Revista Saúde em Debate - Saúde Mental - v.32 - N 78-79-80 - Jan - Dez - 2008

Sade em Debate
v.32
n.78/79/80
jan./dez. 2008
Cebes
ISSN 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Sade em Debate
DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009)
A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral

editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009)

Diretoria Executiva
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EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR
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CAPA, DIAGRAMAO E
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Paulo Amarante (RJ)
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Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro

de 2008.
This publication was printed in Rio de Janeiro on november,

2008.
Capa em papel carto supremo 250 gr
Cover in premium card 250 gr
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Core in kromma silk 80 gr
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Indexao / INDEXATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cin-

cias da Sade (LILACS)
Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados
pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da
Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe
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Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976)

So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2008.

Apoio
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1
Rio de Janeiro
RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN
0103-1104
v.32
n.78/79/80
jan./dez. 2008
S U M R I O SUMMARY
Editorial / EDITORIAL
aPRESENTAO / PRESENTATION
Artigos ORIGINAIS

/ Original articles
Ensaio 9
Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir
do materialismo dialtico
Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination
based on the dialectical materialism
Alice Hirdes
R eviso 18
Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria
Psychology and Mental Health: three moments of a history
Joo Leite Ferreira Neto
Ensaio 27
A Estratgia Ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos
dispositivos de Sade Mental
Eaps : challenge in the practice of the new devices of Mental Health
Silvio Yasui, Abilio Costa-Rosa
Ensaio 38
Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a
formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo
da sade
Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation
of the Mental Health professional in the context of health promotion
Walter Ferreira de Oliveira
Ensaio 49
Breve histria da Reforma Psiquitrica para uma melhor
compreenso da questo atual
Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the
current debate
Richard Couto, Sonia Alberti
60

R eviso
Sade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos
brasileiros
The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific
literature
Tatiana Ramminger
Ensaio 72
A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio Arte
Contempornea
The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosrio Arte
Contempornea
Ricardo Aquino, Thiago Ferreira de Aquino, Rita Aquino
Ensaio 83
Sade Mental e cultura: que cultura?
Mental Health and culture: what culture?
Alexandre Simes Ribeiro
Ensaio 92
A dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica e a Companhia
Experimental Mu...dana
The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the Companhia
Myrna Coelho

Pesquisa 99
A ao territorial do Centro de Ateno Psicossocial em sua natureza
substitutiva
The territorial action of the Centro de Ateno Psicossocial as indicator
of its substitutive nature
Renata Martins Quintas, Paulo Amarante
108 R elato de E xperincia

Grupo como dispositivo de vida em um C aps ad: um cuidado em Sade Mental
para alm do sintoma
Group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms
Milena Leal Pacheco, Luiz Ziegelmann
121 Pesquisa
Panorama do tratamento dos usurios de drogas no Rio de Janeiro
An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro
Magda Vaissman, Marise Rama, Artemis Soares Viot Serra
133 Pesquisa
Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia em Sade Mental na
Estratgia Sade da Famlia
Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health
Strategy
Ionara Vieira Moura Rabelo, Rosana Carneiro Tavares
143 Ensaio
Sade Mental e Ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma
rede multicntrica
Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric
net
Mariana Dorsa Figueiredo, Rosana Onocko Campos
150 Pesquisa
A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquitrica
The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context
Katita Jardim, Magda Dimenstein
A construo de um servio de base territorial: a experincia do Centro
Psiquitrico Rio de Janeiro
The construction of a territorial base service: the experience of the Centro Psiquitrico
Rio de Janeiro
Alexandre Keusen, Andra da Luz Carvalho
Articulando planejamento e contratos de gesto na organizao de servios
substitutivos de Sade Mental: experincia do SUS em Belo Horizonte
Linking planning and management contracts in the organization of substitute services
of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas Gerais
Serafim Barbosa Santos-Filho
DocumentoS HISTRICOS
/ HISTORICAL DocumentS
182 Sade Mental: condies de assistncia ao doente mental

Comisso de Sade Mental dos Cebes
Artigos ORIGINAIS
/ Original articles
193 Ensaio
A crise de dominao no sistema pblico de sade
The domination crisis in the Brazilian public health system
Arlene Laurenti Monterrosa Ayala
200 Ensaio
Franois Dagognet, por uma nova filosofia da doena
Franois Dagognet, for a new philosophy of disease
Sabira de Alencar Czermak
ARTIGO INTERNACIONAL
/ INTERNATIONAL ARTICLE
207 Ensaio
Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercado
Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market
Mauricio Torres Tovar
Editorial
mbiciosa e revolucionria, a Declarao de Alma-
Mesmo nesse Brasil de tantos avanos no con-
Ata completou 30 anos sem que seus objetivos
sensual o lugar da ateno primria sade, tampouco
fossem totalmente concretizados. O Centro Brasileiro
so uniformes as abordagens em sua implementao.
de Estudos de Sade (Cebes) dava seus primeiros passos
Vista por alguns gestores como programa seletivo que
quando, em setembro de 1978, a Organizao Mundial
oferta uma cesta restrita de servios e por outros,
da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a
meramente como um dos nveis de ateno sade,
Infncia (Unicef) reuniram no Cazaquisto os represen-
ainda no foi viabilizada em sua concepo descentra-
tantes de 137pases que ungiriam a meta de acesso
lizada, mais abrangente e integral. Estratgica porta de
sade digna por todos, no mais tardar at o ano 2000.
entrada do sistema, a ateno primria tem um papel
A promessa era desenvolver aes urgentes baseadas
preponderante no processo de implementao do novo
na participao social e na promoo da ateno bsica
modelo assistencial do SUS, desde que superadas a
sade. O apelo maior era em relao necessidade
superposio de redes de assistncia, a falta de unifor-
de uma ordem econmica mundial mais justa e mais
midade na execuo do Programa Sade da Famlia
solidria.
(PSF), as desigualdades no acesso e na utilizao dos
A essncia da Alma-Ata foi perdida, pois os resul-
servios, a pouca valorizao e formao inadequada dos
tados sanitrios nunca foram to desiguais no mundo,
profissionais, a focalizao e seletividade de ofertas do
assim como nunca foi to precrio e injusto o acesso
pronto-atendimento mnimo incluem-se nesse tpico
sade. Hoje, de mais de 40 anos a diferena na
as Assistncias Mdicas Ambulatoriais (AMA) na cidade
expectativa de vida entre as naes mais pobres e as
de So Paulo e as Unidades de Pronto-Atendimento
mais ricas. Os gastos pblicos com a sade nesses pa-
(UPA) no municpio do Rio de Janeiro, alimentadas,
ses variam, respectivamente, de 20 a 6 mil dlares por
na verdade, pelo marketing eleitoral.
pessoa e por ano. Muitos Governos deram respostas
Desde que proposta a re-fundao do Cebes, tem-se
inadequadas em relao a esse setor, alm de terem sido
voltado muito a ateno para a necessidade de retomada
incapazes de antecipar os problemas e impotentes na
do esprito crtico, do debate propositivo que deu origem
busca de solues.
ao projeto da Reforma Sanitria brasileira. No se trata
Em ano de efemrides 20 anos de Sistema nico

de Sade (SUS), 30 anos de Alma-Ata, 60 anos da De-
de insistir na ressurreio da reforma em si, mas de reconhecer o seu grande xito na construo do SUS.
clarao Universal dos Direitos Humanos O Brasil tem
Da mesma forma, no se trata de reinventar o
bons motivos para se orgulhar do trabalho realizado na
passado, mas de manter o clima dos movimentos que
tentativa de melhoria da sade de seu povo. O relatrio
se organizaram em torno de ideais e projetos coletivos,
anual da OMS de 2008 voltou a recomendar a adoo da
capazes de exercitar a crtica, de reconhecer as deficin-
ateno primria sade em todos os pases e destacou
cias, de reorientar os compromissos institucionais e de
o Brasil como exemplo. Os avanos na construo da
radicalizar a democracia.
poltica nacional de Sade Mental, um dos temas desta

Sade em Debate, representam bem essa conquista.
A DIRETORIA NACIONAL
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 3-4, jan./dez. 2008
Editorial
mbitious and revolutionary, the Alma-Ata Decla-
Even in Brazil, with so many advances, the placing
ration has completed 30 years, without the total
of primary attention to health is not consensual, and nei-
fulfillment of its objectives. The Centro Brasileiro de
ther are uniform the approaches in its implementation.
Estudos de Sade (Cebes) was taking its first steps when,
Considered by many managers as a selective program
in September, 1978, the World Health Organization
that offers a restricted basket of services and, by others,
(WHO) and the United Nations Childrens Fund (Uni-
as merely one of the levels of attention to health, it hasnt
cef) brought together in Kazakhstan 137 representatives
been made possible in its decentralized concept, more
of countries that would reach the goal of providing access
extensive and complete. As a strategic front door of the
to a deserving health for all, until 2000, at the latest.
system, primary attention plays a preponderant role
The promise was to develop urgent actions based on
in the process of implementing a new SUS assistance
social participation and on the promotion of basic atten-
model, as long as some issues can be overcome, such
tion to health. The greatest plea was related to the need
as the superposition of assistance networks, the lack
for a fairer and more solidary economic world order.
of uniformity to execute the Family Health Program
The essence of the Alma-Ata was lost, because the
(PSF), the inequalities to access and to use the services,
sanitary results have never been so unequal in the world,
the little importance given to professionals and their
as well as the access to health, which has never been so
inadequate qualification, the focalization and selectivity
precarious and unfair. Nowadays, the difference of life
of minimum emergency room offers in this topic are
expectation rates between the poorest and the richest
included the Ambulatory Medical Care (AMA), in So
nations is of more than 40 years. Public expenses with
Paulo, and the Emergency Rooms (UPA), in Rio de
health in these countries vary, respectively, from 20 to
Janeiro, sustained, in fact, by electoral marketing.
6 thousand dollars per person and per year. Many Go-
Since the proposal of re-founding Cebes, there has
vernments have given inadequate answers regarding this
been a lot of attention into the need to retake the critical
sector, and have also been incapable of anticipating the
spirit, the preposition debate that originated the Bra-
problems and impotent in the search for solutions.
zilian Sanitary Reform project. It is not about insisting
On an ephemerides year 20 years of National

Health System (SUS), 30 years of Alma-Ata, 60 years of
on the resurrection of the reform itself, but recognizing

its great success in constructing SUS.
the Universal Declaration of Human Rights Brazil has
Also, it is not about reinventing the past, but
good reasons to be proud of the work accomplished in
keeping the atmosphere of the movements that were
the attempt to improve peoples health. The World Health
organized around collective ideas and projects, which
Report 2008 has once again recommended the adoption
were able to exercise the criticism, recognize deficien-
of primary attention to health in all countries, and poin-
cies, reorient institutional commitments and radicalize
ted Brazil as an example. The advances in constructing a
democracy.
Mental Health national policy, one of the subjects of this

Sade em Debate, clearly represent this achievement.
THE NATIONAL DIRECTORATE
Apresentao
sta revista surge num momento muito especial,
A revista iniciada com uma srie de artigos de
afinal, comemoram-se os 30 anos da Reforma Psi-
natureza conceitual. Aqui se incluem os artigos de
quitrica no Brasil. Para celebrar esta data, selecionamos
Alice Hirdes, com uma leitura da reforma psiquitrica
uma capa estranha: a foto da grade de uma cela de um
e da reabilitao psicossocial a partir do materialis-
hospital psiquitrico. O objetivo desta imagem provo-
mo dialtico, de Joo Leite Ferreira Neto, com uma
cativa demarcar a distncia histrica, tica e poltica
anlise histria de trs momentos da psicologia em
entre o momento inicial, 1978 e 1979, e o cenrio atual
Belo Horizonte, de Silvio Yasui e Abilio Costa-Rosa,
de participao dos usurios na construo da poltica,
que discorrem sobre a estratgia e os desafios do novo
servios e estratgias em Sade Mental.
modelo de ateno psicossocial, de Walter Oliveira
No incio deste ano, em meio s comemoraes dos
que aborda as bases conceituais da Sade Mental
30 anos de reforma, foi realizado, no Rio de Janeiro,
e sua relao com a formao dos profissionais no
o II Frum Internacional de Sade Coletiva, Sade
contexto da promoo da sade. O artigo de Richard
Mental e Direitos Humanos. Mais de 3.000 pessoas,
Couto e Sonia Alberti apresenta um histrico sobre
militantes das mais diversas reas da sade e dos direi-
o conceito de Reforma Psiquitrica e a tenso entre
tos humanos, participaram desse Frum debatendo e
clnica e ateno psicossocial e, para finalizar a srie,
construindo um novo cenrio para a Sade Mental no
uma importante reviso de estudos brasileiros sobre
Brasil e em vrias partes do mundo.
Sade Mental do trabalhador, de autoria de Tatiana
Para encerrar o ano com chave de ouro, lanamos
Ramminger.
este nmero especialmente dedicado ao tema da Sade
A interveno no campo da cultura tem assumido
Mental, no I Congresso Brasileiro de Sade Mental,
um papel importante no processo da Reforma Psiqui-
organizado pela recm-criada Associao Brasileira de
trica brasileira e, por isso, um outro bloco de artigos
Sade Mental (Abrasme).
dedicado relao entre cultura e Sade Mental.
H um consenso na rea da sade coletiva sobre a
O texto de Ricardo Aquino trata dos fundamentos e
importante contribuio que o campo da Sade Mental
princpios da Escola Livre de Artes Visuais do Museu
tem trazido para a sade de forma geral, problematizan-
Bispo do Rosrio de Arte Contempornea. Alexandre
do a relao instituio-usurio e de institucionalizao,
Ribeiro aborda as articulaes entre Sade Mental
destacando a importncia do trabalho e do envolvimento
e cultura e Myrna Coelho tece comentrios sobre a
da famlia, bem como a importncia do trabalho no
dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica a
territrio. Enfim, so muitas, e reconhecidas, as contri-
partir das experincias vivenciadas na Companhia
buies. Sabemos que uma revista sobre Sade Mental
Experimental Mu...dana.
no ser consultada apenas por profissionais da rea,

mas de toda a sade pblica.
Os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), dispositivos estratgicos da poltica pblica de Sade Mental
Apresentao
brasileira, so objetos de pesquisa no artigo de Renata
Na seo de Documentos Histricos, republicamos
Quintas e Paulo Amarante que discorrem sobre as
uma das primeiras manifestaes polticas do processo
caractersticas inovadoras e substitutivas de tais dispo-
de Reforma Psiquitrica no Brasil, um marco da pro-
sitivos. O artigo de autoria de Milena Leal Pacheco e
duo crtica em Sade Mental no pas. Trata-se de um
Luiz Zielgman traz algumas reflexes sobre a terapia em
documento elaborado pelo Comisso de Sade Mental
grupo em um Caps especializado em dependncia qu-
do Cebes, intitulado Condies de assistncia ao doente
mica; contemplamos, ainda, uma anlise do tratamento
mental que, trazendo uma anlise bastante precisa das
dos usurios de drogas no Rio de Janeiro no texto de
caractersticas de desassistncia e violncia institucional
Magda Vaissman et al.
do modelo psiquitrico de ento, foi apresentado no
Outro tema importante diz respeito s relaes e
ISimpsio de Polticas de Sade da Cmara dos De-
possibilidades entre a rea da Sade Mental e a Sade
putados em outubro de 1979. Nesse mesmo simpsio,
da Famlia que, de formas distintas, est presente nas
o Cebes apresentou sociedade brasileira a proposta
abordagens dos artigos de Ionara Rabelo e Rosana
do Sistema nico de Sade (SUS) a partir do histrico
Carneiro Tavares, atravs dos resultados de uma in-
texto A questo democrtica na rea da sade. A capa da
terveno psicossocial em mulheres que faziam uso de
presente edio traz uma das ilustraes desse texto.
ansiolticos, e de Mariana Dorsa Figueiredo e Rosana
Temos uma pauta bastante ampla e variada, que
Onocko Campos, que traz algumas observaes acerca
caracteriza a transdiciplinaridade e enorme dimenso
do apoio matricial Sade Mental na ateno bsica
do campo da Sade Mental.
sade.
Na seo de temas gerais, publicamos os artigos de
A ateno aos usurios em crise um dos aspectos
Arlene Laurenti Ayala com uma instigante anlise sobre a
mais srios e que coloca em xeque todo o processo da
crise de dominao ou controle das instituies de sade
Reforma Psiquitrica. Trs artigos so dedicados a esse
por parte dos trabalhadores de sade e da populao. O
tema: O de Katita Jardim e Magda Dimenstein, que traz
texto de Sabira de Alencar traz as reflexes do filsofo,
um anlise das prticas do Servio de Atendimento M-
mdico e epistemlogo Franois Dagognet, o precursor,
vel de Urgncia (Samu) em Aracaju e suas articulaes
a seu modo, da tradio de seu mestre Georges Cangui-
com a rede de ateno psicossocial; o artigo de Alexandre
lhem. Na seo internacional, Maurcio Torres analisa
Keusen e Andra da Luz Carvalho relata a trajetria de
em seu artigo os aspectos relacionados estrutura, ao
um centro de ateno em Sade Mental que atende
financiamento e funcionamento do modelo de sade
crise e se baseia na lgica do trabalho territorial. Serafim
colombiano.
Santos-Filho aborda a rica experincia de planejamento

e gesto da rede de servios de sade e Sade Mental
Boa leitura!
em Belo Horizonte, indicando importantes caminhos
Paulo Amarante
para os gestores.
Editor Cientfico
Presentation
his magazine appears at a very special moment,
The magazine starts with a series of articles of
after all, the thirtieth anniversary of the Psychiatric
conceptual nature. Here are included articles by Alice
Reform in Brazil is commemorated. To celebrate this
Hirdes, reading the psychiatric reform and the psycho-
date, we have selected a strange cover: a picture of prison
social rehabilitation from dialectic materialism; by Joo
cell bars of a psychiatric hospital. The purpose of this
Leite Ferreita Neto, with historical analysis of three
provocative image is to delimit the historical distance,
moments of psychology in Belo Horizonte; by Silvio
ethics and politics between the initial moment, 1978
Yasui and Abilio Costa-Rosa, who discourse about the
and 1979, and the current scenery of users participation
strategies and challenges of the new model of psychoso-
in the construction of Mental Health politics, services
cial attention; by Walter Oliveira, who approaches the
and strategies.
conceptual basis of Mental Health and its relation to
In the beginning of this year, during celebrations
the graduation of professionals in the context of pro-
for the thirty years of the reform, the 2 International
moting health. The article by Richard Couto and Sonia
Forum about Collective Health, Mental Health and
Alberti presents the history of the Psychiatric Reform
Human Rights took place in Rio de Janeiro. More than
concept and the tension between clinic and psychosocial
3 thousand people, militants in different fields of health
attention and, to end the series, an important review of
and human rights, have participated in this Forum,
Brazilian studies about Mental Health of workers, by
debating and constructing a new scenery for Mental
Tatiana Ramminger.
nd
Health in Brazil and around the world.
The intervention in the culture field has been
To end the year with a cherry on top, we have
assuming an important role in the process of the Bra-
released this issue, specially dedicated to the theme of
zilian Psychiatric Reform and, because of that, another
Mental Health, at the 1st Brazilian Congress of Mental
block of articles is dedicated to the relation between
Health, organized by the recently created Associao
culture and Mental Health. A text by Ricardo Aquino
Brasileira de Sade Mental (Abrasme).
about the fundamentals and principles of the Escola
There is consensus in the collective health area
Livre de Artes Visuais from the Museu Bispo do Ro-
about the important contribution brought by the
srio de Arte Contempornea is presented. Alexandre
Mental Health field for health in general, rendering
Ribeiro approaches the articulations between Mental
problematic to the relation institution-user and institu-
Health and culture and Myrna Coelho comments on
tionalization, accentuating the importance of health and
the sociocultural dimension of the Psychiatric Reform
family involvement, as well as the importance of field
from experiences seen in the dancing group Companhia
work. Anyway, there many recognized contributions.
Experimental Mudana.
We know that a magazine about Mental Health will
The Psychosocial Care Centers (the so called Caps
not be consulted only by professionals of the field, but
in Brazil), strategic devices from the public policy of
by the whole public health.
Brazilian Mental Health, are objects of research in the
Presentation
article by Renata Quintas and Paulo Amarante, who
the process of Psychiatric Reform in Brazil, a mark of
discourse about the innovative and substitutive charac-
critical production on Mental Health in the country. It
teristics of these institutions. The article by Milena Leal
is a document developed by the Mental Health Com-
Pacheco and Luiz Zielgman brings subjects to reflect
mittee of Cebes, entitled Condies de assistncia ao
about group therapy at a Caps that is specialized in
doente mental, that, by bringing a very precise analysis
chemical dependence; we also contemplate an analysis
of the characteristics of unassistance and institutional
of drug users` treatment in Rio de Janeiro, in the text
violence of the early psychiatric model, was presented
by Magda Vaissman et al.
at the 1st Symposium of Health Policies in the Deputys
Other important theme argues about the relations
in October, 1979. In this symposium, Cebes presented
and possibilities between the field of Mental Health and
to the Brazilian society the proposal of the Unified
Family Health that, in distinct ways, is present in the
National Health System (the so called SUS in Brazil)
analysis of articles by Ionara Rabelo and Rosana Carnei-
from the historical text A questo democrtica na rea da
ro Tavares, through results of a psychosocial intervention
sade. The cover of the present edition has one of the
in women who were on anxiolytics, and by Mariana
illustrations of this text.
Dorsa Figueiredo and Rosana Onocko Campos, that
The subjects are very broad and varied, which cha-
brings some observations about matricial support to
racterizes the transdisciplinarity and the huge dimension
Mental Health in the primary health care.
of the Mental Health field.
The attention to users in crisis is one of the most
In the general themes section, we have published
serious aspects and jeopardizes the whole process of the
the articles by Arlene Laurenti Ayala with a provoking
Psychiatric Reform. Three articles are dedicated to this
analysis about the domination crisis or the control of the
subject: The one by Katita Jardim and Magda Dimens-
health institutions by the health workers and the popu-
tein, which brings an analysis of practices of the Mobile
lation. The text by Sabira de Alencar brings reflections
Urgency Service (the so called Samu in Brazil) in Aracaju
of the philosopher, doctor and epistemologist Franois
and its articulations with the net of psychosocial atten-
Dagognet, the predecessor, in his way, of the tradition
tion; the article by Alexandre Keusen and Andra da Luz
of his master Georges Canguilhem. In the international
Carvalho narrates the trajectory of a Psychosocial Care
section, Maurcio Torres analyzes the aspects related to
Center that attends to the crisis and is based on the logic
the structure, financing and functioning of the Colom-
of territorial work. Serafim Santos-Filho approaches the
bian health model.
rich experience in planning and managing the net of

services of health and Mental Health in Belo Horizonte,
Enjoy your reading!
pointing out important directions for managers.

In the section of Historical Documents, we have
Paulo Amarante
republished one of the first political manifestations on
Scientific Editor
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial:

uma leitura a partir do materialismo dialtico
Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation:
an examination based on the dialectical materialism
Alice Hirdes
Mestre em Enfermagem pela
Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC); docente de Sade Mental
RESUMO Este estudo traz uma reflexo terica acerca da utilizao do referencial
terico metodolgico do materialismo dialtico como suporte para interpretao
da Universidade Luterana do Brasil
e discusso do processo de Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial no
(Ulbra).
contexto brasileiro. Para tanto, utilizamos as leis da dialtica e a dialtica do
alicehirdes@gmail.com
concreto como substrato terico para analisar os movimentos que se desenvolveram

historicamente no campo da Sade Mental e assim como na rea da reabilitao
psicossocial.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Servios de Sade Mental;
Desinstitucionalizao; Marxismo.
ABSTRACT This paper is a theoretical reflectionon the use of the methodological

theoretical reference ofdialectical materialism as a basis to interpret and discuss
the process of Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation in Brazil.The
laws of dialectic and the dialectic of the concrete have been used as theoretical
support to the analysis of the movements that havetaken placein the field of
mental health as well as in psychosocial rehabilitation.
KEYWORDS: Mental Health; Mental Health services; Deinstitutionalization;
Marxism.
10
HIRDES, A. Reforma Psiquitrica e reabilitao psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialtico
I N T R O D U o
Este artigo tem como objetivo realizar uma reflexo terica sobre o tema da Reforma Psiquitrica
e da reabilitao psicossocial a partir do materialismo
dialtico. Recorreu-se a autores como Lukcs (1979),
Konder (1981), Kosik (1995) e Lefebvre (1991), a fim
de se resgatarem os princpios e leis da dialtica que
sustentam uma interpretao dos fenmenos com base
materialista. Para tais autores, nada que existe eterno,
fixo, absoluto. Toda vida humana social e est sujeita
a transformaes, ou seja, est historicamente condicionada. O sujeito humano essencialmente ativo e
interfere na realidade. Para a histria sociolgica (ou
sociologia histrica), os seres humanos no so apenas
objeto de investigao, mas sujeitos em relao ao processo investigatrio.
compreender as diferenas numa unidade ou totalidade

parcial; buscar a compreenso das conexes orgnicas,
isto , do modo de relacionamento entre as vrias
instncias da realidade e o processo de constituio da
totalidade parcial; entender, na totalidade parcial em
anlise, as determinaes essenciais e as condies e
efeitos de sua manifestao. (Minayo, 1988, p. 70).
Ao abordar a dialtica da totalidade concreta, Kosik
(1995) d nfase idia de que esse no um mtodo
que pretende conhecer todos os aspectos da realidade, um
panorama total da realidade, mas uma teoria da realidade
e do conhecimento que se tem dela como realidade.
a partir do entendimento da realidade como concretude
possuidora de uma estrutura prpria que se desenvolvem
concepes da realidade. Dessas concepes decorrem
concluses metodolgicas que se convertem em princpios
epistemolgicos para o estudo de temas da realidade ou
de prticas relativas organizao da vida humana e da
situao social. Kosik enfatiza que
a totalidade concreta no um mtodo para captar
e exaurir todos os aspectos, caracteres, propriedades,
relaes e processos da realidade; a teoria da realidade
como totalidade concreta. (1995, p. 44).
UMA BREVE VISO HISTRICA DO

MATERIALISMO DIALTICO
Pontua, tambm, que totalidade no significa conhecer todos os fatos, mas reconhecer a realidade como um
A lgica dialtica, conforme Minayo (1998),
todo estruturado, dialtico, no qual um fato ou conjunto
introduz na compreenso da realidade o princpio
de fatos pode vir a ser racionalmente compreendido. O
do conflito e da contradio como algo permanente
conhecimento de fatos acumulados da realidade no sig-
que explica a transformao (p. 68). Outra tese
nifica o conhecimento da realidade, assim como a reunio
fundamental da dialtica o carter total da exis-
de determinados fatos no constitui ainda a totalidade.
tncia humana e da ligao indissolvel entre histria
Se compreendidos como partes estruturais de um todo
dos fatos econmicos e sociais e histria das idias
dialtico, os fatos so conhecimentos da realidade.
(p.69-70).
Konder (1981) tambm ressalta a caracterstica
A partir do conceito de totalidade, que busca reter
totalizante do conhecimento na dialtica marxista. Essa
a explicao do particular no geral e vice-versa, ocorre
teoria decompe o todo em partes para depois recomp-
o processo de pesquisa. O princpio metodolgico da
lo e chegar totalidade. Entretanto, o autor salienta que
totalidade significa:
tal totalidade no simplesmente a soma das partes do
todo. Por exemplo, em um trabalho de reabilitao de-
isso necessrio que sejam desveladas as partes, em um
senvolvido por uma equipe interdisciplinar, ou transdis-
constante caminho traado do concreto ao abstrato
ciplinar, os conhecimentos se entrelaam e os resultados
e vice-versa. Mas isso no significa, de modo algum,
obtidos certamente sero mais ricos do que o trabalho
deixar de lado a totalidade, a conexo e interligao dos
realizado por uma equipe multidisciplinar. Nesta ltima,
fenmenos do todo. A complexidade da dialtica se d
o trabalho realizado em equipe, entretanto os saberes e
pela busca constante da superao, pela no-satisfao
prticas so executados de forma isolada, estanque, cada
com o j atingido, pela busca por formas mais elevadas
um com um papel fixo, pr-determinado. Isso que dizer
de apreenso da realidade e a explicitao que as contra-
que o resultado dessa interveno ser um, ao passo que
dies da realidade e dos fenmenos encerram.
a ocorrncia simultnea de vrias abordagens articuladas
De acordo com Lukcs:
entre si, ser outra.

Este autor chama ateno para o fato de que a aproximao da realidade no a realidade, e que a realidade
sempre mais rica do que o conhecimento que se tem
dela. Outra noo diz respeito viso de conjunto da
realidade. Esta viso sempre provisria, pois a reali-
o conhecimento, que est em condies de apreender

dialeticamente as astcias da evoluo histrica, s vlido e eficaz quando suas aquisies forem outros tantos
expedientes para a ao prtica, cujas experincias viro,
por sua vez, enriquecer o conhecimento e fornecer-lhe
uma fora sempre nova. (1979, p. 237).
dade no esttica, mas dinmica e em est constante

transformao; no se pode pretender o esgotamento
Entendo que o conhecimento dever ser passvel de
da realidade de determinado contexto. Ou seja, nunca
ser traduzido em uma prtica; prtica essa transforma-
a realidade alcana uma forma definitiva, acabada.
dora e que, se entendida a partir do conceito marxista
A dialtica, enquanto conceito grego da arte do
de prxis unio da prtica com a teoria pode levar
dilogo utilizada cotidianamente pelos profissionais
emancipao do ser humano. Nessa perspectiva, o
de Sade Mental nas negociaes com os usurios e seus
estudo de outras formas de tratamento e recuperao
familiares, assim como pela interlocuo estabelecida
de portadores de transtornos psquicos emerge como
entre profissionais de equipes interdisciplinares. A dia-
uma fora que se empenha na busca de solues mais
ltica enquanto conceito moderno do modo de pensar
completas e complexas, visualizando a totalidade do
as contradies da realidade e modo de compreender
ser humano. Na perspectiva dialtica, a transformao
a realidade em constante transformao nos remete
das idias acerca da realidade e a transformao dessa
busca constante de novas formas de abordagem da
realidade devem caminhar juntas.
complexidade dos transtornos mentais. Procura-se por
De acordo com Kosik (1995) o homem no est
formas mais completas nas quais, atravs da construo
emparedado na subjetividade, mas tem com a sua
de novas possibilidades, o portador de sofrimento ps-
existncia a capacidade de conhecer as coisas como elas
quico reencontre e reescreva a sua histria.
realmente so. E este conhecimento se d atravs da
Por outro lado, dialtica, enquanto modo de pen-
prxis. A dialtica, para o autor, trata da totalidade do
sar as contradies da realidade, a histria humana e a
mundo revelada pelo homem na histria e o homem
transformao da sociedade, nos leva a uma permanente
que existe na totalidade do mundo (p. 248).
inquietao, porque no se satisfaz com a aparncia
O princpio metodolgico da investigao dialtica
das coisas, est sempre procura de sua essncia. Para
da realidade social , para o autor anteriormente referido,
11
12
o ponto de vista da totalidade concreta. Isso significa
se a ateno nos aspectos sadios e concomitantemente
que cada fenmeno pode ser compreendido como um
busca-se melhorar a vida do ser humano portador de
momento do todo. Ressalta-se que um fenmeno social
transtornos psquicos atravs de prticas de reabilitao
um fato histrico que desempenha dupla funo: definir
psicossocial.
a si mesmo e definir o todo, ser produtor e produto, ser
Aos novos servios dever corresponder uma clnica
revelador e ao mesmo tempo decifrar a si mesmo, con-
renovada, com tratamentos diferenciados e, na qual
quistar o prprio significado e conferir um sentido a algo
simultnea ou seqencialmente, sejam desenvolvidos
mais. Essa conexo das partes e do todo demonstra que
projetos teraputicos que contemplem as necessidades
os fatos isolados so momentos artificiosamente separa-
psicossociais das pessoas envolvidas. Isto o que poder
dos do todo, os quais s adquirem verdade e concretude
efetivamente trazer uma pessoa a ser cidad. Importante
quando inseridos no todo correspondente. Assim como
se faz pontuar que os projetos no podem ser modelos
o todo, se os momentos no forem separados tornam-se
construdos a partir dos profissionais; devem ser cons-
um todo vazio e abstrato (Kosik, 1995).
trudos coletivamente com os maiores interessados: os
Nas palavras de Konder (1981), para Hegel, filsofo
usurios.
alemo e um dos expoentes do pensamento dialtico, o

trabalho a mola propulsora do desenvolvimento humano atravs da qual pode ser compreendida a atividade
PRINCIPAIS LEIS
criadora do ser. Hegel introduziu a concepo de superao dialtica utilizando a palavra alem aufheben, que
significa suspender. O filsofo emprega trs diferentes
Segundo Konder (1981), em virtude do pensamen-
sentidos palavra: o primeiro sentido negar, anular,
to dialtico de Hegel ser considerado abstrato, vago,
cancelar; o segundo, erguer alguma coisa e mant-la
idealista, Marx e Engels reescreveram a dialtica dentro
suspensa; o terceiro, elevar a qualidade, promover a
de uma perspectiva materialista. As trs leis da dialtica
passagem de alguma coisa para um plano superior. A su-
formuladas por Engels com base em Hegel so: lei da
perao dialtica, para Hegel, a ocorrncia simultnea
passagem da quantidade qualidade (e vice-versa); lei
da negao de uma determinada realidade, a conservao
da unidade e luta dos contrrios e lei da negao da
do essencial que existe na realidade negada e a elevao
negao.
dela a um nvel superior (Konder, 1981).
Alguns autores contemporneos como Lefebvre
Abstraindo da concepo dialtica a questo
e Konder entendem que as leis da dialtica no se
negao-superao para o referencial de reabilitao
deixam reduzir a trs. Esse reducionismo, na viso
psicossocial, trago a negao da realidade assistencial
de Konder (1981), arbitrrio, mas isso no significa
dos portadores de transtornos mentais centrado no
que as leis devem ser esquecidas, e sim utilizadas com
modelo do dano, nos dficits, assim como o resgate
precauo. Lefebvre (1991, p. 237) entende que as leis
e a centralizao do foco nas habilidades e a busca do
do mtodo dialtico devero ser universais e concre-
trabalho para se atingirem os objetivos de reinsero
tas. Para este autor o mtodo representa o universal
social, cidadania e qualidade de vida. Ou seja, nega-se
concreto. E estas leis devero ser, ao mesmo tempo,
a primeira realidade, a centralizao do foco nos sinais
leis do real e do pensamento. Devero ser concretas
e sintomas; em suma, na doena resgata-se e centraliza-
para atingir toda a realidade, mas no podem subs-
tituir a investigao e o contato com o contedo.
E esta lei encontra-se atrelada lei do movimento
Atravs da investigao das realidades particulares,
universal, que reintegra o movimento interno dos fatos
da experincia e do contato com o contedo pode-se
e fenmenos e o movimento externo, que os envolve no
chegar essncia, ao conceito e s relaes das leis
devir e vir-a-ser universal. A pesquisa dialtica considera
particulares. O autor ressalta:
cada fenmeno no conjunto de suas relaes com os

demais fenmenos e com a realidade. Nessa lei, compre-
o mtodo alternadamente a expresso das leis universais e o quadro de aplicao delas ao particular;
ou, ainda, o meio, o instrumento que faz o singular
subunir-se ao universal.(1991, p. 237).
endemos a reintegrao dos fenmenos institucionalizao/desinstitucionalizao/reabilitao psicossocial em

seu movimento prprio. Atravs do movimento destes
fenmenos se estabelece o entendimento essencial e a
As grandes leis do mtodo dialtico para Lefebvre
conexo entre eles.
so: lei da interao universal (da conexo, da media-
A lei da unidade (interpretao) dos contrrios nos
o recproca de tudo que existe); lei do movimento
fornece a idia de que a contradio dialtica uma
universal; lei da unidade dos contrrios; transformao
incluso concreta dos contraditrios um no outro e,
da quantidade em qualidade (lei dos saltos); lei do de-
simultaneamente, uma excluso ativa. Diferentemente
senvolvimento em espiral (da superao).
da lgica formal que conserva os dois contraditrios
A lei da interao universal prev que nada
margem um do outro, que estabelece uma relao de
isolado. O isolamento dos fatos e fenmenos significa
excluso. A contradio dialtica se situa no universal
uma privao de sentido, de explicao, de contedo.
concreto, enquanto a contradio formal permanece na
A pesquisa dialtica considera cada fenmeno no
generalidade abstrata.
conjunto da inter-relao com os demais fenmenos

e, tambm, o conjunto da realidade na qual ele
fenmeno.
Essa lei estabelece uma conexo importante dos
O mtodo dialtico busca captar a ligao, a unidade,

o movimento que engendra os contraditrios, que os
ope, que faz com que se choquem, que os quebra ou
os supera. (Lefebvre, 1991, p. 238).
processos de institucionalizao/ desinstitucionalizao

e da discusso da reabilitao psicossocial. Sem o enten-
Nessa lei, situo a institucionalizao e a desins-
dimento anterior sobre a conformao do instituciona-
titucionalizao em psiquiatria (intrinsecamente
lismo em psiquiatria e dos saberes e prticas que durante
contraditrias), como dois lados opostos um ao
dcadas legitimaram essa especialidade, no haver o
outro, mas com uma unidade em comum: o foco na
entendimento ulterior da reabilitao psicossocial em
abordagem da doena mental. Conforme o contexto,
sua totalidade. A reabilitao psicossocial nasceu de
prevalecer um ou outro a institucionalizao ou
um conjunto de situaes: a diminuio dos pacientes
a desinstitucionalizao. As idias contidas em um
internados em hospitais psiquitricos a partir dos anos
e em outro modelo entram em choque na realidade
1960, em todo o mundo; as demandas dos pacientes
concreta atravs das prticas executadas. A realidade
ainda hospitalizados e a evoluo dos conhecimentos
da desinstitucionalizao no pode ser compreendida
psiquitricos (Saraceno, 1999). Dessa forma, a rea-
sem o prvio entendimento da institucionalizao,
bilitao psicossocial no pode ser tratada como um
assim como a conexo estabelecida com a reabilitao
fenmeno isolado.
psicossocial.
13
14
As modificaes quantitativas, lentas e graduais
Sade Mental; em 1990, realizou-se a Conferncia para
desembocam em uma modificao qualitativa que apre-
a Reestruturao da Ateno Psiquitrica, em Caracas,
senta caractersticas bruscas, tumultuosas, expressam a

crise e a metamorfose atravs da intensificao de todas
que resultou na Declarao de Caracas. Finalmente, em

1992, aconteceu a 2 Conferncia Nacional de Sade
as contradies. a transformao da quantidade em
Mental. Em seguida, houve uma lacuna no que se refere
qualidade, tambm chamada lei dos saltos. O salto
s conferncias e legislao (porque os servios conti-
dialtico implica, simultaneamente, a continuidade e a
nuaram sendo constitudos) at a aprovao, em abril
descontinuidade. Ou seja, o movimento que continua
de 2001, da Lei de Reforma Psiquitrica. Em 2001, Foi
e o aparecimento do novo.
Trago, nesta lei, as mudanas ocorridas com o
estabelecido um novo frum de discusses por meio da

3 Conferncia Nacional de Sade Mental.
processo de desinstitucionalizao identificadas em
A lei do desenvolvimento em espiral defende que
alguns lugares do mundo a partir da dcada de 1960 e
h um salto dialtico entre a vida e a matria sem vida,
no Brasil mais tardiamente, aps a redemocratizao. As
e no uma descontinuidade absoluta. H uma unidade
transformaes polticas, a redemocratizao no pas, a
sempre renovada entre o individual e o universal, que
Constituio de 1988, a luta pelos direitos humanos e
submete esse individual s leis universais. na sociedade
o Movimento pela Reforma Sanitria desembocaram
e no pensamento que se revela o movimento em espiral:
em um movimento pela Reforma Psiquitrica no Bra-
o retorno acima do esperado, para aprofund-lo e elev-
sil. Neste movimento, pode-se observar que ocorreram
lo em nvel, libertando-o de seus limites. a contradio
mudanas bruscas, o salto dialtico, atravs das de-
dialtica da negao da negao.
nncias expostas opinio pblica e o surgimento de

novas experincias em Sade Mental, com caractersticas
desinstitucionalizantes. Observa-se como caracterstica
do salto dialtico a continuidade, ou seja, o hospital
APLICAO DO MATERIALISMO
psiquitrico como realidade ainda presente, os saberes
DIALTICO NA REFORMA PSIQUITRICA E
e prticas hegemnicos de excluso e segregao ainda
REABILITAO
no superados; e a descontinuidade, que compreende

o aparecimento de novos servios respaldados pelas
iniciativas das polticas pblicas de Sade Mental.
Considero esta lei fundamental para a compreenso

das mudanas e movimentos que o processo de Reforma
Uma caracterstica da lei se refere ao fato de as coisas
Psiquitrica encerra, pois ela contempla os refinamentos
no mudarem sempre no mesmo ritmo. Transpondo
conceituais produzidos. Cita-se como exemplo a dife-
para a questo da Reforma Psiquitrica, foi possvel
renciao entre tratamento e reabilitao, o enfoque do
observar, nas ltimas dcadas, alguns perodos em que se
trabalho teraputico sobre os aspectos da histria de vida
intensificaram as discusses e o surgimento de novos ser-
das pessoas portadoras de sofrimento psquico. No mo-
vios, assim como perodos em que houve uma desace-
delo tradicional biomdico, centraliza-se no diagnstico,
lerao do processo. Historicamente, podemos situar as
nos sinais e sintomas, nos dficits. Atravs da modificao
dcadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas
da centralizao do trabalho teraputico, no no modelo
discusses pela reestruturao da assistncia psiquitrica
da doena, do dano, mas nos aspectos sadios das pessoas,
no pas. Em 1987, ocorreu a 1 Conferncia Nacional de
permitiu-se aprofundar a questo do sofrimento psquico,
e introduzir novos olhares e perspectivas, libertando o
de desinstitucionalizao. Entretanto, penso que, a des-
usurio/paciente e o profissional desses limites. Ocorre a
peito de muitos servios que trabalham sob a gide da
um salto dialtico e no uma descontinuidade absoluta, j
Reforma Psiquitrica em nosso pas, h a necessidade de
que o tratamento continua a ser realizado, mas associado
constantemente redimensionarmos o olhar para as prticas
com tcnicas de reabilitao psicossocial. A partir da
em curso para que aos novos servios correspondam as
unio tratamento-reabilitao psicossocial a compreenso
balizas propostas; nesse caso, particularmente, o referencial
do indivduo portador de transtorno psquico torna-se
da Reforma Psiquitrica italiana. Sabe-se que os projetos
aprofundada e, dessa forma, realizam-se abordagens mais
de reforma no so homogneos, pois as prticas so exe-
completas. A lei da negao da negao promove refina-
cutadas conforme a concepo terica dos profissionais
mentos que so introduzidos aos poucos como estratgia
da rea. Dessa forma, possvel visualizar a existncia de
para se promover a superao dialtica.
princpios orientadores gerais, mas que em ltima anlise
Dentro de uma perspectiva mais ampla, de to-
esto subordinados aos settings especficos das prticas.
talidade, considera-se de fundamental importncia o
Atravs da negao da negao, ou seja, a negao de uma
diagnstico de vida de uma pessoa e o conseqente
determinada realidade centrada na excluso (na doena)
estabelecimento de um projeto teraputico a partir do
para se afirmar outra realidade, focada nos aspectos sadios,
contexto no qual se insere. Este projeto deve ser sufi-
na identidade e cidadania dos portadores de sofrimento
cientemente flexvel para que incorpore mudanas e d
psquico, dever prevalecer a superao dialtica.
margem a possveis redimensionamentos. Ressalta-se
Os servios se constituem, para Saraceno (1999),
a necessidade de leitura do contexto dentro de uma
como a varivel que influi no processo reabilitativo.
mudana de ptica: comumente, tal leitura realizada
O autor assinala como caracterstica de um servio de
em cima dos dficits, dos aspectos negativos. Sublinhar
alta qualidade a capacidade do servio em se ocupar de
as foras e os aspectos sadios constitui uma transio
todos os pacientes e a todos oferecer possibilidades de
importante no processo de tratamento e reabilitao,
reabilitao. Saraceno pontua, ainda, que os servios
assim como a noo de indissociabilidade de ambos.
que no oferecem essas possibilidades acabam gerando
Lefebvre (1991) assinala que todas as leis dialticas
hierarquias de interveno, e os menos dotados so
constituem uma anlise do movimento e no movimento
excludos do processo. O autor ressalta que um servio
real esto implicadas a continuidade e a descontinui-
de alta qualidade dever ser permevel e dinmico, com
dade, o aparecimento e choque de contradies, saltos
alta integrao interna e externa:
qualitativos e superao. Encontram-se a os aspectos

do movimento. As leis dialticas pressupem uma unidade fundamental, que encontrada no movimento,
no devir universal. O que ocorre, segundo o autor, a
[...] um servio onde a permeabilidade dos saberes e

dos recursos prevalece sobre a separao dos mesmos e
em que a organizao est orientada s necessidades
do paciente e no s do servio.(1999, p. 96-97).
nfase sobre uma ou outra lei, dependendo do tipo de

estudo realizado.
A integrao interna e externa tambm dever
A partir desta constatao, utilizo como referncia
acontecer nos movimentos que perpassam o tratamen-
para o processo analtico neste estudo a lei do desenvolvi-
to e a reabilitao psicossocial. Essa integrao se far
mento em espiral, representado pela negao superao
possvel e concreta se os profissionais visualizarem a
dialtica. Muitos avanos ocorreram com as experincias
importncia da no-dissociao e assumirem ambos,
15
16
o tratamento e a reabilitao. A idia contida nessa
Acrescentam-se aqui as inquietaes que Basaglia
proposta enfrenta um embate que se estabelece muitas
(1985) j enfatizava: no a redefinio da instituio
vezes no cotidiano dos servios: o tratamento execu-
em termos estruturais, atravs de novos esquemas,
tado por uns e a reabilitao, por outros. Ou seja, h
que garantir aes teraputicas, mas as relaes
a necessidade de no-separao do trabalho manual do
que se estabelecero dentro das novas organizaes
intelectual reproduzido dentro dos servios para que
assistenciais. Os novos servios devero atentar para
haja a superao dialtica.
as possveis (e concretas) contradies que podem se
Saraceno (1999) alerta que, na integrao interna
configurar no seu interior. Uma dessas contradies
de um bom servio devem ser contempladas estratgias
se refere ao discurso sobre a prtica muitas vezes no
organizativas e afetivas. A permeabilidade dos recursos
ser condizente com a prtica desenvolvida. Basaglia
e dos saberes deve superar a sua separao. Compreen-
postula que as contradies do real devero ser
demos que esse patamar deveria se constituir no ideal
dialeticamente vividas. importante ressaltar que,
a ser alcanado pelos servios. Os movimentos nos ser-
nessa tentativa de criao de um mundo ideal, se as
vios, quando encaminhados s questes organizativas
contradies no forem ignoradas ou postergadas,
e afetivas concomitantemente, conduziro superao
mas enfrentadas dialeticamente, a comunidade se
dialtica. Da mesma forma, quando os conflitos e
tornar teraputica. Para isso, devem existir alterna-
contradies forem dialeticamente trabalhados, e no
tivas, possibilidades.
ocultados, ser promovida a descontinuidade; o aparecimento do novo e a explicitao das contradies

conduzir a saltos qualitativos que processaro mudanas
reais nos servios.
CONSIDERAES FINAIS
Saraceno, Asioli e Tognoni (1997) destacam a

atitude de integrao da equipe como uma das muitas
Resgato a lei da dialtica, defensora de que a nega-
variveis que determinam a enfermidade e a eficcia da
o a fora motriz do progresso. Negao essa, enten-
interveno. Tais variveis, relacionadas organizao e
dida como a negao de uma determinada realidade e
ao estilo de trabalho da equipe, podem ser favorveis ou
a fora, como aquela que se empenha na construo de
desfavorveis. Os autores conceituam uma equipe inte-
outra realidade mais rica e completa. Essa lei poder ser
grada com varivel favorvel e que deve ter as seguintes
empregada no campo da Sade Mental, mais especifi-
caractersticas: distribuio do poder; importncia dos
camente na rea da reabilitao psicossocial. Resgata-se,
conhecimentos; comunicao clara e no-contraditria;
neste processo, toda a potencialidade para a produo
discusso e planificao do trabalho; socializao dos
de vida significativa ao ser humano. Nesse momento
conhecimentos; autocrtica e avaliao peridica dos
ocorre um salto qualitativo significativo, atravs de
resultados. Entre os fatores que colcoam obstculos
uma prxis transformadora que vislumbra todas as
integrao interna, os autores apontam a separao
possibilidades que se descortinam frente ao cuidado
prtica entre os diferentes papis profissionais, os dife-
pessoa portadora de transtorno psquico. Isso permite
rentes nveis de capacitao e de aspectos culturais dos
alcanar refinamentos conceituais que, em ltima anli-
papis profissionais e os conflitos ou frustraes entre
se, proporcionaro um olhar crtico em relao prxis
os membros da equipe.
da Reforma Psiquitrica.
O foco do trabalho teraputico sobre a escuta, a

validao da identidade dos usurios, bem como a abordagem aos pontos positivos, introduzem refinamentos
conceituais que se traduzem uma filosofia dos novos
servios pautada na gide da Reforma Psiquitrica. Esses
Lukcs, G. Existencialismo ou marxismo. So Paulo:

Cincias Humanas, 1979.
Minayo, M. C. O desafio do conhecimento: pesquisa
qualitativa em sade. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/
Abrasco, 1998.
diferenciais que contornam as aes introduzem saltos

qualitativos que se inserem na vida cotidiana das pessoas. A superao dialtica alcanada no momento em
que so reunidos, no mesmo sujeito histrico, aspectos
subjetivos e objetivos oriundos das demandas singulares
de cada pessoa.
Saraceno, B.; Asioli, F.; Tognoni, G. Manual de sade

mental. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997.
Saraceno, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Rio de Janeiro: Instituto
Franco Basaglia/Te Cor, 1999.
Enquanto as prticas tradicionais objetalizavam o

doente (e o seu corpo), hoje rompe-se uma nova aurora,
na qual a subjetividade reintegrada com o corpo social
Recebido: abr./2008
Aprovado: nov./2008
dos portadores de sofrimento psquico. Essa tomada

de conscincia sobre a importncia dessas intervenes
produz movimentos de superao da objetalizao a que
foi submetido o doente e, tambm, a reconstruo de
um corpo fsico, subjetivo e social.
R E F E R N C I A S
Basaglia, F. (Org.). A instituio negada: relato de um

hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985.
Konder, L. O que dialtica. So Paulo: Brasiliense,
1981. (Coleo Primeiros Passos).
Kosik, K. Dialtica do concreto. 6. ed. Rio de Janeiro:
Paz e Terra, 1995.
Lefebvre, H. Lgica formal/lgica dialtica. 5. ed. Rio
de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1991.
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ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Psicologia e Sade Mental: trs momentos de uma histria

Psychology and Mental Health: three moments of a history
Joo Leite Ferreira Neto
Professor do Programa de Ps-
graduao em Psicologia da Pontifcia

Universidade Catlica de Minas Gerais
RESUMO Neste artigo so apresentados e analisados trs momentos da trajetria

dos psiclogos no Sistema nico de Sade (SUS), a partir do campo da Sade
(PUC Minas); doutor em psicologia da
Mental, no municpio de Belo Horizonte, Minas Gerais. O primeiro aqui
PUC So Paulo.
chamado de implantao, o segundo de antimanicomial e o terceiro de apoio
jleite.bhe@terra.com.br
matricial. Trabalha-se com reviso de literatura e com documentos da rea.

Conclui-se que o psiclogo na Sade Mental tem, por um lado, uma formao
clnica que no o preparava para a opo prioritria do Programa de Sade
Mental e, conseqentemente, sua formao ocorreu em servio. Por outro lado, a
nfase presente em sua formao para prticas grupais o capacita para a presente
prtica matricial.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Psicologia; Movimento antimanicomial;
Apoio matricial; Psicoterapia de Grupo.
ABSTRACT This article presents an analysis of three moments of psychologists

trajectory in the Brazilian Single Health System (SUS), starting with the field
of Mental Health, in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. The first
moment is herein named implantation, the second, anti-asylum, and the third,
matrix support. This paper is examines a literature review and documents of
the area. The conclusion is that the psychologist in Mental Health has a clinical
training which wasnt enough to prepare him to the priority option of the Mental
Health Programme, and his training happened at work. The current emphasis
in training on group practices and psychosocial interventions, on the other hand,
enables the professional to work with present-day practice in matrix support.
KEYWORDS: Mental Health; Psychology; Anti-asylum movement; Matrix
support; Psychotherapy, Group.
FERREIRA NETO, J.L.
I N T R O D U o
Psicologia e sade mental: trs momentos de uma histria
A polaridade entre abordagens individuais e coletivas,

e a composta pela especificidade da Sade Mental e
da reforma psiquitrica so o contexto mais amplo
da sade geral e reforma sanitria. Alm da necessria reviso de literatura sobre o tema, nossa fonte de
Quando a psicologia foi reconhecida como profisso em 1962, suas trs reas de atuao eram: as psicote-
dados ser um conjunto de documentos produzidos

no decorrer da histria mineira e da nacional.
rapias, dentro do modelo liberal-privado de consultrio,

a organizacional e a educacional. A sade pblica ainda
no era tratada como campo de atuao, e aps 44 anos
essa situao mudou drasticamente.
Uma pesquisa realizada a partir dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)
contabilizou 14.407 psiclogos no Sistema nico de
Sade (SUS) em 2006, o que representa 10,08% dos
profissionais registrados no Sistema Conselhos de Psicologia (Spink, 2007). Diversos estudos apontam que a
crescente presena dos psiclogos na sade pblica no
Brasil aconteceu em associao com a reforma psiquitrica e com a criao do campo chamado de Sade Mental
(Dimenstein, 1998; Ferreira Neto, 2004).
O objetivo deste artigo a apresentao de alguns elementos da histria da entrada e do percurso
dos psiclogos no SUS, a partir do campo da Sade
Mental, no municpio de Belo Horizonte, Minas
Momento implantao anos 1980

O Programa de Sade Mental foi oficialmente
implantado em Minas Gerais, na Regio Metropolitana
de Belo Horizonte, em 1984, durante a gesto do governador Tancredo Neves pelo Partido do Movimento
Democrtico Brasileiro (Pmdb). Nesse perodo, um
nmero expressivo de profissionais de sade com perfil
progressista ocupou postos importantes na Secretaria de
Estado de Sade. importante lembrar que o perodo
de abertura democrtica no pas consolidou uma
[...] ttica desenvolvida inicialmente no seio do movimento sanitrio, de ocupao de espaos pblicos
de poder e de tomada de deciso como forma de introduzir mudanas no sistema de sade. (Amarante,
1998, p. 91).
Gerais. As fontes bibliogrficas e documentais pesquisadas indicam que a construo desse percurso nesse
A chamada Nova Repblica tornou-se o apogeu
municpio ocorreu em trs momentos, marcados por
dessa ttica de ocupao, quando o movimento sanitrio,
caractersticas prprias, em que a noo de Sade
juntamente com o da reforma psiquitrica, se confundiu
Mental sofreu variaes quanto a seu sentido e suas
com o prprio Estado.
diretrizes, na direo de sua consolidao e de sua
Os antecedentes dessa iniciativa so: o Programa
integrao no contexto do SUS. Na dcada de 1980,
Integrado de Sade Mental (Pisam), proposto na VI
ocorreu o primeiro perodo chamado de implantao,
Conferncia Nacional de Sade, que teve curta durao
seguido pelo antimanicomial e o apoio matricial,
entre 1977 e 1979 e, grupos de profissionais isolados
respectivamente nas dcadas de 1990 e 2000. Essa
atendendo em centros de sade sem ligao com um
anlise histrica abordar com maior ateno a pre-
projeto ou programa que organizasse aes em Sade
sena de duas polaridades que atravessam este campo.
Mental.
19
20
FERREIRA NETO, J.L.
A proposta do Pisam parte da avaliao de uma
Nos antecedentes oficializao do Programa
prevalncia de transtornos mentais de 18% e uma
de Sade Mental, temos uma compreenso ampliada
demanda atendida de 0,28%. Suas diretrizes envolvem
e genrica do que poderia ser definido como Sade
aes de preveno primria, integrao da Sade
Mental na rede pblica. Algumas vezes, era entendida
Mental nas atividades bsicas de sade, utilizao de
como parte mental da sade geral, incluindo tanto o
leitos em hospitais gerais e a integrao de profissionais
doente grave, como as aes preventivas e a participao
no-mdicos na assistncia psiquitrica. Na preveno
nos programas prevalentes de sade pblica. Contudo,
primria era considerada eficaz a realizao de grupos
mesmo quando as aes incluam o paciente grave, ainda
operativos de gestantes, mes, professores e o atendi-
pertencia ao domnio exclusivo do psiquiatra.
mento a crises (Mendona Filho; Alkimin, 1998, p.
J no Programa de Aes da Sade Mental da Re-
25). Particularmente, o grupo de professores deveria ser
gio Metropolitana realizado em 1985, incio oficial do
conduzido por psiclogos.
programa na regio metropolitana de Belo Horizonte,
Quanto ao atendimento clnico individual, os
Minas Gerais, e anterior municipalizao da sade, fo-
pacientes egressos de hospitais psiquitricos e os casos
ram apresentadas 23 equipes de Sade Mental divididas
graves eram a prioridade. Entretanto, mantinha-se uma
em 18 centros de sade e em cinco unidades em servios
franca diviso nesses atendimentos: os egressos com os
de pronto atendimento e da rede hospitalar, em parceria
psiquiatras e, os neurticos e as crianas com a psico-
com algumas prefeituras. As equipes so estabelecidas
logia. O Pisam teve curta durao devido, entre outras
como referncia secundria, ou seja, como atendimento
causas, falta de apoio poltico e presso dos grupos
especializado. A princpio, o Programa de Sade Men-
privados (Mendona Filho; Alkimin, 1998).
tal buscava formular, de modo ainda primrio, uma
Na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, desde
concepo integral de sade o famoso trinmio do
1984, havia 12 psiclogos distribudos por oito centros
bio-psico-social. Por isso, as primeiras equipes de Sade
de sade. No relatrio de atividades de 14 de dezembro
Mental respeitavam essa conformao: psiquiatra (bio),
de 1984, possvel observar que nesse ano ocorreram
psiclogo (psico) e assistente social (social). A falta de
as primeiras reunies dos psiclogos que atuavam em
experincia para uma formulao mais sofisticada do
centros de sade no municpio. A atuao na poca era
que seria um trabalho em equipe multiprofissional e
voltada para a demanda infantil, para a participao em
interdisciplinar, conduziu a essa opo por uma alter-
outros programas em andamento nas unidades (pueri-
nativa mais bvia.
cultura, pr-natal) e conselhos de sade e, para atuao
O documento retoma o histrico anterior do Pisam
junto a instituies comunitrias. Existe uma indicao
e faz referncia s prticas isoladas de psiclogos com
no documento pela priorizao do trabalho em grupos,
muitos pacientes em centros de sade, afirmando seu ob-
por permitir uma melhor resposta a demanda (Secre-
jetivo de sistematizao das aes em Sade Mental.
taria Municipal, 1984, p. 2). Nenhuma meno feita
Sua atuao preconiza seis eixos: atendimento
ao paciente psictico ou mesmo ao egresso hospitalar,
demanda especfica (doena mental), apoio aos demais
eixo fundamental da reforma psiquitrica. Em suma,
programas dos centros de sade integrando a Sade
a expresso Sade Mental era tomada de um modo
Mental no contexto global da sade, apoio tcnico
genrico, sem relao com as propostas da reforma
ao nvel primrio, articulao com os recursos das
psiquitrica.
comunidades (escolas, creches, hospitais e associaes
FERREIRA NETO, J.L.
de bairro), atendimento criana e avaliao peridica
Pisam, quando a questo do atendimento aos casos gra-
do programa. Apenas no primeiro eixo mencionada a
ves aparece, essa clientela aparece ainda como domnio
necessidade de uma ateno especial aos egressos. Final-
da psiquiatria. Somente quando Programa de Aes
mente, as equipes foram cogitadas para um trabalho de
implantado, em 1984, esse quadro comea a se alterar,
integrao com os hospitais psiquitricos, no sentido
e o momento seguinte antimanicomial consolidar a
de evitar internaes desnecessrias (Secretaria
atuao dos psiclogos aos pacientes graves.
de
Estado de Sade, 1985, p. 8). Ainda no se falava em

substituio do modelo hospitalar.
Nesse momento, marcante a preocupao da

integrao da Sade Mental no contexto geral da sade
A nfase nas aes coletivas permanecia: o aten-
e a participao de seus profissionais em aes cole-
dimento em grupos tem lugar privilegiado como forma
tivas com outros profissionais do servio. As prticas
de abordagem das questes de Sade Mental (Secre-
de grupo se constituem numa importante diretriz de
Estado de Sade, 1985, p. 7). Aponta ainda
trabalho, tendo nos psiclogos um de seus principais
que a interveno em grupos um trabalho que exige
agentes. Alm disso, preconizado o apoio tcnico ao
constante discusso e aprofundamento por parte dos
nvel primrio, estratgia que somente se consolidar
profissionais envolvidos e deve ser acompanhada por
no terceiro momento de apoio matricial.
taria de
avaliao de seus impactos.

A partir desse perodo os psiclogos continuam
envolvidos com as prticas coletivas nos programas dos
servios, mas tambm comeam a receber a clientela
Momento antimanicomial anos 1990
prioritria do Programa de Sade Mental e os pacientes

com transtornos graves e persistentes. Como notificado
A passagem entre os dois primeiros momentos
no documento, a formao em servio por meio de su-
analisados est atravessada por alguns importantes
pervises de casos clnicos passa a ser uma prtica mais
eventos. O primeiro deles, no ano de 1987, foi o II
constante. Alm disso, inicia-se o curso de Especializa-
Encontro Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental
o em Sade Mental, formando os primeiros grupos
em Bauru. Nesse encontro foi produzida a consigna por
de psiquiatras, psiclogos e assistentes sociais da rede,
uma sociedade sem manicmios e institudo o dia 18 de
oferecido pela Escola de Sade de Minas Gerais (Esmig),
maio como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Os
com forte acento na prtica clnica de base psicanaltica
psiquiatras j no so mais maioria entre os trabalhadores
lacaniana tendo parte do corpo docente pertencente
presentes, grande parte desses so psiclogos. Contando
ao Simpsio do Campo Freudiano, que mais tarde se
com a participao de intelectuais de diversas reas, ela-
tornar Escola Brasileira de Psicanlise.
borou-se uma pauta de conceitos para instrumentalizar
Conclui-se que o momento de implantao por-
a luta pela reforma psiquitrica, visando autonomia do
tador de algumas caractersticas. Anterior implantao
movimento em relao ao Estado. As diretrizes apon-
oficial temos a presena da ao dispersa de profissionais
tavam para um caminho de alargamento das fronteiras
de Sade Mental, com uma concepo genrica desse
da luta para uma ao no interior da prpria cultura,
campo. No caso dos psiclogos, a nfase nos progra-
trazendo a discusso sobre a loucura para o cotidiano
mas gerais de promoo da sade j desenvolvidos e na
da sociedade, numa estratgia que ampliava a atividade
ateno clnica voltada criana. Mesmo no perodo do
puramente assistencial e criava pontes entre as aes no
21
22
FERREIRA NETO, J.L.
mbito do Estado com a sociedade civil. Prevaleceu,
centros de referncia em Sade Mental (Cersam, verso
desde ento, um iderio de desinstitucionalizao ou
mineira dos Centros de Ateno Psicossocial Caps).
da desconstruo/inveno (Amarante, 1998, p. 93),
Um importante documento que avalia esse perodo
induzindo a uma disjuno com o movimento sanitarista
foi publicado numa coletnea organizada por tcnicos
e sua ttica de ocupao da mquina estatal. Desde essa
da sade, com a assessoria do professor Emerson Merhy,
nova direo, seriam visadas alianas com a sociedade
sobre a gesto da sade. O captulo que nos interessa
civil e os movimentos populares e com as associaes de
assinado pela coordenadora do Frum Mineiro de
usurios e de familiares, em busca da rua, da imprensa
Sade Mental e pela coordenadora da Sade Mental
e da opinio pblica.
da SMSA (Lobosque; Abou-Yd, 1998). Nesse docu-
Atravs do segundo evento, em 1989, a reforma
mento, intitulado A cidade e a loucura entrelaces, o
psiquitrica assumiu repercusso nacional com a inter-
projeto de Sade Mental apresentado em uma verso
veno da Secretaria de Sade do Municpio de Santos
marcadamente antimanicomial, tendo como perspectiva
na Casa de Sade Anchieta e a seqente criao de dis-
a extino do hospital psiquitrico e sua substituio
positivos antimanicomiais na cidade, numa gesto que
por outro modelo de ateno (p. 244).
inspirou vrias experincias posteriormente conduzidas

por todo o pas (Amarante, 1998, p. 83).
O texto, que possui uma funo de relatrio da

gesto, possui um marcado tom poltico de ruptura
Finalmente, no mesmo ano temos a apresentao
comparado ao de anteriormente. Essa ruptura afirmada
ao Congresso do Projeto de Lei 3.657/89 visando re-
em pelo menos quatro aspectos. O primeiro deles, de
gulamentar o processo de reestruturao da ateno
cunho mais ideolgico e organizacional, era a postulao
Sade Mental no pas, de autoria do deputado federal
de uma incompatibilidade com certa vertente do movi-
Paulo Delgado (Partido dos Trabalhadores de Minas
mento sanitrio com seu acento nos cuidados primrios,
Gerais, PT/MG).
em detrimento do tratamento das doenas. Segundo as
Em Belo Horizonte, somente durante a gesto

municipal do prefeito Patrus Ananias, do PT (1993
autoras esse modelo sanitarista, considerado autoritrio,

estabelecida uma diviso indesejada
a 1996), a Secretaria de Municipal de Sade (SMSA)

de Belo Horizonte definiu e conduziu suas aes para
priorizar, essencialmente, o atendimento clnico dos
pacientes graves, impedindo assim que as agendas dos
[...] nos hospcios, os loucos; nos centros de sade, os

pequenos desviantes crianas ditas problemticas,
mulheres ditas deprimidas e as prticas preventivistas
em geral. (1998, p. 245).
profissionais ficassem comprometidas e congestionadas

com a inesgotvel demanda espontnea ou encaminha-
O projeto prope o abandono do modelo america-
da de crianas com dificuldade escolar, pacientes com
no de psiquiatria comunitria, adotado anteriormente
quadros de ansiedade, aqueles pertencentes clientela
pelo Programa da Regio Metropolitana de 1985, com
cativa dos centros de sade. Nessa gesto, foi nomeado
seus nveis primrio (rede bsica), secundrio (servios
para a SMSA o psiquiatra Csar Campos, engajado, j
especializados) e tercirio (hospital), pois valida a perma-
de longa data, com os movimentos de luta contra o
nncia do hospital no topo do modelo assistencial. Por
aparato asilar. Iniciou-se a construo de dispositivos
isso, afirma que os Cersam no se caracterizam como
substitutivos ao hospital, os centros de convivncia e os
servios intermedirios ou secundrios (p. 252), mas
FERREIRA NETO, J.L.
compem uma rede de assistncia que visa substituir
Mental foi o procedimento de garantir a cada paciente,
os hospitais psiquitricos, sem hierarquizar os nveis
antes de sua alta hospitalar, o agendamento de consulta,
de ateno.
via Distrito Sanitrio, com um profissional de Sade
O segundo tem componentes de gesto de pessoal,
Mental no centro de sade mais prximo de sua casa. A
uma vez que a coordenao encontrou certa oposio
organizao desse fluxo impediu que os pacientes em alta
por parte de profissionais de Sade Mental, os quais
ficassem sem atendimento ambulatorial e fossem rein-
se mostravam resistentes a assumir as novas diretrizes
ternados aps nova crise. Garantiu tambm a chegada
do trabalho (Lobosque; Abou-Yd, 1998, p. 253). A
dos egressos nas unidades bsicas de sade, rompendo o
proposta aponta uma mudana de foco da ateno das
circuito: alta, residncia, crise e nova internao.
crianas robustas e gestantes saudveis, consideradas
Pacientes e familiares passaram a conhecer uma
clientela majoritria das unidades bsicas, para os
nova possibilidade de ateno profissional, prxima de
psicticos e neurticos graves, que passam a ser quali-
suas casas. Decorridos alguns anos aps esse conjunto
ficados como prioridades assistenciais (p. 247). Isso
de aes, possvel deduzir que para romper com o cir-
acarretou, por parte da gesto, uma ao de desestmulo
cuito hospitalar no suficiente somente a implantao
ao atendimento dos casos considerados mais leves, bem
de equipes nas unidades, necessrio uma poltica de
como a presena em grupos de outros programas, como
organizao do fluxo da demanda. Caso contrrio, os
aqueles voltados para gestantes ou diabticos (p. 246).
profissionais permaneceriam com sua atividade drenada
O tom depreciativo de avaliao do trabalho em grupos
com a clientela cativa do servio, sem que os egressos se
e da participao em outros programas de promoo da
tornassem parte de sua clientela habitual.
sade, questionvel, deve ser entendido a partir desse
O quarto aspecto, de carter tico e tcnico, diz
contexto de uma gesto que se compromete com a
respeito concepo de clnica que subsidia um projeto
direo antimanicomial da Sade Mental. No presente
antimanicomial. De um lado, existe o destaque psica-
momento o debate se faz no esforo de evitar a dissocia-
nlise: sem a psicanlise, [...] sem a referncia que nos
o entre aes clnicas e de promoo de sade.
inspira, nossas prticas de pensamento e de trabalho no
O terceiro aspecto, de carter poltico-adminis-
seriam o que so (Lobosque; Abou-Yd, 1998, p. 249).
trativo, configurou-se como passo fundamental para
As autoras reconhecem que a psicanlise usualmente no
garantir a reorganizao da assistncia a partir das di-
est presente em momentos polticos incisivos, sendo,
retrizes antimanicomiais: a nova relao da SMSA com
portanto esta uma rara articulao. Ainda necessrio
os hospitais psiquitricos. Isso envolveu a gesto dos
se fazer uma anlise mais acurada dos limites e dificul-
hospitais privados conveniados por parte da Secretaria.
dades oriundos da hegemonia da psicanlise no campo
Nesse sentido, foram realizadas vrias aes visando efe-
da Sade Mental (Ferreira Neto, 2008).
tivar a desmontagem do aparato manicomial: superviso
De qualquer modo, a contribuio da psicanlise,
hospitalar efetiva nos hospitais privados conveniados
isoladamente, no suficiente para se pensar sobre
ao SUS, proibio de novas internaes fora dos dois
a atuao na sade pblica. Permanece a dificuldade
hospitais pblicos, disponibilizao de todos os leitos
presente no despreparo para conduzir uma clnica
hospitalares privados conveniados na central de inter-
sem setting definido. necessrio, ento, desfazer sua
nao municipal. Uma das medidas mais eficazes para
colagem com a clnica de consultrio, uma vez que os
a organizao da nova rede de assistncia em Sade
espaos da primeira so mltiplos, ou seja, abordagem
23
24
FERREIRA NETO, J.L.
de um paciente morador de rua, visita domiciliar, etc.
ateno sade (Brasil, 2004A). um movimento de
Isso no se apresenta como tarefa simples, uma vez que
reorientao do modelo assistencial, operacionalizado
a formao prevalente ainda atende a esse modelo. As
mediante a implantao de equipes multiprofissionais
autoras reconhecem que os profissionais no receberam
em unidades bsicas de sade, tendo vnculo formal
anteriormente este tipo de formao e perguntam:
com uma parcela da populao adscrita. Foi formulado
quem a recebe, alis?! (p. 263).
pelo Ministrio da Sade em 1994, mas comeou a ser
O texto relata tambm duas importantes aes

extraclnicas desenvolvidas pela Sade Mental junto
implantado, em Belo Horizonte, em 2002 com o nome

de BH Vida.
demanda infantil. A primeira foi a criao de fruns
O documento municipal a ser analisado, datado
regionais de Ateno Sade Mental da Criana e do
de 2 de julho de 2003, foi intitulado Sade Mental
Adolescente, envolvendo variados segmentos, tais como
na assistncia bsica (Secretaria Municipal da Sade,
os tcnicos de Sade Mental e da educao, membros de
2003), e visava estabelecer parmetros para as relaes
Conselhos Tutelares e de outras instncias comunitrias,
entre o projeto de Sade Mental e o BHVida. Seu
com o objetivo de criar espaos de dilogo e busca de
contorno busca atender funo de apoio matricial
solues na ateno infncia tanto individual quanto
preconizada pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2004B).
coletivamente. A ao dos psiclogos nesse processo foi
Seu diferencial em relao a outros documentos sua
de suma relevncia. O segundo foi o Projeto Arte na
redao conjunta entre a coordenao de Sade Mental e
Sade, como postura clnico-poltica de no psicologizar
as gerncias de Ateno Sade, ainda que a linguagem
as dificuldades infantis, utilizando espaos comunitrios
e o iderio que ele apresenta tenham clara ligao com
com monitores da prpria comunidade, desenvolvendo
a Sade Mental.
atividades com crianas, idealizado por uma psicloga

de unidade bsica.
O documento aponta para o desenvolvimento de

aes que vo da assistncia e da clnica s dimenses
Vemos, portanto, nesse segundo momento, a psi-
relativas reabilitao/reinsero no mundo do trabalho,
cologia comparecer com suas fraquezas e virtudes. No
da cultura, da reproduo social ampla(p. 2). Discute
mbito da ao clnica junto ao paciente com transtor-
tambm a importncia do atendimento na crise, even-
nos graves e persistentes, havia muito que aprender, o
to que alimenta o sistema manicomial sem a busca
que ocorreu processualmente e no sem dificuldades
apressada da internao. Finalmente, indica o traba-
e resistncias. No mbito das aes extra-clnicas, a
lho em equipe como instrumento para superao do
trajetria da psicologia junto s crianas, adolescentes e
paradigma mdico, alargando competncias comuns,
at mesmo junto ao dilogo interinstitucional agregou
desmontando e reorganizando poderes e saberes esta-
contribuies importantes ao projeto.
belecidos(p. 3).
No mbito da integrao das Equipes de Sade
Mental (ESM) com as Equipes de Sade da Famlia
(ESF), o documento preconiza que as primeiras
Momento apoio matricial anos 2000

O Programa de Sade da Famlia (PSF) a principal
estratgia para reorientao do modelo assistencial de
[...] priorizaro o atendimento aos portadores de

sofrimento mental grave e persistente e as ESF se
responsabilizaro pelas necessidades clnicas desta
clientela. (p. 4).
FERREIRA NETO, J.L.
As ESM continuariam acolhendo outras demandas
maneira de evitar dissolver acontecimentos singulares em uma
mais leves, mas estas seriam atendidas pelas ESF com
suposta continuidade ideal teleolgica (Foucault, 1979, p.
apoio das ESM. Os usurios e familiares devem par-
28). Tambm cerceia a tentao sempre presente da produo
ticipar da formulao dos projetos teraputicos, e do
de uma verso oficial da histria que, em geral representa
controle e planejamento das aes de Sade Mental. As
uma mitologia construda por um grupo hegemnico.
aes de apoio matricial devem realizar a
O recorte histrico aqui apresentado, que tem por

eixo a atuao do psiclogo, possui vrias hipteses de
[...] discusso conjunta dos casos entre ESM/ESF, como

forma de intercambiar cotidianamente, no trabalho
concreto, saberes e competncias, bem como, progressivamente, ir delimitando a clientela. (p. 5).
interpretao. Uma delas que as direes previstas em

1984 na implantao do programa, o iderio de integrao na sade geral de prtica de apoio s equipes de
sade e da valorizao das prticas grupais, retorna com
Em janeiro de 2008, o Ministrio da Sade aprovou
vigor no apoio matricial. Podemos deduzir tambm que a
a portaria 154, que cria os Ncleos de Apoio Sade da
ao antimanicomial, que num primeiro momento ops
Famlia (Nasf), fortalecendo as aes de apoio matricial,
a ao clnica s prticas grupais, se configurou como um
atravs da criao de ncleos multiprofissionais, numa
momento essencial para garantia do projeto de ateno
composio escolhida entre 13 opes profissionais, com
ao paciente grave. O antagonismo clnica versus promo-
nfase nas aes de planejamento, educao continuada,
o foi estrategicamente necessrio para permitir uma
promoo da sade e atendimento de casos. No caso da
conjuno de esforos dos profissionais de Sade Mental
Sade Mental deve-se priorizar as abordagens coletivas.
na rede, sempre escassos frente demanda de trabalho.
Recomenda tambm a presena de pelo menos um pro-
Contudo, com a consolidao da assistncia ao paciente
fissional de Sade Mental em cada Nasf (Dirio Oficial
grave, possvel pensarmos em fazer uma agenda de
Unio, 2008, p. 39). Na portaria so considerados
integrao em que aes de promoo caminhem juntas
profissionais de Sade Mental: psiclogos, psiquiatras e te-
com aes clinicas nas prticas de apoio matricial. A Sade
rapeutas ocupacionais (e no mais os assistentes sociais).
Mental um projeto sempre em movimento, composto
da
Esse apoio matricial ainda d seus primeiros passos,

sendo que avaliar seu real impacto necessitar de um
por diferentes atores sociais, que em diferentes momentos,

tm contribudo para sua contnua reinveno.
tempo maior. Inicialmente nota-se uma preocupao
No caso do psiclogo, encontramos inicialmente as
muito centrada na diminuio e qualificao da demanda
deficincias de uma formao clnica baseada num modelo
para a Sade Mental (Sirimim, 2007). Contudo, podemos
liberal-privado de consultrio, o que no o preparava para
esperar que a aproximao no trabalho cotidiano entre as
a opo prioritria do programa. Sua formao se deu,
ESM e as ESF, ter vrios outros desdobramentos.
portanto, em servio, atravs das prticas de atendimento

aliada s supervises. Sua entrada no Sus transformou
sua concepo de clnica e introduziu novas perspectivas
de clnica ampliada (Ferreira Neto, 2008).
Consideraes finais
Mais recentemente, a nfase presente em sua formao para prticas grupais e intervenes psicossociais
Refletir a partir de estudos histricos com enfoques e

recortes variados sobre trajetria da Sade Mental uma
pode capacit-lo de modo diferencial para a presente

prtica de apoio matricial.
25
26
FERREIRA NETO, J.L.
R E F E R N C I A S
Secretaria Municipal de Sade. Jornal Sirimim. Belo

Horizonte, ano VI, n. 2, mai./ago., 2007. (Mimeo)
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Mendona Filho, J.B.; Alkimin, W. A sade mental no
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Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Programa de Aes em Sade Mental. Regio Metropolitana
de Belo Horizonte, 1985. (Mimeo)
Recebido: abr./2008
Aprovado: out./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A Estratgia Ateno Psicossocial: desafio na prtica dos

novos dispositivos de Sade Mental
Eaps: challenge in the practice of the new devices of Mental Health
Silvio Yasui 1
Abilio Costa-Rosa
Doutor em Sade Pblica pela
RESUMO O processo social complexo da Reforma Psiquitrica, concretizado
Escola Nacional de Sade Pblica
como Poltica de Sade Mental, nas ltimas dcadas tem levado a uma
(ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz

(Fiocruz); docente do Departamento
profunda transformao na prtica dos cuidados em Sade Mental. Isso conduz
de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar
a mudanas no modelo tcnico-assistencial que organiza e sustenta as prticas
e do Programa de Ps-graduao em
desses profissionais que, por sua vez, encontram resistncia em outros campos.
Psicologia da Faculdade de Cincias e

Letras da Universidade Estadual de So
O objetivo deste trabalho refletir sobre os desafios cotidianos das Instituies
Paulo (Unesp), Assis.
de Sade Mental, que buscam implantar o novo modelo assistencial, apesar de
syasui@assis.unesp.br
se depararem com prticas hegemnicas do paradigma que tentam superar. Foi
Doutor em Psicologia Clnica pela
Universidade de So Paulo (USP);

docente do Departamento de Psicologia
Clnica do Programa de Ps-graduao
em Psicologia da Faculdade de Cincias
realizado um mapeamento preliminar das caractersticas da Estratgia Ateno

Psicossocial e possveis avanos, a partir de sua implantao, so apontados.
PALAVRAS-CHAVE: Centros de Ateno Psicossocial; Sade Mental; Assistncia
Integral Sade; Sade coletiva.
e Letras da Unesp, Assis.

