LA CARATULA DE LA

PRESENTACION DEL PROTOCOLO

ESTA EN POWER POINT Y LOS
ALGORITMOS EN EXCEL.

DR. JESUS TOLEDO TITO

DIRECTOR GENERAL
DIRECCION GENERAL SALUD DE LAS PERSONAS
DR. FERNANDO CERNA IPARRAGUIRRE
DIRECTOR EJECUTIVO
PROGRAMA DE SALUD MUJER NIO
DRA. ZONIA ROZAS HUACHO
DIRECTORA NACIONAL
SUBPROGRAMA CONTROL INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
COMIT TECNICO:
Dr. Roberto Ruz Merino
Dr. Pascual Chiarella Ortigosa
Dr. Jess Fernndez Urday
Dr. Augusto Paz Gamarra
Dra. Victoria Reto Valiente
Dr. Carlos Urbano Durand

Dr. Herminio Hernndez Daz

Dr. Alindor Pia Prez
Dr. Miguel Dvila Dvila
Dr. Mario Tavera Salazar
Dra. Ylia Espinoza Vivas
Dra. Mara Elena Vilca Valverde

INDICE
Pgina
Presentacin.
I.
Manejo estndar de casos de Infeccin Respiratoria
Aguda:
5
1.1 Manejo estndar de casos de Enfermedad Muy Grave,
Neumona Grave, Neumona y No Neumona.
5
1.2 Manejo estndar de casos de Mastoiditis, Otitis Media
Aguda y
Otitis Media Crnica
11
1.3 Manejo estndar de casos de Absceso de Garganta y Faringo
Amigdalitis Purulenta Aguda
13
II.

Manejo estndar de la fase aguda de casos de

Sndrome
Obstructivo Bronquial y Asma:

15
III. Referencia de un nio a un Hospital :
19
IV.
19

Medidas Preventivas:

4.1 Para la Infeccin Respiratoria Aguda.

19
4.2 Para el Sndrome Obstructivo Bronquial y Asma.
20

4.3 Situaciones especiales en Asma.

20

V.
23

Referencias Bibliogrficas

PRESENTACION

Actualmente, en el Per, las infecciones respiratorias agudas an son la primera causa de

morbilidad y la segunda de mortalidad en los nios menores de cinco aos. Por otro lado, los
procesos caracterizados por sibilancias como son: sndrome obstructivo bronquial y asma, estn
siendo diagnosticados cada vez con mayor frecuencia y es posible que su prevalencia est en
aumento siguiendo la tendencia mundial. Los servicios de salud del primer nivel de atencin,
gracias a las estrategias de fortalecimiento de los ltimos aos, cuentan con personal y equipo
para poder identificar y tratar adecuada y oportunamente estas enfermedades.
La Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, a travs del Sub
Programa de Control de la Infeccin Respiratoria Aguda,
en concordancia con las
recomendaciones de la OMS y en el contexto de la atencin integral del nio, a decidido formular
la Gua para la atencin del menor de 05 aos con Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), Sndrome
Obstructivo Bronquial (SOB) y Asma que permita evaluar, clasificar y/o diagnosticar y tratar
adecuadamente, con esquemas sencillos y prcticos aprobados a nivel nacional e internacional.
Esta gua no slo enfatiza la atencin adecuada del nio con IRA, SOB y Asma en el
establecimiento de salud, sino tambin proporciona informacin y recomendaciones para el
manejo adecuado en el hogar del resfro, gripe o bronquitis, neumona, la otitis media aguda, la
faringo amigdalitis aguda supurada, el sndrome obstructivo bronquial y asma, a fin de contribuir
al uso racional de medicamentos y disminuir las complicaciones asociadas a estas enfermedades.
Es propsito de la Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la difusin y
aplicacin del presente documento, contribuir a la eficiencia y calidad de los servicios de salud,
por una parte minimizando los costos de atencin a travs del manejo estandarizado de casos, y
por otra brindando una atencin adecuada y oportuna, con participacin de la familia y la
comunidad.
Esperamos que este esfuerzo redunde en una mejor utilizacin de los criterios del Programa
Nacional y permita que los objetivos generales del SUBPCIRA: Disminuir la mortalidad del nio
menor de 5 aos con Infeccin Respiratoria Aguda, contribuir a mejorar la calidad de vida del
nio con IRA, SOB y Asma, as como mejorar la calidad de atencin, sean logrados para
beneficio de nuestra niez que ms necesita de nuestro esfuerzo.

DRA. ZONIA ROZAS HUACHO

DIRECTORA NACIONAL
SUBPROGRAMA DE CONTROL DE LA
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

I.

MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

1.1

MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE ENFERMEDAD MUY GRAVE,

NEUMONIA GRAVE, NEUMONIA Y NO NEUMONIA

Para la evaluacin del nio con IRA, Asma y SOB, se considera como
criterios de entrada la Tos y / o dificultad para respirar. Es importante
determinar previamente si el nio tiene fiebre, de ser as tratar la fiebre y
luego evaluar segn los algoritmos propuestos.
La Tos es el sntoma motivo de consulta ms frecuente en un
establecimiento de salud, requiere una adecuada y a la vez rpida
evaluacin. Si tiene tos por 15 das o ms podra tratarse de SOB o Asma,
TBC, Tos convulsiva u otros.
A.- PREGUNTE:
Tiene algn signo de peligro o de alarma?
Cuntos das tiene la tos?
La tos es predominantemente nocturna?
Su hijo tiene dificultad para respirar? Expresado como respiracin
rpida, ahogos, agitacin.
Presenta algn sonido al respirar? Expresado como sibilancia o silbido
de pecho, estridor, roncos.
Es la primera vez que se presentan estos sonidos? o Son recurrentes?
Cul es el estado de vacunacin del nio?
Pregunte por otros problemas: tiene dolor de odo, dolor de garganta o
diarrea?, Tiene alguna enfermedad pulmonar o cardiaca previa?, en caso
de presentar cualquiera de estos problemas u otros evale y maneje de
acuerdo a las normas establecidas.
B.- OBSERVE Y ESCUCHE (EL NIO DEBE ESTAR TRANQUILO):
Verifique si tiene algn signo de peligro.
Verifique si tiene tiraje subcostal.
Cuente el nmero de respiraciones durante un minuto; repita la cuenta si
tiene dudas o si el nio es menor de dos meses.
Determine si tiene respiracin rpida:
60 o ms respiraciones por minuto en el menor de 2 meses,
50 o ms respiraciones por minuto en el nio de 2 a 11 meses y
40 o ms respiraciones por minuto en el nio de 1 a 4 aos
Escuche si tiene estridor o sibilancia.
C.- CLASIFIQUE Y/O DIAGNOSTIQUE:
Si presenta sibilancias, pase a la Pgina N11 para su evaluacin y manejo
como SOB y Asma.
Nios menores de 2 meses:
Si tiene algn signo de peligro: no puede beber lquidos, anormalmente
somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, fiebre o

