Français Médical

TRANSCRIPTION - Chapitre 1
Se rendre sur son lieu de stage
Oui, les Hospices de Lyon ? Oui, bonjour. Excusez-moi de vous dranger. Je suis
interne. L, jarrive de Paris. Je viens dtre nomm interne Lyon et je vais faire un
stage lhpital de la Croix-Rousse. Est-ce que vous pourriez mindiquer comment
my rendre ? Oui, jarriverai probablement depuis la gare de Lyon Part-Dieu ou de
Lyon Perrache. O se trouve lhpital de la Croix-Rousse dans la ville de Lyon ? Il est
dans le nord de la ville, daccord. Est-ce quon peut sy rendre en mtro ou en bus ?
Alors, attendez, je suis devant mon ordinateur, je peux me connecter sur le site de la
carte des hpitaux. Donc, lhpital de la Croix-Rousse Oui, daccord Plan daccs,
je vois. Oui, daccord. Donc on peut venir en mtro, cest la station Hnon, sur la
ligne C, daccord. Et o se trouve lentre de lhpital ? Sur la rue Hnon, au sudouest de lhpital, daccord. On peut aussi descendre la station Croix-Rousse,
daccord, et remonter la Grande Rue de la Croix-Rousse qui arrive par lest de
lhpital, daccord. Je vois sur le plan, parfait. Et est-ce quon peut venir aussi en
bus ? La ligne quarante et une. Bien. Et alors, la ligne quarante et une, elle part
do ? De la Part-Dieu. Alors, attendez, je vais regarder ; javais pris le plan aussi des
transports lyonnais. Donc si je descends la gare de la Part-Dieu, l je peux prendre
le bus quarante-et-un jusqu lhpital. Cest direct ? Parfait. Et si je descends la
Part-Dieu, est-ce que je peux prendre le mtro aussi ? Alors, cest un peu compliqu,
vous me dites. Il faut prendre la ligne B jusquaux Charpennes, changer
Charpennes pour la ligne A direction Perrache, descendre Htel de Ville, oui,
prendre la ligne C direction Cuire et descendre Hnon. Oui, cest un peu plus
compliqu. Daccord, je crois que je vais prfrer le bus. Et alors, une fois quon est
dans lhpital, est-ce que vous pourriez mindiquer comment rejoindre le service de
ranimation ? Alors oui, je peux me connecter sur le plan interne de lhpital.
Daccord. Alors, quand on arrive par lentre principale, vous me dites que je
remonte vers le service des urgences, je tourne gauche devant le btiment central
puis droite derrire les urgences et je rentre Daccord. Par rapport la chapelle,
cest o ? Un petit peu droite avant la chapelle de lhpital. Et par rapport au
Bureau des Admissions ? Cest en face. Alors, peut-tre je demanderai le Bureau des
Admissions. OK. coutez, je vous remercie madame. Au revoir madame.
Thomas Fassier : Excusez-moi, le service de ranimation, sil vous plat ?

Une passante : Euh, je crois que cest juste la porte derrire les urgences. Vous
entrez, vous tournez gauche et cest la premire porte gauche.
TF : Merci bien. Au revoir.
Faire connaissance avec lquipe mdicale et paramdicale
Thomas Fassier : Bonjour.

Le mdecin senior : Bonjour Thomas. Tu es le nouvel interne dans le service alors ?
TF : Oui, cest a. Je viens de choisir pour six ans.
MS : OK. Donc, ben je vais te prsenter un peu le service. On est, on est six
mdecins dans le service, () temps plein ; cinq temps-plein et un qui est l mitemps. Donc on est deux praticiens hospitaliers, Frdric et moi, et puis deux
assistants chef de clinique ; et puis il y a donc ce PH mi-temps, et puis le Professeur
Gurin qui est le chef de service. Il y a un cadre infirmier, ou surveillant, dans
chaque unit, et puis deux ou trois internes qui seront donc avec toi. Au niveau de
lorganisation du service, pour les internes, ce quon vous demande, donc en fait
cest de suivre le tour. Il y a un tour tous les jours, tous les matins, avec au moins un
senior, donc soit un assistant chef de clinique, soit un praticien hospitalier, suivi par
tous les internes, et tout le monde voit tous les malades. Cest important que vous
connaissiez tous les malades de lunit. Et a, tous les jours. Ensuite vous avez la
responsabilit du suivi de vos malades en particulier, des prescriptions. Cest vous
qui faites les prescriptions aprs le tour. Le plus souvent mme, vous rexaminez les
patients ce moment-l, de manire un peu plus approfondie que pendant le tour.
Cest pendant le tour quon dcide des grandes lignes et des grandes options
thrapeutiques en fait chaque jour. Voil. Vous voyez bien sr les entres ; vous
faites les observations mdicales.
TF : Daccord. Et le matin, on doit arriver quelle heure ?
MS : Le matin, la relve du mdecin de garde se prend 08H30 environ. Donc voil,
on vous demande darriver vers 08H30. Vous voyez les, vos malades rapidement,
enfin sil y a eu un problme. Vous voyez les bilans du matin, qui sont piqus trs
tt, 06H, donc comme a 08H, 08H et demi, on a dj les bilans. Et comme a,
quand on fait le tour partir de 09H, on a tous les bilans.
TF : Daccord. Et le tour, a dure jusque vers ?
MS : Ca dpend en fait. Il y a, si les choses sont, si les choses sont simples, quil
ny a pas de problme particulier, cest vrai que a peut, on met au minimum une
heure et demie, deux heures. Ca finit vers, en fin de matine, vers 11H. Si cest
trs complexe, si on reprend tout, enfin si on a des gros soucis, ou quon est, quon
est dstabilis par une entre au milieu, a peut faire, finir 13H-14H, quoi.
TF : Daccord.
MS : On mange pas tous les jours.
TF : Daccord.
MS : Voil.
TF : OK.
MS : Laprs-midi est un petit peu en fonction des soins aux malades prsents ou des
entres, en fait. Et voil. Et le soir, il y a la relve pour le mdecin de garde. Il y a un
mdecin de garde tous les soirs.
TF : Cest quelle heure, la relve ?
MS : Cest 18H30, a commence. Mais cest vrai quil y a deux units, il y a
beaucoup de patients, donc a termine souvent un peu tard, vers 17 euh, 19H30,
20H. Toi, tu es en quel semestre ?
TF : Moi, je suis en cinquime semestre, je suis en cinquime semestre. Jai fait, jai
commenc par un stage de mdecine interne. Donc je suis en mdecine interne.
MS : Daccord.
TF : Je suis dans la spcialit de mdecine interne. Jai fait un premier semestre en
mdecine interne ; un autre en maladies infectieuses, orientation VIH ; ensuite jai
refait un deuxime stage en mdecine interne ; et puis jai fait un stage de
ranimation Villefranche sur Sane.
MS : Sinon, tu sais faire des gestes ? Tu as fait des gestes dans ton ?
TF : Euh, les voies veineuses centrales, a va ; surtout, je suis bien laise avec les
fmorales et sous-clavires ; la jugulaire, bon il faut que jen pose encore plus pour
tre laise ; les cath. art., il y aucun problme. Jai pos une ou deux piques, les
bon, ponctions dacides, ponctions lombaires, ponctions, biopsies de moelle, tout
a ; a, il y a pas de problme. Ce que jaimerais bien apprendre ici, on ma dit que
cest vraiment orient respiratoire, cest la fibroscopie bronchique.
MS : Oui.
TF : Ca, je sais pas si parfois les internes ont la possibilit den faire ?
MS : Ben oui, a fait partie des objectifs du stage dapprendre la fibroscopie
bronchique, notamment chez les patients qui sont pas intubs. Et puis les drains
thoraciques, tu as ?
TF : Oui, les drains thoraciques aussi, jen ai pos pas mal, oui.
MS : Daccord. OK. Ben trs bien. Bon, ben, si tu veux te changer, on va faire un
tour dans le service, je vais te montrer les locaux et puis te prsenter.
TF : Daccord. O est-ce que je peux trouver une blouse ou un, une tenue ?
MS : Je vais te
TF : Tu vas me dire ?
MS : Oui, je vais te montrer a, dans
TF : Merci.
MS : dans mon bureau.
TF : Daccord.
MS : la mme topographie, la mme organisation.
TF : Super.
MS : Bon, ben on va commencer le tour.
TF : Et ben, allons-y.
Le mdecin senior : Voil, ben l, cest le bureau dHlne, la surveillante
La surveillante : Bonjour.
MS : du service. Voil Thomas, le nouvel interne
La surveillante : Bienvenue Thomas.
TF : Merci.
MS : qui commence aujourdhui.
La surveillante : On aura le temps de se voir.
TF : Merci.
MS : Voil. Et puis je vais te montrer le reste de lunit. Ben l, ici, cest le bureau
des kins.
TF : Daccord. Il y a combien de kins dans le service ?
MS : Alors, il y a cinq kins, mais il y a beaucoup dunits ; donc, en gros, il y a un
kin par unit.
TF : Et des kins spcialiss dans la kin respiratoire ?
MS : Ouais, ouais ouais. Ben, ils sont l de 8 h 17 h peu prs, et puis il y a une
astreinte le soir, de neuf heures minuit.
TF : Daccord.
MS : Et puis si on les appelle en plus. Voil. Puis je vais te montrer lunit qui est ici.
Pardon. Donc cest la mme unit quen dessous. Il y a huit lits, huit lits de
ranimation, que des chambres seules.
TF : Daccord. Il y a que des chambres seules ?
MS : Ouais, ouais ouais. Donc voil, les premiers lits comme a. L, cest du
rangement. Il y a beaucoup de rangements. Puis la pharmacie. L, les machines de
dialyse ici.
TF : Hmm hmm. Ici, cest la pharmacie aussi ?
MS : Ici, cest la srumerie, donc o il y a les, toutes les perfusions. Et la
pharmacie est ici, hein, pour les, pour les mdicaments, le matriel et les voies
centrales. Voil. Et puis ici, cest la console centrale de surveillance.
TF : Daccord.
MS : Au milieu du service. O on a, o on voit les lits. Et puis tout est regroup sur
la console centrale. Voil. Jean-Maurice et Jean-Marc
TF : Bonjour.
MS : aides-soignants dans le service. Voil. Thomas est le nouvel interne, en fait.
TF : Bonjour.
Un aide-soignant : Enchant.
MS : Il commence aujourdhui. Voil, Jrme, lassistant chef de clinique.
TF : Bonjour. Thomas. Je suis
Lassistant chef de clinique : Bonjour.
TF : un des nouveaux internes. Bonjour.
MS : Donc tu as vu peu prs tout le monde. Donc, et cest pareil, lunit den
dessous, cest pareil. Cest
La surveillante : Thomas, bonjour.

S : Hlne Cilia. Je suis la surveillante du service. Je voulais vous prsenter un petit
peu le fonctionnement du service pour que vous compreniez un petit peu comment
on fonctionne, parce que je pense que cest des lments qui vont aider votre
arrive dans le service. Donc, ici, il y a cinquante infirmires, trente-quatre aidessoignants et il y a quatre aides, ASH. Donc les infirmires travaillent en douze
heures.
TF : Daccord.
S : Elles y sont en alternance jour-nuit, ce qui fait que vous les verrez pas forcment
sur des grandes priodes parce que les douze heures font quelles ont beaucoup de
jours de repos en dehors de leurs priodes de travail ; en gnral elles font deux
jours de travail et elles ont entre trois et quatre jours de repos derrire ; ce qui fait
que, parfois, pendant un mois, vous ne verrez pas ces infirmires et vous allez avoir,
ben ce quon dit, des ttes nouvelles, de nouvelles infirmires. Et vous allez avoir un
travail dadaptation au dpart qui nest pas facile.
TF : Cinquante infirmires, a fait beaucoup de prnoms retenir !
S : Voil. Cinquante infirmires, beaucoup de prnoms retenir. Alors, lhabitude du
service, cest de se tutoyer.
TF : Daccord.
S : Maintenant, vous ferez comme vous le souhaiterez.
TF : La surveillante aussi ?
S : La surveillante aussi, parce que je pense que, ben, cest plus simple. Voil. Aprs,
vous me direz comment, vous, vous souhaitez quon fonctionne. Mais sinon,
effectivement, on se tutoie. Donc, pour revenir au niveau des infirmires, nous avons
un dcret de fonctionnement, donc les infirmires, il y a une infirmire pour deux
malades et demi, soit deux infirmires pour cinq patients ; ce qui fait quelles sont
trs occupes. Suivant la charge en soins, par contre, elles peuvent se rpartir, et
vous avez parfois une seule infirmire au chevet dun patient qui demande vraiment
beaucoup, beaucoup de soins. Et partir de l, le reste de leffectif se rpartit le
travail quil reste.
TF : Daccord.
S : Mais en tout cas, il y a toujours au moins deux infirmires pour cinq malades.
TF : Daccord. Excusez-moi : douze heures, cest Elles arrivent quelle heure et
elles partent quelle heure ?
S : Alors, quand elles travaillent du matin, elles arrivent 6 h 45 dans le service,

jusqu 19 h 15. Elles ont une demi-heure de temps de relve le matin et le soir,
donc pour passer les consignes lquipe qui arrive.
TF : Daccord.
S : Et la nuit, elles font 19 h-7 h du matin.
TF : Daccord. Et quelle est la place de la surveillante ?
S : Alors, mon rle est assez, est assez complexe parce que, en fait, je suis un petit
peu linterface et du travail administratif et du travail mdical et du travail
paramdical. Retenez une seule chose, cest que, moi, je suis responsable de toute
lquipe paramdicale et qu partir de l, en cas de problme, cest vers moi que
vous devez vous retourner. Donc, a, jai un gros travail de, en ressources
humaines et jai un gros travail de collaboration avec lquipe mdicale et cest l o
nous allons travailler ensemble ; cest--dire que je suis charge, partir de votre
activit mdicale, dorganiser les examens des patients, le transport des patients, les
relations avec les familles, tout ce qui gravite autour de lactivit mdicale.
TF : Daccord. Donc cest avec vous que je vois pour les transports, pour les
examens, les rendez-vous, les sorties des malades ?
S : Voil, tout fait. Alors, en fait, vous voyez avec moi mais, moi, jassiste au tour
tous les matins donc je travaille avec vous
TF : Parfait.
S : ce qui fait que je suis en fait toute cette activit-l et vous, vous me dites
effectivement : Ce patient va sortir. ; Pouvez-vous contacter un service ? ;
ou quand cest des mutations un petit peu plus difficiles, ncessitant une interface
mdicale, vous appelez et moi, ensuite, je moccupe de tout effectivement : la
commande dambulance, transport, contact avec les surveillantes. Vraiment, je crois
quon a intrt collaborer ensemble parce que, autant je peux vous aider, autant
moi aussi, je peux avoir besoin de vous dans un certain nombre de cas.
TF : Jai une dernire question : quels seraient les conseils que vous donneriez un
interne qui arriverait nouvellement dans le service pour que a se passe bien ?
S : Alors, je crois quil faut dabord faire sa place tout doucement, cest--dire que
je, lorganisation est en place, et elle a fonctionn correctement bien avant que
vous arriviez, donc je crois que ce qui est important, cest dabord de voir comment
on fonctionne, davoir un temps dobservation, et puis, partir de l, dapprendre
collaborer avec tous les membres de lquipe, que a aille du cadre jusqu
linfirmire, laide-soignant, jusqu lASH, ou toutes les personnes qui travaillent
avec nous ; et puis, partir de l, dtablir des bonnes relations. Et puis, y aller
simplement : vous tutoyez les gens, vous vous prsentez, vous dites : Bonjour
madame. . Et, bon, je pense quil ny aura pas de soucis. Voil.
TF : Merci beaucoup. tout lheure.
S : coutez, bienvenu dans le service.
Interroger un patient
Thomas Fassier : Bonjour Monsieur. Thomas Fassier. Je suis linterne de garde.

