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Traitement chirurgical des

fractures du scaphode carpien

D.I.U de chirurgie de la main et du membre suprieur


ST Antoine. Paris 14 fevrier 2O15
Dr Xavier Martinache *

Fractures du scaphode

Fracture frquente

2% de lensemble des fractures

60 80% des fractures des os du carpe.


Touche lhomme jeune (de 15 45 ans)

Mcanisme

Chute sur la paume de la main


poignet en hyperextension

Risque

mconnaissance diagnostique
frquence des complications

COMPLICATIONS

Pseudarthoses (10-50%)
Ncroses proximales
Cals vicieux
Dsaxations carpiennes
Arthrose radio et medio-

carpienne (SLAC Wrist)

COMPLICATIONS

Pseudarthoses (10-50%)
Ncroses proximales
Cals vicieux
Dsaxations carpiennes
Arthrose radio et medio-

carpienne (SNAC Wrist)

Attitude thrapeutique
Choix entre traitement orthopdique ou chirurgical
Va dpendre de diffrents critres
type de fracture
profil du patient
matriel disponible
exprience du chirurgien
Classification de Schernberg

CLASSIFICATION:

Classification de Schernberg
Classification de Herbert

Caractre prdictif sur lvolution

FRACTURES DU SCAPHODE
CONCEPT FRQUENT (MAIS ERRON!)

Traitement orthopdique :
Simple
Sr
Fiable

Traitement chirurgical :
difficile
risqu
Rarement justifi

Thanks to Tim Herbert

FRACTURES DU SCAPHODE

CONCEPT COURANT

Traitement orthopdique...
sauf en cas de :
Dplacement > 2 mm
Chirurgien exprimente

TJH

Classification (personnelle..)

1. Fractures plutt orthopdique


2. Fractures indiscutablement chirurgicale
3. Fractures o les points de vue

divergent (les plus frquentes !!!!!).

Fractures relevant du traitement


orthopdique
Fracture incomplte
Fracture du tubercule

Type dimmobilisation controvers

(Dogme de Verdan, 1954)

Manchette simple 2 3 mois


Coude libre
Colonne du pouce libre
Six huit semaines

Classification de Herbert

Fractures relevant du Traitement


chirurgical
Indications formelles.
Fractures dplaces
Fractures instables
Fracture du ple proximal
Association lsionnelles.

PRINCIPES
Parfaite rduction de la fracture
Maitrise de la technique par le chirurgien: courbe

dapprentissage ncessaire

Encombrement minimum du matriel


Mobilisation prcoce

Mthodes
Vissage ciel ouvert, percutan
Abord proximal ou distal
Vis simples, canules, double pas, rsorbables, ..
+/- contrle radiologique ou arthoscopique
Autre matriel: broches, agrafes,

VISSAGE COMPRESSIF

Vis type Herbert Whipple ++

Canule, sans tte, compression par double pas

Introduction distale ou proximale selon la localisation de la


fracture

Ciel ouvert si:

comminution,

dplacement persistant,
exprience du chirurgien

Percutan
Contrle par amplificateur de brillance
Contrle par arthroscopie

Faut-il oprer les fractures non (ou trs peu )


dplaces du tiers moyen ?
Ces lsions reprsentent la grande

majorit des fractures

Comment choisir entre le traitement

orthopdique et le traitement chirurgical?

Deux rgles :
Maitriser les deux techniques et notamment

le traitement chirurgical.
Discuter avec le patient en lui ayant delivr
les lments pour quil puisse dcider en
connaissance de cause.

Traitement Orthopdique
Sr, fiable, sans complication.
Cependant..
conservation de la fonction aprs
plusieurs mois dimmobilisation ?
cot socio-conomique ?
Incidence / carrire sportive et
professionnelle ?
Taux pseudarthrose (5 12%)!
Qui parmi nous choisirait cette option en cas
De fracture malencontreuse ?

Traitement chirurgical des fractures non


dplaces
Avantages (thoriques!):
viter trois mois dimmobilisation
Augmenter le taux et diminuer le dlai de

consolidation(Dias 2004)
Favoriser le retour au travail/ activits sportives
Diminuer le cot global du traitement (Papaloizos

2004:4940/8710).

