Provisin Pblica de Medicamentos para APS en Amrica

Latina y el Caribe
Drugs supply policies for Primary Health Care in Latin America
Federico Tobar
Resumen
La provisin de medicamentos no adquiri protagonismo en la reformas
de salud de Amrica Latina. Los pases tendieron a concentrar sus esfuerzos en
garantizar la disponibilidad de los medicamentos para los tratamientos a nivel de
internacin y en algunos casos, tambin para el tratamiento ambulatorio de
enfermedades de baja prevalencia y alto costo como el HIV y los tumores. Mucho
menos se avanz en la provisin de medicamentos esenciales para Atencin
Primaria de la Salud, aunque esta se inclua como un elemento central en la
Declaracin de Alma Ata y se trata de una funcin de muy alto impacto sobre la
eficiencia
y
eficacia
de
servicios
y
polticas
de
salud.
Sin embargo, durante los ltimos aos un conjunto de programas han innovado en
diversos aspectos de la gestin de suministros para el primer nivel de atencin. Este
artculo busca relevar y sistematizar el estado del arte de las polticas de provisin
pblica y gratuita de medicamentos en Amrica Latina.
Palabras clave
Gestin de medicamentos Polticas de medicamentos - Medicamentos esenciales Argentina -Brasil Republica Dominicana Costa Rica - Guatemala- Chile
Ecuador Paraguay Uruguay - Venezuela.
Abstract
Drugs supply schemes have not become an issue in Latin American Health Reform
Programmes. Countries efforts were focalized in support drugs availability for
inpatients treatment and, in some cases, for the ambulatory treatment of low
prevalence and high-cost diseases, such HIV and Cancer. But even less was
achieved on drugs supply for Primary Health Care, though it was included as a main
issue in Alma Ata's Declaration and has a deep impact on the efficiency and
effectiveness of health services.
However, somes innovative experiences have taken place in many countries. This
article reviews and sistematizes these recent experiencies of drugs supply schemes
for outpatients treatment in Latin american countries.
Key words: Latin america Drugs supply Drugs Policy - Essential drugs Argentina
-Brazil - Dominican Republic Costa Rica- Chile Ecuator Guatemala Paraguay Uruguay - Venezuela.

Introduccin
En Amrica Latina se avanz ms en conquistar el acceso de las personas a los
servicios mdicos que a los medicamentos esenciales para el cuidado de su salud. La
provisin pblica y gratuita de medicamentos esenciales a la poblacin constituye una
poderosa herramienta para promover el acceso y el uso racional de los
medicamentos. Aunque en todos los pases de la regin el Estado despliega algn
tipo de provisin, la incorporacin de herramientas para su racionalizacin, as como
para mejorar la eficiencia y la eficacia resulta an bastante limitada. Adems, en la
provisin de suministros se ha privilegiado al segundo y tercer nivel de atencin por
sobre el primero. Sin embargo, existen experiencias exitosas que han dejado
aprendizajes que deben ser aprovechados. En este artculo se plantea una revisin
del estado de situacin de las polticas pblicas de provisin de medicamentos para
Atencin Primaria de la Salud en Amrica Latina.

1. La provisin de medicamentos como funcin del Estado

Se pueden distinguir tres funciones esenciales del Estado en el rea de
medicamentosi: 1) Regular, 2) Informar y 3) Proveer. Estas se complementan con
otras funciones que competen a la salud general, por ejemplo la formacin de
recursos humanos y la promocin de la investigacin, as como la vigilancia y
fiscalizacin (estas ltimas son incluidas como aspectos de la regulacin).
1) Regular, involucra asumir que el mercado no asigna los recursos de la forma ms
adecuada y que hay que corregirlo porque genera fallas que se resuelven con
instrumentos como normas, controles y sanciones. El mayor desafo actual de la
regulacin es promover un acceso equitativo a los medicamentos.
En la actualidad en los pases en desarrollo, y en particular en Amrica Latina hay
ms poblacin con acceso a cuidados mdicos que a medicamentos y la financiacin
de los medicamentos resulta altamente regresiva e inestable. Por esos motivos, es
cada vez ms necesario que en la agenda de polticas de medicamentos se priorice
la promocin del acceso a los medicamentos.
2) En un sentido amplio, se puede considerar que informar es reducir asimetras de
informacin y por lo tanto, debiera incluirse como parte de la regulacin. Sin embargo,
informar es una forma de accin completamente distinta de imponer, obligar o regular
a travs de leyes, decretos u organismos de control. Esta funcin fue identificada por
Phillips Musgrove para quien el Estado como consejero, incentivando prcticas
preventivas, uso racional de las tecnologas mdicas y estilos de vida saludables
consigue la mejor relacin de costo efectividad en sus accionesii. Con respecto a los
medicamentos los gobiernos asumen esta funcin cuando generan informacin para
los prescriptores alternativa a la provista por la industria, cuando publicitan los efectos
colaterales de los tratamientos, pero tambin a travs de acciones de promocin de
tratamientos no farmacutico (por ejemplo, fomentar el ejercicio fsico en combate a
la Hipertensin arterial y la hipercolesterolemia). Esos son ejemplos de informacin
directa a la poblacin, pero los gobiernos tambin pueden informar a los
aseguradores y prestadores de salud sobre las prcticas ms adecuadas y
tecnologas ms costo-efectivas.
Como funcin el informar involucra la realizacin o la difusin de investigaciones
sobre enfermedades y cuadros epidemiolgicos as como los efectos y riesgos de los
procedimientos mdicos. Supone producir bases de informacin adecuadas poniendo
el acento en los resultados objetivos del proceso de atencin mdica y de atencin
farmacutica, de los servicios y de las polticas. Esto significa aumentar la
transparencia, lo cual no slo permite mejorar la gestin, sino tambin aumentar el
impacto de las acciones sobre la salud y el compromiso de los ciudadanos con el
sistema y con su saludiii.
3) Proveer desde el Estado involucra asumir, desde la agenda de polticas pblicas,
que an si se lograra a travs de la regulacin un mercado perfecto no se
conseguira garantizar el acceso a los medicamentos esenciales. Porque an
eliminando las fallas del mercado quedaran personas que no cuentan con recursos
suficientes para ingresar en una farmacia comercial. Se trata de un bien social y las
barreras de acceso de determinadas personas a los medicamentos esenciales
pueden perjudicarles no solo a ellas sino tambin al resto de la sociedad, tanto de
forma directa como indirecta. Entonces el Estado se tiene que preocupar tambin de
proveer, por lo menos algunos medicamentos. Es decir, debe velar para que toda la
poblacin, y en particular aquellos grupos ms vulnerables, puedan disponer de un
conjunto restricto de medicamentos esenciales toda vez que los necesiten.

