NOTA CLNICA

Encefalopata y neuromielitis ptica: importancia

del reconocimiento de la sintomatologa atpica
Jos V. Hervs-Garca, Laia Grau-Lpez, Sira Domnech-Puigcerver, Cristina Ramo-Tello

Unidad de Enfermedades
Desmielinizantes; Departamento
de Neurociencias (J.V. Hervs-Garca,
L. Grau-Lpez, C. Ramo-Tello).
IDI-Institut de Diagnstic per la
Imatge (S. Domnech-Puigcerver).
Hospital Germans Trias i Pujol.
Badalona, Barcelona, Espaa.
Correspondencia:
Dr. Jos Vicente Hervs Garca.
Unidad de Enfermedades
Desmielinizantes. Departamento
de Neurociencias. Hospital Germans
Trias i Pujol. Ctra. Canyet, s/n.
E-08916 Badalona (Barcelona).
Fax:
+34 934 978 782.
E-mail:
josevicente.hervas@hotmail.com
Trabajo presentado en forma de
pster en el LXIV Congreso de la
Sociedad Espaola de Neurologa.
Barcelona, noviembre de 2012.
Aceptado tras revisin externa:
15.11.13.
Cmo citar este artculo:
Hervs-Garca JV, Grau-Lpez L,
Domnech-Puigcerver S, RamoTello C. Encefalopata y neuromielitis ptica: importancia del
reconocimiento de la sintomatologa
atpica. Rev Neurol 2014; 58: 20-4.
2014 Revista de Neurologa

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Introduccin. La neuromielitis ptica (NMO) o enfermedad de Devic es un trastorno autoinmune, inflamatorio y desmielinizante del sistema nervioso central, que afecta principal y caractersticamente al nervio ptico y a la mdula espinal. Los
anticuerpos antiacuaporina-4 (AQ-4) son un biomarcador especfico de esta entidad y, desde su descubrimiento, se ha ampliado el nmero de sntomas y datos radiolgicos de la enfermedad y se ha definido el concepto de espectro clnico de NMO.
Caso clnico. Mujer de 66 aos diagnosticada de NMO por haber sufrido brotes de neuritis ptica y mielitis de repeticin
junto con anticuerpos AQ-4 positivos. Present un cuadro de disminucin del nivel de conciencia, con resonancia magntica cerebral que mostr mltiples lesiones en la sustancia blanca, sin realce de contraste, que se resolvi sin tratamiento.
Un mes despus, sufri empeoramiento del estado general, sndrome confusional y ceguera. En la resonancia magntica
cerebral se observaron nuevas lesiones en la sustancia blanca y aumento del tamao de otras ya existentes. Se emiti el
diagnstico de encefalopata en el contexto de NMO y se trat a la paciente con corticoides e inmunoglobulinas intravenosas, con lo que se produjo mejora clnica y radiolgica.
Conclusiones. Desde el descubrimiento de los anticuerpos AQ-4, ha aumentado el nmero de manifestaciones clnicas y
radiolgicas de la NMO ms all de la afectacin del nervio ptico y de la mdula espinal, entre ellas las manifestaciones
cerebrales. Reconocerlas es muy importante para hacer un diagnstico precoz, evitar pruebas complementarias no necesarias e instaurar el tratamiento adecuado.
Palabras clave. Antiacuaporina-4. Desmielinizante. Encefalopata. Espectro de neuromielitis ptica. Neuromielitis ptica.
Resonancia magntica.

Introduccin
La neuromielitis ptica (NMO) es un trastorno au
toinmune, inflamatorio y desmielinizante del siste
ma nervioso central caracterizado por brotes recu
rrentes de neuritis ptica y mielitis transversa [1,2].
Descrita por primera vez por el neurlogo francs
Eugne Devic (1984) en forma de enfermedad mo
nofsica agresiva, el concepto ha evolucionado en
los ltimos aos gracias, principalmente, al des
cubrimiento de los anticuerpos antiacuaporina-4
(AQ-4) [3]. Los anticuerpos AQ-4 son marcadores
sricos con un 73% de sensibilidad y un 91% de es
pecificidad, y su presencia es altamente predictiva
del desarrollo de una NMO tras un evento aislado
de neuritis ptica o mielitis transversa [3,4]. Desde
su reconocimiento, se han descrito sntomas y sig
nos neurolgicos asociados a la NMO que no se
justifican por una lesin en el nervio ptico o la
mdula espinal, y se ha acuado el trmino de es
pectro clnico de NMO [1,2].
El objetivo de nuestro trabajo es presentar a una
paciente diagnosticada de NMO segn los criterios

de Wingerchuk et al [5], que present clnica com

patible con encefalopata, haciendo nfasis sobre las
manifestaciones clnicas atpicas de la entidad y las le
siones en la resonancia magntica (RM) cerebral re
conocidas como caractersticas de la NMO.