Cest moi qui vais moccuper de vous.
Arthur : Bonjour
TF : Quest-ce quil vous arrive ?
A : Ben, a fait deux jours que je tousse et que jai de la fivre.
TF : Vous avez de la temprature ? ! Vous avez combien ?
A : Ben justement, l jai 40 depuis 3 heures du matin, cest pour a que je suis
venu. Jarrive pas la calmer avec les mdicaments. Mais depuis deux jours, jtais
38, 38,5, 39
TF : Daccord. Est-ce que vous avez eu des frissons ?
A : Oui, oui oui, avec et cette nuit beaucoup.
TF : Daccord. Et cest pour a que vous avez dcid de venir lhpital ?
A : Oui, tout fait.
TF : OK. Et est-ce que vous tes essouffl ?
A : Oui, aussi. Cest vrai que je suis gn quand je respire normalement.
TF : Daccord. Ben on va voir tout a. Dites-moi, est-ce que vous avez des
antcdents mdicaux ou chirurgicaux particuliers ?
A : Euh, ben je me suis fait oprer 12 ans de lappendicite, comme tout le monde.
TF : Appendicite, daccord, 12 ans. Dautres oprations ?
A : Euh, non, non non.
TF : Daccord. Sur le plan mdical, est-ce que vous avez des antcdents
particuliers ?
A : Non, non non.
TF : Daccord. Est-ce que dans votre famille il y a des gens qui sont malades ? Des
maladies du sang, des cancers, des maladies cardio-vasculaires ?
A : Oui
TF : Oui ? Quest-ce que ?
A : Mon grand-pre est dcd dun cancer du poumon il y a 6 mois.
TF : Daccord. A quel ge ?
A : Euh, je dirais, il devait avoir 75 peu prs. Et quand vous parlez du cur, mon
pre a fait un infarctus lge de 45 ans.
TF : Daccord. Il y a dautres personnes qui sont malades du cur ? Des oncles ou
des ?
A : Euh, je crois que jai un oncle, mais je sais pas exactement.
TF : Daccord. Est-ce que vous avez des allergies des mdicaments ?
A : Oui, oui oui.

TF : Ca, cest important.
A : Le nom exact, je crois que cest Amox euh ?
TF : Amoxycilline ?
A : Oui, a doit tre a, oui.
TF : Daccord. Quest-ce que vous avez fait comme allergie ?
A : Euh
TF : Vous savez ?
A : Je me souviens plus exactement, jtais petit. Cest crit dans mon carnet de
sant
TF : Daccord.
A : que vous avez l.
TF : Daccord. Ben je regarderai aprs.
A : Et en gros, cest crit allergie lamoxycilline .
TF : Daccord. Donc vous avez jamais repris damoxycilline depuis ?
A : Non, non.
TF : Daccord. Cest trs important a. Pas dallergies aux, par exemple, pendant
lappendicectomie, il y a pas eu dallergie avec un mdicament ou pendant
lanesthsie ? Vous avez pas cette notion ?
A : Je ne sais pas. Je ne crois pas, non.
TF : Daccord. OK. Et actuellement, est-ce que vous prenez des mdicaments ?
A : Non, euh, enfin depuis deux jours pour la fivre.
TF : Vous avez pas de traitement rgulier ?
A : Non.
Thomas Fassier : Est-ce que vous fumez ?

Arthur : Oui. Oui, oui, je fume.
TF : Oui ? Cest pas bien a.
A : Je sais que cest pas bien.
TF : Combien vous fumez ?
A : Je fume dix cigarettes par jour en moyenne.
TF : Dix cigarettes.
A : Mon paquet tient tous les deux jours.
TF : Et depuis combien dannes ?
A : Cinq ans.
TF : Cinq ans !
A : Hmm hmm
TF : Daccord. Est-ce que vous buvez de lalcool ?
A : Occasionnellement.
TF : Oui. De la bire ou du vin ? Des apros ?
A : Plutt de la bire.
TF : Plutt de la bire.
A : Le samedi soir.
TF : Pas rgulirement.
A : Voil.
TF : OK. Est-ce que vous avez dautres habitudes toxiques ? Je sais pas, cannabis
ou ?
A : Non.
TF : Pas de toxicomanie.
A : Non.
TF : Daccord. OK. Vous travaillez ? Quest-ce que vous faites comme mtier ?
A : Je ne travaille pas. Je suis tudiant encore.
TF : Vous tes tudiant. Quest-ce que vous tudiez ?
A : Euh, le droit.
TF : Daccord.
A : Donc, cette anne, je prpare une thse.
TF : Excellent.
A : Jespre que a va marcher.
TF : Cest beaucoup de travail, ma-t-on dit.
A : Oui, beaucoup de travail, oui.
TF : Vous tes mari ou ?
A : Non, pas mari, je vis en concubinage.
TF : Daccord. Vous avez des enfants ?
A : Un enfant de 6 mois.
TF : Un garon ? Une fille ?
A : Cest un garon.
TF : Daccord. Qui est en bonne sant ?
A : Euh oui, oui oui.
TF : Est-ce quil a t malade ces derniers temps ?
A : Non, non non.
TF : Daccord.
A : Cest un peu pour a aussi que je viens ici aux urgences, sur les conseils de ma,
de ma compagne.
TF : Daccord.
A : Qui a peur pour le petit.
TF : Daccord. Bon, on va vrifier tout a. Et est-ce que vous avez fait des voyages
rcemment ? Dans des pays tropicaux ? En Afrique ou ?
A : Oui, mais ctait pas rcemment. Ctait il y a un an et demi.
TF : Il y a un an et demi.
A : Oui, jai fait un voyage humanitaire au Cameroun.
TF : Au Cameroun.
A : De six mois, oui.
TF : De six mois. Et vous avez t malade pendant ce temps-l ? Vous avez attrap
le paludisme ? Vous avez ?
A : Non, non non.

TF : Pas eu de maladie ?
A : Il y en avait pas mal autour de moi mais moi, jai suivi la prophylaxie et nai pas
le [paludisme].
TF : Daccord, trs bien.
Thomas Fassier : Alors, parlez-moi un petit peu plus de cette temprature. Ca a

commenc quand ?
Arthur : Ca a commenc ben mercredi matin, je crois oui. Javais mal dormi la nuit
donc
TF : Mercredi matin. Et aujourdhui, on est vendredi, donc a fait deux jours.
A : Oui.
TF : Mercredi matin. Et cette fivre, vous lavez mesure la maison ? Elle tait,
vous mavez dit, 38 jusqu 40 la nuit dernire, cest a ?
A : Hmm hmm
TF : Cette fivre, vous pourriez me dire si cest tout le temps ou si ctait par pics ?
A : Non, je peux pas trop dire.
TF : Daccord.
A : Cest rgulier.
TF : Cest plutt rgulier, daccord. Et vous mavez dit que vous avez eu des frissons
la nuit dernire.
A : Oui.
TF : Cest--dire vous avez eu, vous avez grelott comme si vous aviez froid ?
A : Oui, jtais en sueur.
TF : Vous aviez des sueurs.
A : Je me suis lev plusieurs fois.
TF : Daccord. Et l, vous aviez 40. Est-ce que vous avez pris un mdicament contre
cette temprature ?
A : Oui, oui oui.
TF : Vous avez pris quoi ?
A : Ben, jai pris du Doliprane.
TF : Du Doliprane, donc du paractamol.
A : Hmm hmm.
TF : Et a a t efficace ou pas ?
A : Plutt les deux premires heures, mais cest vite revenu, la fivre, en fait.
TF : Daccord.
A : Ca fait un jour et demi que jen prends toutes les quatre heures, du Doliprane.
TF : Et ctait peu efficace.
A : Donc, au final, cest peu efficace, oui, si je suis l.
TF : Daccord. Vous avez pas pris de ? Vous avez consult pour cette fivre ?
A : Non, non non.
TF : Vous tes demble venu aux urgences.

A : Oui, ben voil, cest que je vous disais au dbut, cest cette nuit que a cest, a
allait moins bien et je crois que la fivre est vraiment monte depuis minuit et Donc
je pensais que a passerait sans avoir besoin de consulter mon mdecin traitant.
TF : Daccord.
Thomas Fassier : Et cette toux dont vous me parlez, cest arriv en mme temps
ou secondairement ?
Arthur : Ouais, cest arriv en mme temps. Ca fait deux jours.
TF : Ca fait deux jours.
A : mmh mmh
TF : Daccord. Et cette toux, vous pourriez la prciser un peu : cest une toux sche ?
Une toux grasse ?
A : Cest gras.
TF : Cest gras.
A : Ouais
TF : Et quand vous toussez, est-ce que vous crachez ?
A : Oui
TF : Oui ? Cest quelle couleur ? Cest blanc ? Cest jaune ? Cest sale ?
A : Cest pas trs beau voir.
TF : Cest sale. Daccord.
A : Voil
TF : Cest des expectorations un peu purulentes ou ?
A : Oui, je pense, oui.
TF : Daccord.
A : Cest jaune.
TF : Est-ce que vous avez du sang ?
A : Non
TF : Daccord.
Thomas Fassier : part cette temprature, part la toux, est-ce que vous avez
not dautres problmes ? Par exemple, est-ce que vous avez, est-ce que vous avez
mal dans la poitrine ?
Arthur : Oui, maintenant que vous le dites, jai une petite pointe de douleur.
TF : Respirez profondment. Est-ce que a vous fait mal dans la poitrine ?
A : Cest pas une douleur trs franche mais a me, oui, a me tiraille.
TF : Ca fait mal o ?
A : Cest ici.
TF : Du ct droit.
A : Oui.
TF : Daccord.
A : Sur le ct.
TF : On va regarder un peu plus. Cette douleur, vous pourriez dire : a pince, a
serre, a tire, a brle ?
A : Ca tire.
TF : Ca tire. Daccord. Cette douleur, est-ce quelle est localise ou bien est-ce
quelle va vers dautres endroits ?
A : Elle est localise.
TF : Elle est localise, daccord. Vous navez pas mal ici au niveau de la poitrine ?
Dans la mchoire ? Dans les bras ? Ou dans les mains ?
A : Non.
TF : Non, daccord. Et cette douleur, vous me dites, elle est augmente en
inspiration ?
A : Oui.
TF : Daccord. OK. Cest la premire fois que vous avez cette douleur ou vous avez
dj ressenti cette douleur par le pass ?
A : Non, non non. Cest la premire fois.
TF : Daccord. Et a fait deux jours aussi ?
A : Oui.
TF : On est daccord : avant ces deux jours, avant mercredi, tout allait bien.
A : Oui, oui cest a.
TF : Daccord. OK. Bon, donc la toux, la fivre, cette douleur, et puis est-ce que vous
tes essouffl ? Est-ce que vous sentez que vous avez besoin dair, que vous
manquez doxygne ?
A : Je dirais, jirais pas jusque-l mais cest vrai que a me drange quand je respire.
TF : Oui.
A : Ca me, jai une gne globale.
TF : Par exemple, quand vous montez les escaliers, je sais pas, vous habitez en
tage ?
A : Je ne suis pas sorti de chez moi depuis deux jours.
TF : Daccord. Parce que vous tiez mal ?
A : Oui, cause de la fivre.
TF : Daccord.
A : Je travaillais pas.
TF : OK. OK.
A : Mais cest vrai quen sortant du lit, je ferais pas des efforts trs pousss.
Examiner un patient
Thomas Fassier : Je vais vous examiner, hein ?

Arthur : Daccord.
TF : Daccord ? Je vais prendre votre tension. Bien dites donc, vous toussez, hein.
Voil, tendez le bras. Je remonte la chemise. Voil. Posez la main comme ceci.
Daccord. Gardez le bras comme ceci. Daccord. Vous avez 11/7 de tension. Cest
votre tension habituelle ?
A : Je crois.
TF : Par contre, vous tes un petit peu rapide l. Vous tes 90 par minute. Cest
srement la temprature qui fait a. On va prendre la temprature galement.
Tournez un petit peu la tte, sil vous plat. Voil. Nayez pas peur, a fait pas mal.
Ah oui, 38.6 quand mme.
A : Ah, cest pas Daccord. Je pensais que jtais plus haut.
TF : Peut-tre avez-vous pris le paractamol ?
A : Oui, a doit tre a, oui.
TF : Qui a fait baisser la temprature.
Thomas Fassier : Montrez-moi donc cette douleur. Vous mavez dit Cest surtout
ici , hein ?
Arthur : hmm.
TF : Sur le ct droit ; donc je vais couter vos poumons. Est-ce que vous pouvez
vous asseoir un petit peu, sil vous plat. Je vais vous aider. Voil. Respirez
profondment. Encore. Trs bien. Respirez. Trs bien. Respirez bien. OK. Vous
pouvez respirer normalement.
A : Ae.
TF : Ca fait mal ?
A : Un petit peu, oui.
TF : OK, trs bien. Vous pouvez vous rallonger. Allez-y. Voil, trs bien. Trs bien. Je
vais couter votre cur. Vous pouvez respirer normalement, hein. Bloquez votre
respiration. Respirez profondment. Soufflez. Bloquez. Respirez normalement. Trs
bien. OK. Vous me dites si je vous fais mal. Non ?
A : Non.
TF : OK. Je regarde sil ny a pas de ganglions, hein.
A : Ah, a chatouille.
TF : Trs bien. OK. Vous navez pas vu de boutons ? Druption cutane ?
A : Non.
TF : Vous navez pas de lsion qui pique ou qui gratte ?
A : Non non.
TF : Daccord. Pliez un peu les jambes, sil vous plat. Trs bien, tous les pouls sont,
sont perus. OK. Je vais regarder votre ventre. Essayez de plier un petit peu les
jambes. Voil. Je remonte votre chemise. Voil, trs bien. Vous me dites si a fait
mal, hein ? Est-ce que vous avez eu des diarrhes ces derniers jours ?
A : Petites.
TF : Constipation ou seulement des diarrhes ?
A : Petites diarrhes.
TF : Avec du sang ?
A : Non, non non.
TF : Daccord. Est-ce que a fait mal quand jappuie ici ?
A : Non, cest pas agrable mais a fait pas mal.
TF : Respirez profondment. Soufflez. Respirez. Soufflez. Daccord. Ca fait pas mal
l ?
A : Non.
TF : OK. nouveau respirez. Soufflez. Respirez. Soufflez. Daccord, trs bien. Quand
vous urinez, est-ce que a vous brle ?
A : Non, non non.
TF : Non ? Est-ce que vous allez faire pipi plus souvent que dhabitude ces deux
derniers jours ?
A : Non, non non.
TF : Pas spcialement. OK, trs bien. Je regarde nouveau vos jambes. Vous navez
jamais fait de phlbite ?
A : De quoi ?
TF : De phlbite. De
A : Non.
TF : Non. Vous en auriez entendu parler.
A : Oui, je pense.
TF : Daccord. OK. Les mollets sont bien souples.
Thomas Fassier : Je vais examiner vos rflexes. Voil. Posez les mains comme ceci,
tranquillement, comme si les bras dormaient. Daccord. Trs bien. Voil. Les rflexes
sont trs bons, hein. Laissez dten bien dtendu.
Arthur : Cest rigolo.
TF : Voil. OK. Trs bien. Laissez-vous faire. Parfait. Laissez-vous faire. Parfait.
Attention, je vais vrifier vos rflexes, hein ; a fait un peu des chatouilles. Trs bien.
Voil. Ca fait souvent a, hein, nayez pas peur. OK, cest trs bien.
Thomas Fassier : Avez-vous mal la tte ?