2. La provisin de medicamentos en las agendas de polticas pblicas

En una evaluacin de los logros obtenidos a travs de las polticas de provisin
pblica, la Organizacin Mundial de la Salud concluye que entre 1978 y 1988 los

resultados obtenidos han sido muy dispares. Pases tan diversos como Argelia, Costa
Rica, Chipre, Indonesia, Kenia, Malasia, Papa Nueva Guinea y Sri Lanka han
obtenido un xito razonable en su seleccin, compra, distribucin y utilizacin,
mientas en otros como Camern, Costa de Marfil, El Salvador, Hait, Honduras,
Madagascar, Nigeria y Tnez, los resultados han sido bastante deficientesiv.
El desarrollo de esta funcin del Estado respecto a los medicamentos reviste mayor
carcter estratgico en regiones en desarrollo, debido a los grandes segmentos de
poblacin que no tienen acceso a medicamentos a travs de sus propios medios y a
que la utilizacin de los servicios mdicos pblicos depende de la disponibilidad de
medicamentos. En Amrica Latina es mayor la cantidad de personas que tienen
acceso a servicios mdicos que a medicamentos esenciales. Homedes, Ugalde y
Rovira afirman que el latinoamericano pobre no quiere o no puede cubrir el costo
indirecto de utilizar los servicios mdicos "gratis" que ofrece el gobierno (por ejemplo:
gastos de transporte, tiempo, baja por enfermedad sin pago) y de los co-pagos, a
menos que puedan obtener medicamentos gratis o a precios asequiblesv.
Una visin panormica de la provisin pblica de medicamentos en la regin se
registr a travs del Estudio de Vigilancia y Evaluacin de Poltica Farmacutica
Nacional (V&EPFN) conducido por la Organizacin Panamericana de la Salud y el
Ncleo de Asistencia a Frmacos de la Escola Nacional de Sade Pblica de Brasil,
permiti verificar que las acciones de provisin pblica tienden a privilegiar
medicamentos para infectocontagiosas como SIDA, Malaria y Tuberculosis y en
segundo lugar para el segmento materno-infantil (cuadro 1)vi.
Cuadro 1.
Amrica Latina. Provisin gratuita de medicamentos en unidades pblicas de
atencin en salud de primer nivel
Nmero
Tipos de medicamentos gratuitos
%
de
pases
Medicamentos para tratamiento de Tuberculosis
18
100.0%
Medicamentos para tratamiento de Malaria
14
87.5%
Medicamentos para nias y nios menos de 5 aos
16
84.2%
Medicamentos para tratamiento de Infecciones de
Transmisin Sexual
15
83.3%
Medicamentos para gestantes
15
83.3%
Todos los medicamentos para quienes no tienen
15
78.9%
capacidad de pagarlos
Medicamentos relacionados con el VIH/SIDA
14
73.7%
Todos los medicamentos son de provisin gratuita
14
66.7%
Medicamentos para adulto mayor
7
31.8%
Ningn medicamento
0
0.0%
Fuente: NAF-OPS. Base de datos de V&EPFN

La relevancia de la provisin pblica de medicamentos para el primer nivel de

atencin se manifiesta, aunque no de forma exclusiva, en trminos econmicos. Se
ha planteado que la curva evolutiva de los costos sanitarios registra una trayectoria
logartmica en el tiempo, mientras que la curva de evolucin histrica del costo de los
medicamentos registra una trayectoria exponencialvii. Por este motivo, aunque el
gasto en medicamentos es parte integrante del gasto en salud su ritmo de
crecimiento es mayor y ao a ao involucra una proporcin mayor de los recursos
sanitarios. Por otro lado, en la medida en que los medicamentos constituyen bienes
transables, el volumen de recursos que involucra su financiamiento resulta muy
sensible a la poltica cambiaria que adopte un pas. Todos los pases dependen de
medicamentos, o al menos de insumos importados. Por lo cual una devaluacin

involucra siempre alteraciones en la cantidad de productos que pueden ser adquiridos

con fondos pblicos.
Es posible optimizar el rendimiento de las inversiones en sistemas de suministros
para la provisin pblica. Eso involucra obtener mejoras a nivel de eficiencia en las
asignaciones pero siempre dentro de un margen restricto. A travs del relevamiento
de experiencias internacionales Management Sciences for Health (MSH) concluy
que un programa de suministros tpico con un gasto anual del orden de un milln de
dlares en medicamentos permite obtener, en media, un beneficio teraputico para
los pacientes equivalente a solo U$s 300 mil. La falta de una seleccin cuidadosa,
una cuantificacin incorrecta, la adquisicin a precios elevados, la deficiente calidad,
los robos un almacenamiento inadecuado, la caducidad de los productos, una
prescripcin irracional y una utilizacin incorrecta por parte de los pacientes
ocasionan prdidas equivalentes al 70% de la inversin inicial. Segn el mismo
documento, con un esfuerzo considerable de gestin se puede reducir dichas
prdidas hasta llegar a un 40%. Entre las mejoras que involucra la gestin de
suministros se encuentra el desarrollo de sistemas de informacin y control, la
adopcin de mecanismos de almacenamiento adecuados y de guas (protocolos para
promover la prescripcin racional).
Aunque los beneficios son significativos, resultan an bastante limitados. No
obstante, si se considera a la gestin de suministros desde un enfoque ms amplio
de salud pblica es posible obtener beneficios muy superiores. Se trata de conseguir
que la provisin de suministros no responda simplemente a la demanda orientada por
los profesionales prescriptores sino de consolidar un modelo de atencin apropiado
para el combate a las enfermedades prevalentes de una determinada poblacin. En
este sentido, el de suministros se constituye en un subsistema dentro de un esfuerzo
social organizado para enfrentar dichas enfermedades prevalentes. Por ejemplo,
disponibilizando insumos de acuerdo a perfiles asistenciales bien definidos para cada
nivel de atencin y en especial garantizando su provisin gratuita a la poblacin, se
organiza la oferta y se orienta a la demanda hacia un sistema de cuidados
progresivos donde cada servicio no hace de todo sino solo lo que tiene que hacer.
Esto genera beneficios significativos en trminos de productividad y resolutividad de
los servicios. Por ejemplo, a travs de la provisin de kits con medicamentos a los
Centros de APS en Argentina, el Programa Remediar consigui incrementar, solo en
su primer ao (2003) en 50% del volumen de consultas de estos centros. Incrementos
similares se registraron en Repblica Dominicana entre 2004 y 2005 con el FONAPS,
un fondo para fortalecimiento de la APS que, con un prstamo del BID, financi
servicios del primer nivel integrados por prestadores pblicos y no gubernamentales
en tres provincias.
En segundo lugar, el funcionamiento en red resulta reforzado en la medida que un
medicamento de APS no est disponible en servicios de mayor complejidad y
viceversa. Evitando que los servicios de diferentes niveles compitan entre ellos por
los suministros, es ms fcil lograr que cada uno haga lo que tiene que hacer. Por
ejemplo, el Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos de Paraguay provee de forma
peridica cinco tipos de kits con suministros a los servicios, kits para puestos, kits
para centros, kits para hospitales, kits de parto normal y kits de cesrea. En la
medida que los componentes de cada kits son diferentes se logra consolidar un
modelo de atencin que divide el trabajo de forma coherente en el combate a las
principales causas de muerte materna e infantil.
En tercer lugar, de esta forma es ms factible fortalecer acciones preventivas y de
tratamiento precoz. Por ejemplo, la fundacin Tzedak de Argentina evaluando el
impacto de su Banco Comunitario de Medicamentos concluye que por cada dlar
invertido en garantizar la provisin continua de medicamentos para el tratamiento de
la Hipertensin Arterial obtiene economas del orden de casi 17 dlares evitados en la
atencin de Infartos Agudos de Miocardio y Accidentes Cerebrovascularesviii.
Tambin, el Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos de Paraguay se tradujo en un