hipotermia, clasifique como Enfermedad Muy Grave. El diagnstico

puede ser sepsis, meningoencefalitis o crup con dificultad respiratoria.
Si tiene tiraje o respiracin rpida, clasifique como Neumona Grave. El
diagnstico puede ser Neumona Grave, bronconeumona, empiema,
absceso pulmonar o bronquiolitis con dificultad respiratoria.
Si no presentan respiracin rpida, ni. tiraje, ni signos de peligro:
clasifique como No Neumona. El diagnstico puede ser Resfro comn,
Adenoiditis, Bronquitis, Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria.
Nios de 2 meses a 4 aos:
Si tiene algn signo de peligro: no puede beber lquidos, anormalmente
somnoliento, presenta convulsiones, estridor en reposo, desnutricin
grave, clasifique como Enfermedad Muy Grave. El diagnstico puede
ser sepsis, meningoencefalitis, proceso infeccioso generalizado y crup
con dificultad respiratoria.
Si tiene tiraje, clasifique como Neumona Grave. El diagnstico puede
ser Neumona Grave, bronconeumona, empiema, absceso pulmonar o
bronquiolitis con dificultad respiratoria
Si tiene respiracin rpida y no presenta tiraje ni sibilancias ni signos de
peligro, clasifique como Neumona. El diagnstico puede ser neumona,
bronquiolitis con dificultad respiratoria.
Si no tiene respiracin rpida, ni tiraje, ni signos de peligro; clasifique
como No Neumona. El diagnstico puede ser Resfro comn, Sinusitis,
Faringitis, Adenoiditis, Faringoamigdalitis Purulenta Aguda, Bronquitis,
Crup o Bronquiolitis sin dificultad respiratoria.
D.- TRATE:
Si presenta sibilancias, maneje como SOB o Asma ( Pagina N11 ), evite el
uso innecesario de antibiticos.
Recuerde la importancia al acceso de los medicamentos e insumos por parte
de los paciente, para tal fin el SUBPCIRA garantiza el abastecimiento de los
mismos para su distribucin gratuita.
Para nios menores de 2 meses:
1. Si clasific o diagnostic como Neumona Grave o Enfermedad Muy
Grave, indique referencia o:

Tratamiento en hospitalizacin.
Medidas de apoyo
Soporte hidroelectroltico y nutricional de acuerdo a edad y peso.
Oxigenoterapia por Cnula nasal (1 lt/min para menores de 2 meses),
si el nio est ciantico, tiene quejido o presenta tiraje grave o
frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta
con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina adecuar
la necesidad de oxgeno a la necesidad de estos.
Evitar el enfriamiento y la hipoglicemia.

Medidas teraputicas:
Penicilina G Sdica 50,000UI/Kg, EV o intramuscular ms Gentamicina
2.5mg/Kg cada 12 horas para nios menores de 1 semana y cada 8
horas para nios de 1 semana a 2meses, por 10 das.

Control:
A los 2 das despus del alta hospitalaria.
2. Si clasific o diagnostic como No Neumona, indique:

Medidas de apoyo:
Controlar la temperatura del nio. Evitar el enfriamiento.
Aumentar la frecuencia de la Lactancia Materna.
Limpiar las secreciones de la nariz.
Indicar a la madre cundo debe volver inmediatamente: si se agrava o
no mejora o presenta algn signo de alarma.
Indicar a la madre cuando debe volver a su control.

Medidas teraputicas:
Para la fiebre indicar
medios fsicos o Acetaminofen 10 15
mg/Kg./dosis, mximo de 4 dosis por da.
No use antibiticos, excepto si se diagnostica Otitis media,
Faringoamigdalitis purulenta aguda, Sinusitis o Adenoiditis.
No use antitusigenos, expectorantes, antihistamnicos, ni mucolticos;
ya que no han mostrado eficacia.

Control :
A los 5 das.
Para nios de 2m 4 aos:
1. Si clasific o diagnostic como enfermedad muy grave, indique
referencia o:

Tratamiento en hospitalizacin.

Medidas de apoyo
Soporte hidroelectrolitico y nutricional de acuerdo a la edad y peso.
Oxigenoterapia por Cnula nasal (2 lit. para nios de 2 meses a 4
aos), si el nio est ciantico, tiene quejido o presenta tiraje grave o
frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta
con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina adecuar
la necesidad de oxgeno a la necesidad de estos.

Medidas teraputicas:
Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, EV o IM, repartidos en 4 dosis. Cuando
el nio ha mejorado (generalmente despus de 3 5 das de
tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral 75mg/Kg/dia, repartidos
en 4 dosis hasta completar por lo menos 10 das de tratamiento.

