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TEC MODERADO O GRAVE

DEFINICION:

Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneano. Se consigna como una alteración del contenido encefálico, compromiso de conciencia, amnesia postraumática, alteración del examen neurológico y/o evidencia imagenológica de lesión.

Se distingue de la contusion de cráneo la cual corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana, que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse al dolor local.

ETIOLOGIA:

Principalmente son los accidentes de tránsito y las caídas en edades extremas de la vida.

EPIDEMIOLOGIA:

La mayor causa de muerte por TEC son las caídas, sobre todo en

edades extremas Los accidentes de tránsito son la mayor causa de muerte por TEC

TEC infantil 3% consultas de Urgencia. (26% en espacios públicos y

5% de transito) Chile 1ª causa de muerte 20-40 años

El TEC es la causa de alrededor de un tercio de los pacientes menores

de 18 años que fallecen por traumatismo Accidentes de tránsito fatalesTEC 40% / PTM 40%

Clasificación de GCS:

Leve: GCS DE 14 A 15

Moderado: GCS 9 a 13

Grave: GCS 3 a 8

HNE Pre Patogénico Factores de Riesgo:

Accidentes de alta energía

Caídas

Edad > de 65 años

Abuso de Alcohol y drogas

Pérdida de conciencia > 5 minutos

Periodo Patogénico:

Pre Clínico

Fisiopatología:

del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el daño

inicial ocurre como resultado directo del evento traumático. La segunda fase se

da por múltiples procesos neuropatológicos que pueden seguir de días a semanas después del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrítico es intervenir de manera oportuna para evitar el daño secundario.

El daño primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse .Si es grave, el paciente puede fallecer de manera simultánea.

Existen dos tipos de daño primario: el traumatismo craneal cerrado (TCC) y el traumatismo craneal penetrante (TCP). En el TCC el impacto directo del cerebro contra el cráneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotación o de rebote dan como resultado el daño en el cuerpo celular y los axones.

Esta también el daño secundario en donde la fase de la lesión comienza rápidamente después de la fase primaria y puede continuar durante un período prolongado. La lesión cerebral secundaria es la principal causa de muerte hospitalaria tras un TCE; la mayoría son causadas por la inflamación del cerebro, con un aumento de la presión intracraneal (PIC) y la consiguiente disminución de la perfusión cerebral que conduce a isquemia. Involucra disfunción y muerte de las neuronas y estructuras de soporte.

Una amplia gama de mecanismos están implicados en la lesión secundaria e incluyen hipoxia, isquemia, radicales libres, los aminoácidos excitatorios, desequilibrio de iones (como el calcio), la desregulación de temperatura y la inflamación. Esta respuesta cerebral también puede determinar cambios patológicos sistémicos como distrés respiratorio, diabetes insípida, síndrome de pérdida cerebral de sal o pirexia central. Horas después del TCE, el líquido que se acumula en el cerebro causa edema cerebral, aumenta la PIC y reduce el umbral de la presión arterial sistémica de la isquemia cerebral

CLINICO:

Signos y síntomas:

Dolor de cabeza o cefalea intensa y progresiva

Mareo.

Visión borrosa o nebulosa.

Compromiso de la conciencia, que puede ir desde la somnolencia simple

hasta el sopor o coma. Convulsiones y Vómitos explosivos

Amnesia pre y post traumatica

Déficit focal, por ejemplo, hemiplejia.

Déficit de los nervios craneanos, esto se traduce en que al paciente se le

podría caer un párpado y provocar problemas en la visión, ya que los ojos pierden su alineación. Otorragia y rinorraquia

Signo de fractura de base de cráneo ( ojos de mapache y signo de battle = ( hematona retroauricular)

Hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma extradural

METODO DIAGNOSTICO DEL TEC:

Tomografía axial computarizada (tac)

Radiografía de cráneo

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Angiografías

Electroencefalografía (EEG)

Respuestas / potenciales evocados.

 Compromiso de la conciencia, que puede ir desde la somnolencia simple  hasta el sopor

TAC y RX + importantes

TRATAMIENTO:

Manejo Pre hospitalario:

En manejo inicial de todo paciente con TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de cualquier paciente polotraumatizado, ya que es un grupo de alto riego de deterioro neurológico. Traslado del paciente en el menor tiempo posible Retrasar derivación hasta centro neuroquirurguico, hasta compensar al paciente hemodinámica y ventilatoriamente.