abiliocr@assis.unesp.br
ABSTRACT Once the complex social process of Psychiatric Reformation, materialized

in Brazil as Mental Health Policy, involves a deep transformation in mental health
assistance and causes several changes in the traditional technical assistance model
that organizes professional practices, it finds many resistances inside several fields of
knowledge. The main objective of this paper is to think about the everyday challenges
of Mental Health Institutions that aim to establish a new model of care but still have
problems with the old hegemonic practices that they intend to deny. It has been made
a preliminary mapping of Psychosocial Attention Strategy characteristics and some
possible advances, which could happen after its deployment, are herein stated.
KEYWORDS: Mental Health Services; Mental Health; Comprehensive Health
Care; Public health.
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YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.
A Estratgia Ateno Psicossocial: desafio na prtica dos novos dispositivos de Sade Mental
I N T R O D U o
no que diz respeito aos desdobrementos a partir da

proposta de aes de matriciamento em implantao
nas diretrizes do Ministrio da Sade. Parte-se da hiptese de que esses esclarecimentos poderiam contribuir
como importantes fatores de municiamento na luta
A poltica de Sade Mental, construda e pactuada
pelos avanos da Eaps.
por diferentes atores sociais desde meados da dcada de
As mudanas que j se processam, entretanto,
1980, preconiza e almeja profundas transformaes da
no se do sem muitas resistncias ou claras oposies
ateno, isto , o atendimento e os cuidados ao sofri-
advindas de vrios setores e direes. J temos situado
mento psquico e demais impasses subjetivos.
o processo complexo a partir do qual se desdobram as
Essas transformaes apontam para mudanas
lutas pela Reforma Sanitria e pela Reforma Psiqui-
na concepo do processo sade-adoecimento, no
trica, sob a gide de uma luta de hegemonia quanto
modelo terico e tcnico-assistencial que organiza e
ao controle dos interesses e valores que se encarnam
sustenta as prticas dos profissionais; que orienta e
tambm nas instituies de Sade Mental (Costa-
sustenta o arcabouo jurdico e o universo de prticas
Rosa; Luzio; Yasui, 2003). Um de ns tem realizado
e valores culturais. Mudanas que apontam, tam-
um avano nos referenciais de anlise desse processo
bm, para proposies ticas em relao aos efeitos
de aes e reaes, especificando a forma geral dos
e desdobramentos das aes no campo da Sade
antagonismos em termos de luta paradigmtica de dois
Mental (Amarante, 2007; Costa-Rosa, 2000). Al-
paradigmas: o Paradigma Psicossocial e o Paradigma
gumas dessas transformaes esto na constituio
Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. Costa-
maior do pas e regulamentadas em forma de lei
Rosa (2006) prope que paradigma seja entendido
como, por exemplo, a participao da populao
como uma agregao dos diferentes vetores das pul-
no planejamento, gesto e controle das prticas de
saes tanto em termos de ao instituinte quanto de
Ateno, e at mesmo na gesto dos dispositivos
resistncias do institudo no campo da Sade Mental.
institucionais.
O termo medicalizador utilizado com o duplo sen-
Esse conjunto amplo de transformaes prticas
tido do radical medic: centrado no discurso e na ao
e proposies tericas, tanto ticas quanto polticas,
mdica (Clavreul, 1983) e orientado pela utilizao
incorporado e vivenciado na atual Poltica de Sade
da medicao como resposta preferencial s demandas
Mental suficiente para que possamos falar em Es-
do sofrimento psquico.
tratgia Ateno Psicossocial (Eaps), assim como foi
Nessa perspectiva, o objetivo principal do presente
proposta a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Analisar
trabalho refletir sobre os desafios cotidianos das Insti-
os avanos, as resistncias e os impasses no campo da
tuies de Sade Mental que buscam implantar o novo
Sade Mental atualmente, em termos de Eaps, nos
modelo assistencial, mas ainda se deparam com prticas
ajudar a explicitar algumas das relaes atuais entre
hegemnicas do paradigma que buscam superar. Procu-
o Centro de Atendimento Psicossocial (Caps) e o Am-
raremos, tambm, realizar um mapeamento preliminar
bulatrio de Sade Mental, bem como entre esses dois
das caractersticas da Eaps e indicar possveis avanos a
e a Ateno Bsica. Essas relaes se do, sobretudo,
partir de sua implantao.
A mudana de modelo e a prtica dos
como um poderoso suporte para a valia da prspera
profissionais: desafios do cotidiano
indstria farmacutica.
dos servios
A proposta de ao da Eaps exige a superao desse

paradigma e sua substituio por um novo que seja capaz
As transformaes propostas pelo complexo campo
de se situar de modo afirmativo: um paradigma que
da Reforma Psiquitrica brasileira apresentam grandes
situe a Sade Mental no campo da Sade Coletiva, com-
desafios, especialmente aos profissionais de sade que
preendendo o processo sade-doena como resultante
cotidianamente tm a tarefa de expandir e consolidar
de processos sociais complexos e que demandam uma
essa mudana. Para isso, seus principais instrumentos
abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e interseto-
so: sua formao permanente, que faculte a redefini-
rial, com a decorrente construo de uma diversidade de
o e reorganizao de seu processo de trabalho, e a
dispositivos territorializados de Ateno e de cuidado.
articulao das alianas, ou mesmo foras antagnicas,
Mais ainda, para esse novo paradigma, produo de
entre os diferentes setores da sociedade; em suma, que
sade e produo de subjetividade esto entrelaadas
viabilize a criao e expanso concretas de uma rede de
e so indissociveis, o que traz como conseqncia a
ateno e cuidados baseada em um territrio e pautada
radical superao das relaes sociais e intersubjetivas
nos princpios de integralidade e participao popular.
sintnicas com o Modo Capitalista de Produo, que
Esse processo emergente de trabalho deve pautar
o alicerce do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico
sua organizao cotidiana na ruptura com o modelo
Medicalizador (Costa-Rosa, 2006).
tradicional. O modelo tradicional, pois, baseia-se no
Esses desafios se tornam ainda maiores, consi-
princpio doena-cura e compreende de forma pre-
derando que essa mudana de paradigma ainda no
dominantemente orgnica o processo sade-doena,
est presente na formao bsica dos profissionais de
alm de ser estratificado e hierarquizado por nveis de
Sade. Essa formao continua sendo organizada em
Ateno. Suas premissas so concretizadas em estratgias
disciplinas e especialidades, com pouca ou nenhuma
de cuidado centradas na sintomatologia e, em conse-
integrao, levando os profissionais em formao a um
qncia, predominantemente medicamentosas; alm
olhar fragmentado da realidade, conseqncia do Para-
disso, por causa da herana deixada pelas instituies
digma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador,
da recluso, essas premissas so tambm hospitalo-
ainda dominante. Formados e formatados no modelo
cntricas. As aproximaes clientela e populao
mdico-centrado hegemnico e em prticas disciplina-
seguem modelos verticalizados e reproduzem os moldes
res, os profissionais se vem diante da responsabilidade
socialmente dominantes da subjetividade serializada
de implantar uma proposta de mudana de modelo
do Modo Capitalista de Produo. As aes tendem
assistencial que requer uma ruptura radical da maioria
a ser funcionalistas por proporem uma adaptao de
dos conceitos estudados ao longo dos anos de formao,
indivduos queixosos, desequilibrados ou desajustados.
alm de necessitarem rever radicalmente concepes
Um aspecto dessa prtica que merece ser explicitado,
ideolgicas e ticas. Tal situao assume, por vezes,
por sua importncia radical, a ao medicamentosa
caractersticas de um impasse.
como nica soluo para todos os males e sofrimentos,
Esse conflito entre proposta e prtica, inteno e
subsumindo as pulsaes instituintes que por ventura
gesto, gera uma tenso permanente no cotidiano insti-
estejam presentes nas queixas e impasses, funcionando
tucional revelando a contradio entre os paradigmas
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que sustentam os diferentes modelos de cuidado. Via de
Nesse contexto cresce a conscincia de que a crise
regra, os profissionais foram moldados em cursos nor-
na Sade nada mais que uma expresso fenomnica
teados pelo paradigma hegemnico, foram organizados
de causas mais profundas que tm sua raiz no modelo
em torno de disciplinas fragmentadas, compartimenta-
de ateno mdica vigente, estruturado pelo paradigma
lizadas, com pouca ou nenhuma articulao entre si.
flexneriano. Sair da crise implica, necessariamente,
Os profissionais so estimulados, por exigncia
transitar de um modelo de ateno mdica, fruto do
do mercado, a se super-especializarem com o aprendi-
paradigma flexneriano, para um modelo de ateno
zado e o domnio de tecnologias pretensamente mais
sade, expresso do paradigma da produo social da
sofisticadas. Uma vez graduados, esto aptos a agir
sade (Mendes, 2006). A sade seria concebida como
de forma especfica, a ler fragmentos da realidade. Os
estado geral decorrente do modo de se levar a vida em
mdicos aprendem a medicar e a ver na medicao a
todos os aspectos: fsicos, psquicos, sociais, econmicos,
soluo primeira para qualquer tipo de situao; os
culturais e ambientais.
psiclogos aprendem a realizar uma terapia centrada
Ao Paradigma da Produo Social da Sade corres-
no indivduo e em seu sofrimento privatizado; os tera-
ponde o Paradigma Psicossocial. H uma sintonia das
peutas ocupacionais aprendem a coordenar atividades,
concepes ideolgicas, tericas e ticas entre a Reforma
etc. No entanto, nenhum desses profissionais aprende
Psiquitrica e a Reforma Sanitria. Isso torna ainda mais
a lidar com as situaes cotidianas que os usurios dos
inadivel a questo da formao de novos trabalhadores
servios de sade e Sade Mental necessitam quando
de Sade Mental e do redirecionamento de outros que
procuram pelo Sistema nico de Sade (SUS) como,
se encontram ainda em prticas tpicas dos modelos
por exemplo, impasses na subjetividade das pessoas e seu
vigentes, cuja superao se exige. Nossa experincia tem
sofrimento, na maioria das vezes, desencadeados pelo
demonstrado que, no campo da Ateno ao sofrimento
cotidiano, que se desenrola em duras condies sociais.
psquico, os avanos na direo da Eaps aparecem como
Esses profissionais so incapazes de ouvir o sujeito e sua
o passo mais apropriado para a superao de uma srie
dor alm da doena, de forma que articule os sintomas e
de impasses decorrentes dessas heranas do Paradigma
sinais em um quadro mais amplo e complexo; raramente
Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador. Tais im-
estabelecem dilogos que produzam uma integrao
passes apresentam-se tanto na forma direta do modelo
com outros profissionais que trabalham a seu lado; no
asilar como na forma do preventivo-comunitrio, cujo
compreendem as dificuldades das pessoas em aderir ao
estabelecimento modelo o Ambulatrio de Sade
tratamento estruturado dessa forma; estranham e se
Mental.
incomodam com as reivindicaes das pessoas a res-
O relatrio final da III Conferncia de Sade
peito de seus direitos; apresentam grandes dificuldades
Mental, promovida pelo Ministrio da Sade em 2002,
em construir estratgias que ampliem a participao e
apresenta propostas referentes poltica de Recursos
autonomia dos usurios.
Humanos, destacando-se que:
A mudana de paradigma no uma agenda especfica da Sade Mental. Pelo contrrio, ela se inclui
no conjunto de transformaes prticas que tm como
prioridade a construo do SUS no contexto da Reforma
Sanitria.
[...] uma poltica de recursos humanos deve visar implantar, em todos os nveis, o trabalho interdisciplinar
e multiprofissional no campo da Sade Mental, na
perspectiva do rompimento dos especialismos e da
construo de um novo trabalhador em sade men-
tal, atento e sensvel aos diversos aspectos do cuidado,

garantindo que todo usurio dos servios de sade seja
atendido por profissionais com uma viso integral e
no fragmentada da sade. (Brasil, 2002, p. 68).
importante referir, aqui, as aes do Ministrio
que, no setor da Sade Mental, tendo frente representantes dos interesses diretos da Reforma Sanitria e
Reforma Psiquitrica, empreende preciosas aes politicamente orientadas para essa direo, em termos de formao permanente, anlise e superviso institucional dos
Caps. Um passo imprescindvel nesse momento reunir
e sistematizar todos os conhecimentos capazes de configurar claramente a Eaps. A partir da sistematizao desse
corpo de conhecimentos, possvel ampliar as bases de
reflexo e anlise da prxis, tanto da Ateno Psicossocial
quanto da prpria formao de trabalhadores em ao.
Essa nossa experincia indica que a formao em ao
a nica estratgia capaz de se contrapor efetivamente
aos efeitos desastrosos de uma formao universitria
(UBS), acompanhada de um texto que apresentava

uma srie de sugestes de organizao do trabalho das
equipes de Sade Mental nessas Unidades de Sade e
nos Ambulatrios. A abordagem era designada como
bio-psico-social.
O trabalho em equipe era uma espcie de terra
prometida onde, afinal, seria possvel mudar o modelo
asilar e exercer uma boa assistncia Sade Mental. Mas
a concretizao dessa proposta de trabalho em equipes
multiprofissionais fez com que ela se transformasse,
ao longo dos anos, em um dispositivo burocrtico. Tal
organizao de assistncia hierarquizada, tendo a equipe
de Sade Mental da UBS como porta de entrada, contribuiu para se configurarem novas demandas, sobretudo
um conjunto de aes ambulatoriais paralelas s do
Hospital Psiquitrico. No entanto, no foi capaz de
produzir qualquer impacto na lgica hospitalocntrica;
pelo contrrio, produziu um aumento na demanda de
internaes ao ampliar o acesso da populao s consultas psiquitricas.
que se referencia mais pelas demandas ideolgicas co-
A multiprofissionalidade continua na agenda do
nectadas aos interesses socialmente dominantes e menos
dia da Eaps; por isso oportuno refletirmos um pouco
pelas exigncias ticas concretas da realidade da Ateno
sobre ela.
Psicossocial e da Eaps.
Podemos levantar uma questo referente ao fato de

a reproduo da diviso social do trabalho no campo da
Sade gerar uma hierarquizao das relaes, na qual o
saber mdico impera sobre outros saberes, que cumprem
O Ambulatrio de Sade Mental
um papel secundrio, o que reproduz a diviso tpica do
como estratgia que visou contra-
Modo Capitalista de Produo. Isso produz uma espcie
por-se lgica hospitalocntrica
de diviso de atividades e tarefas em compartimentos

com pouca ou nenhuma relao entre si. Um exemplo
Nos anos 1980, a criao dos Ambulatrios de
desta diviso uma dada situao em que a consulta
Sade Mental, constitudos por equipes multiprofis-
do psiquiatra tomada como a atividade prioritria e
sionais, era apontada como um promissor instrumento
essencial. Isso gera uma agenda repleta, atendimentos de
de mudana na realidade o primeiro passo da Reforma
curtssima durao e com grandes intervalos de tempo
Psiquitrica. No estado de So Paulo, a Secretaria de
entre uma consulta e outra, visando uma alta produtivi-
Estado da Sade elaborou tambm uma proposta de
dade, medida pelo nmero de consultas. H, tambm,
ao em Sade Mental nas Unidades Bsicas de Sade
a consulta, geralmente individual, com o psiclogo, que
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tem longa lista de espera, repetindo o modelo da prtica
lizador que, por sua vez, est em sintonia com a lgica
liberal tpica de parte do trabalho desse profissional;
da diviso do trabalho do Modo Capitalista de Produ-
por fim, h os grupos de orientao, coordenados pela
o (Costa-Rosa, 1987). No h dvidas de que, sem
enfermeira ou pela assistente social, sempre pedaggicos
uma crtica radical diviso do trabalho e ao processo
e geralmente margem das demandas subjetivas espe-
de produo da Ateno vigente no campo da Sade
cficas daqueles indivduos. Esses encaminhamentos de
Mental, no poderemos obter avanos na superao da
um profissional para outro so feitos mediante preen-
estratgia asilar e preventivista ainda dominantes. A Eaps
chimento de uma guia entregue pela recepo, onde se
exige um modo de organizao de diviso do trabalho
agendam as consultas. Todos os profissionais se renem
mais coerente com a lgica dos modos de produo de
(com dificuldade) uma vez por ms e discutem questes
cooperao uma vez que, para o Modo Psicossocial,
administrativas. Nos cinco minutos finais, um ou outro
no se distinguem o processo produtivo dos efeitos da
caso mais grave trazido ateno da pequena parte da
produo e dos beneficirios de tais efeitos.
equipe que permanece at o final da reunio.
No campo psquico h uma indissociabilidade
A propsito do conceito multidisciplinar, do qual
entre produo de sade e produo de subjetividade.
surgiu o termo multiprofissional, Japiassu (1976) j
Levar em conta a radicalidade dessa proposio conduz
afirmava que a abordagem multidisciplinar estuda um
a uma possvel superao do modo de produo comum
objeto sob diferentes pontos de vista, mas sem que tenha
e a um drible das diferentes formas do atravessamento
havido um acordo prvio sobre os mtodos a se seguirem
capitalstico dessa produo. Para a Eaps, a superao
ou sobre os conceitos a serem utilizados. H apenas uma
da diviso parcelada do processo de produo (diviso
justaposio de disciplinas sem que fiquem evidentes as
em especialidades), ainda dever vir acompanhada da
relaes que possam existir entre elas.
capacidade de vislumbrar formas para se alcanar a
Na mesma linha de pensamento, Almeida Filho
transdisciplinaridade. A superao do princpio doena-
(2000) descreve a multiprofissionalidade como uma
cura, pois, exige tambm a superao do modelo sujeito-
justaposio de disciplinas em um nico nvel, sem
objeto que define as especialidades e aes no paradigma
cooperao sistemtica entre os diversos campos disci-
hegemnico.
plinares. Dessa forma, e segundo esses autores, pode-se
A Eaps implica tambm na superao da raciona-
definir o multidisciplinar como uma somatria de
lidade implcita no modelo mdico hegemnico que
diferentes campos que no estabelecem dilogo e no
determina um modo de organizao das prticas de
apresentam nenhuma cooperao entre si necessaria-
sade, caracterizadas por atividades curativas, indivi-
mente, mantendo seus limites e fronteiras e olhando
duais, assistencialistas e organizadas em especialidades.
sob suas perspectivas e a partir de seus lugares para um
O Paradigma da Produo Social da Sade pressupe o
mesmo objeto, no caso, o sofrimento psquico. A equipe
planejamento das aes de Ateno de modo integral,
multiprofissional, por esta caracterizao, j est fadada
baseadas no trabalho em equipe e nas prticas coletivas
a ser um apenas um agrupamento de profissionais de
de sade, superando a atual racionalidade que est
distintas reas que ocupam o mesmo espao fsico.
pautada numa prtica privada e regida por uma lgica
Essa configurao multiprofissional, j analisada e
de mercado. Nessa lgica existe apenas a sociedade
criticada desde muito cedo, est de acordo com a lgica
colocada de modo figurado, ou a parceria, movida a
do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medica-
interesses comerciais.
Uma proposta de trabalho em equipe para a Eaps
qual tambm j se conhecem vrias coordenadas e que
precisa reconhecer os processos cotidianos de trabalho
enunciado como estratgia dominante no discurso
como reas de tenso e interesses sociais conflitantes
oficial do Ministrio da Sade.
encarnados por distintos atores, para justamente pr
Um sujeito em crise que se recusa a ir institui-
a salvo desse conflito maior os interesses imediatos
o sob pretexto de que l lugar de louco; a famlia
dos sujeitos do sofrimento. Com isso, seria permi-
que exige internao de um de seus membros em um
tido que eles tomassem uma posio nos conflitos e
hospital psiquitrico, reproduzindo a inrcia do hbito
contradies que os atravessam; conflitos esses que se
j institudo; o morador de rua que incomoda os vizi-
expressam no sofrimento que, por sua vez, manifesta-se
nhos por se encontrar em sofrimento psquico grave;
em sua histria. Alm disso, remover as conquistas da
o usurio que estabelece uma relao de dependncia
Reforma Sanitria sobre a participao dos usurios e
com a instituio. Como resposta da equipe a essas
da populao no planejamento, gesto e avaliao dos
situaes, ouvimos com muita freqncia as seguintes
dispositivos institucionais no deixa de ser um modo
falas: O usurio no quer vir? No mais de nossa
de abrir a oportunidade para eles de participao na
responsabilidade, ento.; A famlia pede internao?
metabolizao da contradio maior. Sair da posio de
Pois que interne.; Morador de rua? Isso problema
objeto exigir um exerccio rotineiro nos vrios aspectos
da Assistncia Social do municpio.; O usurio est
da prxis concernente ao novo paradigma.
em crise no servio? Chama o psiquiatra para medicar!; Se o usurio est tendo uma crise no meio da
rua, Chama-se a polcia
Alm das caractersticas que j foram apresentadas
A permanncia micropoltica
do hegemnico
A prtica encontrada em diferentes Caps, principal
dispositivo para a implantao da atual poltica de Sade
Mental, revelam que a lgica ambulatorial ainda est amplamente presente no sistema e de forma aparentemente
intacta. Prtica essa bem distante daquela idealizada pelo
modo da Ateno Psicossocial, cuja tica implica na
ousadia de buscar o novo. Isso ocorre ainda com mais
freqncia nos lugares em que a implantao do Caps se
deu a partir do Ambulatrio de Sade Mental.
Os exemplos a seguir demonstram situaes desafiadoras que as equipes encontram no cotidiano, nas
quais se apresenta a tenso permanente que h entre um
paradigma hegemnico de cuidados que j se conhece,
e que o discurso oficial pretende superar, e outro paradigma que se pretende construir a partir da prtica, do
sobre esse modelo hegemnico, oportuno apresentar

outras caractersticas desanimadoramente freqntes nas
aes realizadas em muitos dos Caps: atos norteados por
valores e julgamentos morais como No faa mais isso,
fulano. muito feio!; Quem no se comportar direito
no ganha o ovinho de Pscoa!; Quem vai acompanhar os usurios? Eles no podem sair sozinhos!; Que
gracinha, nem parece que so doentes mentais!
Frases como essas revelam que o sujeito do sofrimento infantilizado e a atuao da equipe se pauta
na correo e educao de seus comportamentos.
Certa vez, um usurio, irritado, afirmou, a respeito do
Caps que freqenta: Isto aqui parece uma creche para
doido!
Sobre esse tema Foucault afirma:
[...] a loucura encontra-se inserida no sistema de
valores e das represses morais. Ela est encerrada
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num sistema punitivo onde o louco, minorizado,

encontra-se incontestavelmente aparentado com a
criana, e onde a loucura, culpabilizada, acha-se
originariamente ligada ao erro. (1975, p. 84).
A lgica presente nesse modo de ateno Sade
Mental submete os sujeitos do sofrimento e os prprios
trabalhadores a um lugar de sujeio, produo e reproduo de subjetividades enquadradas, conformadas e
bem-comportadas: produo de afetos tristes, renncia
potencialidade criativa, ao desejo, autonomia. No
h Caps aqui, apenas mais uma instituio de Sade
Mental organizada a partir da mesma lgica hegemnica do Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico
Medicalizador.
Essa persistncia micropoltica da lgica paradigmtica hegemnica tambm s poder ser adequadamente
enfrentada com a ampliao dos espaos de formao
(formao continuada) e de exerccio analisado (anlise
e superviso institucional), que j fazem parte das iniciativas de formao dos Trabalhadores de Sade Mental
sua demanda, e do trabalhador com sua subjetividade

e caixa de ferramentas (Merhy, 2002).
Ao romper com a viso biolgica reducionista e
propor a desmontagem dos conceitos basilares da psiquiatria hospitalocntrica e medicalizadora, a Reforma
Psiquitrica, alinha-se na perspectiva de uma crtica aos
fundamentos da racionalidade cientfica moderna (relao
sujeito-objeto, reducionismo, determinismo) e prope
inventar o seu campo terico-conceitual, estabelecendo
um intenso dilogo entre os diferentes campos do saber
e conhecimentos acerca do humano. Produz, tambm,
um turvamento entre os limites e fronteiras, constituindo
possibilidades diversas para pensar e fazer.
Essa uma perspectiva semelhante que Passos e
Barros (2000) denominam transdisciplinaridade que:
subverte o eixo de sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito de desestabilizao tanto
da dicotomia sujeito/objeto quanto da unidade das
disciplinas e dos especialismos. (p. 76).
Essa proposta ousada, de alto risco e, ao ser intro-
(TSM), componentes da atual poltica de Ateno
duzida na prxis cotidiana, visa produo do disforme,
Psicossocial do Ministrio da Sade.
emergncia do sem contornos, que mais desorganiza do

que orienta, que institui o prprio processo de instituir.
Dessa forma, o pensamento corre riscos, assume o perigo
de se perder na indiferena e no relativismo, estando
Inventar a transdisciplinariedade
sujeito inrcia do tudo ou nada vale o mesmo. um
como meio necessrio da Eaps
grande desafio constituir esse saber fazer nos interstcios

dos campos disciplinares. Ou, como propem Passos e
A equipe o alicerce, o principal instrumento de
Barros (2000), com base em um conceito de Deleuze,
interveno, inveno e produo dos cuidados em
nos intercessores, naquilo que se d no entre, no
Ateno Psicossocial. Produo que se d no agencia-
momento em que ocorre.
mento das pulsaes da demanda social e dos afetos para
No so apenas diferentes disciplinas que analisam
se produzirem vnculos na negociao de interesses di-
um mesmo objeto; a prpria consistncia do objeto
vergentes e se construir a tica da Ateno Psicossocial na
transformada. preciso se abrir s fronteiras e fazer tran-
pactuao familiar e social para um projeto de cuidado;
sitarem conceitos e categorias, transmudarem os olhares
agenciamento esse, enfim, das relaes que emergem no
dos sujeitos em ao, transformarem-se os modos de
encontro que se d entre o sujeito do sofrimento com
pensar, transformarmo-nos como sujeitos, j que se trata
de um processo de construo de novas subjetividades.
formas de sada da subjetividade serializada que, mor-
Como diz Edgar Morin (2000), trata-se do desafio do
mente, vem associada ao sofrimento e aos sintomas, para
pensar complexo que remete dialtica e reviso das
outras subjetividades e subjetivaes capazes de escapar
teorias de subjetividade.
ao Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medica-
No meio de aparentes desencontros que reside a
lizador e ao Modo Capitalista de Produo.
estratgia para se produzirem os encontros dos sujeitos do
Conectar-se aos horizontes tericos, tcnicos e
sofrimento com a equipe. Como concretizar, no dia-a-dia
ticos da Ateno Psicossocial significa estar sempre
de trabalho e de produo da ateno, esta transdisciplina-
atento aos riscos de se recair na alienao do que j est
ridade? Aqui, podemos evocar a experincia vivenciada no
institudo. preciso estarmos sempre atentos para que
Caps Luiz Cerqueira, no qual foi possvel realizar um traba-
nas finas teias do cotidiano no sejamos capturados pela
lho que muito se aproximou da proposta transdisciplinar,
lgica do conformismo e da repetio, pois este um
e que poderia ser sintetizado da seguinte forma: o trabalho
processo que se constri em um movimento contnuo
em equipe aquele em que os profissionais adotam uma
de desfazer e fazer, desconstruir e construir. Desconstruir
posio de humildade frente ao sofrimento psquico, este
conceitos e categorias, redefinir as modalidades dos
nosso objeto complexo, e o existir por ele contextualizado.
vnculos intersubjetivos, inventar novas possibilidades
Apenas uma solidria e despojada atitude de dilogo (in-
semnticas e tericas, desfazer os limites disciplinares
tenso e complexo), pode comear a sondar e contemplar
para tornar novas as produes. Trata-se aqui de um
a amplitude de tal complexidade (Yasui, 1989).
novo agenciamento de pulsaes da demanda social e
Isso se reflete na organizao dos processos de traba-
dos afetos, para se produzirem vnculos, que no deixam
lho, construdos como uma criao coletiva, de relaes
de ser transferenciais; negociaes entre interesses diver-
horizontais, que aspira transversalidade proposta por
gentes presentes nas dimenses micro e macropoltica do
Felix Guattari (1981), e com uma efetiva participao
territrio; pactuaes para um projeto de Ateno e cui-
dos sujeitos do sofrimento e seus familiares. A concre-
dado, que se fazem a partir das relaes e nas relaes que
tizao desse projeto implica em: considerar e ativar os
emergem no encontro entre as demandas dos sujeitos e
dispositivos existentes no territrio; na responsabilizao
as ofertas de possibilidades transferenciais, ou seja, entre
pela demanda, especialmente nos momentos de crise;
o sofrimento dos sujeitos e a capacidade de continncia
na criao de mltiplas e diversas estratgias de cuidado
da equipe. No h dvidas de que essa capacidade de
aumentando a responsabilidade de cada profissional, no
agenciamento por parte das equipes tambm moldada
apenas nas decises e nas competncias para o projeto de
pela plasticidade de sua subjetividade e pela desenvoltura
cuidados, mas tambm na gesto dos dispositivos insti-
complexa de sua caixa de ferramentas.
tucionais. Isso implica, de outra parte, uma flexibilidade

na execuo de tarefas distintas e intercambiveis.
necessrio reconhecer, e no esquecer, que somos atores
de uma prtica social, que tm a potencialidade, por
A Estratgia Ateno Psicossocial
meio dos encontros que ensejamos no cotidiano de nossa

prxis, de produzir novos processos de subjetivao, de
A seguir so apresentados alguns pontos para um
produzir modos mais autnomos de viver e de fazer a
incio de discusso acerca de uma definio possvel
diferena. Essa diferena est encarnada em diferentes
da Eaps.
35
36
Yasui (2006) apresenta a idia de compreender o
instncias aptas a responder especificidade das demandas
Centro de Ateno Psicossocial como uma estratgia de
que lhes so atribudas: demandas especficas de sofrimen-
transformao da assistncia, concretizada pela organiza-
to psquico com exigncias de intensidade variada, que
o de uma ampla rede de cuidados em Sade Mental, e
vo da exigncia mxima que define o Caps atual, at as
que no se limita ou se esgota em sua implantao como
intensidades variadas que definem atualmente, de modo
um servio de sade.
geral, o Ambulatrio. Sobretudo, a Eaps permitir consi-
Neste texto, nomeamos claramente e E aps ,
derar a ateno a um conjunto importante e numeroso de
definindo-a a partir dos quatro parmetros do Modo
problemticas dentro da especificidade da ateno sade,
Psicossocial e das transformaes nas dimenses epis-
impedindo a medicalizao e psicologizao, geralmente
temolgicas, tcnico-assistenciais, jurdico-polticas e
resultantes do modelo atual.
culturais (Costa-Rosa; Luzio; Yasui, 2003; Amarante;

2007). Tal definio deve incluir, ainda, os princpios
e diretrizes da Reforma Sanitria, particularmente a
participao popular no planejamento, gesto e controle das instituies de Sade, bem como a concepo
de integralidade das problemticas de sade e da ao
territorializada sobre elas. Essa realizao prtica da Eaps
se opera pela agregao da ttica do Matriciamento, j
exercitada em alguns municpios e posta em ao pelo
o Ministrio da Sade, conforme a Portaria 154/2008
(Brasil, 2008), que cria os Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (Nasf).
A Eaps uma lgica que perpassa e transcende as
necessrio ressaltar, tambm, que na Eaps no

interessa mais se as problemticas so de alta ou baixa
complexidade. Nas aes de matriciamento, ou nas aes
especficas dos servios Caps, tudo considerado de alta
complexidade, o que pode diferir a especificidade do
saber e da ao exigidos. Tambm no se trata apenas de
organizar os novos dispositivos institucionais em algum
sistema de referncia e contra-referncia: o sujeito ser
sempre compreendido como aquele que est inserido no
territrio e, mesmo quando for alvo de aes especficas
de Caps ou ambulatoriais, no deixar de estar adscrito
ESF nem de participar das aes simultaneamente
instituies enquanto estabelecimentos, tomando-as
realizadas por ela; por isso a ESF dever ser sempre a
dispositivos referenciados na ao sobre a demanda
referncia maior da Eaps.
social do territrio, distanciando-se, dessa forma, de

um sistema organizado e hierarquizado por nveis de
complexidade da Ateno.
A Eaps, uma vez operando e concretizando o principio da integralidade na produo da ateno e cuidado,
atravs do matriciamento, da ateno bsica e com a
Estratgia de Sade da Famlia, poder dar outro sentido
R E F E R N C I A S
aos estabelecimentos Caps e seu atual segmento de aes

ambulatoriais. Poder ajudar, tambm, na compreenso
de que a persistncia do Ambulatrio, que convive com
o Caps em um mesmo territrio, significa a reincidncia
no preventivismo, longe, portanto, da lgica da Ateno
Psicossocial. Permitir, ainda, re-configurar os Caps como
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38
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade

Mental e a formao do profissional de Sade Mental
no contexto da promoo da sade
Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation
of the Mental Health professional in the context of health promotion
Walter Ferreira de Oliveira
Doutor; professor do Departamento
RESUMO Este texto discute algumas bases conceituais da Sade Mental e aspectos
de Sade Pblica do Centro de Cincias
relativos insero do profissional de Sade Mental no Sistema nico de Sade
da Sade da Universidade Federal de

Santa Catarina (UFSC).
(SUS), na perspectiva da promoo da sade. Algumas enunciaes do conceito de
walter@ccs.ufsc.br
Sade Mental so examinadas luz dos confrontos paradigmticos proporcionados

pela perspectiva multiprofissional. Os temas abordam as necessidades fundamentais
da formao em Sade Mental, fortemente influenciada por fatores culturais,
econmicos e sociais. Aponta-se uma necessidade de maior discusso, no campo da
Sade Mental, sobre suas bases conceituais e outros temas inter-relacionados.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Sade pblica; Sistema nico de
Sade.
ABSTRACT This paper brings a discussion about some conceptual bases of Mental
Health and aspects related to the insertion of the Mental Health professional in
the Single Health System (the so called SUS in Brazil), in the perspective of health
promotion. The conceptualization of Mental Health is examined in light of the
paradigmatic confrontations propitiated in the multiprofessional context. The
themes herein stated respond to a fundamental need in the context of professional
formation in Mental Health which is strongly influenced by cultural, economic
and social factors. The need of more discussion on the Mental Health concepts
and other related themes are herein pointed out.
KEYWORDS: Mental Health; Public health; Single Health System.
OLIVEIRA, W.F. Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo da sade
I N T R O D U o
texto da Reforma Psiquitrica. Prope-se um novo olhar

sobre e um novo lugar social para a loucura, tomada
como referncia emblemtica; preciso identificar a Reforma Psiquitrica a partir desse novo olhar e desse novo
lugar social (Amarante, 1995). Mas h outros temas a
Desafios conceituais e
serem explorados na perspectiva do cuidado, da promo-
paradigmticos em Sade Mental
o da sade e das aes preventivas. Alguns passos tm

sido dados nesse sentido, por exemplo, ampliando-se a
O campo profissional da Sade Mental vasto,
compreenso de certos estados psquicos diagnosticveis
multidimensional e tem grande importncia no con-
como possveis insanidades, para modos diferenciados
texto da sade coletiva. Encontra-se em um momento
de vivenciar o cotidiano e que traz conseqncias para
histrico de transio paradigmtica, que tem como uma
a qualidade da vida de muitos sujeitos estigmatizados
de suas caractersticas a fora que ganham propostas de
como loucos ou anormais.
reestruturao epistemolgica, tcnico-assistencial e
Apesar dos avanos, na prtica, os profissionais,
poltico-jurdica, cujo maior impacto reside no desafio
nem sempre conseguem deixar de ter como foco prin-
da psiquiatria hegemnica como dispositivo de mximo
cipal o controle dos sintomas, dos corpos e das vontades
poder na rea (Amarante, 1995). O enfraquecimento da
de pessoas diagnosticadas como portadoras de transtor-
hegemonia psiquitrica favorece abordagens, em Sade
nos mentais (Rosa, 2006; Scalzavara, 2006; Oliveira;
Mental, a partir de bases conceituais mais diversificadas
Dorneles, 2005). Coloca-se, ento, uma questo
e, particularmente, uma viso mais fenomnica, mais
crucial: como desenvolver aes de Sade Mental na
social e interativa do universo psquico, que desprivilegia
perspectiva da responsabilidade sanitria exercida efe-
o domnio quase exclusivo do referencial nosogrfico da
tivamente em servios territorializados e promotores da
psiquiatria descritiva tradicional, inclusive no campo
sade? A questo ressalta a necessidade de se continuar
clnico (Moreira; Sloan, 2002).
com questionamentos, reflexes, problematizaes sobre
A Reforma Sanitria brasileira apia-se em uma
e a busca pela operacionalizao dos novos conceitos e
definio ampla de sade, que procura no usar a doena
paradigmas na prtica cotidiana do cuidado sanitrio,
como referncia primordial. No caso especfico da Sade
bem como na perspectiva das relaes interpessoais,
Mental, a busca por uma definio de sanidade que
interdisciplinares e multiprofissionais, de forma a se
no tome como referncia fundamental a patologia sob
construrem e operarem interaes promotoras de sa-
a ptica mdico-psiquitrica. Essa idia no s provoca
de. Alm disso, ressalta-se a necessidade de as prticas
novos entendimentos do processo sade-doena, na
preventivas e reabilitadoras serem repensadas de forma
perspectiva psicossocial, como estrutura o modelo de
que sejam contextualizadas no projeto do SUS.
ateno para a rede de Sade Mental como um todo.
A formao dos profissionais de Sade Mental,
O compromisso da responsabilidade sanitria, que
entretanto, ainda se constitui, explcita e, s vezes, sub-
se vem discutindo intensamente no mbito do Sistema
repticiamente como uma anttese das propostas das
nico de Sade (SUS), inclui um reexame das posturas
Reformas Sanitria e Psiquitrica. O profissional est,
ticas profissionais (Campos, 1997). Novas posturas e
via de regra, merc de currculos que marginalizam
novas abordagens tornam-se temas importantes no con-
a Sade Mental e o submetem psicopatologia tradi-
39
40
cional, privilegiam procedimentos clnicos quase que
vs de seus questionamentos. Mas, esse profissional
exclusivamente aplicveis a consultrios e ambulatrios
tambm traz consigo contradies inerentes sua
tradicionais e promovem a medicalizao da vida coti-
formao, com sua raiz na literatura psiquitrica tra-
diana, o que vai alm da corriqueira medicamentao,
dicional. Esta, atravs dos tempos, cristalizou idias
passando para toda uma postura cultural que transforma
que so assimiladas, repetidas e perpetuadas de forma
condies sociais e culturais em problemas de ordem m-
ostensiva ou sub-reptcia nos ambientes curriculares e
dica. Alm disso, h o currculo oculto, que desfavorece
extracurriculares. O contraponto dado pela incor-
a autonomia do cidado usurio dos servios de Sade
porao gradativa, ainda que marginal, de um corpo
Mental, fomentando a tutela e as assimetrias de poder
literrio que vem surgindo nos ltimos 30 anos a partir
que permeiam as relaes profissionais e institucionais
do movimento da Reforma Psiquitrica.
(Oliveira, 2003). A superao dessa situao um dos
No perodo de graduao dos cursos da rea da
maiores desafios no contexto da Reforma Psiquitrica.
sade, embora os nveis de discusso variem de acordo
Nesse sentido, ainda h muito a se debater (sobre a
com o curso, as idias so em geral apresentadas sem
evoluo das bases conceituais e das representaes
que se enfatizem os embates epistemolgicos travados,
sociais da Sade Mental, por exemplo) e a se repensar
desde o sculo 18, em torno dos conceitos de sade,
como, por exemplo, as idias que foram se cristalizando
Sade Mental e doena mental. Na ps-graduao,
no campo da psiquiatria e que estruturam grande parte
esse quadro melhora para os profissionais que aten-
do pensamento dos profissionais de Sade Mental, no
dem s reas confluentes da sade e das Cincias
momento de sua formao acadmica.
Humanas e Sociais.
Nossa reflexo sobre a evoluo do universo con-
Afinal, quais so as idias, os conceitos e a filosofia
ceitual em Sade Mental extremamente limitada, e
da prtica que so transmitidas aos estudantes da rea
toma por base metodolgica uma anlise bibliogrfica
como verdades inquestionveis e, alm de tudo, em um
focada em obras de autores que se tornaram marcos
ambiente de sala de aula, intimidador, pouco convida-
proeminentes tanto no que se refere historicidade da
tivo crtica e perenemente condicionado pelas notas
formao acadmica como no que diz respeito for-
obtidas nas avaliaes?
mao profissional a partir do que prope a Reforma
A histria da psiquiatria constitui uma rota concei-
Psiquitrica. Torna-se possvel, dessa forma, esboar
tual que tem como marco o trabalho de Philippe Pinel,
algumas consideraes frente s atuais polticas de Sade
considerado por muitos o pai da psiquiatria e defensor
Mental propostas no contexto do SUS.
dos direitos humanos, conforme os cnones da Revoluo Francesa, da qual foi deputado. Pinel era adepto do
chamado tratamento moral, baseado na idia de que a
disciplina e a moralizao do comportamento, exercidas
VERTENTES FUNDAMENTAIS NA
em ambiente hospitalar, eram os principais elementos
FORMAO EM SADE MENTAL
potenciais de cura das doenas mentais (Alexander; Selesnick, 1980). Isto se coadunava perfeitamente com al-
O profissional de Sade Mental contribui, com
guns preceitos estabelecidos pela nova ordem capitalista
sua emergente presena nas unidades de sade geral,
imposta pela burguesia, agora dominante. A organizao
para oxigenar o sistema de sade como um todo atra-
da existncia humana nos moldes capitalistas torna de-
sejvel que os corpos no abriguem condies limitantes
Um dos legados da nosologia de Kraepelin a idia
ao trabalho, condies que podem ser produzidas por
de que no h cura para transtornos mentais graves,
problemas inatos ou por vidas desregradas. preciso
como as sndromes psicticas. Existe tambm a palavra
cuidar dos corpos, atitudes e comportamentos, alm de
alienado, oriunda da dicotomia colocada e usada para se
control-los e normaliz-los. A noo de normalidade
explicar e descrever a doena mental entre razo e desati-
torna-se importante e a preveno e reabilitao passa
no. O doente mental, por no dispor da razo, no pode
pelo controle, inclusive moral, das pessoas em todas as
participar adequadamente da comunidade social; sua
suas instncias (Foucault, 1986; 1999). Surge, desta
prpria natureza o aliena da convivncia sadia e normal
forma, uma linha de pensamento e ao em sade, cujo
(Almeida Filho, 1999). As idias de que os alienados
objetivo a normalizao dos comportamentos e cuja
no so capazes de contribuir produtivamente com a
principal medida a capacidade de produo.
sociedade e de que apresentam um razovel potencial
A medicina se compromete, concomitantemente,
de periculosidade so, ento, estabelecidas. O esquema
com o pensar cientfico da poca, que busca as causas
moral e nosogrfico impregnou as pginas dos textos di-
definitivas das doenas em substratos patolgicos org-
dticos utilizados largamente na formao de psiquiatras
nicos subjacentes. No final do sculo 19 surgiu, como
e, por contingncia, de outras disciplinas ligadas Sade
resultado, a nosologia de Emil Kraepelin, psiquiatra
Mental. Passou-se a aceitar como verdades absolutas
alemo que se dedicou descrio minuciosa de todos
essa idia de que as pessoas com problemas mentais so
os comportamentos apresentados pelos doentes mentais
desatinadas, improdutivas, perigosas, incurveis e que
e definio de sndromes identificadas com estes com-
seu tratamento deve ser feito em regime de estrita tutela,
portamentos, permitindo uma sistematizao substancial
baseado no controle cuidadoso de seus comportamentos,
do trabalho semiolgico em psiquiatria e conferindo um
normalizando-os e moralizando-os.
status de cincia clnica a esta especialidade, tornando-a

mais respeitvel no mbito da medicina geral.
Na contra-hegemonia surge o trabalho de Freud,

mas algumas questes importantes pendiam sobre sua
As obras de Pinel e Kraepelin, assim como as de
obra. Primeiro, a psicanlise no se enquadra no restrito
outros psiquiatras como Esquirol e Janet, permitem
esquema experimental que a cincia positivista domi-
que diagnsticos psiquitricos cada vez mais especficos,
nante aceitava como legtimo; segundo, Freud trabalhou
que levem em considerao os comportamentos (sinais)
com populaes restritas, principalmente com a classe
e sentimentos (sintomas) expressados pelos pacientes,
social mais privilegiada da Europa do fim do sculo 19
sejam estabelecidos. Essa psicopatologia descritiva per-
(embora os estudos das foras hegemnicas tambm
mite que os mdicos psiquiatras estabeleam verdades
tenham sido, em sua quase totalidade, restritos a sujeitos
cientficas e mantenham sob controle a determinao
internados em manicmios). Apesar de sua psicologia
do cuidado doena mental. A verdade sobre a doena
dinmica ser considerada contra-hegemnica, ainda
mental, estabelecida pelo esquema nosogrfico-compor-
de natureza essencialmente determinista e baseada em
tamental, afirma-se como instrumento de poder mdico;
estudos de casos patolgicos.
uma vez ensinada sob esta ptica, a psicopatologia passa
Em 1913, Karl Jaspers lanou Psicopatologia geral,
a ser aceita como verdade natural. E ela apresentada
propondo uma abordagem fenomenolgica e existencial do
dessa forma at hoje, tendo como bblia o DSM-IV-
psiquismo. Localizamos trs vertentes importantes (psico-
TR da American Psychiatric Association (2003).
patologia descritiva, psicologia dinmica e fenomenologia
41
42
existencial) para o futuro desenvolvimento do pensamento

em Sade Mental; vertentes essas que at hoje marcam
profundamente a formao dos profissionais da rea.
mana tem um significado maior e um valor profundo,

tem mais resistncia descompensao emocional do
que aqueles que tm atitudes e sentimentos que levam
insegurana.(p. 2324).
Por outro lado, Ginsburg (1955) privilegia a capacidade de se relacionar com o meio, que se manifesta
DESENVOLVIMENTO CONCEITUAL EM
SADE MENTAL
No incio do sculo 20, o movimento higienista
ganha grande fora na psiquiatria, afirmando o interesse pela anormalidade e a interveno preventiva da
psiquiatria na vida pessoal, comunitria e institucional.
A essa altura o repertrio psiquitrico j inclua a noo
de impossibilidade de os esquizofrnicos estabelecerem
relaes adequadas, o grande sintoma da esquizofrenia
na viso da nosologia de Kraepelin. Essa caracterstica,
aliada a noes de periculosidade e improdutividade,
passou a estereotipar por contraposio as maneiras de
ser da normalidade na viso da psiquiatria; viso essa
que consolidava a afirmao peremptria do sistema
capitalista. Algumas repercusses desse jogo de foras
em trs reas principais: amor, trabalho e prazer. Ele

enfatiza como sinais de uma mente s
a habilidade de reter um emprego, ter uma famlia,
manter-se sem problemas com a lei e aproveitar as
oportunidades de obteno de prazer. (p. 2324).
A noo de sanidade estava centrada, portanto, na
adaptao social e cultural mediada pela segurana pessoal
e confiana na vida e no prximo, na participao alegre
de um jogo cujas regras eram estabelecidas no contexto
de um complexo social e ideolgico hegemnico e na
habilidade em se adaptar sociedade como ela , aproveitando as oportunidades que ela oferece para o encontro
da felicidade. Tornam-se automaticamente suspeitos no
s aqueles que se encontram em forma radical de alie-
ideolgicas no territrio da epistemologia da Sade
nao (os chamados loucos), mas tambm aqueles que
Mental so flagrantes. Em 1947, Karl Menninger (apud
questionam, angustiam-se ou no aceitam as propostas
Brown, 1958, p. 2324), enuncia a seguinte definio
de participao social oferecidas pelo sistema.
de Sade Mental:
Essas, e outras definies de mesmo tom, tornam-se

importantes referncias e compem o universo conceitual
Adaptao dos seres humanos ao mundo e a outros com

o mximo de efetividade e felicidade. No somente
eficincia, ou apenas contentamento - ou a graa de
obedecer alegremente s regras do jogo. tudo isto
junto, os comportamentos que implicam considerao
social, e uma disposio alegre.
Tambm emblemticos, Ewalt e Fansworth (apud
Brown, 1975) definem o indivduo saudvel como
sendo aquele:
que tem confiana em si mesmo e nos outros, um senso
de competncia e um sentimento de que a situao hu-
dos livros-texto de psiquiatria dos pases alinhados com o

sistema de produo e o modus vivendi capitalista, como o
Brasil. Tais definies acabaram por nortear, nas dcadas
seguintes, os principais textos psiquitricos, como os de
Mayer-Gross (Inglaterra), Kaplan (EUA), Honrio Delgado (Espanha) e Henry Ey (Frana) entre outros; passaram,
tambm, a apresentar ressonncia em textos das reas de psicologia, enfermagem psiquitrica e terapia ocupacional que,
mesmo trazendo eventuais crticas ao modelo biomdico,
aceitavam como base as verdades cientficas j estabelecidas
nos textos psiquitricos a respeito da loucura.
Essa linha de pensamento, assim como as linhas
temente vinculada a uma epistemologia essencialmente
contra-hegemnicas, continuava abordando a Sade
positivista, ao discurso da promoo, privilegiando-se
Mental a partir da doena. A Organizao Mundial da
a quantificao de procedimentos, a protocolizao
Sade (OMS) problematizou o assunto ao lanar no
de aes e a avaliao por alcance de metas gerenciais
prembulo de sua constituio, em 1946, a idia de que
estabelecidas por planejamentos normativos.
sade no podia ser considerada apenas como a ausncia
A promoo da sade questiona a atuao dos servios
de doenas, mas um estado de bem-estar fsico, mental
com base na objetividade e na quantificao. Como estabe-
e social. Essa forma de compreender a sade simult-
lecer medidas efetivas para a Sade Mental, ou objetivar a
nea ao lanamento de O normal e o patolgico (1943),
anlise da condio psquica, sem voltar a privilegiar uma
de Canguilhem, que questiona a epistemologia vigente
nosologia hoje posta sob suspeita do ponto de vista da
at ento na sade e com grandes repercusses na Sade
eficcia teraputica? (Moreira; Sloan, 2002).
Mental. Esse filsofo discutiu de forma aprofundada a
No existem definies claras que nos ajudem a
questo de a sade poder ou no ser considerada como
elucidar e quantificar a Sade Mental, para fins de diag-
um conceito dentro dos padres da cincia. O autor
nstico e tratamento e as que existem tm sua credibili-
conclui que sim, mas faz uma ressalva: h uma forma
dade em cheque, como o caso dos testes psicolgicos
de encarar a sade que subjetiva, pessoal e outra mais
e de muitas escalas diagnsticas baseadas em contagem
objetiva, cientfica (Canguilhem, 1990). Essa idia se
de itens sintomticos. A questo pode ter significados
contrapunha quelas de alguns autores da escola feno-
diferentes para profissionais que subscrevem uma abor-
menolgica, sobretudo os mais radicais, para os quais
dagem fenomenolgica, existencial, qualitativa ou din-
a sade uma manifestao exclusivamente de carter
mica, e para gestores e avaliadores que determinam, com
pessoal, absolutamente privado, s podendo ser avaliada
base no desempenho objetivo e quantitativo, a alocao
pela pessoa que a vivencia (Almeida Filho, 1999).
de recursos nos mbitos pblico e privado.
Tal problematizao epistemolgica, tanto quanto a
Na medida em que se acirram, e no se resolvem,
definio da OMS de 1946, trouxe conseqncias para
as tenses entre a hegemonia do modelo tradicional e a
decises sobre sade coletiva. A partir desse entendimento
postura de Reforma Psiquitrica, os profissionais de Sade
da sade, como sendo um estado de bem-estar, ou uma
Mental sofrem a ao de fatores estressantes que obstaculi-
manifestao subjetiva, um atributo que se pode obje-
zam seu desempenho profissional, obrigados a fazer, muitas
tivar e at mensurar, fundam-se diferentes maneiras e
vezes, concesses que os desmotivam e os angustiam.
possibilidades de programar, ou no, aes a promovam

e reabilitem. Dependendo do conceito de Sade Mental
sobre o qual se fundamenta, possvel pensar em que
consiste a sua manuteno, promoo e reabilitao.
Embora o discurso da sade coletiva inclua o objetivo da promoo, as discusses acima colocadas no
CONTRIBUIES DO MODELO
CULTURALISTA, DA ANTIPSIQUIATRIA E DA
PSICOLOGIA SOCIAL
so, a nosso ver, suficientemente contempladas nas discusses clnicas, curriculares ou nos processos de gesto
O modelo biomdico segue a tradio hegemni-
e planejamento. Essa evaso intensifica a confuso que
ca e, portanto, dicotomiza sade e doena. Na lgica
se instala a partir da contraposio de uma prtica, for-
prevalente, o avano de um lado significa a menor
43
44
ingerncia do outro, isto , quanto mais uma pessoa se
e o termo enfermidade (illness) para as caractersticas
encontra doente menos possibilidades h de que seja
culturais da doena. Patologia refere-se ocorrncia ob-
considerada saudvel e vice-versa. Essa premissa, aceita
jetiva de funcionamento anmalo dos sistemas orgnicos
com reservas, na clnica mdica, torna-se complicada no
ou fisiolgicos. Na categoria enfermidade, incorpora-se
terreno mental que contempla a idia de que um indi-
a experincia e a percepo individual relativas a uma
vduo pode, por exemplo, apresentar sinais de doena
variedade de problemas decorrentes da patologia, bem
mental e, ao mesmo tempo, funcionar de forma saudvel
como a reao pessoal e social enfermidade, ou seja, o
em outros planos existenciais ou temporais. O modelo
significado atribudo pessoal e culturalmente doena.
tradicional, ancorado na descrio e quantificao de
A Antropologia Mdica potencializou um novo olhar
sintomas, se traduz em uma prtica institucional que
sobre a apresentao e o curso das doenas mentais. Sob
desconsidera as potencialidades humanas e estigmatiza
sua ptica, as apresentaes, percepes, significados e
por meio de diagnsticos que definem uma condio
evoluo das doenas no constituem uma realidade ob-
como irreversvel, apenas controlvel por medicamen-
jetiva e inquestionvel, como preconiza a psicopatologia
tos. Por outro lado, essa mesma maneira institucional
descritiva, mas ocorrem de acordo com o sujeito, com o
refora a promiscuidade terminolgica sade/doena
grupo sociocultural e com a interpretao e significncia
como Zusman (1975) ilustra:
que lhe so atribudas pela sociedade e pelos prprios profissionais da rea. Alm de se contrapor a uma nosologia
Instituies de sade mental normalmente atendem

a doentes mentais. Profissionais de sade mental so
especialistas em tratamento de doenas mentais e tm
relativamente pouco treino em sade mental. Muitos
questionrios aplicados populao com a inteno de
medir a sade mental na verdade focalizam sintomas
de doenas mentais. (p. 2324).
que reconhece uma evoluo da doena independentemente da subjetividade, a abordagem antropolgica tira
o foco da doena e o coloca na pessoa que sofre e nos
sujeitos que a circundam, inclusive o profissional que
a diagnostica e trata. Essa uma proposta radical para
evoluo do pensamento sobre a doena mental, embora,
como enfatiza Almeida Filho (1999), a doena ainda seja
Para Ronald Laing (1959; 1967) e Thomas Szasz
a referncia para se pensar a sade.
(1974), o diagnstico uma construo social e poltica
A antipsiquiatria, na dcada de 1960, marcou uma
de base econmica e cultural; essa discusso retoma-
nova aderncia fenomenologia existencial e uma transi-
da no campo da Antropologia Mdica sobretudo por
o para as definies reformistas contemporneas, enfa-
Kleinman (1988) e Young (1982). A contribuio epis-
tizando o condicionamento social da construo coletiva
temolgica desses autores suficientemente vasta para
da experincia e das identidades de grupos e indivduos
merecer uma reviso parte, trabalho a que se dedicou
(Szasz, 1974). Uma criana, argumenta Laing (1967),
Almeida Filho (1999).
comea j em tenra idade a perpetuar valores, crenas
Limitamo-nos aqui a enfatizar o reconhecimento,
e atitudes aprendidos no contexto da vida familiar e
por Kleinman, das diferenas biolgicas e culturais no
por conta dos meios de comunicao. medida que
estado de doena (sickness). O autor prope duas cate-
se desenvolve pela socializao que acontece na igreja,
gorias na anlise da doena, usando o termo patologia
na escola, nos clubes e em outras instituies nas quais
(disease) para categorizar as alteraes biolgicas ou
se estabelecem relaes, cujo acesso determinado por
psicolgicas, de acordo com a classificao biomdica,
sua classe socioeconmica e pelas oportunidades que
lhe so apresentadas (ou negadas) de acordo com sua
destacando-se a atuao de Franco Basaglia na Itlia,
insero sociocultural. A definio da insanidade mental,
que adicionou sua viso epistemolgica uma prtica
aponta Szasz (1974), produzida a partir dessas normas
poltica que visava o fim dos manicmios. Vastas
e padres de desenvolvimento, que obedecem a regras
revises sobre a Reforma Psiquitrica, na Itlia e no
morais e servem opresso de minorias socioeconmicas
Brasil, tm sido conduzidas, como na obra de Basa-
e aos interesses de indstrias de servios e de produo
glia (1985), Amarante (1995) e Rotelli, Leonardis e
farmacolgica, que dependem da sistematizao da in-
Mauri (2001).
sanidade para o seu sustento econmico e poltico.
Uma srie de definies de Sade Mental ainda
A fenomenologia existencial, na viso da antipsi-
tm sido propostas, seguindo as vrias vertentes que
quiatria, conceitua a experincia humana como experi-
compem os eixos terico-conceituais da rea. Kaplan,
ncia comum, compartilhada socialmente. Lane (1984)
Sadock e Grebb (1997) revisam o conceito e apontam di-
corrobora esta viso, apontando que toda psicologia
versos fatores considerados nessas definies, entre eles,
psicologia social; no h como dicotomizar ser indivi-
a resistncia funcional, a constncia da personalidade, a
dual e ser social. A autora trabalha a idia de indivduo
disposio pessoal, o crescimento e o desenvolvimento
social, argumentando que a formao da identidade
compatveis com ciclo vital, a auto-afirmao, as atitudes
completamente relacional, que ocorre no s em fun-
com o self, a percepo da realidade, a previsibilidade
o de fatores pessoais, mas das relaes com o mundo
de aes, as formas de reao perante circunstncias
exterior. Eu sou o que o outro ajuda a definir. Minha
internas e externas, as caractersticas adquiridas e
experincia parte da experincia geral do mundo. Mi-
adaptadas em relao ao meio-ambiente, a habilidade
nha percepo do mundo exterior, meus desejos, atitudes
de se relacionar com o meio ambiente e os graus de
e ambies so fruto do que os outros determinam. Os
autonomia, entendida como uma independncia das
outros so pessoas, grupos e instituies com os quais
influncias sociais.
estou envolvido direta e pessoalmente, ou aqueles que
Se pensarmos as tendncias a partir do Relatrio
nem mesmo suspeito quem sejam, mas que podem in-
Lalonde, um dos marcos da Promoo de Sade, lan-
fluenciar minha maneira de ser. A idia de que a Sade
ado em 1974, teramos ainda que considerar o estilo
Mental da pessoa depende, alm dela mesma, de suas
de vida, a capacitao das comunidades e a oferta de
relaes com o outro e com o mundo, tambm se con-
servios como fatores condicionantes da sade. A Sade
trape radicalidade nosogrfica-positivista, j que essa
Mental, nessa perspectiva, depende tambm da respon-
busca a explicao da determinao da Sade Mental
sabilidade pessoal e admite a influncia dos poderes
primordialmente a partir da gentica e da bioqumica.
socioinstitucionais.
Finalmente, em 2001 a Organizao Mundial de
Sade enunciou uma definio de Sade Mental, como
um:
TENDNCIAS CONTEMPORNEAS DE
DEFINIO DE SADE MENTAL
A dcada de 1970 foi marcada pelo desenvolvimento de uma srie de movimentos de reforma,
Estado de bem-estar no qual o indivduo realiza suas

habilidades, consegue lidar com os estresses normais da
vida, pode trabalhar produtivamente e frutiferamente
e est em condies de contribuir com sua comunidade.
(Organizao Mundial de Sade, 2005).
45
46
Pode-se dizer, ainda, que a evoluo conceitual
CONSIDERAES FINAIS
no campo da Sade Mental, em seus aspectos mais

progressistas, propicia um retorno da filosofia exis-
Frente a um mundo em constante transformao, o
tencial como base interpretativa para a experincia
profissional de Sade Mental enfrenta questionamentos
subjetiva (Amarante, 2007). A compreenso ampla
sobre temas emergentes e persistentes e, particularmente,
desta evoluo nos ambientes curriculares, acadmi-
sobre o desenvolvimento de seu campo profissional.
cos e clnicos, pode se fortalecer com o fomento de
Uma das formas de definir o campo da Sade Mental
discusses sobre a natureza da sade, da doena, da
como um sistema aberto que pensa a natureza, as
cura, da reabilitao, da promoo e da preveno;
condies e as interaes humanas, contextualizando
assim como discusses sobre temas como a inter e
sua existncia cognitivo-intelectual e suas interaes
a transdisciplinaridade, o interparadigmatismo, as
simblicas. Esse sistema funciona em meio a uma
relaes de poder e a contratualidade exercida entre
perspectiva sociocultural que constantemente avalia
profissionais, servios e usurios, direitos humanos,
comportamentos, determinando quais so adequados e
autonomia e cidadania das pessoas com transtornos
quais so inadequados. Nessa perspectiva, o campo da
psquicos, natureza, misso e funcionamento das
Sade Mental um universo no qual constantemente
instituies, institucionalizao e desinstituciona-
se elaboram, checam, discutem e restabelecem valores,
lizao, determinao multifatorial envolvida nos
smbolos e significados; um campo que contribui com
processos sade-doena e, enfim, sobre a natureza
a formao, compreenso e elaborao de atitudes e
essencialmente poltica da epistemologia em Sade
comportamentos pessoais, profissionais e institucionais,
Mental (Vasconcelos, 2002; Almeida Filho, 1999).
diretamente influenciadores na qualidade da vida dos
Essas discusses podem viabilizar o exerccio de novas
indivduos e das comunidades por meio do poder que
formas de relao, novas linguagens, novas prticas e
os profissionais detm sobre os processos privados e
novas tecnologias sociais nos projetos teraputicos,
coletivos de sade-doena.
bem como nortear a participao do profissional de

Sade Mental em aes comunitrias.
O avano neste campo crucial para uma sociedade

mais sadia, mais justa e humanizada e se materializa no
importante discutir como se efetiva e se cons-
seio de processos sociais complexos, como as Polticas
tri, conceitualmente e na prtica, a postura, o olhar,
Pblicas. A discusso das bases conceituais em Sade
do profissional e das instituies em relao ao sujeito
Mental contrasta e dialoga, assim, com um pano de
que procura por seus servios ou colocado involun-
fundo social, poltico e cultural. As maneiras de concei-
tariamente na condio de usurio. O debate entre
tuar sade e Sade Mental, transcendem disciplinas
correntes positivistas, biologicistas, fenomenolgicas,
cientficas e territrios de ao em sade, colocando
existencialistas, culturalistas, entre outras, tem um po-
em perspectiva a necessidade de o profissional de Sade
tencial frutfero se exercido como um dilogo no qual
Mental encarar, em sua permanente formao, os papis
podem emergir livremente as discusses sobre estes e
que exerce frente realidade da experincia humana da
outros temas relevantes para o avano do projeto sani-
forma como ela se apresenta no cotidiano de indivduos,
trio do SUS.
grupos, comunidades e instituies.
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Recebido: maio/2008
Aprovado: set./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Breve histria da Reforma Psiquitrica para

uma melhor compreenso da questo atual*
Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension
of the current debate
Richard Couto
Sonia Alberti 2
1
Mestre em Pesquisa e Clnica em
Psicanlise pelo Instituto de Psicologia

da Universidade do Estado do Rio de
RESUMO O presente artigo visa fornecer um breve histrico do que se convencionou

denominar Reforma Psiquitrica, partindo do pressuposto de que a psiquiatria
Janeiro (IP/UERJ).
moderna, como especialidade mdica, nasceu com uma reforma que seria, portanto,
rhmoz@yahoo.com.br
um conceito intrnseco a ela. Das vrias nuanas do termo, em particular, nos

desdobramentos nos anos 1950, na Frana, Inglaterra, Itlia e Estados Unidos, visa-
Professora adjunta do IP/UERJ;
e pr-cientista da UERJ; Doutora
se depreender o campo institudo da Sade Mental dos manuais de Psiquiatria
em Psicologia pela Universidade de
Psicanlise, passando pelas Polticas da sade pblica , supondo que o conhecimento
Paris X-Nanterre; ps-doutorada pelo
da histria possa trazer instrumentos para uma melhor compreenso do que se
Instituto de Psiquiatria da Universidade
apresenta atualmente como tenso entre clnica e ateno psicossocial.
Federal do Rio de Janeiro (Ipub/UFRJ);

pesquisadora do Conselho Nacional
PALAVRAS-CHAVE: Reforma Psiquitrica; Polticas de sade; Manuais
de Desenvolvimento Cientfico e
psiquitricos; Psicanlise.
Tecnolgico (CNPq); psicanalista

membro da Escola de Psicanlise dos
Fruns do Campo Lacaniano.
ABSTRACT The article proposes a brief history of the so called Psychiatric
alberti@fcclrio.org.br
Reforms. It begins with the idea that modern Psychiatry was born as a reform
which would, in consequence, be intrinsic to psychiatry. Plural nuances of the
term are studied, particularly, those arisen from the movements in 1950s and
changes in Psychiatry occurred in France, England, Italy and the United States.
The instituted field for Mental Health will then be examined as a derivation
from the effects of Psychiatric manuals and Psychoanalysis, as well as public health
politics, assuming that the fact of better knowledge of the history may provide
instruments for a better comprehension than the actual one, which presents a
tension between the clinic work and the psychological and social care.
KEYWORDS: Psychiatric Reform; Health politics; Psychiatric manuals;
Psychoanalysis.
* Texto que se baseia no primeiro captulo da dissertao de Mestrado de Richard Couto, orientando da professora Sonia Alberti, que foi defendida e aprovada
em 30 de abril de 2008.
49
50
COUTO, R.; ALBERTI, S. Breve histria da Reforma Psiquitrica para uma melhor compreenso da questo atual
I N T R O D U o
quitrico moderno desde seu nascimento, como uma das

muitas especialidades da Medicina. No Brasil, nos ltimos
20 anos, no Brasil, que o termo Reforma Psiquitrica
ganhou ares de grande novidade, principalmente com
aprovao da lei federal 10.216, em 6 de abril 2001, con-
Em toda sua histria, a primeira vez, no Brasil, que
solidando a desospitalizao gradual dos pacientes psiqui-
a atual Reforma Psiquitrica tem uma pretenso prtica.
tricos e a diminuio dos leitos hospitalares, bem como a
O intuito desta pesquisa no refazer, em todos os seus
inveno de dispositivos substitutivos. Da a questo: que
aspectos, a trajetria desta reforma, mas percorrer sua no-
implicao h entre o antigo e os novos dispositivos de
o, que est intimamente ligada psiquiatria moderna,
atendimento para os portadores de sofrimento psquico e
a ponto de se poder levantar a hiptese de que a prpria
para os usurios da assistncia em Sade Mental no Brasil,
psiquiatria moderna nasce com uma reforma. Com efeito,
como so denominados pela lei 10.216?
quando Pinel abriu os portes do Hospital de Bictre
Com base do que foi apresentado na introduo (a
para a sada dos mendigos, dos rfos e dos pobres, de
reforma ocorrida no sculo 18), o intuito desta pesquisa
modo geral, que foram enclausurados devido grande
verificar que, com Pinel, a circunscrio dos doentes
mudana dos meios de produo na Europa e que gerou
mentais nos hospitais psiquitricos (locais onde se pode-
modificaes sociais contundentes no sculo 18, os loucos
ria melhor estudar e tratar os doentes por meio do ento
foram mantidos enclausurados (Morrissey, Goldman e
proposto tratamento moral), se consolidou como uma
Klerman, 1980). Assim, pode-se dizer que a primeira
reforma. Para tal tratamento, considerava-se que a cura
Reforma Psiquitrica foi empreendida por Pinel, como
das patologias mentais deveria ser conduzida mediante
uma maneira de delimitar os loucos e suas questes no
a ateno integral mente do doente, partindo da supo-
espao hospitalar, submetendo-os ao poder psiquitrico,
sio de que restava algo ntegro da razo perdida com a
sustentado pelo saber mdico. Tal observao no data de
doena. Pinel sustentava-se em sua relao com a histria
hoje, veja-se, por exemplo, o texto de Tuke (1892). Por
natural e a filosofia para especificar as particularidades
outro lado, no Brasil, a Reforma Psiquitrica , atualmen-
das doenas mentais (Bercherie; 1989).
te, elevada categoria de conceito, guardando relao com
Em nome do saber cientfico, a psiquiatria, para con-
os documentos oficiais que regulamentam, viabilizam e
testar Pinel, mais uma vez projeta uma reforma excluindo de
concretizam as propostas engendradas pelo movimento
seu campo o tratamento moral da loucura e visa uma nova
sustentado pela lei 10.216. BRASIL. MINISTRIO DA
maneira de tratamento, baseada no empuxo ao cientificismo
SADE. Lei n. 10216, de 06 de abril de 2001.
presente no sculo 19, em particular a partir de sua segunda

metade (Alberti, 2003). Contudo, o que os historiadores
mostram que por trs dessa reforma est a exigncia feita
Psiquiatria de retirar das grandes cidades, tanto na Europa,
AS VRIAS NUANAS DO TERMO REFORMA
quanto na Amrica do Norte, aqueles que poderiam abalar
PSIQUITRICA
e perturbar a ordem vigente dessas sociedades (Foucault,

1972; Resende, 1987; Candiotto, 2007).
Primeiramente, parte-se da hiptese de que o termo
A massa que ocupou os hospitais psiquitricos por
Reforma Psiquitrica est presente no corpo do saber psi-
longos anos, especialmente a partir do incio do sculo
20, e o prprio modelo asilar, somente foram novamente
foram as mesmas: 1) um clima social favorvel ao ques-
postos em questo depois da Segunda Guerra Mundial.
tionamento do modelo manicomial, respaldado num
Muitos fatores contriburam para esse questionamento
consenso tcnico, poltico e social, que permitia a elabo-
e por uma nova argumentao de Reforma Psiquitrica.
rao de objetivos alternativos ao hospital psiquitrico; 2)
Dentre os principais fatores que exerceram influncia para
a legitimao administrativa, que deveria partir do Estado
a desmobilizao das internaes psiquitricas, nos anos
em forma de um compromisso de levar adiante o processo
do ps-guerra esto: o crescimento econmico de alguns
de reforma, auxiliado por um corpo tcnico qualificado.
pases, a reconstruo social e os movimentos sociais e civis.
Para o autor mencionado, todas as tentativas de Reforma
H outros fatores importantes: os psicofrmacos apesar
Psiquitrica so marcadas por estas duas condies.
dos freqentes questionamentos quanto aos efeitos de

sua comercializao , a entrada da psicanlise nos meios
psiquitricos. Tanto nos hospitais ingleses quanto nos franceses, o nmero de psiquiatras com formao psicanaltica
cresceu consideravelmente, o que gerou uma nova forma
de postura diante do paciente psiquitrico. Nos Estados
Unidos, essa influncia da Psicanlise gerou a chamada
Psiquiatria Psicodinmica; identificada com uma prtica
liberal, a Psicanlise que se imps no campo da Psiquiatria,
nos anos 1950, era aquela praticada na American Psychoanalytic Association (APA), restringindo o exerccio da
Psicanlise aos mdicos apesar das crticas veementes a
essa prtica levantadas por Freud j em 1926 e 1927.
DA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL S
COMUNIDADES
A Psicoterapia Institucional e a Poltica de Setor, na
Frana, formaram um conjunto de reformas que influenciaram vrias regies da Europa, mas tambm a Amrica
Latina, como o Brasil. A Psicoterapia Institucional foi o
brao terico-clnico da poltica de setor francesa, aquela
que orientava o atendimento aos doentes mentais de
forma setorizada. Tal forma de servio pde ser verificada
depois em outros movimentos de Reforma Psiquitrica
Tal conjuntura tambm trouxe, ao campo da do-
que estabeleceram sempre a diviso em zonas para os
ena mental, a reivindicao da participao da sade
servios de atendimento. Pode-se dizer que a experincia
pblica de competncia do Estado, obrigando-o a uma
francesa foi a primeira a pr, na prtica, o atendimento em
maior implicao nessa rea. Isso foi de grande relevncia
zona. Naquele pas, a marca da Psicoterapia Institucional
para os diferentes movimentos de Reforma Psiquitrica
foi uma forte adeso Psicanlise, principalmente a de
surgidos a partir da dcada de 1950, como: a Psicologia
orientao lacaniana. A hiptese inicial da Psicoterapia
Institucional e a Poltica de Setor, na Frana; a Psiquia-
Institucional estabelecia que a instituio total, seja ela
tria Comunitria e Antipsiquiatria, na Inglaterra; a
hospital, presdio, entre outros, estava doente. Com
Psiquiatria Antiinstitucional, na Itlia, e a Desinstitu-
isso, no s os pacientes ou usurios eram doentes, mas
cionalizao, nos Estados Unidos.
tambm os funcionrios e agentes da instituio, e ambos
Segundo Desviat (1999), apesar de haver diferenas
deveriam ser tratados. Assim, o marco da Psicoterapia
entre todos esses movimentos de Reforma Psiquitrica, as
Institucional e da Poltica de Setor se fez em razo de sua
condies norteadoras e essenciais para suas efetivaes
proposta: ser uma ao de sade pblica1.
Tal proposta da Poltica de Setor tinham como princpios fundamentais: o princpio da setorizao ou zoneamento - delimitaram-se reas com 50 mil a 100 mil
habitantes; o princpio da continuidade teraputica - uma mesma equipe, no conjunto de cada setor, deveria fornecer o tratamento e se encarregar do paciente, nos
diferentes servios e momentos do tratamento, desde a preveno at a cura e ps-cura; o eixo da assistncia deslocou-se do hospital para o espao extra-hospitalar
- o paciente deveria ser atendido, na medida do possvel, na prpria comunidade e o efeito cronicizador da instituio deveria ser evitado (Desviat, 1999).
1
51
52
J a Comunidade Teraputica forneceu subsdios
ENTRE HUMANIZAO E ECLETISMO
Psiquiatria do Servio Nacional de Sade da GrBretanha. As comunidades teraputicas tiveram seu incio
A Psiquiatria Antiinstitucional, que se fez ponto
ainda nos tempos da Segunda Guerra Mundial, principal-
de partida para a Reforma Psiquitrica italiana, teve
mente pelo trabalho realizado pelo psicanalista ingls W.
seu incio na experincia do psiquiatra Franco Basaglia,
Bion, por meio do atendimento em grupo aos soldados
quando, em 1961, ele assumiu a direo do Hospital
que apresentavam problemas quanto ao engajamento na
de Gorizia, provncia italiana. O movimento basaglia-
guerra. Essa foi a forma que ele encontrou para atender
no se caracterizou pela tentativa de humanizao e a
um grande nmero de pacientes. No entanto, seu trabalho
transformao da instituio psiquitrica, apoiando-se
diferia o grupo daquele identificado por Freud (1976C)
no modelo de Comunidade Teraputica. Porm, em se-
na medida em que propunha um grupo sem chefe. Bion
guida, a tentativa era de levar a experincia dos pacientes
trabalhou com a possibilidade da existncia:
para fora dos muros do hospital, para a sociedade que

os excluiu:
de um grupo que no se baseia no Ideal do Um (como

Exrcito e a Igreja nas clebres anlises freudianas),
mas que fizesse existir o particular do sujeito promovendo a heterogeneidade inassimilvel a qualquer fuso identificatria. (Laurent et al.; 1998, p. 259).
Deve-se salientar que as diretrizes da Lei de Sade
Uma comunidade que se queira teraputica deve levar

em conta esta realidade dupla, a doena e a estigmatizao, para poder reconstruir gradualmente o rosto
do doente, como devia ser antes de a sociedade, com
seus inmeros atos de excluso e atravs da instituio
que inventou, agir sobre ele com sua fora negativa.
(Basaglia; 1967 [1985], p. 124).
Mental britnica no tinham como objetivo abolir

do sistema o hospital psiquitrico ou diminuir leitos
Ao contrrio dos movimentos na Frana e na Ingla-
psiquitricos nas unidades; o fechamento deveria ser
terra, o movimento de Basaglia realizou uma contestao
tributrio do estabelecimento de outras unidades de
incondicional do modelo manicomial. Uma das crticas
assistncia aos pacientes e de servios presentes nas
mais enfticas ao hospital psiquitrico, realizadas por
comunidades onde os pacientes se encontravam. A
Basaglia e seu grupo, foi a violncia praticada contra
estruturao dos servios, a partir do seu planejamento
o doente mental, como o choque eltrico, os mtodos
em regies, com a nfase nos programas de atendimen-
de induo ao desmaio, a conteno e outros. Para o
to parcial e nos servios residenciais completos nas
psiquiatra italiano, a violncia tributria, direta das ins-
comunidades, logo foi elogiada por rgos internacio-
tituies, sejam elas a famlia ou o hospital psiquitrico,
nais como a Organizao Mundial de Sade (OMS).
alm de ser condio essencial para o estabelecimento e a
Finalmente, notria a modificao do tratamento
efetivao da instituio e tendo uma funo meramente
da questo com essa contribuio especificamente
adaptativa maquilada por um discurso respaldado no
inglesa e que tange designao do campo j no
campo mdico a inferir uma causalidade biolgica ao
mais chamado de doena, mas de Sade Mental, pois
sofrimento psquico. O psiquiatra respalda a objetivao
foi a iniciativa inglesa que adotou este termo em seus
que fica ainda mais acentuada devido ao assujeitamento
documentos, tanto que hoje a privilegia em detrimento
do paciente instituio e ao saber psiquitrico. Basaglia
doena mental.
ainda afirma que o problema no a doena em si, mas
a relao que se estabelece com ela, pois tanto o psiquia-
a facilidade de acesso pela populao aos servios, que
tra quanto a sociedade sempre tentaram se defender do
inclua uma boa localizao e descentralizao dos refe-
doente mental.
ridos servios; informaes populao da rea sobre os
A Desinstitucionalizao norte-americana no
servios, a assistncia e suas caractersticas. Alm disso,
ofereceu resultados satisfatrios; na verdade gerou um
tais servios deveriam ser gratuitos e disponveis a todos.
grande nmero de abandonados. At hoje, o estado
Outra marca do projeto implantado por Kennedy foi sua
norte-americano no dispe de Polticas Pblicas de
nfase na preveno da doena mental, como tambm
Sade, tais como os estados europeus ou como o Brasil.
a tentativa de abrangncia das necessidades da comuni-
Salvo o perodo em que John Kenndy foi presidente, o
dade atendida e no somente dos doentes mentais, que
estado americano pouco fez para se ter uma Reforma
j tinham tratamento.
Psiquitrica no pas. Isso no quer dizer que nos Estados
O mtodo utilizado para realizar o tratamento
Unidos no havia hospitais psiquitricos pblicos. Em
poderia ser considerado ecltico ou multidisciplinar:
1955, havia, no pas, cerca de 600 mil leitos psiqui-
psicoterapia de vrias orientaes, psicofrmacos, tera-
tricos e at 1958 houve uma crescente no nmero de
pia ocupacional, etc. Todavia, a orientao que mais se
internos, sendo que os mtodos de tratamento foram
destacou nos centros de Sade Mental foi a Psiquiatria
questionados tanto pela opinio pblica quanto por
Preventiva, de Gerald Caplan, que pode ser considerado
psiquiatras da Associao Norte-Americana de Psiquia-
o seu criador. A concepo de doena mental para a Psi-
tria. Diante desse quadro, em 1963, John Kennedy
quiatria Preventiva residia na postulao de que as vrias
realizou um discurso intitulado Mensagem sobre a
formas de doena mental, nas diferentes populaes,
doena e o retardo mentais , no Congresso Nacional
eram resultado de fatores contrastantes, fatores positivos,
Norte-Americano, para lanar seu programa de Sade
denominados subsdios e fatores negativos, denominados
Mental, que chegou a ser considerado uma revoluo
prticas de risco. O trabalho da Psiquiatria Preventiva seria
na psiquiatria norte-americana. Depois da mensagem,
identificar tais fatores negativos e tentar corrigi-los de
foi apresentado ao Congresso Nacional, o projeto cujo
maneira positiva, para que eles no viessem a desencadear
ttulo era Community Mental Health Centers Act of
uma doena mental. A teoria da crise, desenvolvida em
1963, que estabelecia a criao de servios que visassem
1944 por Lindemann, tornou-se a base da Psiquiatria
a preveno e/ou o diagnstico das doenas mentais e
Preventiva. Caplan tambm se valeu das noes de crises
que o atendimento a esses pacientes seria realizado ao
evolutivas e acidentais do psicanalista norte-americano
nvel comunitrio.
Erik Erikson. O projeto apresentado por Kennedy previa
As propostas dos centros de Sade Mental norte-
a criao de 2.000 centros, mas foram criados somente
americanos a serem estabelecidos, a cada 75 a 200 mil
600. Alm disso, na ausncia de um sistema nacional de
habitantes, eram de oferecer comunidade servios
sade e o estado crnico de alguns pacientes e a pouca
essenciais tais como atendimento de emergncia e
importncia que se deu ao fator da causalidade social to
hospitalizao no perodo de 24 horas, todos os dias da
enfatizada na Mensagem do Presidente, em 1963 aca-
semana. Como todo projeto de Reforma Psiquitrica,
bou por restringir os efeitos originalmente desejados ao
os centros de Sade Mental tinham como princpios:
funcionamento dos centros de Sade Mental.
Special Message to the Congress on Mental Illness and Mental Retardation.
53
54
A SADE MENTAL COMO CAMPO DE LUTA
[...excluem] toda e qualquer hiptese etiopatognica,
E DEBATE: OS MANUAIS E A PSICANLISE
como tambm [fazem desaparecer] o prprio conceito

de doena (Quinet, 2006, p. 12).
Logo aps as iniciativas de Kennedy, um movimen-
Por que no considerar a criao dos manuais de
to de psiquiatras, surgido da Psiquiatria universitria
diagnsticos atericos como uma Reforma Psiquitrica?
de orientao bioqumica, iniciou uma campanha de
Porque a Reforma Psiquitrica no somente movi-
retorno da Psiquiatria aos pressupostos mdicos e cien-
mentos que contestam o saber psiquitrico e visam a
tficos do sculo 19, movido pelas pesquisas de cunho
substituio do modelo asilar de recluso, mas tambm
psicobiolgico e psicofarmacolgico, principalmente
aqueles movimentos que tentam salvar a Psiquiatria, seja
os trabalhos publicados em 1962 por Donald Klein
com propostas de trabalho diferentes das anteriores, seja
sobre a eficcia da imipramina. Esse movimento ficou
instrumentalizando-a com as descobertas do saber mdi-
conhecido como a Escola de Saint Louis, que, na d-
co-cientfico ou tentando eliminar a confuso conceitual
cada de 1970, deu partida eliminao, por meio da
entre as diversas disciplinas psiquitricas. Levantou-se
eficcia do medicamento, da diferena existente entre
a hiptese de que a proposta do DMS de ser aterico,
psicose e neurose, iniciando a depreciao das entidades
alm de ser um projeto emprico-pragmtico, tambm
clnicas presentes na Psiquiatria clssica e mantidas pela
deve ser examinada como uma proposta de Reforma
Psicanlise, com Lacan, que, na Frana, conceituou-as
Psiquitrica. Segundo Pereira, a orientao aterica
como estruturas clnicas. No lugar da descrio e con-
uma tentativa de no estar submetido aos pressupostos
ceituao das entidades clnicas como psicose, neurose e
de qualquer uma das inmeras disciplinas concorrentes
perverso, preferiu-se uma lgica do conceito descritivo,
no campo da psicopatologia (1998, p. 4). Tal tentativa
apoiada na noo de transtorno (disorder). As condies
centrada de maneira enftica no empirismo dos fatos
para estabelecer o DSM-III e suas posteriores edies
clnicos, ou seja, to somente nos fenmenos clnicos,
estavam dadas:
identificados e sustentados pela chamada Medicina

Baseada em Evidncias (MBE).
O Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao

Psiquitrica Norte-Americana (DSM) constitui o
resultado melhor acabado das propostas empricooperacionais da chamada Escola de Saint-Louis,
liderada por Feighner, Robins e Guze na dcada de
70. A criao de um sistema operacional de diagnstico para pesquisa como o RDC (Research Diagnostic
Criteria) e, posteriormente, do DSM-III derivam
diretamente das proposies daquele grupo. (Pereira,
1998, p. 4).
A confeco do DSM tambm se serviu da dimenso sanistarista que sempre esteve subsidiada pela
epidemiologia e pela Medicina Social, encontrando,
assim, um lugar dentro das polticas de sade pblica. Tendo em vista que o estado considera necessria
a interveno da Medicina no social, no cotidiano,
principalmente quando a clnica passa a ser regida por
parmetros normatizados, o DSM acabou sendo bem
recebido por se fazer um instrumento para o estado. A
Os manuais que se seguiram pretenderam ser cada
marca dos ltimos 30 anos a busca de um ideal de
vez mais desvinculados do saber psiquitrico, a ponto
eficcia que a consolidao do DSM visa em garantir
de, atualmente, a prpria prtica da Psiquiatria neles
a normatizao dos usurios, apagando as diferenas
sustentada ser de interesse cada vez menor para os
subjetivas que cada paciente pode ter se lhe dada a
estudantes de Medicina: deliberadamente atericos
oportunidade de comparecer com sua singularidade.
No sem razo que muitos governos, inclusive no
desses mdicos era limpar a cidade do Rio de Janeiro
Brasil, adotaram como modelo de tratamento, em
do risco de infeco gerada pela falta de saneamento e
muitos hospitais e ambulatrios, as prescries dadas
planejamento urbanos e da massa de desempregados e
pelos Manuais de Diagnsticos, como a classificao
indigentes que habitavam as ruas (Resende, 1987). Por
diagnstica e o uso de medicao correspondente; as
meio de Juliano Moreira, criaram-se os hospitais colnia,
fichas de pronturios so a prova disso, tendo em vista
promovendo o uso do trabalho agrcola como instru-
que exigem a sigla do transtorno que se supem ser os
mento de tratamento global dos doentes mentais. Como
mais adequados ao paciente.
tal projeto no vingou, os hospitais agrcolas acabaram
Numa vertente oposta eficcia normatizada,

biologizao e medicalizao do sofrimento huma-
aderindo a sua verdadeira funo, isto , a excluso dos

doentes mentais em locais geograficamente distantes.
no est a Psicanlise. O rompimento da ortodoxia
A massa presente nos hospitais psiquitricos, nas
psicanaltica se deu, em parte, mediante o ensino de
colnias e as condies dessas instituies no sofreram
Lacan, na Frana, que possibilitou o reconhecimento
grandes modificaes na era Vargas, no Estado Novo.
da Psicanlise por tericos do campo da Sade Mental
Pelo contrrio, houve apenas reforma e ampliao das
como um saber que tem contribuies importantes
instalaes j existentes e a criao em larga escala de
Sade Mental (cf. Figueiredo, 1997). Mas o uso
outros hospitais estaduais, financiados pelo Governo
da Psicanlise nessas iniciativas no deixou de causar
Federal, que obedeciam ao modelo de colnia agrcola.
questes em Lacan, que, em vrios momentos de seu
O modelo manicomial sempre foi a mola mestra das
ensino, advertiu seus alunos sobre a extraterritorialida-
Polticas Pblicas de Sade Mental no Brasil. Com o go-
de da Psicanlise em relao Medicina, aos psiclogos
verno militar na dcada de 1960, o que se testemunhou
e outros distintos assistentes teraputicos (Lacan,
foi a criao de clnicas e hospitais privados subsidiados
1966[2001], p. 32).
pelo estado, movidos pelos favorecimentos polticos e

o enriquecimento de seus proprietrios, s custas das
dirias pagas pelo estado por cada paciente internado.
Em contraposio, durante os anos 1970, o mo-
A CONJUNTURA QUE LEVOU ATUAL
vimento que resultou nas Comunidades Teraputicas
REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA
instaladas em alguns hospitais psiquitricos, passou

a apostar na possibilidade de efetivamente sustentar
Em 1852 foi o surgimento da instituio psiqui-
um trabalho teraputico em funo das propostas que
trica brasileira. O hospital Dom Pedro II, inaugurado
vinham das reformas realizadas em outros pases e dos
pelo prprio imperador, destinado aos doentes de todo
investimentos pessoais de alguns psiquiatras. Delgado
o territrio nacional, tinha uma capacidade para so-
(1998) circunscreve trs eventos polticos que desenca-
mente 350 doentes e, no momento de sua abertura, j
dearam o incio da contestao e aquilo que se deno-
contava com 144 internos. Uma caracterstica peculiar
minou Reforma Psiquitrica brasileira: 1. Congresso
da Psiquiatria brasileira foi sua associao Medicina
Brasileiro de Psiquiatria, entre agosto e setembro de
Higienicista. No governo de Rodrigues Alves (1902-
1977, em Cambori, Santa Catarina; 2. I Congresso
1906), dois nomes se destacaram na ento cincia
Brasileiro de Trabalhadores de Sade Mental, em So
brasileira: Oswaldo Cruz e Juliano Moreira. A misso
Paulo, em janeiro de 1979; 3. III Congresso Mineiro de
55
56
Psiquiatria, em novembro de 1979, com a presena de