 ALTERNATIVA (Cuando no hay Cloramfenicol o cuando el medico as

lo decida): Penicilina G Sdica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o
intramuscular, repartidos en 4 dosis ms Gentamicina 7.5mg/Kg/dia
endovenoso o intramuscular, repartidos en 3 dosis, hasta completar
por lo menos 10 das de tratamiento. La Penicilina G sdica no se debe
mezclar con la Gentamicina, debe ser administrada separadamente.
Control:
A los 2 das despus del alta hospitalaria.
2. Si clasific o diagnostic como Neumona Grave, indique referencia o:
Tratamiento en hospitalizacin.
Medidas de apoyo
Soporte hidroelectroltico y nutricional de acuerdo a la edad y peso.
Oxigenoterapia por Cnula nasal (2 lit. para nios de 2 meses a 4
aos), si el nio est ciantico, tiene quejido o presenta tiraje grave o
frecuencia respiratoria mayor a 60 por minuto. Si el hospital cuenta
con medicin de gases arteriales o saturacin de hemoglobina
adecuar la necesidad de oxgeno a la necesidad de estos.

Medidas teraputicas:
Penicilina G sdica 200,000UI/Kg/dia, endovenoso o intramuscular
cada 6 horas. Se puede cambiar despus de tres das de tratamiento y
mejora, a Penicilina procanica intramuscular, 50,000 UI/Kg/
repartidos en 4 dosis, hasta completar por lo menos 10 das.
Cuando el nio no responde bien al tratamiento mencionado, el
Cloramfenicol 100mg/Kg/dia, endovenoso o intramuscular, repartidos
en 4 dosis por 10 das. Cuando el nio ha mejorado (generalmente
despus de 3 5 das de tratamiento), cambiar por Cloramfenicol oral
75mg/Kg/dia, repartidos en 4 dosis hasta completar por lo menos 10
das de tratamiento.
Control:
A los 2 das despus del alta hospitalaria.
3. Si clasific o diagnostic como Neumona, indique:
Tratamiento ambulatorio
Medidas de apoyo
Controlar la temperatura del nio.
Aumentar la ingesta de lquidos.
Continuar su alimentacin.
Limpiar las secreciones de la nariz.
Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o
no mejora o presenta algn signo de alarma.
Indicar a la madre cuando debe volver a su control.

Medidas teraputicas:

 Cotrimoxazol 8 10 mg/Kg/da (en base al Trimetropim), va oral,

repartidos en 2 dosis, durante 7 das.
ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, va oral, repartidos en 3
dosis, durante 7 das.
Control :
En 2 das.
Si clasific o diagnostic como No Neumona, indique referencia o:

4.

Medidas de apoyo:
Controlar la temperatura del nio.
Aumentar la ingesta de lquidos.
Continuar su alimentacin.
Limpiar las secreciones de la nariz.
Indicar a la madre cuando debe volver inmediatamente: si se agrava o
no mejora o presenta algn signo de alarma.
Indicar a la madre cuando debe volver a su control.

Medidas teraputicas:
Para la fiebre indicar medios fsicos o Acetaminofen 10 15 mg/Kg./dosis,
mximo de 4 dosis por da.
No use antibiticos.
No use antitusgenos, expectorantes, antihistamnicos, ni mucolticos; que no
mejoran al paciente.

Control:

A los 5 das.

( Ver Algoritmo de la Tos en el nio menor de 2 meses y en el nio de 2

meses a 4 aos)
1.2

MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE MASTOIDITIS, OTITIS

MEDIA AGUDA Y OTITIS MEDIA CRONICA

El dolor de odo es un sntoma frecuente que se asocia con la inflamacin

del odo medio y externo, aunque tambin puede deberse a procesos
farngeos o dentales. En el nio pequeo los signos pueden ser fiebre,
irritabilidad (llorn) o el poco apetito.
El dolor de odo es considerado como criterio de entrada para la
evaluacin y manejo de la mastoiditis, otitis media aguda y otitis media
crnica.
A.- PREGUNTE:
Cundo comenz el dolor de odo?
Ha presentado secrecin por el odo en algn momento? (Sangre, pus,
lquido claro), Cunto tiempo?.
B.- OBSERVE Y ESCUCHE:
En lo posible deber realizarse el examen mediante la otoscopa que nos

permitir evaluar la presencia de secreciones de odo, el aspecto y color

del tmpano.
Evale la presencia de ganglios, dolor y tumefaccin retroauricular y
fiebre.
C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:
Si tiene tumefaccin dolorosa retroauricular, clasifique o diagnostique
como Mastoiditis.
Si presenta dolor o tmpano eritematoso o supuracin del odo desde
hace menos de 15 das, clasifique o diagnostique como Otitis Media
Aguda.
Si presenta supuracin de odo de 15 o ms das, clasifique o
diagnostique como Otitis Media Crnica.
D.- TRATE:
1. Si clasific o diagnostic como Mastoiditis, refiera u hospitalice.
2. Si clasific o diagnostic como Otitis Media Aguda trate con:

Medidas de apoyo:
En caso de fiebre o dolor administre Acetaminofen 10 15 mg/Kg cada
6 horas si es necesario.
Si esta supurando seque el odo con una mecha de tela suave de
algodn, por lo menos tres veces al da, por el nmero de das
necesario hasta que permanezca seco.

Medidas teraputicas:
Cotrimoxazol 8 10 mg/Kg/da (en base a Trimetropim), va oral,
repartidos en 2 dosis por 7 das.
ALTERNATIVA: Amoxicilina 40mg/Kg/dia, va oral, en tres dosis por 7
das.
Control:
A los 5 das.
2. Si clasific o diagnostic como Otitis Media Crnica, secar el odo con
mechas y controle en 5 das.
( Ver Algoritmo de Dolor de Odo )

