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REVISIN

El cumplimiento teraputico
Miguel BASTERRA GABARR

Pharmaceutical Care Espaa 1999; 1: 97-106

El incumplimiento de los tratamientos constituye uno

de los grandes problemas de la salud pblica actual,
tanto por su extensin como por sus consecuencias
clnicas y socioeconmicas. Aunque las causas de esta
falta de cumplimiento no siempre estn claras
(debido a la complejidad de los mltiples factores
implicados) el registro y evaluacin del grado de
cumplimiento de nuestros pacientes y el posterior
diseo de estrategias encaminadas a mejorarlo, debe
constituir uno de los principales caballos de batalla
para la farmacia comunitaria del 2000.
PALABRAS CLAVE: Cumplimiento teraputico, Terapia ambulatoria,
Informacin al paciente, Farmacia comunitaria.

Therapeutic compliance
The lack of compliance of the treatments is one of
the important problems found in the present-day
public health both due to its extension as well as to
the clinical and social-economical consequences.
Although the causes of this lack of compliance are not
always clear (due to the complexity of the multiple
factors involved), the recording and evaluation of the
degree of compliance of our patients and the later
design of strategies aimed at improving it shoud be
considered one of the most difficult problems which
will be faced by community pharmacy in 2000.
KEY WORDS: Therapeutic compliance. Out-patient treatment.
Information to the patient. Community Pharmacy.

D: Presin Arterial Diastlica

PAS: Presin Arterial Sistlica
PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos
RAM: Reacciones Adversas a Medicamentos
Miguel Basterra Gabarr. Farmacutico comunitario de Barcelona.
Miembro de la REAP.
E-mail: pascu@arrakis.es
FUENTES DE FINANCIACIN: Beca para el Desarrollo y la Evolucin de la
Atencin Farmacutica. Colegio Oficial de Farmacuticos de
Barcelona. 1996/97.
Presentados parcialmente como ponencia en las IX Jornadas sobre la
Utilizacin de Medicamentos en Atencin Primaria. Hospital
Prncipes de Espaa (Ciudad Sanitaria de Bellvitge). 23-3-98.
3er Premio de las IV Jornadas de la Societat Catalana de Farmcia
Clnica. 5-5-98.

IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO

A pesar de los grandes avances diagnsticos y
teraputicos de las ltimas dcadas, los problemas
relacionados con el cumplimiento farmacoteraputico persisten. As, aunque hoy disponemos de
medicamentos altamente seguros y eficaces y aunque conocemos cada vez mejor la etiologa y la
patogenia de numerosas enfermedades muy prevalentes (hiper tensin, dislipemias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes, etc.), sin
embargo, el grado de control conseguido en ellas
es, con mucha frecuencia, escaso. Este hecho suele
atribuirse precisamente a una falta de cumplimiento
teraputico1.
Como sealaba Blackwell 2, cada ao se gastan
muchos millones de horas y dlares en el estudio de
la eficacia y seguridad de los medicamentos. Sin
embargo, se dedican muy pocos recursos al hecho
de si el paciente los toma o no. Por lo tanto, de
poco sirve disponer de frmacos excelentes o prescribir y dispensar ptimos tratamientos o hasta realizar diagnsticos cer teros, si luego el paciente no
toma correctamente la medicacin. Es el paciente
quien determina el consumo o no del medicamento
y tambin, cmo y cundo lo har. Por todo ello, el
cumplimiento farmacoteraputico constituye uno de
los puntos ms crticos de la cadena del medicamento: elaboracin-prescripcin/indicacin-dispensacinconsumo; pues al ser el ltimo eslabn, una falta de
cumplimiento supondra la anulacin de todo lo
anterior.
Conocer el grado de cumplimiento es pues esencial, ya que sin ello, la efectividad de un frmaco, es
decir, su eficacia real en las condiciones de la prctica clnica, es una incgnita. Shope3 afirm que la falta
de cumplimiento teraputico es la causa principal de
fracaso de los tratamientos siempre que de forma
previa se hayan realizado correctamente diagnstico,
prescripcin y dispensacin. Esta falta de cumplimiento de los tratamientos tiene consecuencias muy
impor tantes, tanto clnicas como socioeconmicas
(tabla 1).
Por otro lado, el inters por el estudio del cumplimiento de los tratamientos est adquiriendo ltimamente una gran trascendencia y las investigaciones sobre el tema crecen de forma prcticamente
exponencial, tal y como podemos obser var en la
figura 1.
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 97

M. Basterra Gabarr

TABLA 1. Consecuencias del incumplimiento teraputico

Consecuencias debidas a sub-utilizacin de medicacin
Falta de respuesta teraputica

Interferencia en la relacin sanitario-paciente

Desconfianza

Valoracin errnea de la efectividad real

del tratamiento

Aumento innecesario de dosis

Eliminacin de frmacos seguros y eficaces
Introduccin de otros medicamentos
ms potentes con mayor toxicidad

Almacenamiento de los medicamentos

no consumidos en los botiquines caseros

Intoxicaciones accidentales
Automedicacin irresponsable

Repercusiones econmicas (los medicamentos

se adquieren pero no se consumen)

Absentismo laboral
Falta de productividad
Aumento del gasto sanitario

Retrasos en la curacin
Recadas o recidivas
Creacin de resistencias a antibiticos
Aparicin de nuevas patologas