impacto concreto sobre la salud de sus beneficiarios. Por ejemplo, los das que las
madres de nios menores de cinco debieron ausentarse de su trabajo por que sus
hijos sufran Infecciones Respiratorias Agudas se redujeron de un promedio de 8,1
antes del programa a un 3,4 al ao de su implementacinix.
En cuarto lugar, al incorporar un sistema de informacin capaz de monitorear las
prescripciones con sus correspondientes diagnsticos, se generan herramientas no
solo para control de los insumos sino tambin para vigilancia sanitaria y
epidemiolgica. Esto facilita la toma de decisiones para realizar eventuales ajustes
sobre qu prestaciones reforzar en cual servicio.
En quinto lugar, al concentrar la provisin en un elenco restricto y consensuado
de suministros es posible capacitar y sensibilizar a los profesionales para promover
una mejor prescripcin e incluso hasta controlar la utilizacin y seguimiento de los
tratamientos por parte de los pacientes.
Todas estas razones permiten estimar que las economas que pueden ser
generadas al articular la gestin de suministros con la implementacin de un modelo
de atencin adecuado potenciaran la inversin inicial, duplicando el beneficio de la
gestin de suministros e incrementando su rendimiento.
Otro argumento econmico positivo es que la provisin gratuita de
medicamentos para el primer nivel de atencin registra un altsimo impacto
redistributivo. Es que el financiamiento de los medicamentos depende en alta
proporcin de los ingresos de los hogares y esta es una forma de financiacin
muy regresiva ya que los sectores de menores ingresos, que en general son los
que registran mayores necesidades, destinan proporciones significativas de sus
ingresos a adquirir medicamentos. En Amrica Latina y el Caribe en general el
gasto privado en salud es proporcionalmente muy altox. En Argentina se ha
evaluado el impacto del programa Remediar sobre la financiacin de
medicamentos concluyndose que luego de la implementacin de este esquema
de provisin pblica el gato en medicamentos resulta distribuido de forma mucho
ms equitativa entre los diferentes quintiles de ingresoxi. La misma se refleja en
una reduccin del 60% del coeficiente de Gini que mide la concentracin de dicho
gasto.

3. Estrategias de provisin pblica de medicamentos en Amrica Latina

Hay al menos dos variables clave en la definicin de la provisin pblica, por un
lado el modelo de provisin de medicamentos y por el otro su financiamiento. Con
respecto al modelo de provisin, se pueden distinguir situaciones diferentes segn
quien produce y quien utiliza. El cuadro 2 presenta estas alternativas en Amrica
Latina.
Cuadro 2. Amrica Latina. Modelos de Provisin de Medicamentos
Quin produce?
Quin
Mercado
Estado
Utiliza?
Farmacias
Farmacias oficiales
Mercado
privadas
Compras pblicas Produccin pblica
Estado
Fuente: Elaboracin propia.

La produccin de medicamentos puede ser realizada desde el mercado, como

tradicionalmente lo hacen los laboratorios medicinales, o desde el Estado. A su vez,
los productos medicinales pueden ser utilizados por el Estado o por consumidores
privados, sean individuales o institucionales. De estas cuatro posibilidades solo tres
pueden ser consideradas modelos de provisin pblica, ya que si la fabricacin
proviene del mercado y la compra se realiza por consumidores privados estamos
hablando de una farmacia comercial tradicional. En este caso tambin hay
interferencia del Estado pero no como proveedor sino como regulador, ya sea en el
registro, en el control, en la vigilancia etc...A continuacin se analizan las
experiencias en Amrica Latina de los tres modelos de provisin pblica identificados:
1) compras pblicas, 2) farmacias oficiales, 3) produccin pblica.

3.1 Compras pblicas

Se puede considerar que una adquisicin es eficiente cuando obtiene los
insumos adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que
condicionan la eficiencia de una adquisicin de insumos son dos: nivel de
competencia y economas de escala. Nivel de competencia significa en que medida el
proceso de adquisicin promueve la participacin y disputa de diferentes oferentes.
En un extremo se encuentran los casos en los que no se realiza una adquisicin va
mercado sino que se recurre directamente a la produccin pblica de los
medicamentos. En el opuesto, se encuentra la adquisicin de los productos a travs
de procesos competitivos como las licitaciones pblicas nacionales e internacionales
que buscan ampliar la cantidad de oferentes para hacerlos competir por precio. No se
hace aqu referencia a la competicin por calidad puesto que en general las
especificaciones tcnicas de los pliegos detallan con precisin los requisitos a ser
cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una condicin
excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente excluido del proceso.
Cuanto ms agregada la demanda y cuanto ms abierta la convocatoria, mejores
sern los precios obtenidos. Por este motivo los precios menores corresponden a las
compras realizadas a escala nacional para cubrir perodos extensos de operacin
como un ao y realizadas a travs de Licitaciones Pblicas Internacionales (LPI). Sin
embargo, segn el estudio de V&EPFN solo 11 pases de la regin recurren a esta
modalidad, mientras que 17 manifiestan hacerlo a travs de Licitaciones Pblicas
Nacionales (LPN) y 10 realizan compras directas.
En el diseo de las licitaciones el taln de Aquiles reside en la confeccin de los
pliegos de bases y condiciones para realizar dicha adquisicin. Hay un margen de
maniobras muy grande y un vasto conjunto de sutilezas que deben ser
cuidadosamente estudiados ya que de ellos dependern no solo los precios
obtenidos, sino tambin la calidad de los productos y la disponibilidad de los mismos
en tiempo y forma.
En segundo lugar, la eficiencia lograda en las adquisiciones tambin depender de
los niveles de economa de escala logrados. En este sentido resulta claro que las
compras centralizadas permitirn agregar demanda y facilitan la negociacin de
mejores precios para los productos. Sin embargo, durante toda la dcada del noventa
se ha promovido la descentralizacin de los servicios de salud en Amrica Latina y
con ella se ha tendido a desagregar el poder de compra de los servicios. Incluso se
destacaron las debilidades de los modelos de adquisiciones centralizadas, sealando
que se corre el riesgo de comprar lo que no hace falta a los servicios. En otras
palabras, el argumento era que las compras centralizadas no favorecan la seleccin
racional. A esto se agregan las distorsiones que incorpora la corrupcin, que en
algunos casos, como el de la CEME (Central de Medicamentos) de Brasil condujeron
a la extincin del organismo y al abandono de las compras centralizadas.
En la actualidad se han documentado diversas experiencias de adquisiciones
centralizadas de insumos en Amrica Latina por LPI que permitieron alcanzar
economas significativas. Un ejemplo claro lo constituye el Programa Remediar de
Argentina que obtiene precios hasta un 90% inferiores a los minoristas vigente en el
mercadoxii. En Paraguay el Programa de Cuidados Sanitarios Bsicos (PCSB) provee
medicamentos en los tres niveles de atencin para cubrir de forma completa 13
patologas del binomio madre-nio. A travs de la compra por LPI se obtuvieron
ahorros del orden del 71,12% con respecto al precio de venta al pblicoxiii.
Las compras a travs de licitaciones nacionales presentan la ventaja de requerir
plazos menores para su implementacin pero no detentan la misma capacidad de
ahorro. En Per, en 1994 se inici el Programa de Administracin Compartida de
Farmacias- a travs del programa PACFARM, que adquiri medicamentos a precios
entre un 50 y un 80% inferiores a los precios de los medicamentos originales que se
vendan en las farmaciasxiv. En Ecuador el Seguro Social Campesino y el Ministerio