Arthur : euh, oui, oui oui.
TF : Oui ?
A : Oui
TF : Quand je fais a, est-ce que a fait mal ? Laissez-vous faire. Daccord. Ca fait
pas mal a ?
A : Non, pas spcialement.
TF : Trs bien. OK. Quand jappuie ici sur les sinus, est-ce que a fait mal ?
A : Non
TF : Non. Est-ce que vous mouchez sale ou pas ?
A : Non.
TF : Pas spcialement. Bon, daccord. Ouvrez la bouche. Dites A.
A : Ahhhh
TF : Daccord, trs bien. Allez-y, toussez. Cest bon.
Thomas Fassier : Trs bien, coutez, on soriente quand mme vers, probablement,
une infection pulmonaire. Lexamen clinique est rassurant dans la mesure o vous
navez pas de signes de gravit vidents. Afin de prciser le diagnostic, il est
ncessaire de faire quelques explorations, hein, quelques prises de sang et puis une
radio. Donc, si vous tes daccord, vous allez rester ici quelques heures. On va faire
ces analyses et, en fonction de ces rsultats, on verra si on vous garde, lhpital,
pour le traitement, ou si vous pouvez repartir la maison.
Arthur : Daccord.
TF : Daccord ?
A : Daccord. Ben, merci docteur.
TF : Je vais chercher linfirmire. Je reviens dans une minute.
A : Daccord.
Donner des consignes
Thomas Fassier : Delphine ?

Linfirmire : Oui ?
TF : Est-ce que tu peux venir un moment, sil te plat ? Voil.
Linfirmire : Bonjour.
TF : Cest pour monsieur Dony, hein. On va le garder.
Linfirmire : Oui.
TF : Il prsente une fivre importante, avec une dyspne, une toux. On va faire un
bilan, sil te plat
Linfirmire : Oui.
TF : avec des hmoc.
Linfirmire : Daccord.
TF : On va faire deux hmoc., une NF, un CRP, un bilan hpatique et un iono.
TF : Si tu peux faire a, et poser un cathlon, sil te plat. Voil.
Linfirmire : OK. Est-ce que tu veux des gaz du sang ou ?
TF : Non, pas pour linstant.
Linfirmire : OK.
TF : On verra sil saggrave. Je te laisse faire.
Linfirmire : Oui oui, bien sr.
TF : Et je vais prparer, je vais prvenir la radio.
TF : A tout de suite.
Linfirmire : Donc, je vais vous faire la prise de sang
Linfirmire : Donc, je vais reprendre votre nom.

Arthur : Cest monsieur Dony.
I : Donc, vous lcrivez ?
A:DONY
I : Votre prnom ?
A : Arthur
I : Et vous tes n le ?
A : 13 octobre 1981
I : 13 octobre 1981, donc vous avez ?
A : 25 ans
I : 25 ans
A : Cette anne
I : Voil. Votre entourage est prvenu que vous tes ici aux urgences ?
A : Oui, ma compagne est au courant. Elle sait, elle sait quel endroit je suis.
I : Daccord.
A : Elle va venir dans la matine, je pense.
I : Je peux prendre son numro de tlphone ?
A : Oui, 06 10 12 31 59.
I : 59. Est-ce que je peux vous demander le nom de votre compagne ?
A : Cest mademoiselle Shiao Ming
I : Shiao Ming
A : Ouais
I : Et vous lcrivez ?
A : S H I A O, M I N G. Cest dorigine chinoise.
I : Trs bien, daccord.
Linfirmire : a va ? Oui ?
Arthur : Oui.
I : Voil. Je vais mettre un petit champ dessous pour protger. Hop. Voil, vous
reposez votre bras. Tout est prt. a va serrer un petit peu. Hop. Voil.
A : a ne fait pas mal ?
I : La piqre va vous faire un petit peu mal mais cest rapide et cest une toute petite
aiguille, (ne) vous inquitez pas.
A : Vous me dites quand vous piquez ?
I : Je vais vous dire.
A : Daccord.
I : Je vous pique.
A : Aaahh !
I : a y est.
A : a va.
I : a va ?
A : Oui.
I : Je remplis les tubes. Hop. a va toujours ?
A : Oui, oui, trs bien.
I : Voil, je vais vous faire une hmoculture. Voil. Hop. a va toujours ?
A : Trs bien.
I : a va tre termin, hein.
A : Jai rien senti !
I : Voil, ben cest parfait. Hop. Voil. Et puis je vais enlever laiguille hein ? Vous
bougez toujours pas. Voil, cest termin. a va ?
A : Trs bien.
I : Voil. Cest fini.
A : Merci.
Manipulateur Radio 1 : Bonjour

Arthur : Bonjour
MR 1 : On vient vous faire une radio des poumons.
A : OK. Bonjour. Oulala
MR 1 : (Ne) vous en faites pas, vous avez rien faire.
A : Quest-ce que cest que ce truc ?
MR 1 : Alors, on va vous soulever un petit peu ; on va vous mettre une plaque dure
et froide dans votre dos, mais il y en a pas pour longtemps. Allez-y Voil. Vous ne
bougez pas. Vous allez gonfler vos poumons. Ne respirez plus. Trs bien, vous
pouvez respirer. Cest termin ; on va vous enlever la plaque du dos, hein.
A : OK.
MR 2 : Voil.
A : OK.
MR 1 : Voil, allez-y.
A : Cest tout bon ?
MR 1 : Cest tout bon. Le mdecin va regarder la radio dici cinq minutes et il viendra
vous dire le rsultat.
A : Daccord.
MR 2 : Voil, au revoir monsieur.
MR 1 : Au revoir.
A : Merci. Au revoir.
Linfirmire : Vous avez sonn ?

Arthur : Oui, jai sonn. Ca va, a va de moins en moins bien.
I : Ca va pas bien ?
A : Jai du mal respirer et je transpire de plus en plus.
I : Daccord.
A : Cest pas terrible.
I : Je vais prvenir le mdecin, daccord ?
A : OK. OK merci.
I : Il va venir tout de suite. Thomas ?
Thomas Fassier : Ca va pas ?
A : Non, moins bien.
TF : Vous avez du mal pour respirer ?
A : Oui.
TF : Daccord. OK. On va le scoper.
I : Oui. Daccord.
TF : Ca va ? Respirez bien hein. Tout va bien se passer.
I : Tiens, si tu peux prendre la tension.
TF : Oui, merci. On va vous scoper, hein, pour mieux vous surveiller, daccord ?
I : Hop, je vais vous dfaire la chemise.
TF : OK. Tu peux lancer le
I : Oui.
TF : Un ici. Trs bien. La sat., sil te plat.
I : La sat. Hop.
TF : Merci. Tu peux lancer une tension ? OK, respirez bien, hein, tout va bien se
passer. Respirez fond. Encore. Encore. Encore. Daccord. Bon, on va lui mettre de
loxygne, sil te plat.
I : Daccord.
TF : Trois litres par minute aux lunettes.
I : Aux lunettes.
TF : On lui pique un complment de bilan, sil te plat : gazo, acide lactique, une
nouvelle hmoculture, TP TCA fibrinogne. Pique aussi une carte de groupe, avec
ACC, sil te plat. Je moccupe de prvenir le mdecin de garde. Tu toccupes de
loxygne et du bilan ?
I : Oui oui.
Rdiger une observation clinique et prendre un avis auprs du mdecin senior
Squence muette
Thomas Fassier : Oui, all, Michel ? Oui, cest Thomas. coute, je viens de voir un
patient aux urgences, un jeune dont je voudrais te parler. Est-ce que tu peux monter
au bureau ? Ouais ? OK, tout de suite Voil, merci. En fait, cest un
Le mdecin senior : Dis-moi.
TF : un jeune homme qui sappelle Arthur Dony. Ca, cest ses, cest ses radios.
Donc, coute, cest un jeune qui a vingt-cinq ans. Il a pas dantcdents particuliers.
Il est, il est tabagique. Il a un antcdent dallergie lamoxycilline, quand il tait
jeune : un rash cutan a priori.
MS : mmh mmh.
TF : Et il y a un terrain cardio-vasculaire avec son pre qui est dc, qui a fait un
infarctus quarante-deux ans. Lhistoire actuelle Sinon, il vit avec une compagne.
Il a un enfant de six mois qui est en bonne sant.
MS : mmh mmh.
TF : Il est tudiant en droit. Et alors, en fait, il y a deux jours, il a prsent une
fivre qui volue depuis deux jours, avec des frissons la nuit dernire qui lont motiv
venir aux urgences. Il a eu jusqu 40, avec frissons et sueur. Une toux grasse,
productive, avec expectorations purulentes, et puis une douleur basi-thoracique
droite qui augmente linspiration. lexamen, peu de chose : un foyer de crpitant
en base droite, une matit, et un tat gnral correct avec une hmodynamique
stable : une tension , je me souviens plus prcisment, mais 11/7, frquences
cardiaques 90 par minute, saturation correcte et frquence respiratoire correcte en
air.
MS : Daccord.
TF : Voil. Donc, a, ctait lexamen au dpart. Jai demand un bilan et puis,
finalement, pendant le, au dcours de la radio thorax, il sest aggrav un peu, avec
polypne. Je lai fait scoper ; je lui ai fait mettre trois litres doxygne ; et je lui ai
MS : Il avait pas doxygne avant ?

TF : Au dpart, il avait pas doxygne.
MS : Ah ouais ? Et l, maintenant, tu las revu ?
TF : Je lai revu. Avec trois litres doxygne, coute, la frquence respiratoire est
stable. Il est 22 par minute. Il y a pas de tirage. Il est pas cyanos.
MS : Il a une saturation combien ?
TF : Il a une saturation 98 % sous trois litres.
MS : Daccord.
TF : Donc, je voulais te demander ton avis par rapport au diagnostic, puis
lantibiothrapie.
MS : mmh mmh.
TF : Et puis voir si on le gardait en surveillance 24 heures aux urgences ou si tu
pensais quon pouvait le laisser sortir. Enfin, je voulais quon en discute.
MS : Ouais, daccord. Tu as le bilan dj, biologique, ou pas ?
TF : Oui, jai le bilan. Alors sur la biologie, donc jai pas demand de gazo
initialement, on a une CRP qui est 196, avec une polynuclose 19 gigas par litre ;
prdominance de neutrophiles. Les plaquettes, lhmoglobine sont normales. Le
ionogramme sanguin est normal. Et la coagulation est normale ; le bilan de coag. est
normal.
MS : On na pas de PO2 en air ?
TF : Non.
MS : Non.
TF : Jai pas demand de gazo en air.
Le mdecin senior : L, il y a un foyer, plutt un syndrome interstitiel, l hein.

Thomas Fassier : Ouais.
MS : Qui stend, qui intresse pas que le lobe suprieur. Ouais, cest quasiment tout
le poumon droit, hein.
TF : Tu penses, ouais ? Cest pas sys, cest pas systmatis, cest plus diffus.
MS : Ouais.
TF : Daccord.
MS : Ouais. Ca touche aussi le lobe moyen, hein. Bon, il a de la fivre, hein ?
TF : Il a de la fivre, ouais ouais. Il a de la fivre. Il a eu jusqu 40 ce matin, et chez
nous, il avait, il avait 387.
MS : Daccord. Il a eu une srologie VIH ?
TF : Jy ai pas pens.
MS : Chez un jeune comme a, il faut y penser. Mme si cest pas bilatral.
TF : Daccord.
MS : Ca fait pas pneumocystose obligatoirement, mais bon, il faut quand mme y
penser.
TF : Daccord.
MS : Et puis sinon, premier diagnostic, cest pneumopathie communautaire.
TF : Hmm hmm.
MS : Ensuite, pour savoir quest-ce quil faut en faire ? Visiblement, il a besoin
doxygne donc il y a quand mme des signes de gravit modre qui ncessite son
hospitalisation.
TF : Hmm hmm.
MS : Moi, je le renverrai pas chez lui. Par rapport ensuite de la discussion
dadmission en ranimation, je pense pas quil y ait de critres hein
TF : Daccord.
MS : puisquil est pas choqu, il y a pas dinstabilit hmodynamique, il y a pas de
signes neuro. Il est pas confus ? Il est pas agit ?
TF : Non, non. Il y a pas de syndrome mning. Il est pas confus.
MS : Et puis, sur le plan respiratoire, si avec trois litres doxygne, il est 98 de sat.,
cest bon hein. Tu peux le laisser
TF : Je peux le laisser
MS : soit en pneumologie, soit
TF : Ben, je pensais le laisser lUHCD en observation pour 24 heures.
MS : Ouais, ben voil.
TF : Et puis revoir demain.
MS : Hmm. Et puis, ils verront ce quils en feront.
TF : Daccord.
MS : Et puis sinon, au niveau de lantibiothrapie
TF : Par rapport lantibiothrapie, donc
MS : tu ferais quoi ? Je sais pas.
TF : Moi, coute, jai fait prlever des hmoc.
MS : Hmm hmm.
TF : Jai fait prlever des hmoc. Il y a ce contexte dallergie lamoxycilline.
MS : Ouais. Juste, tu as demand une antignurie ? Lgionelle ?
TF : Lgionelle ? Jy ai pas Non, jy ai pas pens.
MS : Voil.
TF : On en a discut, mais jy ai pas pens.
MS : Bon, toutes les pneumopathies, aux urgences, cest un diagnostic quon peut
faire en une demi-heure, hein
TF : Daccord.
MS : de lgionellose. Avec une antignurie lgionelle, cest trs trs spcifique. On
peut demander lantignurie monocoque, mais a a une moins bonne spcificit.
TF : Daccord.
MS : Donc, a cest Ca dpend des mdecins.
TF : Hmm hmm.
MS : Tout le monde le demande pas ; mais lantignurie lgionelle, a doit tre
vraiment fait chaque fois.
TF : Systmatiquement.
MS : Comme les hmocultures.
TF : Daccord.
MS : Donc, il y a a. Et puis, donc effectivement, il y a ce contexte de, dallergie. Tu
avais pens quelque chose ?
TF : Moi, je mtais dit que ctait peut-tre une place pour les nouvelles quinolones,
pour la Levofloxacine
MS : Ouais.
TF : dans lhypothse dun pneumocoque et en mme temps dune possible
infection avec un germe atypique.
MS : Ouais, cest a, oui.
TF : Et comme il y a une contre-indication lamoxycilline.
MS : Tout fait, cest une bonne ide, ouais. Le Tavanic.
TF : Je pensais le mettre sous Tavanic, ouais.
MS : Hmm. Ouais ouais. Ben, je ferais la mme chose.
TF : Et puis sinon, antipyrtiques ; jai mis une petite ra. pour lhydrater.
MS : Hmm, hmm hmm.
TF : Et puis, surveillance, quoi.
MS : Ouais, ouais ouais. Trs bien, ben, on va faire a.
TF : On fait comme a ?
MS : Hmm, OK.
TF : Et puis, ben, je retourne le voir ; je dis a aux urgences, et puis on fait comme
a.
MS : OK.
Recueillir des rsultats dexamens biologiques et interprter les donnes
Thomas Fassier : Alors Oui, la bactrio. ? Oui, bonjour. Thomas Fassier. Je suis
un des internes de la ra. Je vous appelais pour une hmoculture quon a prleve
hier matin. Oui, chez monsieur Dony, D-O-N-Y, Arthur. Cest a. Il est n en 81.
Cest a. Vous avez quelque chose ? Oui, cest a, deux hmocultures. Un
coccigramme plus lexamen direct ? Daccord. Euh, ben coutez, le contexte, cest
une pneumopathie communautaire chez un sujet sans antcdents. Oui, un
pneumocoque, a pourrait tout fait coller. Ouais. Vous aurez la confirmation
demain ? Bon Et lantibiogramme, on laura quand ? Demain ou aprs-demain. Et
ben, cest parfait. Non, l, pour linstant, il est aux urgences. Et ben, vous me
rappelez ds que vous avez le rsultat ? Parfait. Et ben, vous pouvez me rappeler au
37 17 80. OK. tout lheure. Merci.
Squence muette
Faire la visite
Thomas Fassier : Bonjour monsieur Dony.

