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Le traitement des ulcr es

gastr o-duodnaux pour lan 2000

Gros plan sur

Pr Denis Heresbach et Pr Jean-Franois Bretagne (CHU Pontchaillou, Rennes)

Institut Pasteur

H. pylori tient la
vedette dans
lulcre gastroduodnal, mais
tous les ulcres
ne sont pas
Helicobacter.

La rvision du consensus de 1995 sur Helicobacter pylori mise en place en 1999 par la Socit Nationale Franaise de
Gastro-Entrologie et la publication par lAFSSAPS de recommandations de bonne pratique sur les indications chez ladulte
des anti-ulcreux nous incitent reconsidrer le traitement des ulcres gastro-duodnaux. Nous proposons ci-dessous ( la
date du 20 mars 2000) un schma de prise en charge reposant sur ces rfrentiels.

Endoscopie digestive haute (1)

Pas dulcre

R.G.O. (4)
ou
dyspepsie

Ulcre gastrique ou duodnal

Recherche dHelicobacter pylori (2)

Traitement
par AINS (3)
Ulcre duodnal

Pas de
recherche
spcifique
dHp
Traitement
adapt (4)

Age > 65 ans

Facteur
de risque ?

Non

Oui

Antcdent
dUGD

Ulcre gastrique

Hp +

Hp (5)

Confirmation
srologique
dHp

Traitement
antiscrtoire
dattaque
4 6 semaines

Traitement prventif
Omprazole 20 mg/j
ou misoprostol 800 g/j
puis

UD compliqu
(stnose, hmorragie,
perforation)

UD non
compliqu

lansoprazole 15 mg/j ou omprazole 20 mg/j

UD
compliqu

en cas dantcdent dulcre gastro-duodnal sans


traitement dentretien : pas de recherche dHp.
en cas dantcdent dulcre duodnal avec traitement
dentretien : recherche dHp par un test respiratoire ou
srologique 4 6 semaines aprs larrt du traitement. Si
la recherche dHp est positive, traitement dradication,
dont lefficacit est vrifier selon les mmes modalits
que lors dun UD volutif.

Absent

cription dun traitement prventif mme en labsence de


symptmes.
lexistence de symptmes ou la suspicion dun UGD
volutif impose une endoscopie :
pas dUGD volutif : pas de recherche dHp (et pas de
traitement anti-Hp) ;
UGD volutif : recherche dHp lors de lendoscopie. La
prsence dHp rend licite un traitement dradication, mais
celui-ci ne diminue pas le risque de rcidive sous AINS.
Un traitement prventif reste ncessaire en cas de poursuite dun traitement par AINS.

UG
persistant

UG
cicatris

Second
traitement
dattaque

Arrt
du traitement
Inscription
de lantcdent
dans le carnet
de sant
Interdiction de
lautomdication par AAS
ou AINS

Prsent
UD non
compliqu

UD
compliqu

UG

UG cicatris

Gurison

2 Deux biopsies antrales. Le consensus prconise dy as-

la prsence dun facteur de risque implique la copres-

UG
compliqu ou non

Contrle de lradication dHp

1 Le consensus prcise que :

3 Le consensus prcise quen cas de traitement par AINS :

IPP : 4 6 semaines
Anti-H2 : 6 8 semaines

Omprazole 20 mg/j
ou lansoprazole 30 mg/j
ou pantoprazole 40 mg/j
pendant 3 5 semaines

Persistance
de douleurs
ou comorbidit
ou anticoagulant
ou AAS ou AINS ?

Notes

socier deux biopsies fundiques en cas de traitement antibiotique ou antiscrtoire rcent et/ou chez le sujet g.
Lexamen histologique est fait au Giemsa modifi test rapide lurase (37 C pendant une heure).

Traitement
antiscrtoire dattaque

Antibiothrapie associe :
amoxicilline 2 g/j
+ clarithromycine 1g/j
ou clarithromycine 1 g/j
+ mtronidazole 1g/j

Traitement antiscrtoire
dattaque :
omprazole 40 mg/j
ou lansoprazole 60 mg/j
ou pantoprazole 80 mg/j

cimtidine 400 mg/j ou famotidine 20 mg/j


ou nizatidine 150 mg/j ou ranitidine 150 mg/j

ou IPP :

UG
compliqu
ou non

Trithrapie pendant 7 jours

UD
non compliqu

Traitement dentretien (6) :


Anti-H2 :

Hp (5)

Pas de contrle de lradication


Inscription de lantcdent
dans le carnet de sant
Interdiction de lautomdication par AAS ou AINS

Test respiratoire
lure 13C,
quatre semaines
aprs arrt du
traitement
antiscrtoire

Hp

Endoscopie,
quatre six
semaines aprs
arrt du traitement
antiscrtoire

UG non cicatris :
Chirurgie ?

Hp +

Contrle de lradication et culture dHp souhaitable pour antibiogramme

4 Pour les indications de lendoscopie en cas de RGO, se


reporter la confrence de consensus correspondante (voir
Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23 : 1 bis, et AIM 57, 1999).

Hp

Hp +

5 En cas dabsence dHp, dautres causes dulcre doivent


tre recherches : prise dAINS, maladie de Crohn ou syndrome de Zollinger-Ellison.

6 Le traitement antiscrtoire au long cours rduit la fr-

Second traitement dradication,


si possible adapt lantibiogramme

quence des rcidives, des complications hmorragiques et


des perforations. Le traitement au long cours par anti-H2
demi-dose ou par IPP dose adapte est recommand
chez les patients ayant prsent des complications, des rcidives ou prsentant un terrain risque.
Abrviations utilises : AAS, acide actylsalicylique AINS,

anti-inflammatoires non strodiens Anti-H2, anti-histaminiques H2 : cimtidine, famotidine, nizatidine, ranitidine


Hp, Helicobacter pylori IPP, inhibiteurs de la pompe protons : lansoprazole, omprazole, pantoprazole, rabprazole
RGO, reflux gastro-sophagien UD, ulcre duodnal
UG, ulcre gastrique UGD, ulcre gastroduodnal.

Succs

Echec

dradication et de cicatrisation
UD non cicatris :
traitement antiscrtoire
dentretien (cf UD Hp )

UG non cicatris :
chirurgie ?