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J Radiol 2007;88:741-59

© 2007. Éditions Françaises de Radiologie.
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

formation médicale continue

le point sur…

Le diagnostic des fractures récentes du scaphoïde :
revue de la littérature
A Blum (1), B Sauer (1), R Detreille (1), JP Zabel (1), F Pierrucci (1), Y Witte (1) et F Dap (2)

Abstract

Résumé

The diagnosis of recent scaphoid fractures: Review of the literature
J Radiol 2007;88:741-59

Les fractures du scaphoïde sont fréquentes. L’étude de la littérature
montre que, devant une suspicion clinique de fracture du scaphoïde,
la prévalence de cette lésion est inférieure à 50 %. Un bilan radiographique standard de qualité doit rester la première étape diagnostique.
Il détecte les fractures du scaphoïde avec une sensibilité variant entre
59 et 79 %. Les patients avec des radiographies normales ont en
moyenne une fracture du scaphoïde dans 18,7 % des cas, une
contusion du scaphoïde dans 5 % des cas, une fracture du radius dans
13 % des cas et une autre fracture dans 7 % des cas. Une fracture du
scaphoïde mal traitée conduit à des complications dont le retentissement professionnel et sociétal est élevé. Dans la stratégie classique,
pour prévenir ce risque, les patients présentant une suspicion de
fracture du scaphoïde dont le bilan radiographique initial est normal
bénéficient d’une immobilisation pendant 10-15 jours, voire
6 semaines. Plus de 50 % de ces patients subissent donc une immobilisation et un arrêt de travail inutiles. L’IRM représente la méthode
diagnostique idéale en cas de radiographies normales ou douteuses.
Le scanner volumique présente une précision plus faible que l’IRM et
son analyse doit rester prudente.

Fractures of the scaphoid are the most common carpal fractures. A
review of the literature indicates that the prevalence of the fracture in the
case of clinical suspicion is less than 50%. A quality X-ray examination
remains essential as an initial diagnostic tool in the evaluation of scaphoid
fractures. Its sensitivity varies from 59 to 79%. Patients with negative Xrays present with about 18.7% of scaphoid fractures; 5% of bruised
scaphoid; 13% of radius fractures and 7% of miscellaneous bone lesions. If
not treated promptly, a scaphoid fracture may be compounded by nonunion with associated risk factors such as avascular necrosis and
osteoarthritis. Considering these risks, patients with suspected scaphoid
fracture with normal X-rays, routinely undergo wrist immobilization
until imaging confirms or denies the presence of fracture. Consequently,
more than half of the patients undergo wrist immobilization needlessly.
This may have a negative impact on their professional life and personal
activities while representing a high medical cost.
MRI is the imaging technique of choice for suspicious or negatice Xrays. MDCT is less costly than MRI or bone scan, readily available and
highly effective for trauma patients but is lacks accuracy and should be
used with caution in this indication.
Key words: Wrist, fractures. Wrist, US. Wrist, CT. Wrist, MR.
Scaphoid. Dedicated MRI.

Mots-clés : Poignet, fracture. IRM. Scanner. Scaphoïde. IRM dédiée.

es fractures du scaphoïde sont les fractures du carpe les plus
fréquentes. Elles représentent environ 5 % de l’ensemble
des fractures et 1/10 000 des consultations de traumatologie
(1). Elles affectent plus particulièrement l’homme jeune. Elles
sont plus rares chez les enfants (moins de 1 % des fractures du
scaphoïde) ou chez les vieillards car, dans ces tranches d’âge, le
radius présente une fragilité plus importante. De plus, avant
15 ans, l’os est immature et le cartilage qui entoure le noyau d’ossification pourrait jouer un rôle d’amortisseur.
Le mécanisme et l’évolution naturelle des fractures du scaphoïde
comportent encore quelques incertitudes (2). Néanmoins, il est
bien établi qu’un diagnostic tardif compromet l’efficacité du traitement orthopédique. Il peut conduire à la pseudarthrose, la nécrose du fragment polaire supérieur, à l’arthrose et au collapsus
du carpe (3-5). Ce risque augmente considérablement après la
troisième semaine d’évolution (3). Ces complications dont le retentissement fonctionnel augmente avec le temps, affectent essentiellement les travailleurs manuels. Malgré les progrès récents
de la chirurgie (greffon vascularisé pédiculé), ces complications
peuvent générer des incapacités permanentes partielles (IPP) ou

imposer un reclassement professionnel. Un diagnostic et une prise en charge précoces apparaissent donc nécessaires.
Le bilan radio-clinique initial représente la première étape diagnostique mais sa valeur est médiocre. L’examen clinique est trop
peu spécifique et la radiographie standard trop peu sensible
(6-15). Des études anciennes suggèrent que les fractures sont mieux
visibles 15 jours après le traumatisme initial, en raison d’une résorption périfracturaire (16-17). Pour ces raisons, les patients présentant
une suspicion de fracture du scaphoïde dont le bilan radiographique initial est normal sont habituellement revus pour un contrôle
clinique et radiographique après une immobilisation de 10 à
15 jours. La valeur de cette stratégie est contestée depuis de nombreuses années car elle n’empêche pas la survenue de pseudarthroses. Par conséquent, dans de nombreux centres, les contrôles se
poursuivent jusqu’à 6 semaines d’évolution, tout en immobilisant le
patient. Cette pratique permet de détecter toutes les fractures du
scaphoïde et de commencer un traitement efficace pour celles qui
ne sont pas déplacées. Cependant, son retentissement professionnel
et son impact économique sont considérables et elle est d’autant
plus inacceptable que plus de 50 % des patients n’ont pas de fracture
(11, 18-21). De plus, le suivi des patients peut être aléatoire. Malgré
ces insuffisances, ces stratégies restent souvent utilisées, parfois en
raison de l’accès difficile à un plateau technique performant.
Par ailleurs, les faux négatifs du bilan radiographique initial regroupent des lésions très différentes. Certaines sont d’authentiques frac-

