps est en faveur d'une immunit ancienne.

Une ascension significative (x 4 ou plus) fait craindre une sroconversion


rcente mais peut aussi traduire une rinfection.

En cas d'ascension significative du taux d'anticorps, Il peut s'agir :




soit d'une primo-infection, trs haut risque ftal ce terme (60 90 % de


transmission materno-ftale avec, dans ce cas, 80 100 % de malformations graves :
systme nerveux central, yeux, cur, oreilles),

soit d'une rinfection, o le risque ftal n'est pas nul mais probablement trs faible.

Des examens biologiques spcialiss sont indispensables.




Recherche des Immunoglobuline MImmunoglobuline G

Mesure de l'avidit (cf. glossaire) des IgG. Une avidit faible (< 50 %) est en faveur
d'une infection rcente (< 1 mois). Une avidit leve (> 70 %) est en faveur d'une
infection datant de plus de 2 mois.

Une primo-infection prouve au 1er trimestre pose la question d'une Interruption


Mdicale de la Grossesse (Interruption Mdicale de Grossesse) et impose l'avis d'un
centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal. Aprs entretien et information du couple,
on peut proposer :
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soit une IMG d'emble, qui est acceptable dans ce cas trs prcis,

soit un diagnostic prnatal,




par amniocentse (cf. glossaire) aprs 18 SA => recherche du virus par PCR
sur liquide amniotique,

ou par prlvement de sang ftal aprs 22 SA => recherche du virus par


PCR,

recherche des IgM antiruboliques dans le sang ftal (NB : Les IgM ne
traversent pas le placenta => leur prsence signe l'infection ftale).

(Recommandation : Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et


al. Rubole au cours de la grossesse. Directive Clinique de la Socit des Obsttriciens et
Gyncologues
du
Canada
(SOGC).
2008
Feb;203. :
http://www.sogc.org/guidelines/documents/guiJOGC203CPG0802f.pdf)

(Bibliographie : Laurichesse H, Labb A, Lafeuille H, Rey M. Rubole. Pdiatrie Maladies


infectieuses. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1996;4-290-A-20.)

(Bibliographie : Marret H, Golfier F, Di Maio M, Champion F, Attia-Sobol J, Raudrant D. Rubole


pendant la grossesse : Conduite tenir et prvention. La Presse Mdicale. 1999 Dec;28(38):21172122.)

(Bibliographie : Matis R. Rubole et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 Mar;2007(50):21.)

(Bibliographie : Matis R. Rubole et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 Apr;2007(51):20.)

(Bibliographie : Picone O, Grangeot-Keros L. Rubole et grossesse. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 2005;5-018-A-50.)

(Recommandation : Scemama O. Toxoplasmose et rubole au cours de la grossesse : quelles


recommandations pour la prvention et le dpistage ? FOCUS HAS Actualits & Pratiques. 2010
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_950864/toxoplasmose-et-rubeole-au-cours-de-laJun;20. :
grossesse-quelles-recommandations-pour-la-prevention-et-le-depistage)

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(Bibliographie : Rubole et grossesse. Revue Franaise des Laboratoires. 2000 Jan-Feb;2000(319):2627.) Rubole et grossesse. Revue Franaise des Laboratoires. 2000 Jan-Feb;2000(319):26-27.)

II VARICELLE
Les deux principaux risques sont maternels du fait de l'existence de pneumopathies
beaucoup plus graves et des varicelles nonatales lies une varicelle maternelle dans la
priode prcdent la naissance.


Pour la mre : En cas de forme grave, viter l'hospitalisation en maternit


(contagiosit importante et trs haut risque nonatal pour les autres femmes
enceintes au voisinage du terme !).

Pour le ftus : 8 % de transmission ftale mais seulement 2 3 % de malformations


(peau, SNC, yeux, squelette), pas toujours dtectables in utero => Proposer une
surveillance renforce : chographie mensuelle.

Pour le nouveau-n : risque de varicelle nonatale (25 50 %) et gravit de cette


dernire (mortalit et squelles neurologiques frquentes) si l'ruption dbute moins
de 5 jours avant l'accouchement (c'est--dire avant que le nouveau-n ne puisse
bnficier de l'immunit passive d'origine maternelle).

En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, essayer de retarder l'accouchement par


un traitement tocolytique (cf. glossaire) +/. Le traitement antiviral par Acyclovir est
habituel bien que son efficacit dans cette indication soit encore mal documente et
consignes d'hygine trs strictes pour le personnel soignant.

(Bibliographie : Mac G, Gallot V, Vauloup-Fellous C, Picone O. Varicelle pendant la grossesse :


mise au point. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2008
Mar;37(S1):22-28.)

(Bibliographie : Matis R. Varicelle et grossesse. Vocation Sage-femme. 2006 Nov;2006(46):22.)

(Bibliographie : Mirlesse V, Lebon P. La varicelle au cours de la grossesse. Revue Franaise des


Laboratoires.
2003
May;2003(353):49-53. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6VRF-4CNPG2Y-P2&_cdi=6233&_user=592857&_pii=S0338989803900084&_origin=search&_coverDate=05%2F31

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%2F2003&_sk=979969646&view=c&wchp=dGLbVzbzSkWA&md5=c5cb0b5771af3c323a694aec27ac5cf9&ie=/sdarticle.pdf)

III

CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Le CytoMgaloVirus (CMV) est la plus frquente des infections materno-ftales.




60 % des femmes en ge de procrer sont immunises et 0,5 % des femmes, soit 3600
par an en France, font une sroconversion pendant la grossesse. Le principal facteur
de risque est le contact avec les collectivits de jeunes enfants (personnel de crches,
puricultrices, mres de famille ayant un enfant plac en crche) qui sont les
principaux rservoirs du virus.

L'infection est habituellement mconnue car asymptomatique dans 90 % des cas et


responsable d'un syndrome grippal non spcifique dans les autres 10 %. Son
diagnostic ne peut tre que srologique, bas sur la dmonstration d'une
sroconversion.

La transmission materno-ftale est de 40 %, ce qui reprsente 1500 infections


congnitales par an.

Un dpistage systmatique n'est pas recommand en l'absence de traitement.


Parmi ces enfants, 10 % font une infection prnatale svre (RCIU, microcphalie,
hydrocphalie, calcifications intracrniennes), 10 % sont en apparence sains la naissance
mais prsenteront des squelles neurosensorielles (surdit notamment) et 80 % restent
asymptomatiques.

(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).


valuation de l'intrt du dpistage de l'infection cytomgalovirus chez la femme enceinte en
France. HAS; 2004 Sept. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272378/evaluation-de-linteret-dudepistage-de-l-infection-a-cytomegalovirus-chez-la-femme-enceinte-en-france)

(Bibliographie : Audra P, Aymard M, Gibert R. Cytomegalovirus et grossesse. Mdecine et Maladies


Infectieuses.
1998
Mar;18(S1):44-47. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6W71-4G83KH7-81&_cdi=6613&_user=592857&_pii=S0399077X88800933&_origin=search&_coverDate=03%2F31
%2F1988&_sk=999819999.8998&view=c&wchp=dGLzVtzzSkWb&md5=79c95e254180165803e0447750727c6e&ie=/sdarticle.pdf)

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(Bibliographie : Benoist G. Infection congnitale Cytomgalovirus (CMV). Gyncologie


Obsttrique
&
Fertilit.
2008
Mar;36(3):248-260. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6W8J-4S1JK6X-21&_cdi=6656&_user=592857&_pii=S129795890800043X&_origin=search&_coverDate=03%2F31
%2F2008&_sk=999639996&view=c&wchp=dGLbVzWzSkWA&md5=12f3cf706988b8b7484cf1a8dcd7c79f&ie=/sdarticle.pdf)

(Bibliographie : Benoist G, Nizard J, Ville Y. Cytomgalovirus et grossesse. Journal de Gyncologie


Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2008 Mar;37(S1):10-16.)

(Bibliographie : Berrebi A, Duclusaud A, Kessler S, Ayoubi JM. Infection CMV et grossesse.


Mdecine et maladies infectieuses. 2005 Jun;35(S2):22-25.)

(Bibliographie : Gouarin S. Diagnostic des infections maternoftales cytomgalovirus (HCMV).


Revue
Franaise
des
Laboratoires.
2003
May;2003(353):33-39. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6VRF-4CNPG2Y-K1&_cdi=6233&_user=592857&_pii=S0338989803900059&_origin=search&_coverDate=05%2F31
%2F2003&_sk=979969646&view=c&wchp=dGLzVlzzSkzV&md5=011fcdbb5f8dba2a13fa2ea5005bc865&ie=/sdarticle.pdf )

(Bibliographie : Grangeot-Keros L, Audibert F, Vial-Courmont M. CMV et grossesse. Revue


Franaise
des
Laboratoires.
2002
Sept;2002(345):41-46. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6VRF-47XD2K5-182&_cdi=6233&_user=592857&_pii=S0338989802802645&_origin=search&_coverDate=09%2F30
%2F2002&_sk=979979654&view=c&wchp=dGLbVtbzSkWb&md5=8ebcf6fb7731db4aae0bd7b75640675b&ie=/sdarticle.pdf)

(Bibliographie : Jacquemard F, Mirlesse V, Daffos F. Infection maternofoetale cytomgalovirus.


AKOS, Encyclopdie Pratique de Mdecine. 1998; 8-0390.)

(Bibliographie : Matis
Jan;2007(48):23-25.)

R.

Cytomgalovirus

et

grossesse.

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Vocation

Sage-femme.

2007

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(Recommandation : Ministre de la Sant et des Sports. Avis du conseil suprieur d'hygine


publique de France section des maladies transmissibles du 8 mars 2002 relatif aux
recommandations pour la prvention de l'infection cytomgalovirus chez les femmes enceintes.
Ministre
de
la
Sant
et
des
Sports.
2002. :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_080302_CMV_grossesse.pdf)

(Bibliographie : Paulard I. Cytomgalovirus et grossesse. Vocation Sage-femme. 2009 Mar;8(70):1520.)

(Bibliographie : Peckham C, Tookey P, Giaquinto C. Cytomgalovirus : dpister ou ne pas dpister ?


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1998;5-039-D-20.)

(Bibliographie : Picone O. Pour un dpistage systmatique du cytomgalovirus chez la femme


enceinte. Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2005 Jun;33(6):441-444.)

IV

PARVOVIRUS B19 (PVB19)

L'infection ParvoVirus B19 (PVB19), ou 5e maladie , est ubiquitaire. A 5 ans, 50 % des


enfants sont immuniss. Les symptmes sont anodins : fbricule (cf. glossaire), rougeur des
pommettes, discrte ruption maculeuse (cf. glossaire) rose ple et quelques arthralgies (cf.
glossaire) qui disparaissent en quelques jours. Elle passe presque toujours inaperue.


40 % des femmes enceintes sont srongatives, dont 1,5 % feraient une


sroconversion pendant la grossesse avec un risque de transmission ftale de 30 %
=> au total, environ 1500 ftus seraient contamins chaque anne en France.

Les consquences ftales sont mal chiffres. Le virus entrane une anmie
transitoire par atteinte des prcurseurs mdullaires et, parfois, une myocardite. Les
formes svres donnent un tableau d'anasarque avec risque de mort in utero.

En revanche, si le ftus survit, la gurison sans squelles est possible. Le taux de perte
ftale a t estim 10 % des sroconversions maternelles mais il est probable que ce
chiffre soit survalu.
Le diagnostic est srologique :


Srologie ngative => femme non immunise ; contrle 15 jours d'intervalle si


contage suspect.

Prsence d'IgG et absence d'IgM => immunit ancienne.


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Prsence d'IgM => sroconversion rcente.

La srologie doit tre demande dans 3 circonstances :




Devant une ruption de nature indtermine chez une femme enceinte.

Devant une ruption de nature indtermine dans l'entourage. Certains proposent


d'injecter galement des immunoglobulines polyvalentes sans attendre les rsultats
de la srologie.

Devant la dcouverte chographique d'une anasarque ftoplacentaire.

Une sroconversion impose une surveillance chographique troite pendant trois mois la
recherche de signes d'anmie svre : lame d'ascite (cf. glossaire), hydramnios (cf. glossaire)
puis anasarque.

(Bibliographie : Benoist G, Herlicoviez M. Parvovirus B19 et grossesse. Journal de Gyncologie


Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2008 Mar;37(S1):17-21.)

(Bibliographie : Brochot C, Debever P, Subtil D, Puech F. Quelles surveillance et thrapeutique


appliquer en cas de contage avec le Parvovirus B19 en cours de grossesse ? Gyncologie Obsttrique
&
Fertilit.
2008
Feb;36(2):204-211. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6W8J-4RTCPX2-15&_cdi=6656&_user=592857&_pii=S1297958907006510&_origin=search&_coverDate=02%2F29
%2F2008&_sk=999639997&view=c&wchp=dGLbVlWzSkWb&md5=1325a04c9fe617939a668c37d8615baa&ie=/sdarticle.pdf)

(Recommandation : Crane J, Armson A, de la Ronde S, Farine D, Keenan-Lindsay L, Leduc L, et al.


Infection au parvovirus B 19 en cours de grossesse. Directive Clinique de la Socit des Obsttriciens
et Gyncologues du Canada (SOGC). 2002 Sept;119. : http://www.sogc.org/guidelines/public/119FCPG-Septembre2002.pdf)

(Bibliographie : Donders G, Azzari C. Anasarque foetale provoque par le parvovirus humain B19.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1998;5-039-C-15.)

(Bibliographie : Morel O, Chagnaud S, Laperrelle J, Clment D, Malartic C, Akerman G, et al.


Parvovirus B19 et grossesse : revue de la littrature. Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2007
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6W8JNov;35(11):1095-1104. :
4R5G3KT-1- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

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1&_cdi=6656&_user=592857&_pii=S1297958907004638&_origin=search&_coverDate=11%2F30
%2F2007&_sk=999649988&view=c&wchp=dGLbVlzzSkWb&md5=7bd8c30691f72598a8fca9cf8814f811&ie=/sdarticle.pdf)

V HERPES


L'herps nonatal est rare, quelques dizaines de cas par an, mais grave : plus de la
moiti des enfants dcdent ou gardent de lourdes squelles neurologiques.

Le principal mode de contamination (80 %) est le passage par la filire gnitale au


moment de l'accouchement. Ailleurs, il peut s'agir d'une contamination pendant la
grossesse, ou d'une contamination postnatale partir d'un herps labial dans
l'entourage.

Le risque de contamination pendant l'accouchement est d'environ :




50 % si primo-infection dans le mois prcdent le travail,

2 5 % si rcurrence dans la semaine prcdent le travail,

1/1 000 si antcdent d'herps gnital sans lsion visible,

1/10 000 si absence d'antcdent d'herps gnital.

Le risque est infime en l'absence d'antcdents herptiques connus. Cependant, ce


cas de figure tant le plus frquent, la majorit des cas d'herps nonatal s'observent
finalement dans cette situation. En effet,


3 5 % des femmes ont des antcdents connus d'herps gnital rcurrent,

mais 20 % des femmes sont sropositives pour le virus HSV2 et peuvent


excrter du virus par intermittence => l'herps gnital est banal mais souvent
mconnu.

Il y a un contraste saisissant entre la banalit de l'herps gnital chez la femme enceinte


(20 % de femmes enceintes sropositives) et l'extrme raret de l'herps nonatal (moins de
50 cas par an). Des antcdents d'herps gnital rcurrent ou la survenue d'une rcurrence
avant le 9e mois n'ont donc rien d'alarmant. La tendance actuelle, chez ces femmes, est de
prescrire de l'acyclovir au 9e mois. La csarienne prophylactique est devenue exceptionnelle
et ne se justifie qu'en cas de primo-infection < 1 mois, rcurrence < 1 semaine sans
traitement par acyclovir, ou lsions vulvaires l'entre en salle de travail.
Il faudra rechercher en dbut de travail, des lsions vulvaires en cas d'antcdents
personnels ou du conjoint et on recommandera de raliser des prlvements chez le
nouveau-n.

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(Recommandation : Comit des maladies infectieuses et d'immunisation, Socit Canadienne de


Pdiatrie (SCP). La prise en charge courante de l'infection au virus de l'herps simplex chez les
femmes
enceintes
et
leur
nouveau-n.
SCP;
2006
Aug. :
http://www.cps.ca/francais/enonces/ID/ID06-03.htm)

(Bibliographie : Huraux JM. Herps gnital et grossesse. Mesures de prvention de l'herps du


nouveau-n : confrence de consensus de 1993 et nouvelles propositions. Annales de Dermatologie et
de Vnrologie. 2002 Apr;129(4-C2):646-651.)

(Bibliographie : Lefebvre G. Herps et grossesse. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique.


1994;5-039-C-10.)

(Bibliographie : Matis R. Herps et grossesse. Vocation Sage-femme. 2007 May;2007(52):18.)

(Recommandation : Money DM, Steben M, Wong T, Gruslin A, Yudin MH, Cohen H, et al.
Directive clinique sur la prise en charge du virus de l'herps simplex pendant la grossesse. Directive
Clinique de la Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada (SOGC). 2008 Jun;208. :
http://sogc.org/guidelines/documents/gui208CPG0806f.pdf)

(Recommandation : Socit Franaise de Dermatologie (SFD), Agence Nationale d'Accrditation et


d'valuation en Sant (ANAES). Prise en charge de l'herps cutano-muqueux chez le sujet
immunocomptent (manifestations oculaires exclues). HAS; 2001. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272087/prise-en-charge-de-lherpes-cutaneo-muqueux-chez-le-sujetimmunocompetent-manifestations-oculaires-exclues)

VI

HEPATITES

Hpatite B :
La transmission verticale est surtout per- et post-natale. Sa frquence dpend de la
rplication virale, value par la recherche de l'ADN viral et des anticorps anti-HBe :


90 % si prsence d'ADN viral (recherche par PCR),

10 20 % si recherche d'ADN virale ngative mais absence d'anticorps anti-HBe,

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Proche de 0 % si prsence d'anticorps anti-HBe.

Le nouveau-n contamin fait une maladie plus svre que chez l'adulte : 90 % de passage
la chronicit, risque lev de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire.
La prvention est efficace, base sur :


La vaccination des femmes risque, (possible pendant la grossesse si haut risque),

La recherche systmatique de l'antigne HBs une fois pendant la grossesse,


recommande au 6e

Le traitement systmatique (srothrapie et vaccination) du nouveau-n de mre


HBs+ :


Injection IM de gammaglobulines (cf. glossaire) spcifiques avant 12 heures de


vie.

Injection vaccinale dans les 48 premires heures (dans un site diffrent) suivie
de deux autres injections vaccinales un mois d'intervalle et d'un rappel un
an.

Cette prophylaxie rduit le risque de transmission de plus de 90 %.

La grossesse et l'hpatite C ont trs peu d'influence l'une sur l'autre. On observe souvent
une diminution des transaminases (cf. glossaire) en fin de grossesse, suivie d'une rascension
aprs l'accouchement. Le principal risque est la transmission verticale du virus :


Elle survient en fin de grossesse et/ou pendant l'accouchement.

Sa frquence globale est infrieure 5 % mais est influence par deux facteurs : la
confection par le virus HIV et la charge virale.

La transmission atteint 15 20 % en cas de confection HIV.

Le risque est trs faible si la charge virale est infrieure 106 copies/ml. De plus,
20 % des sujets ayant une srologie de l'hpatite C positive ont une charge virale
indtectable, voquant une srologie squellaire d'une infection gurie. Le risque de
transmission semble proche de 0 chez ces patientes.

Allaitement. Le Virus de l'Hpatite C passe peu dans le lait maternel. Une confrence de
consensus de 1999 a conclu que l'allaitement n'est pas associ un risque accru de
contamination nonatale et n'est pas contre-indiqu.

(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).


Dpistage de l'hpatite C Populations dpister et modalits du dpistage Recommandations du
http://www.hascomit
d'experts
runi
par
l'ANAES.
HAS;
2001. :

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sante.fr/portail/jcms/c_271987/depistage-de-lhepatite-c-populations-a-depister-et-modalites-dudepistage-recommandations-du-comite-dexperts-reuni-par-lanaes)

(Bibliographie : Alric L, Costedoat N, Piette JC, Duffaut M, Cacoub P. Hpatite C et grossesse. La


revue de mdecine interne. 2002 Mar;23(3):283-291.)

(Bibliographie : Bacq Y. Hpatite virale B et grossesse. Gastroentrologie Clinique et Biologique.


2008 Jan;32(1P2):12-19.)

(Bibliographie : Batallan A, Faucher P, Poncelet C, Demaria F, Benifla JL, Madelenat P. La


transmission materno-ftale du virus de l'hpatite C : actualits sur l'intrt de la csarienne.
Gyncologie
Obsttrique
&
Fertilit.
2003
Nov;31(11):964-968. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6W8J-4B0C065-F1&_cdi=6656&_user=592857&_pii=S1297958903002601&_origin=search&_coverDate=11%2F30
%2F2003&_sk=999689988&view=c&wchp=dGLzVtbzSkzV&md5=a72ea670ab43bc56da8b96d418a3fcd8&ie=/sdarticle.pdf)

(Bibliographie : Braillon A, Lerat A, Nguyen-Khac E, Capron D. Hpatite B et grossesse. La revue


de mdecine interne. 2009 Oct;30(10):930.)

(Recommandation : Comit stratgique du programme national hpatites virales, Ministre de la


Sant et des Sports. Proposition d'actions pour renforcer le dpistage et la prvention et amliorer la
prise en charge des hpatites B et C du Comit stratgique du programme national hpatites virales.
2005 Jul. : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepatites_081205/rapport.pdf)

(Bibliographie : Delluc C, Costedoat-Chalumeau N, Leroux G, Imbert G, Le Thi Huong D,


Vauthier-Brouzes D, et al. Pathologies hpatiques et grossesse. La revue de mdecine interne. 2009
Jun;30(6):508-515. :
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B6VMG4TWSWD8-11&_cdi=6150&_user=592857&_pii=S0248866308008527&_origin=search&_coverDate=06%2F30
%2F2009&_sk=999699993&view=c&wchp=dGLbVlWzSkzk&md5=433a1edb119b7d11e431012347fac826&ie=/sdarticle.pdf)

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(Bibliographie : Ducarme G, Bernuau J, Thuillier C, Ceccaldi PF, Luton D. Hpatites et grossesse.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2009; 5-039-B-12.)

(Bibliographie : Grang JD, Antoine JM, Amiot X. Virus de l'hpatite C et grossesse.


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%2F2002&_sk=999499990&view=c&wchp=dGLzVlzzSkWb&md5=fb428401b07b30d97f61256beb3300de&ie=/sdarticle.pdf)

VII HIV
La transmission mre enfant, qui tait de 15 20 % en l'absence de prvention, est d'environ
1 % avec les traitements antirtroviraux (cf. glossaire) actuels. Pour l'intrt de l'enfant (et de
la mre), la sropositivit de sa mre doit tre connue. Le dpistage doit tre
systmatiquement propos mme s'il n'est pas obligatoire pour l'instant.
Le risque de transmission est influenc par des facteurs maternels et obsttricaux :
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Facteurs maternels. La TMF (cf. glossaire) est augmente en cas de signes cliniques
(Sida), de charge virale leve, de diminution du taux de lymphocytes CD4 (cf.
glossaire).

Facteurs obsttricaux. La TMF est augmente en cas de rupture prmature des


membranes, d'accouchement prmatur, de chorioamniotite (cf. glossaire).

Influence de la csarienne. La csarienne diminue la TMF si elle est effectue en


dehors du travail, membranes intactes, chez les femmes traites par AZT seul.

Influence de l'allaitement. C'est un facteur important de contamination postnatale


dans les pays en voie de dveloppement.

Le principal moyen de prvention est l'utilisation d'antirtroviraux chez la mre pour


obtenir une charge virale indtectable.
La csarienne prophylactique est discute au cas par cas. L'allaitement est contre-indiqu.
Une prise en charge du nouveau-n sera mise en uvre.

(Recommandation : Comit des maladies infectieuses et d'immunisation, Socit Canadienne de


Pdiatrie (SCP). Le dpistage du VIH pendant la grossesse. SCP; 2008 Mar. :
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%2F1997&_sk=980029709&view=c&wchp=dGLzVtzzSkzV&md5=9bf9d2f8835a93582108ba1e228bb3cf&ie=/sdarticle.pdf)

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VIII

ANNEXES

GLOSSAIRE


Acyclovir : Acyclovir ou aciclovir : Un des principaux mdicaments antiviraux. Sa


dcouverte a t sentie comme le dbut d'une nouvelle re dans la thrapie
antivirale, du fait de sa trs grande spcificit et de sa faible cytotoxicit. Cependant,
l'aciclovir a un champ d'action trs restreint, uniquement efficace contre certains
virus comme l'HSV-1 et 2, et le VZV, avec une efficacit limite contre le Virus
d'Epstein-Barr actif, et il agit peine contre la forme humaine du cytomgalovirus
(CMV). Il agit environ 10 fois plus contre l'HSV que contre le VZV. Il ne supprime
pas le virus de l'herps, et n'est pas trs efficace contre l'herps gnital chez la
femme.

amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique dans laquelle se trouve le ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds
qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le ftus et qu'un chantillon peut
tre pris avec un minimum de risque, c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine
d'amnorrhe. L'amniocentse permet d'tablir le caryotype standard du ftus, et
de rechercher certaines infections ftales (toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des
anomalies chromosomiques et des maladies hrditaires. Elle est propose
systmatiquement aux femmes enceintes approchant ou dpassant la quarantaine
(lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de
cas plus cibls comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion
d'infection ftales.

anasarque : dme gnralis se situant sous la peau accompagn d'un


panchement dans les cavits constitues par les sreuses (membranes de
recouvrement de certains viscres).

antirtroviraux : AntiRtroViral (ARV) : Classe de mdicaments utiliss pour le


traitement des infections lies aux rtrovirus. La difficult rencontre dans
l'laboration de ces composs est du mme type que celle rencontre pour les
molcules anticancreuses : la spcificit. En effet, les rtrovirus ne possdent que
trs peu de molcules qui leurs soient propres. Ils parasitent la machinerie cellulaire
et la dtournent. Bloquer la machinerie de transcription des cellules saines pour
bloquer celle du rtrovirus revient tuer ces cellules saines. C'est la raison pour
laquelle les molcules antirtrovirales sont diriges contre les enzymes ou autre
molcules spcifiques du virus, comme la transcriptase inverse (inhibiteurs de la
transcriptase inverse), les protases (inhibiteurs des protases) procdant la
cration des nouveaux virions ou pour les mdicaments les plus rcent, les
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mcanismes de fusion virale avec la cellule saine (inhibiteurs de fusion) ou ceux


ralisant la liaison pralable avec cette dernire (inhibiteurs d'entre).


arthralgie : Terme mdical gnrique dsignant toutes les douleurs articulaires.

ascite : panchement liquidien intra-abdominal ou une accumulation de liquide


dans la cavit pritonale. Il peut tre de plusieurs types : sreux, exsudatif (c'est-dire riche en protines), hmorragique, infect, chyleux (c'est--dire riche en
triglycrides).

avidit : Notion drive de l'affinit et qui exprime l'intensit de la force de liaison


des complexes antigne-anticorps. Par exemple, les IgG synthtiss au cours d'une
infection rcente ont une avidit faible. l'inverse, les IgG produites lors des
infections anciennes ou des rinfections ont une avidit forte. L'indice d'avidit
mesure la dissociation de la liaison antigne-anticorps en prsence d'ure et date
l'infection.

carcinome

hpatocellulaire :

Carcinome

HpatoCellulaire

(CHC)

ou

hpatocarcinome : Cancer primitif du foie.




cardiomyopathie : Cardiomyopathie ou myocardiopathie : maladie touchant le


myocarde, et responsable d'un dysfonctionnement de ce muscle. Les
cardiomyopathies peuvent avoir une origine extrinsque (secondaire une
pathologie extrieure au muscle cardiaque) ou intrinsque (par atteinte primitive du
muscle cardiaque). terme, les sujets atteints risquent insuffisance cardiaque,
troubles du rythme et mort subite.

chorioamniotite : Inflammation du chorion et de l'amnios. C'est la plus grande cause


de survenue de fivre chez la mre, fivre due une infection par une bactrie
pendant la grossesse et l'accouchement. Les bactries le plus souvent en cause sont
le streptocoque et les bacilles Gram ngatifs. La chorioamniotite est une infection de
la cavit amniotique qui se fait le plus souvent par voie ascendante, par exemple la
suite d'une rupture des membranes ou d'une infection gnitale avec un col utrin
permable, c'est--dire laissant pntrer les germes.

contage : Transmission d'agents pathognes ou d'une maladie infectieuse par le


biais d'une exposition directe ou indirecte.

CytoMgaloVirus (CMV) : Virus responsable d'infections passant le plus souvent


inaperues. Son caractre pathogne survient surtout chez des patients dont les
dfenses immunitaires sont faibles : traits par immunodpresseur, atteints par le
sida, ftus. Une infection cytomgalovirus chez la femme enceinte peut
provoquer des lsions chez le ftus. Il s'agit de l'infection ftale congnitale la plus
frquente dans les pays industrialiss.

fbricule : Fivre modre (de 37,5 C 37,9 C).


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gammaglobuline : Protine du plasma sanguin appartenant la famille des


immunoglobulines (anticorps), analyse et dose en pratique clinique par
l'lectrophorse des protides sanguins, et galement utilise en thrapeutique pour
renforcer une immunit dficiente.

hpatite B : Hpatite virale due une infection par le Virus de l'Hpatite B (VHB) et
entrainant une inflammation du foie. Les symptmes de la maladie aigu sont
essentiellement une inflammation du foie, avec ou sans ictre, et des troubles
digestifs avec nauses et vomissements. ce stade, l'volution est souvent bnigne,
mme si l'hpatite B est la forme la plus grave des hpatites virales, mais il existe,
bien que rarement, des formes fulminantes volution mortelle. L'infection passe
souvent inaperue lors de l'infection aigu et chez le patient porteur du virus. Dans
prs d'un cas sur dix, l'hpatite B aigu ne gurit pas et devient une infection
chronique. Le porteur chronique n'a pas de symptme apparent mais est susceptible
de contaminer son entourage. En cas d'hpatite chronique active, les symptmes
peuvent tre une fivre modre, une grande fatigue, des troubles digestifs
(nauses, vomissements, douleurs abdominales), une jaunisse, des urines fonces ou
des selles dcolores. La gravit potentielle de l'hpatite B est constitue par le
risque d'volution vers une hpatite chronique B qui peut se compliquer d'une
cirrhose du foie et d'un cancer du foie, une maladie mortelle avec un taux de
rponse trs faible la chimiothrapie actuelle. La transmission du virus se fait par
l'intermdiaire des liquides et scrtions biologiques. Les principaux modes de
transmission sont les rapports sexuels, les injections chez les toxicomanes, les
transfusions sanguines risques, la transmission de la mre l'enfant lors de
l'accouchement et le contact troit avec une personne infecte. Une fois dans le sang,
le virus atteint le foie et se multiplie dans ses cellules, les hpatocytes. Le systme
immunitaire dtruit les cellules infectes, entrainant une inflammation du foie.

hpatite C : Maladie infectieuse transmissible par le sang et due au Virus de


l'Hpatite C (VHC), qui s'attaque au foie. L'infection se caractrise par une
inflammation du foie (l'hpatite) qui est souvent asymptomatique, mais qui peut
voluer vers une hpatite chronique et plus tard une cirrhose (fibrose cicatricielle du
foie) et un cancer du foie. Le Virus de l'Hpatite C (VHC) se transmet par contact de
sang sang. Il n'existe aucun vaccin disponible contre l'hpatite C. Les symptmes
de l'infection peuvent tre contrls mdicalement et, chez une certaine proportion
des patients, le virus peut tre rendu indtectable par l'administration de
mdicaments antiviraux au long cours. Bien que la prise en charge mdicale prcoce
soit utile, les personnes atteintes d'une infection par le VHC ne prsentent souvent
que des symptmes bnins et, par consquent, ne sont pas demandeuses d'un
traitement. On estime que 150 200 millions de personnes dans le monde sont
infectes par le virus de l'hpatite C, essentiellement par la transfusion de sang qui

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n'a pas t soumis un dpistage et la rutilisation d'aiguilles et de seringues non


striles.


herps : Maladie virale chronique responsable d'ruptions cutanes rcidivantes et


porte par le virus Herpes simplex . Elle reprsente galement la premire cause
d'ulcrations gnitales en Europe principalement. L'herps gnital favorise la
transmission du virus du sida. Affection rcidivante et douloureuse, l'herps gnital
est responsable du redoutable herps nonatal. Cette maladie, vcue pniblement
sous quelque forme que ce soit, ne peut jamais tre totalement gurie et impose
donc au porteur de prendre des prcautions, y compris en dehors des crises (il reste
potentiellement contagieux). L'herps est une maladie considre comme bnigne
chez les sujets en bonne sant, elle peut se rvler trs srieuse chez les sujets
prsentant un dficit immunitaire, chez les nourrissons ou chez les femmes
enceintes.

hydramnios : Excs de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'tre humain,


l'hydramnios se dfinit par la mesure de l'index amniotique. Un index suprieur
25 cm tablit le diagnostic.

hydrocphalie : Anomalie neurologique svre, dfinie par l'augmentation du


volume des espaces contenant le Liquide Cphalo-Rachidien (LCR) : ventricules
crbraux et espace sous-arachnodien. Cette dilatation peut tre due une
hyperscrtion de LCR, un dfaut de rsorption, ou une obstruction mcanique des
voies de circulation. Dans les familles issues de mariages consanguins,
l'hydrocphalie est 13 fois plus leve.

Immunoglobuline : Glycoprotine majorit membranaire mais aussi soluble,


implique dans les phnomnes de reconnaissance, de liaison et d'adhsion des
cellules, et dans la dfense de l'organisme contre les agressions.

interfron : Interfron (IFN) : Protine (glycoprotine de la famille des cytokines).