de Salud Pblica realizan licitaciones nacionales que permiten obtener los productos
a valores inferiores en promedio al 40% de su precio de venta al pblico en farmacias
minoristasxv.
La eficiencia de las compras nacionales tiende a ser menor que la obtenida por LPI.
Evaluando los precios obtenidos en Ecuador, a travs de compras nacionales en
2005 con los del programa Remediar argentino, en una compra internacional
centralizada en el mismo ao, se verifico que con una LPI es posible obtener
economas que oscilan entre el 5% y el 94% segn el producto y sobre el listado
analizado este mecanismo involucrara ahorros en media del orden del 57%. Dicho de
otra manera, si en Ecuador se hubiera recurrido a una LPI que consiguiera precios
similares a los obtenidos por el Programa Remediar Argentino se hubiera podido
comprar una vez y media lo adquirido con los mismos recursosxvi.
Otra modalidad es la negociacin conjunta a nivel nacional con compras
descentralizadas. En Guatemala durante 1996 este sistema permiti obtener
descuentos de 74%xvii. El procedimiento de compra implementado en ese pas ha
sido denominado Contrato abierto y comienza con la definicin de las caractersticas
del producto que en todos los casos evita la compra de marcas. El segundo paso es
establecer, en base a la demanda, cantidades orientativas a ser adquiridas en el
ejercicio anual. El tercer paso consiste en la convocatoria de propuestas de
proveedores. Luego, una vez definidos los precios finales ofrecidos por los
proveedores (puede haber hasta ocho proveedores para un mismo producto), cada
unidad descentralizada define el volumen final de sus adquisiciones. Por otro lado, las
compras centralizadas acompaadas de entregas descentralizadas de los insumos
facilitan la construccin de un slido sistema de informacin y control de gestin.
Cuando la funcin de compra se descentraliza es muy difcil consolidar informacin
respecto a cuales son las necesidades de insumos, cuales son efectivamente
adquiridos y provistos y a cuales precios. En Ecuador tambin se implement esta
medida en 2005 y 2006 bajo el nombre de Acuerdo de Precios.
Dentro de las compras directas nacionales una modalidad eficiente y bastante
ms gil es la acreditacin de proveedores y la convocatoria a una subasta invertida
que ha sido contemplada en Brasil (bajo el nombre de Leilo eletrnico), en Chile y
en Colombia y aunque es permitida por Ley an no se ha implementado en
Repblica Dominicana. Se ha estimado que los hospitales chilenos ahorraron
aproximadamente U$S 4 millones utilizando este sistema lo cual equivale a entre el 5
y el 7% de su presupuesto para medicamentosxviii. En Colombia se implementaron
consorcios de hospitales para obtener ms economas de escala en las
adquisiciones. Adems, El Seguro Social consigui descuentos promedio de 78,5%
en sus compras centralizadas durante 1999xix.
Por ltimo, una modalidad muy eficiente que merece destaque es la agregacin
de demanda no solo de los servicios pblicos sino tambin de la seguridad social. En
Uruguay a fines del 2002 se cre la Unidad Centralizada de Adquisiciones de
Medicamentos y Afines del Estado (UCAMAE) que adquiere no solo para el Ministerio
de salud Pblica sino tambin para las instituciones mutuales. En Chile la
CENABAST fue redimensionada y viene adquiriendo peso estratgico al intermediar
entre el sector pblico y el mercado. Desde 2004, provee frmacos y dispositivos
mdicos a los establecimientos del Sector Pblico de Salud, actuando mediante
mandato o en representacin de stos, a travs de convenios con los
establecimientos de Salud en los que se establece una comisin por los servicios
prestados por CENABAST. En Per la DIGEMID adquiere medicamentos no solo
para el ministerio de salud sino tambin para el Sistema Integrado de Salud (SIS).
3.2 Farmacias oficiales
Las farmacias oficiales son establecimientos minoristas que venden medicamentos
al pblico. La principal diferencia con las farmacias privadas es que en este caso se
trata de empresas de capital pblico en el cual los salarios de los funcionarios y los

