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ALTERACIONES DEL CICLO

sarrollo de los caracteres sexuales secundarios.


2. Ausencia de menstruacin a los 16 aos
independientemente del desarrollo, crecimiento y caracteres sexuales secundarios.
3. Toda mujer a la que, ya habiendo reglado, falte la menstruacin durante el
equivalente a por lo menos tres intervalos
intermenstruales normales o 6 meses.

MENSTRUAL
A.I. Modroo Blanco, S. Ruiz Nepote, J. Prez Dettoma y M. Ezcurdia Gurpegui
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Introduccin
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen una de las causas ms frecuentes
por las que una mujer acude a la consulta del gineclogo.
La duracin del ciclo menstrual normal oscila entre 3 y 4 semanas con un perodo
de menstruacin que puede variar entre 2
y 7 das. Se considera por otro lado como
normal un sangrado de 30-80 ml que equivaldra a un gasto aproximado de quince
compresas durante el mismo.
De forma sencilla podemos clasificar las
alteraciones del ciclo menstrual en funcin
de la cantidad en defecto o exceso del sangrado:a) amenorrea: ausencia de menstruacin; b) hipomenorrea: menstruacin
de escasa entidad; c) opsomenorrea (oligomenorrea): ciclos largos que oscilan
entre 40-60 das; d) hipermenorrea: menstruacin de gran intensidad; e) proiomenorrea (polimenorrea): ciclos disminuidos
de menos de 24 das; f) menorragia: menstruacin intensa y duradera, y g) metrorragia: sangrado uterino sin relacin con
el ciclo.

cedentes de la hipfisis anterior. Estas


gonadotropinas son secretadas como consecuencia del estmulo por parte de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH): que se produce en el hipotlamo
y se transporta por los vasos portales
desde el hipotlamo a la hipfisis anterior.
Todo esto es regulado por seales hormonales de feed-back positivo y negativo, factores autocrinos y paracrinos y
reacciones en la clula diana (fig. 1).

Etiologa
Compartimento I: trastornos del canal
genital o del tero
Anomalias mllerianas. En las amenorreas primarias se deben descartar las
alteraciones de la permeabilidad de los
conductos mllerianos mediante la observacin directa de imperforacin himeneal, obliteracin vaginal, o la falta de continuidad del canal vaginal. La clnica de la
obstruccin es la distensin dolorosa del
hematocolpos, el hematometra o el hemoperitoneo.

Amenorrea
Definicin de amenorrea

Agenesia mlleriana. El sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es causa


comn (1 de cada 4.000 nacimientos femeninos) de amenorrea primaria. Las pacientes carecen de vagina o presentan

Se entiende como amenorrea todo cuadro


que cumpla:
1. Ausencia de menstruacin a los 14 aos
con retraso de crecimiento o falta de de-

Compartimento IV

SNC

Hipotlamo

Principios bsicos
de la funcin menstrual
La menstruacin es la consecuencia visible de la funcin menstrual. Esto requiere un canal genital normal (permeabilidad
del introito y comunicacin entre la cavidad uterina, el canal cervical y la vagina).
Tambin es necesaria la existencia y desarrollo del endometrio en la cavidad uterina. Este desarrollo se produce por una
cantidad y secuencia adecuada de esteroides sexuales (estrgenos y progesterona) producidas en el ovario en respuesta
a la estimulacin de ste por las gonadotropinas (hormona foliculoestimulante
[[FSH] y hormona luteneizante [LH]) proMedicine 2002; 8(81):4340-4348

4340

GnRH
Compartimento III
Hipfisis
anterior
FSH y LH
Compartimento II
Ovario
Estrgenos

Progesterona

Compartimento I
tero

Fig, 1. Influencias de los distintos rganos endocrinolgicos. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

