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NOTION

Introduction (I E
angines aigus)

Rappel du rle
immunologique
des amygdales
palatines (II E
angines aigus)

pidmiologie (I
E angines
aigus)

DESCRIPTION
1. Les angines constituent un des plus frquents motifs de consultation en mdecine gnrale
2. Langine est dfinie comme une maladie infectieuse aigu et fbrile localise la rgion oropharynge, touchant les amygdales
palatines
3. Les angines sont le plus souvent virales
a. Le streptocoque -hmolytique du groupe A, est la bactrie la plus frquente, est susceptible de donner des
complications
4. Lattitude actuelle consiste donc traiter toute angine par des antibiotiques
a. Cependant, cette dmarche thrapeutique tend voluer depuis lapparition du TDR (test diagnostique rapide) : test
identifiant la prsence de streptocoque A dans les angines rythmateuses ou rythmato-pultaces
1. Les 2 amygdales palatines font partie de lanneau lymphode de Waldeyer form des amygdales palatines, de lamygdale
pharynge (ou vgtations adnodes) et de lamygdale linguale
2. Ce tissu lymphode est responsable de la production danticorps spcifiques, grce au contact avec les bactries oropharynges
a. Ce tissu est lun des plus riches de lorganisme en immunoglobulines (Ig) de type IgG et IgA
b. Les IgM sont trs abondantes avant lge de 5 ans
c. Les cryptes amygdaliennes sont dpourvues dIgA scrtoire (IgAs) linverse des amygdales pharynges (vgtations
adnodes), car la pice intermdiaire absente dans lpithlium de recouvrement du tissu amydalien
d. LIgAs est lanticorps local de revtement des muqueuses le plus important dans la dfense contre les agents
agresseurs surtout viraux
e. IgA S IgA = IgAs
1. Lpidmiologie de langine est imparfaitement connue
2. ge
a. Langine bactrienne touche le plus souvent lenfant partir de lge de 3 4 ans
b. Avant cet ge, il sagit datteintes virales (rhinopharyngites rentrant dans le cadre de la maladie dadaptation de
lenfant son environnement)
c. La frquence de langine est plus importante entre 6 et 15 ans
d. Pass cet ge, sa survenue diminue progressivement pour devenir trs rare aprs 30 ans
3. tiologie
a. Domine par lorigine virale
b. Origine virale > 50% des cas
i. Mononuclose infectieuse (pouvant tre responsable de tous les types dangine)
ii. Herpes simplex virus

Diagnostic des
agines (II E
angines aigus)

iii. Autres
1. Grippe
2. Adnovirus
3. Virus influenzae ou parainfluenzae
4. Coxsackie A
5. Virus respiratoire syncitial
6. Cytomgalovirus
c. Origine bactrienne : 20 40% des cas
i. Chez lenfant, langine sont le plus souvent bactriennes (25 50% des cas) que chez ladulte (15 25% des cas)
1. Streptocoque -hmolytique du groupe A (+++)
2. Et autres
a. Streptocoque B, C, G : lors de certaines pidmies
3. La ralit des angines dues dautres germes est trs discute
a. Haemophilus influenzae
b. Staphylococcus aureus
c. Moraxella catarrhalis
d. Staphylococcus pneumoniae
1. 4 types dangines peuvent tre distingus cliniquement
a. Angines rythmateuses ou rythmato-pultaces : 90% des cas
b. Angines pseudomembraneuses
c. Angines ulcreuses ou ulcro-ncrotiques
d. Angines vsiculeuses
2. Angines rythmateuses ou rythmato-pultaces
a. Clinique
i. Dbut parfois rapide
ii. Douleur oropharynge avec otalgie rflexe et odynophagie
iii. Fivre variable
iv. Le diagnostic est voquer systmatiquement chez lenfant prsentant des signes digestifs type
1. Danorexie
EMERGENCY
2. De vomissements
3. Ou de douleurs abdominales
v. Aspect rythmateux et hypertrophi des amygdales, avec parfois enduit blanchtre (pultac ou angine
blanche )

