Otitis Media Crnica

Alberto Chinski y Hernn Chinski

Definicin
Afeccin caracterizada por la presencia de alteraciones crnicas de la mucosa del
odo medio. La membrana timpnica (MT) puede estar conservada o perforada.
La existencia de una perforacin timpnica implica que necesariamente el odo
supura. Esta supuracin se puede dar en forma continua o intermitente. De acuerdo
a la presencia de supuracin del odo medio, las OMC se dividen en supurativas
y no supurativas. La OMC puede cursar con alteraciones de las mucosas de las
cavidades anexas.
Epidemiologia
La OMC es una afeccin peditrica poco frecuente en comparacin a la otitis
media secretora. Se estima que la OMS tiene una prevalencia del 10% en los
nios. Slo un 2% no cura espontneamente, por lo que pasa a ser una otitis media
crnica secretora (ms de dos meses de evolucin). La mitad de estos nios cura
con tratamiento con corticoide combinado con antibitico, mientras que la otra
mitad requiere tratamiento quirrgico con colocacin de tubo de ventilacin. De
los operados, solo uno de cada tres requiere de la recolocacin de un segundo
tubo de ventilacin. Algunos de estos pacientes finalizarn su evolucin con
la formacin de atelectasias, otitis adhesivas, perforaciones timpnicas con
supuracin y la eventual formacin de un colesteatoma.
NO-SUPURADA

SECRETORA (OMS)
ATELECTSICA (OMC atelectsica)
ADHESIVA (OMCA)

OTITE MDIA CRNICA

SUPURADA
(con permanente perfuracin
de la membrana timpnica)

NO COLESTEATOMATOSA (OMCNC)
COLESTEATOMATOSA (OMCC)

Clasificacin
Algunos autores incluyen a las OMC no supurativas dentro de la clasificacin
de otitis media secretora, por lo que consideran como OMC slo a las formas
supurativas. Segn estos mismos autores la OMC se clasifica en:
Simple o exudativa, en donde el odo medio conserva su mucosa y

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Epidermizante, en donde la mucosa se encuentra francamente alterada (cicatrizal)

o reemplazada por epidermis (colesteatoma). Los colesteatomas se denominan
primarios cuando su formacin es anterior a la perforacin, o secundarios cuando
su aparicin es posterior a la perforacin.
Otitis media secretora crnica (OMSC)
Se refiere a la presencia de un lquido en el odo medio detrs de una membrana
timpnica ntegra con signos inflamatorios (aumento de la vascularizacin,
opacificacin de la membrana timpnica) pero no infecciosos (abombamiento
de la membrana timpnica, lquido a tensin en el odo medio) de ms de dos
meses de evolucin. El tema OMSC fue tratado en otra seccin de ste
Manual por otro autor.
Otitis media crnica con atelectasia (OMCAT)
Definicin. La OMCAT ocurre cuando la OMSC se asocia con ausencia o menor
presencia de aire en el odo medio, como consecuencia de la movilizacin de la
membrana timpnica hacia el interior del mismo.
Etiopatogenia. Esta afeccin est ligada a una disfuncin tubaria, que provoca
la persistencia de una presin negativa en el odo medio. Esta presin genera una
retraccin de la membrana timpnica, que puede ser tanto circunscripta como
masiva, y en el primer caso, central o perifrica. La cronicidad de la afeccin
del odo puede generar zonas timpnicas que han perdido su capa media, por lo
que se las llama tmpano bimrico. Las perforaciones recurrentes en un mismo
rea durante los episodios de otitis media aguda tambin son capaces de generar
tmpanos bimricos, al igual que la colocacin de tubos de ventilacin. Es bueno
recordar que la membrana de Schrapnell es bimrica por naturaleza, por lo que
esta zona es ms fcilmente agredida por la persistencia de la presin negativa.
En un estudio prospectivo se demostr que la OMSC es capaz de generar tmpanos
bimricos en un 10 % de los casos. Si a eso se le agrega la presencia de tmpano
bimrico post colocacin de tubos de ventilacin, el porcentaje se acerca al 25% del
total de pacientes con OMSC. Por lo tanto la OMSC da paso a la formacin de una
OMCAT en la que el tmpano bimrico se desplaza hacia las paredes mediales del odo
medio y contacta con la cadena osicular y el promontorio. Esto provoca la destruccin
parcial o total de los huesecillos, especialmente en la rama descendente del yunque.
Todo lo antes mencionado da lugar a una significativa hipoacusia conductiva.
Tambin se pueden generar retracciones circunscriptas del tmpano, especialmente
a nivel del margen posterosuperior del odo, que se denominan bolsillos de
retraccin (BR). Cuando los BR son autolimpiantes (que eliminan la epidermis
en forma normal, hacia el exterior) el pronstico es mejor que cuando no lo
son, por cuanto la retencin de detritus epidrmico dentro del BR produce una
irritacin de la capa basal y predispone a la infeccin del odo, con la aparicin
de supuraciones, granulaciones y por ltimo la perforacin marginal, que suele ya
estar acompaada de un colesteatoma.
Sintomatologa. El paciente suele presentarse a la consulta con hipoacusia
conductiva de grado variable, antecedentes personales de otitis media aguda y/o
otitis media secretora recurrentes o crnica. Menos frecuentemente presenta
dolor y/o infeccin tica.

