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J Radiol 2007;88:741-59

2007. ditions Franaises de Radiologie.


dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

formation mdicale continue

le point sur

Le diagnostic des fractures rcentes du scaphode :


revue de la littrature
A Blum (1), B Sauer (1), R Detreille (1), JP Zabel (1), F Pierrucci (1), Y Witte (1) et F Dap (2)

Abstract

Rsum

The diagnosis of recent scaphoid fractures: Review of the literature


J Radiol 2007;88:741-59

Les fractures du scaphode sont frquentes. Ltude de la littrature


montre que, devant une suspicion clinique de fracture du scaphode,
la prvalence de cette lsion est infrieure 50 %. Un bilan radiographique standard de qualit doit rester la premire tape diagnostique.
Il dtecte les fractures du scaphode avec une sensibilit variant entre
59 et 79 %. Les patients avec des radiographies normales ont en
moyenne une fracture du scaphode dans 18,7 % des cas, une
contusion du scaphode dans 5 % des cas, une fracture du radius dans
13 % des cas et une autre fracture dans 7 % des cas. Une fracture du
scaphode mal traite conduit des complications dont le retentissement professionnel et socital est lev. Dans la stratgie classique,
pour prvenir ce risque, les patients prsentant une suspicion de
fracture du scaphode dont le bilan radiographique initial est normal
bnficient dune immobilisation pendant 10-15 jours, voire
6 semaines. Plus de 50 % de ces patients subissent donc une immobilisation et un arrt de travail inutiles. LIRM reprsente la mthode
diagnostique idale en cas de radiographies normales ou douteuses.
Le scanner volumique prsente une prcision plus faible que lIRM et
son analyse doit rester prudente.

Fractures of the scaphoid are the most common carpal fractures. A


review of the literature indicates that the prevalence of the fracture in the
case of clinical suspicion is less than 50%. A quality X-ray examination
remains essential as an initial diagnostic tool in the evaluation of scaphoid
fractures. Its sensitivity varies from 59 to 79%. Patients with negative Xrays present with about 18.7% of scaphoid fractures; 5% of bruised
scaphoid; 13% of radius fractures and 7% of miscellaneous bone lesions. If
not treated promptly, a scaphoid fracture may be compounded by nonunion with associated risk factors such as avascular necrosis and
osteoarthritis. Considering these risks, patients with suspected scaphoid
fracture with normal X-rays, routinely undergo wrist immobilization
until imaging confirms or denies the presence of fracture. Consequently,
more than half of the patients undergo wrist immobilization needlessly.
This may have a negative impact on their professional life and personal
activities while representing a high medical cost.
MRI is the imaging technique of choice for suspicious or negatice Xrays. MDCT is less costly than MRI or bone scan, readily available and
highly effective for trauma patients but is lacks accuracy and should be
used with caution in this indication.
Key words: Wrist, fractures. Wrist, US. Wrist, CT. Wrist, MR.
Scaphoid. Dedicated MRI.

Mots-cls : Poignet, fracture. IRM. Scanner. Scaphode. IRM ddie.

es fractures du scaphode sont les fractures du carpe les plus


frquentes. Elles reprsentent environ 5 % de lensemble
des fractures et 1/10 000 des consultations de traumatologie
(1). Elles affectent plus particulirement lhomme jeune. Elles
sont plus rares chez les enfants (moins de 1 % des fractures du
scaphode) ou chez les vieillards car, dans ces tranches dge, le
radius prsente une fragilit plus importante. De plus, avant
15 ans, los est immature et le cartilage qui entoure le noyau dossification pourrait jouer un rle damortisseur.
Le mcanisme et lvolution naturelle des fractures du scaphode
comportent encore quelques incertitudes (2). Nanmoins, il est
bien tabli quun diagnostic tardif compromet lefficacit du traitement orthopdique. Il peut conduire la pseudarthrose, la ncrose du fragment polaire suprieur, larthrose et au collapsus
du carpe (3-5). Ce risque augmente considrablement aprs la
troisime semaine dvolution (3). Ces complications dont le retentissement fonctionnel augmente avec le temps, affectent essentiellement les travailleurs manuels. Malgr les progrs rcents
de la chirurgie (greffon vascularis pdicul), ces complications
peuvent gnrer des incapacits permanentes partielles (IPP) ou