Consecuencias debidas a sobre-utilizacin de medicacin

Mayor riesgo de que aparezcan

Efectos secundarios
Toxicidad
Dependencia y tolerancia

aceptacin es la propuesta por

Haynes 5 en 1976, como el
grado en que la conducta de un
4000
paciente, en relacin con la
4000
toma de la medicacin, el seguimiento de una dieta o la modifi3000
cacin de hbitos de vida, coincide con las instrucciones
2000
proporcionadas por el mdico o
personal sanitario. Sin embargo,
en la prctica, este concepto
1000
400
suele circunscribirse casi exclu133
45
79
45
sivamente a toma de medica0
mentos.
1960
1965
1970
1975
1988
1998
Por otro lado, sealar que
este concepto no siempre se ha
Figura 1. Nmero de artculos sobre cumplimiento teraputico recogidos en Medline (1, 4).
denominado con el mismo
vocablo, si no que se han propuesto otros trminos alternati DEFINICIN DE CUMPLIMIENTO
vos como: drug defaulter, patient drop out o alianza
TERAPUTICO
teraputica, observancia, adhesin, adherencia, cooperacin, concordancia y colaboracin. Todos ellos tratan de
No existe un consenso general en la definicin
reflejar el mismo concepto, apor tando algn matiz
de cumplimiento teraputico. Quizs la de mayor
diferente al de cumplimiento. As, por ejemplo,
5000

98 Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106

El cumplimiento teraputico

TABLA 2. Factores que favorecen el incumplimiento

Influencia bien establecida

Posible influencia
1. Caractersticas del paciente.

Actitud despreocupada hacia la enfermedad

y/o el tratamiento.
Escaso grado de conocimiento de la enfermedad
y/o de la terapia.
Desconfianza en la eficacia del tratamiento
Escasa motivacin para recuperar la salud.

Edades extremas: nios y ancianos.

Nivel educacional bajo.
Status econmico bajo.
Inestabilidad emocional, depresin,
personalidad hipocondraca.

Enfermedad percibida como poco grave

Desconocimiento de las consecuencias
2. Caractersticas del rgimen teraputico.

Politerapia.
Pautas posolgicas complejas y/o incmodas
Incomprensin del rgimen teraputico.
Tratamientos crnicos y/o recurrentes.
Tratamientos preventivos/profilcticos.
Aparicin de efectos secundarios.
Caractersticas organolpticas desagradables.
Formas farmacuticas y/o envases de uso complejo.

Costo de la medicacin.
Administracin oral frente a la parenteral.

3. Caractersticas de la enfermedad.
Enfermedad silente o poco sintomtica.
Patologa crnica, recurrente y/o recidivante.
Enfermedad leve y/o ausencia de complicaciones

Coexistencia de otras patologas asociadas.

4. Caractersticas del entorno familiar y social.

Existencia de problemas de comunicacin interfamiliares
o sociales.
Alto grado de conflicto entre las normas familiares/
sociales y la conducta a seguir.
Asistencia de los nios a las consultas sin la compaa
de un adulto responsable.

Escasa supervisin de la toma

de la medicacin.
No haber ningn antecedente de la
enfermedad dentro de la familia o amistades.
Soledad (vivir solo).

5. Caractersticas de la estructura sanitaria.

Burocracia asistencial.
Cambios de mdico.
Dificultad de acceso a los centros sanitarios.
Coste de la asistencia.
Tratamientos ambulatorios frente a los hospitalarios.
6. Caractersticas del profesional sanitario: mdico y/o farmacutico.

Desconfianza o poca cooperacin entre el paciente

y el profesional sanitario.
Profesional con aptitudes y actitudes negativas para
presentar la informacin: torpeza, falta de empata,
desmotivacin, etc.
Ausencia de instrucciones escritas.
Lenguaje demasiado tcnico.
Escasa o nula cooperacin entre el mdico
y el farmacutico.
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 99

M. Basterra Gabarr

Blackwell4, 6 propuso los vocablos adherencia o alianza

teraputica con objeto de evitar las connotaciones
paternalistas y coercitivas del trmino cumplimiento,
porque ste implica una conducta de obediencia y
sumisin del paciente a las instrucciones hechas por
el mdico y/o el farmacutico, mientras que los otros
dos vocablos expresaran una relacin ms interactiva
entre el profesional sanitario y el paciente. Adems,
algunos de estos trminos (como alianza, colaboracin
o cooperacin) parecen permitir una mayor implicacin del paciente en la toma de las decisiones que
afectan a su propia salud. Sin embargo, los trminos
cumplimiento e incumplimiento siguen siendo los ms
utilizados en la prctica mdico-farmacutica.
EXTENSIN DEL INCUMPLIMIENTO
Es muy difcil evaluar el alcance real del no cumplimiento. En general, se considera que ste es alto,
aunque los resultados de los diferentes estudios
publicados varan enormemente. Esta dificultad de
evaluacin es consecuencia de los muchos factores
que influyen en la valoracin del grado de cumplimiento; entre ellos cabe destacar1, 7, 8:
1.-Metodologa utilizada.
2.-Tipo de enfermedad en estudio.
3.-Tipo de tratamiento evaluado: clase de medicamento, nmero de tomas al da, aparicin de efectos secundarios, eficacia del frmaco para paliar los
sntomas de la enfermedad, etc.
4.-Tiempo que lleva el paciente bajo terapia.
5.-Tamao y caractersticas de la muestra empleada y de la poblacin estudiada.
6.-Duracin del estudio.
7.-Forma de seleccionar a los enfermos.
8.-Lugar donde se realiza el estudio.
De forma genrica Haynes y Sackett5, 9 tras una
exhaustiva revisin sobre el cumplimiento en 250
enfermedades, sealan que ste se ajusta a la regla
de los tercios: un tercio de los enfermos toma la
medicacin tal y como se les ha prescrito, otro tercio slo algunas veces y el tercio restante casi nunca.
Aunque, a grosso modo, podemos considerar que el
grado de cumplimiento puede oscilar entre el 20 y
el 90% segn la mayora de los trabajos revisados7, 8,
10, 11
. Si bien, las tasas ms aceptadas suelen situarlo
entre el 40 y el 60%12.
Otros datos que permiten situar la impor tancia y
magnitud del problema pueden ser :
Segn Rashid 13, entre un 2 y un 20% de las
recetas extendidas no llegan nunca a la farmacia.
En EEUU se calcula que, aproximadamente,
125.000 muer tes anuales y entre el 5-10% de
los ingresos hospitalarios pueden imputarse a
100 Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106

