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Paralysies du plexus brachial de ladulte: stratgies actuelles

JN. Goubier, F. Teboul

Les paralysies traumatiques du plexus brachial de ladulte touchent essentiellement le sujet


jeune de 20 30 ans. Il sagit dans 90% des cas daccident de moto. Le mcanisme lsionnel
correspondant un tirement des nerfs du plexus brachial pouvant aboutir deux types de
lsion :
lavulsion ou arrachement des racines de la moelle
la rupture des nerfs du plexus : le nerf est interrompu entre la racine et les branches
terminales ralisant le plus souvent un nvrome en continuit.
Lexploration et le traitement sont une urgence relative. Des publications rcentes
mettent en vidence le rle primordial du dlai propratoire (infrieur 6 mois) 1,2
dans la rcupration.
Enfin, au cours de cette dernire dcennie, les transferts nerveux ont rvolutionn la prise en
charge des lsions traumatiques du plexus brachial 1-3. On isolera la paralysie plexique aprs
luxation dpaule qui est une forme clinique diffrente 4. Enfin nous ne traiterons pas les
lsions du plexus secondaire des atteintes inflammatoires ou tumorales.

Rappel anatomique
Lanatomie du plexus brachial est complexe et sujette de nombreuses variations
anatomiques. Nanmoins un rappel anatomique est indispensable pour comprendre les
stratgies thrapeutiques (fig.1).
Le plexus brachial correspond la runion des branches antrieures des quatre derniers nerfs
cervicaux (C5, C6, C7, C8) et du premier nerf thoracique (T1). Il stend de C5 T1 mais il
reoit parfois une branche de C4 ou de T2 ralisant alors lextrme un plexus dit prfix
(C4 C8) ou postfix (C6 T2).
Les racines sunissent pour former trois troncs primaires :
Suprieure ou 1er tronc primaire (C5C6)
Moyen ou 2me tronc primaire (C7)
Infrieur ou 3me tronc primaire (C8T1)

Chaque tronc primaire se divise en deux branches antrieure et postrieure. Ces branches
sunissent pour former trois troncs secondaires :
Le tronc secondaire postrieur constitu par les trois branches postrieures
Le tronc secondaire antrolatral constitu par les branches antrieures des troncs
suprieur et moyen
Le tronc antromdial constitu par la branche antrieure du tronc infrieure
Les troncs secondaires donnent les branches terminales du plexus :
Le tronc secondaire postrieur se divise en nerfs radial et axillaire
Le tronc secondaire antrolatral donne le nerf musculocutan et la racine latrale du
mdian
Le tronc secondaire antromdial donne le nerf ulnaire et la racine mdiale du mdian les
nerfs brachial cutan mdial et antbrachial cutan mdial
La encore de nombreuses variations sont possibles. Notamment la branche antrieure du tronc
primaire moyen (C7) peut rejoindre le tronc primaire suprieur (type A) le tronc primaire
infrieure (type B) ou se rpartir sur les deux troncs suprieur et infrieur (type C) 5 . Ces
variations changent la rpartition des fibres provenant de C7 dans le nerf ulnaire. Elles
montrent que la provenance des fibres dun nerf est multiple et variable et valide les
techniques de prlvement de nerf sain homo ou controlatral au plexus atteint.
Le plexus brachial est donc dispos en deux plans antrieur et postrieur et ceci ds les
troncs primaires sans interconnexion entre ses deux plans. Cette disposition permet une
cartographie des fibres permettant dorienter les greffes nerveuses 5. Cependant, celle-ci
demeure thorique dans la mesure o il est parfois difficile disoler la moiti postrieure dun
tronc sur un plexus remani par un traumatisme. Nanmoins sur le plan fonctionnel la partie
postrieure du plexus correspond globalement au plan dextension du membre
suprieur (paule, coude et poignet) la partie antrieure au plan de flexion (coude poignet
et doigts).