imposer un reclassement professionnel. Un diagnostic et une prise en charge prcoces apparaissent donc ncessaires.
Le bilan radio-clinique initial reprsente la premire tape diagnostique mais sa valeur est mdiocre. Lexamen clinique est trop
peu spcifique et la radiographie standard trop peu sensible
(6-15). Des tudes anciennes suggrent que les fractures sont mieux
visibles 15 jours aprs le traumatisme initial, en raison dune rsorption prifracturaire (16-17). Pour ces raisons, les patients prsentant
une suspicion de fracture du scaphode dont le bilan radiographique initial est normal sont habituellement revus pour un contrle
clinique et radiographique aprs une immobilisation de 10
15 jours. La valeur de cette stratgie est conteste depuis de nombreuses annes car elle nempche pas la survenue de pseudarthroses. Par consquent, dans de nombreux centres, les contrles se
poursuivent jusqu 6 semaines dvolution, tout en immobilisant le
patient. Cette pratique permet de dtecter toutes les fractures du
scaphode et de commencer un traitement efficace pour celles qui
ne sont pas dplaces. Cependant, son retentissement professionnel
et son impact conomique sont considrables et elle est dautant
plus inacceptable que plus de 50 % des patients nont pas de fracture
(11, 18-21). De plus, le suivi des patients peut tre alatoire. Malgr
ces insuffisances, ces stratgies restent souvent utilises, parfois en
raison de laccs difficile un plateau technique performant.
Par ailleurs, les faux ngatifs du bilan radiographique initial regroupent des lsions trs diffrentes. Certaines sont dauthentiques frac-

(1) Service dImagerie Guilloz, CHU, 29, avenue de Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy.
(2) Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Hpital Jeanne dArc, route nationale 4,
54200 Dommartin-les-Toul.
Correspondance : A Blum
E-mail : a.blum@chu-nancy.fr

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Fractures rcentes du scaphode

tures justifiant une immobilisation suffisante pour prvenir la pseudarthrose. Dautres correspondent des contusions osseuses. Elles se
traduisent par des microfractures trabculaires indtectables la radiographie ou au scanner. Elles ne sont rvles que par lIRM ou la
scintigraphie qui montrent un dme mdullaire diffus ou une hyperfixation modre de los. Elles fragilisent los temporairement, le
rendant plus vulnrable un nouveau traumatisme mais il est probable quune immobilisation de courte dure en assure la gurison.
Limagerie moderne doit jouer un rle important ds la prise en
charge initiale du patient. Elle doit liminer formellement une
fracture et viter ainsi une immobilisation inutile. Elle doit galement dtecter les fractures occultes dont certaines affectent un
autre os que le scaphode. Enfin, lIRM devrait galement aider
mieux caractriser les diffrentes lsions afin den dfinir le pronostic et le traitement les plus adquats. Une enqute internationale rcente montre que les pratiques ont t modifies par les
techniques dimagerie moderne (22). Un effort dharmonisation
reste ncessaire pour en amliorer la cohrence et la pertinence.
Dans tous les cas, la littrature rcente plaide en faveur dun
meilleur accs lIRM.
Le but de cet article est de rappeler les donnes classiques concernant le diagnostic des fractures rcentes du scaphode, de montrer partir des donnes de la littrature et dexemples prcis, les
insuffisances des stratgies classiques et de proposer des arbres
diagnostiques plus performants.

Le bilan radio-clinique initial


Le diagnostic de fracture du scaphode repose dans la grande majorit des cas sur lanamnse, lexamen clinique et le bilan radiographique. La fracture survient le plus souvent lors dune chute
sur le poignet en hyperextension. Elle est plus rarement lie un
choc direct sur le dos de la main, lors dun coup de poing en
flexion.
Le signe clinique le plus classique est la douleur la pression de
la tabatire anatomique dont la sensibilit et la spcificit sont
respectivement de 90 % et 40 % (23). La douleur la pression du
tubercule du scaphode prsente une sensibilit similaire (87 %),
mais une spcificit lgrement suprieure (57 %) (23). La valeur
des autres signes cliniques (douleurs la compression dans laxe
de la premire colonne, douleurs radiales en dviation ulnaire
force ou contre rsistance, dme de la tabatire anatomique,
etc.) est controverse (24-26). partir dune revue de la littrature, Dorsay et al. constatent que la valeur prdictive de lexamen
clinique varie entre 13 et 69 % avec une moyenne de 21 % (27).
Par contre, sa valeur prdictive ngative est habituellement
considre comme satisfaisante. Labsence de sensibilit douloureuse au niveau de la tabatire anatomique et du tubercule
scaphodien permet pratiquement dexclure lexistence dune
fracture du scaphode (2, 28).
Le bilan radiographique est la premire tape diagnostique des
fractures du scaphode mais les incidences ralises sont trs variables en fonction des centres. Il est nanmoins admis que quatre incidences au moins doivent tre ralises : une incidence de face de
poignet en position neutre avec un rayon postro-antrieur, une
incidence de profil et deux incidences, dites du scaphode. Les incidences de face et de profil restent indispensables pour prciser les
rapports des os du carpe (29). Lincidence de profil permet galement la dtection des fractures distales du scaphode (30). Les inci-

A Blum et al.

