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cerfa

REPUBLIQUEFRANAISE

N 12644*02

Modlen5

DEMANDE
DAUTORISATIONDACQUISITIONETDEDTENTIONDARMESETDEMUNITIONS
DERENOUVELLEMENTDAUTORISATIONDEDTENTION
(Applicationdelarticle30dudcretdu30juillet2013)

IMPORTANT:Quiconqueseserafaitdlivrerindmentouauratentdesefairedlivrerindmentundocumentadministratif,soitenfaisantde
faussesdclarations,soitenprenantunfauxnomouunefaussequalit,soitenfournissantdefauxrenseignements,certificatsouattestations,
sera puni dun emprisonnement et dune amende (cf. article 4416 et 4417 du nouveau code pnal). Le demandeur est inform que les
renseignementsquildoitfournirpoursatisfairesademande,sontmmorissdansunmodedetraitementautomatis.Cesinformationsseront
accessiblesauxservicesdelEtatcomptentspourlarglementationdesarmesetdesmunitionsetauxservicesdepoliceetdegendarmeriedans
lecadredeleursattributionslgales.Ledroitdaccsetderectificationauxinformationssexerceraauprsdelaprfecture(articles27et34dela
loidu6janvier1978article6delarrtdu12mars1986).
tatcivil

Nom(1):_________________________________________________________________________________________________
Epouse(facultatif):_________________________________________________________________________________________
Prnoms:________________________________________________________________________________________________
N(e)le:

I__I__I__I__I
I__I__I
I__I__I
Jour
Mois
Anne
A:____________________________________________________________________Codepaysoudpartement:__________
Domicile:_______________________________________________________________________________________________
Numro, nature et nom de la voie
I__I__I__I__I__I
Codepostal

Villeoucommune

Profession:_______________________________________________________________________________________________

Matrielsollicit
Armes:

Cat.

Munitions:

CalibreNature(2)

I______I______I______I______I
I______I______I______I______I
I______I______I______I______I

Nombre
Cat.
Calibre
I___________I______I__________I
I___________I______I__________I
I___________I______I__________I

Cessionentreparticuliers
Nometprnomducdant:
Autorisationdlivrele:

I__I__I
I__I__I__I__I Souslenumro:
I__I__I
Jour
Mois
Anne
Par:_____________________________________________________________________________________________________
Pourunearmede:I___________I_______________I____________________________I________________________________I
Nature(2)
Cat.
Calibre
Marque
Numro
Motif
Dfense

Sport

Autremotif

Nota:Lapersonne,sollicitantuneautorisationpourunedeuximearmededfense,prcise:
Ladressedulocalprofessionneloudelarsidencesecondaire:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Lesoussigndclaresurlhonneur(rayerlesmentionsinutiles):
Navoirjamaistentraitementdansunhpitalpsychiatrique.
Avoirtentraitementdansunhpitalpsychiatrique(cijoint,certificatmdicalprvuparlarticle13dudcretdu30juillet2013).
Nedteniraucunearmeoumunition.
Dtenirlesarmeset(ou)munitionsfigurantaudosdudocument.
____________________
(1)Nomdejeunefille(silyalieu).
(2)C(carabine),F(fusil),R(revolver),P(pistolet)

ARMES
Catgorie

Calibre

_________________ _______

Marque

Numro

_________________ _____________________________

____________________________

_________________ ________ _________________ _____________________________

____________________________

_________________ ________ _________________ _____________________________

____________________________

_________________ ________ _________________ _____________________________

____________________________

_________________ ________ _________________ _____________________________

____________________________

_________________ ________ _________________ _____________________________

____________________________

AUTORISATIONS
Dlivre par

Date

Numro

_________________________________________________

_________________________

____________________________

_________________________________________________

_________________________

____________________________

_________________________________________________

_________________________

____________________________

_________________________________________________

_________________________

____________________________

_________________________________________________

_________________________

____________________________

_________________________________________________

_________________________

____________________________

MUNITIONS
Nombre

Catgorie

Calibre (long ou court)

________________________________ ________________ _______________________________________________________


________________________________ ________________ _______________________________________________________
________________________________ ________________ _______________________________________________________
Je soussign (nom et prnoms) : ________________________________________________________________________________
Certifie sur lhonneur lexactitude des dclarations portes sur le prsent imprim.
A _______________________________, le _________
Signature :

PARTIE RESERVEE A LADMINISTRATION


Pices prsentes :

Passeport
Carte nationale didentit en cours de validit
Carte de rsident ordinaire
Carte de rsident privilgi
Carte de sjour ressortissant UE
Etrangers autres documents (les prciser)

N : ____________________________________________
Dlivre le : I__I__I

I__I__I I__I__I__I__I

Jour

Mois

Anne

Par : ___________________________________________

Extrait dacte de naissance avec mentions marginales


Sil y a lieu:

Pices jointes :

Sil y a lieu :

Carte daffiliation la Fdration franaise de tir (F.F.T.) ou de ball-trap (F.F.B.T.)


Preuve de la slection en vue de concours de tirs internationaux
Autorisation de dtention darme
Pice justificative du domicile personnel

Avis favorable de la Fdration franaise de tir (F.F.T.) ou de ball-trap (F.F.B.T.)


Certificat mdical
Pice justificative du local professionnel ou de la rsidence secondaire
Signature et cachet de lautorit prfectorale :

2/3

ANNEXE A LA DEMANDE DAUTORISATION OU DE RENOUVELLEMENT DAUTORISATION

I- Arme de poing

Type (1) : _______________________________________


-

Marque : ________________________________________

Modle : _______________________________________

N matricule : ____________________________________

Calibre : ___________________

Percussion centrale
Canon lisse

21 coups

< 21 coups

Capacit de larme :

Percussion annulaire
Canon ray

Arme semi-automatique
A un coup
A rptition
Catgorie : ______________________________________

Paragraphe : _____________________________________

II Arme dpaule
Type (2) : _______________________________________
Modle :

_______________________________________

Marque : ________________________________________
N matricule : ____________________________________

Calibre : ______________________________________

Percussion centrale

Nombre de canons : ______________________________


Longueur canon :
Longueur de larme :

Canon lisse

<45 cm
45 cm et < 60 cm
< 80 cm
80 cm
< 31 coups 31 coups

Capacit de larme :

Percussion annulaire
Canon ray

60 cm

Systme dalimentation :
Automatique
Semi automatique

3 coups (y compris la chambre)


< 3 coups (y compris la chambre)
Magasin ou chargeur amovible
rechargement pompe

A rptition

10 coups (chargeur seul)


<10 coups (chargeur seul)

Un coup par canon


Catgorie : ________________________________________

Paragraphe : __________________________________

III Arme dpaule ou de poing


semi automatique ou rptition
Ayant lapparence dune arme automatique de guerre (e) du 2 de la catgorie B)

(1)
(2)

Pistolet, revolver.
Fusil, carabine.