Vous êtes sur la page 1sur 91

Les amliorations chirurgicales

de la fonction des membres suprieurs


par transferts tendineux

C. LECLERCQ, M.A.LE MOUEL, T.ALBERT


Institut de la Main - Paris
Centre de rducation neurologique et fonctionnelle - Coubert
Institut
de la Main

En France

1000 blesss mdullaires / an


dont 40% ttraplgiques

Institut
de la Main

Erik MOBERG
1905 - 1993
(Sude)

Institut
de la Main

Les interventions

Fonction du niveau de la ttraplgie

Institut
de la Main

Niveau de la ttraplgie

Moteur

Institut
de la Main

Niveau de la ttraplgie

Sensitif

Institut
de la Main

Niveau de la ttraplgie

Fonctionnel

Institut
de la Main

Classification internationale
(Giens, France)

Muscles restants actifs


contre rsistance
>4

Rien au del du coude


Brachioradialis
ECRL
ECRB
Pronator teres
Flexor carpi radialis
Extensor digitorum communis
Extensor pollicis longus
Flchisseurs des doigts
Manque seulement intrinsques
Exceptions

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Institut
de la Main

Ranimer dabord lextension du coude

Stabilisation du coude en vue des interventions


de la main
Utilisation de lespace de prhension

Institut
de la Main

Extension du coude

1 Deltoide postrieur
MOBERG

Institut
de la Main

Extension du coude

1 Deltoide postrieur
MOBERG

2 - Biceps
ZANCOLLI

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Dissection

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Dissection
- Greffon intercalaire
extenseurs dorteils

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Dissection
- Greffon intercalaire
extenseurs dorteils
fascia lata

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Dissection
- Greffon intercalaire
extenseurs dorteils
fascia lata
bandelette de triceps

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Dissection
- Greffon intercalaire
extenseurs dorteils
fascia lata
bandelette de triceps
greffon synthtique

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Immobilisation post-opratoire
4 semaines

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Immobilisation post-opratoire
4 semaines
puis flexion progressive 10/semaine

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Immobilisation post-opratoire
4 semaines
puis flexion progressive 10/semaine
puis renforcement musculaire

Institut
de la Main

Deltoide postrieur
- Immobilisation post-opratoire
4 semaines
puis flexion progressive 10/semaine
puis renforcement musculaire

Institut
de la Main

Rsultats

Institut
de la Main

Rsultats fonctionnels
- Augmente lespace de prhension

Institut
de la Main

Rsultats fonctionnels
- Soulagement des appuis fessiers (escarres)

Institut
de la Main

Rsultats fonctionnels
- Facilite le fauteuil manuel

Institut
de la Main

Ranimation de la main

Institut
de la Main

Quelles fonctions restaurer ?

Institut
de la Main

Quelles fonctions restaurer ?


Quels sont les muscles disponibles?

Institut
de la Main

Techniques disponibles

Transferts tendineux
Tenodses
Arthrodses
jamais au poignet
pouce (TM, or IP)

Institut
de la Main

Classification internationale
muscle 4

Rien au del du coude


Brachioradialis
ECRL
ECRB
Pronator teres
Flexor carpi radialis
Extensor digitorum communis
Extensor pollicis longus
Flchisseurs des doigts
Manque seulement intrinsques
Exceptions

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Institut
de la Main

Groupe 0

Pas de chirurgie reconstructrice


Stimulation lectrique fonctionnelle ? (FES)

Institut
de la Main

Classification internationale
muscle 4

Rien au del du coude


Brachioradialis
ECRL
ECRB
Pronator teres
Flexor carpi radialis
Extensor digitorum communis
Extensor pollicis longus
Flchisseurs des doigts
Manque seulement intrinsques
Exceptions

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Institut
de la Main

Groupe 1

Possibilits fonctionnelles
Pas de contrle du poignet
Indpendance trs limite
Fauteuil lectrique

Institut
de la Main

Aides techniques prenant le poignet

Institut
de la Main

Groupe 1

Muscle disponible:
le brachioradialis (long supinateur)

Restaurer une prhension ?