dences du scaphode comportent une dviation ulnaire et/ou une


extension du carpe et/ou une demi-pronation et/ou un rayon directeur inclin vers la tte afin dtaler los et de limiter les superpositions osseuses (31-32). Il sagit habituellement des incidences de
Schreck 1 (poing demi-ferm, pronation 90 et dviation ulnaire
maximale, rayon directeur vertical) et de Schreck 2 (poing demiferm, pronation 45, rayon directeur vertical). Schernberg propose galement la ralisation dune incidence de face poing ferm
en pronation pour classer les fractures (33).
Des incidences supplmentaires doivent tre ralises en cas de
doute (34). Les clichs en stress semblent amliorer lgrement les
performances du bilan radiographique standard. Le clich de face,
en pronation avec dviation ulnaire maximale, horizontalise le scaphode et tend sparer ses fragments. Le clich de face, poing serr en pronation, entrane, linstar de lincidence de face poing ferm, une extension du carpe permettant dhorizontaliser le
scaphode et de bien le dgager. Pour que ce clich ait une valeur
ajoute, un serrement actif du poing est ncessaire : la pression
exerce par la tte du capitatum sur la premire range des os du
carpe facilite la dtection des fractures engrenes du scaphode et
des entorses scapho-lunaires (32, 35) (fig. 1). La douleur empche
rarement cette manuvre. Cette incidence remplace le clich de
face poing ferm. Elle peut tre ralise de faon comparative (36).
Les principales classifications utilises sont celles de Russe, Herbert et de Schernberg. Russe classe les fractures du scaphode en
3 catgories en fonction de lorientation du trait de fracture : horizontal oblique, transversal, vertical oblique (37). Herbert spare les fractures stables (types A), les fractures instables (types B),
les retards de consolidation (type C) et les pseudarthroses (types D) (38) (fig. 2). Schernberg classe les fractures en 6 types principaux dont lanalyse se fait en pratique courante sur le clich de
face poing serr, en reprant la position du trait par rapport la
tubrosit radiale et la ligne corticale mdiane la plus dense (33,
39) (fig. 3). On distingue galement les fractures non dplaces
(fig. 4), uni ou bicorticales, et les fractures dplaces i.e. avec un
cart interfragmentaire de plus dun millimtre, un angle intraosseux dau moins 15 ou un dcalage des traves osseuses (fig. 5).
Enfin, les lsions associes sont rares : fracture radiale, rupture
du ligament scapho-lunaire (fig. 6). Exceptionnellement, il sagit
dune fracture parcellaire polaire suprieure correspondant une
avulsion du ligament scapho-lunaire.
Les fractures du ple proximal (type I de Schernberg) reprsentent 4 15 % des fractures. Les fractures corporales basses ou
hautes (types II, III, IV de Schernberg) correspondent 65 86 %
des fractures. Les fractures distales (en dessous de la tubrosit
radiale) en incluant celles de la surface articulaire distale correspondent environ 10 % des fractures (35, 39).
Il est important de dissocier une fracture rcente dune fracture
ancienne ou dune pseudarthrose caractrises par une trop belle
image de fracture, une rsorption parfois godique de ses berges,
un cal osseux postrieur, une bascule palmaire du ple distal et
dans les formes volues, une bascule dorsale du lunatum et une
arthrose (fig. 7). La confusion dun tel aspect avec celui dune
fracture rcente peut tre lorigine de litiges trs graves, tout
particulirement dans le cadre dun accident du travail (2).
Il est admis que la valeur diagnostique du bilan radiographique
initial est mdiocre (6-13). Sa sensibilit varie entre 59 et 79 %
(tableau I). Dans une analyse portant sur 10 tudes et regroupant 2 440 patients, Hunter et al. montrent que 16 % des fractures du scaphode sont mconnues sur le bilan radiographique
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A Blum et al.

Fractures rcentes du scaphode

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a b

Fig. 1 :
a
b

Fig. 2 :

Fracture du scaphode dtecte sur le clich de face poing serr.


Le clich de face en dviation ulnaire ne montre aucune fracture.
Le clich de face poing serr rvle une fracture de type V de Schernberg (flche).

Classification dHerbert. Type A = fractures stables ; A1 :


fracture du tubercule ; A2 : fracture non dplace de la
tubrosit. Type B = fractures instables ; B1 : fracture du
1/3 distal ; B2 : fracture dplace de la tubrosit ; B3 :
fracture du ple proximal ; B4 : fracture-dislocation ; B5 :
fracture comminutive.

initial (14). Lanalyse darticles rcents portant sur des patients


prsentant une suspicion clinique de fracture du scaphode et
dont les radiographies initiales sont normales montre que le
pourcentage de fractures mconnues du scaphode varie entre
7 et 50 %, avec une moyenne de 18,7 % (tableau II). Les faux ngatifs les fractures occultes correspondent des fractures
incompltes, engrenes ou dont la topologie ne permet pas de les
dtecter sur les clichs standard (fig. 8-11).
La spcificit du bilan radiographique est tout juste bonne (14).
Selon Dias et al., les faux positifs atteignent 20 % (40). Ceux-ci
sont lis une erreur danalyse de la tubrosit radiale, du bord
suprieur du tubercule distal, la superposition de lextrmit infrieure du radius ou la prsence dun trou nourricier (2). EnJ Radiol 2007;88

Fig. 3 :

Classification de Schernberg sur le clich de face poing


ferm (ou serr). Sur cette incidence, le bord mdial du scaphode apparat sous la forme dune ligne dense concave.
La tubrosit radiale, bien visible, dlimite le bord infrieur
de la face suprieure articulaire. Six varits sont individualises. I : Polaire ; II : Corporale haute ; III : Corporale
basse ; IV : Trans-tubrositaire ; V : Pied ; VI : Tubercule distal, a) petit fragment, b) fragment intermdiaire, c) gros
fragment.

fin, la reproductibilit inter-observateur de ce bilan est mdiocre.