A) Vía Aérea:

O2 terapia sat O2 >95%

V. area permeable

No se recomienda uso de canula orofaringea x riesgo de inducir vomitos,

broncoaspiracion y sobreestension gastrica TET Glasgow <= 8

o

Lidocaína (↓ PIC)

  • B) Ventilación

Descartar :

Hipoxia ya que aumenta la morbimortalidad

Neumotórax a tensión (abierto / cerrado)

Hemotórax masivo

Tórax inestable

SatO2 >95%, PaCO2 35-45 mmHg (capnografía)

Evitar hipoventilación , hipercapnia , vasodilatación cerebral y aumento

de la PIC

  • C) Circulación:

Hipotensión aumenta la morbimortalidad del paciente

o

o

Restitución de volemia

o 2 VVP permeables grueso calibre No usar RL por su baja osmolaridad, tampoco las glucosadas

SF 0,9% PAM >= 80 mmHg + pulsos palpables normales

Control de hemorragias

  • D) Daño neurológico:

Glasgow, con énfasis en respuesta motora

PIRRL ( evaluación pupilar: en ausencia de trauma ocular la presencia de anisocoria mayo a 2 mm, con una midriasis unilateral es indicativa de compromiso del III par craneano y debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurológico)

Atención inicial en Servicio de Urgencias TEC ADULTOS:

Escenario de pacientes de acuerdo a GCS:

Manejo de paciente con GCS 15:

Pacientes con factores de riesgo deben ser evaluados con TAC tabla 1

Pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana deben ser

observado por un periodo de 2 a 4 hrs. Se evalúan mediante RX de cráneo (antero. Posterior, lateral y towne), sin signos de alarma (tabla 2) dar alta con indicación de reposo y observación en domicilio. Pacientes con factores de riesgo de lesión intracraneana o signos de

alarma (tabla 2 ) se les debe realizar un TAC, de ser anormal deben ser evaluados neurológicamente por un especialista. Pacientes con TAC normal y evolución favorable sin signos de alarma pueden ser dados de alta después de 4- 6 hrs ocurrido el trauma

Tabla 1 Factores de riesgo  Accidente o o Impacto de alta energía Muerte de otro

Tabla 1 Factores de riesgo

Accidente

o

o

Impacto de alta energía

Muerte de otro pasajero

o

Penetración craneal

Paciente

o

o

o

o

o

o

o

> 65 años

TACO

Epilepsia

Enfermedad neuroquirurguica previa

OH crónico

Abuso de drogas

Paciente sin apoyo social

Anamnesis

o

o

2ª consulta

Pérdida de conciencia > 5 minutos

o

Cefalea progresiva

o

Vómito explosivo

o Convulsiones Amnesia pre y post traumatica (lacuna)

o

Examen físico neurológico

o

o

o

o

o

Déficit neurológico

Otorragia

Rinorraquia

Signo de Battle – ojos de mapache

Agitación psicomotora

Rx

o

Fractura de cráneo

Tabla 2 Factores de riesgo : Signos de alarma

Deterioro de conciencia, disminución de Glasgow

Déficit neurológico focal

Cefalea progresiva

Vómito explosivo

Agitación psicomotora

Convulsiones

Tabla 3 TAC anormal:

Desviación de línea media

HSA

Comprensión de cisternas peritroncales y lesiones parenqimatosas.

Borramiento de surcos

Neumoencefalo y fracturas.

Manejo de paciente con GCS 13-14:

 Deterioro de conciencia, disminución de Glasgow  Déficit neurológico focal  Cefalea progresiva  Vómito

Manejo de paciente con GCS 9-12:

Paciente con GCS 9 A 12 que ingresa UEA realizar TAC

Deben ser hospitalizados en UPC y observados y reevaluados con TAC si hay deterioro clínico.

Manejo de paciente con GCS < o = 8:  Paciente con TEC , con GCS

Manejo de paciente con GCS < o = 8:

Paciente con TEC , con GCS < a 8 deben der evaluados con TAC, además evaluación neuroquirurguica urgente

Manejo de paciente con GCS < o = 8:  Paciente con TEC , con GCS

Manejo medico quirúrgico del TEC grave:

Medidas generales:

Posición de la Cabeza 30º para mejorar retorno venoso a través de

analgésicos , no usar metamizol por riesgo de hipotensión.

venas yugulares Fijación adecuada del TET

Volemia equilibrada con SF 0,9%, en caso de hipotensión adm drogas

vasoactivas Mantener niveles de hemoglobina > a 10 gm/dl

Aporte de O2 óptimo > a 95%, mantener normocapnia

Evitar valores de PAC02 < a 35 mmhg

Analgesia, sedación ( la agitación psicomotora y el dolor provocan HIC) En pacientes hemodinamicamente estables usar opiacios o aines como

Para la sedación se considera el uso de BZP y propofol. (Esto dificulta la

evaluación neurológica, por lo que se evalúan de manera multimodal) Glicemia (Menor de 180 mg/dl)

Mantener Normonatremia 140 a 155 mEq/L

Control de Tº normal estricta < a 38° c

Anticonvulsivos x 7 días (fenitoina, ac. Valproico)

Nutrición precoz

o

Enteral o parenteral

Kinesioterapia motora y respiratoria precoz.