Institut
de la Main

Leffet tnodse
Extenseurs du poignet actifs

Pince automatique

Institut
de la Main

Groupe 1

Moberg
Restaurer lextension active du poignet
pince automatique

Institut
de la Main

Groupe 1

Moberg

Brachioradialis sur ECRB (radiaux)


Arthrodse inter-phalangienne
Tnodse FPL (long flchisseur pouce)

Institut
de la Main

Groupe 1

Tenodse passive du FPL au radius

Institut
de la Main

Institut
de la Main

Classification internationale
muscle 4

Rien au del du coude


Brachioradialis
ECRL
ECRB
Pronator teres
Flexor carpi radialis
Extenseurs des doigts
Extensor pollicis longus
Flchisseurs des doigts
Manque seulement intrinsques
Exceptions

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Institut
de la Main

Groupe 2
Possibilits fonctionnelles
Contrle correct du poignet
Tnodse faible

Institut
de la Main

Institut
de la Main

Groupe 2

Institut
de la Main

Groupe 2

Crer une pince pollici-digitale active


avec le brachioradialis

Institut
de la Main

Quel type de pince ?


I latrale
: 1 muscle

Institut
de la Main

Quel type de pince ?


II subterminale
: 3 muscles

Institut
de la Main

Quel type de pince ?


III terminale
: 9 muscles

Institut
de la Main

Groupe 2

Restaurer une pince latrale


Key-grip
Transfert du brachioradialis sur le FPL
+ stabilisation inter-phalangienne

Institut
de la Main

Stabilisation inter-phalangienne
Moberg : broche
- arthrodse
hemi-transfert FPL EPL

Institut
de la Main

Classification internationale
muscle 4

Rien au del du coude


Brachioradialis
ECRL
ECRB
Pronator teres
Flexor carpi radialis
Extenseurs des doigts
Extensor pollicis longus
Flchisseurs des doigts
Manque seulement intrinsques
Exceptions

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Institut
de la Main

Groupe 3+4+5

Possibilits fonctionnelles
Tnodse plus efficace

Institut
de la Main

Institut
de la Main

Institut
de la Main

Groupe 3 (ECRB) 2me radial


+ 4 (PT) rond pronateur
+ 5 (FCR) grand palmaire

On nutilise pas le FCR


- Stabilise le poignet
- Amliore lextension des doigts
(effet tenodse)

Institut
de la Main

Groupe 3 (ECRB) 2me radial


+ 4 (PT) rond pronateur
+ 5 (FCR) grand palmaire

Deux muscles disponibles


Brachioradialis
ECRL (1er radial)
On peut restaurer
une pince active
une prise digitale
Institut
de la Main

Il faut aussi restaurer lextension :

Deux temps opratoires


1. phase dextension
2. phase de flexion

Institut
de la Main

Groupe 3 (ECRB) 2me radial

1) Phase dextension passive


tnodse des extenseurs des doigts au radius
2) Phase de flexion
Pouce : BR sur flchisseur pouce
Doigts : ECRL sur flchisseurs des doigts

Institut
de la Main

Phase dextension

gestes complmentaires
Arthrodse TM

Prpositionne le pouce pour la pince

Institut
de la Main

Phase dextension

gestes complmentaires
Arthrodse TM
Ranim. interosseux

Prpositionne le pouce pour la pince


Previent la griffe des doigts

Institut
de la Main

Tnodse de Lasso
Les flchisseurs superficiels paralyss
sont drouts autour de la poulie A1:
flexion MP

Institut
de la Main

Group e 4 (PT) rond pronateur


+ 5 (FCR) grand palmaire

1) Phase dextension active


BR sur extenseurs des doigts
2) Phase de flexion
Pouce : PT sur flchisseur pouce
Doigts : ECRL sur flchisseurs des doigts