una falta de cumplimiento farmacoteraputico 14.

En 1984 la Cmara de Comercio americana
estim que el costo del incumplimiento de los
tratamientos supona de 13 a 15 billones de
dlares15.
TIPOS DE INCUMPLIMIENTO
La falta de observancia de la prescripcin puede
adoptar formas muy diferentes, aunque atendiendo
a la voluntad del enfermo para incumplir, podemos
diferenciar1, 12:
1.- Incumplimiento voluntario o intencionado. Es
el ms frecuente y puede tener numerosas causas.
Por ej.: creer que la medicacin es excesiva o insuficiente; o temer la aparicin de reacciones adversas y
abandonar el tratamiento.
2.- Incumplimiento involuntario o no intencionado. Que puede ser consecuencia de un olvido de la
toma; por errores en la interpretacin de las instrucciones dadas por el mdico y/o farmacutico; etc.
Otra clasificacin ms completa de los diferentes
tipos de incumplimiento puede ser la siguiente16:
1.-Que el paciente no adquiera el medicamento
y, por lo tanto, no inicie nunca el tratamiento.
2.-Que adquiera la medicacin y retrase el
comienzo del tratamiento.
3.-Que retrase la adquisicin e inicio del tratamiento.
4.-Que comience el tratamiento y lo abandone
total o parcialmente antes de la finalizacin.
5.-Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de
forma incorrecta.
El primero de estos tipos tambin recibe el nombre de incumplimiento primario 16. Se han descrito
numerosos factores relacionados con esta no adquisicin de la medicacin aunque se ha relacionado
con mujeres de mediana edad, poblacin activa,
enfermedades poco severas, mdicos no habituales
(falta de confianza), coste de la medicacin y miedo
a la aparicin de efectos secundarios16.
Tambin se ha sealado la existencia de un
incumplimiento razonado (Intelligent non compliance)
que podra definirse como la alteracin voluntaria
(por parte del paciente) de la terapia prescrita, habitualmente disminuyendo la dosis, para no sufrir consecuencias adversas para la salud que podran derivarse
de esa toma11, 12, 14. Se han descrito algunas de las circunstancias donde el incumplimiento del paciente es
inteligente, por ejemplo11:
Cuando existe un mal diagnstico.
Cuando existe una prescripcin incorrecta.
Cuando el paciente experimenta reacciones
adversas.

El cumplimiento teraputico

Cuando en tratamientos crnicos, la enfermedad evoluciona y aparece otra patologa intercurrente pero, sin embargo, el mdico contina prescribiendo lo mismo temeroso de
perder la confianza del paciente.

CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO

Se han sealado ms de 200 factores y variables
relacionados con el incumplimiento. En la tabla 2
recogemos algunos de los mejor documentados.
Todos estos factores podemos clasificarlos en 6
grandes grupos:
Caractersticas del paciente.
Caractersticas del rgimen teraputico.
Caractersticas de la enfermedad.
Caractersticas del entorno familiar y social.
Caractersticas de la estructura sanitaria.
Caractersticas del profesional sanitario: mdico y/o farmacutico.
Caractersticas del paciente
Inicialmente se apunt que los factores sociodemogrficos (edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultural y socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.)
eran impor tantes para el buen cumplimiento de la
terapia; sin embargo, en la actualidad, se acepta que
su influencia es escasa, dndose un mayor peso a
factores individuales mucho ms complejos, como la
propia personalidad del paciente, su actitud ante la
enfermedad y su motivacin para recuperar la salud,
la percepcin de gravedad del proceso patolgico, el
conocimiento de la enfermedad padecida y su terapia, la confianza en la eficacia del tratamiento y su
aceptacin, etc.1, 17.
Y aunque sigue siendo difcil identificar qu
pacientes tienden ms al incumplimiento (cualquier
individuo debe de ser considerado como un incumplidor en potencia)1 los pacientes menos cuidadosos
con su enfermedad o los que se sienten menos
amenazados por ella suelen ser peores cumplidores.
Adems, se ha sealado que la inestabilidad emocional, la depresin, la personalidad agresiva, el carcter
hipocondraco o los delirios de grandeza estn asociados con el incumplimiento8, 17.
Por otro lado, parece aceptarse que el cumplimiento es menor en las edades extremas de la vida:
nios y ancianos2, 14.
a.- Nios: El incumplimiento en pacientes infantiles se ha relacionado con problemas de mal sabor y
dificultades en la deglucin de los medicamentos.
Adems, la impresin de la madre sobre la severidad
de la enfermedad tiene tambin una gran impor tan-