L

(1) Service d’Imagerie Guilloz, CHU, 29, avenue de Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy.
(2) Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Hôpital Jeanne d’Arc, route nationale 4,
54200 Dommartin-les-Toul.
Correspondance : A Blum
E-mail : a.blum@chu-nancy.fr

742

Fractures récentes du scaphoïde

tures justifiant une immobilisation suffisante pour prévenir la pseudarthrose. D’autres correspondent à des contusions osseuses. Elles se
traduisent par des microfractures trabéculaires indétectables à la radiographie ou au scanner. Elles ne sont révélées que par l’IRM ou la
scintigraphie qui montrent un œdème médullaire diffus ou une hyperfixation modérée de l’os. Elles fragilisent l’os temporairement, le
rendant plus vulnérable à un nouveau traumatisme mais il est probable qu’une immobilisation de courte durée en assure la guérison.
L’imagerie moderne doit jouer un rôle important dès la prise en
charge initiale du patient. Elle doit éliminer formellement une
fracture et éviter ainsi une immobilisation inutile. Elle doit également détecter les fractures occultes dont certaines affectent un
autre os que le scaphoïde. Enfin, l’IRM devrait également aider à
mieux caractériser les différentes lésions afin d’en définir le pronostic et le traitement les plus adéquats. Une enquête internationale récente montre que les pratiques ont été modifiées par les
techniques d’imagerie moderne (22). Un effort d’harmonisation
reste nécessaire pour en améliorer la cohérence et la pertinence.
Dans tous les cas, la littérature récente plaide en faveur d’un
meilleur accès à l’IRM.
Le but de cet article est de rappeler les données classiques concernant le diagnostic des fractures récentes du scaphoïde, de montrer à partir des données de la littérature et d’exemples précis, les
insuffisances des stratégies classiques et de proposer des arbres
diagnostiques plus performants.

Le bilan radio-clinique initial
Le diagnostic de fracture du scaphoïde repose dans la grande majorité des cas sur l’anamnèse, l’examen clinique et le bilan radiographique. La fracture survient le plus souvent lors d’une chute
sur le poignet en hyperextension. Elle est plus rarement liée à un
choc direct sur le dos de la main, lors d’un coup de poing en
flexion.
Le signe clinique le plus classique est la douleur à la pression de
la tabatière anatomique dont la sensibilité et la spécificité sont
respectivement de 90 % et 40 % (23). La douleur à la pression du
tubercule du scaphoïde présente une sensibilité similaire (87 %),
mais une spécificité légèrement supérieure (57 %) (23). La valeur
des autres signes cliniques (douleurs à la compression dans l’axe
de la première colonne, douleurs radiales en déviation ulnaire
forcée ou contre résistance, œdème de la tabatière anatomique,
etc.) est controversée (24-26). À partir d’une revue de la littérature, Dorsay et al. constatent que la valeur prédictive de l’examen
clinique varie entre 13 et 69 % avec une moyenne de 21 % (27).
Par contre, sa valeur prédictive négative est habituellement
considérée comme satisfaisante. L’absence de sensibilité douloureuse au niveau de la tabatière anatomique et du tubercule
scaphoïdien permet pratiquement d’exclure l’existence d’une
fracture du scaphoïde (2, 28).
Le bilan radiographique est la première étape diagnostique des
fractures du scaphoïde mais les incidences réalisées sont très variables en fonction des centres. Il est néanmoins admis que quatre incidences au moins doivent être réalisées : une incidence de face de
poignet en position neutre avec un rayon postéro-antérieur, une
incidence de profil et deux incidences, dites du scaphoïde. Les incidences de face et de profil restent indispensables pour préciser les
rapports des os du carpe (29). L’incidence de profil permet également la détection des fractures distales du scaphoïde (30). Les inci-

A Blum et al.

dences du scaphoïde comportent une déviation ulnaire et/ou une
extension du carpe et/ou une demi-pronation et/ou un rayon directeur incliné vers la tête afin d’étaler l’os et de limiter les superpositions osseuses (31-32). Il s’agit habituellement des incidences de
Schreck 1 (poing demi-fermé, pronation à 90° et déviation ulnaire
maximale, rayon directeur vertical) et de Schreck 2 (poing demifermé, pronation à 45°, rayon directeur vertical). Schernberg propose également la réalisation d’une incidence de face poing fermé
en pronation pour classer les fractures (33).
Des incidences supplémentaires doivent être réalisées en cas de
doute (34). Les clichés en stress semblent améliorer légèrement les
performances du bilan radiographique standard. Le cliché de face,
en pronation avec déviation ulnaire maximale, horizontalise le scaphoïde et tend à séparer ses fragments. Le cliché de face, poing serré en pronation, entraîne, à l’instar de l’incidence de face poing fermé, une extension du carpe permettant d’horizontaliser le
scaphoïde et de bien le dégager. Pour que ce cliché ait une valeur
ajoutée, un serrement actif du poing est nécessaire : la pression
exercée par la tête du capitatum sur la première rangée des os du
carpe facilite la détection des fractures engrenées du scaphoïde et
des entorses scapho-lunaires (32, 35) (fig. 1). La douleur empêche
rarement cette manœuvre. Cette incidence remplace le cliché de
face poing fermé. Elle peut être réalisée de façon comparative (36).
Les principales classifications utilisées sont celles de Russe, Herbert et de Schernberg. Russe classe les fractures du scaphoïde en
3 catégories en fonction de l’orientation du trait de fracture : horizontal oblique, transversal, vertical oblique (37). Herbert sépare les fractures stables (types A), les fractures instables (types B),
les retards de consolidation (type C) et les pseudarthroses (types D) (38) (fig. 2). Schernberg classe les fractures en 6 types principaux dont l’analyse se fait en pratique courante sur le cliché de
face poing serré, en repérant la position du trait par rapport à la
tubérosité radiale et à la ligne corticale médiane la plus dense (33,
39) (fig. 3). On distingue également les fractures non déplacées
(fig. 4), uni ou bicorticales, et les fractures déplacées i.e. avec un
écart interfragmentaire de plus d’un millimètre, un angle intraosseux d’au moins 15° ou un décalage des travées osseuses (fig. 5).
Enfin, les lésions associées sont rares : fracture radiale, rupture
du ligament scapho-lunaire (fig. 6). Exceptionnellement, il s’agit
d’une fracture parcellaire polaire supérieure correspondant à une
avulsion du ligament scapho-lunaire.
Les fractures du pôle proximal (type I de Schernberg) représentent 4 à 15 % des fractures. Les fractures corporéales basses ou
hautes (types II, III, IV de Schernberg) correspondent à 65 à 86 %
des fractures. Les fractures distales (en dessous de la tubérosité
radiale) en incluant celles de la surface articulaire distale correspondent à environ 10 % des fractures (35, 39).
Il est important de dissocier une fracture récente d’une fracture
ancienne ou d’une pseudarthrose caractérisées par une trop belle
image de fracture, une résorption parfois géodique de ses berges,
un cal osseux postérieur, une bascule palmaire du pôle distal et
dans les formes évoluées, une bascule dorsale du lunatum et une
arthrose (fig. 7). La confusion d’un tel aspect avec celui d’une
fracture récente peut être à l’origine de litiges très graves, tout
particulièrement dans le cadre d’un accident du travail (2).
Il est admis que la valeur diagnostique du bilan radiographique
initial est médiocre (6-13). Sa sensibilité varie entre 59 et 79 %
(tableau I). Dans une analyse portant sur 10 études et regroupant 2 440 patients, Hunter et al. montrent que 16 % des fractures du scaphoïde sont méconnues sur le bilan radiographique
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A Blum et al.