Indicación quirúrgica para el TEC:

Hematoma Extradural:

Indicación quirúrgica independiente del GCS , si volumen es > a 30 cm3

Se recomienda craneotomía y monitoreo de PIC

Hematoma Subdural Aguda:

Indicación quirúrgica independiente del GCS espesor > a 10mm y

desviación de línea media

> 5 mm en TAC

Se recomienda craneotomía y monitoreo de PIC siempre

Lesiones focales supratentoriales

 

Lesiones de la fosa posterior

Undimiento de cráneo

Heridas penetrantes

Monitoreo:

Oximetría , Capnografía, EKG continuo, CSV

Exámenes

Grupo y RH, ELP, Glicemia, Hemograma (Hematocrito/ hemoglobina/ plaquetas), Pruebas de coagulación y Gases arteriales / venosos

Neuromonitoreo

o

o

PIC

Presión Perfusión Cerebral = PAM-PIC, evitar PPC < 50 mmhg

Manejo de la HIC y oxigenación cerebral:

Oximetría , Capnografía, EKG continuo, CSV  Exámenes Grupo y RH, ELP, Glicemia, Hemograma (Hematocrito/ hemoglobina/

TEC en pacientes PEDIATRICOS:

Clasificación de GCS:

Leve: GCS 13-14-15

Moderado: GCS 9-12

Grave: GCS 8 a 3

Manejo inicial pre hospitalario y reanimación TEC PEDIATRICO:

  • A) Vía Aérea:

Aporte de o2

 

V. area permeable

Saturometria frecuente

Al

intubar a

un

pediátrico

se

aplica

regla

de

las

7P:

preparación,

preoxigenacion, paralizantes y sedantes, protección y posición, pasar TET, post intubación.

  • B) Ventilación

 

Descartar :

 

Hipoxia ya que aumenta la morbimortalidad

Evitar hipoventilación , hipercapnia , vasodilatación cerebral y aumento

de la PIC Mantener Sat o2 > 90 mmhg

  • C) Circulación:

Hipotensión aumenta la morbimortalidad del paciente

2 VVP cerca del corazón y calibre apropiado para edad

Reanimación con SF al 0.9 %

Si fracasan las VVP en 3 intentos, aplicar osteoclisis en tuberosidad de

tibia El TEC puede causar shock en lactantes

Control de hemorragias

  • D) Daño neurológico:

Glasgow + evaluación pupilas

La evaluación de GCS Y PUPILAS se realiza una vez estabilizada la V

AEREA.

Manejo de paciente con GCS 15:  Niños asintomáticos al examen, con síntomas poco precisos no
Manejo de paciente con GCS 15:  Niños asintomáticos al examen, con síntomas poco precisos no

Manejo de paciente con GCS 15:

Niños asintomáticos al examen, con síntomas poco precisos no se

recomienda el uso de TAC , solo se mantiene en observación. Se realizara TAC solo si es estrictamente necesario.

Manejo de paciente > 2 años:

Son evaluados por médico general o pediatra, no requieren al neurocirujano a menos que en evaluación inicial sea existan dudas en examen neurológico.

Manejo de paciente < 2 años:

El examen clínico es menos confiable que en el niño mayor por eso se clasifican en grupos de riesgo:

Maltrato infantil: se debe sospechar cuando la historia es muy cambiante o confusa y también cuando

Maltrato infantil: se debe sospechar cuando la historia es muy cambiante o confusa y también cuando se hallan lesiones en otras partes del cuerpo como genitales, brazos, piernas y muslos. Se recomienda hospitalizar hasta confirmar el DG con TAC Y RNM

Manejo en paciente con GCS de 13-14:

Se indica TAC más evaluación de GCS

Recopila información del mecanismo del accidente.