costos de operacin son financiados con recursos pblicos. Como estos

establecimientos venden los medicamentos a la poblacin hay una recaudacin
directa que cubre parte de sus costos operativos, pero siempre existe un subsidio
pblico.
Esta modalidad ha sido inaugurada en Repblica Dominicana en 1994 con las
boticas populares. El actual gobierno de ese pas, como parte de su Poltica
Farmacutica Nacional decidi fortalecer su Programa de Medicamentos Esenciales
(PROMESE) transformndolas en Farmacias del Pueblo que venden un listado de
200 productos que forman parte del Cuadro Nacional Bsico de Medicamentos a
costos que en media resultan un 71,6% inferiores a sus precios en farmacias
comercialesxx. En la actualidad ese pas est implementando un programa de
Asistencia Farmacutica Bsica que contempla la cobertura de un elenco de
alrededor de 56 medicamentos ambulatorios que son provistos sin cargo en las
Farmacias del Pueblo a la poblacin sin cobertura de seguros y a los beneficios del
Rgimen Subsidiado del Seguro Nacional de Salud (SENASA). Una medida muy
innovadora, en ese sentido es que las Farmacias del Pueblo asumen responsabilidad
nominada sobre una determinada poblacin adscrita a ellas. Es decir, al igual que con
las unidades de Atencin Primaria de la Salud, se instauran Unidades de Asistencia
Farmacutica que dispondrn de un padrn de beneficiarios a su cargo sobre los
cuales debern ser responsables de los cuidados y la provisin adecuada.
Brasil tambin incorpor una innovacin con su programa de Farmacias Populares
donde la mayor parte de su catlogo es de medicamentos de produccin pblica.
Aunque las farmacias populares son de titularidad privada, se trata de un programa
pblico y estn concebidas para quienes no utilizan el Sistema nico de Salud y
tienen dificultades para comprar los medicamentosxxi. Venden 84 productos a precios
entre un 40% y un 88% menores. Probablemente su impacto sobre al acceso a
medicamentos esenciales no resulte an significativo debido a la escasa cantidad de
farmacias populares para un pas de grandes dimensiones (a fines de 2004 eran solo
100, aunque se asumi como objetivo contar con un total de 330 farmacias populares
a finales de 2005). Sin embargo, se trata de un programa que puede tener alto
impacto poltico. Parte de la campaa presidencial de Luiz Ignacio Lula da Silva en
2002 se centr en la creacin de Farmacias Populares con costos subsidiados y el
gobierno encarg una encuesta de opinin segn la cual, el 91 por ciento de la
poblacin apoya al programa de Farmacias Popularesxxii.
En Paraguay fueron creadas las Farmacias Sociales con un criterio autogestionario
mediante un acuerdo suscrito entre gobiernos locales, la Agencia de Cooperacin
Alemana (GTZ) y el CIRD/USAID que estructuraron un Programa de Fondos
Rotatorios para Farmacias Sociales para la poblacin ms carenciada. Tales
farmacias venden un listado acotado de productos a precios inferiores a los de
mercado. Su esquema de funcionamiento es voluntario y en general no cuentan con
farmacuticos profesionales ni con ningn sistema de control de la calidad de la
dispensacin. Aunque en este caso no se trata de farmacias pblicas sino de una
iniciativa autogestionaria sin fines de lucro, durante los aos 2003 y 2004 las
farmacias sociales recibieron medicamentos adquiridos por el Programa de
Medicamentos Esenciales del Ministerio de Salud y Bienestar Social.
El Gobierno de Venezuela cre en 2003 el Programa Botica Popular para
garantizar el suministro y acceso a medicamentos esenciales a las poblaciones
urbanas y rurales con alto nivel de exclusin. Prcticamente la mitad de las 335
boticas existentes no fueron implementadas de forma directa por el gobierno sino a
travs de alianzas institucionales con alcaldas, universidades, fundaciones y
algunos destacamentos de la Guardia Nacional. El Programa maneja una lista
cerrada de 90 Principios activos en 128 presentaciones que en 2005 dispensaron un
total de 1.351.421 recetas con un descuento equivalente al 85% del precio de venta
al pblicoxxiii. Estos servicios farmacuticos, tambin denominados Boticas
Bolivarianas, surgen como una reaccin del Ministerio de Salud y Desarrollo Social a

la Fundacin Farmacias Sociales, una red donde la industria local vende sus
productos directamente al pblico eliminando la intermediacin.
3.3 Produccin Pblica
La produccin pblica jug un rol central en las polticas para garantizar el acceso a
medicamentos esenciales en el pasado. An hoy en varios pases existen
laboratorios hospitalarios aunque solo en pocos casos la produccin es significativa y
en ningn caso resulta suficiente para lograr el autoabastecimiento de los servicios
pblicos.
En algunos pases parece jugar un rol estratgico para la produccin de esenciales
de avanzada como antiretrovirales. Se ha argumentado que el hecho de tener
laboratorios pblicos con capacidad de producir antiretrovirales en caso de obtener
una licencia obligatoria jug un rol importante en la negociacin de precio con las
multinacionales que mantuvo Brasil.
Brasil dispone de una red compuesta por 18 laboratorios pblicos que actan bajo
una coordinacin nica que asumi un Plan Maestro buscando aprovechar su
capacidad instalada para atender las necesidades de medicamentos esenciales y
constituirse en Referencia en calidad y competitividad. La capacidad productiva de los
laboratorios oficiales es de 10,9 mil millones de unidades. La produccin del ao 2002
fue de 5,3 mil millones lo que representa un aprovechamiento del 48,3% de su
capacidad instalada. Segn una evaluacin de la produccin pblica de
medicamentos en Brasil realizada en 2006, involucran unas 195 presentaciones con
107 principios activos. Su produccin representa cerca del 3% del total nacional y en
volumen cubren el 10% de la utilizacin dentro del Sistema nico de Saludxxiv.
Este listado abarca todas las categoras de medicamentos de los programas
creados y financiados por el Ministerio de Salud, tales como VIH/SIDA, Programa de
Salud Familiar, dolencias endmicas, etc. Entre estos medicamentos, se destacan los
antirretrovirales como: didanosina, estavudina, lamivudina, zidovudina, nevirapina,
indinavir y medicamentos especficos como citrato de dietilcarbamazina,
pirimetamina, praziquantel, rifampicina y cloroquina, entre otros.
En Argentina hay unos 39 laboratorios de capital pblico, la mayora de ellos son
hospitalarios. El pas no dispone an de un organismo que se ocupe de su promocin
y articulacin ni de una estrategia nacional de produccin pblicaxxv.

4. Financiamiento de la provisin pblica de medicamentos

Con respecto al financiamiento pblico de medicamentos, solo un tercio del gasto
total en medicamentos en la regin es sustentado con fuentes colectivas como los
recursos del tesoro (nacional o local) y contribuciones a seguros de saludxxvi. Esta
baja participacin tiene repercusiones tanto a nivel de la regresividad de la
financiacin como sobre los precios. Por un lado, el gasto de los hogares es ms
regresivo y menos racional que el institucional. Por el otro, cuanto mayor es la
participacin del financiamiento pblico mayor resulta el acceso y menor el precio
medio.
Durante las dos ltimas dcadas cay el peso del gasto pblico y creci el del
gasto de bolsillo o gasto de las familias, en la financiacin de medicamentos. Es que
en varios pases de la regin no solo se arancelaron los servicios mdicos pblicos
sino que se foment el cobro por los medicamentos de provisin pblica. Se ha
argumentado que incluso, este cobro ha constituido una exigencia de prstamos
internacionalesxxvii.
En Chile las compras pblicas se incrementaron con el plan Auge (Aseguramiento
Universal de Garantas Explcitas) y rondan el 30% del gasto total. En Brasil el
Sistema nico de Salud provee un 25% del total de medicamentos que circulan en el
pas. En el ao 2004 solo el gobierno federal de ese pas fue responsable por el 17%
del financiamiento total del mercado de medicamentosxxviii. En Per representan el
21% del financiamientoxxix. En Argentina se aproxima al 15% xxx En Uruguay la