Arthur : Bonjour docteur.
La surveillante : Bonjour monsieur.
A : Bonjour.
TF : Comment a va ?
A : Pas super.
TF : Cest--dire ? Comment avez-vous dormi ?
A : Pas, pas terrible. Je pense que jai eu un peu de fivre mais Toujours un peu
mal la poitrine aussi.
TF : Daccord. En tout cas, vous avez lair quand mme de respirer plus facilement.
Comment sest passe la nuit ?
Linfirmire : Oui, effectivement, cette nuit il a eu un pic 387 mais ce matin, il a
37. Il est apyrtique. Donc Par contre, moi, je le trouve un peu moins encombr.
TF : Hmm hmm.
Le kin : Oui, effectivement, au niveau de lencombrement, on le voit plus quune
fois par 24 heures.
TF : Daccord.
Le kin : Les scrtions sont moins abondantes, plus claires, moins paisses.
TF : Daccord. Est-ce que tu penses que, sil sort demain ou aprs-demain, il aura
besoin dun kin en ville ou pas ?
Le kin : A priori non, si a volue comme a, a sera pas la peine.
TF : Daccord.
Le kin : Ce sera pas la peine.
La surveillante : a vous inquite pas de rentrer chez vous ?
A : Non, pas du tout.
La surveillante : Daccord. Votre pouse sera l ? Elle travaille ? Comment vous
vivez chez vous ? Enfin, je veux dire, je crois que vous avez des enfants qui sont
jeunes ?
A : Jai une petite fille, oui.
La surveillante : Daccord. Cest organisable, le retour domicile ?
A : Oui, tout fait, tout fait.
La surveillante : Donc dans 48 heures ?
A : Voil. Le plus tt possible mme serait le mieux.
La surveillante : Vous avez dautres questions par rapport votre sortie ? Parce
que je sais pas si aprs, moi, jaurai le temps de revenir vous voir. Si vous avez
besoin de voir lassistante sociale ; si vous voulez quon cale des choses ; il y a
vraiment, il y a pas dinquitude.
A : OK. Ben, merci beaucoup.
La surveillante : Daccord ?
TF : Bon, nous, on aime bien avoir 24 heures dapyrexie avant de faire sortir les
gens. Je pense que si demain vous navez pas eu de temprature, on pourra prendre
le relais par la bouche, des antibiotiques ; et puis, vous pourriez sortir aprs-demain.
Aujourdhui, on va peut-tre essayer de le sevrer de loxygne ?
Linfirmire : Oui.
TF : Donc, il est
Linfirmire : L, il est deux litres, deux litres On a diminu deux litres
TF : Bon.
Linfirmire : tout lheure.
TF : Ben coute, tu essaies de le, tu essaies de le, de larrter
Linfirmire : Larrter.
TF : vers midi. On essaie de mettre au fauteuil cet aprs-midi et puis, on refait le
point demain matin. Et on vise une sortie aprs-demain.
A : Daccord. Mes fils, je les garde ?
TF : Non. On peut effectivement enlever la saturation et le scope.
TF : Ca marche ?
Linfirmire : Et la perfusion, on la garde jusqu demain.
TF : Absolument.
La surveillante : Par contre, de lui donner sa sonnette.
Linfirmire : Oui, bien sr.
La surveillante : Parce que, sil a besoin de nous appeler, il faut quil puisse le faire.
A : Daccord.
La surveillante : Vous nhsitez pas.
TF : Ca marche comme a ?
A : Ben, merci vous.
TF : plus tard, monsieur Dony. Au revoir.
A : plus tard.
La surveillante : plus tard, monsieur.
Le kin : plus tard.
Thomas Fassier : Yannick, on peut entrer ?

Linfirmier : Oui.
TF : OK. On va faire la visite.
La surveillante : Bonjour Yannick.
Le mdecin senior : Bon, Thomas, dis-moi, tu
TF : Alors, coute
MS : Ce patient ?
TF : Cest un homme de 81 ans qui a pour principaux antcdents une hypertension
artrielle et une cardiopathie ischmique, et qui est arriv ce week-end par le SAMU
pour un coma inexpliqu. Il a t retrouv inconscient au domicile. Le SAMU la
intub, ventil, la amen ici. Il tait pas choqu. Depuis, il reste dans le coma. Il y a
probablement une pneumopathie dinhalation.
MS : Daccord. OK. Oui, il a de la fivre l ?
Linfirmier : Oui, il a toujours de la fivre.
MS : Ouais.
TF : Combien ?
Linfirmier : 384.
TF : Oui.
MS : Daccord. Et les scrtions sont sales ?
Linfirmier : Oui.
MS : Daccord. OK. Cest
TF : Quest-ce ?
MS : Et au niveau ventilatoire, il sest
TF : Au niveau ventilatoire, coute, il est pas trs grave. On a une PO2 110 avec
une FiO2 40 %.
MS : Daccord. OK. Bon, il est pas marbr mais il est choqu ? Il a les amines ?
TF : coute, il est peut-tre en sepsis svre. L, je lai rempli.
MS : Ouais.
TF : Jai pas encore dbut les amines.
MS : Daccord. Parce quil a une tension ?
TF : A 77 Tu lui as pass le Voluven dj ?
Linfirmier : Non.
TF : Pas encore. Ben on va peut-tre lui en passer un alors, sil te plat.
MS : Et puis, et puis aprs, sil rpond pas au remplissage, il faudra dbuter la
Noradrnaline.
TF : Daccord.
MS : Et puis, on va peut-tre lendormir plus pour ladapter au respirateur, parce que
tu vois, il alarme
TF : Ouais. Est-ce que tu as des signes dveil ?
Linfirmier : Euh non.
TF : Non.
Linfirmier : Pas Non.
TF : Daccord.
Linfirmier : Il rpond pas du tout aux stimulations.
TF : Daccord. Tu as vu sa famille ou pas encore ?
Linfirmier : Non, jai vu personne.
TF : Personne.
Linfirmier : Jai eu son fils au tlphone.
TF : OK.
MS : (Il) faudra bien quon les voie, hein, parce que
TF : Est-ce quon prvoit un LBA ?
MS : Ben, a priori non, pas en premire intention ; pneumopathie dinhalation, on
peut traiter en empirique, hein.
TF : Daccord. Bon.
MS : OK.
TF : Donc pas de LBA. On fait passer le Voluven, ventuellement amines en fonction
de lhmodynamique.
MS : Ouais.
TF : Et on essaie de voir sa famille cet aprs-midi ?
La surveillante : Ouais, daccord. Pas de problme.
TF : Ca marche.
La surveillante : Sils tlphonent, vous leur dites quon les verra cet aprs-midi.
Sils peuvent prvoir de rester un petit moment avec nous.
Linfirmier : Daccord.
TF : Ca marche ?
Linfirmier : Ca marche.
TF : Donc tout lheure. Merci.
MS : tout lheure.
Prescrire un traitement et expliquer une ordonnance
Squence muette
Squence muette
Organiser la sortie dun patient et rdiger son compte-rendu
Arthur : Oui ?
Thomas Fassier : Monsieur Dony.
A : Oui.
TF : Ca va mieux, hein ?
A : Ben, bien mieux, bien mieux.
TF : Bon.
A : Merci pour votre
TF : Ben coutez
A : pour votre
TF : cest pas grand-chose hein. Donc ces 24 heures dobservation nous ont permis
de voir que cette infection pulmonaire tait sous contrle, malgr la petite frayeur
que vous nous avez faite hier matin, il ny a pas besoin doxygne
A : OK
TF : Donc vous pouvez rentrer la maison
A : Daccord, ben trs bien
TF : Je vous ai prpar lordonnance. Cest un traitement antibiotique par la bouche.
Cest un antibiotique, nayez crainte, qui nest pas de la mme famille que
lantibiotique avec lequel vous avez fait une allergie lorsque vous tiez enfant. Il ny a
aucun risque dallergie croise.
A : OK
TF : Cet antibiotique, vous en prenez un comprim le matin et un le soir pendant 7
jours. Daccord ?
A : Daccord
TF : Vous avez ici une autre ordonnance pour une prise de sang et une radiographie
de thorax dans 48 heures. La prise de sang, vous la faites dans nimporte quel
laboratoire. Il y a peut-tre un laboratoire prs de chez vous ?
A : Oui, jen connais un pas loin.
TF : Et une radiographie de thorax. Vous pouvez soit revenir ici lhpital, sans
rendez-vous, soit vous prenez rendez-vous dans un cabinet de radiologie en ville.
A : Daccord. Ben, trs bien.
TF : Daccord ? Ces deux analyses doivent tre faites dans deux jours. Daccord ?
Vous allez ensuite communiquer les rsultats votre mdecin traitant, qui jai
prpar un compte rendu dhospitalisation. Donc, vous allez avec le compte rendu
dhospitalisation, la radiographie et les rsultats de lanalyse voir votre mdecin
traitant lundi.
A : Daccord
TF : Ca permettra de voir si lvolution est parfaitement favorable ou sil est
ncessaire de changer lantibiothrapie.
A : Daccord
TF : Avez-vous des questions, monsieur Dony ?
A : Euh, oui, jen ai quelques-unes. L, jai fait une infection, cest a ?
TF : Alors, on appelle a une pneumopathie. Cest une infection du poumon.
A : OK. Cest, ctait un virus ? Cest quoi ?
TF : Cest plus probablement une bactrie, possiblement une bactrie quon appelle
pneumocoque, mais nous navons pas de certitude l-dessus.
A : Daccord, donc cest pas cause de la cigarette. Je peux continuer fumer ?
TF : Le principal risque de la cigarette nest pas ce type dinfection. Le principal
risque de la cigarette, vous le connaissez, il est pour vous, risque de cancer, surtout
sil y a une prdisposition familiale, puisque votre grand-pre est dcd dun cancer.
A : Daccord
TF : Cest aussi un facteur de risque pour les maladies cardio-vasculaires. Votre pre
tant, ayant eu un infarctus jeune, vous avez vous-mme un risque plus lev que la
moyenne de la population faire un infarctus du myocarde. En cumulant ce risque de
facteur familial et le tabac, vous avez une probabilit forte de faire vous-mme un
accident du type infarctus du myocarde. Jajouterais que le tabagisme est dangereux
pour vos proches, en particulier pour votre petit enfant de 6 mois par tabagisme
passif. Ca fait
A : beaucoup
TF : au moins trois bonnes raisons pour arrter de fumer, monsieur Dony.
A : Et, en parlant de mon petit, il y a un risque que je lui, que je le contamine avec
mon infection ?
TF : Non, pas ce type dinfection. Ce type dinfection nest pas contagieux. Vous
pouvez rentrer la maison, sans risque pour lui.
A : Daccord. Et bon, je peux prendre la voiture pour rentrer ? L je suis venu
TF : Vous tes venu en voiture ?
A : Oui
TF : Oui, je ny vois pas dinconvnient.
A : Daccord. Sinon, jai un, dici deux semaines je suis cens partir la montagne.
Cest pas de la haute altitude mais
TF : A quelle altitude irez-vous ?
A : Pas plus de 1 000 mtres, 1 500 mtres.
TF : Pas de problme. Je vous recommande cependant, si les choses nallaient pas
bien au bout dune semaine, que vous vous sentiez fatigu, ou que vous vous sentiez
nouveau essouffl, ou que vous toussiez, de consulter nouveau votre mdecin
traitant de faon ce quil puisse rvaluer ventuellement lefficacit de
lantibiothrapie ou sa dure. Et ce moment-l, peut-tre quil faudra reporter votre
voyage la montagne.
A : Daccord. Bon ben
TF : Je rsume ?
A : Hmm
TF : Le traitement antibiotique pour une semaine, la radiographie et la prise de sang
dans deux jours montrer au mdecin traitant, et larrt du tabac.
A : Trs bien. Ben je vous remercie monsieur.
TF : Je vous laisse ceci. Vous connaissez galement notre numro de tlphone. Sil
y avait le moindre souci, vous pouvez consulter en urgence ; si ce nest pas urgent,
le mieux est de voir votre mdecin traitant. Et bien sr, si cest trs urgent, vous
composez le 15.
A : Daccord. Au revoir monsieur.
TF : Au revoir monsieur Dony, bon retour.
A : Merci.
La secrtaire : Je suis Rjane, la secrtaire. Je tai apport le modle quon utilise

pour faire les comptes rendus, pour que a te donne une ide de comment
Thomas Fassier : Daccord.
La secrtaire : faire ton plan, enfin.
TF : Daccord. Motifs dhospitalisation, les antcdents, lhistoire de la maladie, la
prise en charge en ranimation, donc a, cest ladmission.
La secrtaire : Oui, tout fait. On fait a ladmission.
TF : Lvolution, le traitement de sortie et les conclusions. Et a, cest pour quoi ?
Cest pour les transfusions ?
La secrtaire : Cest pour les transfusions, oui. Mettre le nombre de globules
rouges, plaquettes et plasma que le patient a reus.
TF : Daccord, daccord. Et a, cest pour indiquer Daccord, si le patient est porteur
de bactries multirsistantes.
La secrtaire : Bactries multirsistantes.
TF : Daccord.
La secrtaire : Voil, tout fait.
Thomas Fassier : Oui, bonjour Rjane. Cest Thomas pour le compte rendu
dhospitalisation de Dony Arthur. Le compte rendu est adress son mdecin
traitant, le docteur Bourdin Gal, B-O-U-R-D-I-N Gal, 180 boulevard de la CroixRousse, 69001 Lyon. On mettra galement une copie au docteur Badet Michel, B-A-
D-E-T, au service de ranimation de la Croix-Rousse. Voil, donc compte rendu