cia en la buena obser vancia de los tratamientos

peditricos.
b.- Ancianos: el problema del incumplimiento es
especialmente preocupante en la vejez pues en ella
se dan numerosos factores negativos aadidos:
Trastornos mentales y de la memoria: que
pueden dificultar seriamente el entendimiento
de las instrucciones dadas y el recuerdo de las
mismas. Adems, muchos pacientes geritricos
toman cinco o seis medicamentos distintos al
da y a diferentes horas, por lo que parece fcil
de entender la elevada incidencia de incumplimiento presente en los ancianos.
Trastornos de coordinacin y motores: la disminucin de la destreza puede complicar la
dosificacin de cier tas especialidades (colirios
y cuentagotas, comprimidos pequeos que se
deben par tir, uso de inhaladores, etc.). o
incluso su propia aper tura (recipientes a
prueba de nios, dificultad para abrir los jarabes, etc.).
Trastornos visuales: que pueden favorecer un
mayor nmero de errores por no distinguir el
tamao, la forma o el color de las pastillas o
bien por dificultades para enrasar correctamente suspensiones extemporneas, etc.
Caractersticas del rgimen teraputico
Los factores relacionados con el rgimen teraputico tienen una influencia determinante en el
grado de cumplimiento de los tratamientos. Sin
embargo, no existe un consenso general en todos
ellos y se han presentado algunos datos contradictorios. An as, podemos considerar que cuanto ms
complejo es un tratamiento y cuanto peor es la
comprensin de su pauta, mayor ser el grado de
incumplimiento. Algunos autores sealan que hasta
el 60-64% de los tratamientos son mal interpretados
por los pacientes 18, 19. Entre los principales factores
relacionados con el tratamiento destacamos los
siguientes:
Nmero de medicamentos: se ha sealado
que las medicaciones mltiples (politerapia) facilitan
el incumplimiento de los tratamientos. Por lo tanto,
hemos de tener en cuenta que la prescripcin
(mdica o farmacutica) de especialidades de dudosa eficacia puede tener una influencia negativa sobre
la correcta toma de otros medicamentos simultneos que s han demostrado ser eficaces y necesarios para recuperar la salud12. Adems, la similitud en
el aspecto de las diferentes especialidades (tamao,
forma o color parecidos) puede contribuir a la confusin propia de la politerapia, favoreciendo tambin
el incumplimiento2.
Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 101

M. Basterra Gabarr

Nmero de tomas al da: las pautas posolgicas complejas dificultan la buena obser vancia de
los tratamientos, de forma que cuanto mayor es la
frecuencia de administracin, peor ser el cumplimiento. Gonzlez y col17 han sealado que para un
medicamento cualquiera con pautas de 4 o ms
tomas diarias, el incumplimiento es mayoritario,
alcanzando tasas de hasta el 80%. En estos casos,
donde la frecuencia de administracin es demasiado
elevada, es muy probable que el paciente deba interrumpir sus actividades normales para tomar una
dosis, lo que puede provocar olvidos o rechazo por
par te del paciente. Por otro lado, se ha sealado
que el cumplimiento se incrementa cuando las
tomas coinciden con los hbitos cotidianos de la
vida del paciente 2. Por ejemplo, asocindolo a las
comidas, al levantarse, al acostarse, etc.
Se ha descrito una forma especial de incumplimiento, relativamente frecuente, el llamado uso
errtico de la medicacin17, segn el cual un paciente sobre o infrautiliza el medicamento a distintas
horas, dependiendo de la presencia o ausencia de
sntomas, con dosificaciones arbitrarias e inexactas
(especialmente en jarabes y otras formas lquidas).
Este uso errtico es especialmente peligroso en
determinados frmacos donde la necesidad de una
buena observancia es crucial, por ejemplo:
1.-Cuando es necesario mantener unos niveles
plasmticos siempre por encima de la concentracin
mnima eficaz: es el caso de los anticonceptivos orales, antibiticos, anticonvulsionantes, antihiper tensivos y, tambin, todos los frmacos que puedan producir un efecto de rebote, etc.
2.-Cuando el frmaco requiere una frecuencia de
administracin especialmente elevada para ser eficaz. Por ejemplo: antirretrovirales para el SIDA
(hasta 20-30 pastillas/da en la triple terapia), aciclovir tpico (5 aplicaciones/da), cloxacilina (4-6
dosis/da), clor tetraciclina (4 dosis/da), los colirios
antibiticos (habitualmente, 1-2 gotas cada 2 horas),
etc.
3.-O bien en frmacos con un margen teraputico estrecho, donde una eventual frecuencia de
administracin demasiado elevada puede desencadenar verdaderas intoxicaciones. Es el caso de la
fenitoina, ciclosporina, fenobarbital, digoxina, etc.
Duracin y efectividad del tratamiento:
con frecuencia los pacientes tienden a desalentarse
cuando la terapia se prolonga y no produce una
curacin rpida. Por lo que en tratamientos crnicos y/o recurrentes el cumplimiento suele ser
menor.
Efectos secundarios: se ha sealado que los
efectos adversos pueden ser la causa aislada ms
frecuente del incumplimiento, admitiendo su responsabilidad en la tercera par te del total20. Y estos pro-