hipoplasia del tercio superior. La funcin


ovrica y el carotipo femenino son normales.
Sndrome de Asherman. La amenorrea
secundaria refleja destruccin del endometrio. Generalmente es consecuencia de
un legrado postparto excesivamente agresivo.
Insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular). Este sndrome se caracteriza por: fenotipo femenino normal,
cariotipo masculino normal (46,XY), niveles masculinos normales o ligeramente elevados de testosterona y altos niveles de
LH y las gnadas son testculos bien conformados.
Compartimento II. Trastornos ovricos
Las alteraciones en este nivel pueden estar o no asociadas a defectos cromosmicos. En casi el 40% de los casos de amenorrea primaria nos encontraremos con
cintillas gonadales debido a un desarrollo
anormal o disgenesia gonadal.
Asociadas a trastornos cromosmicos.
Sndrome de Turner. Las pacientes presentan talla baja, pterigium colli, trax en
escudo y mayor angulacin en el codo junto con amenorrea por ausencia de folculos ovricos y consecuentemente de produccin de hormonas gonadales.
Mosaicismo. Se define como lneas celulares mltiples con diferentes dotaciones
de cromosomas sexuales.
Como consecuencia del diferente grado de
mosaicismo en este grupo podemos ver desde pacientes con disgenesia gonadal pura
hasta mujeres de aspecto y funcin ovrica
normal pero con menopausia prematura.
Disgenesia gonadal XY. Sndrome de Swyer:
mujer con cariotipo XY, sistema mlleriano palpable, niveles de testosterona normal y ausencia de desarrollo sexual.
No asociados a alteraciones cromosmicas. Sndrome de ovario resistente. Son
mujeres con cariotipo normal, presencia
de folculos ovricos inmaduros resistentes a la accin de las gonadotropinas que
estn elevadas.
Insuficiencia ovrica prematura. Es una
entidad heterognea multicausal en el que

se produce agotamiento precoz de la reserva de folculos.


Efectos de la radiacin y la quimioterapia. El efecto de la radiacin depende de
la edad y de la dosis de rayos X.
Los agentes alquilantes y la quimioterapia
combinada son tambin muy txicos para
las gnadas. La recoleccin y la criopreservacin de los oocitos es la manera de
conservar la fertilidad en estas pacientes.
Sindrome del ovario poliqustico. Es una
entidad que incluye alteraciones de orden
endocrinas y ovricas (tanto hormonales
como del mbito de la fertilidad).
Compartimento III. Alteraciones
adenohipofisarias
Tumores hipofisarios. Los tumores benignos de la hipfisis constituyen la causa ms frecuente de amenorrea hipofisaria y dentro de este grupo los adenomas
secretores de prolactina. Si el tamao es
menor de 10 mm se denomina microadenoma y macroadenoma si supera este
tamao. Los niveles altos de prolactina inhiben la secrecin pulstil de GnRH y por
tanto producen amenorrea. Estos tumores
no son en general evolutivos por lo que se
opta por tratamiento conservador, reservando el tratamiento con agonistas de la
dopamina para tumores grandes (mayores de 10 mm) o de rpido crecimiento, y
la ciruga en casos de ausencia de respuesta al tratamiento mdico.
Sndrome de la silla turca vaca. Alteracin congnita en la que la silla turca queda incompletamente cerrada, de forma
que el espacio subaracnoideo penetra en
el hueco hipofisario, y la hipfisis queda
aplanada y separada del hipotlamo. Se
asocia a amenorrea y galactorrea.
Sndrome de Sheehan. Infarto agudo y
necrosis de la hipfisis por hemorragia
y shock postparto.
Compartimento IV. Trastorno del sistema
nervioso central
Amenorreas hipotalmicas. Se asocian
con situaciones de estrs. Son pacientes
con niveles normales o bajos de gonadotrofinas, niveles normales de prolactina,
imagen normal de la silla turca y ausencia de sangrado por deprivacin.

La funcin reproductora est afectada en


estas pacientes por la inhibicin de la secrecin de gonadotrofinas asociada al aumento de opioides endgenos.
Trastornos del comportamiento alimentario: anorexia y bulimia. La prdida de
peso aguda por mecanismos puede provocar amenorrea asociada a un estado hipogonadotrfico. En la obesidad, en cambio, la amenorrea es consecuencia de la
anovulacin con niveles de gonadotrofinas
normales. El clnico debe estar atento al
peso y a posibles conductas alimenticias
anmalas de pacientes con amenorrea.
Ejercicio fsico intenso. Estas mujeres experimentan con frecuencia prdida de la
grasa corporal y de peso, no alcanzando
el nivel crtico de grasa necesario para tener ciclos menstruales normales. En estas
pacientes el estrs tambin desempea un
papel importante.

Enfoque diagnstico
de la amenorrea
1. Anamnesis dirigida.
2. Examen fsico minucioso: descartar gestacin, valorar la presencia de hirsutismo
o galactorrea, desarrollo de caracteres sexuales secundarios y exploracin del tracto genital.
3. Anlisis hormonal basal: hormonas tiroideas y prolactina.
4. Prueba de gestgenos: valora si el nivel
de estradiol endgeno es suficiente para
proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivacin. Una prueba positiva descarta amenorreas por alteracin
del tracto genital y orienta hacia una disfuncin hipotlamo-hipofisaria. Una prueba negativa, puede deberse a una alteracin del canal genital o a una alteracin
hipotlamo-hipofisaria o gonadal ms intensa.
5. Prueba de estrgenos ms gestgenos:
consiste en la administracin secuencial
de estrgenos y gestgenos para estimular una proliferacin del endometrio y luego una hemorragia por deprivacin. Ante
una prueba negativa sospechar alteraciones del canal genital. Una prueba positiva
es indicativo de un estado hipoestrognico consecuencia de una alteracin gonadal o a nivel hipotlamo-hipofisario con
niveles de gonadotropinas inadecuados
para la estimulacin gonadal (fig. 2).
4341