dhospitalisation de monsieur Dony Arthur. Hospitalis dans notre unit du 22 au
27 octobre 2006 pour une pneumopathie communautaire grave. Point. A la ligne en
sautant une ligne. Antcdents : appendicectomie. A la ligne. Pas dallergie
mdicamenteuse. A la ligne. Il na pas de traitement rgulier. Point. A la ligne en
sautant une ligne. Histoire de la maladie. A la ligne. Monsieur Dony Arthur prsente
depuis 48 heures une dyspne associe une toux sche, peu productive et une
douleur basi-thoracique gauche. Point. Il signale avoir pris un antipyrtique, virgule,
sans efficacit. Point. Il se prsente aux urgences ce jour. Point. A ladmission aux
urgences, virgule, on note une saturation en air 96 %, virgule, une frquence
respiratoire 22 par minute, virgule, pression artrielle 110 sur 70, virgule,
frquence cardiaque 120 par minute, point. Lauscultation pleuro-pulmonaire
retrouve un foyer de crpitant en base gauche, point. Les bruits du cur sont
rguliers, sans souffle ni frottement, virgule, pas de signe dinsuffisance cardiaque
droite ni gauche, point. Les mollets sont souples et indolores, virgule, pas
dargument pour une thrombophlbite des membres infrieurs, point. Abdomen
souple et indolore, virgule, pas dpactaux-splnomgalie, virgule, pas dictre,
virgule, pas de signe dinsuffisance hpatique, point. A la ligne. Le reste de lexamen
clinique est sans particularit, point. A la ligne en sautant une ligne. Examen. Le
bilan biologique ladmission retrouvait une CRP 190 milligrammes par litre,
virgule, PO2 en air 63 millimtres de mercure, virgule, PCO2 31, virgule, PH 7.42,
point. Polynuclose polynuclaires, entre parenthses, deux, vingt-deux gigas par
litre GB dont 19 gigas par litre PNN, fermez la parenthse, point. Absence danmie
et de thrombopnie, virgule, bilan de coagulation normal, point. Le ionogramme
sanguin retrouve une discrte hyponatrmie 122 millimoles par litre, virgule, pas
dinsuffisance rnale associe, point. A la ligne. Le bilan infectieux, bactriologique a
comport trois hmocultures dont deux sont positives streptocoque pneumoniae,
virgule, lantibiogramme est en cours, point. LECBU est strile, virgule, lantigne
lgionelle urinaire est ngatif, point. Les srologies lgionelle, mycoplasme et
chlamydiae nont pas t, sont en cours, point. A la ligne en sautant une ligne. La RP
retrouve des opacits interstitielles bilatrales mais foyer systmatis lobaires
infrieures gauches, virgule, absence dpanchement pleural associ, point. A la ligne
en sautant une ligne. LECG enregistre, est en rythme rgulier sinusal, virgule, axe
normal, virgule, pas de trouble de polarisation ni de conduction, pas de S1Q3, point.
A la ligne en sautant une ligne. volution, prise en charge et volution, la ligne.
Une antibiothrapie empirique par Tavanic a t dbute par voie intraveineuse
compte tenu du doute sur un antcdent dallergie lamoxycilline, entre
parenthses, le patient aurait prsent une ruption cutane sous Clamoxyl, fermez
la parenthse, point. Aprs une aggravation initiale ayant ncessit la majoration de
lantibiothrap, de loxygnothrapie trois litres par minute, virgule, le patient est
demeur stable, virgule, dfervescence thermique et diminution du syndrome
inflammatoire biologique permettant larrt de loxygnothrapie et le relais PER-OS,
point. La radiographie de thorax samliore galement, point la ligne, virgule,
lensemble permettant denvisager un retour domicile, point. A la ligne en sautant
une ligne. Traitement de sortie. A la ligne. Tavanic. Tavanic 500 milligrammes un
comprim par jour, la ligne, paractamol un gramme trois fois par jour si douleur,
la ligne. Ci-joint ordonnance, une ordonnance pour la ralisation dune radiographie
de thorax dans 48 heures et dune prise de sang montrer au mdecin traitant. Point
la ligne en sautant une ligne. Restant disponible pour tout renseignement
complmentaire et vous remerciant de nous tenir informs. Bien cordialement.

Thomas Fassier. Merci. Voil, cest termin. Merci.
La secrtaire : Je tai apport le compte rendu que tu viens de me dicter.

Thomas Fassier : Pour monsieur Dony ?
La secrtaire : Pour monsieur Dony, oui, exactement.
TF : Daccord.
La secrtaire : Donc, tu verras, jai eu quelques problmes de comprhension.
TF : Ah ?
La secrtaire : Ce qui est un peu logique. Cest pas, cest pas grave.
TF : Daccord.
La secrtaire : Donc, tu verras, jai mis des petits points dans mon compte rendu
aux endroits o je nai pas bien compris.
TF : Daccord.
La secrtaire : Et puis, surtout, si tu peux bien relire le traitement de sortie ?
TF : Daccord.
La secrtaire : Aller peut-tre doucement au dbut.
TF : Daccord. Parler plus lentement.
La secrtaire : Voil, tout fait.
TF : Daccord. Daccord.
La secrtaire : Voil.
TF : coute, dans ce cas, je vais le, je vais le relire et puis je te, je te le rapporte
pour les corrections ?
La secrtaire : Voil.
TF : OK. Merci beaucoup.
La secrtaire : Cest moi.
TF : bientt.
La secrtaire : Au revoir.
TF : Au revoir.
Organiser la sortie dun patient et rdiger son compte-rendu
Thomas Fassier : Oui, le scanner ? Oui, bonjour. Je suis un des internes, l, de la

ra. Je voudrais prendre un rendez-vous de scanner crbral, l, en urgence pour un
de nos patients, sil vous plat. Bon, daccord. Vous voulez que je parle au mdecin
directement ? OK. A quel numro je lappelle ? 37 17 79. OK, je vais lappeler, merci.
Le radiologue : Oui, all ?
TF : Oui, bonjour. Excusez-moi de vous dranger. Thomas Fassier. Je suis un des
mdecins de la ra. Je voudrais parler un des radiologues, sil vous plat.
R : Oui, je suis un des radiologues. Dites-moi.
TF : Oui, bonjour. En fait, jappelle l parce quon a un de nos patients pour qui il
faudrait un scanner crbral, si possible aujourdhui.
R : Et quel est le motif ?
TF : Alors, le motif, en fait cest un homme qui a 81 ans, qui a t retrouv
inconscient par le SAMU, domicile. Cest un patient qui a des antcdents dHTA et
de cardiopathie ischmique. Voil. Il a t retrouv au sol. coutez, moi, lexamen
neuro., jai un doute sur un dficit hmicorporel droit. Jai pas de PF. Il y a pas de
signe de trauma crnien vident. Bon, il a pas convuls, mais on voudrait quand
mme, voil, faire un scanner crbral pour rechercher, ben, un hmatome
intracrnien ou Voil.
R : Bon. A priori, je pense pas quon aura besoin de linjecter. Si besoin, il a des
antcdents dallergie liode ?
TF : Non, il a pas dantcdents dallergie liode.
R : Est-ce que vous avez dj une insu, une cratinine ?
TF : Alors attendez, je regarde. Sa fonction rnale coutez, on a Attendez, une
petite seconde. Je regarde sa dernire crat. Je lai pas en tte. Non, la crat. est
normale. Il y a pas dinsuffisance rnale. Parce que vous voudriez linjecter ?
R : Je me posais la question. Dun autre ct, hormis dans le cas dune
thrombophlbite crbrale, il y a peut-tre pas dindication pour le moment. Vous
avez des signes cliniques en faveur de ?
TF : Non, on na pas de signe en faveur dune thrombophlbite crbrale. Cest plutt
un scan de dbrouillage en fait.
R : Daccord, OK. Ben, je vais aller voir en fait si on peut le caser assez rapidement.
TF : Ouais, a serait
R : Vous quittez pas.
TF : Ca serait super. Merci. Je reste en ligne.
R : Oui. Je pense que a va tre possible dici trois quarts dheure pour notre part. Il
est Cest un patient qui est intub-ventil ?
TF : Oui, il est intub-ventil, donc il nous faut un quart dheure pour descendre.
R : Daccord. Et ben, coutez
TF : On dit quelle heure ?
R : L, il est Jai pas ma montre sous les yeux.
TF : Il est moins le quart, cinq heures moins le quart.
R : Et ben, 17 h 15, pour moi, cest possible.
TF : 17 h 15. OK. Et ben, super. Merci beaucoup.
R : Voil. Merci.
TF : tout lheure.
Accueillir et informer la famille dun patient
Thomas Fassier : La ra.

Mme Dupont : Oui, bonjour. Je suis la fille de monsieur Dupont. Je crois que mon
papa a t hospitalis dans votre service. On ma dit de venir trs vite.
Thomas Fassier : Oui, je vous demande de patienter un petit instant, on va venir
vous chercher.
Mme D. : Je vous remercie.
TF : Merci. Mme Dupont ?
Mme D. : Oui.
TF : Si vous voulez bien me suivre, sil vous plat. Bonjour.
Mme D. : Bonjour monsieur.
TF : Thomas Fassier. Suivez-moi.
TF : Merci dtre venue aussi rapidement. On vous a tlphon tout lheure en vous
demandant de venir ici en urgence parce que votre pre a t hospitalis.
Mme D. : Hmm.
TF : Il a t conduit lhpital par les pompiers. Il a fait un malaise en faisant ses
courses, hein, devant un magasin. Les pompiers lont amen ici aux urgences. Vous
laviez vu rcemment ? Vous laviez eu au tlphone rcemment ?
Mme D. : Non, je lavais vu il y a deux jours. Jtais passe lui rendre visite un soir
et je lai eu au tlphone hier matin. Apparemment tout allait bien.
TF : Oui.
Mme D. : Jai pas relev de choses particulires. Il tait en forme.
TF : Est-ce quil a des maladies particulires ? Est-ce quil a des mdicaments ?
Mme D. : Non, il est, il est en bonne forme pour son ge. Il a un petit peu de
tension mais cest tout.
TF : Oui.
Mme D. : Il y a rien dautre signaler. Il a jamais rien, jamais rien fait de grave
dans sa vie. Il a t opr de lappendicite dans son jeune ge. Bon, cest tout.
TF : Est-ce quil a un mdecin traitant ?
Mme D. : Oui, oui oui, il a un mdecin traitant, quil va voir rgulirement.
TF : Est-ce que vous le connaissez ?
Mme D. : Oui.
TF : Vous connaissez son nom ?
Mme D. : Oui, oui oui. Cest le docteur Garnier.
TF : Docteur ?
Mme D. : Garnier.
TF : Qui travaille o ?
Mme D. : Qui est rue Burdeau.
TF : Daccord.
Mme D. : Donc dans le premier arrondissement Lyon.
TF : Daccord.
La surveillante : Comment est-ce quil vivait ? Enfin, je veux dire, il faisait ses
courses ? Il avait pas daide mnagre ?
Mme D. : Il se dbrouille bien tout seul. Et puis sinon, tous les jours il sort. Il va
chercher son pain. Il va chercher ce qui est indispensable la journe. Ca lui fait en
mme temps une sortie. Donc, a lui permet davoir un peu du contact avec les gens.
TF : Hmm hmm.
S : Il faisait son mnage ? Il y a pas daide mnagre ?
Mme D : Alors, si si si. Il y a une aide mnagre qui vient une fois par semaine pour
lui faire son mnage.
S : Qui vous avait rien signal de particulier ?
Mme D. : Non, rien de particulier. Rien de particulier.
TF : Au niveau crbral, il a toute sa tte ?
Mme D. : Il a toute sa tte. Oui. Oui oui, oui oui.
TF : Oui.
Mme D. : Non, il a mme un raisonnement.
TF : Ah oui.
Mme D. : Non non. Il a mme assez de caractre.
TF : Daccord.
Mme D. : Non, non non. Il a toute sa tte.
S : Monsieur avait dautres enfants ?
Mme D. : Oui. Oui oui.
S : Vous tes sa seule fille ?
Mme D. : Non, non non. Nous sommes quatre. Donc jai un frre qui vit dans la
rgion de Normandie, un autre qui vit en Bourgogne, et jai une sur qui vit dans la
rgion de, dans le Bordelais.
S : Daccord.
Mme D. : Mais cest vrai que cest moi un petit peu qui faisais le lien puisque je suis
la plus proche gographiquement.
TF : Hmm. Et il est, il est veuf ou ?
Mme D. : Il est veuf, oui.
TF : Depuis combien de temps ?
Mme D. : Il est veuf depuis 1994.
TF : Daccord.
Thomas Fassier : Alors, nous, nous sommes, nous sommes trs proccups, trs
inquiets. En fait, suite ce malaise, il a t conduit aux urgences. Lorsquil est arriv
lhpital, il avait perdu connaissance, hein.
Mme Dupont : Daccord.
TF : Il avait perdu connaissance. Il tait dans le coma. Le scanner qui a t ralis
est trs proccupant dans le sens o on voit des images daccident vasculaire
crbral. Peut-tre vous avez dj entendu ce mot.
Mme D. : Oui.
TF : Cest un saignement
Mme D. : Voil. Je sais pas bien ce que
TF : lintrieur du cerveau. On dit parfois une attaque crbrale.
Mme D. : Daccord.
TF : Cette attaque est trs grave dans la mesure o une grande partie du cerveau
est atteinte, hein. Vous pouvez voir sur le scanner ici pour bien comprendre : ici,
cest le cerveau, avec les yeux devant, et vous voyez tout le blanc ici cest du sang.
Vous voyez que quasiment toute une moiti du cerveau
Mme D. : Ouais.
TF : qui est remplie de sang. Donc cest trs trs svre, trs trs grave.
Mme D. : Et vous pensez quil peut se rveiller ?
TF : En fait
Mme D. : Il est dans le coma l, si je comprends bien ?
TF : L, il est dans le coma, oui. En fait, on a pris un avis auprs de lquipe de
chirurgie spcialise dans le cerveau, lquipe de neurochirurgie. Ils nous ont
malheureusement dit quil y avait pas dopration possible.
Mme D. : Daccord.
TF : Il y a pas de mdicament possible pour traiter ce type de
Mme D. : Et l, le, il saigne toujours ou le saignement sest arrt ?
TF : Le saignement sest arrt.
Mme D. : Ouais.
TF : Mais les dgts sont irrversibles. Donc nous craignons malheureusement
Mme D. : Donc, mme sil se rveillait, il retrouverait de toute faon pas son tat
antrieur ?
TF : Sil se rveillait, il faudrait imaginer des squelles extrmement importantes.
Mais nous pensons quil ne pourra pas se rveiller. Nous pensons malheureusement
quil risque de dcder dans les prochains jours.
Mme D. : Et est-ce quil souffre l ou ? Non, il a conscience de rien ?
La surveillante : coutez, daprs ce, donc Vous verrez avec linfirmire. Je vous
accompagnerai auprs de lui tout lheure. Non, on pense quil ne souffre pas et de
toute faon, on est trs trs vigilant au moindre signe qui pourrait montrer
effectivement une petite souffrance et, ce moment-l donc, on interviendrait.
Mme D. : Mais il ne va pas nous reconnatre ?
S : Non, non non.
TF : Actuellement, il ne vous
S : Il ne vous reconnatra pas. Non non. Mais par contre, on privilgie vraiment tout
ce qui est soins de confort et, non non, il ne souffre pas, il ne souffrira pas. Voil.
TF : Je pense utile que nous puissions faire le point demain matin, une petite runion
o vous seriez prsente avec vos frres et sur.
Mme D. : Daccord.
TF : Et je pense ncessaire de leur dire la gravit de la situation.
Mme D. : Daccord.
TF : Il y a pas de possibilit de traitement, ni mdicale ni chirurgicale. Nous pensons,
compte tenu de lge et compte tenu de la gravit des lsions au scanner crbral,
quil est plus raisonnable de lui proposer des soins palliatifs plutt que de sorienter
vers des traitements lourds de ranimation
Mme D. : Daccord.
TF : qui paraissent inutiles et draisonnables.
Mme D. : Ouais, donc pas dacharnement quoi, comme on dit en ce moment ?
TF : Pas dacharnement thrapeutique, absolument. Dautres questions ?
Mme D. : Non, non. Je vois pas non. Peut-tre que jen aurai demain mais l, je vois
rien dautre.
TF : Dans ce cas, peut-tre je vous laisse aller avec la surveillante
Mme D. : Bien sr.
S : Oui, je vais vous accompagner.
TF : son chevet.
Mme D. : Bien sr. Je vous remercie docteur. Merci.
TF : Au revoir madame.
S : Je vous accompagne.
Faire une prsentation orale et discuter un article mdical
Squence muette
Thomas Fassier : OK, ben, aujourdhui, on va parler du sepsis svre, du choc