Franco Basaglia, que teve uma influncia marcante no
movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil.
A partir do projeto de lei, conhecido como projeto
Paulo Delgado, apresentado Cmara Federal, em 1989,
iniciou-se, em nvel nacional, um movimento crescente
de reformulao das Polticas Pblicas de Sade Mental,
que abriu as portas dos hospitais psiquitricos tanto
para a entrada de pesquisadores e tcnicos de diversas
reas quanto para a sada de pacientes que, muitas ve-
elaborao de propostas de transformao do modelo

clssico e do paradigma da psiquiatria. (Amarante,
1995, p. 91, grifo nosso).
No Brasil, associa tal processo redemocratizao
do pas e
crtica estrutural ao saber e s instituies psiquitricas
clssicas, no bojo de toda a movimentao polticosocial que caracteriza essa mesma conjuntura de
redemocrtatizao. (Amarante, 1995, p. 91)
zes, encontravam-se internados h dcadas. Uma das
Trs anos depois, Delgado (1998) chamava a aten-
grandes contribuies da primeira verso do projeto de
o para certa impreciso do termo Reforma Psiquitri-
lei foi possibilitar o debate sobre a Lei Federal de Sade
ca, do qual seria feito uso para designar as modificaes
Mental, tendo em vista que a referida lei datava de 1934,
do modelo da assistncia pblica no servio psiquitrico
baseando-se, mormente, na excluso dos pacientes do
brasileiro, no qual se deu incio um dilogo entre a Psi-
convvio social.
quiatria e outras reas do campo da Sade Mental:
o conceito de reforma psiquitrica

no Brasil A partir de 1995
Nos textos estudados, deparou-se, algumas vezes,
com uma referncia Reforma Psiquitrica como um
conceito (cf. Delgado, 1998; Amarante, 1995). Sua
Reforma psiquitrica uma expresso algo imprecisa. Nela temos insistido como recurso de designao
para o conjunto de modificaes recentes que vm sendo
produzidas ou tentadas, a partir do final da dcada
de 70, interessando ao modelo assistencial psiquitrico pblico, sua sustentao terica e tcnica, e as
relaes discursivas que se vm estabelecendo entre a
Psiquiatria, as demais disciplinas de sade e do campo
social, e as instituies e movimentos sociais. (1998,
p. 42, grifo nosso).
formulao como conceito depende de cada autor que o

prope e seu uso tributrio das afinidades intelectuais
Ainda trs anos depois, Amarante (2001) apre-
e/ou polticas daquele que escolhe utiliz-lo. interes-
senta uma outra definio, o que permite depreender
sante acompanhar o desenvolvimento desse conceito
um avano no prprio uso do termo. O autor mantm
ao longo dos ltimos anos e por isso que se retomam

aqui algumas de suas incidncias.
Em 1995, Amarante identificava a Reforma Psiquitrica com um importante questionamento e conseqente elaborao de propostas contrrias ao modelo
asilar. Propunha a Reforma Psiquitrica como um:
processo histrico de formulao crtica e prtica que
tem como objetivos e estratgias o questionamento e a
o termo processo, mas ele deixa de ser histrico e

passa a ser social e complexo, tendo uma dimenso
epistemolgica, tcnico-assitencial, jurdico-poltica
e cultural, pois haveria vrias dimenses nesse movimento:
sendo um processo, antes de tudo permanente, no
tem fim predeterminado e articula vrias dimenses
simultneas e inter-relacionadas (Amarante, 2001,
p. 104).
Nesse momento, l-se uma primeira tentativa de,
O que fica notrio, tanto na idia central da lei
efetivamente, definir o termo Reforma Psiquitrica, no
10.216 quanto nas propostas dos dispositivos criados
como um termo cujas incidncias histricas podem ser
a partir dela, a centralizao da cidadania e o resgate
buscadas em vrios contextos, mas que passou refern-
da contratualidade social, de modo que no h dvida
cia do que acontecia no Brasil, no final do sculo 20, ou
quanto importncia que a lei sustenta no cuidado e
seja, a desinstitucionalizao que estabelece outro mo-
na ateno, ambos em primeiro plano, revertendo um
delo de tratamento, diferente do modelo de isolamento
quadro calamitoso do contexto da institucionalizao.
teraputico e a mudana que redefine o conceito de

doena mental. O autor defende que debater o conceito
de doena suficiente para transformar as relaes das
pessoas envolvidas com a questo da Sade Mental, alm
CONSIDERAES FINAIS
de viabilizar a modificao dos servios, dos dispositivos

e dos espaos na maneira de ver o usurio.
Nos ltimos anos, no entanto, multiplicaram-se os
Esse novo paradigma j traz consigo tambm
estudos sobre a necessidade de investimento na clnica
o debate da dimenso jurdico-poltica dos direitos
da Reforma Psiquitrica, sintagma retomado no ttulo
dos doentes cidadania, pois exige que se rediscuta e
do livro de Fernando Tenrio (2001). Apesar de serem
redefina as relaes sociais e civis em termos de cida-
criados locais de tratamento que tm como objetivo
dania, direitos humanos e sociais (Amarante, 2001,
sustentar a clnica da Reforma Psiquitrica, observa-se,
p. 105). Promover o resgate dos direitos de cidados
por um lado, que a cidadania e o cuidado so tomados
dos usurios, quase que perdido devido s internaes
como referncia do tratamento dos usurios, mas, por
foradas no passado, tornou-se a principal reivindi-
outro, promove-se uma preocupao maior com a es-
cao da Reforma Psiquitrica, pois o movimento
pecificidade de uma clnica que caminhe paralelamente
entende cidadania como a tentativa de garantir, por
ateno psicossocial.
meio de meios legais e oficiais, e da apresentao de
Neste mbito, percebe-se, nos ltimos anos, que
projetos e aprovao de leis, os direitos civis e sociais
sem um trabalho clnico que leve em conta o sofrimento
dos portadores de sofrimento psquico. Alm disso,
psquico, o prprio resgate da cidadania e da autono-
necessria a implantao de servios e/ou modificaes
mia pode ficar comprometido. Assim, surge uma nova
dos servios j existentes para que a cidadania possa
tenso: entre clnica e ateno psicossocial, no campo
ser uma conquista diria.
da Sade Mental. Algumas propostas por uma soluo
Com a lei 10.216, por exemplo, a internao passou
sugerem ser preciso sustentar um enfoque multidiscipli-
a ser voluntria ou involuntria; neste caso obrigatrio
nar: o campo da sade mental [...] multidisciplinar,
inform-la, via formulrio, ao Ministrio Pblico Esta-
heterogneo e plural, onde diversos saberes e prticas se
dual, justificando os motivos da deciso. Em sete anos,
entrecruzam (Rinaldi, 2006, p. 142).
a lei 10.216 promoveu grandes mudanas os Caps, as
Essa orientao visa o enlaamento de vrios sabe-
residncias teraputicas, o trabalho articulado em rede
res. Mas, seria possvel sustentar a clnica propriamente
, principalmente nos grandes centros. Nas reas mais
dita sem uma orientao clnico-terica que tenha con-
afastadas deles, ainda h muita resistncia e, freqente-
sistncia para enfrentar os problemas dirios de nossa
mente, as coisas avanam muito lentamente.
prtica? (Barbosa, 2004) Desde o incio da histria
57
58
da psiquiatria moderna, com Pinel e Esquirol, no h

clnica sem orientao definida (Bercherie, 1989). Por
razes que transcendem este artigo e que precisariam
ser aprofundadas no futuro, o campo psicanaltico
que mais se ocupa com essa busca na atualidade, o que
no deixa de levantar novos questionamentos. Por ora,
nota-se que a reao que alguns setores da Reforma Psiquitrica atual dirigem contra o trabalho de psicanalistas
que se instrumentalizam do movimento da reforma e,
ao mesmo tempo, procuram instrumentaliz-lo com as
contribuies de sua prpria formao, relaciona-se com
o que j se observou, na dcada de 1970, nos Estados
Unidos, quando da publicao dos manuais como o
DSM. Revisitar a histria para verificar possveis incidncias anteriores de questes atuais transcende a funo
da histria como registro e permite estudar as determinaes nem sempre conhecidas de movimentos e
resistncias com as quais se tem que lidar atualmente.
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Recebido: abr./2008
Aprovado: ago./2008
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60
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Sade do trabalhador de Sade Mental:

uma reviso dos estudos brasileiros
The health of Mental Health workers:
a review of Brazilian scientific literature
Tatiana Ramminger
Psicloga; mestre em Psicologia
Social e Institucional pela Universidade

Federal do Rio Grande do Sul
RESUMO Neste artigo apresentamos uma reviso dos estudos brasileiros sobre a
sade do trabalhador de Sade Mental, considerando o processo de implantao
(UFRGS); doutoranda em Sade
da Reforma Psiquitrica no pas. A bibliografia disponvel recente, datando
Pblica pela Escola Nacional de Sade
de pouco menos de uma dcada. No final dos anos 1990 havia um predomnio
Pblica da Fundao Oswaldo Cruz
de estudos em torno do conceito de estresse, com profissionais da enfermagem e
(ENSP/Fiocruz).
de hospitais psiquitricos. Atualmente, sobretudo a partir de 2006, os estudos
ramminger@ensp.fiocruz.br
no apenas apresentaram um crescimento significativo, como se tornaram mais

complexos e ganharam em qualidade, privilegiando, os trabalhadores de Sade
Mental dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps).
PALAVRAS-CHAVE: Servios de Sade Mental; Sade do trabalhador;
Literatura de reviso.
ABSTRACT Thispaper presents a literature review under the theme health of

Mental Health workers as considered the introduction of the Psychiatric Reform
in Brazil. The available bibliography is recent, with less than a decade. In the
end of the 1990s, studies on the concept of stress carried out with professionals of
nursing and in psychiatry hospitals were predominant. Nowadays, mainly since
2006, the studies not only increased significantly, but also became more complex
and acquired quality, favouring the workers of Mental Health of the Psychosocial
Care Centers (Caps).
KEYWORDS: Mental Health services; Workers Health; Review literature.
RAMMINGER, T. Sade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos brasileiros
I N T R O D U o
concepo de loucura e nas formas de tratamento dos

usurios (Passos, 2003).
Farta bibliografia preocupa-se em (re)discutir a
funo dos diferentes profissionais nas equipes dos
novos servios de Sade Mental como, por exemplo,
Neste artigo, procurou-se questionar a formar
a atuao do terapeuta ocupacional (Mangia, 2000;
como o campo Sade do Trabalhador dialoga com
Ribeiro; Oliveira, 2005), do psiclogo (Bandeira,
a sade dos trabalhadores de Sade Mental. Res-
1992; Figueiredo; Rodrigues, 2004), do assistente
saltamos que esse no um tema muito pesquisado
social (Vasconcelos, 2000), do psicanalista (Figueire-
nem na rea de Sade Mental, que tem priorizado
do,
as discusses em torno das mudanas no cuidado ao
2004) e, sobretudo, dos enfermeiros (Dalmolin, 1998;
portador dos transtornos mentais e no entendimento
Bertoncello; Franco, 2001; Kirschbaum; Paula,
da loucura, nem no campo da Sade do Trabalha-
2001; Casanova, 2002; Lima; Amorim, 2003; Oliveira;
dor, que acumula estudos em organizaes privadas
Alessi, 2003; Silveira, 2003; Silveira; Alves, 2003;
e industriais. Tentando potencializar esse dilogo
Silva; FonsecA, 2005), tcnicos e auxiliares de Enfer-
necessrio, nosso esforo aqui ser reunir e discutir
magem (Maranho, 2004; Zerbetto; Pereira, 2005).
a produo cientfica brasileira a respeito da relao
Destaca-se, ainda, a tendncia a repetir padres comuns
entre sade/adoecimento e trabalho na rea da Sade
ao hospital psiquitrico, mesmo com severas crticas a
Mental, sobretudo a partir do processo de implantao
esse modelo (Brda; AugustO, 2001; Campos; Soares,
da Reforma Psiquitrica no pas.
2003; Oliveira; Alessi, 2005A, 2005B; Bichaff, 2006;
Para tanto, foram utilizados os bancos de dados de
2001), do acompanhante teraputico (Palombini,
Antunes; Queiroz, 2007; Leao; Barros, 2008).
teses e dissertaes1 das universidades que disponibilizam
Por outro lado, a bibliografia existente sobre a rela-
este recurso, bem como a base de dados da Biblioteca
o entre sade e trabalho em Sade Mental recente,
Virtual em Sade (Bireme, www.bireme.br), que inclui
datando de pouco menos de uma dcada. Recordemos
Lilacs, Medline, Cochrane e SciELO, com pesquisa feita a
que os estudos sobre a relao entre sade/adoecimento
partir dos seguintes descritores: Sade do Trabalhador;
e trabalho, tendem a estar ligados ao que visvel, ou
Sade Mental; reforma psiquitrica; trabalhador de Sa-
seja, ao que pode ser medido, examinado ou medicado,
de Mental; trabalhador psiquitrico; hospital psiquitri-
estabelecendo-se objetivamente um nexo entre determi-
co. A ltima consulta foi feita em abril de 2008, sendo
nada situao de trabalho e respectivas conseqncias
que tambm recorremos, eventualmente, a resumos de
para a sade do trabalhador (como no caso de uma
congressos cientficos e captulos de livros.
perda auditiva por exposio ao rudo, por exemplo).
Em consulta literatura que aborda o trabalho na
Dificilmente considera-se, portanto, a mobilizao
rea da Sade Mental, principalmente aos textos publi-
cognitiva e afetiva do trabalhador, ambas caractersti-
cados a partir do processo de implantao da Reforma
cas importantes do trabalho em sade, especialmente
Psiquitrica no pas, percebemos que os estudos privile-
do trabalho em Sade Mental. Sendo assim, quase a
giam as mudanas recentes nesse campo, sobretudo na
totalidade dos textos tem carter qualitativo e poderiam
Quando parte das concluses das dissertaes ou teses possuam publicao em peridicos cientficos, privilegiou-se o artigo publicado.
61
62
ser reconhecidos como parte do campo de estudos deno-
apontada como recorrente entre os profissionais da
minado Sade Mental e Trabalho. Como este campo
educao, da sade e da segurana, sobrecarregados em
no homogneo, ou seja, no h consenso sobre quais
suas formas de prover cuidado (Codo, 1999). Segundo
seriam suas principais correntes tericas (Fernandes;
Codo, as principais caractersticas dessa sndrome so
Melo; Gusmo et al., 2006; Jacques, 2003), fizemos
a exausto emocional, a despersonalizao da ateno
nossa prpria diviso em trs blocos, conforme os temas
e a falta de compromisso com o trabalho. As pesquisas
privilegiados em cada estudo.
acerca dos trabalhadores de Sade Mental que seguem

esse referencial apontam um alto ndice de esgotamento
emocional e estresse crnico entre eles, diretamente proporcional ao tempo e intensidade do cuidado direto
ESTRESSE, CARGA E SOBRECARGA NO
ao paciente (Fensterseifer, 1999; Rego, 2000; Rosa,
TRABALHO EM SADE MENTAL
2001; Costa; Lima, 2002; Ramminger, 2002; Vianey;

Brasileiro, 2003).
Estabelecer a relao entre doena/Sade Mental e
Por outro lado, Carvalho e Felli (2006), buscaram
trabalho no tarefa fcil. O processo de adoecimento
analisar o processo sade-doena vivenciado pela equipe
psquico sempre singular e envolve vrias dimenses
de enfermagem de um hospital psiquitrico a partir dos
da vida do sujeito, o que pode dificultar pesquisas quan-
conceitos de carga de trabalho e desgaste, chegando
titativas. Talvez seja essa a explicao para o reduzido
concluso que esses trabalhadores apresentam um
nmero de estudos epidemiolgicos encontrados, ainda
intenso desgaste mental muito mais pelas condies de
que sejam fundamentais para nos dar a dimenso deste
trabalho do que pelo convvio com os pacientes. As
invisvel que pode se tornar mais palpvel na medida
cargas de trabalho (fsicas, qumicas, biolgicas, fisio-
em que comea a ser reconhecido estatisticamente
lgicas e psquicas), segundo Laurell e Noriega (1989),
(Tittoni, 1997).
so elementos do processo de trabalho que interagem
Alis, foi o peso das estatsticas, somado ao esforo
dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador
dos pesquisadores e dos movimentos sociais, que possi-
gerando processos de adaptao e que resultam em
bilitou o reconhecimento legal da relao entre Sade
desgaste, entendido como uma perda da capacidade
Mental e trabalho no Brasil a partir de 1999, atravs
potencial e/ou efetiva corporal e psquica.
do Decreto 3.048 do Ministrio da Previdncia e As-
Nessa direo, Bandeira, Pitta e Mercier (2000)
sistncia Social que discrimina os Transtornos Mentais
validaram, no Brasil, escalas internacionais de avaliao
Relacionados ao Trabalho. Dentre esses transtornos, h
de satisfao (SATIS-BR) e sobrecarga (IMPACTO-BR)
a sndrome do esgotamento profissional, ou burnout,
das equipes tcnicas de servios de Sade Mental. Tais
descrita pelas teorias do estresse.
escalas passaram a ser utilizadas em pesquisas de ava-
As teorias do estresse, embora tenham como re-
liao, fornecendo importantes subsdios para estudos
ferencial bsico a Fisiologia, originaram modelos mais
epidemiolgicos. Alm disso, os estudos de satisfao
complexos, com a incluso da perspectiva social e da
vm crescendo em importncia na avaliao da quali-
subjetividade (Seligmann-Silva, 2003). A sndrome
dade dos servios de Sade Mental por considerarem
de burnout, mesmo que de incio no estivesse ligada
a percepo dos diferentes segmentos envolvidos na
exclusivamente s situaes de trabalho, hoje tem sido
ateno (usurios, familiares e trabalhadores), assim
como a escala de sobrecarga constitui um preditor
os nveis mais baixos de satisfao e mais elevados de
do estresse apresentado pelos trabalhadores de Sade
sobrecarga entre os trabalhadores com indicativo de
Mental (Bandeira; Ishara; Zuardi, 2007, p. 280). No
estresse (Bandeira; Ishara; Zuardi, 2007). As demais
entanto, Reboucas, Abelha, Legay et al. (2008, p. 625)
pesquisas confirmam que quanto maior o grau de so-
ressaltam que, embora os estudos brasileiros sejam rea-
brecarga dos profissionais, menor o seu nvel de satis-
lizados com todos estes segmentos, a pesquisa dirigida
fao no trabalho, assim como a relao inversa entre o
equipe tcnica tem despertado menos interesse do que
nvel de escolaridade e satisfao. Em duas pesquisas, a
as que avaliam usurios e familiares.
satisfao no trabalho esteve relacionada atuao em
Percebemos que de sua validao (ano 2000) at a
projetos novos e de status diferenciado, maior idade
publicao das primeiras pesquisas feitas a partir dessas
e ao contrato de trabalho precrio. As pesquisadoras
escalas em relao ao trabalho em Sade Mental, passa-
atribuem tal resultado ao fato de que, provavelmente,
ram-se sete anos. Tivemos acesso a quatro estudos, sendo
os profissionais mais jovens tm menos recursos para
um de validao do construto das escalas, realizado em
lidar com os problemas inerentes ao desempenho das
um municpio de So Paulo (Bandeira, Ishara; Zuardi,
atividades e quando possuem escolaridade mais elevada,
2007), dois realizados em instituies do municpio do
maiores expectativas em relao ao trabalho. (Reboucas;
Rio de Janeiro (Reboucas; Legay; Abelha, 2007; Rebou-
Legay; Abelha, 2007; Godoy; Rigotto; Maciel et al.,
cas;
Abelha; Legay et al., 2008) e um que apresenta os
2007). Em relao ao impacto do trabalho, os resultados
resultados preliminares da aplicao do instrumento em
foram diferentes. Enquanto os resultados encontrados
toda rede de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) do
no Rio de Janeiro (Reboucas; Legay; Abelha, 2007;
Cear (Godoy; Rigotto; Maciel et al., 2007). Nesses
Reboucas; Abelha; Legay et al., 2008) no remetem
estudos, a satisfao considerada um estado emocio-
associao significativa com a escolaridade, Godoy,
nal que envolve a interao das caractersticas pessoais,
Rigotto, Maciel et al. (2007) apontam a relao direta
valores e expectativas dos profissionais em relao ao
entre a baixa escolaridade e o impacto menor do trabalho
ambiente e organizao do trabalho. J o impacto diz
na vida dos profissionais.
respeito s repercusses do trabalho sobre a sade e o

sentimento de bem-estar do trabalhador (Reboucas;
Legay; Abelha, 2007).
Todas as pesquisas apontam para a predominncia
significativa das mulheres no trabalho em Sade Men-
SOFRIMENTO E PRAZER NO TRABALHO EM

SADE MENTAL
tal, culminando no caso do Cear, onde 72,8% dos

trabalhadores dos Caps so mulheres (Godoy; Rigotto;
Passemos agora aos estudos que consideram a re-
Maciel et al., 2007). A pesquisa de Reboucas, Legay e
lao entre prazer e sofrimento no trabalho em Sade
Abelha (2007) destaca que esse segmento concentrou
Mental. A pesquisa de Lanzarin (2003), ancorada na
o menor nvel de satisfao com o trabalho e o maior
Psicodinmica do trabalho, procurou analisar as rela-
impacto sobre a sade, interpretado pelas autoras como
es entre trabalho, prazer e sofrimento das auxiliares
conseqncia da dupla jornada feminina. No estudo de
de enfermagem de um hospital psiquitrico. Luz
validao de construto foi constatada a relao negativa
da Psicanlise, Dejours (1988) entende que, frente s
entre os escores de satisfao e sobrecarga, bem como
vivncias de sofrimento, os trabalhadores desenvolvem,
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64
coletivamente, estratgias defensivas que podem ser
Considerando o referencial da Psicologia Institucio-
muito teis, pois permitem que as pessoas continuem
nal e da Psicanlise de grupos, Koda e Fernandes (2007)
trabalhando, sobrevivendo angstia. No entanto:
analisam os conflitos e contradies que se instauram

a partir da implantao de um servio substitutivo
[...] as estratgias defensivas podem atenuar o sofrimento, mas, por outro lado, se funcionarem muito bem
e as pessoas deixarem de sentir o sofrimento, pode-se
prever a alienao. (Dejours, 1999).
internao psiquitrica que exige um contato mais prximo com o paciente e um trabalho mais articulado com
profissionais de outras reas e instituies. Segundo as
autoras, isso leva a um desenraizamento do trabalha-
Lanzarin (2003) percebeu grande envolvimento
dor, que v sua identidade profissional posta em questo.
emocional entre as auxiliares de enfermagem e a clien-
Os cdigos anteriores, ainda que fossem avaliados como
tela atendida. Segundo a pesquisadora, se por um lado
inadequados, asseguravam um modelo de prticas e re-
essa intensificao do lao afetivo constitui-se fonte de
presentaes comuns em relao ao lugar do trabalhador,
gratificao para as auxiliares, e funciona como uma es-
relao profissional/usurio, concepo da loucura,
tratgia defensiva frente ao medo e angstia, por outro
entre outras. A transformao desses cdigos leva a um
lado contribui para a explorao do trabalho. Mulheres
momento de fragilidade, muitas vezes vivenciado como
em sua maioria, as auxiliares acabam tomando para si
ameaa contra o sujeito e o grupo ao qual pertence.
algumas responsabilidades que no esto relacionadas
Corroborando esse entendimento, Rabelo e Torres
funo que desempenham. Ao mesmo tempo, esse
(2005) pretenderam avaliar a relao entre a adeso a
cuidado no reconhecido como uma qualificao ou
determinado paradigma norteador de prticas em Sa-
competncia da trabalhadora, mas como a expresso de
de Mental, e a sade fsica e psicolgica dos profissio-
um instinto maternal inato.
nais da rea em Goinia. As autoras consideraram dois
Ferrer (2007) e Silva (2007) nos apresentam
paradigmas: o biolgico e o psicossocial. O primeiro
anlises similares de estudos realizados com os pro-
est ligado ao discurso mdico psiquitrico, com nfase
fissionais dos C aps de Campinas, interior de So
nas causas orgnicas do adoecimento; o segundo, ao
Paulo (Ferrer, 2007) e Goinia, Gois (Silva, 2007),
discurso da Reforma Psiquitrica. Participaram da pes-
embora no utilizem apenas o referencial dejouriano,
quisa, trabalhadores de seis servios de Sade Mental
privilegiando as vivncias de sofrimento dos traba-
substitutivos e seis clnicas psiquitricas. Os resultados
lhadores. Ambas as anlises citam como importantes
mostraram que os maiores nveis de bem-estar fsico
componentes que contribuem para o sofrimento do
e psicolgico no estiveram relacionados ao local de
trabalhador de Sade Mental a baixa remunerao,
trabalho, mas adeso ao paradigma biolgico que,
os contratos diferenciados e, por vezes, precrios de
segundo as autoras, por ser mais legitimado, oferece
trabalho, a m condio fsica e material dos estabe-
maior segurana ao profissional nesse momento de
lecimentos, a limitao das demais redes de suporte
transio no qual o modelo biolgico no foi aban-
e promoo social, a carncia de uma poltica de
donado, nem o modelo psicossocial definitivamente
cuidado aos trabalhadores da sade e o prprio fato
implantado. No entanto, no podemos deixar de
de haver contato com a loucura. Por outro lado, as
questionar a validade da separao estanque entre esses
duas pesquisadoras tambm apontam a implicao e
dois paradigmas, bem como das escalas de bem-estar
o prazer desses trabalhadores com sua atividade.
fsico e psicolgico utilizadas.
SUBJETIVIDADE, DISCURSOS, PRTICAS
discursivas, incluindo desde a crena de que cuidar
E VIVNCIAS DOS TRABALHADORES DE
uma forma de caridade (discurso religioso), a afirma-
SADE MENTAL
o de que a cincia que pode falar do tratamento da

loucura (discurso cientfico), at o entendimento de que
Por fim, aqui destacamos os artigos que no tratam
o trabalho em Sade Mental no pode ser reduzido a
diretamente da relao entre sade e trabalho em Sade
um domnio de tcnicas, devendo incluir a implicao
Mental, mas que apresentam contribuies para o tema.
poltica e afetiva com a construo de outro modo de
Considerando a anlise do discurso dos trabalhadores,
se relacionar com a loucura (discurso antimanicomial).
encontramos os trabalhos de Bernardes e Guareschi
Em segundo lugar, pela oscilao dos trabalhadores
(2004) e Garcia e Jorge (2006). O primeiro parte do
entre um papel desafiador e criativo, como agentes de
referencial foucaultiano para compreender as formas de
um dispositivo que se pretende inovador, e a constante
subjetivao, ou o modo como os profissionais consti-
desvalorizao de sua funo enquanto servidor pblico,
tuem a si mesmos e se reconhecem como trabalhadores
traduzida pela falta de investimentos e aes interseto-
de Sade Mental. J Garcia e Jorge (2006) procuram
riais que impem limites prtica e responsabilizam o
destacar a vivncia dos trabalhadores de um Caps luz
trabalhador individual, excessiva e exclusivamente pela
do pensamento de Martin Heidegger e Hans-Georg
resolutividade dos servios.
Gadamer. Embora sigam caminhos diferentes, os dois
Da mesma forma, o artigo de Silva (2005) sobre
estudos se valem da figura do humano e da humani-
os discursos e prticas em torno da responsabilidade
zao para retratar as transformaes no cuidado em
no campo da Sade Mental, aponta para o aumento da
Sade Mental. A concluso que a Reforma Psiqui-
responsabilidade e autonomia do trabalhador de Sade
trica, ao reivindicar a humanizao do atendimento
Mental em seu processo de trabalho. No entanto, a
em Sade Mental, no pode deixar de lado o humano
exigncia do trabalhador apto a resolver problemas
que cuida (Garcia; Jorge, 2006), j que os prprios
complexos no acompanhada do aumento dos ne-
trabalhadores reconhecem que a humanizao deles
cessrios recursos tericos, financeiros ou emocionais,
[dos pacientes] ser a nossa humanizao (Bernardes;
em uma clara tendncia precarizaco do trabalho,
Guareschi, 2004).
somada a expectativas cada vez maiores em relao ao
Em um estudo que privilegiou o ponto de vista dos
trabalhador. Alm disso, a tomada de responsabilidade
trabalhadores de Sade Mental sobre a relao entre a
jargo do campo da sade no apenas do servio
sade e suas atividades de trabalho (Ramminger, 2006;
(pelo territrio), mas tambm do trabalhador (por seu
Ramminger; Nardi, 2007), evidencia-se que a preca-
processo de trabalho), do usurio (por sua condio
riedade das polticas pblicas de ateno sade do
subjetiva), da famlia e da comunidade de modo geral
servidor pblico reflete nos servios de Sade Mental. O
(responsabilizao social dos atores), em um processo
acolhimento (ou no) das questes relacionadas sade
no qual distintas reas Sade Pblica, Anlise Institu-
no trabalho depende do funcionamento e das diretrizes
cional e Psicanlise unem-se em torno da convocao
particulares de cada servio. A anlise dos discursos e
responsabilidade.
prticas possibilita o entendimento de que os trabalha-
Tambm os estudos que privilegiam as teorias
dores habitam um espao de tensionamentos e confron-
sobre a representao social corroboram com a com-
tos. Primeiro, pela circulao de diferentes formaes
preenso do trabalho em Sade Mental como uma
65
66
atividade complexa, com a circulao de distintos
A alegria tomada como indicador da luta contra
discursos e um sobre-encargo do trabalhador, prin-
a tristeza e o sofrimento, sendo necessrio um espao de
cipalmente pelo desinvestimento no trabalho e nos
apoio, para alm das supervises institucionais e clnicas,
servios pblicos (Koda, 2002; Antunes; Queiroz,
que permita retomar a produo de vida, consumida
2007; Leao; Barros, 2008).
em meio ao fazer cotidiano. Essa imagem do consumo
Andrade (2007) prope, inspirado em Nourodine
da vida pelo trabalho remete exausto ou combusto
(2004), considerar o risco no e do trabalho em Sade
(burnout) do trabalhador e da equipe, pois um coletivo
Mental no apenas como negatividade ou algo que deva
que consome sua prpria vida com o objetivo de cons-
ser combatido, mas como positividade e potencialidade,
truir novas possibilidades de vida para outros, se no
um ato de criatividade necessrio e jamais dominado
a produzir o tempo todo, exaure. Da mesma forma, o
para agir, produzir, inventar e realizar (Andrade, 2007,
segundo analisador proposto por Merhy o alvio
p. 85). No entanto, a no ser pelo risco de reproduzir
aponta para a necessidade de alvio tambm daquele
os modelos manicomiais ou enclausurar-se nas prprias
que se ocupa do alvio dos outros.
defesas frente ao sofrimento do outro, o autor no se

aprofunda em relao aos riscos da atividade do trabalhador de Sade Mental.
Merhy (2007), embora sem a pretenso de apresentar um estudo mais sistematizado, compartilha suas
Uma equipe de trabalhadores dos Caps que no possa

usufruir de alvios produtivos e de estados de alegria,
de forma implicada, no tem muito a ofertar a no
ser exaurir para gerar alvios nos outros, como o manicmio j fazia e faz. (Merhy, 2007, p. 65).
reflexes, a partir de sua experincia como supervisor

de um Caps. Ele diz que buscar a produo de cuidados
Alis, a precarizaco e a falta de condies de tra-
em sade para alm das prticas hegemnicas, estar
balho em Sade Mental, bem como o nmero sempre
no olho do furaco, sendo necessrio construir um
insuficiente de trabalhadores, com excesso de encargos
campo de proteo para aqueles que tm que moldar
e responsabilidades, salientados nos estudos aqui apre-
suas caixas de ferramentas em ato. Descreve o trabalho
sentados, integram uma herana que acompanhou o
nos Caps como algo rduo, com intensa demanda de
hospital psiquitrico desde a sua fundao e parece ter
mltiplos cuidados, o que faz o trabalhador experi-
se perpetuado nos novos servios de Sade Mental2.
mentar sentimentos intensos e antagnicos, cobrando
Esses ltimos estudos, j apontam a relao intrn-
de si mesmo e da equipe uma disponibilidade e uma
seca entre a gesto do trabalho e o trabalho como gesto,
abertura difceis de serem mantidas permanentemen-
ou seja, a indissociabilidade entre as formas de ateno
te, sobretudo para quem oferta seu trabalho vivo
e gesto. O abismo entre um e outro gera sofrimento
para vivificar a vida do outro. So sentimentos de
e adoecimento entre os trabalhadores (Santos-Filho;
tristeza, exausto e impotncia que caminham lado a
Barros, 2007). Jorge, Guimares, Nogueira et al. (2007)
lado com a exigncia de acolhimento e resoluo de
trata especificamente da gesto de recursos humanos
problemas complexos de forma criativa e entusiasma-
em trs Caps de Fortaleza (CE). Os autores afirmam
da. Assim, o autor prope a alegria e o alvio como
que os servios de Sade Mental enfrentam os mesmos
dispositivos analisadores.
desafios do sistema de sade geral como, por exemplo,
A esse respeito, consultar os relatrios dos primeiros hospitais psiquitricos citados nos trabalhos de Wadi (2002) e Machado et al. (1978).
a precarizao do trabalho em sade, que pode ser
de loucura e cuidado. O trabalho em Sade Mental
definida como a flexibilizao ou ausncia de direitos
compreendido como uma atividade, ao mesmo tempo
trabalhistas e de proteo social, baixa qualificao
singular e coletiva, criativa e angustiante, gratificante e
profissional e condies de trabalho insatisfatrias. Na
desgastante e que, para alm do corpo do trabalhador,
pesquisa, 60% dos trabalhadores manifestaram algum
deve contar com sua capacidade relacional. Os conceitos
desconforto em relao ao processo de trabalho; suas
mais utilizados nesses estudos, mesmo que por vezes mal
queixas compreenderam desde o volume de tarefas e a
definidos, so aqueles relacionados ao campo da Sade
burocracia excessiva, at a falta de colaborao e apoio
Mental do Trabalhador, tais como: estresse, desgaste,
dos colegas e do prprio gestor. As condies de traba-
sobrecarga, impacto, sofrimento psquico, modos de
lho relacionadas estrutura fsica dos servios, tambm
subjetivao e vivncia subjetiva.
deixa muito a desejar. No entanto, mesmo com todas

essas limitaes, 80% dos trabalhadores declararam que
seu nvel de satisfao, por trabalhar no Caps, bom ou
excelente. Os autores concluem que h um descompasso
entre as polticas de recursos humanos implantadas
como a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno
e Gesto do SUS e o Programa Nacional de Despreca-
R E F E R N C I A S
rizao do Trabalho no SUS e sua operacionalizao

no nvel local.
CONSIDERAES FINAIS
Analisando a bibliografia brasileira disponvel sobre
a relao entre sade e trabalho na rea da Sade Mental,
percebemos que trata-se de um tema recente, que data de
pouco menos de uma dcada. No final dos anos 1990,
predominaram os estudos em torno do conceito de estresse em profissionais da enfermagem e trabalhadores
de hospitais psiquitricos. Atualmente, os estudos no
apenas cresceram significativamente, como se tornaram
mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando
os trabalhadores de Sade Mental dos Caps. A bibliografia tende a destacar os desafios colocados aos trabalhadores pela proposta cuidar sem segregar que exige
a redefinio de seu papel como profissional, sua relao
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Recebido:abr./2008
Aprovado: nov./2008
71
72
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio

Arte Contempornea
The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea
Ricardo Aquino 1
Thiago Ferreira de Aquino
Rita Aquino 3
Diretor; curador do Museu Bispo do
Rosrio Arte Contempornea.

ricardoaquinorico@hotmail.com
2
Msico; mestrando do Programa
de Ps-graduao em Msica na
Universidade Federal do Rio de Janeiro
(Unirio); professor da Escola Livre de
RESUMO apresentado o modo de funcionamento, princpio tico e os

fundamentos da Escola Livre de Artes Visuais, um setor do Museu Bispo do
Rosrio Arte Contempornea que oferece experincia com a criao artstica. O
museu define-se pela criao e constitudo como instituio inventada na luta
da cultura contra a psiquiatria disciplinar.
PALAVRAS-CHAVE: Arte; Criao; Museu; Psiquiatria; Terapia artstica.
Artes Visuais (Elavi).

thiago_aquino1@yahoo.com.br
3
Danarina; mestre em Dana pela
ABSTRACT One presents the modus operandi, ethical principles and foundations
of Escola Livre de Artes Visuais (Elavi). Elavi is a section of Museu Bispo do
Universidade Federal da Bahia (UFBA);
Rosrio Arte Contempornea which offers experience with artistic creation. The
professora da Elavi em 2005-2006.
museum is defined by the creation and stands as an invented institution in the
aquino.rita@gmail.com
fight of culture against disciplinary psychiatry.

KEYWORDS: Art; Creation; Museum; Psychiatry; Art therapy.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 72-82, jan/dez. 2008
AQUINO R.; AQUINO T.F.; AQUINO R. A Escola Livre de Artes Visuais do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea
I N T R O D U o
a criao artstica como uma estratgia de combate

cincia psiquitrica e aos seus efeitos.
Benedetto Saraceno recomenda que:
Neste trabalho apresentada a Escola Livre de

Artes Visuais (Elavi) do Museu Bispo do Rosrio
No necessitamos de esquizofrnicos pintores, necessitamos de esquizofrnicos cidados, no necessitamos

que faam cinzeiros, necessitamos que exeram a
cidadania. (Saraceno, 1996, p. 16).
Arte Contempornea inaugurada em 18 de maio de

2005. A Elavi o segmento do museu que oferece
De fato, a Elavi enquanto setor do Museu Bispo
a possibilidade de experimentao artstica, seu pe-
do Rosrio Arte Contempornea, que oferece experi-
rodo de funcionamento de segunda a sexta-feira,
ncias com a arte, se coloca no campo da mudana e
matutino e vespertino, nas dependncias do museu
do novo, contra o paradigma psiquitrico clssico e o
localizado no permetro do Instituto Municipal de
seu positivismo cientificista. O museu coloca em ao
Assistncia Sade Juliano Moreira, na cidade do
as palavras de Friedrich Nietzsche, as quais sintetizam
Rio de Janeiro, e aberta a usurios dos servios de
sua insero no debate das questes sustentadas pela
sade mental, tcnicos e comunidade. A caracterstica
Reforma Psiquitrica:
essencial da Elavi decorre do fato de ser um dispositivo sem medicamentos que oferece a possibilidade de
experimentar a arte fora do circuito de tratamento,
de oficina de terapia ocupacional, da arteterapia, ou
A histria e as cincias naturais foram teis para

vencer a Idade Mdia: o saber contra a crena. Agora
lanamos a arte contra o saber: o retorno vida!
(Nietzsche, 1987, p. 11).
outros. Trata-se de um espao catalisado por artistas,

sem a presena de qualquer profissional relacionado
Sade Mental.
O nome escolhido para a escola tem por referncia
o trabalho do psiquiatra e psicanalista Osrio Csar
O funcionamento por trs anos motivou esta

apresentao em que so contemplados os fundamentos e, justificado o recurso da arte contra a
psiquiatria.
desenvolvido na Colnia do Juqueri entre 1949 e 1971.

O psicanalista denominava de Escola Livre de Artes
Plsticas. A escolha da denominao Escola Livre de
Artes Visuais foi dada em conformidade com a amplia-
MUSEU E REFORMA PSIQUITRICA
o do campo das artes plsticas, por intermdio do uso

de novas mdias.
A Reforma Psiquitrica se empenha pela mudana
O nome deste setor transmite a idia de que os
do paradigma psiquitrico que foi construdo tendo
freqentadores no so doentes mentais sob trata-
por base o asilo e saber psiquitrico. A Modernidade foi
mento, mas sim estudantes ou aprendizes de vivncias
construda sobre as bases das instituies e dos saberes de
artsticas. Portanto, a escola desloca o foco da sade e
matiz disciplinar. A Reforma Psiquitrica problematiza
doena para o da criao e cultura. Entende-se criao
as bases disciplinares da Psiquiatria: o asilo e o saber, e o
artstica como algo inerente ao que todos os homens so
correlato disto na cidadania. Mais do que isto, a Reforma
potencialmente capazes. Desta forma, a Elavi sustenta
Psiquitrica luta por um novo lugar social na cultura a
73
74
ser ocupado pela loucura e pelos que se encontram na
o conceito do Museu Bispo do Rosrio Arte
condio de sofrimento psquico. Joel Birman (1992,
Contempornea se baseia na crtica ao modelo discipli-
p. 72) destaca este como o eixo central da luta do mo-
nar de museu que se estrutura e define sobre a coleo de
vimento. Isto vem ao encontro das seguintes palavras
objetos. A coleo funda o museu disciplinar localizado
de Michel Foucault:
em um edifcio, o qual funciona como um pan-ptico,

como qualquer instituio disciplinar na qual se dirige
A percepo que o homem ocidental tem de seu tempo

e de seu espao deixa aparecer uma estrutura de recusa,
a partir da qual denunciamos uma palavra como
no sendo linguagem, um gesto como no sendo obra,
uma figura como no tendo direito a tomar lugar na
histria. (Foucault, 2000, p. 157).
A desconstruo das instituies e do saber que
sustentam a psiquiatria exigiu a construo de novos
dispositivos, denominados por Franco Rotelli (1990A)
como instituio inventada. Esta necessidade decorre
da mudana do foco do mal obscuro (Rotelli, 1990B,
p. 91) os indivduos recolhidos numa instituio
para ter como objeto as pessoas em situao de sofrimento psquico. A instituio inventada inventa uma
nova maneira de cuidar, a partir de um novo olhar,
sobre um novo objeto. O Museu Bispo do Rosrio
o pblico a receber passivamente uma narrativa que

tem por base uma histria mestra, seja na esfera da arte,
como da histria humana ou natural.
Pode-se sintetizar o modelo disciplinar de museu
da seguinte maneira: museu = coleo + edifcio +
pblico.
A crtica a este modelo exigiu do Museu uma nova
definio assentada sobre a criao. A criao artstica
o que possibilita estabelecer uma linha de fuga do
controle do poder psiquitrico. Como estudou Gilles
Deleuze (2003) a criao a resistncia por excelncia
ao poder, sendo, conseqentemente, o que funda o
Museu.
Segundo Deleuze (2003, p. 4), existe uma afinidade fundamental entre a obra de arte e o ato de
resistncia. Para ele fazer arte resistir:
Arte Contempornea uma instituio inventada

pelas necessidades e especificidades da luta na cultura.
O foco de sua atuao a defesa da cidadania plena
da criao artstica dos usurios dos servios de Sade
[...] Quando dizemos que criar resistir, trata-se de

uma afirmao de fato; o mundo no seria o que se
no fosse pela arte, (...) as pessoas no agentariam
mais. (Deleuze, 2003, p. 5).
Mental (Aquino, 2004).

Com outras palavras, o Museu uma instituio
A criao pode ocorrer em qualquer lugar denomi-
inventada na dimenso da luta na cultura que tem como
nado conforme Michel de Certau (2002, p. 202) lugar
proposta o empenho em prol da Reforma Psiquitrica
praticado. Esta criao que realizada no lugar pratica-
da criao artstica dos usurios, museus e experincias
do e no mais no edifcio sede do museu agencia relaes
com a arte. Se a Reforma Psiquitrica luta pela cidadania
em ressonncia naqueles pontos da rede do tecido social
dos usurios e por instituies de cuidados em sade que
que entram em contato com a ao de criao do museu.
respeitem estes direitos, o museu, por sua vez, uma
Com isto de forma abreviada, o modo de funcionamento
instituio inventada que luta pela cidadania plena da
do Museu Bispo do Rosrio Arte Contempornea :
criao dos usurios.
museu = criao + lugar praticado + rede. A criao o
H trs observaes que ajudam a contextualizar

a Elavi:
elemento que funda o Museu em todo e cada segmento

do seu funcionamento, inclusive na Elavi;
quando se fala em luta contra a psiquia-
de epistm. A epistm da Modernidade, a terceira
tria deve-se levar em considerao a observao de
e ltima estudada por Foucault, se alicerou sobre
Foucault, referente obra de Robert Castel: [...]
o historicismo e o deciframento. O historicismo se
a psiquiatria no nasceu no asilo; ela foi, de sada,
apoiou no darwinismo e reservou ao doente mental
imperialista; ela sempre fez parte integrante de um
o lugar do primitivo, arcaico, no-culturalizado e
projeto social global (Foucault, 2002, p. 325).
mais prximo ao animal. O deciframento a atri-
Esta afirmao ganha maior relevo quando focada
buio daqueles racionais, adultos, machos, brancos,
para o fato de que a funo de controle das institui-
europeus, de interpretar o sentido oculto das coisas
es disciplinares tende a se espalhar por todo o corpo
e o ltimo segredo dos fatos humanos. A psicanlise
social. Para Foucault,

[...] o esquema pan-ptico, sem se desfazer nem
perder nenhuma de suas propriedades, destinado
a se difundir no corpo social; tem por vocao
tornar-se a uma funo generalizada. (Foucault,
1977, p. 183).
A tendncia prevalente a disseminao das funes, entre elas o controle, exercidas dentro de cada
instituio disciplinar pela sociedade, exacerbado a
partir de 1945. Com isto, Deleuze (1996) denominou
sociedade de controle a nova modalidade do poder de
demarcar o tecido social que se observa cada vez mais
na contemporaneidade. Assim, o poder psiquitrico
de controle circula pelo tecido social.
Na sociedade de controle, sustentar a resistncia
atravs da criao artstica sustentar a prpria vida,
pois, a vida se torna resistncia ao poder quando o
poder toma como objeto a vida. (Deleuze, 1988, p.
99) Com isto, amplia-se a definio: o Museu Bispo
do Rosrio Arte Contempornea se estrutura tendo
e a etnologia atravessam os saberes da modernidade

(Foucault, 1981, p. 396).
A crise da sociedade disciplinar concomitante
crise da epistm da Modernidade. Para George
Ydice (2004), atualmente na sociedade de controle
vive-se sob uma nova epistm, a contempornea, que
caracterizada pela ultrapassagem do historicismo e
do deciframento:
[...] propor uma quarta epistm baseada na relao entre as palavras e o mundo que resulta das
epistms anteriores semelhana, representao e
historicidade-, mas que, no entanto, as recombina
levando em considerao a fora constitutiva dos
signos. (Ydice, 2004, p. 53).
Este o patamar para a apresentao da Elavi,
enquanto setor do Museu que uma instituio inventada pela Reforma Psiquitrica na crtica do museu
disciplinar e que se afirma como um museu da criao.
A criao organiza e sustenta todos os aspectos do seu
por base a criao para se colocar como uma estratgia
funcionamento: a prpria escola livre, as exposies, a
de resistncia ao controle do poder psiquitrico que
ao educativa, etc. O foco a luta pela cidadania da
se exprime na cultura;
criao dos usurios na cultura. O seu funcionamento

se exerce em sintonia com a sociedade de controle
a Modernidade foi marcada pela construo
enquanto uma estratgia de resistncia ao controle
das instituies disciplinares e por uma nova raciona-
exercido pelo poder psiquitrico e tambm com a
lidade ou maneira de correlacionar as palavras e coisas.
racionalidade contempornea em contraposio com
Foucault denominou a este arranjo do pensamento
a moderna.
75
76
A RACIONALIDADE CONTEMPORNEA
Cooperao contra o comando

O exerccio do comando a afirmao do consti-
Antonio Negri e Michel Hardt (2000, p. 453-
tudo, institudo, normatizado e do uniformizado. Ao
458) indicam as caractersticas da nova racionalidade.
contrrio, cooperao inovao. As prticas com a
Eles comeam por identificar as cinco oposies que
arte na Elavi rompem com o esquema da racionalidade
caracterizam a contemporaneidade: (1) criao contra o
moderna. Isso significa estimular a criao artstica, sus-
limite e a medida; (2) procedimento e processo contra o
tentar o procedimento, afirmar a igualdade, pressupor
mecanismo dedutivo; (3) igualdade contra o privilgio;
a diversidade e atuar em cooperao. Portanto, surgem
(4) entre diversidade e uniformidade e (5) cooperao

contra o comando.
os trs eixos de sustentao da Elavi.
Trs eixos de sustentao da Elavi

A nova racionalidade da Elavi
Efetiva subjuno da concepo de espao
Criao contra o limite e a medida
concepo de tempo Hardt e Negri afirmam que a
afirmado o carter ilimitado e desmedido da
potncia constituinte rompe o espao e o transpe para
potncia de criao. Quando a potncia cria, cria a si

mesma, alterando todas as relaes e colocando-se em
um movimento de ultrapassar os limites e medidas, as
quais, contra o poder da criao, lutam por reduzi-la.
Procedimento e processo contra o mecanismo
dedutivo
Trata-se da afirmao da liberdade e do processo
em luta com os enquadramentos externos da norma,
da verdade, da instituio, do saber e da autoridade.
Acrescenta-se, entre outros, da instituio e dos saberes
psiquitricos. a afirmao da criao de novas singularidades agenciadas pela potncia da arte.
Igualdade contra o privilgio
o tempo (Hardt; Negri, 2000, p. 439). Esta mudana, no eixo da temporalidade, implica redimensionar o
referencial de espao para o de lugar praticado: o tempo
da criao, no presente, que funda o espao.
Continuidade da crise instaurada pela potncia Implica na valorizao do evento da criao e no
do lugar institudo, a Elavi um lugar praticado pela
criao artstica que instaura a crise que a possibilidade de mudana que o acontecimento possibilita. Os
acontecimentos ou eventos como define Milton Santos
no se repetem, so singulares: Onde ele se instala, h
mudana (Santos, 2002, p. 146).
A definio da Elavi ampliada com a idia de ser
O privilgio, por exemplo, dos tcnicos ou do saber
um lugar praticado pela criao artstica, que institui a
contraditrio ao movimento da potncia, ilimitada,
crise permanente, a crise da criao desmedida, susten-
desmedida, no-institucionalizada. O privilgio promo-
tando-se assim enquanto uma clnica da desmedida, da
ve o bloqueio do processo.
criao permanente a provocar crises, ou seja, mudanas

tanto externas no ambiente quanto internas nos
Entre diversidade e uniformidade
alunos e professores. Esta dinmica do evento, no caso,
Decorre logicamente da oposio entre igualdade
da criao artstica, pode ser alcanada quando este
e privilgio
evento est catalisado e ocorre levando-se em contas
as cinco oposies j descritas que levam a superar a

racionalidade moderna.
Possibilita-se que os usurios criem o seu fazer

artstico, valorizando a cooperao, sem a sugesto ou
a cobrana de um saber psiquitrico. Esta produo
Mudana da natureza da prxis constitutiva
no est subjugada em seu nascedouro pelo olhar
Para Hardt e Negri, sua definio no dada pela
interpretativo redutor a outra lgica ou saber. Nem
efetividade do xito, mas pela ao efetiva no sentido
mesmo concesso que se faz em arteterapia, quando
de tentar sempre um novo xito (Hardt; Negri, 2000,
se afirma que possibilitam os pacientes se exprimir
p. 440). Na Elavi a prxis sempre re-proposta. A
em outra linguagem, mais prxima daquela que pre-
potncia se afirma em cada evento ou acontecimento,
domina no inconsciente, ou seja, por imagens e no
criando novas relaes de tempo e espao. Isto pode
por palavras.
gerar, em cada nvel, novas subjetividades que so proporcionadas pela experimentao repetida. O objeto
a memria do ato e o importante a aposta na criao
desmedida atravs da arte. Na Elavi toma-se a potn-
A Elavi: TICA E FUNDAMENTOS
cia da arte como a possibilidade de criao de novas

subjetividades que resistem ao controle. Fica esclareido
que o processo de afirmao da potncia de criao
mais importante que o produto final o objeto a
memria do ato. Todo o esforo se dirige valorizao
do ato de criao e no do objeto final. A Elavi no
quer fabricar artistas, pois estes so valorizados pelos
objetos criados.
A afirmao desta produo, enquanto arte apoiada no fato de que o processo a ser ativado o da criao
artstica, sendo o seu produto, o objeto, de natureza
artstica. Isto atingido, desde que no se interponha
outra lgica, a da razo e do pensamento.
A Escola valoriza a produo artstica dos pacientes,
Um princpio tico: as trs metamorfoses

A ilustrao do que a postura tica adotada na
Escola Livre pode ser encontrada em Nietzsche (1988, p.
43-44), quando ele menciona as trs metamorfoses: do
esprito da suportao (camelo) ao esprito de rebeldia
(leo) e, deste ao esprito de criao (criana). E indica
ento qual atitude do esprito que leva verdadeiramente
criao: o dizer sim vida.
O artista aquele que v o mundo com o frescor
de uma criana, ou seja, com a total abertura para o
novo, aquele cuja postura no a de ficar aprisionado
ao Sim, tal qual a postura do camelo, submisso
aos ditames de, por exemplo, uma oficina, em que lhe
seria solicitado que este criasse naquele momento, com
aquelas pessoas, a partir daquele material, em muitas
no como objeto artstico ou produto final a ser reconhe-
at, que crie determinada forma de objeto, para tal ou
cido como arte de qualidade e o seu produtor, artista,
qual finalidade: a cura; um bazar; uma exposio; para
mas sim, deve-se valorizar a produo artstica, no qual
agradar ao profissional, etc.
os usurios se empenham. Pois, nesta produo eles se
A postura de dizer Sim o condena ao simulacro e
fazem, constituindo novas subjetividades, segundo Niet-
o afasta da possibilidade de criao, condenando aquele
zsche: A obra, aquela do artista, do filsofo, inventa
que a isto se submete a uma falsa identidade, alienado
em primeiro lugar aquele que a criou, que se supe que
na submisso ao outro. Da mesma forma, a atitude de
a tenha criado (Nietzsche, s/d, p. 199).
afirmar o No, tal qual na postura do leo. Quando
77
78
algum se coloca nessa postura, sua identidade cons-
cos sejam de sua histria pessoal ou institucional e
truda em referncia contrria a este outro.
sem nenhuma expectativa direcionada a uma finalidade,
A postura tica levar s ltimas conseqncias
objetivo, inteno ou projeto. O devir criana o apaga-
a atitude de criar as condies para que as pessoas se
mento de qualquer sentimento ou ressentimento prvio
outrem, do verbo outrar, qual seja o exerccio da capa-
ao processo de criao. Trata-se de promover o encontro
cidade da pessoa poder vir a ser um outro pelo recurso
da sensibilidade consigo mesma sem a interferncia de
da arte. Os outramentos, ou novas subjetividades de
nenhum pensamento, nenhum trao de identidade ou
um tipo distinto daquelas constitudas pela repetio
referncia de papel.
automatizada de padres podem se afirmar quando
O catalisador no deve olhar o criador a partir de
ocorre um mergulho na criao, quando se afirma a
nenhuma expectativa: de ser artista ou doente; de conti-
desmedida da criao artstica. Denomina-se clnica da
nuar o ltimo trabalho; de criar algo para uma exposio;
desmedida a clnica ampliada no sentido definido por
de fazer algo para vender; de se colocar em tratamento;
Maurcio Garcia (1996, p. 11) que se calca na criao
de ser um artista plstico; ou seja, a postura deve ser sem
artstica, pois a arte no tem medida. Se houver medida
memria e sem desejo; sem nenhuma referncia ao que
no h arte, pois esta disruptiva por natureza, conforme
passou e sem nenhuma expectativa para o futuro.
afirmou Felix Guattari (1986, p. 36).
O silncio das emoes no se aplica no caso da
Deve-se estar atento para que no se sucumba ilu-
Escola. Vive-se no cotidiano um ruidoso e radical en-
so de que o fato de uma determinada oficina produzir
volvimento, principalmente, com o processo de criao.
produtos, seria algo interessante sob o ponto de vista
As relaes e os afetos circulam entre as pessoas no
da Reforma Psiquitrica. Assim, at mesmo a realizao
cotidiano das prticas. A intensidade dos afetos entre
de uma exposio no deve iludir. Deve-se atentar para
os freqentadores acontece com as caractersticas da-
o fato de esta determinada oficina ou exposio estar
quelas prevalentes dentro de qualquer grupo humano.
fabricando ou no falsas identidades, constituindo ou
possvel definir que o grupo constitudo na Elavi
no falsos selves, mesmo que o de artista. E, refletir se
um grupo homogneo com todos alunos e professores
dinamiza a construo de uma nova possibilidade ou
igualmente irmanados na criao artstica. Trata-se
se est condenada ao passado, reproduzindo a lgica
de relaes transferenciais, sim, como qualquer outra
disciplinar.
relao humana.
Para que a Elavi sustente as condies de afirma-
A relao transferencial no operacionalizada,
o do devir criana, deve-se estar atento para que os
entendida no plano da objetividade das relaes
catalisadores tambm participem criando. Com isto,
humanas. Nem mesmo se coloca a ressalva de que
eliminada a distncia entre um olhar de fora tc-
numa atividade de arteterapia ou terapia ocupacional
nico ou profissional, dotado de um saber artstico ou
a transferncia se desenvolve mediada pela imagem ou
de uma verdade psicolgica -, no encontro com os
objeto. Na escola, o afeto que catalisa a paixo de
aprendizes.
criar; a captura que a arte agencia em cada um e esta
A atitude dos catalisadores deve estar pautada

pelo recomendado pelo psicanalista Wilfred Bion, sem
paixo no deve ser mediada por nenhuma relao

teraputica ou transferencial.
memria e sem desejo. Deve-se colocar junto ao aluno
A atitude de se colocar sem memria e sem desejo
sem ser o portador de nenhum de seus traos biogrfi-
implica sustentar as questes surgidas e no obstru-las
com alguma verdade, respondendo s solicitaes ou
Fundamento primeiro: por uma esttica no-
oferecendo respostas, promessas e perspectivas. Trata-se
aristotlica
de no oferecer respostas s questes e sim sustentar
Indica-se sumariamente que o Museu se insere na
a indagao. Busca-se sair da iluso de verdade, que
luta contra o paradigma clssico da esttica concebida
o ancoradouro da cincia falsa proteo de um
segundo os mesmos princpios que fundamentam a
saber que lana previses e que transcendente para
cincia para Aristteles, uma lgica do geral; algo que
se colocar numa relao imanente sensibilidade.
pode ser entendido e reproduzido por qualquer um,
Localizando-se no aqui e agora da criao, sem certe-
desde que leve em conta as condies de emergncia do
zas e verdades, mas com a potncia da abertura para
fenmeno e que se assenta na possibilidade de se afirmar
o novo, inesperado, disruptivo, a desmedida, enfim,
os princpios gerais segundo os quais, dado efeito se ex-
a criao artstica.
ternaliza. A esttica foi concebida tal qual uma cincia.
Outro aspecto derivado da postura tica o que
A arte, ao contrrio, de natureza singular e individual.
Frieda Fromm-Reichmann (1984, p. 27) postula,
Fernando Pessoa (1986, p. 240) sistematizou a crtica
referindo-se aos profissionais que atuam na Sade
a esta arte aristotlica, caracterizando que esta tem por
Mental, de que o paciente no deva ser uma fonte de
finalidade a beleza. Tambm indica os princpios que
satisfao, realizao, segurana para o terapeuta, nem
caracterizam uma esttica no-aristotlica, apontando
mesmo nas fantasias.
para a idia de fora em contraposio a de beleza. Na
A aposta no processo de criao e no nos resul-
Elavi no interessa uma esttica aristotlica que se
tados, benefcios advindos do resultado, uso que vai
baseie na noo de beleza, que vem ao lado da de catarse,
haver do resultado, ou na promoo e gratificao dos
contemplao, acomodao ou adaptao.
profissionais envolvidos. Fromm-Reichmann chama a

ateno para a situao em que o profissional inseguro
ou insatisfeito no garanta uma transferncia positiva
Fundamento segundo: a loucura ausncia de obra
dos usurios, reforando laos de admirao e de gra-
A Elavi apoiada no ensinamento de Foucault
tido, o que estimula uma relao de dependncia e
(2000, p. 156), que evidencia a relao de excluso: a
infantilizao. Isto deve ser levado em conta, pois se
loucura a ausncia de obra (Foucault, 2000, p. 156).
trabalha com a arte e com produtos que podem vir a
Deleuze (1990) desenvolveu a seguinte tese, o paciente
ser valorizados no mercado repercutindo em ganhos
quando est criando se coloca num devir artista e clinica
financeiros ou de prestgio.
o mundo. Neste momento, o criador se coloca numa
Enfim, na Escola Livre, apostar num devir criana

no se resume a uma recomendao tcnica. Mais que
postura contrria da compulso repetio, prevalente

na doena.
isto: trata-se de um princpio tico, visto que se articula
As prticas da Elavi estimulam o processo criativo
com uma postura bsica de aposta radical na arte e na
e atravs deste possibilitam a construo de novas subje-
criao artstica. a afirmao da vontade de alinhar-
tividades. Isto leva a um processo inverso ao da loucura,
se numa postura contra o controle que possa ocorrer
enquanto a ausncia de obra entrega repetio do mesmo,
mesmo em dispositivos extramuros, pois, estas podem
sem diferenciao, sem a afirmao da diferena. A sade
reproduzir com a mesma intensidade uma relao de na-
entendida como o fluir do processo de criao e a doena
tureza asilar, como destacou Deleuze (1996, p. 220).
como a interrupo deste processo. O objeto final a que se
79
80
atinge a memria do ato de criao. O que importa de

fato a criao de novas possibilidades para o criador.
F Os produtos so deles: o produto final pertence a seus criadores. Os usurios podem dispor de sua
criao.
G Eles explicam: os autores ou criadores pro-
Fundamento terceiro: o objeto a memria do ato

A Elavi investe no processo de criao artstica:
duzem discursividade sobre suas obras, recebem os

visitantes e comentam suas obras.
no importa o objeto ou o produto final originado.
H Exibir, segundo as correntes: Expem-se as
Valoriza-se o processo de criao, sendo entendido o
obras segundo as correntes reconhecidas na Histria
objeto como a memria do ato.
da Arte. O Museu combate o uso das denominaes

que este segmento da criao humana recebeu no
campo psiquitrico, que as toma como sintoma de
A prtica na Elavi: sumrio

A Alunos: usurios, tcnicos, artistas e comunidade.
doena mental: arte psictica, psicopatolgica, louca,

teratolgica, degenerada ou imagem do inconsciente.
Da mesma forma, combate as denominaes que
B Artistas como catalisadores: artistas oriundos
surgiram no campo artstico conferindo minoridade
do campo da Sade Mental ou do campo artstico
social estas obras: arte virgem, bruta, outside art
conduzem os trabalhos. Estes so os propositores ou
ou folk art.
professores, denominados catalisadores. O catalisa-
I Busca do estilo: Busca-se criar condies para
dor, tal qual na reao qumica, o agente que cria
a constituio de novas subjetividades, a afirmao do
as condies para que determinada reao qumica se
estilo de cada um, numa direo contrria da psiquia-
processe. Ele no est presente, nem no incio nem
tria, de tratamento e cura.
no resultado do processo, sua ao a de facilitar

para que a reao ocorra, de forma mais rpida, mais
eficiente. O professor no ensina a fazer arte, mas
sim se coloca como exemplo e estimula a atitude da
CONCLUSES
criao.
C Fazer junto: todos os envolvidos nas prticas
Definir o Museu Bispo do Rosrio Arte Con-
devem fazer juntos as mesmas atividades para evitar
tempornea, como um museu de criao, implica
o olhar controlador ou decifrador. Rompe-se com a
privilegiar a criao artstica na exposio, na ao
prtica de deciframento da criao sob qualquer teoria,
educativa, na E lavi , entre outros. So criadas as
escola ou autor.
condies para que o processo da criao se expresse
D Diferentes linguagens: diferentes linguagens

facilitam a livre escolha.
em seu mais elevado grau, na forma mais radical da

arte, numa perspectiva que denominada Clnica da
E Sadas semanais: os alunos so convidados a
Desmedida, posto que se operacionalize a arte sem
circularem pelos espaos sociais consagrados arte, a
amarras numa postura de se contrapor lgica psi-
conhecer outros artistas e seus atelis, a receberem a
quitrica, procurando atravs da criao artstica, a
visita de outros artistas interessados em intercmbio e
criao de novas subjetividades como resistncia ao
troca de experincias.
controle do poder psiquitrico.
Na Elavi, a criao artstica no usada enquanto

terapia e se rompe com o deciframento da obra de arte.
Quando se fala em cura, tratamento, terapia e outros a
partir do referencial terico da psiquiatria, diz-se: a Elavi
no cura, no trata, no terapia. Porm, cura, trata, e age
no corpo terico da psiquiatria: a arte contra a cincia. A
Certeau, M. A inveno do cotidiano: 1. artes de fazer.

7. ed. Petrpolis: Vozes, 2002.
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criao catalisada exclusivamente por artistas.

Praticar oficinas com a arte pode implicar na
repetio da lgica disciplinar, a qual fundou o saber
psiquitrico e o asilo. Nesse caso, se lana mo da arte
domesticada , como j se lanou mo da psicanlise,
dos grupos, das comunidades teraputicas, do lazer e
do trabalho.
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A Elavi permite a afirmao da obra em contraposio loucura, ao criar as condies pra que estes
gestos sejam reconhecidos, enquanto obra e estas falas
so entendidas como linguagem.
A prtica clnica da Escola Livre inserida no
campo em construo da clnica ampliada que interessa
Reforma Psiquitrica, no qual o eixo da cidadania
um dos referenciais e o alvo o indivduo em situao
de sofrimento psquico.
Foucault, M. O asilo ilimitado. In: Motta, M.B.

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Recebido: abr./2008
Aprovado: nov./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE

Mental Health and culture: what culture?
Em toda fronteira h arames rgidos e arames cados
(Canclini, Culturas hbridas, p. 349)
Alexandre Simes Ribeiro
Psicanalista; doutor em filosofia pela
RESUMO A partir de uma crtica s perspectivas mentalistas fortemente presentes
Universidade Federal de Minas Gerais
entre os dispositivos da Sade Mental, busca-se valorizar a articulao da Sade
(UFMG); professor da Universidade do

Estado de Minas Gerais (UEMG) no
Mental coletiva com a cultura. Entretanto, questiona-se sobre que concepo de
campus da Fundao Educacional de
cultura estaria perpassando com justeza os avanos no campo da Sade Mental
Divinpolis (Funedi).
coletiva. H conceituaes de cultura que restabelecem posies reacionrias e,
alexandresimoes@terra.com.br
enquanto tais findam por se mostrar condizentes com o reforo das concepes
mentalistas na Sade Mental, o que seria um retrocesso para posturas excludentes.
Porm, mostram-se mais proveitosas as concepes ps-estruturalistas de cultura.
Para tal, so expostas linhas gerais dos conceitos de descoleo e hibridao a partir
das anlises sobre a cultura empreendidas por Canclini.
PALAVRAS-CHAVE: Psicanlise; Psicologia clnica; Sade Mental
ABSTRACT From a critical point of view to the mental perspectives, strongly

operating between devices of Mental Health, there has been an attempt to
searching the joint of collective Mental Health with the culture. However, it is
put in question what conception of culture would be supporting the advances in
the field of the collective Mental Health. There are culture conceptualizations that
reestablish reactionary positions and, therefore, are combined with traditional
positions in the Mental Health, what would be a retrocession to the excluding
postures. However, the conceptions after-critical of culture are more beneficial.
The general lines of descollect concepts and hibridation from the analyses on the
culture are herein displayed in the words of Canclini.
KEYWORDS: Psychoanalysis; Clinical psychology; Mental Health
Sade em Debate, Rio de Janeiro. v. 32, n. 78/79/80, p. 83-91, jan./dez. 2008
83
84
RIBEIRO, A.S.
Salas-ao-Lado
de produo antagnicos. Um pouco mais adiante no

tempo, tudo isso se torna agudo, pois a esse cenrio
incorporam-se os fenmenos decorrentes da mobilidade
das fronteiras (s vezes, com efeitos devastadores para as
pessoas mais diretamente envolvidas nestas questes), ou
Nos ltimos dez ou 20 anos, vem se percebendo
seja, os fenmenos oriundos de um mundo ps-colonial
um interessante deslocamento nas rotinas e desafios que
em que a presena e a produo de diferenas, bem como
compem o campo da Sade Mental no Brasil. Se for-
a diversidade de identidades (o louco, a mulher, o negro,
mos mais rigorosos, poderemos encontrar circunstncias
o africano, o sul-americano etc.), colocam em derrocada
propulsoras desse deslocamento em uma temporalidade

bem maior do que os dez ou 20 anos apontados. Contudo, percebe-se que, na ltima dcada, aquilo que ainda
era um tanto quanto isolado, s vezes disperso, discreto
e, em alguns casos, incipiente e amrfico se imps de
tal maneira que, atualmente, ultrapassa limites setoriais,
fronteiras profissionais e delimitaes epistemolgicas do
conhecimento e do fazer para se mostrar mais enredado
e consistente.
Alis, como sugerido neste artigo, parece que as
iniciativas de vanguarda presentes na Sade Mental poderiam usufruir muito dos debates e circunstncias vindos
de outros campos e problemticas, no s relacionados
doena, loucura, normalidade versus anormalidade. Em
suma, parece-me que uma forma de aprimoramento na
sade mental, para alm de aparatos adaptacionistas ou
normalizadores e taxonmicos, pode ser obtida se ousarmos visitar, por assim dizer, a sala-ao-lado.
olhares e fazeres at ento aparentemente estveis e que

garantiam a verdade, a ordem e o futuro.
justo sublinhar, porm, a necessria discusso
acerca da loucura (em especial) e da Sade Mental (em
geral) de maneira no restrita s especialidades (a identidade-psiclogo, a identidade-mdico, a identidadefamlia etc.) que se voltam, em tese, para tais temas, j
devidamente abordada por alguns autores (Lobosque,
2001; Amarante, 2003). De certa forma, essa parece ser
a tnica difusa, mas sempre presente, na abordagem do
modo psicossocial de ateno Sade Mental (CostaRosa; Luzio; Yasui, 2003).
Certamente, a articulao das questes suscitadas
pelos caminhos da loucura (em todas as suas formas) em
relao cultura tem como repercusso a produo de
um novo tom ou nimo e, at mesmo, esperana em meio
Sade Mental. E isso, por si s, j bastante louvvel.
Contudo, se no nos indagarmos minimamente acerca do
que se entende por cultura, no conseguiremos ir alm de
Uma dessas salas-ao-lado, que vem apresentando
uma extravagante idolatria do at-ento-marginal (sob o
potentes desconstrues e agudas complexidades, pre-
escopo de um ideal de compensao ou reparao sociais)
cisamente a que se mostra sensvel s consideraes ps-
ou de uma frgil tica da tolerncia, que nos conduz a
estruturalistas acerca da cultura. Tais circunstncias e
acolher, suportar e tolerar a diferena (por exemplo, sob
resensibilizao dos olhares iniciaram-se, de certa forma,
a forma do louco). Ora, se h de fato uma possibilidade
com a tradio inglesa dos Estudos Culturais (cf. Silva,
e o desejo de se fazer uma transformao no campo da
2004): era preciso pensar o que vinha a ser educao,
Sade Mental que no resulte em niilismo ou em uma
conhecimento e cultura face s novas condies dos
hierarquizao disfarada (somos to superiores que acei-
trabalhadores no mundo ps-guerra, demarcado pela
tamos a diferena!), trata-se de se produzir a diferena e
bipolaridade de um globo dividido por dois sistemas
no exatamente aceit-la piedosamente. Em suma,
RIBEIRO, A.S.
[...] procuramos deixar claro desde o incio que o

projeto antimanicomial no se reduz a reformas
assistenciais. Por eficazes que sejam, as reformas no
mbito da assistncia s adquirem um carter transformador quando se articulam com uma interveno
na cultura, tendo a recriao das idias sobre a figura
do louco ao mesmo tempo como objetivo e efeito de sua
implementao. (Lobosque, 2001, p. 30).
Mas vital estarmos atentos para a seguinte possibilidade:
O conceito de cultura profundamente reacionrio.
uma maneira de separar atividades semiticas
(atividades de orientao no mundo social e csmico)
em esferas s quais os homens so remetidos. Tais atividades, assim isoladas, so padronizadas, institudas
potencial ou realmente e capitalizadas para o modo
de semiotizao dominante - ou seja, simplesmente
cortadas de suas realidades polticas. (Guattari;
Rolnik, 2000, p. 15).
Ou ainda:
Atrs da falsa democracia da cultura continuam a se
instaurar de modo completamente subjacente os
mesmos sistemas de segregao a partir de uma categoria geral da cultura. Os Ministros da Cultura e os
especialistas dos equipamentos culturais, nessa perspectiva modernista, declaram no pretender qualificar
socialmente os consumidores dos objetos culturais, mas
apenas difundir cultura num determinado campo
social, que funcionaria segundo a lei de liberdade de
trocas. No entanto, o que se omite aqui que o campo
social que recebe cultura no homogneo. (Guattari;
Rolnik, 2000, p. 20).
tiva que, em ntido contraste com aquela, apresentarse-ia mais porosa, aberta e extensiva, mas no por isso
isenta de rigor e, muito menos, de vigor. Reflexes
desenvolvidas entre ns por Jairo Goldberg (1992),
Paulo Amarante (2003), Ablio Costa-Rosa (2003),
Ana Pitta (1994), Joel Birman (2005) e muitos outros,
certamente influenciados por uma srie de movimentos,
tendncias e suspeitas deflagradas por cenrios que se
impuseram no perodo ps anos 1950, em muitos pases,
apresentam-se como relevos distintos, mas integrantes
de um mesmo territrio; territrio este que j coloca em
xeque a prpria noo enrijecida de territrio, de espao
com fronteiras discernveis e de identidade fundante (por
conseguinte, de diferena). Ao articular essas circunstncias, promovedoras de descentramentos, com o rpido
quadro que cheguei a ilustrar acerca da possibilidade de
se freqentar salas-ao-lado, indagaramos: quais so as
possibilidades de interveno em Sade Mental em um
mundo ps-colonial?
A esfera e a clnica estrita

Principalmente atravs dos diversos discursos e
aes que compem a psicologia, algo se imps em
nossos imaginrios (e digo isto sem desconhecer a
amplitude desse campo, bem como a larga, e s vezes
discrepante, variedade de teorias que a se apresentam
oficialmente desde a segunda metade do sculo 19): a
apreenso do psquico como uma interioridade, como
algo que se apresenta como posse individualizada e,
em contrapartida, demarcadora de uma imprescindvel
marca individualizante e, por isso, identitria.
O psquico, como um emaranhado de traos, mem-
O deslocamento
rias, fantasias, idias e desejos privados, nos seduz h tem-
Qual seria o deslocamento que, em tese, justificaria
pos, fomentando nossos imaginrios e adensando discursos
a freqentao de salas-ao-lado? Trata-se da migrao de
e aes que extrapolam de forma marcante o campo da
uma concepo de clnica e de todos os seus aparatos
psicologia, ainda que sempre porte sua marca e presena
calcados em prerrogativas mentalistas para uma perspec-
maiores: a psicologizao. A constituio de identidades
85
86
RIBEIRO, A.S.
calcadas em atributos e afetaes privados uma decorrn-
Para continuarmos a localizar grandes marcos e
cia direta desse homo psychologicus, finamente construdo
momentos de inflexo que ainda hoje se impem a
ao longo da modernidade e aprimorado em um mundo
ns todos, contudo, no poderamos nos descuidar de
industrializado. Vejam como recorrente, por exemplo, a
Montaigne que possibilitou, com Ensaios e o tom que
idia de Freud (a princpio, um perspicaz anti-mentalista)
ali se produziu, a ampliao da prtica da introspec-
enquanto descobridor do inconsciente. To recorrente e
o ao leitor comum como via de prospeco de uma
homognea essa imagem s prerrogativas do mentalismo
idiossincrasia enigmtica. Est claro, contudo, que
que fazemos dela uma marca de cientificidade (no sentido
Montaigne (1533-1592) no preconizou, nesse espao,
de episteme, ou seja, saber articulado a uma coerncia do
o universal e o apodctico, supostamente inscritos no
discurso) e cauo das aes do psicanalista. Porm, uma
homem, debruando-se sobre as opinies, os costumes e
leitura mais atenta e aberta s curvaturas internas do que
os dogmas de sua poca, sensvel diversidade, ele soube
Freud nos props pode verificar que a coisa mais estranha
matricialmente chamar ateno para um caminho que
que poderia lhe ser imputada , precisamente, a condio
se abriu nas margens da filosofia, da literatura e da fala-
de ele ter sido o descobridor de algo que at ento escapava
de-si para o outro do externo, do dado a ver: o nosso
aos outros. Mas, para tanto, preciso nos desvencilharmos
interior. A notria frase de Montaigne, o que sou eu
do seqestro constante e naturalizado que nos traz uma
sou para mim mesmo importa mais do que eu significo
espcie de servido voluntria para, ento, retomar a
para os outros (1991, p. 47), ilustra precisamente a
incmoda expresso de La Botie (1999). Essa servido,
dimenso que a se inaugurou, no s em Montaigne
que implica em um curioso seqestro, consubstancia-se
ou por ele, mas em seu tempo, desde ento.
em mentalismo.
A ampliao desse processo para aqueles que nem
Todavia, justo frisar que a noo de interioridade
leitores eram, j que ele moldou imaginrios e confor-
psicolgica (e a operao psicologizante) encontra, an-
mou uma cultura (que, erroneamente, toma-se como
tes mesmo do estabelecimento inaugural do corpus da
erudita) foi provocada, sob outra via, por Shakespe-
psicologia a partir da segunda metade do sculo 19, seu
are que, segundo Harold Bloom (1995), nos levou a
rastro em Santo Agostinho e em suas reflexes confes-
reconhecermo-nos como dominados por uma profun-
sionais. A partir de outro ngulo, podemos notar que
didade obscura e insondvel e, portanto, que nos levou
com Descartes (1596-1650), a interioridade elevada
a entreouvir-nos.
a uma dimenso que, em muito, convir instrumen-
O projeto de dominao, discernimento e ades-
talizao da razo, ou seja, a esta localizao da razo
tramento desse insondvel no est em Shakespeare;
como ferramenta que mover, doravante, o mundo.
sejamos justos, pois ele privilegia perspicazmente o
Alis, essa imagem da mobilidade do mundo utilizada
paradoxo, o oxmoro e a fugacidade como poucos, desde
pelo prprio autor:

Arquimedes, para tirar o globo terrestre de seu ligar e
transport-lo para outra parte, no pedia nada mais,
exceto um ponto que fosse fixo e seguro. Assim, terei
o direito de conceber altas esperanas, se for bastante
feliz para encontrar somente uma coisa que seja certa
e indubitvel. (Descartes, 1979, p. 91).
ento. Ele soube nos interiorizar possibilitando que, ao

mesmo tempo, nos descompletssemos e transformssemos. A colonizao do psquico interiorizado foi, a
despeito disso, uma decorrncia da modernidade.
Curiosamente, debates que parecem ser bipolarizados, tal qual o estabelecido entre, as mltiplas escolas
materialistas (hoje, significativamente reerguidas com
RIBEIRO, A.S.
o respaldo dos diversos organicismos e marcadamente
Esse imaginrio que promulga a deteno privada e,
paramentadas de um efeito de cientificidade espetacu-
em extremo, solipsista, de uma substncia-espao mental
larizadora) e as escolas introspeccionistas firmam-se, ao
to impregnante que nem mesmo uma apreenso da
que tudo indica, em um mesmo ponto arquimediano:
psicanlise, como j cheguei a sinalizar, conseguiu se des-
a posse (podendo ou no passar por desenvolvimentos,
vencilhar inteiramente dela. Mesmo a densa afirmao
regresses, etapas etc.) de uma essncia que demarcaria
freudiana, proferida ao menos de trs formas explcitas
o espao mental e o espao do mental. A prpria idia
ao longo de sua obra, e ecoada a cada circunstncia
de mente ou de aparelho psquico, na maioria das vezes,
clnica que levasse o mesmo Freud a sempre reconstruir
um corolrio dessas perspectivas.
a posio do psicanalista o eu no senhor em sua
Para se opor a isso, uma boa parcela da filosofia,
prpria morada (1976, p. 178) no conseguiu le-
sobretudo a anglo-sax declaradamente influenciada por
vantar barreiras densas indexao da psicanlise a essa
Wittgenstein, plasmou uma crtica que denunciava o
tica esfrica acerca de ns mesmos.
fantasma na mquina (para retomarmos o tropo pro-
tica esfrica de ns mesmos. O que isso significa?
posto por Gilbert Ryle em 1949, em O conceito de mente;
Essa organizao que nos conduz a um pathos dicot-
cf. Bouveresse, 1987) a ttulo de patrocinador do mito
mico: dentro-fora, sujeito-objeto etc. Nota-se, pois, que
da interioridade. Mas sabemos tambm que esta crtica,
as esferas semelhana do que Guimares Rosa (1988)
tendo trazido de incio uma espcie de pharmakon aos
prope acerca dos espelhos1, so muitas.
excessos essencialistas, acabou por solidificar uma certa,
Quo comum , entre psicanalistas, professores e
e nefasta, reiterao do pragmatismo no campo terico
alunos de psicologia e o senso-comum, presenciarmos
e em muitas prticas, enclausurando-nos curiosamente
a postulao do inconsciente menos como desconti-
em outra forma de essencialismo.
nuidade e mais como contedo oculto, menos como
Certamente, h razes para que essa imagem da

mente como espao internalizado (ou locus privado) seja
impossibilidade de totalizao e mais como duplo que,

substancialmente, me habita?
to atraente e, s vezes, at mesmo se imponha como
Essas localizaes sempre comportam efeitos clni-
bvia, de forma a no haver outra maneira de se falar em
cos de grande envergadura. Em companhia de Foucault,
psiquismo, subjetividade e clnica seno sob esta ptica,
somos levados a compreender que na passagem do s-
ou na tentativa desesperada de se desvencilhar da mesma,
culo 18 para o 19, a medicina deu um salto que trouxe
adotar um trajeto diametralmente oposto que resultaria
implicaes agudas que ultrapassaram em muito seus
em uma forma de behaviorismo radical.
espaos mais visveis de operao. Instituiu-se ento a
O estabelecimento de espaos a serem conquistados,
clnica mdica moderna e foi a partir da que muitos
demarcados e apreendidos em sua totalidade uma das
outros campos obtiveram seus delineamentos. Tornou-se
importantes decorrncias da razo instrumental e da mo-
possvel, a partir da medicina, amparada principalmente
dernidade. Surgindo o indivduo como mola-propulsora,
pelo mtodo antomo-patolgico, estabelecer um saber
produto e processo dessa cena, conforme Dumont (1985),
sobre o individual mediado por seu sofrimento, a come-
restava apenas categorizar, demarcar e apreender o espao
ar pela instalao do mesmo em um corpo que j no
interior hipostasiado sob a forma de mente.
se contm: fisiologia, embriologia, anatomia e, por fim,
Conto O espelho (Rosa, 1988, p. 65.)
87
88
RIBEIRO, A.S.
gentica embaralhadas, mas convidando ao saber. Saber
Mas, muitas vezes, o avesso do interior pode nos con-
este que no mais se volta para o estudo das doenas
duzir a uma superfcie ou exterioridade que insiste em se
tomadas como realidade em si, mas como especficas a
contrapor quela mesma interiorizao, em uma espcie de
quem afetado por elas. A clnica tornou possvel uma
platonismo s avessas. No a essas paragens que lanamos
episteme do particular.
o nosso olhar, na busca de uma possvel mitigao quando
O passo seguinte, no campo das psicologias, foi
no-desconstruo do mito da interioridade. Compreendo
conectar esse aparato ao lugar da mente e engendrar, as-
que um psiquismo que se coloca no entre-dois e no exa-
sim, a clnica do psquico. Dessa forma, a clnica pde se
tamente em um in ou out seria uma rota vivel e oblqua
sentir inteiramente vontade com sua prpria linhagem
aos poderes dos discursos essencialistas.
etimolgica, fazendo com que o klinos implicasse em
Porm, sobretudo a partir da performtica concilia-
um reclinar-se hierarquicamente sob outro que estivesse
o de mitos cientificistas (talvez o maior de todos seja
abaixo, deitado, recolhido em sua profundidade.
a possibilidade de a cincia, atravs de uma englobante

parafernlia tecnolgica, scannear o espao) com os
atuais modos de produo, circulao e consumo de
A dobra da esfera
Pois bem, o deslocamento ao qual me referi no
incio desse texto tem ntima relao com o afrouxamento, a derrocada desse espao esfrico, desse locus
mental. Na atualidade, comeamos a ser atravessados
tanto para o melhor quanto para o pior, por um
outro pathos: no mais cabem to hegemonicamente
narrativas sobre ns mesmos, bem como sobre os fenmenos contemporneos, que partam de perspectivas
solipsistas. O solipsista aquele que nos prope que
meu mundo meu mundo, tamanho o compromisso
com essncias, apriorismos e categorias universais que
independem da histria e da poltica, ou seja, que no
se inscrevem em e atravs de processos contestados.
Solipso, ele segue sua rota hedonista apresentando-se
como a medida da vida.
Apresento a hiptese de que a crescente reflexo,
ao e interlocuo que vm se dando no mais na Sade
Mental enquanto espao bem demarcado, mas na Sade
Mental coletiva como espao poroso e afeito a uma
constante reterritorializao do psquico, no seria possvel sem que se instale uma sincronicidade entre esses
processos e as reterritorializaes implicadas nos estudos
voltados cultura, desde um vis antiessencialista.
bens (rapidamente chamados de globalizao), temos

a inundao de explicaes e imagens fisicalistas do
funcionamento da vida em todos os seus aspectos e,
em especial, de nosso pathos. A exacerbao do espao
individual, e no mais opaco ao organismo, colocou o
sujeito (ainda sobremaneira hipostasiado) na pele.
Benilton Bezerra Jnior (2002) argumenta perspicazmente a forma como palavras e processos demarcadores de alguns aspectos de nossa condio, tais como
tristeza, desencanto, angstia e percalos da vida, deram
lugar a expresses mais abertas tcnica, correo e
adaptao, tais como depresso, distimia, sndrome
do pnico, ansiedade e afetivo-bipolar. Nitidamente,
temos o mercado aberto a todos os especialistas do bemestar que buscam um patamar de qualidade total, versatilidade e assepsia do psiquismo. Eis aqui um fantasma
que, ao sair da mquina, assombra a Sade Mental.
O mal-estar ganha, pois, uma visibilidade performtica (e as teraputicas, idem). Nas palavras de
Benilton Bezerra (2002, p. 235):
Se na cultura do psicolgico e da intimidade o sofrimento era experimentado como conflito interior ou
como choque entre aspiraes e desejos reprimidos e as
RIBEIRO, A.S.
regras rgidas das convenes sociais, hoje o quadro

outro. Na cultura das sensaes e do espetculo, o malestar tende a se situar no campo da performance fsica
ou mental falha, muito mais que em uma interioridade enigmtica que causa estranheza. Os quadros
sintomticos prevalentes parecem atestar isso: fenmenos aditivos (incapacidade de restringir ou adiar
a obteno de satisfao, que se torna compulsiva pela
via das drogas ilcitas, dos medicamentos, do consumo,
da ginstica e do sexo), transtornos vinculados imagem ou experincia do corpo (bulimias, anorexias,
ataques de pnico), depresses menores e distimias
(ausncia de desejo, motivao, empenho).
Compreendo que os profissionais atuantes na rea

da Sade Mental possam obter uma interessante dobra
em seus tecnicismos realizando visitas sala-ao-lado.
Um empolgante espao de desconstruo de categorias
e perspectivas essencialistas vem sendo empreendido
nas problematizaes acerca da cultura. Dentre diversas
possibilidades que participam de um amplo quadro (que
poderamos denominar ps-crtico ou ps-estruturalista
a ttulo de uma nomeao um tanto quanto precria),
encontramos a argumentao de Nestor Garca Canclini
em seu livro Culturas hbridas: estratgias para entrar e
sair da modernidade.
Ali, Canclini empreende uma lcida crtica em relao ao tratamento dicotmico e essencialista reservado,
Sade Mental COLETIVA E CULTURA:

ENTRANDO E SAINDO DA SALA-AO-LADO
Uma das caractersticas mais marcantes do campo
da Sade Mental coletiva, bem como de todas as possibilidades de afetao que ali se colocam no mais sob a
primazia do mentalismo, mas em suas clivagens, que
as prticas no seguem protocolos, estruturas, mapas
rgidos e previamente estabelecidos. Em relao ao mo-
classicamente, cultura (suas produes, seus processos,

suas lgicas e demarcaes), mas, notemos bem: no s
cultura. Recorrendo a dois conceitos mutuamente implicados os conceitos de hibridao e de descoleo
Canclini procura argumentar que no mais podemos
compreender e lidar com a cultura a partir de dualismos
(por exemplo, cultura erudita/cultura popular, cultura
massiva/cultura popular, hegemnico/subalterno,
tradicional/moderno etc.) e, muito menos, a partir da
suposta segurana dos lugares em que ela produzida
delo de clnica calcado no mentalismo essencialista, diria
ou, a princpio, contida. Trata-se, por conseguinte, de
que no modo psicossocial os conceitos, aes, perguntas
se desomogeneizar a cultura.
e dvidas esto em estado de descoleo, isto , esto
Nesse sentido, Canclini apresenta uma forte argu-
desterritorializados quando cotejados com a situao
mentao que questiona o estatuto de locais destinados
anterior. Descolecionar leva a deslocar, decolar, des-
cultura e preservao da histria ou do patrimnio
colar e, muitas vezes, a des-escolarizar.
cultural de um povo, uma etnia ou grupo, tal como se
Na Sade Mental coletiva, portanto, presenciamos
d usualmente com os museus e os monumentos.
muitas prticas espera de uma conceituao, bem como
Ao falar em hibridao, isto , a constante articu-
de novos modos de conceituar e pensar. Conceituao,
lao entre elementos supostamente puros e discretos,
aqui, no implica em um aparato terico que conduza
promovendo outros elementos, estruturas, processos
representao do real em suas mincias para melhor
que apagam as certezas em relao s fronteiras de-
compreend-lo e, ento, submet-lo a um poder de
marcadoras, conforme Canclini (2006, pxix), somos
dominao. Comporta, sim, a possibilidade constante
conduzidos a rever os lugares das coisas e dos processos.
de tornar a novidade algo transmissvel.
Segundo Canclini:
89
90
RIBEIRO, A.S.
O desenvolvimento moderno tentou distribuir os objetos

e os signos em lugares especficos: as mercadorias de uso
atual nas lojas, os objetos do passado em museus de histria, os que pretendem valer por seu sentido esttico em
museus de arte. Ao mesmo tempo, as mensagens emitidas
pelas mercadorias, pelas obras histricas e artsticas,
e que indicam como usa-las, circulam, pelas escolas e
pelos meios massivos de comunicaes. Uma classificao
rigorosa das coisas, e das linguagens que falam delas,
sustm a organizao sistemtica dos espaos sociais em
que devem ser consumidos. Essa ordem estrutura a vida
dos consumidores e prescreve comportamentos e modos de
percepo adequados a cada situao2. (2006, p. 300).
A descoleo uma decorrncia da hibridao e,
enquanto tal, implica em repensar os modos e usos dos
poderes:
A partir do que viemos analisando, uma questo se
torna fundamental: a reorganizao cultural do poder.
Trata-se de analisar quais so as conseqncias polticas ao passar de uma concepo vertical e bipolar para
outra descentralizada, multideterminada, das relaes
sociopoltica. (Canclini, 2006, p. 345).
Talvez tivesse valia a amplificao de uma descoleo na Sade Mental. Certamente, muitos daqueles que
por a transitam e produzem seus modos de subjetivao
j o sabem ou j o fazem. Entendo que seja a o lugar
em que a psicanlise ainda pode ter sua chance, no
bem como tcnica de revelao do incgnito ou arte
interpretativa que busque esclarecer, mas como ao que
instaura descontinuidades e, portanto, devires. Tal como
R E F E R N C I A S
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convidam as palavras de Benilton Bezerra:

O que determinar o lugar da psicanlise no cenrio social
das prximas dcadas ser sua capacidade de atualizar
aquilo que est na origem da sua clnica: a sustentao de
um campo de prtica que pe qualquer tipo de experincia
humana sob o crivo da interrogao. (2002, p. 238).
Descartes, R. Meditaes. So Paulo: Abril Cultural,

1979.
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1985.
Vale ressaltar que o conceito de hibridao se torna mais potente medida em que a hibridao no implica em juno totalizante, bem como na proporo
em que um processo que implica em perdas e ganhos. Ainda segundo Canclini, necessrio registrar aquilo que, nos entrecruzamentos, permanece diferente
(2006).
2
RIBEIRO, A.S.
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Recebido: abr./2008
Aprovado: jun./2008
91
92
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica e a

Companhia Experimental Mu...dana
The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the Companhia
Myrna Coelho
Psicloga; coregrafa; mestre em
Esttica e Histria da Arte pela

Universidade de So Paulo (USP);
RESUMO Este artigo trata dos percursos da construo coletiva do espetculo

de dana-teatro das loucuras Da Histria, pela companhia Experimental Mu...
professora do curso de Psicologia da
Dana, no municpio de Diadema entre 1999 e 2001, e seus desdobramentos
Universidade Nove de Julho (Uninove);
at 2005. A Companhia Experimental Mu...Dana um grupo de dana-teatro
myrnacoelho@usp.br
formado em 1999 por pessoas com grave sofrimento psquico e militantes do

Movimento da Luta Antimanicomial. Esse espetculo tem 80 minutos de durao
divididos em 16 coreografias criadas coletivamente, a partir de dois eixos definidos
pelos participantes: como o grupo vivenciou o processo de enlouquecimento e o
conceito de loucura. A partir da interface arte-loucura, essas experincias so
definidas como criao de um espao de participao poltica.
PALAVRAS-CHAVE: Transtorno mental; Aceitao social; Poltica social.
ABSTRACT This paper presents the construction trajectory of the dance-theater

show das loucuras Da Histria created by the Experimental Company Mu...
Dana, in the city of Diadema, So Paulo, Brazil, between 1999 and 2001, as
well as its development until 2005. This is a dancing-theater company created in
1999 by people with psychiatric disorders and militants of the antimanicomial
movement. The referred show has 80 minutes and presents 16 choreographies
that have been developed by the integrants of the group, based on two subjects:
how the group experienced the process of becoming crazy and the concept of
craziness. Supported by the art/craziness interface, these experiences are defined
as the creation of a space with political participation.
KEYWORDS: Mental disorder; Social desirability; Public policy.
Coelho, M. A dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica e a Companhia Experimental Mu...dana
I N T R O D U o
a prtica de oficinas teraputicas como uma das

principais formas de tratamento oferecido nos Caps
(Brasil, 2004).
Ressalta-se que nessas manifestaes artsticas, os
dispositivos materiais e institucionais que as atraves-
O presente trabalho tem por objetivo discutir um
sam, isto , o ambiente onde o indivduo manifesta sua
dos aspectos principais da Reforma Psiquitrica brasi-
criao, bem como aqueles de que dispe para efetuar
leira: a dimenso sociocultural.
sua criao, as referncias de sua histria de vida, de sua
Segundo Amarante (2007, p. 73), a dimenso
prpria subjetividade e da relao de si com a instituio
sociocultural expressa o objetivo maior da Reforma
qual est subordinado, marcar as possibilidades de
Psiquitrica, ou seja, a transformao do lugar social
sua obra.
da loucura, pois o imaginrio social decorrente da ide-
Mas, infelizmente, o fato de inserirmos prticas
ologia psiquitrica tornada senso-comum relaciona a
artsticas em Sade Mental no garante que elas sejam
loucura incapacidade do sujeito em estabelecer relaes
antimanicomiais e, portanto, subordinadas teorica-
sociais e simblicas. Dessa forma, o aspecto estratgico
mente ao paradigma da Reforma Psiquitrica, o que
desta dimenso diz respeito ao conjunto de aes que
garantiria sua insero real na dimenso sociocultural.
visam transformar a concepo de loucura no imaginrio
Nesse processo, muitas aes acabam por afirmar o
social, transformando, assim, as relaes estabelecidas
pensamento manicomial, reforando preconceitos e
entre sociedade e loucura.
prestando um no-servio populao. Por isso torna-se
De acordo com o ideal da Reforma Psiquitrica,

as transformaes devem transcender simples reor-
to necessrio que tais prticas contemporneas possam

ser discutidas.
ganizao do modelo assistencial e alcanar as prticas

e concepes sociais, intervindo no apenas no funcionamento dos servios e na formao profissional
dos tcnicos envolvidos, mas no profundo e complexo
A Companhia EXPERIMENTAL MU...DAN-
fenmeno da representao social da loucura. Devemos
A E A DIMENSO SOCIOCULTURAL DA
pensar o campo da Sade Mental no como um mo-
REFORMA PSIQUITRICA
delo, mas como um processo. Para tanto, a dimenso

sociocultural fundamental.
Mesmo sendo Poltica Ministerial, as oficinas arts-
Nesse processo, novas prticas surgem constante-
ticas dentro de um Caps no so unanimidade terica.
mente, em especial aquelas que fazem uso das linguagens
Os saberes do campo da Sade Mental no so nicos, h
artsticas. Com o advento e a proliferao, especialmente
muitas divergncias que se colocam especialmente entre
nas duas ltimas dcadas, de servios substitutivos ao
dois paradigmas. De um lado, o manicomial baseia-se,
manicmio no Brasil, as prticas artsticas passaram a
como nos adverte Foucault (2000), em uma inveno da
ser amplamente utilizadas e, com isso, estudadas par-
loucura como doena mental que pede um tratamento
ticularmente no campo da Sade Mental. Inclusive, a
fundamentado na moralidade e na medicamentao,
legislao brasileira que regulamenta o funcionamento
propondo, num processo de banalizao do sofrimento
dos Centros de Atendimento Psicossocial (Caps) insere
e da natureza humana, que qualquer investimento de
93
94
cuidado em Sade Mental seja um investimento voltado
da regio nordestina, tornou-se interessante a criao de
para a doena, nunca para os sujeitos da experincia.
um projeto que resgatasse, a partir das danas populares,
J o paradigma antimanicomial, desenvolve vrias aes
histrias culturais das pessoas que estavam no Capsi, das
que buscam transformar o imaginrio social em relao
origens de suas famlias, de antigos costumes e rituais.
loucura, doena mental, anormalidade e que se
Iniciamos o projeto como grupo aberto e, com o
referem a um conjunto de prticas sociais que possam
passar do tempo, pudemos perceber que nossa proposta
construir solidariedade, a incluso dos sujeitos em des-
de trabalho no fazia sentido: o grupo queria danar seu
vantagem social, a diferena e a diversidade (Amarante,
encontro com a loucura, suas histrias de vida e enlouque-
1999, p. 51).
cimento. A partir da, mudamos os objetivos do grupo.
Temos o relato de uma experincia paradigmtica
Num processo coletivo de discusso e deciso, inventamos
da dimenso sociocultural da Reforma Psiquitrica,
a Companhia Experimental Mu...Dana e construmos seu
possibilitada pelo trabalho iniciado em 1999 no Centro
primeiro espetculo, das loucuras Da Histria.
de ateno Psicossocial (Capsi) de Diadema (municpio
Decidimos, em primeiro lugar, coreografar coleti-
da periferia de So Paulo), poca em que trabalhvamos
vamente um espetculo que problematizasse as histrias
com arte na tentativa de encontrar novas formas de con-
de enlouquecimento dos participantes com o objetivo
vivncia respeitosa e digna com as pessoas que buscavam
de apresent-lo o mximo possvel para militarmos na
auxlio em Sade Mental, coisa que o pensamento mani-
reinsero social da loucura, ou seja, travar debates
comial no leva em conta. Como estagiria de psicologia,
com as platias sobre a loucura e o Movimento da Luta
uma das atividades propostas pela comisso de ensino
Antimanicomial, divulgando-o e contribuindo para
da instituio a serem cumpridas era a realizao de
modificar o lugar social do louco. As apresentaes eram,
um projeto que unisse a experincia de coordenao de
portanto, um norteador fundamental do trabalho sem o
grupo com um desejo pessoal do estagirio. Por conta
qual o mesmo no se justificaria. A construo coletiva
de minha histria pessoal como bailarina, eu e minha
surgia em nosso trabalho a partir de Hannah Arendt
supervisora de estgio, Patrcia Villas-Boas Valero, de-
(2003) e sua distino entre trabalho e labor, distino
cidimos montar um grupo de dana .
esta gerada por uma sociedade da produo. A idia do
A princpio, esse grupo se preocupava em recontar
trabalho est comumente ligada ao suor e supresso,
as histrias culturais familiares dos participantes atravs
mas Arendt chama nossa ateno para o quanto estes
das danas populares brasileiras, pois hipotetizvamos que
aspectos relacionam-se com a idia de labor, conceito
um dos causadores do enlouquecimento a vivncia da
que expressa ciclos repetitivos, de longa durao. J no
aculturao. Segundo Redko (1998), tanto a incidncia
trabalho, transcendemos nosso prprio universo na
quanto a evoluo de graves sofrimentos psquicos esto
medida em que, necessariamente, nos identificamos com
ligados aos conflitos psquicos inescapveis ligados
nossa produo criativa, diferindo-a da natureza. Isso faz
questo da imigrao, vivncia pessoal ou familiar, ao
do trabalho uma atividade tipicamente humana, que
distanciamento de elementos de sua cultura tradicional.
nos possibilita construir histrias. a diferena entre
Sendo a populao de Diadema composta em sua maioria
fabricar bens durveis e no durveis, produzir fruio
por migrantes, especialmente naturais de Minas Gerais e
de beleza e produzir escravido.
Esta experincia est descrita e analisada em nossa dissertao de mestrado das loucuras Da Histria: dana-teatro, sofrimento psquico e incluso social, apresentada ao programa de ps-graduao Iterunidades em Esttica e Histria da Arte da USP, 2007.
1
O segundo ponto fundamental do trabalho da
repetio, mas a usa consistentemente para subverter
Companhia Experimental Mu...Dana era que, alm
seu prprio processo de dominao corporal, no aspecto
de recontar as prprias histrias de enlouquecimento,
esttico, cognitivo e social, para danarinos e para o
pudssemos questionar o conceito de loucura estabe-
pblico. Atravs da repetio, sua companhia, o Wu-
lecido em diferentes culturas e pocas histricas. Para
ppertal Dana-Teatro, transforma estveis polaridades.
tanto, montamos um horrio de grupo de estudos que
Simultaneamente natural e lingustico, experiencial e
ocorriam por meio de visitas biblioteca e videoteca
automtico, pessoal e social, o corpo reconta e redana
municipais e discusses acerca de livros como Histria
sua prpria histria de fragmentao, ausncia e domi-
da loucura, de Michel Foucault e Dom Quixote de La
nao, repetindo e transformando constantemente, ou
Mancha, de Miguel de Cervantes. Esse segundo ponto
seja, redefinindo a dana (Fernandes, 2000).
viabilizava a construo de uma viso crtica a respeito da
Vale lembrar que durante todo o processo de cons-
prpria loucura, e foi proposto pelos bailarinos do grupo
truo de Pina Bausch, as preocupaes coreogrficas
no momento em que deixaram de olhar apenas para o
centram-se na valorizao e reapropriao da gestua-
prprio sofrimento e despertaram para os fenmenos
lidade individual. Assim, na Companhia Experimental
que contriburam com a construo social da loucura.
Mu...Dana, construmos pontes destas preocupaes
Um terceiro ponto do trabalho foi a definio de
coreogrficas com o grupo, ampliando as possibilidades
que, como militantes e aspirantes da divulgao da
criativas (Castro, 1992).
nossa causa, deveramos ocupar a cidade, levando o
Em nossa Companhia entendemos que na contem-
delrio praa pblica (Pelbart, 1990, p. 134), ou
poraneidade estamos muito distantes de nosso corpo e, no
seja, no deveramos ensaiar no ambulatrio, mas em
caso de pessoas que tiveram histrias de confinamento em
espaos dedicados a atividades culturais da cidade, onde
instituies psiquitricas, a relao com o corpo fica ainda
se encontrava nosso pblico-alvo. Assim, ensaiamos no
mais prejudicada. O corpo visto como meio para a ob-
Centro Cultural Okinawa em dois momentos: quando
teno de lucro (Weil, 1990), tornando-se visvel apenas
funcionava como um centro cultural, e quando abrigou
no binmio trabalho-consumo, distante do que Keleman
a guarda municipal. Ensaiamos, tambm, no Centro
(2001) chama de experincia da corporificao.
Poliesportivo da cidade, no Teatro Municipal (Centro
Partindo dos pilares apresentados, as pesquisas do
Cultural Clara Nunes) e na sala de dana do Centro
grupo levaram a construo do espetculo por trs eixos
Cultural Serraria.
norteadores: histrias/experincias de enlouquecimento
Nosso ltimo ponto fundamental do trabalho foi
dos bailarinos, histrias de tratamento dos bailarinos,
a definio da tcnica artstica utilizada: a dana-teatro,
estudo sobre a histria da loucura e sua insero em
em especial sua expresso contempornea desenvolvida
algumas culturas. Assim, o espetculo das loucuras Da
pela bailarina e coregrafa alem Pina Bausch.
Histria conta com 16 coreografias distribudas em 80
As obras de Bausch no apenas utilizam-se da re-
minutos, criadas a partir das biografias dos prprios
petio como mtodo ou artifcio coreogrfico, mas a
bailarinos e pesquisadas a partir de trs temas escolhidos
incorporam como um tema a ser criticamente retalhado
pelo grupo: O que loucura? No decorrer da histria
e decomposto, at gerar o inesperado e, supostamente,
da civilizao, ela recebe o mesmo significado? Esse(s)
o oposto: a diferena, a transformao. A dana-teatro
significado(s) existe(m) independentemente da cultura
de Bausch no rejeita nem serve fora disciplinria da
e da poca em que o fenmeno est inserido?
95
96
Em nossa dissertao, conclumos que a Companhia
foi proposta e construda, tornou-se um facilitador
Experimental Mu...Dana possibilitou aos bailarinos
para que o grupo pudesse despir-se do manicmio
desgrudarem-se das experincias de enlouquecimento
mental (Pelbart, 1990). Apesar de todos ns sermos
e deix-las no passado, saindo do lugar de troca-zero da
militantes do Movimento da Luta Antimanicomial e,
loucura para a descoberta de outros lugares do mundo.
ainda, apesar dos Caps serem instituies baseadas na
A metodologia de construo desse espetculo tornou-se
lgica da Reforma Psiquitrica, comum percebermos
visvel. A partir da anlise do espetculo apontamos e
que as relaes estabelecidas nessas instituies ainda
refletimos sobre as mudanas despertadas nos bailarinos.
so baseadas em relaes de saber-poder, ou seja, os
A possibilidade de sair de um lugar de troca-zero para
profissionais psi tm uma posio privilegiada sobre os
um lugar de criao abriu caminho para que outras
sujeitos acometidos de sofrimento psquico. Enquanto
potencialidades fossem exploradas por eles. Sair do
os profissionais so bombardeados desde o incio de sua
papel social do louco abrir-se para a possibilidade de
formao com uma verdade paradigmtica que institui
ocupar mltiplos papis sociais. A apropriao de uma
as relaes de certo e errado, profissional e paciente,
nova linguagem, a vivncia de uma construo grupal,
doente e so, louco e arrazoado, os pacientes, em suas
a ampliao da percepo sobre si e dos outros e a luta
histrias de tratamento (ou tentativa de tratamento)
pela mudana do imaginrio social a respeito da loucura
so bombardeados com informaes a respeito de certa
trouxeram ao grupo uma vivncia do trabalho como
doena incurvel, da dependncia do saber profissional
construo de linguagem.
e mesmo da subordinao a ele. Mudar essa relao
A transformao do sintoma do sujeito em uma
mudar a si mesmo.
caracterstica de estilo da personagem que ele repre-
Assim como a Companhia Experimental Mu...
sentaria apresentou-se durante todo o trabalho como
Dana, muitos outros projetos inseridos na dimenso
um mtodo bastante significativo. Uma sada para a
sociocultural da reforma se tornaram paradigmticos.
construo da tarefa e das personagens, mas tambm
Portanto, torna-se necessrio que pesquisas sejam
uma maneira diferenciada de trabalhar com aquelas
feitas de modo a sistematizar tais experincias para
pessoas. Percebemos que ao transformar o sintoma em
que seja possvel compreender os procedimentos me-
estilo fornecamos um novo sentido do sintoma para
todolgicos comuns que garantiriam uma verdadeira
o sujeito, que poderia, a partir de ento, entend-lo
insero na dimenso sociocultural e a facilidade de
como algo que fosse alm dele mesmo. Com o passar
novas experincias.
do tempo, pesquisando e estudando as personagens, o

sintoma desgrudava minimamente dos bailarinos, que
assumiam novas possibilidades de identidade produzindo algo alm da loucura: a arte.
CONSIDERAES FINAIS
Com a valorizao da formao do vnculo como

intermedirio da tarefa, todos puderam perceber que
No momento em que a Secretaria Nacional de
para que o objetivo do grupo fosse alcanado com xito
Identidade e Diversidade Cultural criou uma poltica
era necessrio que todos se empenhassem e expressas-
especfica para financiar projetos culturais no campo
sem sincera opinies. Esse fato sustenta o paradigma
da Sade Mental, veemente que esse financiamento
antimanicomial na medida em que essa tarefa, tal como
seja direcionado pela qualidade dos trabalhos realizados
e efetivo apoio s pessoas com sofrimento psquico,
idias e opinies, pois o trabalho realizado de todos
promovendo uma poltica de cura que garanta a disse-
e diz respeito aos processos de subjetivao e interao
minao do Movimento da Luta Antimanicomial na
de todo o grupo, ao passo que cria uma concretude
cultura.
para esse processo, tornado visvel justamente no fazer
Sabemos que no atual estgio do capitalismo, no
artstico, na arte.
qual tcnica e razo se sobrepem subjetividade e ao
Assim, hipotetiza-se, a partir da experincia da
sentimento, as artes podem transformar essa situao em
Companhia Experimental Mu...Dana que, alm da qua-
criao para a autodeterminao. Nesse contexto a arte
lidade tcnica dos trabalhos realizados na dimenso so-
se mostra um meio de conhecimento, instrumentos de
ciocultural da reforma, o que garante a essas experincias
aprendizado e, por ser uma ao coletiva, possibilita o
seu verdadeiro envolvimento pelos ideais da Reforma
encontro e a atitude.
Psiquitrica , justamente, a existncia da ao.
Ao falar em ao, somos remetidos ao conceito

proposto por Arendt (2003). Para a autora, a ao a
nica atividade exercida diretamente entre os homens
sem a mediao das coisas ou da matria. Para que ela
ocorra, necessrio que exista um espao pblico, ou
seja, um espao correspondente condio humana da
pluralidade. Um espao em que iniciativa e palavra
R E F E R N C I A S
circulem, conferindo a todos o mesmo direito de expressar suas diferenas na construo coletiva. A ao a
condio para a vida poltica, a condio necessria para
que os sujeitos sejam protagonistas de seus papis como
zoon politikon2 na construo coletiva de transformaes
das realidades humanas. A ao se consolida, ento,
como a condio humana fundamental.
Se pensarmos que a construo do espao pblico
justamente proporcionada por um espao horizontal
e criativo onde as subjetividades circulam, podemos
afirmar que a experincia de criao artstica coletiva
pode ser uma tentativa de construo de espao pblico, ou seja, de experimentao da ao, a principal
caracterstica dos homens.
A criao artstica coletiva proporciona aos envolvidos a experincia da ao. Todos sabem que podem
tomar a iniciativa da palavra para colocarem suas

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Recebido: abr./2008
Aprovado: nov./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A ao territorial do Centro de Ateno Psicossocial

em sua natureza substitutiva
The territorial action of the Centro de Ateno Psicossocial as indicator
of its substitutive nature
Renata Martins Quintas

Paulo Amarante 2
Psicloga; mestre em Sade Pblica
RESUMO Tomou-se como campo de investigao um Centro de Ateno
pela Escola Nacional de Sade Pblica
Psicossocial (CAPS), situado no municpio do Rio de Janeiro, para verificar como
da Fundao Oswaldo Cruz (Ensp/

Fiocruz).
se organiza o seu cotidiano, investigando as possibilidades de suas aes tanto no
renata_quintas@yahoo.com.br
seu interior quanto em relao ao territrio. Foram eleitas como categorias de

anlise: a responsabilidade pela demanda, a porta aberta, a ateno s situaes
Doutor em Sade Pblica, pesquisador
titular da Ensp /Fiocruz.

pauloamarante@ensp.fiocruz.br
de crise e o trabalho territorial, por estas caractersticas se articularem em um

servio substitutivo. Utilizou-se de observao participante e de entrevistas semiestruturadas com profissionais do servio. A investigao ressalta a importncia
de chegar ao cotidiano deste dispositivo um entendimento das transformaes
que pode operar.
PALAVRAS-CHAVE: Territrio; Servio substitutivo; CAPS; Reforma
Psiquitrica.
ABSTRACT The Psychosocial Attention Center (Caps) in the state of Rio de

Janeiro, Brazil, was taken as a field of investigation in order to verify how its
everyday praxis is organized, investigating the possibilities of its actions, either
inside the institution or in relation to the territory. It was elected as analysis
category the responsibility towards demand, the open door, the attention to crises
situations and the territorial work, for these characteristics are articulated to a
substitutive service. A participant observation was used as well as semi-structured
interviews with some professionals who work in the CAPS. The investigation
emphasizes the importance of making the everyday work reach an understanding
of the transformations it can operate.
KEYWORDS: Territory; Substitutive services; CAPS; Psychiatric Reform.
99
100
QUINTAS, R.M.; AMARANTE, P. A ao territorial do Centro de Ateno Psicossocial em sua natureza substitutiva
I N T R O D U o
A capacidade do Caps em substituir o manicmio

deve estar articulada ao modo com que a sociedade lida
com a diferena e como representa a loucura na era da
supremacia da razo. Trata-se, portanto, da quantidade
de foras que o Caps pode mobilizar, e que o torna capaz
A Reforma Psiquitrica, no Brasil, constitui-se de
de operar uma revoluo na forma como que se lida com
processos com caractersticas locais, envolvendo lutas
a loucura na atualidade. Portanto cabe aqui a pergunta:
sociais pela transformao do modo de concepo da
do que se trata ao se constituir um Caps? E, uma vez que
loucura e como lidar com o dito louco. Luta-se tam-
no territrio onde essas foras configuram o imaginrio
bm, para transformar o modo como a Psiquiatria, em
e concretizam relaes, torna-se estratgico indagar a
nome da razo, permite-se categorizar, trancar e tratar
cerca do que pode um Caps em relao ao territrio.
a loucura, em relao articulao e inveno de possi-
O objetivo da pesquisa foi caracterizar o funcio-
bilidades de insero social para as pessoas que sofrem
namento do Caps no que diz respeito s novas prticas
com transtornos mentais. Alm disso, compreende,
assistenciais, verificando sua capacidade de articular
ainda, um processo permanente de utilizao de jogos
ou no s caractersticas do territrio, como indicativo
de foras que engendram saberes e poderes, e configuram
de sua capacidade de promover uma transformao na
a sociedade em que se vive.
relao da sociedade com a loucura. No se props uma
O referencial terico fornecido pela Psiquiatria De-
avaliao do Caps, mas contribuir com a compreenso
mocrtica Italiana e pela experincia santista de Sade
da noo de servio substitutivo, a partir do conjunto
Mental introduz servios que atuam como substitutivos
de aes que sua atuao territorial possibilita.
ao modelo manicomial, por promoverem rupturas em

relao ao modo de funcionamento centrado do hospital psiquitrico. Enquanto conjunto de referncias
sociais, de cdigos de funcionamento intrapessoais
DESENHO METODOLGICO
que conformam um imaginrio e uma realidade social

que inclui ou exclui o diferente, o territrio palco de
Trabalhou-se com a abordagem qualitativa, que de
exerccio para a transformao cultural em relao ao
acordo com Minayo (1993, p.10), possibilita incorpo-
fenmeno da loucura.
rar a questo do significado e da intencionalidade, per-
No contexto do Sistema nico de Sade (SUS),
mitindo evidenciar importantes questes que se fazem
o Centro de Ateno Psicossocial (Caps) surge como
presentes na construo cotidiana do Caps e definem sua
promessa de composio de uma assistncia mais
tomada de posio em relao ao territrio.
articulada ao territrio (Portaria 336 de 19/02/02),
Aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesqui-
virtualmente capaz de conhec-lo em suas peculia-
sa, foi obtida permisso para realiz-la tanto no servio
ridades, de lidar com as necessidades de seus usu-
de Sade Mental pesquisado quanto na Coordenao
rios, com as demandas que se produzem, enfim,
da rea Programtica.
de compor com as foras do territrio em favor da
Para caracterizar o funcionamento do Caps em
autonomia, a fim de que se encontrem solues ao
relao s prticas assistenciais, foi necessria a insero
sofrimento psquico.
em campo, tendo como instrumentos de coleta de dados
a observao participante e as entrevistas realizadas com

os profissionais do servio.
A partir dos dados obtidos na observao, foram

elaboradas perguntas que permitiram colher dos entre-
A estada no servio ococrreu por um perodo de
vistados suas opinies acerca dos temas pretendidos.
quatro meses. Neste intervalo de tempo, buscou-se
Para isso, utilizaram-se perguntas disparadoras, no
adentrar gradativamente nos espaos de atuao dos
intuito de deixar que os entrevistados discursassem
profissionais, na medida em que havia consentimento.
livremente sobre os temas de interesse, expondo, por
A observao foi guiada por um roteiro que con-
meio das associaes de idias, os sentidos que do s
templava aspectos como: a estrutura fsica do servio;
suas prticas no Caps.
seu funcionamento rotineiro; a dinmica de equipe; as
Foram realizadas seis entrevistas, no perodo de
relaes construdas no interior do Caps, com demais
agosto a novembro de 2005, concedidas no local de
atores e instituies do territrio.
trabalho dos entrevistados. Os entrevistados, pela Re-
Procurou-se, tambm, desenvolver o hbito de
soluo 196/96, concederam livre e esclarecidamente
estar no Caps de diversas maneiras, isto , ao expe-
seus depoimentos, conforme o termo de consentimento
rimentar o lugar de algum na sala de espera, nas
livre esclarecido.
discusses da equipe de profissionais no espao de su-
As categorias de anlise foram retiradas de Niccio
perviso, ao observar as interaes entre os profissionais
(2003), que entende a proposta de um servio substi-
e destes com a clientela, nas oficinas, assemblias, e em
tutivo como servio no/do territrio, quando nele se
atividades e reunies fora do Caps. No entanto, foi
articulam caractersticas, como a responsabilidade pela
possvel perceber que havia um limite para a presena
demanda, a porta aberta, a ateno s situaes de crise
em alguns espaos.
e o trabalho territorial, que levam a uma relao com
As entrevistas fizeram-se necessrias tanto para
as pessoas que nele vivem, quais sejam. Estes princpios
abrir o campo de explanao sobre situaes no
expressam e compem a transformao da prtica tera-
acompanhadas como para aprofundar o nvel de in-
putica e efetivam a substituio da lgica manicomial,
formaes e opinies quanto construo do servio
ao constiturem servios fortes.
(Minayo, 1993).
Para Rotelli (2001), o servio torna-se forte,
As anotaes feitas no dirio de campo foram
territorial ou substitutivo, ao reconhecer o usurio
separadas por categorias, as quais foram entrecruzadas,
em sua complexidade, mas tambm considerando sua
promovendo uma sistematizao que permitiu a formu-
singularidade e sua diversidade, elaborando respostas
lao de alguns temas principais, que, no final, compu-
dinmicas e individualizadas que tentam preservar e
seram a anlise dos resultados, alm do levantamento
ampliar a riqueza da vida das pessoas.
de hipteses esclarecidas nas entrevistas.

Optou-se por entrevistas abertas, por possibilitarem
aos entrevistados discorrer livremente sobre os temas
de interesse para a pesquisa, favorecendo a elaborao
A PORTA ABERTA
de um discurso em que pudessem expressar suas idias,

crenas, maneiras de atuar e de conceber o Caps. As
A porta aberta delineia novas bases na relao com
entrevistas foram realizadas aps algum tempo de par-
o usurio, em que a acessibilidade e a permeabilidade
ticipao no dia-a-dia do Caps.
do uso do servio, por parte de qualquer pessoa, tra-
101
102
duzem uma flexibilidade em sua organizao. Manter
era autorizado ou no a participar, o que evidencia
a porta aberta implica, na capacidade plstica, de aco-
que o servio no funcionava segundo a dinmica da
lher a demanda, de forma a garantir ateno a todas
porta aberta.
as pessoas que chegam ao servio, oferecendo uma

possibilidade de resposta a sua questo, mesmo que
seja sua escuta apenas.
Na experincia santista, a porta aberta traduz um
conjunto de relaes institucionais, num movimento
contnuo de questionar e eliminar a conteno concreta
e simblica das instituies asilares, pelas quais se dava
o controle do paciente, que:
[...] requer uma dinmica de trabalho que distante
de concepes burocrticas seja capaz de operar no
movimento de ordem-desordem, instituinte-institudo
na qual as aes so construdas, desmontadas, reconstrudas a partir das necessidades dos usurios em seu
contexto de relaes [...]. (Niccio, 2003, p.221).
Esse paciente foi indo por conta prpria. Ele sabia que
tinha oficina do papel tal dia, ele vinha na oficina
do papel. E a, quando a gente se deu conta, ele tava
freqentando vrias atividades no Caps. At ele levou a criar uma regra na equipe, de que paciente de
recepo no poderia participar das atividades ainda,
s depois que j tivesse cadastrado, que tivesse projeto
teraputico que podia participar, porque meio que
fugiu das nossas rdeas. (T2).
A porta aberta tambm significa a abertura
para o outro, no reconhecimento e acolhimento dos
usurios e ao responsabilizar-se pelos problemas de
sade da regio, numa relao em que Campos (1994)
estabelece entre um coeficiente de acolhida e a
plasticidade do modelo de ateno, quando se trata
O dia-a-dia do servio evidenciou a falta da com-
de acessar, junto com o paciente, toda uma variedade
preenso da noo de porta aberta. Observou-se, por
de problemas da demanda, que incluem questes
meio da fala de um entrevistado, um ritmo ambulato-
sociais, econmicas, culturais, alm da inconstncia
rial de funcionamento, com uma freqncia maior de
dos recursos disponveis.
tcnicos trabalhando nos consultrios ou em oficinas:

a gente ainda t preso a esse modelo do atendimento,
da consulta, os grupos (T3).
Poucas pessoas freqentavam o servio de forma
RESPONSABILIDADE PELA DEMANDA
diria e as diversas atividades funcionavam com poucos, sendo quase sempre com os mesmos pacientes. A
A tomada de responsabilidade aponta para a
presena das famlias restringia-se ao grupo familiar ou
ao no territrio da vida dos pacientes, a partir da
ao acompanhamento s consultas, e no foi observada
necessidade de assumir uma interao ampla e direta
a presena de pessoas da comunidade, mesmo em mo-
com a condio do paciente e das suas relaes, e
mentos mais coletivos, como em festas.
chegando aos seus ambientes de vida (Dellacqua,
A dinmica do servio deixava pouco espao para
1991). O servio no o nico local de exerccio da
a inveno de aes por parte dos pacientes (mesmo
tomada de responsabilidade, pois a prtica terapu-
aquelas requeridas para cada caso), funcionando com
tica orientada para o enriquecimento da existncia
atividades padro: consultas e psicoterapias individuais,
global, complexa e concreta dos usurios, que os faz
oficinas, visitas domiciliares, assemblia e superviso.
sujeitos ativos nas relaes dentro e fora do servio
Havia uma repartio dos espaos em que o paciente
(Rotelli, 2001).
Ao contrrio da direo da prtica em relao aos
depende da disponibilidade da equipe para situaes que
ambientes de vida dos usurios dos servios substituti-
desafiam novas formas de comunicao entre os envolvi-
vos, observou-se uma tendncia na dinmica do Caps
dos, sem protocolos de interveno pr-constitudos, ou
de trazer para o servio as situaes de trabalho com
mesmo equipes especiais de interveno (Dellacqua,
seus pacientes. No caso de uma paciente, a falta de um
1991, p.61). Lidar com a crise requer a permisso de
trabalho mais articulado com a vizinhana e os fami-
entrada em cena de todos que participam do contexto
liares resultou em ela ser vista como monstro por uma
relacional dos usurios.
pessoa prxima, que exigiu que a tirassem dali e que a
Segundo os discursos dos profissionais, a forma
internassem. A dificuldade em conviver com a diferena
de o servio lidar com a crise era ruim, acentuada pela
de seu comportamento tornou-se insuportvel para sua
falta de condies materiais. Evidenciava-se o mau fun-
me, que optou por sua internao j na primeira reao
cionamento em equipe e o medo dos profissionais em
de agressividade da filha.
lidar com o paciente em crise e articular possibilidades
Assim como o olhar de estranhamento da me,
de atuao que substitussem a internao.
o olhar do servio enxergava a doena, algum retardo

mental a junto psicose, deixando de encontrar solues
teraputicas que ampliassem a rede de relaes para a
aceitao e promoo da diferena. A hospitalidade
oferecida pelo servio deixou de mobilizar uma quantidade maior de energia humana e recursos institucionais
(Dellacqua, 1991, p.65).
A ATENO DO Caps S SITUAES DE

CRISE
A capacidade de responder de forma diversa s
situaes de crise se insere nas prticas dos servios
substitutivos como capacidade cotidiana de sustentar
a ateno crise, pelo exerccio do trabalho em equipe, e ao articular tutela, direitos e responsabilidade
(Niccio, 2003).
A complexidade envolvida nas situaes de crise
Precisava no a mesma estrutura que o hospital

tem, mas o mnimo de estrutura pra poder ficar
com uma pessoa que est de fato agitada. Porque
assusta, n?, ameaa de bater, fica falando sem
parar.[...] As pessoas chamam logo a ambulncia.
Muito rapidamente, a 1 coisa que se pensa. Voc
pode tentar fazer outras coisas, voc pode chamar a
ambulncia e paralelamente ir tentando abordar
essa pessoa.[..] Tem situaes com colegas onde a
gente ficou l embaixo e as pessoas olhando da
escada de cima. (T3).
A resposta s situaes de crise est relacionada
organizao das prticas do servio, em sua capacidade
de acolhimento e reconhecimento que se constitui como
alternativa internao psiquitrica:
Depende de cada equipe, de como o servio se organiza. (...) Acho que essa a questo da relao com o
territrio, o cara ao invs de ir pra emergncia, vem
pro servio porque ele sabe que pode ser resolvido ali ou
acolhido, esse sofrimento foi acolhido e foi conduzido
de alguma forma. (T4).
demanda a criao de estratgias de contato, pautados

na possibilidade de transformao da interveno vio-
Evidenciou-se que a forma como o Caps lida com
lenta, ressignificando os conflitos em direo inveno
a crise guarda relaes com a orientao terica que
de sade. A base para tais possibilidades constitui-se na
organiza suas prticas e com o movimento de sair para
relao de contrato e de reciprocidade com o usurio, e
atuar nos espaos de vida dos usurios.
103
104
A RELAO COM O TERRITRIO
localizadas no territrio, estabelecendo parcerias para

venda de trabalhos confeccionados pelos pacientes:
O territrio o local onde desguam todas as transformaes ocorridas no interior do servio. A interven-
algo que t no projeto, mas que na prtica precisa de

disponibilidade pra isso. (T2).
o precisa chegar s instncias reais e imaginrias para
O questionamento de que o Caps possui de fato
se disseminar a norma e a excluso, e passar ao mbito
um trabalho no territrio se deve ao fato de que a ao
da poltica, do direito, das legislaes, do trabalho e da
no territrio mais do que a presena fsica do servio
cultura. Colocar-se assim em movimento, articulando-
na regio. O discurso de um profissional chama ateno
se no convvio entre as pessoas, o que Santos (1988)
para uma necessidade de entender o trabalho fora do
chama de territrio da vida, territrio onde se do as
Caps, a partir da tica da insero social, e reconhece que
trocas materiais e simblicas e as relaes sociais.
uma atuao nesse sentido ainda incipiente no Caps.
Para Niccio (1994), o trabalho territorial construdo

na articulao de aes diretas e indiretas, abrindo espaos
para a ressignificao do fenmeno da loucura e o reposicionamento sociopoltico do paciente na sociedade.
A incorporao da noo de territrio e o alcance
das questes que ela implica indicam a assimilao de
mudanas concretas ao mesmo tempo na sua dinmica
e em relao sociedade.
O entendimento que traz a relao do Caps com o
O fato de voc estar l fora com eles no significa que

eles estejam integrados. Se a gente s coloca eles pra
vender, no incentiva uma crtica a respeito disso, por
exemplo, s vai vender nos fruns de sade mental, a
gente no pode achar que isso o externo propriamente
dito. O externo o cara poder pr a barraquinha
dele, ou ser um ambulante como um outro, com as
dificuldades que ele tem. A gente tendo que ajudar da
forma que ele precisa, mas no estar to dependente
de situaes como essas. (T3).
territrio apontado na fala de um profissional quando

diz que A gente t tentando fazer esses trabalhos mais
O trabalho territorial precisa avanar mais, para
externos (T1). Existe a conscincia de que o trabalho
chegar possibilidade de convvio social, fora da pro-
do Caps em articulao com outros atores pode mudar a
teo institucional. Trabalha-se para a construo de
percepo que se tem do sofrimento mental, a comear
um novo pacto social, que cria campos de troca entre
da prpria famlia. No entanto, freqente, nas falas da
os diversos segmentos da sociedade, e interfere nos
maioria dos entrevistados, a meno carncia de recursos,
processos de excluso social, alm de possibilitar uma
que lhes dificulta sair do ambiente de trabalho, apesar do
nova tica, em cujo espao seria possvel reciclar tudo
reconhecimento de que o Caps deve atuar no territrio:
aquilo que seria descartvel na lgica de uma sociedade

excludente (Barros, 1994, p.103).
uma cilada tambm, que os Caps tm que ter o

cuidado de sair, porque o trabalho te toma, n? Tem
casos muito graves que se deixar voc fica s dentro do
Caps! E a idia estar ocupando espao no territrio.
Ento esse um desafio. (T1).
CONSIDERAES FINAIS
A relao com o exterior, no entanto, ainda se
Percebe-se, por meio da observao participante,
reduz s iniciativas pessoais de alguns poucos profissio-
assim como pelas falas dos profissionais entrevistados,
nais, que procuram trabalhar com algumas instituies
que o servio pesquisado tem-se utilizado tanto de
iniciativas diretas como indiretas. So realizadas visitas
mentalmente, a luta contra o que fundamenta a insti-
domiciliares, acompanhamento aos pacientes internados
tuio, seja ela psiquitrica ou no. Trata-se de dar voz
em instituies psiquitricas, viabilizao de atendimen-
queles que tradicionalmente encontram-se na posio
to na rede de sade, alm de passeios, e negociaes com
de inferiorizados, e lutar pela sua liberao, uma vez que
instituies de lazer, educao, trabalho, e da rede de
a desinstitucionalizao , em ltima instncia, a luta
sade, como ambulatrios de Sade Mental da regio,
pela liberao do homem (Venturini, 2003, p.165). A
nos casos de referncia e contra-referncia.
desinstitucionalizao o questionamento dos lugares de
No entanto, no Caps pesquisado, a temtica da atu-
produo de valores da sociedade, uma luta poltica.
ao territorial pouco presente nas discusses dos tcni-
Faz-se necessrio colocar em questo a prpria
cos, no cotidiano do servio, fruto de uma dinmica insti-
normalizao do espao que constitui o Caps enquanto
tucional no qual as atividades encontram-se centradas na
instituio. Na grande maioria das vezes, este dispositivo
clnica tradicional. Ao mesmo tempo, algumas atividades
vem funcionando como um espao organizado, de ma-
e crticas ensaiam movimentos de questionamento desse
neira procedimento-centrado, de forma em que as prticas
funcionamento. No entanto, no h um envolvimento
e as relaes interpessoais se localizam no seu interior,
suficiente dos profissionais para criar uma participao
numa dinmica centrada na interveno medicamentosa
da equipe nos contextos reais de vida da clientela, e que
e psicoteraputica, que tende a produzir uma cronicidade
mobilizem pessoas diversas na articulao de redes sociais,
dos prprios profissionais dentro do servio.
responsabilidades e potenciais de ao.

Para Basaglia, o territrio:
Apesar do tempo de Reforma Psiquitrica empreendida no pas, entende-se que a superao do manicmio
no se reduz a uma modernizao da assistncia, mas se
[ o] lugar da expresso plena das contradies de

classe, espao real que tornaria mais clara a prpria
colocao e mais natural o resultado das alianas.
(2005, p.242).
trata de uma luta contra os mecanismos de controle da

populao, que precisa ser melhor trabalhado no cotidiano dos atores da Reforma Psiquitrica. Essa percepo
acerca da capacidade de inveno que um servio precisa
A partir de ento, coloca-se como servio que convive

com o manicmio e o realimenta, quando suas prticas
no alcanam a reproduo social de sua clientela.
justamente essa discusso poltica e estratgica da
relao com o territrio que se encontra ainda pouco
presente no entendimento do lugar do Caps, conforme
observado, instituindo um servio que se coloca como
intermedirio na relao com o hospital psiquitrico.
A gente no quer ser chamado de um servio substitutivo. A gente t longe disso. A gente ainda uma coisa
mais ou menos alternativa, no sentido que a gente
no substitui o hospital, a gente recorre internao
com muita freqncia. Ento no h essa coisa da
apropriao do espao. (T3).
ter para substituir a lgica psiquitrica ainda no chegou

ao ponto de transformar suas prticas e construir servios
de Sade Mental que se coloquem como substitutivo.
Para Venturini, a presena de usurios, familiares, diversos cidados e a construo de um clima de cooperao
social constituem-se em indicadores rigorosos da eficcia
da desinstitucionalizao (2003, p.173). Desse ponto de
vista, o servio precisa redefinir sua prtica, flexibilizar-se
no exerccio de seu poder, ao abrir-se para permitir o conflito dos atores e incorporar uma capacidade de negociao
que considere as necessidades de sua clientela.
A penetrao no territrio acontece quando os ser-
A desinstitucionalizao no se restringe retirada
vios se organizam para acolher e trabalhar a pessoa em
de pacientes da instituio psiquitrica. Ela , funda-
sua existncia concreta, o que impulsiona a um trabalho
105
106
permanente de inscrio na dinmica do territrio, ao

identificar os atores que esto relacionados s aes de
reconstruo de relaes com a loucura e ultrapassando
iniciativas isoladas, como sair em busca de determinada
parceria para alguma ao pretendida.
Da arquitetura hospitalar, que exerce seu poder de
controle e de formao de corpos dceis pela anulao
das possibilidades de existncia prpria, ao espao
aberto do territrio, o tema ainda a convivncia com
um poder invisvel e onipresente, e a ampliao da
Brasil. Ministrio da Sude. Secretaria de Assistncia

Sade. Portaria n 336, de 19 de fevereiro de 2002.
Braslia, DF, 2002.
Campos, F.C.B. O modelo da Reforma Psiquitrica brasileira e as modelagens de So Paulo, Campinas e Santos.
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capacidade de singularizao1 de pessoas e de grupos.

Trata-se mesmo de facilitar rebeldias cotidianas, revolues moleculares, de refazer territrios de resistncia e
existncia, no totalmente imunes ordem dominante,
Giovanella, L.; Amarante, P. O enfoque estratgico

do planejamento em Sade Mental. In: Amarante, P.
(Org.). Psiquiatria social e Reforma Psiquitrica. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 1998. p. 113-149
mas poder ampliar a funo de autonomizao dos

grupos, tornando-os mais hbeis quanto
capacidade de operar seu prprio trabalho de semiotizao, de cartografia, de se inserir em nveis de
relao de fora local, de fazer e desfazer alianas, etc.
(Guattari; Rolnik, 1986, p. 46).
Em relao a isso, h perseguio dos operadores
dos servios substitutivos, chamando de inveno de
sade e de vida.
Guattari, F.; Rolnik, S. Micropoltica: cartografias do

desejo. Petrpolis: Vozes, 1986.
Minayo, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa
qualitativa em sade. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 1993.
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social e Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz,
1998. p. 149-170.
Por singularizao Guattari e Rolnik (1986) entendem a capacidade de captar os elementos da situao, de construir as prprias referncias prticas e tericas,
saindo da dependncia total em relao ao poder global, para ler a prpria situao e o que se passa ao redor, adquirindo a possibilidade de criao e de autonomia.o
e o que se passa ao redor, adquirindo a possibilidade de cria, e de ter a capacidadestmento dos tles atores que dele se util
1
__________. O trabalho de Sade Mental no territrio.

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Janeiro: NAU Editora, 2003. p. 157-184
Recebido:maio/2008
Aprovado: ago./2008
107
108
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Grupo como dispositivo de vida em um Caps ad:

um cuidado em Sade Mental para alm do sintoma
Group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms
Milena Leal Pacheco

Luiz Ziegelmann 2
Psicloga com Residncia Integrada
RESUMO A dependncia qumica envolve aspectos sociais, ocupacionais,
em Sade (RIS) com nfase em Sade
econmicos, polticos e psquicos, e necessita, portanto, de diferentes olhares
Mental no Grupo Hospitalar Conceio

(GHC).
sobre a vida dos sujeitos para que haja uma aproximao de um cuidado
milena.lealpacheco@hotmail.com
integral. Entretanto, durante muito tempo, os modelos de ateno em Sade

Mental centraram-se na atenuao de sintomas, deixando em segundo plano
Mdico psiquiatra do Hospital Nossa
Senhora da Conceio (HNSC) do
outras questes vinculadas existncia. Neste artigo, objetivou-se refletir sobre
GHC.
as possibilidades existentes para a clnica de grupos, dentro de um Centro de
lziegelmann@terra.com.br
Ateno Psicossocial lcool e Outras Drogas (Caps ad), por meio do relato de
experincia com um grupo teraputico. Utilizaram-se os conceitos de produo de
subjetividade, clnica, desejo, sade, cuidado, integralidade e grupo dispositivo
para problematizar alguns relatos dos participantes.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Centro de ateno psicossocial; Psicoterapia
de grupo
ABSTRACT Chemical dependency encompasses social, occupational, economic,

political and psychical aspects and, therefore, it demands numerous views of
peoples life in order to provide full care, as much as possible. However, for a long
time, attention on Mental Health standards focused on diminishing symptoms,
while other issues concerning existence were lagged behind. In this paper, we have
aimed at reflecting on opening up opportunities for group clinic at a Center of
Psychosocial Alcohol e drugs (Caps ad) by means of the report of an experience
with a therapeutics group. We considered the concepts of subjectivity production,
clinic, desire, health, care, integrity and groups of devices with the purpose of
questioning some participants speech.
KEYWORDS: Mental Health; Psychosocial care center; Psychotherapy, group
PACHECO, M.L.; ZIEGELMANN, L.
Grupo como dispositivo de vida em um Caps ad: um cuidado em sade mental para alm do sintoma
I N T R O D U o
usurias de lcool e outras drogas e a seus familiares. Por

intermdio de cuidados de ateno diria, os Caps ad
possibilitam cuidados integrais sade, propondo uma
nova abordagem, ligada ao social, do sofrimento psquico, distinta do modelo manicomial, que acaba sendo
Este estudo fruto de uma experincia clnica com
gerador de excluso e estigma social (Brasil, 2004B).
um grupo de adultos que se encontrava em tratamento
Embora historicamente a problemtica do uso, do
para dependncia qumica1 em um Centro de Ateno
abuso e da dependncia de substncias psicoativas tenha
Psicossocial lcool e Drogas (Caps ad) de Porto Alegre,
sido abordada por um modelo mdico-centrado, em 2003,
em 2006, durante meu primeiro ano de Residncia In-
a Poltica Nacional de Ateno Integral a Usurios de lcool
tegrada em Sade (RIS) com nfase em Sade Mental
e Outras Drogas foi apresentada pelo Ministrio da Sade.
no Grupo Hospitalar Conceio (GHC)2.
Esse documento assinala a necessidade de se facilitar o
O Caps ad do Hospital Nossa Senhora da Conceio
acesso de usurios ao tratamento, de se ampliar o olhar dos
(HNSC) surgiu com o objetivo de oferecer um cuidado
profissionais, bem como considerar os processos subjetivos,
contnuo s pessoas, com idade a partir de 12 anos, que
as heterogeneidades, as multiplicidades e as particularidades
apresentassem graves problemas decorrentes do uso de
e diferenas dos sujeitos (Brasil, 2004A).
substncias psicoativas e/ou do comprometimento scio
Em maro de 2006, eu e um colega, psiclogo e
familiar tais quais: intenso sofrimento psquico, dificul-
residente em Sade Mental, fomos convidados pela
dades no convvio social e familiar, escassez de recursos
equipe do Caps ad para coordenar o chamado Grupo de
sociais, polticos e econmicos, entre outros. Inscrito
Sentimentos. Com abordagem centrada nos sujeitos e
na proposta de descentralizao e territorializao do
suas relaes, a proposta foi a de criar um espao coletivo
Sistema nico de Sade (SUS), esse servio destinado
onde os usurios pudessem refletir sobre suas vidas alm
populao das regies Norte/Eixo Baltazar, Nordeste
do uso dessas substncias, buscando outros sentidos em
e Noroeste de Porto Alegre/RS, e fornece atendimento
suas experincias. O Grupo de Sentimentos foi iniciado
individual e grupal aos dependentes e seus familiares, por
com oito homens e quatro mulheres, mas alguns pa-
intermdio de equipes multidisciplinares composta por
cientes optaram por deixar o espao e permanecer nos
profissionais das reas de Medicina, Psiquiatria, Psicologia,
atendimentos individuais em outros grupos de apoio ou,
Servio Social, Terapia Ocupacional e Enfermagem.
mesmo optaram por se desvincularem do Caps.
Os Caps ad so considerados a principal estratgia
As falas apresentadas neste artigo so de seis adultos:
da Reforma Psiquitrica para o desenvolvimento de ser-
cinco homens e uma mulher, com idade entre 35 e 60 anos,
vios substitutivos em Sade Mental. Esses servios so
pertencentes a camadas populares e, com exceo de um dos
voltados s pessoas portadoras de sofrimento psquico,
integrantes, que no estavam empregados no momento.
Considera-se dependente qumico uma pessoa que faz uso abusivo de lcool e/ou drogas, que apresenta problemas sociais, psquicos, familiares, ocupacionais,
econmicos e polticos recorrentes e que sente dificuldade em reduzir ou suspender tal uso (Brasil, 2004A).
1
O GHC uma instituio federal considerada eminentemente pblica, uma vez que a populao atendida , em sua totalidade, usuria do Sistema nico de
Sade (SUS). Atualmente, possui quatro ncleos hospitalares: Nossa Senhora da Conceio, Criana Conceio, Cristo Redentor e Fmina, mais doze Postos
de Sade Comunitria (Brasil, 2007).
2
O territrio no (apenas) o bairro do sujeito ou uma rea geogrfica, mas o conjunto de referncias socioculturais e econmicas que permeiam o cotidiano do
sujeito. constitudo, sobretudo, pelas pessoas que o habitam, com seus conflitos, interesses e relaes (Brasil, 2004B).
3
109
110
No primeiro dia de encontro, aps nos apresen-
oportunidades durante a vida. Benevides e Joseph-
tarmos, solicitamos que cada um dos presentes fizesse
son (2006) localizam, nesse perodo, o surgimento
o mesmo. Todos os participantes revelaram o nome e
de um paradigma enraizado na individualizao, no
o tipo de droga que utilizavam. Dissemos a todos que
autocentramento e na totalizao, denominado modo-
a forma como eles haviam se apresentado no nos
indivduo. Marcado por uma oposio entre indivduo
contava quase nada a respeito de suas vidas e apenas
e sociedade, esse modo-indivduo visa corpos teis,
mostrava que a existncia deles se restringia a uma de-
produtivos e objetos de cuidado, determinando certas
terminada substncia. Apresentando-se dessa forma,
formas de estar, sentir, pensar, desejar e viver o mundo
(re)afirmavam a idia de que suas identidades eram
(Benevides, 1994).
constitudas predominantemente pela dependncia de
Diferentemente dessa idia da subjetividade centra-
determinada substncia. O grupo ficou surpreso com
da no eu, as produes de subjetividades, ou modos
tal afirmao, j que, segundo um dos integrantes,
de subjetivao, so fabricadas e modeladas no registro
isso tudo o que as pessoas querem saber da gente
social (Benevides, 1995). Essas produes se iniciam
[...] a nica coisa que importa se eu bebi ou no, s
no nascimento e envolvem tudo aquilo que produz
vezes isso acontece at mesmo aqui no Caps.
sentido, como o contato com o ambiente familiar,
A partir dessa experincia e de trechos das falas,
a relao com amigos, afetos, msica, arte, cinema,
verifiquei o modo como um cuidado que aborda as-
poltica, ou seja, expressam-se atravs do modo como
pectos alm dos sintomas de dependncia contribui no
os indivduos pensam, sentem e agem em relao a si,
tratamento, refletindo sobre as aberturas produzidas na
ao outro e ao mundo. tudo aquilo que singulariza
clnica de grupos. Assinalam-se momentos em que o
e diferencia e so processadas no encontro do sujeito
grupo buscou compartilhar diferentes situaes vividas,
com o ambiente social, resultando tanto em marcas
produzir outras subjetividades e desmitificar alguns
singulares como em valores compartilhados na cultura,
modos de ser e viver. Este estudo foi fundamentando
na histria, na poltica e no coletivo. Segundo Benevides
em idias, de autores como Birman, Rolnik, Benevides,
(2001), tal noo de subjetividade, no-dicotomizante,
Brasil, Naffaf Neto, Foucault, entre outros, que dizem
impossibilita uma separao entre o que do indivduo
respeito a produes de subjetividade, clnica, cuidado,
e o que do social.
desejo, integralidade na ateno e grupo dispositivo.
Miranda (2000) afirma que possvel conceber

as produes subjetivas a partir de dois plos. No primeiro, os indivduos apresentam certa passividade em
relao s instituies produtoras de subjetividade como
PRODUES DE SUBJETIVIDADE
a famlia, o Estado, o trabalho, o sofrimento psquico,

repetindo suas formas de agir e pensar. No segundo,
O surgimento do Estado moderno, oriundo de
os indivduos e os grupos criam processos mltiplos e
conjunturas investidoras na anulao das diferenas
heterogneos, que engendram relaes livres e criativas
entre os sujeitos, como o Iluminismo, a Revoluo
(p. 41) assumindo, dessa maneira, suas existncias de
Francesa, a Revoluo Industrial e a Psicologia Com-
forma singular, criando diferentes valores, novas formas
portamental, inseriu na sociedade a idia de que
de pensar e agir e tornando, por fim, a produo de
todos os indivduos so iguais e possuem as mesmas
subjetividade singularizada.
Para Benevides (1994) o corpo-indivduo tornou-
vestir, tratar (Bezerra Jnior, 2001, p. 29) aqueles
se objeto de controle e vigilncia, impulsionando a
que eram considerados loucos, marginais, bbados
busca de um cuidado de si. Inspirada em pensamen-
e indesejados pela sociedade. Ou seja, nssa poca, as
tos foucaultianos, a autora afirma que os modos de
intervenes serviam apenas para impedir novas pro-
subjetivao tanto constroem determinados objetos
dues subjetivas.
de interesse, como afirmam formas de existir:
No caso da Psicologia, Medeiros, Bernardes e

Guareschi (2005) afirmam que ela surgiu com o intuito
a cada momento da histria, prevalecem certas relaes de poder-saber que produzem sujeitos-objetos,
necessidades e desejos. (p. 28).
Guatarri e Rolnik (1986) assinalam que as subjetividades so produzidas tambm pelas Cincias Humanas,
porque so elas que criam, juntamente com a Medicina,
a possibilidade de investimento em formas de viver a
partir do modo-indivduo. Essas cincias podem tanto
incentivar a manuteno de processos subjetivos homogeinizados sem criar sadas para a singularizao, como
investir em modos de subjetivao heterogneos.
No caso do uso nocivo do lcool e outras drogas,
mesmo com a implementao da Reforma Psiquitrica e da
de descobrir o que tornava os seres humanos sujeitos

da razo. (p. 265), criando uma srie de recursos
para o indivduo governar a si mesmo. Esses recursos avaliaes, exerccios comportamentais, falar de
si eram (e ainda so) utilizados, muitas vezes, para
que o indivduo soubesse (saiba) quem ele e entendesse (entenda) como e por qu age em determinadas
circunstncias: tudo para atentar para as prprias
condutas, controlar os excessos, responsabilizar-se por
seus atos. (Medeiros; Bernardes; Guareschi, 2005,
p. 266). Nesse caso, o foco no est na sade e sim
na materializao de uma interioridade do indivduo
para subsidiar, segundo Bernardes (2007), formas de
poder sobre a vida.
Poltica Ministerial, o sujeito, nesse caso dependente qu-
Para Foucault (1992), a invarincia da clnica
mico, inserido em um registro social que o individualiza
aparece na histria medida que os modos de ver e de
Eu sou alcoolista e o circunscreve em um determinado
sentir so mudados, assim como a prpria objetividade
territrio de existncia ainda marcado pelo estigma, pelo
da doena.
preconceito e pela excluso. Assim, servios de ateno
A clnica atual ainda apresenta:
sade, como os Caps, podem funcionar tanto como mecanismos de controle e vigilncia, como de auxlio na criao
de subjetividades mais livres, criativas e autnomas.
Afinal, como pensar uma clnica produtora de
subjetividades?
[...] posturas clnicas que reproduzem, acriticamente,

as clssicas dicotomias interior/exterior, consciente/
inconsciente, sujeito/objeto, clnica/poltica, e tantas
outras, porm procurando ajust-las aos novos tempos.
(Neves; Josephson, 2001, p. 99).
De acordo com Coimbra (2002), essa clnica se
depara com:
CLNICA, CUIDADO E INTEGRALIDADE

Durante muito tempo as prticas teraputicas foram utilizadas para remover, excluir, abrigar, alimentar,
[...] histrias e trajetrias que falam de experincias,

aventuras, desventuras, sonhos, utopias, massacres
fraquezas, cumplicidades, omisses, convivncias.
(p. 19).
111
112
Tudo isso envolve os mais diversos processos sub-
As novas concepes de sade e doena vo ao en-
jetivos. Assim como a contemporaneidade, a clnica
contro da proposta de integralidade, na qual o principal
atravessada pela complexidade e pela desestabilizao
interesse j no o sintoma, mas o sujeito e seu contexto
e deve ser entendida, segundo Deleuze (1992) como
biopsicossocial. Para Mattos (2001), a integralidade
experincia de desvio, de desestabilizao e de crise uma
est relacionada ao ideal de uma sociedade mais justa
vez que acompanha a criao de territrios existenciais,
e solidria, pois sua ateno diz respeito ao cuidado s
atravs de um carter processual. Envolve, tambm,
pessoas, aos grupos e coletividade em seus contextos
questes individuais e coletivas que interpelam o sujeito
histricos, sociais, polticos, econmicos, culturais e
e seus modos de subjetivao. Esses atravessamentos
tambm subjetivos.
ocorrem atravs de movimentos de territorializao,

desterritorializao e reterritorializao do desejo.
Nesse sentido, os espaos teraputicos podem

possibilitar que os sujeitos encontrem novas formas
Desejo, de acordo com Rolnik e Guatarri (1986)
para resolver seus conflitos a partir de outras leituras
uma potncia de criao de vida, capaz de inventar e
de sua prpria vida. Naffah Neto (1994) utiliza o ter-
transformar modos enrijecidos de ser, sentir e pensar.
mo psicoterapia-genealgica (p. 20) para destacar a
Todo desejo um devir, que constri e reconstri objetos
importncia de o terapeuta denunciar tudo aquilo que
e seus correspondentes modos de subjetivao (Rolnik,
empobrece a vida das pessoas, produzindo, juntamente
2006). Na clnica, a manifestao do desejo se d no
com o paciente, pequenas revolues no cotidiano. Se-
corpo, ele que comunica.
gundo o autor, psicoterapia significa, etimologicamente,
O surgimento do SUS e seus princpios (uni-
o cuidado pela vida (p. 21), capaz de desenvolver o
versalidade, eqidade, hierarquizao, integralidade,
que Nietzsche chamou de vontade de potncia (p.
descentralizao e participao comunitria) colocou
21): uma potncia autnoma, nos seus movimentos
no cenrio da sade pblica outros olhares em relao
de expanso/retrao, construo/destruio, enchentes,
ao sofrimento e ao sujeito, abrindo possibilidades para
contrao/consonncia (p. 110). Segundo o autor, a
se dar espao ao que vem do corpo, ao desejo, ao afeto
vida doente :
e ao impulso para a vida, aspectos esses que, muitas

vezes, so capturados pelas convenes que enrijecem
e doutrinam certos modos de vida indesejados para
a sociedade. Alm disso, a partir da 8a Conferncia
Nacional de Sade, a sade passa a ser vista no apenas
[...] enredada por valores que a intoxicam, obstruem, empobrecem, necessitando desenvolvimento,
soltura, liberdade, para recuperar a sua potncia
criadora e produzir novas formas. (Naffah Neto,
1994, p. 23).
como ausncia de doena ou esbatimento de sintomas,

mas como um encadeamento de interaes em vrios
Assim, tudo aquilo que vem do corpo, os afetos, as
nveis de complexidade interdependentes (Giordan,
intensidades, os desejos, as vontades, os movimentos,
1998). Sendo assim, sade e doena passaram a no ser
reprimido e a vida se torna limitada.
conceitos definitivos ou opostos, pois dizem respeito
A concepo de clnica acima descrita nos oferece
sobrevivncia, qualidade de vida ou prpria produo
uma abertura para o conceito de cuidado proposto por
de vida (Ceccim, 2000, p. 28), estando relacionados s
Boff (2000). O autor assinala que o cuidado contri-
condies fsicas, psicolgicas e sociais; ou seja, o indiv-
bui para a reinveno. Aquele que cuida, no entanto,
duo torna-se um ser tridimensional e biopsicossocial.
deve considerar a liberdade do sujeito, sua liberdade e
capacidade de escolha e seu potencial para estabelecer
O uso abusivo de lcool e outras drogas est,
normatizaes prprias. Pautado na integralidade, e
portanto, relacionado s produes da atualidade:
no na seleo, aquele que cuida de outrem percebe que
narcisismo, consumismo e imediatismo. O indivduo
cada sujeito possui necessidades que atravessam campos
busca desesperadamente atingir a plenitude narcsica
mltiplos e singulares; sendo assim, seu olhar precisa ser
atravs de uma poo mgica que inviabilize o reco-
deslocado da doena, atingindo um conjunto de fatores
nhecimento de sofrimentos e desiluses inerentes
que envolvem a vida.
ao ser humano. Nesse pacto de morte o valor que

direciona o sujeito um antivalor (Birman, 2005, p.
23), pois o no-saber sobre sua existncia, alienando-se da vida e do outro por meio de um objeto que
ALGUMAS CONSIDERAES ACERCA DA
satisfaz e mortifica ao mesmo tempo. Ao encontrar
DEPENDNCIA QUMICA
na substncia um alvio imediato (e passageiro) para

angstias, sofrimentos, desiluses, tristezas, entre
A compreenso ampliada do sujeito oferece, de

acordo com Birman (2005), instrumentos para a for-
tantos outros sentimentos despertados, o sujeito se

volta para si.
mulao de um pensamento crtico sobre o mal-estar da
No contexto da dependncia qumica, em que os
contemporaneidade e sua forma de expresso: o narcisis-
destinos do desejo ficam autocentrados no indivduo,
mo. Segundo o autor, para entender os processos subje-
oferecida uma abertura para a discusso do trabalho com
tivos, necessrio investigar os destinos do desejo.
grupos como uma possibilidade de produo de modos
Nas ltimas dcadas, no Ocidente, o eu passou

a assumir uma posio privilegiada na construo de
subjetividade. O autocentramento do sujeito no eu,
oriundo das noes de interioridade e reflexo construdas no incio da modernidade, conjugou-se ao valor
da exterioridade e a subjetividade, por sua vez, acabou
tendo uma configurao
de vida, como prope Benevides (1995):

s portas do sculo XXI, quando observamos o crescente
processo de individuao e privatizao das prticas
sociais e psquicas, pensar o grupo nos aparece como
uma possibilidade de colocar em questo a problemtica da economia do desejo, dos processos de subjetivao
e, quem sabe, chamar a ateno para a urgncia de se
criarem laos de solidariedade e alianas de cidadania.
(p. 143).
estetizante, em que o olhar do outro no campo social e

meditico passa a ocupar uma posio estratgica em
sua economia psquica. (Birman, 2005, p. 23).
Com isso, o exibicionismo e o autocentramento
O DISPOSITIVO GRUPO
atingiram o valor da solidariedade/alteridade, impedindo que os sujeitos reconhecessem os outros em suas
Os espaos grupais foram utilizados na sade
diferenas e singularidades. Desse modo, o narcisismo
pblica durante muito tempo com o objetivo nico
torna-se uma forma de subjetivao tributria de uma
de atender um maior nmero de pacientes atravs da
organizao social que incita o consumo desenfreado, o
otimizao dos recursos humanos. De fato, em um
autocentramento e a necessidade de prazer imediato.
grupo abrangemos um maior nmero de pacientes. No
113
114
entanto, preciso refletir sobre a riqueza desses espaos
GRUPO DE SENTIMENTOS:
quando tomados como dispositivos para a sade.
OUTRAS POSSIBILIDADES
Conforme Benevides (1994) o termo dispositivo

indica algo capaz de acionar um processo de decompo-
A proposta de trabalho com o Grupo de Sentimentos
sio, produzir novos acontecimentos e romper com o
j aparece no campo da Sade Mental h muitas dcadas.
que se encontra impedido de criar, por meio de tensio-
Entretanto, em grande parte, apresenta uma conotao vol-
namentos, movimentos e novos agenciamentos. A cl-
tada para a individualizao do sintoma, o que recorrente
nica de grupos tem carter processual. Esse processo de
em modelos psiquitrico-psicolgicos voltados para aquilo
mudana no se restringe a uma tomada de conscincia,
que ns, enquanto coordenadores/facilitadores, questio-
pois essa, muitas vezes, capturada por sentimentos de
nvamos. A nossa idia era intervir tanto no grupo como
culpa e valores morais. Para funcionar como provocador
no Caps, problematizando alguns modos de subjetivao
de inquietaes, esse tipo de cuidado precisa provocar
acerca do tratamento de dependncia qumica.
inquietaes, suscitar perguntas e trazer respostas novas
Sentvamos em crculo a fim de visualizarmos uns
(Brasil, 1995). Essa experincia pode tirar o olhar do
aos outros, em encontros semanais com durao de uma
sujeito de si, de seu lugar. Naffaf Neto (1994) afirma que
hora. Entramos em acordo a respeito de as faltas serem
as relaes em um grupo teraputico podem estabelecer
comunicadas. A ausncia de algum membro, quando
tanto identificaes ligadas s representaes, ou formas
no notificada anteriormente, geralmente fazia os ou-
extensivas, circunstanciais, histricas, que transpassam
tros pensarem que o colega havia tido uma recada: O
todos e os fazem sentir no mesmo barco (p.104), como
fulano no est vindo faz tempo. Ser que ele recaiu?.
singularizaes.
Em relao abstinncia, o nico critrio colocado
Passos (2005) utiliza-se de Guatarri (1981) para fa-
pelo grupo era de que no se deveria comparecer aos
lar das diferenas entre grupo-sujeitado e grupo-sujeito.
encontros sob efeito de lcool ou outras drogas. Porm,
O primeiro o grupo dos esteretipos, da hierarquia, da
em duas ocasies, um paciente compareceu alcoolizado
autoconservao, da excluso, da unificao, da totaliza-
e os demais participantes disseram que aquilo era uma
o e verticalizao e que estabelece formas especficas
falta de respeito com a gente que est levando a srio e
de ser e de viver. O segundo abre-se para os processos
enfatizaram que ns, os coordenadores, deveramos bar-
criativos de outrem e para a alteridade porque precisa
rar a participao dos usurios naqueles dias. Embora os
do diferente; suporte para diversos modos de expresso
pacientes fizessem uma crtica dizendo que a sociedade
emergentes e diferentes enunciados.
s aceita quem no bebe, eles mesmos esperavam que
Frente a uma situao de conflito trazida por al-
cada integrante mantivesse a abstinncia. O simples fato
gum dos participantes, perguntvamos com freqncia
de eles relacionarem a ausncia uma recada refora
para os demais: Algum j passou por uma vivncia
essa idia. Essa viso da abstinncia e da recada est de
parecida?. Buscvamos, como aponta Ziegelmann
acordo com as idias de Moraes (2008), que, em um
(2005), outros modelos de sade que no reduzissem
estudo realizado em um Caps ad, concluiu que, tanto
os sujeitos a categorias diagnsticas, mas tomassem as
para os usurios como para os profissionais, a abstinn-
formas de viver e os processos de composio de si como
cia o principal objetivo do tratamento e a recada
construes coletivas.
entendida como um mau comportamento:
Talvez a abstinncia seja a expresso mxima de que

algum se encontra em condies de ajustamento e
purificao, necessrios para serem aceitos socialmente.
Mesmo assim, parece que o carter de vigilncia sobre
essas pessoas se manter permanente [...] uma vez
alcoolista, sempre uma pessoa diferente, em que no
se pode confiar por estar sujeita permanentemente a
recadas e crises. (Moraes, 2008, p.128).
No incio, os participantes se restringiam aos
sintomas: tudo por causa da maldita da cachaa.
Desconheciam que o grupo pelo potencial criativo
que insere a partir das transversalizaes de idias, sentimento e experincias do outro (Ziegelmann, 2003, p.
9), oferece outras subjetivaes e territrios existenciais
capazes de ressignificar vidas.
Aos poucos, o grupo foi trazendo outras inquietaes: Eu queria que vocs me ajudassem com o meu
casamento. Eu tenho vontade de sair de casa, mas fico
com pena das crianas. Percebamos que essas pessoas
tinham uma necessidade de falar sobre diferentes aspectos de suas vidas e no apenas aos sintomas relacionados
dependncia qumica e buscavam outras respostas
de seus sintomas repetitivamente na tentativa de se sentirem aliviadas, por outro, reproduzem certas prticas
hegemnicas tradicionais que direcionam seu olhar
doena e no ao sujeito e sua complexidade.
O uso abusivo de substncias psicoativas juntamente
com a sociedade e seus valores morais que determinam
o que certo e errado, o que bom ou ruim inibem a
produo subjetiva do sujeito, bem como o surgimento
de outras formas de ser, estar e sentir. A pessoa passa a se
subjetivar principalmente atravs da droga: Meu nome
fulano e o meu problema a bebida. Se por um lado a
tomada de conscincia faz com que o sujeito reconhea a
dependncia qumica como um problema, ela tambm o
captura. Nesse caso, a produo subjetiva marcada pelo
estigma, preconceito, culpa, tristeza e alienao: L em casa
eu no posso opinar porque eu sou o bbado. Apresentavam-se escravos(as) do lcool e das drogas, enxergando a
dependncia qumica como uma marca de sua identidade
e a substncia, como uma marca de si e um meio de se
relacionar socialmente: Eu sou o Fulano, eu bebo.
Benevides (1994) afirma que devemos buscar a
desnaturalizao:
atravs de uma experincia coletiva para desconstruir

aquilo que h anos se repete: Eu lembro do primeiro
dia em que a gente conversou. Todo mundo s falava
na droga, como se aquilo fosse a gente.
Aos poucos, o grupo passou a desnaturalizar seu
territrio existencial:
No incio achei que aqui s me perguntariam se eu
tinha bebido ou no. Vi que nesse grupo a gente pode
falar do que quiser e se no quiser falar nada pode
ficar quieto tambm, s escutando o outro.
De um modo em geral, as pessoas procuram os
servios pblico de sade acreditando que devem manifestar somente a queixa de seus sintomas, que no podem
falar de si, de suas vidas. O tempo de atendimento
curto. No entanto, se por um lado essas pessoas falam
[...] tentar ver historicamente como se produzem determinados efeitos de verdade nos discursos e prticas,
efeitos estes que no so, em si, nem verdadeiros, nem
falsos. (p. 24).
Ao questionarmos o modo como cada participante
se apresentava, tentvamos tambm provocar o surgimento de outros territrios, desejos e modos de vida.
A auto-identificao dos sujeitos como dependentes
parece estar em consonncia com um imaginrio que
a prpria sociedade criou, atravs dos dispositivos de
tratamento que reforam sua postura de impotncia
diante do controle do uso de drogas [...] como se a
partir do momento em que esses sujeitos assumissem
a posio de impotncia perante a droga, dizendo eu
sou adicto, isso tornasse sua condio inquestionvel
e natural. (Santos, 2007, p. 195).
115
116
De acordo com Brasil (1995), a troca de experin-
Luz (2001) assinala que as relaes de solidariedade
cias com o outro propicia a criao de diversos sentidos,
renovam a sociabilidade e podem restaurar o tecido
o questionamento de estruturas duras, e a desnatura-
social, formando
lizao de modos estereotipados de viver, oferecendo

mudanas objetivas e subjetivas. O entrecruzamento de
idias e a coletivizao de aes, afetos e pensamentos,
algumas vezes, promovem o rompimento das estereo-
pequenos e mltiplos pontos de resistncia ao individualismo dominante, colocando a amizade e a cooperao no lugar do valor dominante da competio.
(p. 41).
tipias paralisantes que dificultam o viver: Cada um de

vocs uma fora que me ajuda. um reforo que eu
O restabelecimento da confiana no outro faz com
levo comigo. O confronto com as diferenas facilita
que o isolamento seja substitudo pela convivncia, gerando
o rompimento com as habituais dicotomias existentes
otimismo e esperana nos sujeitos. Por outro lado, Naffaf
entre o pensar, o sentir e o fazer, agindo criativamente
Neto (1994) escreve que o termo amizade no condiz com
sobre os conflitos e inovando as relaes atravs da
a realidade de um grupo teraputico: mesmo as grandes
criao de novos vnculos: s vezes eu estou em casa
amizades sempre preservam um certo pudor, um certo reca-
e me lembro do que um de vocs falou e a paro de
to (p. 103). Os grupos so mais como laboratrios da vida
pensar bobagens.
social, pois renem pessoas que nunca se encontrariam ou
No grupo, os participantes compartilhavam a

experincia da solido e do empobrecimento dos vn-
criariam vnculos um com o outro, mas que nesses espaos

aprendem a compartilhar experincias fundamentais.
culos: Os amigos de bar no so amigos de verdade.
Proposto como dispositivo analtico, o grupo serviu
Falavam de intenso sofrimento psquico proveniente de
para descristalizar posies e papis a partir dos quais esses
sentimentos de desvalia, solido, tristeza e excluso.
sujeitos construram suas identidades: Antes era tudo por
Eu queria falar para vocs que eu ando me sentindo

muito sozinho. A famlia no tem me procurado mais,
procuram muito pouco. L na comunidade o pessoal
gente boa, mas no a mesma coisa.
causa da maldita cachaa. Quando pensamos os grupos em

geral com dispositivos, sem separ-los por objetivos clnicos
ou ligados re-socializao, poderemos habitar em outro
regime de enunciao, no qual clnica e poltica formariam
um espao de mtuo engendramento. Transversalizamos,
Ao oferecer um espao de escuta e de reflexo, o grupo

permitiu que os sujeitos vivenciassem outros sentimentos,
com isso, as questes ditas sociais e polticas bem como as

chamadas subjetivas ou ntimas (Benevides, 2001):
significados, pensamentos, valores, fazeres: Eu acho que a

gente mesmo acaba fugindo dos amigos de verdade, da famlia. Hoje eu sei dar valor para a minha velha. A proposta
de clnica grupal d oportunidade para que se formarem
laos e solidariedade, aliviando sentimentos de vazio,
Depois que eu comecei a participar desse grupo eu

vi que eu tenho que ir atrs das minhas coisas. No
posso ficar s me queixando, querendo que os outros
mudem. O tempo est passando e eu vou fazer o que
da minha vida?
solido e desesperana: Aqui a gente tem cumplicidade e

confiana. Por terem vivido anos ou dcadas escondidos
O espao pode ser visto como um aprendizado.
atrs de um sintoma, as relaes consigo e com o outro
A gente precisa de novas idias, novas experincias para
encontram-se desgastadas, desacreditadas.
se reciclar. Isso ocorre na medida em que trabalhamos
sob a perspectiva da integrao social e da produo de
Outro ponto importante foi a percepo de que os
autonomia, incentivando os prprios sujeitos a buscarem
resultados alcanados vo alm do espao grupal: O que
outros modos de existncia: como eu j disse para
a gente vive aqui, leva para l fora. Quando eu estou
vocs uma vez: no adianta mudar os caminhos, mas
em casa eu penso naquilo que a gente conversou aqui.
sim o jeito de caminhar.
A vivncia pode servir para descristalizaes de lugares
Em um dos encontros, um participante do grupo
e papis que o sujeito-indivduo constri e reconstri
comunicou seu afastamento devido a uma cirurgia de
em suas histrias (Benevides, 1995, p. 152): Antes eu
reduo de estmago que sofreria:
pensava que o meu problema era o maior de todos, s

pensava em mim.
Eu queria dizer para vocs que eu terei que me afastar

do grupo. Eu fui chamado para fazer uma cirurgia de
reduo de estmago e agora isso que est me faltando. Eu quero poder caminhar, andar de nibus, hoje
eu no caibo nas poltronas do nibus. Eu quero poder
comprar roupas, sair, danar, voltar a trabalhar. Eu
tenho s 35 anos e quero mais viver.
Escutar o desejo desse participante e perceb-lo
como responsvel por sua prpria vida cuidar de forma
integral, tom-lo como sujeito capaz de ter autonomia
para fazer suas prprias escolhas. O rompimento com
o paradigma tradicional desloca o objeto de cuidado
da doena para o sujeito em sua existncia-sofrimento
(Alves, Guljor, 2006).
Atravs de trocas, os participantes transformam suas
questes em problemas e realizam novas aes, na tenta-
Ver o grupo como disparador de novos modos de

subjetivao, considerar que as diferenas, e no as
igualdades, possibilitam novas formas de existir e significar a vida. Em grupo so desenvolvidas as habilidades
interpessoais, o desempenho de papis designados pela
cultura, a participao nos processos coletivos e as solues para os problemas.
Esse grupo forte porque aqui a gente fala a
verdade. Eu venho aqui porque me faz bem. Essa fora
qual o membro do grupo se refere mostra que poder
falar do cotidiano e de seus diferentes atravessamentos
saudvel e produz autonomia. O cuidado para alm
do sintoma da dependncia incentiva o sujeito a buscar
outras respostas, a dar novos sentidos aos seus desejos e
s suas relaes libertando-se, assim, dos sintomas. E a
que reside a sua fora.
tiva de solucion-los. A fala de cada um pode convidar
Em nossos encontros, os participantes procuravam
o outro a novos entendimentos, ampliando os domnios
outras maneiras de viver a vida. Ao invs de usar drogas
de significao: Ao escutar as outras histrias, eu pude
para aliviar sentimentos, pensavam na companhia da
rever a minha prpria histria. O grupo possibilita a
famlia, dos amigos e, muitas vezes, na companhia de
experincia genuna da alteridade como valor orienta-
si mesmo.
dor de vida. Estamos mergulhados em uma sociedade
Na metade do ano, os participantes comeavam
centrada no indivduo, onde o outro serve como objeto
a chegar um pouco antes do horrio do grupo para
de usufruto de cada um. O contato com o coletivo pode
conversar entre eles dentro do Caps, sem a presena dos
despertar novos posicionamentos frente a esse modo de
doutores. Era uma conversa informal, mais livre, de
individualizao dominante que perpassa as formas do
amigo. Nos grupos, os participantes mencionavam que
sujeito se relacionar consigo e com os outros: No incio
gostariam de se encontrar: fora do Caps, a gente poderia
eu achava que os meus problemas eram maiores e mais
marcar um churrasquinho. Nesse momento, o grupo
importantes do que os dos outros.
passou a caminhar com mais autonomia ou, segundo
117
118
Maturana e Varela (1997), a partir de um andar auto-
duziu pequenas rupturas nos modos de subjetivao
poitico. Ainda de acordo com esses autores, o grupo
do coletivo em relao ao sofrimento, s relaes e s
j funcionava como dispositivo para o desenvolvimento
histrias individuais. O desenvolvimento desses atri-
de duas caractersticas bsicas do viver: a potncia de
butos produziu nos sujeitos um aumento de algumas
criao de si e sua capacidade de autonomia, produzin-
potncias criativas e da autonomia, construindo novas
do o aumento progressivo das potncias criativas e de
composies de si.
autonomia na busca de novas composies de si.
PARA FINALIZAR
Este trabalho, escrito por vrios outros alm de
R E F E R N C I A S
mim, buscou contribuir com a criao de campos de

atuao que reivindiquem a singularidade, a multiplicao de modos de subjetivao, o resgate da criatividade,
tomando a clnica como desvio. Tivemos como objetivo
abrir reflexes acerca de cuidados em Sade Mental,
Alvez, D.; Guljor, A. O cuidado em sade mental.