Bilan clinique
Le dlai de prise en charge est fondamental dans la stratgie thrapeutique.
Lors de lexamen clinique, chaque muscle est test sparment et consign sur une feuille de
testing date. Certains muscles peuvent tre particulirement difficiles tester ou prsenter
des piges notamment :
le serratus antrieur pour lequel on peut saider de la prsence du rhombode,
linnervation de ces deux muscles provenant de la mme origine.
Le latissimus dorsi (masse musculaire parfois difficile palper chez les sujets obses)
Le palmaris longus ne devant pas tre confondu avec le flexor carpi radialis
Le brachioradialis bien quinnerv par le nerf radial reoit ses fibres des racines C5 et
C6
Dautres lments caractre pronostique ou thrapeutique sont consigns : le signe de
Claude Bernard-Horner tmoignant dune lsion du systme sympathique par atteinte du

ganglion stellaire proche de lorigine des racines C8 et T1. Ce signe est donc le tmoin dune
avulsion des racines infrieures.
Le pouls radial est systmatiquement recherch tmoignant lors de son absence dune
ventuelle lsion artrielle axillaire prsente dans les paralysies rtro et sous claviculaire.
Enfin des cicatrices dintervention vasculaire sont recherches au niveau du creux sus et sous
claviculaire ainsi que des traces de drain thoracique ou des cicatrices de thoracotomie
pouvant contre-indiquer lutilisation des nerfs intercostaux.

Examens complmentaires
Llectromyogramme a peu dintrt dans les paralysies compltes du plexus brachial. Le
suivi de la rcupration est clinique. De plus, il noriente que rarement la stratgie
thrapeutique. Nanmoins, il peut tre utilis de faon ponctuelle dans les paralysies partielles
afin de rechercher la rcupration dun muscle particulier en vue de son transfert ou si
lexamen clinique est difficile apprcier (muscle supraspinatus)
Le myeloscanner ou maintenant lIRM sont par contre indispensables et ralisables ds la
3me semaine.
Le myeloscanner est un scanner avec des coupes millimtriques du rachis cervical aprs
une injection de produit de contraste au niveau lombaire. Il permet dopacifier le LCR et
donc indirectement de voir les radicelles antrieurs (moteurs) et postrieurs (sensitifs)
constituant lorigine des racines cervicales. Si les radicelles antrieures ont disparus la
racine a t arrache de la moelle. De plus lapparition de pseudomningocle tmoignant
dun arrachement des enveloppes dure-mriennes signifie lavulsion radiculaire. Elles sont
visibles seulement partir de la 3me semaine, il faut donc attendre ce dlai avant de
pratiquer le myeloscanner. Si les radicelles antrieurs ont disparus la racine a alors t
arrache de la moelle et donc ne pourra plus tre utilise pour de la chirurgie nerveuse
(fig.2).
Actuellement lIRM pour ltude des racines se dveloppe de plus en plus 6-8. Elle donne
des images daussi bonne qualit que le myeloscanner sans injection rachidienne (fig.3).
Elle est, de plus, beaucoup moins invasive. Elle permet de plus des coupes frontales
permettant danalyser laspect des racines aprs leur sortie du trou de conjugaison.
Nanmoins elle nest pratique que par quelques centres. Cest actuellement notre examen
de choix.
La radiographie de thorax : permet de vrifier labsence de lsion pulmonaire et
dascension de la coupole diaphragmatique tmoignant dune paralysie du nerf phrnique
(fig. 4).

Tableaux cliniques
La paralysie du membre suprieur secondaire cet tirement peut tre complte (75 %) ou
partielle (25 %). Diffrents tableaux cliniques peuvent tre distingus selon les racines
concernes, cependant, mme si chaque racine correspond un groupe de muscle, la
distribution des fibres nerveuses est parfois variable. En effet, un muscle peut tre innerv
par des racines diffrentes chez diffrents patients (par exemple, le nerf radial peut recevoir a

majorit de ses fibres de C7, cas le plus frquent, mais parfois de C8 voire T1 : on peut donc
avoir une atteinte de C7 sans dficit dextension du coude et du poignet ou des doigts). Il est
donc plus juste de qualifier la paralysie par la fonction atteinte (paralysie de lpaule, de la
flexion du coude, de lextension du poignet) permettant alors dorienter la stratgie
thrapeutique.