Fractures récentes du scaphoïde

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a b

Fig. 1 :
a
b

Fig. 2 :

Fracture du scaphoïde détectée sur le cliché de face poing serré.
Le cliché de face en déviation ulnaire ne montre aucune fracture.
Le cliché de face poing serré révèle une fracture de type V de Schernberg (flèche).

Classification d’Herbert. Type A = fractures stables ; A1 :
fracture du tubercule ; A2 : fracture non déplacée de la
tubérosité. Type B = fractures instables ; B1 : fracture du
1/3 distal ; B2 : fracture déplacée de la tubérosité ; B3 :
fracture du pôle proximal ; B4 : fracture-dislocation ; B5 :
fracture comminutive.

initial (14). L’analyse d’articles récents portant sur des patients
présentant une suspicion clinique de fracture du scaphoïde et
dont les radiographies initiales sont normales montre que le
pourcentage de fractures méconnues du scaphoïde varie entre
7 et 50 %, avec une moyenne de 18,7 % (tableau II). Les faux négatifs — les fractures occultes — correspondent à des fractures
incomplètes, engrenées ou dont la topologie ne permet pas de les
détecter sur les clichés standard (fig. 8-11).
La spécificité du bilan radiographique est tout juste bonne (14).
Selon Dias et al., les faux positifs atteignent 20 % (40). Ceux-ci
sont liés à une erreur d’analyse de la tubérosité radiale, du bord
supérieur du tubercule distal, à la superposition de l’extrémité inférieure du radius ou à la présence d’un trou nourricier (2). EnJ Radiol 2007;88

Fig. 3 :

Classification de Schernberg sur le cliché de face poing
fermé (ou serré). Sur cette incidence, le bord médial du scaphoïde apparaît sous la forme d’une ligne dense concave.
La tubérosité radiale, bien visible, délimite le bord inférieur
de la face supérieure articulaire. Six variétés sont individualisées. I : Polaire ; II : Corporéale haute ; III : Corporéale
basse ; IV : Trans-tubérositaire ; V : Pied ; VI : Tubercule distal, a) petit fragment, b) fragment intermédiaire, c) gros
fragment.

fin, la reproductibilité inter-observateur de ce bilan est médiocre.
Elle varie entre 40 et 76 % (11, 13) (fig. 12).
Notons enfin que la disparition de la bande graisseuse périscaphoïdienne sur l’incidence de face est évocatrice, mais ni sensible,
ni spécifique (41-45).

La stratégie classique
Face au risque de méconnaître une fracture occulte, les stratégies
diagnostiques ont évolué mais en l’absence de recommandations
précises, elles restent très variables selon les équipes (22, 46-47).

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Fig. 4 :

Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

Fracture non déplacée bicorticale de type III de Schernberg.

La classique « immobilisation plâtrée et contrôle radiographique
à 10-15 jours » présente une faible efficacité (22). Elle reste cependant largement utilisée, soit par méconnaissance des données
récentes de la littérature, soit surtout en raison de la faible disponibilité des méthodes d’exploration plus performantes.
Bien qu’aucune étude n’ait calculé la valeur diagnostique de
l’examen clinique 10-15 jours après le traumatisme initial, il est
logique de penser que sa sensibilité diminue et que sa spécificité
augmente par rapport au bilan initial. Cette situation est susceptible d’aggraver les conséquences de l’insuffisance du bilan radiographique.
Dans une étude multicentrique prospective rapportée par Munk
et al., portant sur 1 052 patients avec 150 fractures détectées sur le
bilan radiographique initial comportant 5 incidences, les radiographies réalisées 15 jours après le traumatisme révélaient 6,6 %
de fractures supplémentaires (48). Dans d’autres études, le nombre de fractures supplémentaires diagnostiquées était inférieur à
2 % et plusieurs auteurs estiment actuellement qu’elles n’ont
aucune valeur ajoutée (17, 19-20, 40). De plus, la reproductibilité
de ce bilan est médiocre, voire mauvaise. Elle est d’environ 50 %
selon Tiel-van Buul et al. (10-11) et de 33 % en moyenne selon
Low et Raby (17).
Tableau I
Sensibilité du bilan radiographique initial dans les suspicions de
fracture du scaphoïde.
Études

Nombre
de cas

Référentiel
diagnostique

Sensibilité

Tiel-van Buul 1993 (11)

78

SO

64 %

Tiel-van Buul 1995 (49)

160

SO, clichés
pendant
6 semaines et
suivi à 1 an

59 %

Roolker 1999 (104)

100

Radiographie et
SO

59 %

Beeres 2005 (69)

111

SO

79 %

SO : scintigraphie osseuse.