Manejo en paciente pediátrico con TEC grave y GCS 8-3:

Monitorización general constante

Presión arterial por línea arterial

PVC con via venosa central

Medición de diuresis con catéter urinario permanente

Medicion continua CO2 (capnografo)

Medición pupilar

Medición de PIC

Si se dispone de un catéter interventricular el drenaje de LCR permite la disminución de la PIC inmediatamente pero transitoria

Finalmente con evidencia disponible los objetivos del manejo del TEC grave deberían ser:

Asegurar reanimacion precoz y optima

Mantener una PIC < 20 mmhg

Mantener una PPC > 40 -50 mmhg según edad

Mantener un acoplamiento adecuado entre el consumo de o2 cerebral y

el flujo sanguíneo cerebral. Mantener la terapia por al menos 48 hrs si esta ha sido efectiva

GES:

Diagnóstico: Si se sospecha que usted tiene un traumatismo cráneo encefálico moderado o grave, se garantiza el diagnóstico dentro de 12 horas.

Tratamiento: Recibirá tratamiento dentro de 24 horas desde la confirmación.

DX ENFERMERÍA

Alteración de la perfusión cerebral r/c aumento de la PIC m/p déficit neurológico

Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p laceraciones cuero cabelludo

Intervenciones:

Proteger vía aérea

o

Cánula mayo

o

O2 terapia

o

TET

o

Respiración asistida

Instalación de 2 VVP permeables

Toma de muestras Hemograma, grupo y RH, pruebas de coagulación

o

Valorar estado neurológico (Glasgow)

Reposición de volumen

Control de hemorragias

CSV

Evaluar factores de riesgo

Administración de fármacos según indicación

Terapia antitetánica

Imagenología

Apoyo quirúrgico si procede

CASO CLINICO

Paciente de 75 años es encontrado en

la

via

publica de sector rural

inconsciente, por lo que es asistido por vecinos del sector quienes solicitan la evaluación de personal del samu.

Al llegar al lugar ,el personal procede a la evaluación del paciente, realizándole toma de signos vitales e inmovilización para traslado.

Se comunican con servicio de urgencia donde ud se encuentra de turno, el medico esta asistiendo a otro paciente grave en ese momento ,le informan que el paciente responde a estímulos verbales, localiza el dolor y se comunica con palabras confusas.

PREGUNTAS

1.- Describa el TEC

2.-Cual es el Glasgow de este paciente

3.-Como se prepararía para recibirlo en SAPU

4.-Describa epidemiologia del TEC

5.-Desarrolle dos diagnosticos de enfermería en este caso

6.-Enumere

algunas

recomendaciones

establecidas

por

GUIA

CLINICA

MINSAL

RESPUESTAS

 

1.-En

adultos,

el

Traumatismo

Craneoencefalico

es

definido

como un

intercambio brusco

de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se

consigna

como

alteración

del

contenido encefálico el compromiso de

conciencia, la

 

amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes. También debe

considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una

cefalea holocránea persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos.

Se distingue

de la Contusión

mecánico sobre

de

Craneo, que corresponde a un impacto

la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede

asociarse a dolor local.

2.- Glasgow 12

2.-Sala de reanimación monitor presión no invasiva, saturometro,equipo para vvp,suero fisiologico frio y también glucosado, oxigeno,hgt,exámenes de uqe se disponga en sapu.Avisar red nivel superior para traslado para TAC.

Lo primero es asegurar permeabilidad de la via aérea,inmovilización cervical y espinal,aport de suero fisiologico frio (neuroprotector)y traslado precoz,toma de glicemia capilar y porte se suro glucosado si corresponde.

3.-El TEC es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años en Chile, y

es causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad

productiva.

Si

bien

la

mayor

parte

de

las

lesiones se producen en forma

inmediata

después del impacto, muchas aparecen más tardíamente después del trauma. En

los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones

secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la

muerte o producir daño cerebral severo.

En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de

urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Más de la mitad son

accidentes

domésticos,

el

26%

ocurre

en

espacios

públicos

y

el

5%

corresponde a

accidentes de tránsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de

los pacientes menores de 18 años que fallecen por traumatismo.

El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de

tránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. De los

accidentes reportados por la población (encuesta nacional de calidad de vida

2001),

el

TEC

es

uno

de

los

efectos más frecuentes, después de

las

contusiones y

 

fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los

menores de 1 año, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).

Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados

(GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los

casos es

leve, un 20% moderado

y

un

10%

grave. Un

8%

a 22%

de

los

pacientes

con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero sólo

un 0,3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica

5.-Diagnosticos de enfermería

Disminucion de la capacidad de adaptación intracraneal r/c deterioro de los mecanismos intracraneales de compensación normales

Alteración de la perfusión tisular cerebral r/c disminución del aporte cerebral de oxigeno y/o aumento de la demanda cerebral de oxigeno secundario a aumento de la presión intracraneana m/p gw alterado

Alteracion del bienestar relacionado con dolor m/p eva alterado

Riesgo de infección r/c alteración barreras naturales de la piel.