Paralysie totale du membre suprieur :


Il sagit du tableau le plus frquent. Aucune fonction nest possible. Seul le muscle trapze
est normal, parfois une partie du muscle pectoralis major et plus rarement le muscle serratus
antrieur.
Toutes les racines peuvent tre arraches, parfois C5 et C6 sont rompues mais elles sont alors
de mauvaise qualit du fait de la violence du traumatisme.
Paralysie partielle du membre suprieur :
Paralysie de lpaule, et de la flexion (atteinte des racines C5, C6):
Lpaule est totalement paralyse, le trapezius est normal ainsi que le pectoralis major et le
serratus antrieur.
La flexion du coude est nulle (paralysie du biceps, brachial antrieur et brachioradialis)

Paralysie de lpaule, de la flexion du coude, et du plan dextension du membre suprieur


(tableau en cas datteinte de la racine C7). Le plan dextension du coude, du poignet et des
chanes digitales est alors paralytique.
Paralysie de la flexion, de lextension des doigts et des interosseux (atteinte des racines C8 et
T1 parfois C7)
La flexion des doigts longs et du pouce est impossible. Il existe aussi une paralysie des
muscles interosseux. Parfois lextension des articulations mtacarpophalangiennes peut tre
conserve (voquant un passage par C7 et non C8, des fibres nerveuses destine du nerf
radial). Lextension du poignet est le plus souvent normale.
Formes particulires
- Squelles de POPB (rcupration mosaque)
- Atteinte des branches terminales : paralysie combine du nerf supra-scapulaire,
du nerf axillaire et musculo-cutan
- Squelles aprs luxation dpaule
- Atteinte bilatrale
- Autres

Techniques :
Chirurgie nerveuse

La chirurgie nerveuse doit tre idalement ralise avant 6 mois afin dobtenir les meilleurs
rsultats possibles en terme de rcupration 2. En effet, la disparition progressive des plaques
motrices rend illusoire une bonne rcupration nerveuse aprs 2 ans. On distingue les greffes
nerveuses et les transferts nerveux.
Les greffes nerveuses : elle ne sont possibles que dans les ruptures. Elle consiste aborder
directement le plexus et sectionner la racine en amont du nvrome jusqu obtenir un
aspect microscopique satisfaisant de la racine la coupe. Puis, un nerf donneur est
interpos entre la racine et le nerf ou tronc ranimer. Elle est surtout ralise pour les
racines les plus accessibles C5 et C6, en sachant que la qualit des racines ne permet pas
de greffer de faon constante. Les greffons utiliss peuvent tre le nerf sural, la branche
sensitive du nerf radial, le nerf brachial cutan interne
Le Nerf Ulnaire Vascularis : La vascularisation du nerf ulnaire nous permet
de le prlever sur son pdicule collatral suprieur, et de raliser ainsi des
greffes nerveuses vascularises. Cette technique est particulirement
intressante en cas de paralysie totale, et permet dans certains cas dviter le
prlvement des nerfs suraux.
Les transferts nerveux : il sagit de brancher un nerf donneur sain (en tout ou en partie)
sur le nerf donneur permettant de ranimer des fonctions paralytiques de manire
cible. Il existe de nombreux nerfs donneurs variables selon la fonction ranimer. Les
transferts habituellement raliss sont :
la branche externe du nerf spinal sur le nerf supra-scapulaire (abduction et rotation
externe de lpaule)
le nerf de la longue portion du triceps sur la branche antrieure nerf axillaire
(abduction et lvation de lpaule) 3,9
un fascicule du nerf ulnaire sur le nerf du biceps (flexion du coude) 2
un fascicule du nerf Mdian sur le nerf du brachial antrieur (flexion du coude) 1
trois nerfs intercostaux sur le nerf de la longue portion du triceps (extension du coude)
10

le nerf latral antbrachial cutan sur la branche dorsale du nerf ulnaire (sensibilit du
bord ulnaire du poignet). 11
un ou plusieurs fascicules de la racine C7 controlatrale sur le tronc secondaire antrolatral ou le nerf musculocutan (flexion du coude) ou sur le nerf mdian (flexion des
doigts)
Autres : dautres transferts nerveux sont raliss par des quipes asiatiques
notamment, mais nous nen avons pas lexprience. Pour citation, transfert du nerf
phrnique, transfert du nerf cubital controlatral.