In: Pinheiro, R.; Mattos, R. Cuidado: as fronteiras
da integralidade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/Abrasco,
2001. p. 221-240.
incentivando mais pesquisadores a criar problematizaes e construir outros saberes. No tenho a pretenso
de fechar a discusso e nem de afirmar que a clnica de
grupos voltada para a produo de subjetividade seja
melhor ou pior do que outras modalidades de grupo ou
da individual, mas procurei mostrar que o modelo de
Benevides, R.D.B. Dispositivos em ao: o grupo.

In: Lancetti, A. (Org.). Sade e loucura 6. So Paulo:
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______. Grupo e produo. In: Lancetti, A. (Org.).
Sade e loucura 4. So Paulo: Hucitec, 1995.
ateno integral e o espao grupal possibilitam que os

sujeitos no fiquem to fragmentados em sua escuta.
A ao teraputica proposta foi a de cuidar da pessoa
a partir da escuta de sua vida, com a inteno de produzir
outros modos de existncia, potencializando, dessa froma,
a sade, a autonomia e a liberdade, mesmo que isso se mostrasse desafiante. Foi preciso pensar em uma clnica integral
voltada para outras produes subjetivas; um cuidado que
considerasse a complexidade de vida dos sujeitos, tomando
o sofrimento psquico, no caso o consumo de lcool e drogas, no apenas como algo provocado pelo indivduo, mas
como algo decorrente de uma produo social.
No desenrolar dessa experincia, pude perceber
que o grupo funcionou como dispositivo quando pro-
______. Grupo: a afirmao de um simulacro. 1994.

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Recebido: abr./2008
Aprovado: jul./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Panorama do tratamento dos usurios de drogas

no Rio de Janeiro
An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro
muito antes do pio que minhalma enferma
Fernando Pessoa
Magda Vaissman 1
Marise Rama 2
Artemis Soares Viot Serra
Mestre e doutora em Psiquiatria pelo
RESUMO Este artigo reflete sobre a construo de uma rede de assistncia
Instituto de Psiquiatria da Universidade
em lcool e outras drogas no Rio de Janeiro durante 1980 a 2004, mediante
Federal do Rio de Janeiro (IPUB/

UFRJ); coordenadora da Unidade de
movimento da Reforma Psiquitrica e os primrdios da formulao de polticas
Problemas Relacionados ao Uso de
pblicas no campo. Utiliza-se de abordagem qualitativa, baseada na histria
lcool e outras Drogas (UNIPRAD) do
de vida de atores sociais, e sua relao com a implantao de instituies e
Hospital Escola So Francisco de Assis
servios ligados a este cuidado especializado. Apesar da implantao de um
(HESFA) da UFRJ; mdica psiquiatra

desta unidade.
modelo de assistncia baseado nos Centros de Ateno Psicossociais, neste perodo
mvais@terra.com.br
permaneceram vrias contradies e dicotomias, como se o modelo da Reforma

Psiquitrica passasse ao largo das prticas efetivamente propugnadas.
Mestre e doutora em Psicologia
Clnica pela Pontifcia Universidade
PALAVRAS-CHAVE: Assistncia Sade Mental; Dependncia qumica;
Catlica do Rio de Janeiro (PUC-Rio);
Reforma dos servios de sade.
supervisora do Centro de Ateno

Psicossocial para lcool e outras Drogas
(CAPS ad) Man Garrincha, do Rio de
ABSTRACT This article deals with the reflexion, concerning the installation of
janeiro.
a service for the assistance of alcoholics and drug-addicts in Rio de Janeiro, during
ramoalobato@uol.com.br
the period of 1999 to 2004, by means of the Psychiatric Reform movement which
Mestre em Servio Social pela Escola
anticipated the public policy of treatments in the field. It covers a qualitative
de Servio Social (ESS) da UFRJ;
approach based on the history of the social actors and its relations with the
assistente social da UNIPRAD/HESFA/
introduction of services and instructions devoted to this specialized care. Despite
UFRJ.
the implantation of an assistance model based on the psychosocial scope centers,
artemisviot@yahoo.com.br
during the period it was verified a lot of contradictions and dichotomies, like
the Psychiatric Reform model would navigate far from the effectively supported
practices.
KEYWORDS: Assistance to Mental Health; Drug addiction; Health services
reform.
121
122
Vaissman, M.; Rama, M.; Serra, A.S.V.
I N T R O D U o
O paralelo entre o campo da Sade Mental e a

organizao de servios de drogas, teve o objetivo de
contribuies para conscientizao da necessidade de
consolidao e desenvolvimento de polticas pblicas
na rea em nosso estado. Em 1980 surgiram os Centros
O estudo sobre a construo de uma rede de aten-
de Ateno Psicossocial (Caps), dispositivos usados
o ao uso de drogas no estado do Rio de Janeiro. Nos
para psicticos e neurticos graves, como resposta
ltimos vinte anos foi observada uma discrepncia entre
ineficcia do sistema ambulatorial em reduzir o nme-
as propostas e implementaes de servios pautados no
ro de internaes em hospitais psiquitricos. Mas os
movimento da Reforma Psiquitrica1, no que se refere
dependentes de drogas que se encontravam internados
assistncia loucura e dependncia de drogas.
em hospitais psiquitricos ou que j estavam sendo
O objetivo foi desenvolver um histrico dessa as-
atendidos em ambulatrios, com vrias reinternaes,
sistncia e da situao dos dispositivos de tratamento.
no foram beneficiados por tal poltica, a no ser no
Utilizou-se uma abordagem qualitativa com entrevistas
caso de comorbidade.
com profissionais representativos do campo e anlise
O termo dependncia qumica apareceu freqente-
de cadastros de servios. Neste perodo, prevaleceu a
mente nas falas dos entrevistados referentes a servios neste
iniciativa privada na oferta de servios e no treinamen-
perodo estudado. Ressaltando a noo de doena, valori-
to de recursos humanos, devido ausncia de poltica
zando o produto em si e confundindo as vrias formas de
pblica. Mas, a partir de 2002, o Ministrio da Sade
relao do usurio com as drogas, como o uso, abuso e a
estabelece poltica para o setor2.
dependncia. A dependncia qumica apresenta-se como
Nos primrdios da estruturao deste campo, os
objeto dos campos dos saberes mdico e jurdico, numa
servios ambulatoriais ou hospitalares eram privados e
nfase dada droga, o que pode levar a aes repressivas,
inspirados em experincias pessoais3. Tinham a hiptese
com carter de guerra s drogas e manuteno do
de que a vivncia pessoal construiu uma prtica bastante
desaparecimento do sujeito. No campo do saber mdico
solidria4, mas, pouco teorizada, com influncias norte-
o dependente de outras drogas visto como doente que
americanas e metodologia pragmtica. Nesse perodo,
requer cuidados especializados e no campo jurdico como
existia um profundo debate entre profissionais da Sade
doente e criminoso5. Deve-se pensar em uma assistncia ao
Mental, no mbito da Reforma Psiquitrica, referente
usurio de drogas que no o remeta sempre sua impotn-
s noes de doena, de periculosidade e da internao
cia e sim a sua potncia de vida, pois justamente isso que
como excluso social entre outras.
o paciente busca em seu af por um grande xtase.
No contexto de Reforma, a Psiquiatria difere da Sade Mental. De acordo com Saraceno (1999, p. 144-145), a primeira se refere ao trato da doena mental
e a segunda coloca no centro da interveno a dinmica da sade-doena, em que, alm de tratar o trabalho de preveno e promoo de sade tambm so
imprescindveis para o desenvolvimento do bem-estar das pessoas.
1
Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas, 2003. Portaria 816/GM (30/04/2002) e em maio dispe sobre as
normas para funcionamento e cadastramento de Caps ad.
2
na criao de servios e unidades de tratamento de dependentes qumicos sempre estiveram presentes vrios atores que tm em comum uma histria escrita de muito
suor, sofrimento e sangue. (Freire, E., comunicao oral).
3
Porm, segundo Richard Rorty (1993), as pessoas so solidrias quando aceitam as diferenas, o que no ocorreria, portanto, num grupo de iguais.
A legislao a respeito (1976 a 2001) sempre foi muito confusa, pois um usurio e traficante eram criminalizados e penalizados, pois sempre houve graves
dificuldades de se avaliar essa distino, visto que muitos usurios, em funo da situao de violncia nas bocas de drogas optam por comprarem grandes
quantidades de substncia para uso, mas seriam enquadrados como traficantes, pois o critrio usado pela Justia o de quantidade.
5
Mas o que houve historicamente para que o campo
Paralelamente, realizou-se um levantamento das
tenha se organizado isoladamente da Sade Mental
instituies disponveis no estado do Rio de Janeiro
e das propostas de polticas pblicas, at o final dos
at agosto de 2004, a partir de dados organizados pelo
anos 1990?
Conselho Estadual Antidrogas, e do cadastro orga-
Um setor da medicina tentou preencher a falta de
nizado pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade
polticas especficas na rea, com iniciativas privadas,
Federal do Rio de Janeiro (Ipub/UFRJ) em parceria
marcadas pelo isolamento, entendendo a internao
com o Nepad/UERJ.
como medida teraputica ou como o tratamento.

Pensou-se na organizao de servios para usurios
de drogas no campo da Sade Mental e a possibilidade
de articulao de diversos saberes para a construo de
ALGUNS ASPECTOS CONJUNTURAIS
uma prtica com os usurios, que se baseie em uma

assistncia de mbito territorial6, na prtica possvel dos
Caps ad e na constituio de uma rede.
Atualmente vive-se uma pandemia de drogas com

a exploso do consumo, da criminalidade e da violncia a elas relacionadas a partir da dcada de 1980. Se
anteriormente, nos anos 1970, o uso de drogas estava
aliado a um enfrentamento poltico, jovens protestavam
METODOLOGIA
contra a poltica militarista norte-americana no bojo da

guerra do Vietn e manifestavam seu apoio a Martin
Utilizamos a abordagem de pesquisa social em
Luther King pela paz, hoje a relao do sujeito com a
sade como apreenso da realidade e a estratgia de
droga outra, sendo a droga representada por um ob-
histria de vida (Minayo, 1996, p. 126-129) por ser
jeto de consumo, em uma busca desenfreada por prazer
apropriada para ser traada uma histria dos primeiros
individualista (Ramoa, 1999).
servios para dependentes de drogas no Rio de Janeiro
O resultado da poltica de represso ao trfico de
e conseqentemente, sobre impasses e possibilidades de
cocana dos pases sul-americanos, estabelecida pelos
construo de uma rede para atendimento de usurios
Estados Unidos e Europa, o Brasil torna-se importante
de drogas.
rota e parte considervel da produo passa a ser destina-
Foram realizadas seis entrevistas com atores que

identificamos a partir de nossa vivncia no campo da
assistncia, como importantes, os quais atuaram no
perodo inicial de 1980 a 1990.
da ao consumo interno, com conseqente agravamento

da violncia urbana.
A partir da dcada de 1990, o uso de drogas, sua
produo e comercializao passaram a representar um
Posteriormente, procedemos anlise qualitativa
problema mundial ao lado da Aids, fome, violncia e
das histrias de vida contidas nestes depoimentos e foi
corrupo. Torna-se conseqentemente motivo de posi-
desenvolvida uma anlise do discurso, o que possibilitou
cionamento da Organizao das Naes Unidas (ONU)
o levantamento de algumas questes.
na 20 Sesso Extraordinria da Assemblia Geral das
Territrio entendido no apenas como regio, mas no sentido de um pulsar das relaes entre horizontalidades e verticalidades. As horizontalidades sero dos
domnios da contigidade, daqueles lugares vizinhos reunidos por uma continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos distantes
uns dos outros, ligados por todas as formas e processos sociais. (Santos, M.; Silveira, M., 2002.)
6
123
124
Naes Unidas em 12 de dezembro de 1996, quando
existncia em sofrimento (Procpio: 1999, p.70-94;
foram propostas medidas de cooperao internacional
Rotteli; Leonardis; Mauri,1990, p. 17-59). A Reforma
no enfrentamento do problema das drogas.
Psiquitrica traz a preocupao no s com a doena,
Houve tambm neste colquio o reconhecimento

do princpio de reduo de demanda, essencial no
mas com o sujeito que sofre e foi influenciado pelo movimento de Reforma Sanitria na sua constituio7.
enfrentamento do problema, com o compromisso de

introduzir programas e estratgias nacionais pretendendo-se obter resultados significativos e mensurveis at
2008 (Brasil/Senad, 2001). Assim, em 2001 o Brasil
OS SERVIOS PARA USURIOS DE DROGAS E
adota em mbito nacional uma Poltica Antidrogas que
SUA PERIODIZAO
representa um avano, ao aderir as diretrizes da reduo

da demanda, ao invs de priorizar somente aes de
H pouco tempo no setor pblico s havia a re-
cunho repressivo e de segurana e um retrocesso, no
cluso nos hospitais psiquitricos como proposta de
que se refere ao que j vinha acontecendo em termos de
tratamento para usurios de lcool e outras drogas. Os
poltica de reduo de danos. Em 1998, a Casa Militar
servios psiquitricos encontravam-se8, em sua grande
da Presidncia da Repblica assume a coordenao da
maioria, altamente despreparados tecnicamente para
Secretaria Nacional Antidrogas (Ramos, 1998).
enfrentar esta questo. No havia centros de ateno
A proposta de reduo da demanda corre o risco de
psicossocial especializados, ambulatrios, hospitais-dia,
ser atrelada idia de criminalizar o usurio e/ou depen-
leitos hospitalares, etc. O primeiro centro de tratamento
dente de drogas e responsabilizar tal parcela da populao
especializado para usurios de drogas foi o Centro de
pela existncia do trfico de drogas, ao invs de questionar
recuperao de dependentes qumicos Credeq9, con-
a necessidade de descriminalizao da droga.
veniado com o Sistema nico de Sade (SUS), surgiu
Porm, a institucionalizao e a globalizao do
na dcada de 1980 e havia dificuldade para ter acesso ao
narcotrfico na contemporaneidade devem ser levadas
mesmo, cujo perodo de internao era de cem dias, o
em considerao como questes que apontam para a
que implicava em baixa rotatividade do leito hospitalar.
necessidade de uma assistncia ao usurio de drogas, que
Em meados dos anos 1980, a conjuntura epidemiol-
seja pautada em uma prtica territorial, visto que deve
gica do uso abusivo de drogas era evidente e com isso
pensar em criar condies de enfrentamento do trfico
surgiu uma demanda de ateno mdica e psicolgica
de drogas a partir de alternativas de lazer, de trabalho
mais especializada, visto que o atendimento em hospi-
etc., para que o usurio de drogas e que muitas vezes
tais psiquitricos, desde seu surgimento, trouxe como
se introduz no trfico para obter a droga, adquira de
herana dos hospitais gerais, a viso de filantropia e de
fato e de direito seu lugar de cidado na sociedade, no
atendimento leigo-religioso.
sendo visto como doente ou criminoso, mas como uma

Amarante (1995, p. 93-99) apud Silveira da Silva (2000) destaca trs momentos da estruturao da Reforma Psiquitrica Brasileira: 1-Trajetria Alternativa (de
meados de 1970, no movimento contra a ditadura militar); 2-Trajetria Sanitarista (no incio dos anos 1980, profissionais reformistas da sade incorporam-se ao
aparelho de Estado); 3-Trajetria da desinstitucionalizao (desconstruo/inveno), que surge na I Conferncia Nacional de Sade Mental, abrindo o caminho
para a mudana do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental para o da Luta Antimanicomial.
7
Ainda hoje a situao no muito diferente.
Credeq instituio da Assistncia Social evanglica.
Logo, no Rio de Janeiro, at a dcada de 1980, ou
fundamental e mdio no estado. No entanto, em face de
se tinha uma alta quantia para custear um tratamento
sua perspectiva filosfica baseada no modelo francs de
especializado ou ia-se para o hospcio. Naquele momen-
toxicomania na atuao clnica, o Nepad passou a ficar
to era predominante a filosofia de tratamento baseada na
solitrio em relao a outros ncleos, pois sua rea de
excluso do usurio do contexto social, laboral e familiar.
atuao restringia-se s drogas ilcitas, sendo os usurios
A internao em clnica especializada constitua-se como
de lcool encaminhados a outros servios.
a nica alternativa de tratamento.
Se por um lado o setor pblico no apresentava
Surgem, ento, os primeiros servios de ateno
alternativas ou condies de acesso ao dependente de
a dependentes de drogas na cidade do Rio de Janeiro,
drogas, por outro a assistncia psiquitrica mostrava-se
cuja historiografia encontra-se sintetizada no Quadro
inadequada e despreparada. Diante deste panorama, o
1 (em Anexo 1)10.
setor privado vislumbra a possibilidade de um grande
Nos depoimentos levantados e j mencionados
negcio na rea da sade, sem concorrentes. Todavia,
anteriormente bastante relevante que a histria pessoal
assume um papel importante e prope como estratgia
destes precursores com a droga, funcione como um me-
de tratamento o modelo chamado Modelo Minne-
canismo propulsor de criao de servios, podendo levar
sota, inspirado nos passos e tradies dos Alcolicos
a uma posio de maior solidariedade ou de maior difi-
Annimos e que fomentou o surgimento de toda uma
culdade de suporte terico para as referidas prticas.
gerao de profissionais e instituies seguidoras de seus
O motivo em se envolver no cuidado aos usurios

de lcool e outras drogas deve-se existncia de algum
ensinamentos, a partir de um centro de tratamento para

dependentes qumicos chamado Vila Serena.
membro com este problema na prpria famlia ou por
Esta instituio teve um papel fundamental de
vivncia pessoal com esta problemtica. A nica ex-
formao de uma ideologia de tratamento aos usurios
ceo at 2001 o Ncleo de Estudos e Pesquisas em
de lcool e outras drogas e de articulao de uma poltica
Ateno ao Uso de Drogas da Universidade do Estado
privatista de ateno, no somente no Rio de Janeiro
do Rio de Janeiro (Nepad/UERJ), pois a equipe de
como em todo o Brasil. Vila Serena, cujo bero foi no
profissionais que criou este ncleo buscou na psicanlise
Estado de So Paulo, se tornou aps alguns anos uma
subsdios para sua metodologia de trabalho em ateno
franchising, a primeira no Brasil em termos de trata-
s toxicomanias seguindo o modelo francs em sua fun-
mento de dependentes qumicos, e exportou seu mode-
damentao prtica e terica, inclusive sob superviso
lo de atendimento a vrias capitais brasileiras e cidades
do psicanalista francs Claude Olievenstein do Centro
do interior; sendo inicialmente financiada por grandes
Marmotan de Paris.
empresas multinacionais como McDonalds e a Johnson
Esta instituio foi a primeira de carter univer-
& Johnson para a internao de seus executivos.
sitrio no estado, sendo responsvel pela formao de
Fundada em l983 pelo ex-padre John Burns, o qual
inmeros pesquisadores deste campo de saber. Desen-
trouxe ao Brasil o modelo de tratamento de abordagem
volveu os primeiros levantamentos epidemiolgicos
norte-americana do confronto com a realidade do adicto
sobre o consumo de drogas entre estudantes do ensino
e de prticas psicopedaggicas atravs de dinmicas e
Cabe ressaltar que na retrospectiva no foi feita uma separao clara entre os setores pblicos e privados, pois se sabe que so complementares dentro do SUS,
cabe ao poder pblico: a regulamentao, normalizao, auditoria e controle do sistema como j vigora para o funcionamento de comunidades teraputicas,
segundo o modelo psicossocial (Resoluo - RDC /Anvisa, n 101 de 30 de maio de 2001).
10
125
126
Quadro 1 - Principais servios na rea de lcool e outras drogas de 1971 a 2005 no Rio de Janeiro.
19711980
19801985
1985 1990
19901995
19952000
2001 2005
2001 2005
Instituio
Comunidade S8 1971
Hospital Pedro Ernesto 1980
Vila Serena 1983
Hospital Pinel UTA 1985
Hospital Estadual Pedro II * (Santa Cruz)
Credeq 1985*
Nepad (UERJ) 1985
OPJ 1987
Clnica Contexto 1989
Hospital da PM 1988
Fundao Osvaldo Cruz 1988
Clnica Jorge Jaber 1989
Clnica Aldeia 1991
Casa do Caminho
Cepral/UFRJ 1995
Projad/UFRJ 1996
Unidade Certa* 1996 (Casa de Sade Dr. Eiras)
Centro Vida 1996
Projeto Bem-Te-Vi* 1997-1999
Santa Casa da Misericrdia (RJ) 1998
NAAD 1998
Integrarte Petrpolis 1998
Celeiro da Sade 1999
Caps ad Estadual Centra-Rio 1999
Rede FIA-1998
1. Criaa UFF (Niteri) 1998
2. Resgate (Campos) 1998
3. Ceata (Duque de Caxias) 1998
4. AADEQ* (Jacarepagu)* 2000-2005
5. CASA DO LINS* Fundao Simonton IBMR 1999-2005
6. Reencontro Casa da Vila (S. Joo do Meriti) 1998
7. Gaia (Volta Redonda)
8. Amai (Campos)
9. Casa de Guaratiba* (Rio de Janeiro) 1998-2000
Cead/Deprid (SEAS)1998
Clnica Michelle de Morais 2000
Projeto Nossa Casa (Degase) 2000
Cepuad/UFRJ 2001-2005*
Cead Ambulatrio Intensivo 2001
RecuperandoVidas (Degase) 2001
REVIVA (Barra Mansa) 2001
Semente do Amanh (Barra Mansa) 2003
Uniprad/UFRJ 2005
Caps ad Raul Seixas 2003
Transformando Viver (FIA) 2005
Semente do Amanh (FIA) 2003
Clnica Nise da Silveira 2003
Clnica Ricardo Iber Gilson 2001
Cepuad/UFRJ 2001-2005*
Cead Ambulatrio Intensivo 2001
RecuperandoVidas (Degase) 2001
REVIVA (Barra Mansa) 2001
Semente do Amanh (Barra Mansa) 2003
Uniprad/UFRJ 2005
Caps ad Raul Seixas 2003
Transformando Viver (FIA) 2005
Semente do Amanh (FIA) 2003
Clnica Nise da Silveira 2003
Clnica Ricardo Iber Gilson 2001
Modelo
Comunidade
Teraputica
Psicossocial Minessotta
Psicossocial
Psicossocial
Tipo
Filantrpica
Minessotta
Psicanalista
Day-Top
Minessotta
Minessotta
Psicossocial
Minessota
Minessota
Minessota
Psicossocial
Psicossocial
Minessota
Minessota
Minessota
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Minessota
Psicossocial
Tipo de Ateno
Internao e
Ps-tratamento
Universitrio Privada Ambulatrio
Pblica
Internao
Pblica (SES)
Internao
Internao
Filant. (SUS)
Internao
Universitria
Ambulatrio
Filantrpica
Internao
Privada Corporativa Ambulatrio
Universitria
Internao
Ambulatrio
Privada
Internao
Privada
Internao
Filantrpica
Internao
Universidade
Ambulatrio
Universidade
Ambulatrio
Privada (SUS)
Internao
Filantrpico
Centro-dia
Filantrpico
Ambulatrio
Universidade
Ambulatrio
Pblico (SMS)
Ambulatrio
Filantrpico
Centro-dia
Filantrpico
Centro-dia
Pblico
Hospital-dia
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Minessota
Psicossocial
Minessota
Minessota
Psicossocial
Minessota
Minesota
Minessota
Psicossocial
Psicossocial
Minessota
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Minessota
Minessota
Minessota
Minessota
Psicossocial
Minessota
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Psicossocial
Minessota
Minessota
Minessota
Minessota
Universitrio
ONG
ONG
ONG
ONG
ONG
ONG
ONG
ONG
Pblico
ONG (SEAS)
Pblico
Universidade
Deprid-SEJ
Pblico
ONG
ONG
Universidade
Pblico (SMS)
ONG
ONG
Pblico (SEAS)
Pblico (SEAS)
Universidade
Deprid-SEJ
Pblico
ONG
ONG
Universidade
Pblico (SMS)
ONG
ONG
Pblico (SEAS)
Pblico (SEAS)
Centro-dia
Ambulatrio
Ambulatrio
Ambulatrio
Ambulatrio
Ambulatrio
Ambulatrio
Ambulatrio
Internao
Ambulatrio
Internao
Ambulatrio
Ambulatrio
Ambulatrio
Internao
Internao
Internao
Ambulatrio
Hospital-dia
Centro-dia
Internao
Internao
Internao
Ambulatrio
Ambulatrio
Internao
Internao
Internao
Ambulatrio
Centro-dia
Internao
Internao
Internao
*No realizam mais esse tipo de assistncia. O Hospital Estadual Pedro II, aps participao em curso de atualizao na rea de lcool e outras drogas, para a zona
oeste, promovido em 2007 pela coordenao de sade mental do municpio do Rio de Janeiro, tenta reativar atendimento a dependentes de drogas.
Fonte: Catlogo de Servios para Dependncia Qumica, 4 edio, Conselho Municipal de Entorpecentes (Comen), Prefeitura do Rio de Janeiro; Catlogo de
Servios Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro
(Nepad/UERJ/UFRJ)
palestras baseadas na filosofia dos grupos de mtua-
ajuda, seriam justamente os que estariam aptos a tratar
ajuda. Outra forma de atuao deste grupo preconizava
dos dependentes surgem, ento, os conselheiros em
a interveno especfica para dependncia qumica nas
dependncia qumica.
empresas, mais conhecidos como Programas de Assis-
Vila Serena trouxe a prtica do aconselhamento14,
tncia ao Empregado (PAE), atravs de treinamento
ofereceu cursos e palestras a leigos e profissionais inte-
de assistentes sociais e supervisores, que ao identificar
ressados em temas de dependncia de drogas. Baseada
casos de usurios pesados11, deveriam encaminh-los
na metodologia da Fundao Halzenden/Minnesota, a
para tratamento interno em Vila Serena. Aps a alta da
qual valorizava a ponte com os Alcolicos Annimos,
internao de 28 dias, em mdia, os trabalhadores se-
o grupo dirigente de Vila Serena sai fortalecido por
riam acompanhados pelas assistentes sociais no setor de
membros dos movimentos de mtua-ajuda. Nesse pe-
trabalho nas empresas, sendo que estes grupos nos locais
rodo, com a valorizao profissional da metodologia dos
de trabalho foram chamados de ps-tratamento .
12 passos, h uma estimulao tambm de criao de
12
Em Vila Serena tambm era ofertado um grupo de
Grupos de Narcticos Annimos e de familiares (Na-
reflexo e acompanhamento para ex-residentes e que
ranon), j que se iniciava o grande boom de consumo
fazia parte do chamado ps-tratamento (Burns, 1995,
das drogas ilcitas.
p. 25-27). Isto implica na idia de que tratamento se
Neste cenrio de ambientes de tratamento percebe-
faz sob regime de internao e que o seguimento no
se o surgimento de um novo ator na figura do ex-depen-
tratamento e sim ps-tratamento, ou seja, posterior
dente, o qual se prontifica a contar seu drama pessoal a
excluso social, em que pese ficar marcada como
outro, ainda em fase de recuperao, possibilitando, a
instrumento teraputico semelhana do tratamento
princpio, que o internado ou residente realize a iden-
moral dado aos loucos de toda sorte dos primrdios da
tificao a partir de suas vivncias pessoais. Estes conse-
psiquiatria pineliana.
lheiros passam a atuar junto da equipe de sade como
Naquela poca, havia uma carncia de profissionais
agentes de motivao e em certas unidades at mesmo
aptos para o atendimento aos dependentes. Mdicos e
como figura central em programas de recuperao sob
outros profissionais estavam distantes desta realidade;
regime de internao, conforme ainda hoje adotado
no havia elo de identificao, alm da sabida falta
na grande maioria das comunidades teraputicas15 que
total de preparo de profissionais da rea de sade e da
oferecem tratamento leigo e sem a necessidade da pre-
Sade Mental. Surge ento como proposta de ateno
sena de pelo menos um mdico clnico/psiquiatra na
aos usurios: utilizar-se daqueles que vivenciaram o
equipe, conforme a Portaria Anvisa 101/2001.
processo de uso de drogas e que saram do pesadelo
Esta modalidade de atuao, aconselhamento,
das drogas13, atravs da ajuda de grupos de mtua-
at ento no existia no escopo de atuao da equipe
11
Termo utilizado por entrevistado.
Esta abordagem compreende a questo das drogas como sendo uma doena de carter exclusivamente orgnico e moral, sendo necessrio o reconhecimento
e a reparao do mal cometido a outros pelo uso da droga. O cunho religioso evanglico esteve presente desde a fundao dos Alcolicos Annimos (Ramoa,
1999).
12
13
Termo utilizado por entrevistado.
14
Ocupao muito consagrada nos Estados Unidos e desconhecida at ento no Brasil.
No estado do Rio de Janeiro, a experincia das comunidades teraputicas teve pouco xito. No entanto, a Comunidade S8 em Niteri, criada em 1971, bastou
para formar posteriormente uma forte tradio evanglica de ateno a dependentes. Esta comunidade leiga e de carter filantrpico foi a pioneira e se mantm
hoje como a mais antiga instituio de tratamento de dependentes .
15
127
128
de Sade Mental. Foi e continua sendo mal interpre-
Enfim, em todos os centros (com orientaes meto-
tada e sem maiores aportes tcnicos e tericos ou de
dolgicas diversas) abandonava-se uma postura clnica
representao profissional. Verificou-se, assim, que o
baseada na forma hierrquica de cuidado e passava-se
aperfeioamento e o treinamento foram desde o incio
a uma atuao mais horizontal contando-se com uma
uma grande preocupao do pessoal que atuava nesta
equipe multidisciplinar.
rea. No caso de aconselhamento, contudo, houve um
At 1995, o modelo predominante no Rio de
verdadeiro boom. Todos se arvoraram de cuidadores de
Janeiro foi centrado no hospital e totalmente desar-
dependentes de drogas e houve uma vasta proliferao
ticulado com o sistema ambulatorial. Em termos de
de pequenos treinamentos, de modo geral capitaneados
seguimento, existia o que se chama ainda hoje de ps-
pelas clnicas privadas para atender a qualquer interessa-
tratamento, geralmente um atendimento semanal em
do, sem quaisquer requisitos acadmicos prvios.
grupo, pelo prazo de 12 meses, o mesmo ocorria nos
No perodo de 1980 a 1989, o papel da equipe de
programas financiados pelas empresas. Estas encami-
Sade Mental e do profissional de sade ainda tinha
nhavam seus empregados s clnicas particulares, que
pouca relevncia. Esta situao perdurou at 1990,
realizavam um acompanhamento, geralmente dentro
quando se se constataram inmeros casos de comorbi-
da empresa, em grupos de empregados que passaram
dade psiquitrica .
por internao em clnica particular. O prprio ter-
16
Exceto a necessidade premente de utilizao de tc-
mo ps-tratamento j mostra o quanto se enfatiza
nicas especficas de terapia de famlia e de outros suportes
que o tratamento do dependente de drogas se d via
psicoteraputicos, os psiquiatras assumiram naquela
internao em um centro de tratamento e em regime
poca a liderana de muitas equipes. Mas, comeava a
de excluso. No se falava ainda em reabilitao psi-
se delinear uma psiquiatria diferente na relao com o
cossocial e reinsero social, pois pela metodologia dos
poder mdico, em que o cuidado obrigatoriamente
12 passos a abstinncia e sua manuteno eram a nica
compartilhado com o restante da equipe, frente por um
meta no tratamento.
lado, ao pobre arsenal psicofarmacolgico disponvel, e
Outro modelo de assistncia aos usurios foi a
por outro, magnitude do problema drogas com suas
comunidade teraputica, mas praticamente no existiu
mltiplas causas e a necessidade de atuao multidisci-
modelo de assistncia em nosso estado, exceto pela pre-
plinar, assumindo-se, assim, o compartilhamento das
sena da Comunidade S8. No entanto, foi largamente
decises em grupo, seja com relao ao diagnstico ou
adotado em vrios estados brasileiros, principalmente
para traar, em conjunto, as estratgias teraputicas no
por comunidades ligadas s entidades religiosas catlicas
plano de trabalho. Negociam-se metas com o prprio
e evanglicas17. Realizava acompanhamento de ps-in-
paciente que assume um papel ativo no seu tratamento.
ternao por nove meses, o qual envolvia o ambulatrio
Estudos americanos em epidemiologia de comorbidade de transtornos relacionados ao lcool, drogas e outras desordens psiquitricas como o Epidemiologic
Cathment Area (ECA) Study mostram que mais da metade dos usurios de lcool e/ou de drogas teriam, pelo menos, uma comorbidade associada. No caso da
cocana, 76% dos usurios teriam um transtorno psiquitrico adicional. Assim, existiriam as seguintes prevalncias: 15,7% no ltimo ms, 19,5% nos ltimos
seis meses e 32,7% ao longo da vida. Em outro estudo importante, o National Comorbidity Survey (NCS) de 1994, estima que 48% de 8.098 entrevistados
entre as idades de 15 a 54, reportaram abuso de substncias e de lcool e/ou de transtornos psiquitricos ao longo da vida. Dos 26,6% que possuam algum
transtorno ligado ao uso de substncia, a metade seria devido ao lcool. Quadro de ansiedade (24,9%) e doenas afetivas (19,3%) respondem pela maioria destes
transtornos. (apud Beeder, A.B; Millman, R.B, 1997)
16
A comunidade teraputica baseia-se num modelo que busca integrar diversas abordagens: a mdica (psiquiatria e clnica mdica), a psicossocial (o modelo de
base psicanaltica, terapia familiar) e a cultural (atividades de carter espiritual, recreativo e intelectual), preconizando um regime de internao muito longa, em
torno de nove meses, com fortes caractersticas de incentivo a mudanas comportamentais.
17
de dois meses e a freqncia a grupos de mtua-ajuda. E
o setor publico filantrpico e de ONGs (organizaes
os trabalhos da Clnica Day Top e Synanon18 dos Estados
no-governamentais) consignados no Programa de
Unidos so adotados como sistema de tratamento.
Ateno a Criana e ao Adolescente Usurio de Drogas,
No perodo de 1995 a 2000 inicia-se a incluso de
da Fundao para a Infncia e Adolescncia, ligada a
novos atores no panorama de assistncia aos usurios de
Secretaria de Ao Social e Cidadania do estado permi-
lcool e outras drogas no estado, at ento dominado
tindo uma ampla cobertura a outras cidades do estado
por iniciativas lucrativas. Houve um importante avano
do Rio de Janeiro. Totalizam sete unidades ambulatoriais
e inicia-se o processo de especializao dos servios em
e de internao e trs instituies ligadas preveno
nossa rea, com a criao na Universidade Federal do Rio
instaladas e que mantm convnios com a FIA. Os
de Janeiro (UFRJ) do Centro de Estudos e Reabilitao
modelos de tratamento so os mais diversos, desde
do Alcoolismo (Cepral) no Instituto de Neurologia
servio universitrio como o da Universidade Federal
(INDC) e do Programa de Assistncia ao Usurio de
Fluminense, aos de cunho religioso e so oferecidos
Drogas (Projad) do Instituto de Psiquiatria (Ipub), bem
programas a adolescentes infratores ou no, na rea de
como, a implantao na Santa Casa da Misericrdia dos
preveno, internao e ambulatorial.
Programas de Tabagismo e de Alcoolismo.
Neste momento histrico surgem duas novas
Finalmente, inicia-se neste perodo, no mbito da
instituies que trazem um novo paradigma para o
universidade, a consecuo de sua misso primordial
panorama da assistncia pblica no estado: o Centro
que a de treinamento, ensino e pesquisa. So defen-
de Recuperao de Adictos (Centra-RIO), o primeiro
didas as primeiras teses universitrias no Rio de Janeiro
hospital-dia pblico na zona sul da cidade criado no final
neste campo de saber. Consolida-se, no Rio de Janeiro,
de 1998, que apresentou um crescimento vertiginoso no
uma nova gerao de professores e pesquisadores sobre
volume de atendimentos aos usurios de lcool e drogas,
dependncia de drogas e com grandes perspectivas de
atualmente conta com cerca de cem casos novos/ms
criar novas linhas de pesquisas no futuro. No mbito
o que confirma a nosso ver a previso de que ainda h
privado de ensino criam-se as primeiras ps-graduaes
uma grande demanda reprimida de pessoas com estes
em dependncia qumica na Universidade Estcio de S
transtornos que necessitam de ajuda.
e no Instituto Brasileiro de Reabilitao (IBMR) para
O segundo momento foi com a implantao do
formar, capacitar e oficializar novos profissionais da rea
setor de atendimento ao usurio de lcool e outras drogas
de Sade Mental e afim, desejoso de atualizarem um
junto ao Conselho Estadual Antidrogas (Cead). O Cead
conhecimento algumas vezes previamente adquirido na
logo assumiu a tarefa do estabelecimento de diretrizes
suas prticas, mas sem a sistematizao de um ensino
polticas na rea de assistncia a dependncia de drogas.
formal acadmico.
As recomendaes preconizadas durante o I Frum Esta-
Ocorre um verdadeiro boom nesta rea, at ento,
dual Antidrogas, realizado pelo Cead, cuja tarefa foi de
to carente. Viu-se a instalao macia de novos servios
organizar as polticas de atuao no setor de preveno,
e mesmo de novas formas de financiamento do setor
tratamento e reabilitao de dependentes, desenhadas
pblico e foi aberto um amplo leque de parcerias entre
naquele encontro. O Cead, atravs do Deprid, assume
Segundo Sad (2001, p. 18), por volta de 1953, surge na Califrnia uma nova modalidade de tratamento, a comunidade teraputica denominada Synanon.
Seu fundador utilizou conceitos de comunidades teraputicas psiquitricas da medicina militar e conceitos de Alcolicos Annimos, mas a comunidade teraputica estava mais compatvel com os conceitos de reabilitao psicolgica da viso criminal do uso de drogas, exceto que estava empenhada em construir uma
comunidade policialesca como um passo para a redeno dos adictos.
18
129
130
a misso de operacionalizar uma poltica de assistncia
1999, localizada no bairro de Santa Cruz no espao
aos usurios de drogas em nosso estado. Deixa de ser
arquitetnico asilar, onde funcionou o Hospital Psiqui-
um rgo meramente consultivo, passando a ocupar um
trico Raimundo Nonato. Em 2001 implementada
espao poltico de ponta, em termos da formulao de
a segunda clnica de regime de internao, a clnica
polticas de sade pblica na rea de alcoolismo e outras
Ricardo Iber Gilson, em Valena, na qual funcionou
drogas e na assistncia ao usurio de drogas. Naquele
um reformatrio para adolescentes infratores. E a
momento poltico o governo do estado do Rio de Janeiro
terceira clnica Nise da Silveira em Barra Mansa. Tais
assumiria atravs do Cead uma poltica de assistncia
unidades (perfazem o nmero de trs, com proposta de
aos usurios enfatizando o seu vetor social no estado.
expanso, tendo cada uma 90 leitos disponveis) esto
Assim, ao assumir a funo de assistncia e acolhimento
ligadas Secretaria de Ao e Desenvolvimento Social
aos usurios de drogas e suas famlias, favorecendo a
e relegam ao SUS/Secretaria de Estado da Sade um
eqidade e acessibilidade ao cuidado, de forma universal,
papel secundrio na formulao e implementao desta
modifica drasticamente o panorama da assistncia que
poltica, o que tenta ser modificado a partir de uma
no incio da dcada passada estava restrito s clinicas
poltica de Sade Mental implantada pelo Ministrio
privadas, a algumas obras filantrpicas ou ao hospital
da Sade e que privilegia a implantao dos Caps ad.
psiquitrico. No se pode deixar de ressaltar o fato de
a partir de 2001.
que durante esse perodo vinham sendo pensadas formas
O Ipub/UFRJ, ao criar o Programa de Estudos e
de implantao de uma poltica pblica para o setor,
Assistncia a Usurios de Drogas (Projad/UFRJ), faz no
no campo da Sade Mental e que a iniciativa do Cead
contexto de tornar-se um centro de referncia formador
de implantar um espao de assistncia ocorre de forma
de recursos humanos junto ao Ministrio da Sade no
totalmente desarticulada com as propostas divulgadas
tocante ao treinamento e capacitao de profissionais
pelas Conferncias Nacionais de Sade Mental, estando
do setor pblico que atuaro nos Centros de Ateno
inclusive, na contramo de tal proposta, que privilegia
Psicossocial para lcool e outras Drogas (Caps ad), os
uma assistncia pautada no modelo de reabilitao psi-
quais seriam implementados a partir de 2003.
cossocial, no se baseando na internao como elemento

primordial de uma assistncia.
No campo da Sade Mental no foi traado at

2001, alguma poltica oficial especfica para a depen-
Na virada do sculo, ou seja, de 1999 para 2000,
dncia de drogas ainda que por parte do SUS houvesse
assiste-se a um crescimento de 300% nos atendimentos
previso oramentria para recuperao dos viciados19.
no Cead. Pelas estatsticas divulgadas no ano de 2001,
Pelo contrrio, no Brasil, o foco das polticas pblicas de
observou-se um aumento de mulheres dependentes de
lcool e outras drogas saram do mbito do Ministrio
drogas procurando ajuda, a maioria associada ao uso
da Sade e foi para o mbito do Ministrio da Justia,
indiscriminado de tranqilizantes. Diante do enorme
inicialmente com a criao do Conselho Federal de
incremento de seu ambulatrio, o Cead prope ao
Entorpecentes (Confem) em 1987, o qual pautou o
Governo do Estado a implementao da primeira
momento de sua atuao no plano governamental nos
clnica popular de internao pblica especializada no
ltimos anos no estabelecimento de polticas ligadas
estado, a Clnica Michelle de Morais, em dezembro de
aes de represso aos entorpecentes.
Artigo 32 1que diz que metade da receita de que trata o inciso I do artigo um deste artigo, apurada mensalmente, a qual ser destinada recuperao de
viciados.
19
Em 2001, o Brasil adota em mbito nacional uma
partir do saber da mesma e no que estejam defendidos
Poltica Antidrogas que representa um grande avano ao
em posies rgidas apoiadas em saberes pr-estabelecidos.
aderir s diretrizes da Reduo de Demanda, no lugar
Ou seja, a criao dessa rede algo extremamente novo e
de priorizar somente as aes de cunho eminentemente
na contramo de propostas como Justia Teraputica ou
repressivo e de segurana. Opera a partir de quatro dimen-
prticas centradas na internao como modelo de inter-
ses da ao antidrogas: preveno, represso, tratamento
veno. Foram propostas articulares prticas novas, tais
e recuperao, reinsero social e a reduo de danos.
como internao domiciliar a programas j existentes de
O Ministrio da Justia ao assumir a liderana na
Sade Mental e de sade da famlia, para que se possa a
questo lcool e outras drogas, torna uma questo de
partir de demandas produzir mudanas efetivas na vida
estado por fora de presses internacionais. Posterior-
de quem sofre ou de quem compartilha do sofrimento
mente, aps a 20 Reunio das Naes Unidas em l998, a
associado ao uso indevido de drogas.
Presidncia da Repblica extingue o Confem e transfere

suas atribuies ao Gabinete Militar da Presidncia da
Repblica com a criao da Secretaria Nacional Antidrogas (Senad) e fomenta seus desdobramentos aos nveis
estaduais e municipal na luta antidrogas. Ou seja, o
combate s drogas passa a ser visto como uma poltica
de capital importncia para a preservao e manuteno
R E F E R N C I A S
do estado brasileiro.
a partir desse contexto histrico apresentado
que se deve entender os impasses para a implantao
de uma nova poltica para lcool e outras drogas, como
proposta pelo Ministrio da Sade quando lana o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos
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30/04/2002) e quando dispe sobre as normas para
funcionamento e cadastramento de Caps ad, bem como
sobre o Programa Permanente de Capacitao para a
Rede de Caps ad (Portaria 305/SAS de 03/05/2002).
Para que se crie uma rede de ateno ao usurio
de drogas preciso efetivar a atual legislao em Sade
Mental, articular os diversos setores produtivos da sociedade, para que a mesma possa ser de fato uma sociedade
solidria, na qual cuidar do diferente torne-se uma
conduta tica por parte de todos. Para tal preciso que
ideologias sejam desconstrudas e para isso nada melhor
do que fazer com que os profissionais de Sade Mental
estejam inseridos nas comunidades e que possam atuar a
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Recebido: abr./2008
Aprovado: nov./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia

em Sade Mental na Estratgia Sade da Famlia
Tick-men and their women: a report about
Mental Health issue in Family Health Strategy
Ionara Vieira Moura Rabelo

Rosana Carneiro Tavares 2
Psicloga do Centro de Apoio
Psicossocial (Caps) Beija Flor SMS

Goinia; doutoranda em Psicologia
RESUMO Este trabalho apresenta os resultados de uma interveno psicossocial

planejada para atender mulheres que estavam usando medicao ansioltica. Esta
pela Universidade Estadual Paulista
interveno foi organizada por uma equipe de profissionais do Centro de Ateno
(Unesp).
Psicossocial (Caps ii) em conjunto com equipes de sade da famlia (ESF). Ao todo
ionaravmr@yahoo.com.br
foram realizados dez encontros com diferentes dinmicas de grupo, desenvolvidas
Psicloga do Caps Beija Flor SMS
para o grupo de mulheres e ESF com o objetivo de problematizar o papel da
Goinia; mestre em psicologia.
mulher em conjunto com o significado do remdio na construo desta identidade.
rosana.carneirotavares@gmail.com
Constatou-se que o grupo ajudou estas mulheres a entenderem seu sofrimento para
alm do sintoma, uso racional, bem como a retirada da medicao.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Gnero; Programa Sade da Famlia.
ABSTRACT This paper presents the results of a psychosocial intervention planned

to attend women who were taking anxiolytic medicines. This intervention was
carried out by a professional team from the Mental Health Services (Caps ii)
along with professional groups of the family health strategy. In total, ten weekly
meetings using different group dynamic techniques were accomplished developed
for women and professionals from the family health strategy. These meetings aimed
at discussing the womens role, together with the meaning of the medicine in the
construction of a identity. It was found that the group helped the participants
to understand their suffering beyond the symptoms, the rational use and the
withdrawal of the medication.
KEYWORDS: Mental Health; Gender; Family Health Program.
133
134
RABELO, I.V.M, TAVARES, R.C. Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experincia em Sade Mental na Estratgia Sade da Famlia.
I N T R O D U o
da especializao, e, portanto, ampliam para fora do

hospital psiquitrico todas as estratgias de ateno em
Sade Mental. A partir destas consideraes coloca-se
a relevncia deste trabalho, a qual prope relatar uma
experincia realizada no municpio de Goinia a partir
A Reforma Psiquitrica coloca-se como um desa-
do ano de 2006, entre a equipe de um Caps II que
fio s aes de Sade Mental na ateno bsica, pois
atende a usurios com transtorno mental e duas equipes
confronta a lgica do encaminhamento, bem como
de sade da famlia.
reafirma a comunidade como o locus para o atendimento
Este trabalho iniciou-se a partir de um levanta-
aos transtornos metais. a partir deste princpio que
mento realizado pela equipe de mulheres atendidas
os Centros de Ateno Psicossocial (Caps) se propem
nesta comunidade que faziam uso continuado de
a trabalhar em conjunto com as equipes de ateno
ansiolticos. A proposta de busca apenas por mulhe-
sade da famlia, atualmente nomeadas como Estratgia
res ocorreu em funo de estudos que indicam uma
Sade da Famlia (ESF), atravs de diferentes estratgias
prevalncia de pessoas do sexo feminino como sendo
de atuao em cada regio do pas.
o pblico que mais faz uso abusivo de ansiolticos.
Desde as primeiras oficinas propostas pelo Mi-
Sendo assim, justificam-se a relevncia e a contempo-
nistrio da Sade, realizadas no ano de 2001, para se
raneidade deste estudo por avaliar que a consolidao
avaliar a incluso de aes de Sade Mental na ateno
de novos paradigmas de ateno em Sade Mental
bsica, houve a discusso tanto dos principais proble-
depende das possibilidades de reinveno da atuao
mas e situaes de risco em Sade Mental, bem como,
em comunidades.
o direcionamento para estratgias de intervenes

comunitrias conjuntas, estudos de caso, construo
de projeto teraputico individualizado, evitando assim a lgica do encaminhamento. Percebe-se que a
OS ENCONTROS POSSVEIS: SADE MEN-
princpio o Governo Federal optou por uma lgica
TAL E ESTRATGIA SADE DA FAMLIA
nomeada como matriciamento (ou apoio matricial)

para a atuao de equipes de Sade Mental em conjunto com as ESF.
O compromisso com a interveno nos processos

de adoecimento, atravs de aes localizadas na comuni-
O apoio matricial uma estratgia que busca co-
dade, tem sido um eixo norteador da poltica de ateno
nhecer e interagir com as equipes de ateno bsica em
bsica em sade que se fortaleceu com a implantao
seu territrio; procura estabelecer iniciativas conjuntas
da Estratgia Sade da Famlia (ESF), anteriormente
de levantamento de dados relevantes sobre as demandas
nomeada como Programa de Sade da Famlia (PSF).
em Sade Mental no territrio; atender conjuntamente
At o ano de 2007, estas equipes totalizaram aproxima-
situaes complexas, realizar visitas domiciliares acom-
damente 29 mil em todo o territrio nacional, atingindo
panhadas da equipe e atender casos complexos em
cerca de 90 milhes de brasileiros.
conjunto (Brasil, 2007).
Porm, percebe-se que essas equipes apresentam
importante ressaltar que tais estratgias confron-
deficincias quanto s atuaes em Sade Mental visto
tam o modelo manicomial, pois rompem com a lgica
a hegemonia do modelo biomdico (Filho; Rocha;
Frana, 2006). Dessa forma, nota-se a importncia na
janeiro de 2008. Tal portaria cria os Ncleos de Apoio
reflexo e pesquisa sobre estas novas prticas que se inse-
Sade da Famlia (Nasf), compostos por profissionais
rem no processo da reforma sanitria brasileira, elegendo
de diferentes reas de conhecimento com o objetivo
neste instante o ncleo familiar como possibilidade de
de apoiar, atuar em conjunto e compartilhar com a
interveno e manejo do processo sade e doena.
ESF, prticas em sade nos territrios sob responsabi-
Simultaneamente implantao e implementao
lidade das mesmas. A portaria recomenda a presena
das equipes de sade da famlia, o Ministrio da Sade
de pelo menos um profissional de Sade Mental na
totalizou a implantao de aproximadamente 1.100
implementao das equipes dos Nasf, porm, no h
Caps em todo Brasil.
exigncia que este profissional esteja lotado nos Caps
Para detectar a necessidade de expanso da rede de
do territrio, mas apenas que esteja lotado em uma
Sade Mental, a proposta do Ministrio da Sade (Bra-
das unidades de sade do territrio. Tal fato deve ser
sil,
2005) de um Caps para cada 100 mil habitantes,
objeto de discusso dentro de cada municpio, pois
porm o critrio populacional no deve ser o nico para
ficar a critrio do gestor local a escolha da composio
se planejar a rede de Sade Mental, cabendo ao gestor
e lotao das equipes dos Nasf. Esta proposta fomenta
local junto a outras instncias planejar os dispositivos
novos debates, e prope que profissionais dos Caps
que melhor atendam populao local. Ao avaliar-se
fiquem atentos para que as Nasf e os Caps no passem
apenas os Caps direcionados para o atendimento aos
a desenvolver atividades paralelas, mas que possam
usurios com transtornos mentais, considera-se que os
funcionar em rede para a ateno em Sade Mental
Caps I d resposta efetiva a 50 mil habitantes, os Caps
no mesmo territrio.
II d cobertura a 100 mil habitantes, e os Caps III a 150
Ao mesmo tempo em que novos dispositivos so
mil habitantes, sendo assim, de acordo como Ministrio
criados, os trabalhadores de Caps e equipes de sade da
da Sade, h dficit em todas as regies brasileiras, pois
famlia j tm construdo experincias muito ricas em
atualmente os Caps esto assim distribudos: regio
Sade Mental, mesmo que nomeadas diferente, mas que
Norte com 0,19 Caps; regio Nordeste com 0,28 Caps;
mantm entre si a lgica do matriciamento, onde so
regio Centro-Oeste com 0,27 Caps; regio Sudeste
priorizadas a superviso, o atendimento compartilhado
com 0,34 Caps e regio Sul com 0,41 Caps por 100
e a capacitao em servio, com o objetivo de aumen-
mil habitantes.
tar a capacidade resolutiva das aes de Sade Mental
Mesmo ao se considerar um mapa com tantas
naquele territrio.
deficincias, para um pas de dimenses continentais,
A atuao de forma compartilhada permite a
importante ampliar o debate sobre a Sade Mental,
integralidade das aes e favorece o trabalho de ques-
pois a lgica do territrio como espao de relaes e
tes de forma transversal como o conceito de gnero,
trocas, que permeiam os princpios do Caps e da Sade
o qual capaz de interligar situaes de explorao,
da Famlia, terminam por contribuir para a conver-
discriminao, violncia, salientando determinantes
gncia de aes apoiadas por um mesmo paradigma
sociais e culturais que interferem na sade de mulheres.
em sade.
Para melhor especificar como o conceito de gnero se
A integrao prevista entre os Caps e a ESF passa
inscreve de maneira importante no cotidiano de Sade
a ser discutida sob um novo enfoque quando, o Minis-
Mental, so discutidos alguns estudos que abordam
trio da Sade (2008) publica a Portaria 154 em 24 de
esta temtica.
135
136
INTERFACES SADE MENTAL E GNERO
de depresso, 78% queixavam-se de sintomas de ansiedade e insnia, 39% confirmavam ideao suicida e 24%
Para confrontar o cotidiano excludente das re-
iniciaram o uso de medicao ansioltica aps as situa-
laes em sociedade necessrio pensar as relaes
es de agresso. Mesmo que tal estudo seja norteado
historicamente construdas de explorao da mulher,
pela semiologia psiquitrica, ele vlido no sentido de
pobre, negra, analfabeta, louca, desempregada que mora
apontar como a rede de conflitos sociais que, em alguns
longe e sofre violncia fsica por parte do parceiro. Dar
casos configuram-se tambm como violncia intrafami-
nome, cor, sentido, data e hora para o sofrimento, pode
liar, constituinte do campo da Sade Mental.
possibilitar aos trabalhadores e usurios dos servios
A situao de violncia familiar constri diferentes
construrem reflexes sobre o que esto vivenciando,
processos e resistncias, porm, pode-se avaliar o quanto
possibilitando a transformao desta identidade nome-
crianas, adolescentes e mulheres (mes de crianas,
ada como vtima-doente, podendo ser reposicionada
vtimas de abuso sexual) tambm apresentam conflitos
e no s ceder mera repetio de uma identidade
e sofrimento diante da lei do silncio imposta pelas
pressuposta pelo outro (Ciampa, 2001).
relaes de poder (Arajo, 2002).
Ao se procurar estudos que tentam compreender as
Pode-se tambm, encontrar discusses como as rea-
trajetrias e pontos de aproximao e afastamento das
lizadas por Maragno; Goldbaum, Gianini e Novaes, em
categorias Sade Mental e gnero, percebem-se duas
que se detectaram diferenas significativas na prevalncia
grandes bases tericas: abordagens epidemiolgicas com
de transtornos mentais comuns em determinados grupos
base no modelo biomdico e abordagens sociolgicas
populacionais, sendo maior entre mulheres, idosos e
que tentam compreender os determinantes sociais e as
pessoas com menor renda ou de menor escolaridade.
representaes compartilhadas que esto presentes no
Este estudo foi realizado em regies perifricas da ci-
fenmeno.
dade de So Paulo e demonstra o quanto os processos
Os estudos de base epidemiolgica (Nunes Filho;

Bueno; Nardi, 2000) afirmam que a prevalncia de
que envolvem o sofrimento psquico conectam-se aos

indicadores de vulnerabilidade social.
transtornos mentais leves maior entre mulheres,
Neste cenrio de turbulncia das relaes de violn-
principalmente em reas urbanas. Com relao ao
cia e explorao sociais, necessrio salientar o conceito
transtorno depressivo, ele ocorre trs vezes mais em
de gnero como categoria que se afasta dos princpios
mulheres que em homens, tais dados avaliam de forma
essencialistas ao tentar explicar o ser humano, e tenta
essencialista a Sade Mental, transformando sofrimento
investigar a realidade de maneira plural, histrica e
em adoecimento.
cultural (Guacira,1997). Neste sentido, pode-se pensar
Por outro lado, as abordagens sociolgicas iro
como as experincias vivenciadas por mulheres, que
enfatizar os estudos sobre como as situaes de vio-
no se igualam sob esta nomenclatura, podem produzir
lncia, explorao e gnero interferem no processo
sofrimentos psquicos (refora-se aqui o plural porque
sade-doena. Como exemplo pode-se citar o estudo de
tambm plural ser o sofrer) diante da significao que
Adeodato; Carvalho; Siqueira e Souza (2005), no qual
do e recebem sobre seu cotidiano.
em uma amostra de 100 mulheres que foram agredidas
Como exemplo desta perspectiva, cita-se o estudo de
por seus parceiros e fizeram denncia na Delegacia da
Alves (2002) no qual o sofrimento descrito por mulheres
Mulher do Cear, 72% apresentaram quadro sugestivo
idosas, ao narrarem suas histrias de vida, nomeado
como nervoso, ou seja, relatam como uma vida vinculada
O Caps E A ESF:
pobreza e violncia gerando experincias de fragilizao,
CO-AUTORIA EM SADE MENTAL
e tais experincias so objetivadas num sofrimento culturalmente compartilhado, como relatos do nervoso.
O trabalho desenvolvido foi planejado em conjunto
A partir da concepo de que Sade Mental e gne-
com as enfermeiras de duas equipes de sade da famlia
ro tecem fios que podem ser tocados nas relaes entre
e com os agentes comunitrios destas equipes. O pla-
profissionais de sade e comunidade, pode-se pensar em
nejamento em conjunto teve como principal objetivo
tais fios que ao mesmo tempo em que produzem sentidos
possibilitar a aproximao da equipe do Caps com as
para as mulheres, tambm constroem barreiras entre
equipes de sade da famlia e romper com o estigma de
profissionais e pacientes, na medida em que existam
que trabalhar a Sade Mental ao restrita de unidades
trabalhadores que no conseguem mais ouvir o sofrer e
de Sade Mental, cuja compreenso coloca a atuao do
o transformam em dor ou querelncia, e a resposta para
ESF na lgica de encaminhamentos quando se detecta
este problema ser a coisificao-medicalizao.
problemas de ordem psquica.
Com base no que foi exposto acima, pode-se refletir
O planejamento deu-se por meio de reunies com
o grande investimento que o Brasil tem feito a fim de
as equipes de Sade da Famlia, a fim de fazer levanta-
criar novos dispositivos de ateno em Sade Mental.
mento da demanda, de quais seriam os problemas viven-
Dessa forma, torna-se essencial que os trabalhadores de
ciados pela populao do bairro que pudessem indicar a
Sade Mental estejam envolvidos nesse processo, trans-
existncia de sofrimento psquico. Buscou-se nesta fase
versalizando o aparato biomdico com possibilidade de
priorizar a ateno populao feminina que estivesse
intervenes que possam enriquecer no s o referencial
fazendo uso continuado de ansioltico ou que estivesse
terico, mas tambm as estratgias utilizadas.
solicitando equipe de sade o uso da medicao. Para
Sendo assim, fundamenta-se a discusso de gnero
este levantamento foram feitas buscas em todos os
como um dos prismas que pode transversalizar este ema-
pronturios das duas equipes, a fim de detectar aquelas
ranhado, pois esta temtica capaz de tocar diferentes
famlias que tivessem mulheres em uso de ansiolticos
experincias, ao mesmo tempo em que desencadeia
e/ou de antidepressivos. Com este levantamento foram
reflexes pertinentes ao viver em comunidade.
encontradas nas duas equipes, 53 mulheres com este
A conectividade do sofrimento psquico s questes
perfil (27 de uma equipe e 26 de outra).
transversais da vida em sociedade, como por exemplo, as
Aps este primeiro levantamento foram planejadas
questes de gnero, torna-se a principal referncia para a
visitas domiciliares a todas essas mulheres, a fim de
atuao em Sade Mental. Nessa perspectiva, destaca-se
conhecer a histria de vida e uso de ansiolticos. Tais
o trabalho desenvolvido por um Caps de Goinia, em
visitas foram realizadas pelos agentes comunitrios de
conjunto com duas equipes de sade da famlia, cujo
sade (ACS) e tiveram importante papel para a capaci-
principal objetivo foi retomar o sofrimento psquico pelo
tao em servio dos ACS, pois constituram elementos
vis do sofrimento scio-afetivo relacionado s questes
de re-significaes do que adoecimento psquico e
de gnero, e proporcionar aos profissionais de sade
de como os sintomas aparecem no curso de vida das
da famlia a ampliao das possibilidades de reflexo e
pessoas. Todos os casos visitados foram discutidos em
compreenso do adoecimento psquico para alm dos
equipe e propiciaram aos ACS trabalhar com crenas,
aspectos biomdicos dos sintomas.
tais como, usam remdio porque no conseguem dor-
137
138
mir; e reelaborar novos significados que permitissem
vo do grupo e motiv-las para a participao nos encon-
compreender os sintomas como no desconectados da
tros. Foi desenvolvida uma dinmica de apresentao,
vida e da realidade dessas mulheres. Com os estudos de
com gravuras de contedos diversos e solicitou-se que
caso a equipe de sade da famlia pde conectar, por
cada uma das mulheres escolhesse a gravura que melhor
exemplo, a insnia com a realidade de vida das mulheres,
representasse o seu jeito de ser e que permitisse a sua
com relaes de poder e com questes sociohistricas
apresentao por meio desta gravura. Essa dinmica foi
de gnero.
suficiente para uma significativa mobilizao de algumas
O passo seguinte foi planejar quais seriam as
mulheres e permitiu a reflexo quanto necessidade de
intervenes a serem realizadas. Decidiu-se, assim, or-
propor vivncias e dinmicas menos complexas e mais
ganizar reunies semanais e convidar essas mulheres a
ldicas, a fim de evitar a auto-exposio desnecessria,
participarem. O planejamento das reunies era realizado
mas muitas vezes inevitvel, dadas as poucas oportuni-
semanalmente com as equipes de sade da famlia. As
dades de fala e reflexes que essas mulheres tm no seu
reunies semanais com as mulheres ocorriam com a par-
cotidiano;
ticipao de duas psiclogas do Caps, de uma enfermeira

da equipe de sade da famlia e de uma ACS. Aps cada
complementao de um pensamento: foi solici-
reunio com o grupo de mulheres foram realizadas reu-
tado que cada mulher do grupo completasse a seguinte
nies com todo o restante dos ACS, a fim de apresentar
frase: Se eu pudesse, eu trocaria meu remdio por....
os contedos trabalhados, avaliar o desenvolvimento do
O objetivo era possibilitar a reflexo do sentido do uso
grupo de mulheres e planejar o que seria trabalhado na
do remdio na vivncia de cada mulher, ou seja, buscar,
semana seguinte.
minimamente, conectar o sintoma gerador do uso da
Os encontros semanais com as mulheres tinham
medicao realidade vivenciada por cada mulher. Nesta
como objetivo problematizar o papel da mulher na re-
dinmica foi possvel emergir contedos relativos ao
alidade histrico-social, em conjunto com o significado
desejo por estabilidade financeira, vontade de sentir-se
do remdio na construo da identidade feminina. Fo-
feliz, ao desejo de ter novamente a alegria de antes e de
ram desenvolvidas dinmicas e vivncias que pudessem
retomar vnculos com familiares, o qual foi colocado por
transportar as mulheres ao ncleo de seus sentimentos
algumas como tendo sido perdido, em funo do casa-
e sofrimento, como meio de fazer a juno entre os
mento, das dificuldades financeiras (muitos familiares
sintomas (que exigiam o uso da medicao) e a realidade
moravam em outras cidades ou o marido as impedia de
vivenciada (opressora e impeditiva de rompimentos).
v-los, etc). Foram expressos contedos de identidade
De todas as experincias realizadas destacam-se al-
de gnero e sua relao com o casamento, o sofrimento
gumas mais provocadoras de reflexes e importantes para
de algumas mulheres pelo fato de serem obrigadas a
a compreenso da efetividade do trabalho ora apresenta-
romper com o seu ncleo familiar primrio e ter de se
do. So descritas a seguir algumas destas dinmicas:
adaptar cultura imposta pelo esposo;
apresentao com figuras: no primeiro encontro
recortes de nomes e caractersticas: tal dinmica
foi realizada uma dinmica de apresentao, cujo objeti-
foi planejada, em funo dos contedos emergentes
vo foi conhecer as mulheres que estavam participando,
na dinmica anterior com relao ao afastamento do
propiciar o conhecimento entre elas, esclarecer o objeti-
ncleo familiar primrio. Foi solicitado que cada mu-
lher escrevesse o seu nome e sobrenome em uma folha,
e assim sucessivamente. Com essa dinmica surgiram
destacando cores diferentes para cada nome/sobrenome
elementos que possibilitaram trabalhar questes de
e caractersticas que pudessem definir cada nome. O
gnero relativas ao papel da mulher no casamento, no
objetivo foi trabalhar a construo da identidade destas
qual ficou marcado um modelo idealizado de casamen-
mulheres em cada eixo familiar (me, pai e esposo).
to perfeito e o sofrimento advindo da realidade, ou
Foram emersos contedos relativos formao da iden-
seja, da impossibilidade de realizao de uma relao
tidade no seio familiar, como por exemplo, a famlia
homem/mulher plena. Foram trabalhados ditados
materna e paterna produzindo preconceito de raa; e
como: Quem faz o casamento a mulher; por trs
a construo da identidade familiar se contrapondo
de um grande homem h sempre uma grande mulher.
identidade construda com o casamento. Ou seja, foram
Foi constatada a dificuldade das mulheres em abando-
contedos que marcaram as contradies vivenciadas
narem as escolhas de forma ativa, de sair de relaes
por essas mulheres, que ao se casarem renunciavam
infelizes sem necessitar fugir, os rompimentos relata-
a identidade construda em seu ncleo familiar e se
dos eram todos sem autonomia. Os contedos foram
rendiam exigncia de uma aceitao incondicional da
trabalhados buscando refletir a necessidade de que as
identidade da famlia construda com o esposo (esposa,
mulheres construam recursos pessoais e sociais que
me, cuidadora). Para o desenvolvimento desta dinmica
permitam os rompimentos necessrios ao bem-estar
houve um problema: algumas mulheres no sabiam ler
e Sade Mental. Dificuldade de lidar com a prpria
e escrever. Na reunio de avaliao deste encontro com
sexualidade foi outro elemento que emergiu com essa
todos os ACS, estes avaliaram que o ambiente familiar
dinmica e permitiu que fossem, minimamente, dis-
dessas mulheres opressor e dificulta que os agentes
cutidos aspectos relacionados a gnero e sexualidade.
possam intervir. Os ACS refletiram tambm sobre as
Na avaliao com os ACS muitos se identificaram com
especificidades do bairro: distante, tem alto ndice de
os relatos das mulheres, pois a maioria eram mulheres,
criminalidade que gera preconceito e dificulta o acesso
e neles elas puderam refletir suas prprias vidas. Foi
da populao masculina a empregos, fazendo com
evidente a coincidncia do incio do uso da medicao
que as mulheres tornem-se arrimo de famlia. Foram
com o confronto e a realidade do casamento infeliz.
reflexes feitas pela equipe de sade da famlia que,

concretamente, retiraram o sofrimento como sendo
A realizao da dinmica da linha da vida durou trs
apenas o sintoma (no dorme e por isso toma remdio)
encontros e permitiu amplas reflexes, ressalta-se que o
e possibilitou sua compreenso pelo vis do sofrimento
contedo mais homogneo que emergiu dos encontros
scio-psico-afetivo.
entre todas as mulheres que freqentaram o grupo a

condio histrico-social da identidade feminina cons-
linha da vida: foi trabalhada a dinmica da
truda para o casamento perfeito, no qual a mulher se
linha da vida, iniciando-se aos 15 anos e utilizando
incumbe do papel de fazer tudo o que o homem solicita
intervalos de cinco anos. Foi solicitado que cada
ou deseja; nunca dizer no ao homem; e sempre permitir
mulher representasse em um papel pardo (por meio
que o marido sugue todas as energias. Uma condio
de escrita ou qualquer outra expresso grfica, como
que coloca na mulher a posio de impossibilitada de
desenhos ou smbolos) cada perodo de sua vida,
romper com uma relao infeliz e na qual muitas vezes
iniciando-se aos 15 anos e passando pelos 20, 25, 30,
no h, inclusive, percepo dessa infelicidade, visto que
139
140
culturalmente se o casamento no est bom porque a
anos utilizando a medicao em funo de prescries
mulher est agindo errado.
anteriores, requisitavam a continuidade da medicao
Esta condio histrica da mulher de se colocar
apenas porque entendiam que este tratamento era o mais
como principal responsvel pela felicidade do casamen-
adequado, at o momento que perceberam, no grupo
to, aliada condio do homem de no fazer concesses
realizado, que sua relao necessitava de algo mais que
na relao marital impe mulher, principalmente
abafar quimicamente seu sofrimento. Aps estudo de caso
quela que se encontra em desvantagem socioeconmica
com equipe do Caps, os mdicos das ESF fizeram novas
e educacional uma postura de no conseguir romper
avaliaes para hiptese diagnstica e, contando com
com uma relao infeliz e nem superar os estigmas socio-
o apoio do grupo, foi possvel a retirada do ansioltico
culturais. Houve relatos de mulheres que se percebiam
em alguns casos, uso racional e troca de medicao em
infelizes na relao, mas no tinham recursos pessoais
outros. Algumas mulheres que foram ao grupo em busca
para superar suas dificuldades e romper com essa relao,
do medicamento encerraram o processo compreendendo
assim, algumas vezes, sentiam-se obrigadas a conviver
melhor os mecanismos geradores de sofrimento e as ha-
com um homem-carrapato.
bilidades sociais para lidar com os mesmos, sem que para
A expresso homem-carrapato foi utilizada por
isso precisassem silenciar-se com o medicamento.
uma dessas mulheres e retomada no presente artigo

como sendo a forma mais fidedigna de expressar sua
condio de vida ao lado de um homem que a massacra
e que a impede de viver a prpria vida, um homem cuja
CONSIDERAES FINAIS
ao se limita a sugar o sangue da uma mulher presa a

uma situao, cuja condio histrico-social a impede
de se libertar.
O trabalho desenvolvido entre o Caps e as equipes

de sade da famlia, como capacitao em servio por
Assim, possibilitar a essas mulheres momentos de
meio de estudos de caso e realizao de grupos de gnero
reflexo e compartilhamento de todo o seu sofrimento,
possibilitou s ACS e s enfermeiras das equipes de sade
advindo muitas vezes de sua prpria condio sociohis-
da famlia a compreenso do sofrimento psquico para
trica, cria possibilidades de re-significao do sofrimen-
alm do sintoma, pois inicialmente a associao feita
to e de ampliao de recursos pessoais e afetivos para
por esses profissionais era de que o uso de ansioltico
lidar com o seu sofrimento. Fornece condies, mesmo
era devido e justificado por um sintoma especfico: a
que minimamente, de reelaborar o papel da mulher na
insnia. Ao final, todos os profissionais da equipe de
formao do homem-carrapato, pois se ela procura de
sade da famlia demonstraram novas compreenses
todas as formas atender a todos os desejos ou exigncias
a respeito da insnia como indicando a existncia de
do homem, obviamente ele se sentir muito tranqilo na
um sofrimento socioafetivo, mesmo que ainda no
relao e utilizar de todos os seus potenciais masculinos
totalmente declarado.
para manter-se nessa condio.
O trabalho em conjunto com as equipes de sade
Aps seis meses, foi realizada avaliao das atividades
da famlia permitiu no s a aproximao das equipes,
no grupo, e encerramento do mesmo. Neste perodo
mas tambm, a garantia da capacitao em servio,
foram realizadas reunies para estudo de caso de algumas
haja vista que no decorrer desta atividade, no s as
mulheres que participavam do grupo e estavam h vrios
mulheres acompanhadas no grupo foram re-avaliadas
com a possibilidade de se beneficiarem tanto das tem-
desta medicao para as usurias do grupo em
ticas trabalhadas no grupo, bem como, da utilizao do
acompanhamento na ESF, pois tais medicaes no
uso racional da medicao. Por outro lado, entende-se
existem nestas unidades. Tambm com relao ao
que estes estudos de caso funcionam como capacitao
pronturio, foi estabelecido que haveria a evoluo
em servio, pois o conhecimento compartilhado entre
do pronturio da famlia (ESF), como forma de pri-
todos os profissionais ultrapassa os casos estudados e
vilegiar uma comunicao nica, e mesmo que os/as
serve de apoio para manejos em outras situaes que se
usurios(as) tambm estivessem em atendimento no
configurem demandas em Sade Mental.
Caps, a equipe de Sade Mental teria um pronturio
Pode-se considerar que o trabalho em equipe, com
na unidade, mas manteria atualizado o pronturio na
relao estratgia sade da famlia, propicia a re-signi-
ESF. Tal conduta facilitou o monitoramento do uso
ficao do sofrimento e a ampliao das aes do Caps,
de medicamentos, pois o ACS passou, a saber, por
rompendo com a lgica do encaminhamento. Tal ao
exemplo, o projeto teraputico do usurio e apoi-lo
traz para o profissional da unidade de ateno famlia a
na implementao do mesmo, seja no uso dirio da
condio de ser capaz de intervir efetivamente na Sade
medicao, seja na busca por escolas e atividades de
Mental das pessoas da comunidade de sua abrangncia,
gerao de renda da regio.
sem necessitar encaminhar a um servio especializado
Como parte do protocolo, tambm com relao
uma possibilidade que se d pela transversalidade das
s visitas domiciliares dos tcnicos dos Caps, passou-
temticas trabalhadas em Sade Mental, como a pro-
se a agend-las com antecedncia para que fossem
posta aqui relatada de insero da categoria gnero para
sempre realizadas com ACS e enfermeiras da ESF.
a compreenso do sofrimento psquico.
Tal procedimento fez com que novas redes de suporte
importante ressaltar que houve uma mudana
social comeassem a interagir com as famlias com
significativa na percepo dos ACS, pois durante este pro-
pessoas com sofrimento psquico grave. Tal fato foi e
cesso eles comearam a trazer casos novos de pessoas em
crucial na diminuio das internaes psiquitricas
grave sofrimento psquico, que se encontravam isoladas
e manejo das situaes de crise, pois a famlia passa
em casa h vrios anos. Este fato chama ateno, pois,
a contar com vrios atores, e, portanto, no mais
por mais que os ACS j soubessem e trabalhassem com o
recorre lgica crise-doena-internao. Tambm a
Caps nesta regio, ainda assim no conseguiam enxergar
equipe de sade da famlia passou a compreender o
como situaes de Sade Mental os casos de isolamento
sofrimento psquico conectado com as experincias
como o do exemplo acima. At mesmo a descrio de
vividas, e, sentindo-se mais prxima da equipe do
casos novos quando precisavam solicitar visitas domi-
C aps passou a evitar o uso da ambulncia (tanto
ciliares com a equipe do Caps, passou a ser detalhada,
no sentido literal como no figurado), acreditando e
contextualizada e j com as nuances de vulnerabilidade
reinventando estratgias para atender ao sofrer sem
social tpicas das vivncias em Sade Mental.
necessariamente encaminh-lo.
A experincia de trabalho em apoio ESF
Novas estratgias para a compreenso do sofri-
tambm foi essencial para a criao de alguns pro-
mento psquico tambm foram viabilizadas para a
tocolos para o funcionamento da ateno em rede.
equipe do Caps, que na interlocuo com a ateno
Com relao dispensao de alguns medicamentos
bsica tem conseguido aliar no s novos atores para
psicotrpicos, o Caps passou a garantir a entrega
confrontar a lgica asilar, mas tambm tem encon-
141
142
trado suporte para a criao de projetos teraputicos

individualizados de usurios de Sade Mental, que
sem nunca colocar os ps no Caps j comeam a
estabelecer laos contratuais na comunidade, graas
ao empoderamento construdo pelos trabalhadores e
trabalhadoras das ESF.

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2, n. 5, p. 15-22, 2006. Acesso em 17 nov. 2008.
Recebido: abr./2008
Aprovado: jul./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Sade Mental e Ateno Bsica Sade:

o apoio matricial na construo de uma rede multicntrica
Mental Health and primary health care:
the matrix support building a multicentric net
En medio de la maraa, Dios, la araa.
Mariana Dorsa Figueiredo
Rosana Onocko Campos 2
Alejandra Pizarnik
Mestre; doutoranda em Sade
RESUMO Neste artigo discute-se a insero da Sade Mental na Ateno Bsica
Coletiva pelo Departamento de
como uma das necessidades atuais para a continuidade da Reforma Psiquitrica,
Medicina Preventiva e Social da

Faculdade de Cincias Mdicas da
considerando que a ateno em Sade Mental deve ser feita dentro de uma rede
Universidade Estadual de Campinas
ampla e interligada de cuidados capaz de agenciar as demandas dos usurios. Em
(DMPS/ FCM/ Unicamp).
seguida, problematizado o apoio matricial como arranjo de gesto para organizar
madorsa@hotmail.com
as aes de Sade Mental na Ateno Bsica e sua potencialidade como disparador
Doutora em Sade Coletiva;
professora do DMPS/FCM/Unicamp.
rosanaoc@mpc.com.br
da ampliao da clnica das equipes interdisciplinares para as dimenses subjetiva

e social dos sujeitos, a fim de produzir uma assistncia resolutiva sade.
PALAVRAS-CHAVE: Gesto; Sade Mental; Ateno bsica sade; Apoio
matricial.
ABSTRACT In this article, it is argued the insertion of Mental Health in the

basic system, as one of the current necessities for the continuity of the Psychiatric
Reform, considering that the attention to Mental Health must be made inside
an ample and linked net of cares. After that, the matrix support is analyzed as a
powerful management arrangement to organize the actions of Mental Health in
the basic attention and as a trigger for the amplification of the clinic in the health
teams, in order to produce a more resolute assistance to the health system.
KEYWORDS: Management; Mental Health; Primary health care; Matrix
support.
143
144
FIGUEIREDO, M.D.; CAMPOS, R.O. Sade Mental e Ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma rede multicntrica
I N T R O D U o
disciplinar, por meio de uma rede interligada de servios

de sade, a qual permita a articulao das aes que, em
Sade Mental, uma necessidade inquestionvel.
Uma rede ou um emaranhado?

Durante as ltimas duas dcadas, a implementao
UMA REDE MULTICNTRICA
do modelo dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps)

tem sido o principal investimento da poltica de Sade
Considerando a complexidade das demandas em
Mental no Brasil. O processo de extenso da cobertura
Sade Mental, h atualmente uma grande discusso
desses servios demonstra a crescente e intensiva difuso
sobre a necessidade de articular a assistncia prestada
da rede substitutiva de Sade Mental pelo pas, numa
nos Caps com outros servios de sade, equipamentos
trajetria frutfera de reverso do modelo assistencial cen-
sociais e a rede social nos territrios, na construo de
trado no hospital psiquitrico para um modelo baseado no
uma diversidade de possibilidades de produo de sade,
restabelecimento das relaes afetivas e sociais dos sujeitos

e na reconquista de seu poder social. Com o desafio de
desconstruir conceitos sobre a loucura e romper com as
formas de tratamento j h muito tempo arraigadas na
lgica sanitria hegemnica (Amarante, 2001), o modelo
dos Caps ganhou grande visibilidade no decorrer da Reforma Psiquitrica brasileira, ocupando um lugar de destaque
na reorganizao da assistncia em Sade Mental.
Porm, essa rede de ateno doena mental grave,
ainda que inserida no rol das polticas pblicas de sade
e alinhada aos princpios do SUS, veio se constituindo
desenvolvimento da autonomia e fortalecimento dos

vnculos sociais.
Ainda que a clnica das psicoses e das neuroses
graves esteja baseada em cuidados intensivos de especificidade de equipamentos como os Caps (Tenrio, 2002),
a Ateno Bsica tem um importante papel no processo
de reinsero social, j que est imersa nos territrios e
, afinal, um espao de produo de sade, tanto para os
usurios, quanto para suas famlias. Alm disso, atende
a uma diversidade de demandas em Sade Mental e
de forma bastante afastada da rede de Ateno Bsica
o espao de promoo, preveno e tratamento dos
sade, resultando num certo descompasso entre as
principais problemas de sade. A questo mencionada
prticas de Sade Mental e as prticas de sade em sua
aqui vai alm da definio de qual servio deveria se
acepo mais ampla. Essa configurao traz desdobra-
incumbir das demandas de maior gravidade, se os Caps
mentos importantes para o SUS, enquanto sistema
ou a Ateno Bsica, tambm, e est na relao a ser
unificado e integral, assim como para a eficcia tanto da
construda entre os dois tipos de servios.
Ateno Bsica, quanto dos Caps, devido a dificuldade

de estabelecer parcerias necessrias para uma ateno
O Ministrio da Sade, em sua Portaria 336, define

que um Caps deve:
resolutiva em Sade Mental.