GINECOLOGA

Amenorrea

PRL elevada

PRL normal

Prueba de gestgenos

FSH/LH

Prueba de estrgenos
+ gestgenos

FSH

Radiologa
selar

No elevada

Elevada

Radiologa
selar

Tumor

No tumor

Grupo V

Grupo VI

Prolactinoma

HPRL
funcional

Tumor

No tumor

Grupo II

Grupo VII

Grupo I

Grupo III

Grupo VI

Disfuncin
hipotalmica
o
hipofisaria

Alteraciones
hipotalmo
hipofisario
tumoral

Fallo
hipotlamo
o
hipofisario

Fallo
gonadal

Alteraciones
del tracto
genital

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de amenorreas (Organizacin Mundial de la Salud). FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; HPRL: hiperprolactinemia.

Hemorragias uterinas
anormales
Las hemorragias uterinas anormales son
en general trastornos benignos que constituyen causa frecuente de anemia en
pases occidentales. La evaluacin inicial
de la paciente debe dirigirse a descartar
causas orgnicas causantes del sangrado.
Una vez descartadas stas (tabla 1), consideramos que se trata de una hemorragia uterina disfuncional.

procedente del endometrio, no causada por


patologa orgnica. Se produce con mayor
frecuencia en la adolescencia y la perimenopausia en relacin con anovulacin crnica. En este estado de anovulacin la liberacin de gonadotropinas es suficiente

TABLA 1
Etiologa de las hemorragias uterinas orgnicas
Lesiones genitales
Tumores malignos

Hemorragias uterinas
disfuncionales
La hemorragia uterina disfuncional (HUD)
se define como la hemorragia anormal
4342

para iniciar la esteroidognesis ovrica,


pero no para lograr la maduracin folicular y la ovulacin normales. El endometrio
est bajo influencia estrognica en ausencia de progesterona, volvindose excesivamente vascular e hiperplsico.

Enfermedades sistmicas
Hipotiroidismo

Tumores benignos: plipos (fig. 3), miomas

Lupus

Endometriosis y adenomiosis

Hepatopatas crnicas

Hiperplasia endometrial

Hipertensin arterial

Enfermedad inflamatoria plvica

Alteracin de la coagulacin
Medicaciones: heparina, dicumarnicos

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

Fig. 3. Histeroscopia: plipo endometrial.

En un porcentaje menor las HUD se producen en ciclos ovulatorios en mujeres


en edad gensica; con clnica de sangrado en la mitad del ciclo por cada estrognica en el momento de la ovulacin o
como polimenorrea por fase secretora
corta.
Diversos estudios implican en la gnesis
de las HUD, un aumento de la actividad
fibrinoltica con incremento de los niveles
de PGF2, PGE2 y prostaciclina; lo que producira vasodilatacin, disminucin de la
agregacin plaquetaria y aumento de la prdida menstrual.

Diagnstico
La evaluacin diagnstica de las HUD
pasa por descartar cualquier posible etiologa orgnica de la hemorragia. Por otro
lado siempre se debe considerar la posibilidad de embarazo, ya que es la causa
ms comn de cambio de patrn menstrual.
El diagnstico se basar en: anamnesis y
exploracin fsica general, exploracin
ginecolgica, ecografia ginecolgica transvaginal, histeroscopia: tcnica endoscpica que permite la visualizacin del endocrvix y el endometrio con la opcin de
realizar biopsias dirigidas, legrado biopsia-fraccionado, y analtica: hemograma,
pruebas de coagulacin, determinaciones
hormonales (FSH,LH, estrgenos, progesterona, prolactina, hormonas tiroideas, andrgenos) y pruebas de funcin heptica
y renal.
Tratamiento
El tratamiento va dirigido a cohibir la hemorragia, establecer ciclos regulares evitando recidivas y tratar la anemia si sta
existe.

Progestgenos. La progesterona y los progestgenos son antiestrgenos potentes y


su uso estara indicado en caso de irregularidades debidas a estimulacin estrognica prolongada o a disfuncin del
cuerpo lteo. Se administrara acetato de
medroxiprogesterona en dosis de 5-10 mg
al da durante la segunda fase del ciclo.

suficiencia renal o discrasia sangunea o


en pacientes sometidos a trasplante de rganos.

