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Dermatologie

% de patients amliors

PHYSIOPATHOLOGIE DU PSORIASIS
En rponse (probablement) une stimulation antignique, les lymphocytes T ( 1 )
librent des cytokines qui dclenchent un afflux de cellules inflammatoires
(polynuclaires, monocytes) ( 2 ) au niveau cutan.
Cette inflammation provoque une hyperprolifration et une
diffrenciation anormale des kratinocytes ( 3 ).

Le gel de tazarotne est disponible


sous deux concentrations : 0,05 % et
0,1 %. Les tudes cliniques ont montr son efficacit, quil soit utilis seul
ou en association.
En monothrapie, une tude

Polynuclaires

randomise en double aveugle a compar lefficacit du gel 0,1 %, du


gel 0,05 % et dun placebo (lexcipient du gel) chez 318 patients atteints dun psoriasis en plaques nexcdant pas 20 % de la surface cutane
(Weinstein et coll., J. Am. Acad.
Derm., 1996). Aprs 12 semaines
dapplication, les patients ont t suivis pendant le mme temps. Les critres contrls taient dune part
lpaisseur de la plaque, la desquamation et lrythme, suivis sur lvolution dune lsion-test des coudes ou
des genoux et dune lsion-test du
tronc ou des membres ; dautre part
le taux de succs thrapeutique, dfini par le pourcentage de patients
prsentant 50 100 % damlioration
des lsions-tests.

Vaisseau dilat

Lymphocytes T
Couche granuleuse

Afflux de cellules
inflammatoires

Couche germinative
Stimulation
des lymphocytes

Psoriasis :
le tazarotne, premier rtinode topique
Dtiologie encore mal connue, le psoriasis reste
souvent de traitement dlicat. Dans les formes en
plaques lgres modres, le tazarotne (Zorac),
premier rtinode topique, reprsente un apport
thrapeutique de valeur.

e psoriasis est une dermatose


chronique frquente : il atteint
environ 2 % de la population. Il sagit dune maladie auto-immune pour laquelle existe un facteur
gntique, puisque de nombreux patients prsentent un antcdent familial de psoriasis. Sy ajoutent des facteurs environnementaux : une
infection streptococcique peut dclencher un psoriasis, le stress peut
provoquer une pousse

Expliquer le psoriasis
au patient
Histologiquement, la maladie se
caractrise par une hyperprolifration et une diffrenciation anormale
des kratinocytes. Celle-ci est en

Source :
Confrence de presse organise Paris par les Laboratoires Pierre-Fabre Dermatologie, avec la participation des
Pr Jean-Paul Ortonne (Nice)
et Brigitte Dreno (Nantes).
AIM a publi Physiopathologie
du psoriasis, par Jean-Franois
Nicolas et coll. (AIM 50, 1998).

rapport avec l'infiltration cutane de


cellules inflammatoires dclenche
par la libration de cytokines par les
lymphocytes T, apparemment en rponse une stimulation antignique.
Le diagnostic repose sur lexamen clinique. Il retrouve les lsions
caractristiques de la maladie : des
plaques rythmato-squameuses qui
sigent lectivement aux genoux, aux
coudes, au cuir chevelu, la zone sacre mais galement dans dautres rgions du corps, y compris les muqueuses gnitales et les ongles. Ces
manifestations peuvent impressionner le patient, commente le Pr Brigitte
Dreno (Htel-Dieu de Nantes). Il est
absolument essentiel que le mdecin
tablisse limportance de la gne
quil ressent, quil sache lui expliquer sa maladie et insiste sur la ncessit dun traitement dentretien.

restauration de la diffrenciation kratinocytaire ;


rduction de lhyperprolifration kratinocytaire ;
rduction des marqueurs de
linflammation avec, au plan histologique, rduction de linfiltrat inflammatoire lymphocytaire dans le
derme papillaire.

Si les rtinodes par voie gnrale


sont employs depuis plusieurs annes dans les formes svres de psoriasis, on ne disposait pas jusquici
dune forme permettant leur utilisation dans les psoriasis moins graves.
Premier rtinode topique, le tazarotne (Zorac) appartient un nouveau
type de rtinodes, dits actylniques.
Appliqu sous forme de gel aqueux,
le tazarotne est une prodrogue qui,
lors du passage cutan, se transforme
en un mtabolite actif : lacide tazarotnique. Les cellules pidermiques
possdent des rcepteurs nuclaires
aux rtinodes (les RAR et surtout)
sur lesquels se fixe lacide tazarotnique. Ce dernier possde ainsi un
triple mode daction, correspondant
aux trois principales anomalies anatomo-pathologiques de la maladie :

La cintique du produit a fait


lobjet de travaux qui ont montr que
son action tait purement topique, prcise le Dr L. Yubero (Pierre-Fabre Dermatologie). La demi-vie dlimination de lacide tazarotnique aprs
application topique est denviron
18 heures, tant chez les sujets sains
que chez les psoriasiques. Llimination est totale en moins de sept jours.
De plus, ce mtabolite est peu lipophile. Ces caractristiques limitent le
risque de passage systmique et daccumulation, responsables des effets secondaires des rtinodes. De plus, la
demi-vie du produit permet de ne pratiquer quune application par jour.

