Vous êtes sur la page 1sur 72

Paralysies du plexus brachial de

ladulte

JN. Goubier, F. Teboul


Institut de Chirurgie du Nerf et du Plexus Brachial
Centre International de Chirurgie de la Main, Paris
www.drjngoubier.com

Anatomie Chirurgicale

www.ci-chirurgiedelamain.com

Classification lsionnelle
n

75% supra-claviculaire
(Racines, Troncs)
25% rtro et infraclaviculaire
Paralysie totale dans 75%
des cas
Avulsion de toutes les
racines dans 25% des cas
Racines C5 ou C6
greffables dans 65% des
cas

n
n

Lsions fermes: 75%


Traumatisme direct: 25%
www.ci-chirurgiedelamain.com

supra
infra/rtro

Classification lsionnelle
Avulsion = arrachement mdullaire

Rupture = lsion priphrique

www.ci-chirurgiedelamain.com

Lsions associes
n

60 % : lsions osseuses au membre


suprieur

n
n

Fracture de clavicule
LAC
Fracture de lhumrus
Epaule flottante

20% : Polytraumatiss
12%: Rupture art sous-clavire

www.ci-chirurgiedelamain.com

Os
Poly
Artre

Bilan

Bilan initial
n

Clinique

Dlai de prise en charge


Lsions associes
Pouls radial
CBH
Douleurs

Paraclinique
Thorax de Face en I/E
force
MyeloTDM ou IRM
EMG cibl

www.ci-chirurgiedelamain.com

Bilan

IRM ou Myelo TDM

www.ci-chirurgiedelamain.com

Bilan

IRM

www.ci-chirurgiedelamain.com

Bilan

E.M.G
n
n

Aprs 3 semaines
Dtection
Activits anormales au repos
Activit musculaire volontaire

n
n
n
n

Vitesses motrices
Potentiels sensitifs
Avulsion radiculaire = Potentiels prsents + perception absente
Cibl:
Nerf sus-scapulaire
Muscles transfrables

www.ci-chirurgiedelamain.com

Bilan

Classification anatomo-cliniques
Variabilit
n

Variabilit anatomique :
Variation des muscles cibles des racines
EDC => C7 ou C8
Variabilit des lsions =>pour une mme racine lsion
partielle
Variabilit du sige: atteinte double tage
Autant de tableaux cliniques que de
traitements
www.ci-chirurgiedelamain.com

Bilan

Classification clinique et lsionnelle


fonction atteinte
Epaule
Coude
Poignet

Avulsions radiculaires ?
Racines greffables ?

Main

www.ci-chirurgiedelamain.com

Bilan

Dlai
n

Plexus total
< 6 mois rcent
> 12 mois ancien

Plexus partiel
< 6 mois rcent
> 12 mois ancien

ENTRE 3 et 6 MOIS
www.ci-chirurgiedelamain.com

Classification clinique et lsionnelle


Type datteinte
Paralysie

Totale

Partielle

paule et coude

www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique

Techniques
n

Chirurgie nerveuse
Neurolyse simple
Greffes
Transferts nerveux (neurotisations)

Chirurgie palliative
Transfert musculo-tendineux
Arthrodses

Cas particulier: luxation glno-humrale

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total

Plexus Total

n
n
n
n

Trapze
Pectoralis major
Serratus anterior (rarement)
Chirurgie < 6 mois +++

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total

Ranimation Epaule

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total

Ranimation de lpaule: greffe nerveuse

n
n

Si rupture (IRM,
Myeloscanner)
Nerf sural
Recoupe proximale
saine
Partie postrieure TPS

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total

Ranimation de lpaule: transfert nerveux

Spinal =>
suprascapulaire
Succs 50 -70% M3
ABD 90
RE active

www.ci-chirurgiedelamain.com

Ranimation du Coude

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Flexion coude

Flexion du coude: greffe nerveuse


Si Rupture
Partie Antrieure TPS

C5C6=> Musculocutan
direct
Rsultats 75% M3-M4
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Flexion coude

Transferts nerveux
Nerfs Sains: IC-C7CL-XI
IC => MC

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Flexion coude

Transferts nerveux-Greffes cibles

C7CL=> MC
Nerf
ulnaire vascularis
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Extension du coude

Extension du coude
Verrouillage
coude
Greffe =0
IC=> MC
Nerf du long triceps

Goubier JN, Teboul F. Intercostal nerve transfer for elbow


extension. Tech Hand Upp Ext Surg, 2007
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Extension du coude