Lambeaux musculaires neuro-vasculariss pour la flexion et lextension du coude :


Les lambeaux neuro-musculaires sont raliss en cas de paralysie complte du plexus
brachial, lorsque les dlais pour raliser la chirurgie nerveuse sont dpasss (plus de 12 mois),
ou aprs chec de la chirurgie nerveuse plus de 12 mois aprs le traumatisme. La
rinnervation du lambeau musculaire est ralis par la branche externe du nerf spinal ou par le

transfert des nerfs intercostaux. Les anastomoses vasculaires sont ralises en gnral en
termino-latrale sur les vaisseaux humraux. Les transferts musculaires utiliss sont le muscle
latissimus dorsi contro-latral ou le muscle gracilis homolatral.
Chirurgie palliative
Toute chirurgie autre que la chirurgie nerveuse devient chirurgie palliative. Elle comprend les
transferts tendineux, les arthrodses, et les tnodses.
La chirurgie palliative sintgre dans un programme long visant amliorer les fonctions dun
membre paralytique. Elle permet de parfaire la rcupration nerveuse directe. Certaines
interventions palliatives sont simples raliser, mais les indications sont difficiles poser, et
relvent du cas par cas. Ainsi, on prfrera raliser dans certains cas une ostotomie de
drotation humrale plutt quune arthrodse dpaule pour des tableaux cliniques quasiidentiques. Nous traitons ici les interventions palliatives les plus frquentes.
Epaule
Les rparations nerveuses ou les transferts nerveux en direction de lpaule demeurent
souvent dcevants. Mme le transfert du nerf spinal accessoire sur le nerf suprascapulaire
donne un faible pourcentage de rsultats satisfaisants (infrieurs 50%). La chirurgie
palliative trouve ses meilleures indications dans lpaule paralytique.
- Arthrodse dpaule
Larthrodse dpaule reste sans doute la meilleure opration palliative si la demande du sujet
est une demande fonctionnelle, laspect esthtique tant secondaire. Llvation obtenue peut
atteindre 70, et surtout les rotations obtenues par glissement de la scapula sur le grill
thoracique produisent rgulirement 60 de mobilit
par rapport au plan sagittal.
Linconvnient de larthrodse reste la difficult de la fixation primaire, permettant
difficilement de se passer dimmobilisation complmentaire, et le taux parfois lev de non
consolidation. Surtout, larthrodse dpaule ne peut donner un rsultat valable que si le
muscle dentel est actif. Sil est paralytique, larthrodse est contre-indique. Ltat du
serratus antrieur doit donc tre valu cliniquement, voire lectromyographiquement en propratoire. Pour un bon rsultat darthrodse, il faut viter de neurotiser le nerf spinal dans la
chirurgie nerveuse
- Ostotomie de drotation humrale (fig.5)
Lostotomie de drotation humrale, mdiodiaphysaire, de 45 environ, apporte un gain
spectaculaire. Elle permet de dgager le membre suprieur du grill thoracique lors de la
flexion du coude. La fixation primaire (plaque) tant excellente, il ny a pas lieu
dimmobiliser le patient.
- Ranimation de labduction de lpaule

Le transfert de la longue portion du triceps est un excellent transfert musculaire lorsque les
muscles supra et infrapineux sont au moins M2 par une rcupration spontane ou au
dcours dun transfert de la branche externe du nerf spinal sur le nerf suprascapulaire 12 (fig.6)
Le transfert du muscle trapze est lautre alternative au prix dune ranon cicatricielle
importante (fig.7)
- Ranimation de la rotation externe de lpaule
Les transferts musculaires pour ranimer la rotation latrale de lpaule ont de rares
indications. Les rsultats des transferts du muscle latissimus dorsi sont rgulirement bons
(transfert du mme type dans les ruptures massives de la coiffe des rotateurs).