Fig. 5 :

Fracture déplacée du scaphoïde.

Contrairement aux idées reçues, ce bilan montre moins de lésions
que les clichés initiaux (fig. 13). Dans une étude de Tiel-van Buul
portant sur des patients suspects de fracture du scaphoïde, la sensibilité des radiographies standard passe de 60 % lors du bilan
initial à 30 % lors du bilan de contrôle. Toujours selon Tiel-van
Buul et al., en cas de négativité du bilan initial, une stratégie diagnostique, fondée sur la réalisation de clichés radiographiques de
contrôle à 15 jours, conduirait à un taux de pseudarthrose de
4,7 % (49).
Ainsi, de nombreux auteurs considèrent que les contrôles radiographiques et l’immobilisation des patients doivent être poursuivis jusqu’à 6 semaines d’évolution, ce qui en principe permet de
détecter toutes les fractures et de commencer leur traitement.

Les techniques radiographiques
complémentaires
D’autres techniques radiographiques ont été proposées. Les clichés avec agrandissement différentiel (carpal box radiography)
nécessitent un appareillage particulier pour incliner la cassette
par rapport au poignet qui reste horizontal. Ils procurent un
agrandissement progressif du scaphoïde et une réduction des
superpositions osseuses. Selon Roolker et al., ces incidences
amélioreraient la visibilité des fractures, en cas de doute sur le
bilan conventionnel (50-53). Les clichés en haute résolution
avec agrandissement, présentent une sensibilité de 50 % et une
spécificité de 100 % dans le diagnostic des fractures occultes du
poignet (54-57). Selon Berna, une orthopantomographie du
poignet procure une meilleure sensibilité, une meilleure spécificité et une meilleure reproductibilité que le bilan radiographique conventionnel dans le diagnostic des lésions traumatiques
du poignet (58). En pratique, ces méthodes restent anecdotiques
car leur valeur est insuffisamment établie et/ou leur réalisation
peu aisée.
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A Blum et al.

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Fractures récentes du scaphoïde

a b
c d
e f

Fig. 6 :
a
b
c
d-e
f

Fractures multiples chez un patient présentant une suspicion de fracture du scaphoïde.
Cliché de face montrant une fracture du tubercule distal du scaphoïde.
Cliché de face poing serré montrant en outre une fracture de type IV.
Cliché de profil montrant une fracture de rebord articulaire antérieur du radius.
Coupes sagittales au scanner confirmant les fractures du scaphoïde et du radius.
Coupe axiale montrant une avulsion osseuse de la portion palmaire du ligament scapho-lunaire (flèche).

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Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

a b

Fig. 7 :
a-b

Pseudarthrose du scaphoïde chez un patient présentant une suspicion de fracture du scaphoïde après une chute.
Clichés de face (a) et de profil (b). Le trop bel aspect de fracture, les géodes et la sclérose des fragments, la bascule palmaire du fragment distal du scaphoïde, mieux visible sur le cliché de profil, la bascule dorsale du lunatum (DISI) et l’arthrose stylo-radiale et médiocarpienne témoignent sans aucune ambiguïté de l’ancienneté du processus.

Tableau II
Fréquence des fractures du scaphoïde chez les patients présentant une suspicion de fracture du scaphoïde avec des radiographies initiales
normales.
Études

Nombre
de cas

Référentiel diagnostique et autres méthodes diagnostiques

Brismar 1988 (111)

187

Murphy 1994 (112)

54

Contrôle radiographique à 10-14 jours et SO

Waizenegger 1994 (66)

84

SO et contrôle radiographique ou scanner

Tiel-van Buul 1995 (49)

125

Tiel-van Buul 1996 (9)

16

Thorpe 1996 (113)

59

Contrôle radiographique et SO

SO

6 (37 %)

SO

4 (7 %)

IRM

4 (7 %)
13 (36 %)

36

IRM
IRM

Bretlau 1999 (93)

43

52

7 (8 %)
35 (28 %)

5 (31 %)

8**

Fowler 1998 (90)

8 (15 %)

SO*

Cook 1997 (114)

42

21 (11 %)

IRM

Hunter 1997 (14)

Breitenseher 1997 (98)

Nombre (%) de fractures
du scaphoïde

4 (50 %)

Contrôle radiographique à 6 semaines*

14 (33 %)

IRM

14 (33 %)

SO + IRM + radiographies de contrôle*

6 (14 %)

IRM

6 (14 %)

Contrôle radiographique à 8-14 semaines*

9 (17 %)

IRM bas champ

9 (17 %)

Roolker 1999 (104)

71

Clichés en agrandissement différentiel et SO

Bayer 2000 (67)

40

SO

8 (20 %)

Raby 2001 (95)

56

IRM bas champ

7 (12,5 %)

Hauger 2002 (72)

54

Association de clichés de contrôle à 10-14 jours, scanner, IRM et SO

5 (9 %)

Brydie 2003 (15)

195

IRM bas champ

37 (19 %)

Moller 2004 (103)

224

IRM

36 (16 %)
3 (27 %)

Brooks 2005 (115)

20 (28 %)

11

IRM

17

Contrôle radiographique à 10-12 jours

Beeres 2005 (69)

56

SO

15 (27 %)

Memarsadeghi 2006 (83)

29

Bilan radiographique à 6 semaines*

11 (38 %)

Scanner volumique
IRM

4 (23 %)

8 (28 %)
11 (38 %)

SO : scintigraphie osseuse. * Référentiel diagnostique. **Les patients ont au plus 15 ans.