Contracepcin oral. En mujeres jvenes


el sangrado por anovulacin puede responder a anticonceptivos orales (ACO)
combinados a bajas dosis. Los ACO consiguen regulacin de los ciclos y disminucin del sangrado de hasta el 53%.
En el caso de anovulacin y deseo gensico el tratamiento sera con inductores
de la ovulacin como el citrato de clomifeno.

Ablacin endometrial. El fracaso de tratamiento mdico lleva en muchos casos al


tratamiento quirrgico.
La ablacin endometrial sola o asociada
al empleo de anlogos de la GnRH llega a conseguir xitos del 80% entre
amenorreas y eumenorreas. El mtodo
ms empleado es la ablacin mediante
resectoscopio o con bola rodante (rollerball).
De uso ms reciente es la ablacin trmica por radiofrecuencia o baln (Termachoice), que consiste en la insercin intrauterina de un baln de plstico que se
llena a presin con solucin glucosada al
5% y que luego se calienta a 87C con un
xito de hasta el 85%.
Ante el fracaso de todos estos medios se
llevar a cabo una histerectoma, que evitar las recidivas y facilitar un mejor control hormonal.

Estrgenos. El tratamiento con estrgenos estara indicado en mujeres adolescentes con anovulacin que se manifiesta
con hemorragia aguda y profusa. Se administran altas dosis de estrgenos conjugados (25 mg por va intravenosa cada
4 horas) hasta cese de hemorragia o por
24 h.
En caso de hemorragia de menor entidad
el tratamiento sera de 0,01 mg de etinilestradiol y 2 mg de acetato de noretisterona tres o cuatro veces al da, durante 10
das o hasta cohibir la hemorragia, luego
disminuir la dosis a dos veces al da hasta 20 das de tratamiento.
Antiprostaglandnicos. Los inhibidores
de la prostaglandinsintetasa reducen el
sangrado hasta en un 30%-40%. Deben
ser considerados de primera linea en mujeres con ciclos ovulatorios y hemorragias
profusas.
Dispositivo intrauterino. DIU liberador de
levonorgestrel. Se han descrito reducciones del sangrado de hasta el 96% en 12
meses. Es de inters en hemorragias asociadas a enfermedades crnicas o en mujeres con ovulaciones y hemorragias menstruales profusas.
Desmopresina. Considerado de ltimo recurso en pacientes con trastornos de
la coagulacin produciendo un rpido
aumento del factor VIII y del factor de Von
Willebrand.
Agonistas de la GnRH. Logra mejoria a
corto plazo en hemorragias asociadas a in-

Danazol. El danazol reduce eficazmente


el sangrado, pero es un tratamiento largo,
costoso, y con efectos andrognicos colaterales.

Otros trastornos asociados


con la menstruacin
Cefalea asociada
con la menstruacin
Se incluyen todas las que tienen una relacin temporal con el ciclo menstrual. La
cefalea constituira en muchos casos un
sntoma ms del sndrome premenstrual.
Se asocia a una cada de los niveles de estrgenos y progesterona. Mejora con el
embarazo.
Las migraas asociadas a la menstruacin
son de ms difcil tratamiento. En general
s responden al sumatriptn y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sobre todo las asociadas a dismenorrea.
Las cefaleas vasculares verdaderas e intensas (migraa con aura) contraindican
la toma de anticonceptivos hormonales
orales (ACHO).

Convulsiones catameniales
La frecuencia de las convulsiones aumenta durante la menstruacin y disminuye
4343

GINECOLOGA

en la fase ltea. La exacerbacin en la


menstruacin se observa en el 50% de pacientes epilpticas.
En caso de mujeres con patrn convulsivo ligado a la menstruacin el cambio de
patrn hormonal mediante ACHO, GnRH
o acetato de medroxiprogesterona disminuye las convulsiones.

Asma premenstrual
Un 40% de las mujeres asmticas presentan un incremento de los sntomas con
la menstruacin. El tratamiento sera el
mismo que en el caso anterior con un
cambio del patrn hormonal.

Los trastornos relacionados son:


1. Trastornos conductuales: tienen una prevalencia en mujeres frtiles del 7,8% con
una relacin de mujeres:hombres (2:1),
con un pico en la incidencia en los grupos
de 18-29 aos, y de 30-44 aos.
2. Trastornos del humor: mana, depresin
atpica.
3. Trastornos de ansiedad: ansiedad generalizada (mujeres jvenes con aumento
del sueo y del apetito).
4. Trastornos obsesivos compulsivos (fobias, etc.).
5. Trastornos alimentarios: anorexia y bulimia.
Como trastornos psiquitricos ms especficos relacionados con la ginecologa se
describen:

Neumotrax catamenial
Entidad rara asociada a endometriosis pulmonar.