Les interfrons sont naturellement produits par les cellules du systme immunitaire,
mais galement par d'autres types cellulaires (cellules dendritiques, mononucles,
pithliales, etc.) en fonction des sous types. Chez la plupart des vertbrs, ils sont
produits en rponse la prsence d'une double hlice d'ADN tranger dans
l'organisme. Ils ont pour rle de dfendre l'organisme des agents pathognes tels les
virus, bactries, parasites et cellules tumorales. Ils le font en induisant la production
de protines de la fonction immunitaire (notamment antivirales et antibactriennes,
ou effet sur la rponse immune, et vise antiprolifratives). Ils renforcent la
rponse immunitaire en inhibant la rplication virale dans les cellules de l'hte, en
activant des cellules NK et les macrophages et amliorent la rsistance des cellules
de l'hte aux infections virales. Ils sont donc un des indicateurs possibles d'une
infection virale. Ils sont utiliss dans le traitement de maladies virales (hpatites,

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virus des papillomes, VIH...), ventuellement en cancrologie. Ils sont plus rarement
utiliss en traitement prventif (IFN forte dose avec immunothrapie dans le cas
de la rage avec morsure au visage).


lymphocytes CD4 : Lymphocyte T CD4 : Varit de lymphocytes T collaborant avec


des lymphocytes B. dans le but de produire des anticorps avec d'autres lymphocytes
T au cours du mcanisme d'immunit mdiation cellulaire. Leur spcificit est leur
capacit scrter des cytokines ou des interleukines qui sont des molcules qui
permettent la collaboration avec d'autres cellules ayant la capacit d'liminer
certains antignes.

macule : Lsion cutane sous forme d'une tache de couleur et de taille variables. Elle
ne prsente pas de relief notable la surface de la peau.

microcphalie : Anomalie de la croissance de la bote crnienne avec un diamtre de


la tte infrieur la normale, qui se surveille sur les courbes de croissance de
l'enfant (primtre crnien). Elle peut tre congnitale ou apparatre dans les
premires annes de la vie. De nombreuses causes peuvent tre l'origine d'un
dveloppement anormal du cerveau, dont des syndromes lis des anomalies
chromosomiques. Une mutation du gne ASPM cause une microcphalie
autosomale rcessive.

ParvoVirus B19 (PVB19) : Virus de petite taille, responsable d'infections chez le chat
et le chien. Chez l'tre humain sa transmission se fait par voie respiratoire ou par
contact direct. L'infection est gnralement inapparente, et environ un quart la
moiti de la population adulte est sropositive au parvovirus B19. Une infection par
Parvovirus B19 entrane plusieurs types de pathologie, dont la plus frquente est
l'rythme infectieux. Ce virus peut galement tre l'origine d'arthropathie, c'est-dire de maladies des articulations de l'adulte entranant des douleurs articulaires et
des inflammations concernant les poignets mais sans entraner de destruction de
ceux-ci. Les mains et les genoux sont galement concerns par ce type d'atteinte
susceptible de durer de quelques semaines quelques mois. En ce qui concerne les
infections de la femme enceinte, l'atteinte du ftus, comme cela survient au cours
de la rubole, transmise par l'intermdiaire du placenta de la mre l'enfant, ne
provoque pas de malformations chez le ftus, semble-t-il. Par contre cette infection
survenant durant la grossesse entrane l'apparition de l'anasarque fto placentaire
(hydrops ftale) ou encore la naissance d'un enfant mort-n.

prophylactique : Prophylaxie : Processus actif ou passif ayant pour but de prvenir


l'apparition ou la propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien rfrence
des procds mdicamenteux qu' des campagnes de prvention ou des bonnes
pratiques adaptes. Il ne s'agit pas d'un traitement mdical : une prophylaxie peut
amener suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un processus liant la

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prise de conscience d'un risque constat ou pressenti une rponse mdicale ou


sant publique.


ribavirine : Analogue nuclosidique de la guanosine, large spectre antiviral. En


effet, elle prsente une activit antivirale in vitro contre de nombreux virus ADN
ou ARN comme respectivement : les Herps virus (HSV-1, HSV-2, CMV), les
Adnovirus, les Poxvirus (virus de la vaccine) ; les Paramyxovirus (virus
respiratoire syncitial, para-influenza, morbillivirus quin, les Orthomyxovirus (flu
A, flu B), les Rtrovirus (VIH), les Arnavirus (Lassa, Junin) les Bunyavirus
(Hantaan, Congo, Rift Valley, Sandfly, Punto Toro), les virus Toga (virus de la
Dengue) et les filovirus (virus Ebola). C'est pourquoi ce virostatique peut tre utilis
contre de nombreuses infections virales (sida, hpatites C et B, certaines fivres
hmorragiques : fivre de Lassa ou fivre Congo-Crime). Cependant son utilisation
thrapeutique se limite essentiellement au traitement de l'hpatite C chronique et
plus rarement du virus syncitial respiratoire (RSV). Les limites de son utilisation
sont davantage dues des problmes pharmacologiques de biodisponibilit et de
toxicit qu' une activit antivirale insuffisante.

rubole : Maladie virale pidmique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une


maladie gnralement bnigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut
provoquer de graves malformations congnitales lorsque les femmes sont infectes
au dbut de leur grossesse.

TMF : Transmission Materno-Ftale

tocolytique : Btamimtique (qui stimule les rcepteurs Bta-2) provoquant une


relaxation du corps de l'utrus et la tonification du col pour interrompre le
dclenchement du travail.

transaminase : Transaminase ou ALanine AminoTransfrase (ALAT) : Enzyme qui


catalyse un type de raction entre un acide amin et un acide ?-ctonique.

varicelle : Maladie infantile ruptive, caractrise par sa trs grande contagiosit.


Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV (Varicella-Zoster
Virus)), virus de la famille des herpesviridae.

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Picone O, Grangeot-Keros L. : Rubole et grossesse. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 2005;5-018-A-50.

Picone O. : Pour un dpistage systmatique du cytomgalovirus chez la femme


enceinte. Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2005 Jun;33(6):441-444.

Ranger-Rogez S, Alain S, Denis F. : Virus des hpatites : transmission mre-enfant.


Pathologie Biologie. 2002 Nov;50(9):568-575.

Rouzioux C, Chaix ML. : La transmission materno-ftale du VIH. Revue Franaise


des Laboratoires. 1997 Jan;1997(290):25-28.

Rouzioux C. : Transmission du HIV de la mre l'enfant. Vocation Sage-femme.


2003 May;2003(353):47-48.

Unimdia. : Grossesse et VIH : Le suivi de la mre et de l'enfant. Unimdia; 1997.

EN SAVOIR PLUS


Cours

de

3e

cycle :

Aspects

chographiques

des

infections

ftales. :

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECOOBST/cycle3/poly/1700fra.asp


Item 83 : Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet


asymptomatique. :
http://umvf.univ-nantes.fr/hepato-gastroenterologie/enseignement/item83/site/html/1.html

Item

84 :

Herps

cutan

et

muqueux. :

http://umvf.univ-

nantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_6/site/html/1.html


Item

84 :

Infections

herps

virus

de

l'enfant

immunocomptent. :

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/1900fra.asp

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Item
84 :
Varicelle
et
zona. :
http://umvf.univnantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_7/site/html/1.html

Item 85 : Infection VIH : Manifestations cutano-muqueuses de la primo-infection

VIH. :
http://umvf.univnantes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_8/site/html/1.html

Item
94 :
Maladies
ruptives
de
l'enfant. :
paris5.fr/campus-pediatrie/cycle2/poly/2100fra.asp

http://www.uvp5.univ-

Item 95 : Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) : Cytomgalovirus (CMV). :


http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-etobstetrique/enseignement/item95/site/html/4_41_413_4132_1.html

Item 95 : Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) : Herps simplex (HSV). :


http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-etobstetrique/enseignement/item95/site/html/4_41_412_4122_1.html

RECOMMANDATION


Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Dpistage de


l'hpatite C Populations dpister et modalits du dpistage Recommandations
du comit d'experts runi par l'ANAES. HAS; 2001. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_271987/depistage-de-lhepatite-c-populations-a-depister-etmodalites-du-depistage-recommandations-du-comite-dexperts-reuni-par-lanaes

Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). valuation de


l'intrt du dpistage de l'infection cytomgalovirus chez la femme enceinte en
France.
HAS;
2004
Sept. :
http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272378/evaluation-de-linteret-du-depistage-de-l-infectiona-cytomegalovirus-chez-la-femme-enceinte-en-france

Comit des maladies infectieuses et d'immunisation, Socit Canadienne de


Pdiatrie (SCP). La prise en charge courante de l'infection au virus de l'herps
simplex chez les femmes enceintes et leur nouveau-n. SCP; 2006 Aug. :
http://www.cps.ca/francais/enonces/ID/ID06-03.htm

Comit des maladies infectieuses et d'immunisation, Socit Canadienne de


Pdiatrie (SCP). Le dpistage du VIH pendant la grossesse. SCP; 2008 Mar. :
http://www.cps.ca/Francais/enonces/ID/ID08-02.htm

Comit stratgique du programme national hpatites virales, Ministre de la Sant


et des Sports. Proposition d'actions pour renforcer le dpistage et la prvention et
amliorer la prise en charge des hpatites B et C du Comit stratgique du

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programme
national
hpatites
virales.
2005
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepatites_081205/rapport.pdf


Jul. :

Crane J, Armson A, de la Ronde S, Farine D, Keenan-Lindsay L, Leduc L, et al.


Infection au parvovirus B 19 en cours de grossesse. Directive Clinique de la Socit
des Obsttriciens et Gyncologues du Canada (SOGC). 2002 Sept;119. :
http://www.sogc.org/guidelines/public/119F-CPG-Septembre2002.pdf

Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et al.


Rubole au cours de la grossesse. Directive Clinique de la Socit des Obsttriciens
et
Gyncologues
du
Canada
(SOGC).
2008
Feb;203. :
http://www.sogc.org/guidelines/documents/guiJOGC203CPG0802f.pdf

Haute Autorit de Sant (HAS). Surveillance srologique et prvention de la


toxoplasmose et de la rubole au cours de la grossesse et dpistage prnatal de
l'hpatite B Pertinence des modalits de ralisation. HAS; 2009 Jul. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_893585/surveillance-serologique-etprevention-de-la-toxoplasmose-et-de-la-rubeole-au-cours-de-la-grossesse-etdepistage-prenatal-de-lhepatite-b-pertinence-des-modalites-de-realisation

L'hpatite C Confrence internationale de consensus. Paris: 26-28 fvrier 1999. :


http://hepatoweb.com/dossierconsensus/CC_HepatiteC999.pdf

Ministre de la Sant et des Sports. Avis du conseil suprieur d'hygine publique de


France section des maladies transmissibles du 8 mars 2002 relatif aux
recommandations pour la prvention de l'infection cytomgalovirus chez les
femmes enceintes. Ministre de la Sant et des Sports. 2002. :
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_080302_CMV_grossesse.pdf

Money DM, Steben M, Wong T, Gruslin A, Yudin MH, Cohen H, et al. Directive
clinique sur la prise en charge du virus de l'herps simplex pendant la grossesse.
Directive Clinique de la Socit des Obsttriciens et Gyncologues du Canada
(SOGC).
2008
Jun;208. :
http://sogc.org/guidelines/documents/gui208CPG0806f.pdf

Office Fdral de la Sant Publique (OFSP), Commission Fdrale pour les


Vaccinations (CFV), Groupe de travail Prvention de la transmission mre-enfant
de l'hpatite B . Recommandations pour la prvention de la transmission mreenfant de l'hpatite B. Paediatrica. 2007;18(2):20-26. : http://www.swisspaediatrics.org/paediatrica/vol18/n2/pdf/20-26.pdf

Scemama O. Toxoplasmose et rubole au cours de la grossesse : quelles


recommandations pour la prvention et le dpistage ? FOCUS HAS Actualits &
http://www.hasPratiques.
2010
Jun;20. :

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sante.fr/portail/jcms/c_950864/toxoplasmose-et-rubeole-au-cours-de-la-grossessequelles-recommandations-pour-la-prevention-et-le-depistage


Socit Franaise de Dermatologie (SFD), Agence Nationale d'Accrditation et


d'valuation en Sant (ANAES). Prise en charge de l'herps cutano-muqueux chez
le sujet immunocomptent (manifestations oculaires exclues). HAS; 2001. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272087/prise-en-charge-de-lherpescutaneo-muqueux-chez-le-sujet-immunocompetent-manifestations-oculairesexclues

ABREVIATIONS


ADN : Acide DsoxyriboNuclique

AZT : AZidoThymidine

CMV : CytoMgaloVirus

HIV : Human Immunodeficiency Virus (virus de l'immunodficience humaine


(VIH))

HSV : Herpes Simplex Virus

IgG : Immunoglobuline G

IgM : Immunoglobuline M

IM : Intra-Musculaire

IMG : Interruption Mdicale de Grossesse

PCR : Polymerase Chain Reaction (raction en chane par polymrase, Amplification


en Chane par Polymrisation (ACP))

PVB19 : ParvoVirus B19

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utrin

SA : Semaine d'Amnorrhe

SIDA : Syndrome de l'ImmunoDficience Acquise

SNC : Systme Nerveux Central

VHC : Virus de l'Hpatite C

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Toxoplasmose

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Frquence, transmission materno-ftale et consquences ftales et infantiles ................... 4

II

Prvention primaire ................................................................................................................... 4

III

Prvention secondaire : conduite tenir en cas de sroconversion ....................................... 5

IV

Annexes ........................................................................................................................................ 5

Glossaire ................................................................................................................................................ 5
Bibliographie ........................................................................................................................................ 8
En savoir plus ....................................................................................................................................... 8
Recommandation ................................................................................................................................. 9
Abrviations .......................................................................................................................................... 9

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PRE-REQUIS


Modifications des mcanismes de dfense immunitaire

Cycle du toxoplasme et modes de contamination

Embryogense

Mcanismes de croissance ftale

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire

OBJECTIFS
ENC :


Expliquer les lments de prvention vis--vis des infections risque ftal.

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Gyncologie :


Cours de 3e cycle : Aspects chographiques des infections ftales. : http://www.uvp5.univparis5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycle3/poly/1700fra.asp

Sur le campus de Nutrition :


Items 16, 17, 20 et 21 : Alimentation de la femme enceinte. : http://umvf.univnantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_19/site/html/6.html

Sur le campus de Parasitologie :


Toxoplasmose. :
nantes.fr/parasitologie/enseignement/toxoplasmose/site/html/1.html

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FREQUENCE,
TRANSMISSION
MATERNO-FTALE
CONSEQUENCES FTALES ET INFANTILES

ET

50 % des femmes enceintes sont srongatives la toxoplasmose (cf. glossaire), dont


1,4 % font une sroconversion en cours de grossesse, soit 4000 5000 femmes par an
en France.

La transmission materno-ftale est globalement de 25 % => 1000 1200 enfants sont


contamins par an, parmi lesquels :

70 % ont une atteinte infraclinique,

25 % ont une forme lgre, surtout oculaire (choriortinite (cf. glossaire)),

< 5 % ont une forme grave avec manifestations neurologiques (hydrocphalie


(cf. glossaire)).

Le risque ftal dpend du moment de la sroconversion :




1er trimestre : transmission < 5 % mais, alors, haut risque de forme


neurologique grave,

2e trimestre : transmission materno-ftale = 20 % avec un risque


intermdiaire,

3e trimestre : transmission > 50 %, avec des atteintes surtout oculaires.

II PREVENTION PRIMAIRE
La srologie de la toxoplasmose est obligatoire la dclaration de grossesse. Puis, chez
toutes les femmes srongatives :


srologie mensuelle jusqu' l'accouchement et dans le mois suivant l'accouchement ;

Recommandations hygino-dittiques permettant de rduire le risque de


sroconversion :


consommer la viande bien cuite,

se laver les mains avant chaque repas,

laver soigneusement les fruits et lgumes souills de terre,

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III

viter les contacts avec les chats et leur litire pendant la grossesse.
Cependant, le chat est finalement peu responsable de transmission directe
l'homme. Le risque concerne surtout les jeunes chats vivant la campagne.

PREVENTION SECONDAIRE : CONDUITE A TENIR EN CAS DE


SEROCONVERSION


Traitement par spiramycine (cf. glossaire), dbut immdiatement jusqu'


l'accouchement. Ce traitement est bien tolr, mais d'efficacit limite : il rduit
seulement de moiti le risque de contamination ftale.

chographies rptes, au moins mensuelles, la recherche de signes de gravit :


hydrocphalie, calcifications intracrniennes, hpatomgalie (cf. glossaire), ascite (cf.
glossaire), paississement placentaire.

Amniocentse (cf. glossaire), au moins 4 semaines aprs la sroconversion, pour


recherche du toxoplasme (cf. glossaire) dans le liquide amniotique par PCR et par
inoculation la souris.

Le traitement mdical le plus efficace est l'association pyrimthamine (cf. glossaire)


sulfamides (cf. glossaire), associe de l'acide folinique (cf. glossaire). Ce traitement a
une activit parasiticide puissante, mais comprend un faible risque d'accident
dermatologique grave (syndrome de Lyell (cf. glossaire)). Ses indications sont
discutes :

IV

uniquement en cas d'atteinte ftale prouve (amniocentse) pour certains,

d'emble pour d'autres, surtout dans les sroconversions du 3e trimestre.

Surveillance pdiatrique trs prolonge avec exploration nonatale (notamment


oculaire) et traitement discuter ds la naissance.

ANNEXES

GLOSSAIRE


acide folinique : Mtabolite actif de l'acide folique, en gnral administr sous forme
de folinate de calcium. Il est entre autres utilis en adjuvant des chimiothrapies
impliquant du mthotrexate. Ne pas confondre l'acide folinique avec l'acide folique.

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Amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique dans laquelle se trouve le ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds
qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le ftus et qu'un chantillon peut
tre pris avec un minimum de risque, c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine
d'amnorrhe. L'amniocentse permet d'tablir le caryotype standard du ftus, et
de rechercher certaines infections ftales (toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des
anomalies chromosomiques et des maladies hrditaires. Elle est propose
systmatiquement aux femmes enceintes approchant ou dpassant la quarantaine
(lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de
cas plus cibls comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion
d'infection ftales.

ascite : panchement liquidien intra-abdominal, ou accumulation de liquide dans la


cavit pritonale. Il peut tre de plusieurs types : sreux, exsudatif (c'est--dire
riche en protines), hmorragique, infect, chyleux (c'est--dire riche en
triglycrides).

choriortinite : Choriortinite ou choriortinite pigmentaire : Atteinte des pigments


de l'il, par inflammation de la chorode et de la rtine. Elle est dite pigmentaire car
elle atteint les pigments de la rtine. La forme la plus courante est la choriortinite
toxoplasmique, inflammation conscutive la contamination congnitale par le
toxoplasme. Dans environ 80 % des cas, l'enfant est indemne la naissance mais est
porteur d'anticorps caractristiques, les IgM. La toxoplasmose se dclare plus tard
dans sa vie, en gnral l'adolescence. Il s'ensuit des lsions oculaires gnralement
faciles reconnaitre, jauntres qui peuvent tre paramaculaires ou parapapillaires. Il
en rsulte des cicatrices pigmentes l'emplacement desquelles la vision est
dforme ou absente.

hpatomgalie : Augmentation du volume du foie, palpable sous le rebord costal


droit. Elle s'value en nombre de diamtre de doigts entre le rebord infrieur des
ctes et le rebord infrieur du foie. Au-del de la hauteur d'une paume,
l'hpatomgalie est importante. Elle est calculable par la flche hpatique (somme
de la longueur du dbord hpatique sous-costal + matit sous-costale).

hydrocphalie : Anomalie neurologique svre, dfinie par l'augmentation du


volume des espaces contenant le Liquide Cphalo-Rachidien (LCR) : ventricules
crbraux et espace sous-arachnodien. Cette dilatation peut tre due une
hyperscrtion de LCR, un dfaut de rsorption, ou une obstruction mcanique des
voies de circulation. Dans les familles issues de mariages consanguins,
l'hydrocphalie est 13 fois plus leve.

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pyrimthamine : Antimalarique qui se prsente sous la forme d'une poudre


cristalline blanche pratiquement insoluble dans l'eau. Son point de fusion est de 233
234C.

spiramycine : Molcule antibiotique, de la classe des macrolides. La spiramycine


inhibe la synthse protique bactrienne par fixation au ribosome bactrien.

sulfamides : Sulfamide ou amine sulfurique : Compos chimique de formule


SO2(NH2)2. C'est un solide blanc, cristallis dans le systme orthorhombique. On
prpare le sulfamide en faisant ragir de l'ammoniac avec du chlorure de sulfuryle.

syndrome de Lyell : Syndrome de Lyell ou ncrolyse pidermique toxique : tat


dermatologique potentiellement ltal et induit en gnral par un mdicament,
entrainant une raction du systme immunitaire mal comprise et aboutissant la
ncrose des kratinocytes (cellules de la peau) comme dans une brlure thermique
ou chimique. Le syndrome de Lyell est une affection apparente au syndrome de
Stevens-Johnson et l'rythme polymorphe. C'est une dermatose bulleuse dfinit
par une ncrose pidermique, atteignant plus de 30 % de la surface corporelle. Il se
manifeste par des signes gnraux : fivre, dysphagie, sensations de brlures
oculaires. Des bulles et des dcollements pidermiques surviennent dans les 1 2
jours. Une atteinte des muqueuses respiratoires, digestives, buccales et/ou
vaginales sont presque toujours associes. Il est d'origine exclusivement
mdicamenteuse, survenant 7 21 jours aprs le dbut de la prise mdicamenteuse.
Les mdicaments les plus souvent impliqus sont les antibiotiques sulfamids,
antipileptiques et anti-inflammatoires non strodiens, ainsi que la viramune ou
nvirapine, antirtroviraux. Le syndrome de Lyell est plus frquent chez les femmes
que chez les hommes. La plus grande incidence chez les personnes ges est
probablement due au plus grand nombre de mdicaments qui leur sont prescrits. Le
diagnostic ncessite une hospitalisation d'urgence en raison d'une mortalit leve
(20 70 % suivants les tudes) par insuffisance rnale, dfaillance cardiaque ou
complications similaires celles des grands brls (pertes protiques, infections).

toxoplasme : Parasite unicellulaire causant la toxoplasmose.

toxoplasmose : Infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma


Gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux sang chaud, y compris
l'tre humain, mais son hte dfinitif est un flid (dont le chat fait partie). Sans
gravit dans l'immense majorit des cas pour les sujets immunocomptents, elle ne
prsente de risque srieux que pour les femmes enceintes srongatives et les sujets
ayant un systme de dfense immunitaire affaibli.

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BIBLIOGRAPHIE


Bessires MH, Cassaing S, Fillaux J, Berrebi A. : Toxoplasmose et grossesse. Revue


francophone des laboratoires. 2008 May;38(402):39-50.

Brnier-Pinchart MP, Pelloux H. : La toxoplasmose. 2003 May. Facult de mdecine


de Grenoble; 2003 May.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Toxoplasmose. Issy-lesMoulineaux: Masson; 2006. p. 327-328.

Flori P, Chene G, Varlet MN, Tran Manh Sung R. : Srologie de la toxoplasmose


chez la femme enceinte : caractristiques et piges. Annales de Biologie Clinique.
2009 Mar-Apr;67(2):125-133.

Kodjikian L. : Toxoplasmose et grossesse. Journal Franais d'Ophtalmologie. 2010


May;33(5):362-367.

Nizard J. : Toxoplasmose et grossesse. Journal de Gyncologie Obsttrique et


Biologie de la Reproduction. 2008 Mar;37(S1):4-9.

Paris L. : Toxoplasmose. AKOS, Encyclopdie Pratique de Mdecine. 2009; 4-1285.

Pratlong F. : Toxoplasmose et grossesse : le point sur le suivi srologique.


Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2002 Mar;30(3):237-243.

Puech F, Vaast P, Valat-Rigot AS, Codaccioni X, Guionnet B. : Toxoplasmose et


grossesse. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 1996; 5-039-D-10.

Romand S, Thulliez P. : Diagnostic antnatal de la toxoplasmose. Revue Franaise


des Laboratoires. 2003 Mar;2003(353):61-65.

Vaudaux B, Rudin C. : Abandon du dpistage srologique de la toxoplasmose


durant la grossesse : Quelles consquences pour le pdiatre ? Paediatrica.
2009;20(1):25-26.

Wallon M, Gaucherand P, Al Kurdi M, Peyron F. : Infection toxoplasmique de dbut


de grossesse : consquences et conduite tenir. Journal de Gyncologie Obsttrique
et Biologie de la Reproduction. 2002 Sept;31(5):478-484.

EN SAVOIR PLUS


Cours de 3e cycle : Aspects chographiques des


http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECOOBST/cycle3/poly/1700fra.asp

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infections

ftales. :

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Items 16, 17, 20 et 21 : Alimentation de la femme enceinte. : http://umvf.univnantes.fr/nutrition/enseignement/nutrition_19/site/html/6.html

Toxoplasmose. :

http://umvf.univ-

nantes.fr/parasitologie/enseignement/toxoplasmose/site/html/1.html

RECOMMANDATION


Groupe suisse de travail sur la toxoplasmose congnitale. Abandon du dpistage de


la toxoplasmose durant la grossesse : Une brve explication - Groupe suisse de
travail sur la toxoplasmose congnitale. Forum Mdical Suisse. 2009;9(5):105-106. :
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2009/2009-05/2009-05-355.PDF

Haute Autorit de Sant (HAS). Surveillance srologique et prvention de la


toxoplasmose et de la rubole au cours de la grossesse et dpistage prnatal de
l'hpatite B Pertinence des modalits de ralisation. HAS; 2009 Jul. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_893585/surveillance-serologique-etprevention-de-la-toxoplasmose-et-de-la-rubeole-au-cours-de-la-grossesse-etdepistage-prenatal-de-lhepatite-b-pertinence-des-modalites-de-realisation

Scemama O. Toxoplasmose et rubole au cours de la grossesse : quelles


recommandations pour la prvention et le dpistage ? HAS Actualits & Pratiques.
2010 Jun;20. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_950864/toxoplasmose-etrubeole-au-cours-de-la-grossesse-quelles-recommandations-pour-la-prevention-etle-depistage

ABREVIATIONS


PCR : Polymerase Chain Reaction (raction en chane par polymrase, Amplification


en Chane par Polymrisation (ACP))

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Mdicaments et
grossesse

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

Particularits de la pharmacocintique au cours de la grossesse ........................................... 4

II

Conduite tenir en fonction des diffrentes situations rencontres ...................................... 4

III

Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments tratognes ................................ 6

IV

Conduite tenir en fonction des principaux mdicaments risque ftal et/ou nonatal ... 8

V
Classes de mdicaments (et vaccins) ne posant pas de problmes majeurs en cours de
grossesse .............................................................................................................................................. 10
VI

Annexes ...................................................................................................................................... 11

Glossaire .............................................................................................................................................. 11
Bibliographie ...................................................................................................................................... 22
Abrviations ........................................................................................................................................ 23

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PRE-REQUIS


Embryogense

Mcanismes de croissance ftale

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire

OBJECTIFS
ENC :


Prciser la pharmacocintique des mdicaments chez la femme enceinte et les


risques des mdicaments pendant la grossesse.

Donner une information sur les risques lis la prise de mdicaments pour la mre
et le ftus.

INTRODUCTION
Depuis le drame de la thalidomide (cf. glossaire), l'exposition d'une grossesse des agents
exognes (cf. glossaire) suscite de vives inquitudes partages par le grand public et le corps
mdical.

Or, au cours d'une grossesse connue (ou prvue), des thrapeutiques peuvent tre
ncessaires, voire indispensables au bon quilibre de la mre.

Le prescripteur devra donc faire l'exercice d'valuer correctement le bnfice attendu d'une
thrapeutique, au regard des risques connus (ou potentiels) pour le futur enfant, en fonction
de son ge gestationnel au moment du traitement.

Compte-tenu du climat actuel, la prudence est souvent de mise. Or, cette tentation de
sous-traiter les femmes enceintes peut constituer une grave erreur, dont les
consquences (humaines et mdicolgales) sont souvent mal values leurs justes
dimensions.

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PARTICULARITES DE LA PHARMACOCINETIQUE AU COURS DE


LA GROSSESSE

La femme enceinte et le futur nouveau-n sont solidaires sur les plans physiologique et
mtabolique. En effet, le placenta n'est pas une barrire. l'exception de grosses
molcules comme l'hparine (cf. glossaire) et l'insuline (cf. glossaire), tout mdicament
administr la mre traverse le placenta et peut avoir des rpercussions immdiates ou
lointaines sur l'embryon, le ftus et le nouveau-n. Ainsi, l'analyse du risque
mdicamenteux ncessite : la bonne connaissance du calendrier de dveloppement de
l'embryon, des paramtres pharmacologiques de chaque produit et la prise en compte des
modifications physiologiques conscutives l'tat de grossesse.

II CONDUITE A TENIR EN
SITUATIONS RENCONTREES

FONCTION

DES

DIFFERENTES

Tableau A : Avant le traitement ou avant la grossesse : dmarche prventive


Poser le problme de l'interaction
possible de la pathologie et de la
grossesse.
Choisir le mdicament le mieux connu
Une femme est enceinte. Si un traitement est au cours de la grossesse. Ne pas sous
ncessaire, comment envisager la thrapeutique traiter les femmes enceintes.
maternelle la moins nocive pour l'enfant en fonction
de son terme de grossesse ?
Programmer
les
lments
de
surveillance chez la mre et l'enfant.
Assurer une bonne coordination des
quipes prenant en charge la mre et
l'enfant.
Si une modification du traitement est
ncessaire, la programmer, si possible,
Une femme est traite au long cours (cardiopathie, avant le dbut de la grossesse et
diabte,
pilepsie,
maladies
rhumatismales, s'assurer
du
bon
contrle
pathologie psychiatrique) et dsire une grossesse. thrapeutique de la maladie.
Comment envisager la thrapeutique maternelle
efficace la moins nocive pour l'enfant ?
Envisager, si besoin, des mesures
prventives : acide folique.

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Tableau B : Aprs le dbut du traitement : dmarche prospective


La dcision est un acte mdical.

Ne pas affoler : peu de mdicaments justifient une dcision


d'interruption de grossesse.

Tenir compte du contexte spcifique :

Une femme enceinte


(et ne le sachant pas le
plus souvent) a pris
des mdicaments.
Quels sont les risques
pour l'enfant ?

mdical (y compris les habitudes : alcool, tabac,

gynco-obsttrical,

antcdents (personnels, familiaux, gntiques),

personnel (psychologique).

Connatre prcisment le traitement et son motif.

Analyser les documents disponibles : pharmacologiques,


embryologiques, pidmiologiques +/ interroger le cas
chant un centre d'information (Centre Rgional de
PharmacoVigilance (CRPV), Centre de Renseignement sur les
Agents Tratognes (CRAT) dont les coordonnes figurent
dans le Vidal).

Si le traitement est chronique, envisager la grossesse dans


toute sa dure (cf. Tableau A).

Tableau C : Aprs la naissance : dmarche rtrospective

Une femme donne naissance (ou le diagnostic


antnatal visualise) un enfant malform et/ou
ayant une pathologie nonatale non malformative.
L'anamnse obsttricale permet de retrouver une
prise mdicamenteuse. Quel est le lien possible
entre l'exposition et la malformation et/ou la
pathologie ?

Obtenir
un
compte-rendu
spcialis de la malformation ou
de la pathologie nonatale
(droulement de la grossesse,
accouchement).

Rechercher une
mdicamenteuse :
etc.

Envisager une consultation


spcialise si besoin (conseil
gntique).

Communiquer ce cas un
systme d'enregistrement.

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cause non
gntique,

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III

CONDUITE A TENIR EN FONCTION


MEDICAMENTS TERATOGENES

DES

PRINCIPAUX

Ces mdicaments ont t spars ainsi :


A Les mdicaments rcents, de prescription courante, qui posent le problme de la
poursuite de la grossesse et pour lesquels le diagnostic antnatal est assez limit.
B D'autres mdicaments tratognes (cf. glossaire) qui ont la particularit d'tre des
traitements chroniques. Le problme pos est celui de l'apprciation du bnfice maternel
attendu (et des difficults du relais thrapeutique), par rapport un risque ftal pour
lequel des possibilits de diagnostic antnatal existent.

A : Mdicaments courants prsentant un risque tratogne important, avec des


possibilits de diagnostic antnatal limites
Mdicaments

Risques tratognes

Conduite tenir
Grossesse : contre-indication absolue.

Indications :
formes graves
et
rares
de
dermatoses
rsistant
aux
traitements
classiques :

Roaccutane
isotrtinone),
Soriatane
(acitrtine).

Roaccutane : chez
l'animal
et
en
clinique,
malformations
prdominantes :
systme
nerveux
central,
oreille
externe et cur.
Soriatane :
beaucoup moins de
donnes
chez
l'animal
et
en
clinique :
quelques
malformations
prdominantes
au
niveau du squelette.

Chez toute femme susceptible d'tre


enceinte, indication fermement pese.
Si le traitement est indispensable, une
contraception
doit
tre
rigoureusement suivie et des mesures
de prescription et de surveillance
particulires doivent tre prises.

En cas d'exposition en dbut de


grossesse, discussion d'interruption
de grossesse justifie.

l'arrt du traitement :
o

Roaccutane :
grossesse

viter dans le mois suivant


l'arrt du traitement.

Soriatane : grossesse viter


dans les 2 annes suivant l'arrt
du traitement, en raison de
l'accumulation tissulaire.

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B : Mdicaments risque tratogne pour lesquels un diagnostic antnatal est possible


Mdicaments

Lithium :
Neurolithium,
Tralithe

Risques tratognes

En cas de grossesse dbute sous lithium, il n'est plus


lgitime de conseiller systmatiquement une
Malformation cardiaque dans environ
interruption de grossesse chez une femme bien
4 8 % des cas (communication
quilibre. En effet, un diagnostic antnatal est
interventriculaire, canal artriel et
possible par une quipe spcialise en chographie
maladie d'Ebstein).
cardiaque ftale partir de la 20e semaine
d'amnorrhe.

Certains
antipileptiques :
Dpakine (valproate
de sodium), Tgrtol
(carbamazpine)

Anticoagulants oraux

Conduite tenir

Anomalie de Fermeture du
Tube Neural (AFTN) (spina
bifida, mylomningocle) :
1 % 2 % des cas (1 dans
la population gnrale en
France) pour le valproate de
sodium ;
ce risque semble quivalent
pour la carbamazpine ;

Sans preuve d'efficacit, proposition de


prvention de survenue d'AFTN par acide
folique, 2 mois avant et 2 mois aprs la
conception, sans dpasser 5 mg/24h,

Malgr l'apport d'acide folique, diagnostic


antnatal d'AFTN : chographies du tube
neural, ventuellement alpha-ftoprotine
maternelle
sanguine
+/
amniocentse(actylcholinestrase,
alphaftoprotine).

de plus, des anomalies des


membres, du cur, du
systme urognital et de la
face sont rapportes avec le
valproate de sodium. Des
posologies leves et une
polythrapie
sont
des
facteurs de risque.