Flexion du coude 13
- Transferts des pitrochlens (Steindler modifi) (fig. 8)
Les muscles insrs sur l'picondyle mdial sont des muscles bi-articulaires et leur action de
flexion des doigts et du poignet saccompagne dune composante de flexion du coude. La
technique originale de Steindler consistait remonter de 6 7 cm linsertion des muscles
picondyliens mdiaux. Pour viter un flessum du coude difficile rcuprer, nous ne
remontons linsertion
que de 4 cm. Nous ne ralisons ce transfert
que lorsque les
flchisseurs du coude ont rcupr une force grade 2, soit spontanment, soit aprs chirurgie
nerveuse. Les muscles picondyliens mdiaux doivent par ailleurs tre cliniquement
suffisamment puissants (prise de force, au mieux, suprieure 15 kg).
- Transfert bipolaire du Latissimus dorsi (fig. 9)
Le muscle latissimus dorsi n'est qu'exceptionnellement transposable dans les paralysies du
plexus brachial. Son innervation provient en effet des racines plexiques suprieures. Dans les
lsions radiculaires, de loin les plus frquentes, il est paralys. Cependant, il sagit
probablement du meilleur transfert palliatif pour ranimer la flexion du coude. Lors du
transfert bifocal, le tendon terminal (humral) du grand dorsal est rinsr la pointe du
processus coracode par des ancres. Le trajet du transfert musculaire est sous-pectoral, et
ncessite la dissection du pdicule neurovasculaire. En distal, le muscle est divis en deux
parties. L'une est fixe au tendon terminal du biceps. L'autre est passe sous la peau mdiale
de l'extrmit proximale de l'avant-bras, et fixe par une srie de points transosseux au tiers
proximal de l'ulna. On augmente ainsi le bras de levier potentiel du transfert et on reconstruit
ainsi l'expansion aponvrotique du biceps. Cette technique, permet de transfrer une plus
grande longueur de muscle fonctionnel.
- Transfert du Triceps (fig. 10)
Cette technique fait perdre lextension active du coude et il persistera seulement une
extension passive par la pesanteur. Il s'agit l d'une perte fonctionnelle importante, qui doit
faire prfrer, tant que possible, toute autre solution pour restaurer la flexion du coude.
Ainsi, la seule indication formelle est constitue par lexistence de cocontractions bicepstriceps, frquentes aprs rcupration spontane dans les paralysies du plexus brachial tort
non opres.

- Autres transferts :
Les autres transferts musculaires pour la flexion du coude sont le transfert du muscle
Pectoralis Major, du Pectoralis Minor ou les deux associs. Les indications sont rares, et ces
transferts sont raliss dans des cas bien particuliers.
Extension du coude 13
Le transfert du Latissimus Dorsi reste encore une fois le meilleur transfert pour ranimer
lextension du coude. Il est par contre tre transfr de manire unipolaire. Comme dans la
ranimation de la flexion du coude, les indications sont rares : lsion distale du plexus
brachial (le nerf thoracodorsal merge juste en aval de la naissance du nerf axillaire), ou
rcupration du grand dorsal aprs lsion incomplte ou chirurgie du plan nerveux postrieur
du plexus brachial.
Les autres transferts (deltode postrieur, Biceps) pour ranimer lextension du coude sont
issus de la chirurgie du ttraplgique et ne trouvent pas dindication dans la chirurgie du
plexus brachial.

Stratgie thrapeutique
Le traitement est avant tout dcid en fonction :
du type datteinte,
de la prsence de racines greffables
du dlai aprs le traumatisme.
Les rsultats sont meilleurs si le dlai est infrieur 6 mois du fait de la persistance du
nombre et de la qualit des plaques motrices et de la moindre amyotrophie.
Les greffes donnent de moins bons rsultats que les transferts nerveux cibls . En effet, le
nerf donneur est toujours sain dans un transfert nerveux alors quune racine greffable peut tre
de moins bonne qualit. De plus, lors dun transfert nerveux, le nerf receveur est sutur
immdiatement avant sa ramification intramusculaire et donc aucune fibre du nerf donneur ne
se perd dans des fibres sensitives ou destine dautre nerfs (absence de confusion axonale),
et une seule suture nerveuse est ralise (contrairement une greffe !).
Une programmation propratoire peut tre modifie pendant lintervention : en effet une
racine non arrache peut finalement tre de mauvaise qualit lors de la recoupe (pas ou peu de
fascicule visible), un nerf donneur pour un transfert peut avoir t ls lors du traumatisme
initial (le nerf ulnaire par exemple). Un changement de stratgie doit alors tre envisage en
priode peropratoire afin doptimiser la rcupration du patient.