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Fractures récentes du scaphoïde

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a b
c d

Fig. 8 :
a
b
c-d

Fracture occulte du scaphoïde.
Le bilan radiographique initial est normal.
Devant la forte suspicion clinique, un scanner est réalisé : il est normal.
Une IRM est alors réalisée : elle montre une fracture bicorticale.

La scintigraphie

L’échographie

La scintigraphie osseuse, réalisée au moins 48 heures après le
traumatisme initial, est une technique d’une très grande sensibilité dans le diagnostic des fractures du poignet. L’intérêt de cette
exploration est cependant limité par sa médiocre spécificité, sa
faible résolution spatiale et l’impossibilité d’analyser la corticale
et la trabéculation osseuse (11-12, 22, 46, 59-69).
Pour certains auteurs, une hyperfixation scintigraphique du scaphoïde impose une immobilisation du poignet pendant 6 semaines (70). Cependant, bien qu’une contusion osseuse fixe moins
qu’une fracture, cette technique ne permet pas de dissocier clairement ces deux lésions. Elle peut donc conduire à un traitement
excessif des patients ayant une simple contusion. Groves et al.
suggèrent néanmoins que l’analyse quantitative de la fixation de
99Tcm-MDP permettrait la différenciation des contusions et des
fractures (71). Enfin, cette technique peut révéler les fractures occultes du radius ou des autres os du carpe (tableau III).

L’échographie est une technique facilement réalisée en urgence
devant une suspicion de fracture du scaphoïde. Elle impose l’usage de sondes de très haute-fréquence pour détecter les petites
anomalies (72) (fig. 14). Elle présente, dans cette indication, une
sensibilité de 50 à 100 % et une spécificité de 74 à 100 % (72-76).
Selon Hauger et al., elle peut être indiquée si le bilan radiologique initial est normal (72). Son étude portait sur 54 patients avec
9 % de fractures occultes, authentifiées sur le bilan radiographique réalisé 10-14 jours après le traumatisme. En recherchant une
rupture corticale, l’échographie présentait une sensibilité de
100 % et une spécificité de 98 %. L’atteinte isolée des parties
molles (hémarthrose ou hématome), avec une sensibilité de
100 % mais une spécificité de 65 %, n’était pas considérée comme
un bon critère diagnostique (72). Hauger notait cependant qu’il
était difficile d’affirmer la valeur de cette technique dans le diagnostic des fractures polaires supérieures.

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Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

a b
c d
e f
g

Fig. 9 :
a-b
c-e

f-g

Fracture de type VI de Schernberg méconnue sur les clichés standard en
raison de la topologie du trait.
La fracture n’a pas été identifiée sur le bilan radiographique initial.
Coupe axiale scanographique, coupe dans le grand axe du scaphoïde et
MPR dans le grand axe du scaphoïde démontrant aisément la fracture distale. Il s’agit d’une fracture bicorticale dont l’extension est ici mieux visible
sur la MPR.
Coupes axiale et frontale en FSE T2 avec Fat Sat montrant la fracture et un
œdème des parties molles entre le scaphoïde et les tendons du long
abducteur et du court extenseur du pouce et en regard du fléchisseur radial
du carpe.

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A Blum et al.

Fractures récentes du scaphoïde

a b
c
de

Fig. 10 :
a
b-c
d-e

Fracture occulte du scaphoïde.
Le bilan radiographique initial est normal.
MPR frontale et coupe dans le grand axe du scaphoïde ne montrant pas d’anomalie.
Coupes frontales en FSE T2 avec Fat Sat et SE T1 révélant la fracture.

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Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

a b
c d

Fig. 11 :
a
b
c
d

Fractures du scaphoïde et du triquétrum et entorse scapholunaire.
Cliché de face poing serré montrant une possible fracture du scaphoïde et un diastasis scapholunaire.
Cliché de profil montrant une augmentation de l’angle scapholunaire et une fracture du triquétrum.
MPR coronale méconnaissant la fracture du scaphoïde (la fracture triquétrale était évidente).
Coupe frontale en FSE T2 avec Fat Sat confirmant la fracture du scaphoïde et retrouvant la fracture du triquétrum. L’IRM est de mauvaise qualité en raison du port de la résine.

Tableau III
Fréquence des fractures autres que celles du scaphoïde chez les patients présentant une suspicion de fracture du scaphoïde avec des radiographies
initiales normales.
Études

Tiel-van Buul 1996 (9)

Hunter 1997 (14)

Nombre
de cas

16

36

Référentiel diagnostique

Nombre (%)
de fractures
du radius

Nombre (%) de fractures
des autres os du carpe,
des métatarsiens
ou de la styloïde ulnaire

Nombre total (%)
de fractures autres
que le scaphoïde
1 (6 %)

SO

0

1 (6 %)

IRM

0

0

0

IRM

9 (25 %)

0

9 (25 %)
7 (17 %)

Breitenseher 1997 (98)

42

IRM

5 (12 %)

2 (5 %)

Bretlau 1999 (93)

52

Contrôle radiographique à 8-14 semaines

6 (12 %)

0

6 (12 %)

IRM bas champ

6 (12 %)

3 (6 %)

9 (17 %)

40

SO

6 (15 %)

7 (17,5 %)

13 (32,5 %)

Bayer 2000 (67)
Raby 2001 (95)

56

IRM bas champ

6 (11 %)

4 (7 %)

10 (18 %)

Brydie 2003 (15)

195

IRM bas champ

28(14 %)

9 (5 %)

37 (19 %)

Moller 2004 (103)

224

IRM

18 (8 %)

8 (4 %)

26 (12 %)

Beeres 2005 (69)

56

SO

11 (20 %)

12 (21 %)

23 (41 %)

Memarsadeghi 2006 (83)

29

Scanner volumique

1 (3 %)

4 (14 %)

5 (17 %)

IRM

6 (21 %)

7 (24 %)

13 (45 %)

SO : scintigraphie osseuse.