1. Cet exsudat nadhre pas la muqueuse (le porte-coton lenlve facilement)


vi. Adnopathies cervicales frquentes, sous angulo-maxillaires sensibles
vii. Cas particulier de langine de la scarlatine : angine Streptocoque avec exanthme scarlatiniforme apparaissant
24 heures aprs le dbut de langine
viii. lments cliniques en faveur de lorigine streptococcique (mais absolument pas spcifiques)
1. Adulte jeune
2. Dbut brutal
3. Fivre leve
4. Importance de la douleur
5. Absence de coryza, de laryngite
6. Prsence dadnopathies cervicales (sous-angulo-maxillaires)
7. Rash scarlatiniforme
b. Examens complmentaires
i. Le diagnostic de langine est clinique et aucun examen complmentaire nest ncessaire dans les cas typiques
ii. Cas particuliers
1. NFS
a. Systmatique devant
i. Une angine tranante
EMERGENCY
ii. Une complication locorgionale ou distance
iii. Une angine fausses membranes (syndrome mononuclosique)
iv. Une angine ulcro-ncrotique
2. Srologies
a. Demands dans les cas particuliers de suspicion de
i. Mononuclose infectieuse (MNI)
ii. Dangine herptique
iii. Ou de syphilis
3. Prlvement de gorge
a. Ralis laide dun couvillon au niveau des loges amygdaliennes (en cas dangine
pseudomembraneuse, il faut effectuer lcouvillonnage en priphrie des fausses membranes)
b. Permet un examen direct, une culture et un antibiogramme
c. Dans le cas particulier de suspicion dangine diphtrique, il faut prciser sa recherche car elle
ncessite lutilisation de milieu particulier (milieu de Loeffler)
d. Indications du prlvement de gorge

i. Angines tranantes
ii. Complication locale ou distance
iii. Antcdents de RAA (rhumatisme articulaire aigu) ou GNA (glomrulonphrite aigu)
iv. Angines fausses membranes
v. Angines ulcro-ncrotiques
vi. Suspicion de scarlatine
vii. Test diagnostique rapide (TDR) ngatif (enfant +++)
viii. Patient immunodprim
4. TDR = test diagnostique rapide
a. Ce test est destin aux angines rythmateuses ou rythmato-pultaces la recherche du
streptocoque -hmolytique du groupe A
b. Il se prsente sous forme de kits et se ralise partir dun prlvement (couvillon)
amygadalien et met en vidence la prsence dun antigne spcifique du streptocoque A
(identification immunochimique +++)
c. Lidentification se fait en 10 minutes
d. Sa spcificit est excellente (environ 95%) et sa sensibilit moins bonne (80 90%), il existe
donc un certain nombre de faux ngatifs, ce qui justifie dans le cas dun test ngatif, la
ralisation dune culture bactrienne du prlvement, notamment chez ladulte jeune (jusqu
25 ans) et lenfant, qui sont exposs au risque de RAA
e. Ce test est actuellement mis en application aux USA, en France, afin de permettre une
antibiothrapie plus cible et plus adapte
f. Il prsente linconvnient dtre trs cher
g. Nest pas encore utilis en Tunisie
5. Recherche danticorps antistreptococciques
a. ASLO (antistreptolysine) : pathologique si > 300 U
b. Autres (antistreptodornase, antistreptokinase, antihyaluronidase)
c. Nont aucune indication dans les angines aigus, mais peuvent tre doss devant un syndrome
inflammatoire persistant aprs une angine
6. Bandelette urinaire
a. Certains font un examen des urines avec une bandelette urinaire 3me semaine la recherche
dune protinurie vocatrice dune nphropathie glomrulaire streptococcique
iii. Traitement
1. Traitement tiologique : antibiothrapie +++

a. Sont but est de prvenir les complications locorgionales (phlegmon priamygdalien) ou


distance (RAA, GNA) et gnrales de langine (septicmie)
b. Lantibiothrapie de rfrence reste la pnicilline V (orale = Oracilline, Ospen) ou
lAmoxicilline indique en 1re intention
c. En cas dallergie aux pnicillines : Cphalosporines de 2me ou 3me gnrations
d. En cas de contre-indication aux -lactamines : les macrolides ou la pristinamycine (adulte et
enfant > 6 ans) (cf. tableau page 67)
e. Indications
i. Traitement antibiotique systmatique devant toute angine aigu
ii. Ou devant une angine rythmateuse ou rythmato-pultace (90%) faire TDR
EMERGENCY
1. TDR positif : antibiotique
2. TDR ngatif : faire culture (enfant +++) : attendre le rsultat (48h) et traitement
antibiotique si positif
2. Traitement symptomatique
a. Antalgiques adapts la douleur : niveau I ou II le plus souvent
b. Antipyrtiques (enfants +++)
c. Autres : parfois bains de bouche antiseptique et anesthsique local
3. Prvention
a. Une amygdalectomie bilatrale est indique en cas dangines rptitions (> 4 ou 5 par an)
sous anesthsie gnrale
b. viction scolaire durant le traitement dune angine aigu
3. Angines pseudomembraneuses
a. Elles se caractrisent par la prsence dun enduit blanc nacr ou gris plus ou moins pais, le plus souvent adhrent au
niveau des amygdales, stendant parfois au niveau des piliers, voire de la luette
b. 2 tiologies principales
i. Une frquente : la mononuclose infectieuse (MNI)
ii. Une exceptionnelle, mais grave voquer systmatiquement devant certains signes clinique : la diphtrie
c. La mononuclose infectieuse (MNI)
i. Il sagit dune primo-infection lEBV (Epstein-Barr Virus)
ii. Touche surtout ladolescent et ladulte jeune (15 25 ans)
iii. Transmission orale par la salive : maladie du baiser
iv. Clinique
1. Triade