septique, en parlant surtout de la prise en charge thrapeutique.
Donc dabord, quelques diapositives sur les dfinitions. Donc vous savez que le sepsis
est dfini par la coexistence dun SIRS et dune infection suspecte ou prouve.
Les critres de SRIS sont rsums sur cette diapositive. Il faut deux critres parmi
les quatre suivants : une hyperthermie ou une hypothermie, une tachycardie
suprieure 90, une tachypne suprieure 20 par minute, une polynuclose
suprieure 12 Giga par litre ou une leucopnie infrieure 4 Giga par litre. Le
sepsis est dfini par lassociation dune infection documente ou probable avec un
SIRS et le sepsis svre dun sepsis avec au moins une dysfonction dorgane. Le choc
septique est dfini par la rsistance lexpansion volmique.
Lpidmiologie du sepsis : sur cette diapositive, vous pouvez voir que lincidence du
sepsis est actuellement croissante aux Etats-Unis et, sur cette diapositive, vous
pouvez voir que les tiologies des bactrimies concernent les cocci gram positifs qui
sont actuellement en recrudescence. Les infections fongiques sont galement en
recrudescence. Quant aux infections gram ngatif, elles sont en discrte
diminution. Sur la diapositive, le schma du bas, vous pouvez voir que si la
mortalit est discrtement en diminution actuellement, la, lincidence est
croissante. Sur cette diapositive dcrivant lpidmiologie du sepsis svre et du choc
septique en France, vous voyez galement une incidence croissante, avec une
stabilit de la mortalit, voire une discrte diminution. Sur cette tude rtrospective
descriptive de cohorte concernant 22 services de ranimation en France entre 1993
et 2000, lincidence du choc septique concernait 8,2 % des admissions en
ranimation. Sur cette autre tude prospective de cohorte, EPISEPSIS, concernant
3738 patients en choc septique et en sepsis svre dans 206 ranimations franaises
en 2001, lincidence du choc septique et du sepsis svre reprsentait 14,6 % des

admissions. Vous voyez que la rpartition, nouveau, concerne une prdominance
dhommes, lge moyen tant de 65 ans. Les dfaillances vitales impliques sont, au
premier plan, la dfaillance respiratoire, dans 57 % des cas, suivie des dfaillances
neurologique, 30 % des cas, rnale, 21 % des cas, hmatologique et hpatique. La
mortalit dans cette srie tait de 35 % J30, de 42 % J60. Donc on voit tout de
suite un des messages importants : cest la mortalit consquente du patient en
sepsis svre, ce qui va, nous, en termes de pronostic et de prise en charge, induire
une ncessit dagir vite et fort.
A prsent, le topo va sattarder essayer de dcrire la prise en charge dans les 72
premires heures, donc voici le plan de ce petit topo. Il est inspir du plan de la
Surviving Sepsis Campaign qui a t publi dans Intensive Care Medecine en 2004.
Je vous propose de dtailler point par point les points suivants : la ranimation
initiale, les critres de diagnostic, lantibiothrapie prcoce et le contrle de la porte
dentre. Ensuite, on passera un peu plus de temps sur lexpansion volmique et la
mise en place des amines vasopressives. On sattardera galement un peu sur la
place de lhmisuccinate dhydrocortisone et le contrle glycmique.
Concernant la ranimation initiale, je voudrais vous prsenter larticle de Rivers
publi dans le New England Journal of Medecine en 2001. Cest une tude contrle,
randomise, monocentrique, impliquant 263 patients en sepsis svre et en choc
septique. Les patients taient randomiss soit dans le bras Early Goal Directed
Therapy, soit dans un groupe standard. Le critre de jugement tait la mortalit
J28. Le rsultat principal de cette tude tait de montrer une diminution de la
mortalit de 46,5 % 30,5 % J28 dans le bras Early Goal Directed Therapy. Donc
voil un petit peu le dessin, le design de cette tude. Donc, vous voyez ici les critres
dinclusion. Les patients pouvaient tre inclus lorsquils avaient des critres de SIRS
avec une pression artrielle systolique infrieure 90 ou des lactates suprieurs 4
millimoles par litre. Une fois le consentement recueilli, ils taient randomiss soit
dans le groupe standard, 133 patients, soit dans le groupe Early Goal quon pourrait
dfinir comme thrapeutique avec des objectifs prcoces , 130 malades. Les
patients, ensuite, dans le groupe Early Goal avaient quatre objectifs atteindre dans
les six premires heures, que vous voyez inscrits ici. Dans le groupe standard, les
malades taient manags comme dhabitude par lquipe des Urgences. Ensuite, les
malades taient hospitaliss et suivis jusqu J28. Voil quelques dtails
supplmentaires sur le protocole dans le groupe Early Goal, avec les quatre objectifs
atteindre dans les six premires heures. On pourra y revenir tout lheure si vous
avez des questions. Voici le rsultat principal : comme vous le voyez ici, dans cette
colonne, ce sont les rsultats dans les six premires heures, et avec en haut le
groupe standard, et en-dessous le groupe Early Goal. Vous voyez qu la sixime
heure, les malades dans le groupe Early Goal ont reu 13 virgule, la pression
veineuse centrale, pardon, est 13,8 cm deau versus 11,8. Donc une pression
veineuse centrale significativement suprieure au groupe standard. Vous voyez ici,
la sixime heure, le groupe Early Goal a une pression artrielle moyenne de 95

contre 81 dans le groupe standard. Enfin, vous voyez ici que la concentration de
lactates est significativement plus leve dans le groupe standard versus le groupe
intervention. Ici, le rsultat principal dans le groupe standard ici, dans le groupe
Early Goal. Vous voyez que la mortalit hospitalire est de 46 % dans le groupe
standard versus 30,5 % dans le groupe Early Goal, ce qui donne un risque relatif de
0,58 % avec un p 0,009. Si on extrapole ces rsultats J28, vous voyez une
rduction de la mortalit de 49,2 % 33,3 %. a reste significatif. Et la mortalit
soixante jours : 56,9 % versus 44,3 %. Il y a eu beaucoup de discussions partir de
cet article de Rivers, en particulier la pertinence des indicateurs utiliss par cette
quipe ; la part respective de chaque intervention ; le groupe contrle a bnfici
peut-tre dun traitement sous-optimal ; et enfin, vous savez quaux Etats-Unis, les
systmes durgence sont trs diffrents du systme franais avec notamment, dans
le systme franais, la prise en charge en pr-hospitalier par le SAMU. Et les
systmes de Urgences hospitalires des Etats-Unis sont tout fait diffrents du
systme franais, donc a posait la question de lutilisation de ces rsultats et de leur
application au systme franais. Finalement, un des messages principaux de ce topo
est dinsister sur la ncessit dune prise en charge et dune antibiothrapie prcoce.
Le message que je vous demande de retenir par rapport a est davoir le rflexe
que le SIRS, le sepsis et le sepsis svre font partie dune mme entit nosologique
qui peut dboucher trs rapidement vers un choc septique et une dfaillance multiviscrale. Do la ncessit dun diagnostic prcoce pour une prise en charge
prcoce. Le diagnostic doit tre non seulement clinique mais galement paraclinique
avec ncessit de prlvements avant toute antibiothrapie : au moins deux
hmocultures, un ECBU, et la ponction de tout liquide biologique susceptible de
fournir une information sur le germe en cause.
Lantibiothrapie prsent : elle doit tre la plus prcoce possible, aprs les
prlvements et la mise en culture, probabiliste, puis rvalue 48 heures, adapte
lcologie du service ventuellement, en labsence de contre-indication et
notamment en labsence dallergie ; et une antibiothrapie si possible double,
synergique et parentrale. Plusieurs tudes ont montr la pertinence dune
antibiothrapie prcoce en termes de mortalit. Jen citerai deux : ltude de Kumar,
publie dans Critical Care Medecine en 2006, une tude de cohorte rtrospective
concernant 2154 malades dans quatorze ranimations de dix hpitaux. Le rsultat
principal tait, comme vous le voyez sur ce diagramme, de mettre en vidence que,
plus lintervalle de temps entre ladmission et lantibiothrapie tait long, plus la
mortalit tait importante. Sur cette autre tude publie dans Critical Care en 2003,
vous voyez la diffrence de mortalit significative entre une antibiothrapie adquate
et une antibiothrapie inadquate.
Evidemment, en complment de lantibiothrapie prcoce, le contrle de la porte
dentre est une, un lment indispensable de la prise en charge, notamment le
drainage de tout abcs, dune pleursie purulente, le dbridement, lablation dune
porte dentre infectieuse, comme sur cette diapositive une voie veineuse centrale
infecte, ou videmment la prise en charge chirurgicale dune angiocholite, dune
cholcystite, etc.
Quelques diapositives prsent sur lexpansion volmique. A ce jour, plusieurs mtaanalyses et un essai contrl randomis permettent de conclure lquivalence dans
la prise en charge du choc septique entre collodes et cristallodes. Quelle quantit

utiliser ? L, un message fort, vous utilisez une expansion volmique par bolus de
500 ml toutes les quinze vingt minutes, jusqu obtenir un objectif thrapeutique
cible qui peut tre, par exemple, comme dans Rivers, une PAM 65 mm de mercure.
En conclusion, par rapport au test de remplissage, cristallodes ou collodes sont
quivalents ; pas de place pour les collodes naturels. Pour le volume et la vitesse de
perfusion, on recommande habituellement 500 ml sur quinze minutes ou trente
minutes. Vous pouvez aussi retenir au prorata de 50 ml par kilo. Les objectifs
cliniques suffisent : une PAM suprieure 65 mm de mercure, la restauration dune
diurse, la disparition des marbrures et des troubles de conscience, et la diminution
de lacide lactique. La surveillance de la tolrance peut porter trs simplement sur
des critres cliniques comme la SpO2, la prsence de crpitants, la PVC, idalement
sur lutilisation de lchographie cardiaque trans-thoracique. Quant lutilisation de la
voie veineuse centrale, rien ne la recommande. La voie veineuse, la voie veineuse
la plus rapidement accessible est recommande.
Quelques diapositives prsent sur la place des amines dans le choc septique.
Quand utiliser les amines ? Et bien lorsque le remplissage et lexpansion volmique
sont inefficaces ou bien demble en cas de choc trs svre. La noradrnaline est
lamine de rfrence dans le choc septique. La place des autres amines comme la
dopamine, et bien exit la dopamine. On ne lemploie actuellement plus ; elle nest
plus recommande. La place de la vasopressine reste discuter et de toute faon,
elle nest pas disponible en France.
Quelle est la place du traitement inotrope dans la prise en charge du choc septique ?
Cest une question qui a longuement t dbattue. A notre niveau, je vous propose
de retenir les indications suivantes : en cas de disponibilit dune mesure du dbit
cardiaque et/ou de la SvO2, on peut utiliser la dopamine lorsque lindex cardiaque
est effondr ou que la SvO2 est infrieure 70 % malgr une expansion volmique
correcte. En labsence de mesure du dbit cardiaque disponible, on peut proposer
une combinaison empirique dun traitement vasopressif par noradrnaline et dun
traitement inotrope par tobutamine, guid par lchographie cardiaque transthoracique.
La place des corticodes dans le choc septique a fait lobjet de nombreuses
publications. Je vous propose de garder a pour une prsentation ultrieure parce
quil y aurait beaucoup dire. Retenez simplement des travaux de Djilani Annane
publis dans le JAMA 2002 quil existe une place pour lhmi-succinate
dhydrocortisone pour les patients non-rpondeurs au test lACTH. On recommande
en gnral 200 300 mg par jour en trois ou quatre injections ou bien en IVSE,
aprs un test lACTH mais sans attendre le rsultat.
Je ne reviendrai pas sur la place de la protine C-active. Cest un de mes collgues
qui vous en parlera lors dun prochain cours. Retenez simplement que la protine Cactive a t valide dans la prise en charge du choc septique avec au moins deux
dfaillances vitales. Cest ce quon appelle le Xigris. Retenez galement quelle
sutilise en labsence de contre-indication et notamment en labsence de troubles de
lhmostase.
En rsum, je vous propose de retenir les messages suivants : le choc septique
ncessite une prise en charge prcoce associant une ranimation initiale intensive
avec une expansion volmique par collodes ou cristallodes, avec des objectifs
simples de restauration dune pression artrielle moyenne suprieure 65 mm de
mercure ; lutilisation damines avec la noradrnaline en premire intention et
ventuellement la dobutamine en cas de baisse du dbit cardiaque associ ; et la
place de la transfusion restant dfinir mais on peut viser un hmatocrite 30 %,
fond sur les critres de Rivers. Quest-ce qui a fait la preuve dune diminution de la
mortalit ? Ltude de Rivers sur lEarly Goal Directed Therapy, la place de
lhydrocortisone en cas dinsuffisance surrnale relative, et la place de la protine Cactive en labsence de contre-indication.
En rsum, chaque heure compte dans la prise en charge du choc septique. Je vous
remercie. Est-ce que vous avez des questions sur ce topo ? Des questions pratiques
ou ?
Ltudiante hospitalire : Moi, je voulais savoir, est-ce que tu peux revenir sur les
critres diagnostiques du sepsis et du sepsis svre ?
TF : Alors, les critres diagnostiques, peut-tre sur cette diapositive il y a un rsum
des dfinitions. Donc, tu peux voir que, et cest a mon avis quil faut retenir, que
cest la mme maladie entre le SIRS, le sepsis, le sepsis svre et le choc septique.
Donc si tu reprends les critres, le SRIS, cest lassociation de deux critres parmi ces
quatre ; le sepsis, cest lassociation dun SIRS plus dune infection documente ou
probable, donc il y a pas besoin davoir forcment la preuve de, de linfection ; le
sepsis svre, cest au moins une dfaillance dorgane, donc parmi la dfaillance
hmodynamique : PAS infrieur 90, la dfaillance respiratoire : hypoxmie, la
dfaillance neurologique : troubles de conscience, la dfaillance rnale : oligurie
infrieure 0,5 mm par kilo et par heure, la dfaillance hmatologique : CIVD, ou la
dfaillance hpatique : laugmentation des lactates ; et le choc septique, cest le
sepsis svre avec rsistance lexpansion volmique. Voil a, je crois que, au
niveau dtudiant, cest vraiment les messages importants.
TF : Si vous avez pas dautres questions, on peut peut-tre demander JeanChristophe de nous parler de la place de la protine C-active dans le choc septique ?
Les tudiants : Daccord.
TF : OK.
Discuter un cas clinique avec un tudiant hospitalier
Thomas Fassier : Oui ?