6. Recomendaciones GES

TEC DEL ADULTO : Pacientes con GCS≤12

  • I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIÓN)

Se debe tener presente que una proporción importante de estos pacientes se encuentran

politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la vía aérea, la

ventilación y

la circulación, y que tanto la hipotensión como la hipoxemia

agravan

considerablemente el pronóstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente

con un traumatismo craneoencefálico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE

de

la

reanimación

RECOMENDACIÓN A

de cualquier paciente traumatizado. GRADO DE

El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible,

sin embargo, es preferible retrasar la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta

lograr compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios que permitan el arribo del

enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesión

cerebral.

A.- MANEJO DE LA VIA AEREA

Medidas generales:

  • - Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible.

  • - Mantener vía permeable.

  • - No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como

alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión

gástrica y broncoaspiración.

Indicaciones de intubación:

  • - Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤

8

  • - La intubación "profiláctica" también debe considerarse en pacientes con GCS mayores

a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de

complicación durante el trayecto

  • - Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.

  • - Insuficiencia respiratoria en evolución.

  • - Agitación que precise sedación.

  • - Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubación en el paciente con TEC:

Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener

-

la tracción

del

cuello

(por un

ayudante; técnica

de

4

manos) y

evitar

la

hiperextensión.

Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC)

-

generado por la laringoscopía y la intubación:

  • a. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstricción)

  • b. Sedación:

    • - etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección)

    • - midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables)

      • c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo

        • - Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión contínua de la tráquea

sobre el esófago para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración.

B.- VENTILACION

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta

en un 50% la mortalidad

Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente.

  • - Neumotórax a tensión abierto o cerrado

  • - Hemotórax masivo

  • - Tórax inestable

Mantener satO2 > 95% evitando tanto

y normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg),

la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la

hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción cerebral y disminución del FSC,

especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión cerebral). Para asegurar

la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario, y es

recomendable además el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS

El traumatismo craneoencefálico por sí solo no es causa de hipotensión

Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en

100%

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de

hipotensión en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusión cerebral,

especialmente si existe hipertensión endocraneana (PPC = PAM – PIC), generando un

compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitación psicomotora obliga a

descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual

presencia de tóxicos o reacciones psicógenas frente al stress del trauma.

Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la

presencia de un shock neurogénico de origen medular.

Manejo de la Circulación

1.- Restitución de la Volemia

- Canalizar 2 venas periféricas con bránulas de grueso calibre (14–16Fr).

- Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios

lesionados.

- Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. El uso del

Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. También están

contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que

estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por

isquemia cerebral.

- La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A

aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de

características normales.

2.- Control de la Hemorragia

Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.

Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia

adecuada de heridas que sangren activamente.

D.- DAÑO NEUROLOGICO

Escala de Glasgow

Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con

énfasis en la respuesta motora. Es importante que la evauación se realice una vez que

el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el

ABC. Es importante además recordar que la aplicación e interpretación de la GCS es

esencialmente evolutiva.

La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas no debe alterar la puntuación de la

Escala de Glasgow, pero sí debe consignar la presencia de estas sustancias al momento

de aplicarla.

Evaluación pupilar

En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con

una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe

asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto

de vista neurológico.

  • E.- OTRAS MEDIDAS

1.- Posición de la cabeza

Mantener en 30 estable, en

grados de inclinación

en paciente hemodinamicamente

línea media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello (estas medidas mejoran el

retorno venoso a través de las venas yugulares).

Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar cervical o por la fijación del tubo

endotraqueal.

 

2.- Sedación / Analgesia

Tanto

la

agitación

psicomotora

como

el

dolor

son

capaces

de

generar

hipertensión

 

endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar

aumentos de la PIC.

En el paciente hemodinámicamente estable, la Morfina es una analgésico potente y

seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (2–4 contínua.

mg iv)

o en

infusión

El midazolam (2–5 mg iv en bolo) también puede utilizarse en estos casos. Su

inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurológicamente a un paciente sedado, por

lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la

reanimación.

En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no

intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y

disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedación y analgesia siempre es

recomendable en pacientes con GCS ≤ 8 puntos para evitar estímulos que generen mayor

Hipertensión Endocraneana. Siempre que se utilicen,

deben

quedar

consignados en la

hoja de

traslado para ser considerados en la

próxima

evaluación neurológica.