a. Angine
b. + polyadnopathies cervicales
c. + fivre et asthnie
2. Langine de la MNI peut prendre toutes les formes
a. rythmateuse ou rythmato-pultace
b. Pseudomembraneuse
c. Voire vsiculaire ou ulcreuse
3. Langine pseudomembraneuse se prsente sous la forme de fausses membranes gristres au niveau des
loges amygdaliennes respectant la luette (++) peu adhrentes (++) associes dans certains cas un
purpura du voile
4. Le reste de lexamen clinique montre
a. Un fbricule
b. Des adnopathies cervicales (surtout postrieures)
c. Une asthnie importante
d. Et parfois une splnomgalie
v. Examens complmentaires
1. Biologie
a. NFS :
i. Syndrome mononuclosique
ii. Inversion de la formule sanguine
iii. Thrombopnie
b. Bilan hpatique : augmentation modre des transaminases
2. Prlvement bactriologique
3. Srologies : MNI test ou srologies EBV (IgM, IgG) si doute diagnostique
vi. Traitement
1. Le traitement est symptomatique
2. Repos au lit +++
3. Antibiothrapie
a. Nest pas systmatique
b. Parfois prescrite en prophylaxie
c. Cependant, il faut viter de prescrire la Pnicilline A ou lAmoxicilline qui provoquent souvent
une ruption cutane maculo-papuleuse assez caractristique de la MNI
4. Parfois, corticothrapie si lasthnie est intense

d. La diphtrie
i. Exceptionnelle depuis la vaccination systmatique
ii. Infection Corynebacterium diphteriae (bacille de Klebs-Loeffler)
iii. Contamination arienne interhumaine
iv. Incubation < 7 jours
v. Clinique
1. Dbut : altration de ltat gnral avec fivre < 38,5 C
2. Puis apparition dune angine pseudomembraneuse assez caractristique avec fausses membranes blanc
nacres, paisses et trs adhrentes (++) atteignant des amygdales inflammatoires, les piliers, le voile
et la luette (++)
3. Adnopathies cervicales douloureuses
4. Altration de ltat gnral avec asthnie et prostration, fivre
5. Complications
a. Atteinte neurologique (++) par diffusion de la toxine diphtrique
b. Extension des fausses membranes larbre laryngo-tracho-bronchique (= CROUP) faisant
toute la gravit de la maladie en provoquant une dyspne larynge et une asphyxie qui impose
une trachotomie durgence
vi. Examens complmentaires
1. NFS : absence de syndrome mononuclosique
2. MNI test ngatif
3. Prlvement pharyng en urgence (+++)
4. La suspicion de Diphtrie doit tre prcise sur la demande en raison de lutilisation dun milieu de
culture spcial (milieu de Loeffler)
5. Prlvement en priphrie dune fausse membrane
6. Le diagnostic positif montre la prsence de Corynebacterium lexamen direct, de type diphteriae la
culture (rsultat en 2 3 jours)
vii. Traitement
1. Hospitalisation en urgence +++
2. Isolement du malade (qui sera lev aprs 2 prlvements successifs ngatifs)
3. Repos au lit
4. Perfusion
5. Srothrapie (+++) : mthode de Besredka
a. Injection du srum diphtrique purifi de 30 000 50 000 units (10 000 20 000 units chez