1.3 MANEJO ESTANDAR DE CASOS DE ABSCESO DE GARGANTA,

FARINGO
MIGDALITIS PURULENTA AGUDA Y FARINGITIS VIRAL
El dolor de garganta es uno de los sntomas ms frecuentes en la edad
peditrica que suele estar asociado a una afeccin de la faringe, cuyo
principal agente causal son los virus, sin embargo es la primera causa de
uso innecesario de antibiticos. La Faringitis bacteriana es producida
principalmente por Estreptococo B hemoltico del grupo A, se presenta a
partir de los dos aos de edad (excepcionalmente antes).
El dolor de garganta es considerado como criterio de entrada para la
evaluacin y manejo del absceso
de garganta y faringo amigdalitis
purulenta aguda.
A.- PREGUNTE:
Determine la edad del paciente.
Puede beber lquidos?.
B.- OBSERVE Y ESCUCHE:
Evale la presencia de fiebre.
Evale presencia de masas o ganglios cervicales.
Evale presencia de eritema o exudados blanquecinos, en garganta.
C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:
Si el nio presenta dolor intenso de garganta, no puede beber, y se
evidencia tumoracin de la faringe o alrededor de las amgdalas
clasifique o diagnostique como Absceso de garganta.
Si el nio presenta faringe con secrecin purulenta y ganglios cervicales
aumentados de tamao y dolorosos en el cuello, clasifique y diagnostique
como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda (FAPA).
Si el nio presenta garganta eritematosa, con o sin fiebre, sin ganglios
cervicales, clasifique y diagnostique como Faringitis Viral.
D.- TRATE:
1. Si clasific diagnostic como Absceso de garganta, hospitalice
refiera urgentemente, d la primera dosis de antibitico y analgsico.

2. Si clasific diagnostic como Faringo Amigdalitis Purulenta Aguda

(FAPA)
Medidas teraputicas:
Indique antibiticos: Penicilina benzatinica 50,000 UI/Kg
intramuscular, una sola dosis.
Para efectos prcticos se indica 600,000 UI en menores de 5 aos.
ALTERNATIVAS: Penicilina procanica, Amoxicilina o Eritromicina.
Control:

A los 5 das.

3. Si clasific o diagnostic como Faringitis Viral: maneje el dolor con

Paracetamol, pueden emplearse suavizantes para la garganta como
lquidos dulces. Aconseje a la madre cundo volver inmediatamente.
(Ver Algortimo de Dolor de Garganta)
II.

MANEJO ESTANDAR DE LA FASE AGUDA DE LOS CASOS DE

SINDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL (SOB) Y ASMA.

El sndrome de obstruccin bronquial SOB, es una causa frecuente de

consulta, y se reconoce que esta aumentando en el mundo entero, razn por
la cual es necesario que se conozcan las medidas teraputicas apropiadas
para su manejo. El SOB incluye dentro de s a una serie de diagnsticos
como Asma bronquial, bronquiolitis, displasia broncopulmonar, fibrosis
qustica, reflujo gastro esofgico, etc.
La sibilancia se considera como criterio de entrada para la evaluacin del
Sndrome Obstructivo Bronquial y Asma.
A.- PREGUNTE:
Tiene Sibilancias, desde cuando?
Tiene dificultad para respirar?. Expresada como respiracin rpida o
agitada.
Es la primera vez o se repite?
Tiene antecedentes familiares de Sibilancias o asma ?
Que medicinas ha usado antes, inhaladores, nebulizaciones o jarabes,
como respondi?
B.- OBSERVE Y ESCUCHE:
Cuente la frecuencia respiratoria.
Evale la presencia de sibilancias.
Evale la dificultad respiratoria, uso de musculatura accesoria.
Evale la presencia de cianosis, en reposo o no.
C.- CLASIFIQUE O DIAGNOSTIQUE:
Si es menor de dos aos, diagnostique como SOB.
Si es mayor de dos aos diagnostique como Asma.
Calcule el puntaje clnico, Bierman y Pierson corregido por Tal.
Clasifique grado de severidad segn cuadro.
Descarte otras patologas, como cuerpo extrao, insuficiencia cardiaca,
etc.
Puntaje clnico:
Puntaj Frecuencia Respiratoria
Cianosis
e
en 1 minuto
Menor de 6 Mayor de 6
meses
meses
0
< 40
< 30
Ausente

Uso de
Sibilancias
Musculatur
a accesoria
No

Ausentes

40 54

30 44

Al llanto

55 70

45 60

En reposo

> 70

> 60

Generalizad
a

Un paquete
tiraje
subcostal
Dos
paquetes
tiraje supra
esternal
Mas de dos
paquetes
aleteo nasal

Inspiratorias
Inspiratoria
y
espiratorias
Estridor o
ausencia de
murmullo
vesicular

Las crisis con puntajes de 2 a 5 son leves, de 6 a 9 son moderadas, y

10 o ms son severas.
D.- TRATE, segn grado de severidad:
El uso de beta dos agonistas es la forma de manejo apropiado, de
preferencia debe usarse la va inhalatoria, mediante inhaladores con
aerocmara o espaciador o mediante nebulizador. Slo si no se puede
contar con estos mtodos se usar beta dos agonistas por va oral.
Si se presenta con un primer episodio, slo se usaran beta dos agonistas.
Si se presenta con un segundo episodio, se agregara a la terapia
esteroides sistmicos de corta accin.
1. Si clasific o diagnostic como Sndrome obstructivo bronquial o
Asma leve o moderado:
Administre Beta dos agonistas (B2) de corta accin: Salbutamol o
Fenoterol.
Va Inhalatoria:
Use la va inhalatoria de preferencia, es ms eficaz, ms rpida, y
con menos efectos
colaterales.
100 ugr / inhalacin; usar dos inhalaciones, separadas un minuto
entre ellas, usar espaciador o aerocmara.
Puede repetir cada 10 minutos hasta por 6 veces.

Nebulizacin:
Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.02 a
0.05 mg/kg/dosis o 1 gota de la solucin por cada 5 kilos de peso
(dosis mxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 cc de solucin salina.
Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta
por tres veces.
Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.10 a
0.15 mg/kg/dosis (dosis mnima de 1.25 mg con un mximo de 5
mg), en 5 cc de solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y
puede repetir cada 20 minutos hasta por tres veces.