Fetal Warfarin Syndrom


(FWS) dans 4 6 % des cas :
dysmorphie
faciale
(os
propres
du
nez
hypoplasiques ou absents),
hypoplasie des dernires
phalanges des mains et des
pieds, calcifications osseuses,
atrsies
des
choanes
inconstantes.

chographie du massif facial (os propres du


nez), squelette, cerveau.

IRM crbrale ftale en fonction de la


priode d'exposition et des rsultats de
l'chographie.

Priode risque estime


entre 6 et 9 SA, voire 12 SA.

Ds le diagnostic de la grossesse, relais par


hparine pendant toute la grossesse si
l'efficacit est comparable. Ce relais est
impratif pour l'accouchement.

Anomalies crbrales dans


environ 2 % des cas pour les
expositions au cours des 2e
et/ou
3e
trimestres
(hydrocphalies,
microcphalies,
atrophie
optique).

Anticancreux, radiothrapie : les mdicaments anticancreux sont de nature chimique diverse et possdent des
mcanismes d'action diffrents ; leur incidence sur la grossesse est donc variable. L'indication des anticancreux
et/ou de la radiothrapie pose le problme de l'valuation du rapport bnfice/risque qui ne peut tre tudi qu'au
cas par cas.

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IV

CONDUITE A TENIR EN FONCTION DES PRINCIPAUX


MEDICAMENTS A RISQUE FTAL ET/OU NEONATAL
Conduite tenir
Mdicaments

Risques ftaux et/ou nonataux rapports

Anti-Inflammatoires
Strodiens (AINS)

Non

Toxicit de classe : concerne tous les AINS car ils


sont tous inhibiteurs de synthse des
prostaglandines y compris l'aspirine
posologie anti-inflammatoire.
Mort in utero, dtresse respiratoire et
insuffisance cardiaque droite nonatales par
hypertension artrielle pulmonaire et fermeture
prmature du canal artriel.

Conduite tenir Mre/Ftus/Nouveau-n

Inhibiteurs de Cox2 (Clbrex)

Inhibiteurs
de
Conversion (IEC) :

l'Enzyme

de

captopril, enalapril

Antagonistes des rcepteurs


l'angiotensine 2 (Losartan).

de

Oligoamnios, oligoanurie voire insuffisance


rnale dfinitive chez le nouveau-n par toxicit
rnale ftale.

Risque hmorragique : par modification de


l'agrgation plaquettaire (aspirine).
Toxicit de classe concernant tous ces
mdicaments : mcanisme d'action commun
voqu (hmodynamique),
Oligoamnios,
rnale,

oligoanurie,

voire insuffisance

Quelques cas d'anomalies d'ossification des os


du crne.

Antituberculeux
enzymatiques :

inducteurs

rifampicine.

Anticonvulsivants
enzymatiques :

inducteurs

phnobarbital,
carbamazpine,
primidone. (mtabolise en partie en
phnobarbital), phnytone.

Anticonvulsivants non inducteurs


enzymatiques hpatiques :
acide valproque (Dpakine)

Syndrome hmorragique prcoce pendant le


travail et/ou dans les 24 premires heures de vie
par dficit en vitamine K.
Anomalies du bilan phosphocalcique par dficit
en vitamine D.
Pour phnobarbital et primidone : somnolence,
hypotonie, difficults de succion et syndrome de
sevrage non constant.

Non inducteur enzymatique (pas d'action sur le


mtabolisme des vitamines D et K).
Mais risque de thrombopnie, de diminution de
l'agrgation plaquettaire, du fibrinogne et des
facteurs de coagulation.

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Contre-indication absolue ds le 6e
mois, mme en prise brve et
prvenir
l'automdication :
migraine, douleurs lombaires, soins
dentaires, hmorrodes, angine,
sinusite, otite
viter toute prise chronique au 2e
trimestre
(mme
pour
la
spondylarthrite ankylosante).
En dehors de ces situations
obsttricales exceptionnelles, il
n'y a aucune justification
prescrire ce type de mdicament
dangereux en cours de grossesse.

Contre-indication aux 2e et 3e
trimestres.
En cas de grossesse chez une
femme traite : relais le plus tt
possible
par
un
autre
antihypertenseur (la diurse ftale
commence vers la 10e-12e semaine
de vie embryonnaire).

Chez la mre : vitamine K1 (20


mg/j) par voie buccale dans le
dernier mois de grossesse et
vitamine D, sous forme de vitamine
D2 : ergocalcifrol 1000 1500 UI/j
dans le dernier trimestre de la
grossesse.
Chez le nouveau-n : vitamine K1
la naissance (posologie enfant
risque).
Pour phnobarbital et primidone
dosages sur le sang de cordon.

Dosage du fibrinogne, TCK,


numration plaquettaire chez la
mre avant accouchement et chez le
nouveau-n la naissance. viter
un accouchement traumatique.

- Support de Cours (Version PDF) Mdicaments

Risques ftaux et/ou nonataux rapports

Conduite tenir Mre/Ftus/Nouveau-n

Psychotropes :

A. Neuroleptiques :

Phnothiazines :
chlorpromazine (Largactil).
Butyrophnones :
halopridol (Haldol)

B. Correcteurs antiparkinsoniens
souvent associs :

trihxyphnidyle (Artane),

tropatpine (Lepticur).

Syndrome
extrapyramidal
mais
clinique
diffrente de celle de l'adulte : dystonie, rarement
opisthotonos.
Imprgnation
atropinique
pour
les
phnothiazines, majore par les correcteurs
antiparkinsoniens :
tachycardie,
rtention
urinaire, hyperexcitabilit. Rarement : retard
d'mission
du
mconium,
distension
abdominale, syndrome du petit colon gauche.

Imipraminiques :
type
clomipramine (Anafranil),

2.

IRS :
Inhibiteurs
de
Recapture
de
la
Srotonine :
fluoxtine
(Prozac) et drivs.

Prvoir l'accueil du nouveau-n par


l'quipe pdiatrique.

Imipraminiques :

polypne, cyanose voire dtresse


respiratoire sans anomalie de la
radiographie pulmonaire.

Troubles neurologiques quelquefois


retards (hypotonie, hyperexcitabilit,
trmulations,
irritabilit),
signes
d'imprgnation
pouvant
tre
secondaire aux effets atropiniques.

C. Antidpresseurs :
1.

Pour tous les psychotropes :


possibilit de prvenir ou de
diminuer la toxicit chez le
nouveau-n par une monothrapie
quand elle est possible, ou une
diminution
des
posologies
maternelles, trs progressive lors
des deux derniers mois de
grossesse, en vitant un arrt
brutal et sous couvert d'un soutien
psychothrapique +++.

Pour fluoxtine (Prozac), prendre en


compte la demi-vie d'limination
trs longue du principe actif et de
son mtabolite.

IRS : Signes transitoires traduisant une


imprgnation srotoninergique ou un sevrage :
tachypne, trmulations, irritabilit, troubles du
sommeil
et
respiratoires,
difficult
d'alimentation

D. Benzodiazpines :
1.

2.

Groupe
d'limination
lente, diazpam (Valium,
Tranxne)
Groupe
d'limination
intermdiaire : oxazpam
(Sresta)

Pauses respiratoires, hypotonie, hypothermie,


difficults de succion, mauvaise courbe
pondrale, syndrome de sevrage possible
(hyperexcitabilit).

Lithimies
proches.

maternelles

et

nonatales

sont

viter l'automdication maternelle


par les benzodiazpines et viter la
prolongation des traitements.
Surveiller
fonction
cardiaque,
rnale et thyrodienne du nouveaun.

E. Lithium
bloquants :

acbutolol (Sectral)

atnolol (Tenormine, Xaten) Bon passage placentaire Persistance du -blocage plusieurs


jours aprs la naissance. En gnral sans consquence
clinique majeure :
labtalol (Trandate)

mtoprolol (Lopressor)

oxprenolol (Trasicor)

propranolol (Avlocardyl)

hypoglycmie,
bradycardie, rarement insuffisance cardiaque
aigu

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Prvoir l'accueil du nouveau-n par


l'quipe pdiatrique.
Surveillance des premiers jours :
glycmie, rythme cardiaque

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V CLASSES DE MEDICAMENTS (ET VACCINS) NE POSANT PAS DE


PROBLEMES MAJEURS EN COURS DE GROSSESSE
Antibiotiques : de principe aucun antibiotique n'est formellement contre-indiqu en cours
de grossesse car la priorit revient au bnfice maternel attendu. Les indications doivent
donc tre soigneusement poses mais l'efficacit thrapeutique maternelle doit primer.

Quelques effets secondaires ftaux sont connus avec certains antibiotiques :




cyclines (cf. glossaire) ( condition que le traitement ait t pris au-del de 14


semaines d'amnorrhe) : coloration des dents de lait ;

streptomycine (cf. glossaire) et kanamycine (cf. glossaire) : contre-indication ;

les autres aminosides (cf. glossaire), en particulier la gentamicine (cf. glossaire) :


risque d'atteinte cochlo-vestibulaire ;

sulfamides (cf. glossaire) viter au 1er trimestre et peuvent tre administrs si


besoin, au 2e et 3e trimestre de grossesse (attention dficit en G6PD) ;

quinolones (cf. glossaire) de 1re gnration sont dconseills et les fluoroquinolones


sont viter par prudence tout au long de la grossesse ;

antituberculeux : une tuberculose (cf. glossaire) en cours de grossesse doit tre prise
en charge comme chez tout adulte prsentant les mmes caractristiques (origine,
risque de multirsistance).

Traitements hormonaux : les risques de virilisation de ftus de sexe fminin sont


actuellement exceptionnels.
Drivs de la testostrone (cf. glossaire), ou de trs fortes doses de progestatifs
andrognomimtiques (danatrol (cf. glossaire) ou 500 mg de drivs 19-nor) pendant la
priode de diffrenciation sexuelle : viter.
Contraception stroprogestative ou progestative : pas de risque.
Vaccins : toute prvention vaccinale ncessaire chez une femme enceinte doit tre pratique
dfaut de pouvoir l'carter du risque de contamination.
Vaccination contre la rubole (cf. glossaire) : contre-indique ; cependant une vaccination
antirubolique fortuite ralise juste avant ou en dbut de grossesse n'entrane aucune
consquence justifiant une inquitude ou une prise en charge particulire en cours de
grossesse.
Vaccination contre la fivre jaune : contre-indique. La recommandation principale
consiste dcourager une femme enceinte de voyager en zone d'endmie.

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VI

ANNEXES

GLOSSAIRE


acbutolol : Mdicament btabloquant utilis comme antihypertenseur.

actylcholinestrase :

Actylcholinestrase

ou

actylcholine

actylhydrolase :

Enzyme qui catalyse la raction d'hydrolyse d'un ester de la choline (actylcholine,


butyrylcholine) en choline et en acide actique. Elle entraine la destruction de
l'actylcholine, vitant ainsi une action excessive de celle-ci (rgulation). En
physiologie, cette raction est ncessaire pour permettre aux rcepteurs
cholinergiques de revenir leur tat de repos aprs activation.


acide folique : Acide folique ou folacine ou vitamine B9 ou vitamine M : Vitamine


hydrosoluble. C'est un coenzyme participant la synthse des purines et des
pyrimidines, constituant les acides nucliques (ADN et ARN). La vitamine B9
intervient galement dans la synthse d'acides amins (mthionine, histidine,
srine).

acitrtine : Antiacnique du groupe des rtinodes. Traitement de dermatoses graves


caractrises par de l'hyperkratose ou de la dyskratose telles le psoriasis
pustuleux, le psoriasis palmo-plantaire et la maladie de Darier lorsque ces affections
sont rebelles aux traitements classiques.

alpha-ftoprotine : Alpha-FtoProtine (AFP) : Protine qui n'est normalement


produite que par le ftus au cours de son dveloppement. Chez des adultes, il peut
servir de marqueur tumoral. Si on trouve des taux levs d'AFP dans le liquide
amniotique, il peut indiquer un trouble du dveloppement chez le bb. Un conseil
gntique est en principe de mise si le screening de l'AFP (triple test) est positif.

aminosides : Aminosides ou aminoglycosides : Famille d'antibiotiques actifs sur


certains types de bactries. Ils comprennent l'amikacine, la gentamicine, la
kanamycine, la nomycine, la ntilmicine, la paromomycine, la streptomycine, et la
tobramycine. La plupart de ces antibiotiques sont produits par des bactries de la
famille des actinomyctes, ou en sont drivs par hmisynthse. Ceux qui sont
drivs des actinomyctes du genre Streptomyces prennent le suffixe -mycine ,
ceux qui sont drivs du genre Micromonospora prennent le suffixe -micine .

amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique (amnios est une des trois enveloppes de l'uf) dans laquelle se trouve le
ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds qu'il y a assez de liquide amniotique

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entourant le ftus et qu'un chantillon peut tre pris avec un minimum de risque,
c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine d'amnorrhe. Elle fait partie avec la
biopsie de trophoblaste (choriocentse) et la ponction de sang ftal (cordocentse)
des moyens invasifs de diagnostic prnatal. L'amniocentse permet : d'tablir le
caryotype standard du ftus, de rechercher certaines infections ftales
(toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des anomalies chromosomiques et des
maladies hrditaires. Elle est propose systmatiquement aux femmes enceintes
approchant ou dpassant la quarantaine (lorsque le risque de trisomie est le plus
grand), ainsi que dans un certain nombre de cas plus cibls comme la suspicion
d'anomalie chromosomique ou la suspicion d'infection ftales.


anamnse : Rcit des antcdents, retraant les antcdents mdicaux et l'historique


de la plainte actuelle du patient, avec les rsultats des diffrentes explorations dj
faites et les traitements entrepris.

Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine 2 : Antagonistes des Rcepteurs de


l'Angiotensine II (ARA-II) ou sartans : Mdicaments bloquant l'effet de
l'angiotensine II au niveau des rcepteurs AT1 de l'angiotensine. Leurs effets sont
comparables ceux des Inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

aspirine : Aspirine ou acide actylsalicylique : Substance active de nombreux


mdicaments aux proprits analgsiques, antipyrtiques et anti-inflammatoires. Il
est aussi utilis comme antiagrgant plaquettaire. C'est un anti-inflammatoire non
strodien. C'est le mdicament le plus consomm au monde : 11 milliards de
comprims. Elle est aussi intgre de nombreuses autres prparations.

atnolol : Molcule de la classe des btabloquants, utilise pour traiter


l'hypertension artrielle, l'angine de poitrine ou l'infarctus du myocarde. Il a t
dvelopp pour remplacer le propranolol dans le traitement de l'hypertension.

atrsie : Malformation congnitale menant une pathologie anatomique qui se


caractrise par la fermeture complte ou non d'un orifice ou d'un conduit d'un
organisme. Elle peut tre d'origine congnitale (varit d'aplasie) ou acquise
(phnomne d'apoptose).

Benzodiazpine : Benzodiazpine (BZD) : Classe de mdicaments psychotropes


utiliss dans le traitement de l'anxit, de l'insomnie, de l'agitation psychomotrice,
des convulsions, des spasmes, ou dans le contexte d'un syndrome de sevrage
alcoolique. Les benzodiazpines agissent sur les neurotransmetteurs des neurones
du systme nerveux central en augmentant leur activit inhibitrice. cette fin, les
benzodiazpines sont utilises afin de provoquer un tat de sdation ou pour leurs
proprits hypnotiques, anxiolytiques, antipileptiques, amnsiantes et
myorelaxantes. L'usage long terme peut tre problmatique en raison de

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l'apparition d'une accoutumance (tolrance), d'une addiction (dpendance) et d'un


syndrome de sevrage l'arrt de consommation.


bradycardie : Rythme cardiaque trop bas par rapport la normale. Le caractre


pathologique de cette bradycardie ne peut tre attest que par un mdecin. En
pathologie, la bradycardie peut tre rvlatrice d'un trouble de la conduction
cardiaque, plus rarement d'un trouble du rythme cardiaque.

Butyrophnone : Radical chimique entrant dans la composition de certains


mdicaments appels neuroleptiques, qui ont une fonction sdative et
antihallucinatoire.

captopril : Mdicament utilis dans le traitement de l'hypertension artrielle. Il agit


en empchant la production par l'organisme de molcules qui rgulent la tension en
provoquant une vasoconstriction. La tension artrielle est en effet entre autres
contrle par la rgulation de la volmie, c'est--dire le volume du systme
vasculaire. L'angiotensine II est le peptide qui est responsable de ce mcanisme. Il
est fabriqu sous forme de prcurseur inactif, l'angiotensinogne, par le foie. Le
captopril bloque la transformation de ce prcurseur en angiotensine.

carbamazpine : Mdicament anticonvulsivant soignant l'pilepsie et les troubles


bipolaires et rgulant l'humeur.

chlorpromazine : Premier mdicament antipsychotique. Utilis dans le traitement


des psychoses aigus et chroniques, comme la schizophrnie et les phases
maniaques du trouble bipolaire. On l'utilise aussi dans le traitement de la porphyrie,
du ttanos, de certains problmes lis la croissance chez l'enfant, et comme
pranesthsique.

choanes : Orifices postrieurs internes des cavits nasales qui s'ouvrent l'arrire du
palais dans le rhinopharynx.

clomipramine : Mdicament utilis comme antidpresseur et anxiolytique. Il fait


partie de la classe des antidpresseurs tricycliques.

cyclines : Cyclines ou ttracyclines : Famille d'antibiotiques drivs de la


ttracycline. Ces molcules ont pour caractristique de possder quatre cycles
accols, d'o leur nom. Elles sont capables de pntrer les cellules eucaryotes. Elles
ont donc pour cible les parasites intracellulaires (Exemple : Chlamydia
pneumoniae). Ces molcules sont bactriostatiques ; il y a donc un risque de
rcidive.

danatrol : Mdicament utilis pour traiter l'endomtriose, les maladies


fibrokystiques du sein. Il est un driv de l'etisterona, un strode de synthse dont
le mcanisme d'action est d'empcher la libration des gonadotrophines et des
rcepteurs dans le foyer des hormones strodes sur les organes cibles.
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diazpam : Mdicament de la famille des benzodiazpines. Il est utilis pour ses


proprits anxiolytiques et anticonvulsivantes.

diurse : limination de l'urine dans son ensemble, de faon qualitative et


quantitative.

dystonie : Trouble moteur caractris par des contractions musculaires intenses et


involontaires, prolonges, qui provoquent des attitudes et des postures anormales,
de tout ou partie du corps : le plus souvent d'un membre, mais parfois des
paupires (blpharospasme) ou du cou (torticolis). On distingue les dystonies
primaires et les dystonies secondaires (de cause mdicamenteuse notamment,
comme la dompridone (Motilium et gnriques) ou des mdicaments
dopaminergiques).

enalapril : Classe thrapeutique Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). Cette


classe de mdicament est utilise principalement dans l'hypertension artrielle.
Certains sont galement utiliss dans l'insuffisance cardiaque, dans certaines
insuffisances rnales ou en prvention secondaire aprs un infarctus du myocarde.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion bloquent la production d'angiotensine II,
puissant vasoconstricteur, et aboutissent donc une diminution de la rsistance
artrielle.

pilepsie : Affection neurologique qui est le symptme d'une hyperactivit crbrale


paroxystique pouvant se manifester par des convulsions ou une perte de conscience,
voire par des hallucinations complexes inaugurales (visuelles et/ou auditives et/ou
somesthsiques), avec ou sans convulsions, mais ce n'est pas une maladie mentale,
contrairement l'image qu'on peut avoir des malades. L'image de maladie mentale
qui lui est souvent associe est due au fait que, au cours des crises, certains malades
peuvent prsenter des troubles du comportement, mais l'pilepsie n'altre en rien
les capacits intellectuelles. Une fois sur deux, elle dbute ds l'enfance. Les causes
en sont multiples et encore mal comprises. On sait que la fatigue, le stress physique
et/ou psychique, les excitants (alcool, tabac, caf, th), certains bruits permanents
ou anormaux, l'clairage stroboscopique ou le jene peuvent favoriser l'apparition
d'une crise.

ergocalcifrol : Vitamine D synthtise. Elle intervient dans l'absorption du calcium


et du phosphore. Elle joue un rle essentiel dans la minralisation des os. Pour tre
utilisable par l'organisme, la vitamine D a besoin de l'action des rayons ultraviolets
du soleil. Elle est en effet modifie au niveau de la peau par les UV. Un minimum
d'exposition au soleil est ainsi ncessaire.

exogne : Extrieur de l'organisme.

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Fetal Warfarin Syndrom : Fetal Warfarin Syndrome ou syndrome de DiSala :


Syndrome ftal d la warfarine, tat associ l'administration de warfarine
pendant la grossesse. Il peut se manifester par une hypoplasie de l'arte nasale, une
laryngomalacie, un pectus carinatum, des malformations cardiaques congnitales,
une ventriculomgalie, des piphyses pointilles, une tlbrachydactylie, et un
retard de croissance.

fibrinogne : Fibrinogne ou Facteur I : Protine du plasma sanguin qui se


transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. C'est une glycoprotine d'une
masse molaire de 340 kDa synthtise au niveau hpatique et dans les
mgacaryocytes. Cette glycoprotine est soluble et prsente une concentration
normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma humain.

fluoxtine : Mdicament antidpresseur utilis dans le traitement de la dpression,


des troubles obsessionnels compulsifs, de la boulimie nerveuse, des troubles
dysphoriques prmenstruels, et de nombreux autres tats. C'est un Inhibiteur
Slectif de la Recapture de la Srotonine (ISRS).

gentamicine : Antibiotique de la famille des aminoglycosides utilis pour traiter


divers types d'infections bactriennes, en particulier celles provoques par des
bactries Gram-ngatif.

halopridol : Mdicament antipsychotique typique de la classe des butyrophnones.


Il est utilis pour le contrle des symptmes des psychoses aigus, de la
schizophrnie aigu (phases maniaques), des phases maniaques chez les bipolaires
(maniacodpressifs), de l'hyperactivit, et pour contrler l'agressivit, l'agitation
extrme, et les penses psychotiques, qui peuvent tre induites par l'usage illgal
des amphtamines, du LSD et de la PCP. basses doses, il est efficace pour
contrler les sautes d'humeur et les hallucinations. Il a t utilis chez des sujets
atteints de troubles de la personnalit et pour traiter le syndrome de Tourette. Il agit
sur les rcepteurs de la dopamine dans le cerveau.

hparine : Molcule qui fait partie des GlycosAminoGlycanes (GAG). C'est une
substance ayant des proprits anticoagulantes extrmement puissantes. Elle est
frquemment utilise pour son action sur la thrombose. Elle est administre par voie
sous-cutane ou intraveineuse, selon la dose administrer. Elle active une protine
plasmatique : l'antithrombine. Cette protine de la famille des inhibiteurs de srine
protase est un inhibiteur naturel des protases impliques dans la cascade de la
coagulation (facteurs VIIa, XIa, IXa, Xa, IIa). Une fois lie l'hparine (via des
squences particulires) ses actions inhibitrices sur les diffrentes protases de la
coagulation sont dmultiplies. L'hparine prsente un grand nombre de proprits
non exploites encore en thrapeutique : mtabolisme des lipides, antiinflammatoire, anti-infectieux.

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hydrocphalie : Anomalie neurologique svre, dfinie par l'augmentation du


volume des espaces contenant le Liquide Cphalo-Rachidien (LCR) : ventricules
crbraux et espace sous-arachnodien. Cette dilatation peut tre due une
hyperscrtion de LCR, un dfaut de rsorption, ou une obstruction mcanique des
voies de circulation. Dans les familles issues de mariages consanguins,
l'hydrocphalie est 13 fois plus leve.

hypoglycmie : Glycmie trop basse, diminution de la quantit de glucose (sucre de


faon gnrale) contenue dans le sang au-dessous de 0,5 grammes par litre (soit 2,8
millimoles par litre). Le glucose est la principale substance nergtique susceptible
de faire dfaut au cerveau. Une carence en glucose entrane des perturbations et un
fonctionnement anormal de cet organe, pouvant aller jusqu' des lsions cellulaires
et tissulaires, et mme jusqu' la mort quand la carence se prolonge dans le temps.
Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser d'autres sources
nergtiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides).
La valeur de la glycmie n'a pas de signification propre lorsqu'elle est basse ; ce qui
caractrise l'hypoglycmie, c'est l'association de la glycmie basse des symptmes
tmoignant du fonctionnement anormal du cerveau, la neuroglucopnie.

hypoplasie : Hypoplasie ou hypoplastie : Arrt du dveloppement ou


dveloppement insuffisant d'un tissu ou organe. La plupart des causes d'hypoplasie
sont des maladies gntiques.

hypotonie : Diminution de la tonicit musculaire, l'inverse de l'hypertonie. C'est


aussi la baisse de l'excitabilit (capacit de rponse des stimulations) nerveuse et
musculaire. L'hypotonie est responsable d'un relchement musculaire et s'observe
au cours des hmiplgies ou aprs l'injection de certains mdicaments comme le
curare ou un anesthsique.

Imipraminique : Mdicament antidpresseur compos d'une molcule comportant


trois cycles accols.

Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion : Mdicaments, qui sont utiliss notamment


dans le traitement de l'hypertension artrielle et de l'insuffisance cardiaque
chronique. Ce sont des inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion de l'Angiotensine
(ECA), qui est un lment d'une cascade rgulant la pression artrielle (Systme
Rnine-Angiotensine-Aldostrone). Les composants inhibant l'ECA ont t trouvs
initialement dans le venin de serpent.

Inhibiteurs de Recapture de la Srotonine : Inhibiteur Slectif de la Recapture de la


Srotonine (ISRS) : Classe d'antidpresseurs. Ils oprent dans le cerveau afin
d'augmenter le taux de srotonine (5-HydroxyTryptamine (5-HT)), un
neurotransmetteur, dans la synapse par inhibition de sa recapture. Les ISRS sont
frquemment prescrits dans les cas d'anxit, de trouble obsessionnel compulsif et
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de troubles de l'alimentation. Ils sont aussi efficaces pour 60 % des hommes pour
traiter l'jaculation prcoce.


insuline : Hormone peptidique scrte par les cellules bta des lots de Langerhans
du pancras. Elle a, avec le glucagon, un rle majeur dans la rgulation des substrats
nergtiques, dont les principaux sont le glucose, les acides gras et les corps
ctoniques. Dans le couple que forment l'insuline et le glucagon, l'insuline a le rle
principal chez les mammifres : son absence est fatale dans un dlai de quelques
mois. L'insuline est scrte en fonction de l'tat nutritionnel et de l'activit
physique, de sorte qu'aprs les repas, sous l'influence de l'lvation de la glycmie
(la concentration de glucose dans le sang), mais aussi sous l'influence directe de la
prsence des aliments dans le tube digestif, la scrtion d'insuline est stimule, ce
qui permet le stockage du glucose, produit final de la digestion des aliments
glucidiques.

isotrtinone : Substance active mdicamenteuse utilise dans le traitement de l'acn.


C'est un rtinode, c'est--dire un driv de la vitamine A prsent naturellement
dans le corps, produit par le foie en petite quantit. Il s'agit de la substance
considre comme la plus efficace contre l'acn, elle est gnralement rserve afin
de traiter les acns svres rsistantes aux traitements antibiotiques associs des
topiques pendant 3 mois. L'isotrtinone est la substance active de divers
mdicaments comme Curacn ou Roaccutane.

kanamycine : Antibiotique aminoside produit par Streptomyces kanamyceticus qui


peut traiter une large varit d'infections. Cette molcule peut tre utilise par voie
orale, intraveineuse ou intramusculaire.

labtalol : Alpha- et bta-bloquant mixte, utilis pour traiter l'hypertension


artrielle.

Lithium : lment chimique, de symbole Li et de numro atomique 3. Le lithium


pur est un mtal alcalin mou, de couleur blanc argent, qui se ternit et s'oxyde trs
rapidement au contact de l'air et de l'eau. C'est l'lment solide le plus lger. Il est
principalement employ dans les alliages conducteurs de chaleur et dans les
accumulateurs lectriques.

maladie d'Ebstein : Maladie d'Ebstein ou anomalie d'Ebstein ou malformation


d'Ebstein : Cardiopathie congnitale rare caractrise par un dfaut de la formation
de la valve tricuspide qui spare l'oreillette droite du ventricule droit.
Normalement, la valve tricuspide est constitue de trois feuillets (septal, antrieur et
postrieur), insrs sur l'anneau auriculo-ventriculaire et s'ouvrant sensiblement
dans le mme plan que la valve mitrale, son homologue situe entre l'oreillette
gauche et le ventricule gauche. Dans la malformation d'Ebstein, l'ouverture des
feuillets septal et postrieur est dplace vers la pointe du ventricule droit, une
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distance plus ou moins grande de l'anneau auriculo-ventriculaire et il s'associe


habituellement un certain degr de malformation du 3e feuillet antrieur. Cette
anomalie rsulte d'un dfaut de clivage de la valve au cours de la vie ftale. Pour
plus de dtail, consulter ci-dessous le paragraphe consacr l'embryologie de cette
malformation. En plus de cette anomalie d'implantation, la valve tricuspide
malforme est le sige d'une fuite (insuffisance tricuspide) quasiment constante
mais d'intensit variable. Dans 1/4 des cas, il s'y associe un rtrcissement
valvulaire.


mconium : Premires selles de l'enfant.

mtoprolol : Molcule chimique avec des proprits btabloquantes sur le systme


cardiovasculaire humain. Ce mdicament est utilis entre autres en hypertension
artrielle, en insuffisance cardiaque, en prvention de l'angine de poitrine.

microcphalie : Anomalie de la croissance de la bote crnienne avec un diamtre de


la tte infrieur la normale, qui se surveille sur les courbes de croissance de
l'enfant (primtre crnien). Elle peut tre congnitale ou apparatre dans les
premires annes de la vie. De nombreuses causes peuvent tre l'origine d'un
dveloppement anormal du cerveau, dont des syndromes lis des anomalies
chromosomiques. Une mutation du gne ASPM cause une microcphalie
autosomale rcessive.

mylomningocle : Hernie des mninges et de la moelle pinire hors de leur


enveloppe osseuse naturelle. Elle est recouverte d'une membrane fragile ou de peau
dont la rupture laisse s'couler du liquide cphalo-rachidien. Le traitement est
chirurgical.

Neuroleptiques : Neuroleptiques ou antipsychotiques : Mdicaments effet


neurobiologique, utiliss entre autres dans le traitement de certaines affections du
systme nerveux central les psychoses telle que la schizophrnie et certains autres
syndromes comportant des hallucinations, du dlire et de l'agitation psychomotrice
, tout particulirement au niveau de la transmission synaptique (notamment pour
les neurotransmetteurs comme la dopamine) ; certains, comme les benzamides
(l'amisulpride, par exemple) sont
dopaminergique dans le cerveau.

des

inhibiteurs

de

la

transmission

Oligoamnios : Quantit de liquide amniotique insuffisante.

oligoanurie : Diminution trs importante de la diurse allant jusqu' sa suppression.

opisthotonos : Contracture gnralise prdominant sur les muscles extenseurs, de


sorte que le corps est incurv en arrire et les membres sont en extension. Il s'agit de
l'un des signes classiques d'une atteinte par le ttanos mais d'autres affections
peuvent en tre l'origine.
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oxazpam : Substance chimique de la famille des benzodiazpines. Comme toutes


les molcules de cette famille, elle possde des proprits anxiolytiques,
hypnotiques ou sdatives, anticonvulsivantes, et myorelaxantes, mais elle est
surtout utilise comme anxiolytique.

oxprenolol : Mdicament btabloquant utilis pour rduire la frquence des


battements cardiaques et l'hypertension.

phnobarbital : Mdicament barbiturique utilis pour contrler certaines formes de


convulsions et pour le traitement des troubles du sommeil. Il sert aussi comme
sdatif afin de soulager les symptmes d'anxit ou de tension. Il agit en ralentissant
le cerveau et le systme nerveux.

Phnothiazines : Groupe de drivs de la phnothiazine, molcule drivant des


neuroleptiques. Ils constituent la plus grande des cinq classes principales de
mdicaments antipsychotiques. Bien que ces mdicaments soient gnralement
efficaces, on observe souvent des effets secondaires rversibles l'arrt du
traitement, parmi lesquels des troubles extrapyramidaux et de la sdation (en
particulier dans les premires phases du traitement). Certaines phnothiazines sont
des antihistaminiques H1.

phnytone : Molcule faisant partie du groupe des hydentones, utilise en


pharmacie principalement comme antipileptique. Agissant comme bloqueur des
canaux sodiques, elle est efficace dans les crises d'pilepsie gnralises tonicocloniques ou partielles. Elle fait aussi partie des antiarythmiques de classe 1b aux
cts notamment de la lidocane et est, de faon moins connue, le mdicament de
choix de l'intoxication aux digitaliques type digoxine. Elle est responsable de
beaucoup d'effets indsirables tels hypertrophie gingivale, anmie, neutropnie, etc.

polypne : Augmentation de la frquence respiratoire, avec diminution du volume


courant. La ventilation est rapide et superficielle. La polypne peut entrainer une
hypoventilation alvolaire, du fait de la constance de l'espace mort physiologique,
entrainant une rduction du volume alvolaire. Elle est dfinie par une
augmentation de la frquence respiratoire, et dpend de l'ge du patient. ne pas
confondre avec la tachypne, qui est une acclration de la frquence respiratoire
mme volume courant. La ventilation est rapide et profonde. La tachypne
augmente le volume alvolaire.

primidone : Molcule de la famille des barbituriques. Elle est utilise principalement


contre les pilepsies partielles et gnralises. Elle agit au niveau du canal chlore
GABA A (acide gamma-aminobutyrique), en augmentant l'efficacit du GABA. Il en
rsulte une entre accrue d'ions chlorure, entrainant une hyperpolarisation postsynaptique et donc une augmentation du seuil d'excitabilit neuronale. Le
surdosage peut tre mortel.
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propranolol : Molcule utilise comme mdicament faisant partie de la classe des


btabloquants.

prostaglandines : Mtabolites de l'acide arachidonique, obtenu partir de


phospholipides membranaires par action de phospholipases (plusieurs sous-types
existants). Molcules liposolubles destines la scrtion dans le milieu
extracellulaire, elles jouent des rles importants dans les organismes vivants. En
effet, les prostaglandines sont des agents de signalisation paracrine et autocrine qui
activent de nombreux RCPG (Rcepteurs membranaires 7 segments
transmembranaires Coupls des Protines G). Chaque prostaglandine possde 20
atomes de carbone dont un cycle 5 atomes de carbone. Ce sont des mdiateurs
chimiques qui possdent divers effets physiologiques.