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Diagnstico. Es fundamental la otomicroscopa. Mediante su utilizacin se

podrn observar reas de atelectasia y de derrame en el odo medio.
Los estudios audiolgicos nos orientan hacia la determinacin del grado
de prdida auditiva (audiometra) y de la persistencia de presin negativa
(impedanciometra).
En la radiografia simple se suele observar una menor neumatizacin de la
mastoides, en especial en aquellos nios en los cuales este proceso se ha iniciado
antes de los tres aos de vida.
Tratamiento. En la medida que persista la presin negativa o haya un derrame
en el odo medio se debe colocar un tubo de ventilacin, preferentemente de larga
permanencia (ms de un ao). A pesar del tratamiento el pronstico es reservado
(ver otro Captulo en ste Manual).
Otitis media crnica adhesiva (OMCAD)
Se trata del estado terminal de la OMCAT. Tanto la sintomatologa (hipoacusia)
como la otomicroscopa (inmovilidad de la membrana timpnica adherida) son
determinantes del diagnstico. Frecuentemente no queda ninguna rea timpnica
libre para colocar un tubo de ventilacin y el pronstico es malo. La membrana
timpnica adherida suele perforarse por atrofia o asociarse a bolsillos de
retraccin, pudiendo terminar en una OMCNC o en una OMCC.
Otitis media crnica no colesteatomatosa
Definicin. Es el cuadro caracterizado por la presencia de una perforacin
timpnica permanente, acompaado de alteraciones crnicas de la mucosa del
odo medio. La supuracin puede ser permanente o intermitente. Puede existir
compromiso de las cavidades anexas. Esta afeccin es siete veces ms frecuente
que la OMCC. A ms bajo nivel socio-econmico-cultural, es ms frecuente la
OMCC y sus complicaciones.
Sintomatologa. La otorrea, la hipoacusia, el acfeno y ms raramente el dolor
caracterizan al cuadro clnico.
La otorrea puede ser serosa, mucosa o mucopurulenta. La supuracin puede ser:
transitoria: se da por reinfecciones, causadas por bacterias provenientes del
conducto auditivo externo (a travs de la perforacin) o de la trompa de Eustaquio
(rinitis previa).
permanente: debido a la infeccin crnica de la mucosa del odo medio o del
hueso mastoideo (mastoiditis).
La hipoacusia es de tipo conductiva. El grado de hipoacusia se encuentra en
estrecha relacin con el grado de erosin que provocaron los procesos supurativos
previos en la cadena osicular y con el tamao y ubicacin de la perforacin
timpnica.
Los acfenos son predominantemente de tonalidad grave, slo son agudos si
existe algn grado de compromiso coclear.
El dolor slo se observa ante la concomitancia de una otitis externa o ante la
presencia de una complicacin de la OMC.
Examen fsico. La otoscopa y especialmente la otomicroscopa son los
procedimientos fundamentales para poder observar con detenimiento la membrana
timpnica. Para realizar la otomicroscopa se debe efectuar, en primer trmino,

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una correcta limpieza del conducto auditivo externo. Se aspirarn secreciones