Elle varie entre 40 et 76 % (11, 13) (fig. 12).
Notons enfin que la disparition de la bande graisseuse priscaphodienne sur lincidence de face est vocatrice, mais ni sensible,
ni spcifique (41-45).

La stratgie classique
Face au risque de mconnatre une fracture occulte, les stratgies
diagnostiques ont volu mais en labsence de recommandations
prcises, elles restent trs variables selon les quipes (22, 46-47).

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Fig. 4 :

Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

Fracture non dplace bicorticale de type III de Schernberg.

La classique immobilisation pltre et contrle radiographique


10-15 jours prsente une faible efficacit (22). Elle reste cependant largement utilise, soit par mconnaissance des donnes
rcentes de la littrature, soit surtout en raison de la faible disponibilit des mthodes dexploration plus performantes.
Bien quaucune tude nait calcul la valeur diagnostique de
lexamen clinique 10-15 jours aprs le traumatisme initial, il est
logique de penser que sa sensibilit diminue et que sa spcificit
augmente par rapport au bilan initial. Cette situation est susceptible daggraver les consquences de linsuffisance du bilan radiographique.
Dans une tude multicentrique prospective rapporte par Munk
et al., portant sur 1 052 patients avec 150 fractures dtectes sur le
bilan radiographique initial comportant 5 incidences, les radiographies ralises 15 jours aprs le traumatisme rvlaient 6,6 %
de fractures supplmentaires (48). Dans dautres tudes, le nombre de fractures supplmentaires diagnostiques tait infrieur
2 % et plusieurs auteurs estiment actuellement quelles nont
aucune valeur ajoute (17, 19-20, 40). De plus, la reproductibilit
de ce bilan est mdiocre, voire mauvaise. Elle est denviron 50 %
selon Tiel-van Buul et al. (10-11) et de 33 % en moyenne selon
Low et Raby (17).
Tableau I
Sensibilit du bilan radiographique initial dans les suspicions de
fracture du scaphode.
tudes

Nombre
de cas

Rfrentiel
diagnostique

Sensibilit

Tiel-van Buul 1993 (11)

78

SO

64 %

Tiel-van Buul 1995 (49)

160

SO, clichs
pendant
6 semaines et
suivi 1 an

59 %

Roolker 1999 (104)

100

Radiographie et
SO

59 %

Beeres 2005 (69)

111

SO

79 %

SO : scintigraphie osseuse.

Fig. 5 :

Fracture dplace du scaphode.

Contrairement aux ides reues, ce bilan montre moins de lsions


que les clichs initiaux (fig. 13). Dans une tude de Tiel-van Buul
portant sur des patients suspects de fracture du scaphode, la sensibilit des radiographies standard passe de 60 % lors du bilan
initial 30 % lors du bilan de contrle. Toujours selon Tiel-van
Buul et al., en cas de ngativit du bilan initial, une stratgie diagnostique, fonde sur la ralisation de clichs radiographiques de
contrle 15 jours, conduirait un taux de pseudarthrose de
4,7 % (49).
Ainsi, de nombreux auteurs considrent que les contrles radiographiques et limmobilisation des patients doivent tre poursuivis jusqu 6 semaines dvolution, ce qui en principe permet de
dtecter toutes les fractures et de commencer leur traitement.

Les techniques radiographiques


complmentaires
Dautres techniques radiographiques ont t proposes. Les clichs avec agrandissement diffrentiel (carpal box radiography)
ncessitent un appareillage particulier pour incliner la cassette
par rapport au poignet qui reste horizontal. Ils procurent un
agrandissement progressif du scaphode et une rduction des
superpositions osseuses. Selon Roolker et al., ces incidences
amlioreraient la visibilit des fractures, en cas de doute sur le
bilan conventionnel (50-53). Les clichs en haute rsolution
avec agrandissement, prsentent une sensibilit de 50 % et une
spcificit de 100 % dans le diagnostic des fractures occultes du
poignet (54-57). Selon Berna, une orthopantomographie du
poignet procure une meilleure sensibilit, une meilleure spcificit et une meilleure reproductibilit que le bilan radiographique conventionnel dans le diagnostic des lsions traumatiques
du poignet (58). En pratique, ces mthodes restent anecdotiques
car leur valeur est insuffisamment tablie et/ou leur ralisation
peu aise.
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Fractures rcentes du scaphode

a b
c d
e f

Fig. 6 :
a
b
c
d-e
f

Fractures multiples chez un patient prsentant une suspicion de fracture du scaphode.