Psychotrope : Substance qui agit principalement sur l'tat du systme nerveux


central en y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques crbraux,
sans prjuger de sa capacit induire des phnomnes de dpendance, ni de son
ventuelle toxicit. En altrant de la sorte les fonctions du cerveau, un psychotrope
induit des modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la
conscience (tats modifis de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et
comportementales.

quinolones : Quinolones ou fluoroquinolones : Large classe d'antibactriens de


synthse qui comprennent les drivs de l'acide nalidixique. Ce sont des
antibiotiques de rfrence pour de nombreuses infections, comme les
pylonphrites aigus ou les prostatites. La principale indication de prescription des
fluoroquinolones concerne les infections (ou risque d'infection) des voies ariennes.

rifampicine : Antibiotique utilis pour le traitement de la tuberculose, ainsi que pour


le traitement de beaucoup de mningites bactriennes. Cet antibiotique est un fort
inducteur enzymatique : il acclre la dgradation des autres mdicaments,
notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc
invites revoir leur traitement la hausse (aprs consultation du gyncologue),
voire passer une contraception mcanique (prservatif) pendant la dure du
traitement. La rifampicine provoque une coloration orange des urines. C'est un bon
moyen d'objectiver l'observance du traitement.

rubole : Maladie virale pidmique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une


maladie gnralement bnigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut
provoquer de graves malformations congnitales lorsque les femmes sont infectes
au dbut de leur grossesse.

spina bifida : Malformation congnitale lie un dfaut de fermeture du tube neural


durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert son extrmit caudale.
Il en rsulte l'absence de l'apophyse pineuse d'une ou plusieurs vertbres. La
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protrusion des mninges par cette dhiscence donne un mningocle. De gravit


variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au mylomningocle. Si
ces mninges sont accompagnes de moelle pinire, la malformation est appele
mylomningocle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida
n'entranent qu'un handicap lger. La localisation la plus typique des malformations
est le ple caudal de l'embryon (qui correspond la rgion lombaire de l'enfant
natre).


spondylarthrite ankylosante : Spondylarthrite ankylosante ou morbus Bechterew ou


maladie de Bechterew : Spondylarthropathie (maladie inflammatoire de la colonne
vertbrale) atteignant surtout le bassin et la colonne vertbrale. C'est une maladie
relativement frquente (entre 0,5 et 2 % de la population gnrale), avec une
prdominance masculine nette (2 hommes pour une femme) atteignant
prfrentiellement l'adulte jeune, les premiers symptmes apparaissant le plus
souvent avant l'ge de 30 ans). Son incidence annuelle est variable suivant les
tudes, allant de 0,5 14 pour 100 000 sujets.

streptomycine : Antibiotique antibactrien cytostatique et cytotoxique. Il appartient


la classe des aminosides (ou aminoglycosides). Il fut isol partir d'une souche
d'actinobactrie Streptomyces griseus.

sulfamides : Sulfamides ou amine sulfurique : Compos chimique de formule


SO2(NH2)2. C'est un solide blanc, cristallis dans le systme orthorhombique. On
prpare le sulfamide en faisant ragir de l'ammoniac avec du chlorure de sulfuryle.

tachypne : Ventilation pulmonaire acclre. La respiration au repos est de 12 18


mouvements respiratoires par minute chez un adulte, et 30 mouvements par minute
chez un nourrisson. La tachypne vise compenser un besoin accru en oxygne,
comme par exemple lors d'un effort (sport). Le rapport entre les gaz sanguins reste
cependant quilibr, au contraire de l'hyperventilation qui vise corriger un excs
de dioxyde sanguin.

TCK : Temps de Cphaline Kaolin

tratogne : Qui provoque le dveloppement de masses cellulaires anormales au


cours de la croissance ftale, provoquant des dfauts physiques sur le ftus.

testostrone : Hormone strodienne, du groupe des andrognes. Chez les


mammifres la testostrone est scrte par les testicules des mles bien que de
faibles quantits soient aussi scrtes par les glandes surrnales. C'est la principale
hormone sexuelle mle et le strode anabolisant original .

thalidomide : Mdicament utilis durant les annes 1950 et 1960 comme hypnogne
(effet hypnotique) chez l'enfant, comme sdatif et antimtique (contre les nauses
matinales) chez les femmes enceintes. Synthtise en Allemagne de l'Ouest en 1953,
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il est mis sur le march par la firme Chemie Grnenthal en 1957, principalement en
Allemagne et Grande-Bretagne. Provoquant de graves malformations congnitales
des membres, il fut retir du march mondial en 1961 suite au scandale de scurit
sanitaire qu'il souleva, mais est actuellement rutilis pour ses proprits
immunomodulatrices et antitumorales.


thrombopnie : Diminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous du seuil


de 150 000 plaquettes / mm.

trihxyphnidyle : Le trihxyphnidyle est un anticholinergique muscarinique de


synthse commercialis sous le nom d'Artane en France. C'est un antagoniste des
rcepteurs muscariniques de l'actylcholine au niveau central, et un
antiparkinsonien actif surtout sur les tremblements.

tropatpine : Mdicament utilis pour traiter la maladie de Parkinson et des


syndromes apparents. Elle rduit les spasmes musculaires et est utilis en cas de
dyskinsie aux neuroleptiques.

tuberculose : Maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes


cliniques variables. Elle est provoque par une mycobactrie du complexe
tuberculosis correspondant diffrents germes et principalement Mycobacterium
tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)).

valproate de sodium : Sel sodique de l'acide valproque, indiqu dans les diverses
formes d'pilepsie. Il est aussi actif dans la migraine et dans la psychose
maniacodpressive (trouble bipolaire).

BIBLIOGRAPHIE


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grossesse. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2002; 5-020-A-70.

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Jacqz-Aigrain

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Pharmacologie

ftomaternelle :

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pharmaceutiques. 2004 Dec;2004(436):14-19.

ABREVIATIONS


AFTN : Anomalie de Fermeture du Tube Neural

AINS : Anti-Inflammatoires Non Strodiens

Cox2 : Cyclo-oxygnase de type 2

CRAT : Centre de Renseignement sur les Agents Tratognes

CRPV : Centre Rgional de PharmacoVigilance

FWS : Fetal Warfarin Syndrom

G6PD : Glucose-6-Phosphate Dshydrognase

IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion


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IRM : Imagerie par Rsonance Magntique

IRS : Inhibiteur de Recapture de la Srotonine

SA : Semaine d'Amnorrhe

UI : Unit Internationale

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Alcool et grossesse

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 2
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 2
INTRODUCTION................................................................................................................................ 2
I

Consquences au cours de la grossesse ..................................................................................... 3

II

valuation du risque ftal ......................................................................................................... 4

III

Prvention primaire ................................................................................................................... 5

IV

Prvention secondaire ................................................................................................................ 5

Prise en charge de l'enfant (prvention tertiaire) .................................................................... 5

VI

Annexes ........................................................................................................................................ 5

Glossaire ................................................................................................................................................ 5
Bibliographie ........................................................................................................................................ 7
Abrviations .......................................................................................................................................... 7

PRE-REQUIS


Embryognse.

Dveloppement placentaire.

Ractions cellulaires de l'alcool.

OBJECTIFS
ENC :


Donner une information sur les risques lis l'alcool pour la mre et le ftus.

INTRODUCTION
Les donnes statistiques dont nous disposons sont le plus souvent des valuations. On
estime en France 4 500 000 le nombre de buveurs excessifs avec 2 000 000 de malades
alcooliques dont 600 000 femmes. L'alcoolisation fminine a considrablement augment au
cours des 20 dernires annes.

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Finalement en France, seulement 30 % des femmes n'ont jamais bu d'alcool, 30 % en


boivent rgulirement et 40 % l'occasion.
Les conduites d'alcoolisation fminine restent assez diffrentes des conduites masculines ;
elles se caractrisent par la solitude, la clandestinit, la culpabilit. Le dni chez la femme
est quasi-constant.
Les femmes sont plus vulnrables. consommation gale, le taux sanguin d'alcool est plus
lev chez la femme. L'ge moyen des cirrhoses hpatiques est d'environ 10 ans infrieur
celui des hommes.

CONSEQUENCES AU COURS DE LA GROSSESSE

La principale complication est le Syndrome d'Alcoolisme Ftal (SAF).


Son incidence dans le Nord de la France est de l'ordre de 2 4/1 000 naissances vivantes.
Le syndrome d'alcoolisme ftal a les consquences suivantes :


un retard de croissance (dans 80 % des cas) qui est le principal critre diagnostique du
SAF. Il est harmonieux car il touche le poids, la taille et le primtre crnien.
L'importance du retard de croissance est fonction de la dose ingre. Le dfaut de
croissance du primtre crnien est le reflet de l'insuffisance du dveloppement
crbral qui sera responsable de l'insuffisance mentale ultrieure ;

une dysmorphie craniofaciale qui est considre comme spcifique de l'exposition


l'alcool in utero :


l'ensellure nasale est prononce, le nez est court, en trompette,

le philtrum est allong, convexe, et la lvre suprieure est mince et elle aussi
convexe,

le menton est petit, troit, effac par un rtrognathisme important,

le front est bas, bomb, troit et parfois hirsute,

les arcades sourcilires sont aplaties, les fentes palpbrales rtrcies. Les
fentes oculaires sont troites, il existe souvent un picanthus (cf. glossaire) (pli
cutan interne au niveau de l'orbite) et un hypertlorisme (cf. glossaire),

les oreilles sont basses et dcolles avec un bord suprieur horizontal. Ce


facis est typique durant les deux premires annes mais il persiste tout au
long de la vie en se modifiant en fonction de l'ge et du phnotype ;

des malformations congnitales (10 30 %) qui se constituent pendant la phase


d'organogense (cf. glossaire) du premier trimestre de la grossesse. Il peut s'agir de
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cardiopathies (CIA et CIV) (+++), d'anomalies du systme nerveux (spina bifida,


hydrocphalie, mningocles, agnsie du corps calleux), des anomalies du
squelette et d'autres malformations (angiomes cutans, fentes labiopalatines, etc.) ;


des atteintes neurocomportementales ou ARND (Alcohol-Related Neurodevelopmental


Disorder) de l'enfant. Elles sont estimes 1 % en France. Il est parfois difficile de
distinguer les troubles neurocomportementaux secondaires l'alcool de ceux qui
sont lis l'environnement. On dcrit des troubles de la motricit fine, du tonus, de
la coordination. Les acquisitions de la lecture, du langage, de l'criture sont
retardes. Ces enfants sont agits, euphoriques, irritables, agressifs ;

la dbilit mentale, qualifie le plus souvent de lgre modre, qui est en relation
directe avec l'imprgnation alcoolique au cours de la grossesse ;

plus tard, l'instabilit, les troubles de l'attention, la faible efficience intellectuelle


interdisent une scolarit normale et une intgration correcte dans la socit.

II VALUATION DU RISQUE FTAL


L'atteinte ftale est difficile prvoir mais on connat plusieurs variables corrles aux
risques d'atteintes ftales :


la dose ingre ;

le terme et la dure d'exposition ;

la faon de boire.

Un verre d'alcool, quelle que soit la boisson, contient 10 grammes d'alcool pur. partir de 30
grammes par jour, et probablement moins, le risque d'atteinte ftale existe.
La consommation du premier trimestre de la grossesse est corrle aux risques malformatifs
et la dysmorphie, celle des deuxime et troisime trimestres aux atteintes
neurocomportementales (ARND).
L'anciennet de l'alcoolisme est un facteur aggravant. Une femme ayant dj un enfant atteint
de SAF a 100 % de risque de rcurrence pour ses enfants suivants si elle continue boire.
L'intoxication aigu et transitoire (plus de cinq verres) est galement dangereuse pour le ftus
(en relation entre autres avec l'hypoglycmie (cf. glossaire) ftale, la priode critique tant
les cinq premiers mois de la grossesse.

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III

PREVENTION PRIMAIRE

La prvention primaire : c'est l'option zro recommande en France. Les campagnes


d'information en France sont trs peu dveloppes, notamment auprs des plus jeunes. Peu
de gens savent que l'alcool au cours de la grossesse est une des premires causes de retard
mental acquis de l'enfant dans notre pays, qu'il s'agit d'une incapacit vitable et que des
doses modres d'alcool ou des ingestions occasionnelles sont dangereuses pour le ftus.

IV

PREVENTION SECONDAIRE

En cas d'lments de suspicion d'un alcoolisme maternel, la conduite tenir est la suivante.
Il faut rechercher systmatiquement un alcoolisme maternel par l'interrogatoire
(comportement, troubles du sommeil, troubles de la mmoire, etc.), l'examen clinique
(dmarche, facis) et l'chographie systmatique du deuxime trimestre (SAF). Le taux de
Gamma-Glutamyl-Transfrase (GGT) est stable au cours de la grossesse et il est sensible
de faibles doses d'alcool chez la femme enceinte. L'alcoolisation aigu n'lve pas l'activit
GGT. La mesure du volume globulaire moyen peut permettre de suspecter un alcoolisme.
Les propositions de prise en charge sont multiples ; cures ambulatoires, soutien familial,
foyers thrapeutiques, hospitalisation, consultations rapproches.
Il est important de noter qu'une prise en charge avant le troisime trimestre de la grossesse
peut permettre de rduire la frquence et la svrit des atteintes neurocomportementales.

V PRISE EN CHARGE DE L'ENFANT (PREVENTION TERTIAIRE)


Elle concerne le ftus des mres alcooliques. Elle a pour but de dpister le plus tt possible
les handicaps moteurs, cognitifs et sensoriels, pour les traiter rapidement et rduire leurs
consquences sociales.

VI

ANNEXES

GLOSSAIRE


picanthus : Repli vertical de la peau qui s'tend de la paupire suprieure au bord


du nez, trs frquente chez les orientaux.

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hydrocphalie : Anomalie neurologique svre, dfinie par l'augmentation du


volume des espaces contenant le Liquide Cphalo-Rachidien (LCR) : ventricules
crbraux et espace sous-arachnodien. Cette dilatation peut tre due une
hyperscrtion de LCR, un dfaut de rsorption, ou une obstruction mcanique des
voies de circulation. Dans les familles issues de mariages consanguins,
l'hydrocphalie est 13 fois plus leve.

hypertlorisme : Syndrome caractris par des malformations craniofaciales se


caractrisant par un agrandissement de la petite aile du sphnode (os impair et
mdian participant la base du crne, la calvaria et au massif facial), entranant un
largissement de la distance interorbitaire (l'espace interoculaire est normalement
peu prs gal la largeur d'un il) et de la racine du nez.

hypoglycmie : Glycmie trop basse, diminution de la quantit de glucose (sucre de


faon gnrale) contenue dans le sang au-dessous de 0,5 grammes par litre (soit 2,8
millimoles par litre). Le glucose est la principale substance nergtique susceptible
de faire dfaut au cerveau. Une carence en glucose entrane des perturbations et un
fonctionnement anormal de cet organe, pouvant aller jusqu' des lsions cellulaires
et tissulaires, et mme jusqu' la mort quand la carence se prolonge dans le temps.
Comparativement aux autres tissus, le cerveau ne peut utiliser d'autres sources
nergtiques comme les acides gras (constituants de base des corps gras : lipides).
La valeur de la glycmie n'a pas de signification propre lorsqu'elle est basse ; ce qui
caractrise l'hypoglycmie, c'est l'association de la glycmie basse des symptmes
tmoignant du fonctionnement anormal du cerveau, la neuroglucopnie.

organogense : Processus de formation des organes d'un ftus humain entre de la


5e semaine jusqu' la 8e partir des trois feuillets embryonnaires fondamentaux
(ectoderme, endoderme et msoderme). Ceci comprend les mcanismes de
prolifration cellulaire et l'agencement des organes. Aprs l'embryogense, les
cellules voluent en dbut d'organes. Cette priode voit le corps de l'embryon se
modifier pour prendre la forme d'un ttard. On voit apparatre les subdivisions
cphalique et troncale. Une bauche caudale se forme entre la neurulation et la
phase larvaire.

spina bifida : Malformation congnitale lie un dfaut de fermeture du tube neural


durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert son extrmit caudale.
Il en rsulte l'absence de l'apophyse pineuse d'une ou plusieurs vertbres. La
protrusion des mninges par cette dhiscence donne un mningocle. De gravit
variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au mylomningocle. Si
ces mninges sont accompagnes de moelle pinire, la malformation est appele
mylomningocle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida
n'entranent qu'un handicap lger. La localisation la plus typique des malformations

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est le ple caudal de l'embryon (qui correspond la rgion lombaire de l'enfant


natre).

BIBLIOGRAPHIE


Clarren SK, Smith DW. : The fetal alcohol syndrome. The New England Journal of
Medicine. 1978;298:1063-1067.

Dehaene P, Blum A. : Le syndrome d'alcoolisme ftal : embryoftopathie vitable.


Concours medical. 1992;114(39):3641-3645.

Larroque B, Pigneux L, Rochat C. : Effects on birth weight of alcohol and caffeine


consumption during pregnancy. American Journal of Epidemiology.
1993;137(9):941-950.

Lemoine P. : Les enfants de parents alcooliques. Anomalies observes : propos de


40 cas. Ouest Mdical. 1968;21:476-482.

Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein FL, Little E, Clarren SK, Dehaene P, et al. :
Incidence of Fetal Alcohol Syndrome and prevalence of alcohol related
neurodevelopmental disorder. Teratology. 1997;56(5):317-326.

ABREVIATIONS


ARND : Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder

CIA : Communication InterAuriculaire

CIV : Communication InterVentriculaire

GGT : Gamma-Glutamyl-Transfrase

SAF : Syndrome d'Alcoolisme Ftal

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Tabac

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 2
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

Physiopathologie ......................................................................................................................... 3

II

Consquences d'une intoxication tabagique pendant la grossesse ......................................... 3

III

Prise en charge des femmes enceintes fumeuses ...................................................................... 5

IV

Prvention des rechutes aprs l'accouchement ........................................................................ 6

Annexes ........................................................................................................................................ 6

Glossaire ................................................................................................................................................ 6
Bibliographie ........................................................................................................................................ 7
En savoir plus ....................................................................................................................................... 8
Recommandation ................................................................................................................................. 9
Abrviations .......................................................................................................................................... 9

PRE-REQUIS


Embryogense

Croissance ftale

Dveloppement placentaire

Circulation fto-placentaire

Mtabolisme de l'hmoglobine

Modifications de l'appareil respiratoire au cours de la grossesse

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Modifications du comportement au cours de la grossesse

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire

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OBJECTIFS
ENC :


Donner une information sur les risques lis au tabagisme pour la mre et le ftus.

INTRODUCTION
Le tabagisme fminin continue d'augmenter, en particulier chez les adolescentes et les
femmes pendant la grossesse. Ce sont prcisment celles qui vont tre ou sont en ge de
procrer qui fument le plus.
18 ans, une femme sur deux est fumeuse, et la moiti des femmes sous pilule fument.
Actuellement, 1/3 des femmes continuent de fumer pendant leur grossesse, c'est--dire
trois fois plus qu'il y a trente ans.

PHYSIOPATHOLOGIE

La fume du tabac contient environ 4 000 composs, le plus souvent toxiques. Parmi ceuxci, le monoxyde de carbone (CO), par son affinit 200 fois suprieure celle de l'oxygne
pour l'hmoglobine, explique la carboxyhmoglobine (cf. glossaire), dont les effets dosedpendants sont encore plus dommageables chez le ftus que chez la mre.
L'hypoxie (cf. glossaire) ftale est directement corrle l'oxycarbonisme (cf. glossaire) de
la mre. Le taux moyen de carboxyhmoglobine (HbCO) d'une femme enceinte qui
continue de fumer 20 cigarettes par jour est de 5 8 %, mais ce taux peut s'lever beaucoup
plus certains moments si plusieurs cigarettes sont fumes sans intervalle ou avec des
inhalations profondes et rptes.
La fume de cigarette contient aussi de la nicotine (cf. glossaire), qui provoque la
dpendance.

II CONSEQUENCES D'UNE INTOXICATION TABAGIQUE PENDANT


LA GROSSESSE
Le tabagisme per-gravidique reprsente un enjeu majeur de sant publique et est la
premire cause vitable des principales complications gravidiques.

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Au 1er trimestre
Grossesse Extra-Utrine (GEU)
La liaison GEU/tabac est significative dans les enqutes fumeuses versus nonfumeuses , avec un Risque Relatif (RR) moyen multipli par deux et dose-dpendant.
Avortement spontan
L'augmentation dose-dpendante du nombre de fausses couches spontanes est
gnralement retrouve (RR x 1,5 2).
Malformation ftale
Donnes contradictoires sur la tratogense (cf. glossaire).

2e et 3e trimestres
Accouchement prmatur
Le RR moyen est multipli par deux. La rupture prmature des membranes est galement
plus frquente, souvent prcoce.
Retard de Croissance Intra-Utrin (RCIU)
Le poids et la taille de naissance sont diminus de faon significative et
proportionnellement la quantit de cigarettes consommes quotidiennement. Il apparat
prfrentiellement pendant la seconde moiti de la grossesse. Mme le tabagisme passif a
une influence significative.
En cas d'hypertension artrielle, le taux de RCIU est deux fois plus lev chez les mres
fumeuses que chez les non-fumeuses.
La frquence des placentas prvia (cf. glossaire) semble accrue, celle des Hmatomes
Rtro-Placentaires (cf. glossaire) (HRC) est double.
Le risque de Mortalit In Utero (MIU) est augment, et 10 % des morts ftales tardives
sont attribuables au tabac.

Sur l'enfant
Il existe une augmentation du risque de MSN (Mort Subite du Nouveau-n) et de bronchite
asthmatiforme.

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III

PRISE EN CHARGE DES FEMMES ENCEINTES FUMEUSES

L'idal est le sevrage avant la conception, mais il reste bnfique tous les stades de la
grossesse. Les principes gnraux du sevrage sont les mmes qu'en dehors de la grossesse :


valuation de la motivation (test HAD (cf. glossaire)), de la dpendance (test de


Fagerstrm (cf. glossaire)), du contexte psychologique, de l'environnement familial et
professionnel, des addictions associes.

Intrt de la mesure du taux de CO dans l'air expir qui aide faire prendre
conscience de l'intoxication et reprsente un bon marqueur de la dpendance.
L'utilisation en routine clinique de l'analyseur de CO permet de mesurer le taux de
CO en ppm (particules de CO par million de particules d'air) chez la femme
enceinte. L'utilisation systmatique de l'analyseur de CO lors des consultations
prnatales, aussi bien pour les femmes que pour leur conjoint, permet de leur faire
prendre conscience de leur intoxication. Cette prise de conscience est souvent le
premier pas vers une demande de sevrage des futures mres, et parfois des futurs
pres.

Prise en charge globale associant un soutien psychologique, un Traitement


Nicotinique Substitutif (TNS) et des thrapies cognitivo-comportementales. Le
Traitement Nicotinique Substitutif (TNS) est destin viter un syndrome de
sevrage.

On utilise chez la femme enceinte les patchs 16 heures , qui sont enlevs au
coucher. Les gommes et les tablettes permettent de mieux adapter les doses en cas
de besoin compulsif de cigarette.

TNS par timbres transdermiques : utilisation chez la femme enceinte (doses de


nicotine dlivres pour une application de 16 heures).


Nicorette. 16 heures : 15 mg/30 cm, 10 mg/20 cm ou 5 mg/10 cm

Nicotinell*, Niquitin*, Nicopatch* (16 heures) : 14 mg/30 cm, 9,4 mg/cm ou


4,7 mg/cm

TNS en formes orales : gommes et microtabs.




Nicorette gommes 2 mg nature ou menthe ou orange

Nicorette gommes 4 mg nature ou menthe ou orange

Nicotinell fruit 2 mg

Nicotinell menthe 2 mg

Nicogum gommes 2 mg/j

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Nicorette microtabs 2 mg

(En
savoir
plus :
Test
HAD
sante.com/calculsettests/angoissedepression.html)

(En

savoir

plus :

Test de

Fagerstrm

sur :

sur :

http://www.medecine-et-

http://tabac-net.aphp.fr/tab-soigner/ts-test/ts-

testfagerstrom.html)

IV

PREVENTION DES RECHUTES APRES L'ACCOUCHEMENT

Les raisons des rechutes du post-partum sont multiples (60 % des femmes) : signes
dpressifs (plus frquents chez les fumeuses), prise de poids, environnement familial ou
professionnel de tabagisme passif, arrt du tabagisme envisag uniquement pour protger
le bb et non pas dans une dmarche personnelle prenne.
Encourager l'allaitement maternel est bnfique pour la mre, car il diminue le risque de
rechutes, et pour le nouveau-n, car il diminue les risques lis au tabagisme passif.
La demande d'une contraception peut aussi tre une excellente occasion de renforcer la
motivation ne pas reprendre la consommation des cigarettes.

V ANNEXES

GLOSSAIRE


carboxyhmoglobine : Complexe stable (COHb) de monoxyde de carbone et


d'hmoglobine qui se forme dans les globules rouges lorsque du monoxyde de
carbone est inhal, et qui inhibe la dlivrance d'oxygne du corps.

Hmatomes Rtro-Placentaires : Hmatome Rtro-Placentaire (HRC) ou placenta


abruptio : Complication trs grave de la grossesse, mettant en jeu la vie de la mre et
du ftus en tant responsable d'une hmorragie parfois massive dveloppe entre
le placenta et l'utrus. Lors d'un hmatome rtro-placentaire, le dcollement
prmatur du placenta auparavant bien insr entrane une souffrance ftale aigu
(par diminution de l'apport d'oxygne) et un risque de dcs maternel (par choc
hypovolmique conscutif la perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire

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dissmine, qui se produit en rponse la libration de certaines substances


coagulantes lors du dcollement du placenta : les thromboplastines).


hypoxie : Oxygnation insuffisante des tissus.

nicotine : Alcalode prsent dans les feuilles de tabac (jusqu' 5 % du poids des
feuilles) et moindre concentration dans les plantes de la famille des solanaces. La
nicotine est un agoniste des canaux ioniques rcepteurs l'actylcholine, les
rcepteurs dit nicotiniques pour cette raison pour les diffrencier des rcepteurs
l'actylcholine muscariniques. La nicotine active ces canaux entranant une cascade
d'activits sur les systmes crbraux noradrnergiques et dopaminergiques, ainsi
que sur les rcepteurs rpartis dans le corps (muscles en particulier).

oxycarbonisme : Intoxication par l'oxyde de carbone.

placentas prvia : Placenta prvia : Localisation anormale du placenta qui peut tre
responsable d'hmorragies svres au cours du troisime trimestre de la grossesse.
Le placenta est normalement insr dans le fond de l'utrus ; il est dit prvia
lorsque ce n'est pas le cas. Dans ce cas il est localis sur le segment infrieur et peut
alors tre latral, marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice du col de
l'utrus), partiellement recouvrant, ou recouvrant lorsque il est tout entier situ audessus de l'orifice interne du col. Le placenta prvia est favoris par les
malformations utrines, les fibromes sous-muqueux, les antcdents de manuvres
endo-utrines (curetage, aspiration, IVG), un utrus cicatriciel (par csarienne en
particulier), des grossesses nombreuses, l'ge avanc de la mre, le tabagisme, des
antcdents personnels de placenta prvia.

tratogense : Production de malformations. Le terme de tratogense a aussi un


sens plus restreint, dsignant le dveloppement anormal de masses cellulaires
durant la croissance ftale, causant des dformations au ftus.

test de Fagerstrm : Test de questions qui permet de mesurer la dpendance


pharmacologique au tabac.

test HAD : Test HAD (Hospital Anxiety Depression) : Test de questions pour
dpister une tendance dpressive. S'il existe un score lev de dpression, il est
prfrable de traiter avec son mdecin la dpression avant de dbuter par exemple
le sevrage tabagique afin d'augmenter les chances de succs.

BIBLIOGRAPHIE


: Grossesse et tabac Texte des recommandations (Version longue 7 et 8 octobre


2004 Lille (Grand Palais)). Revue de Pneumologie Clinique. 2005 Apr;61(2):83-104.

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: Grossesse et tabac : bilan et perspectives pour une amlioration de la prvention et


de la prise en charge. Revue des Maladies Respiratoires. 2005 Jun;22(S):33-41.

: Prvention des risques ftaux : tabac et grossesse (item 20). Universit Louis
Pasteur (ULP) de Strasbourg, Facult de Mdecine; 2004.

: Tabac, fertilit et grande prmaturit. La revue Sage-femme. 2003 Dec;2(6):320-327.

Agence Franaise d'Anesthsie et de Ranimation. : Grossesse et tabac. Annales


franaises d'anesthsie et de ranimation. 2005 Apr;24(4):450-454.

Blanchon B, Parmentier M, Colau JC, Dautzenberg B, Blum-Boisgard C. : Tabac et


grossesse. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2004
Jan;33(1-C1):21-29.

Braillon A, Dubois G, Bernardy-Prud'homme A. : Tabac, grossesse et consultations


de tabacologie. Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2010 Mar;38(3):179-182.

Burguet A, Agnani G. : Tabac, fertilit et grande prmaturit. Journal de


Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2003 Feb;32(S1):9-16.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Tabac et grossesse. Issy-lesMoulineaux: Masson; 2006. p. 349-351.

Dekeyser-Boccara J, Milliez J. : Quelles sont les consquences du tabagisme sur la


grossesse et l'accouchement ? Tabac et grossesse extra-utrine : y a-t-il un lien de
causalit ? Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Reproduction. 2005
Apr;34(HS1):119-123.

Delcroix M, Gomez C, Marquis P, Guibert J. : Tabac, fertilit et grossesse.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2007; 5-048-M-30.

Delcroix M, Gomez C. : Tabac et grossesse. Journal de pdiatrie et de puriculture.


2005 Mar;18(2):75-79.

Gerson M. : Tabac et grossesse : les points-cls de la confrence de consensus.


Mdecine. 2006 May;2(5):215-216.

EN SAVOIR PLUS


Test
de
Fagerstrm
testfagerstrom.html

Test

HAD

sur :

http://tabac-net.aphp.fr/tab-soigner/ts-test/ts-

sur :

sante.com/calculsettests/angoissedepression.html

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http://www.medecine-et-

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RECOMMANDATION


Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES), Association


Prinatalit Prvention Recherche Information (APPRI), Alliance contre le tabac,
Ligue nationale contre le cancer, Rseau hpital sans tabac et Rseau europen
hpital sans tabac. Grossesse et tabac Confrence de consensus. HAS; 2004 Oct. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272381/grossesse-et-tabac

Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Arrt de la


consommation du tabac Confrence de consensus. ANAES; 1998 Oct. :
http://www.prn-addictions.org/pro/medias/arret_du_tabac_court_oct_98.pdf

ABREVIATIONS


GEU : Grossesse Extra-Utrine

HRC : Hmatome Rtro-Placentaire

MIU : Mortalit In Utero

MSN : Mort Subite du Nouveau-n

ppm : Particule Par Million

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utrin

RR : Risque Relatif

TNS : Traitement Nicotinique Substitutif

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Toxicomanie et grossesse

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
INTRODUCTION................................................................................................................................ 3
I

II

Consquences de la dpendance aux opiacs ........................................................................... 4


I.1

Les complications maternelles .......................................................................................... 4

I.2

Les consquences obsttricales ......................................................................................... 5

I.3

Le syndrome de sevrage .................................................................................................... 6

I.4

Les alternatives l'hrone : sevrage ou substitution ..................................................... 7


Consquences de l'usage de cocane ou de crack ..................................................................... 8

II.1

Effet sur la mre ............................................................................................................ 8

II.2

Effets sur le ftus .......................................................................................................... 9

III

Consquences de l'usage de cannabis ..................................................................................... 10

IV

Recommandations concernant la toxicomanie....................................................................... 10

Annexes ...................................................................................................................................... 11

Glossaire .............................................................................................................................................. 11
Bibliographie ...................................................................................................................................... 16
Abrviations ........................................................................................................................................ 16

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PRE-REQUIS


Embryogense

Croissance ftale

Dveloppement placentaire

Circulation fto-placentaire

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Modifications du comportement au cours de la grossesse

Pharmacocintique maternelle et de l'unit fto-placentaire

OBJECTIFS
ENC :


Donner une information sur les risques lis l'usage des drogues pour la mre et le
ftus.

INTRODUCTION
Les problmes poss par l'enfant de mre toxicomane sont mdicaux, psychosociaux et
ducatifs. Bien qu'on ne sache pas prcisment quels sont les effets long terme de la
toxicomanie maternelle et quelle est la meilleure faon de les prvenir et de les traiter, il
parat clair que l'organisation de soins prnatals pour les femmes toxicomanes amliore la
morbidit nonatale et le devenir long terme. La grossesse d'une femme toxicomane est
une grossesse haut risque qui ncessite une surveillance obsttricale, une comprhension
de la toxicomanie et un soutien psychosocial. La grossesse chez la toxicomane est une
pathologie et doit tre traite comme toute autre pathologie obsttricale.
La toxicomanie en cours de grossesse est devenu un phnomne inquitant par :

la frquence des poly-intoxications (drogue(s) + tabac + alcool),

la frquence de l'utilisation conjointe des benzodiazpines,

sa liaison avec l'infection HIV, et les hpatites B et C,

la prcarit sociale, l'inscurit psychologique et le manque de suivi mdical.

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Les principales drogues qui sont actuellement utilises en France sont essentiellement le
cannabis (cf. glossaire), l'hrone (cf. glossaire), plus rarement la cocane (cf. glossaire) et les
stimulants psychiques. Mentionnons les drogues licites vendues sous le contrle de l'tat,
telles que le tabac et l'alcool et les drogues licites sur prescriptions mdicales qui peuvent
elles-mmes tre falsifies, dtournes de leur usage thrapeutique.