creacin de la Unidad de Compras de medicamentos del Estado (UCAMAE) no solo

ha conseguido adquirir productos a precios inferiores a los vigentes en el mercado
(en compras minoristas y en grandes compras de mutuales) sino que se asume que
han generado un efecto regulador desde la demanda consiguiendo retraer los precios
generalesxxxi.
Sin embargo, las compras pblicas han privilegiado la proteccin de enfermedades
costosas. En general los gobiernos destinan ms recursos a la adquisicin de
medicamentos para SIDA y tratamientos de alta complejidad, que a la APS. Esto
parece paradjico ya que se ha verificado que la entrega gratuita de medicamentos
registra un poder de redistribucin del ingreso que decrece a media que aumenta el
nivel de complejidad de los servicios y tratamientos provistos. En Brasil el programa
de SIDA se lleva el 58% del gasto en medicamentos y el programa Farmacia Bsica
solo el 7%. En Argentina lo destinado a medicamentos del programa nacional de
SIDA es 2,3 veces mayor que el Programa Remediar de medicamentos para APSxxxii.
En el perfil de la provisin pblica de medicamentos en Amrica Latina han
ejercido mucha influencia los prstamos de organismos multilaterales. As, los
medicamentos financiados por el Banco Mundial han sido, sobre todo Sales de
Rehidratacin Oral, vitaminas para mujeres embarazadas, antirretrovirales,
antibiticos, vacunas, pastillas anticonceptivas y algunos medicamentos contra la
malaria y la tuberculosisxxxiii. En contraposicin, el Banco Interamericano de
Desarrollo ha orientado sus prstamos hacia la Atencin Primaria de la Salud y en
algunas experiencias (en Ecuador, Paraguay, Argentina y Repblica Dominicana) se
ha financiado la adquisicin de medicamentos esenciales para la asistencia
farmacutica en el primer nivel de atencin.

5. Diseo de programas de provisin pblica de medicamentos en

Amrica Latina
Se reconocen, tradicionalmente, cuatro grandes momentos que integran el ciclo de
gestin de medicamentos: seleccin, adquisicin, distribucin y uso. Para
complementar la clasificacin anterior de modelo de provisin se analizan a
continuacin las principales alternativas que en cada momento se plantean para el
diseo de programas de provisin pblica de medicamentos.
5.1 Seleccin racional
La seleccin racional de los insumos es un elemento del modelo de atencin en
salud y consiste en identificar los insumos que permitirn obtener la mejor respuesta
frente a las necesidades de salud de la poblacin. Proveer listados diferenciados de
insumos para cada nivel de atencin es una forma de forzar un modelo de divisin del
trabajo en salud as como los esquemas de referencia y contrarreferencia.
Hay dos perspectivas clave en la seleccin, por un lado la tcnica que involucra
capitalizar los conocimientos de medicina basada en la evidencia llegando a definir
algoritmos con guas o al menos esquemas teraputicos que indiquen como se debe
diagnosticar y tratar cada patologa en cada nivel de atencin.
Por otro lado, la seleccin debe ser viable. Ello significa, que resulte aceptada por
los actores involucrados en el proceso de atencin mdica y farmacutica. No sirve
de nada contar con guas y medicamentos adecuados si los profesionales no los
prescriben. Este problema se detect en Remediar, por ejemplo, con el Sulfato
Ferroso y el Acido Flico para embarazadas, aunque la norma en todos los casos, los
niveles de prescripcin son nfimos.
Para evitar este tipo de inconvenientes hay dos tipos de mecanismos, unos
preventivos y otros correctivos. Ejemplo del primero es la convalidacin a travs de
eventos nacionales del esquema teraputico para cada problema de salud
acompaado con una fuerte capacitacin en servicio sobre gestin clnica. Eso se
implement en Paraguay con el PCSB para 13 patologas prevalentes del binomio
madre y nioxxxiv. Tambin en Repblica Dominicana se convalidaron en un

concurrido taller nacional los esquemas teraputicos para dar respuesta ambulatoria
adecuada desde el primer nivel de atencin a las necesidades de salud de la
poblacin beneficiaria del Plan Bsico de Salud, a partir de la cual se seleccionaron
50 principios activos en 57 presentaciones.
Las medidas correctivas son mecanismos de auditorias mdicas que busca detectar
errores de prescripcin a travs del anlisis de recetas para luego implementar
medidas de advertencia y sancin. En Costa Rica la caja Costaricense de Seguridad
Social incorpor este anlisis para alertar a los mdicos, pero sin sancin. El
programa involucraba la recoleccin diaria de la informacin relativa las
prescripciones que se generaban, luego se efectuaba un consolidado mensual que
permita identificar los problemas en relacin a cuatro criterios de anlisis: I.
medicamento-enfermedad, II. medicamento-medicamento, III.medicamento-dosis y
IV.medicamento-edad. De esta manera, a partir de un anlisis clnico-farmacolgico,
se detectaban los casos que constituan desvos que requeriran intervencin. La
intervencin consista en enviar una carta respetuosa al mdico prescriptor en donde
se le informaba de los problemas identificados con la terapia medicamentosa utilizada
y se le adjuntaba el perfil farmacolgico del pacientexxxv.
El Programa Remediar de Argentina tambin avanz en este sentido al implementar
un curso a distancia sobre prescripcin racional de medicamentos, aunque an no
avanz en la revisin de las recetas para retroalimentar dicha capacitacin ni
consigui evaluar su impacto sobre la mejor de las prescripciones.
5. 2 Compra
Las decisiones que involucra esta fase deben ser examinadas a la luz de los
criterios de eficacia, eficiencia y transparencia. En otras palabras, se trata de comprar
lo correcto en cantidades adecuadas, de hacerlo a precios econmicos y a travs de
procesos claros y ticos.
Se puede considerar que una adquisicin es eficaz cuando garantiza la
disponibilidad de los insumos en cantidades y calidades adecuadas. La cuantificacin
de las necesidades de cada producto a ser adquirido puede realizarse por diferentes
mtodos. Entre ellos hay cuatro principales: a) el mtodo del consumo, que parte de
revisar los registros histricos de las existencias y salidas de cada producto, b) el
mtodo de la morbilidad, que parte de inferir necesidades en base a la incidencia de
las patologas, el nmero esperado de asistencias a pacientes y protocolos de
tratamiento normalizados utilizados en las enfermedades consideradas, c) el mtodo
del consumo ajustado que parte de establecer un esquema estndar o modelo de
cantidades para la provisin (por el mtodo de la morbilidad) al que luego se corrige a
travs de las tasas de consumo reportadas por los servicios abastecidos y d)
proyeccin de las necesidades presupuestarias segn el nivel de servicios, que
establece criterios de asignacin de recursos para que cada servicio haga sus
propias adquisiciones.
Se puede considerar que una adquisicin es eficiente cuando obtiene los insumos
adecuados a costos relativamente bajos. Las variables centrales que condicionan la
eficiencia de una adquisicin de insumos son dos: nivel de competencia y economas
de escala.
Nivel de competencia significa en que medida el proceso de adquisicin promueve
la participacin y disputa de diferentes oferentes. En la seccin 3 de este artculo se
ha examinado los diversos mecanismos que van desde la LPI hasta la produccin
pblica. No se hace aqu referencia a la competicin por calidad puesto que en
general las especificaciones tcnicas de los pliegos detallan con precisin los
requisitos a ser cumplidos. De esta forma, la calidad de los productos resulta una
condicin excluyente y si un oferente no cumple queda inmediatamente descartado
del proceso.