Paquet Vasculaire

IC Nerfs

Nerf de la Longue
Portion du Triceps
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Extension coude

Transfert Nerveux

IC => Nerf
LP Triceps
Goubier JN, Teboul F. Intercostal nerve transfer for elbow
extension. Tech Hand Upp Ext Surg, 2007
www.ci-chirurgiedelamain.com

Ranimation de la main
(Plexus Total)

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Main

Arthrodse Poignet

Pronation
Position neutre

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Main

Greffe ou Transferts nerveux


C6=> nerf Mdian

C7CL=> nerf Mdian

nerf ulnaire
vascularis

nerf ulnaire
vascularis

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Main

Double Transfert Musculaire


XI => Gracilis
gracilis =>
Flexion Biceps + Extension doigts
IC 5-6 => Gracilis
gracilis => flexor DP
7/10 extension coude +
flexion doigts
Doi K & coll. Restoration of prehension with the double free muscle technique
following complete avulsion of the brachial plexus. Indications and long-term
www.ci-chirurgiedelamain.com
results. J Bone Joint Surg
Am. 2000 May;82(5):652-66

Plexus total: Main

Transferts Tendineux : Fascia Lata

Goubier JN, Teboul F. Fascia Lata Transfer for finger flexion. Tech
Hand Upp Ext Surg, 2009
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus total: Main

Transferts Tendineux : Fascia Lata

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel

Plexus
Partiel

paule +
flexion coude

Main plexique
paule
Coude
extension
poignet et doigt
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Epaule

Ranimation paule

Greffe C5-C6
XI=>SS

Arthrodse
paule
LP Triceps => Axillaire

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Epaule

Transfert nerveux
LP Triceps => Axillaire
Si extension coude

Leechavengvongs, S. Combined nerve transfers for C5 and C6 brachial


plexus avulsion injury. JHSA 2006
Goubier JN, Teboul F, Papadogeorgou E. Nerve transfers in children with
traumatic partial brachial www.ci-chirurgiedelamain.com
plexus injuries. Microsurgery. 2008;28(2):117-20.

Plexus Partiel: Epaule

Rsultats

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Flexion coude

Flexion du Coude
Greffe = Non
Transferts Nerveux = Oui

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Flexion coude

Transferts nerveux

Transfert Fascicule nerf ulnaire


=> nerf biceps

Teboul F, Oberlin C. Transfer of ulnar nerve fascicule to


recover elbow flexion. 2004,JBJS A.
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Flexion coude

Choix des fascicules =>Electrostimulation


Muscles Extrinsques

FCU

FDP 4-5

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Flexion coude

Rsultats

90% M4+

Contraction prcoce 6 mois


Flexion M4 9 mois

www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Flexion coude

Flexion du coude: transfert nerveux


Transfert Fascicule nerf Mdian
=> nerf Brachial antrieur

Renforce flexion coude


Scurit

Goubier JN, Teboul F. Double nerve transfer to recover


elbow flexion. Tech Hand Upp Ext Surg, 2007.
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Flexion coude


Evite confusion Axonale
Proche effecteur
Moteur moteur
Bi

Fascicule slectionn dans le nerf cubital


www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Extension coude

Extension du coude: transfert nerveux

Goubier JN, Teboul F. Intercostal nerves transfer to


recover elbow extension. Tech Hand Upp Ext Surg, 2007
www.ci-chirurgiedelamain.com

Cas particulier:
luxation antrieure glno-humrale
n
n
n

Plexus partiel
Lsion tendineuse associe
Examens
EMG cibl nerf
suprascapulaire
IRM

Traitements
Rcupration spontane +
++
Palliatifs intrinsques
Goubier JN. Anterior dislocation of the shoulder with
rotator cuff injury and brachial plexus palsy. J Shoulder
Elbow Surg, 2004.
www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Arthrodse glno-humrale
Mobilisation de lpaule par
larticulation scapulothoracique

Possible si serratus
prsent +++

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Arthrodse glno-humrale:
critres pronostics
Serratus M4 +++
Spinal sain (non prlev)
Pectoralis major M4
Position de fusion correcte

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Arthrodse glno-humrale: position


Angle glno-humral Rx = 60
Elvation = 30
Rotation interne (pente) = 30

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Arthrodse glno-humrale:
indications
Plexus total avec
C5 ou C6 non avulses
Plexus partiel

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Transfre du trapze (Bateman)


Si spinal non utilis

Abduction 90

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Ostotomie de drotation humrale


Dfaut de rotation
externe

Changement de
secteur utile
www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Epaule