102 Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106

blemas son especialmente impor tantes cuando el

paciente no ha sido convenientemente informado
de su posible aparicin. Sin embargo, tambin hay
que tener presente que el mero hecho de advertir
al paciente que pueden aparecer efectos secundarios puede suponer que ste deje de tomar la medicacin14.
Costo de la medicacin: no existe un total
consenso sobre si el factor precio puede influir
negativamente en el grado de cumplimiento. Aunque
son numerosos los trabajos que as lo afirman 14, 17.
Por ejemplo, en tratamientos antibiticos (que suelen ser bastante caros) es habitual que algunos
pacientes dejen de tomar la medicacin apenas
ceden los sntomas, para guardar lo que sobr por si
aparecen problemas similares en el futuro14.
Caractersticas organolpticas: los problemas relacionados con el mal sabor de la medicacin
son especialmente habituales en los nios, sobre
todo con los jarabes y dems formas lquidas orales.
Forma farmacutica y va de administracin: se ha sealado que el cumplimiento puede ser
mayor con medicamentos de administracin parenteral frente a los tratamientos orales convencionales7.
Problemas en el manejo de los envases:
por ejemplo, en ancianos, por la dificultad para abrir
determinados envases o por problemas de coordinacin en el uso de inhaladores14.
CARACTERSTICAS DE LA
ENFERMEDAD
La relacin enfermedad-cumplimiento es compleja, de manera que para una misma patologa la
bibliografa describe intervalos de cumplimiento muy
amplios. Sin embargo, existe consenso general2-7 en
que la adhesin a los tratamientos es mayor cuanto
ms aguda y sintomtica es una enfermedad y tambin cuanto mayor es la percepcin de gravedad por
par te del paciente.
Por lo tanto, es comprensible que sea difcil convencer a un paciente de la utilidad de la terapia si
ste no tiene sntomas antes de iniciar el tratamiento. Y esto sucede en numerosas patologas silentes
(como la hiper tensin o la ar teriosclerosis) y en el
uso profilctico de cier tos medicamentos, donde la
falta de sntomas previos y la probabilidad de que
stos no aparezcan si se suspende el tratamiento,
contribuyen al alto ndice de incumplimiento. As,
cuanto mayor es la conciencia de enfermedad por
par te del paciente, mayor ser la necesidad de tratamiento y consecuentemente habremos de esperar
un mejor grado de cumplimiento. Mientras que,
cuanto ms leve y asintomtica sea la enfermedad y
cuanto ms se prolongue en el tiempo (por ser una

El cumplimiento teraputico

patologa crnica, intercurrente o recidivante) peor

ser el cumplimiento. Adems, la concurrencia de
varias enfermedades (pluripatologa) tambin puede
dificultar la buena observancia de los tratamientos2-7.
Caractersticas del entorno familiar y social
La familia, especialmente en las edades extremas
de la vida (nios y ancianos) y el entorno social (cultura, normas sociales y de conducta) tienen una gran
influencia en el grado de cumplimiento. La mayora
de estos factores se han recogido en la tabla 2.
Caractersticas de la estructura sanitaria
Son numerosos los aspectos relacionados con la
estructura sanitaria que pueden influir en la buena
observancia de los tratamientos. Los largos tiempos
de espera en las consultas, la buracracia asistencial,
los cambios de mdico que atiende al enfermo, las
largas distancias y la dificultad de acceso a los centros
sanitarios, etc. son factores molestos, que desmotivan
al paciente y que, sin lugar a dudas, contribuyen al
incumplimiento de los tratamientos. Por el contrario,
el fcil acceso a los servicios sanitarios, la reduccin
al mximo de los tiempos de espera, la concertacin
previa y planificada de las citas o incluso la asistencia
en el propio domicilio del paciente, han demostrado
tener una influencia positiva en el grado de cumplimiento17, 21. Tambin se ha sealado que los pacientes
hospitalizados presentan unas tasas de cumplimiento
mejores que los ambulatorios, en buena medida,
debido a su mayor supervisin5, 14, 22.
Caractersticas del profesional sanitario:
mdico y/o farmacutico
Existe un consenso general acerca de la importancia que tiene una buena relacin paciente-profesional sanitario en el grado de cumplimiento de los
tratamientos 2, 4, 7, 23. Se ha sealado que el cumplimiento teraputico no depende exclusivamente del
paciente o del profesional sanitario, sino que es una
responsabilidad compar tida por los dos y por lo
tanto, requiere una comunicacin bidireccional 14, 17.
Adems, esta relacin debe de estar basada en la
confianza, la honestidad, la profesionalidad y el
correcto trato mutuo.
Pero, para alcanzar esta buena obser vancia es
necesario que el paciente acepte el tratamiento y se
convenza de su necesidad, por lo que ser fundamental la habilidad del profesional sanitario a la hora
de presentar sus instrucciones, de forma que stas

sean fcilmente comprensibles por el paciente.