Ltudiant hospitalier : Bonjour.
TF : Bonjour.
LEH : Je suis Thibaut. Je suis
TF : Salut.
LEH : tud, lexterne en DCEM2 du service.
TF : Excellent. Moi, cest Thomas, le nouvel interne.
LEH : Ouais, on ma dit, ouais. Ben
TF : Assieds-toi.
LEH : Enchant. Merci.
TF : Ouais.
LEH : Je voulais te voir pour te prsenter, enfin te parler de mon patient. Jai fait
une observ.
TF : Daccord.
LEH : Et je voulais te la montrer pour que tu me relises et que tu me dises ce que tu
en penses.
TF : Et ben, trs bien. Tu me Attends, donne-moi deux minutes. Je vais prendre
une Tu peux me donner une feuille de papier, sil te plat ?
LEH : Hop.
TF : Trs bien. Donc cest une des entres de cette nuit ?
LEH : Ouais. Cest a, voil.
TF : Daccord.
LEH : Elle est rentre ce matin, l, en fait.
TF : Daccord. Alors, dis-moi. Je tcoute.
LEH : Donc, madame Kranvanki
TF : Ouais.
LEH : donc qui est une patiente de 56 ans
TF : Ouais.
LEH : donc quon a hospitalise ici ce matin en ra. donc ce matin 23 octobre pour
troubles de conscience
TF : Ouais.
LEH : avec altration de ltat gnral, sepsis svre et dyspne majeure.
TF : Daccord.
LEH : Donc, comme antcdents, cest une patiente qui a une cirrhose thylique
TF : Ouais.
LEH : suivie par lhpital Paul Savy

TF : Hmm hmm.
LEH : lhpital de jour. Donc elle est sevre depuis un mois au niveau de lalcool.
TF : Daccord.
LEH : Elle est VIH positive depuis 95.
TF : Daccord. Au stade SIDA ?
LEH : Non. Stade non-SIDA.
TF : Daccord.
LEH : Avec des CD4 188 par millimtre cube mais pas de notion dinfection
opportuniste.
TF : Daccord.
LEH : Autrement, donc comme antcdents, on note donc ben le tabac, avec quinze
paquets anne, non sevre.
TF : Daccord.
LEH : Mode de vie
TF : Excuse-moi
LEH : Oui ?
TF : sur le VIH, tu sais si elle prend un traitement en ce moment ?
LEH : Euh oui, une trithrapie.
TF : Bon ben tu me diras aprs. OK. Mais elle est sous trithrapie.
LEH : Voil.
TF : Daccord.
LEH : Mais avec une observance qui est modeste.
TF : Daccord. Cest important. Mode de vie ?
LEH : Mode de vie, donc quatre enfants, divorce.
TF : Daccord.
LEH : Elle vit avec lune de ses filles en appartement et cest cette fille qui sen
occupe.
TF : Daccord.
LEH : Alors, au niveau de lhistoire de la maladie, donc cette histoire commence le
22, donc hier.
TF : Ouais.
LEH : Euh, le matin elle chute au domicile dans un contexte daltration de ltat
gnral.
TF : Ouais.
LEH : Elle est hospitalise aux urgences
TF : Oui.
LEH : o on note une altration
TF : O a ? Ici, la Croix-Rousse ?
LEH : Ouais, la Croix-Rousse.
TF : Daccord.
LEH : Donc, dshydratation importante et une circulation collatrale trs
importante, note lhospitalisation aux urgences.
TF : Excuse-moi, sur la chute domicile, est-ce que tu sais sil y a eu un TC ?

LEH : Non, sans TC
TF : Daccord.
LEH : ni perte de connaissance.
TF : Ni TC ni PC.
LEH : Ni TC ni PC.
TF : OK. Donc, aux urgences, dshydratation.
LEH : Voil. Circulation collatrale importante et toujours cette altration de ltat
gnral qui persiste.
TF : Daccord.
LEH : Euh, le 22, donc toujours le mme jour, dans la journe, elle est hospitalise
en hpato-gastro.
TF : Ouais.
LEH : Ici, la Croix-Rousse.
TF : OK.
LEH : Elle passe la nuit l-bas. Et le 23, aujourdhui, ce matin, elle est hospitalise
en ra. pour une aggravation de ltat gnral
TF : Oui.
LEH : avec Glasgow 6
TF : Glasgow 6.
LEH : dtresse respiratoire hypoxique
TF : Ouais.
LEH : 90 % de sat. sous dix litres
TF : Daccord.
LEH : et un syndrome infectieux.
TF : Daccord. Avec des signes de choc septique ?
LEH : Avec des signes de sepsis svre.
TF : Daccord. Elle avait combien de tension ?
LEH : Euh, 10 sur 4.
TF : Daccord. La frquence cardiaque ?
LEH : 103.
TF : Daccord. OK, on va voir a aprs.
LEH : Voil. Donc, moi, jai fait mon examen clinique.
TF : Ouais. Trs bien.
LEH : Alors
TF : Alors, dis-moi, lexamen clinique, quest-ce que tu trouves ?
LEH : Alors, lexamen clinique, je retrouve cette altration de ltat gnral. Jai
des sueurs importantes.
TF : Ouais.
LEH : Ensuite, lexamen cardiovasculaire. Donc, jai qui est systmatique. Donc je
commence par lexamen cardiovasculaire. Je retrouve cette frquence cardiaque
103, tension 10 sur 4, les bruits du cur qui sont rguliers avec un souffle systolique
4 sur 6
TF : Ouais.
LEH : Donc, souffle, souffle jectionnel, ventuellement de rtrcissement aortique.
TF : Bon, on verra aprs. Continue.
LEH : Les pouls priphriques sont perus.
TF : Daccord.
LEH : Lexamen pulmonaire : on na pas de tirage
TF : Ouais.
LEH : pas de toux
TF : Ouais.
LEH : mais des crpitants en foyer gauche lauscultation.
TF : Tu as un foyer de crpitants gauche ?
LEH : Voil.
TF : Et tu es sr quelle tousse pas ?
LEH : Elle ne tousse pas.
TF : Daccord. OK.
LEH : Alors, au niveau de lexamen abdominal, on a un abdomen qui est sensible
TF : Hmm hmm.
LEH : une hpatomgalie trois travers de doigt
TF : Quand mme !
LEH : une ascite
TF : Daccord.
LEH : et des signes cutans voquant une hypertension portale, angiome stellaire,
une circulation collatrale, et des signes cutans voquant une insuffisance
hpatocellulaire, un ictre.
TF : Daccord.
LEH : Et on a, en plus de a, un reflux hpato-jugulaire.
TF : OK.
LEH : Au niveau neuro., on note une raideur globale, de la nuque galement.
TF : Est-ce quil y a une raideur mninge ?
LEH : Plus ou moins oui.
TF : Ah oui ?
LEH : Mais discuter.
TF : Syndrome mning, point dinterrogation ?
LEH : Voil.
TF : Daccord.
LEH : On na pas de signe de localisation.
TF : Ouais.
LEH : Par contre, au niveau urinaire, on a des urines trs troubles
TF : Hmm hmm.
LEH : et la BU, on a des nitrites et des leuco.
TF : BU positive leuco. nitrites.
LEH : Donc on a fait des examens complmentaires
TF : Ouais.
LEH : donc, surtout biologiques. Donc la biologie, on trouve
TF : Seulement les choses principales hein.
LEH : Daccord. On trouve une anmie
TF : Oui.
LEH : 80 grammes par litre dhmoglobine
TF : Daccord.
LEH : une thrombopnie avec des plaquettes 36 gigas, on a une un TCA qui est
56,2 secondes
TF : Daccord.
LEH : un TP 37 %
TF : Wow !
LEH : avec un facteur cinq 54 %
TF : Daccord.
LEH : et une hypoxie 62,7 millimtres de mercure.
TF : 62 ?
LEH : Oui.
TF : Daccord.
LEH : Donc, ensuite, on a fait une radio pulmonaire, que je te montrerai.
TF : Ouais, ben, vas-y. Tu las l ?
LEH : La radio, je lai l.
TF : On va la mettre sur le ngato. Daccord. Bon. Donc des opacits hein, alvolointerstitielles, bilatrales. Ca prdomine peut-tre gauche.
LEH : Hmm hmm.
TF : Pas dpanchement pleural ; un largissement quand mme du mdiastin.
Thomas Fassier : Bon, ben avec a alors, cest quoi tes hypothses ?
Ltudiant hospitalier : Alors euh
TF : Comment tu rsumerais les problmes prsents par cette patiente ?
LEH : On a trois problmes : on a un problme sur le plan neuro. puisquon a des
troubles de conscience
TF : Ouais.
LEH : qui sont importants ; on a un problme sur le plan respiratoire
TF : Oui.
LEH : cest une patiente qui prsente une dtresse respiratoire
TF : Hmm hmm.
LEH : et on a un troisime problme qui est le problme de sepsis. Pour chacun de
ces problmes, jai analys, mis des hypothses. Pour le problme neuro
TF : Alors, quelles sont tes hypothses ?
LEH : pour les problmes neuro., donc de troubles de conscience
TF : En un. La premire hypothse numro un que tu voques devant des troubles
de conscience et de la fivre ?
LEH : Des troubles de conscience et de la fivre Euh, une encphalopathie
hpatique ?
TF : Cest ta premire hypothse chez quelquun qui (a des ??)
troubles de
conscience, fivre, et qui a en plus, tu me dis, une raideur de nuque ?
LEH : Non, bon, oui. Ca, a va bien sr tre le syndrome mning, la mningite.
TF : Oui, je crois vraiment que a doit tre notre premire hypothse, liminer de
toute urgence.
LEH : Daccord. OK
TF : La mningite, la mningo-encphalite. Daccord ?
LEH : OK.
TF : Autre hypothse ? Je suis daccord.
LEH : Mais chez cette patiente qui est quand mme en stade cirrhose, qui est Child
C.
TF : Ouais.
LEH : on a lencphalite, lencphalopathie hpatique, ouais
TF : Ouais.
LEH : parce que le TP est 37 et le facteur V 54 %.
TF : Tout fait. La chute du TP, la chute du facteur V, la, le terrain de cirrhose sont
des arguments en faveur de lhypothse dencphalopathie hpatique.
LEH : Ouais. Et puis, donc du fait de son TCA long et des plaquettes basses, on a
suspect lhmorragie intracrnienne
TF : Ca, cest quelque chose quon peut pas
LEH : puisquil y a un contexte de chute aussi domicile.
TF : On peut pas exclure une hmorragie intracrnienne, absolument.
LEH : Donc, elle est partie pour faire un scanner.
TF : L, elle est au scanner ?
LEH : Voil.
TF : Excellent.
LEH : Euh, donc le deuxime problme qui est le problme de
TF : Scanner avec ou sans injection ? Quest-ce quon recherche ?
LEH : On recherche un saignement intracrnien.
TF : Est-ce quon a besoin de faire une injection pour rechercher un saignement ?
LEH : Non ?
TF : Non. Tout fait.
LEH : On le verra au scanner.
TF : Absolument. Donc scanner sans injection.
LEH : Sans injection.
TF : Surtout quil y a sans doute une petite insuffisance rnale, jimagine ?
LEH : Oui.
TF : Donc cest une contre-indication linjection. Donc cest une bonne ide de faire
le scanner mais sans injection. Trs bien. Sur le problme respiratoire, quelles sont
tes hypothses, classes par arguments de forte suspicion ?
LEH : Euh, pour elle
TF : En numro un ? Quest-ce que tu mettrais ?
LEH : En numro un ? Une pneumopathie.
TF : Pneumopathie.
LEH : Parce quon a un syndrome, un syndrome infectieux.
TF : Alors, sur quels arguments tu voques une pneumopathie ?
LEH : Euh, la dyspne
TF : Dyspne
LEH : Euh, la Elle est pas fbrile, mais bon, le syndrome inflammatoire infectieux.
TF : Ouais.
LEH : Et puis la radio
TF : Ouais.
LEH : qui nous donne une image
TF : Tout fait. Quel type de pneumopathie tu dois voquer chez cette patiente ?
LEH : Ben, en premire intention, tant donn que cest une patiente VIH, je dois
suspecter un stade SIDA donc une infection opportuniste.
TF : Cest--dire ?
LEH : Une pneumocystose.
TF : Numro un : pneumocystose pulmonaire. Absolument.

LEH : Pneumocystose pulmonaire.
TF : Absolument.
LEH : Ensuite, donc, dautres infections opportunistes
TF : Ouais.
LEH : suspecter ; donc, laspergillose ou
TF : Ouais. La pneumocystose, cest dj vraiment la premire hypothse prioritaire.
LEH : OK. Et puis, donc, une pneumopathie communautaire aussi, tout simplement.
TF : Tout simplement. Et puis, la tuberculose
LEH : La tuberculose.
TF : si elle est fortement immunodprime.
LEH : Ouais.
TF : Pneumopathie communautaire, trs bien. Est-ce que devant cette radio, cette
personne qui parat trs hypoxique
LEH : Hmm hmm.
TF : tu as une hypothse diagnostique qui te vient lesprit ?
LEH : Un SDRA ?
TF : Un SDRA. Ouais, tout fait.
LEH : Ouais.
TF : Alors, sur quels arguments ? Cest quoi les quatre critres en faveur dun
SDRA ?
LEH : Quatre critres en faveur dun SDRA ?
TF : Ouais. Tac, en deux minutes.
LEH : Apparition aigu
TF : Ouais.
LEH : une, des opacits bilatrales diffuses
TF : Ouais.
LEH : euh une absence de, de causes cardiogniques, gauches
TF : Une absence dargument
LEH : OK. Voil.
TF : pour une origine cardiognique ces opacits bilatrales ; cest--dire, en
pratique, labsence dargument pour un OAP.
LEH : Pour un OAP.
TF : Et quatrime critre ?
LEH : Et le quatrime critre, cest que la PAO2 sur la FIO2 soit infrieure 200
minutes.
TF : Cest a. Cest le rapport PAO2 sur FIO2 infrieur 200. Trs bien. Donc a, cest
trs important, je pense, que tu voques a chez cette patiente. Ouais. Troisime
problme pos par cette patiente : le sepsis ?
LEH : Le sepsis.
TF : Est-ce que tu peux prciser un peu tes hypothses de porte dentre
infectieuse ?
LEH : Alors bon, la premire hypothse, tant donn qu la BU on retrouve des
leucocytes et des nitrites, on va penser une porte dinfection urinaire, une porte
dentre urinaire, sur une infection urinaire. On a aussi la pneumopathie.
TF : Ouais. Moi, je la mettrais en un
LEH : Daccord.
TF : quand mme, sur la radio, la dyspne.
LEH : OK.
TF : OK ? On va mettre linfection urinaire en deux et la pneumopathie en un. OK ?