CONSEQUENCES DE LA DEPENDANCE AUX OPIACES

Toxicomanie aux opiacs (cf. glossaire) :


Les produits rencontrs sont l'hrone (en intraveineux ou en snif ), la mthadone (cf.
glossaire), la morphine (cf. glossaire), la buprnorphine (cf. glossaire) (Subutex).
Tous les opiodes (cf. glossaire) (la mthadone tant le plus tudi) franchissent le placenta
librement. Aprs administration IV la mre, on retrouve 60 % du taux maternel dans le
sang du cordon.
Nous prendrons comme exemple l'addiction l'hrone qui pose pour l'enfant 4 problmes :


Les consquences mdicales maternelles ;

Le risque ftal ;

Le syndrome de sevrage du nouveau-n dans les premiers jours de vie ;

L'incertitude du devenir du nouveau-n dans un contexte familial et social souvent


dfavorable.

I.1 LES COMPLICATIONS MATERNELLES


Elles sont dues :


l'usage d'un matriel d'injection non strile : ce sont les complications infectieuses :
germes banals (thrombophlbites (cf. glossaire), endocardites (cf. glossaire), abcs
osseux, etc.), hpatites B, C, HIV. Les srologies HIV et des hpatites B et C doivent
tre systmatiques car il existe des mesures prophylactiques (cf. glossaire) pour l'une
et l'autre de ces maladies (AZT) chez la mre pour la premire, vaccin et
srothrapie chez le nouveau-n pour l'Ag Hbs). La vente libre des seringues a
diminu cette incidence, mais pour ce qui est de l'infection HIV, les toxicomanes
femmes sont surtout contamines par leur partenaire souvent toxicomane. La
prvalence de l'infection HCV chez les toxicomanes hronomanes est de l'ordre de
60 70 %. La confection HIV-HCV n'est pas rare et aggrave encore le risque de
transmission materno-ftale du virus HIV.

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au mode de vie marginal, la prostitution, l'clatement de la cellule familiale, euxmmes entrains par la dpendance la drogue.

I.2 LES CONSEQUENCES OBSTETRICALES




Le suivi de la grossesse est souvent minimaliste




de la dcouverte tardive de la grossesse car l'amnorrhe est frquente chez


la toxicomane : (frquence des dcouvertes au 4e ou 5e mois) ne permettant
pas une IVG lorsqu'elle est souhaite,

du comportement de la toxicomane : elle se plie mal aux contraintes des


visites programmes, effet de la pauvret, du peu de considration pour sa
propre sant et de l'indiffrence pour tout ce qui n'est pas la drogue.

Les risques obsttricaux sont majeurs.

Avortements spontans : plus frquents, entre 15 30 % selon les sries.

Accouchements prmaturs : la frquence oscille entre 20 et 56 % (taux dans la


population gnrale : 4 5 %). Deux lments peuvent l'expliquer :


le mode de vie et le manque de suivi,

le rle direct du produit ou plutt de son manque : irritabilit utrine due aux
pisodes de sevrage minima li l'apport irrgulier de la drogue.

Retard de croissance : difficile apprcier car le terme est imprcis, les taux
d'hypotrophes < au 10e percentile varient entre 25 et 30 % (taux dans la population
gnrale : 10 %). Ceci s'explique par le tabagisme associ, le mode de vie, la
malnutrition, et aussi le rle direct de l'hrone.

Souffrance ftale : l'alternance intoxication-sevrage est ressentie comme un stress


par le ftus. Le sevrage intra-utrin est un stress svre pour le ftus comme en
tmoigne l'augmentation des catcholamines dans le LA, l'mission de mconium,
et parfois la mort ftale. Par l mme, un sevrage l'hrone comporte un risque de
mort ftale +++.

Les malformations : pas de risque malformatif de l'hrone. S'il y a des


malformations, c'est l'alcool, souvent associ la toxicomanie, qui est cause de
tratognicit et de dysmorphie (cf. cours spcifique sur alcool et grossesse).

L'accouchement : il est retrouv davantage de csariennes pour souffrance ftale


aigu, de forceps et d'anesthsies gnrales, en raison de la dcompensation d'une
souffrance ftale chronique, de la prmaturit (frquence des prsentations du
sige), de l'agitation lors de l'accouchement. L'interaction des mdicaments

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anesthsiques avec les drogues peut tre source d'effets secondaires. Enfin, il faut
noter la frquence inhabituelle des accouchements domicile.


Priode du post-partum : ce qui caractrise cette priode, c'est le manque entrainant


une sortie rapide de la femme de la maternit pour la qute de la drogue, au risque
de laisser l'enfant seul, sans soin et sans alimentation. Il est capital que l'quipe
soignante et les pdopsychiatres travaillant en maternit valuent ce moment les
interactions mre-enfant pour mettre en place un rseau de soutien lors du retour au
domicile (rle-cl des sages-femmes et puricultrices des services de Protection
Maternelle et Infantile (PMI)).

Mortalit prinatale : toutes les tudes montrent une nette augmentation de la


mortalit prinatale, atteignant prs de 3 % (1 % dans un groupe tmoin de mme
niveau socio-conomique).

I.3 LE SYNDROME DE SEVRAGE


C'est un risque majeur chez le nourrisson et particulirement frquent (60 90 % des cas).
Sa date d'apparition dpend de l'heure de la dernire prise et de l'intensit de l'intoxication,
il survient gnralement dans les 3 jours qui suivent la naissance mais il a t dcrit des
syndromes de sevrage plus tardifs, jusqu' 10 jours en cas poly-intoxication et d'association
hrone-barbituriques (cf. glossaire). Reconnu et trait, le syndrome de sevrage ne met plus la
vie de l'enfant en danger.
Cliniquement, il se traduit par :


des troubles neurologiques : trmulations (90 %), troubles du sommeil (85 %),
hyperactivit, hyperexcitabilit, hypertonie (cf. glossaire), convulsions.

des troubles respiratoires : polypne (cf. glossaire), encombrement nasal.

des signes gnraux : fivre, hypersudation, ternuements.

des troubles digestifs : rejets, diarrhes avec son risque de dshydratation. Prise
pondrale insuffisante malgr un rgime adapt, majore par des troubles de la
succion.

Traitement : Il faut une prise en charge du nouveau-n par les pdiatres de maternit qui
dtermineront la ncessit d'un traitement mdicamenteux en fonction de la gravit du
syndrome de sevrage. Le traitement repose d'abord sur le nursing, le fait d'viter les stimuli,
le bercement de l'enfant et l'alimentation la demande. En cas d'chec, le chlorhydrate de
morphine, le Largactil sont utiliss. L'important est de privilgier les interactions mreenfant et d'viter au maximum une sparation par une hospitalisation du nouveau-n sans
sa mre (importance de l'hospitalisation commune mre-enfant et/ou des units
Kangourous ).

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L'allaitement est autoris si l'on est certain de l'arrt de toute intoxication et de l'absence de
pathologie infectieuse type HIV.
I.4 LES ALTERNATIVES A L'HERONE : SEVRAGE OU SUBSTITUTION
Place d'une structure d'aide aux femmes enceintes toxicomanes
La complexit de la prise en charge et le nombre de professionnels de sant intervenants
(obsttricien, pdopsychiatre, sage-femme, pdiatre, gnraliste, infectiologue, spcialiste
des addictions, travailleurs sociaux) plaide pour que les toxicomanes enceintes bnficient
de structures adaptes cette pathologie. Des structures se crent en France qui permettent
d'optimiser l'organisation des soins et du sevrage, la prparation la naissance et
l'organisation future du retour la maison avec l'enfant. La prise en charge obsttricale de
cette addiction relve dsormais de centres spcialiss.
Le sevrage
Ce dsir est parfois formul par la toxicomane lors de la dcouverte de la grossesse. Il est
alors motiv par la peur du risque des drogues sur l'enfant et le dsir d'tre une bonne
mre. Il est difficile raliser car tout sevrage comporte un risque de mort ftale. Si les
patientes sont demandeuses, un sevrage progressif leur est propos sur plusieurs semaines,
soit en ambulatoire le plus souvent, soit en hospitalisation dans une maternit, en
collaboration avec le service mdical spcialis dans les addictions. Dans le premier
trimestre de la grossesse, le sevrage est dconseill pour des raisons thoriques
d'avortements.
Aprs le 7e mois, le bnfice parait alatoire sur le pronostic obsttrical et ne supprime pas
toujours le risque du syndrome de manque chez le nouveau-n.
Les traitements de substitution
L'utilisation large de la mthadone, seule avoir l'Autorisation de Mise sur le March pour
les femmes enceintes comme substitut l'hrone en France, est bien codifie dans cette
indication, dans des centres agres et selon des protocoles prcis. L'autre mode de
substitution est le Subutex depuis 1996.


Les bnfices d'une substitution en cours de gestation sont les suivants :




montrer l'attention que l'on porte ces mres vulnrables,

permettre une meilleure surveillance de la grossesse,

stabiliser la dose de l'opiac, ce qui diminue la souffrance ftale (de 42 16 %


dans des tudes comparatives),

permettre un soutien psycho-social et un meilleur investissement de l'enfant


natre,
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faciliter l'allaitement lorsque le traitement substitutif est bien quilibr,

diminuer la prostitution et la dlinquance,

envisager des aspects financiers (ouvertures de droits),

amliorer l'tat nutritionnel maternel,

restaurer la confiance des toxicomanes vis--vis des soignants et de


l'institution hospitalire en gnral.

Les risques : Une mre substitue reste une patiente risque et doit tre surveille
comme telle. Si la substitution entrane une diminution des risques obsttricaux (en
terme de prmaturit et de taux de retard de croissance), ces risques n'en restent pas
moins levs +++. Le syndrome de sevrage du nouveau-n est plus intense et
durable qu'avec l'hrone et surtout retard dans son apparition) et la mre doit en
tre avertie, en tout cas avec la mthadone.

la sortie de l'hpital, une prise en charge psychosociale doit bien sr tre mise en place et
anticipe : centres de soins, soutien domicile, etc. Jamais la place des sages-femmes de
PMI (Protection Maternelle et Infantile), des puricultrices de PMI, des assistantes
sociales et des mdecins de PMI n'a t aussi importante.

II CONSEQUENCES DE L'USAGE DE COCANE OU DE CRACK


La cocane est un stimulant du SNC comparable aux amphtamines (cf. glossaire).
L'usage de la cocane est de plus en plus frquent. Le chlorhydrate de cocane est
gnralement utilis par voie nasale ou IntraVeineuse (IV). La cocane free base connue sous
le nom de crack (cf. glossaire) est une forme purifie de chlorhydrate de cocane et se prend
en fumant. Extraordinairement toxicomanogne, elle procure une stimulation euphorique
brve suivie d'un besoin impratif d'en fumer de nouveau. Les mtabolites (cf. glossaire) de
la cocane peuvent tre retrouvs pendant 2 3 mois dans les urines et plusieurs semaines
dans les cheveux. Les donnes disponibles sont surtout issues des tats-Unis o l'usage du
crack s'est largement rpandu.
II.1 EFFET SUR LA MERE
Outre les problmes psychosociaux et infectieux dj vus avec l'hrone, la cocane peut
entrainer des tableaux d'urgence mdicale en rapport avec ses effets sympathomimtiques
(cf. glossaire) et vasoactifs (cf. glossaire) puissants :


Complications cardiovasculaires :


Ischmie (cf. glossaire) myocardique, arythmie, HTA


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Complications neurologiques :





Complications respiratoires :


Convulsions, fivre, accidents vasculaires crbraux

Pneumothorax (cf. glossaire), OAP

Complications gastro-intestinales


Ischmie intestinale, hpatotoxicit

II.2 EFFETS SUR LE FTUS


Un grand nombre d'tudes suggrent un effet dltre de l'usage de cocane sur la grossesse
et le dveloppement du ftus ; toutefois, ces tudes sont rendues difficiles par l'interfrence
des facteurs socioconomiques. Une exposition maternelle prolonge entraine une HTA
associe une vasoconstriction (cf. glossaire) intense et une diminution du flux placentaire.
Les consquences en sont :


Retard de croissance. Il peut tre secondaire aux effets vasculaires du produit sur la
baisse de la circulation utro-placentaire entrainant hypoxmie (cf. glossaire) et
malnutrition ftale, et secondaire aussi la malnutrition maternelle lie l'effet
anorexigne de la cocane.

Taux plus lev d'hmatomes rtro-placentaires par probable hypertension


artrielle paroxystique concomitante du sniff. Le corollaire est que face tout HRP,
la recherche d'une toxicomanie doit tre entreprise.

Taux plus lev de prmaturit (cf. hrone).

L'incidence des malformations : elle serait augmente, la diffrence de l'hrone,


et les anomalies toucheraient la face, le systme urinaire, les membres, le cur et le
SNC. Ces malformations ne sont pas dues un dfaut de l'organogense (cf.
glossaire) , mais plutt lies des anomalies de vascularisations (variations de
perfusion) dans les diffrents territoires ftaux diffrents moments de la
gestation, en raison des effets vasoactifs de la cocane.

Les complications nonatales :




Le syndrome de manque : les nouveau-ns exposs la cocane prsentent


des syndromes comparables ceux dcrits dans le sevrage des opiacs. Ils
sont cependant moins svres, disparaissent en quelques jours et ne
ncessitent pas le plus souvent de traitement spcifique.

Les anomalies gastro-intestinales : la sensibilit aux effets vasoactifs de la


cocane explique les atrsies (cf. glossaire) ilales (cf. glossaire), les infarctus

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msentriques (cf. glossaire) et surtout les frquentes entrocolites (cf. glossaire)


ulcro-ncrosantes.


Anomalies neurologiques : convulsions nonatales. Frquence des lsions


hmorragiques crbrales, source possible de squelles psychomotrices.

III

CONSEQUENCES DE L'USAGE DE CANNABIS

C'est la drogue la plus frquemment utilise. En France : deux modalits essentielles :


l'herbe ou marijuana gnralement fume, et surtout le haschich ou rsine, vendu au dtail
sous forme de barrette. Le caractre toxicomanogne, tratogne ou son influence sur la
grossesse n'ont pas t clairement mis en vidence et il s'agit plus d'un mode d'introduction
la toxicomanie pouvant conduire aux drogues plus dures chez des sujets fragiles.

IV

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA TOXICOMANIE

Pendant la grossesse


La toxicomanie doit tre recherche lors de l'interrogatoire des femmes enceintes,


tout comme le tabagisme, la prise d'alcool et la prise de mdicaments psychotropes.

En cas de toxicomanie aux opiacs, un sevrage ou un traitement de substitution sera


propos.

Un bilan mdical des diffrentes complications (infections virales) sera effectu et


une surveillance dans un circuit de grossesse risque mise en place.

Une prise en charge sociale sera organise avec des assistantes sociales connaissant
bien les besoins de cette population.

une rencontre antnatale avec un pdiatre doit tre propose afin d'aider les parents
anticiper l'accueil de l'enfant, expliquer ce que sera un ventuel syndrome de
sevrage, organiser bien l'avance le retour la maison.

Le pre, toxicomane une fois sur deux, doit tre lui aussi sollicit par l'quipe
soignante, en profitant de la dynamique que cre la grossesse.

Aprs la naissance


Il faudra valuer le syndrome de sevrage et le traiter avec des soins de puriculture


adapts et un traitement mdicamenteux si ncessaire en vitant la sparation mreenfant.

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Le contact de la mre avec son enfant sera encourag. Le meilleur soutien de l'enfant
peut et doit tre sa mre aide par l'quipe soignante.

Le retour la maison sera organis en mettant en place des aides domicile pour
accueillir l'enfant avec le reste de la famille.

Une surveillance des problmes mdicaux sera entreprise si la mre est sropositive
et le nourrisson risque d'infection HIV, ou HCV.

Au total
La grossesse peut tre un moment privilgi pour permettre ces patientes :


d'interrompre parfois l'addiction ou la remplacer,

d'adhrer une prise en charge aussi globale, tout en respectant la place des
mdecins qui prenaient la femme toxicomane en charge avant la grossesse,

de lister les difficults sociales rgler avant la naissance de l'enfant,

d'tre orientes vers les structures ou personnes mme de les aider : pdiatres,
puricultrices, PMI,

de retrouver une dignit.

V ANNEXES

GLOSSAIRE


amphtamine : Substance sympathomimtique aux effets anorexigne et


psychoanaleptique. Elle est utilise comme coupe-faim, comme stimulant du
dispositif nerveux central et pour le traitement de l'hyperactivit chez l'enfant.

atrsie : Malformation congnitale menant une pathologie anatomique qui se


caractrise par la fermeture complte ou non d'un orifice ou d'un conduit d'un
organisme. Elle peut tre d'origine congnitale (varit d'aplasie) ou acquise
(phnomne d'apoptose).

AZT : AZidoThymidine

barbituriques : Famille mdicamenteuse agissant comme dpresseurs du systme


nerveux central, et dont le spectre d'activit s'tend de l'effet sdatif l'anesthsie.
Certains sont aussi utiliss pour leurs vertus anti-convulsivantes. Tous sont drivs
de l'acide barbiturique et de ses homologues (acide thiobarbiturique, acide
iminobarbiturique). Ils sont de nos jours beaucoup moins prescrits en raison de
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leurs effets indsirables, du risque d'abus, et de l'arrive sur le march de molcules


aux effets similaires mais sans les effets dltres des barbituriques.


benzodiazpines : Benzodiazpine (BZD) : Classe de mdicaments psychotropes


utiliss dans le traitement de l'anxit, de l'insomnie, de l'agitation psychomotrice,
des convulsions, des spasmes, ou dans le contexte d'un syndrome de sevrage
alcoolique. Les benzodiazpines agissent sur les neurotransmetteurs des neurones
du systme nerveux central en augmentant leur activit inhibitrice. cette fin, les
benzodiazpines sont utilises afin de provoquer un tat de sdation ou pour leurs
proprits hypnotiques, anxiolytiques, antipileptiques, amnsiantes et
myorelaxantes. L'usage long terme peut tre problmatique en raison de
l'apparition d'une accoutumance (tolrance), d'une addiction (dpendance) et d'un
syndrome de sevrage l'arrt de consommation.

buprnorphine : Mdicament utilis pour le traitement substitutif de la dpendance


aux opiacs. C'est un agoniste partiel des opiodes et antagoniste des rcepteurs des
opiodes.

cannabis : Cannabis ou chanvre : Espce de plante annuelle, de la famille des


Cannabaceae. Le chanvre est largement utilis pour ses proprits psychotropes. Le
cannabis peut se prsenter sous plusieurs formes : des fleurs sches femelles (qui
forment les ttes ou cocottes ), appeles marijuana, ou des feuilles sches
(habituellement, les feuilles de la couronne fleurie des plantes femelles, appeles
feuilles de manucure) ; de la rsine de cannabis (le haschisch), qui est un driv de
la plante sche, agglomr en blocs aprs fabrication ; de l'huile de cannabis qui est
un concentr issu d'une extraction l'aide de solvants (alcool, gaz pour briquets, gaz
pour camping principalement), sparation dans de l'eau o l'huile surnage
(facultatif) puis vaporation du solvant ; de pollen, appel ainsi par analogie avec le
pollen des botanistes mais qui n'a en ralit rien voir (il s'agit de la poudre
obtenue en rcuprant les glandes productrices de rsines qui tombent de la plante
par frottement. On parle alors de trichomes. Le vrai pollen de la plante, poussire
jaune produite par les pieds mles au moment de leur reproduction, ne contient pas
de substance active) ; de skuff qui n'est autre que tout type de feuille manucure
rpe a l'aide de tissus. Le cannabis est gnralement consomm avec du tabac dans
des cigarettes artisanales appeles joints ou ptards. D'autres modes de
consommation existent : gteaux ( space cakes ), infusions, vaporisation qui ne
prsentent pas les dangers lis aux produits de combustion cancrignes : goudrons,
oxyde de carbone, etc.

catcholamines : Composs organiques synthtiss partir de la tyrosine et jouant le


rle d'hormone ou de neurotransmetteur. Les catcholamines les plus courantes
sont l'adrnaline (pinphrine), la noradrnaline (norpfinphrine) et la dopamine.
Elles sont synthtises par les cellules de la mdullo-surrnale et par les neurones
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postganglionnaires du systme nerveux orthosympathique. L'adrnaline agit en tant


que neurotransmetteur dans le systme nerveux central et comme hormone dans la
circulation sanguine. La noradrnaline est principalement un neurotransmetteur du
systme nerveux sympathique priphrique, mais se retrouve prsente dans le sang.
L'tat de stress augmente le taux de catcholamines dans le sang. Au cours d'une
activit physique, les catcholamines induisent des modifications physiologiques de
l'organisme : augmentation de la frquence cardiaque, de la pression artrielle et du
taux de glucose dans le sang.


cocane : Alcalode extrait de la coca. Psychotrope, elle est un puissant stimulant du


systme nerveux central, dont la consommation est addictive. Elle constitue
galement un vasoconstricteur priphrique.

crack : Stupfiant driv de la cocane.

endocardite : Inflammation de l'endocarde (structures et enveloppe interne du cur,


incluant les valves cardiaques). C'est une maladie assez rare mais souvent trs
grave. Selon leur origine, les endocardites sont classes en : endocardites noninfectieuses (ce sont les plus rares ; l'endocardite lupique en est un exemple.) et
endocardites infectieuses.

entrocolite : Inflammation de l'intestin grle ou du clon entranant des selles


frquentes et peu consistantes, qui peuvent tre douloureuses.

hrone : Hrone ou diactylmorphine ou diamorphine : Opiode obtenu par


actylation de la morphine, le principal alcalode issu du pavot opium. Elle est
utilise des fins mdicales, ainsi qu'illgalement comme substance psycho-active.
La prise chronique d'hrone entrane une tolrance, une forte dpendance physique
et une forte dpendance psychique.

hypertonie :

Co-contraction

pathologique

du

couple

musculaire

agoniste

antagoniste. L'hypertonie est teste lors des mouvements passifs. Il existe deux
grands types d'hypertonie, l'hypertonie spastique et l'hypertonie plastique.


hypotrophes : Hypotrophie : Diminution du volume ou du poids d'un tissu, d'un


organe.

hypoxmie : Diminution de la quantit d'oxygne transporte dans le sang. La


pression partielle en oxygne diminue (synonyme gnralement d'un mauvais
change entre les alvoles pulmonaires et les capillaires sanguins). On parle
d'hypoxmie lorsque la pression partielle d'O2 chute en dessous de PaO2 < 60 mm
Hg (0,08 bar).

ilal : Qui a rapport l'ilon, troisime segment de l'intestin grle.

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Ischmie : Diminution de l'apport sanguin artriel un organe. Cette diminution


entrane essentiellement une baisse de l'oxygnation des tissus de l'organe en
dessous de ses besoins (hypoxie), et la perturbation, voire l'arrt de sa fonction.

mconium : Premires selles de l'enfant.

msentriques : Msentre : Repli du pritoine reliant les anses de l'intestin grle (le
jjunum et l'ilon) la paroi postrieure de l'abdomen. Diverses pathologies
peuvent se rencontrer dont l'infarctus msentrique pour l'une des plus graves.

mtabolite : Produit de la transformation d'une substance de l'organisme.

mthadone : Opiode analgsique. La molcule de mthadone a un atome de


carbone chiral le C6 qui porte 4 substituants diffrents , elle se prsente donc sous
forme de deux nantiomres : (R)-mthadone et (S)-mthadone, qui sont sparables
par leur pouvoir rotatoire oppos. La mthadone est utilise comme substitut des
opiacs chez les consommateurs d'hrone. En tant qu'analgsique narcotique, la
mthadone est utilise pour soulager des douleurs svres.

morphine : Alcalode de l'opium utilis comme mdicament contre la douleur


(analgsique). Principal alcalode issu du pavot somnifre, la morphine est
considre comme la rfrence laquelle sont compars tous les autres analgsiques
en termes d'efficacit. Elle est le plus souvent utilise sous la forme d'un sel, de
sulfate ou de chlorhydrate, d'efficacits identiques. ce jour, la morphine est le
mdicament analgsique le plus efficace pour soulager divers types de douleur
physique.

opiacs : Substances drives (au sens large) de l'opium et agissant sur les
rcepteurs opiacs. Les opiacs d'origine synthtique (c'est--dire n'tant pas
synthtiss partir de l'opium) sont dsigns sous le terme opiodes. Le cerveau
humain utilise certains opiacs naturels (les endorphines) comme
neurotransmetteurs. La morphine et d'autres opiacs sont utiliss en mdecine pour
leur puissante action analgsique. La plupart des opiacs entrainent une trs forte
dpendance physique, l'exception du lopramide qui ne franchit pas la barrire
hmato-encphalique.

opiode : Substance opiace de synthse ou peptidique dont les effets sont similaires
ceux de l'opium sans y tre chimiquement apparents. Les opiodes exercent leurs
effets par stimulation directe ou indirecte des rcepteurs opiacs.

organogense : Processus de formation des organes d'un ftus humain entre de la


5e semaine jusqu' la 8e partir des trois feuillets embryonnaires fondamentaux
(ectoderme, endoderme et msoderme). Ceci comprend les mcanismes de
prolifration cellulaire et l'agencement des organes. Aprs l'embryogense, les
cellules voluent en dbut d'organes. Cette priode voit le corps de l'embryon se
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modifier pour prendre la forme d'un ttard. On voit apparatre les subdivisions
cphalique et troncale. Une bauche caudale se forme entre la neurulation et la
phase larvaire.


Pneumothorax : Cas d'urgence mdicale consistant en un panchement d'air dans la


cavit pleurale (accolement de la plvre paritale et viscrale, on parle de sreuse,
elles tapissent respectivement la cage thoracique et les poumons). Le poumon
s'affaisse alors avec des consquences respiratoires et hmodynamiques parfois
graves et urgentes pouvant aller jusqu' la mort.

polypne : Augmentation de la frquence respiratoire, avec diminution du volume


courant. La ventilation est rapide et superficielle. La polypne peut entrainer une
hypoventilation alvolaire, du fait de la constance de l'espace mort physiologique,
entrainant une rduction du volume alvolaire. Elle est dfinie par une
augmentation de la frquence respiratoire, et dpend de l'ge du patient. ne pas
confondre avec la tachypne, qui est une acclration de la frquence respiratoire
mme volume courant. La ventilation est rapide et profonde. La tachypne
augmente le volume alvolaire.

prophylactiques : Prophylaxie : Processus actif ou passif ayant pour but de prvenir


l'apparition ou la propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien rfrence
des procds mdicamenteux qu' des campagnes de prvention ou des bonnes
pratiques adaptes. Il ne s'agit pas d'un traitement mdical : une prophylaxie peut
amener suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un processus liant la
prise de conscience d'un risque constat ou pressenti une rponse mdicale ou
sant publique.

sympathomimtique : Se dit d'une substance qui produit les mmes effets que le
systme nerveux sympathique, partie du systme nerveux qui contrle, avec le
systme parasympathique, le fonctionnement des viscres et les fonctions vitales
(respiration, circulation, digestion, excrtion).

tratognicit : Effet indsirable potentiel de certains mdicaments : c'est la capacit


de ces mdicaments provoquer des anomalies ou des dformations ftales.
L'utilisation ou l'exposition ces substances est donc contre-indique chez la femme
enceinte. Chez la femme en ge de procrer, une contraception efficace doit tre
instaure avant la mise en place du traitement. Si une grossesse est souhaite,
l'utilisation ou l'exposition ces substances doit tre arrte au moins un mois
(selon la substance) avant le dbut de la grossesse.

thrombophlbite : Thrombophlbite ou thrombose veineuse profonde ou phlbite :


Manifestation de la maladie thromboembolique. Elle est due la formation d'un
caillot (thrombus) dans le rseau veineux profond des membres infrieurs

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(thrombose veineuse). Si le caillot se dtache et migre dans une artre pulmonaire,


cela constitue une embolie pulmonaire.


vasoactif : Qui permet la modification du calibre des vaisseaux (vasoconstriction et


vasodilatation).

vasoconstriction : Mcanisme qui intervient en rponse immdiate la lsion d'un


vaisseau sanguin pour arrter un saignement. C'est la premire tape de
l'hmostase. L'coulement du sang est ralenti au niveau du vaisseau atteint et les
surfaces endothliales du vaisseau vont s'accoler : elles deviennent adhsives.
D'autres processus compltent la vasoconstriction : la formation d'un clou
plaquettaire, la coagulation et la fibrinolyse.

BIBLIOGRAPHIE


: Prvention des risques ftaux : toxicomanie et grossesse (item 20). Universit


Louis Pasteur (ULP) de Strasbourg, Facult de Mdecine; 2004.

Bongain A, Ejnes L, Durand-Reville M, Gillet JY. : Toxicomanie et grossesse.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2000; 5-048-P-10.

Bongain A. : Toxicomanie et grossesse. Vocation Sage-femme. 2003 Oct;2003(15):1318.

Bongain A. : Toxicomanie et prise en charge de la femme enceinte. Vocation Sagefemme. 2003 Oct;2003(15):14-18.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Grossesse et toxicomanie. Issyles-Moulineaux: Masson; 2006. p. 355-362.

Molnat F. : Grossesse et toxicomanie. Ramonville-Saint-Agne: Ers; 2000. 150 p.

Nadjafizadeh M. : Toxicomanie et grossesse : quelle prise en charge optimale ?


Vocation Sage-femme. 2010 May;9(82):23-27.

ABREVIATIONS


Ag : Antigne

AMM : Autorisation de Mise sur le March

HCV : Hepatitis C Virus (virus de l'hpatite C)

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HIV : Human Immunodeficiency Virus (virus de l'immunodficience humaine


(VIH))

HRP : Hmatome Rtro-Placentaire

HTA : HyperTension Artrielle

IV : IntraVeineuse

IVG : Interruption Volontaire de Grossesse

LA : Liquide Amniotique

OAP : dme Aigu du Poumon

PMI : Protection Maternelle et Infantile

SNC : Systme Nerveux Central

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Irradiation

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 2
I

Les principaux dangers des radiations ionisantes ................................................................... 2

II

I.1

Effets ltaux ........................................................................................................................ 2

I.2

Effets malformatifs ............................................................................................................ 3

I.3

Effets carcinognes ............................................................................................................ 3

I.4

Risques chez des parents irradis avant la grossesse...................................................... 3


Variation en fonction de la nature de l'irradiation ................................................................. 4

II.1

L'irradiation diagnostique............................................................................................ 4

II.2

Les irradiations accidentelles ....................................................................................... 4

II.3

Les autres types de contamination............................................................................... 4

III

Conduite tenir en cas d'irradiation accidentelle ................................................................... 5

IV

Annexes ........................................................................................................................................ 6

Glossaire ................................................................................................................................................ 6
Bibliographie ........................................................................................................................................ 9
Abrviations .......................................................................................................................................... 9

OBJECTIFS
ENC :


Donner une information prcise sur les risques lis l'irradiation maternelle pour la
mre et le ftus.

LES PRINCIPAUX DANGERS DES RADIATIONS IONISANTES


I.1 EFFETS LETAUX

Les effets ltaux des radiations ionisantes (cf. glossaire) seraient les seuls possibles pendant
les 15 premiers jours de la grossesse (loi du tout ou rien).

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I.2 EFFETS MALFORMATIFS

Ils sont varis, mais atteignent essentiellement le SNC (hydrocphalie (cf. glossaire),
microcphalie (cf. glossaire), spina bifida (cf. glossaire), anophtalmie (cf. glossaire)),
mais aussi le systme osseux, la peau et les organes sexuels.

a priode la plus dangereuse est entre le 9e et le 42e jour de la grossesse, mais un


effet malformatif peut exister jusqu' la fin de l'organogense (cf. glossaire) (12 SA).

Les doses dangereuses




La dose de rayonnement absorbe s'exprime en Gray (cf. glossaire) (Gy)


(quivalent de 100 rad). L'irradiation naturelle externe est de l'ordre de 1
1,25 Gy/an, plus importante dans les contres granitiques. L'irradiation
mdicale calcule d'aprs une moyenne standard d'examen est de 0,50
mGy/an. L'irradiation domestique est de l'ordre de 0,01 0,02 mGy/an.
L'irradiation de retombe d'explosion nuclaire estime de 0,02 0,03
mGy/an a diminu depuis la cessation des essais atomiques.

Aucune dose seuil au-dessous de laquelle aucune


n'apparatrait n'a pu tre prcise dans notre espce.

malformation

Jusqu' 17 SA, la probabilit d'induire un retard mental ou une microcphalie


a t dmontre si la dose est suprieure 0,5 Gy

I.3 EFFETS CARCINOGENES


Une augmentation des leucmies (cf. glossaire) s chez les enfants irradis in utero existe. Le
risque relatif passe de 1,24 pour les enfants ayant reu de 10 290 mGy 2,18 pour ceux
ayant reu de 300 590 mGy, et 4,78 au-del.
Cette carcinogense (cf. glossaire) induite est plus importante si l'irradiation a eu lieu avant
le 6e mois.
I.4 RISQUES CHEZ DES PARENTS IRRADIES AVANT LA GROSSESSE
La fertilit est affecte par l'irradiation surtout chez l'homme. Le risque de transmission de
mutation la descendance parat extrmement faible et n'a pas t dmontr chez l'homme
et chez la femme.
Dans la descendance des sujets irradis Hiroshima et Nagasaki, il est not une lgre
augmentation de risque de cancers de l'enfance mais l'incidence n'est pas chiffre.

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II VARIATION EN FONCTION DE LA NATURE DE L'IRRADIATION


II.1 L'IRRADIATION DIAGNOSTIQUE
La radiographie pelvimtrique (cf. glossaire) frquemment prescrite apporte au ftus une
dose moyenne pour 2 clichs de 7,65 mGy. Actuellement, on utilise le scanner qui est plus
prcis et irradie 10 fois moins d'o des risques ngligeables.
II.2 LES IRRADIATIONS ACCIDENTELLES
Les radiographies accidentelles surviennent le plus souvent lors d'UIV de lavement baryt
(cf. glossaire), rachis lombo-sacr, TOGD, HSG, et ASP. Les doses absorbes par le ftus
n'ont jamais pu tre calcules prcisment, et l'on indique plutt des doses dlivres aux
ovaires ou l'utrus :


UIV : 20 mGy,

Hystrographie : 10 mGy par exemple.