Mais..
Vient en alternative un traitement iatrognicit nulle.
Et un traitement qui permettra la cicatrisation de lsion
ligamentaire associe.(10% de SL dans les fractures non
dplaces.)

Traitement chirurgical des fractures non


dplaces

cahier des charges:


Iatrognicit proche de zro
Fiabilit du geste
Ne pas aggraver une lsion ligamentaire

en permettant une mobilisation prcoce

Vissage percutan sous contrle fluoroscopique


Contrle arthroscopique systmatique

TECHNIQUES CHIRUGICALES
PER-CUTANEES
AVANTAGES
pargne la vascularisation radiale, les ligts extrinsques
antrieurs.
Cicatrice virtuelle
Limite enraidissement

viter :
Vis trop longue (radio-carpienne/STT)
Conflit avec tte gd os
Ecartement des fragments

Mthodologie du vissage percutan


1.

Incision 1cm en dessous du tubercule (ampli)

2.

Poignet hypertendu (bande velpeau en dss)

3.

Discision jusquau tubercule la halstead

4.

Mise en place de la broche dans laxe sur 3


incidences (face, profil + paume plaque)

5.

Taraudage (facultatif :risque de casse de


broche +issue intempestive de celle ci).

6.

Rajouter une autre broche si instable


(rotation)

7.

Mise en place de la vis (22 ou 24) si


distraction des fragments prparer avec une
vis de 30mm.

=10mn

Temps arthroscopique
mettre le contre appui sur le bras
Traction 6kgs par des doigtiers japonais

1/ temps
demdio-carpien
la rduction
Vrification
Alignement des surfaces mdiocarpiennes
bonne compression interfragmentaire++ (broche guide en

place)
Absence de pntration mdiocarpienne de la vis

Testing ligamentaire au crochet (SL+LT):test de geissler

Temps arthroscopique
2/ temps radio-carpien

Pas de spires intra-articulaires ( 3 5% des cas).


Vrification des ligaments SL LT:

prsences de lsions partielles non dissociatives

=10mn

Dure totale du geste = 20 30mn


Approche holistique du problme

Fiabiliser de la procdure
Minimiser les complications

Suites opratoires
Sans lsion scapho-lunaire associe : attelle amovible 10
jours (6 semaines la nuit)
Reprise du travail 10 jours si sdentaire
45 jours si travaileur manuel
sport de haut niveau: pas avant 3 mois

Avec lsion scapholunaire: brochage S-L ou 6 semaines de rsine

Dans tout les cas TDM pour contrle de la consolidation 6mois

CONCLUSION (1)
Dilemme Actuel

la fracture du scaphode concerne le plus souvent un


sujet jeune et actif qui supportera mal les contraintes
socio-conomiques du traitement orthopdique

Une tendance forte de la socit civile: tendance la


judiciarisation. Mauvaise acceptation de la
complication voire de lala thrapeutique.

= Rduction de la marge de manoeuvre

Maitrise du matriel et des nouvelles techniques


Respect de la courbe dapprentissage
Information du patient+++.

Dry arthroscopy

Fracture type 2non


deplace
Quel traitement?

Fractures relevant du Traitement


chirurgical
Indications formelles.
Fractures dplaces
Fractures instables
Fracture du ple proximal
Association lsionnelles.

Traitement chirurgical
Fracture luxation transcaphoperilunaire stade 2b.

Rduction orthopdique de
la luxation
Vissage percutan du
scaphoide
Contrle arthroscopique de
la rduction bilan
ligamentaire+ greffe du foyer
sous arthro

Fracture dplace +lsion ligamentaire (probable!!!).


Patient 43 ans chute
dun pommier..

VISSAGE COMPRESSIF
Abord ciel ouvert postrieur pour fractures proximales

Fractures particulires
Factrice 35 ans. chute de

vlo

Rx standards trois mois

dune chute

Signe de lAnneau

proximal

Traitement chirurgical

Abord et vissage

Par voie antrograde

Equivalent dune rupture

du ligament scapholunaire.

Conclusion (2)

Se souvenir avant dentreprendre le traitement dune


fracture du scaphoide:

Potentiellement invalidante

Intra-articulaire

Complications ++

Objectif : poignet normal

Une seule chance


TJH