J Radiol 2007;88

A Blum et al.

Fractures récentes du scaphoïde

751

a b
c d
e

Fig. 12 :

a
b
c
d-e

J Radiol 2007;88

Faux positif de la radiographie standard chez un patient victime
d’un accident de travail. Le doute, sur le cliché standard et le scanner, a conduit à une immobilisation d’une semaine puis à de nouveaux contrôles radiographiques et à un scanner et finalement à
une IRM. Au total, le patient aura été immobilisé inutilement
1 mois. À ce jour, il ne présente ni fracture, ni pseudarthrose du
scaphoïde.
Cliché de face montrant une possible lésion (flèche).
MPR entretenant le doute (flèche), mais l’anomalie constatée n’est
visible que sur une seule coupe et ne se projette pas au même
niveau que sur la radiographie standard.
Coupe dans l’axe du scaphoïde ne montrant pas de lésion.
Coupes frontales en FSE T2 avec Fat Sat et SE T1 éliminant toute
fracture.

752

Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

a b
c d

Fig. 13 :
a
b
c-d

Fracture du scaphoïde mieux visible sur les clichés initiaux que sur les clichés à J15.
Cliché de face poing serré initial montrant la fracture.
Cliché de face poing serré à J15 : la fracture est à peine perceptible.
Coupes frontales en SE T1 et FSE T2 avec Fat Sat confirmant la fracture et révélant une contusion du triquétrum.

Le scanner
Le scanner est une technique de plus en plus souvent utilisée en
traumatologie, en raison de sa grande disponibilité et de ses performances diagnostiques élevées, même en présence d’un plâtre
(77-79). Plusieurs auteurs recommandent son utilisation dans les
suspicions de fracture du scaphoïde, afin d’établir un diagnostic
précoce et rechercher un déplacement fracturaire (80-81). Selon
Breederveld, le scanner est plus sensible et plus précis que la scintigraphie osseuse, mais cette assertion n’est pas confirmée par les
autres études (70-71, 81-84).
Dans les articles anciens, i.e. avant l’avènement des scanners volumiques produisant une exploration quasi-isotrope, les auteurs
insistaient sur la nécessité d’explorer le scaphoïde dans deux
plans : un plan frontal ou axial et un plan dans son grand axe. Ce
dernier est réalisé en plaçant le poignet en pronation. Le coude
est fléchi à 90° et l’avant-bras est positionné à 45° par rapport à

l’axe de déplacement de la table de façon à placer la colonne du
pouce dans le plan de coupe au plus près du centre du statif (35,
85-88) (fig. 15). Avec les nouvelles technologies, la tentation est
forte de ne réaliser qu’une seule acquisition axiale avec des reconstructions multiplanaires (MPR) dans les différents plans et
notamment, dans le grand axe du scaphoïde (83). Malheureusement, la qualité des MPR n’égale pas encore celle des coupes natives et l’absence de fracture visible, à partir d’une acquisition
axiale, impose la réalisation de coupes directes dans l’axe du scaphoïde. En effet, la résolution spatiale doit être maximale pour
détecter les fines anomalies corticales ou trabéculaires.
Dans tous les cas, un scanner normal n’élimine pas une fracture
(70-71, 82-83) (fig. 16). Dans l’étude de Memarsadeghi et al., portant sur 29 patients présentant une suspicion clinique de fracture
du scaphoïde et des radiographies initiales normales, 38 % des
patients présentaient une fracture du scaphoïde sur les clichés
réalisés 6 semaines après le traumatisme initial, ce bilan étant la
J Radiol 2007;88

A Blum et al.

Fig. 14 :

Échographie montrant une fracture du scaphoïde avec une
rupture corticale (flèche blanche) et un hématome en
regard (flèche noire).

753

Fractures récentes du scaphoïde

Fig. 15 :

Positionnement du poignet pour la réalisation de coupes
scanographiques dans le grand axe du scaphoïde.

a b
c d

Fig. 16 :
a
b
c
d

Fracture du scaphoïde visible sur la radiographie standard mais non identifiée au scanner sur les coupes axiales ni sur les MPR.
Cliché de face poing serré montrant la fracture.
Coupe dans l’axe du scaphoïde montrant mal la fracture (flèche).
MPR dans l’axe du scaphoïde ne montrant pas la fracture.
IRM confirmant la fracture.

J Radiol 2007;88

754

Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

a b
c

Fig. 17 :
a
b-c

référence. La décision thérapeutique (durée d’immobilisation)
était fondée sur les données cliniques et les contrôles radiographiques effectués 2, 4 et 6 semaines après le traumatisme initial,
selon la stratégie habituelle de l’institution. Le scanner et l’IRM
étaient réalisés le même jour, dans les 6 jours suivant le traumatisme. La sensibilité du scanner était de 73 %. Il détectait la totalité des fractures avec une atteinte corticale et méconnaissait les
fractures trabéculaires pures. Sa spécificité était de 100 %. L’IRM
présentait une sensibilité et une spécificité de 100 %, mais par
contre, l’identification de l’atteinte corticale n’a pu être faite que
dans 38 % des cas. Treize autres fractures avec atteinte corticale
ou trabéculaires pures affectant le radius ou les autres os du carpe
étaient détectées par l’IRM et cinq par le scanner (83).
Dans une étude récente portant sur 30 patients, Adey et al. insistent davantage sur les faux positifs du scanner (84). Cette étude
concerne 13 fractures non déplacées du scaphoïde, visibles sur la
radiographie standard, et 17 cas sans fracture du scaphoïde sur
les clichés successifs jusqu’à 6 semaines. Les scanners ont été lus
une première fois par 8 lecteurs et une deuxième fois par 5 lecteurs. La sensibilité et la spécificité moyennes à la première lecture pour le diagnostic de fracture étaient respectivement de 89 et

Contusion du scaphoïde.
La radiographie est normale.
Coupes frontales en SE T1 et FSET2 avec Fat Sat montrant
un œdème médullaire en nappe sans trait de fracture visible.