lenfant),
b. Puis vaccination
6. Antibiothrapie ++ : Pnicilline ou Macrolide par voie parentrale
7. Parfois corticothrapie
8. Prophylaxie des sujets contacts :
a. Examen clinique
b. + prlvement systmatique
c. Traitement au besoin, vaccination des sujets non-vaccins ou rappel au besoin
9. Dclaration obligatoire (+++)
4. Les angines ulcreuses ou ulcro-ncrotiques
a. Ces angines sont caractrises par une ulcration de lamygdale, voire des piliers ou du voile, avec un enduit blanchtre
en regard
b. Langine de Vincent
i. Infection par une association fusospirillaire (bactries anarobies) :
1. Bacilline fusiforme de Plaut-Vincent (Fusobacterium necrophorum)
2. + spirochte (Treponema vincentii)
ii. Touche surtout ladulte jeune
iii. Caractrise par une angine ulcreuse unilatrale limite lamygdale et recouverte dun enduit jauntre
iv. Lamygdale reste souple la palpation (++)
EMERGENCY
v. Signes associs
1. Asthnie
2. Fivre modre
3. Haleine ftide
vi. Risque principal
1. Thrombophlbite jugulaire avec embols septiques = syndrome angine-infarctus pulmonaire de Lemierre
vii. Traitement antibiotique : Pnicilline G ou V et/ou Mtronidazole (Flagyl)
viii. Prvention : soins bucco-dentaires
c. Autres tiologies
i. Chancre syphilitique (syphilis primaire)
1. Angine ulcreuse profonde ou superficielle, indure
2. Signe associ : adnopathie satellite
3. Prlvement pour examen au microscope fond noir (visualisation du Treponema pallidum)
4. Srologies TPHA VDLR / VIH

5. Traitement par extencilline en IM ou Zithromax dose unique (si allergie) = 1 gramme en 1 seule prise
ii. Cancer de la rgion amygdalienne
1. Terrain alcoolo-tabagique
2. Ulcration indure, saignement au contact : biopsie systmatique + bilan dextension
iii. Pathologie hmatologique
1. Angines ulcreuses parfois bilatrales
2. NFS en urgence pouvant rvler une leucose aigu ou une agranulocytose
5. Les angines vsiculeuses ou vsiculo-bulleuses
a. Langine vsiculeuse se rencontre sous forme de petites vsicules ou dulcrations (vsicules rompues) sigeant au
niveau des amygdales, piliers antrieurs, voile ou plus gnralement de la cavit buccale de manire uni ou bilatrale
en fonction des tiologies
b. Lorigine virale est la plus frquente
c. Herpangine
i. Infection par le virus Coxsackie du groupe A
ii. Touche lenfant de 1 7 ans
iii. Angine vsiculeuse tendue au pilier antrieur et au bord libre du voile, respectant la cavit buccale
iv. Fivre modre
v. Cas particulier du syndrome pied-main-bouche : associe une angine et une ruption cutane vsiculaire de la
paume des mains et de la plante des pieds
vi. Traitement symptomatique
d. Primo-infection herptique
i. Primo-infection le plus souvent par lHSV1 (Herpes simplex Virus de type 1)
ii. Touche lenfant de 1 4 ans et ladulte jeune
iii. Angine apparaissant dans le cadre dune gingivo-stomatite aigu
iv. Vsicules en bouquet au niveau des amygdales, des piliers et du voile sur un fond rythmateux, associes
une atteinte vsiculaire plus globale de la cavit buccale et parfois des lvres
v. Les douleurs sont importantes entranant parfois une dysphagie : ce stade, lhospitalisation est parfois
ncessaire surtout chez lenfant, jusqu la rgression des symptmes
vi. Le diagnostic est clinique et ne ncessite gnralement aucun examen complmentaire
vii. Traitement symptomatique et parfois par antirtrovirus (Aciclovir) lors datteinte svre
e. Zona pharyng
i. Rare
ii. Entranant une angine vsiculaire unilatrale trs douloureuse