Alteraciones psicolgicas
asociadas a fases
menstruales
El ciclo menstrual femenino viene determinado por la oscilacin rtmica de las hormonas sexuales femeninas, en funcin de
la produccin cclica y coordinada de las
hormonas hipofisarias FSH y LH, que son
influenciadas por los esteroides endgenos, hormonas tiroideas, y los factores de
crecimiento (factor de crecimiento similar
a la insulina-1 [IGF-1], inhibina, etc.).
Todo ello hace que en la primera mitad
del ciclo ovrico (del da 1 al da 14 del
ciclo) haya un ambiente de predominancia estrognico en respuesta a un aumento de produccin de FSH y LH con una alta
concentracin de estradiol y, en menor
grado de andrgenos y progesterona, siendo mxima en los das periovulatorios. En
la segunda mitad del ciclo hay un predominio de la concentracin de los gestgenos, con un descenso brusco en los das
menstruales.
En relacin con todo ello se ha descrito
una mayor prevalencia de alteraciones psiquitricas en mujeres en edad frtil y con
ciclos ovuladores (la anovulacin ya sea
primaria o secundaria por la toma de medicamentos disminuye la incidencia de estas alteraciones), y una mayor prevalencia de ingresos psiquitricos agudos en
mujeres de 19-29 aos.
4344

Sndrome premenstrual
La mayora de las mujeres (alrededor de
un 40%) experimentan algn sntoma a lo
largo de la vida, siendo importantes en
menos del 10%, y de ellas en un 3%-5%
son tan incapacitantes que forman el sndrome disfrico premenstrual, que se define como la aparicin cclica en la fase ltea del ciclo menstrual (5-6 das antes de
la menstruacin) de alteraciones fsicas y
psquicas y/o cambios de carcter de tal
intensidad que interfieren en el desarrollo de la actividad normal, o deterioran las
relaciones interpersonales.
La sintomatologa es variada y puede asociarse entre si (tabla 2).
La etiologa es discutible, con aparicin de

numerosas teoras (exceso de estrgenos


con alteracin de modulacin de neurotransmisores en hipotlamo y del sistema
nervioso central, dficit de progesterona,
retencin de hdrica, alta concentracin
plasmtica de prolactina, dficit de piridoxina, hipoglucemia, alteracin de las
prostaglandinas, elevacin de los opiceos endgenos en fase gestagnica con cada brusca premenstrual, etc.).
El diagnstico es por exclusin y se basa
en los siguientes criterios de la Asociacin
Americana de Psiquiatra (tabla 3).
Dentro del sndrome premenstrual no incapacitante, el tratamiento inicial sera el
efectuar cambios del estilo de vida como:
a) eliminacin de la ingesta de cafena; b)
interrupcin del tabaquismo; c) ejercicio
fsico; d) 4-ingerir una dieta nutritiva y
uniforme; e) dormir lo suficiente y f) reducir de manera activa el estrs fsico y
laboral.
Los tratamientos utilizados han sido diversos:
1. Benzodiacepinas (alprazolam a dosis de
0,25 mg/8 h). Eficaz en los sntomas depresivos y en los estados de ansiedad, no
en los sntomas fsicos y pueden crear dependencia.
2. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina a dosis de 20 mg/da)
til en los sntomas psquicos y de conducta a largo plazo, y con buena tolerancia. La desventaja es que con frecuencia
disminuye la libido.
3. Agonistas de la GnRh: en un alto porcentaje las mujeres quedan asintomticas, pero
como desventajas, al crear una pseudome-

TABLA 2
Espectro sintomtico del sndrome premenstrual
Sntomas fsicos
Hinchazn abdominal
Hipersensibilidad mamaria
Cefaleas
Calambres musculares
Turgencia mamaria
Mastodinia
Palpitaciones
Dolor plvico
Menor tolerancia al alcohol
Aumento de consumo de alcohol

Convulsiones
Aumento del apetito
Hipersensibilidad a la luz
Dolor en las articulaciones
Falta de coordinacin
Estreimiento
Acn
Molestias oculares
Urticaria
Sinusitis

Prurito generalizado
Hipersensibilidad al ruido
Herpes labial
Congestin nasal
Mareos
Desmayos
Antojos de dulces o salados
Pesadez o hinchazn de piernas
Dolor de espalda
Sed intensa

Sntomas emocionales
Intolerancia
Hostilidad
Depresin
Clera
Cansancio
Tristeza
Paranoia
Fobias
Pnico

Derrotismo
Llanto fcil
Baja autoestima
Agresividad fsica y mental
Disminucin de la lbido
Olvidos frecuentes
Sensacin de soledad
Mala concentracin
Inseguridad

Sentimientos de culpabilidad
Falta de juicio
Indecisin
Insomnio
Deseo de aislamiento
Ideas de suicidio
Manas
Aumento de la lbido
Tensin