91 %. La sensibilité et la spécificité moyennes à la deuxième lecture étaient respectivement de 97 et 85 %. La reproductibilité
intra-observateur variait entre 0,46 et 1 et la reproductibilité
inter-observateur variait entre 0,62 et 0,70. En estimant la prévalence des fractures dans leur population à 5 %, les auteurs
obtenaient une valeur prédictive positive de 0,28 et une valeur
prédictive négative de 0,99. Ils en concluaient que le scanner devait être interprété avec précaution et qu’il devait davantage être
utilisé pour éliminer une fracture que pour la diagnostiquer.

L’IRM
L’IRM est incontestablement la méthode diagnostique la plus
précise. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100 % et sa
reproductibilité est excellente (15, 27, 55, 83, 89-98). Le diagnostic
repose en général sur la réalisation de séquences coronales et
axiales de type SE T1 et FSE T2 avec Fat Sat ou STIR. Les séquences en écho de gradient utilisées dans les séries anciennes
tendent à être abandonnées (98). Les coupes sagittales obliques,
J Radiol 2007;88

A Blum et al.

Fractures récentes du scaphoïde

755

a b
c d

Fig. 18 :
a-b
c-d

Fracture déplacée du scaphoïde imposant un traitement chirurgical percutané.
Cliché de face poing serré (a) et scanner (b) montrant une fracture déplacée du scaphoïde.
Clichés de contrôles post-opératoire après vissage du scaphoïde par vis Arex® cannelée avec écrou de compression.

dans le grand axe du scaphoïde, facilitent la détection d’un déplacement entre les fragments. L’IRM est réalisable avec le port
d’une résine mais la qualité de l’exploration est altérée.
L’IRM présente de nombreux autres avantages. Elle est en mesure de différencier une fracture d’une contusion osseuse. Une fracture est caractérisée par une interruption des travées et/ou de la
corticale. Une simple contusion osseuse se traduit par un œdème
médullaire irrégulier, plus ou moins étendu, sans fracture identifiable (83, 99) (fig. 17). Selon Raby, les contusions du scaphoïde
sont 3,5 fois moins fréquentes que les fractures (95).
L’IRM est en revanche moins performante que le scanner pour
différencier une fracture avec atteinte corticale d’une fracture
trabéculaire pure (83). Elle est plus performante que la radiographie standard pour détecter un déplacement des fragments qui
imposerait un traitement chirurgical (100). Elle permet la détection des fractures des autres os du carpe ou du radius (14-15, 95)
(tableau III). Le diagnostic d’entorse scapho-lunaire, un de ses
principaux diagnostic différentiel, est parfois possible (101). Cet
examen est réalisable sur tous les types de machines, y compris les
J Radiol 2007;88

bas champs et les IRM dédiées aux extrémités (93, 102). Sa réalisation et son interprétation sont faciles. Selon Moller et al., il peut
être réalisé et lu en urgence par des manipulateurs entraînés, avec
une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96,3 % (103).

Les nouvelles stratégies diagnostiques
L’étude de la littérature montre que devant une suspicion clinique de fracture du scaphoïde, la prévalence de cette lésion est inférieure à 50 % (6, 69, 104). Le bilan radiographique standard les
détecte avec une sensibilité variant entre 59 et 79 % (tableau I).
Les patients avec des radiographies normales ont en moyenne
une fracture du scaphoïde dans 18,7 % des cas, une contusion du
scaphoïde dans 5 % des cas, une fracture du radius dans 13 % des
cas et une autre fracture dans 7 % des cas (tableaux II et III).
Le traitement dépend du type lésionnel. Le traitement orthopédique reste la référence pour les fractures non déplacées du

756

Fractures récentes du scaphoïde

A Blum et al.

Suspicion clinique de
fracture du scaphoïde

Fig. 19 :

Stratégie diagnostique idéale dans les
fractures du scaphoïde et implications
thérapeutiques.

Bilan radioclinique initial
avec au moins 4 incidences

+

Douteux ou –

IRM

Fracture du
scaphoïde

Résine
antibrachiopalmaire
ou
chirurgie
percutanée

Fracture du
scaphoïde

Résine
antibrachiopalmaire
9 à 12
semaines

Contusion du
scaphoïde

Fracture
du radius

Fracture
d’un
autre os

Pas de
lésion
osseuse

Résine
Immobilisation Immobilisation Abstention
antibrachioantibrachiopalmaire
brachiopalmaire
6 semaines
palmaire
6 à 9 semaines
ou orthèse
par orthèse
<< 6 semaines
thermomalléable