Paralysie totale du plexus brachial rcente (< 12 mois)


La chirurgie nerveuse est possible ! Mais les nerfs donneurs sont limits. La restauration
dune mobilit de lpaule, du coude sont la priorit afin damliorer les fonctions
bimanuelles.

Paralysie de lpaule :
Le traitement consiste rtablir une abduction active denviron 70 90 degrs. Cet objectif
est possible par trois types dintervention :
Larthrodse dpaule : elle permet la fusion de larticulation glno-humrale. La mobilit
active de lpaule est possible grce la mobilit de larticulation scapulo-thoracique, si le
muscle serratus antrieur est actif. Cette intervention permet dobtenir gnralement une
mobilit satisfaisante en abduction et en antpulsion mais la rotation est limite. Nanmoins la
force en lvation est satisfaisante14. Cest pour nous lintervention de choix, si le serratus
anterieur est prsent. Nanmoins, la neurotisation spinal-suprascapulaire doit tre vite si
une arthrodse dpaule est envisage, car elle altre les rsultats de celle-ci 14.
Transfert nerveux : Le nerf spinal pargn dans les paralysies du plexus, peut tre alors
branch sur le nerf suprascapulaire innervant le supra et infrapineux.). Cest pour nous
lintervention de choix si larthrodse dpaule nest pas possible, c'est--dire si le
muscle serratus ne rpond pas la stimulation. Dautres nerfs donneurs (hypoglosse,
phrnique) ont t utiliss. Le nerf hypoglosse est actuellement abandonn du fait des
squelles paralytique de la langue. Le nerf phnique est trs utilis en Asie mme en cas de
lsions intercostales 15.
Les greffes nerveuses : en cas de rupture C5 et si la racine est de bonne qualit, une greffe
nerveuse peut tre pratiqu sur la partie postrieure du 1er tronc primaire ou directement sur le
nerf axillaire. Cette greffe doit tre pratique en plus dun transfert spinal-suprascapulaire
permettant dobtenir labduction rotation externe.

Paralysie de la flexion du coude :


La chirurgie nerveuse est possible (nerfs cibles : partie antrieure du 1er tronc primaire ou nerf
musculo-cutan ou nerf du biceps). Son choix dpend de la qualit des racines non arraches.
C5 ou C6 greffables (non arraches et de bonne qualit) : La greffe est alors branche sur
la partie antrieure du premier tronc primaire ou directement avec une greffe longue ou un
nerf cubital vascularis sur le nerf musculocutan.
C5 et C6 non greffables (arraches ou de mauvaise qualit) : Une neurotisation sur le nerf
musculocutan partir de quelques fascicules dune racine C7 controlatrale laide dune
greffe ou mieux dun nerf ulnaire vascularis. En effet, la racine C7 saine est toujours de
bonne qualit contrairement aux racines homolatrales. Lutilisation partielle dune racine
saine C7 ne laisse aucune squelle sur le membre sain.
Paralysie de lextension du coude :
Les greffes nerveuses tant rserves lpaule ou la flexion du coude. Nous ralisons un
transfert de trois ou quatre nerfs intercostaux (3me, 4me, 5me et 6me nerfs intercostaux) sur
le nerf de la longue portion du triceps (fig.11). Il sagit dun transfert direct sans greffe
intercale du fait de la position anatomique du nerf de la longue portion du triceps.