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL


TABLA 3
Criterios diagnsticos del
sndrome premenstrual
Los sntomas se relacionan en el tiempo con el ciclo
menstrual (inicio ltima semana de la fase ltea
y cesa en el inicio de la menstruacin)
Cinco de los siguientes sntomas y uno de ellos
entre los cuatro de los primeros mencionados:
Inestabilidad emocional (episodios de tristeza,
llanto, irritabilidad, enojo)
Ira o irritabilidad persistente y marcada
Ansiedad o tensin
Estado de nimo deprimido, desesperacin
Prdida de inters en la actividad habitual
Sensacin de fatiga o pronunciada falta de energa
Sensacin subjetiva de dificultad de concentracin
Cambios en el apetito, ingestin excesiva
de alimentos o ansia de comer
Hipersomnia o insomnio
Sensacin de estar aburrida o fuera de control
Sntomas fsicos: tensin mamaria, cefalea, edema,
dolor articular o muscular, aumento de peso
Los sntomas afectan al trabajo o a la actividad
habitual
Los sntomas no son exacerbacin de otro trastorno
psiquitrico

nopausia se da un riesgo de osteoporosis


(que se recupera a los 2 meses de suspender el tratamiento), por lo que la duracin
del tratamiento mximo de 6 meses, origina sntomas de hipoestrogenismo (sofocos,
sequedad vaginal), por lo que se pueden asociar a estrgenos y progesterona, consiguiendo unas tasas de xito del 60%-70%
4. Espirinolactona a dosis de 25 mg/8-12
h. mejora los sntomas de retencin hdrica cuando stos son los predominantes, no los sntomas psquicos.
5. Danazol a dosis de 100-400 mg/ da:
tiene una gran cantidad de efectos secundarios relacionados con su poder
androgeneizante (aumento de peso, nuseas, dolores musculares, virilizacin,
etc.). No est demostrada su eficacia.
6. Gestgenos (acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10-30 mg/da o 150 mg
depot/3 meses). no est demostrada su eficacia.
7. Anticonceptivos orales a baja dosis de
administracin diaria: elimina la variacin
de los esteroides sexuales endgenos que
estn sujetos a cambios fisiolgicos y cambios del entorno psicosocial. No est demostrada su eficacia, pero en determinadas mujeres con inestabilidad emocional
es un tratamiento emprico opcional, ya
que los riesgos son bajos.
8. Ciruga: histerectoma ms doble anexectoma (la histerectoma simple no influye en los sntomas). En mujeres con
deseo gensico completo y afectacin importante.

9. Otros tratamientos como vitamina B6


(piridoxina), y otros suplementos dietticos no han demostrado su eficacia.

Cuadros de dolor asociados


al sndrome menstrual
El tipo de dolor se puede dividir en dos
grupos segn sea:
1. Cclico: coincide en el tiempo de forma
exacta con el ciclo menstrual. Se incluyen
dentro de este grupo la dismenorrea tanto primaria como secundaria, la adenomiosis y la endometriosis.
2. No cclico: dentro de este grupo se diferencian: a) causa ginecolgica: endometriosis, congestin plvica, la salpingooforitis, el sndrome de ovario residual, la
leiomatosis uterina, los tumores ovricos,
y los prolapsos genitales, y b) no ginecolgicos: urolgicos (sndrome uretral),
neurolgicos y musculoesquelticos (atrapamiento nervio cutneo abdominal), sndrome miofascial y gastrointestinales.

Dismenorrea
Se define como el dolor de caractersticas
clicas en hipogastrio desde unas horas
antes, o justo al inicio de la menstruacin,
que puede durar 48-72 horas. Puede acompaarse de dolor lumbosacro que puede
irradiarse a la cara anterior del muslo, nuseas, vmitos, diarrea y, raramente, cuadros sincopales, que mejora con el masaje abdominal, la contrapresin abdominal,
y los movimientos del cuerpo.
La incidencia es variable, oscilando de un
13%-72%, de las que en un 15% condiciona una de las actividades habituales.
El tabaquismo se asocia a una mayor prevalencia de dismenorrea, y el embarazo a
trmino se asocia a una mejora de la sintomatologa.
Se divide en primaria y secundaria.
Primaria
Cuando se manifiesta en los 2 primeros
aos tras la menarqua. Se produce por un
aumento anormal en la produccin de
prostaglandinas por el endometrio secretor, y por la descarga de fosfolpidos en la
fase ltea tarda que genera cido araquidnico y activacin del ciclo de la oxigenasa. Estas prostaglandinas en especial la
PGF2 alfa producen unas contracciones