Caso clnico
Mujer de 66 aos con antecedentes de linfopenia y
trombopenia de 20 aos de evolucin con estudio
etiolgico negativo y aspirado de mdula sea sin
alteraciones. Persisti estable a lo largo de los aos
sin encontrarse nunca una condicin causante. Se
le diagnostic NMO en 2006 debido a neuritis pti
ca y mielitis transversa de repeticin junto con an
ticuerpos AQ-4 positivos. Haba sido tratada con
corticoides e inmunoglobulinas intravenosas du
rante los brotes; entre 2006 y 2008 haba recibido
varios ciclos de ciclofosfamida y, posteriormente,
rituximab, con la intencin de modificar la evolu
cin natural de su enfermedad. La evolucin fue
desfavorable y en el transcurso de tres aos alcanz

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Encefalopata y neuromielitis ptica

Figura 1. En la fila superior, resonancia magntica (RM) cerebral axial en secuencia en T2 FLAIR que muestra dos lesiones hiperintensas en la sustancia blanca subcortical insular bilateral (a), hiperintensidades bilaterales periventriculares (b), lesin en el pednculo cerebeloso derecho (c) sin
realce tras la administracin de contraste, y secuencia en T1 con gadolinio (d). En la fila inferior, RM cerebral axial de control al mes. La secuencia
en T2 FLAIR muestra disminucin de la hiperintensidad subinsular derecha y progresin de la hiperintensidad subinsular izquierda (e y g), y aparicin de una nueva lesin hiperintensa en la sustancia blanca subcortical rodeando el surco precentral (f) con realce de contraste endovenoso en
secuencia en T1 (h).

un alto grado de discapacidad, con una puntuacin

de 8 en la Expanded Disability Status Scale (EDSS).
En abril de 2011 present un cuadro de disminu
cin del nivel de conciencia de 48 horas de evolu
cin que se autolimit sin tratamiento. Durante el in
greso, la paciente permaneci hemodinmicamente
estable y afebril. Salvo la disminucin del nivel de
consciencia, la exploracin neurolgica permane
ci sin cambios respecto a su estado basal (EDSS:
8), y la exploracin general fue normal. Los anlisis
(sangre y orina) objetivaron linfopenia (460/L) y
trombopenia (68.000/L) ya conocidas, sin otras al
teraciones y sin aumento de reactantes de fase agu
da. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos.
La radiografa de trax y el electrocardiograma fue
ron normales. Por todo ello se descart un proceso
infeccioso. Se realiz una RM cerebral que mostr,
en secuencias FLAIR, hiperintensidades confluen
tes en la sustancia blanca de distribucin bilateral y
asimtrica en las zonas periventricular y subcorti
cal insular, as como en el pednculo cerebeloso
medio derecho (Figs. 1a, 1b y 1c), sin realce de con

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traste intravenoso en secuencias en T1 (Fig. 1d). El

estudio de diagnstico diferencial, que incluy au
toinmunidad, niveles de vitamina B12, lquido cefa
lorraqudeo con bioqumica y determinacin de reac
cin en cadena de la polimerasa para virus JC, fue
negativo. Los anticuerpos AQ-4 fueron positivos.
Se le dio el alta con el diagnstico de leucoencefalo
pata multifocal de etiologa indeterminada.
Un mes despus, la paciente ingres por empeo
ramiento del estado general, alteracin conductual
en forma de irritabilidad, agresividad, alucinaciones
visuales y ceguera. La exploracin general fue nor
mal. La exploracin neurolgica mostr tendencia a
la somnolencia, desorientacin temporoespacial,
amaurosis bilateral, parapleja espstica y paresia
bibraquial residual (EDSS: 8,5). Los anlisis y la ra
diografa de trax, salvo la linfopenia y la trombope
nia ya conocidas, no mostraron focalidad infeccio
sa. Los marcadores tumorales y la autoinmunidad
fueron negativos. El lquido cefalorraqudeo mostr
22 clulas (91% polimorfonucleares), protenas de
0,57 g/L, glucosa de 32 mg/dL con gram, cultivos

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Figura 2. Resonancia magntica cerebral axial de control donde se observa, en secuencia en T2 FLAIR, mejora de las hiperintensidades subinsulares bilaterales (a) de la hiperintensidad que rodea el surco precentral (b), desaparicin de la lesin en pednculo cerebeloso (c) y, en la secuencia
en T1 con gadolinio, disminucin del realce de contraste (d).