Clich de face montrant une fracture du tubercule distal du scaphode.
Clich de face poing serr montrant en outre une fracture de type IV.
Clich de profil montrant une fracture de rebord articulaire antrieur du radius.
Coupes sagittales au scanner confirmant les fractures du scaphode et du radius.
Coupe axiale montrant une avulsion osseuse de la portion palmaire du ligament scapho-lunaire (flche).

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Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

a b

Fig. 7 :
a-b

Pseudarthrose du scaphode chez un patient prsentant une suspicion de fracture du scaphode aprs une chute.
Clichs de face (a) et de profil (b). Le trop bel aspect de fracture, les godes et la sclrose des fragments, la bascule palmaire du fragment distal du scaphode, mieux visible sur le clich de profil, la bascule dorsale du lunatum (DISI) et larthrose stylo-radiale et mdiocarpienne tmoignent sans aucune ambigut de lanciennet du processus.

Tableau II
Frquence des fractures du scaphode chez les patients prsentant une suspicion de fracture du scaphode avec des radiographies initiales
normales.
tudes

Nombre
de cas

Rfrentiel diagnostique et autres mthodes diagnostiques

Brismar 1988 (111)

187

Murphy 1994 (112)

54

Contrle radiographique 10-14 jours et SO

Waizenegger 1994 (66)

84

SO et contrle radiographique ou scanner

Tiel-van Buul 1995 (49)

125

Tiel-van Buul 1996 (9)

16

Thorpe 1996 (113)

59

Contrle radiographique et SO

SO

6 (37 %)

SO

4 (7 %)

IRM

4 (7 %)
13 (36 %)

36

IRM
IRM

Bretlau 1999 (93)

43

52

7 (8 %)
35 (28 %)

5 (31 %)

8**

Fowler 1998 (90)

8 (15 %)

SO*

Cook 1997 (114)

42

21 (11 %)

IRM

Hunter 1997 (14)

Breitenseher 1997 (98)

Nombre (%) de fractures


du scaphode

4 (50 %)

Contrle radiographique 6 semaines*

14 (33 %)

IRM

14 (33 %)

SO + IRM + radiographies de contrle*

6 (14 %)

IRM

6 (14 %)

Contrle radiographique 8-14 semaines*

9 (17 %)

IRM bas champ

9 (17 %)

Roolker 1999 (104)

71

Clichs en agrandissement diffrentiel et SO

Bayer 2000 (67)

40

SO

8 (20 %)

Raby 2001 (95)

56

IRM bas champ

7 (12,5 %)

Hauger 2002 (72)

54

Association de clichs de contrle 10-14 jours, scanner, IRM et SO

5 (9 %)

Brydie 2003 (15)

195

IRM bas champ

37 (19 %)

Moller 2004 (103)

224

IRM

36 (16 %)
3 (27 %)

Brooks 2005 (115)

20 (28 %)

11

IRM

17

Contrle radiographique 10-12 jours

Beeres 2005 (69)

56

SO

15 (27 %)

Memarsadeghi 2006 (83)

29

Bilan radiographique 6 semaines*

11 (38 %)

Scanner volumique
IRM

4 (23 %)

8 (28 %)
11 (38 %)

SO : scintigraphie osseuse. * Rfrentiel diagnostique. **Les patients ont au plus 15 ans.

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Fractures rcentes du scaphode

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a b
c d

Fig. 8 :
a
b
c-d

Fracture occulte du scaphode.


Le bilan radiographique initial est normal.
Devant la forte suspicion clinique, un scanner est ralis : il est normal.
Une IRM est alors ralise : elle montre une fracture bicorticale.

La scintigraphie

Lchographie

La scintigraphie osseuse, ralise au moins 48 heures aprs le


traumatisme initial, est une technique dune trs grande sensibilit dans le diagnostic des fractures du poignet. Lintrt de cette
exploration est cependant limit par sa mdiocre spcificit, sa
faible rsolution spatiale et limpossibilit danalyser la corticale
et la trabculation osseuse (11-12, 22, 46, 59-69).
Pour certains auteurs, une hyperfixation scintigraphique du scaphode impose une immobilisation du poignet pendant 6 semaines (70). Cependant, bien quune contusion osseuse fixe moins
quune fracture, cette technique ne permet pas de dissocier clairement ces deux lsions. Elle peut donc conduire un traitement
excessif des patients ayant une simple contusion. Groves et al.
suggrent nanmoins que lanalyse quantitative de la fixation de
99Tcm-MDP permettrait la diffrenciation des contusions et des
fractures (71). Enfin, cette technique peut rvler les fractures occultes du radius ou des autres os du carpe (tableau III).