Institut
de la Main

Post-opratoire
Phase dextension
Immobilisation 1 mois
Rducation 1 2 mois
Phase de flexion
Immobilisation 1 mois
Rducation 2 mois

Institut
de la Main

Groupe 3 (ECRB)

Rsultats

Institut
de la Main

Group e 3 (ECRB)

Rsultats

Institut
de la Main

Group e 3 (ECRB)

Rsultats

Institut
de la Main

Groupe 4 (PT)

Rsultats

Institut
de la Main

Groupes 3-4-5

Rsultats (prise globale)

Institut
de la Main

Institut
de la Main

Institut
de la Main

Classification internationale
muscle 4

Rien au del du coude


Brachioradialis
ECRL
ECRB
Pronator teres
Flexor carpi radialis
Extenseurs des doigts
Extensor pollicis longus
Flchisseurs des doigts
Manque seulement intrinsques
Exceptions

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Institut
de la Main

Groupe 6 (EDC) extenseurs communs des doigts


+ 7 (EPL) long extenseur du pouce

Main plate
Tenodse inefficace

Trs handicapant

Institut
de la Main

Groupe 6 (EDC)
+ 7 (EPL)

Pince latrale active et prise active


- ECRL sur flchisseurs des doigts
- BR sur flchisseur du pouce
+ lasso
arthrodse TM

Institut
de la Main

Groupe 6 (EDC)
+7 (EPL)

Rsultats

Institut
de la Main

Groupe 6 (EDC)
+ 7 (EPL)

Rsultats

Institut
de la Main

Si extenseur propre du V actif


transfert sur le pouce

pince subterminale Institut

de la Main

Groupe 8 and 9

Paralysie mdio-cubitale basse


Restaurer pince terminale et
intrinsques
Techniques habituelles

Institut
de la Main

Date de la chirurgie

Bon tat gnral


Aprs rcupration spontane
Etat psychologique stabilis
Avant le retour domicile

1 AN
Institut
de la Main

Contrindications
LOCALES
- spasticit svre
- raideurs articulaires
GENERALES
- motivation insuffisante
- espoirs irralistes

Institut
de la Main

1989 - 2002
188 interventions chez 69 patients

55 hommes,14 femmes
Age moyen 28 ans (14 55)

Institut
de la Main

1989 - 2002
Groupe 0

2 cas

Groupe 1

19

Groupe 2

Groupe 3+4+5

52

Groupe 6+7

10

Groupe 8+9

1
Institut
de la Main

Extension du coude
- deltoide
- biceps
Reconstruction de la main
- En un temps
- En deux temps

36
30
6
87
1/3
2/3

Institut
de la Main

Aucune aggravation fonctionnelle

Institut
de la Main

Complications
Lchage de suture (brachioradialis) 2
Dtente de suture (flch.doigts) 3

Institut
de la Main

Complications
Lchage de suture (brachioradialis) 2
Dtente de suture (flch.doigts) 3
Position du pouce 3

Institut
de la Main

Complications
Lchage de suture (brachioradialis) 2
Dtente de suture (flch.doigts) 3
Position du pouce 3
Faiblesse du transfert 5
(brachioradialis sur ext.doigts)
Institut
de la Main

Score fonctionnel

- Pr-op

(86 315)

- Post-op

(140 315)

173,8
220,7

Gain moyen = 27%

Institut
de la Main

Satisfaction des patients


chelle linaire (0 10)

3,8 10 - moyenne 7,45


0

7,45

10

Institut
de la Main

Travail dquipe
Mdecin rducateur
Kinsithrapeute
Ergothrapeute
Chirurgien
* Centre spcialis

Institut
de la Main

Chaque cas est diffrent


pas dintervention standard

Institut
de la Main

prend du temps
pas damlioration spectaculaire
facilite les activits de la vie quotidienne
augmente le niveau dindpendance

Institut
de la Main

When you have nothing,


a little is a lot
Sterling Bunnell

Institut
de la Main