y se correr o extraer la cera que lo obstruyera. Se podr entonces observar
una perforacin timpnica que ser generalmente central y excepcionalmente
perifrica.
Las perforaciones centrales o mesotimpnicas pueden ser puntiformes o totales.
El resto de la membrana timpnica suele estar hialinizado, que se expresa como
una placa de color blanquecina y tambin puede estar pegada al promontorio o a
la cadena de huesecillos.
Diagnstico por imgenes. La radiografia simple en las posiciones de Schuller
y Chauss III tienen en la actualidad menor utilidad pues ha sido reemplazada por
la tomografa computarizada (TC) de las mastoides en cortes axiales y coronales
que deja una riqusima informacin: observacin completa del tico, estado de
la neumatizacin de la mastoides y su eventual patologa, altura del techo, la
evaluacin del estado de la cadena osicular, etc. Debe saberse que no es un estudio
imprescindible para un diagnstico de la OMCNC.
Estudio audiolgico. Demostrar el grado de prdida auditiva que alcanz el odo
con este proceso inflamatorio crnico.
Diagnstico. Se realiza en base a la sintomatologa y al estudio de imgenes.
Diagnstico diferencial. A) con otros procesos inflamatorios crnicos del odo
medio; B) con la histiocitosis, que presenta un granuloma proveniente del odo
medio sin epidermis y que no es ms que una expresin local de un proceso general;
C) con los tumores malignos, que generalmente son de estirpe conjuntival, como
rabdo o leiomiosarcomas.
Evolucin y pronstico. Las OMCNC no curan espontneamente y pueden
evolucionar con complicaciones durante las reagudizaciones.
Tratamiento. El principal tratamiento en las OMCNC es tratar de resolver
la supuracin crnica que padece el odo. Los procedimientos son mltiples:
aspiracin de las secreciones, limpieza de las eventuales granulaciones del
odo medio, instilacin de sustancias como el cido brico para modificar el
pH del medio, antibioticoterapia si hubiera edema de la mucosa del odo medio
que la transforme en supurativa, gotas ticas vehiculizadas por medio acuoso
conteniendo antibiticos de accin local, cuidado de la trompa de Eustaquio
para prevenir las reagudizaciones, evitando la penetracin de agua a travs del
conducto auditivo externo y, finalmente, tratamiento quirrgico ante el fracaso de
todo tipo de tratamiento medicamentoso, para resolver la supuracin, corrigiendo
simultneamente la perforacin.
Cuando el odo no supura en forma permanente, conviene encarar el tratamiento
quirrgico que consiste en una miringoplasta simple cuando solo se presenta una
perforacin. La timpanoplasta se realiza cuando adems de la reconstruccin de
la membrana timpnica debe realizarse una osiculoplasta por una interrupcin de
la cadena de huesecillos.
Presenta mejor pronstico la ciruga realizada en un odo seco que en un odo que
supura. Tambin tiene mejor pronstico cuando la ciruga se realiza en un paciente
sin patologa de vas areas superiores y que no tuvo compromiso rinosinusal en
los ltimos meses.

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La ciruga debe realizarse en nios mayores a los seis aos. Antes podra
considerarse apresurado porque la pequea perforacin timpnica podra actuar
como un tubo de ventilacin en un odo potencialmente capaz de presentar
presin negativa. Por ello se sugiere estudiar previo a la ciruga el estado de las
vegetaciones adenoideas y del odo contralateral.
El injerto a colocar depende de la experiencia del cirujano. El ms utilizado se obtiene
de la fascia del msculo temporal. Otro injerto que se utiliza proviene del pericondrio
del trago. Estos se denominan autlogos (del mismo paciente) pero pueden ser
homlogos (de otro paciente, vivo o muerto) o heterlogos (de otra especie).
Las vas de abordaje ms utilizadas son la endoaural y la retroauricular. Se utiliza
con ms frecuencia la retroauricular porque permite una mejor visualizacin del
hemotmpano anterior. La mayor parte de las perforaciones en nios tienen un
compromiso anterior.
Se rebaten hacia delante el pabelln y los tejidos retroauriculares y se rectifica el
conducto auditivo externo.
El injerto elegido se coloca por debajo del resto timpnico (medial o under) o
por fuera (lateral u over). El injerto es colocado por dentro del martillo siempre
al igual que se realiza la reseccin del borde fibroso de la perforacin. El injerto
se apoya sobre un colchn de Gelfoam que previamente debamos preparar en
el odo medio.
En algunos casos, cuando la cadena de huesecillos se encuentra interrumpida pero
con el estribo mvil, se puede intentar en el mismo momento de la miringoplasta
la osculoplasta, que pasa a denominarse timpanoplasta.
Lo ms frecuente es la interposicin del yunque, que estaba desarticulado y
erosionado, entre el estribo y el martillo previamente rectificado o en su defecto
un trozo de hueso tomado de la misma mastoide. Cuando el estribo o el resto de
la platina estn fijos, entonces ste procemiento se debe realizar en un segundo
tiempo con la colocacin de un pistn de tefln (prtesis maleo-oval) desde el
martillo hasta la ventana oval abierta.
Otitis media crnica colesteatomatosa (OMCC)
Definicin. Cuadro caracterizado por la presencia de un colesteatoma, detrs de una
perforacin timpnica permanente, que generalmente es marginal o epitimpnica.
El colesteatoma es una formacin de aspecto tumoral (no es un tumor) compuesta
por masas epidrmicas crneas descamadas de la capa basal de la epidermis
dentro del odo medio.
Etiopatogenia. Para explicar la gnesis del colesteatoma, existen distintas teoras.
Teora de Ruedi. La irritacin de la epidermis de los bolsillos de retraccin de la
membrana de Schrapnell produce un engrosamiento de la epidermis que llevan a
la aparicin de expansiones digitiformes a partir de su capa germinativa hacia la
profundidad de la submucosa, que llevan a la invasin del tico.
Teora de Ulrich. El proceso inflamatorio crnico da lugar a la transformacin
metaplsica de la mucosa del odo medio en epitelio epidrmico.
Teora de Bezold. Explica la aparicin de un colesteatoma en respuesta a la atelectasia
del odo medio como consecuencia de una disfuncin tubaria permanente.
Teora de Habermann. El enfrentamiento de la mucosa del odo medio y el