bacterianos y micticos sin grmenes; la reaccin en

cadena de la polimerasa de virus herpes y JC fue ne
gativa, con citologa del lquido cefalorraqudeo in
flamatoria de predominio granulocitario. En la RM
cerebral (secuencias FLAIR) se observ disminu
cin de las lesiones en la regin subcortical insular
derecha y el pednculo cerebeloso medio, progre
sin de la lesin insular izquierda (Figs. 1e y 1g), y
aparicin de una nueva lesin subcortical frontal
derecha rodeando el surco precentral (Fig. 1f ), con
realce de gadolinio puntiforme en secuencias en T1
(Fig. 1h). El resto de lesiones persista sin cambios
respecto al estudio previo. El electroencefalograma
no mostr alteraciones epileptiformes. Una tomogra
fa computarizada toracoabdominal fue normal.
Se orient el cuadro clnico de la paciente como
encefalopata y ceguera secundaria a leucoencefalo
pata en el contexto de NMO. Se inici tratamiento
con bolos de megadosis de metilprednisolona in
travenosa durante tres das, e inmunoglobulinas
intravenosas (0,4 g/kg/da durante cinco das), con
lo que mejor la visin y la alteracin conductual.
Una RM cerebral de control al mes objetiv la
resolucin de la lesin en el pednculo cerebeloso
medio y la disminucin del resto de las lesiones en
secuencias FLAIR (Figs. 2a, 2b y 2c), as como dis
minucin (casi resolucin) del realce de contraste
en la lesin del surco precentral en secuencias en
T1 (Fig. 2d).

Discusin
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada
de NMO con anticuerpos AQ-4 positivos que pre

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sent un cuadro compatible con encefalopata. La

RM cerebral mostr alteraciones de la intensidad
de la sustancia blanca en ambos hemisferios cere
brales y troncoencfalo, que mejoraron tras el tra
tamiento con corticoides e inmunoglobulinas intra
venosas, apoyando la etiologa inflamatoria del cua
dro en el contexto de su patologa de base.
El anlisis de los casos de pacientes con anticuer
pos AQ-4 positivos ha permitido aumentar el es
pectro clnico de presentacin de la NMO [1], ya
que se han detectado manifestaciones clnicas (con
sideradas atpicas) no justificadas por lesin del
nervio ptico o la mdula espinal [2,6]. Como ma
nifestaciones clnicas atpicas de la enfermedad por
afectacin enceflica se encuentran signos de afec
tacin troncoenceflica (como nuseas, vmitos e
hipo persistentes, en relacin con lesiones en el rea
postrema) [7], signos de afectacin hipotalmica
(como sndrome de secrecin inadecuada de hor
mona antidiurtica o narcolepsia) [8] y signos de
afectacin cerebral (como encefalopata). Tambin
se han descrito casos de insuficiencia respiratoria agu
da secundaria a lesin desmielinizante en el seg
mento medular cervical [9]. En un estudio de publi
cacin reciente, los autores observaron que las ma
nifestaciones clnicas atpicas ms frecuentes en pa
cientes con lesiones cerebrales en la RM fueron la
encefalopata y la hemianopsia [10].
Tambin el estudio de la RM cerebral de los pa
cientes seropositivos ha cambiado el paradigma de
las lesiones cerebrales en los pacientes con NMO.
Hasta hace poco, su presencia se consideraba poco
frecuente [11] y poda ser motivo de exclusin del
diagnstico. En la actualidad, se han definido alte
raciones en la RM cerebral que aparecen de forma

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Encefalopata y neuromielitis ptica