Paralysie des doigts longs et du pouce :


La distance entre les racines ou les nerfs sains donneurs et les effecteurs situs lavant-bras
et la main explique les mauvais rsultats des greffes nerveuses et des transferts nerveux pour
la rcupration de la mobilit des doigts et du poignet.
Exceptionnellement, en cas de prise en charge prcoce, et en prsence de donneurs suffisants,
nous ralisons une greffe sur le nerf mdian pour ranimer les extrinsques de la main.
Le plus souvent, des interventions palliatives type darthrodse sont utilises afin de mettre
en position fonctionnelle le poignet et les doigts. La chirurgie palliative a pour objectif
damliorer laspect cosmtique de la main, et dventuellement donner une bauche de
mobilit au niveau des doigts longs en crant un pouce butoir.
Larthrodse du poignet en pronation, larthrodse de la premire commissure et de la
mtacarpo-phalangienne du pouce, avec si besoin des arthrodses des mtacarpophalangiennes des doigts permettent datteindre ces objectifs.
Enfin, en cas de rcupration par la chirurgie nerveuse dun plan de flexion du coude M4,
on peut prolonger le biceps par une bandelette de fascia lata qui sera fix sur les flchisseurs
communs profonds au poignet 16. Cette intervention permet de rtablir par un effet tnodse
une flexion des doigts lors de la flexion active du coude.
De plus, certaines quipes asiatique cumulent une ranimation de la flexion du coude et
lextension du poignet avec celle de la flexion des doigts laide dun double transfert libre
de gracilis 17-25. Mme si la force de prhension est faible (en moyenne 1.3 kg) elle permet de
serrer activement une bouteille ou de porter des objets laide dune prise en crochet 26.

Paralysie partielle du plexus


Les paralysies partielles touchent gnralement lpaule et la flexion du coude (paralysie
C5C6) parfois lextension du coude (+/- C7). Elles peuvent, plus rarement, concerner
uniquement la main (lsion C8T1 +/- C7). Tous les tableaux sont possibles nous ne dcrirons
que les plus frquent. Le pronostic est videmment bien meilleur quen cas de paralysie totale,
et ceci grce aux transferts nerveux.
Paralysie de lpaule et du coude (Atteinte C5-C6 +/- C7) :
Ranimation de lpaule :
Les transferts nerveux raliss sont la branche externe du nerf spinal sur le nerf suprascapulaire, et le nerf de la longue portion du triceps sur le nerf axillaire (dans les paralysies
pargnant le plan dextension du membre suprieur).
En cas dchec, la plupart du temps le muscle serratus est fonctionnel car son innervation est
multiple (C5 C7). Larthrodse glnohumrale est donc possible dans de bonnes
conditions 14. Elle permet de retrouver une paule fonctionnelle (certains patients peuvent
nager) avec une puissance non ngligeable que ne procurent pas les neurotisations spinal
suprascapulaire ou les greffes partir de C5C6. Elle est pratique aprs la chirurgie nerveuse.

Ranimation de la flexion du coude : cest lindication idale du double transfert dun


fascicule moteur du nerf ulnaire sur le nerf du biceps et dun fascicule du nerf mdian
sur le nerf du brachial antrieur (fig.11). Le fascicule est choisi par neurostimulation afin
disoler les muscles extrinsque (pour ne pas dnerver les muscles intrinsques). Puis celui-ci
est directement sutur sur le nerf du biceps et le nerf du brachial antrieur. Ces transferts
nerveux ne laisse aucune squelle dans le territoire du nerf ulnaire du fait des nombreuses
anastomoses intraneurales.
Ranimation de lextension du coude : la ranimation de lextension du coude est importante
pour le verrouillage du membre suprieur en extension et amliore la qualit de vie des
patients 27 . Celleci est ralise par le transfert de trois nerfs intercostaux sur le nerf de la
longue portion du triceps (fig.12). Notons quelle ne coupe pas une ventuelle rcupration
du nerf radial car seule la branche destine de la longue portion du triceps est recoupe.
A cette paralysie de lextension du coude peut sajouter une paralysie de lextension du
poignet et des doigts. Celle-ci est accessible des transferts tendineux raliss dans
les paralysies radiales. Le plan de flexion de la main est normal ainsi que le flchisseur
ulnaire du carpe. Les transferts tendineux trouvent ici une excellente place pour rtablir le
plan dextension du poignet et des doigts. Dans certains cas, le rond pronateur est
transfrable. On ralise un transfert du muscle Flchisseur Ulnaire du Carpe sur les extenseurs
communs des doigts et le Long Extenseur du Pouce, un transfert du Pronator Teres sur le
deuxime Radial (ECRL) ou une tnodse du deuxime radial au radius.
...
Paralysie des doigts longs et du pouce (atteinte C8 T1 +/-C7) :
Le tableau le plus frquent est une paralysie de la flexion et de lextension des doigts longs et
du pouce une paralysie des muscles intrinsques, une anesthsie du bord ulnaire de la main et
parfois une paralysie de lextension du poignet. Le traitement est avant tout confi aux
transferts palliatifs tendineux associ une neurotisation sensitive.
La stratgie est maintenant bien tablie : la flexion des doigts longs est ranime par le
transfert de lextenseur carpi radialis longus sur le Flexor digitorum communis, le
brachioradialis est transfr sur le flchisseur du pouce (fig. 13) complt le plus souvent par
une intervention de type Makin (fig. 14). Les intrinsques sont ranims par une tnodse
du Flexor digitorum superficialis sur la poulie A1 11. Lextension des doigts ne peut tre
ranime de faon active du fait de manque de muscle donneur. Une tnodse des extenseurs
des doigts au travers le la membrane interosseuse est pratique permettant dobtenir une
extension lors de la flexion active du poignet 28 (fig. 15). La sensibilit du bord ulnaire est
ranime par une neurotisation sensitive du nerf musculo-cutan sur la branche dorsale du
nerf ulnaire11.