iii. Parfois, atteinte concomitante des nerfs IX, V, VIII et VII


Complications
1. Les complications sont secondaires une atteinte par le streptocoque -hmolytique du groupe A
des angines
2. Le phlegmon pri-amygdalien
rythmateuses
a. Il correspond une collection dveloppe dans lespace pri-amygdalien
ou rythmatob. Il peut survenir demble ou venir compliquer une angine rythmateuse ou rythmato-pultace
pultaces (III E
c. Il sobserve volontiers chez ladulte jeune avec souvent une notion dhygine bucco-dentaire dfectueuse
angines aigus)
d. Il est en rgle unilatrale et le plus souvent d au streptocoque -hmolytique du groupe A
e. Clinique
i. Douleur trs importante de sige oropharyng, irradiant vers loreille
ii. Dysphagie, voire aphagie avec hypersialorrhe
iii. Trismus (+++) (= impossibilit douverture buccale)
iv. Voussure au-dessus de lamygdale, au niveau du pilier antrieur et du voile refoulant la luette oedmatie en
controlatral
v. Fivre parfois leve (38 39C) avec asthnie profonde
vi. Trpied diagnostique
1. Trismus +++ (pratiquement constant)
EMERGENCY
2. dme de la luette (refoule vers le ct sain)
3. Bombement du pilier, refoulant lamygdale en bas, en dedans et en arrire
f. Conduite tenir
i. Ponction du phlegmon en plein bombement (par aiguille longue ou trocant) :
1. Systmatiquement avant toute incision
2. Permettant daffirmer la prsence dune collection en ramenant un pus franc, qui sera adress en
bactriologie pour examen direct, culture et antibiogramme
ii. Incision et drainage de la collection
EMERGENCY
1. Ne doit jamais tre faite sans ponction pralable de la collection (+++)
2. Ralise sous anesthsie locale de contact ou parfois sous anesthsie gnrale (trismus important,
douleur, enfant) : incision au bistouri, aspiration du pus
3. Traitement mdical par voie parentrale et dans le cadre dune hospitalisation
4. Prvoir distance une amygdalectomie, systmatique afin dviter les rcidives
3. Le syndrome post-streptococcique
a. Les syndromes post-streptococciques sont le RAA, la GNA et lrythme noueux
b. Ces complications, rares et tardives, font toute la gravit des angines streptocoque -hmolytique du groupe A (RAA
+++)

c.
d.
e.
f.

Les sujets risque sont les enfants partir de lge de 4 ans et les adolescents
Physiopathologie : les germes sont indirectement responsables faisant intervenir des mcanismes immunologiques
Biologiquement, il existe toujours un syndrome inflammatoire
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
i. Dbut brutal ou progressif aprs un intervalle de 15 jours aprs langine
ii. Clinique
1. Manifestations articulaires ++ : mono ou polyarthrite
2. Atteinte cardiaque : endocarde, myocarde ou pricarde
3. Atteinte neurologique : chore de Syndenham (tardive)
4. Atteinte cutane : nodosits de Meynet ou un rythme noueux
iii. Biologie
1. Hyperleucocytose polynuclaires
2. Et VS trs augmente
iv. Traitement
1. Est fonction de latteinte et de lvolution
2. Associe gnralement un repos prolong, une corticothrapie et une antibiothrapie prolonge
3. Le RAA est une indication damygdalectomie afin dviter la rinfection streptococcique
4. En Tunisie, il existe un Programme National de Lutte contre le RAA
g. La glomrulonphrite aigu post-streptococcique (GNA)
i. Apparition aprs un intervalle denviron 15 jours
ii. Dbut brutal avec
1. Douleurs abdominales
2. dmes
3. HTA modre
4. Et fivre (parfois dbut plus progressif)
iii. Prsence dun syndrome le plus souvent nphritique
iv. Biologie : dosage des ASLO (augmentation) et du complment CH50 et C3 (diminus)
v. Lvolution est gnralement favorable sans squelles en 2 6 mois
vi. Le dpistage systmatique peut tre effectu par une bandelette urinaire systmatique 15 jours aprs une
angine rythmateuse ou rythmato-pultace
vii. La GNA est une indication damygdalectomie
4. rythme noueux
a. Dermohypodermite nodulaire inflammatoire au niveau de la face dextension des membres bilatrale

b. Plusieurs pousses successives, chacune durant environ 15 jours


c. Arthralgie et fbricule frquents
d. Biologie : hyperleucocytose et lvation des ASLO
e. Spontanment rsolutif, mais une antibiothrapie est ncessaire pour traiter le foyer amygdalien
f. Lrythme noueux indique lamygdalectomie pour viter les rcidives
5. Schma page 72
6. Indication de lamygdalectomie
a. Angines rcidivantes (> 4 5 fois/an)
b. Phlegmon pri-amygdalien +++
c. Complications gnrales
i. Rhumatisme articulaire aigu
ii. Glomrulonphrite aigu
iii. rythme noueux
d. Grosses amygdales obstructives (obstacle mcanique)