uterinas dolorosas, y al pasar al torrente


sanguneo provoca efectos secundarios
como las nuseas, vmitos o la diarrea.
El diagnstico diferencial se debe hacer
con la patologa ginecolgica (endometriosis, enfermedad inflamatoria aguda).
El tratamiento indicado son los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, que
disminuyen su produccin y tambin disminuyen el flujo menstrual, y la duracin
del sangrado. Hay tres tipos de familias:
a) los fenamatos (cido mefenmico, meclofenamato y cido flufenmico): son los
ms indicados porque adems de la inhibicin, compiten por los receptores de las
prostaglandinas, pero los efectos secundarios son ms molestos (visin borrosa,
cefalea, vrtigo, molestias gastrointestinales); b) derivados del cido propinico
(ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno), y
derivados del cido actico (indometacina,
etc.) no son de eleccin por el mayor nmero de efectos colaterales, sobre todo
gastrointestinales.
Otros tratamientos seran los anticonceptivos orales, que mejoran los sntomas por
crear una ambiente endocrino semejante
a la fase proliferativa inicial, en la que la
producccin de prostaglandinas es la ms
baja del ciclo menstrual.
Si no mejora habra que valorar la realizacin de una laparoscopia para descartar
anomalas de conductos mullerianos, endometriosis, y enfermedad inflamatoria
aguda.
Secundaria
Se inicia aos despus de la menarqua.
El dolor comienza de 1-2 semanas antes
de la menstruacin y persiste hasta unos
cuantos das despus del cese de la menstruacin. Los AINE y los anticonceptivos
orales no causan el alivio esperado.
Las causas ms frecuentes de la dismenorrea secundaria son: endometriosis, adenomiosis y pacientes portadoras de DIU.
El dolor puede ser cclico o continuo.
Endometriosis. Se define como la presencia de glndulas endometriales fuera
del tero. Puede estar presente en casi todos los rganos del cuerpo, y se cree pueda originarse en la menstruacin retrgrada que explicara los implantes ms
frecuentes como son en los ovarios, las
trompas y el peritoneo del fondo de saco
de Douglas, aunque no los focos a distancia para lo que se piensa que pueden
4345

GINECOLOGA

Dolor cclico

No

Ecografa ginecolgica

Normal

Patolgica

Sospecha
clnica

Tratamiento
etiolgico

Dismenorrea Endometriosis
primaria

Otras patologas
extraginecolgicas

T <37,5C

T >37,5C

Prueba embarazo

Frotis flujo vaginal

(-)

(+)

Patolgico

Normal

Ecografa
ginecolgica

Ecografa
obstrtica

Sospechar
enfermedad
inflamatoria
plvica

Descartar otras
patologas

Patologa
ginecolgica

Tratamiento
etiolgico

Gestacin
intrauterina

No gestacin
intrauterina

Gastrointestinal

Urolgico

Otras

Tratamiento
etiolgico
Observacin
Gestacin
incipiente

Embarazo
ectpico
(figura 5)

Fig. 4. Algoritmo diagnstico del dolor asociado al ciclo menstrual. T.a: temperatura.

originarse por transporte vascular o linftico, e incluso en la metaplasia celmica


de estructuras embrionarias.
La prevalencia es de un 3%-4% en mujeres frtiles y 25%-35% en mujeres infrtiles. Cuatro de cada 1.000 mujeres entre
los 15-64 aos ingresan por endometriosis cada ao. La sintomatologa ms importante es la dismenorrea, dispareunia e
infertilidad.
El dolor es secundario a la produccin de
prostaglandinas por los implantes peritoneales, y las adherencias que se producen
entre los rganos ginecolgicos y los rganos de la pelvis.
Tratamiento. La eficacia de los diferentes
frmacos es similar y se elige en funcin
de los efectos secundarios y el coste.
4346

1. Anticonceptivos orales de baja dosis de


forma ininterrumpida. Crean un estado de
seudoembarazo con amenorrea y decidualizacin del tejido endometrial. Las tasas de embarazo al suspender el tratamiento oscilan entre el 40%-50% y las
tasas de recurrencia son similares al resto del tratamiento.
2. Danazol a dosis de 800 mg/da inhibe
la esteroidognesis del cuerpo lteo y crea
un medio hiperandrognico e hipoestrognico que impide el crecimiento del endometrio y da amenorrea. La tasa de efectos secundarios es alta como: aumento de
peso, retencin hdrica, fatiga, disminucin del tamao de las mamas, acn, piel
grasa, crecimiento de vello facial, vaginitis atrfica, sofocos, calambres musculares e inestabilidad emocional. Est con-

traindicada en mujeres con enfermedades


hepticas. Ms efectivo que los anticonceptivos orales pero con una tasa mayor
de abandonos durante el tratamiento.
3. Progestgenos: acetato de medroxiprogesterona a dosis 30 mg/da oral. Causa la
decidualizacin y la atrofia del tejido endometrial. Los efectos secundarios son: aumento de peso, retencin de lquido, sangrado intermenstrual, depresin. Alivia los
sntomas pero no mejora la tasa de fertilidad.
4. Agonistas de la GnRh: causa pseudomenopausia por franca disminucin de los
estrgenos. Los efectos secundarios son
similares al danazol, pero menos androgeneizante que ste. Tiene efectos secundarios cuyas secuelas son la osteoporosis,
reversible al suspender el tratamiento (se