A su vez la transparencia es un requisito para garantizar la continuidad de las polticas.

Se han ensayado diversos mecanismos para garantizarla que involucran desde la
publicacin de pliegos y resultados de los procesos en Internet hasta el involucramiento
de entidades externas en el control de las adquisiciones. Estas ltimas pueden ser tanto
pblicas (organismos de contralor), privadas (firmas auditoras), hasta no
gubernamentales (como Transparencia Internacional).
5.3 Distribucin
Si los productos no llegan en tiempo y forma a los servicios, de nada sirven todos
los recaudos asumidos en las fases anteriores del ciclo de gestin de suministros. Por
otro lado, si a las prdidas por robos, roturas, mal embalaje o estibaje y vencimiento
de productos se suman los costos de transporte, se puede terminar gastando ms
esta fase que en la adquisicin de los productos involucrados.
Se pueden identificar tres modelos alternativos:
I. Integrar adquisicin y distribucin. En Ecuador y Guatemala se ha implementado
esta medida donde el mismo proveedor se hace cargo de entregar los productos
en los diferentes servicios del sistema de salud.
II. Distribucin directa a cargo del financiador. La entidad que adquiere los
medicamentos (ministerios, o aseguradores) se hace cargo de su recepcin en
depsitos propios, los almacena y luego los distribuye a los servicios. Es la
modalidad ms frecuente en todos los ministerios de salud y tambin la que
presenta mayores debilidades por prdidas, vencimientos, robos y rotura de
envases y productos. Esto tambin lo transforma poco ventajosa desde el punto
de vista econmico ya que aunque se reducen las intermediaciones tambin se
reduce el aprovechamiento (que puede llegar al 50% de los productos).
III. Tercerizacin de la operacin logstica. En este caso el comprador delega la
recepcin, almacenamiento y distribucin de los productos a un tercero u
operador logstico. Este puede proveer la reposicin por insumo, o por lotes (kits).
La primera resulta mas cara debido a que exige la disponibilidad de un muy gil
sistema de informacin entre el centro de almacenamiento y procesamiento
(operador logstico) y el servicio receptor de los insumos, adems siempre exige
una mayor cantidad de viajes entre el depsito y el servicio a ser provisto. El
mejor ejemplo es el de las farmacias comerciales que cuando identifican falta de
stock en alguno de sus productos solicitan telefnicamente a su proveedor
mayorista la reposicin. El proveedor debe disponer no solo de un sistema de
informacin adecuado con el servicio sino tambin de una fuerte capacidad de
respuesta para procesar el pedido y encaminarlo. Por lo general, para garantizar
que la respuesta sea igual de rpida en las reas cntricas y en las perifricas, se
debe disponer de varios depsitos y de varias centrales de procesamiento de los
pedidos.
A su vez, la distribucin por lotes facilita la programacin y organizacin de la
distribucin e incluso el clculo de un costo unitario (por kit armado y
entregado). Sin embargo, introduce un riesgo mayor de que los servicios
resulten desabastecidos o sobre inventariados.
Una alternativa aconsejable consiste en iniciar una estrategia gradual de
procesamiento y distribucin de los insumos por lotes estandart e ir configurando un
sistema de informacin que permita optimizar la asignacin de los insumos. De esta
forma se puede avanzar progresivamente hacia un esquema taylor made
5.4 Utilizacin
Solo en esta fase del ciclo de gestin del suministro, cuando se ha garantizado la
disponibilidad, es posible de generar un impacto sobre la calidad de vida de la
poblacin beneficiaria. La utilizacin Involucra tres instancias: a) prescripcin, b)
dispensacin y c) consumo.

a) Prescripcin. Aunque en el mercado la receta es un requisito solo para parte de

los medicamentos, en los sistemas pblicos de suministros se requiere que
todos los medicamentos entregados a los pacientes generen y registren recetas
correspondientes. La receta se transforma en un documento muy valioso que
permite verificar si la prescripcin es adecuada a los protocolos normalizados o
guas teraputicas y si se realiza utilizando la Denominacin Comn
Internacional (DCI), pero tambin provee informacin epidemiolgica sobre
incidencia y prevalencia de enfermedades.
b) Dispensacin. Ms que la simple entrega de un producto, la dispensacin
forma parte de la nocin de atencin farmacutica que involucra la participacin
activa del farmacutico en la orientacin y seguimiento de un tratamiento
farmacoteraputico, cooperando as con el mdico y otros profesionales
sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del
paciente. Las buenas prcticas de dispensacin incluyen la recepcin y
almacenamiento adecuado de los suministros, la entrega oportuna al
beneficiario, el control de inventarios y el llenado de los formularios
implementados para el monitoreo del sistema y, en especial, la orientacin al
usuario sobre riesgos y beneficios que involucra el tratamiento as como sobre
recaudos en su seguimiento. El programa Remediar y el PCSB optaron por
dispensar directamente en los servicios de salud, En la Ciudad de Sao Paulo
(Brasil) se crearon dispensarios en diversos puntos de la ciudad entre los cuales
se incluyen las estaciones de trenes subterrneos. Pero el diseo ms complejo
se asumi en el Programa dominicano de Asistencia Farmacutica Bsica
(AFB) que incorpor una red de 500 Farmacias del Pueblo con responsabilidad
nominada sobre la poblacin a cargo a quienes deben dispensar gratuitamente
los medicamentos.
C) Consumo. Se utiliza este trmino para hacer referencia a la utilizacin del
medicamento (y eventualmente del insumo no medicamentoso) por parte del
paciente. Cuando el anlisis de los medicamentos se centra en el paciente los
principales problemas son el acceso y la automedicacin. Sin embargo, los
sistemas de suministro pblico y gratuito resuelven ambos ya que estn
diseados para garantizar el acceso y solo permiten la dispensa como resultado
de una prescripcin profesional. Por lo tanto, el tema ms relevante en este
caso es la cuestin del compliance o adhesin al tratamiento indicado. En este
sentido, la tarea del prescriptor y del dispensador en sensibilizar al paciente es
fundamental. La inclusin de prospectos mdicos en los envases secundarios
de los productos tambin constituye una medida de seguridad adicional. Ms
cuidado en el consumo se logra con acciones de comunicacin masiva dirigidas
a los pacientes (IEC informacin educacin y comunicacin). En los Estados
Unidos de Norteamrica la Farmacopea americana ha desarrollado folletos
dirigidos a los pacientes en los que se provee informacin especfica de la
enfermedad diagnosticada y sus posibles tratamientos a los pacientes en un
lenguaje accesible al pblico lego. Por ltimo, una medida extrema de control
consiste en auditar los hogares de los beneficiarios para verificar junto a ellos la
adhesin y el uso correcto de los productos.