Tazarotne
Passage cutan
Acide tazarotnique

MODE DACTION DU TAZAROTENE


Le mdicament est transform en acide
tazarotnique, qui agit directement
au sein du noyau des kratinocytes. RAR (rcepteurs aux
rtinodes)

Premier rtinode
topique, le tazarotne
agit dans le noyau
des kratinocytes

Noyau

Les traitements topiques occupent


la premire place dans les formes non
compliques et peu tendues, heureusement les plus nombreuses.

Protine
transporteuse

Kratinocyte

Restauration de la diffrenciation des kratinocytes


Rduction de lhyperprolifration kratinocytaire
Rduction des marqueurs de linflammation

Lapplication du gel a amen


une amlioration significative (diminution de lpaisseur des plaques)
ds la premire semaine, constate le
Pr Jean-Paul Ortonne (Hpital de
lArchet II, Nice). Aprs 12 semaines
de traitement, les taux de succs sont
de lordre de 60 70 % selon les localisations, contre 35 % sous placebo. Lefficacit sur les plaques est
reste significative jusqu la fin des
12 semaines de suivi post-thrapeutique. Laction de la forme 0,1 %
tait en gnral plus rapide et plus
nette que celle de la forme 0,05 %
pendant la phase thrapeutique.
Une autre tude des mmes auteurs sur les mmes critres a compar lefficacit du gel de tazarotne dans ses deux concentrations
celle dun dermocorticode de

el

Couche corne

60
40

*
*

20

10

Phase thrapeutique

0
0

Phase post-thrapeutique
12

16

*p < 0,05 Tazarotne contre placebo

20

24

p < 0,05 Taz. 0,1 % contre Taz. 0,05 %

SUCCS THRAPEUTIQUE SUR LES LSIONS DES COUDES ET DES GENOUX (daprs Weinstein).
Le bnfice du tazarotne est apparent ds la 2e semaine avec la forme 0,1 %.
Probabilit cumule de rechute post-thrapeutique
(en % de patients)

n = 340

60
50

55 %

40
30

37 %

20

18 %

10
0

Tazarotne 0,1 %

Tazarotne 0,05 %

Fluocinonide 0,05 %

EFFICACIT POST-THRAPEUTIQUE (daprs Weinstein).


Le risque de rechute est moindre sous tazarotne que sous corticode de classe II.

classe II (le fluocinonide 0,05 %)


chez 340 patients atteints de psoriasis en plaques localis. Comme dans
ltude prcdente, aprs 12 semaines
dapplication, les patients ont t suivis pendant le mme temps.

Par ailleurs, lassociation du gel


de tazarotne avec des dermocorticodes faibles, moyens ou forts a
montr une synergie daction entre
ces deux classes.
Lors de ces tudes, la tolrance

A 12 semaines, laction du gel de


tazarotne (une application par
jour) savre aussi efficace et rapide que celle du corticode (deux
applications par jour). Le suivi postthrapeutique permet de noter que le
bnfice obtenu se maintient chez un
plus grand nombre de patients traits
au tazarotne. La diffrence avec le
groupe fluocinonide est statistiquement significative en ce qui concerne
linfiltration, la desquamation et lrythme. La probabilit de rechute apparat significativement plus leve
dans le groupe fluocinonide (55 %)
que dans le groupe tazarotne 0,1 %
(18 %).