Espagnoli y col 20 han llegado a sealar que casi la
cuar ta par te de los incumplimientos lo son por que
el enfermo no ha entendido correctamente las
rdenes dadas.
La comunicacin no debe presentarse, nicamente, de forma oral, sino que tambin es conveniente
apor tar informacin escrita. Se ha planteado que los
pacientes recuerdan slo la mitad o incluso menos,
de la informacin verbal recibida y, adems, buena
par te de sta tambin la olvidan rpidamente 17.
Mientras que el recuerdo es mayor si las instrucciones se acompaan por escrito.
Es muy importante el papel que puede desempear aqu el farmacutico comunitario. Su consejo
acompaa al suministro real de la medicacin, de
manera que l es el ltimo profesional que est en
contacto con el paciente antes de que ste comience a tomar su medicacin14, 22. Adems, a travs de su
actuacin profesional, tambin podr subsanar cualquier deficiencia o anomala en la correcta comprensin o interpretacin de las instrucciones aportadas
por el mdico. As, deber insistir en la importancia
de una buena obser vancia de los tratamientos,
remarcando los beneficios y las limitaciones de la frmacoterapia y proporcionando la educacin sanitaria
necesaria para garantizar que el paciente haga un
correcto uso de toda su medicacin. Por otro lado, el
nmero cada vez mayor de especialidades que no
precisan receta mdica exige un control si cabe
mayor por parte del farmacutico, pues entonces l
es el nico profesional que puede garantizar la idoneidad del tratamiento y su correcta administracin.
A este nivel sera muy conveniente una buena y
fluida comunicacin mdico-farmacutico, para as
poder comentar desde los incumplimientos detectados hasta los eventuales cambios en la pauta de
administracin, etc. De hecho, se ha sealado que
la escasa o nula cooperacin entre el mdico y el
farmacutico comunitario es un impor tante factor
que estimula el mal cumplimiento de los tratamientos 14, 17, 22.
MTODOS DE CUANTIFICACIN
DEL CUMPLIMIENTO
Medir bien el cumplimiento de los tratamientos
farmacolgicos no es tarea fcil pues son muchos
los factores que, de una manera u otra, influyen en
l. Adems, no disponemos de ningn mtodo de
cuantificacin del cumplimiento que permita recoger
todos estos factores.Y cada uno de los sistemas descritos en la bibliografa tiene sus limitaciones, sin
existir un mtodo ideal, cuya sensibilidad y especificidad, segn Pieiro y col24 debera ser siempre supePharm Care Esp 1999; 1: 97-106 103

M. Basterra Gabarr

to son sencillos y baratos, por

lo que son muy tiles en
Atencin Primaria. Adems,
todos ellos son tambin extrapolables al mbito de la farmaMtodos directos
Mtodos indirectos
cia comunitaria.
Los mtodos indirectos ms
Objetivos
Menos objetivos
empleados son los siguientes:
Fiables
Menos fiables
a) Pill counts o recuento
Caros
Baratos
de comprimidos: que consiste
Sofisticados
Sencillos
en contar la medicacin restanLimitados a ciertos frmacos
Vlidos para cualquier tipo de frmacos
te en un envase dispensado
Normalmente, exactos
Sobreestiman el cumplimiento
previamente. De manera que,
Utiles para ensayos clnicos
Utiles en Atencin Primaria
conociendo la pauta de administracin y los das transcurridos entre la fecha de dispensarior al 80%. Estos sistemas de medida del cumplicin y la fecha del recuento, se puede calcular si el
miento se suelen agrupar en: directos e indirectos.
paciente es o no cumplidor. Los resultados obtenidos con este mtodo son objetivos y fiables. Sin
embargo, algunas veces puede inducir una cier ta
Mtodos directos
sobreestimacin del cumplimiento, que puede evitarse si el recuento se realiza en visitas no concertaEstos mtodos se basan en la determinacin del
das en el domicilio del paciente o telefnicamente
frmaco, de un metabolito o de un marcador (por
por sorpresa27, 28. Esa sobreestimacin del cumplimienej. riboflavina o bromuro sdico) en la sangre, orina
to se produce porque debe asumirse que la medicao saliva del paciente. Tambin es habitual la verificacin ausente ha sido consumida por el paciente, lo
cin del efecto farmacolgico del medicamento, por
cual no siempre es cier to1, 7, 15, 25, 29-31:
ejemplo: el dimetro pupilar con pilocarpina; la capa Puede existir un engao: el paciente retira
cidad pulmonar con agonistas 2; etc. Algunos frmaintencionadamente algunas pastillas del envase
cos pueden detectarse utilizando otras tcnicas tamporque sospecha que est siendo controlado
bin muy especficas como por ejemplo el test del
(es el efecto llamado pill dumping15).
aliento para el disulfiramo, etc. Todos ellos son siste Porque alguna pastilla la ha tomado otra permas objetivos y fiables pero, tambin sofisticados,
sona: por ejemplo con envases compar tidos
complejos y caros, por lo que no suelen utilizarse en
por distintos miembros de la familia.
Atencin Primaria sino que se reser van, casi en
Porque alguna pastilla se perdi: cay al suelo,
exclusiva, para los ensayos clnicos (tabla 3).
al desage, etc.
Adems, estos mtodos presentan algunos prob) Cumplimiento autocomunicado: esta
blemas adicionales, por ejemplo7, 14, 25, 26:
tcnica se basa en preguntar directa o indirectamen Molestias en los pacientes para hacer la
te al enfermo sobre su nivel de cumplimiento del
extraccin.
tratamiento. Cuando est bien realizado, constituye
Imposibilidad de estudio de algunos frmacos,
uno de los mejores mtodos indirectos de determipor no disponer de las tcnicas analticas apronacin del incumplimiento, ofreciendo indicadores de
piadas o por dar resultados positivos de forma
validez semejantes a los que alcanzan los mtodos
prolongada no como consecuencia del buen
directos25. La eficacia de este mtodo depende, en
cumplimiento sino porque el medicamento se
gran medida, de la habilidad del entrevistador a la
metaboliza lentamente.
hora de hacer la pregunta, de forma que sta no
Aparicin de falsos cumplidores porque el
debe ser agresiva, ni ha de generar sentimientos de
paciente puede aumentar temporalmente el
culpa en el paciente, para evitar que nos engae. No
cumplimiento al darse cuenta de la evaluacin
se deben utilizar preguntas acusatorias como: toma
a que est siendo sometido, etc.
usted correctamente su medicacin? o es usted
buen cumplidor?, sino que procuraremos entrevistar
al paciente en un ambiente distendido y sosegado,
Mtodos indirectos
escogiendo preguntas muy bien formuladas y hacindole ver que somos conscientes de la dificultad que
Aunque suelen ser menos fiables que los direcentraa la buena observancia de los tratamientos. Se
tos, estos mtodos de cuantificacin del cumplimienhan propuesto diversas estructuras para la pregunta
TABLA 3. Caractersticas de los mtodos de cuantificacin del
cumplimiento