scaphoïde. Il comporte une immobilisation antibrachio-palmaire
pendant 9 à 12 semaines avec un arrêt des activités manuelles. Le
traitement chirurgical est préférable en cas de facture proximale
(type I ou II de Schernberg), en cas de retard diagnostique ou
chez les patients qui pour des raisons professionnelles ou sportives réclament une reprise plus précoce des activités. Ce traitement est nécessaire lorsque la fracture est déplacée (2) (fig. 18).
Le traitement des contusions osseuses du scaphoïde n’a fait l’objet d’aucune étude spécifique. S’il est admis que ces lésions sont
de bon pronostic et guérissent plus vites que les fractures, elles
comportent néanmoins des microfractures trabéculaires susceptibles de fragiliser l’os et de le rendre plus vulnérable aux traumatismes ultérieurs (99). Breitenseher et al. notent qu’un aspect de
contusion osseuse à l’IRM peut aboutir à une véritable fracture
visible à la radiographie de contrôle à 6 semaines (98). Une immobilisation à visée antalgique et curative est donc nécessaire
mais il est peut-être excessif de la prolonger 9 voire 12 semaines
(83, 95, 105). Une fracture de l’extrémité inférieure du radius nécessite une immobilisation brachio-palmaire. Le traitement des
fractures occultes des autres os est en général orthopédique et de
courte durée.
En raison de leurs coûts médical, individuel et sociétal, les stratégies classiques tendent à être abandonnées (21-22, 27, 47, 49, 96,
106). La stratégie diagnostique idéale doit produire un diagnostic
rapide et précis des lésions avec un coût acceptable (fig. 19). Il est
cependant difficile de proposer une conduite à tenir standardisée
et uniforme, notamment en raison de la diversité des plateaux
techniques. Malgré des tentatives de rationalisation, les pratiques
restent très variables et parfois même incohérentes (22, 47, 106).
Le coût médical de différentes stratégies a été évalué dans différents pays européens et aux États-Unis. Tiel-van Buul en

Hollande a comparé le coût d’une stratégie (A) fondée sur un
contrôle radiographique à 2 semaines, d’une stratégie (B) fondée
sur un suivi radiographique pendant 6 semaines et d’une stratégie (C) reposant sur la réalisation d’une scintigraphie osseuse
chez les patients dont les radiographies initiales sont normales.
Les coûts diagnostiques, les coûts thérapeutiques, la durée d’immobilisation et le nombre de pseudarthrose ont été calculés pour
chaque stratégie. Selon les auteurs, les stratégies (B) et (C) ont un
coût global équivalent et la stratégie (A) coûte environ 15 %
moins cher que les précédentes. En revanche, elle génère 4,7 % de
pseudarthroses. La stratégie (B) est celle qui entraîne la plus longue durée moyenne d’immobilisation (8,6 semaines) (49). Des
études anglo-saxonnes intégrant l’IRM dans la démarche diagnostique suggèrent que cette pratique n’est pas plus coûteuse que
la stratégie classique et qu’elle est d’autant plus économique que
l’IRM est pratiquée précocement (27, 95, 107).
Enfin, une étude anglaise comparant le coût médical direct global de cinq stratégies diagnostiques, utilisant l’IRM ou la scintigraphie osseuse, montre que l’utilisation de l’IRM le jour même
du traumatisme revient 17 % moins cher que la stratégie classique, limite les consultations d’orthopédie et les plâtrages inutiles
et supprime les faux négatifs susceptibles d’entraîner des complications médico-légales. Les stratégies impliquant l’IRM ou la
scintigraphie dans les jours qui suivent le bilan initial sont au
même coût ou légèrement plus onéreuses que la stratégie classique (21).
Aucune étude équivalente n’a été réalisée en France et il est difficile de transposer ces résultats. En France, les dépenses médicales directes d’une stratégie incluant l’IRM (ou la scintigraphie
osseuse) sont approximativement deux fois plus élevées que celles
de la stratégie classique incluant en moyenne deux contrôles
J Radiol 2007;88

A Blum et al.

radiographiques et deux confections d’un appareil rigide d’immobilisation. Cette estimation n’a que peu de valeur car la détermination de l’impact financier des différentes stratégies doit
intégrer les arrêts de travail inutiles et le coût de la prise en charge des pseudarthroses qui surviennent chez les patients insuffisamment suivis.
Au total, malgré ses insuffisances, le bilan radiographique initial doit rester la première étape diagnostique des fractures du
scaphoïde et sa qualité doit être optimale. En cas de doute ou de
négativité de ce bilan, la deuxième étape dépend de la disponibilité du plateau technique et de ses performances. L’IRM est
indiscutablement la méthode la plus performante. Son coût
n’est pas différent de celui de la scintigraphie osseuse mais son
accès reste très limité. La place de l’échographie n’est pas clairement définie et malgré ses performances, elle reste encore peu
pratiquée dans cette indication (2, 22). Le scanner volumique
est un examen performant mais sa résolution spatiale doit être
optimisée et les cas douteux ou discordants doivent conduire à
d’autres explorations et notamment à l’IRM.
La place de la scintigraphie dans la stratégie diagnostique des
fractures du scaphoïde et des os du carpe est controversée.
L’ACR (American College of Radiology) considère cet examen
inapproprié, mais il reste pratiqué dans de nombreux centres de
tous les continents (22, 108). Les techniques hybrides, telles que le
SPECT/CT qui combinent les avantages de la scintigraphie et
du scanner, pourraient présenter un intérêt diagnostique accru
(109-110), mais la faible disponibilité de ces appareils en réduisent l’intérêt.

Fractures récentes du scaphoïde

5.
6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

Conclusion
Les fractures du scaphoïde sont fréquentes. Une fracture mal
traitée conduit à des complications dont le retentissement professionnel et sociétal est élevé. Une immobilisation prolongée pour
prévenir ce risque est d’autant plus absurde que plus de 50 % des
patients n’ont aucune fracture. L’IRM permet un diagnostic lésionnel précis : fracture du scaphoïde, contusion du scaphoïde,
fracture occulte du radius, fracture et contusions des autres os du
carpe. Elle permet surtout d’éliminer toute fracture, évitant ainsi
un traitement inutile. Il apparaît clairement que l’accès à l’IRM
doit être amélioré. Le recours à des machines dédiées, avec éventuellement la mise en place d’une cotation spécifique, doit être
envisagé. En attendant l’augmentation nécessaire du nombre
d’autorisations de remnographe, il peut être acceptable de réaliser des examens scanographiques, mais qui en cas de doute doivent conduire à une IRM.

16.
17.

18.

19.

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