Tazarotne :
mode demploi
Zorac ne ncessite quune
seule application par jour.
Les deux concentrations disponibles (0,05 % et 0,1 %) permettent
au praticien dadapter sa prescription la ractivit de chaque patient.
Le gel est agrable utiliser et extrmement couvrant, puisquune
quantit gale un petit pois suffit
couvrir la surface de la paume de
la main (1 % de la surface cutane).
Le gel de tazarotne est indiqu
chez les patients qui prsentent un
psoriasis en plaques, lger modr, ne dpassant pas 10 % de
la surface corporelle. Il sapplique
le soir, une demi-heure avant le coucher (afin de laisser le produit scher), en couches minces, uniquement sur les lsions et sans masser.
Il est recommand de dbuter par le
centre de la plaque et dtaler progressivement le produit en spirale,
sans dborder sur la peau saine.
La dure habituelle du traitement est de 12 semaines ; elle
peut tre prolonge.
Le tazarotne est contre-indiqu
chez la femme enceinte ou en cours
dallaitement, et en cas de sensibilit lun des composants. En labsence de donnes cliniques, le produit ne doit pas tre utilis chez les
sujets de moins de 18 ans, ni sur le
cuir chevelu ou le visage.

exemple). En ralit, ces effets ont


t transitoires.

du tazarotne est apparue bonne.


Dans ltude contre placebo dj
cite, les patients ont signal des effets secondaires conformes ceux
quon pouvait attendre dun rtinode
topique : sur douze semaines. Les
principaux taient un prurit (23 %
12 semaines sous tazarotne 0,1 %,
contre 8 % sous placebo) et des sensations de brlure (17 % contre 6 %),
une irritation (9 % contre 0) et un rythme (8 % contre 1 %). Toutefois,
les donnes de tolrance locale recueillies de faon hebdomadaire retrouvent des taux nettement infrieurs
(moins de 10 % de prurit par

Enfin, aucun effet secondaire


systmique na t observ.
Le tazarotne reprsente donc
un apport intressant dans le traitement des psoriasis en plaques, lgers
modrs et peu tendus. Il offre au
praticien un outil supplmentaire,
pouvant permettre dconomiser les
corticodes.
Pierre Kanter
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

Autres traitements du psoriasis

Les traitements topiques ont en


gnral la priorit dans les formes peu svres, les plus nombreuses.
La vaseline salicyle 2 % reste un excellent kratolytique.
Les bains lhuile de cade (Caditar) demeurent trs intressants condition que le patient en
supporte lodeur.
Lanthraline est trs efficace, bien que les formulations forte concentration disponibles en France
ne permettent que des applications brves et non sur
de longues priodes, qui seraient pourtant utiles pour
traiter de grandes surfaces ou le psoriasis de lenfant.
Les dermocorticodes ont une action anti-inflammatoire, immunosuppressive et antiprolifrative.
Il ne faut pas hsiter recourir un produit de classe
I pour les plaques trs infiltres ou en traitement dattaque. Classiquement associs aux salicyls, ils peuvent aussi ltre avec lensemble des autres thrapeutiques.

N 61 1999 A.I.M.

*
*

50
30

pp

Une efficacit
plus durable quun
corticode de classe II

Ra

Epiderme

Hyperprolifration
de kratinocytes
peu diffrencis

Tazarotne 0,1 %
Tazarotne 0,05 %
Placebo

70

Analogue de la vitamine D3, le calcipotriol


(Daivonex) augmente la diffrenciation des kratinocytes et diminue la prolifration pidermique.
Une double application quotidienne est le plus souvent ncessaire. Contrairement aux corticodes, il
nentrane pas daccoutumance ou de rebond
larrt du traitement. Par contre, il nobtient pas
toujours le blanchiment complet des lsions.
Les traitements par voie gnrale, souvent
associs, sont essentiellement indiqus dans les
formes svres.
La PUVAthrapie associe la prise dun psoralne une exposition aux UV A doses progressivement augmentes. Le traitement dattaque ne
doit jamais tre infrieur 20 sances, le traitement
dentretien (une sance par semaine) ne dure pas
plus de deux mois.
Les UV B semblent mieux tolrs que la PUVAthrapie.

Lacitrtine (Soriatane) est un rtinode employ


par voie gnrale, prescrit doses croissantes jusqu
la dose bien tolre maximale. Il entrane frquemment
une scheresse muqueuse (chilite) et ncessite une
surveillance hpatique et lipidique. Son problme majeur est sa tratognicit qui le contre-indique formellement chez la femme enceinte ou chez la femme en
activit gnitale en labsence de contraception ( maintenir deux ans aprs larrt du traitement).
Le mthotrexate (Novatrex) : ses rgles dutilisation sont parfaitement connues et codifies depuis vingt ans. Sa toxicit hpatique oblige pratiquer une ponction-biopsie hpatique tous les 1,5 g.
De mme, une surveillance hmatologique et pulmonaire simpose.
La ciclosporine est un dernier recours particulirement efficace, par exemple chez la femme jeune
lorsquil savre difficile denvisager une contraception au long cours, ou encore en cas dchec de la
PUVAthrapie et dans les psoriasis les plus svres.