Lchographie est une technique facilement ralise en urgence


devant une suspicion de fracture du scaphode. Elle impose lusage de sondes de trs haute-frquence pour dtecter les petites
anomalies (72) (fig. 14). Elle prsente, dans cette indication, une
sensibilit de 50 100 % et une spcificit de 74 100 % (72-76).
Selon Hauger et al., elle peut tre indique si le bilan radiologique initial est normal (72). Son tude portait sur 54 patients avec
9 % de fractures occultes, authentifies sur le bilan radiographique ralis 10-14 jours aprs le traumatisme. En recherchant une
rupture corticale, lchographie prsentait une sensibilit de
100 % et une spcificit de 98 %. Latteinte isole des parties
molles (hmarthrose ou hmatome), avec une sensibilit de
100 % mais une spcificit de 65 %, ntait pas considre comme
un bon critre diagnostique (72). Hauger notait cependant quil
tait difficile daffirmer la valeur de cette technique dans le diagnostic des fractures polaires suprieures.

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Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

a b
c d
e f
g

Fig. 9 :
a-b
c-e

f-g

Fracture de type VI de Schernberg mconnue sur les clichs standard en


raison de la topologie du trait.
La fracture na pas t identifie sur le bilan radiographique initial.
Coupe axiale scanographique, coupe dans le grand axe du scaphode et
MPR dans le grand axe du scaphode dmontrant aisment la fracture distale. Il sagit dune fracture bicorticale dont lextension est ici mieux visible
sur la MPR.
Coupes axiale et frontale en FSE T2 avec Fat Sat montrant la fracture et un
dme des parties molles entre le scaphode et les tendons du long
abducteur et du court extenseur du pouce et en regard du flchisseur radial
du carpe.

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A Blum et al.

Fractures rcentes du scaphode

a b
c
de

Fig. 10 :
a
b-c
d-e

Fracture occulte du scaphode.


Le bilan radiographique initial est normal.
MPR frontale et coupe dans le grand axe du scaphode ne montrant pas danomalie.
Coupes frontales en FSE T2 avec Fat Sat et SE T1 rvlant la fracture.

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Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

a b
c d

Fig. 11 :
a
b
c
d

Fractures du scaphode et du triqutrum et entorse scapholunaire.


Clich de face poing serr montrant une possible fracture du scaphode et un diastasis scapholunaire.
Clich de profil montrant une augmentation de langle scapholunaire et une fracture du triqutrum.
MPR coronale mconnaissant la fracture du scaphode (la fracture triqutrale tait vidente).
Coupe frontale en FSE T2 avec Fat Sat confirmant la fracture du scaphode et retrouvant la fracture du triqutrum. LIRM est de mauvaise qualit en raison du port de la rsine.

Tableau III
Frquence des fractures autres que celles du scaphode chez les patients prsentant une suspicion de fracture du scaphode avec des radiographies
initiales normales.
tudes

Tiel-van Buul 1996 (9)

Hunter 1997 (14)

Nombre
de cas

16

36

Rfrentiel diagnostique

Nombre (%)
de fractures
du radius

Nombre (%) de fractures


des autres os du carpe,
des mtatarsiens
ou de la stylode ulnaire

Nombre total (%)


de fractures autres
que le scaphode
1 (6 %)

SO

1 (6 %)

IRM

IRM

9 (25 %)

9 (25 %)
7 (17 %)

Breitenseher 1997 (98)

42

IRM

5 (12 %)

2 (5 %)

Bretlau 1999 (93)

52

Contrle radiographique 8-14 semaines

6 (12 %)

6 (12 %)

IRM bas champ

6 (12 %)

3 (6 %)

9 (17 %)

40

SO

6 (15 %)

7 (17,5 %)

13 (32,5 %)

Bayer 2000 (67)


Raby 2001 (95)

56

IRM bas champ

6 (11 %)

4 (7 %)

10 (18 %)

Brydie 2003 (15)

195

IRM bas champ

28(14 %)

9 (5 %)

37 (19 %)

Moller 2004 (103)

224

IRM

18 (8 %)

8 (4 %)

26 (12 %)

Beeres 2005 (69)

56

SO

11 (20 %)

12 (21 %)

23 (41 %)

Memarsadeghi 2006 (83)

29

Scanner volumique

1 (3 %)

4 (14 %)

5 (17 %)

IRM

6 (21 %)

7 (24 %)

13 (45 %)

SO : scintigraphie osseuse.

J Radiol 2007;88

A Blum et al.

Fractures rcentes du scaphode

751

a b
c d
e

Fig. 12 :

a
b
c
d-e

J Radiol 2007;88

Faux positif de la radiographie standard chez un patient victime


dun accident de travail. Le doute, sur le clich standard et le scanner, a conduit une immobilisation dune semaine puis de nouveaux contrles radiographiques et un scanner et finalement
une IRM. Au total, le patient aura t immobilis inutilement
1 mois. ce jour, il ne prsente ni fracture, ni pseudarthrose du
scaphode.
Clich de face montrant une possible lsion (flche).
MPR entretenant le doute (flche), mais lanomalie constate nest
visible que sur une seule coupe et ne se projette pas au mme
niveau que sur la radiographie standard.
Coupe dans laxe du scaphode ne montrant pas de lsion.
Coupes frontales en FSE T2 avec Fat Sat et SE T1 liminant toute
fracture.