Despus de una hora de iniciado el tratamiento reevale y maneje de

acuerdo a las siguientes situaciones (ver fluxograma):

(a)
Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje como crisis severa.
(b)
Si puntaje es menor a 3: indique ALTA con B2 inhalado ms
esteroides por 3 a 5 das.
(c)
Si puntaje entre 3 y 9: contine con B2 inhalados cada 20
minutos hasta por dos horas ms, luego reevale:
(d)
Si puntaje es mayor a 9 o empeora: maneje igual que en la
situacin (a).
(e)
Si puntaje entre 3 y 9: Hospitalice, descarte infeccin o
complicaciones, o refiera.
(f)
Si puntaje es menor a 3: maneje igual que en la situacin (b).
Via Oral (Slo si no se dispone de Salbutamol Inhalatorio):
La va oral provoca mas efectos colaterales y es ms lenta en su
accin.
Salbutamol: 0.1 o 0.15 mg / kg / dosis, se puede dar hasta cada 6 u
8 horas.
Adrenalina va subcutnea, si no cuenta con Beta 2 agonistas puede Usar
0.01 cc/kg/dosis de Adrenalina en solucin 1:1000 por via subcutnea,
mximo 0.3 cc por dosis. Se puede repetir hasta tres veces.
Administrar Corticoides sistemicos:
Prednisona: use 1 mg / kg / da, dividido entre cada 8 12 horas, va
oral. Dosis mxima por da : 40 mg., por 3 a 7 das.
Dexametasona: use 0.3 a 0.6 mg/kg/dosis y luego 0.3 mg./kg/da
dividido entre cada 6 u 8 horas, va endovenosa o intramuscular. Dosis
mxima por da 8 mg.
3. Si clasific o diagnostic como Sndrome obstructivo bronquial o
Asma severo, indique
referencia o :

Tratamiento Hospitalizado.
El paciente hospitalizado deber continuar con los B2 agonistas cada 3 a
6 horas ms esteroides sistmico, hasta lograr que el puntaje clnico se
encuentre por debajo de 3, luego considerar el alta.
Administre Beta dos agonistas (B2) de corta accin: Salbutamol o
Fenoterol:
Va Inhalatoria (ver tratamiento de forma Leve o Moderada):
Nebulizacin: (ver tratamiento de forma Leve o Moderada):
Administrar Adrenalina va subcutnea, si no cuenta con Beta 2
agonistas puede Usar 0.01 cc/kg/dosis de Adrenalina en solucin 1:1000
por va subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede repetir hasta tres
veces, ms

Administrar Corticoides sistemicos:

Dexametasona: use 0.3 a 0.6 mg / kg /dosis y luego 0.3 a 0.6
mg/kg/da, dividido entre cada 6 u 8 horas, va endovenosa o
intramuscular.

 Oxigeno terapia.
Si el establecimiento cuenta con medicin de gases arteriales o
saturacin de hemoglobina, mantener la saturacin arterial de la
hemoglobina mayor a 95%.
Se puede aplicar por sonda nasal, mientras se usa la terapia como
inhalador o a travs de la nebulizacin.

Hidratacin.
En pacientes de menos de 10 kilos de peso: 150 ml/kg/da.
En pacientes de ms de 10 kilos de peso: 1500 ml/metro cuadrado de
superficie corporal/da

Fisioterapia respiratoria
Est indicada en nios menores por la dificultad que presentan por
movilizar secreciones. Se debe realizar luego de cada nebulizacin o
inhalacin por un tiempo de 3 a 5 minutos.
USO APROPIADO DE LA AEROCAMARA

(Ver Algoritmo de Sibilancias)

III.

REFERENCIA DE UN NIO AL HOSPITAL

Si esta indicada la referencia proceda de la siguiente manera:

Si el nio esta deshidratado proceda a hidratarlo antes de indicar su
referencia.
Explicar a la madre la necesidad de referir al nio al hospital. Trate de
conseguir su aceptacin para tal decisin y en casos que no acepte trate de
identificar sus razones para apoyarla mejor. De no ser posible su
aceptacin hgale firmar su negativa a la referencia en la historia del nio
e inicie tratamiento con supervisin estrecha. De no ser posible su
tratamiento y de ser muy riesgosa su no referencia debe comunicar el
hecho a las autoridades locales pertinentes. Recuerde que la proteccin a
la salud es un derecho irrenunciable de las personas amparado por la ley.

 Administre al nio la primera dosis de antibitico, la terapia inicial con

broncodilatador, el antipirtico u otra medida necesaria que pudiera
requerir para disminuir los riesgos durante el tiempo que dure la
referencia.
Si el tiempo de viaje es demasiado largo, provea a la madre con dosis
adicionales de medicamentos que necesitar el nio durante el viaje.
Aconseje a la madre que lleve al nio adecuadamente abrigado durante el
viaje. Una excesiva prdida de calor puede agravar el estado del nio.
As mismo aconseje que contine con la alimentacin o ingesta de
lactancia materna o lquidos apropiados de poder beber o alimentarse el
nio en el caso que lo pueda hacer.
Escriba la nota de referencia para que la madre lo lleve y presente al
establecimiento de salud a donde esta siendo referido el nio. En ella
deber anotar la fecha, el nombre y edad del nio, los sntomas o signos
principales que vio y lo llev a tomar la decisin de referirlo, su
clasificacin o diagnstico, el tratamiento que le ha dado, y algn otra
informacin que considere necesario para la mejor atencin del nio.
Comunquese, de ser posible, con el hospital a donde se refiere el
paciente, para la recepcin y atencin inmediata.
Transporte al nio en las mejores condiciones posibles.
IV.