6. Conclusiones
Pensar la reforma de la asistencia mdica sin contemplar un desarrollo simultneo de
la asistencia farmacutica ha sido un error de las dos dcadas pasadas en Amrica
Latina. Medidas como el empleo de protocolos, los listados acotados de medicamentos
que deben ser utilizados en cada nivel de atencin, las compras centralizadas, la
evaluacin de la prescripcin y la utilizacin as como la incorporacin de herramientas
de gestin clnica, an no estn difundidas en la regin.
Una poltica pblica de provisin de medicamentos para APS puede superar a la
mera funcin de un sistema de suministros para promover una reforma del modelo de
atencin. Estas reformas deben perseguir el doble objetivo de, por un lado avanzar
hacia la universalidad para brindar un acceso equitativo a servicios de salud a toda la
poblacin y, por otro lado, procurar contener los costos y mejorar la eficiencia en
materia de asignacin de los escasos recursos disponibles.
La direccin que han asumido las reformas de salud en Amrica Latina ha
complejizado y obstaculizado el objetivo de lograr el acceso de la poblacin a los
medicamentos esenciales. En primer lugar porque la descentralizacin de servicios y
programas tendi a generar tambin la pulverizacin de las compras de forma que se
perdieron economas de escala. En segundo lugar, porque junto a la adopcin de
mecanismos de financiamiento de la demanda se incorpor una progresiva
mercantilizacin de la salud que en muchos casos acab transfiriendo a los usuarios
la responsabilidad por financiar directamente los servicios. No solo se arancelaron las
prestaciones mdicas, hasta algunos estados latinoamericanos llegaron a incorporar
como propia la funcin de vender medicamentos a la poblacin.
Entre las funciones del estado en medicamentos la de provisin es la que
presenta mayores oportunidades para cooperacin entre los pases. Desde compartir
lecciones aprendidas hasta la organizacin de compras conjuntas. Sin dudas, los
procesos de licitacin pueden mejorar en varios pases reduciendo de forma
significativa los costos de los productos. La mayora de los pases todava no ha
incorporado Licitaciones Pblicas Internacionales. Otros que ya lo han hecho todava
no compran en comn para el sector pblico y la seguridad social. Adems, en el
diseo de los pliegos hay un amplio margen de maniobras como para fortalecer otros
objetivos de la poltica tales como la utilizacin por DCI y el uso racional.
El Cuadro 3 presenta un conjunto de aprendizajes recolectados en la formulacin
y revisin de programas pblicos de provisin gratuita de medicamentos para el
Primer Nivel de Atencin en Amrica Latina.
Cuadro 3. Lecciones aprendidas desde los Programas de Provisin Pblica de
Medicamentos para APS en Amrica Latina
Ciclo
Leccin aprendida
Seleccin
Las listas de items a ser utilizados en el sistema de atencin mdica detentan
Racional
alto poder en la racionalizacin del uso de medicamentos e insumos.
En el caso de los medicamentos adems de especificar Denominacin
Comn internacional y dosaje adecuado para cada indicacin y forma
farmacutica, es conveniente que se especifiquen presentaciones y envases
secundarios acordes a la duracin de los tratamientos.
Las listas, formularios teraputicos vademecums, siempre son revisables y
perfectibles pero es clave que se incorporen, que sean nicas y vigoren en
todos los sistemas del pas
Compra:
La cuantificacin de los requerimientos de insumos debe ser perfeccionada de
forma progresiva. Resulta conveniente partir de mtodos que combinen la
.
estimacin de la morbilidad en las patologas cubiertas, con las estadsticas
de produccin de servicios (consultas e internaciones) de modo que se pueda
partir de un estndar de cantidades de cada insumos requeridos para atender
cada patologa durante un perodo de tiempo determinado

Las economas de escala son fundamentales para obtener mejores precios.

Siempre se obtienen precios mejores cuando se realizan compras
centralizadas y para cubrir operaciones por perodos de al menos un ao.
Cuando cada servicio adquiere los insumos por su cuenta, se consiguen
precios bastante superiores a los que se obtienen cuando se compra de forma
centralizada para toda la red.
Cuanto ms competitivo el procedimiento de las adquisiciones mayores son
las probabilidades de obtener los productos a bajo costo. En ese sentido, las
compras por invitacin a una lista de proveedores resultan entre un 20% a un
40% ms caras que cuando se recurre a licitaciones pblicas internacionales.
La adquisicin sostenida de licitaciones internacionales permite obtener
reducciones progresivas en los precios. Cuando el financiamiento y la
demanda son sostenidos y la captacin de oferentes es abierta y amplia, se
consigue que en cada adquisicin los precios unitarios resulten ms
competitivos.
La transparencia en los procesos otorga credibilidad al mecanismo de
adquisicin, refuerza el control social en la utilizacin de los insumos (lo que
disminuye su desperdicio) y refuerza de forma progresiva la convocatoria de
oferentes.
Distribucin:
Integrar adquisicin y distribucin es factible cuando los servicios que
dispensan son pocos y la distancia total a ser recorrida menor.
Cuando el mismo Ministerio se hace cargo de distribuir los productos es
menor el margen de control como para garantizar disponibilidad en los
servicios en tiempo y forma, y evitar prdidas y vencimientos, as como un
uso discrecional de los medicamentos.
La tercerizacin de la distribucin a travs de la sistemtica de lotes fijos (kits
o botiquines) permite optimizar controles y en ocasiones presenta costos
aceptables.
Se consiguen costos de distribucin menores cuando se separa en procesos
de adquisicin y contratacin a la funciones de: a) recepcin, almacenado y
armado de kits, y b) distribucin
Utilizacin
El uso de recetas estandarizadas y su posterior recoleccin y procesamientos,
constituyen herramientas de control fundamentales para garantizar el impacto
del programa.
La prescripcin debe ser monitoreada, no alcanza con la capacitacin de los
profesionales, hace falta complementarla con estudios de utilizacin de los
medicamentos.
El lugar donde se dispensan los medicamentos es importante para garantizar
el funcionamiento en red y el modelo de atencin.
La forma ms avanzada en la organizacin y control de la dispensacin es la
que consigue instaurar unidades de cuidados farmacuticos ambulatorios a
cargo de profesionales farmacuticos y con responsabilidad nominada sobre
una poblacin a cargo debidamente identificada.
Fuente: Elaboracin propia

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