Les irradiations radiothrapiques peuvent tre importantes cependant possibles au-del du


3e mois en cas d'extrme ncessit.
II.3 LES AUTRES TYPES DE CONTAMINATION
La mdecine nuclaire utilise de nombreux produits pour exploration. Par exemple, un
mCu de techntium 99 (cf. glossaire) dlivre en moyenne 0,17 mGy aux gonades, et un mCu
d'iode 131 (cf. glossaire) : 1,8 mGy.
En gnral, les doses dlivres pour les explorations courantes se situent autour de 0,1 mGy.
La prcaution est de n'injecter que les doses de radioactivit minimum, et de choisir le
radioisotope (cf. glossaire) qui dlivre la dose minimum et la plus courte possible.
L'irradiation professionnelle : la limite annuelle pour le personnel fminin en ge de
procrer est de 0,005 Gy, avec une limite trimestrielle 0,0125 Gy. Pour une femme
enceinte, la dose pour 9 mois doit tre infrieure 0,01 Gy. Il est important que la grossesse
soit dclare prcocement afin que l'intresse ne soit pas maintenue un travail en zone
contrle qui l'expose une irradiation de l'abdomen.

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III

CONDUITE A TENIR EN CAS D'IRRADIATION ACCIDENTELLE

Il faut avoir des donnes prcises sur :


La dose administre l'abdomen : cette dosimtrie est fonction du type de la radio, des
constantes de l'appareil radiologique, du temps d'exposition, et du temps de scopie. Il faut
bien sr rappeler qu'il faut viter d'irradier toute femme enceinte. On peut nanmoins
considrer qu'une exposition dans la 2e partie du cycle ne prsente pas de risque particulier,
en dehors de l'interruption trs prcoce de la grossesse. Le tableau ci-dessous rsume
l'attitude actuelle.
Dosimtrie
ge
gestationnel
(SA)

Dose en
mGy

Risque

Attitude

Infrieur 5

Indiffrente Tout (avortement) ou rien

Expectative

5 et 17

< 100

Quasi-nul

Rassurer

5 et 17

> 500

Microcphalie, retard mental

Interruption Mdicale de
Grossesse raisonnable

5 et 17

Entre 100 etFaible

Discuter

500
17

< 100

Risque cancrogne ?

Rassurer

17

> 200

Pas
de
tratogense
(cf. Rassurer et discuter
glossaire), risque cancrigne X2

Si la dose dlivre est suprieure 0,500 Gy, l'IMG parat raisonnable, le risque tratogne
dans la priode de sensibilit maximale entre 10 et 17 SA existe, bien qu'il ne soit pas trs
important (troubles du SNC, microcphalie).
Pour une dose infrieure 0,100 Gy, il faut rassurer les parents car les risques sont minimes.
Entre 0,1 et 0,5 Gy, les dcisions seront prises avec le couple en fonction du contexte
clinique et familial.

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IV

ANNEXES

GLOSSAIRE


anophtalmie : Maladie rare caractrise par l'absence d'un ou des deux yeux la
naissance. Elle touche environ une naissance sur 100 000.

carcinogense : Ensemble de phnomnes transformant une cellule normale en


cellule cancreuse. La formation d'une tumeur maligne met en jeu un ensemble
d'vnements qui aboutissent une prolifration incontrle des cellules. Les
tumeurs apparaissent lorsque environ une demi-douzaine de gnes participant au
contrle de la croissance cellulaire ont mut. Cependant, normalement les systmes
de dfenses de l'organisme doivent empcher le cancer de se dvelopper.

Gray : Unit (symbole : Gy) drive d'nergie massique de radiation absorbe du


Systme international (SI). Un gray est la dose d'nergie absorbe par un milieu
homogne d'une masse d'un kilogramme lorsqu'il est expos un rayonnement
ionisant apportant une nergie d'un joule : 1 Gy = 1 J/kg. Quand il s'agit d'apprcier
les effets biologiques d'une dose, on utilise le Sievert, de mme dimension. Le gray
est 100 fois plus grand que l'ancienne unit, le rad, qu'il a remplac en 1986 : 1 Gy =
100 rad.

hydrocphalie : Anomalie neurologique svre, dfinie par l'augmentation du


volume des espaces contenant le Liquide Cphalo-Rachidien (LCR) : ventricules
crbraux et espace sous-arachnodien. Cette dilatation peut tre due une
hyperscrtion de LCR, un dfaut de rsorption, ou une obstruction mcanique des
voies de circulation. Dans les familles issues de mariages consanguins,
l'hydrocphalie est 13 fois plus leve.

iode 131 : lment radioactif dont la priode est trs courte (8,02 jours). Il est donc
extrmement radioactif. Trs utilis petite dose, notamment pour des applications
mdicales, c'est un des produits de fission les plus redouts lorsqu'il est relch par
accident dans l'environnement, car il se concentre dans la thyrode. En mdecine,
l'iode 131 sert d'abord l'tude du fonctionnement de la thyrode, puis au
traitement des hyperthyrodies et des cancers de la thyrode.

lavement baryt : Examen radiologique qui donne la possibilit de visualiser le gros


intestin grce une radiographie effectue aprs prparation par de la baryte
(produit de contraste injecte dans le colon). Cet examen se pratique de moins en
moins depuis la gnralisation de la coloscopie.

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leucmie : Cancer des cellules de la moelle osseuse (les cellules de la moelle


produisent les cellules sanguines, d'o le terme parfois utilis de cancer du sang).
Les leucmies sont distinguer des lymphomes, qui sont des drivs des cellules
lymphodes, et qui se dveloppent, le plus souvent, partir des ganglions. Dans
certains cas, nanmoins, la distinction est purement nosologique : une leucmie
aigu lymphoblastique et un lymphome lymphoblastique avec envahissement
mdullaire ne sont pas diffrenciables et se traitent de la mme faon. On distingue
aujourd'hui de nombreux types de leucmies, qui demandent chacune un traitement
spcifique. La leucmie est caractrise par une prolifration anormale et excessive
de prcurseurs des globules blancs, bloqus un stade de diffrenciation, qui
finissent par envahir compltement la moelle osseuse puis le sang. S'installe alors un
tableau d'insuffisance mdullaire, avec production insuffisante de globules rouges
(source d'anmie), de globules blancs normaux, polynuclaires principalement
(neutropnie, source d'infections graves) et de plaquettes (thrombopnie, source
d'hmorragies provoques ou spontanes). Les cellules leucmiques peuvent
galement envahir d'autres organes comme les ganglions lymphatiques, la rate, le
foie, les testicules ou le systme nerveux central.

microcphalie : Anomalie de la croissance de la bote crnienne avec un diamtre de


la tte infrieur la normale, qui se surveille sur les courbes de croissance de
l'enfant (primtre crnien). Elle peut tre congnitale ou apparatre dans les
premires annes de la vie. De nombreuses causes peuvent tre l'origine d'un
dveloppement anormal du cerveau, dont des syndromes lis des anomalies
chromosomiques. Une mutation du gne ASPM cause une microcphalie
autosomale rcessive.

organogense : Processus de formation des organes d'un ftus humain entre de la


5e semaine jusqu' la 8e partir des trois feuillets embryonnaires fondamentaux
(ectoderme, endoderme et msoderme). Ceci comprend les mcanismes de
prolifration cellulaire et l'agencement des organes. Aprs l'embryogense, les
cellules voluent en dbut d'organes. Cette priode voit le corps de l'embryon se
modifier pour prendre la forme d'un ttard. On voit apparatre les subdivisions
cphalique et troncale. Une bauche caudale se forme entre la neurulation et la
phase larvaire.

rad : Ancienne unit (symbole : rd) d'nergie massique ou de dose de radiation


absorbe. Il ne doit bien sr pas tre confondu avec l'unit de mesure d'angle plan
radian, dont le symbole est galement rad (1 rad = 180/?). Aujourd'hui le rad a t
remplac par le gray dans le Systme international (SI).

radiations ionisantes : Particules ou rayonnements nergtiques ayant la capacit de


transmettre, la matire irradie c'est--dire la matire recevant ces
rayonnements, son nergie. La matire, ds la pntration des radiations ionisantes,
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est ionise, c'est--dire que les atomes composant la matire subissant les rayons
vont devenir soit ngatifs soit positifs. Il en est de mme en ce qui concerne les
molcules composes par ces atomes. Cette irradiation est susceptible galement
d'aboutir une recombinaison ou une raction chimique au sein de la matire.


radiographie pelvimtrique : Radiographie pelvimtrique ou radiopelvimtrie :


Examen radiologique effectu par radiographie ou scanner, qui permet de mesurer
les dimensions des os du bassin de la femme et plus particulirement du cylindre
osseux dans lequel le bb va passer pour natre, afin de dterminer si une naissance
par voie basse sera possible, en fonction de la position intra-utrine et du poids du
ftus.

radioisotope : Radioisotope ou radionuclide ou radiolment : Atome dont le


noyau est instable et donc radioactif. Cette instabilit peut tre due un excs de
protons, de neutrons ou des deux. Les radioisotopes existent naturellement mais
peuvent aussi tre produits artificiellement par une raction nuclaire. Lors d'une
catastrophe nuclaire (telle que la catastrophe de Tchernobyl) ou lors d'une
explosion atomique (telle qu'un essai nuclaire), une grande quantit de
radionuclides sont propulss dans l'atmosphre, se propagent autour du globe
terrestre et retombent plus ou moins rapidement sur le sol.

spina bifida : Malformation congnitale lie un dfaut de fermeture du tube neural


durant la vie embryonnaire. Le plus souvent il reste ouvert son extrmit caudale.
Il en rsulte l'absence de l'apophyse pineuse d'une ou plusieurs vertbres. La
protrusion des mninges par cette dhiscence donne un mningocle. De gravit
variable, ces malformations vont du spina bifida occulta au mylomningocle. Si
ces mninges sont accompagnes de moelle pinire, la malformation est appele
mylomningocle. Elle concerne une naissance sur 2000. 12 % des spina bifida
n'entranent qu'un handicap lger. La localisation la plus typique des malformations
est le ple caudal de l'embryon (qui correspond la rgion lombaire de l'enfant
natre).

techntium 99 : lment chimique de symbole Tc et de numro atomique 43. Il est


l'lment le plus lger ne possdant pas d'isotope stable. Les proprits chimiques
de ce mtal de transition radioactif de couleur gris mtallique, rarement prsent
dans la nature, sont intermdiaires entre celles du rhnium et du manganse. Il a t
le premier lment chimique produit artificiellement. Le techntium est aussi le plus
lger des lments dcouverts par cration artificielle. Le techntium 99 (99Tc), un
isotope de longue dure de vie, est une source de particules bta.

tratogense : Production de malformations. Le terme de tratogense a aussi un


sens plus restreint, dsignant le dveloppement anormal de masses cellulaires
durant la croissance ftale, causant des dformations au ftus.

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BIBLIOGRAPHIE


: Prvention des risques ftaux : irradiation et grossesse (item 20). Universit Louis
Pasteur (ULP) de Strasbourg, Facult de Mdecine; 2004.

Aloui-Kasbi N, Hassad R, Bellagha I, Hammou A. : Irradiation en imagerie


pdiatrique et ftale. Journal de pdiatrie et de puriculture. 2004 May;17(3):151155.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Irradiation et grossesse. Issy-lesMoulineaux: Masson; 2006. p. 363-366.

Cordoliani YS, Foehrenbach H, Dion AM, Lahutte M. : Risques lis l'exposition


d'une grossesse aux rayonnements ionisants. Journal de Radiologie. 2005 May;86(5C2):601-606.

Cordoliani YS. : Grossesse et irradiation mdicale : dmystifier et ddramatiser.


Journal de Radiologie. 2002 May;83(5):595-597.

Mtivier H. : Grossesse et irradiation mdicale : Publication 84 de la CIPR. Paris:


IPSN; 2001. 52 p.

ABREVIATIONS


ASP : radiographie de l'Abdomen Sans Prparation

Gy : Gray

HSG : HystroSalpingoGraphie

IMG : Interruption Mdicale de Grossesse

SA : Semaine d'Amnorrhe

SNC : Systme Nerveux Central

TOGD : Transit-Oeso-Gastro-Duodnal

UIV : Urographie IntraVeineuse

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Item 20 : Prvention des risques


ftaux Iso-immunisation
Sanguine Fto-Maternelle (ISFM)

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Dfinition Physiopathologie .................................................................................................... 3

II

Diagnostic de l'allo-immunisation ............................................................................................. 4

III

IV

II.1

Diagnostic de l'allo-immunisation ............................................................................... 4

II.2

Diagnostic d'incompatibilit sanguine fto-maternelle ............................................ 5

II.3

Diagnostic de l'anmie ftale ....................................................................................... 5

Prise en charge de l'incompatibilit fto-maternelle .............................................................. 6


III.1

Prise en charge de l'anmie ftale ............................................................................... 6

III.2

Prise en charge du nouveau-n .................................................................................... 7

III.3

Prvention de l'allo-immunisation ............................................................................... 7

Annexes ........................................................................................................................................ 7

Glossaire ................................................................................................................................................ 7
Recommandation ............................................................................................................................... 10
Abrviations ........................................................................................................................................ 10

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PRE-REQUIS


Groupes sanguins.

Gntique des groupes sanguins.

Dveloppement placentaire.

Vascularisation placentaire.

Circulation fto-placentaire.

Relation immunitaire fto-maternelle.

Modifications des mcanismes de dfense immunitaire maternelle au cours de la


grossesse.

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse.

OBJECTIFS
SPECIFIQUE :


Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge de


l'isoimmunisation sanguine fto-maternelle.

DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE

L'iso-immunisation Rhsus correspond la fabrication d'anticorps dirigs contre l'antigne


RhD chez la femme RhD ngatif.
Les circonstances dans lesquelles survient cette complication sont de deux ordres :


la cause la plus frquente est le passage d'hmaties ftales RhD positives lors de la
grossesse et de l'accouchement. Lors de la grossesse, les circonstances risque sont
celles o une hmorragie fto-maternelle peut se produire : mtrorragie,
dcollement placentaire, avortement spontan, interruption volontaire de grossesse,
grossesse extra-utrine, prlvements ovulaires (amniocentse, choriocentse,
cordocentse), chirurgie mobilisant l'utrus (laparotomie, cerclage), traumatisme
abdominal, version par manuvre externe, mort ftale in utero. Lors de
l'accouchement, les contractions utrines sont galement responsables
d'hmorragies fto-maternelles. Une hmorragie fto-maternelle peut galement se

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produire de manire occulte, c'est--dire en dehors de toutes les circonstances


mentionnes ci-dessus ;


beaucoup plus rarement, il peut s'agir d'un antcdent d'erreur transfusionnelle.

Cette situation expose, le plus souvent lors des grossesses suivantes, la survenue d'une
incompatibilit sanguine fto-maternelle. En effet, si le ftus est nouveau RhD positif
(situation d'incompatibilit sanguine fto-maternelle), le moindre passage d'hmaties
ftales dans la circulation maternelle peut provoquer une ractivation de l'immunisation et
donc une augmentation importante du taux d'anticorps anti-D maternels. Le passage des
anticorps maternels travers le placenta peut alors tre responsable d'une hmolyse et donc
d'une anmie ftale. En cas d'anmie profonde et prolonge, l'hypoxie tissulaire peut tre
responsable d'une anasarque (cf. glossaire) (panchement des sreuses ftales) puis d'une
mort ftale.
Aprs la naissance, les anticorps maternels persistent plusieurs semaines dans la circulation
du nouveau-n et peuvent tre la cause d'une hmolyse persistante. Les consquences sont,
non seulement l'anmie mais aussi l'ictre car la bilirubine (cf. glossaire) libre par
l'hmolyse n'est plus limine par le placenta comme c'tait le cas au cours de la grossesse.
Cette situation peut comporter un risque vital mais aussi un risque de squelles
neurologiques par ictre nuclaire (fixation de la bilirubine libre au niveau des noyaux gris
centraux).

II DIAGNOSTIC DE L'ALLO-IMMUNISATION
II.1 DIAGNOSTIC DE L'ALLO-IMMUNISATION
Toute femme enceinte doit avoir une Recherche d'Agglutinines Irrgulires (cf. glossaire)
(RAI) au premier trimestre de la grossesse : elle est rendue obligatoire depuis le dcret n
92-143 du 14 fvrier 1992. Chez les femmes Rhsus ngatif le dpistage doit tre fait la
dclaration de grossesse, puis aux 6e, 8e et 9e mois ainsi qu' l'accouchement ; chez les
femmes Rhsus positif il est indiqu seulement en cas d'antcdent transfusionnel. En cas
de RAI positive, l'identification de l'agglutinine permet de savoir s'il s'agit d'une situation
risque d'incompatibilit sanguine fto-maternelle (anti-D surtout, mais aussi anti-Kell, antipetit c, etc.).

(Recommandation : Dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial,
pr
et
postnatal.
Journal
Officiel
n
40;
1992
Feb
16.
p.
2505. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000540419&fastPos=1&fast
ReqId=833565985&categorieLien=id&oldAction=rechTexte)
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II.2 DIAGNOSTIC D'INCOMPATIBILITE SANGUINE FTO-MATERNELLE


Si la mre est porteuse d'un anticorps anti-D, le risque d'anmie ftale n'existe que si le
ftus est RhD positif. Il est aujourd'hui possible de connatre le groupe RhD ftal partir
d'un prlvement sanguin maternel grce une amplification du gne RhD partir de
l'ADN ftal circulant dans le sang maternel (si des squences du gne RhD sont amplifies
par Polymerase Chain Reaction (raction en chane par polymrase, Amplification en
Chane par Polymrisation (ACP)) dans le sang d'une mre RhD ngative, elles sont
forcment d'origine ftale). Ce prlvement est propos 12 Semaine d'Amnorrhe et si il
est ngatif contrl 20 SA.
II.3 DIAGNOSTIC DE L'ANEMIE FTALE
En cas d'incompatibilit sanguine fto-maternelle avre, le risque d'anmie dpend du
taux d'anticorps anti-D. Le risque est pratiquement nul en dessous de 5 Unit
Internationale/mL (soit 1 mcg/mL). Ce dosage doit tre rpt rgulirement (tous les 15
jours) afin de dpister une ractivation brutale de l'immunisation.
Au-dessus de ce seuil de 5 UI/mL, une surveillance par chographie Doppler (cf. glossaire)
hebdomadaire doit tre ralise la recherche de signes d'anasarque ftale (figure 1) et
d'une acclration du flux artriel crbral ftal. L'enregistrement du rythme cardiaque
ftal peut aussi permettre d'identifier un trac sinusodal, caractristique de l'anmie ftale
(figure 2).
Figure 1 : Anasarque ftale gnralise

Anasarque ftale gnralise. L'ascite est ici au premier plan.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : Rythme cardiaque ftal sinusodal

Rythme cardiaque ftal sinusodal, vocateur d'une anmie ftale.

Les modalits de surveillance des femmes enceintes immunises sont rsumes dans la
figure 3.

Figure 3 : Prise en charge d'une patiente ayant une allo-immunisation anti-RhD

Schma de prise en charge d'une patiente ayant une allo-immunisation anti-RhD.

III
III.1

PRISE EN CHARGE DE L'INCOMPATIBILITE FTO-MATERNELLE


PRISE EN CHARGE DE L'ANEMIE FTALE

L'anmie ftale peut bnficier d'une transfusion ftale in utero par ponction du cordon
sous guidage chographique lorsque le terme est prcoce.

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un ge gestationnel plus avanc, la dcouverte d'une anmie ftale peut conduire une
dcision d'extraction ftale.
III.2

PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

La prise en charge postnatale comporte :




le traitement d'une ventuelle anmie par transfusion ou exsanguino-transfusion du


nouveau-n et

III.3

le traitement d'un ictre svre du nouveau-n par photothrapie et si ncessaire


exsanguino-transfusion.

PREVENTION DE L'ALLO-IMMUNISATION

La prvention de l'allo-immunisation repose sur l'injection d'immunoglobulines (cf.


glossaire) spcifiques (anti-D) dans les 72 heures suivant toute situation risque de passage
d'hmaties ftales dans la circulation maternelle : accouchement, mtrorragies au cours de
la grossesse, traumatisme abdominal, amniocentse (cf. glossaire) L'efficacit est contrle
par un dosage (positif) des anticorps rsiduels ralis 24 48 heures aprs l'administration.
Il est actuellement prconis galement d'avoir recours une injection systmatique
d'immunoglobuline anti-D au dbut du troisime trimestre de la grossesse au cours duquel
peuvent survenir des hmorragies fto-maternelles occultes.

IV

ANNEXES

GLOSSAIRE


amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique dans laquelle se trouve le ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds
qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le ftus et qu'un chantillon peut
tre pris avec un minimum de risque, c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine
d'amnorrhe. L'amniocentse permet d'tablir le caryotype standard du ftus, et
de rechercher certaines infections ftales (toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des
anomalies chromosomiques et des maladies hrditaires. Elle est propose
systmatiquement aux femmes enceintes approchant ou dpassant la quarantaine
(lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de

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cas plus cibls comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion


d'infection ftales.


amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique dans laquelle se trouve le ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds
qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le ftus et qu'un chantillon peut
tre pris avec un minimum de risque, c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine
d'amnorrhe. L'amniocentse permet d'tablir le caryotype standard du ftus, et
de rechercher certaines infections ftales (toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des
anomalies chromosomiques et des maladies hrditaires. Elle est propose
systmatiquement aux femmes enceintes approchant ou dpassant la quarantaine
(lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de
cas plus cibls comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion
d'infection ftales.

anasarque : dme gnralis se situant sous la peau accompagn d'un


panchement dans les cavits constitues par les sreuses (membranes de
recouvrement de certains viscres).

bilirubine : Pigment jaune, dont l'accumulation anormale dans le sang et les tissus
dtermine un ictre (ou jaunisse ), qui peut relever de causes trs diverses. La
bilirubine intgre le bol alimentaire au niveau de l'intestin grle, avec les autres
pigments biliaires. Elle est par la suite dgrade en stercobiline, pigment brun
donnant sa couleur aux matires fcales.

choriocentse : Choriocentse ou biopsie du trophoblaste : Prlvement par


aspiration du tissu trophoblastique du ftus. On prlve des cellules chorioniques
(cellules du futur placenta), on parle galement de prlvement des villosits
choriales. On part du principe que les cellules choriales ont la mme origine que les
cellules du ftus, qu'elles possdent donc les mmes caractristiques gntiques. Le
prlvement est effectu avant la 14e semaine d'amnorrhe (l'amniocentse se
pratique entre la 16e et la 22e semaine d'amnorrhe), la choriocentse constitue
donc un examen trs prcoce. l'issue du prlvement, comme pour
l'amniocentse, les cellules prleves seront analyses en laboratoire pour tablir le
caryotype. Aprs 2 jours de prparation et de mise en culture, le gnticien procde
l'analyse. Les rsultats sont disponibles en 4 7 jours. Elle peut s'effectuer par voie
transvaginale ou par voie transabdominale.

Doppler : Examen chographique en deux dimensions non-invasif qui permet


d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est base sur un
phnomne physique des ultrasons, l'effet Doppler.

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grossesse extra-utrine : Dveloppement de l'ovule hors de la cavit utrine, soit


dans une des trompes de Fallope (grossesse tubaire), soit dans l'ovaire (grossesse
ovarienne), soit dans la cavit pritonale (grossesse abdominale). La grossesse
extra-utrine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est
de plus en plus prcoce permettant d'viter sa rupture et la mise en jeu du pronostic
vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes.
C'est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital de la mre
ou sa fertilit ultrieure. Chez les femmes sans contraception, les deux principaux
facteurs de risque sont d'une part les antcdents d'infection gnitale ou de
chirurgie tubaire et d'autre part le tabac.

immunoglobuline : Glycoprotine majorit membranaire mais aussi soluble,


implique dans les phnomnes de reconnaissance, de liaison et d'adhsion des
cellules, et dans la dfense de l'organisme contre les agressions.

laparotomie : Acte chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une


incision laissant le passage direct d'autres actes chirurgicaux sur les organes
abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale.
Diffrentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du
pubis au bord infrieur du sternum (appele laparotomie mdiane xyphopubienne).
Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gyncologique, notamment les
csariennes, la laparotomie est horizontale et trs basse, la limite des poils pubiens.
Elle est nomme incision de Pfannenstiel .

mtrorragie : Saignement gnital survenant en dehors des rgles. On peut avoir des
mtrorragies aprs la mnopause ou cause d'une grossesse extra-utrine rompue.
Dans ce dernier cas le ftus peut s'tre dvelopp dans les trompes (au lieu de
l'utrus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La mtrorragie peut ainsi signer un
hmopritoine. C'est une urgence mdicale. Le terme mtrorragie ne prjuge en rien
de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre mtrorragie avec
mnorragie, qui dfinit des rgles anormalement longues et abondantes.

Recherche d'Agglutinines Irrgulires : Recherche d'anticorps irrguliers antirythrocytaires, permettant de mettre en vidence et d'identifier la prsence
d'anticorps dirigs contre des antignes prsents sur les globules rouges du patient.
La prsence de ces anticorps, provenant de transfusions antrieures, de grossesses
antrieures, ou d'une auto-immunisation (drglement du systme immunitaire),
peut provoquer lors de transfusions de produits sanguins une inefficacit de la
transfusion (destruction des globules rouges) pouvant avoir des consquences
cliniques graves (choc transfusionnel). Ce test est donc indispensable pour la
scurit immunologique des transfusions. Chez une femme enceinte, la prsence de
ce type d'anticorps peut provoquer, en cas d'incompatibilit fto-maternelle, une

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maladie hmolytique du nouveau-n. La recherche sera faite systmatiquement


chez les femmes enceintes rhsus ngatif.

RECOMMANDATION


Dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr


et
postnatal. Journal Officiel n
40;
1992
Feb 16.
p.
2505. :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000540419&
fastPos=1&fastReqId=833565985&categorieLien=id&oldAction=rechTexte

ABREVIATIONS


Ig : immunoglobuline

PCR : Polymerase Chain Reaction (raction en chane par polymrase, Amplification


en Chane par Polymrisation (ACP))

RAI : Recherche d'Agglutinines Irrgulires

SA : Semaine d'Amnorrhe

UI : Unit Internationale

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Item 21 : Retard de Croissance


Intra-Utrin (RCIU)

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Dfinition du Retard de Croissance Intra-Utrin (RCIU) ...................................................... 4

II

tiologie ....................................................................................................................................... 5

III

Diagnostic .................................................................................................................................... 6
III.1

Diagnostic du RCIU ...................................................................................................... 6

III.1.1

La mesure de la Hauteur Utrine (HU) ........................................................ 6

III.1.2

L'chographie .................................................................................................. 6

III.2

Diagnostic tiologique du RCIU .................................................................................. 7

III.2.1

Interrogatoire .................................................................................................. 7

III.2.2

Donnes de l'examen....................................................................................... 7

III.2.3

chographie..................................................................................................... 8

III.2.4

Examens discuter en fonction du contexte ................................................ 8

III.2.5

Synthse ........................................................................................................... 8

IV

Prise en charge ............................................................................................................................ 9

Accouchement proprement dit ................................................................................................ 11

VI

Prvention.................................................................................................................................. 11

VII

Annexes ................................................................................................................................. 12

Glossaire .............................................................................................................................................. 12
Bibliographie ...................................................................................................................................... 17
En savoir plus ..................................................................................................................................... 18
Recommandation ............................................................................................................................... 18
Abrviations ........................................................................................................................................ 18

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PRE-REQUIS


Embryogense

Mcanismes de croissance ftale

Mtabolisme gravidique

Physiologie rnale au cours de la grossesse

Vascularisation placentaire

Dveloppement placentaire

Circulation fto-placentaire

Relation immunitaire fto-maternelle

Modifications hormonales de la grossesse

Modifications de l'organisme maternel au cours de la grossesse

OBJECTIFS
ENC :


Expliquer les principaux facteurs de risque et les lments de prvention de la


prmaturit et du retard de croissance intra-utrin.

SPECIFIQUE :


Expliquer les principaux facteurs de risque et les lments de prvention de la


prmaturit et du retard de croissance intra-utrin.

Diagnostiquer et connatre les principes de prvention et la prise en charge.

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Gyncologie :


Cours de 3e cycle : RCIU : Dfinition chographique Doppler. : http://www.uvp5.univparis5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycle3/poly/1900fra.asp

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DEFINITION DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN (RCIU)

Le Retard de Croissance Intra-Utrin (RCIU) est une anomalie dynamique de la croissance


du ftus.
Il se traduit in utero par un ftus de taille insuffisante pour l'ge gestationnel. la
naissance, ce ftus aura un poids insuffisant selon des courbes de rfrence pour l'ge
gestationnel.
Il faut 2 points pour juger une dynamique de croissance. Le 1er point est en gnral donn
par la biomtrie de l'chographie du 1er trimestre qui confirme ou corrige l'ge gestationnel
obtenu partir de la date des dernires rgles. Le 2e point rvlera l'anomalie de croissance
par le report sur des courbes de rfrence en fonction de l'ge gestationnel des divers
paramtres biomtriques : diamtre biparital (cf. glossaire), primtres crnien et
abdominal, fmur.
Les courbes de rfrence sont exprimes en percentile ou en Dviation Standard (DS).
On tend considrer tout ftus dont la biomtrie l'chographie est infrieure au 10e
percentile (ou < 2 DS) comme suspect de RCIU. En fait, cette dfinition statistique ne
tmoigne pas obligatoirement d'une pathologie .
On retrouvera en effet en dessous du 10e percentile :


des enfants constitutionnellement petits avec un poids de naissance directement en


relation avec leur caractristique gntique,

et des enfants prsentant une vritable restriction de croissance. L'important est


d'identifier les ftus prsentant un ralentissement, voire un arrt de croissance
tmoignant d'un processus pathologique, car ce sont eux qui sont risque de mort
in utero ou de souffrance ftale chronique.

On distingue 2 types de RCIU :




Les RCIU harmonieux, qui sont prcoces, rapidement svres et qui touchent tous
les paramtres (tte, abdomen, membres). Ils font craindre une anomalie gntique.

Les RCIU disharmonieux, qui surviennent plus tardivement, touchent au dbut les
paramtres abdominaux et sont souvent d'origine vasculaire.

On distinguera galement divers degrs de gravit :




< 10e percentile = suspect de RCIU ou RCIU peu svre,

< 5e ou 3e percentile = RCIU svre.

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II TIOLOGIE
Le RCIU peut tre d diffrents processus physiopathologiques :

diminution des changes fto-maternels par diminution du dbit utro-placentaire


(1/3 des cas),

anomalies ftales,

pathologie maternelle chronique.

tiologie
Causes MATERNELLES
(40 %)

Causes FTALES (25 %)

Causes PLACENTAIRES (5 %)

Infections :

Syndrome vasculo-rnal

Tabagisme, alcool, drogue

Rubole

Toxoplasmose

Syphilis

Parvovirus

Entrovirus

Herps

Varicelle

Virus d'Epstein-Barr (EBV)

CytoMgaloVirus (CMV)

Malformations

Insertion vlamenteuse, nuds

Anomalies
placentaires :
chorioangiome,
infarctus, pathologie dysimmunitaire

lments prdisposant :

Primiparit

Malformation utrine

Petite taille (< 1,50 m)

< 20 ans, > 40 ans

Maladie
cardiovasculaire

Maladie chronique

Thrombophilie

Anomalies chromosomiques (T13,


T18, 4p-)

Grossesse multiple

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III

DIAGNOSTIC

III.1

DIAGNOSTIC DU RCIU

III.1.1

La mesure de la Hauteur Utrine (HU)

La mesure de la Hauteur Utrine (HU) permet d'valuer la croissance de l'utrus.


C'est la mthode la plus simple et efficace pour le dpistage du RCIU au cours de la
surveillance de la grossesse normale :


4 cm par mois jusqu' 32 SA :




4 mois = 16 cm,

5 mois = 20 cm,

6 mois = 24 cm = 28 SA,

7 mois = 28 cm = 32 SA,

puis, 2 cm par mois :




8 mois = 30 cm = 36,5 SA,

9 mois = 32 cm = 41 SA.

Technique de mesure de la hauteur utrine

III.1.2

L'chographie

En cas de suspicion clinique de RCIU, ou dans le cadre de surveillance de la croissance


ftale dans des grossesses risque de RCIU, la biomtrie ftale ralise par chographie
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est la plus performante. Le primtre abdominal est isolment le paramtre le plus


intressant.
La mthode la plus recommande pour dpister et diagnostiquer l'hypotrophie (cf. glossaire)
est l'Estimation de Poids Ftal (EPF), qui fait appel plusieurs paramtres biomtriques.
Dans les grossesses normales, c'est le plus souvent l'chographie de 32 SA qui permet de
dtecter les RCIU cliniquement mconnus ; alors que dans les populations haut risque, on
recherchera un RCIU ds 24-26 semaines d'amnorrhe afin de dpister les hypotrophies
prcoces, rapidement svres et prsentant un risque de mort in utero.
III.2

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DU RCIU

lments du bilan tiologique :


III.2.1

Interrogatoire

Antcdents :


Contexte gnral (ge, conditions socioconomiques, parit, toxicomanie),

Antcdents familiaux (HTA gravidique, maladies hrditaires, diabte non


insulinodpendant), maladies thromboemboliques (cf. glossaire), stature familiale),

Antcdents personnels mdicaux vasculaires (HTA, diabte, lupus (cf. glossaire),


thrombophilie,

nphropathies

(cf.

glossaire),

cardiopathie

cyanogne,

prise

mdicamenteuse),


Antcdents gyncologiques fibrome, DES syndrome, hypoplasie (cf. glossaire)


utrine, malformations),

Antcdents personnels obsttricaux (avortements spontans rptition, HTA


gravidique, mort in utero, Hmatome Rtro-Placentaire (cf. glossaire) (HRP),
hypotrophie, malformations ftales, anomalies chromosomiques),

Droulement de la grossesse actuelle : HTA, anmie, infections, grossesse multiple,


sous-nutrition, toxicomanie

III.2.2

Donnes de l'examen

S. fonctionnels HTA, MA ftaux,

Examen (TA, poids, dme),

HU, BDC.

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III.2.3

chographie

Terme,

Morphologie,

Vitalit ftale (score de Manning (cf. glossaire)),

Biomtries,

EPF,

LA,

Placenta,

Dopplers (cf. glossaire) (anomalies utrines, ombilicales, crbrales, de l'Arantius (cf.


glossaire)).

III.2.4

Examens discuter en fonction du contexte

Protinurie, ECBU,

Srologie : CMV, rubole, toxoplasmose, herps

NFS,

Bilan hpatique,

Bilan immunologique,

tude du caryotype ftal si RCIU prcoce, global,

PCR (raction en chane par polymrase, Amplification en Chane par


Polymrisation (ACP))

III.2.5

pour rechercher : CMV, rubole, toxoplasmose, parvovirus B19, CMV,

si contexte de sroconversion ou de sropositivit.