MEDIDAS PREVENTIVAS

4.1

PARA LA IRA

Existen varias medidas de prevencin que tienen influencia en la incidencia

y severidad de la IRA, estas medidas son:
Inmunizacin
La inmunizacin contra el Haemophilus influenzae (Hib), el sarampin,
difteria y tos ferina administrada de preferencia durante el primer ao de
vida, segn las Normas establecidas, evita o previene la Neumona primaria
(Hib) o secundaria a estas enfermedades inmunoprevenibles.
Nutricin apropiada
La malnutricin es un factor condicionante de la gravedad de la IRA. El nio
malnutrido esta expuesto a muchos tipos de infecciones que, a su vez, por
ser repetidas, condicionan mayor desnutricin cerrando el circulo infeccin
desnutricin - infeccin.
Prevenir el bajo peso al nacer
El bajo peso al nacer (BPN) es un factor condicionante importante para
incrementar la frecuencia de la IRA, as como su severidad. El control del
embarazo (CPN) puede prevenir este factor.
Lactancia Materna
La LM tiene un efecto protector contra las infecciones respiratorias serias
como Bronquiolitis, Neumona, especialmente durante los primeros 6 meses

de vida. El uso de formulas artificiales y el destete temprano pueden

incrementar la frecuencia y severidad de la IRA. Por tanto, fomentar la LM
es una estratega importante para el control de la IRA.
Prevencin del enfriamiento
Los lactantes muy pequeos, sobretodo los menores de 2 meses pierden
calor con mucha rapidez. Una de las maneras ms importantes para evitar
que la IRA se complique, es mantener seco y abrigado al nio. Lo ideal es
que se mantenga al nio pegado al cuerpo de la madre, especialmente si el
nio es prematuro o de bajo peso.
Control del ambiente domstico
El humo de tabaco, lea, combustible, etc., que contaminan el aire
domstico, influyan desfavorablemente en la evolucin de los casos de IRA.
Hay que evitar estas condiciones a travs del control del tabaquismo y la
educacin para disminuir la contaminacin del aire domstico.
Evite el hacinamiento
El hacinamiento es un factor que condiciona las IRAs
4.2

PARA EL SOB Y ASMA

Educacin
Considerando que la crisis tanto en el SOB y el Asma obedecen a varias
etiologas, es necesario que el nio con SOB o Asma y su familia aprendan a
reconocerla, manejarla y se comprometan en la bsqueda de soluciones para
esta afeccin. Asimismo es importante la colaboracin de profesionales de
salud y de educacin, que contribuyan en la recuperacin adecuada de estos
pacientes, recibiendo la orientacin necesaria.
La educacin debe estar dirigida a:
1.

Proporcionar informacin adecuada sobre el Asma y el SOB , en forma

individual, a travs de los clubes de asma o por medios masivos
2.
Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones.
3.
Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma y
del SOB .
4. Orientar sobre el control ambiental y evitar en lo posible a los factores
desencadenantes.
4.3

SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA

Asma Inducida por Ejercicio :

El Asma inducida por ejercicio (AIE) es un problema frecuente en la clnica,
especialmente en nios y adultos jvenes. Se define como una respuesta
anormal a un estmulo no inmunolgico, que provoca un ataque de asma.

En la historia clnica y al realizar la prueba de esfuerzo, se encuentra que

ejercicios breves e intensos desencadenan subsecuentemente tos, dsnea,
y/o sibilancias; la mayor severidad de los mismos se encuentran entre 5 y 10
minutos de terminado el esfuerzo y la resolucin ocurre entre 30 a 60
minutos. Se ha reportado una fase tarda que ocurre entre 4 y 12 horas,
siendo la misma poco comn y menos severa.
El AIE puede ser prevenido, siendo infundado afirmar que el nio asmtico
no debe realizar deporte; para facilitar la prctica deportiva el mdico
deber indicar el uso de beta dos agonistas, de accin corta o
prolongada, en inhalar 15 minutos antes del ejercicio intenso, con lo que se
consigue prevenir la broncoconstriccin hasta en un 90-95% de los casos.
Teniendo en consideracin estos aspectos no hay motivo para prohibir la
actividad deportiva en el paciente asmtico.
Asma y ambiente
Controlar la contaminacin del medio ambiente constituye un reto,
especialmente si nos referimos a la contaminacin atmosfrica, cuyo control
rebasa nuestras posibilidades; de hecho requiere la intervencin decidida
del gobierno central. Como mdicos, es nuestra obligacin dar a conocer y
difundir, los efectos adversos de los contaminantes atmosfricos sobre el
aparato respiratorio y el resto del organismo.
El control de la contaminacin en ambientes interiores comprende una serie
de medidas especficas que incluyen:
Obtener en detalle las caractersticas de la vivienda: localizacin, tiempo
de construccin, material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se
darn las recomendaciones para modificar este ambiente.
Es de especial inters el dormitorio, en donde:
Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros
muebles deben ser de madera lisa.
Evitar las repisas; y ms an, si stas estn llenas de objetos o juguetes.
Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio.
En el aseo de la habitacin:
Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos hmedos, evitando
el uso de escobas o plumeros.
Se debe practicar la ventilacin apropiada cuando se usen productos
qumicos para la limpieza (cera, kerosene, petrleo, desinfectantes, etc.).
Se debe evitar el uso de ceras o productos con olores fuertes para el piso.
Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productos
mentolados, alcanfor o eucalipto.
Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente.
Evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas con plumas o
pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de la casa.
Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deber utilizar
cocina a gas o elctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.
Promover la lactancia materna exclusiva por un periodo mnimo de 6
meses e incidir en la importancia del riesgo de una alimentacin