LEH : Il y a aussi la mningite.
TF : Mningite quon peut pas exclure
LEH : Donc il va falloir
TF : tant quon na pas fait
LEH : On fait une PL ?
TF : Ouais. On va la faire ds son retour du scanner.
LEH : OK. Et puis, enfin, tant donn quil y a une ascite, pourquoi pas une infection
du liquide dascite.
TF : Absolument. Infection du liquide dascite. Alors l, comment est-ce quon peut
avancer dans le diagnostic ?
LEH : Ponction dascite et
TF : Ouais.
LEH : une bactrio. sur le liquide dascite.
TF : Ouais, on va faire a.
Thomas Fassier : Bon, ben coute, cest bien Thibaut. Cest trs bien. Juste, si je
peux te donner un petit conseil : donc cest bien davoir rang problme par
problme et hypothse par hypothse. Tu peux peut-tre tre plus prcis pour
ranger tes arguments. Par exemple pour la pneumopathie
Ltudiant hospitalier : Hmm hmm.
TF : tu peux peut-tre ranger tes arguments en utilisant un moyen
mnmotechnique simple : peut-tre tu as dj entendu parler de TA FAC PS. Cest-dire tu peux ranger tes arguments en arguments de Terrain, les arguments
dAntcdents, les arguments de Frquence ou de Facteurs de risque, les arguments
dAnamnse, les arguments Cliniques, Paracliniques, et puis les signes ngatifs. Et
donc, par exemple, sur ton hypothse de pneumocystose, tu pourrais voquer
comme argument de terrain la sropositivit
LEH : Hmm hmm.
TF : comme argument danamnse la succession dune toux Il y avait pas de
toux, non ?
LEH : Non, il y a pas de toux, non.
TF : Alors a, cest pas trs typique. Mais, en tout cas, sil y avait toux, donc toux,
fivre, dyspne. Largument de frquence, a cest la cause numro un de
pneumopathie interstitielle chez une patiente immunodprime par le virus du VIH.
Les arguments dantcdents : alors l, cest vrai quelle a pas dantcdents
dinfection opportunistes, donc a mriterait de connatre un peu mieux ses
antcdents. On va rcuprer son dossier. Si cest quelquun qui a dj fait un
antcdent de pneumocystose, cest un argument supplmentaire. Les arguments
cliniques : cest non-spcifique mais a pourrait tre des crpitants dans les deux
champs pulmonaires. Et les arguments paracliniques : cette radio est trs vocatrice
hein
LEH : Daccord, OK.
TF : de pneumocystose. Les signes ngatifs, cest les arguments contre des causes
diffrentielles. Cest--dire que, en pratique, devant cette dame qui a une dyspne,
a pourrait tre une embolie pulmonaire ; donc ben les signes ngatifs, a va tre
labsence darguments en faveur dune infection, dune embolie pulmonaire.
LEH : Daccord.
TF : Ca te parat clair ?
LEH : Ouais, trs clair.
TF : Bon. Ce que je te propose, cest peut-tre que tu mettes un petit mot de
synthse dans ton observ
LEH : Ouais.
TF : et puis moi, je vais aller la voir et puis je mettrai un mot complmentaire
aprs.
LEH : Ca marche.
TF : On fait comme a ?
LEH : Ouais.
TF : Bon. Nickel.
LEH : Merci en tout cas davoir relu a.
TF : tout lheure.
LEH : Daccord.
Faire la relve
Luc : Donc ce patient est arriv il y a quatre heures par le SAMU pour un arrt
cardio-respiratoire domicile. Donc ce patient a pour antcdents essentiellement
une hypertension artrielle qui est traite en bithrapie par Co-aprovel et Tenormine.
Il a, par ailleurs, un antcdent chirurgical de cholcystectomie avec une hernie de la
ligne blanche associe. Donc ce patient a prsent il y a, ce matin, en revenant du
march de sa femme, un malaise. Il y a pas eu de douleurs thoraciques qui
prcdaient le malaise, avec un arrt cardio-respiratoire immdiat, valu environ
cinq minutes. Les pompiers sont arrivs donc cinq minutes aprs, avec un massage
cardiaque, une asystolie sur le dfibrillateur semi-automatique qui na pas dcharg.
Voil. A larrive du SAMU, le patient donc tait mass, ventil. Il a t ralis 1 mg
dadrnaline, avec un retour en fonction sinusale immdiat, donc il na pas t
choqu. La tension aprs adrnaline tait note 12. Il y a eu une diminution
progressive de la tension, associe une bradycardie qui a ncessit la mise en place
dun pousse-seringue dadrnaline, vitesse 0,5, et un arrt rapide devant un pic
hypertensif.
Thomas Fassier : Excuse-moi, au total, il y a eu combien de minutes de
ranimation cardio-pulmonaire ?
Luc : Donc il y a eu quinze minutes de massage cardiaque aprs cinq minutes
dabsence de ranimation.
TF : Daccord.
Luc : A larrive, le patient tait not en mydriase aractive, avec une rcupration
progressive en taille normale. Non-ractif. Donc, larrive ici, le patient tait,
prsentait des myoclonies anoxiques. Sur le plan hmodynamique, il y avait pas de
fivre. La tension tait note 22 sur 9. Il y avait pas de tachycardie. Il tait sinusal.
Par contre, lECG retrouvait des signes dischmie avec un sus-dcalage, un bloc de
branche gauche qui nous a pousss la ralisation rapide de la coronarographie.
TF : Et la coro, a a donn quoi ?
Luc : Donc la coronarographie tait ngative. Il y avait pas de stnose serre, une
fonction gauche qui tait plutt normale, lgrement, un peu akintique globalement.
Voil.
TF : Donc l, vous revenez de la coro linstant ?
Luc : Voil, on est pass par le scanner.
TF : Oui, et le scanner crbral ?
Luc : Le scanner crbral Donc il tait non inject mais en fait, il y avait encore
linjection de la coronarographie, qui retrouvait pas dAVC hmorragique. Le scanner
thoracique a t ralis aussi puisquon retrouvait des pressions droites augmentes
lors de la pose de la voie centrale.
TF : mmh mmh.
Luc : Il y a pas de signe dembolie pulmonaire en proximal.
TF : Daccord.
Luc : Voil. Donc il y a, sur le plan biologique, dcouverte dune hypokalimie 2,6
qui est en cours de correction au pousse-seringue lectrique. Il y a pas dinsuffisance
rnale. Il y a une thrombopnie et une baisse du TP.
TF : OK. La tropo ?
Luc : La tropo est 0,2, la myoglobine augmente 250. Voil. Donc, il y a un globe
urinaire. On va poser donc la sonde urinaire avec une sonde thermique. On va
dbuter le refroidissement. Il est stable sur le plan hmodynamique. On na pas eu
besoin de remettre de norad, dadrnaline ou de noradr.
TF : Daccord. Et l, il est sdat ?
Luc : Donc, il est sdat et curaris : Hypnovel, morphine et curarisation depuis les
myoclonies anoxiques son entre.
TF : Daccord. Vous avez pas eu le temps de faire un EEG, jimagine ?
Luc : Non.
TF : Et pour la garde, il y a des bilans voir ?
Luc : Alors, on va en remettre un tout lheure.
TF : A 20 heures ?
Luc : Ouais, 20 heures.
TF : OK. Bon. Tu vois autre chose ?
Luc : Non.
TF : OK.
Luc : Voil. Tu avais des questions ? Des choses ?
TF : Non, ben coute, lessentiel, ctait la coro, le scan, lcho cur.
Luc : On va mettre Jai pas eu encore le contact avec sa femme pour voir un peu
TF : Ouais, au niveau famille ?
Luc : Voil. Donc, on va les rencontrer tout lheure. Et puis jessaierai dappeler le
mdecin traitant pour prendre un peu plus dantcdents.
TF : Nickel. Merci. On enchane.
JC : Donc, on commence la relve avec patient, donc un patient de 64 ans qui a t

admis dans le service pour une insuffisance respiratoire hypoxmiante, tiquete
SDRA. Donc cest un patient, en fait, qui a comme antcdents principaux une
cardiopathie valvulaire qui est trs svre, en fait, hein puisquil a eu un RVA-RVM,
un RVA et un RVM en 1984 avec volution vers une dysfonction VG trs svre, avec
une fraction djection qui est estime 15 % et donc qui tait pour a inscrit pour
greffe myocardique depuis fvrier 2007. Il a, par ailleurs, en fvrier 2006, bnfici
de limplantation dun def triple chambre, et sinon il a pas trop dautre antcdent
notable. Il en fait il a t hospitalis dbut juin pour un sub-OAP qui, en fait, a pas
bien volu puisque le patient est rest dyspnique et ltat respiratoire sest
aggrav et il a ensuite t intub dans un contexte dhypoxmie svre.
Thomas Fassier : Tu te souviens quand il a t intub ?
JC : Alors, il a t intub, je me souviens plus exactement, ctait aprs quinze jours
dhospitalisation.
TF : Daccord.
JC : Il a ensuite pass trois semaines aux soins intensifs cardiologiques de lHpital
Cardiologique, avec une aggravation de son tat respiratoire et lvolution vers une
pneumopathie enfin, ou un infiltrat radiologique bilatral, dans un contexte
ddme trs important, de prise de poids de plus de quinze kilos et dun contexte
de fivre. Il a reu trois lignes dantibiothrapie, alors que des prlvements qui
taient suboptimaux, principalement bactriologiques, taient tous ngatifs.
TF : Daccord. ECBU, hmoculture, LBA, tout tait ngatif, hein ?
JC : Tout tait ngatif. Alors, LBA sans recherche de virus, sans recherche de
pneumocystis carinii ou de germe quon voit chez des immunodprims. Il a pas t
corticothrap. Ctait, en fait, stricto sensu, une bi-dfaillance en fait, la fois
respiratoire et cardiaque. Il y avait pas dinsuffisance rnale, il y avait pas datteinte
hmatologique, il y avait pas datteinte hpatique non plus.
TF : Daccord.
JC : Il nous a t mut, en fait, devant laggravation de lhypoxmie, avec une
espce de mise en DV pendant les 48 heures qui prcdaient lhospitalisation dans
notre service, et une FiO2 qui tait 58 % avec une PEP 5. Dans le service, en fait,
on a immdiatement eu limpression quil y avait une part dOAP hydrostatique vu
lhyperinflation hydrosode, latteinte radiologique bilatrale qui tait trs homogne.
Et lchographie cardiaque na pas permis dargumenter ce diagnostic dans la mesure
o la mesure de la pression dans loreillette gauche nest pas fiable lchographie.
Donc on lui a mis une Swan Ganz qui a confirm lOAP hydrostatique avec une PAPO
qui tait 22 mm de mercure. Donc on a pris le parti de faire une diurtisation trs
importante, ce qui a permis pour linstant, en quatre jours, dobtenir une dpltion de
lordre de dix kilos et une normalisation de la PAPO. Actuellement, on est face des
complications de la diurtisation, cest--dire en fait une hypernatrmie quasiment
160, avec une insuffisance rnale qui saggrave en fait, une ure 18, une crat qui
tourne autour de 150 ; ce qui a motiv le mdecin de garde de la nuit dernire

dbuter une dialyse, un CVVH.
TF : Donc la dialyse a t dbute hier ?
JC : Hier, voil. Avec une UF 35 ml/kg, une perte de poids de 200, puis 300 ml
heure. Actuellement, le patient en fait se rveille. On a arrt la sdation, en fait, il y
a 48 heures et il a pu rpondre aux ordres simples ce matin, mais il existe une
neuropathie probablement de ranimation avec une atteinte prdominance
proximale. Et on a d le resdater dans la journe en raison dune polypne qui tait
probablement lie la fivre, aux troubles mtaboliques, puis peut-tre aussi ltat
cardiaque en fait, hein.
TF : Et en termes damines, il en est o ?
JC : Donc l, il est On a rintroduit la noradrnaline ce matin aprs avoir utilis du
Propofol. Cest probablement la cause de la baisse de la tension. Donc l, il est
1 mg heure de noradrnaline. Il est ventil en aide respiratoire avec des niveaux
daide bas, 7 cm deau pour laide, 5 pour la PEP, et une FIO2 30 %. Il est
facilement ventilable.
TF : Daccord. Donc plutt une impression damlioration globale ?
JC : Ouais.
TF : Mais persistance dune dfaillance myocardique et rnale.
JC : Ouais, tout fait hein.
TF : Pour la garde, est-ce quil y a des bilans ?
JC : Alors, il y a des bilans 23 heures en fait, donc il y a une num, une coag, un
gaz du sang, lacide lactique, et on te laisse le soin den represcrire dautres
ventuellement.
TF : Daccord.
JC : Les consignes, en fait, pour la dialyse, ce serait de ne pas la reprendre si la
plaque dysfonctionne dans la nuit, dans la mesure o il va y avoir un scanner
thoraco-abdominal demain pour faire le bilan de cette fivre, en fait.
TF : Daccord.
JC : On na pas pu le faire avant. Euh, je crois que jai pas grand-chose de plus te
dire.
TF : Ben OK. Cest clair. Merci.
JC : De rien.
TF : On enchane.

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TRANSCRIPTION - Chapitre 1

Se rendre sur son lieu de stage

Thomas Fassier : Excusez-moi, le service de ranimation, sil vous plat ?

Thomas Fassier : Bonjour.

La surveillante : Thomas, bonjour.

S : Alors, quand elles travaillent du matin, elles arrivent 6 h 45 dans le service,

Thomas Fassier : Bonjour Monsieur. Thomas Fassier. Je suis linterne de garde.

A : Oui, oui oui.

Thomas Fassier : Est-ce que vous fumez ?

A : Non, non non.

Thomas Fassier : Alors, parlez-moi un petit peu plus de cette temprature. Ca a

TF : Vous tes demble venu aux urgences.

Thomas Fassier : Je vais vous examiner, hein ?

Thomas Fassier : Avez-vous mal la tte ?

Thomas Fassier : Delphine ?

Linfirmire : Donc, je vais reprendre votre nom.

Manipulateur Radio 1 : Bonjour

Linfirmire : Vous avez sonn ?

MS : Il avait pas doxygne avant ?

Le mdecin senior : L, il y a un foyer, plutt un syndrome interstitiel, l hein.

Thomas Fassier : Bonjour monsieur Dony.

Thomas Fassier : Yannick, on peut entrer ?

La secrtaire : Je suis Rjane, la secrtaire. Je tai apport le modle quon utilise

D-E-T, au service de ranimation de la Croix-Rousse. Voil, donc compte rendu

complmentaire et vous remerciant de nous tenir informs. Bien cordialement.

La secrtaire : Je tai apport le compte rendu que tu viens de me dicter.

Thomas Fassier : Oui, le scanner ? Oui, bonjour. Je suis un des internes, l, de la

Thomas Fassier : La ra.

Thomas Fassier : OK, ben, aujourdhui, on va parler du sepsis svre, du choc

en 2001, lincidence du choc septique et du sepsis svre reprsentait 14,6 % des

la sixime heure, le groupe Early Goal a une pression artrielle moyenne de 95

la prise en charge du choc septique entre collodes et cristallodes. Quelle quantit

Thomas Fassier : Oui ?

LEH : suivie par lhpital Paul Savy

TF : Excuse-moi, sur la chute domicile, est-ce que tu sais sil y a eu un TC ?

TF : Numro un : pneumocystose pulmonaire. Absolument.

TF : OK ? On va mettre linfection urinaire en deux et la pneumopathie en un. OK ?

JC : Donc, on commence la relve avec patient, donc un patient de 64 ans qui a t

tourne autour de 150 ; ce qui a motiv le mdecin de garde de la nuit dernire

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