752

Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

a b
c d

Fig. 13 :
a
b
c-d

Fracture du scaphode mieux visible sur les clichs initiaux que sur les clichs J15.
Clich de face poing serr initial montrant la fracture.
Clich de face poing serr J15 : la fracture est peine perceptible.
Coupes frontales en SE T1 et FSE T2 avec Fat Sat confirmant la fracture et rvlant une contusion du triqutrum.

Le scanner
Le scanner est une technique de plus en plus souvent utilise en
traumatologie, en raison de sa grande disponibilit et de ses performances diagnostiques leves, mme en prsence dun pltre
(77-79). Plusieurs auteurs recommandent son utilisation dans les
suspicions de fracture du scaphode, afin dtablir un diagnostic
prcoce et rechercher un dplacement fracturaire (80-81). Selon
Breederveld, le scanner est plus sensible et plus prcis que la scintigraphie osseuse, mais cette assertion nest pas confirme par les
autres tudes (70-71, 81-84).
Dans les articles anciens, i.e. avant lavnement des scanners volumiques produisant une exploration quasi-isotrope, les auteurs
insistaient sur la ncessit dexplorer le scaphode dans deux
plans : un plan frontal ou axial et un plan dans son grand axe. Ce
dernier est ralis en plaant le poignet en pronation. Le coude
est flchi 90 et lavant-bras est positionn 45 par rapport

laxe de dplacement de la table de faon placer la colonne du


pouce dans le plan de coupe au plus prs du centre du statif (35,
85-88) (fig. 15). Avec les nouvelles technologies, la tentation est
forte de ne raliser quune seule acquisition axiale avec des reconstructions multiplanaires (MPR) dans les diffrents plans et
notamment, dans le grand axe du scaphode (83). Malheureusement, la qualit des MPR ngale pas encore celle des coupes natives et labsence de fracture visible, partir dune acquisition
axiale, impose la ralisation de coupes directes dans laxe du scaphode. En effet, la rsolution spatiale doit tre maximale pour
dtecter les fines anomalies corticales ou trabculaires.
Dans tous les cas, un scanner normal nlimine pas une fracture
(70-71, 82-83) (fig. 16). Dans ltude de Memarsadeghi et al., portant sur 29 patients prsentant une suspicion clinique de fracture
du scaphode et des radiographies initiales normales, 38 % des
patients prsentaient une fracture du scaphode sur les clichs
raliss 6 semaines aprs le traumatisme initial, ce bilan tant la
J Radiol 2007;88

A Blum et al.

Fig. 14 :

chographie montrant une fracture du scaphode avec une


rupture corticale (flche blanche) et un hmatome en
regard (flche noire).

753

Fractures rcentes du scaphode

Fig. 15 :

Positionnement du poignet pour la ralisation de coupes


scanographiques dans le grand axe du scaphode.

a b
c d

Fig. 16 :
a
b
c
d

Fracture du scaphode visible sur la radiographie standard mais non identifie au scanner sur les coupes axiales ni sur les MPR.
Clich de face poing serr montrant la fracture.
Coupe dans laxe du scaphode montrant mal la fracture (flche).
MPR dans laxe du scaphode ne montrant pas la fracture.
IRM confirmant la fracture.

J Radiol 2007;88

754

Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

a b
c

Fig. 17 :
a
b-c

rfrence. La dcision thrapeutique (dure dimmobilisation)


tait fonde sur les donnes cliniques et les contrles radiographiques effectus 2, 4 et 6 semaines aprs le traumatisme initial,
selon la stratgie habituelle de linstitution. Le scanner et lIRM
taient raliss le mme jour, dans les 6 jours suivant le traumatisme. La sensibilit du scanner tait de 73 %. Il dtectait la totalit des fractures avec une atteinte corticale et mconnaissait les
fractures trabculaires pures. Sa spcificit tait de 100 %. LIRM
prsentait une sensibilit et une spcificit de 100 %, mais par
contre, lidentification de latteinte corticale na pu tre faite que
dans 38 % des cas. Treize autres fractures avec atteinte corticale
ou trabculaires pures affectant le radius ou les autres os du carpe
taient dtectes par lIRM et cinq par le scanner (83).
Dans une tude rcente portant sur 30 patients, Adey et al. insistent davantage sur les faux positifs du scanner (84). Cette tude
concerne 13 fractures non dplaces du scaphode, visibles sur la
radiographie standard, et 17 cas sans fracture du scaphode sur
les clichs successifs jusqu 6 semaines. Les scanners ont t lus
une premire fois par 8 lecteurs et une deuxime fois par 5 lecteurs. La sensibilit et la spcificit moyennes la premire lecture pour le diagnostic de fracture taient respectivement de 89 et

Contusion du scaphode.
La radiographie est normale.
Coupes frontales en SE T1 et FSET2 avec Fat Sat montrant
un dme mdullaire en nappe sans trait de fracture visible.