Synthse

Soit RCIU harmonieux prcoce :




Caryotype (avec recherche de 4p-), amniocentse (cf. glossaire),

chographie de 2e niveau,

srologies (CMV, parvovirus, rubole, toxoplasmose, syphilis, herps, varicelle,


EBV, entrovirus) mais parfois constitutionnel.

Soit RCIU disharmonieux tardif :

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Bilan vasculaire (NFS-Plaquette, transaminases (cf. glossaire) , cratininmie (cf.


glossaire), haptoglobine (cf. glossaire), LDH, uricmie (cf. glossaire), TP, TCA,
fibrinogne (cf. glossaire), PDF, protinurie (cf. glossaire) des 24 h.

Soit RCIU prcoce et svre avec hmodynamique pathologique :




Bilan vasculaire,

Bilan immunologique <=> thrombophilie.

IV

PRISE EN CHARGE

Aprs 34 semaines : dclenchement de l'accouchement ou csarienne (le maintien de la


grossesse ne permet plus d'amliorer la survie des nouveau-ns de faon significative).
Avant 34 semaines :
Attitude expectative avec surveillance intensive + corticothrapie (cf. glossaire) (dans le but
de limiter les complications nonatales lies la prmaturit).
On value le risque de mortalit et morbidit ftale sur plusieurs paramtres :

1. ge gestationnel
La datation prcise de la grossesse, tablie habituellement par la date des dernires rgles,
sera confirme par l'chographie du 1er trimestre.

2. Apprciation de la svrit de l'hypotrophie




Caractre symtrique ou asymtrique,

Terme de survenue (plus svre si prcoce),

La biomtrie.

Importance du retard : < 5e RCIU svre.


Inflchissement ou arrt de la croissance.


La vitalit ftale (score de Manning et au minimum : mouvements et quantit de


liquide amniotique),

L'existence de malformations associes,

Les examens doppler.

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- Le doppler utrin
Il consiste explorer les artres utrines droite et gauche. La mise en vidence d'un index de
rsistance lev ou d'une incisure protodiastolique (notch) (cf. glossaire) sont des facteurs de
mauvais pronostic prinatal. Il tmoigne d'une augmentation des rsistances perturbant les
changes materno-ftaux.

- Le doppler de l'artre ombilicale


Doit faire partie de l'valuation de toute suspicion d'hypotrophie.
Il permet de distinguer :


les ftus petits de faon constitutionnelle, o le doppler ombilical reste normal et


dont la surveillance pourra tre allge,

les vritables retards de croissance intra-utrins, o une surveillance troite devra


tre mise en place.

Lors de grossesse pathologique, l'indice de rsistance augmente pour prsenter au pire un


aspect de diastole (cf. glossaire) nulle. L'existence d'un reverse-flow tmoigne d'une gravit
encore plus grande.

- Le doppler crbral
Mesure des indices doppler au niveau de l'artre crbrale moyenne. ce niveau, les
rsistances sont normalement trs leves, ce qui se traduit par des valeurs d'indice de
rsistance leves.
Lors d'hypoxie (cf. glossaire) chronique, le ftus redistribue son dbit sanguin pour
privilgier les territoires les plus importants comme le cerveau, le cur, les surrnales et la
rate aux dpens du reste du corps. Ceci se traduit par une augmentation du flux en diastole,
donc une diminution de l'indice de rsistance.
On peut galement confronter l'indice de l'artre crbrale moyenne celui de l'artre
ombilicale dans ce que l'on appelle l'index crbroplacentaire. Lors de pathologie, on
observera une inversion de l'index crbroplacentaire en raison de la diminution de l'indice
de rsistance crbral et de l'augmentation dans le mme temps de l'indice de rsistance
ombilical.

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- Le Rythme Cardiaque Ftal (RCF)


L'analyse du RCF constitue actuellement la mthode de rfrence utilise pour dcider du
meilleur moment pour dcider d'extraire un ftus hypotrophe.
La 1re anomalie est la disparition des acclrations dfinies par une augmentation du
rythme de base de 15 battements par minute pendant au moins 15 secondes ; le trac est
alors dit non-ractif.
Puis, apparatront la diminution de la variabilit du RCF, la tachycardie et les dclrations
rptes.
L'analyse informatise du RCF donne une valeur chiffre aux divers paramtres et fournit
des paramtres que la simple analyse visuelle ne peut donner : les pisodes de haute
variabilit et la Variabilit Court Terme (VCT).

- Le score biophysique de Manning


Recherche pendant 20 minutes 5 paramtres cots 0 ou 2 selon qu'ils soient absents ou
prsents. Quatre de ces paramtres sont recherchs en chographie : quantit de liquide
amniotique, tonus, mouvements ftaux, mouvements respiratoires. Le dernier est le RCF
ractif ou non-ractif.

3. L'immaturit pulmonaire
Elle doit tre prvenue avant 34 semaines par l'administration de corticodes (cf. glossaire).
Le plus utilis est la btamthasone (cf. glossaire) , qui diminue pendant la variabilit du
RCF.

V ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT


Avant 37 semaines, le transfert in utero en niveau 2 ou 3 s'impose.
Le mode d'accouchement sera fonction de la prsentation et de l'tat cervical.

VI

PREVENTION

En cas de toxicomanie => sevrage.


En cas d'hypotrophie d'origine vasculaire, un traitement par aspirine (100 mg/j) de 14 SA
35 SA est recommand.
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Exemple de courbes de croissance d'un RCIU

Exemple de courbes de croissance d'un RCIU. La biomtrie ralise chaque semaine montre un arrt de
croissance. Tous les paramtres sont infrieurs au 5e percentile. Dans cette situation, il s'agit d'une
hypotrophie svre, symtrique, prcoce avec arrt de la croissance.

VII ANNEXES

GLOSSAIRE


amniocentse : Procdure mdicale utilise pour un diagnostic prnatal, dans


laquelle une petite quantit de liquide amniotique est extraite de la cavit
amniotique dans laquelle se trouve le ftus. L'amniocentse peut tre pratique ds
qu'il y a assez de liquide amniotique entourant le ftus et qu'un chantillon peut
tre pris avec un minimum de risque, c'est--dire entre la 14e et la 20e semaine
d'amnorrhe. L'amniocentse permet d'tablir le caryotype standard du ftus, et
de rechercher certaines infections ftales (toxoplasmose, cytomgalovirus), ou des
anomalies chromosomiques et des maladies hrditaires. Elle est propose
systmatiquement aux femmes enceintes approchant ou dpassant la quarantaine
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(lorsque le risque de trisomie est le plus grand), ainsi que dans un certain nombre de
cas plus cibls comme la suspicion d'anomalie chromosomique ou la suspicion
d'infection ftales.


Arantius : Canal d'Arantius ou ductus venosus : Vaisseau permettant le bon


fonctionnement de la circulation ftale. Au sein du ftus, le canal d'Arantius
permet la majeure partie du sang provenant de la veine ombilicale d'atteindre la
veine cave infrieure. Ainsi, le sang oxygn par le placenta court-circuite le foie et,
avec les autres shunts ftaux que sont le foramen ovale et le canal artriel, joue un
rle essentiel dans la perfusion crbrale. Le canal reste permable la naissance, ce
qui permet de cathtriser la veine ombilicale ; dans le cas contraire il n'est plus
fonctionnel quelques minutes de vie. Il s'occlut lors de la premire semaine de vie
chez la plupart des nouveau-ns terme, parfois aprs chez les prmaturs, ne
laissant qu'un vestige, le ligament veineux du foie. Si la fermeture n'a pas lieu,
l'organisme souffre d'un shunt porto-systmique intra-hpatique.

btamthasone : Glucocorticode aux proprits anti-inflammatoires


immunosuppresseur, en particulier en cas de rtention d'eau indsirable.

et

chorioangiome : Tumeur du chorion (enveloppe la plus externe de l'uf), de nature


angiomateuse.

corticode : Corticode et corticostrode : Hormone strode naturelle scrte chez


les tres humains par la glande corticosurrnale.

corticothrapie : Traitement par des hormones produites par le cortex de la glande


surrnale (corticosurrnale). Il s'agit essentiellement de la cortisone, qui ne devient
active dans l'organisme que lorsqu'elle a t transforme en cortisol par le foie, mais
aussi de la corticotrophine. long terme, cette corticothrapie n'est pas sans
prsenter des inconvnients (ostoporose entre autres), mais elle reste le traitement
par excellence de nombreuses pathologies.

cratininmie : Prsence de cratinine dans le sang.

CytoMgaloVirus : CytoMgaloVirus (CMV) : Virus responsable d'infections


passant le plus souvent inaperues. Son caractre pathogne survient surtout chez
des patients dont les dfenses immunitaires sont faibles : traits par
immunodpresseur, atteints par le sida, ftus. Une infection cytomgalovirus
chez la femme enceinte peut provoquer des lsions chez le ftus. Il s'agit de
l'infection ftale congnitale la plus frquente dans les pays industrialiss.

diamtre biparital : Diamtre de la tte du ftus, incluant les deux bosses formes
par les os paritaux qui forment les cts et la vote du crne.

diastole : Priode au cours de laquelle le cur se relche aprs s'tre contract. On


parle de diastole ventriculaire quand les ventricules se relchent, et de diastole
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auriculaire lorsque les atriums se relchent. Au cours de la diastole ventriculaire, la


pression dans les ventricules (gauche et droit) s'abaisse par rapport au pic qu'elle
avait atteint au cours de la systole. Lorsque la tension du ventricule gauche s'abaisse
en dessous de celle de l'atrium gauche, la valvule mitrale s'ouvre, et le ventricule
gauche se remplit du sang qui s'tait accumul dans l'atrium gauche.


Doppler : Examen chographique en deux dimensions non-invasif qui permet


d'explorer les flux sanguins intracardiaques et intravasculaires. Elle est base sur un
phnomne physique des ultrasons, l'effet Doppler.

Entrovirus : Virus non-envelopp ARN simple brin de polarit positive. Les


entrovirus appartiennent la famille des Picornaviridae. Le terme Entrovirus ,
qui dsigne un genre viral, est distinguer de celui de virus entrique qui
dsigne un virus entrant dans l'organisme en passant par le systme gastrointestinal et s'y dveloppant. Par exemple, les Rotavirus sont des virus entriques
qui n'appartiennent pas au genre Enterovirus.

fibrinogne : Fibrinogne ou facteur I : glycoprotine du plasma sanguin qui se


transforme en fibrine lors de la coagulation sanguine. Cette protine est soluble et
prsente une concentration normale comprise entre 1,8 et 4,0 g/L dans le plasma
humain.

haptoglobine : Mucoprotine existant dans le plasma sanguin, se combinant


facilement avec l'hmoglobine extra-globulaire. Le complexe hmoglobinehaptoglobine sera limin du plasma par le systme rticulo-endothlial. Ainsi le
taux d'haptoglobine plasmatique diminue en cas d'hmolyse sanguine ou infection
hpatique. l'inverse, c'est une protine de la raction inflammatoire dite lente
(PRI+), c'est--dire qu' long terme, en cas de raction inflammatoire, son taux
plasmatique va augmenter.

Hmatome Rtro-Placentaire : Hmatome Rtro-Placentaire (HRP) ou placenta


abruptio : Complication trs grave de la grossesse, mettant en jeu la vie de la mre et
du ftus en tant responsable d'une hmorragie parfois massive dveloppe entre
le placenta et l'utrus. Lors d'un hmatome rtro-placentaire, le dcollement
prmatur du placenta auparavant bien insr entrane une souffrance ftale aigu
(par diminution de l'apport d'oxygne) et un risque de dcs maternel (par choc
hypovolmique conscutif la perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire
dissmine, qui se produit en rponse la libration de certaines substances
coagulantes lors du dcollement du placenta : les thromboplastines).

Herps : Maladie virale chronique responsable d'ruptions cutanes rcidivantes et


porte par le virus Herpes simplex . Elle reprsente galement la premire cause
d'ulcrations gnitales en Europe principalement. L'herps gnital favorise la
transmission du virus du sida. Affection rcidivante et douloureuse, l'herps gnital
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est responsable du redoutable herps nonatal. Cette maladie, vcue pniblement


sous quelque forme que ce soit, ne peut jamais tre totalement gurie et impose
donc au porteur de prendre des prcautions, y compris en dehors des crises (il reste
potentiellement contagieux). L'herps est une maladie considre comme bnigne
chez les sujets en bonne sant, elle peut se rvler trs srieuse chez les sujets
prsentant un dficit immunitaire, chez les nourrissons ou chez les femmes
enceintes.


hypoplasie :

Hypoplasie

ou

hypoplastie :

Arrt

du

dveloppement

ou

dveloppement insuffisant d'un tissu ou organe. La plupart des causes d'hypoplasie


sont des maladies gntiques.


hypotrophie : Diminution du volume ou du poids d'un tissu, d'un organe.

hypoxie : Oxygnation insuffisante des tissus.

incisure protodiastolique (notch) : Incisure protodiastolique ou notch : Sur le trac


de l'tude doppler, creux se situant avec le pic correspondant la systole, quand le
cur se contracte et envoie le sang dans les artres.

Insertion vlamenteuse : Anomalie de l'insertion du cordon ombilical sur les


membranes de l'uf. Les vaisseaux ombilicaux sont spars pour rejoindre le
placenta en progressant entre les membranes.

lupus : Ulcre rongeant, maladie tuberculeuse de la peau.

nphropathie : Affection des reins, au sens large du terme.

Parvovirus : Virus de petite taille, responsable d'infections chez le chat et le chien.


Chez l'tre humain sa transmission se fait par voie respiratoire ou par contact direct.
L'infection est gnralement inapparente, et environ un quart la moiti de la
population adulte est sropositive au parvovirus B19. Une infection par Parvovirus
B19 entrane plusieurs types de pathologie, dont la plus frquente est l'rythme
infectieux. Ce virus peut galement tre l'origine d'arthropathie, c'est--dire de
maladies des articulations de l'adulte entranant des douleurs articulaires et des
inflammations concernant les poignets mais sans entraner de destruction de ceuxci. Les mains et les genoux sont galement concerns par ce type d'atteinte
susceptible de durer de quelques semaines quelques mois. En ce qui concerne les
infections de la femme enceinte, l'atteinte du ftus, comme cela survient au cours
de la rubole, transmise par l'intermdiaire du placenta de la mre l'enfant, ne
provoque pas de malformations chez le ftus, semble-t-il. Par contre cette infection
survenant durant la grossesse entrane l'apparition de l'anasarque fto-placentaire
(hydrops ftale) ou encore la naissance d'un enfant mort-n.

protinurie : Excs de protines dans l'urine.

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Rubole : Maladie virale pidmique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une


maladie gnralement bnigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut
provoquer de graves malformations congnitales lorsque les femmes sont infectes
au dbut de leur grossesse.

score de Manning : Mthode biophysique visant valuer le bien-tre ftal, et mise


au point par le professeur John T. Manning. Il se ralise au cours d'une chographie,
qui recherchera 5 critres (durant 30 minutes), chaque critre prsent comptant pour
2 points (et 0 s'il est absent) : mouvements respiratoires, mouvements ftaux
globaux, tonus ftal, ractivit du rythme cardiaque ftal, quantit de liquide
amniotique. Le score de Manning normal est 10/10.

Syndrome vasculo-rnal : Syndrome caractris par la prsence d'une triade,


savoir une hypertension artrielle, une protinurie et des dmes. Il peut entraner
des lsions oculaires graves au cours de la grossesse.

Syphilis : Syphilis ou vrole : Maladie vnrienne, infectieuse et contagieuse, due au


trponme ple. Elle se manifeste par un chancre initial et par des atteintes
viscrales et nerveuses tardives, certaines manifestations survenant plusieurs
annes aprs la contamination.

thromboemboliques : Thromboembolie : Formation, l'intrieur des veines, de


caillots sanguins qui peuvent se dtacher et produire des embolies.

Thrombophilie : Prdisposition particulire aux thromboses. Elle recouvre deux


situations mdicales diffrentes : soit une pathologie gnrale favorisant l'apparition
de thrombose (ces manifestations thrombotiques se manifestent essentiellement au
niveau veineux), soit une hypercoagulabilit du sang li un trouble de la
fibrinolyse. Le sang ne se maintient dans un tat liquide que par l'existence
d'inhibiteur de la coagulation ct des activateurs de la coagulation. Le
dsquilibre quantitatif ou qualitatif de ces facteurs va entraner une thrombophilie.

Toxoplasmose : Infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma


Gondii. Le parasite infecte le plus souvent des animaux sang chaud, y compris
l'tre humain, mais son hte dfinitif est un flid (dont le chat fait partie). Sans
gravit dans l'immense majorit des cas pour les sujets immunocomptents, elle ne
prsente de risque srieux que pour les femmes enceintes srongatives et les sujets
ayant un systme de dfense immunitaire affaibli.

transaminase : Transaminase ou ALanine AminoTransfrase (ALAT) : Enzyme qui


catalyse un type de raction entre un acide amin et un acide alpha-ctonique.

uricmie : valuation de l'acide urique circulant dans le sang.

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Varicelle : Maladie infantile ruptive, caractrise par sa trs grande contagiosit.


Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona (VZV (Varicella-Zoster
Virus)), virus de la famille des herpesviridae.

Virus d'Epstein-Barr : Herpsvirus, galement appel HHV-4 (Human HerpesVirus


4), impliqu dans la MonoNuclose Infectieuse (MNI).

BIBLIOGRAPHIE


: RCIU (item 21). Universit Louis Pasteur (ULP), Facult de Mdecine de


Strasbourg; 2004.

Adjahoto EO, Djossou KP, Hodonou KAS. : Prdiction de l'hypotrophie ftale par
la hauteur utrine. Journal de gyncologie obsttrique et biologie de la
reproduction. 1999;28(4):352-357.

Boulot P, Giacalone PL. : Retard de croissance intra-utrin. La revue du praticien.


1995;45:1751-1757.

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF), Confrence


nationale des PU-PH en Gyncologie-Obsttrique. : Item 21 : Prmaturit et retard
de croissance intra-utrin : facteurs de risque et prvention. Issy-les-Moulineaux:
Masson; 2006. p. 367-374.

Dommergues JP, Dommergues MA. : Diagnostic d'une hypotrophie du nourrisson


et du jeune enfant. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Pdiatrie Maladies
infectieuses. 2007; 4-002-T-09.

Fourni A, Kessler S, Biquard F, Parant O, Connan L. : Hypotrophie, retard de


croissance intra-utrin, souffrance ftale chronique. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 2004; 5-076-E-10.

Gold F, Jouannic JM. : Retard de croissance intra-utrin. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Pdiatrie Maladies infectieuses. 2010; 4-002-S-80.

Gold F. : Prmaturit et retard de croissance intra-utrin (RCIU). Facult de


mdecine, Universit Pierre et Marie Curie (UPMC); 2007.

Grange G, Goffinet F. : L'chographie et la prise en charge de l'hypotrophie ftale.


In: Guis F., Frydman R. chographie obsttricale de l'image la thrapeutique.
Paris, Milan, Barcelone: Masson; 1997. p. 109-121. (Collection d'imagerie
radiologique)

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Gurin de Masgent B. : tude de la croissance et de la vitalit ftale. In: Robert Y,


Gurin du Masgent B, Ardaens Y, Bourgeot P, Vaast P. chographie en pratique
obsttricale. 3e Ed. Paris: Elsevier-Masson; 2003. p. 91-104.

Gurin du Masgent B. : Chapitre 9 : Croissance et vitalit Ftales : Biomtrie et


doppler. In: Robert Y, Gurin du Masgent B, Ardaens Y, Bourgeot P, Vaast P.
chographie en pratique obsttricale. 3e Ed. Paris: Elsevier-Masson; 2003. p. 171.

Pladys P, Labarthe C. : Le retard de croissance intra-utrin. DES pdiatrie 3e cycle.


Universit Virtuelle Paris 5 (UVP5); 2003.

Rambaud P. : Prmaturit et hypotrophie nonatale (21). Facult de mdecine de


Grenoble; 2003 May.

Sizonenko SV, Borradori-Tolsa C, Hppi S. : Retard de croissance intra-utrin :


impact sur le dveloppement et la fonction crbrale. Revue Mdicale Suisse.
2008;4(146):509-514.

Thiebaugeorges O, Hascoet JM, Guihard-Costa AM, Droull P. : Retard de


croissance intra-utrin : diagnostic antnatal valeur de l'chographie.
Reproduction humaine et hormones. 1997;10(8):585-594.

EN SAVOIR PLUS


Cours de 3e cycle : RCIU : Dfinition chographique


http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECOOBST/cycle3/poly/1900fra.asp

Doppler. :

RECOMMANDATION


Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES), Club de


Priftologie. Thrombophilie et grossesse Prvention des risques thrombotiques
http://www.hasmaternels
et
placentaires.
HAS;
2003
Apr. :
sante.fr/portail/jcms/c_272236/thrombophilie-et-grossesse-prevention-desrisques-thrombotiques-maternels-et-placentaires

ABREVIATIONS


BDC : Battements Du Cur, Bruits Du Cur

CMV : CytoMgaloVirus

DES : DithylStilbestrol
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DS : Dviation Standard

EBV : Epstein-Barr Virus (EBV) (Virus d'Epstein-Barr)

ECBU : Examen CytoBactriologique des Urines

EPF : Estimation de Poids Ftal

HRP : Hmatome Rtro-Placentaire

HTA : HyperTension Artrielle

HU : Hauteur Utrine

LA : Liquide Amniotique

LDH : Lactate DsHydrognase

MA : Mouvements Actifs

NFS : Numration Formule Sanguine

PCR : Polymerase Chain Reaction (raction en chane par polymrase, Amplification


en Chane par Polymrisation (ACP))

RCF : Rythme Cardiaque Ftal

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utrin

SA : Semaine d'Amnorrhe

TA : Tension Artrielle

TCA : Temps de Cphaline Active

TP : Taux de Prothrombine

VCT : Variabilit Court Terme

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Item 22 : Accouchement,
dlivrance et suites de couches
normales

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


Pr-Requis............................................................................................................................................. 3
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3
I

Travail et dlivrance normale ................................................................................................... 3


I.1

Premire partie du travail : effacement et dilatation du col .......................................... 4


I.1.1

Examen d'entre .................................................................................................. 5

I.1.2

Diagnostic du travail ........................................................................................... 6

I.1.3

Surveillance du travail ........................................................................................ 6

I.2

Deuxime partie du travail : l'expulsion du ftus .......................................................... 7


I.2.1

La prsentation ftale......................................................................................... 7

I.2.2

Le bassin obsttrical ............................................................................................ 9

I.2.3

Mcanique obsttricale ..................................................................................... 11

I.3

Troisime partie du travail : la dlivrance .................................................................... 13


I.3.1

Physiologie de la dlivrance .............................................................................. 13

I.3.2

Conduite tenir ................................................................................................. 14

II

Accouchement inopin ............................................................................................................. 15

III

Suites de couches normales ...................................................................................................... 19

IV

III.1

Physiologie des suites de couches ............................................................................... 19

III.2

Surveillance des suites de couches ............................................................................. 20

III.3

Consultation post-natale ............................................................................................. 21

Annexes ...................................................................................................................................... 22

Glossaire .............................................................................................................................................. 22
Bibliographie ...................................................................................................................................... 28
En savoir plus ..................................................................................................................................... 30
Recommandation ............................................................................................................................... 30
Abrviations ........................................................................................................................................ 31

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PRE-REQUIS


Anatomie de l'utrus gravide.

Anatomie du bassin.

Physiologie du dclenchement du travail.

Physiologie des contractions utrines.

Circulation fto-placentaire.

Circulation ftale.

OBJECTIFS
ENC :


Expliquer les diffrentes phases du travail et de l'accouchement.

Argumenter la conduite tenir devant un accouchement inopin domicile.

Argumenter la prise en charge d'une accouche durant la priode du post-partum.

CONSULTER AUSSI :

Sur le campus de Maeutique :


Les suites de couches physiologiques. Universit Virtuelle de Maeutique Francophone
(UVMaF);
2010. :
http://umvf.univ-nantes.fr/maieutique/UEobstetrique/suitescouches/site/html/1.html

TRAVAIL ET DELIVRANCE NORMALE

Le travail comprend trois parties :




l'effacement (cf. glossaire) et la dilatation du col,

l'expulsion du ftus, ou accouchement proprement dit,

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la dlivrance (cf. glossaire), qui correspond l'expulsion du placenta et des


membranes.

I.1 PREMIERE PARTIE DU TRAVAIL : EFFACEMENT ET DILATATION DU COL


Cette tape est marque par l'association de contractions utrines frquentes et rgulires, et
de modifications cervicales volutives. Sous l'influence des contractions, le col s'efface (se
raccourcit), puis se dilate jusqu' 10 cm. La femme se prsente la maternit parce qu'elle
ressent, depuis quelques heures, des contractions de frquence et d'intensit croissante.

Effacement et dilatation du col utrin chez la primipare et la multipare

Effacement et dilatation du col utrin chez la primipare ( gauche) et la multipare ( droite). Dans la premire
colonne, on peut constater que l'volution du col se fait en 4 tapes successives. Il s'agit d'un accouchement de
primipare (premire grossesse). La seconde colonne nous montre l'volution d'un col utrin de multipare
(femme ayant dj vcu au minimum un accouchement). Dans le second schma, on constate que l'effacement
et la dilation se font simultanment, permettant ainsi dans la majorit des cas que l'accouchement soit plus
rapide que lors d'un premier accouchement. Aprs, d'autres facteurs peuvent rentrer en jeu et varier la dure du
temps d'accouchement. (Source : L'volution du col [Internet]. Neuf mois en moi; 2009.)

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I.1.1

Examen d'entre

Objectifs


Affirmer le diagnostic de travail.

Vrifier le bien-tre maternel et ftal.

valuer le pronostic de l'accouchement.

Interrogatoire


S'agit-il bien de contractions utrines ? La contraction ralise un durcissement de


l'utrus, involontaire, gnralis, intermittent, d'une dure de 30 60 secondes.

Frquence, rgularit et mode volutif des contractions ?

Signes d'accompagnement : rupture des membranes ? hmorragies ?

Anamnse (cf. glossaire) de la grossesse, antcdents mdicaux et obsttricaux


ventuels.

Examen


Examen gnral : TA, pouls, temprature, bandelette urinaire.

Auscultation des bruits cardiaques du ftus.

Palpation de l'utrus : durcissement intermittent ? qualit du relchement entre les


contractions ? tude de la position ftale.

Mesure de la hauteur utrine (excessive si > 36 cm : suspicion de macrosomie (cf.


glossaire)).

Examen au spculum (cf. glossaire) : liquide amniotique ? lsions herptiques ?

Toucher vaginal :


Longueur et dilatation du col ?

Prsentation ftale : sommet, sige ?

valuation de la permabilit du bassin (pelvimtrie (cf. glossaire) interne).

Cet examen est complt par un enregistrement cardiotocographique :




Frquence et rgularit des contractions.

Analyse du Rythme Cardiaque Ftal (RCF).

(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Intrt


et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque ftal au cours de l'accouchement
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normal. HAS; 2002 Mar. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_406991/interet-et-indications-desmodes-de-surveillance-du-rythme-cardiaque-foetal-au-cours-de-laccouchement-normal)


I.1.2

Diagnostic du travail

Il repose sur l'interrogatoire et le toucher vaginal. Les contractions du travail sont :




frquentes : toutes les 5 10 minutes au dbut, puis toutes les 3 5 minutes,

rgulires,

rapidement volutives, de dure et d'intensit croissantes, devenant douloureuses.

Le toucher vaginal prcise la longueur et la dilatation du col. Pendant la grossesse, le col est
long d'au moins 2 cm et son orifice interne est ferm. Sous l'influence des contractions, il
subit pendant le travail :


un effacement (raccourcissement) allant jusqu' la disparition du relief cervical,

et une dilatation : col admettant un doigt, puis deux

Le diagnostic est vident si les modifications cervicales sont franches d'emble. Ailleurs,
une surveillance de quelques heures est ncessaire pour confirmer leur volutivit.
I.1.3

Surveillance du travail

Les modifications cervicales voluent en deux temps :




une phase de dilatation lente jusqu' 4 cm, surtout marque par l'effacement du col,

puis une phase de dilatation rapide (> 1 cm / heure) jusqu' dilatation complte (10
cm).

Si les membranes ne se sont pas spontanment rompues plus tt, il est habituel de les
rompre artificiellement vers 4-5 cm. Cette mesure renforce l'intensit des contractions et
favorise la dilatation cervicale.
Il faut surveiller et consigner sur un document crit, le partogramme (cf. glossaire) :


le bien-tre maternel : pouls, tension, temprature ;

le bien-tre ftal, valu par :




l'enregistrement du RCF,

la couleur du liquide amniotique, normalement claire. Un liquide teint est


un signe d'alarme.

la dynamique utrine et cervicale : frquence des contractions, qualit du


relchement entre les contractions, progression de la dilatation cervicale.

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(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).


valuation de la qualit de la tenue du partogramme. HAS; 2000 Jan. : http://www.hassante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_447519)

(Bibliographie : Lansac J, Carbonne B, Pierre F. Le partogramme : un outil toujours actuel pour


valuer la qualit des soins en obsttrique. Journal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la
Reproduction. 2007 Feb;36(1):2-7.)

(Bibliographie : Saint-Lger S. Le partogramme : principes et mthodes. Ledamed; 2000. :


http://www.ledamed.org/IMG/html/doc-10889.html)
I.2 DEUXIEME PARTIE DU TRAVAIL : L'EXPULSION DU FTUS
L'tude de l'accouchement amne dcrire :


La prsentation ftale,

Le bassin obsttrical,

La mcanique de l'accouchement.

I.2.1

La prsentation ftale

On appelle prsentation (cf. glossaire) la partie du ftus qui se prsente en premier dans l'aire
du bassin. La prsentation du sommet (95 % des cas) est une prsentation de la tte flchie :
le ftus prsente le sommet de son crne. L'occiput est le repre de la prsentation du
sommet. Son orientation par rapport au bassin maternel dfinit la varit de la
prsentation :


OP (Occipito-Pubienne) : l'occiput est sous la symphyse pubienne (cf. glossaire) (


midi chez une femme en position gyncologique),

OIGA (Occipito-Iliaque Gauche Antrieure) : l'occiput est en avant et gauche,


entre 1 et 2 heures,

OIGP (Occipito-Iliaque Gauche Postrieure) : l'occiput est en arrire et gauche,


entre 4 et 5 heures,

OS (Occipito-Sacre) : l'occiput est en arrire, contre le sacrum (cf. glossaire),

OIDP (Occipito-Iliaque Droite Postrieure) : l'occiput est en arrire et droite, entre


7 et 8 heures,

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OIDA (Occipito-Iliaque Droite Antrieure) : l'occiput est en avant et droite, entre


10 et 11 heures.

Varit Occipito-Iliaque Droite Postrieure (OIDP) : dgagement en Occipito-Pubien (OP)

Varit Occipito-Iliaque Droite Postrieure (OIDP) : Dgagement en Occipito-Sacr (OS)

(Bibliographie : Audra P, Thoulon JM, Balsan M. Prsentation de la face. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 1997; 5-049-L-20.)

(Bibliographie : Body G, Lansac J. Prsentation du sommet. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale :


Obsttrique. 1994; 5-049-L-10.)

(Bibliographie : Boog G. Moyens de rduire la frquence et les complications des varits de position
occipitopostrieures lors de l'accouchement. Gyncologie Obsttrique & Fertilit. 2006
Nov;34(11):1003-1006.)

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(Bibliographie : Pierre F, Forveille F. Prsentation du front et du bregma. Encyclopdie MdicoChirurgicale : Obsttrique. 1994; 5-049-L-15.)

(Bibliographie : Riethmuller D, Thoulon JM, Ramanah R, Courtois L, Maillet R, Schaal JP.


Prsentations dflchies. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2008; 5-049-L-15.)

Le diagnostic de la prsentation du sommet et de sa varit repose sur le toucher vaginal


qui repre les sutures et les fontanelles situes entre les plaques osseuses de la vote du
crne.


La fontanelle (cf. glossaire) postrieure (ou petite fontanelle ou fontanelle (lambda))


est situe l'union de la plaque occipitale et des deux plaques paritales. Elle est de
forme triangulaire et, de ses sommets, partent trois sutures.

La fontanelle antrieure (ou grande fontanelle ou fontanelle bregma) est situe


l'union des deux plaques paritales et des deux plaques frontales. Elle est de forme
losangique et, de ses sommets, partent quatre sutures.

Fontanelle antrieure

Fontanelle antrieure, 1 mois. (Source : Wikipdia. Fontanelle [Internet]. Wikipdia; 2005.)

I.2.2

Le bassin obsttrical

Le bassin obsttrical comprend :




Un orifice d'entre, le dtroit suprieur (cf. glossaire). Il est limit en avant par le
bord suprieur de la symphyse pubienne, latralement par les lignes innomines (cf.
glossaire), et en arrire par le promontoire. La saillie du promontoire (cf. glossaire) lui
donne une forme en cur de carte jouer. Pour cette raison, l'engagement n'est

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possible que si la prsentation s'oriente dans un diamtre oblique du dtroit


suprieur.

Dtroit suprieur

Dtroit suprieur. (Source : Wikipdia. Dtroit suprieur [Internet]. Wikipdia; 2008.)

Diamtre du Dtroit Suprieur

A : Vue suprieure. B : Vue infrieure.

Un orifice de sortie, le dtroit infrieur (cf. glossaire). Il est limit en avant par le
bord infrieur de la symphyse pubienne, latralement par les branches
ischiopubiennes, et en arrire par la pointe du coccyx. Les branches ischiopubiennes
(cf. glossaire) dessinent un triangle osseux sommet antrieur. De plus, la fente
dlimite par les releveurs de l'anus (cf. glossaire) est allonge d'avant en arrire.
Pour ces raisons, le dgagement n'est possible que si la prsentation s'oriente dans le
diamtre antropostrieur du dtroit infrieur, en OP ou en OS.

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- Support de Cours (Version PDF) Dtroit infrieur

Dtroit infrieur du pelvis. (Source : Wikipdia. Dtroit infrieur [Internet]. Wikipdia; 2006.)