complementaria precoz.
Asma y alimentos
Existe un pequeo porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentran una
asociacin entre la ingesta de alimentos y la presentacin de sibilancias. En
estos pacientes generalmente hay asociacin con eczema infantil.
El asma provocada por alimentos es inusual, no requiere de un manejo
supresor con "dietas hipoalrgicas" en la mayora de pacientes, a menos
que, exista una relacin causa - efecto. En definitiva, es el responsable del
cuidado del nio quien regula su dieta, y no el mdico, con listados extensos
de alimentos prohibidos. El nio requiere de una alimentacin balanceada
acorde con su edad que le asegure un crecimiento y desarrollo ptimo.
Asma Inducida por Medicamentos
Existen medicamentos que pueden provocar exacerbaciones de asma. El
cido acetilcaliclico y otros agentes antiinflamatorios no esteroides, pueden
causar exacerbaciones severas de asma y deben ser evitados en pacientes
con historia de reacciones a estos medicamentos.
Los agentes betabloqueadores por va oral o incluso por va ocular, pueden
provocar broncoespasmo y en general, no se deben usar en pacientes
asmticos. Si requieren ser usados, es fundamental una estrecha
observacin mdica.
Asma y Factores Psicolgicos
Los factores psquicos estn presentes en el asma, tanto como factor
desencadenante como por el efecto de la propia enfermedad. Siendo menos
frecuentes los casos de asma provocados por problemas en el entorno del
paciente, asma psicosomtica. Es importante el mantener una buena
relacin mdico - paciente y si es necesario contar con el apoyo del
psiclogo.

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bang A, y col. Neumona en Neonatos: Puede ser manejado en la comunidad?

Arch Dis Child. 1993. Mayo; 68: 550-6.
2. Begue R. Aproximacin al Diagnstico de las Neumonas en Nios. Medicina al
Da (MAD),1993;2.
3. Behrman R, Kliegman R, Nelson W, Vaughan V. Tratado de Pediatra. 15ava.
Edicin. Interamericana. Mac Graw Hill. 1997.
4. Berman S, Simoes E, and Lanata C. Respiratory rate and pneumonia in infancy.
Arch Dis Childh. 1991; 66:81-84.
5. Caicedo Y, y Castellares G. Neumonas Supuradas: Cambios en la etiologa y
Manejo en nios, Medicina al da (MAD) 1994:1.
6. Campbell G, et al. Trial of Cotrimoxazole versus Procaine Penicillin with
Ampicillin in treatment of comunity acquired pneumona in young gambian
children. Lancet 1988;Nov 19.
7. Carrillo , y col. Estudio transversal sobre resistencia a Penicilina de
Estreptococo pneumoniae en Lima. Libro de Resmenes,IV Congreso Peruano
de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 1995.
8. Castro JA. Resfro Comn: Siempre necesita tratamiento?. Nutricin y Salud: al
da. 1993;1.
9. Chiarella P, Rzuri A, Garca A, Ugarte C, Whu R, Zegarra O. Crisis asmticas en
nios: comparacin de dos terapias inhalatorias. Act Md Per, 1993;17(1-2):2736.
10.Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per. Consenso Nacional: Normas y
Recomendaciones para el Manejo del Sndrome de Obstruccin Bronquial.
Colegio Mdico del Per. 1997.
11.Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per. Consenso Nacional: Normas y
Recomendaciones para el Manejo de Asma en Pediatra. Colegio Mdico del
Per. 1997.
12.Cossio S. Otitis Media Aguda en Pediatra. Medicina al Da (MAD). 1994.
13.Craig W A, ANDES D Pharmacokinetics and pharmacodinamics of antibiotics in
otitis media. Peditr Infect Dis J. 1996;15:255-259.
14.Craig W A. Pharmacokinetics/pharmacodinamics parameters: rationales for
antibacterial dosing of mice and men. Clinic Infect Dis 1998;26:1-12.
15.ENDES 96 (Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 1996), Instituto Nacional
de Estadstica e Informtica. Lima, Per, Junio de 1997.
16.Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatra. Segunda
Edicin. Interamericana, Mac Graw-Hill. 1992.
17.Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/Instituto de
Estadstica e Informtica (INEN). Estado de la Niez, la Adolescencia y la Mujer
en el Per. Lima, Octubre de 1995.
18.Flaherty J F, Jones R N. Antiicrobial Efficacy Review. General Surgery News.
1998 September, 11-14.
19.Franklin R, et al. Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Mayo Clinic Proceedings,
1991; 66:1260-1269.
20.Garca A, Chiarella P, Rzuri A, Ugarte C, Whu R, Zegarra O. Fenoterol
Nebulizador vs Fenoterol Inhalador en el Manejo de las Crisis Asmticas en
Nios. Acta Md Peruana 1993;17:72-81.
21.Geelhoed G. Croup. Pediatr Pulmonol. 1997;23:370-374.
22.Harari M, Shann F, et al. Clinical signs of Pneumonia in children. Lancet 1991;
338:928-30.
23.Harry G. Los nuevos agentes antimicrobianos en la bronquitis aguda y en las
exacerbaciones agudas de la bronquitis crnica. Infections Diseases in Clinical
Practice, 1994; 3:81-86.
24.Hutton N, Wilson MH, y col. Antihistamnicos, descongestionantes y resfro
comn. J. Pediatrics. 1991; 118:125-130.