tpica en la NMO y cuya distribucin se correlacio

na anatmicamente con los lugares de mxima ex
presin de los canales de AQ-4 [12-14]. Se han iden
tificado como alteraciones tpicas:
Lesiones periependimarias alrededor del III ven
trculo (puede haber afectacin talmica) y acue
ducto cerebral [12].
Lesiones troncoenceflicas alrededor del IV ven
trculo (rea postrema y ncleo solitario [7]) o con
tiguas a lesiones por mielitis cervical extensa [9].
Lesiones periependimarias alrededor de los ven
trculos laterales con extensin a hemisferios ce
rebrales y cuerpo calloso (las del esplenio son ca
ractersticas de la NMO) [15].
Lesiones que afectan al tracto corticoespinal uni
laterales o bilaterales y, a menudo, extensas lon
gitudinalmente siguiendo el tracto piramidal [16].
Lesiones hipotalmicas [11].
Lesiones hemisfricas extensas con edema vaso
gnico [16].
De forma poco comn, lesiones corticales aso
ciadas, fundamentalmente, a encefalopata [17].
La mayora de estas lesiones no realzan con gadoli
nio, aunque algunas lesiones enceflicas pueden te
ner una captacin en cloud-like (mltiples lesiones
realzadas con gadolinio irregulares con mrgenes
borrosos), hallazgo especfico de NMO segn algu
nos autores [18].
Cheng et al han clasificado las lesiones cerebra
les en la RM de la NMO en cuatro categoras:
Lesiones tumefactas: lesiones nicas mayores de
30 mm con pequeo efecto masa que simulan neo
plasias.
Lesiones similares a la encefalitis aguda diseminada: lesiones extensas bilaterales en la sustan
cia blanca que no realzan con gadolinio.
Lesiones similares a esclerosis mltiple: peque
as lesiones multifocales y asimtricas con pre
dileccin por la sustancia blanca periventricular
y subcortical.
Lesiones similares al sndrome de vasoconstriccin posterior reversible: lesiones hiperintensas
en secuencias en T2 de predominio en territorio
posterior y con posibilidad de resolucin com
pleta en cuatro semanas [10].
En 2008, Miller et al consensuaron el diagnstico
diferencial de las lesiones desmielinizantes cerebra
les en la RM. Este grupo de trabajo internacional
incluy informacin ms detallada de las lesiones
cerebrales en la NMO, ayudando con ello al diag
nstico de los pacientes seronegativos para anticuer
pos AQ-4 [19].

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Un aspecto a destacar del cuadro clnico de nues

tra paciente es la edad. A pesar de que los adultos
diagnosticados de NMO pueden presentar lesiones
desmielinizantes en la RM cerebral, suelen ser, en la
mayora de los casos, asintomticas [11]. Sin em
bargo, en la poblacin peditrica estas lesiones sue
len causar sntomas con mayor frecuencia. Los cua
dros clnicos ms habituales son la disfuncin cere
bral en forma de encefalopata, convulsiones y he
miparesia, y la alteracin troncoenceflica en forma
de vmitos, hipo y oftalmoparesia [20,21]. Al igual
que en los adultos, las lesiones se distribuyen en las
zonas ricas en canales AQ-4 [20].
La NMO es una entidad que produce discapaci
dad grave. Desde el descubrimiento de los anticuer
pos AQ-4 se han podido caracterizar manifestacio
nes clnicas y radiolgicas, especialmente cerebra
les, tambin propias de esta entidad, que se escapan
del espectro ms conocido de la NMO. Conocerlas
evita someter al paciente a pruebas diagnsticas y
tratamientos innecesarios. Dado que en ocasiones
pueden ser la primera manifestacin clnica de la
enfermedad, se aconseja la determinacin de los
anticuerpos AQ-4 para realizar un diagnstico pre
coz e iniciar un tratamiento especfico. Este trata
miento instaurado de forma precoz podra mejorar
el pronstico a largo plazo.
En nuestro conocimiento se han comunicado po
cos casos de encefalopata y NMO [22]. Es impor
tante reconocer las manifestaciones clnicas y ra
diolgicas consideradas atpicas y, entre ellas, las
manifestaciones cerebrales, tipo encefalopata, como
es el caso que presentamos.
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Encephalopathy and neuromyelitis optica: the importance of recognising atypical symptoms

Introduction. Neuromyelitis optica (NMO), or Devics disease, is an autoimmune, inflammatory and demyelinating disease
of the central nervous system which mainly and characteristically involves the optic nerve and the spinal cord. Antiaquaporin-4 (AQ-4) antibodies are a specific biomarker of the entity and, since their discovery, both the number of symptoms
and the radiological data about the disease have progressively increased, and the concept of clinical spectrum of NMO has
been defined.
Case report. A 66-year-old female diagnosed with NMO after suffering attacks of optic neuritis and recurrent myelitis, and
showing positive for AQ-4 antibodies. The patient presented a diminished level of consciousness, and magnetic resonance
imaging of the head revealed a number of lesions in the white matter, without contrast enhancement, which resolved
without treatment. One month later, her general state had declined and was accompanied by symptoms of confusion
and blindness. A magnetic resonance imaging scan showed new lesions in the white matter and an increase in the size of
those already present. The patient was diagnosed as suffering from encephalopathy within the context of NMO and she
was treated with intravenous immunoglobulins and corticoids, which resulted in a clinical and radiological improvement.
Conclusions. Since the discovery of AQ-4 antibodies, there has been an increase in the number of clinical and radiological
manifestations of NMO beyond involvement of the optic nerve and the spinal cord, including manifestations in the brain.
It is important to recognise them in order to make an early diagnosis, to avoid unnecessary complementary tests and to
establish the most suitable treatment.
Key words. Anti-aquaporin-4. Demyelinating. Encephalopathy. Magnetic resonance imaging. Neuromyelitis optica. Neuro
myelitis optica spectrum.

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