Formes cliniques particulires


Atteintes plexiques rtro et infraclaviculaires

Il sagit de formes anatomiques particulires prsentant des lsions du plexus en arrire ou en


dessous de la clavicule. Le traitement de ces lsions ne diffrent pas des lsion sus
claviculaire totales. Nanmoins certains muscles sont prsent notamment le pectoralis major,
le latissimus dorsi et le serratus antrieur. De plus, certaines atteintes distales sont parfois
partielles. Dans ce cas la chirurgie nerveuse sera oriente selon les fonctions rcupres.
Atteintes plexiques secondaires une luxation antrieure de lpaule
Les atteintes neurologiques lectriques dans le cadre dune luxation de lpaule sont
frquentes si on ralise un lectromyogramme systmatique. Cependant, elles sont rarement
symptomatiques. Elles concernent gnralement le nerf axillaire du fait de sa position
anatomique particulirement expose. Dans ce cas le patient doit tre surveill rgulirement.
Si aucune rcupration lectrique ou clinique ne survient, une exploration est ncessaire avant
6 mois. En effet, les rsultats des neurolyses ou des greffe nerveuses sont meilleurs avant 6
mois et une exploration blanche naltrera pas la rcupration.
Une atteinte plus complte du plexus (infraclaviculaires) peut survenir aprs une luxation. La
plupart de ces atteintes rcuprent spontanment en 1 18 mois dans plus de 90 p. cent des
cas. Cependant, la rcupration des muscles interosseux, thnariens et hypothnariens est
souvent incomplte ou parfois inexistante. Une chirurgie palliative (lassos, transfert
dopposition du pouce) est dans ce cas ncessaire.
Lorsque les luxation antrieures de lpaule sont associes des lsions plexiques, il ne faut
pas hsiter rechercher une lsion tendineuse des muscles de la coiffe des rotateurs laide
dune IRM du fait de la violence du traumatisme4.

Conclusion
La chirurgie du plexus brachial de ladulte a vu se dvelopper des nouvelles techniques
notamment de transferts nerveux. Elle demeure une chirurgie trs spcialise ncessitant une
prise en charge multidisciplinaire comprenant une quipe chirurgicale entrane, des
kinsithrapeutes et des mdecins antidouleurs.
La pratique en double quipe de chirurgiens seniors et forms la chirurgie du plexus
devient indispensable car elle permet de raccourcir la dure des interventions, de raliser des
interventions techniquement plus difficiles et davoir une possibilit de discussions de la
technique choisir au dernier moment en cas de surprise opratoire 29. De plus, elle permet de
raliser lacte microchirurgical, dernier temps de cette chirurgie, dans de meilleures
conditions technique.

Rfrences
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