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

paar con dispareunia, disquecia y metrorragia. A menudo coexiste con endometriosis y leiomatosis uterina. Se da en
mujeres mayores de 40 aos. El tero
est aumentado de tamao, es blando e
hipersensible. Es un diagnstico clnico
de exclusin, por sospecha en ecografa
en fase secretora o por histeroscopia, y
el diagnstico de confirmacin es anatomopatolgico. El tratamiento es variable;
si la mujer ha completado los deseos gensicos, la histerectoma es un tratamiento exitoso, no requiere doble anexectoma como la endometriosis; si no
los AINE, los ACO y los progestgenos
son tiles.

Fig. 5. Laparoscopia: ectpico tubrico derecho.

dan un mximo de 6 meses), sofocos, sequedad vaginal; por lo que se combinan


con tratamiento preventivo de la osteoporosis, terapia hormonal sustitutiva (THS)
y/o bifosfonatos, y sintomtico del hipoestrogenismo con THS y/o belarapride.
5. Gestrinona: se administra dos veces/semana. Disminuye la secrecin de FSH y
LH. Los efectos secundarios son similares
al danazol. Tiene un buen resultado sobre
los sntomas pero no sobre la tasa de fertilidad.
6. Ciruga: ante casos en que el tratamiento
mdico no soluciona los cuadros dolorosos la ciruga tiene un doble objetivo: a)
confirmar el diagnstico y valorar la existencia de adherencias (intestinales y a anejos), la endometriosis profunda (ovrica,
ligamentosa) y superficial, y b) exresis y
coagulacin del tejido afectado procurando ser lo ms conservador posible.
Otro posible objetivo sera valorar la permeabilidad tubrica de cara a valorar la
fertilidad futura.
En mujeres con deseos gestacionales ya
completos la histerectoma con doble anexectoma es valorable (sin doble anexectoma el riesgo de recidiva es seis veces
mayor que sin ella).
Adenomiosis. Es la presencia de glndulas endometriales entre las fibras del
miometrio. El dolor se inicia una semana
antes de la menstruacin. Se puede acom-

Dispositivo intrauterino. El 5%-15% de


las mujeres en el primer ao lo dejaron
de usar por dolor. Los DIU ms pequeos
de cobre y con progesterona disminuyen
la incidencia de dolor. El sangrado y el dolor son intensos en los primeros meses
postinsercin; en cuadros muy severos durante los tres primeros ciclos hay que cerciorarse de que no se ha expulsado el DIU.
El tratamiento con AINE en los primeros
meses puede disminuir la menstruacin y
el dolor cuando se usan 3 das previamente a la menstruacin.

Criterios diagnsticos del dolor


asociado al ciclo menstrual
Ante un dolor plvico asociado al ciclo
menstrual lo primero que se debe investigar es si es cclico (repetido al menos
durante dos ciclos consecutivos) o agudo
(fig. 4).
Ante un dolor agudo asociado al sndrome menstrual se debe realizar una historia clnica incidiendo en:
1. Antecedentes personales: ciruga previa
o no, enfermedades o sintomatologa gastrointestinal previa, enfermedades o sintomatologa urolgica previa.
2. Historia ginecolgica: fecha de ltima
regla (FUR), tipo de ciclo, dolorosa o no,
mtodo anticonceptivo previo, antecedentes de enfermedades ginecolgicas (infecciosas, inflamatorias, etc.).
3. Sintomatologa: constantes (temperatura, presin arterial, pulso), exploracin abdominal (resistencia, peritonismo, puopercusin renal, ruidos intestinales, etc.)
y exploracin anorrectal.
4. Sintomatologa ginecolgica: tero (tamao,forma, sensibilidad, consistencia),

anejos (tamao, forma, sensibilidad,adhesin a planos), hipersensibilidad movilizacin del crvix.


5. Analtica: hemograma, prueba de embarazo y sedimento urinario.
6. Frotis en fresco del flujo vaginal y cultivo.
7. Ecografa abdominal ginecolgica: presencia de imgenes qusticas, lquido libre, etc.

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