Uma ateno integral, como a pretendida pelo SUS,
s poder ser alcanada atravs da troca de saberes, prticas e de profundas alteraes nas estruturas de poder
estabelecidas, instituindo uma lgica do trabalho inter-
responsabilizar-se [...] pela organizao da demanda

e da rede de cuidados em sade mental no mbito do
seu territrio e [...] desempenhar o papel de regulador
da porta de entrada da rede assistencial. (Brasil,
2004, p. 126).
Ora, se os Caps forem considerados ordenadores da
misria em que se encontra a maior parte da populao
rede, como prope o Ministrio, no estar se reiterando
brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se
o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relao
traduz em condies de existncia favorveis s dificul-
quela rede ampla e entrelaada de sade que tanto
dades afetivas, emocionais e relacionais.
almejada? Neste caso, seria mais apropriado trabalhar
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS)
com o conceito e imagem de uma rede multicntrica,
os problemas de Sade Mental respondem por 12% da
em que o Caps pode funcionar como agenciador das
carga mundial de doenas (OMS, 2001). No Brasil, o
demandas em Sade Mental, mas no qual, por outro
Ministrio da Sade avalia que cerca de 3% da popula-
lado, cada um dos atores sociais e servios envolvidos
o apresenta transtornos mentais severos e necessita de
na ateno se destacam, em determinado momento, de
cuidados contnuos, intensivos (especficos dos Caps).
acordo com o andamento do Projeto Teraputico de cada
Nove por cento da populao apresenta transtornos
usurio, tendo uma rede que permita o entrelaamento
mentais leves e de 6 a 8% apresentam transtornos de-
das aes e relaes. Uma rede pulsante e viva, que se
correntes do uso prejudicial de lcool e outras drogas,
movimente para dar sustentao s necessidades dos
pelos quais a Ateno Bsica que deve responsabilizar-se
usurios, que seja sem centralidade, porm suficiente
(Brasil, 2003).
para agenciar as demandas dos usurios, e se transformar
Existe, ainda, um componente subjetivo associado
em um suporte efetivo para as dificuldades que esses
ao processo de adoecimento. Muitas vezes ele atua como
usurios possuem.
entrave ao tratamento, adeso as prticas preventivas e
Assim, destaca-se a necessidade da integrao dos
at mesmo como intensificador da doena. Por exemplo,
servios, h casos comuns entre os servios, ou situaes
uma pessoa que j no v tanto valor na vida e no mais
que dizem respeito tanto aos Caps quanto Ateno
se importa se o cigarro potencializa sua doena cardaca;
Bsica. Seria o caso do usurio do Caps, aquele da
ou o paciente com cncer que no encontra resistncia
regio de abrangncia de determinada equipe da UBS
para enfrentar a doena. Esses casos poderiam se bene-
ou o garoto usurio de drogas que em dado momento
ficiar com a ampliao da clnica das equipes do PSF
precisa de uma contenso de crise. Nestas situaes
(Campos, G.W.S., 2003).
fundamental a articulao dos servios, a discusso do
Atualmente, o desenvolvimento do PSF na rede de
caso comum e o envolvimento dos diversos atores no
Ateno Bsica vem tencionando a incorporao das
caso em questo.
dimenses subjetiva e social na prtica clnica, atravs
emergente a discusso sobre a insero da Sade
do princpio da ateno integral ao sujeito e por meio
Mental no Programa de Sade da Famlia (PSF), j
do vnculo, a fim de propiciar maior resolutividade
que tem sido crescente a demanda pela ateno aos
aos problemas de sade. Isso faz com que as equipes
transtornos psquicos leves, mais prevalentes, manifestos
se deparem cotidianamente com problemas de Sade
geralmente sob a forma de queixas somticas e nervosas,
Mental. Uma pesquisa do Ministrio da Sade mostra
transtornos de ansiedade, quadros depressivos, relacio-
que 56% das equipes de PSF referem realizar alguma
nados a problemas sociais e familiares, decorrentes do
ao de Sade Mental (Brasil, 2003), ainda que essas
abuso de psicotrpicos. Para alm destes transtornos,
equipes nem sempre estejam capacitadas para lidar com
so diversos os problemas advindos das faltas concretas
esta demanda. Por outro lado, por sua proximidade
na vida, geradas pela ordem socioeconmica vigente. A
com as famlias e as comunidades, elas se constituem
145
146
num recurso estratgico para o enfrentamento do
Ministrio da Sade (Brasil, 2008) aprovou a criao
sofrimento psquico.
dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf). Similar
Alm disso, a OMS e o Ministrio da Sade esti-
ao modelo do apoio matricial que ora apresentamos, os
mam que quase 80% dos usurios encaminhados aos
nasf
so compostos por profissionais de diferentes reas
profissionais de Sade Mental no trazem, a priori,
especializadas as quais atuaro no apoio s Equipes de
uma demanda especfica que justifique a necessidade
Sade da Famlia, ampliando a abrangncia das aes e
de uma ateno especializada (Brasil, 2003). o caso
resolutividade dessas equipes.
da senhoraque se costuma denominar poli-queixosa,

e que representa uma demanda freqente para a Ateno Bsica. Se for ampliada a escuta, possvel deparar
com sua existncia pobre de sentido, com a ausncia de
O APOIO MATRICIAL: IMBRICANDO SADE
espaos de convivncia, lazer e trabalho. Nesses casos,
E SADE MENTAL
o empreendimento de longos processos psicoterpicos

e a administrao de antidepressivos so insuficientes
como nicas respostas, sendo preciso mobilizar outros
dispositivos de ateno, disparadores de produo de
vida, de fortalecimento da auto-estima e de sociabilidade
Onde a brasa mora e devora o breu

Como a chuva molha o que se escondeu
O seu olhar melhora o meu
Arnaldo Antunes e Paulo Tatit
(Campos; Nascimento, 2003).

Assim, na continuidade da Reforma Psiquitrica
Na proposta de Campos (1999), profundas refor-
e para propiciar maior consistncia s intervenes
mas estruturais seriam necessrias para produzir sade
em Sade Mental, torna-se fundamental desenvolver
com maior grau de resolutividade e desalienar os tra-
estratgias que modulem a insero da Sade Mental
balhadores em relao ao objetivo de seu trabalho. O
na Ateno Bsica, promovendo a interlocuo entre
autor prope uma rotao dos organogramas, de modo
os diferentes profissionais e servios de sade e qualifi-
que os antigos departamentos especializados (outrora
cando as equipes de Sade da Famlia para uma ateno
verticais) passam a ser horizontais, oferecendo apoio
ampliada em sade que contemple a subjetividade e o
especializado s equipes interdisciplinares.
conjunto de relaes sociais que determinam desejos,
Essas equipes, denominadas pelo autor como
interesses e necessidades, conforme Gasto Wagner de
Equipes de Referncia, tm como princpio a adscri-
Souza Campos (2000; 2003).
o de clientela, garantindo um sistema de referncia
Campos (1999) props, ainda, a reorganizao da
e valorizando o vnculo entre profissionais e usurios.
Ateno Bsica, a partir do arranjo de gesto denominado
A relao teraputica, horizontal no tempo, passa en-
por ele como apoio matricial. Esse arranjo permite se inse-
to a ser a linha reguladora do processo de trabalho.
rir a Sade Mental e outras reas especializadas na Ateno
Assim, toda vez que o usurio procura o servio, ele
Bsica, ao mesmo tempo em que opera como disparador
atendido por sua Equipe de Referncia, o que per-
da ampliao da clnica das equipes locais de sade. Trata-
mite o acompanhamento do processo sade/doena/
se de uma importante discusso na atualidade, j que a
interveno (Campos, 1999). Gradativamente, isto es-
estratgia do apoio matricial foi recentemente incorporada
timula a responsabilizao pela produo de sade, pois
em nvel nacional a partir da Portaria n 154, na qual o
quando o usurio passa a ter um nome e uma histria,
a implicao da equipe tende a aumentar e as respostas
ciplinar. A transdisciplinaridade que, no sentido dado
profissionais a serem menos estereotipadas. As Equipes
por Passos e Barros (2000) uma das grandes apostas
de Referncia, portanto, seriam responsveis por realizar
do apoio matricial.
os projetos teraputicos, promovendo, assim, o vnculo

e a responsabilizao.
Dessa forma, o apoio matricial seria uma ferramenta para agenciar a indispensvel instrumentalizao das
A noo de transdisciplinaridade subverte o eixo de

sustentao dos campos epistemolgicos, graas ao efeito
de desestabilizao [...] da unidade das disciplinas e
dos especialismos. (p. 76).
equipes na ampliao da clnica1, subvertendo o modelo

mdico dominante que se traduz na fragmentao do
A Sade Mental sai do eixo das especialidades e passa
trabalho e na produo excessiva de encaminhamentos,
a compor a rede matricial de apoio. Constitui uma linha
muitas vezes desnecessrios, s diversas especialidades,
de interseo entre as diferentes reas, a fim de superar a
segundo Rosana Onocko Campos (2003).
lgica da especializao e da fragmentao do trabalho e
O apoio matricial se configura como um suporte
romper com o sistema de referncia e contra-referncia,
tcnico especializado (Campos, 1999) que ofertado a
que produzem encaminhamentos consecutivos para as
uma equipe interdisciplinar de sade, a fim de ampliar
diferentes especialidades e que se traduzem em desrespon-
seu campo de atuao e qualificar suas aes. Ele pode
sabilizao pela produo de sade (Campos, 1999).
ser realizado por profissionais de diversas reas especia-
A partir de discusses clnicas conjuntas, apoio para
lizadas, mas estamos tomando aqui a especificidade da
a construo de projetos teraputicos ou mesmo inter-
Sade Mental, considerando que as questes subjetivas
venes conjuntas concretas com as equipes (consultas,
transpassam quaisquer problemas de sade e devem ser
visitas domiciliares, entre outras), os profissionais matri-
abordadas em toda relao teraputica.
ciais podem contribuir para o aumento da capacidade
A proposta que os profissionais possam aprender a
resolutiva das equipes, qualificando-as para uma ateno
lidar com os sujeitos em sua complexidade, incorporan-
ampliada em sade que contemple a complexidade da
do as dimenses subjetiva e social do ser humano, mas
vida dos sujeitos.
que estejam acompanhados por algum especializado
Os atendimentos conjuntos com o profissional ma-
que lhes d suporte para compreender e intervir neste
tricial tm uma importante funo pedaggica, j que as
campo. No apoio matricial da Sade Mental, conhe-
equipes podem aprender in loco a intervir no campo da
cimentos e aes, historicamente reconhecidos como
Sade Mental e se autorizar nas aes que nem sempre
inerentes rea psi, so ofertados aos profissionais de
cabem nos protocolos, lidando com situaes de exclu-
sade de uma equipe, de modo a auxili-los a ampliar
so social, violncia, luto, as mais diversas perdas, que
sua clnica e a sua escuta, a acolher o sofrimento ps-
no devem ser encaminhadas e sim acolhidas durante a
quico e a lidar com a subjetividade dos usurios. Seria
prpria consulta clnica. Ou ainda quando se trata de um
uma oferta do ncleo profissional psi ao campo dos
usurio de referncia do Caps que est em tratamento na
profissionais de sade (Campos, 2000), na construo
Ateno Bsica: muitas vezes, os profissionais sentem-se
de um novo saber, um saber que se pretende transdis-
inseguros para lidar com pacientes psicticos ou com
Campos, G.W.S. (2003) denomina clnica ampliada, uma resignificao da clnica tradicional, de modo a deslocar sua nfase na doena para centr-la num
sujeito concreto e singular, portador de certa enfermidade. Ampliar a clnica significa que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua totalidade, considerando o biolgico como determinante do processo sade e doena, mas tambm incorporando em suas prticas as dimenses subjetiva, social e
cultural como outros determinantes.
1
147
148
quadros psiquitricos mais graves e o atendimento
Segundo Campos (1999), essa reordenao do
conjunto com o apoiador matricial pode proporcionar
desenho institucional da rede de Ateno Bsica per-
um encontro desmistificador do sofrimento psquico e
mite que a complexidade da vida dos sujeitos e de suas
da doena mental, ajudando a diminuir o preconceito
necessidades seja trazida para o coletivo e possa ser
e a segregao da loucura.
enfrentada atravs do trabalho conjunto, favorecendo
Nesse sentido, o trabalho na lgica matricial permi-
a gesto do processo de trabalho e a formao de outra
te distinguir as situaes individuais e sociais, comuns
subjetividade profissional, centrada no dilogo e na
vida cotidiana, que podem ser acompanhadas pela
transdisciplinaridade.
Equipe de Referncia e por outros recursos sociais do
No entanto, deve-se reconhecer que a mudana
entorno, daquelas demandas que necessitam de uma
da lgica de trabalho proposta pelo apoio matricial
ateno especializada da Sade Mental a ser oferecida
no fcil de ser assumida pelas equipes e no ocorre
na prpria Unidade Bsica pelos profissionais matriciais
automaticamente. Ela deve ser especificamente traba-
ou de acordo com o risco, vulnerabilidade e gravidade,
lhada junto s equipes, instalando espaos destinados
pelo Caps da regio de abrangncia. Pretende-se, com
reflexo e anlise crtica sobre o prprio trabalho, e
isso, produzir co-responsabilizao entre Equipe de
que possam ser continentes aos problemas na relao
Referncia e profissionais matriciais, de modo que o
entre a equipe, aos preconceitos em relao loucura,
encaminhamento preserve o vnculo e possa ser feito
dificuldade de entrar em contato com o sofrimento
de forma dialogada.
do outro e sobrecarga trazida pela lida diria com
Assim, possvel promover a eqidade e o acesso,
a pobreza e a violncia. Todas essas questes podem
garantindo coeficientes teraputicos de acordo com as
dificultar o trabalho com o apoio matricial, se os pro-
vulnerabilidades e potencialidades de cada usurio, fa-
fissionais no tiverem espaos de reflexo e formao
vorecendo a construo de novos dispositivos de ateno
permanentes para process-las, que sejam capazes de
em resposta s diferentes necessidades dos usurios e a
realimentar constantemente a potencialidade do apoio
articulao entre os profissionais na elaborao de proje-
matricial, enquanto arranjo transformador das prticas
tos teraputicos pensados para cada situao singular.
hegemnicas na sade.
O apoio matricial, portanto, provoca e explicita
Assim, afirmamos a importncia de espaos
uma intensa impreciso das fronteiras entre os diversos
coletivos em que se possa agenciar uma rede na qual
papis e as diversas reas de atuao profissional. Quando
sade e Sade Mental sejam tomadas como instn-
as questes subjetivas no se encaixam na rigidez dos
cias interligadas e complementares. Uma rede que,
diagnsticos, como as dificuldades afetivas e relacionais,
sobretudo, incite o movimento de acordo com as
a capacidade maior ou menor de enfrentar os problemas
necessidades sociais e de sade das pessoas s quais
cotidianos, a potncia do apoio matricial est justamente
ela se destina. Uma rede efetiva de ajuda e socorro ao
em desfazer a delimitao entre as diferentes disciplinas e
usurio da Sade Mental e no uma teia na qual ele
tecnologias, e, atravs das discusses de caso e da regulao
fique preso, sem acesso, perdido nos emaranhados da
de fluxo, evitar prticas que levam psiquiatrizao e
desresponsabilizao, uma rede de salvamento e no
medicalizao do sofrimento humano.
de captura e impotncia.
R E F E R N C I A S
Organizao Mundial de Sade. Relatrio sobre a

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Recebido: abr./2008
Aprovado: nov./2008
______. Ministrio da Sade. Coordenao de Sade

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necessrios Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2003.
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Campos, F.C.B.; Nascimento, S. P. Apoio matricial:
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Sade paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. p. 122149.
149
150
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A crise na rede: o SAMU no contexto

da Reforma Psiquitrica
The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context
Katita Jardim 1
Magda Dimenstein
Psicloga; mestre em Psicologia
pelo Programa de Ps-graduao em

Psicologia da Universidade Federal
RESUMO Esta pesquisa investigou as prticas dos profissionais do Sistema de

Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) no que diz respeito aos atendimentos
do Rio Grande do Norte (UFRN);
psiquitricos na cidade de Aracaju (SE) e suas possveis articulaes com a Rede de
supervisora clnico-institucional
Ateno Psicossocial (Raps). A primeira etapa da pesquisa foi realizada atravs de
do Centro de Apoio Psicossocial
entrevistas semi-estruturadas com trabalhadores do Samu. Os resultados indicam
(Caps) Irm Augustinha; Membro da
que a concepo de urgncia psiquitrica deles se baseia no conceito de agressividade
coordenao pedaggica da Escola

Tcnica do SUS de Sergipe.
e que o tempo gasto nas ocorrncias psiquitricas e a falta de capacitao em
katita.jardim@gmail.com
Sade Mental dificultam o transcorrer desses atendimentos. Na segunda etapa,

participamos das reunies de construo do protocolo psiquitrico do Samu.
Psicloga; doutora em Sade Mental
pelo Instituto de Psiquiatria da
PALAVRAS-CHAVE: Crise; Urgncia; Sade Mental.
Universidade Federal do Rio de Janeiro

(IPUB/UFRJ); docente do Programa de
Ps-graduao em Psicologia da UFRN.
ABSTRACT This research investigated the professional practices from Samu
magda@ufrnet.br
(Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) at psychiatric cases of the city

of Aracaju (SE), Brazil, and its possible articulations to psychosocial services
network. Fieldwork first step was made with Samu workers by semi-structured
interviews. The results indicate that their urgency psychiatric conception is based
on aggressiveness concept and that the wasted time at psychiatric cases support
and low training in mental health care are dificulties to emergency service. The
second step was to attend meetings to build a new psychiatric urgencies protocol
for Samu.
KEYWORDS: Crisis; Urgency; Mental Health.
Apoio financeiro: Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes)
JARDIM, K.; DIMENSTEIN, M. A crise na rede: o SAMU no contexto da Reforma Psiquitrica
I N T R O D U o
servios substitutivos. Tais servios passam a operar como

meros servios alternativos, alternativas fracas, diga-se de
passagem, visto que no momento de maior necessidade
devolvem o louco ao manicmio. Por isso, se faz necessria uma discusso acerca da ateno crise no somente
pelos servios substitutivos, mas com foco nas conexes
Com o avano da luta pela consolidao da Refor-
inter-redes, envolvendo tambm a Reue e outras.
ma Psiquitrica, que vem se desenrolando desde o final
Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi investi-
da dcada de 1970 no Brasil, aps concretizaes impor-
gar a atuao de profissionais do dispositivo mvel da
tantes, nos encontramos, hoje, em um momento crucial.
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, o Servio
Um dos grandes empecilhos do Movimento Nacional de
de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), frente s
Luta Antimanicomial (MNLA) e da Reforma Psiqui-
ocorrncias psiquitricas, bem como as articulaes desse
trica est diante dos nossos olhos de forma gritante: os
servio com a Raps do municpio de Aracaju (SE).
caminhos tortuosos de ateno e resposta crise.

Se o intuito da Reforma Psiquitrica questionar a lgica manicomial, a psiquiatria tradicional e o
Algumas definies
hospcio, smbolo mximo de excluso da diferena,
Antes de comearmos a falar sobre o histrico do
preconizando o cuidado em liberdade, ateno integral
Samu, importante conceituarmos urgncia e emergn-
e servios substitutivos, devemos nos perguntar qual
cia, j que esse o foco do atendimento prestado pelo
posicionamento adotamos diante de uma pessoa em
servio. As vrias definies destes termos ainda no so
crise. importante mencionar que as situaes de crise
claras para a maioria dos profissionais de sade, que as
so um dos principais motivos de internao psiquitrica
usam indiscriminadamente no seu dia-a-dia. Para tanto,
no Brasil atualmente (Jardim, 2008).
vamos delimitar o sentido em que estamos utilizando
Isso porque, nesses momentos, a Rede de Ateno
esses termos para fins de esclarecimento do leitor.
Psicossocial (Raps) que deveria se responsabilizar tambm
Urgncia uma ocorrncia imprevista de agravo
pela ateno pessoa em crise, delega essa funo Rede
sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador
de Urgncia e Emergncia (Reue). A Reue uma das
necessita de assistncia imediata (Fernandes, 2004, p. 2).
mais medicalizadas pela sua prpria tradio e apesar da
Portanto, a urgncia se caracteriza por uma situao em
estrutura de rede pensada para organizar o Sistema nico
que h necessidade de atendimento imediato, porm, sem
de Sade (SUS), a Raps e a Reue tm linguagem, timing e
risco de perder a vida, apresentando uma gravidade con-
aparelhagem muito diferentes e que, em vrios momentos,
siderada ameaadora integridade fsica ou psicolgica
chegam a ser discrepantes, dificultando seu dilogo.
da pessoa. Como exemplo podemos citar fraturas com
Assim, ao delegar a ateno crise para as urgncias
necessidade de imobilizao e crises de asma. no mbito
(que por ser uma das portas de entradas do SUS, podem
da Urgncia que se localiza o atendimento psiquitrico.
regular a demanda diretamente para dentro dos grandes
J a emergncia definida como a constatao de
hospitais psiquitricos) sem nenhuma discusso ou
condies de agravo sade que implicam em risco
comunicao inter-redes, estaremos reforando delibera-
de morte ou sofrimento intenso, leses irreparveis,
damente a lgica manicomial e enfraquecendo os nossos
normalmente caracterizadas por declarao do mdico
151
152
assistente. Os exemplos seriam as hemorragias, ataques
segundo regulao mdica concernente gesto dos
cardacos, amputamentos etc. (Fernandes, 2004). A
fluxos de ofertas de cuidados mdicos, triando as ocor-
escolha dos conceitos foi feita mediante comparao
rncias, a fim de evitar o uso inadequado dos recursos
de algumas definies de urgncia e emergncia (Con-
pblicos (Brasil, 2002; Brasil, 2003). a regulao
selho
Federal
de
Medicina, 1995; Sterian, 2002;
Fernandes, 2004 e Campos, 2005), que nos levaram
mdica que interliga o Atendimento Pr-hospitalar

(APH) ao hospital. A funo do mdico :
constatao de que, salvo algumas divergncias, elas

convergem para o exposto.
Em 1986, foi criado no Rio de Janeiro o Grupo de
Socorro e Emergncia (GSE) que finalmente contava
com uma equipe composta por mdico e enfermeiros
da prpria equipe de sade do Corpo de Bombeiros.
julgar e decidir sobre a gravidade do caso e enviar os

recursos necessrios ao local, monitorar e orientar o
atendimento realizado por outro profissional de sade
[...] ou [...] por um popular. Define e aciona o hospital
de referncia ou outro meio ao atendimento necessrio.
(So Paulo, 2001 apud Campos, 2005, p. 16).
Foi nesse contexto que o Samu foi institudo no Brasil,

mais especificamente na cidade de So Paulo, atravs de
A partir do recebimento de uma chamada na central
um acordo bilateral com a Frana. O Samu brasileiro
reguladora, atendida por um Tarm, que deve acalmar o
estruturado com base no modelo francs, mas baseia-se
solicitante e preencher um formulrio eletrnico com a
em muitos conceitos do modelo americano para seus
localizao da vtima, dados detalhados do local, pontos
treinamentos, como as diretrizes do Pre Hospital Trauma
de referncia e o motivo da chamada. A partir de ento,
Life Suport (PHTLS)1.
o Tarm passa a ligao para o mdico regulador que
S em 2002, com a instaurao da Poltica Nacional
avalia o caso em questo, decidindo se h necessidade de
de Ateno s Urgncias, que o Samu deixou de ser um
mandar uma ambulncia ou se apenas uma orientao
servio opcional existente em algumas cidades, passando
mdica basta. Se houver a necessidade de se mandar a
a fazer parte oficialmente do SUS como seu dispositivo
ambulncia, ele escolher qual delas ser acionada, j
pr-hospitalar de urgncia. O servio foi regulamentado
que h dois tipos de ambulncia no Samu: as Unidades
atravs da Portaria 1864 GM de 29 de setembro de 2003
de Suporte Bsico (USBs), que contam com uma equipe
(Brasil, 2002; Brasil, 2003).
de auxiliares de enfermagem e condutor veicular, e as
Deste modo, conta com uma equipe composta por
Unidades de Suporte Avanado (USAs) com uma equipe
mdicos, enfermeiros, tcnicos/auxiliares de enferma-
formada por mdico, enfermeiro, auxiliar e condutor
gem, condutores veiculares e aqueles responsveis pelo
veicular, sendo esta ltima uma espcie de Unidade de
suporte na central de regulao2, Tcnicos Auxiliares de
Tratamento Intensivo (UTI). Depois disso, o mdico
Regulao Mdica (Tarms) e rdio operadores. O Samu
decide para qual hospital, ou outro servio da rede, ser
atende urgncias e emergncias clnicas, traumticas,
direcionado o caso, preparando a equipe hospitalar para
gineco-obsttricas, peditricas e psiquitricas; funciona
receber o usurio.
Prehospital Trauma Life Support Committee and the National Association of Emergency Medical Technicians in cooperation with the Committee on Trauma
of the American College of Surgeons (1999). PHTLS: Basic and advanced prehospital trauma life support. 4a ed. St. Louis.
1
A regulao mdica o elemento ordenador e orientador do Sistema de Ateno Integral s Urgncias, que estrutura a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema e gerando uma porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de socorro so recebidos,
avaliados e hierarquizados. (Brasil, 2001, p. 1).
2
Hoje em dia,a rede nacional do Samu conta com
Reforma Psiquitrica, a Poltica Nacional de Sade Men-
112 unidades implantadas. No total,924 municpios
tal e as capacitaes realizadas no servio. O segundo
so atendidos pelo Samu, cerca de 92,4 milhes de
roteiro de entrevista foi elaborado para os auxiliares de
pessoas. Algumas das capitais brasileiras que possuem a
enfermagem com sete questes. Neste, tratamos tam-
estrutura do Samu so: Aracaju, Belm, Belo Horizonte,
bm das Urgncias Psiquitricas, da Poltica Nacional
Braslia, Campo Grande, Curitiba, Florianpolis, For-
de Sade Mental e da Reforma Psiquitrica, alm da
taleza, Goinia, Joo Pessoa, Macei, Manaus, Macap,
formao tcnica e das participaes nos atendimentos
Natal, Palmas, Porto Alegre, Porto Velho, Recife, Rio
psiquitricos. Neste momento, abriu-se espao para
Branco, Rio de Janeiro, Salvador, So Lus, So Paulo,
relatos de experincias.
Teresina e Vitria3.
Levando-se em considerao que o funcionamento

do Samu se d atravs de protocolos nos quais so circunscritas e especificadas as medidas tomadas para cada
UM ENSAIO METODOLGICO
tipo de ocorrncia atendida, o fato de o Samu no possuir

um protocolo psiquitrico constitui um problema.
A pesquisa foi realizada em duas etapas; a primeira
Em maio de 2007, os integrantes das equipes dos
em janeiro de 2007 e a segunda, de maio a setembro
servios responsveis pelo atendimento s urgncias
do mesmo ano. A primeira etapa teve como corpus de
psiquitricas decidiram sentar e discutir, num grupo
anlise dez profissionais vinculados ao Samu de Aracaju,
operativo, o que fazer com essa situao. Geralmente,
sendo cinco deles homens e cinco mulheres, com idade
quem lida com isso tende a colocar a crise do paciente
entre 25 e 36 anos, e perodo de vinculao ao servio de
como foco de sua preocupao, no conseguindo enxergar
quatro anos e dois meses. Cinco integrantes dessa equi-
as necessidades e demandas excessivas da clientela que
pe eram auxiliares de enfermagem, trs eram mdicos
o prprio servio pode estar colapsando (DellAcqua;
reguladores, sendo que dois deles aglutinavam funes
Mezzina, 2005). Nesse nterim, o Samu decidiu lidar
de coordenao: um enfermeiro tambm coordenador
com a crise do servio como lida com a crise do paciente:
e uma assistente social gerente (contabilizando quatro
criando um protocolo especfico, uma normatizao, que
gestores). Escolhemos informantes de influncia direta
serviria para produzir um padro a ser seguido, o que
nos atendimentos psiquitricos4, na gesto das capa-
no de todo negativo, pois necessria a construo de
citaes e na regulao mdica, pontos fundamentais
um parmetro que guie os profissionais. Porm, haveria
para a prtica. A coleta de dados foi realizada atravs
problema se esses parmetros se sobrepusessem s pessoas
de entrevistas semi-estruturadas gravadas.
e tica de cuidado, tornando-se um mero procedimento
Para isso, construmos dois roteiros: o primeiro
tcnico e, por fim, mortificando as relaes.
deles, feito para os mdicos e gestores, era composto
Assim, a segunda etapa da pesquisa, realizada de
por nove questes e dizia respeito Portaria 2048/GM
maio a setembro de 2007, compreendeu o acompanha-
e s Urgncias Psiquitricas. Abordava, alm disso, a
mento das reunies para a construo do protocolo psi-
Boletim: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23745&janela=1. Acesso em 6 de maro de 2007.
Tendo em vista que os profissionais que realizam o atendimento s ocorrncias psiquitricas no Samu de Aracaju so os mdicos (indiretamente, por telefone),
os auxiliares de enfermagem e os condutores veiculares (diretamente, no local).
4
153
154
quitrico e a realizao dos atendimentos psiquitricos
A concepo de urgncia psiquitrica foi associada
junto s equipes das USBs. No entanto, nesse artigo,
de forma unnime pelos entrevistados a agressividade.
abordaremos somente as reunies de protocolo.
interessante destacar isso porque a idia dos tcnicos
As reunies intersetoriais contaram com uma psi-
de que em uma ocorrncia psiquitrica lidaro com
cloga representante da Coordenao de Sade Mental,
algum que pode ameaar sua integridade fsica os leva
dois psiquiatras, uma mdica sanitarista, a gerente do
s prticas adotadas nos atendimentos. Por acharem que
servio de Urgncia Clnica e Mental do So Jos, o
sero agredidos, os profissionais adotam uma postura de
coordenador clnico do Samu de Aracaju e da Urgncia
defesa, que acaba se transformando em ataque, ou uma
Clnica e Mental (UCM) do Hospital Filantrpico So
postura de medo, que acaba gerando omisso do cui-
Jos, rgo responsvel pela regulao da demanda de
dado. Assim, ambas as posturas geralmente progridem
Sade Mental na Reue, e o coordenador clnico do
para uma conteno mecnica e, para lidar com isso,
Samu estadual. Nas reunies foram observados a relao
o Samu conta com o auxilio do Corpo de Bombeiros,
entre os servios e quais direcionadores a gesto usava
cordas e muitas ataduras.
para idealizar esse instrumento. Alm disso, a nossa
Alm das prticas in loco, a concepo da urgncia
participao constituiu uma interveno, tendo em
psiquitrica ligada agressividade tambm influencia
vista que acompanhamos a realidade dos casos assistidos
diretamente na regulao mdica. Esta, por sua vez,
pelas ambulncias do Samu, geramos discusses a partir
organiza os fluxos dos atendimentos, decide se libera ou
dos casos assistidos e da literatura esquisada. Alm da
no uma ambulncia para o caso e responsvel pelo
nossa participao nas reunies, de maio a setembro de
encaminhamento dos pacientes a um servio de sade
2007 foram realizadas entrevistas abertas com alguns
fixo. Dessa forma, os reguladores acabam por selecionar
dos participantes: uma mdica sanitarista, responsvel
a demanda dos casos atendidos, tendo em vista que uti-
pelo Ncleo de Cuidado em Sade Mental na Ateno
lizam a lgica de que os casos que devem ser removidos
Bsica, um dos psiquiatras, que comps o delineamento
pelo Samu so aqueles que no podem ser transportados
de cinco sndromes, base do protocolo que guiar os pro-
num carro comum, ou seja, os casos que precisam de
fissionais do Samu, quanto a sua regulao e abordagem
um aparato especfico para imobilizao. Com isso, o
no local de ocorrncia, o coordenador clnico do Samu
Samu refora o estigma contra as pessoas em sofrimento
de Aracaju e do UCM e a psicloga representante da
psquico e encoraja a utilizao de mtodos manicomiais
coordenao de Sade Mental.
em seus atendimentos.
Outra questo importante a do tempo. Os servios de urgncia tm de funcionar da maneira mais
A primeira etapa da pesquisa de campo: urgncia,
breve possvel. Quando falamos em casos referentes
tempo, capacitaes e o protocolo
Sade Mental, porm, o tempo acaba se esticando. Um
A primeira etapa da pesquisa de campo foi cons-
dos entrevistados relatou que, em alguns momentos, os
tituda por intermdio de entrevistas. Os dados mais
atendimentos psiquitricos chegam a demorar quatro
relevantes produzidos dizem respeito a trs aspectos: a
vezes mais do que um atendimento clnico. Como agir a
concepo que a equipe tem de urgncia psiquitrica, a
tempo nesses servios significa salvar vidas, eles acabam
questo do tempo no atendimento, a falta de capacitao
resistindo em liberar ambulncias ou at mesmo em
e a ausncia do protocolo psiquitrico.
realizar os atendimentos; entendem que uma garota com
asma precisa muito mais de uma USB do que um louco
se trata de Sade Mental, acaba sendo parte mais de um
surtando e isso acaba fortalecendo o estigma.
grande problema do que de uma soluo.
Apesar de o Samu ter um Ncleo de Educao

Permanente, nenhuma capacitao em Sade Mental
Configurar um servio dessa forma no seria emperrar os fluxos?
ministrada atualmente, sendo que apenas duas aconte-
Ser que, em lugar de enxergarmos esse no saber
ceram em 2004. Os gestores afirmaram que a falta de
o que fazer como uma grande questo a ser extirpada o
capacitao sobre esse tema se deve falta de informao
quanto antes, no residiria a uma grande potencialidade
sobre o assunto publicada na literatura e, tambm, falta
de afirmao vital?
de interesse dos profissionais. Muitos tcnicos afirmaram
Ao final dessa primeira experincia, percebemos que
que no gostam de realizar os atendimentos psiquitri-
somente entrevistas focadas na legislao5, na concepo
cos; quando perguntamos o motivo, responderam no
de urgncia psiquitrica e nas capacitaes no levariam
saber como agir nesses casos. importante ressaltar
a discusso muito longe, porque poderia desvelar pro-
que o Samu um servio que funciona com base em
blemas, mas seria pouco til na proposio de solues
protocolos e sua rotina consiste em segui-los, j que so
prticas. Por conta disso, foi necessrio dar continuidade
eles que guiam as atitudes dos profissionais durante as
pesquisa de campo com a segunda etapa, que problema-
ocorrncias. Por isso, a falta de protocolo psiquitrico
tizaria no s as bases epistemolgicas das urgncias psi-
foi apontada como um item negativo, um agravante
quitricas realizadas pelo Samu de Aracaju, mas tambm o
desestabilizador do funcionamento do servio.
movimento dos usurios na rede e a criao do protocolo
Atualmente, est sendo desenvolvido o protocolo

da psiquiatria pela coordenao de Sade Mental de Ara-
psiquitrico (que ocorria desde o primeiro semestre de

2007 e no chegou sua concluso at ento).
caju, juntamente com a gesto e os psiquiatras da UCM
Tendo em vista essa proposta, o espao do Samu,
e com a gesto clnica dos Samus estadual e municipal.
como um lugar de fluxo contnuo, condensou as questes
Esse protocolo busca delinear quais critrios devero
levantadas, configurando o ponto de partida para se dis-
ser usados na regulamentao para guiar os mdicos
cutir as conexes inter-redes e o prprio funcionamento
a respeito dos procedimentos que devem ser seguidos
dos atendimentos psiquitricos. Partindo da necessidade
no caso de ocorrncias psiquitricas. Delinear esses
premente de se organizarem estratgias que dem conta
procedimentos importante para o funcionamento do
da ateno Sade Mental, o Samu decidiu construir o
Samu no campo da Sade Mental, afinal, isso enquadra
protocolo psiquitrico. Assim, a nossa anlise foi feita
o paciente psiquitrico definitivamente no hall dos casos
a partir do acompanhamento das reunies do grupo
atendidos e com alta resolutividade.
operativo e, a bordo das ambulncias, da participao
Entretanto, h a necessidade de segurana e, por
do atendimento aos casos que entram nesse circuito pelo
isso, busca-se o controle em tudo que se faz. A estabili-
Samu e desembocam na Urgncia Clnica e Mental do
dade dos espaos, porm, ilusria e ignorar isso acaba
So Jos. Escolhemos esse destino com base na conexo
por emperrar os fluxos da vida, causando o sofrimento. A
entre os dois servios: o Samu como a porta de entrada
sade a fluidez desse processo. Assim, a formatao de
da demanda e a UCM de So Jos como regulador do
prtica rgidas, como as propagadas pelo Samu quando
fluxo das urgncias psiquitricas na rede.
A Portaria 2048/GM e a Poltica Nacional de Sade Mental.
155
156
Segunda etapa da pesquisa de campo: sobre as reunies
que fazia parte da equipe, deixou de ser plantonista e
de construo do protocolo psiquitrico
passou a ser diarista: tem de se apresentar uma vez por dia
Em maio de 2007, o Samu fervilhava em meio a
e checar todos os internos. O caso preocupante. Alguns
uma crise decorrente de um processo que se arrastava
pacientes com diagnstico prvio de transtorno psiquitri-
desde a abertura do servio, quando a Portaria 1864/
co com intercorrncias clnicas que foram encaminhados
GM de 29 de setembro de 2003 foi escrita e publicada
para l por conta de uma regulao desatenta chegaram a
(Brasil, 2003). A Portaria, que institui o Samu como
bito graas falta de estrutura do servio.
dispositivo mvel da Poltica Nacional de Ateno s
Geralmente, nos casos em que o solicitante atesta
Urgncias (Brasil, 2002), estrutura um servio capaz
que a pessoa a ser atendida tem um diagnstico psiqui-
de resolver as questes mais complicadas, de aplacar o
trico prvio, o fluxo da rede unilinear, ou seja, no
mal-estar nos lugares mais distantes, ainda que houvesse
existe conexo direta ou indireta nem encaminhamentos
a necessidade de os profissionais ficarem pendurados
para a Raps ou para um ncleo de Ateno Bsica: o
numa corda de rappel para um salvamento vertical
atendimento delegado Reue comea e termina em si
ou embaixo de ferragens, resgatando uma vtima. Os
mesma. Pode-se dizer que um circuito fechado um
tcnicos do Samu devem se tornar agentes preparados
circuito mortificado.
para enfrentar qualquer situao, com nervos de ao

construdos sob um considervel alicerce identitrio.
O primeiro passo para o tratamento da crise em

ambos os servios foi programado para ser a construo do
Poucas coisas poderiam tirar a estabilidade de um
protocolo. No entanto, o que poderia dar, de fato, corpo
servio como o Samu, mas a comoo gerada pelas ur-
articulao e extrapolar essa norma o que se constri
gncias psiquitricas levantava questes todos os dias. Os
ao longo desse processo: a aproximao dos gestores a fim
mdicos reclamavam por no saberem regular, os auxilia-
de se formar uma rede de apoio social, a familiarizao
res de enfermagem tinham medo de serem assassinados
com o tema e a inveno de estratgias flexveis capazes
durante os atendimentos, o relacionamento com a UCM
de dar suporte aos trabalhadores e aos usurios.
era complicado e com os Caps, inexistente. Surgiu, ento,
Problemas de articulao da rede surgiram aos mon-
a necessidade de se idealizar um protocolo psiquitrico.
tes. O Samu no entendia porque os Caps tm carros
Nesse sentido, ficou decidido que o delineamento
prprios mas nunca podem us-los, mesmo quando um
desse protocolo seria feito em conjunto pela Sade
de seus usurios surta e precisa ser levado UCM. A
Mental e pela UCM, o que contribuiria para conectar
prioridade do Samu atender pessoas que estejam nas
a rede. Entretanto, estavam sempre lidando com uma
ruas, pacientes encaminhados de algum outro servio
linha tnue que poderia simplificar esse objetivo ao focar
ficam em segundo lugar na escala de prioridade. A gesto
na simples criao de uma normalizao para diminuir
do Samu justifica que pacientes nos servios esto mais
a crise, no s dos pacientes, mas dos prprios servios
bem assistidos do que aqueles que esto em via pblica,
inquietos com as suas incertezas.
podendo, dessa forma, esperar para serem transportados.
No era s o Samu que estava em crise. A UCM tam-
Quando, em uma das reunies, os representantes dos
bm dava seus sinais. A sua atribuio de urgncia clnica
Caps compareceram, a questo de que eles no tm como
foi retirada um ms aps a sua inaugurao e com isso,
atender crise foi colocada, ou seja, eles precisariam com
todos os seus instrumentos para esse tipo de atendimento
urgncia da ajuda do Samu, pois nem sempre seus carros
foram desativados. Nesse sentido, o mdico clnico geral,
estariam disposio ou mesmo funcionando.
Surge, ento, uma questo crucial: a falta de res-
Raps se desfaz daquele usurio e o deixa a cargo da Reue
posta aos episdios de crise dos usurios dos Caps e de
que, mais do que qualquer outra rede, absolutamente
outros cidados no vinculados aos servios um dos
medicalizada. Tendo em vista que tanto a Raps quanto
principais fatores que contribuem para o fortalecimen-
a Reue compem o SUS, mas, no conversam muito
to da lgica manicomial, exatamente por direcionar
entre si, o que poderia ser o encaminhamento cabvel
essa demanda aos hospitais psiquitricos, que ainda
vira uma agresso vida da pessoa.
se mantm fortes por serem consagrados pela prpria
A construo do protocolo ser muito eficaz para
rede substitutiva como o servio indicado para atender
o Samu funcionar, mas em nenhum momento foi ques-
prontamente a crise do usurio por meio de internaes
tionado se a crise ser mais bem assistida e, conseqen-
e intervenes medicamentosas.
temente, se de um servio padronizado e rpido ou de
Enquanto ambulatrio que acompanha longitudi-
um mdico que lhe diga o que fazer e quais remdios
nalmente um usurio constante, essa realidade do Caps
tomar que uma pessoa em crise mais precisa. Isso uma
pode ser a base da idia, sustentada pelo grupo das reu-
simplificao diante da complexidade da vida. A crise,
nies de construo do protocolo, de que o mdico o
vista como um diagnstico, cola as duas principais aes
profissional mais capacitado para lidar com a crise, visto
de supresso: a medicao e a internao compulsrias.
que a tradio psiquitrica das internaes compulsrias
Tendo isso em vista, questionamos: a quem serve
se sustenta na grande maioria das vezes por conta das
esse protocolo? O que significa um protocolo nesse
crises. Da mesma forma, a falta de preparo dos profis-
contexto? Seria possvel enquadrarmos as diferenas
sionais para lidarem com esses momentos de sofrimento
em protocolos?
intenso indiscutvel, j que eles costumam se colocar
O trabalho na urgncia requer uma sensibilidade do
na defensiva, com medo do que pode acontecer. Isso
tcnico que o faa captar o que se passa no campo, produzir
fortalece a idia de que, nessa situao, o melhor a se
sentido para o que est acontecendo, buscar informaes
fazer conter o paciente.
do usurio e adaptar as suas possibilidades s necessidades
Essa posio centrada no mdico, principalmente
dele. Apesar de o protocolo buscar certa uniformidade,
no que diz respeito ao atendimento crise, dificulta
nunca demais lembrar que, em uma urgncia psiquitrica,
os trabalhos e nos faz regredir. Como assim? Um dos
estamos lidando com pessoas em momentos de intenso
principais argumentos utilizados como justificativa para
sofrimento; alis, sofrimento que lhe infligido por sua
a no-ateno crise nos Caps a falta de psiquiatras na
diferena e desafia, questiona um mundo que preza pela
rede. Muito ainda gira em torno do psiquiatra quando
identidade. Utilizar um protocolo ao p da letra refora
nos reportamos crise. Apesar disso, ns j tivemos v-
a idia de que a loucura precisa ser enquadrada em uma
rias experincias bem sucedidas de resposta crise sem
norma, favorecendo a violncia simblica.
psiquiatras ou, at mesmo, sem profissionais da Sade

Mental (Lancetti, 2006).
6
Para isso, trazemos baila outros princpios do SUS

(integralidade, eqidade e humanizao), importantes
Esses pontos mostram como a crise o ponto cen-
norteadores de uma prtica ampla. A integralidade con-
tral da captura da loucura. A crise o momento em que a
siste na ateno geral ao usurio, buscando atender a todas
Para um maior aprofundamento sobre isso consultar Lancetti, A. Clnica Peripattica. So Paulo: Hucitec, 2005; Rotelli, F.; Leonardis, O.; Mauri, D.
Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 2001.
6
157
158
as suas necessidades e, para isso, importante que haja
A acomodao e convencionalizao de uma verdade,
integrao das aes, pressupondo a articulao da sade
a caracterizao de uma s ttica como eficaz, nos faz
com outras polticas pblicas que tenham repercusso na
voltar estaca zero, conhecida lgica manicomial.
rea e na qualidade de vida dos indivduos. A eqidade
Esse imperativo por constantes criaes e movimen-
tem como objetivo diminuir as desigualdades levando-se
taes a grande inspirao dos movimentos antimani-
em conta as diferenas, ou seja, tratar desigualmente os de-
comiais. Buscamos consideraes que dem abertura e
siguais: dar mais a quem precisa de mais e menos a quem
propiciem uma fluidez da vida em todas as direes, e no
precisa de menos (Cunha; Cunha, 1998). A humaniza-
a instituio de concluses definitivas, simplificadoras e
o a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no
precipitadas. Por isso, o nosso campo de atuao tende a
processo de produo de sade (Brasil, 2004).
se expandir e a se reinventar todos os dias.
Com base nisso e nos princpios da Reforma
Assim, focar o Samu, um servio altamente medica-
Psiquitrica que defendemos uma flexibilizao do
lizado que, para alguns, no compatvel em nada com
protocolo, que deve servir como um dispositivo para
os objetivos antimanicomiais e de desinstitucionalizao
disparar aes consoantes com a necessidade imediata do
da Reforma Psiquitrica, se tornou algo desafiador que
sujeito, transformando-o em agente ativo no processo,
nos abriu possibilidades para pensarmos em potenciali-
fazendo-o cooperar com a equipe, incorporando-o
dades ainda no exploradas. A nossa pesquisa, em suas
prpria interveno, dando-lhe um lugar privilegiado.
inmeras idas e vindas, percorreu caminhos inter-redes
O Samu, em vez de servir como um mero transporte
para conhecer o trabalho dos tcnicos do Samu, pensar
com ares manicomiais, deve intervir de forma incisiva
em suas possveis articulaes a fim de problematizar a
e que contemple as diretrizes da Reforma Psiquitrica.
ateno e a resposta crise na cidade de Aracaju.
Sabemos dos impasses de um servio como esse fun-
Apesar de o Samu ter um histrico de hesitaes no
cionar com uma lgica oposta a que est acostumado.
atendimento a casos psiquitricos, o que inclui uma falta
Exatamente por isso as urgncias psiquitricas acabam
de adeso aos treinamentos e capacitaes sobre o tema,
se constituindo enquanto analisadoras do Samu de uma
de acordo com atribuio da Portaria 2048/GM de 5 de
maneira geral. Em vez de tentarmos adequar o atendi-
novembro de 2002, a demanda psiquitrica continuar
mento do sujeito em crise aos moldes protocolares, por
chegando at ele. Por conta disso, houve a deciso de
que no pensarmos em estratgias que humanizem o
aproximarem-se da Raps a fim de construir o protocolo.
Samu de forma que todas as ocorrncias possam seguir,
Esse momento especialmente importante, a despeito
de maneira palpvel, as diretrizes do SUS?
de estar, ainda, em fase embrionria, porque j comea

a gerar frutos; na ltima reunio para a construo do
protocolo, realizada em meados de novembro, alguns
gestores da Raps e da Reue decidiram que, aps quase
GUISA DE UMA CONCLUSO
um ano de reunies e negociaes, chegara a hora de

compartilharem essas questes com todos os trabalha-
A Reforma Psiquitrica ainda muito recente e por
dores de ambas as redes.
buscar a descontruo de uma instituio secular, como
Para tanto, no primeiro semestre de 2008, aconte-
o caso da Psiquiatria tradicional, exige de ns cada vez
ceu o I Encontro Inter-Redes de Ateno Pessoa em
mais estratgias de guerra e um caminhar constante.
Crise, destinado discusso da problemtica das urgn-
cias psiquitricas, incluindo a construo e validao do
poltico, cairemos na mesma ditadura da lgica manico-
protocolo e as possveis articulaes inter-redes a fim de
mial. Por isso, impera um incmodo, um movimentar
se estimular a co-responsabilizao dos servios e tcni-
incessante e criativo que rodopia no caos da vida. As
cos em relao ao usurio em crise. Esse foi o primeiro
certezas, as verdades, as seguranas slidas, as identidades
encontro de muitos outros j planejados.
que, apesar de flexveis, cortejam uma invariabilidade
Alm disso, o Samu se mostrou um servio com pos-
de essncia podem conferir um territrio confortvel
sibilidades inesgotveis de acolhimento crise, visto que
e sem surpresas, que pode nos fazer descansar do mo-
os tcnicos podem chegar at a pessoa em sofrimento,
vimento. Entretanto, esse conforto esttico equivale
o que viabiliza a incluso da famlia no processo, bem
prpria morte. Vivemos numa guerra constante contra
como a rapidez no atendimento que, feito no momento
a cristalizao dos fluxos, contra a acomodao que gera
propcio, pode evitar internaes e permitir encaminha-
uma reproduo incessante de burocracia e sofrimento.
mentos mais eficazes e potentes.
Deveramos, antes, nos abrir fluidez e s possibilidades
O acolhimento se mostrou a principal fora para o

estabelecimento de vnculos que auxiliem a pessoa em
que podem ser criadas com o intuito de despertarmos

para a transitoriedade potente e criativa da vida.
crise na produo de sentido. Assim, a crise pode ser rein-
A necessidade de preparar os tcnicos de ambas
ventada como potncia transformadora, momento para
as redes frisante; aproxim-los de seu tema comum
engendrar mudanas e afirmar uma emancipao terapu-
necessrio. As oficinas viro com esse propsito, mas
tica. Sendo o acolhimento um procedimento que utiliza a
no podem ser a nica tentativa. Alm da programa-
comunicao como fundamento e os afetos como direo,
o de capacitaes e treinamentos em conjunto, seria
ele se torna improtocolvel, aberto, totalmente flexvel
significativo intercambiar os profissionais para que
para se adequar s situaes que se apresentarem.
conhecessem a fundo os problemas e possibilidades da
Isso nos remete a uma discusso que j comea a
rede. Porm, por se tratarem de redes muito distintas
se alastrar mais enfaticamente pelos servios e entre os
importante haver prudncia ao aproxim-los. No que
gestores da Sade Mental: o papel dos Caps na ateno
diz respeito ateno crise e urgncia psiquitrica,
crise. Com a recusa dos Caps ao atendimento crise
seria interessante que pessoas fossem estrategicamente
e seu funcionamento morno de ambulatrio, estamos
plantadas nos servios de ambas as redes. Esses profis-
vivendo o que mais temamos: a verdadeira institucio-
sionais serviriam como aproximadores, disseminadores
nalizao dos servios mais emblemticos da Reforma
de idias e semeadores de pequenas dvidas, seriam
Psiquitrica. A estratgia que deveria abrir caminho
incitados a usar a imaginao auxiliando a desemperrar
para a vida e seus territrios est se fechando, ocupado
alguns fluxos previamente estabelecidos.
demais com sua burocracia a ponto de fechar os olhos
Precisamos nos aventurar em outros mundos
para a rede, os usurios e seus problemas factuais. Um
possveis; se a crise a principal responsvel pela inter-
servio fechado cheira a manicmio.
nao de pessoas em sofrimento, o que refora a lgica
Se ao invs de nos preocuparmos com o usurio e
manicomial, esse o desafio que precisamos encarar;
sua liberdade, com o seu direito de usufruir a sua vida
a questo da crise e de quais significados ela pode as-
e emancipao, nos fecharmos, achando que terapias e
sumir que precisamos discutir e pelos quais precisamos
passeios vo dar conta disso e esquecermos que o tra-
nos responsabilizar. Os movimentos antimanicomiais
balho que procuramos realizar so atos de forte cunho
ainda so muito jovens, mas j deram vrios indcios
159
160
de que so eficazes naquilo que se propem a fazer. Sua

operacionalizao e reinveno esto em nossas mos e
cabe a todos ns lev-las a diante.
Este trabalho uma convocao, um chamado para
uma guerra que no permitir acomodao sob pena de
nos aprisionar em sua mortificao. Portanto, este um
convite experimentao e inveno de outros mundos
possveis para a loucura e para ns mesmos enquanto
pessoas e profissionais.
R E F E R N C I A S
American College of Surgeons. Atendimento Pr

Hospitalar ao Traumatizado PHTLS. 5. ed. EUA: Elsevier, 1997.
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29 de setembro de 2003. Institui o componente prhospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s
Urgncias, por intermdio da implantao de Servios
de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios
e regies de todo o territrio brasileiro: Samu 192.
Braslia, DF, 2003.
______. Ministrio da Sade. Portaria 2048/GM de 5 de
novembro de 2002. Dispe sobre o funcionamento dos
Servios de Urgncia e Emergncia. Braslia, DF, 2002.
______. Ministrio da Sade. Portaria 814/GM de
1 de junho de 2001. Dispe sobre a normatizao
dos servios de atendimento pr-hospitalar mvel de
urgncias, revogando a Portaria 824 de 24 de junho de
1999. Braslia, DF, 2001.
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Recebido: abr./2008
Aprovado: ago./2008
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A construo de um servio de base territorial: a experincia

do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
The construction of a territorial base service: the experience of the Centro
Psiquitrico Rio de Janeiro
Alexandre Keusen 1
Andra da Luz Carvalho
Mdico psiquiatra; doutor em
Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria

da Universidade Federal do Rio de
RESUMO O artigo relata a trajetria do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro

(CPRJ), centro de ateno sade mental pertencente Secretaria Estadual de
Janeiro (UFRJ); diretor do Centro
Sade do Rio de Janeiro, no atual contexto da Reforma Psiquitrica no Brasil.
Psiquitrico do Rio de Janeiro (CPRJ) de
A partir das polticas estaduais e municipais de Sade Mental, que orientam a
1998 a 2006; atualmente funcionrio do
substituio de hospitais psiquitricos por uma rede de servios de sade mental
setor de Terapia de Famlia do Instituto
de base comunitria, o CPRJ vem se transformando em um servio territorial
de Psiquiatria da UFRJ.
keusen@globo.com
cada vez mais voltado a atender s necessidades da clientela do seu territrio de

forma complexa, incluindo o desafio de acompanhar clinicamente pacientes com
Psicloga sanitarista; mestre em Sade
Coletiva pelo Instituto de Medicina
transtornos mentais graves e moradores de rua.
Social da Universidade Estadual do
PALAVRAS-CHAVE: Psiquiatria Comunitria; Reforma Psiquitrica; Sade
Rio de Janeiro (IMS/UERJ); analista
Mental; Poltica de Sade; Servios de Sade Mental; Reforma dos Servios
de Gesto em Sade da Diretoria de
de Sade.
Planejamento Estratgico da Fundao

Oswaldo Cruz (Fiocruz).
andreadaluz@fiocruz.br
ABSTRACT The article states the trajectory of the Centro Psiquitrico Rio de
Janeiro, a center of attention to mental health belonging to the State Clerkship
of Health of Rio de Janeiro in the current context of the Brazilian Psychiatric
Reform. Starting from the state and municipal politics of Mental Health, that
gives orientation to a replacement of psychiatric hospitals for a net of services of
Mental Health of community base, Centro Psiquitrico Rio de Janeiro have been
transformed throughout years into a territorial service of complex assistance focused
on the needs of the patients, including the challenge of following-up patients with
serious mental disorders and homeless people.
KEYWORDS: Community Psychiatric; Psychiatric Reform; Mental Health;

Health Policy; Mental Health Services; Reformulation of Health Services.
161
162
KEUSEN, A.; CARVALHO, A.L. A construo de um servio de base territorial: a experincia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
I N T R O D U o
a experincia das modificaes ocorridas na assistncia

de um hospital psiquitrico que procurou aproxim-lo
cada vez mais dos modelos comunitrios atualmente
preconizados pela poltica de Sade Mental.
A partir do final da dcada de 1970, um movimento

poltico que questionou o tratamento hospitalocntrico
de doentes mentais (Amarante, 1995) e criou as bases
BREVE HISTRICO DO CENTRO
das polticas e tcnicas na rea da Sade Mental do
PSIQUITRICO RIO DE JANEIRO
final da dcada de 1980 e da dcada de 1990, ajudou a

fundar o conceito de Reforma Psiquitrica atualmente
O Centro Psiquitrico Rio De Janeiro (CPRJ)
j absorvido no dia-a-dia de gestores, profissionais da
um centro de ateno integrado de Sade Mental sob a
Sade Mental e usurios.
administrao da Secretaria Estadual de Sade do Rio de
A Reforma Psiquitrica1 consiste em um conjunto
Janeiro (SES/RJ). Criado em agosto de 1998, a partir da
terico e prtico de transformaes nas reas da poltica
transferncia do Posto de Atendimento Mdico (PAM)
de sade, da clnica e da cultura, que tem como pres-
Psiquitrico localizado na Avenida Venezuela (antiga
suposto e critrio tico a incluso do doente mental
emergncia psiquitrica que, nos anos 1970, centralizava
na sociedade, bem como o seu tratamento em servios
todas as internaes dos pacientes segurados do Instituto
de base comunitria e a sua inscrio social como um
Nacional de Previdncia Social, INPS), caracteriza-se
cidado de direitos2.
por um servio com emergncia psiquitrica que conta
A reduo dos leitos psiquitricos e a expanso
com uma Enfermaria, dispe de 18 leitos psiquitricos
de uma rede de servios comunitrios tm sido uma
(oito femininos, sete masculinos e trs extras), um am-
das estratgias implantadas pelo Ministrio da Sade a
bulatrio e um hospital-dia.
partir da dcada de 1990, que visa incluso social do
A misso do CPRJ tem sido desenvolver projetos e
doente mental e o seu tratamento prioritrio em servi-
aes voltados clientela com transtornos mentais, em
os abertos como, por exemplo, os Centros de Ateno
especial queles com quadros mais graves e dificuldades
Psicossociais (Caps).
nas relaes sociais. De 1998 a 2006, foi concebido
Este artigo pretende relatar a histria da transforma-
em adequao s Polticas Pblicas voltadas para a
o de um hospital psiquitrico em um Centro Integrado
Reforma Psiquitrica desenvolvidas pelo Ministrio
de Sade Mental. Hoje, considerando-se a poltica que
da Sade (MS), SES/RJ e pela Secretaria Municipal de
privilegia a implantao de uma rede comunitria, de ex-
Sade do Rio de Janeiro (SMS/RJ). Atuando de forma
trema importncia se pensar no que pode ser feito com os
integrada, os servios do CPRJ buscavam atender essa
equipamentos hospitalares psiquitricos pblicos. nesse
clientela em situaes de crise e de acordo com suas
sentido que o artigo pretende acrescentar algo: relatando
demandas cotidianas.
O conceito de reforma psiquitrica no Brasil sofreu a influncia dos movimentos de reforma psiquitrica na Europa e EUA, mas principalmente teve como
inspirao o modelo de reforma italiano (ver Desviat, 2001 e Rotelli; Leonardis; Mauri, 1990).
1
A lei 10.216/2001 (Brasil, 2004A) regulamenta os direitos dos doentes mentais e os tipos de internao. As repercusses clnicas e polticas desta legislao
so analisadas por Delgado (2001).
2
No incio, em 1998, era como um hospital psiquitrico; possua 15 leitos para curta permanncia nos
famlia devem ser considerados relevantes para o tratamento dos transtornos mentais.
quais era feita a avaliao da internao psiquitrica e,
nesse sentido que a sua clientela alvo, prioritria
quando necessrio, o encaminhamento de pacientes
para acompanhamento no ambulatrio e hospital-dia,
para clnicas privadas contratadas do SUS. Possua,
a residente na rea do centro do municpio do Rio de
tambm, um ambulatrio predominantemente de
Janeiro e adjacncias (rea programtica 1.0). No entan-
psiquiatras e um hospital-dia incipiente. Seu papel era
to, ele ainda permanece como um dos quatro plos de
ser mais um hospital psiquitrico que concentrasse os
emergncia psiquitrica da cidade do Rio de Janeiro5,
recursos e a clientela de todo o municpio e estado do
oferecendo atendimento 24 horas e sendo responsvel
Rio de Janeiro. Com o avano das Polticas Pblicas
pela avaliao da necessidade de internao. Seus leitos
voltadas abertura de servios territoriais que dessem
so regulados desde maio de 2003 pela Central de Re-
conta das demandas da clientela em seu entorno, como
gulao da SMS/RJ.
os Centros de Ateno Psicossociais (Caps), a poltica de
importante destacar, ainda, os projetos voltados
controle e regulao dos leitos psiquitricos3 bem como
a especificidades de determinadas clientelas. O aten-
o incio das discusses entre os servios do entorno do
dimento populao de rua com transtornos mentais
hospital atravs do Frum de Sade Mental da rea
realizado no hospital-dia, em parceria com o Instituto
Programtica 1.0 (a partir do segundo semestre de
de Psiquiatria/UFRJ, e o projeto Pater, desenvolvido
2006), o CPRJ realizou transformaes em seu projeto
no ambulatrio e voltado para a populao idosa tam-
teraputico institucional no sentido de caminhar para
bm portadora de transtornos mentais, so exemplos
o perfil de uma unidade assistencial em Sade Mental
desses projetos.
mais engajada em responder s necessidades e demandas

da populao adscrita ao hospital.
Ressalta-se que o projeto teraputico da instituio oferecer servios (internao, atendimento
preciso ressaltar que, na rea de Sade Mental, a
mutiprofissional na emergncia e consultas em diversas
oferta de recursos mais prximos do local de moradia dos
especialidades tais quais: psiquiatria, psicologia, assis-
pacientes e o sentido de responsabilizao das equipes
tncia social, enfermagem, terapia ocupacional, oficinas
pelo seu acompanhamento o modelo que traz melhores
teraputicas, atendimento famlia, grupos teraputicos
resultados em relao diminuio na necessidade de se
e atividades artsticas) para a clientela com transtornos
utilizar a internao, que geralmente um recurso que
mentais, levando-se em considerao o quadro clnico
onera o sistema de sade e no deve ser utilizado como
e a situao social dos pacientes. O desafio do CPRJ
nico recurso teraputico. Outro ponto importante a
criar projetos que respondam s diversas necessidades
ser destacado, que os contextos do paciente e da sua
de sua clientela.
A partir de maio de 2003, a SMS Rio de Janeiro passou a regular todos os leitos psiquitricos pblicos e privados contratados da Cidade do Rio de Janeiro.
O CPRJ, junto com os outros trs plos de emergncia psiquitrica (Hospital Municipal Jurandyr Manfredini (HMJM), Instituto Municipal Philippe Pinel
(IMPP) e Instituto Municipal Nise da Silveira), passou a integrar esse processo de regulao, configurando-se como avaliadores da internao psiquitrica da
cidade (solicitantes e executantes de internao psiquitrica). Seus leitos eram preferencialmente reservados sua clientela.
3
O CPRJ est localizado na Praa da Harmonia, no bairro Sade, na rea programtica 1.0. Essa rea possui uma projeo da populao para 2007 de 228.549
habitantes, segundo dados do Instituto Pereira Passos (Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro). Os bairros oficiais que compem esta AP so: Centro, Sade,
Gamboa, Rio Comprido, So Cristvo, Santa Tereza, Mangueira, Paquet, Santo Cristo, Cidade Nova e Caju.
4
Os outros trs plos psiquitricos so o HMJM, o PAM Rodolpho Rocco e o IMPP, sendo que o HMJM e o IMPP so tambm hospitais psiquitricos.
163
164
Na poca da mudana do antigo PAM Venezuela,
O ambulatrio aberto preferencialmente aos
o centro se encontrava em clara decadncia, sendo des-
pacientes que residem na rea programtica 1.0 do
crito como uma pocilga pelo coordenador de sade
municpio do Rio de Janeiro, mas mantm assistncia
do Ministrio da Sade em 1987. J o seu processo de
a todos os pacientes de outras regies do municpio e
transformao foi avaliado duas vezes pelo Programa
Estado do Rio de Janeiro que j se encontravam em
Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH)
acompanhamento na Unidade.
(Brasil, 2004A) como a melhor unidade do Estado do

Rio de Janeiro.
O hospital-dia acompanha preferencialmente

novos pacientes, moradores da rea programtica 1.0
Neste texto relataremos a evoluo desta experi-
do municpio do Rio de Janeiro, e pacientes antigos de
ncia, avaliando o ano de 2006 em comparao com
outras regies do municpio e Estado do Rio de Janeiro.
o perodo de 2000 a 20056, atravs da compilao
Esse um dos poucos servios no Estado que possuem
de indicadores da assistncia e outros relatos sobre as
um projeto teraputico para o acompanhamento de
mudanas dos servios que objetivavam construir um
populao de rua.
servio de Sade Mental de base territorial.
As equipes realizam reunies semanais internas

para discusso dos casos e dos problemas dos servios;
seus coordenadores renem-se semanalmente com a
Direo para que haja maior integrao entre os vrios
O FLUXO DE PACIENTES NO CPRJ
servios. As equipes tambm fazem reunies entre si

para discutir casos.
Como j dito anteriormente, o CPRJ se configura

como um dos quatro Plos de Emergncia Psiquitrica
no Municpio do Rio de Janeiro, responsvel pela avaliao da necessidade de internao. A porta de entrada
INDICADORES DA ASSISTNCIA
para os seus diversos servios como enfermaria, ambulatrio e hospital-dia a emergncia que funciona 24
horas, sete dias por semana.
Caso haja necessidade do paciente permanecer in-
Emergncia e enfermaria
ternado, ele encaminhado enfermaria, onde a equipe
Houve um aumento nos atendimentos feitos na
realiza uma avaliao sobre a sua permanncia ou solicita
emergncia e no ambulatrio no perodo de 2000 a
Central de Regulao um leito para a sua transferncia.
2005, sendo que registrou-se uma diminuio no n-
Essa deciso feita com base em diversas variveis como
mero de atendimentos na emergncia nos anos 2000
o local de moradia do paciente, acompanhamento do
e 2001, enquanto no ambulatrio manteve-se um
paciente por algum servio do CPRJ e, sobretudo, sua
aumento em todo o perodo. Em 1999, o ambulatrio
situao clnica.
realizava 14.996 atendimentos; em 2005 esse nmero
O CPRJ comeou a desenvolver um sistema prprio de registro de informaes desde a sua inaugurao, em 1998. Todos os pacientes que entram na emergncia
so registrados nesse sistema. No decorrer desses oito anos, foram feitas discusses com as equipes dos diversos servios nas reunies semanais de Direo visando
integrar suas informaes, ou seja, que o registro do paciente poderia ser visualizado em todas os departamentos de aes teraputicas no hospital. Tal sistema
permitiu tambm a realizao de estudos sobre a reinternao dos pacientes para uma melhor formulao dos projetos teraputicos das equipes. A partir do ano
2000, o sistema passou a ser alimentado com informaes mais contnuas.
6
cresceu em 95% (29.257 atendimentos). J no ano
relao aos nmeros anteriores, que variavam entre
2006, houve uma diminuio de 12% nos atendimentos
10.000 e 12.500 atendimentos anuais. Em 2004, houve
de emergncia em relao a 2005 (Grfico1).
16.059 atendimentos e em 2005 esse nmero subiu
Dentre os fatores para a diferena no desempenho
para 17.125. Destacamos que no segundo semestre de
da emergncia e do ambulatrio, destacam-se: a anlise
2005, houve a transferncia de uma das Emergncias
da demanda que chega ao CPRJ e que, em grande parte,
Psiquitricas do Instituto Municipal Nise da Silveira para
reflete a oferta ainda insuficiente de servios de sade
o PAM Rodolpho Rocco. Esse acontecimento causou
mental na Cidade do Rio de Janeiro; as dificuldades de
alguns transtornos para a clientela, j acostumada ao
articulao entre os diversos servios em uma cidade
atendimento feito pelo Instituto Mdico Nise da Silveira
de aproximadamente seis milhes de habitantes e com
j que foi feita uma distribuio desta clientela entre os
uma histria marcada pela presena macia de hospitais
outros trs plos de emergncia.
psiquitricos na resoluo dos problemas de quem sofre
A diminuio no nmero de atendimentos em
de alguma desordem psquica.
2006 pode estar relacionada a alguns fatores internos
O desafio da implantao da Reforma Psiquitrica
e externos ao funcionamento do CPRJ. Os fatores ex-
na Cidade do Rio de Janeiro est no s no aumento
ternos dizem respeito a uma tendncia, que se iniciou
de servios extra-hospitalares que se responsabilizam
em 2003 e acelerou durante esse ano, dos servios a se
pelo acompanhamento de determinada clientela, mas
responsabilizarem preferencialmente por suas clientelas
tambm na elaborao de processos de trabalho que
mais adscritas, visando o seguimento desses pacientes
estejam mais direcionados necessidade da clientela
inclusive com aes em seu territrio de moradia; ou-
de ser considerada em sua integralidade e no fato de o
tro fator importante foi a ao da Assessoria de Sade
recurso da internao ser utilizado com critrio tcnico
Mental da SES/RJ no auxlio aos municpios do Estado
definido por uma equipe multidisciplinar.
do Rio de Janeiro para organizar suas portas de entrada.
De 2004 a 2005, houve um aumento significativo
J os fatores internos dizem respeito rigorosa avaliao
dos atendimentos feitos pela emergncia do CPRJ em
dos pacientes no CPRJ pela equipe que, neste perodo
Grfico 1 - Distribuio de atendimentos na emergncia e no ambulatrio no CPRJ de 1999 a 2006

60000
50000
40000
Emergncia
30000
Ambulatrio
Total
20000
10000
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: Centro Psiquitrico Rio de Janeiro SES/RJ. Censo Hospitalar 1999-2006
165
166
de oito anos, tornou-se multidisciplinar, inibindo cada
Como j constatado, esses leitos foram inseridos na
vez mais a distribuio de receitas (prtica usual nas
Central de Regulao da SMS/RJ em maio de 2003,
emergncias em geral) fazendo com que, dessa forma, o
quando os leitos psiquitricos comearam a ser regu-
paciente se engajasse em um tratamento contnuo.
lados na cidade do Rio de Janeiro. O CPRJ uma das
Um dos indicadores que ajuda a acompanhar o
quatro portas de entrada que avaliam a necessidade de
desempenho das equipes de emergncia o percentual de
internaes psiquitricas sendo que os 18 leitos da Enfer-
atendimentos na emergncia que se tornam internaes.
maria de Curta Permanncia so disponibilizados para o
Como j foi dito anteriormente, esse indicador reflete
prprio CPRJ; quando h necessidade de transferncia,
o esforo do CPRJ em tornar mais complexo o atendi-
o hospital solicita um leito Central de Regulao.
mento em sua porta de entrada, de forma que a deciso
Segundo dados do Datasus/MS, o faturamento das
acerca da internao seja um critrio tcnico consentido
internaes em um perodo de seis anos (2000 a 2005)
pelo mdico juntamente com o psiclogo e o assistente
tm sido em mdia R$ 95.638,83, o que representa uma
social. Os dados apresentados no Quadro1 mostram a
mdia de 836 Autorizaes de Internaes Hospitalares
relao entre o nmero de atendimentos na Emergncia
(AIH) por ano. Chamamos a ateno para o fato de que
Psiquitrica do CPRJ e o nmero de internaes.
o faturamento da AIH corresponde ao pagamento das
Nesse perodo, a mdia percentual de internaes

girou em torno de 16%. A partir de 2002, houve uma
internaes de 24 horas e que muitas vezes o paciente

tem alta em menor perodo.
tendncia de queda mais expressiva com estabilizao
Na enfermaria, h um esforo da parte da equipe em
entre 2004 e 2005 e nova queda em 2006. Analisando-se
tornar essa internao o mais breve possvel com a finali-
os nmeros absolutos de atendimentos na emergncia e
dade de inserir o paciente em servios extra-hospitalares.
o nmero de internaes, percebemos, no entanto, que
A enfermaria conta com uma equipe multidisciplinar
houve uma queda significativa das internaes em com-
formada por mdicos psiquiatras, enfermeiros, tcnicos
parao aos anos de 1999 e 2006 (com uma diferena
em enfermagem, auxiliares de enfermagem, terapeutas
de 943 internaes, ou seja, queda de 41%).
ocupacionais e assistentes sociais. A estada do paciente
Chama-se ateno para o fato de o CPRJ ter uma
no CPRJ no se limita permanncia no leito e ad-
enfermaria dispondo de leitos de curta permanncia.
ministrao de medicamentos; a equipe multidisciplinar
Quadro 1 - Percentual de atendimentos da emergncia psiquitrica do CPRJ que se tornaram internaes de 1999
a 2006
Anos
Nmero de atendimentos
Nmero de internaes
1999
12.050
2.295
19,05
2000
10.130
2.205
21,77
2001
10.572
2.114
20,00
2002
11.956
2.051
17,15
2003
12.679
1.881
14,84
2004
16.059
1.967
12,25
2005
17.125
2.106
12,30
2006
11.882
1.352
11,38
deve qualificar a assistncia, oferecendo atividades no
vidas em projetos de atividades, houve a possibilidade de
ptio interno da enfermaria, e realizar grupos dirios
oferecer a toda a clientela do CPRJ, independentemente
com as famlias dos pacientes internados. Dessa forma,
do local do atendimento, a possibilidade de envolv-la
acredita-se que o que faz diminuir o tempo de interna-
com programas de ateno especfica, seja em termos
o a interlocuo da equipe multidisciplinar com os
de terapia ocupacional, musicoterapia, arte-terapia,
recursos apresentados para cada paciente visando, em
projetos vocacionais, entre outros. Isso, juntamente
muitos casos, a sua intensificao e articulao.
com as transformaes pelas quais a enfermaria passava,
O caminho para o setor assumir integralmente
apontava para o encaminhamento do projeto do CPRJ
toda a clientela de seu territrio, tendo-se inclusive
como uma unidade de ateno territorial no campo da
ampliado o nmero de leitos voltados ao atendimen-
Sade Mental.
to, e no transferncia dos pacientes do territrio, e
De acordo com os dados apresentados no Quadro2,
procurar encaminhar os pacientes de outras localidades
as mdias dos indicadores hospitalares (taxa de ocupao
para os outros plos. Durante o ano de 2006, a equipe
e tempo mdio de permanncia) aumentaram no
da enfermaria comeou a dar prioridade ao atendi-
perodo de 2000 a 2005. Esses valores (principalmente
mento a essa clientela, no mais transferindo aqueles
o tempo mdio de permanncia) expressam, em parte,
que morassem na regio, fortalecendo os laos com
resultados do incremento das atividades na enfermaria
o hospital-dia e com ambulatrio. Uma dificuldade
nesse perodo.
evidente, em funo da limitao de recursos para se
O Quadro 2 mostra, tambm, uma diferena
lidar com os pacientes de outras regies, ocorria espe-
de 23 pontos entre as mdias na taxa de ocupao de
cialmente em relao clientela feminina que possua
2000 e 2006. Esse aumento pode estar relacionado s
poucas alternativas de leitos disponveis na cidade do
dificuldades de obteno de leitos femininos na cidade
Rio de Janeiro.
do Rio de Janeiro. Principalmente em 2005, houve uma
Em 2005, iniciamos um processo de discusso no
drstica combinao de suspenso e reduo de leitos
CPRJ que resultou em uma nova organizao denomi-
devido aos vrios processos de auditoria e interdies
nada de Setor de Atividades. O hospital-dia foi dividido
em hospitais psiquitricos privados contratados pelo
em um setor de atividade e um setor teraputico, com
SUS realizados pela Vigilncia Sanitria da SES/RJ e
o objetivo de se organizar a demanda dos projetos tera-
SMS/RJ. Em 2006, houve a suspenso de internaes
puticos da clientela. Na enfermaria a equipe do ptio,
na Clnica Valncia, que oferecia 200 leitos ao sistema.
desde 2003, iniciara atividades no ambulatrio com a
Essa medida resultou na modificao dos leitos psiqui-
clientela da sala de espera e com atendimentos progra-
tricos pblicos que passaram a atender mais mulheres
mados. Em 2006, com a fuso de todas as equipes envol-
do que homens, j que h uma oferta maior de leitos
Quadro 2 - Taxa de ocupao e tempo mdio de permanncia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro no perodo
de 2000 a 2006 mdias
Indicadores hospitalares
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Taxa de ocupao
71%
79%
82%
80%
89%
85%
94%
2,3
3,9
Tempo mdio de permanncia (dias)
167
168
masculinos nas clnicas privadas contratadas pelo SUS
estrutura e funcionamento dos hospitais psiquitricos,
na cidade do Rio de Janeiro.
o CPRJ deve ter uma estrutura de pouca complexida-
Em 2006, o CPRJ registrou em cinco meses (ja-
de atender s ocorrncias clnicas. Observa-se que a
neiro, maro, abril, maio e setembro) taxas de ocupao
maior parte das causas de morte esteve relacionada
maiores que 100%. Os tempos mdios de permanncia
dificuldade de tal paciente ser inserido e acompanhan-
nos leitos femininos (6,6 dias) sempre foram, em mdia,
do clinicamente pela rede de sade em geral e no
maiores do que os masculinos (1,6 dias).
desordem psiquitrica.
No entanto, ao analisar as altas dadas no perodo

(com exceo daquelas devido a bito, transferncia e
Ambulatrio e hospital-dia
evases), percebe-se que este indicador vem aumentando

gradativamente, podendo estar relacionado, mais uma
O ambulatrio do CPRJ oferece atendimento indi-
vez, ao trabalho da equipe da enfermaria. O Quadro3 de-
vidual e em grupo por mdicos psiquiatras, psiclogos e
monstra que a mdia percentual de altas dadas pela equipe
assistentes sociais, para pessoas maiores de 18 anos. Nos
da enfermaria em relao mdia do total de internaes
ltimos quatro anos, definiu-se que a clientela de primeira
no perodo aumentou significativamente, havendo uma
vez deveria ser moradora dos bairros localizados na rea
diferena de 15 pontos entre 2005 e 2006.
programtica 1.0 do Municpio do Rio de Janeiro, mas
Houve apenas 11 bitos no perodo de 2000 a
h ainda pacientes de outras reas programticas do mu-
2006: dois no ano de 2000, um em 2001, um em
nicpio e da Baixada Fluminense que so acompanhados.
2002, dois em 2003, dois em 2004, trs em 2005 e um
Essa escolha se deu devido a um grande nmero de faltas
em 2006. Segundo portaria do Ministrio da Sade n
s consultas marcadas de pacientes de reas mais distantes
251/2002 do Programa Nacional de Avaliao do Siste-
e, tambm, para que o servio pudesse utilizar melhor
ma Hospitalar (PNASH) (Brasil, 2004B) que orienta a
toda sua capacidade. De acordo com o Quadro4, houve
Quadro 3 - Internao e alta hospitalar no Centro Psiquitrico Rio de Janeiro no perodo de 2000 a 2006 mdias
Indicador hospitalar
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Internao
187
176
176
158
159
175
113
36
36
43
42
43
39
42
19%
20%
24%
27%
27%
22%
37%
Altas hospitalares
%
Quadro 4 - Atendimentos de primeira vez e subseqentes no Ambulatrio do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
perodo 2000 a 2006
Tipo de atendimento
2000
2001
2002
2003
2004
Inicial
1.651
1.565
2.545
1.839
1.782
1.300
1.012*
Subseqente
18.901
19.705
22.768
28.577
28.832
30.523
27.736*
Total
20.552
21.270
25.313
30.416
30.614
31.823
28.748*
* No est contabilizado o ms de janeiro

Fonte: Centro Psiquitrico Rio de Janeiro SES/RJ. Boletim de Atendimento Ambulatorial 2000-2006
2005
2006
um aumento de 55% nos atendimentos do ambulatrio
arte, marcenaria e culinria. Esse servio oferece
no perodo de 2000 a 2005.
alimentao para pacientes que freqentam o servio
O ambulatrio do CPRJ desenvolve um projeto
em regime integral. O hospital-dia do CPRJ possui,
especial voltado para a populao idosa (projeto Pater),
tambm, uma associao de familiares, a Associao dos
que realiza avaliao neuropsicolgica de pacientes com
Familiares, Usurios, Amigos e Funcionrios do Centro
suspeitas de demncia e Mal de Alzheimer; dessa forma,
Psiquitrico do Rio de Janeiro (Afaucep), que apia as
projetos teraputicos especficos para estas clientelas
famlias e pacientes do hospital-dia. O Quadro5 mostra
podem ser elaborados.
o aumento de 22% nos atendimentos feitos no hospital-
Outro projeto desenvolvido no ambulatrio foi a
dia do CPRJ, comparando-se os anos 2000 e 2006.
formao do ncleo de Psicanlise, com reunies dos
Segundo dados do Datasus/MS apontados no Quadro6
tcnicos de vrios setores semanalmente. Essa equipe
houve tambm um crescimento no faturamento do
ampliou de forma significativa o atendimento psico-
hospital-dia no perodo 2000 a 2005.
terpico na Unidade e, com sua discusso, influenciou

projetos na emergncia e no hospital-dia.
O hospital-dia ainda realiza parcerias com as reas

sociais da SES/RJ, da SMS/RJ e com o Instituto de Psi-
O hospital-dia do CPRJ voltado ao atendimento de
quiatria da UFRJ para o cuidado e acompanhamento de
pacientes com transtornos mentais graves e persistentes
pacientes com transtornos mentais graves e persistentes
cujos laos sociais encontram-se esmaecidos. tambm
em situao de moradores de rua, em especial aqueles
composto por uma equipe multidisciplinar: psiclogo,
que moram no centro da cidade e adjacncias. Essas
mdico psiquiatra, terapeuta ocupacional, assistente
parcerias implicam no abrigamento desses pacientes em
social, auxiliares de enfermagem e oficineiros. Alm das
albergues e hotis; a contrapartida dada pelo CPRJ o
tradicionais consultas realizadas por profissionais de nvel
tratamento destes pacientes. Esse projeto foi includo
superior, o hospital-dia oferece atividades que visam
entre as dez experincias bem sucedidas na III Confe-
reinsero psicossocial de pacientes como oficinas de
rencia Nacional de Sade Mental.
Quadro 5 - Nmero de atendimentos de pacientes e familiares no hospital-dia do Centro Psiquitrico Rio de