L'excavation pelvienne (cf. glossaire), situe entre les orifices d'entre et de sortie.
Elle a la forme d'un segment de tore (cylindre incurv) enroul autour de la
symphyse pubienne. Elle est limite en avant par la face postrieure de la symphyse
pubienne, en arrire par la face antrieure du sacrum et latralement par la face
interne des os iliaques.

La permabilit du bassin peut tre value par :




La pelvimtrie interne lors du toucher vaginal, systmatique la consultation du 8e


ou 9e mois. Elle est peu prcise, mais suffisante dans la majorit des cas.

Des examens complmentaires : radiopelvimtrie (cf. glossaire), scanner ou IRM.


Leurs indications sont controverses : taille maternelle < 1,50 m, pelvimtrie interne
anormale, antcdent de fracture du bassin, suspicion de gros ftus (macrosomie),
utrus cicatriciel.

I.2.3

Mcanique obsttricale

La descente du ftus comprend trois tapes successives :




L'engagement. C'est le franchissement du dtroit suprieur par la prsentation. En


raison de la forme du dtroit suprieur, l'engagement exige que la prsentation
s'oriente dans un diamtre oblique du bassin. Du fait de la dextrorotation de l'utrus
gravide (sa face antrieure regarde en avant et droite), le diamtre oblique gauche
est beaucoup plus souvent emprunt que le droit. Pour ces raisons, l'engagement se
fait le plus souvent en OIGA (57 %) ou en OIGP (33 %). Le diagnostic d'engagement
est fondamental. Le signe essentiel est le signe de Farabeuf (cf. glossaire) : deux
doigts intra-vaginaux dirigs vers la 2e vertbre sacre rencontrent la tte ftale et
sont arrts par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la prsentation et la
concavit sacre.
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Engagement : signe de Farabeuf

A : Prsentation non engage. B : Prsentation engage.

La descente et la rotation intrapelvienne. La rotation intrapelvienne est une


obligation puisque l'engagement ne peut se faire que dans un diamtre oblique,
mais que le dgagement ne peut se faire que dans le diamtre sagittal du bassin. La
rotation se fait presque toujours vers l'avant. Les varits antrieures (OIGA et
OIDA) font une petite rotation de 45 qui est facile. Les varits postrieures (OIDP
et OIGP) doivent faire une grande rotation de 135, souvent plus laborieuse.

Le dgagement. C'est le franchissement du dtroit infrieur et du diaphragme


pelvien. Il se fait presque toujours en OP. La rgion sous-occipitale se fixe sous la
symphyse pubienne et la tte se dgage par un mouvement de dflexion : le sousocciput reste sous la symphyse tandis que le front emplit le prine postrieur et
monte vers la vulve. Le mouvement de dgagement se fait avec une force
exponentielle. Souvent lent au dbut, il peut s'achever brutalement et entraner une
dchirure prinale.

Aprs le dgagement de la tte, celle-ci opre un mouvement de restitution : l'occiput se


tourne de 45 vers le dos du ftus. Le dgagement des paules est un temps critique :


l'oprateur saisit la tte entre le menton et le sous-occiput,

accentue le mouvement de restitution pour orienter l'occiput presque vers l'arrire,

tire avec douceur vers le bas pour dgager l'paule antrieur qui apparat sous la
symphyse,

puis redresse progressivement l'axe de traction vers le haut pour dgager l'paule
postrieure en surveillant le prine.

Le reste du corps suit sans difficult. Le cordon ombilical est clamp (cf. glossaire) et
sectionn distance de l'abdomen.
cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

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I.3 TROISIEME PARTIE DU TRAVAIL : LA DELIVRANCE


C'est la priode la plus dangereuse pour la mre. Il y a un risque d'hmorragie grave
mettant en jeu le pronostic vital.
I.3.1

Physiologie de la dlivrance

Elle comporte trois phnomnes :




dcollement du placenta entre les caduques (cf. glossaire) compacte et spongieuse


par constitution d'un Hmatome Rtro-Placentaire (cf. glossaire) (HRP)
physiologique ;

expulsion du placenta sous l'influence des contractions et de son propre poids. En


pratique, elle est gnralement aide par l'accoucheur ;

hmostase (cf. glossaire) qui n'est possible que si l'utrus est vide et est assure en
premier lieu par la rtraction utrine : les fibres musculaires collabent (cf. glossaire)
es vaisseaux. L'hmostase biologique est plus tardive. Un retard l'expulsion du
placenta (rtention placentaire complte), la persistance de dbris (rtention
partielle) ou une dfaillance du muscle utrin (atonie utrine) sont responsables
d'hmorragies de la dlivrance.

La dlivrance se fait dans un dlai de 30 minutes aprs la naissance. Son tude clinique fait
distinguer trois tapes successives :


Phase de rmission, immdiatement aprs la naissance et d'une dure de 10 15


minutes : disparition des contractions douloureuses, absence d'hmorragie, l'utrus
est ferme et rtract sous l'ombilic.

Phase de dcollement : reprise des contractions, apparition d'une petite hmorragie,


le fond utrin remonte au-dessus de l'ombilic, le cordon ombilical se droule hors de
la vulve.

Phase d'expulsion, spontane ou aide par l'accoucheur. Aprs l'expulsion, l'utrus


est dur et rtract sous l'ombilic : c'est le classique globe de scurit (cf. glossaire). Il
n'y a pas d'hmorragie.

(Bibliographie : Durier M, Grynberg M, Charles C, Gabriel R. Dlivrance normale et pathologique.


Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique. 2010; 5-108-M-10.)

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- Support de Cours (Version PDF) Placenta et cordon ombilical aprs la dlivrance

Le placenta et le cordon ombilical, aprs la dlivrance. On remarque la forte vascularisation de la membrane.

I.3.2

Conduite tenir

Surveillance rigoureuse en salle de travail :




Pouls, pression artrielle,

Hmorragie qui ne doit pas dpasser 500 ml au total,

Hauteur et consistance de l'utrus.

Dlivrance dirige ?
La dlivrance et l'hmostase se font sous l'influence des contractions et de la rtraction
utrine. Leur qualit est fondamentale. Pour cette raison, beaucoup d'auteurs prconisent
l'administration systmatique d'ocytociques (cf. glossaire) ds la sortie de l'enfant. C'est la
dlivrance dirige.
Diagnostic du dcollement et aide l'expulsion du placenta :


Le diagnostic repose sur la manuvre de mobilisation de l'utrus vers le haut : une


main empaume la partie basse de l'utrus travers la paroi abdominale et le
remonte vers l'ombilic. Tant que le placenta n'est pas dcoll, le cordon pendant la
vulve remonte avec l'utrus. Lorsque le placenta est dcoll, cette manuvre ne fait
plus remonter le cordon.

L'absence de dcollement aprs 30 minutes n'est pas physiologique et impose une


dlivrance artificielle.

Lorsque le placenta est dcoll, son expulsion est habituellement favorise par une
pression sur le fond utrin, ralisant un mouvement de piston utrin qui amne le
placenta la vulve.

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Aprs la dlivrance :


Examen du placenta et des membranes pour vrifier leur intgrit. Une rtention
placentaire partielle justifie une rvision utrine.

Poursuivre la surveillance pendant 2 heures en salle de travail : pouls, Tension


Artrielle

II ACCOUCHEMENT INOPINE
L'accouchement inopin
Un accouchement inopin est, en rgle gnrale, eutocique (cf. glossaire) et rapide. Il est trs
souvent prmatur. l'arrive : la patiente est en train de pousser, elle s'agite, elle est
inquite.
Diagnostic
La question est d'abord de diagnostiquer l'imminence de l'accouchement. Elle conditionne
la dcision de transfert.
Il y a trois ventualits :


accouchement faire sur place,

transfert vers la maternit la plus proche,

transfert vers la maternit ou est suivie la mre.

L'imminence de l'accouchement peut tre value l'aide du score de Malinas (cf. glossaire) :

Score de Malinas
Cotation

Parit

II

III et plus

Dure du travail

<3h

35h

>5h

Dure des contractions< 1 minute1 minute > 1 minute


Perte des eaux

rcente

rcente plus d'1 heure

Parit = nombre de grossesses dpassant 6 mois, celle-ci incluse.

Si le score est infrieur 5, le transport peut, thoriquement, se faire sans risque.

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Le dlai d'arrive la maternit est un facteur prendre en compte pour le choix de la


destination.
On dit qu'un accouchement est imminent s'il doit se produire dans l'heure.
La conduite tenir immdiate est simple :


faire prvenir le SAMU pour le transport de la mre et de son enfant

faire prparer une petite table (ou petit lit) pour l'enfant avec ncessaire pour son
rchauffement (source de chaleur, vtements, couverture) et pour faciliter sa
respiration (poire)

prparer les conditions pour l'accouchement :




installer la femme en travers du lit,

glissez sous elle, 3 ou 4 paisseurs de journaux et un drap et disposez un


autre oreiller sous sa tte

prparer un kit comportant : ciseaux, clamps (sinon des fils) et des


compresses (sinon des mouchoirs),

puis demandez la femme de saisir ses cuisses sous les genoux pleines
mains, et apprenez-lui pousser, sans s'puiser, en 4 temps :

aspirer et gonfler les poumons,

bloquer sa respiration,

pousser 10 15 secondes,

souffler.

La femme doit pousser chaque contraction et se dtendre entre celles-ci.


Au fur et mesure des efforts expulsifs, la tte se fixe sous la symphyse puis elle se
dflchit, laissant apparatre successivement au niveau de la vulve les bosses frontales, les
yeux, le nez, la bouche et le menton. Votre rle essentiel est d'empcher la tte de sortir
trop vite, risquant ainsi de dchirer le prine ; vous devez appliquer votre paume gauche
sur la tte ftale pour la freiner.
ce moment, le prine peut constituer un obstacle (situation rare) ; dans ce cas, vous
pouvez raliser une pisiotomie (cf. glossaire) mdiolatrale droite, facilitant ainsi le
dgagement de la tte.

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- Support de Cours (Version PDF) pisiotomie mdiolatrale

pisiotomie mdiolatrale. (Source : Wikipdia. pisiotomie [Internet]. Wikipdia; 2008.)

Une fois la tte dgage, l'occiput effectue une rotation de restitution spontane qui le
ramne dans le prolongement du dos. Une traction vers le bas permet le dgagement de
l'paule antrieure. Puis une traction vers le haut permet de dgager l'paule postrieure.
Le dgagement du sige suit immdiatement et ne pose aucun problme.
Vous pouvez mettre l'enfant sur le ventre de sa mre, le temps que vous mettiez deux
clamps de Barr (cf. glossaire) (ou deux fils) sur le cordon que vous coupez 10-15 cm de
l'insertion de l'ombilic.
Aprs l'accouchement
Si vous n'avez pas eu le temps de prvenir le SAMU, vous devez l'appeler.
Puis vous devez vous occuper du nouveau-n et raliser la dlivrance.
Vis--vis de l'enfant :
Il faut viter l'hypothermie (le couvrir) et maintenir libres les voies respiratoires,
ventuellement en l'aspirant l'aide d'un tube souple de petite taille (cathter, sonde
urinaire pdiatrique) ou poire auriculaire.
Vous pourrez calculer le score d'Apgar (cf. glossaire).

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Score d'Apgar
0

Absente Gasping (cf. glossaire)

Respiration
Frquence cardiaque
Coloration

< 100 bat./min.

Blanche Extrmits bleues

Tonus

Ractivit

2
Rgulire
> 100 bat./min.
Rose

Flexion extrmits Mouvements actifs


Grimace

Cri

Raliser la dlivrance :


Il faut respecter le mcanisme physiologique.

Il ne faut pas tirer sur le cordon ni excuter des manuvres trop htives.

Sauf en cas d'hmorragie, vous pouvez attendre 30 mn.

L'extraction du placenta s'effectue par une manuvre douce avec la main gauche
qui empaume le fond utrin pour l'abaisser fermement vers le bas. Le placenta
s'extriorise progressivement. Afin d'viter une dlivrance incomplte, vous devez
retenir avec l'autre main le placenta pour viter qu'il s'extriorise trop vite.

Vous devez conserver le placenta pour vrifier qu'il est complet.

En cas de dlivrance pathologique, il existe un risque d'hmorragie.


1. Si la patiente saigne avant l'expulsion du placenta :


Reprer l'utrus qui est mou, le masser, le plus souvent le placenta


s'extriorise et l'hmorragie cesse.

Si le placenta est retenu : mettez des gants, empaumez le fond utrin avec la
main gauche et suivez le cordon avec la main droite jusqu'au placenta
l'intrieur de l'utrus. Reprez le bord du placenta et dcollez-le avec le bord
cubital de votre main. Sortez le placenta, si possible d'un seul bloc ou en
morceaux, mais sans en laisser dans la cavit. Injecter 10 UI de Syntocinon en
IV. Perfusez la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche.

2. Si la patiente saigne aprs l'expulsion du placenta :




Reprer l'utrus qui est mou, le masser, et injecter 10 UI de Syntocinon en IV.

Perfuser la patiente et dirigez-la vers le centre le plus proche.

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(Bibliographie : Lacam C, Nizard J. Accouchement inopin domicile. AKOS, Encyclopdie


Pratique de Mdecine. 2010; 3-1400.)

(Bibliographie : Lentz N, Sagot P. Accouchement extrahospitalier (et complications). Mdecine


d'urgence. 2007; 25-070-B-40.)

(Bibliographie : Marel V, Abazine A, Van Laer V, Antonescu R, Coadou H, Benameur N, Besnard


L, Goldstein P. Urgences obsttricales prhospitalires : les accouchements domicile. Journal
Europen des Urgences. 2001 Sept;14(3):157.)

III

SUITES DE COUCHES NORMALES

Les suites de couches sont la priode qui s'tend de l'accouchement jusqu' la premire
menstruation normale, ou retour de couches.
III.1


PHYSIOLOGIE DES SUITES DE COUCHES


Monte laiteuse. Pendant la grossesse, les scrtions placentaires d'strogne (cf.
glossaire) et de progestrone (cf. glossaire) inhibent la synthse des constituants du
lait par un effet inhibiteur sur la scrtion de prolactine (cf. glossaire) et une action
directe sur le sein. Aprs la dlivrance, la chute brutale des taux d'strognes et de
progestrone stimule la scrtion de prolactine. La lactation s'installe en deux trois
jours : c'est la monte laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles, la
femme peut prsenter une fbricule passagre 38C.

Involution utrine. Aprs l'accouchement, le fond utrin est sous l'ombilic et le col
est flasque et bant. L'involution utrine est rapide les deux premires semaines,
puis plus lente jusqu'au deuxime mois.


Vers la fin de la premire semaine, le fond utrin est mi-distance entre


l'ombilic et la symphyse, le col a repris sa forme cylindrique et sa consistance
ferme mais reste souvent permable.

la fin de la deuxime semaine, le fond utrin n'est plus perceptible la


palpation abdominale, l'orifice interne du col redevient impermable.

Ovaires. La date de reprise de l'activit ovarienne dpend de l'existence ou non d'un


allaitement maternel.

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En cas d'allaitement maternel, chaque tte entrane un pic scrtoire de


prolactine qui inhibe la scrtion des gonadotrophines (cf. glossaire)
hypophysaires LH et FSH, et donc l'activit ovarienne.

En l'absence d'allaitement, la croissance folliculaire et la scrtion


d'strognes redmarrent vers la fin du premier mois. Une ovulation, et
donc une grossesse, est possible ds le dbut du deuxime mois, c'est--dire
avant le retour de couches.

Rgnration de l'endomtre (cf. glossaire). Elle volue en quatre tapes. Les deux
premires sont indpendantes des scrtions hormonales.


Phase de rgression (jusqu'au 5e jour). La caduque rgresse, la cavit utrine


se recouvre d'un enduit de fibrine (cf. glossaire).

Phase de cicatrisation, du 6e au 25e jour. L'pithlium (cf. glossaire)


endomtrial se reconstitue.

La chronologie des tapes ultrieures dpend des scrtions ovariennes, et donc du mode
d'allaitement. En l'absence d'allaitement maternel :


Phase de rgnration, du 25e au 45e jour. L'endomtre prolifre sous l'influence des
scrtions ovariennes d'strognes.

Phase de reprise du cycle menstruel, au-del du 45e jour. Elle est inaugure par le
retour de couches qui survient vers le 45e jour.

Lochies (cf. glossaire). C'est un coulement d'origine utrine, mlange de sang, de


dbris de caduques, et de scrtions provenant de la cicatrisation de l'endomtre.
Elles sont sanglantes les deux ou trois premiers jours, puis srosanglantes et, enfin,
sreuses. Leur abondance et leur dure sont trs variables d'une femme l'autre.
C'est leur mode volutif qui signe la physiologie : les lochies s'claircissent en
quelques jours et leur volume dcrot rgulirement.

III.2

Coagulation. Les deux ou trois premires semaines sont marques par un tat
physiologique d'hypercoagulabilit qui augmente le risque thromboembolique (cf.
glossaire).
SURVEILLANCE DES SUITES DE COUCHES

Mis part les troubles psychiques (cf. Item 19 : Troubles psychiques de la grossesse :
http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item19/site/html),
les
pathologies principales sont utrines (endomtrite (cf. glossaire)), mammaires (engorgement,
lymphangite (cf. glossaire)), urinaires (infections) et thromboemboliques.
La surveillance du post-partum porte notamment sur :

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les signes gnraux : pouls, TA, temprature,

l'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus,

les lochies : abondance, aspect, odeur,

les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite (cf. glossaire),

l'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.

Prvention du risque thromboembolique :




lever prcoce,

bas de contention si mauvais terrain veineux,

discuter un traitement anticoagulant prventif chez les femmes risque.

L'examen de sortie de la maternit doit prvoir la contraception du post-partum.




En cas d'allaitement maternel, on prfre une contraception locale (spermicides,


prservatifs) ou un microprogestatif (cf. glossaire).

En l'absence d'allaitement, on peut prescrire une pilule stroprogestative en


prfrant une pilule faiblement dose et en la dbutant au plus tt au 21e jour du
post-partum (risque thromboembolique).

III.3

CONSULTATION POST-NATALE

Elle a lieu au cours du deuxime mois. Elle comporte :




un interrogatoire pour :


apprcier l'volution depuis la sortie de la mre et de son enfant.

valuer le psychisme. La fatigue est normale, mais pas la tristesse ni les


pleurs. C'est cette consultation qu'on peut dceler des signes vocateurs de
dpression post-natale.

rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale.

discuter de la contraception ultrieure.

un examen gyncologique pour :




vrifier le retour la normal de l'appareil gnital.

rechercher une incontinence urinaire d'effort et anale et valuer la qualit des


muscles releveurs.

des prescriptions :


contraception en fonction des dsirs de la femme.


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+/ rducation prinale.

consignes concernant le dpistage du cancer du col par FCV.

(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Sortie


prcoce aprs accouchement Conditions pour proposer un retour prcoce domicile. HAS; 2004
May. :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272361/sortie-precoce-apres-accouchementconditions-pour-proposer-un-retour-precoce-a-domicile)

(Recommandation : Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).


Rducation dans le cadre du post-partum. HAS; 2002 Dec. : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272241/reeducation-dans-le-cadre-du-post-partum)

(Bibliographie : Horovitz J, Guyon F, Roux D, Hocke C. Suites de couches normales et pathologiques


(non compris les syndromes neuroendocriniens). Encyclopdie Mdico-Chirurgicale : Obsttrique.
2001; 5-110-A-10.)

IV

ANNEXES

GLOSSAIRE


Anamnse : Rcit des antcdents, retraant les antcdents mdicaux et l'historique


de la plainte actuelle du patient, avec les rsultats des diffrentes explorations dj
faites et les traitements entrepris.

branches ischiopubiennes : Branches descendantes du pubis.

caduque : Partie de la muqueuse utrine gravide qui est vacue avec le placenta
lors de l'accouchement.

clamp : Sorte de pince mors longs et souples, permettant d'interrompre


temporairement la circulation du sang dans un vaisseau ou le cordon ombilical d'un
nouveau-n.

clamps de Barr : Clamp de Barr : Clamp qui ferme le cordon ombilical du nouveaun avant de couper le cordon. Il est pourvu d'une fermeture de sret qui vite toute
ouverture accidentelle : une fois ferm, il ne peut plus tre rouvert (seulement

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l'aide de pinces appropries). Le profil dentel garantit une tanchit stable autour
du cordon ombilical.


collabent : Collaber : Faire s'affaisser (un organe).

dlivrance : Expulsion du placenta et des membranes.

dtroit infrieur : Ouverture du bassin sur la cavit abdominale, qui passe par la
ligne coccyco-sous-pubienne qui se trouve au niveau de la jonction sacrococcygienne. Il est donc plus grand que le dtroit anatomique.

dtroit suprieur : Ouverture du bassin sur la cavit abdominale. Il est form


d'avant en arrire par la symphyse pubienne, la crte pectinale, la ligne arque et le
promontoire du sacrum. Il mesure en moyenne 11 cm entre le promontoire et la
symphyse pubienne.

effacement : Raccourcissement du col de l'utrus.

endomtre : Muqueuse interne de l'utrus.

endomtrite : Infection de l'endomtre. Elle fait le plus souvent suite


l'accouchement, mais elle peut aussi tre cause par un geste endo-utrin
(interruption volontaire de grossesse, hystrosalpingographie). L'endomtrite du
post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le
premier signe en est la fivre. Son diagnostic et son traitement permettent d'viter
l'extension de l'infection au pritoine et au pelvis.

pisiotomie : Acte chirurgical consistant ouvrir le prine au moment de


l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idalement pour but
de sectionner le muscle releveur de l'anus.

pithlium : Tissu constitu de cellules troitement juxtaposes, sans interposition


de fibre ou de substance fondamentale (en microscopie optique, ce qui les distingue
des tissus conjonctifs). Les cellules sont associes les unes aux autres grce des
jonctions intercellulaires. Ils ne sont pas vasculariss l'exception des stries
vasculaires (cochle, production de l'endolymphe). L'apport des nutriments et
l'export des dchets se fait en relation avec le tissu conjonctif sous-jacent par
l'intermdiaire d'une lame basale, sur laquelle repose tout pithlium (si un tissu a
des cellules jointives mais pas de basale, ce n'est pas un pithlium, exemple :
pendymocytes).

eutocique : Qui a rapport l'eutocie (accouchement qui s'effectue dans des


conditions normales).

excavation pelvienne : Excavation pelvienne ou cylindre de descente : Canal


concavit antrieure, dans lequel la prsentation effectue sa descente et sa rotation
de haut en bas. Elle est dlimite par la face antrieure du sacrum et du coccyx
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l'arrire, par les pines sciatiques latralement, par la face postrieure de la


symphyse pubienne et du corps du pubis en avant.


fibrine : Protine filamenteuse issue du fibrinogne sous l'action de la thrombine


lors de la coagulation sanguine. Il s'agit d'une des matires albuminodes du sang,
qui en contient normalement 2 4 %. La fibrine, qui se rencontre aussi dans la
lymphe et, en gnral, dans tous les exsudats sreux, se retire du sang par le battage.
Elle se prsente alors sous la forme de filaments blancs; dessche, elle ressemble
de la corne. Soluble dans une solution de sel marin, de sulfate et de phosphate de
soude, elle se coagule par les acides. La fibrine ne prexiste pas dans le sang ; elle
n'apparat qu'au moment de la coagulation. La coagulation est la transformation du
fibrinogne (soluble) par la thrombine en fibrine insoluble qui conduit la
formation du clou plaquettaire.

fontanelle : Espace membraneux sparant les diffrents os du crne. Les fontanelles


permettent une poursuite du dveloppement du crne et de l'encphale.

Gasping : Mouvements respiratoires anormaux.

globe de scurit : Lors de la dlivrance, l'utrus se rtracte de faon maximale. Il


devient globuleux et dur : on parle de globe de scurit . L'hmostase des
vaisseaux de l'utrus, c'est--dire le fait que le sang ne coule plus, est obtenue grce
ce globe utrin de scurit.

gonadotrophine : Gonadotrophine ou gonadotropine : Hormone glycoprotique


complexe agissant sur les fonctions des gonades (ovaires et testicules). Deux de ces
hormones sont scrtes chez tous les vertbrs par l'hypophyse antrieure :
l'hormone lutinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH).

Hmatome Rtro-Placentaire : Hmatome Rtro-Placentaire (HRP) ou placenta


abruptio : Complication trs grave de la grossesse, mettant en jeu la vie de la mre et
du ftus en tant responsable d'une hmorragie parfois massive dveloppe entre
le placenta et l'utrus. Lors d'un hmatome rtro-placentaire, le dcollement
prmatur du placenta auparavant bien insr entrane une souffrance ftale aigu
(par diminution de l'apport d'oxygne) et un risque de dcs maternel (par choc
hypovolmique conscutif la perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire
dissmine, qui se produit en rponse la libration de certaines substances
coagulantes lors du dcollement du placenta : les thromboplastines).

hmostase : Processus physiologique qui permet d'interrompre le saignement pour


viter l'hmorragie.

lignes innomines : Ligne, encore appele crte du dtroit suprieur, qui partage en
deux la face interne de l'os iliaque. Au-dessus se trouve la fosse iliaque interne, audessous, le trou ischio-pubien. Cette crte est mousse en son milieu et saillante ses
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deux extrmits, surtout son extrmit antrieure o l'arte vive qu'elle dessine est
appele crte prinale.


Lochies : Pertes de sang, de dbris de muqueuse et de scrtions lymphatiques et


glandulaires s'coulant par le vagin pendant les vingt jours suivant l'accouchement
jusqu' la pleine cicatrisation de la paroi utrine o tait accroch le placenta.

lymphangite : Inflammation des vaisseaux lymphatiques. Les causes principales


sont l'infection (streptocoque, staphylocoque ) et la compression des vaisseaux
lymphatiques (tumeur bnigne ou maligne, envahissement par lymphangite
carcinomateuse). Elle se traduit par un gonflement, plus ou moins douloureux du
vaisseau lymphatique impliqu, une rougeur locale avec dme. On retrouve le
plus souvent un ganglion lymphatique gonfl et sensible en aval du trajet. Le
traitement dpend de la cause de cette lymphangite.

macrosomie : tat d'un bb dont le poids, la naissance, dpasse 4 kg et, durant la


grossesse (grce l'chographie), un bb prsentant des dimensions dpassant des
valeurs normales maximales, c'est--dire, pour les spcialistes en pdiatrie, le 90e
percentile (visible sur une courbe). Ceci signifie qu'un bb atteint de macrosomie
ftale a avant tout le diamtre de son abdomen, et plus prcisment le Diamtre
Abdominal Transverse (DAT), plus lev que la moyenne ainsi qu'une circonfrence
de son abdomen (son ventre) galement importante.

microprogestatif : Classe de contraceptifs chimiques caractriss par leur faible


dosage en progestatif de synthse.

ocytocique : Mdicament possdant la capacit de provoquer ou de stimuler les


contractions de l'utrus au moment de l'accouchement. Les ocytociques sont
reprsents par l' ocytocine, c'est--dire une molcule comparable synthtise par
l'organisme naturellement et stocke dans la posthypophyse, c'est--dire la partie
postrieure de l'hypophyse, puis scrte par l'hypothalamus.

partogramme : Diagramme permettant de noter le droulement d'un accouchement,


heure par heure, par la sage-femme. C'est un outil destin la surveillance et la
conduite du travail d'accouchement. Il sert de systme d'alarme prcoce
autorisant la mise en uvre des mesures ncessaires. L'objectif de l'utilisation du
partogramme est de faire diminuer la mortalit prinatale maternelle et ftale. Le
partogramme facilite l'analyse de la progression du travail, il permet d'en vrifier la
normalit et de dpister de faon prcoce toute anomalie. Il est un bon reflet de la
qualit de la prise en charge materno-ftale et se prsente sous la forme d'un
enregistrement graphique de l'volution du travail, de l'accouchement et des
donnes de surveillance maternelle et ftale. Il permet de rduire le risque de
dystocie, de souffrance ftale ainsi que d'autres complications de l'accouchement.

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pelvimtrie : Examen qui permet de mesurer les dimensions des os du bassin de la


femme et plus particulirement du cylindre osseux dans lequel le bb va passer
pour natre, afin de dterminer si une naissance par voie basse sera possible, en
fonction de la position intra-utrine et du poids du ftus.

phlbite : Manifestation de la maladie thromboembolique. Elle est due la


formation d'un caillot (thrombus) dans le rseau veineux profond des membres
infrieurs (thrombose veineuse). Si le caillot se dtache et migre dans une artre
pulmonaire, cela constitue une embolie pulmonaire.

prsentation : Partie du ftus qui prend contact avec le Dtroit Suprieur (DS), s'y
engage (ou tend s'y engager) et volue dans l'excavation pelvienne selon un
mcanisme qui lui est propre jusqu' l'expulsion du ftus. Dans la prsentation du
sommet, l'enfant prsente sa tte flchie en regard du DS (diamtre sous-occipitobregmatique ou diamtre sous-occipito-frontal).

progestrone : Hormone strode principalement scrte par le corps jaune des


ovaires et implique dans le cycle menstruel fminin, la grossesse (progestagne :
supporte la gestation) et l'embryogense. Dans le cycle ovarien, la progestrone
inhibe les contractions rythmiques de la musculature utrine et cre un silence
utrin sans lequel toute gestation serait impossible.

prolactine : Hormone peptidique scrte par les cellules lactotropes de la partie


antrieure de l'hypophyse.

promontoire : Partie suprieure avant du sacrum.

radiopelvimtrie : Radiopelvimtrie ou radiographie pelvimtrique : Examen


radiologique effectu par radiographie ou scanner, qui permet de mesurer les
dimensions des os du bassin de la femme et plus particulirement du cylindre
osseux dans lequel le bb va passer pour natre, afin de dterminer si une naissance
par voie basse sera possible, en fonction de la position intra-utrine et du poids du
ftus.

releveurs de l'anus : Muscle releveur de l'anus ou muscle lvateur de l'anus :


Muscle faisant partie du plancher pelvien, pair et symtrique, qui ferme
caudalement la cavit pelvienne et forme en partie le diaphragme pelvien.

sacrum : Os impair, mdian et symtrique, form de la soudure des cinq vertbres


sacres (ou sacrales). Il a une forme pyramidale base crniale, base appele
promontoire sacr , la pointe de la pyramide s'appelant apex . Il est situ entre
les deux os iliaques pour former le bassin osseux. Chez la femme, le sacrum est plus
large que chez l'homme.

score d'Apgar : Score utilis pour valuer la sant d'un nouveau-n la naissance. Il
est compris entre 0 (mort apparente) et 10 (maximum). Il se dcompose en cinq
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observations simples auxquelles on attribue de 0 2 points : respiration frquence


cardiaque, coloration, tonus et ractivit.


score de Malinas : valuation chiffre qui permet de dterminer si une femme


enceinte va bientt accoucher. Dans un cadre extrahospitalier, cela permet de savoir
si la parturiente va accoucher de manire imminente ou si on a le temps de la
transporter. Il se base sur cinq critres : le nombre de grossesses antrieures, la
dure du travail, la dure des contractions, l'intervalle entre les contractions et la
perte ou non des eaux. Chaque critre est valu par un nombre allant de zro
deux. Le score est la somme de ces cinq critres. Un score infrieur cinq indique
qu'un transport est possible vers une maternit ou une structure mdicale. Un score
de six ou plus indique une menace d'accouchement imminent, notamment si la
parturiente a envie de pousser.

signe de Farabeuf : Deux doigts intra-vaginaux dirigs sous la symphyse vers la 2e


vertbre sacre (S2) rencontrent la tte ftale et sont arrts par elle. Ils ne peuvent
trouver place entre la prsentation et la concavit sacre.

spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique


permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

strogne : Groupe de strodes, dont la fonction, l'tat naturel, est d'tre une
hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le
dveloppement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le
placenta. Certains strognes sont galement produits en petites quantits par
d'autres tissus tels le foie, la surrnale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources
secondaires d'strognes sont particulirement importantes chez les femmes lors de
la post-mnopause. Les trois strognes naturels sont l'estradiol, l'estriol et
l'estrone. Bien que les strognes soient prsents dans les deux sexes, on en trouve
une quantit significativement plus importante chez les femmes que chez les
hommes. Elles favorisent le dveloppement des caractres sexuels secondaires,
comme les seins, et sont galement impliques dans le contrle du cycle menstruel,
ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent.
L'usage d'strognes, en particulier associs la progestrone, est un traitement
(traitement de substitution hormonale) controvers des symptmes de la
mnopause. En plus de leurs rles dans la reproduction, fminine mais aussi
masculine, les strognes sont impliqus dans le dveloppement du systme
nerveux central, dans l'homostasie du squelette et du systme cardiovasculaire. Ils
ont galement des effets sur le foie et le tissu adipeux.

symphyse pubienne : Articulation antrieure du bassin, entre les os iliaques. C'est


un tissu fibro-cartilagineux, situ en avant de la vessie et au-dessus des organes
gnitaux ; pour la femme, il est au-dessus de la vulve et pour l'homme au-dessus du

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pnis. Chez les mles, le ligament suspenseur du pnis s'attache la symphyse


pubienne. Chez les femelles, la symphyse pubienne est intimement relie au clitoris.


Syntocinon :

Ocytocique

de

synthse,

de

constitution

et

de

proprits

pharmacologiques identiques celles de l'hormone ocytocique post-hypophysaire


naturelle. Il augmente la frquence et l'intensit des contractions utrines.


thromboembolique : Thromboembolie : Formation, l'intrieur des veines, de


caillots sanguins qui peuvent se dtacher et produire des embolies.

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EN SAVOIR PLUS


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HAS; 2005 Apr. : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_454394/commentmieux-informer-les-femmes-enceintes

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2007
Jan. :
http://www.has- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

- Support de Cours (Version PDF) -

sante.fr/portail/jcms/c_513170/l-expression-abdominale-durant-la-2e-phase-de-laccouchement

ABREVIATIONS


FCV : Frottis Cervico-Vaginal

FSH : Follicle-Stimulating Hormone (hormone folliculo-stimulante)

HRP : Hmatome Rtro-Placentaire

IRM : Imagerie par Rsonance Magntique

IV : IntraVeineuse

LH : Luteinizing Hormone (hormone lutinisante)

OIDA : Occipito-Iliaque Droite Antrieure

OIDP : Occipito-Iliaque Droite Postrieure

OIGA : Occipito-Iliaque Gauche Antrieure

OIGP : Occ