25.Kaditis A, Wald E. Viral Croup: current diagnosis and treatment. Pediatr Infect
Dis J. 1998;17:827-34.
26.Lanata C. La Neumona en Nios: algunos aspectos prcticos. Nutricin y Salud:
Al da, N3, Ao 1, Diciembre de 1993.
27.Mandell G, Douglas G, y Bennett J. Enfermedades Infecciosas: Principios y
Prctica. 3era. Edicin. Editorial Mdica Panamericana. 1992.
28.Mc Cracken G. Considerations in selecting an antibiotic for treatment of acute
otitis media Journal of Pediatrics Infectioust Diseases, 1994; 13:1054-7.
29.Ministerio de Salud. Direccin de Estadstica e Informtica. Defunciones
Registradas: 1996. Lima, Per, 1998.
30.Ministerio de Salud. Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia. 1997, Ministerio de Salud del Per.
31.Navarro A, Vega Briceo L, Chiarella P, Caravedo L, Zegarra O. Experiencia en
el manejo de la patologa obstructiva bronquial en pediatra, Hospital Nacional
Cayetano Heredia 1993-1996. Fronteras en Medicina 1997; 5:67-74.
32.OPS/OMS. Bases Tcnicas para las recomendaciones de la OPS/OMS sobre el
tratamiento de la neumona en nios en el primer nivel de atencin. HMP/ARI,
Washington, D.C., U.S.A. Enero 1992.
33.OPS/OMS. El Cotrimoxazol para el tratamiento de la Neumona en nios de
pases en desarrollo. HCP/HCT/ARI, Washington, D.C., E.U.S., Septiembre de
1995.
34.OPS/OMS. Anlisis de los problemas tcnicos de las infecciones Respiratorias
Agudas. HPM/ARI Washington, D.C. U.S.A., Marzo de 1989.
35.OPS/OMS. La magnitud del problema de las Infecciones Respiratorias Agudas. II
Seminario Regional sobre Infecciones Respiratorias Agudas en Nios y
Supervivencia Infantil. Ro de Janeiro, Brasil, 29-31 de Octubre de 1984.
36.OPS/OMS. Los antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias
agudas en nios menores de cinco aos. HMP/ARI, Washington, D.C., U.S.A.,
Enero de 1992.
37.OPS/OMS. Infecciones Respiratorias Agudas en los Nios: Tratamiento de casos
en hospitales pequeos. Serie Paltex para ejecutores de Programas de salud,
N24, 1992.
38.OPS/OMS. Atencin del nio con Infeccin Respiratoria Aguda. Serie Paltex
para tcnicos medios y auxiliares. N21, 1992.
39.Oski R, De Angelis C, Feigin R, Warshaw J. Pediatra: Principios y Prctica
Editorial Mdica Panamericana. 1993.
40.Rivas M, y col. Tres esquemas teraputicos de Neumona Bacteriana en Nios.
Libro de Resmenes, IV Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. 1995.
41.Sanford J P, Glibert D N, Sande M A. Guide to antimicrobial therapy. 26 ed.
1996. Dallas Texas, USA.
42.Segura A, Romero S, Rzuri A, Garca A, Ugarte C, Whu R, Chiarella P, Zegarra
O. Aminofilina y Fenoterol en nios con crisis asmtica. Rev Med Hered
1994;5:138-145.
43.Shann F. Chloramphenicol alone versus Chloramphenicol plus penicillin for
severe pneumonia in children. The Lancet, September 28, 1985.
44.Shann F, et al. Acute Lower Respiratory Tract Infections in Children: Possible
Criteria for selection of patients for antibiotic therapy and hospital admission.
Bulletin of the World Health Organization, 62 (5): 749-753 (1884).
45.Shann F. et al. Absorption of chloramphenicol sodium succinate after
intramuscular admistration in children. N Eng J Med. 1985; 313:410-4.
46.Shann F. The management of Pneumonia in Children in developing countries.
Clin Infect. Dis 1995;21:s218-25.
47.Shulman S, Gerber MA, Tanz R, and Markowitz M. Streptococcal pharyngitis:
The case for penicillin therapy. Pediatr. Infect. Dis. J, 1994;13:1-7.
48.Vargas R, Chiarella P. Bases Racionales para el empleo de aerosoles y
espaciadores en asma bronquial. Fronteras en Medicina 1996;4:32-37.

49.Vega-Briceo L, Shion Sam D, Vargas Castillo R, Garca Aguila A, ChiarellaOrtigosa P. Asma: Definiciones y Epidemiologa en la edad Peditrica. Fronteras
en Medicina 1996;4:167-171.
50.Vega-Briceo L, Vargas-Castillo R, Shion-Sam D, Garca-Aguila A, CaravedoReyes L, Chiarella-Ortigosa P. Prevalencia de Hiperreactividad Bronquial en
Nios de 6-7 aos, Lima, Per. Bol Med Hosp Infant Mex. 1996;53:495-499.
51.Welliver J, y Welliver R. Bronquiolitis. Pediatrics in Review, Vol 14, N4, Abril de
1993.
52.WHO. Acute respiratory infections in children: case management in small
hospital in developing countries. WHO/ARI1/90.5 World Health Organization,
Geneva 1990
53. WHO. Acute respiratory infections case management charts. World Health Organization
Programme for Control of Acute Respiratory Infections, 1990. Archivos SUBPCIRA

PARTICIPARON EN LA ELABORACION DE ESTE DOCUMENTO

I.

Direccin General de Salud de las Personas:

Dr. Jess Toledo Tito (Director General)

II.

Direccin Nacional del Subprograma de Control de la Infeccin

Respiratoria Aguda:
Dra. Zonia Rozas Huacho (Directora Nacional)
Dra. Ylia Espinoza Vivas (Equipo Tcnico)
Dr. Mario Mrquez Zorrilla Amarillo (Equipo Tcnico)
Lic. Nelly Rocano Lastra ( Equipo Tcnico)
Dra. Mara Elena Vilca (Equipo Tcnico)

III.

Comisin encargada de revisar y elaborar el documento final de

las Normas Tcnico - administrativas del SUBPCIRA:
Dr. Roberto Ruz Merino.
Dr. Pascual Chiarella Ortigosa.
Dr. Jess Fernndez Urday.
Dr. Augusto Paz Gamarra.
Dra. Victoria Reto Valiente.
Dr. Carlos Urbano Durand.

II.

Asesores del Subprograma de Control de la Infeccin

Respiratoria Aguda:
Dr. Herminio Hernndez Daz.
Dr. Alindor Pia Prez.

V.

Profesional Nacional de OPS/OMS:

VI.

Oficial de UNICEF:
Dr. Mario Tavera Salazar.

Dr. Miguel Dvila Dvila

VII. Participantes en el Taller de Evaluacin del SUBPCIRA y

Reformulacin de las Normas Tcnico Administrativas para el
control de la Infeccin Respiratoria Aguda, Asma y Sndrome
Obstructivo Bronquial, desarrollado en la ciudad del Cusco del
18 al 20 de setiembre de 1998.
VIII. Apoyo en Computacin e Informtica:
Srta. Karina Blanco Pareja.