104 Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106

El cumplimiento teraputico

en cuestin, siendo la ms aceptada la de Haynes y

Sackett: la mayora de las personas suelen tener problemas con la toma de su medicacin, ha tenido usted
alguno?25, 27, 28. Si la respuesta es afirmativa, casi con
toda seguridad, el paciente estar diciendo la verdad,
es decir, es incumplidor. Mientras que si es negativa,
no podremos concluir nada, pues es posible que el
enfermo nos est engaando como consecuencia del
temor del paciente a las repercusiones que pueden
tener sus respuestas, evitando as ser valorado negativamente por el profesional sanitario.
Por otro lado, un impor tante factor limitante de
este mtodo es la identidad del entrevistador pues,
obviamente, las respuestas variarn si el interlocutor
es el mdico que realiz la prescripcin o bien es
otro profesional (por ejemplo, otro mdico diferente, el farmacutico, etc.).
Se han descrito algunas ventajas del cumplimiento autocomunicado, por ejemplo8:
es un mtodo sencillo y barato,
es el mtodo indirecto que presenta resultados ms fiables cuando el paciente asegura no
cumplir la medicacin,
es el que proporciona ms informacin sobre
el origen del incumplimiento, es decir, sobre
cuales son sus causas.
c) Tiempo transcurrido entre dos dispensaciones sucesivas de un mismo medicamento: este mtodo de determinacin del cumplimiento es especialmente idneo para ser desarrollado en
la farmacia comunitaria. Para que sea fiable son
necesarias tres condiciones:
el paciente ha de estar fidelizado a la farmacia
investigadora y por lo tanto siempre debe ir a
buscar su medicacin a la misma farmacia,
deber hacerse un estricto seguimiento de
todas y cada una de las dispensaciones realizadas al paciente en estudio,
cualquier eventual modificacin en la pauta de
administracin del medicamento sobre el que
queremos conocer el grado de cumplimiento,
debe ser conocida por la farmacia investigadora.
De igual manera que el mtodo anterior, este sistema de determinacin del cumplimiento teraputico nicamente permite identificar a los pacientes
incumplidores, es decir, aquellos donde la frecuencia
de reposicin no es aceptable. Pero no permite distinguir con claridad a los enfermos cumplidores
pues, aunque un determinado paciente se lleve su
nuevo envase en la fecha adecuada, ello no quiere
decir que luego lo vaya a consumir realmente bien.
d) Sistemas dispensadores de medicamentos: se han diseado numerosos dispositivos que
pretenden registrar automtica o semiautomticamente cundo es removido un envase32-34. Estos sis-

temas no estn exentos de limitaciones pues, aunque el recuento puede ser exacto, la aper tura del
envase no asegura que la medicacin, realmente, se
haya consumido. Por otro lado, suelen ser aparatos
bastante caros.
e) Conocimiento de la enfermedad: ahora
mediante cuestionarios con preguntas sencillas se
evala el nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad, asumindose que un mejor
conocimiento supone un mayor grado de cumplimiento, lo cual no siempre es cier to. Uno de los
cuestionarios ms habituales, por su buena sensibilidad, es el test de Batalla para la hiper tensin
ar terial 29. Posteriormente se ha modificado para
poder ser utilizado en otras enfermedades24.
Otros mtodos
Impresin (subjetiva) del profesional sanitario:
es la estimacin del grado de cumplimiento que
puede realizar el mdico y/o el farmacutico a partir
del conocimiento previo del paciente en cuestin.
Numerosos estudios reflejan que tiene unos resultados tan exactos como tirar una moneda al aire1, 9, 25.
Aparicin de efectos secundarios: es un mtodo todava peor que el anterior, debido a su imprecisin, mnima fiabilidad y subjetividad 7, 16. Por ejemplo, la aparicin de molestias gastrointestinales en
los tratamientos con AINE o la sequedad de boca y
mucosas con anticolinrgicos pueden indicarnos si
hay adhesin o no al tratamiento.
Obser vacin del resultado del tratamiento:
este sistema se fundamenta en que la falta de mejora clnica significa un mal cumplimiento, lo cual
muchas veces es falso.
BIBLIOGRAFA
1. Gil V, Merino J. Cumplimiento teraputico. En: Tratado de
Epidemiologa Clnica. Madrid; Du Pont Pharma: 1995. p.
299-313.
2. Blackwell B. Drug therapy compliance. N Engl J Med
1973; 289: 249-252.
3. Shope JT. Medication compliance. Pediatr Clin North Am
1981; 28: 5-21.
4. Blackwell B. Treatment adherence. Br J Psychiatry 1976;
129: 513-531.
5. Haynes RB. A critical review of the determinats of
patient compliance with therapeutic regimens. En:
Sackett DL, Haynes RB. eds. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore; John Hopkins University Press:
1976. p. 24-40.
6. Blackwell B. The drug defaulter. Clin Pharmacol Ther
1972; 13: 841-848.

Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106 105

M. Basterra Gabarr

7. Evans L, Spelman M. The problem of non-compliance

with drug therapy. Drugs 1983; 25: 63-76.
8. Durn JA, Figuerola J. Cumplimiento de la medicacin:
caractersticas, factores que lo determinan y recomendaciones para mejorarlo. Med Clin (Barc) 1988; 90: 338343.
9. Merino J, Gil V, Pieiro F. Concepto de cumplimiento.
Importancia y metodologa de valoracin. En: Control del
paciente dislipidmico y factores que afectan al cumplimiento teraputico. Madrid; IDEPSA: 1998. p. 89-98.
10. Stewart RB, Cluff LE. A review of medication errors and
compliance in ambulant patients. Clin Pharmacol Ther
1972; 13: 463-468.
11. Lucena MI. Cumplimiento de la prescripcin como elemento de respuesta teraputica. Medicine. 3 serie.
1983; 58: 3729-3737
12. Larrin JL, Mart C, Mareque M, Daimiel R, Luengo C.
Incumplimiento teraputico en los ancianos. Med Clin
(Barc) 1993; 100: 736-740.
13. Rashid A. Do patients cash prescriptions?. BMJ 1982;
284: 24-26.
14. Hussar DA. Patient compliance. En: Remington, The
science and practice of Pharmacy. 19th edition. Easton
(Pennsylvania); Philadelphia College of Pharmacy and
Science: 1995. p. 1796-1807.
15. Bond WS, Hussar DA. Detection methods and strategies
for improving medication compliance. Am J Hosp Pharm
1991; 48: 1978-1988.
16. Gonzlez J, Orero A, Prieto J. Evaluacin del cumplimiento teraputico y estrategias para mejorarlo. JANO 1997;
53: 709-714.
17. Gonzlez J, Orero A, Prieto J. Cumplimiento e incumplimiento teraputico en el tratamiento antibitico. JANO
1997; 53: 697-706.
18. Boyd JR, Covington TR, Stanaszek WF, Coussons RT. Drug
defaulting. Part II: analysis of noncompliance patterns.
Am J Hosp Pharm 1974; 31: 485-491.
19. Mazzullo JM, Lasagna L Griner PF. Variations in interpretation of prescription instructions. JAMA 1974; 227:
929-931.
20. Espagnoli A, Ostino G, Borga AD, DAmbrosio R,
Maggiorotti P, Todisco E et al. Drug compliance and
unreported drugs in the elderly. J Am Geriatr Soc 1989;
37: 619-624.

106 Pharm Care Esp 1999; 1: 97-106

21. Crespo R, Valds L, Bob I, Cayl JA. Dificultades percibidas por el paciente tuberculoso para cumplir el tratamiento. Aten Primaria 1992; 9: 260-262.
22. Benet LZ. Patient compliance instructions. En: Goodman
and Gilmans. The Pharmacological Basis of Therapeutics.
8th edition. New York; Pergamon Press: 1990. p. 16471649.
23. OHanrahan M, OMalley K. Compliance with drug treatment. BMJ 1981; 283: 298-300.
24. Pieiro F, Gil V, Donis M, Orozco D, Torres MT, Merino J.
Validez de 6 mtodos indirectos para valorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico en las dislipemias.
Aten Primaria 1997; 19: 465-468.
25. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Ayudar a
los pacientes a cumplir los tratamientos. En:
Epidemiologa clnica, una ciencia bsica para la medicina clnica. Madrid; Daz de Santos: 1989; 250-290.
26. Vallv C, Boada R, Arnau C. Con qu exactitud siguen
los pacientes la prescripcin del mdico?. Med Clin
(Barc) 1983; 81: 252-254.
27. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES. Randomized clinical
trial of stategies for improving medication compliance in
primary hypertension. Lancet 1975; 1: 1205-1207.
28. Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES. Improvement of
medication compliance in uncontrolled hypertension.
Lancet 1976; 1: 1265-1268.
29. Batalla C, Blanquer A, Ciurana R, Garca M, Jordi E, Prez
A et al. Cumplimiento de la prescripcin farmacolgica
en pacientes hipertensos. Aten Primaria 1984; 1: 185191.
30. Pullar T, Kumar S, Tindall H, Feely M. Time to stop counting the tablets?. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 163168.
31. Rudd P, Byyny RL, Zachar y V, LoVerde ME, Titus Ch,
Mitchel WD et al. The natural histor y of medication
compliance in a drug trial: limitations of pill counts. Clin
Pharmacol Ther 1989; 46: 169-176.
32. Controlled dosage systems for residential homes [editorial]. Pharm J 1990; 244: 385-386.
33. Walker R. Which medication compliance device?. Pharm J
1992; 249: 605-607.
34. Cramer JA. Microelectronic systems for monitoring and
enhancing patient compliance with medication regimens. Drugs 1995; 49: 321-327.