Janeiro perodo de 2000 a 2006
Clientela atendida
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Pacientes
8.626
10.523
10.006
11.135
12.656
11.852
11.799
Familiares
1.227
849
698
592
420
270
271
Total
9.853
11.372
10.704
11.727
13.076
12.122
12.070
Fonte: Centro Psiquitrico Rio de Janeiro SES/RJ. Boletim de Atendimento Hospital-dia 2000-2006
Quadro 6 - Valores totais anuais, em reais, de faturamento do hospital-dia do Centro Psiquitrico Rio de Janeiro
Perodo 2000 a 2005
Unidade
CPRJ
2000
2001
2002
2003
2004
2005
180.421,7
205.837,4
222.553,6
172.012,8
210.219,4
195.396,5
Fonte: DATASUS/Ministrio da Sade. Sistema de Informaes Hospitalares 2000-2005
169
170
CONSIDERAES FINAIS: UM SERVIO DE
tambm, servios teraputicos para moradores de rua
SADE MENTAL TERRITORIAL NO MEIO
com transtornos mentais graves e persistentes e que
DO CAMINHO7
no tm onde morar.
Analisando-se o modelo assistencial desenvolvido
Destacamos que, ao final desses quase dez anos,
pelo CPRJ de 1998 at o momento, pode-se dizer que
o CPRJ tm ampliado sua produo em todos os seus
esse modelo est em processo de transio, ou seja,
servios, procurando qualificar a assistncia em Sade
ao longo deste perodo o hospital foi agregando sua
Mental de acordo com os princpios da Reforma Psi-
funo de avaliao da internao psiquitrica outros
quitrica, ou seja, garantir os direitos dos pacientes e
servios como ambulatrio e hospital-dia, servios que
um tratamento humanizado, inserindo-o no social para
se responsabilizam pelo acompanhamento de clientelas
romper preconceitos.
e tornam o CPRJ uma instituio mais complexa vol-
A arte adquiriu um papel especial como instrumento teraputico e elemento de enfrentamento do
tada ao seguimento da populao residente nas reas

prximas ao hospital.
processo de excluso e da luta contra o estigma dessa
Esta apresentao de uma experincia vivenciada
clientela. Destacamos o projeto, chamado Convivendo
no CPRJ destaca que seu atual modelo assistencial se
com a Msica, que gerou o grupo musical Harmonia
aproxima mais das funes de um Caps tipo III8 (Bra-
Enlouquece composto pela clientela e tcnicos da
sil,
Unidade, que j lanou dois CDs e vem se apresen-
voltada populao com transtornos mentais graves e
tando em eventos pblicos de importncia social e
persistentes e que tenham dificuldade em estabelecer
Casas de Espetculos no projeto Loucos por Msica e
laos sociais. A grande diferena o fato de que o CPRJ
outros, no Rio de Janeiro, Salvador, Santos, Braslia e
ainda possui uma emergncia psiquitrica e ainda cum-
Porto Alegre. No projeto Convivendo com a Msica,
pre a funo de avaliao da internao psiquitrica
semanalmente, a clientela se rene para ouvir e tocar
para a cidade do Rio de Janeiro.
2004C), ou seja, uma unidade de Sade Mental
msica; pelo menos uma vez por ms eles recebem um
Isso nos permite demarcar a possibilidade de haver,
msico convidado: j foram recebidos um violinista da
nas grandes cidades, um desenvolvimento de servios
Sinfnica de Sttugart, uma banda punk de meninas
que possam atuar de forma integral e ser integrado
do Rio de Janeiro, uma banda de forr entre outras
rede, atendendo de forma territorial a clientela, seja
participaes. Alm da msica as artes plsticas, poesia,
na crise, em sua demanda cotidiana ou no processo
teatro e outras expresses artsticas foram vivenciadas
de reabilitao.
durante este perodo no CPRJ.
Por fim, ressalta-se que as modificaes realizadas
Em 2006, o hospital comeou a desenvolver pro-
em seu modelo assistencial relacionam-se s necessi-
jetos de visitas domiciliares sistemticas para pacientes
dades e negociaes junto s Secretarias Estadual e
que residem da rea do entorno do hospital, mas que
Municipal de Sade do Rio de Janeiro com o intuito
no conseguem aderir a nenhum dos seus servios e,
de se implantar a poltica da Reforma Psiquitrica.
Este ttulo se deve ao fato de que o CPRJ, apesar de todas as modificaes apresentadas o aproximarem de um servio territorial, sua posio no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade ainda de hospital psiquitrico.
7
Um Caps tipo III se constitui como um servio de ateno psicossocial de base territorial que funciona 24 horas e possui no mximo cinco leitos para internao
psiquitrica exclusiva de seus pacientes em acompanhamento.
8
Ao mesmo tempo, todo o processo de construo da

diversidade de atividades s foi possvel por causa do
engajamento de tcnicos, usurios e seus familiares que,
atravs de debates pblicos, assemblias e reunies de
Rotelli, F.; Leonardis, O.; Mauri, D. Desinstitucionalizao, uma outra via: a Reforma Psiquitrica italiana
no contexto da Europa e dos pases avanados. In:
Niccio, F. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec,
1990. p. 17-59.
equipe, procuraram encontrar solues para a melhoria

da assistncia dada pelo CPRJ.
Recebido: abr./2008
Aprovado: ago./2008
R E F E R N C I A S
Amarante, P. (Org.). Loucos pela vida: a trajetria da

reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: SDE/
ENSP, 1995.
Brasil. Ministrio da Sade. Lei n. 10216 de 6 abril de
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edio ampliada. Braslia, DF, 2004A. p. 17-19.
_______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n.
251, de 31 de janeiro de 2002. In: Legislao em Sade
Mental: 1990-2004. 5. edio ampliada. Braslia, DF,
2004B. p. 118-124.
_______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n.
336, de 19 de fevereiro de 2002. In: Legislao em Sade
Mental: 1990-2004. 5. edio ampliada. Braslia, DF,
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Delgado, P.G.G. No litoral do vasto mundo: lei 10.216
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M.T.; Venncio, A.T.A. (Org.). Sade mental: campo,
saberes e discursos. Rio de Janeiro: Edies IPUBCUCA, 2001. p. 283-290
Desviat, M. A Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 2001.
171
172
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Articulando planejamento e contratos de gesto na

organizao de servios substitutivos de Sade Mental:
experincia do SUS em Belo Horizonte
Linking planning and management contracts in the organization
of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte,
Minas Gerais
Serafim Barbosa Santos-Filho
Mdico sanitarista; mestre em
sade pblica e epidemiologia pela

Universidade Federal de Minas Gerais
RESUMO Neste artigo aborda-se a experincia de articulao de um conjunto

de instrumentos de gesto subsidiando a organizao dos servios substitutivos
(UFMG); consultor do Ministrio
de Sade Mental do Sistema nico de Sade (SUS) de Belo Horizonte, Minas
da Sade, atualmente realiza
Gerais h cerca de dez anos. Enfatiza-se o modo de aporte das diretrizes do
acompanhamento/apoio aos Servios
planejamento e dispositivos agregados, para avanar num modelo de co-gesto dos
de Sade Mental do Sistema nico
processos locais de trabalho. Alm da utilidade na organizao interna dos servios,
de Sade (SUS) em Belo Horizonte

eRegio Metropolitana na rea de
explicita-se o potencial dessas ferramentas de gesto na organizao da rede e no
planejamento e gesto.
desenvolvimento de aes articuladas. O aprofundamento dessas aproximaes
serafimsantos@terra.com.br
pode contribuir para a consolidao dos processos coletivos de trabalho em Sade

Mental e potencializar a integrao da rede.
PALAVRAS-CHAVE: Sade Mental; Planejamento; Gesto; Rede.
ABSTRACT In this article it is approached the articulation experience of a

set of management tools subsidizing the organization of substitutive Mental
Health services of the Single Health System (SUS) of Belo Horizonte (Minas
Gerais), in about ten years. The emphasis is in the mode of intake of the planning
guidelines and aggregated tools to improve a model of participating management.
In addition to the utility in the services internal organization, it is clear that
these tools potential for managing the organizations network and development
of coordinated actions. It is suggested that these approaches deepening can do
much to the consolidation of the collective work processes in Mental Health and
to enhance the network integration.
KEYWORDS: Mental Health; Planning; Management; Network.
Santos-Filho, SB. Articulando planejamento e contratos de gesto na organizao de servios substitutivos de Sade Mental: experincia do SUS em Belo Horizonte
I N T R O D U o
ao que tem sido apontado por Campos (2000, 2003,

2006) como inovaes nos modelos de gesto, atualmente enfatizando-se a metodologia de apoio institucional,
como estratgia de assessorar os coletivos na discusso e
enfrentamento de situaes, compartilhando e fazendo
Historicamente, no mbito dos servios tradi-
ofertas, inclusive de ferramentas.
cionais de Sade Mental no eram utilizados recursos
Nesse eixo, trabalhar com ferramentas de planeja-
de planejamento focados nos processos de trabalho e
mento e de avaliao abre caminhos para repensar per-
organizao da ateno. A aproximao das diretrizes
manentemente o qu (metas) est sendo alcanado, com
e instrumentos de planejamento estratgico e outras
quais estratgias, em quais direes, atinando-se para
ferramentas de gesto no campo da Sade Mental algo
um acompanhamento avaliativo das mudanas propostas
que vem ocorrendo recentemente, a partir das mudanas
e esperadas com o servio. Esse processo ajuda na refle-
no paradigma da ateno, especialmente com a Refor-
xo contnua sobre a proposta de desinstitucionalizao,
ma Psiquitrica e proposta dos servios substitutivos
sobre o que ela traz como objetivos e quais componentes
(Amarante, 1992).
(indicadores) realmente delimitam o carter substitutivo
A apropriao dos referenciais do planejamento,

atrelados uma concepo de gesto participativa, con-
dos servios, isto , faz pensar sobre os objetivos e o que

est efetivamente sendo posto em prtica.
tribui no somente para articular a dinmica dos servios
No presente artigo, esses e outros aspectos so
em torno de sua misso e metas, mas sobretudo para
levantados e analisados, tendo-se por base um projeto
fomentar o exerccio da construo coletiva de objeti-
de interveno/apoio que comeou com uma srie de
vos, processos e viabilidade para os projetos desejados.
oficinas de planejamento ocorridas em um Cersam/
O planejamento pode, portanto, ser exercitado em um
Caps do SUS/BH, no incio de seu funcionamento,
carter pedaggico, de aprendizagem coletiva.
em meados dos anos 1990. Essas oficinas propiciaram
Nesse sentido, nossa aproximao sistemtica em
a orientao do processo de trabalho no servio, avan-
curso h cerca de 10 anos, inicialmente com um dos
ando em discusses que extrapolam a tessitura do seu
Centros de Referncia de Sade Mental (Cersam/Caps)
modus operandi, abrigando importantes questes nessas
do Sistema nico de Sade de Belo Horizonte (SUS/
direes que acabamos de mencionar, no sentido de fo-
BH), pautou-se exatamente por essa linha, fomentando
mentar o protagonismo da equipe na co-construo do
a perspectiva de um jeito compartilhado de conduzir
sentido daquele servio substitutivo que se inaugurava.
servios, marcando a importncia do envolvimento efe-
A pergunta que sempre levantamos para inquietar: a
tivo de todos os atores na produo do seu prprio fazer
que viria um servio substitutivo? E, quais frentes de
e das prticas de ateno, jeito que sugeria a importncia
ao poderiam ser construdas para corresponder nova
da atitude de co-responsabilizao em torno de planos
misso que se colocava.
de ao, planos sempre cuidadosamente revistos, e vistos
A seguir, so sintetizadas algumas reflexes sobre
no numa perspectiva burocrtico-protocolar, mas como
os movimentos desencadeados com o servio que foi
norteador dos movimentos considerados necessrios
mencionado, agregando tambm nossas outras experi-
para a consolidao dos servios. Essa sistemtica de
ncias, estendidas aos demais servios da rede do SUS/
aproximao e acompanhamento dos servios alinha-se
BH e outros municpios mineiros.
173
174
A demanda pelo planejamento e os rumos da
e adeso ao modelo proposto; (III) os relacionados ao
interlocuo estabelecida
processo de trabalho, mostrando a inexistncia ou insu-
O primeiro servio que nos foi demandado para
ficincia de definio ou clareza de papis, atribuies,
contribuir com a organizao no incio de sua estru-
arranjos para o trabalho em equipe, rotinas operacionais
turao foi o Cersam/Caps Noroeste. Esse Cersam foi
e fluxos; (IV) as dificuldades de viabilizar algumas pro-
criado no final de 1995, a partir da reestruturao de
postas previstas no modelo, especialmente as do mbito
um grande servio ambulatorial ligado ao Instituto
da reabilitao psicossocial; (V) e as questes estruturais
Nacional de Previdncia Social (Inamps), no processo
inicialmente trazidas como uma percepo de limitao
de municipalizao de servios. Os gestores do Sistema,
de recursos materiais e humanos.
no qual o Servio estava inserido, articularam um grupo
Seguindo na problematizao das situaes, mais
de apoio sua reorganizao, includos como assessores
do que aes sistemticas para superao dos problemas
para a discusso de seu planejamento. A participao
levantados, o planejamento passou a ser uma estratgia
deu-se, ento, desde o planejamento das estratgias para
da equipe para a construo de um projeto diretor
desconstruir o servio institudo (Inamps), caminhando
do Cersam/Caps. Clareou-se para a equipe a dimen-
para ajudar em todas as etapas de sua estruturao como
so poltico-instrumental implicada no planejamento
Cersam/Caps.
estratgico, possibilitando entender a necessidade de
No Cersam/Caps em sua nova misso e organizao
uma permanente atitude de participao e negociao,
como servio substitutivo seria um servio de curta per-
no somente na definio de uma ao/projeto, mas
manncia, devendo estar articulado a uma rede ambula-
principalmente para assegurar a sua operacionalizao.
torial para acompanhamento aps o perodo de crise.
Vislumbrou-se a dimenso poltico-decisria implica-
Aps o incio de funcionamento, a equipe do novo
da no ato de planejar, envolvendo interesses, desejos,
servio manifestou interesse em discutir sistematicamen-
recursos fsicos e mobilizao de poderes dos diversos
te os problemas que estavam sendo observados, expressos
atores implicados.
no processo de trabalho, nos resultados das atividades
As principais aes propostas englobaram aspectos
e principalmente nas insatisfaes que comeavam a
que contemplavam desde a necessidade de discusses
despontar no grupo.
continuadas e ampliadas em torno do projeto institu-
A partir de uma reunio inicial e co-validao da
cional da Sade Mental, at a estruturao de rotinas ad-
demanda que se apresentava, delinearam-se os pos-
ministrativas para o servio. Permeando esses extremos,
sveis movimentos a serem disparados, enfatizando e
o processo de trabalho foi o alvo central do enfoque,
explorando especialmente o interesse e mobilizao
criando-se critrios e fluxos organizadores do trabalho da
dos envolvidos na construo de um possvel projeto
equipe e para articulao com outros rgos e servios,
para o servio.
problematizando-se a idia de rede.
Como grandes grupos de problemas pode-se citar:
Os momentos da construo das matrizes operacio-
(I) aqueles que tocavam na dificuldade de compreenso,
nais concluram uma primeira fase do planejamento do
de forma coletiva, das diretrizes centrais do projeto ins-
Cersam/Caps, desenhando o que era preciso ser explo-
titucional da Sade Mental dentro de um novo modelo
rado mais minuciosamente. A concluso dessa fase foi
assistencial; (II) os relacionados a recursos humanos,
ligada diretamente ao estabelecimento de cronogramas
principalmente quanto ao desenvolvimento, qualificao
de trabalho, constando de subprojetos e atividades a
serem desenvolvidas no mbito interno e nas articulaes

com rgos externos.
E nesses movimentos, o servio/equipe foi crescendo em seu potencial de inventar rumos e buscar a
consolidao dos apoios considerados necessrios como
desafios. Do ponto de vista do planejamento, havia que
Para alm de uma abordagem instrumental de
se exercitar esse apoio com direcionamento cuidadoso
planejamento: contribuio das oficinas e movimentos
dos problemas levantados, principalmente para no
de planejamento na ampliao das discusses
correr o risco de enviesar ou supervalorizar as dimenses
Vale ressaltar uma dimenso de aes que naquele
mais aparentes dos problemas ou as que apareciam
momento foi de vital importncia para o Servio, ou
como sintomas mais diretos, a exemplo das situaes
seja, a preocupao em se demarcar como uma das
de demanda excessiva ou das vrias faltas estruturais,
pautas prioritrias a discusso da (nova) clnica que
queixas que j naquele momento eram largamente
se desejava fazer e que j se experimentava no prprio
manifestadas.
exerccio de um aprendizado coletivo. Na medida
Portanto, a necessidade de ajudar a tratar dos
em que foram se desenvolvendo as oficinas de plane-
problemas trazendo-os para o mbito do processo de
jamento, inicialmente no mbito da explorao dos
trabalho, processo complexo por se pretender como
problemas gerais (organizacionais) e, depois como
inovador e em ruptura (ou superao) com os modelos
desdobramento dessas, outros assuntos emergiam do
tradicionais de fazer. Por outro lado, o cuidado tambm
prprio cotidiano de experincias, vivncias, desafios
na perspectiva propositiva, ajudando a equipe a encon-
que se apresentavam em meio a muitas inquietaes,
trar rumos, mas sem passar a idia de que as solues dos
inclusive, pela prpria novidade e intensidade do
problemas passavam por um eixo de total organizao,
que estava sendo construdo. As oficinas, portanto,
de modo acrtico, com o risco de se criar uma viso dura
contriburam funcionando como um cenrio no qual
de um processo de planejar; risco de tentar responder
se acolhia e provocava a discusso das demandas e
com estruturas rgidas, protocolos e fluxos inflexveis
ofertas do Servio a clientela-alvo, os produtos a
s situaes que na verdade eram revestidas de outros
lhes serem ofertados, o modo de ofertar, as marcas
desafios e necessidades.
(qualidade) a serem impressas nessas ofertas/aes,
Na verdade, o mais importante era provocar e
e as respostas esperadas com esses investimentos.
inquietar a equipe para perceber o processo de plane-
Como isso era efetivamente o cerne do trabalho, na
jamento e organizao atrelado perspectiva da clnica
medida em que se ia aprofundando a discusso sobre
que o caminho pelo qual se apresentam, e so reveladas
o fazer e conduzir os casos, foi sendo observado
as necessidades reais dos sujeitos/usurios.
ou reforado a necessidade de tratar dessas questes
Portanto, no mbito da clnica que se conhece
tambm em outra esfera, ampliando os loci de sua
a necessidade e se direciona a ao; e nesse contexto
problematizao. Nesse momento, despontou e
que essa necessidade e essa ao poderiam ser debati-
fortaleceu-se na prpria equipe a demanda por ati-
das, organizadas, sistematizadas, direcionadas, luz
vidades de superviso clnica. interessante lembrar
de um planejamento planejamento que viria ajudar
que essa demanda se apresentou como uma operao
a pensar critrios, prioridades, fluxos, constituio de
colocada em um dos planos de ao da equipe, a partir
equipes, papis, etc, mas tudo em torno de um objeto
das primeiras oficinas de planejamento.
claro/esclarecido (necessidades, demandas, prioridades).
175
176
Evidentemente, a potncia do planejamento se estende
situaes (baseadas nos casos e na vida do servio)
quando se pensa que tudo isso est na perspectiva de
que, ora podem ser da ordem de discusso em fruns
rede, uma vez que os casos (as necessidades, demandas)
especficos (superviso), ora devem ser ampliadas, na
circulam em vrios pontos de uma rede, para tal carecen-
tica da gesto (tambm em sentido ampliado), para
do de bons (e pactuados) arranjos e fluxos. Mas, tudo
resultar em reviso dos modos de funcionamento e
na perspectiva do que so exatamente as necessidades
em intervenes e respostas mais eficazes e satisfatrias
(compreendidas no mbito da clnica ampliada) dos
(tanto para usurios quanto para os trabalhadores/
sujeitos-usurios da sade mental. Pode-se notar que o
equipe, e para a instituio/gesto). importante
que se nomeia como dispositivo de projetos terapu-
observar o quo interessante (e coerente) tem sido a
ticos, em um sentido, ocupam esse lugar de necessria
pauta dos seminrios regulares que o Cersam Noroeste
indissociao entre clnica e planejamento e entre
vem fazendo bianualmente, cujos temas vm a refletir
ateno e gesto .
Ressalta-se a importncia atual dessas reflexes,
exatamente essa interlocuo entre clnica e eixos de

planejamento/gesto.
inclusive porque no incomum os servios/equipes de
Acredita-se, e h esse retorno a partir de nossas
Sade Mental em incio de funcionamento ou em fases
atividades de acompanhamento, que a mxima amplia-
de reorganizao solicitarem planos/intervenes em
o de espaos de discusso possibilita no somente a
certa dureza na concepo de organizao, como que
ampliao de alternativas, mas tambm gera desesta-
sufocados por problemas e crentes em sua soluo, por
bilizaes interessantes, provocativas. As discusses
meio de arranjos apenas estruturais, formais, externos,
ampliadas ajudam a no cristalizar a prtica, a no se
como que externos clnica, ao objeto mais central
colocar apenas em funo da demanda, a refletir sobre
nesses/desses servios.
uma srie de pontos crticos do processo e relaes de
Ainda no rastro dessa reflexo enfatizada pertinen-
trabalho, enfim, fazendo aparecer e/ou fortalecer estra-
te a perspectiva de um desenho de apoio aos servios,
tgias que tm coerncia com as prticas substitutivas.
compondo-se de momentos regulares de superviso
Possibilitam, com diferentes olhares e questionamentos,
clnica (realizadas por um supervisor especfico) e de
tocar em indicativos que estariam refletindo a eficcia
momentos de oficinas em uma tica mais ampliada
na gesto e resultados dos servios.
de planejamento. Observa-se que em determinados
Esses novos servios de carter substitutivo (ao
momentos isso benfico para os servios. Essa alter-
modelo manicomial), na medida em que se consolidam,
nncia de espaos de problematizao, cada um com
acenam cada vez mais a desafios em torno do processo e
suas especificidades e jeitos prprios, foi experimentada
metas para o enfrentamento dos modelos tradicionais.
no Cersam Noroeste e tambm vivenciada ou sugerida
Por um lado, podem ser elencados vrios indicadores
em outros servios. Deve ser vista no exatamente como
de resultados satisfatrios, como por exemplo, os casos
uma complementaridade de abordagens, mas como
progressivos de desospitalizao dos pacientes, a reduo
espaos de levantamentos, exploraes e conduo de
nos ndices de reinternao ou de primeiras internaes,
O aprofundamento dessa discusso, em diferentes direes, tem sido feito por Gasto Wagner Sousa Campos (Campos, 2000, 2003, 2006) e tem sido retomada
suas bases na formulao das diretrizes e dispositivos do Humaniza SUS/Poltica Nacional de Humanizao. Para maior conhecimento sobre o marco tericopoltico do Humaniza SUS, bem como seus dispositivos, recomenda-se uma consulta aos materiais disponibilizados no site do Ministrio da Sade: www.saude.
gov.br/humanizasus
1
a ampliao de acesso e outros. Por outro lado, no coti-
em prol da legitimidade dos planos (Onocko, 2003).
diano dos servios, os profissionais tm convivido com
Isto implica,
problemas de diferentes ordens, de mbito estrutural e

de processos de trabalho, resultando em desgastes com
mltiplos fatores em seu entorno vm acarretando
uma sobrecarga diria aos profissionais, traduzida no
assumir uma perspectiva mais descentralizada de

mundo, trazendo tona o mundo social dos atores para
alm da fria compreenso do planejamento enquanto
tecnologia (Onocko,2003),
desgaste que vivido para se conseguir levar adiante o

projeto proposto.
Essas questes acenam para a necessidade de apro-
o que potencializa sua relevncia enquanto ao comunicativa.
fundar a discusso da organizao dos servios nesse
Considerando as dimenses tcnica e poltica do
momento de consolidao. E para isso importante o
planejamento e da atuao intersetorial, deve-se enfatizar
aporte de referenciais que ajudem a problematiz-los,
o seguinte:
isto , dando visibilidade aos resultados (indicadores

quanti-qualitativos), evidenciando as falhas no processo e sugerindo caminhos para correo de rumos
e viabilizao de novas frentes. A apropriao de
ferramentas de planejamento e de avaliao assume
relevncia especial no mbito do movimento e desempenho dos gestores (e equipes), que muitas vezes
expressam a sua limitao quanto a habilidades em
O trabalho no se restringe, portanto, a um simples

preenchimento de planilhas e corresponde a uma
verdadeira anlise do estado da arte em termos do
conhecimento e da tecnologia disponvel para o enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em
que liberta a imaginao dos participantes para que
possam pensar em formas inovadoras de organizao
das atividades previstas, com os recursos disponveis.
(Teixeira; Paim, 2002).
conduzir os processos cotidianos. Mais do que um

carter instrumental, esses aportes so um arsenal
Se tais princpios valem para o setor sade em geral,
importante para efetivar o processo coletivo da ges-
destaca-se aqui sua pertinncia na rea da Sade Mental,
to, ampliando e consolidando dispositivos de gesto
considerando os desafios para ampliao e consolidao
participativa, como os colegiados/fruns de deciso e
dos seus novos servios e prticas (servios e prticas
conduo dos servios.
inovadoras) e a estruturao de projetos intersetoriais.
Ilustrando o potencial do planejamento participativo

O PLANEJAMENTO PERMEANDO A AO
INTERSETORIAL EM SADE MENTAL
na ampliao de aes intersetoriais em Sade Mental

luz do planejamento participativo, as situaes
que se apresentam como situaes-problema objetos de
A intersetorialidade pode ser vista como estra-
interveno so realidades a serem conhecidas, reconhe-
tgia de reorganizao das respostas aos problemas,
cidas e exploradas pelos diversos sujeitos que as vivenciam.
necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da
O ponto central que se destaca nesse eixo o reconhe-
populao (Teixeira, 2002), refletindo em projetos e
cimento dos outros atores na articulao desejada para
planos efetivos de ao; e o planejamento como meio de
propostas de soluo (construo de alianas para atuao
revalorizar as estratgias de negociao e de cooperao,
e soluo). No atual momento da Reforma Psiquitrica,
177
178
tanto no plano mais macro, como na esfera local de
Em um seminrio da rede de servios de Sade
implementao de aes, indiscutvel a necessidade
Mental da criana e do adolescente, tendo como tema
de potencializar a reunio dos diversos sujeitos/agentes
central a Intersetorialidade, foi possvel contribuir
envolvidos nesse assunto, no intuito de possibilitar a
no aprofundamento da discusso sobre a construo
manifestao de suas diferentes percepes e interesses, e
de aes articuladas com diferentes atores sociais. Os
disparar movimentos de interveno. No plano local, por
desdobramentos desse seminrio levaram reviso
exemplo, deve-se refletir sobre at que ponto se avanou
dos marcos de organizao da ateno criana e do
no envolvimento do ator famlia/familiares na dinmica
adolescente, sendo um dos produtos desse movimento
dos novos servios; indo mais longe: at que ponto foram
a elaborao de um documento/projeto de construo
disparadas aes para envolvimento da comunidade local.
compartilhada, envolvendo a coordenao, equipes de
Por outro lado, deve-se refletir permanentemente sobre o
trabalhadores e gestores locais (dos servios), abrindo-se
grau de articulao que se tem conseguido efetivar entre
para o envolvimento de outras reas. Reafirma-se com
os prprios servios de sade, buscando sempre manter
isso a potncia do trabalho construdo em parcerias.
em pauta a discusso sobre rede.
O esforo para a realizao de um trabalho con-
De outro lado, numa perspectiva bastante am-
junto por si mesmo um indicador de aprendizagem
pliada, exemplos recentes da Sade Mental podem
na perspectiva da atuao integrada, desafio que deve
ser tomados para ilustrar experincias efetivamente
levar em conta as diferenas reais existentes (de objetos,
inovadoras no mbito de um plano intersetorial. o
de saberes, de momentos, de gerncia, etc.) entre os
caso da iniciativa de propiciar aos usurios atividades
diferentes servios que compem a rede, o que torna
como visitas/entradas nos cinemas da cidade, mobili-
fundamental a premissa de flexibilidade para buscar
zando, para isso, diferentes setores, incluindo a rede de
integrao, inclusive numa perspectiva que pode ser
empresas de cineclubes. Isso demonstra a incorporao
chamada poltico-pedaggica. Especialmente o momen-
e intercmbio de desejos, interesses, saberes e recursos
to estratgico do planejamento deve ser terreno frtil,
distintos, bem como de operaes tticas desencadeadas
como salienta Onocko (2003), para, nesses contextos, a
para viabilizar essas intenes, essas aes. E, um
equipe se confrontar com as perguntas: Quem somos?
exemplo de situao que deve ser colocada em anlise,
Quem so os outros? Estamos imaginando o mesmo
nos espaos do cotidiano de trabalho, para delas serem
futuro? Desejamos as mesmas coisas?. Desponta nesse
extradas as lies como experincia pedaggica, de
contexto uma importante problematizao de sentidos,
aprendizado no aporte de habilidades e instrumentos
de interesses e de espaos de governabilidade, que pode
de planejamento/negociaes. Certamente essa uma
apontar para desafios maiores, como reflexo sobre a
dentre vrias outras experincias, e foi aqui destacada
(re)construo coletiva de objetivos, produtos esperados
por permitir demarcar de forma muito pertinente
e processos de trabalho, estimulando a mobilizao,
coerncia entre o que se prope como projeto inovador
motivao, criatividade e assuno de responsabilida-
(mbito da incluso social efetiva dos sujeitos), o exer-
des, como a atitude poltica. A implicao no processo
ccio de uma clnica ampliada (contemplando recursos
passa a ir alm da assuno ou delegao de funes e
ampliados nos projetos teraputicos) e a perspectiva
competncias restritas ao plano tcnico. Acredita-se que
organizativa (do planejamento) contribuindo para isso.
a democratizao das relaes e intensificao das aes
(Comentrio do autor)
comunicativas (entre dirigentes, tcnicos e usurios, e
interservios em rede) deve-se constituir como um dos
Cersams e Coordenao de Sade Mental. O incio
produtos dos instrumentos de gesto, firmando espaos
desse processo deu-se a partir de uma nova srie de
para mudanas das prticas institucionais (Campos,
oficinas chamadas pelos prprios servios (gestores)
2000; Teixeira; Paim, 2002).
e coordenao, para discusso de problemas gerais
No momento atual da Sade Mental, a explorao
no funcionamento dos servios e articulao da rede.
de todas essas perspectivas pode potencializar em muito
Ao serem levantadas coletivamente algumas questes,
o desenho, abrangncia e inveno coletiva de aes.
foi proposta a continuao do debate canalizando-o
Vale ressaltar que alguns dos servios substitutivos,
de forma a apontar e direcionar, coletivamente,
como os centros de convivncia, vm demonstrando,
metas e estratgias de ao (para enfrentamento dos
segundo sua prpria percepo, que no h limites
problemas identificados), definindo e negociando as
para disparar experincias inovadoras, muito para alm
metas possveis de serem alcanadas, considerando a
de abordagens tecnicistas. E quanto mais sistemticas
realidade de cada servio e dentro de prazos julgados
forem as interlocues, subsidiadas por arranjos/planos
pertinentes. Assim seriam trabalhados com metas
poltico-instrumentais possvel aumentar o alcance e
que norteariam o acompanhamento e avaliao de
qualidade dessas iniciativas e seus resultados.
desempenhos, conforme acordos firmados entre

partes (Coordenao e Gestores Locais). Os prprios instrumentos avaliativos seriam negociados e
definidos de forma compartilhada. Apesar de terem
AVANANDO NO APORTE DE FERRAMENTAS
sido envolvidos cerca de seis meses nesses primeiros
DE GESTO: APOSTANDO NOS
movimentos (de problematizao, definio e pactu-
DISPOSITIVOS DE CONTRATUALIZAO,
ao de metas), esse processo foi apenas iniciado e,
CONTRATOS DE GESTO, PARA
aqui, importante ressaltar tal movimento enquanto
CONSOLIDAR A REDE DE SADE MENTAL
potencial que se apresenta para ajudar na consolidao

da rede de Sade Mental do SUS/BH. Destacam-se
At a presente discusso, foi enfatizada a aborda-
duas vertentes capazes de abrigar a riqueza desse
gem dos instrumentos de planejamento e organizao
processo de contratualizao e o que efetivamente
de servios em seu potencial de abrir campo para pro-
ele pode potencializar.
blematizaes e negociaes. E na inteno de explorar

ao mximo essa perspectiva do compartilhamento dos
processos, das metas e do fazer cotidiano, pautam-se
Quanto ao alcance do mtodo/dispositivo
agora os chamados contratos de gesto, dispositivos
A perspectiva da contratualizao est atrelada
que tm sido enfatizados a partir da Poltica Nacional de
efetivao de um processo de co-gesto, extrapolando
Humanizao (PNH) (Brasil, 2006) e que possibilitam
uma compreenso de contrato no sentido formal,
avanos nos modos de definir coletivamente os modos
normativo ou mesmo jurdico. No mbito que mais
de fazer e os rumos de um projeto, servio ou da rede.
interessa ao presente artigo, contratar significa, ento,
Parte-se de uma situao concreta que comeou
a capacidade de estabelecer contato, criar conexes,
a se experimentar na rede de Sade Mental do SUS/
redes uma estratgia de pr as aes, os servios,
BH mais recentemente, envolvendo todos os Caps/
para funcionar de outro modo; para alterar os modos
179
180
de relao e os modos de gerir o/no trabalho. Em
Quanto aos contedos previstos nos contratos e seu
termos instrumentais, os contratos devem-se compor
acompanhamento avaliativo
de metas discutidas e definidas coletivamente, pelas
As metas que foram contempladas nos contratos
partes envolvidas no processo, co-construindo pro-
internos de gesto refletem pautas ampliadas, nas quais
jetos, encadeando-se co-anlises e co-elaborao de
se pode observar o avano do projeto de Sade Mental
propostas viveis. Em sua metodologia, importante
no SUS/BH, sobretudo dando passos para ajudar a
serem desencadeados movimentos simultneos em
ampliar/consolidar um trabalho em rede, com esforos e
duas direes: em uma, o movimento de oficinas en-
instrumentos mais sistemticos para viabilizar e sustentar
volvendo gestores dos servios e coordenao central;
articulaes e pactuaes entre os servios. Por outro
em outra, um desdobramento e aprofundamento de
lado, e ao mesmo tempo, mostram-se claros os diferentes
discusses entre gestores e suas equipes, no somente
momentos de cada servio/Cersam, cada um apontando
repassando informes, mas criando-se espaos efetivos
suas metas especficas, seus jeitos e seus tempos para
de atualizao das diretrizes dos projetos, propiciando
desencadear processos (para isso podendo-se proceder a
sua apropriao pelo conjunto dos trabalhadores e
uma decomposio das metas a serem programadas de
ajustamento coletivo de metas no nvel local.
forma gradativa num cronograma de implementao).
Em ambas as direes, o eixo fundamental
O respeito aos diferentes perfis, momentos e especifi-
o de abertura a processos de pactuao, com co-
cidades de cada servio uma diretriz cara ao mbito
responsabilidade em torno de metas no-definidas de
dos contratos de gesto. um dos seus diferenciais de
modo apenas externo, mas de forma compartilhada.
outros instrumentos de definio de metas, comumente
Nesse eixo, deve-se valorizar tambm a perspectiva de
estabelecidas de modo prescritivo e unilateral. O que
formao dos gestores quanto capacidade de gesto
poderia parecer apenas um processo de programao,
baseada na escuta; quanto ao aprimoramento de uma
ganha outra relevncia, de mbito poltico e de rede de
das funes do gestor como apoiador institucional, a
compromissos.
de fazer ofertas, provocando e estimulando inovaes
Uma estratgia fundamental do processo de contra-
no trabalho, sustentando os processos e movimentos.
tualizao instituir um mtodo de acompanhamento
A essa tica atrela-se a perspectiva pedaggica de forta-
avaliativo, cuidando para que as metas sejam aferidas
lecimento dos gestores (e da gesto) quanto ao aporte
(em seu cumprimento), no no sentido de uma fiscali-
de conceitos, ferramentas e instrumentos de gesto,
zao de seu alcance absoluto, mas no que se concebe
que podem ser mais sistematicamente utilizados no
como avaliao formativa, capaz de ir incluindo as ra-
dia-a-dia, envolvendo os trabalhadores em prticas
zes que explicam seu maior ou menor xito, subsidian-
institucionais de planejamento, avaliao, contratua-
do regulaes no processo e repactuao de metas.
lizaes (com base em metas), ampliando a capacidade
Vale destacar as metas/iniciativas que foram aponta-
de intervenes de toda a equipe. Esse aspecto for-
das, buscando-se cada vez mais efetivar o funcionamento
mativo, na prpria prtica, um aspecto que deve ser
dos servios na perspectiva de uma atuao transdisci-
ressaltado inclusive pela necessidade e compromisso
plinar, crescendo em sua proposta de se constituir como
institucional com a atualizao dos gestores, alguns
servio inovador, produtor de conhecimento, de uma
novos na rede, e com pouco conhecimento das reas
clnica feita por muitos (utilizando uma expresso da
de planejamento, gesto e avaliao.
rea e que serviu como mote de um dos grandes semin-
rios bianuais que se organizou com o Cersam Noroeste).

Tudo isso vai de encontro ao que se quer enfatizar no
mbito da misso dos servios de sade, marcando seu
compromisso com a produo de servios (mbito da
ateno), mas tambm com a produo de sujeitos,
conhecimento, aprendizagem no coletivo (mbito da
gesto) (Campos, 2000; 2003; 2006). A democratizao
das relaes e intensificao das aes comunicativas
entre dirigentes, tcnicos e usurios deve-se constituir
como um dos produtos desses instrumentos de gesto,
______.Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos

a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo:
Hucitec, 2000.
Onocko, R.C. O planejamento no labirinto. 1. ed. So
Teixeira, C.F; Paim, J.S. Planejamento e programao
das aes intersetoriais para a promoo da sade e da
qualidade de vida. In: Teixeira, C.F. (Org.) Promoo e
vigilncia da sade. Salvador: ISC, 2002.
instituindo-se como espao para mudana das prticas

institucionais.
Recebido: abr./2008
Aprovado: out./2008
R eferncias
Amarante, P.D.C. A trajetria do pensamento crtico

em Sade Mental no Brasil: planejamento na desconstruo do aparato manicomial. In: Kalil, M.E.X. (Org.).
Sade Mental e cidadania no contexto dos sistemas locais
de sade. So Paulo: Hucitec, 1992. p.103-119.
Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (PNH): documento base para gestores e
trabalhadores do SUS. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.
Campos, G.W.S. Clnica e sade coletiva compartilhadas:
teoria Paidia e reformulao ampliada do trabalho em
sade. In: Campos, G.W.S.; Minayo, M.C,S.; AkermaN,
M.; Jnior, M.D.; Carvalho, Y.M. (Org.).Tratado de
sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 2006.
______. Sade paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
181
182
Documento Histrico
/ Historical Document
SADE MENTAL
Condies de assistncia ao doente mental*
Comisso de Sade Mental dos C e b e s
O quadro sabidamente distorcido da assistncia mdica no Brasil, com a perversa tendncia privatizao e ao
abandono pelo Estado da responsabilidade pela assistncia mdica da populao, delegando essa obrigao social aos
grupos privados, consideravelmente mais grave na rea de cuidados ao doente mental.
Se verdade que a tendncia privatizao um fenmeno geral atingindo os mais variados segmentos da assistncia mdica, ou fora dela, no menos verdadeiro que a previdncia conta com alguns hospitais de conhecida
eficincia tcnica, no raro os mais procurados nas diferentes especialidades por seu reputado padro de qualidade e
que, se no atendessem ao universo de segurados, devido ao seu nmero aqum do mnimo necessrio num Estado
estruturado para atender s necessidades mnimas de todos os setores sociais, constituir-se-iam um servio modelo,
a partir do qual os particulares seriam medidos, num sistema em que o controle de qualidade sobre os servios contratados fosse efetivo.
Essa possibilidade, todavia, nem mesmo possvel na psiquiatria, especialidade da sem nenhuma unidade
hospitalar oferecida pela Previdncia, deixando a totalidade da assistncia entregue aos hospitais particulares
atravs da compra de servios. No resta, pois, Previdncia, a possibilidade de controlar a qualidade dos servios comprados, medida por comparao com a assistncia diretamente prestada, como exeqvel noutras
especialidades.
Desse modo, de se estranhar que a psiquiatria seja o setor da assistncia mdica onde as denncias sobre as
distores, a eficincia e o baixo padro tenham se tornado lugar comum, motivo que faz dela assunto permanente
* Texto extrado de: Condies de assistncia ao doente mental. In: Assistncia psiquitrica no Brasil: setores pblicos e privados. Revista Sade em Debate, Rio
de Janeiro, n.10, p. 49-55, abr./jun. 1980.
Comisso de Sade Mental dos Cebes Sade Mental: condies de assistncia ao doente mental
nas pginas dos jornais. Uma nota oficial do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro, em
setembro de 1978, j apontava a necessidade de:
1. Denunciar que o modelo assistencial psiquitrico em funcionamento ineficaz, cronificador e elitista. Ineficaz, j
que o ndice de recuperao insignificante e a prevalncia de doena mental na populao s tem aumentado. Cronificador porque elege mtodos que, usados isoladamente, provam ser francamente nocivos, como a segregao de doentes
em hospitais, com internaes repetidas. E elitista, porque deliberadamente exclui o acesso das camadas mais amplas
da populao a tcnicas mais eficazes, como a psicoterapia.
2. Denunciar que tal distoro permite florescer uma verdadeira indstria da loucura, constituda por gigantescos
hospitais, os quais tm na eterna reinternao de doentes mentais, tornados crnicos, uma fonte inesgotvel de lucro,
financiada principalmente pela previdncia Social.
Temos razo para acreditar que a alarmante situao, denunciada h cerca de um ano, no mostra sinal algum de
mudana. Pelo contrrio, a desativao dos prprios da Diviso Nacional de Sade Mental (Dinsam), o incremento
da poltica de credenciamento, o vertiginoso crescimento do setor privativo e a diminuio das oportunidades de
preparao de recursos humanos pintam com cores mais sombrias a situao do setor. A seguir, sero feitas consideraes sobre o quadro atual da ateno ao doente mental com base na cidade do Rio de Janeiro, observando-se como
se articulam a atuao do Ministrio da Sade, da Previdncia Social e o setor privado.
A atuao do Ministrio da Sade

A Dinsam, rgo do Ministrio da Sade, antigo Servio Nacional de Doenas Mentais, foi criada com o objetivo
de prestar assistncia mdica ao doente mental e ditar a poltica de sade do setor. Uma das poucas reas em que o
Ministrio da Sade ocupa-se de parte do atendimento mdico assistencial s pessoas, a Dinsam parece passar por
um processo irreversvel de deteriorao.
Criada em 1941, essa Diviso orientou as polticas do setor e estimulou a construo de frenocmios por todo
o pas, sendo que o setor pblico deteve a responsabilidade maior por essa parte especializada da assistncia. Alm
da fixao das polticas e da parte normativa, a Dinsam desincumbiu-se da prestao direta da assistncia no antigo
Distrito Federal atravs da Colnia Juliano Moreira, do Centro Psiquitrico Pedro II, do Engenho de Dentro, do
Manicmio Judicirio Heitor Carrilho, e, posteriormente, do Hospital Pinel. Com a transferncia da Capital para
Braslia e com a criao do Estado da Guanabara, os hospitais permaneceram sob a administrao do Ministrio da
Sade, situao diferente das verificadas nas demais unidades da federao.
Embora devesse oferecer um atendimento de padro modelar, prprio para uma instituio que normatiza a
assistncia, a verdade que a assistncia prestada se caracterizou, com breves e escassas excees, como retrgrada,
ineficaz e aqum do padro mnimo aceitvel.
O Hospital Pinel, talvez por estar localizado na Zona Sul carioca e prestar pronto-socorro a uma camada socialmente privilegiada da populao, funcionou desde a sua criao em moldes mais modernos, oferecendo uma assistncia
de melhor qualidade. Tanto foi assim que logo se transformou em um dos principais centros de formao de recursos
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humano, acolhendo estagirios de todo o pas; essa situao perdurou at o ltimo ano. No Centro Psiquitrico do
Engenho de Dentro, no curto perodo de 1972 a 1974 ocorreram experincias bastante interessantes tanto do ponto
de vista tcnico, com a introduo de novas formas de tratamento, quanto do ponto de vista de formao profissional,
com a instituio da residncia mdica e o incremento das possibilidades de aperfeioamento tcnico para as diversas
categorias profissionais que atuam nos programas de ateno ao doente mental. Tais experincias no tiveram, porm, longo flego. Experincias promissoras em seu incio, dotando a Dinsam de atividade acadmica, propulsora de
melhorias no padro de atendimento, elevando o conceito dos profissionais e da populao beneficiaria dos hospitais
do Engenho de Dentro, no foram adiante. Injunes polticas, interferncias na orientao tcnica adotada e mmacartismo fizeram com que esses hospitais regredissem a uma poca que se acreditava estar ultrapassada. As tcnicas
mais liberais e eficazes de tratamento, com psicoterapia, o atendimento familiar, a comunidade teraputica, e mesmo
o internacionalmente conhecido Museu do Inconsciente, considerados subversivos pela maior liberdade e participao
que propiciavam ao interno e foram substitudos pelo encarceramento sumrio e pela brutal opo do eletrochoque,
alm das altas doses de medicamentos.
Deve-se lembrar, a bem da verdade, que o padro de atendimento do Hospital Pinel relativamente razovel por
comparao e esses fugazes ventos inovadores no Engenho de Dentro em nenhum grau transportaram as sementes
modernizantes Colnia Juliano Moreira com seus milhares de internos, insignificante nmero de tcnicos, deixados ao longo do caminho, entregues prpria sorte. Para se ter uma vaga idia do desamparo a que foram relegados
esses infelizes, um grupo de mdicos, assistentes sociais e psiclogos, contratados em 1974 como estagirios, foram
encarregados de fazer um levantamento sobre o nmero e a situao dos pacientes ali internados2. Para a perplexidade
desses tcnicos, dentre os inmeros absurdos constatados, descobriu-se que o nmero real de internos era bem maior
do que a capacidade a instituio, doentes (?) sem registro, sem pronturio nem tratamento. Para citarmos apenas
mais um dado, tendo em vista o nmero exaustivo de problemas apontados, boa parte dos pacientes no via um
mdico havia mais de dez anos, o que da indcios do descaso da instituio em relao recuperao dos pacientes.
Isso nos permite, ainda, fazer uma dramtica interferncia sobre os ndices de recuperao naqueles hospitais, posto
que a Dinsam no divulga dados sobre perodo de internao e ndice de altas.
O fim da residncia mdica no Engenho de Dentro e a represso s formas mais modernas de tratamento, no
sustaram os programas de estgio, que prosseguiram no Hospital Pinel, foram estendidos ao Engenho de Dentro e,
em menor grau, Colnia e ao Manicmio Judicirio. Entende-se isso, em primeiro lugar, pela dramtica carncia
de profissionais nesses hospitais, o que poderia ser minimizado pela ampliao do nmero de estagirios no remunerados ou bolsistas sub-remunerados, mas se tornaria mais oneroso com a utilizao de profissionais regularmente
contratados; em segundo lugar porque, com o afastamento da direo que implementara inovaes, estimulando a
participao de tcnicos e pacientes na conduo do tratamento, novos tcnicos foram ento admitidos para trabalhar
com rdeas curtas e mantendo o mesmo controle sobre os pacientes. Os tcnicos que para ali se dirigiram, em geral
recm-formados e em busca de aprimoramento e experincia, acharam-se usados como mo-de-obra substitutiva,
farta e barata, nem ao menos recebendo em troca a especializao procurada.
Estiolou-se a formao, subverteu-se a experincia, e o estgio para profissionais e estudantes foi oficializado atravs de concursos para as bolsa de sade mental, com verbas da Campanha Nacional de Sade Mental, expediente
que ao mesmo tempo sub-remunerava o profissional utilizado como mo-de-obra para sanar a crnica deficincia
de tcnicos (o ltimo concurso para o provimento de cargos data de 1957), e mascarava o processo de explorao
existente por no reconhecer o vnculo trabalhista, expediente tpico de leso aos direitos do trabalhador assalariado,
perpetrado por instituies pblicas ou privadas nesses 15 anos de regime autoritrio.
A partir de ento, o peso maior da responsabilidade com a assistncia caiu predominantemente nos ombros de
estudantes e profissionais denominados estagirios ou bolsistas, frmula mgica atravs da qual o Ministrio da
Sade desconhecia os direitos trabalhistas de mais de duas centenas de trabalhadores. Para evitar discusses estreis,
julgamos relevante ressaltar que no se tratava, absolutamente, de cursos de especializao ou de estgios de treinamento
profissional, como demonstravam a inexistncia de um programa de ensino, a falta de superviso e, at mesmo, a
assuno de cargos com responsabilidade de chefia por esses trabalhadores que, ademais, cumpriam funo de ensino
ao orientar a prtica dos estudantes que faziam Internato no Hospital Pinel. No restam dvidas, pois, tratar-se de uma
forma de velar a relao de emprego, escamotear a legislao trabalhista e lesar os direitos desses trabalhadores3.
Naturalmente, a progressiva mobilizao de amplos setores da sociedade civil e dos trabalhadores, em particular, em prol da reconquista dos direitos usurpados a partir de 1964, teve forte ressonncia entre os profissionais da
Dinsam4. Alargada a tomada de conscincia do esbulho aos seus direitos e criadas as condies para sua organizao e
mobilizao, com a criao do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro, esses trabalhadores,
aps insistirem na regularizao de sua situao trabalhista e na melhoria da assistncia, razes pelas quais se viram
acuados por ameaas e punies diversas, at a concretizao de demisses, paralizaram suas atividades; foi nica
maneira encontrada para deixar clara a discordncia da parte deles com o tipo de atendimento que vinham sendo
obrigados a prestar, especialmente no Engenho de Dentro e na Colnia Juliano Moreira, e exercer legtima presso
no sentido de ver tal situao regularizada. Na ocasio, foi enviado um documento direo da Dinsam e ao Ministro
da Sade, Sr. Almeida Machado, do qual, entre outras reivindicaes, destacamos:
1. Reconhecimento do vnculo trabalhista conforme prev o cap. V decreto 60.252, que cria a Campanha Nacional
de Sade Mental, para os tcnicos funcionalmente denominados bolsistas [...]
2. Regularizao da situao trabalhista, conforme determinada a Lei 3.999 de 15 de dezembro de 1961, para os
tcnicos funcionalmente caracterizados como estagirios, que cumpram carga horrio semanal mnima de 20 horas e
que tenham tempo de servio superior a 6 meses. O art. 3 da referida Lei dispe sobre a remunerao para os mdicos
ditos estagirios e acadmicos internos aps cumprido esse prazo.
3. Regularizao da situao trabalhista dos demais tcnicos em sade mental, em conformidade com o disposto
na CLT.
4. Criao da Residncia Mdica em Psiquiatria, oficializada junto ao MEC, e de acordo com as normas da Associao
Nacional dos Mdicos Residentes.5
Na realidade, em sua luta pela dignidade profissional e melhores condies de atendimento populao6,
esses trabalhadores exigiam to somente o cumprimento da legislao em vigor, tornada letra morta pelo prprio
poder pblico.
Data da o ritmo acelerado de deteriorao, at agora irreversvel, do atendimento psiquitrico prestado pela
Dinsam, bem como a paralisao dos programas de aperfeioamento de recursos humanos levados a cabo, principalmente no Hospital Pinel, e que deixaram seqelas de extrema gravidade mesmo com a contratao de alguns
profissionais pelo Departamento Administrativo do Servio Pblico (Dasp), pequeno nmero, considerada a popu-
185
186
lao de internos e o volume de atendimentos outrora prestados nos ambulatrios que at hoje continuam mostra,
desafiando uma soluo. Essas seqelas, conseqncias da irresponsabilidade da direo da Dismam e do Ministrio
da Sade, podem ser assim resumidas:
1. Extino do atendimento psicoterpico populao infanto-juvenil, sem recursos para tratamento particular;
2. Extino do Ambulatrio de Crise do Hospital Pinel, para preveno de suicdios e atendimento a problemas
emocionais prementes;
3. Paralisao do Centro de Informao Toxicolgica (CIT) do Bloco Mdico Cirrgico do Engenho de
Dentro;
4. Comprometimento da qualidade do trabalho assistencial dos demais setores, pela sobrecarga de trabalho
sobre os trabalhadores que permaneceram incapazes de arcar com as duas centenas de servios que, mesmo contando
com as duas centenas de demitidos, era demasiado7.
No toa que o Ministrio da Sade, rgo normativo da assistncia mdica e que deveria prest-la em nvel
modelar, oferece populao uma assistncia que, para evocarmos uma palavra que designava certo tipo de doente
mental, srdida. A Colnia Juliano Moreira, com seus 4.000 internos, parece estar situada fora do tempo, cuja marcha
parece ignorar, e cumprir seu inexorvel destino de campo de concentrao8. O Centro Psiquitrico do Engenho de
Dentro est com seus ambulatrios desativados, pavilhes semi-abandonados e internos assistidos por um nmero
insuficiente de tcnicos. O Hospital Pinel, outrora disputado campo de treinamento profissional e dotado de servios
de conceituada reputao, encontra-se semi paralisado.
Os hospitais do Ministrio da Sade so hoje, mais do que nunca, baluarte da psiquiatria mais retrgada. Brioche
para os idelogos da privatizao; prova da incapacidade da privatizao; prova da incapacidade do poder pblico em
prestar assistncia mdica populao.
A Previdncia Social e a soluo asilar

Ao contrrio do que ocorre na rea do Ministrio da Sade, onde a assistncia prestada diretamente atravs da
Dinsam, na rea previdenciria, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) arca com
apenas parte do atendimento ambulatorial, oferecendo a grupos privados, e outros, toda a assistncia hospitalar.
O destaque, para efeito de exposio, da assistncia previdenciria privativista, por equvoco, no marca como
poderia uma oposio ao Ministrio de Sade. Pelo contrrio, somos levados a acreditar em uma complementaridade
entre as duas reas: na medida em que parece ocorrer uma progressiva e intencional atrofia do Ministrio da Sade,
tem-se como conseqncia a retrao de sua rea de atuao na assistncia psiquitrica direta, ocorre simultaneamente,
grande crescimento da oferta de ateno mdica por terceiros, atravs da venda de servios Previdncia. Ou seja, a
retratao do Ministrio da Sade na prestao de servios, no Rio de Janeiro, coincide com a hegemonia absoluta
da ateno previdenciria, entregue a terceiros. Faz-se necessria a pergunta: quem lucra com essa poltica de sade?
Parece que a resposta est diante dos olhos de quem quer enxergar. Isso no quer dizer (desfaamos logo qualquer
equvoco) que apoiemos ou faamos apologias psiquiatria asiliar prestada pelo Ministrio da Sade ou por quem
quer que seja. O problema que a progressiva desmobilizao dos prprios do Ministrio da Sade, longe de representar uma diminuio no ndice de reinternao no Rio de Janeiro, apenas mudou o locus, situado agora no hospital
privado, cujo objetivo o lucro e onde o paciente apenas um meio para isso, uma mercadoria. Bem entendido, a
retrao da ateno psiquitrica pelo Ministrio da Sade determinou apenas um repasse do paciente ao lucrativo
setor privado.
Esse modelo assistencial adotado pela Previdncia, entregando a terceiros a responsabilidade pela assistncia,
proporcionou um verdadeiro boom psiquitrico, representado pelo vertiginoso crescimento do nmero de leitos
psiquitricos e, em seu rastro, da populao asilar. Seria o resultado do surgimento de demanda reprimida, constituda por pessoas at ento sem acesso aos hospitais? Parece tratar-se de algo diferente, todavia. No temos notcia,
pelo menos neste sculo, de pacientes psiquitricos sem tratamento por ausncia de vagas em hospital. Ao contrrio
de outras especialidades, em que existem at mesmo filas de pacientes aguardando vagas para tratamento clnico ou
cirrgico em regime de internao, na psiquiatria, os leitos existentes, j no perodo anterior adoo da linha privatizante, davam conta da assistncia a ser prestada. Apesar disso, entretanto, o credenciamento de leitos foi crescente,
fazendo-nos supor que isso era realizado sempre diante da demanda. Coloca-se, ento, a pergunta: Qual a natureza
dessa demanda?
Pergunta difcil de ser respondida, dada a inexistncia de estudos mais aprofundados nesse campo; dificuldade
essa, acrescida inclusive pela imprecisa delimitao do conceito de doena mental. Isso, porm, no nos impede de
adiantar a seguinte hiptese, plausvel a nosso ver: o sistema poltico e econmico, implantado neste pas nos ltimos
15 anos, pelo que vem provocando de opresso, explorao e misria, constitui-se como um fator permanente de
excluso do tecido social ao elevar a criminalidade, a morbidade e a marginalizao em geral a ndices inimaginveis.
As instituies de sade, a psiquitrica em especial, ao tomarem para si esses marginalizados, enquanto doente, exime
a sociedade da responsabilidade de sua produo. Ou seja, o processo de desenvolvimento adotado no pas, alienante
e excludente, deixa sua margem uma parcela de indivduos que no suportaram o peso da marcha. A instituio
mdica, ao medicar o problema, psiquiatriz-lo ao inseri-lo nas classificaes nosogrficas, esconde a relao causal
existente, prestando-se ao papel ideolgico de escamotear a questo da produo social da doena. A contrapartida
da dissimulao ideolgica oferecida ao sistema est representada nos ganhos que aufere, em decorrncia da linha
privatizante adotada, tendo o Estado abandonado sua funo de produtor de direto aos servios de sade.
Para que no restem dvidas: estamos falando da cumplicidade entre o Estado, que deveria representar a todo
heterogneo da sociedade, e a parcela dominante desse todo, representada aqui, nesse setor especfico do sistema,
pelos empresrios da sade. De um lado, o Estado ao adotar um modelo poltico-econmico marginalizador de
mais de 70% da populao em relao aos benefcios materiais e culturais do crescimento econmico, possibilita um
aumento econmico, possibilita um aumento dos ndices de morbidade e, com ele, de doenas mentais, ao mesmo
tempo em que privatiza a assistncia; de outro, esses setores privados, beneficiados pela linha privatizante e que, em
contrapartida, isenta a organizao social imprimida pelo Estado, pela responsabilidade da produo das doenas, ao
medicar ou psiquiatrizar o problema.
187
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Para se ter uma idia a respeito da produo desse tipo especial de marginalizados9, o doente social e o papel
ideolgico de encobrimento da medicalizao, vale consultar o ensaio Assim enlouquecem nossos operrios10, publicado
recentemente, que aponta como alternativa para fugir da fome e da misria, a loucura como estatuto, isto , uma
condio que permite ao trabalhador receber o benefcio doena da Previdncia e fugir da explorao do trabalho.
Ainda sobre a natureza desse tipo de marginalizao continuam ou autores:
Ele est alienado do controle social e do controle da produo, produz sem prazer e sem nenhum outro ganho secundrio
de origem psicolgica, s motivado pela permanente necessidade imediata de sobrevivncia. mquina submetida a
stress contnuo, a desgaste oriundo das massacrantes jornadas de trabalho, o que ganha no d nem para a alimentao
e, portanto, no h a mnima possibilidade de lazer, as frias so vendidas em troca de um salrio extra, a vida um
imenso e doloroso cansao.
Insistindo ainda na caracterizao dessa demanda, para que no pairem dvidas sobre a cumplicidade que denunciamos, entre Estado e empresrios da sade, citamos uma matria, publicada no ltimo boletim informativo do
Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro11, sobre a regio de Paracambi (RJ) que, diante do
fechamento de sua maior indstria e o aumento extraordinrio do ndice de desemprego e misria:
assiste expanso de um hospital psiquitrico, que lentamente vai absorvendo, no seio acolhedor da medicina mental,
os desempregados e suas famlias: o hospcio substitui a fbrica; o desemprego e a misria se acomodam no diagnstico
psiquitrico.
Considerada assim a natureza da demanda12, entende-se o que significa o crescimento do nmero de leitos psiquitricos enquanto plo de atrao para essa massa de marginalizados sociais, feitos doentes, e que encontram no
Estatuto do Doente Mental uma forma de subsistncia, atravs do benefcio-doena. A internao representa, para o
paciente, a prova da gravidade de seu estado de sade e a garantia do recebimento do auxlio e, para o hospital, lucro
certo e garantido no ato do credenciamento com a Previdncia.
Acusada a linha privatista vigente e caracterizada a demanda, faz-se mais claro o predomnio asilar em detrimento do tratamento ambulatorial, implantado nos ltimos anos, embora sabiamente ultrapassado e mais oneroso.
Ultrapassado porque, ao invs de contribuir para o ponto restabelecimento do paciente, contribui justamente para
institucionaliz-lo ao cronificar as suas mazelas; e oneroso porque comparado ao custo do tratamento realizado em
carter ambulatorial (mais eficaz inclusive e, por isso, menos interessante do ponto de vista econmico) o que conta
dentro da lgica capitalista para as empresas mdicas13. Estas exercem, atravs da Federao Brasileira de Hospitais
(FBH), uma influncia na fixao das linhas polticas para a sade, sem a contrapartida da influncia do segurado.
Da a orientao vigente, nitidamente privativista e empresarial, autocrtica e antipopular, no sentido que, se atende
s presses dos setores empresarias, no responde s necessidades de sade da populao. O prprio Ministrio da
Sade aponta o quadro da assistncia psiquitrica no Brasil da seguinte forma:
1. O sistema assistencial brasileiro, baseado na soluo custodial, que consiste na internao em massa dos pacientes
em hospitais psiquitricos, est inteiramente superado, pois seu abandono vem sendo preconizado h cerca de trinta
anos.
2. As internaes em hospitais psiquitricos do pas so feitas, em proporo aprecivel, de modo indiscriminado sem
a devida triagem especializada.
3. As despesas com hospitais psiquitricos alcanam 90% dos custos operacionais totais, havendo Estados que no
utilizam recursos em servios estra-hospitalares.14
O Ministrio da Sade reconhece, pois, a natureza anmala e indefensvel da tendncia asilar da assistncia psiquitrica ao privilegiar o asilo, em detrimento do ambulatrio e ao estimular o uso abusivo do leitor hospitalar. Dessa
forma, o ndice de internao em relao ao nmero de consultas efetuadas superam qualquer estimativa tcnica. Para
se ter uma noo em nmeros, prova irrefutvel de que o interesse do segurado ou de que os parmetros ditados por
estudos idneos ficam em segundo plano diante da lgica empresarial, confrontamos a estimativa da Organizao
Mundial da Sade (OMS), segundo a qual o percentual de admisso hospitalar dever atingir 3% das consultas
psiquitricas, com a estimativa da Previdncia que calcula em 13,7% as consultas psiquitricas que resultaram em
internaes em 1975 e em 36% o clculo referente apenas ao Estado de So Paulo em 197315.
Ao menos no que diz respeito a discursos, publicaes, mensrios estatsticos, etc, no tm o Ministrio da Sade
ou a Previdncia como negar a ndole perversa de um modelo voltado exclusivamente a interesses alheios recuperao
da sade do segurado. No que diz respeito prtica, entretanto, aliam-se na cumplicidade ao estimularem a medicina de mercado, omitirem-se na apurao das denncias s distores apontadas e propiciarem o credenciamento de
crescente nmero de leitos hospitalares construdos com financiamento do Fundo de Apoio Social, recurso pblico,
portanto. Em dados de 1973, tmidos para refletir a aberrao de hoje, as aes de sade do Ministrio da Previdncia,
quanto a gastos, se realizam em mais de 90% atravs do setor privado, dos quais 80% em hospitalizao16. Atualizem-se
esses dados, considerando a privatizao crescente e, ademais, considere-se que nessa rea especializada a Previdncia
no conta com nenhum prprio e teremo, na devida dimenso, o carter perverso, anacrnico e cmplice, que os
setores pblico e empresarial conferem ao modelo assistencial. Essa caracterstica, nesse setor especializado, reflete
e complementaridade e adequao entre o sistema poltico-econmico alienador-enfermizante e a prtica mdica
psiquiatrizante.
No seria acaso necessrio perguntarmos: a existncia de instituies que acolham em seu seio esse marginalizado
social, diagnosticado como doente mental, encobrindo com o manto de seu reconhecimento cientfico e a reivindicao da propriedade de sua interveno tcnica, os mecanismos socioeconmicos da marginalizao? No integrar,
organicamente, um sistema calcado na defesa de interesses particularistas e na represso e marginalizao daqueles
que se lhes opem? justamente a confirmao da existncia da organicidade dessa relao, que estivemos discutindo,
que faz do modelo assistencial o que ele hoje.
Indicada a inclinao estrutural da assistncia perverso estrutural e de como se d nele a insero da instituio psiquitrica, faz-se necessria, ainda que em rpidas pinceladas, uma observao sobre o papel desempenhado
pelos tcnicos de sade mental e suas condies de trabalho.
Como se sabe, o modelo capitalista de desenvolvimento imps no apenas uma alienao do trabalhador em
relao aos instrumentos de produo e ao produto de seu trabalho, mas tambm determinou um rumo na evoluo
das relaes de produo, no sentido de uma socializao cada vez mais ampla da atividade produtiva. Ora, julgando
ter ficado claro o exposto at aqui, se a prtica mdica organizada em termos empresariais e obedecendo lgica
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190
do mercado, nenhuma estranheza deve causar a verificao de que uma evoluo no mesmo sentido tenha ocorrido
na medicina17. De fato, o predominante no cenrio da assistncia mdica so as clnicas, hospitais, etc, geridos como
empresas, voltadas para o lucro como qualquer empresa capitalista, transformando o mdico e demais tcnicos em
trabalhadores assalariados. Empregado, trabalhar cumprindo orientao da empresa, atribuindo prioridade ao lucro
financeiro do patro, o que significa aumentar o perodo de internao, efetuar internaes desnecessrias e outros
expedientes, sem contar aqueles que correm o risco de serem sumariamente dispensados18. No por outra razo que
o total de intervenes em psiquiatria no pas, na rea previdenciria, chegou a 305 mil quando a estimativa da Previdncia ficava em 105 mil, calculando-se em bilho o gasto desnecessrio, no ano de 197719. Como desvincular esse
tipo de distoro do processo de aviltamento da dignidade do profissional acuado diante da presso dos empresrios,
sob a angustiante necessidade de garantir o emprego?
Assim se explicam as condies de explorao a que os profissionais esto submetidos e que, por sua vez, est intimamente relacionada com o tipo da assistncia prestada: 1) o empresrio, dispondo de foras de trabalho em excesso,
sustentado pela proliferao indiscriminada de escolas mdicas, impe sua lei ao mercado, explorando o mdico e
interferindo em seu trabalho. Impe critrios de admisso, altas, tratamentos e etc, que visam ao lucro e no cura;
2) o padro de atendimento, em conseqncia, o pior possvel, com o tratamento sofrendo a interveno de fatores
extra tcnicos, no raro danosos ao paciente; 3) o mdico, impotente, aviltado: primeiro, na sua autonomia tcnica,
ao se ver constrangido a adotar critrios com os quais no concorda, cassada sua liberdade de escolha do tratamento
adequado, independentemente do fato de a empresa receber mais ou menos por ele; segundo, em sua condio de
trabalhador, ao ver freqentemente desrespeitados os direitos trabalhistas elementares.
Quando o profissional mostra discordncia com o papel que lhe obrigam exercer, invariavelmente perde o
emprego. E os casos de demisso, sobretudo nesses dias em que, depois de anos de severa represso, os mdicos
e demais tcnicos voltam a discutir a questo da assistncia psiquitrica e a reivindicar melhores condies de
trabalho, so cada vez mais freqentes. Situam bem o problema das demisses e ameaas diversas, aqueles que as
consideram como:
investida dos empresrios da loucura contra aqueles que se negam a compactuar com as condies vergonhosas de trabalho e com o precrio atendimento dispensado aos pacientes.20
Diante desse quadro sombrio, onde se combina o desrespeito aos direitos e dignidade do profissional, o tratamento repressivo aos pacientes e o super-faturamento das empresas, a Previdncia cruza os braos, abdicando sua
responsabilidade, a no ser que atribuamos seriedade e eficcia aos relatrios que locupletam as gavetas dos burocratas,
ou as prosaicas incertas do atual titular da pasta.
O mal de que sofre o modelo mdico assistencial e, em particular, a assistncia psiquitrica, estrutural. No se
trata apenas de evitar distores, recuperar ou aperfeioar o atual modelo. A perverso estrutural que denunciamos
tem seu ponto de partida na abdicao, pelo Estado, prestao de um servio bsico: o servio de sade, direito
inalienvel do homem. Ao delegar sua prestao a terceiros, o Estado mostra, na rea especfica da sade, a feio
particularista que vem assumindo nos ltimos quinze anos.
NOTAS*
1. Jornal do Brasil, 2/9/78.

2. Dados obtidos com profissionais que fizeram parte desse grupo de trabalho. O relatrio final desse levantamento foi arquivado pela Dinsam.
3. Para melhor caracterizao da situao dos profissionais denominados bolsistas, consultar o artigo Subemprego na Dinsam, publicado no Sinmed, abril de 1978. p. 6 (RJ).
4. Ver documento enviado pelos bolsistas e estagirios, datado de 6/6/78, ao Diretor da Dinsam, exigindo
a readmisso de trs colegas demitidos, por denunciarem as precrias condies da assistncia e a irregularidade do
vnculo trabalhista. A resposta a este documento foi a demisso imediata de mais 80 profissionais.
5. Documento enviado ao Ministro da Sade em julho de 1978.
6. Idem.
7. Nota oficial do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental do Rio de Janeiro, em O Globo, setembro
de 1978.
8. Jornal do Brasil, 23/9/79.
9. A marginalizao social gerada pelo modelo de desenvolvimento a que o pas vem sendo submetido a partir
de 64 se manifesta ao aumento da criminalidade, dos menores abandonados, uso de drogas, etc. A doena mental
representa apenas uma das formas de marginalizao.
10. Revista Rdice, pg. 21, n 10, ano II, jul-agost, 1979.
11. Boletim Informativo do M.T.S.M., n 5, agosto de 1979.
12. A caracterizao da demanda, feita aqui superficialmente, est a exigir estudos mais aprofundados. Tornado
doente mental pelo trabalho ou excludo do processo de produo, marginalizado e acolhido numa instituio psiquitrica, essa diferena no tira a validade da nossa argumentao.
13. Que o setor privado mantenha a situao pela recusa em investir em ambulatrios compreende se facilmente
porque a consulta mdica que iro vender ao Inamps custa Cr$ 86.00 e o leito hospitalar 5.000 ao ms. Apesar disso,
em alguns Estados como Pernambuco e So Paulo, um sistema ambulatorial privado comea se a estruturar, Talvez
nesses casos o ambulatrio e hospital psiqitrico estejam se retro alimentando no tem que prove aos empresrios
que os ambulatrios podem ser lucrativo. Santana, S. A Situao da Assistncia Psiquitrica no Brasil. III Encontro
Nacional de Assessores de Psiquiatria do Inamps/MPAS, Porto Alegre, RS, outubro de 1978, mimeografado.
14. Brasil, MS. Poltica Nacional de Sade, Braslia, 1973.
15. Gentile de Mello, C. A Irracionalidade da Privatizao da Medicina Previdenciria. Revista Sade em Debate,
n 3, 1977, SP.
16. Gentile de Mello, C. Perspectivas de Medicina da Previdncia Social, Ver. Paulista de Hospitais, 21(12):54046, dez. 1973, SP.
* As citaes do presente documento foram mantidas na formatao da publicao original.
191
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17. Na psiquiatria a socializao do trabalho favorecida ainda mais por ser a assistncia desempenhada por uma
equipe multidisciplinar.
18. Sinmed, jun-jul., 79, pg. 13, RJ.1
19. Gentile de Mello, op. Cit., 1973.
20. B. I. do M.T.S.M., op. Cit., n 5.
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
A crise de dominao no sistema pblico de sade

The domination crisis in the Brazilian public health system
Arlene Laurenti Monterrosa Ayala
Mestre em Sade Pblica pela
Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC); enfermeira da Secretaria
RESUMO A crise atual das instituies pblicas de sade evidenciada pela

freqncia sempre crescente com que surgem notcias, veiculadas na imprensa
Municipal de Sade de Joinville,
escrita, manifestaes de insatisfao dos usurios e trabalhadores da sade.
(SMS).
Procurando compreender melhor essas manifestaes, este artigo examina o
alayala@bol.com.br
enfraquecimento dos mecanismos de dominao/controle dessas instituies sobre

os trabalhadores de sade e populao. Em segundo lugar, apontam-se as formas
de coero adotadas por essas instituies em situao de oposio e conflito. E,
finalmente a necessidade de um controle verdadeiramente democrtico sobre o
setor reafirmada. Foram utilizadas como prova da situao atual de crise no
setor, notcias de jornais de difuso nacional e regional.
PALAVRAS-CHAVE: Dominao-subordinao; Participao social; Sistemas
de sade; Setor pblico.
ABSTRACT The current crisis in the Brazilian public health institutions becomes
evident through the users and healthcare workers manifestations of dissatisfaction
shown in the increasing number of news in the press. Aiming at understanding
those manifestations, this paper analyzes the institutions weakening of the control/
domination mechanisms over healthcare workers and the population. The ways of
coercion adopted by some institutions in situations of conflict and opposition are
herein pointed out. Finally, this paper also reinforces the need of a true democratic
control over the health sector. As a means of highlighting the current situation,
news printed in both local and national newspapers were used.
KEYWORDS: Dominance-subordination; Social participation; Health systems;
Public sector.
193
194
AYALA, A.L.M. A crise de dominao no sistema pblico de sade
I N T R O D U o
escrita s quais, muitas vezes, no damos nenhuma

importncia e sequer percebemos as manifestaes de
uma crise ali explicitadas.
Como pode a 8 Conferncia Nacional de Sade e

o movimento pela Reforma Sanitria dos anos 1970 e
1980 ter tido sucesso em identificar um modelo terico
de ateno sade com base em premissas e diretrizes
da universalidade, integralidade, equidade, descentralizao e participao da sociedade, mas no nas formas
e modalidades de transio para que tais premissas e
diretrizes fossem alcanadas?
tarefa de uma teoria de transio articular as
questes especficas do processo social em andamento,
O trajeto problemtico do setor de sade

Durante o percurso de organizao do setor sade
no Brasil, a funo da participao na definio das
polticas de sade foi alienada dos setores da sociedade
e transferida para as instituies pblicas. Assim, essas
instituies adquiriram o poder de aglutinar os trabalhadores de sade e setores da sociedade num padro
hierrquico estrutural e funcional segundo um critrio
que define a maior ou menor participao no controle
e definio dessas polticas.
identificando com preciso suas limitaes. Desse modo,
A centralizao do poder de deciso nos nveis
as restries da teoria da Reforma Sanitria com relao
centrais de comando e a arrogncia dos especialistas em
aos problemas da transio hoje se afirmam, primor-
planejamento e gesto em sade no tm sido capazes de
dialmente, pela ausncia de uma estrutura organizativa,
imprimir a eficcia, no sentido de controlar o nmero de
composta por indivduos livremente associados capaz
pessoas que vm adoecendo e morrendo diariamente.
no s de negar a ordem dominante, mas tambm de
Prticas determinadas em tais bases tm privado os
exercer as funes de participao na efetivao dos ide-
trabalhadores do setor e usurios, de participar efetiva-
ais da Reforma Sanitria. A participao, como resultado
mente na definio das polticas de sade, o que vem
de tradies culturalmente estabelecidas na sociedade
ampliando consideravelmente a incapacidade do setor
no intercurso material, o elemento estratgico para
em responder s necessidades bsicas de sade dos indiv-
a reestruturao dos rumos da to desejada Reforma
duos e da coletividade. A prova disso a crise estrutural
e retomada do compromisso com os valores de uma
da sade, que j vem ocorrendo h algum tempo e, a
sociedade produzida na prpria realidade.
cada dia, aprofundando-se, ainda que sua intensifica-
Hoje, somos testemunhas da atual crise pela qual
o no assuma a forma de grandes confrontaes. A
o setor pblico de sade vem passando. Tal crise, nem
seguir, mostraremos trechos de manchetes publicadas
preciso dizer, vem violando o direito mais elementar dos
em jornais que explicitam a crise.
indivduos: decidir sobre sua prpria existncia.

A leitura de jornais com informaes sobre o nosso
dia-a-dia pode constituir uma fonte importante para a
explicitao da crise e dos embates polticos contemporneos do setor da sade. Nessa perspectiva, procurou-se
mostrar um olhar sobre o nosso cotidiano e uma leitura
mais atenta das informaes veiculadas pela imprensa
Prefeitura fecha maternidade alagada: grvidas e

bebs so transferidos
A Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
fechou, ontem de manh, a Maternidade Leila Diniz,
em Jacarepagu, onde um beb morreu no incio do
ms e outros trs foram contaminados, supostamente
por uma bactria. [...]. H um ano, outros cinco bebs
tambm adoeceram por causa de uma bactria e trs
deles morreram, aps inundaes na maternidade

(Albuquerque, 2005).
Outra notcia veiculada no Jornal Folha de So Paulo
expe a gravidade da situao atual. Em nome da necessidade de racionalizao, estuda-se de que forma poder
Ironicamente, porm, a padronizao do trabalho

intelectual no topo das hierarquias tcnicas, o monoplio da informao e deciso democracia representativa atravs da institucionalizao e cooptao dos
Conselhos Municipais de Sade, entre outras questes
e o acesso limitado dos indivduos ao acesso universal,
ser negado aos pacientes com quadro clnico grave o
trazem consigo uma bomba social em forma de uma
acesso a tratamentos que poderiam salvar suas vidas.
constante insatisfao da parte dos usurios em gran-
Constata-se que, na tentativa de resolver o problema do
de escala, medida em que o sistema no consegue
dficit do nmero de leitos de UTI, o governo prope a
absorver as demandas por servios e que as formas de
restrio do acesso aos pacientes, sem que em momento
organizao, sadas da lutas autnomas, comeam a se
algum faa referncia s reais necessidades de ampliao
submeter s formas de organizao da classe gestora,
do nmero de leitos. Segundo o presidente da Associao
sendo os representantes do corpo social transformados
de Medicina Intensiva Brasileira (Amib):
em novos gerentes da instituio.

A contradio estabelecida entre a forma vigente
existe oferta de 21,5 mil leitos de UTI em todo pas,

no entanto, seriam necessrios no mnimo 26 mil
vagas, embora o nmero ideal, segundo recomendao
da Organizao Mundial de Sade (OMS), de no
mnimo 44 mil. (apud Colluci, 2005, p. C1).
Governo federal quer restringir UTI a doentes com
chances de recuperao
O Ministrio da Sade vai criar normas que permitam
selecionar o tipo de paciente que ocupar um leito de
UTI. A idia que entrem e permaneam nas unidades
de terapia intensiva das redes pblicas s pacientes com
chances reais de recuperao. Para isso, sero estabelecidos indicadores de prognstico, baseados em evidncias
cientficas, utilizadas tanto na internao como na alta
[...] (Colluci, 2005, p. C1).
de controle e a perda dos comandos centrais do setor

do controle e da dominao, dado o funcionamento
problemtico do setor, que produz um padro de
atendimento desumano e com baixa resolutividade aos
grupos populacionais.
A prtica de dominao do setor sade vem encontrando resistncia da populao, que mostra sua
insatisfao atravs da imprensa, em funo do difcil
acesso s tecnologias em sade, desde as mais simples
at as mais complexas; do outro lado, h uma resistncia
por parte dos trabalhadores de sade, em conflito com
as formas de organizao do trabalho impostas pela
estrutura central de comando, que exigem vrios pressupostos operacionais e tcnicos; destaca-se, sobretudo, o
O absurdo, na notcia acima referida, a delega-
pressuposto de perseguio de eficincia, num contexto
o de responsabilidade, imposta pelos burocratas aos
de pouca valorizao dos trabalhadores e sobrecarga de
mdicos, de condenar morte. Essa delegao desloca
trabalho.
a responsabilidade do setor de salvar ou melhorar a
O insucesso dos programas de sade reflete na
vida para os profissionais mdicos. Desses exemplos,
prtica das unidades de sade responsveis pelo atendi-
que poderiam ser multiplicados, parece ficar evidente
mento aos indivduos e coletividade. A superlotao
que no se poderia chegar a outra concluso que no
dos prontos atendimentos dos hospitais e os agravos
a da possibilidade de esta crise ser posta como o limite
sade dos portadores de doenas crnicas que poderiam
da prpria vida.
ser prevenidos, e exigem tratamentos mais agressivos,
195
196
podem ser um indicativo da baixa resolutibilidade desses
nal de sade, a responsabilidade pela leviandade ao
programas.
afirmar que o mesmo s presta concurso pblico para
Igualmente significativo o modo persistente com
testar seus conhecimentos, distorcendo a verdade. Essa
que esses gestores acreditam que novos programas de
resposta no pode identificar as reais causas do no-
sade, contempladores dos efeitos dissociados de seus
preenchimento das vagas disponibilizadas. Uma delas,
determinantes, possam resolver os problemas de sade
a falta de atratividade pela remunerao do trabalho, j
da populao sem que sejam consideradas as dimenses
vista como resultado da poltica de no-priorizao
geradoras do adoecimento: a econmica, a poltica e a
da sade nas aes dos governos. Assim, se evita no
social. Ou ainda, como se pode constatar na manchete
apenas enfrentar as causas, mas simultaneamente essa
a seguir, atribuir a culpa da ineficcia do sistema ao
evasiva torna-se uma conveniente justificada perante
fato de os especialistas mdicos realizarem concursos
a populao.
em instituies pblicas simplesmente para testar suas

capacidades profissionais, ignorando que, para esses
profissionais, os salrios oferecidos pelo sistema pblico
Represso ao dissenso
esto aqum do mercado. Para Pierantoni (2001), essa
Quando o setor de sade no consegue enfrentar
remunerao desloca esses profissionais para setores
manifestaes de dissenso e, ao mesmo tempo, impor sua
ligados assistncia supletiva sade.
tolerncia repressiva, entra em cena a defesa deliberada

da represso. A concretude dos fatos evidenciados nos
Est difcil conseguir vaga nos postos de sade

[...] A me de Pablo, de um ano e um ms, deveria
levar o filho a cada 30 dias no mdico para acompanhar a doena do filho, que sofre de sopro no corao.
Desde janeiro, porm, ela no consegue vaga no posto
de sade da Vila Nova.[...]. Desde o incio do ano,
apenas uma especialista est atendendo a populao
do bairro na parte da manh.
Gerente se justifica
Por lei, no podemos renovar os contratos, temos de
chamar mdicos aprovados no concurso pblico de
2004. A gerente complementa: H quem faa o
concurso s por fazer, da mesma maneira que prestam vestibular para testar a prpria capacidade [...]
(Weber, 2005, p. 6).
leva a abordar com especial ateno uma pequena parte

da histria dos trabalhadores de sade da instituio
na qual a autora trabalha h tantos anos, sobretudo em
razo de prticas dessa instituio pblica, que tm como
base uma determinada forma de resposta ao dissenso na
qual a dominao deve sempre prevalecer.
A atitude de expor a situao, de certa forma representa uma fonte de dados e, espera-se que, com esse
procedimento, seja possvel esclarecer que o episdio
ocorrido no final do ano de 2003 e durante o ano de
2004 teve substancial importncia no que diz respeito
ao estudo do tema proposto. As manchetes de jornal
a seguir, ilustram muito bem o que hoje vivenciamos
Vista de outra forma, a justificativa explicitada acima no jornal do municpio de Joinville, Santa Catarina,
A Notcia, deixa claro que o setor pblico de sade nem
sempre representa uma alternativa profissional atrativa
e, por isso, no logra sucesso no preenchimento de seus
quadros. A resposta dada pela gerente dissimula a falta
de atratividade, jogando, mais uma vez, ao profissio-
no setor:
Perseguio e poltica
Uma das fiscais que prestou depoimento ontem
na CEI que investiga denncias contra o setor de
vigilncia sanitria, da Secretaria de Sade de
Joinville, disse que foi vtima de perseguio por
parte do chefe hierrquico, Domingos Alacon [...]
(Neves, 2003, p. 8).
Cmara vai prorrogar trabalhos da CPI da sade

[...] A secretria municipal de sade, Tnia Eberhardt,
admitiu ontem ter conhecimento de que o ex- chefe da
vigilncia sade, engenheiro Domingos Alacon, era
scio de uma empresa que poderia ter afinidade com o
setor que ele dirigia [...]. Nos depoimentos anteriores,
dois fiscais disseram sentir-se constrangidos ao autuar
empresas que eram clientes do Centro de Assistncia
Integral ao Trabalhador (Cait), empresa de Alacon.
Todos sabemos que as pessoas, s vezes, procuram diretamente as instncias superiores, mas isso no nenhum
crime, disse a secretria, sobre o fato de empresrios no
quererem falar com os fiscais, mas diretamente com o
ex-chefe do setor [...] (Junges, 2003, p. 5).
trabalhadores de sade1, relaciona-se legitimao de
Os fatos ocorridos na Secretaria Municipal de Sade
da, por intermdio das instituies de direito privado,
de Joinville despertaram na autora uma profunda inquie-
denominadas de Organizaes Sociais (OS). Portanto,
tao a respeito das questes dos interesses explicitados
a poltica atualmente nada mais que a aplicao de
pelos gestores de sade, indignao com a injustia e a
medidas utilizadas como instrumento de manipulao
opresso para com os trabalhadores de sade que tive-
do corpo social em detrimento de seu desenvolvimen-
ram a coragem de denunciar o uso da estrutura pblica
to, sendo tambm de sua responsabilidade responder
pelos setores privados e, tristeza em relao aos 1.700
sistematicamente s crises do sistema.
tais prticas por meio da sujeio desses trabalhadores

a processos disciplinares.
Ao poltica como expanso do setor privado

As matrias jornalsticas a seguir expem, de forma
reveladora, que as formas de controle indireto das decises so obrigadas, em funo dos grandes interesses de
expanso dos setores privados, a permitir um controle
direto, atravs de representantes de grandes empresas
aos mais elevados postos polticos do executivo, ou ain-
trabalhadores de sade e Conselho Municipal de Sade
Vejamos outra manifestao da mdia na qual as
que se omitiram, permanecendo em silncio e alheios
estratgias de ocupao privada das macroestruturas
perante os acontecimentos da poca.
afinada com os princpios de expanso encontram seu
Tais acontecimentos sugerem uma anlise inquietante, primeiro por tratar-se de uma tentativa de colocar
as instituies pblicas a servio dos setores privados e,
segundo, por tornar-se evidente que o fato foi totalmente
ignorado pelos setores representantes da populao,
principalmente pelo Conselho Municipal de Sade e
pela Comisso Municipal de Sade do Trabalhador,
esta ltima composta por sindicatos de trabalhadores.
Isso nos leva a concluir que esses setores no possuem
um projeto poltico voltado para o interesse coletivo, ou
talvez que no possuam projeto poltico nenhum ou po-
equivalente tambm nas microestruturas.

