HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA:
Paciente varn con edad aparente 21 aos, en aparente regular estado general,
con regular estado de hidratacin, regular estado de nutricin. Sin equipos de
soporte.

II.

ANAMNESIS:
1.
a)
b)
c)
d)
e)

FILIACIN:
Edad: 21 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Religin: Cattilo
Procedencia: Chiclayo

2.
a)
b)
c)
d)
e)

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Dolor en hipocondrio derecho, nuseas, vmitos e ictericia.
Tiempo de enfermedad: 12 das
Forma de inicio: insidioso
Curso de enfermedad: progresiva
Signos y sntomas principales: Ictericia, dolor y malestar general.

f)

Descripcin cronolgica y evolucin:

El paciente refiere que hace 12 das presenta cuadro febril con malestar
general y dolor en hipocondrio derecho, nuseas con vmitos, particularmente
cuando ingiere alimentos con grasas. Hace 6 das cede la fiebre y el malestar
general pero concomitantemente nota coloracin amarilla en la piel y mucosas,
no ha tenido contactos con ictricos y no se ha aplicado inyecciones.

g)

Funciones biolgicas:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservada
Sueo: Disminuido
Orina:
Defecacin: deposiciones

3.

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: No refiere
Inmunizaciones: No refiere
Enfermedades anteriores: Niega
Medicacin habitual: No refiere
Enfermedades venreas: No refiere

4.

REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales:

Peso:
Fiebre:
Apetito:

III.

Sueo:
Escalofros:
Prurito:

EXAMEN FSICO

1.
EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales

Presin arterial:

Frecuencia

del

pulso:

T axilar:
Peso:
Talla:

Frecuencia

respiratoria:
B. Apreciacin general

Fascies: Normocfalo

C.
2.

A.
A.
A.
A.
A.

A.

Actitud: compuesta, regular estado general

Estado de nutricin: regular estado de nutricin.
Estado de hidratacin: regular estado de hidratacin
Estado de conciencia: lcido

Orientacin temporoespacial: orientada en tiempo, espacio y

persona
Piel y faneras
Piel y conjuntivas ictricas
3.
4.
5. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
6. . Crneo: normocfalo.
CUELLO
7.
Cilndrico, simtrico y mvil.
TRAX Y PULMONES
8. Normotorax, buena amplexacin, sonoridad conservada
CARDIOVASCULAR
9. Sin dolor precordial, sin soplos.
ABDOMEN
10.
Abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpacin, dolor en
hipocondrio
derecho. Hgado palpable a 3 cm por debajo del reborde
costal derecho, borde afilado liso y consistencia normal y no se palpa bazo.
GENITOURINARIO
11. Puntos renoureterales: negativo
12. Puo percusin lumbar: negativo

A. SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: lucido
Reflejos: reflejo patelar presente
Coordinacin: presente
Funcin Motora
Tono muscular: conservado
Fuerza muscular: conservado
Pares Craneales: Conservado
13.
IV.

DIAGNSTICO SINDRMICO
Sndrome General
Sndrome Ictrico
Sndrome Hepatobiliar
14.
HIPTESIS DIAGNSTICA

15.
PLAN DE TRABAJO
a. Acciones Teraputicas
16.
b. Exmenes auxiliares
- Perfil heptico
- Hemograma completo.
- Bioqumica bsica
- Perfil lipdico
- Examen completo de orina:
- Marcadores serolgicos virales
17.

V.
VI.

Resultados:
18. Hemograma:
Hemoglobina: 14 g/dl
Hematocrito: 46%
Recuento de Glob. Rojos: 4,8 x 106 /uL
Recuento de Glb. Blancos: 8 900/uL
Plaquetas: 400 000/Ul
Abastonados: 4
Segmentados: 72
19.

Examen de orina

De coloracin amarillo caoba, aspecto turbio.

Leucocitos: 40-60/campo
Bilirrubinuria: ++++
Clulas epiteliales escasas.
Sales biliares: ++
20.

21.Perfil Heptico

TGO: 800 U/L

TGP: 200 U/L
Bilirrubina total: 8mg/dl
Bilirrubina directa: 6mg/dl
Protenas totales: 6.5 g/dl
Albmina: 3.8 g/dl
Fosfatasa alcalina: 200 u/l

22. Pruebas de coagulacin

TP: 13 segundos
23.
24.

I.

RESUMEN DEL CASO CLINICO

25.
Paciente varn con edad aparente 21 aos, en aparente regular
estado general, con regular estado de hidratacin, regular estado de
nutricin. Sin equipos de soporte. Sin antecedentes patolgicos de
importancia que desde hace 12 das presenta cuadro febril con malestar
general y dolor en hipocondrio derecho, nuseas con vmitos,
particularmente cuando ingiere alimentos con grasas. Hace 6 das cede la
fiebre y el malestar general pero concomitantemente nota coloracin
amarilla en la piel y mucosas, no ha tenido contactos con ictricos y no se
ha aplicado inyecciones. Al examen fsico presenta piel y conjuntivas
ictricas, abdomen escavado, con cierta resistencia a la palpacin, dolor en
hipocondrio derecho, hgado palpable a 3 cm por debajo del reborde costal
derecho, borde afilado liso y consistencia normal y no se palpa bazo.
Presentando por ello sndrome general, sndrome ictrico, sndrome
hepatobiliar.
26.
27.
28.