Transfert Latissimus Dorsi


Dfaut de rotation
externe active
Rcupration partielle
de labduction

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Coude

Ranimation Flexion du coude


Transfert Pectoralis
Major + bandelette
de TFL

Transfert Bipolaire de
Latissimus dorsi

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Coude

Ranimation flexion du coude: transfert


biceps-triceps
Echec de chirurgie
nerveuse

Pas de donneur disponible


Sur triceps rinnerv +++

Goubier JN, Teboul F. Reanimation of elbow extension with


intercostal nerves.
Microsurgery, 2011
www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Coude

Ranimation du coude: transferts libres


Transfert Libre (Gracilis ou Lat dorsi CL)

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Coude

Ranimation flexion du coude:


Steindler
Proximalisation
+ mdialisation
des pitrochlens
renforcement de leur
action de flexion
si M2-M3 et
plexus partiel

www.ci-chirurgiedelamain.com

Palliatifs Coude

Ranimation extension du coude

Transfert latissimus dorsi

Transfert Gracilis

www.ci-chirurgiedelamain.com

Main Paralytique
(Plexus Partiel)

www.ci-chirurgiedelamain.com

Main paralytique
(Plexus total)

Paralysie extension poignet +


doigts

paralysie flexion + extension des


doigts

(plexus partiel C7)

(Plexus partiel C8-T1)

Goubier JN, Teboul F. Management of hand palsies in isolated


C7 to T1 or C8, T1 root avulsions.Tech Hand Upp Extr Surg,
2008
www.ci-chirurgiedelamain.com

Plexus Partiel: Main

Paralysie extension Poignet +Doigts


Transfert de
type paralysie
radiale

FCU => EDC


+EPL

Flechisseur IV
=> ECRB

Attention au
FCR + PT
www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Mains paralysie flexion doigts (main C8T1)

Flexion + Extension doigts = 0


Muscles Actifs:
PT, FCR, BR, ECRL, ECRB

www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Flexion des doigts

Flexion du pouce

Extension doigts et pouce

Fonction intrinsque

Opposition pouce
www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Flexion des doigts


ECRL => FDP

DPP = 0-2 cm
www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Extension des doigts: Tnodse


Extension Passive MP (flexion poignet 50)

Goubier JN, Teboul F, Oberlin C. Extensor tenodesis for plexic


hands: A new technique. Tech Hand Upp Extr Surg, 2006
www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Fonction du pouce
BR => FPL
Makin modifi
Arthrodse TM

Kapandji = 2-6
Key grip n=10

www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Fonction Intrinsque

Lasso Passif
FCS sur A1
Thumb II distance = 0-5 cm

www.ci-chirurgiedelamain.com

Main plexique C8-T1

Sensibilit du bord ulnaire


Nerf cutan antbrachial => Branche
cutane dorsale nerf ulnaire

Sensibilit bord ulnaire (n=7/7)

Oberlin C, Teboul F. Transfer of the lateral cutaneous nerve of the


forearm to the dorsal branch of the ulnar nerve. PRS, 2003
www.ci-chirurgiedelamain.com

Stratgie Thrapeutique

www.ci-chirurgiedelamain.com

Stratgie

Plexus total rcent


Avulsion
totale

paule
XI=> SS

Coude
C7CL=>MC
IC=> triceps

C5C6
prsentes

paule
XI=> SS
Greffe C5C6

Coude
Greffe C5C6
IC=> triceps

Main
Arthodse
F.Lata

Main
Arthodse
F.lata

C7CL=>Mdian
www.ci-chirurgiedelamain.com

Stratgie

Plexus total ancien

paule
Arthrodse
(serratus +)
Transfert
trapze

Coude
Transfert
pdicul LD
Transfert libre

Main
Arthodse
TFLata

www.ci-chirurgiedelamain.com

Stratgie

Plexus partiel
C5C6
greffables

paule
XI=> SS
Greffe C5C6
Triceps axillaire
(si extension
coude)
Arthrodse

C5C6
avulses

Flexion du Coude
Ulnaire-biceps
Mdian-brachial antrieur
Extension
coude
IC Triceps
Main
Transferts
tendineux
www.ci-chirurgiedelamain.com

paule
XI=> SS
Triceps axillaire
(si extension
coude)
Arthrodse

Stratgie

Plexus partiel ancien


Epaule=> arthrodse
Coude=> Transfert LD, PM
Main=> transferts tendineux

Goubier JN, Teboul F & coll. The importance of a double


team in brachial plexus surgery. Chir Main. 2010
www.ci-chirurgiedelamain.com

Vous aimerez peut-être aussi