Prefeito de Itabuna (BA) acusado de realizar
repasses ilegais
[...] o prefeito de Itabuna, Geraldo Simes (PT), foi
acusado pelo Ministrio Pblico de efetuar repasses
ilegais (no total, R$ 7 milhes) para a Aias (Associao
Itabunense de Apoio Sade). [...] As transferncias
so ilegais e configuram, em tese, ato de improbidade
administrativa, que causa prejuzo ao errio, escreveu
o procurador [...]. Segundo o promotor, a irregularidade est no fato de uma entidade privada, sem fins
lucrativos, gerir recursos do governo [...] (Martinez,
2003, online).
dem estar sendo cooptados pelos interesses dominantes

no poder. Por ltimo, pode-se constatar que a defesa da
O modo como a ao poltica tem sido utilizada
intolerncia institucionalizada, na forma de punio dos
para a expanso do setor privado ainda mais revelador,
Os trs trabalhadores de sade que denunciaram as irregularidades na Secretaria Municipal de Sade foram transferidos e respondem ou responderam por
processo administrativo interno. Um deles sofre de distrbios psiquitricos e se encontra em tratamento.
1
197
198
mesmo quando tais aes so desvirtuadas e apresentadas
A necessidade de um controle social
como interesse da sociedade. Na manchete a seguir cons-
Se h necessidade de retornar aos princpios origi-
tatamos esta revelao, medida que o atendimento das
nais da Reforma Sanitria imprescindvel uma anlise
reais e prioritrias necessidades da populao no se cons-
da forma como se instituiu o controle social do Sistema
titui pr-condio para o financiamento das empresas do
nico de Sade (SUS). A lei 8.142 de 28 de dezembro
setor privado, prestadoras de atendimento em sade.
de 1990 instituiu os conselhos e as conferncias como

instncias de controle social do SUS (Radis Dados,
Governo Lula cria programa de apoio financeiro

para os planos de sade
O governo Luiz Incio Lula da Silva prepara medidas de socorro financeiro para as empresas de planos
e seguros de sade, o polmico setor que rene 1.797
operadoras e responde pela assistncia a 40,1 milhes
de brasileiros. A inteno criar duas linhas de crdito, ambas com recursos do mercado financeiro, a
princpio de duas instituies estatais[...]. Uma das
linhas servir para estimular fuses e aquisies. [...]
Se aprovada, ela poder criar monoplio no mercado,
diz Arlindo de Almeida, presidente da Abramge[...].
Segundo Cardoso, os principais grupos de setor, o de
operadoras e seguradoras de sade, perderam clientes
nos ltimos quatro anos, [...] (Leite, 2005, p. C1).
2005). Ao analisar esse importante aspecto da proposta,

deparamo-nos com grandes dificuldade por entendermos que a instituio de uma entidade jurdica no garantir o controle social, e pela completa transformao
dos ideais da Reforma Sanitria em uma realidade que
substitui a participao coletiva dos indivduos livremente associados pela participao forada de homens
governados por uma fora poltica que lhes alheia, na
forma dos Conselhos Municipais e Locais de Sade.
Sob tais circunstncias, cabe ao movimento pela
Reforma Sanitria refletir se a institucionalizao do
controle social tem levado sustentao e legitimao
das aspiraes da sociedade ou do sistema. Estamos
A medida acima, proposta pelo atual governo, visa
convictos de que as aspiraes do corpo social s podem
equilibrar as enormes perdas do setor privado. Conse-
ser plenamente estabelecidas se as condies para sua
qentemente, ela prescreve a transferncia de subsdios
realizao forem expressas concretamente, na prpria
pblicos a esses setores. Essas medidas polticas tm
realidade.
servido, portanto, para responder s crises das instituies privadas e aos ditames do Capital Monopolista,
numa freqncia crescente. No h dvidas de que no
sistema atual se desenvolve uma crise estrutural em sua
CONSIDERAES FINAIS
totalidade, hoje manifestada atravs do crescente e contnuo distanciamento entre os interesses da maioria da
Quando a sobrevivncia dos indivduos est ame-
populao e das estruturas do sistema, de maneira que
aada, e de fato est, pela estrutura pblica ineficiente,
as perturbaes acentuam-se e a observao a ser feita
ineficaz, corrupta e pela administrao, das instituies
refere-se ao fracasso evidente das instituies pblicas e
pblicas e privadas, inadequada e descomprometida com
privadas no enfrentamento dos problemas da socieda-
o bem-estar da sociedade, a sada a mudana das regras
de. E isso nos faz evidenciar a necessidade urgente de
do jogo social; colocar os indivduos no controle dos
um controle social que garanta uma maior eficcia do
seus interesses. Reconhecer essa necessidade significa
sistema pblico de sade e, portanto, a melhoria das
no ser condescendente com as polticas atualmente
condies de vida dos indivduos e da coletividade.
praticadas pelas instituies, que privilegiam o capital e
utilizam medidas manipuladoras e repressivas, alm de

imporem a penria, a falta de alternativas, a humilhao
e a misria aos indivduos, descumprindo, com rigor,
o seu objetivo.
E isso nos faz retornar ao corpo de nosso trabalho.
Caracteriza-se aqui que no passado, os defensores da
Reforma Sanitria discursaram em prol de uma poltica
antiliberal. Agora, precisam retomar,com o mesmo vigor
a anlise da conjuntura atual. Deve-se considerar aspectos que nos limitamos a simplesmente mencionar, como,
por exemplo, emancipar as aes coletivas dos interesses
econmicos e conceber programas e instrumentos de
ao sciopolticos elaborados pela prpria realidade.
Assim, as instituies no devem ser definidas em detalhe antes que sua articulao prtica acontea, mas
devem ter como pressuposto as necessidades e, portanto,
a flexibilidade das demandas sociais. O ltimo ponto
a enfatizar o controle social, que dever incorporar o
poder poltico de deciso com o corpo social, dando
origem a uma ao poltica determinada pelos interesses
Junges, L.S. Cmara vai prorrogar trabalhos da CPI

da Sade: secretria defende sanitarista acusado de
improbidade em depoimento a vereadores. A Notcia,
Joinville, p. 5, 17 de dezembro, 2003.
Leite, F. Governo Lula cria programa de apoio financeiro para os planos de sade. Folha de So Paulo, So
Paulo, p. C1, 24 de abril, 2005.
Martinez, M. Prefeito de Itabuna (BA) acusado de
realizar repasses ilegais. Folha de So Paulo, Agncia Folha Salvador, 20 de maio 2003. Disponvel em: <http://
www1.folha.uol.com.br >. Acesso em: 10 maio 2005.
Neves, A. Perseguio e poltica. A Notcia, Joinville,

Cadernos AN Cidade, p. 8, 13 de dezembro 2003.
Pierantoni, C.R. As reformas do Estado, da sade e recursos humanos: limites e possibilidades. Cincia & Sade
Coletiva. Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 341-60, 2001.
Radis Dados (Reunio, anlise, difuso de informao
sobre sade). Crise da sade acende alerta no SUS. Jornal
do Radis, Rio de Janeiro, 33, p. 10, 2005.
coletivos da sociedade.
Weber, B. Est difcil conseguir vaga nos postos de
sade: desfalque de mdicos se arrasta desde dezembro,
quando venceram os contratos. A Notcia, Joinville,
Cadernos AN Cidade, p. 6, 9 de abril, 2005.
Recebido: maio/2008
Aprovado: nov./2008
R E F E R N C I A S
Albuquerque, R. Prefeitura fecha maternidade alagada:

grvidas e bebs so transferidos. Jornal do Brasil,
Rio de Janeiro, 24 abril 2005.
Colluci, C. Governo federal quer restringir UTI a doentes com chances de recuperao. Folha de So Paulo,
So Paulo, p. C1, 11 de abril, 2005.
199
200
ARTIGO ORIGINAL
/ ORIGINAL ARTICLE
Franois Dagognet, por uma nova filosofia da doena

Franois Dagognet, for a new philosophy of disease
Sabira de Alencar Czermak
Psicanalista; mestranda em Sade
RESUMO O texto pretende apresentar o filsofo, psiquiatra e epistemlogo francs
Coletiva no Instituto de Medicina
Franois Dagognet, ainda pouco conhecido no Brasil apesar de sua vasta obra
Social da Universidade do Estado do

Rio de Janeiro (UERJ).
transdisciplinar que compreende mais de cinqenta livros com temas diversos e
sabira@alternex.com.br
de grande importncia, na atualidade. Aluno de Georges Canguilhem, Dagognet

retoma problemticas tais como normal/patolgico, corpo/vivente, distanciando-se
em alguns pontos de seu mestre por estar inserido em um novo contexto de progresso
cientfico e tecnolgico, com novas pautas de discusses. Sempre atento aplicao
dos saberes (mdico, jurdico, filosfico, esttico) na realidade, esse pesquisador
traz imensa contribuio para o campo da sade.
PALAVRAS-CHAVE: Vitalismo; Normatividade; Epistemologia; Corpo.
ABSTRACT This article aims to present the French philosopher, psychiatrist

and epistemologist Franois Dagognet, still unknown in Brazil despite his
transdisciplinary work that includes more than fifty books and a wide variety of
important nowadays themes. As he was Georges Canguilhems student, Dagognet
recovers issues such as normal/pathological, body/living beings, but disagrees with
the master for he was in a new context of scientific and technological progress, with
new kinds of subjects on the agenda. He turned his attention to the application of
knowledges (medical, juridical, philosophical, aesthetical) in the current reality,
bringing precious contributions for the health field.
KEYWORDS: Vitalism; Normativity; Epistemology; Body.
CZERMAK, S.A. Franois Dagognet, por uma nova filosofia da doena
I N T R O D U o
de Franois Dagognet. Filsofo e mdico desde os primrdios da psicofarmacologia e da poca em que ainda
no existia raio X, completa 84 anos de idade e ainda
agita o cenrio francs com seus elogios ao Prozac,
instrumentao mdica, ao transtorno (trouble), com sua
Georges Canguilhem foi, para muitos, um grande
briga pela homoparentalidade e pelo direito fecundao
mestre, um terico que deu o que falar em sua poca,
post-mortem3. Trata-se de um terico ecltico visto que seu
tecendo crticas severas tradio filosfica e mdica ou
interesse se estende da geologia qumica, passando pela
mesmo incentivando atos polticos de importncia histri-
epistemologia, neuropsiquiatria, direito, sociologia, psi-
ca. Sua filosofia de vida foi um divisor de guas na tradio
canlise e por onde mais a contemporaneidade exigir.
da medicina. O livro O normal e o patolgico, concludo
A proposta deste artigo apresentar a leitura que
em 1966, a sua obra mais conhecida e a principal repre-
Dagognet faz do pensamento de Canguilhem, de quem
sentao de seu pensamento. Quase meio sculo depois, a
se distancia em algum ponto de sua trajetria.
discusso central do livro ainda um valioso argumento

crtico em relao s perspectivas reducionistas que sempre
assolaram as velhas discusses no terreno das patologias:
como as definir, de onde vm e o que se faz com elas.
DAGOGNET, ALUNO DE CANGUILHEM
Canguilhem formou um nmero importante de

intelectuais franceses, sobretudo nos anos 1960. Dentre
Georges Canguilhem e Franois Dagognet so
seus pupilos, esteve Michel Foucault, seu orientando
reconhecidos como dois grandes mestres no domnio
na elaborao de A histria da loucura na idade clssica
da filosofia da Medicina. O primeiro, nascido em 1904
(1961). Foucault afirma em um artigo escrito em 19851,
em Castelnaudary, sul da Frana, lecionou em vrias
no qual homenageia o mestre, que, sem Canguilhem,
instituies acadmicas francesas como filsofo. Sua tese
diversos debates no teriam sido to bem compreendi-
de doutorado, porm, foi defendida no curso de Medi-
dos. E acrescenta:
cina sob o ttulo O Normal e o patolgico, com diversas

atualizaes de seus argumentos at ser publicada como
Este homem, cuja obra austera, voluntariamente

bem delimitada, e cuidadosamente devota a um domnio particular numa histria das cincias que, de
todo modo, no se faz passar por uma disciplina de
encenao aparatosa, encontrou-se de certa maneira
presente nos debates em que ele prprio tomou bastante
cuidado de nunca aparecer. (p. 763)2.
nesse sentido, entre outros motivos, que se enfatiza a importncia de um pensador com a experincia
a sua obra-prima. Vinte anos mais jovem e nascido em

Landres, tambm no sul da Franca, Franois Dagognet
seguiu os passos do mestre. Assim como Georges Canguilhem, cursou Filosofia e depois Medicina. Trilhou
um percurso terico marcado pela epistemologia de
Bachelard, de quem tambm foi aluno e amigo. Exerceu,
durante dez anos (na dcada de 1950) atividade clnica
e reivindica a tradio francesa de Ren Laennec e Ren
Leriche (Dumas, 2005, p. 261).
La vie: lexprience et la science
Traduo da autora.
Para mais informaes, consultar Questions interdites (2002) e Penser le vivant: lhomme, matre de la vie? (2003) de Dagognet.
201
202
possvel perceber a reciprocidade entre os dois a
Ao desacreditar que a vida redutvel a seus proces-
partir das referncias mtuas nas obras de um e outro,
sos qumico-fsicos e acreditar que algo mais do que
como se v nos livros La Raison et les Remdes (1964), de
a soma de todos os seus aspectos, Canguilhem reincide
Dagognet e O Normal e o patolgico, dois clssicos escri-
em um vitalismo epistemologicamente contraditrio,
tos na mesma poca. Em 1983, Canguilhem organizou
mas compreensvel, tendo-se em vista os efeitos ticos
o primeiro colquio sobre a obra ainda em construo
que o objetivismo da poca devia engendrar. De alguma
de Dagognet, em Saint-Julien-en-Beaujolais, cidade de
maneira, para ele a vida se tornou inobjetivvel. Por
Claude Bernard. Nessa data, Dagognet havia concludo
isso a pretenso da Medicina em objetivar a questo do
treze dos mais de cinqenta livros que escreveu at hoje.
patolgico e do normal deveria ser combatida.
Em 1997, o autor publicou o primeiro estudo sobre o
Vale lembrar que nenhum estudioso da dcada de
conjunto da filosofia de vida proposta por Canguilhem,
1940 fazia as experincias que atualmente se fazem, na
dando origem ao livro Georges Canguilhem: philosophe
tentativa de manipular a vida. Houve com freqncia,
de la vie.
nesse perodo crtico da histria, experimentos de cunho
Entre suas teorias acerca da normatividade,
eugenista e de efeitos sociais devastadores. Hoje, conhe-
das normas, da mquina, da evoluo, de Auguste
cemos o cdigo gentico, fazemos experincias entre
Comte, Claude Bernard ou Gaston Bachelard, o eixo
espcies e a Medicina, sem dvida, foi muito beneficiada
central do legado deixado por Canguilhem , sem
com tais avanos. A idia da vida artificial passa a ter
dvida, o vivente (vivant). Em Georges Canguilhem:
um sentido que na poca no existia. Os limites entre
philosophe de la vie, Dagognet retoma a perspectiva
o artificial e o natural hoje esto cada vez mais turvos.
canguilhemiana para expor seu pensamento funda-
Se as idias de Dagognet parecem mais pragmticas que
mental, confront-lo a novos impasses e, acima de
as de Canguilhem, preciso que seja lembrada a poca
tudo, apontar a busca de Canguilhem pela essncia
em que foi escrita a sua obra-mestre. O prprio autor
da vitalidade (Dagognet, 1997, p. 167). Talvez seja
reconhece que suas idias se modificaram enormemente
nesse ponto que se encontra a crtica mais importante
desde La raison et les remedes (1964).
de Dagognet ao mestre: a tese central de Canguilhem
No prefcio de Georges Canguilhe: philosophe de la
traz os equvocos da tradio mdica bem como sua
vie, uma questo importante introduz as discusses do
incapacidade de reconhecimento de situaes de fato
livro: por que o jovem filsofo teria escolhido, sem in-
e valor na clnica. Como nos esclarece Dagognet, na
teno de exerc-la, o domnio da Medicina? Dagognet
denncia epistemolgica a respeito da ambigidade
sugere que isso tenha se dado pelo interesse inicial do
que acompanha o termo normal, geralmente dedut-
mestre por Auguste Comte, pela insatisfao que sentia
vel para o uso do conceito de patologia, Canguilhem
diante das idias de ordem e progresso que atravessavam
termina deslizando no mesmo erro: parece acreditar
o sculo 20 e, ainda mais, pela relevncia que as inves-
ter encontrado um finalismo para a vida, ou seja, um
tigaes sobre o corpo vivo tinham para ele. Contra o
princpio que explicaria a organizao biolgica dos
positivismo da poca, Canguilhem defende a concepo
seres vivos por um fim ao qual eles seriam destinados,
de corpo como uma potncia criativa que contm sua
uma espcie de adaptao a uma ordem universal
normatividade vital. A vida, para ele, tem sua base na
advinda de um princpio ou de uma vontade superior
idia de normatividade, conceito que usa contra as ins-
prpria vida.
tituies que queriam disciplin-la ou contra os saberes
objetivistas e reducionistas que tentavam control-la. A
mantm suas diferenas ao mesmo tempo em que as
Medicina parece ter sido fundamental para o esclareci-
integra. Dagognet acolhe uma noo semelhante do
mento do positivismo experimental do conhecimento
corpo dialetizado, ou seja, um todo que no deixa de
(atravs do hospital e do laboratrio) e seus limites, ou
se fracionar para melhor atender ao conjunto e torn-lo
seja, o esquecimento do corpo doente e da experincia
mais rico em sua diferenciao. As partes do corpo, no
da doena qual o sujeito resiste e atravs da qual se re-
entanto, s podem funcionar se o conjunto, aquele que
nova. Nessa poca, marcada pela tradio positivista, era
as integra e recompe, no estiver alterado (Dagognet,
como se coubesse apenas ao filsofo lembrar o mdico
1997, p. 174).
da questo essencial: interrogar-se sobre o que significa

estar doente (Dumas, 2005, p. 263).
De acordo com Dagognet, foi Canguilhem quem

introduziu no campo da Medicina a idia de um corpo
que no cessa de emitir todo tipo de sinal. Dagognet o
Esse rebelde escolheu a Medicina porque, de um lado,

ele precipita o comeo de uma importante ciso entre
a sade e aqueles que dela tratam; de outro, percebe
no fundo desse problema a filosofia maior do corpo,
da existncia e da liberdade. Enfim, essa disciplina
lhe permite abordar uma questo que lhe essencial,
a da tcnica, da instrumentao e da aplicao real.
Ora, o mdico valoriza a eficcia. (Dagognet, 1997,
p. 51).
chamar de corpo semafrico. A partir de O Normal

e o patolgico, os corpos doentes ganham outra importncia; o pathos ir preceder o logos e, conseqentemente, a clnica passar a ser soberana. O autor no s
seguiria de modo fiel esse princpio, como o ampliaria
afirmando que ao mdico caber a tarefa de aprender
e colher os menores sinais que o corpo entrega. A ele
cabe saber question-lo e interpret-lo (Dagognet,
Como era de se esperar, o livro privilegia esse con-
1997, p. 179).
ceito central do projeto canguilhemiano de normativi-
Provavelmente pelo fato de ter permanecido vivo
dade, mostrando como essa noo tornou-se complexa
ao longo de tantas transformaes, o saber clnico
e foi enriquecida ao longo de sua obra (sobretudo com
para Dagognet em muito se beneficia das tcnicas que
as contribuies do campo da gentica) em oposio a
sofisticam o olhar e a escuta do mdico. Dagognet se
outras perspectivas. Trata-se de uma nova filosofia do
preocupa em mostrar o quanto a clnica progrediu com
corpo, como afirma Dagognet, diferente do reducio-
os aparelhos de captura, de gravao e visualizao em
nismo da teoria molecular e de toda Medicina clssica,
tela, tornando mais claro aquilo que antes precisava ser
construda sobre trs eixos complementares: um corpo
dissecado. Se tambm para Canguilhem o corpo emite
dialetizado, um corpo semafrico e um corpo rebelde.
sinais que devem ser minuciosamente colhidos e inter-
Canguilhem sugere que o corpo no advm de
pretados, Dagognet escancara um elogio tecnologia
uma nica extenso e, portanto, no pode ser reduzido
mdica e instrumentao que permite dispensar o
a um objeto composto por vrias partes que se somam
dilaceramento do corpo para aperfeioar a leitura mais
entre si. O corpo s pode ser compreendido em uni-
acurada e objetiva de suas perturbaes. Por mais que a
dade e somente atravs dessa concepo holstica
exteriorizao possa parecer objetivao, Dagognet no
possvel entender a potncia integradora, compensadora
deixar de frisar que a doena cardaca, por exemplo,
e regeneradora da totalidade que comanda as partes
nunca poder ser reduzida a um simples trao eltrico,
e as absorve. O terico parece ter ultrapassado uma
ou a um eletrocardiograma. Mesmo que o laboratrio
concepo uniformizada do corpo mostrando que ele
seja indispensvel, no h razo para que se exclua a
203
204
subjetividade. De acordo com a idia canguilhemiana,
filosofia entre um lado obscuro, irredutvel razo, e o
exatamente devido existncia de doentes que existe
poder analtico que exige inteligncia ou racionalidade
uma doena e no o contrrio. O doente bem mais
para ser alcanado.
do que sua estrutura fsico-qumica. Mas, para equili-
Encantado como pela qumica, Dagognet defen-
brar a valorizao da instrumentao e retomar a lio
de outra idia de organismo. O corpo no , para ele,
do mestre, Dagognet profere um elogio ao perifrico,
rebelde razo, tampouco o corpo doente inacessvel,
acreditando no haver afeco grave que no possa se
pois permanece idntico em sua impermanncia:
projetar na pele.
em relao ao corpo rebelde que o caminho desses dois filsofos parece se bifurcar. Em seus primeiros
trabalhos, Canguilhem ope a potncia afirmativa e
singular do corpo a tudo aquilo que a captura para,
[...] no s seus principais constituintes oscilam apenas

dentro de limites bastante estreitos [...] mas, sobretudo o cdigo matricial, aquele que marca ou sela
fundamentalmente o ser, permanece o mesmo. No
mudamos. (Dagognet, 1997, p. 268).
dessa forma, inseri-lo nas normas. Ele se faz advogado da

vitalidade transbordante do corpo em oposio lgica
E por isso que a razo deve ser astuta ao criar meios
corretiva e normalizante dos profissionais da sade, dos
de, sem trair a si prpria, entrar nessa lgica do corpo vi-
educadores e higienistas. A relao de conflito que h
vente que se auto-constitui ao lutar contra os obstculos.
entre a normatividade no submetida s normas disci-
Isso no significa, para Dagognet, desqualificar a expe-
plinares est, para Dagognet, no centro das contradies
rincia do doente. Estar doente perder a sua liberdade
do campo mdico. Ele no compactua com essa idia,
e viver na dependncia. A doena a dor, eu percebi
mas defende justamente que as normas disciplinares de
que como filsofo eu no tinha nenhuma idia da dor,
Canguilhem muitas vezes servem normatividade, e
da morte e do sofrimento (Dagognet, 1996, p. 21).
no parece concordar que a Medicina seja uma rplica
Para ele, a enorme adeso s idias de Foucault acentua
da vida. A fundao da Medicina para Dagognet parece
o vitalismo rebelde da filosofia de Canguilhem.
sim estar na vida, mas no deixa de estar na cincia, na

poltica, no social, na filosofia.
Canguilhem toma partido do ser vivo em seu
carter resistente e reativo ao examinador que quer
POR UMA FILOSOFIA DA DOENA
compreender as razes do seu comportamento. Ele se

posiciona contrrio s tcnicas de dosagem e aos exa-
Dagognet no se props a refletir sobre a doena,
mes numricos da poca em prol de uma singularidade
mas a partir da doena e de seus efeitos. Em Pour une
que transcenderia a qualquer tabela de medidas. Claro
philosophie de la maladie (1996), ele contextualiza o
que ele no se ope a uma abordagem racional da cor-
campo do saber, criticado na primeira parte de O normal
poreidade, mas rigidez dogmtica de uma razo que
e o patolgico. Explica, ainda, que a filosofia da Medici-
submeteria o corpo a teorias pr-existentes. A crtica de
na existe desde Hipcrates, no sculo 4 antes de nossa
Dagognet justamente que Canguilhem, como filsofo
era, e que a tradio hipocrtica influenciou por muito
da vida, mobiliza a razo, purifica-a de seu positivismo,
tempo pensadores, como Auguste Comte, e clnicos,
mas termina propondo uma espcie de vitalismo racio-
como Franois Broussais, quanto ao entendimento da
nal. Esse oximoro reflete bem a tenso presente nessa
doena e quanto sua filosofia.
Desde o fim do sculo 19, duas escolas principais
tornava cada vez mais sofisticada e eficaz, os problemas
se desenvolveram. De um lado, a escola de fisiologia
tambm ganharam complexidade e fizeram com que se
alem, sintonizada com os trabalhos de Franois Ma-
repensassem a essncia do ato mdico e a velha relao
gendie e Claude Bernard, que denunciava a necessidade
mdico-paciente. No mbito da filosofia da doena,
de hospitais e laboratrios, apoiava o diagnstico e
Dagognet descreve a luta que sempre existiu entre suas
seus instrumentos. A doena aqui objetivada tanto
correntes de pensamento.
quanto possvel. De outro lado est a Medicina hospi-
Ainda nesse livro (1996), o autor descreve Can-
talar, escola dos grandes clnicos (onde se encontram
guilhem como o fortalecedor da tradio francesa
Ren Laennec e Xavier Bichat), que prioriza o olhar do
neste campo, aquele que mostrou a instrumentao e
mdico, a decifrao dos sinais, a tomada da histria
as anlises biolgicas da tcnica reportadas ao corpo
do doente. Esta ltima, qualificada como humanista,
do doente. Dagognet posiciona O normal e o patolgico
desenvolveu-se com mais fora na Frana aps a Revo-
enquanto marca dessa perspectiva humanista e ressalta
luo Francesa (1789-1799) e se manteve at o sculo
a crtica canguilhemiana dirigida a uma concepo
20, por exemplo, com Ren Leriche. Segundo Dagognet,
ontolgica da doena e da sade contrapondo-a ao
Leriche revolucionou a cirurgia ao abrir espao para a
foco sobre a normatividade individual presente tan-
instrumentao sem se afastar do doente (Dagognet,
to no estado patolgico quanto no estado de sade.
1996, p. 12-13).
Apesar da crtica que faz ao vitalismo de Canguilhem,
Trata-se de um confronto entre a escola instrumen-
esses conceitos continuam sendo centrais em todo o
talista dos tcnicos, que desvaloriza o olhar mdico e a
seu percurso. Tambm concorda com a contraposio
escuta do doente em prol de sua objetivao, e a escola
que o mestre sugere viso puramente quantitativa
semiolgica, que prioriza a leitura dos sinais. Dagognet
da doena e sua descentralizao em partes do orga-
questiona para que lado preciso pender para que se
nismo, falando sobre o carter histrico e singular de
defina e compreenda realmente a patologia. A maior
toda doena. Prope que o corpo seja colocado entre
parte dos objetivistas se fixou na doena e deixou de
a clnica e a instrumentao, ou seja, considera-se
lado o doente. Observa-se, no entanto, com alguma
partidrio da Medicina objetivada, mas sem deixar de
complacncia, que foi um momento importante para
reconhecer seus limites.
a anatomia patolgica, para a bioqumica e para a
Com relao ao status ontolgico da doena,
parasitologia, ainda que o sujeito tanto quanto o seu
questo filosfica que dividiu o pensamento mdico
lado social (a maneira de se viver, o meio, os riscos)
desde a Antigidade, o discurso mdico oscilou entre
fossem minimizados. Esse frenesi tecnicista, como ele
duas concepes distintas. Uma que se propunha a
chama, de importncia em certo aspecto, atingiu seus
reificar a doena e outra chamada tradicionalmente
limites. Ento, foi preciso voltar a ateno ao subje-
de dinmica ou, depois do sculo 19, de fisiolgica.
tivo. Da surgem questes fundamentais como: onde
Dagognet acredita que tais concepes no consti-
situar a fronteira entre a irregularidade (a anomalia, a
tuem uma real oposio, mas uma espcie de conluio
singularidade) e a anormalidade (o patolgico), assim
entre a idia segundo a qual o estado de doena
como outras que giravam em torno da oposio entre
eminentemente individual e a verso cientfica da
o objetivo e o subjetivo, o resultado cifrado e a dis-
Medicina. Em sntese, o que esse pensador prope
funo. No sculo 20, medida em que a Medicina se
que o estado da doena no seja compreendido
205
206
unicamente a partir da relao da Medicina com o

indivduo doente, visto que a mediao da sociedade
ser sempre fundamental.
Para concluir, vale reforar que alm da riqueza
histrica e terica que as filosofias desses dois grandes
pensadores apresentam, a importncia de ressuscitar
tais discusses est em se pensar o processo teraputico, seja ele de que ordem for, no sentido de uma
recuperao da normatividade, diferente da orientao
Dumas, R. Franois Dagognet lecteur de Georges Canguilhem. In: Chazal, G.; Salomon, C. (Org.) Franois
Dagognet, mdecin et philosophe. Paris: LHarmattan,
2005.
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v. 4.
______. Histoire de la folie lge classique. Paris: Plon,
1961.
de normalidade que o presente nos traz preponderantemente. A normatividade existe na sade ou na

doena, e esta ltima no pode mais ser compreendida
simplesmente como um mal a ser erradicado. Apesar
das contradies apontadas por Dagognet no vitalismo
materialista canguilhemiano, no h dvida de que
valorizar a normatividade e no a normatizao a
melhor opo para os agentes de sade, ou melhor, os
intrpretes da vida, quanto aos efeitos ticos, morais
e clnicos de tal perspectiva.
R E F E R N C I A S
Canguilhem, G. O normal e o patolgico. 4. ed. Rio de

Janeiro: Forense, 1995.
Dagognet, F. Georges Canguilhem: philosophe de la vie.
Paris: Les Empcheurs de penser en rond, 1997.
______. Pour une philosophie de la maladie. Paris: Textuel, 1996.
______. La raison et les remdes. Paris: Presses Universitaires de France, 1964.
Recebido:abr./2008
Aprovado: out./2008
ARTIGO INTERNACIONAL
/ INTERNATIONAL ARTICLE
Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin

de los intereses de mercado
Colombian health model: exportable, depending on the interest of the market
Mauricio Torres Tovar
Mdico, Salubrista Ocupacional,
RESUMEN Este artculo describe los aspectos relacionados con la estructura,
Coordinador de la Regin Andina
financiacin y funcionamiento del modelo de salud colombiano y los resultados
de la Asociacin Latinoamericana de
Medicina Social (Alames), Vocero
sanitarios que ha producido luego de 14 aos de implementacin. La informacin
Poltico del Movimiento Nacional
presentada es principalmente secundaria, proveniente de fuentes institucionales y
por la Salud y la Seguridad Social de
acadmicas del pas y el anlisis hace parte de los procesos de reflexin acadmica
Colombia.
y poltica que impulsa el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad
maot99@yahoo.es
Social. Se revela la accin devastadora del modelo de salud colombiano sobre las
estructuras y funciones pblicas de la salud y la violacin sistemtica del derecho
a la salud de la poblacin.
PALABRAS-CLAVE: Sistema de Salud; Derecho a la salud; Mercado;
Colombia.
ABSTRACT This article describes the aspects related with the structure, financing
and operation of the Colombian health model and the sanitary results after 14
years of implementation. The information presented is mainly from secondary
institutional and academic sources of the country. The analysis is part of an
academic and political reflection which promotes the National Movement for
Health and the Social Security, from witch the author is the political spokesman.
It will also show the devastating action of the Colombian health model over its
public health functions and structures, and the systematically violation of the
health right.
KEYWORDS: Health System; Right to health; Market; Colombia.
207
208
Tovar, M.T. Modelo de salud colombiano: exportable, en funcin de los intereses de mercado
I N T R O D U o
namentales y d) la descentralizacin de los servicios

gubernamentales.
Bajo esta gida Colombia, en su reforma Constitucional de 1991 defini la salud como un servicio
pblico permanente (sin reconocimiento explcito de
Colombia fue una de las naciones latinoamericanas
su condicin de derechos humanos), que puede ser
ms juiciosas en acoger e impulsar, desde comienzos de
prestado por el Estado o por los particulares; base cons-
los aos 1990 del Siglo XX, el conjunto de orientaciones
titucional sobre la que se reestructur administrativa y
dadas por el Banco Mundial en materia de reformas
financieramente la Seguridad Social en el pas a travs
econmicas, sociales y polticas, en el marco de la glo-
de la Ley 100 de 1993.
balizacin neoliberal que propuso la liberalizacin del

mercado y el ajuste estructural del Estado.
La imposicin de la nueva organizacin de la salud

en Colombia no se dio sin previa lucha. Para avanzar
En este sentido, Colombia impuls un conjunto de
en este modelo, la tecnocracia colombiana, formada
reformas tanto del aparato estatal (reforma judicial y admi-
principalmente en Harvard y puesta al servicio de la
nistrativa), como del sector econmico y social (reformas
poltica privatizadora de salud, desarroll una batalla
tributaria, educativa, laboral, de seguridad social y de sa-
de ideas para ganar terreno ideolgico en el campo de
lud) y avanz en una reorientacin del Estado llevndolo
la salud, esgrimiendo el argumento de que hay recursos
a un papel ms de regulador de mercado que de oferente
insuficientes para grandes demandas de salud, por lo
directo de servicios . Esto produjo cambios profundos en
cual se requera un modelo regulador, y el mejor para
la esfera del mundo del trabajo generando flexibilizacin
ello es el mercado, en la lgica de la oferta y la demanda
laboral con efectos de precarizacin de las condiciones de
que regula el consumo, distribuye adecuadamente y con
trabajo, mayor desempleo, crecimiento importante de la
calidad el servicio, y hace uso eficiente de los recursos.
economa informal, arrastre hacia la pobreza y la miseria
Estas tesis permitieron que los empresarios de la
de amplios sectores de la poblacin y prdida de soportes
salud ganaran en la batalla de ideas un asunto fun-
de proteccin social con los que se contaba.
damental que ha logrado que el modelo de salud en
En el campo especfico de la seguridad social en
Colombia contine inclume luego de 14 aos, a pesar
salud, Colombia acogi la orientacin de reforma a
de sus efectos devastadores: hacer entender y creer que
este sector propuesta por el Banco Mundial (Banco
la salud es un bien privado de consumo que se resuelve
Mundial, 1993), que tena como eje central la reforma
individualmente en un mercado de servicios de atencin.
del financiamiento de los servicios de salud en cuatro
As, se despoj a la salud de su condicin de derecho
aspectos bsicos: a) el cobro de tarifas a los usuarios
humano fundamental, deber de Estado.
de servicios estatales, b) la provisin de seguros frente
Para reafirmar la experiencia como un modelo de
a los riesgos econmicos relacionados con la atencin
salud que enfrenta adecuadamente los problemas de
mdica, c) el empleo eficiente de recursos no guber-
ineficiencia, baja calidad e inequidad, se han adelantado
Esta orientacin internacional respondi a la necesidad de la recomposicin del modelo de acumulacin capitalista, en lo cual los servicios pblicos se empezaron a ver como un campo para explorar y explotar por el mercado, lo que implic reconocer al Estado de bienestar, ya no como un salvador sino como un
gran competidor. Tal fue el entendimiento de fondo, que llev a que de manera especfica en el sector Salud, el aseguramiento y la prestacin de los servicios de
atencin a la enfermedad fueran incorporadas en la lgica de mercado.
1
diversas estrategias, una de las mas sobresalientes fue la
sabilidad directa de los individuos, quienes acceden
de haber ubicado a Colombia en el informe mundial
a ella a travs de un mercado de servicios, en donde
de salud del ao 2000 como el pas con mayor equidad
el Estado, a travs de una poltica de focalizacin de
financiera en salud en el mundo (Organizacin Mun-
subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad
Salud, 2000). Si estos son los resultados,
que no tienen capacidad econmica. Esta poltica que
pues es claro que se debe acoger la experiencia exitosa y
ha orientado la salud en el pas durante los ltimos 14
debe impulsarse en muchos pases, como efectivamente
aos ha consolidado la concepcin de salud como una
viene ocurriendo . El modelo as, ha ganado legitimidad
mercanca, alejando las polticas pblicas de la compren-
exportable.
sin de la salud como un derecho humano que debe
dial de la
En este escrito y bajo una postura de deber tico, se

describe la estructura del modelo de salud colombiano y
ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos

(Torres; Paredes, 2005).
sus impactos, que evidencian por que este modelo de salud

no debe ser acogido por los pueblos de Amrica Latina
y el mundo, dada su accin devastadora sobre las estructuras y funciones pblicas de la salud y por su violacin
sistemtica del derecho a la salud de la poblacin.
Organizacin
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se organiza en la lgica de un seguro
popular de salud, que implica una vinculacin a l
va aseguramiento individual a travs de una cuanta
que se paga (cotizacin), bien por lo cual se tiene
EL MODELO DE SALUD COLOMBIANO
capacidad de pago o que se recibe un subsidio para

el pago. Esto implic que el seguro pblico de salud
En desarrollo del mandato de la Constitucin
fue sometido a una desintegracin en sus compo-
Poltica de 1991, se adelant el proceso de reforma a
nentes de administracin y prestacin de servicios,
la seguridad social que llev a la expedicin de la Ley
para lo cual se cre un mercado para administrar este
100 de 1993 mediante la cual se cre el Sistema de
seguro y articularlo con el de prestacin de servicios.
Seguridad Social Integral, con cuatro componentes:
A su vez, implic la generacin de mecanismos de
pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios
regulacin de mercado para facilitar un desarrollo
sociales complementarios. Este sistema opt por un
armnico de tales mercados (Grupo Economa De
modelo de aseguramiento individual como va para
La Salud, 2002).
alcanzar la universalizacin de los servicios de salud y
Para esto, el SGSSS gener una organizacin de la
por la creacin de un mercado de servicios de atenci-
oferta de los servicios del aseguramiento y de la prestaci-
n para superar los problemas de calidad y eficiencia,
n de los servicios de atencin con criterios de mercado
bajo la lgica de regulacin de mercado va oferta y
y separ las funciones de afiliacin, administracin, pres-
demanda.
tacin y regulacin. Esto implic el surgimiento de un
A la Ley 100 de 1993 subyace una comprensin

de la salud como un bien de consumo privado, respon2
conjunto de actores o agentes de mercado responsables

de estas funciones:
El caso de Repblica Dominicana y recientemente Mxico.
209
210
las aseguradoras denominadas Empresas
por el rgimen contributivo, si se tiene capa-
Promotoras de Salud (EPS), bien del Rgimen Con-
cidad de pago, bien como trabajador formal, servidor
tributivo (EPS-C) o del Rgimen Subsidiado (EPS-S)
pblico, pensionado o trabajador independiente,
quienes estn encargadas de realizar la afiliacin de los
afilindose a las EPS-C, recibindose un paquete de
asegurados, administrar los recursos del aseguramiento
servicios del rgimen contributivo (POS-C) a travs
y contratar la prestacin de los servicios de atencin. En
de las IPS;
este sentido las EPS hacen una funcin de articulacin

entre los usuarios que se aseguran con las instituciones
que les prestan los servicios;
por el rgimen subsidiado, a travs de las

EPS-S (antes denominadas Administradoras del Rgimen Subsidiado ARS), mediante el subsidio del
las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Estado (subsidio a la demanda) que se recibe por la
Salud (IPS), quienes prestan los servicios de salud defini-
condicin socioeconmica de pobre, atribuido por
dos en un paquete denominado POS (Plan Obligatorio
un sistema de identificacin de beneficiarios (Sisben),
de Salud), segn grados de complejidad de la atencin
subsidio que puede ser completado si clasificado en
(desde el primer nivel el menos complejo, hasta el cuarto
el nivel 1 o 2 del Sisben o si un subsidio parcial esta
el ms complejo);
clasificado en el nivel 3 de Sisben. Reciben un paquete

de servicios de rgimen subsidiado (POS-S) si es sub-
las Empresas Sociales del Estado (ESE), hos-
sidio completo o reciben atencin a las enfermedades
pitales de carcter pblico que debieron convertirse
crnicas (denominadas enfermedades de alto costo) a
en empresas autosostenibles financiera y administra-
travs de las IPS y ESE;
tivamente, para lo cual como cualquier IPS venden

servicios y compiten en el mercado por los contratos.
cuando las personas no pueden acceder al rgi-
Cuando muchas de ellas no resistirn a la competencia,
men contributivo por su incapacidad de pago y han sido
se quebraron, por lo que el patrimonio pblico que el
identificados como beneficiarios por el Sisben pero no
Estado y la sociedad conservaban en salud, han venido
alcanzan los subsidios para cobijarlos, quedan en con-
pasando a manos privadas (Paredes, 2000);
dicin de poblacin pobre no asegurada (inicialmente

llamada vinculada) y son atendidos por los municpios
al Estado se le asign la funcin de coordinacin
a travs de las Empresas Sociales del Estado (ESE) o por
y modulacin del sistema, de promover la incorporacin
IPS privadas que tengan contrato con los municpios,
de las personas que no pueden pagar su seguro y de realizar
con los recursos del subsidio a la oferta en salud (subsi-
acciones de impacto colectivo que poseen externalidades
dios dados directamente por el Estado a los municipios
(es decir aspectos que no controlan el propio sector sa-
para los contratos con los hospitales pblicos);
lud), inmersas en el Plan de Salud Pblica (anteriormente

conocido como Plan de Atencin Bsica, PAB).
hay un grupo de personas que pertenecen

a regimenes de excepcin, es decir que cuentan con
La incorporacin al SGSSS se hace va afiliacin al
su propio sistema de seguridad social. Estos sectores
aseguramiento segn la condicin socioeconmica de
son de las fuerzas militares y el sector pblico de la
la persona a travs de varias vas:
educacin.
Hay una franja poblacional que el SGSSS no tiene

en cuenta, que en el lenguaje popular se le ha denomi-
degenerativas, que demandan altos recursos para su

atencin).
nado poblacin sandwich, por no tener capacidad
Las EPS reciben un pago por la garanta del POS al
adquisitiva para vincularse al rgimen contributivo,
asegurado denominada unidad de pago por capitacin
pero que no son lo suficientemente pobres para obtener
(UPC), que es un pago anual por persona dependiente
el subsidio, y por lo tanto no reciben ningn tipo de
del ciclo vital de ella, siendo mayor, por ejemplo, cuando
beneficio por parte del SGSSS, a no ser que lo paguen
hay mayor riesgo de enfermar como en el caso de la
completamente de su bolsillo. Esta poblacin es com-
poblacin infantil, de la poblacin adulta mayor, o de
puesta principalmente por personas de clase media
las en mujeres en edad frtil.
desempleadas, grupo que viene creciendo dado las
En este aspecto de beneficios del SGSSS se expresa
reestructuraciones laborales y los cambios en el mundo
de manera clara parte de las inequidades que genera,
del trabajo en Colombia.
en tanto a la poblacin afiliada al rgimen contribu-
En relacin al componente de beneficios que brin-
tivo le brinda un paquete de servicios que es mayor
da el SGSSS, el cotizante y su ncleo familiar reciben
en comparacin al que recibe la poblacin afiliada al
un paquete de servicios en salud denominado POS, lo
rgimen subsidiado, y ni que decir en relacin al que
cual es diferenciado, siendo ms amplio para el rgimen
recibe la poblacin con subsidio parcial (que recibe
contributivo que para el subsidiado y ms restringido
un pequeito POS como popularmente se le viene
para los que reciben el subsidio parcial.
diciendo).
El contenido del POS se define teniendo como
Hay otro conjunto de acciones que las EPS deben
criterio el perfil epidemiolgico de la poblacin co-
garantizar relacionadas con promocin de la salud y pre-
lombiana, el ciclo de vida, la disponibilidad tecnol-
vencin de la enfermedad (PyP), acciones no relaciona-
gica para su atencin y el costo de efectividad de los
das directamente con la atencin de la enfermedad y que
tratamientos.
buscan precisamente mantener la salud de las personas.
El POS incluye servicios de promocin, pre-
Estas acciones han entrado en la lgica de mercado, por
vencin, atencin de la maternidad y la enfermedad
lo cual son reconocidos que lo desarrollado en PyP es
general, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin fsica
muy dbil y lo pago por ello se convierte ms bien en
y provisin de medicamentos esenciales en su presen-
un rubro de ganancias para las EPS, como lo mostr la
tacin genrica. Para el rgimen contributivo incluye
Defensora del Pueblo al evidenciar el incumplimiento
intervenciones en los tres niveles de atencin en salud,
de las Aseguradoras en estos aspectos (Defensora del
mientras que el POS para los afiliados al rgimen sub-
Pueblo, 2003).
sidiado slo incluye intervenciones del primer nivel de
Para garantizar la prestacin del POS, las EPS
atencin, excepto para mujeres embarazadas y nios
contratan con las IPS o ESE a travs de mecanismos de
menores de un ao cuyas intervenciones incluyen todos
mercado. Entonces, se establecen relaciones contractu-
los niveles de complejidad. Para aquellos que reciben
ales entre ellas, en las cuales se observa una lgica, por
subsidio parcial el POS se restringe a la atencin a un
la cual las EPS buscan sacar el mejor partido. En ese
grupo de enfermedades de alto costo (enfermedades
sentido las EPS han incorporado variantes para la con-
catastrficas como las denomina la Ley 100, referidas a
tencin de costos como la contratacin por capitacin
un conjunto de enfermedades principalmente crnico
(se contrata la atencin de un nmero determinado
211
212
de personas por un monto fijo de dinero, mecanismo
respondiente a cada uno de sus afiliados y son los que
a travs del cual le traslada el riego a las instituciones
administran el plan de salud para estos mediante la
prestadoras de servicio); glosan los servicios, es decir
prestacin directa o la contratacin de servicios con otros
no aceptan las condiciones en que las prestadoras han
agentes. Las EPS actan en el marco de un contrato
brindado un servicio y por lo tanto no le reconocen el
pblico, son delegadas por el Fondo de Solidaridad y
pago; lentifican el flujo de pago (pueden pasar ms de
Garanta (Fosyga) y hacen parte de un mercado alta-
seis meses para que se les pague los servicios prestados
mente regulado en el cual lo producto (POS), el precio
a las IPS y ESE). Esto lleva a su vez a que las IPS y ESE
(UPC) y ciertas pautas de la entrada y operacin en
generen barreras de acceso para contener costos y evitar
el sistema estn determinadas por normas (Grupo
asumir el riesgo3.
Economa de la Salud, 2002).
de
Complementario a las acciones del POS se define
Es claro que el SGSSS es un modelo de asegu-
un conjunto de acciones establecidas en el Plan de Salud
ramiento pblico, lo cual separa las funciones de
Pblica (antes PAB). Este plan aborda un conjunto de
aseguramiento, prestacin y regulacin, que genera un
intervenciones dirigidas a la colectividad o a los indivi-
conjunto de actores de mercado para estas funciones
duos pero que tienen altas externalidades, o sea asuntos
y que establece un conjunto de mecanismos de regu-
que no son de exclusivo control del sector salud, tales
lacin del mercado, establecidos por el aseguramiento
como la informacin pblica, educacin y fomento de la
obligatorio, el POS, la UPC, el Fosyga, la prohibicin
salud, el control de consumo de sustancias psicoactivas,
de la seleccin del riesgo por parte del asegurador; la
complementacin nutricional, planificacin familiar,
prohibicin de la seleccin adversa por parte del paciente
control de vectores, entre otras.
por medio de los tiempos mnimos para beneficios; y el
La organizacin del SGSSS en Colombia descrita
control del riesgo moral por parte de los usuarios por
respondi a un enfoque llamado pluralismo estructurado
medio de las cuotas moderadoras denominados Copagos
o como otros mencionan de competencia o mercado
(Hernndez, 2003A).
regulado, bajo el precepto y la comprensin que la salud
Bajo esta concepcin y modelo se asume entonces
es un bien privado de consumo que debe regularse en
que el mercado regulado distribuye eficientemente la
una oferta de mercado, lo que garantiza su distribucin
provisin de servicios individuales, mientras el Estado
adecuada, su calidad y el uso eficiente de los recursos.
incorpora a los pobres al mercado a travs de los subsi-
Producto de este modelo se organiz el SGSSS en tor-
dios, vigila el cumplimiento de las reglas de mercado y
no a cuatro funciones bsicas: articulacin, prestacin,
dispensa los servicios estrictamente pblicos, es decir,
financiacin y modulacin, por lo cual se procura la
con altas externalidades ubicados en el denominado
integracin de todos los agentes en torno al suministro
Plan de Salud Pblica (Hernndez, 2003B).
del plan nico de salud (POS), financiado con un pago

por capitacin UPC (Frenk; Londoo, 1997).
Tal separacin, sustentada en la teora econmica

neoclsica, deja a los servicios de atencin de enferme-
En este modelo, las EPS son el centro financiero
dades en calidad de bienes privados (los individuos estn
al recaudar la cotizacin, descontar la capitacin cor-
dispuestos a pagar por ellos ya que satisfacen sus necesida-
Tal situacin en gran medida es responsable por el denominado paseo de la muerte, en donde una persona en una condicin crtica de salud solicita atencin y
empieza a ser llevada de una a otra institucin, que niegan el servicio por que no demuestra quien paga o que lo que se paga por ella no es suficiente para cubrir
la condicin clnica que se debe atender, hasta que se presenta una atencin tarda o simplemente no se da, y la persona fallece. Paseos de la muerte que no son
situaciones aisladas, y s vueltos constantes, y son otros indicadores de la lgica mercantil de la poltica de salud.
3
des particulares) y a las acciones colectivas de salud como
El rgimen subsidiado se financia mediante cuatro
bienes pblicos (son bienes que satisfacen necesidades de
fuentes de recursos que fueron definidos por la Ley 60
muchas personas al mismo tiempo, es decir, tienen altas
de 1993 y luego ajustado por la Ley 715 de 2001, el
externalidades y las personas no estn dispuestas a pagar
sistema general de participaciones (que incluye la suma
por ellos, por lo cual deben ser financiados con recursos
del situado fiscal y la participacin de los municpios en
pblicos y ejecutados por el estado descentralizado), lo
los ingresos corrientes de la nacin), los recursos de soli-
que genera un proceso estructural de fondo impidiendo
daridad del Fosyga, el esfuerzo propio de las entidades
una accin integrada e integral del SGSSS y lleva a que
territoriales y los recursos de las cajas de compensacin
no se garantice la salud como derecho humano para todas
familiar.
y todos (Hernndez, 2003B).
Lo dinero del rgimen subsidiado es administrado

bajo un esquema de subsidio a la demanda, que se concreta va una poltica de focalizacin, la cual identifica
Financiacin
En el SGSSS coexisten articuladamente, para su
al beneficiario y le asigna el subsidio que le da ingreso

a la EPS-S y recibe un POS-S.
financiamiento y administracin, un rgimen contributivo de salud y un rgimen de subsidios en salud, con

vinculaciones mediante el Fosyga.
El financiamiento del rgimen contributivo se basa
CONSOLIDACIN DE INEQUIDADES E
en un esquema de aporte obrero patronales debiendo
INJUSTICIAS EN SALUD PROPIAS DEL MER-
cubrir los costos del POS para todos los afiliados y sus
CADO
beneficiarios, y, adems, realizar una contribucin solidaria para la financiacin del rgimen subsidiado. El
En trminos de los resultados sanitarios y sociales
monto actual de la cotizacin, ajustado por la Ley 1.122
que ha ocasionado este modelo neoliberal de salud
de 2007, es del 12.5% del ingreso base de cotizacin
durante estos 14 aos de implementacin, se eviden-
(IBC); en el caso de los trabajadores dependientes, el
cian un conjunto de efectos entre los que se destacan
8.5% lo paga el patrn y el 4% el trabajador; y en el
(Torres, 2003):
caso de los independientes, stos pagan el 12.5% del

IBC que declaren.
El manejo de los recursos financieros est a cargo
No se logr la Universalidad
del Fosyga, el cual esta adscrito al Ministerio de la
La ley 100 de 1993 estableci que para el ao 2001
Proteccin Social y se maneja mediante un encargo
existira cobertura en salud para toda la poblacin, con
fiduciario. Posee cuatro cuentas: compensacin, solida-
igualdad de benefcios.
ridad, promocin y eventos catastrficos. En la cuenta
Segn las cifras de aseguramiento presentadas por
de compensacin se administra el rgimen contributivo
el Concejo Nacional de Seguridad Social en su informe
y su saldo se determina por la diferencia entre los apor-
de 2007 al Congreso de la Repblica, se refiere que
tes de los cotizantes, descontando 1.5 que se trasfiere
hay 37.3% de la poblacin total asegurada al rgimen
al rgimen subsidiado, y el valor de la UPC que debe
contributivo, 46.9% asegurada al rgimen subsidiado,
reconocerse a las EPS por todos los afiliados.
4.5% en regmenes especiales y 11.3% de la poblacin
213
214
no tiene aseguramiento. Cabe distinguir que del por-
dificultades econmicas para la mayora de estas insti-
centaje de poblacin asegurada en rgimen subsidiado,
tuciones, llevando a muchas de ellas incluso al cierre
el 9.4% son subsidios parciales (Concejo Nacional de
(por mencionar como ejemplo vergonzoso el cierre del
Seguridad Social en Salud, 2007).
hospital emblemtico de mayor nivel de formacin
Hay una diferencia ostensible entre cobertura
acadmica en el pas, el Hospital San Juan de Dios de
de aseguramiento y acceso real a los servicios. Estar
Bogot), desestructurando de esta manera la red hospi-
asegurado no es garanta de acceder a los servicios, por
talaria pblica, base de la proteccin social en salud para
el conjunto de barreras que el sistema ha desarrollado
extensos sectores de la poblacin colombiana.
de carcter administrativo, geogrfico, econmico y de

informacin (Restrepo; Echeverry; Vsquez; Rodr-
La salud de la gente se deterior
guez,
La situacin de salud debe ser la manera adecuada
2006).
Parte del problema de no lograr la cobertura uni-
para medir los impactos de una poltica de salud. Aun-
versal obedece a que el aseguramiento se soporta sobre
que al modelo se le pueden atribuir el mejoramiento en
el empleo formal y Colombia tiene un escenario de
indicadores tradicionales, como el de mortalidad mater-
desempleo del 13.6% (Dane, 2007) y de informalidad
na y infantil de manera global4, el nfasis del modelo en
y subempleo que supera el 60%.
la atencin a la enfermedad ha reducido el componente

de salud pblica, dejndolo contenido a un plan (PAB,
Lo privado se ha favorecido a costa de lo pblico
ahora plan territorial de salud pblica), que esta en la
Uno de los efectos positivos ms destacado por los
misma lgica del paquete de servicios.
defensores del modelo est en relacin con el incremen-
Esto ha llevado a debilitar programas de promocin
to de los recursos financieros para el sector salud, que
y prevencin tan importantes como los relacionados con
sin lugar a dudas es cierto; pero tambin es cierto que
la prevencin y atencin a la fiebre amarilla, la tubercu-
estos recursos han servido para enriquecer las arcas de
losis y la malaria, enfermedades estas que han tenido un
las intermediadoras (EPS).
crecimiento importante en el pas (entre 1995 a 2000
Es claro que hay un incremento de los recursos para
la fiebre amarilla report un total de 21 casos; la tasa
el sector salud, lo cual no redunda en aumentos suficien-
promedio anual de tuberculosis pulmonar fue de 12 por
tes de la cobertura de salud, ni en resultados positivos
100.000 y el promedio anual de casos de malaria lleg
para la salud, lo que esta en relacin con la evidencia de
casi a los 100.000).
que 30% de estos recursos quedan en la administracin
El componente de inmunizacin se ha debilitado
de la intermediacin que hacen las aseguradoras y 5%
completamente, segn informacin del Ministerio de la
va para infraestructura (Leguizamn, 2007).
Proteccin Social en 2003, 15 de los 32 departamentos
El cambio central del esquema de financiamiento
en el pas no lograron alcanzar las coberturas promedios
pasando del subsidio de oferta al subsidio a la demanda
del 90% para ninguna de las vacunas del plan ampliado
exigi a los hospitales pblicos a generar sus propios
de inmunizaciones; en 2006 la cobertura en vacunacin
recursos para sostenerse econmicamente a partir de
fue de 86.5% para polio, 86.1% para DPT, 88.2% para
la venta de servicios, lo que acarre un aumento de las
BCG, 86.1% para HEPb; 86% para HiB y 88.3% para
Si, por que en quinquenio 2000 a 2005 la tasa de mortalidad infantil nacional fue de 19 por 1.000 nacidos vivos, pero en el rea rural fue de 24, de madres con
educacin superior fue 14, en madres sin educacin fue 43, en estratos ricos 14 y en estratos pobres 32 (Encuesta Nacional de Demografa y Salud, 2005).
4
TV (Ministrio de la proteccin Social/ OrganizaSalud, 2007). Coberturas
tigacin de tutela en salud de la Defensora del Pueblo
no tiles de vacunacin, lo que ha generado la reemer-
que arroj un resultado impactante revelando que en
gencia de enfermedades infectocontagiosas. Para citar
el pas se presentan 60.000 tutelas en salud anuales.
un ejemplo, en estos momentos en Colombia se vienen
La mayora de acciones de tutela fueron interpuestas
presentando casos de rabia humana, un indicador que
por negacin de servicios, por falta de oportunidad
evidencia que la salud pblica con este modelo de salud
en el tiempo para la atencin y por la no entrega de
entro en la debacle.
medicamentos, aspectos del POS por el que las EPS
cin
Panamericana
Asunto que se constata con el resultado de la inves-
de la
reciben pago a travs de la UPC; lo que evidencia la gran

Las inequidades en salud se incrementaron
vulneracin general del derecho a la salud ocurriendo
Los datos muestran que el sistema colombiano
en Colombia, con sus obvias consecuencias para la sa-
aument las inequidades en salud, es decir que quienes
lud, la vida y la integridad de la poblacin colombiana
ms necesitan menos reciben y quienes ms tienen ms
(Defensoria del Pueblo, 2007).
reciben. Segn estudio hecho por el Observatorio de

la Seguridad Social de la Universidad de Antioquia en
Precarizacin de las condiciones laborales de los
junio de 2003 al desagregar la distribucin porcentual
trabajadores del sector salud
del subsidio en salud por condiciones socioeconmicas
El modelo de salud llev a que el ejercicio de las
se encontr que el decil 1 (los ms pobres) reciban el
profesiones del rea de la salud se rija por la lgicas de
de 4.8%, mientras que para el decil 9 era del 12.8%
mercado, por lo cual las aseguradoras y las prestadoras
y para el decil 10 (los ms ricos) era del 14%. Al ob-
interpretan el acto teraputico como un componente
servar los denominados gastos de bolsillo se observ
del negocio y por lo tanto ejercen sobre l las tcnicas
tambin discriminaciones de ndole econmica ya
administrativas para que sea lo ms rentable posible
que mientras los hogares donde los jefes pertenecan
(Torres, 2006A).
a regmenes especiales gastan el 5.7% de su ingreso,
El sector de la salud tambin entr en el proceso de
los del rgimen subsidiado gastan el 14% y los que no
flexibilizacin laboral. Miles de trabajadores despedidos
estn afiliados el 12.4% (Grupo
por la liquidacin y reestructuracin de las instituciones
de
Economa
de la
Salud, 2003).
pblicas de salud, contratacin temporal que se hace a
En relacin con el uso efectivo de los servicios de
travs de cooperativas intermediadoras precarizando
salud las razones ms frecuentes para no acudir a stos
las condiciones de trabajo y disminuyendo el monto
tiene que ver con los costos que generan, bien por las
salarial. La situacin es tan grave que para cientos de
cuotas moderadoras y los Copagos en el rgimen con-
trabajadores formales del sector pblico se ha vuelto
tributivo, o por el pago porcentual que se deben hacer
comn que pasen meses sin recibir salario. Esta situacin
del costo de los servicios en el rgimen subsidiado.
es reflejo de la lgica de mercado que contiene costos

y aumenta ganancias tambin por la va del manejo de
Quejas, reclamaciones y tutelas en salud por doquier
lo laboral.
Son miles de casos de violacin al derecho a la salud,
Un alto porcentaje de la fuerza de trabajo de salud
muchos de los cuales se evidencian en el conjunto de tu-
pas a ser contratado por las aseguradoras y prestadoras
telas (recurso de amparo) para proteger este derecho.
en modalidades temporales y de subcontratacin (en ge-
215
216
neral a travs de una figura perversa llamada cooperativas
quidadas. Por supuesto se entiende claramente que lo
o asociaciones de trabajo que desvirta la esencia del
que ac ha primado son los grandes flujos de capital
cooperativismo) y desde esta relacin laboral subordi-
que atraviesan a estos sectores y que el sector privado
nada se imponen condiciones en aspectos bsicos de la
se los viene apropiando. No es gratuito que algunas
relacin del profesional de la salud con el paciente.
de las EPS privadas estn ranqueadas dentro de las
Esta situacin ha implicado que las aseguradoras
100 empresas ms grandes de Colombia, con un
y las prestadoras definan la forma como se contrata el
crecimiento financiero para el ao 2003 del 18.26%,
talento humano de salud, la manera como debe trabajar
cinco veces superior al promedio nacional que fue del
en trminos de tiempos y ritmos, que tipo de conductas
3.74% (Informe Especial, 2004).
teraputicas pueden o no pueden desarrollar y el monto

de pago de sus honorarios. Esto explica la imposicin
sobre la mano de obra mdica de ver un volumen alto de
Ruptura del tejido social
paciente por hora (por lo cual los tiempos de consulta se
El modelo esta fijado sobre una base de focalizacin
redujeron, sin tener en cuenta los estndares internacio-
de subsidios para incorporar sectores pobres de la po-
nales) y de imponer ahorro de gastos por diversas vas:
blacin al aseguramiento, y ha generado disputas entre
solicitud del mnimo de exmenes clnicos y prescripcin
sectores sociales por el acceso a estos subsidios llevando a
del menor nmero de medicamentos.
rupturas dentro de las comunidades e incluso al interior
Esto a su vez ha llevado a un deterioro de la calidad
de organizaciones sociales, asunto que ha sido denun-
de los servicios asistenciales. Los casos de iatrogenia
ciado por las propias organizaciones, especialmente del
ahora son mltiples.
campo y del sector indgena.
Degradacin de la institucionalidad pblica de la

seguridad social
Este modelo desestructur la institucionalidad
pblica en seguridad social con que contaba el pas. La
LOS AJUSTES DE TUERCA A LA POLTICA

PRIVATIZADORA DE SALUD
Caja Nacional de Previsin (Cajanal) que cubri la seguridad social de los trabajadores oficiales fue liquidada
Durante estos aos de implementacin de la polti-
hacia finales del ao 2000. El Instituto de los Seguros
ca de estado en salud en Colombia a travs de la puesta
Sociales (ISS) se fue desmontando paulatinamente y en
en escena de la Ley 100 de 1993, los gobiernos de turno
el ao 2003 solo tena tres millones de afiliados estando
han buscado profundizar el modelo privatizador, que
en 1996 con diez millones, asunto que fue inverso para
de entrada no lograron, dada la resistencia de sectores
las EPS privadas (Torres, 2006B) y en 2007 se le dio la
progresistas en el pas.
estocada final a partir de separar sus reas administrativas
Como estrategias para avanzar en esta va se han
de las de prestacin y empezarse a liquidar esas reas de
utilizado principalmente tres herramientas. De un lado,
prestacin. En este ao de 2008 se dar el proceso de
la orientacin del Banco Mundial de impulsar la nueva
liquidacin completo del ISS.
concepcin de proteccin social derivada del deno-
Al caso de Cajanal y el ISS, se suma al caso de
minado manejo social del riesgo, que lleva a impulsar
otras empresas del Estado que fueron vendidas o li-
programas de transferencias en efectivo condicionadas
para los ms pobres, junto con reformas estructurales
ciudadanos demostrar capacidad de pago para acceder
de los sistemas de salud hacia sistemas de aseguramien-
al aseguramiento, definiendo un conjunto mnimo de
to individual con subsidio a la demanda para pobres.
intervenciones en salud (POS), cambiando la concepcin
Modelo acogido por Colombia y que viene impulsando
de salud pblica al restringirla al desarrollo de acciones de
el pas a travs del programa de familias en accin y del
bajo costo y alto impacto a partir de la lgica de factores de
rgimen subsidiado de salud.
altas externalidades y un cambio en los subsidios estatales
De otro lado, la suscripcin de un tratado de libre
pasando de los de oferta a los de demanda, entregados
comercio con Estados Unidos, que busca en el compo-
a travs de una poltica de focalizacin que incorpora al
nente de salud profundizar la privatizacin del sector al
aseguramiento a sectores sociales marginales (Carmona;
ahondar la concepcin de la salud como bien privado
Molina; Casallas, 2003).
de consumo, ampliar el mercado de servicios de salud
La implementacin de este modelo de salud de
a las multinacionales farmacuticas, de aseguramiento
corte neoliberal ha venido instalando un conjunto de
y de prestacin de servicios tanto de atencin, como de
conceptos y procesos en el pas en contra va de la ga-
educacin en salud, alejando a la salud de su realizacin
ranta del derecho a la salud, entre los que se destacan
como derecho humano y bien pblico. Este Tratado de
(Hernndez, 2003A; Carmona, 2006):
Libre Comercio (TLC) de ser firmado (afortunadamente

se detuvo su firma en el Congreso de Estados Unidos),
se naturaliza que la salud es un bien privado de
ser sin lugar a duda un ajuste de tuerca en el proyecto
consumo al satisfacer necesidades individuales por las
neoliberal de privatizacin de sectores como el de la
que se esta dispuesto a pagar;
seguridad social y la salud (Torres, 2006C).

Por ltimo, por las presiones polticas de diversos
se separa la atencin individual de la enfermedad
sectores se impulso una reforma a la Ley 100 dada sus
de la atencin colectiva. Los campos de la salud pblica y
limitaciones y efectos negativos, la cual quedo normada
la promocin de la salud son marginados y disminuidos
en la Ley 1.122 de 2007, la cual mantuvo el modelo de
en su potencial transformador de la situacin de salud. En
aseguramiento e intermediacin, garantizando el juego de
esta lgica de mercado promocionar y prevenir la salud
los actores privados tanto en el componente de asegura-
no es rentable, el negocio esta en la venta de servicios
miento como de prestacin de servicios a la enfermedad,
individuales de atencin a la enfermedad;
sin resolver los problemas de fondo que derivan de una

poltica con este tipo de orientacin (Torres, 2007).
se producen exclusiones e inequidades propias

del mercado: hay una salud para ricos (medicina privada); una salud para sectores asalariados (aseguramiento)
y una salud para pobres (redes pblicas desalud);
CONCLUSIONES
se produce una serie de barreras administrativas,
La Ley 100 de 1993 instaur en Colombia un siste-
econmicas, geogrficas y culturales para el acceso a los
ma de aseguramiento individual en salud que modific el
servicios, como mecanismos de contencin de costos
papel del Estado en la prestacin de estos servicios dando
para el aumento de las utilidades del actor de mercado
mayor participacin al sector privado; imponiendo a los
ms beneficiado: las aseguradoras (EPS) privadas;
217
218
el modelo de salud es homogenizador, no reconoce las diferencias en trminos de territorio, clase,

etnia, gnero, diversidad sexual;
el modelo se entronc perfectamente con la
nueva orientacin de comienzo de milenio del Banco
Mundial denominada manejo social del riesgo, que
promueve el enfrentamiento y resolucin de las diversas
contingencias sociales, sanitarias y econmicas a que estn
expuestas las personas desde el mbito individual y familiar, reforzando que la proteccin social es un asunto de
mercado donde el Estado es regulador de este y asignador
de subsidios.
Las orientaciones y resultados del modelo de salud
en Colombia que se han descrito, permiten decir que no
puede ubicarse como un modelo exitoso y con legitimidad
exportable y que ms bien se ve la urgente necesidad de
establecer una poltica que coloque el bienestar y la promocin de la salud en el centro y razn de ser del modelo
de salud, en una perspectiva universal y pblica, y no
como un asunto subordinado a la lgica de los intereses
particulares del mercado, lo que debe permitir concretar
Carmona, L.D. (Org.). Ley 100: balance y perspectivas.

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219
220
AGRADECIMENTOS
/ ACKNOWLEDGEMENTS
A revista Sade em Debate agradece a cooperao dos Consultores

ad hoc que colaboraram no processo editorial das revistas n.76/75/77
e n.78/79/80
AMLIA COHN
MAGDA DIMENSTEIN
ANA LUIZA STIEBLER VIEIRA
MAGDA VAISSMAN
ANA MARIA COSTA
MRCIA CAR
ANA MARIA MALIK
MARIA HELENA MACHADO
ANDRA GUERRA
MARIA HELENA MENDONA
ANNA CHIESA
MARIA ISABEL BALTAR DA ROCHA
QUILAS MENDES
MARIA LUIZA HEILBORN
ASSIS MAFORT
MARIA TERESA S. SOARES DE BRITO E ALVES
CLIA MARIA DE ALMEIDA
MARIANA BARCINSKI
DULCE MARIA SENNA
MARTA MARIA ALVES DA SILVA
ELIANE GONALVES
MYRNA COELHO
EMIKO EGRY
NINA ISABEL SOALHEIRO
ESTELA AQUINO
PATRCIA DORNELLES
EVERARDO DUARTE NUNES
RENATO VERAS
FTIMA CORRA OLIVIER
ROBERTO PASSOS NOGUEIRA
FERNANDO FREITAS
ROSANA ONOCKO CAMPOS
GREICE MENEZES
SARAH ESCOREL
GUILHERME CASTELO BRANCO
SILVIO YASUI
IANNI REGIA SCARCELLI
SIMONE GONALVES
IZABEL PASSOS
SIMONE MONTEIRO
JOS AUGUSTO C.BARROS
SONIA BARROS
JOS JUSTO STERZA
SONIA FLEURY
JOS LUIS TELLES
TERESA SEABRA
JUAN STUARDO ROCHA
THOMAS JOSU SILVA
JUAREZ PEREIRA FURTADO
TLIO FRANCO
KAREN GIFFIN
VICTOR VALLE
KATHIE NJAINE
VOLNEI GARRAFA
LUCIA C. DOS SANTOS ROSA
WALTER OLIVEIRA
LUCIENE KANTORSIKI
WANDA ESPIRITO SANTO
LYGIA MARIA FRANA PEREIRA
WILZA VILLELA
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 220, jan./dez. 2008
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entre 10 e 15 laudas.
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duas ou trs laudas.
dero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido.
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a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto
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devero ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitria1
tee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar
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a concepo e planejamento, ou anlise e interpretao dos
c. quadros e grficos devero ser enviados em impresso de
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alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza, em
rascunho ou reviso crtica do contedo; c) Participar da
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aprovao da verso final do manuscrito. Para tal, neces-
mente, com indicaes das unidades em que se expressam
srio que se assine a seguinte Declarao de Autoria e de
os valores e fontes correspondentes. O nmero de quadros
Responsabilidade:
e grficos dever ser, no mximo, de cinco por artigo.

d. os autores citados no corpo do texto devero estar escritos
Certifico que participei de forma suficiente na concep-
em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula), observando-
o deste trabalho para tornar pblica minha responsabilidade
se a norma da ABNT NBR 10520:2001 (disponvel em
pelo seu contedo. Certifico que o manuscrito representa
bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000).
um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro
e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas,
com contedo substancialmente semelhante de minha au-
no corpo do texto, entre parnteses com o nome do
toria foi publicado ou submetido a apreciao do Conselho
autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando
Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou
de citao direta, da indicao da pgina. Ex.: (Miranda
no eletrnico.
Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).

Conflitos de interesse
As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas
Os trabalhos encaminhados para publicao devero
no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
conter informao sobre a existncia de algum tipo de con-
6023:2000 (disponvel em bibliotecas). Exemplos:
flito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse

financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao
Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade

pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do
financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio

vnculo empregatcio.
Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta

do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
tica em pesquisa
Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular
No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997
e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do
e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da
municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR),
Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa
n. 38, p. 90-93, 1993.
que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de
Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991.
forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele,

incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser
Extenso do texto
encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo
O artigo deve ser digitado no programa Microsoft
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No caso de instituies que no disponham de um Comit
Times New Roman tamanho 12 e espaamento entre linhas
de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo
de 1,5.
CEP onde ela foi aprovada.
Fluxo dos originais submetidos publicao
Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encami-
Todo original recebido pela secretaria do Cebes
nhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho
encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da
Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer).
pertinncia temtica e observao do cumprimento das
No caso de solicitao de alteraes no artigo, podero ser
normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez
encaminhados em at trs meses.
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revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o
tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros
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enviado, o consultor ser procurado e a oportunidade de
Ao fim desse prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado como retirado.
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directed to Public Policies in the health field. Published every four
interest will be accepted under the criteria of the Editorial
months, in April, August and December, it is distributed to all of
Board.
the associates in regular situation with Cebes treasurers office.

It receives unpublished works under the form of original
SECTIONS OF THE PUBLICATION
articles, book reviews of academic, political and social interest

and declarations.
The texts that are sent for publication are of total and
exclusive responsibility of the authors.
The total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identified the source and authorship.
The publication of papers is conditioned to the opinions
The magazine is structured with the following sections:

Editorial
Presentation
Thematic articles
Free theme articles
of the Editorial Board Ad-Hoc established for each issue of the
International Articles
magazine. Occasional suggestions of alterations in structure
Reviews
or content, from the Board, will be previously resolved with
Declarations
the authors. Additions or modifications will not be admitted
Documents
once the works have been delivered for composition.

TEXT PRESENTATION
MODALITIES OF TEXTS
ACCEPTED FOR PUBLICATION
Sequence of text presentation

The articles may be written in Portuguese, Spanish or
Original articles
Research: articles that present final results of scientific
researches, between 10 and 15 sheets.
Assays: articles containing a critical analysis about a
specific subject of relevant interest for the health policies
conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets.
Review: articles with a critical review of literature about
a specific subject, between 10 and 15 sheets.
Experience report: articles containing descriptions of
academic, attendance and extension experiences, between
10 and 15 sheets.
English.
The texts in Portuguese and Spanish must contain the
title in the original language and in English. The texts in
English must contain the title in English and in Portuguese,
and it must express the content of the article clearly.
The presentation sheet must have the authors full name
and, at the footnote, the professional references (containing
institutional affiliation and title) and e-mail for contact.
When the article is a result of financed research, cite the
financing agency.
Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods
Reviews
used and main conclusions of the paper is clear with the
Book reviews of interest for the health public policies
minimum of three and maximum of five keywords, without
field will be accepted under the criteria of the Editorial Board.
exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words).
The texts must present a notion about the content of the
For the keywords, use the terms presented in the structured
paper, of its theoretical purposes and of the public to which
vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the
it is directed in two or three sheets.
keywords related to the theme of the article are not found, it
Text extension
is possible to indicate terms or expressions commonly used.
The article must be typed on Microsoft Word software,
After, the article itself is presented:

a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sani-
or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman,

size 12 and 1,5 between lines.
tary Reform1
b. for words or extracts of the text that stand out under the
authors criteria, use simple quotation marks. Ex: front
door.
Declaration of authorship and responsibility

According to the criteria of authorship of the International Committee of Medical Journal Editors, the authors
c. boards and graphs must be sent in high quality print-
must contemplate the following conditions: a) to contrib-
ing, black and white and/or gray scale, in sheets that
ute substantially for the conception and planning, or data
are apart from the text, numbered and correctly en-
analysis and interpretation; b) to contribute considerably for
titled, containing indications of the units in which are
the elaboration of the draft or critical review of the content;
expressed the correspondent values and sources. The
c) to participate in the approval of the final version of the
number of boards and graphs must be, at most, five per
manuscript. For that, it is necessary to sign the following
article.
Declaration of Authorship and Responsibility:
d. the authors that are cited in the text must be written in

small letters (only the first one is capital), observing the
I certify that I have participated sufficiently for the
ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries).
conception of this paper to make public my responsibility
Ex: According to Mario Testa (2000).
for its content. I certify that the manuscript represents an
e. bibliographical references must be presented in the text,
original paper and that not this manuscript nor any other
in parenthesis, with the name of the author in capital
with a substantially similar content of my authorship has been
letters followed by the year and, in the case of a direct
published or submitted to the analysis of an Editorial Board
quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda
from another magazine, printed or electronic.
Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).

Conflicts of interest
Bibliographical references must be presented at the end
The texts sent for publication must contain information
of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm
on the existence of any kind of conflict of interest among the
(available in libraries).
authors. The conflicts of financial interest, for instance, are

not only related to the direct financing of the research, but
Examples:
Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade
also to the employment bond itself.

Ethics in research
pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do
For researches initiated after January 1997 that involve
Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta
human beings under the terms of the incise II, Resolution
do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
196/96 of the Health Councils (research that individually
Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular
or collectively involves the human being, directly or indi-
e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do
rectly, in its totality or partially, including the management
municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR),
of information or materials), a document of approval of the
n. 38, p. 90-93, 1993.
research by the Committee of Ethics in Research from the
Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991.
institution where it was developed must be sent. In the case
of institutions that do not have a Committee of Ethics in
In case there is a divergence in reports, the article will
Research, an approval by the Post Office Region where it has
be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is
been approved must be presented.
allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case

of alteration requirements in the article, they can be sent in
Flow of originals submitted to publication
up to three months.
Every original received by Cebes office is forwarded to the
At the end of this deadline, and if there is no mani-
Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence and
festation from the authors, the article will be considered as
the observation of the fulfillment of general rules for directing

originals. Once they have been accepted for analysis, the originals
are forwarded to two members of the reviewers board (reporters) of the magazine. The reporters will be chosen according
to the expertise and the theme of the article, giving priority to
counselors who are not from the same State of the federation
as the authors. The counselors have 45 days to emit the report.
On the deadline, if it has not been sent, the consultant will be
cancelled.
The model of the report used by the Scientific Council
is available on http://www.saudeemdebate.org.br.
Sending the article
The work to be analyzed by the Editorial Board must be
sent by the magazines website: www.saudeemdebate.org.br.
informed and the opportunity to forward it to another counselor

will be analyzed. The form for the report is available for consulta-
Mail address
tion in the website of the magazine in the internet. The reports
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
will always present one of the following conclusions: accepted
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)
for publication; accepted for publication (with non restraining
Phone: (21) 3882-9140
suggestions); present again for new evaluation after making the
Fax: (21) 2260-3782
suggested modifications; refused for publication.
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Sade em Debate
DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009)
A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral

editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009)

Diretoria Executiva
Presidente
Sonia Fleury (RJ)
1O Vice-Presidente
Ligia Bahia (RJ)
2O Vice-Presidente
Ana Maria Costa (DF)
3O Vice-Presidente
Luiz Neves (RJ)
4O Vice-Presidente
Mario Scheffer (SP)
1O Suplente
Francisco Braga (RJ)
2O Suplente
Lenaura Lobato (RJ)
Diretor Ad-hoc
Nelson Rodrigues dos Santos (SP)
Gasto Wagner Campos (SP)
Diretor Ad-hoc
Rodrigo Oliveira (RJ)
Ligia Giovanella (RJ)
EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR
REVISO DE TEXTO,
CAPA, DIAGRAMAO E
EDITORAO ELETRNICA
Zeppelini Editorial
IMPRESSO E ACABAMENTO
Paulo Amarante (RJ)

TIRAGEM
2.000 exemplares
CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL
PROOFREADING
COVER, LAYOUT AND
DESK TOP PUBLISHING
Zeppelini Editorial
PRINT AND FINISH

NUMBER OF COPIES
2,000 copies
Jairnilson Paim (BA)
Edmundo Gallo (DF)

Francisco Campos (MG)
CONSELHO FISCAL /FISCAL COUNCIL
Paulo Buss (RJ)
quilas Mendes (SP)
Eleonor Conill (SC)
Jos da Rocha Carvalheiro (RJ)
Emerson Merhy (SP)
Assis Mafort (DF)
Naomar de Almeida Filho (BA)
Sonia Ferraz (DF)
Jos Carlos Braga (SP)
Maura Pacheco (RJ)
Gilson Cantarino (RJ)
Cornelis Van Stralen (MG)
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro

de 2008.
This publication was printed in Rio de Janeiro on november,

2008.
Capa em papel carto supremo 250 gr
Cover in premium card 250 gr
Miolo em papel kromma silk 80 gr
Core in kromma silk 80 gr
Editora Executiva / Executive Editor

Marlia Correia
CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL
Sarah Escorel (RJ)
Odorico M. Andrade (CE)
Lucio Botelho (SC)
Antonio Ivo de Carvalho (RJ)
Roberto Medronho (RJ)
Jos Francisco da Silva (MG)
Luiz Galvo (WDC)
Indexao / INDEXATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cin-

cias da Sade (LILACS)
Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados
pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da
Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe
Andr Mdici (DF)

Jandira Feghali (RJ)
Jos Moroni (DF)
Ary Carvalho de Miranda (RJ)
Julio Muller (MT)
Silvio Fernandes da Silva (PR)
Sebastio Loureiro (BA)
SECRETARIA / SECRETARIES

Secretaria Geral
Mariana Faria
Pesquisadora
Tatiana Neves

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil
Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141
Fax.: (21) 2260-3782
Site: www.cebes.org.br

www.saudeemdebate.org.br

E-mail: cebes@cebes.org.br

revista@saudeemdebate.org.br

Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976)

So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2008.

Apoio
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1
Sade em Debate
v.32
n.78/79/80
jan./dez. 2008
Cebes
ISSN 0103-1104

Revista Saúde em Debate - Saúde Mental - v.32 - N 78-79-80 - Jan - Dez - 2008

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Revista Saúde em Debate - Saúde Mental - v.32 - N 78-79-80 - Jan - Dez - 2008

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Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

DIREO NACIONAL (GESTO 2006-2009)

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Sonia Fleury (RJ)

Ligia Bahia (RJ)

Ana Maria Costa (DF)

Luiz Neves (RJ)

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Lenaura Lobato (RJ)

Nelson Rodrigues dos Santos (SP)

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Ligia Giovanella (RJ)

EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR

Paulo Amarante (RJ)

Corb Editora Artes Grficas

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

PRINT AND FINISH

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Eleonor Conill (SC)

Jos da Rocha Carvalheiro (RJ)

Emerson Merhy (SP)

Assis Mafort (DF)

Naomar de Almeida Filho (BA)

Sonia Ferraz (DF)

Jos Carlos Braga (SP)

Maura Pacheco (RJ)

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Cornelis Van Stralen (MG)

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro

This publication was printed in Rio de Janeiro on november,

Capa em papel carto supremo 250 gr

Cover in premium card 250 gr

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Editora Executiva / Executive Editor

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cin-

Andr Mdici (DF)

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm

1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

RGO OFICIAL DO CEBES

108 R elato de E xperincia

182 Sade Mental: condies de assistncia ao doente mental

mbiciosa e revolucionria, a Declarao de Alma-

Mesmo nesse Brasil de tantos avanos no con-

Ata completou 30 anos sem que seus objetivos

sensual o lugar da ateno primria sade, tampouco

fossem totalmente concretizados. O Centro Brasileiro

so uniformes as abordagens em sua implementao.

de Estudos de Sade (Cebes) dava seus primeiros passos

Vista por alguns gestores como programa seletivo que

quando, em setembro de 1978, a Organizao Mundial

oferta uma cesta restrita de servios e por outros,

da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a

meramente como um dos nveis de ateno sade,

Infncia (Unicef) reuniram no Cazaquisto os represen-