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epitelio del conducto auditivo externo en el borde una perforacin. Este ltimo
epitelio triunfa penetrando dentro del odo medio.
Teora de la inclusin embrionaria de epidermis dentro del odo medio. Slo
vlida para el colesteatoma primitivo o congnito.
Clasificacin. El colesteatoma se clasifica en: a) primario (los ms frecuentes)
b) secundario. La denominacin depende de la existencia o no de la perforacin
antes que el colesteatoma.
Sintomatologia. El paciente suele presentar supuracin (generalmente ftida),
hipoacusia conductiva (depende del grado de destruccin alcanzado por el
colesteatoma), y dolor (slo aparece ante una complicacin).
Examen fsico. La otomicroscopa es el examen por excelencia. Para poder
realizarlo deber ser limpiado por completo el conducto auditivo externo. Se
podr entonces observar la perforacin timpnica, habitualmente marginal. La
perforacin tambin puede ser epitimpnica (membrana de Schrapnell). Es poco
frecuente la presencia de una perforacin central en una OMCC. Las perforaciones
epitimpnicas suelen ser muy pequeas y estar cubiertas por una pequea costra
melicrica que imposibilita la visualizacin de la perforacin. Es por eso que con
una pinza o una aspiracin delicada se la debe extraer.
A travs de la perforacin es posible observar la epidermis y/o las granulaciones,
correspondientes al colesteatoma. Los colesteatomas pueden ser encapsulados o
digitiformes. La supuracin suele ser purulenta y ftida por sobreinfecciones y
eliminacin de detritus.
La mucosa del odo medio suele estar total o parcialmente sustituida por epidermis.
Hay que destacar que sta epidermis no tiene glndulas ni folculos pilosos.
La cadena osicular suele estar comprometida en distinto grado y en algunas
oportunidades puede llegar a visualizarse dicho compromiso.
Diagnstico por imgenes. Los estudios son los mismos que se han detallado en
OMCNC y ofrece los mismos elementos. Pero en esta oportunidad adquiere mayor
jerarqua la tomografa computarizada que nos brindar en gran detalle el grado
de ostetis del odo medio (tanto de los huesecillos como de la pared externa del
tico) y del hueso mastoideo.
Estudios audiolgicos. La audiometra nos dar el grado de prdida auditiva y
nos servir de base para evaluar el resultado del tiempo timpanoplstico que se
realizar.
Diagnstico. Se basa en el conocimiento de la clnica, el examen fsico y la
evaluacin de las imgenes.
Diagnstico diferencial. El mencionado en OMCNC.
Evolucin y pronstico. La OMCC no cura nunca espontneamente, por el
contrario, empeora con el transcurso del tiempo. El empeoramiento se pone de
manifiesto a travs de las complicaciones. Estas pueden ser intraticas (parlisis
facial, fstula del conducto semicircular externo) o intracraneales (absceso
cerebral o cerebeloso, meningitis). Para que ocurran no es necesario que medien
procesos de reagudizacin.
La OMCC tiene mal pronstico y an peor en el nio pues el colesteatoma tiene
gran poder invasivo, expansivo y destructivo.

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Tratamiento. Es siempre quirrgico. La ciruga consiste en extraer el colesteatoma

y reparar lo que se halla destruido por la enfermedad. Para este procedimiento
se realiza una mastoidectomas cerradas y abiertas (conservando o no la pared
posterosuperior del odo) y una timpanoplastas. Esta ltima se podr realizar en
el mismo tiempo quirrgico que el anterior, o requerir de un segundo tiempo.
Siempre hay que recordar que cuando el colesteatoma excede los lmites del
aditus ad antrum y alcanza el antro mastoideo, se impone realizar la
mastoidectoma abierta.
Lecturas recomendadas
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