91 %. La sensibilit et la spcificit moyennes la deuxime lecture taient respectivement de 97 et 85 %. La reproductibilit


intra-observateur variait entre 0,46 et 1 et la reproductibilit
inter-observateur variait entre 0,62 et 0,70. En estimant la prvalence des fractures dans leur population 5 %, les auteurs
obtenaient une valeur prdictive positive de 0,28 et une valeur
prdictive ngative de 0,99. Ils en concluaient que le scanner devait tre interprt avec prcaution et quil devait davantage tre
utilis pour liminer une fracture que pour la diagnostiquer.

LIRM
LIRM est incontestablement la mthode diagnostique la plus
prcise. Sa sensibilit et sa spcificit sont proches de 100 % et sa
reproductibilit est excellente (15, 27, 55, 83, 89-98). Le diagnostic
repose en gnral sur la ralisation de squences coronales et
axiales de type SE T1 et FSE T2 avec Fat Sat ou STIR. Les squences en cho de gradient utilises dans les sries anciennes
tendent tre abandonnes (98). Les coupes sagittales obliques,
J Radiol 2007;88

A Blum et al.

Fractures rcentes du scaphode

755

a b
c d

Fig. 18 :
a-b
c-d

Fracture dplace du scaphode imposant un traitement chirurgical percutan.


Clich de face poing serr (a) et scanner (b) montrant une fracture dplace du scaphode.
Clichs de contrles post-opratoire aprs vissage du scaphode par vis Arex cannele avec crou de compression.

dans le grand axe du scaphode, facilitent la dtection dun dplacement entre les fragments. LIRM est ralisable avec le port
dune rsine mais la qualit de lexploration est altre.
LIRM prsente de nombreux autres avantages. Elle est en mesure de diffrencier une fracture dune contusion osseuse. Une fracture est caractrise par une interruption des traves et/ou de la
corticale. Une simple contusion osseuse se traduit par un dme
mdullaire irrgulier, plus ou moins tendu, sans fracture identifiable (83, 99) (fig. 17). Selon Raby, les contusions du scaphode
sont 3,5 fois moins frquentes que les fractures (95).
LIRM est en revanche moins performante que le scanner pour
diffrencier une fracture avec atteinte corticale dune fracture
trabculaire pure (83). Elle est plus performante que la radiographie standard pour dtecter un dplacement des fragments qui
imposerait un traitement chirurgical (100). Elle permet la dtection des fractures des autres os du carpe ou du radius (14-15, 95)
(tableau III). Le diagnostic dentorse scapho-lunaire, un de ses
principaux diagnostic diffrentiel, est parfois possible (101). Cet
examen est ralisable sur tous les types de machines, y compris les
J Radiol 2007;88

bas champs et les IRM ddies aux extrmits (93, 102). Sa ralisation et son interprtation sont faciles. Selon Moller et al., il peut
tre ralis et lu en urgence par des manipulateurs entrans, avec
une sensibilit de 100 % et une spcificit de 96,3 % (103).

Les nouvelles stratgies diagnostiques


Ltude de la littrature montre que devant une suspicion clinique de fracture du scaphode, la prvalence de cette lsion est infrieure 50 % (6, 69, 104). Le bilan radiographique standard les
dtecte avec une sensibilit variant entre 59 et 79 % (tableau I).
Les patients avec des radiographies normales ont en moyenne
une fracture du scaphode dans 18,7 % des cas, une contusion du
scaphode dans 5 % des cas, une fracture du radius dans 13 % des
cas et une autre fracture dans 7 % des cas (tableaux II et III).
Le traitement dpend du type lsionnel. Le traitement orthopdique reste la rfrence pour les fractures non dplaces du

756

Fractures rcentes du scaphode

A Blum et al.

Suspicion clinique de
fracture du scaphode

Fig. 19 :

Stratgie diagnostique idale dans les


fractures du scaphode et implications
thrapeutiques.

Bilan radioclinique initial


avec au moins 4 incidences

Douteux ou

IRM

Fracture du
scaphode

Rsine
antibrachiopalmaire
ou
chirurgie
percutane

Fracture du
scaphode

Rsine
antibrachiopalmaire
9 12
semaines

Contusion du
scaphode

Fracture
du radius

Fracture
dun
autre os

Pas de
lsion
osseuse

Rsine
Immobilisation Immobilisation Abstention
antibrachioantibrachiopalmaire
brachiopalmaire
6 semaines
palmaire
6 9 semaines
ou orthse
par orthse
<< 6 semaines
thermomallable

scaphode. Il comporte une immobilisation antibrachio-palmaire


pendant 9 12 semaines avec un arrt des activits manuelles. Le
traitement chirurgical est prfrable en cas de facture proximale
(type I ou II de Schernberg), en cas de retard diagnostique ou
chez les patients qui pour des raisons professionnelles ou sportives rclament une reprise plus prcoce des activits. Ce traitement est ncessaire lorsque la fracture est dplace (2) (fig. 18).
Le traitement des contusions osseuses du scaphode na fait lobjet daucune tude spcifique. Sil est admis que ces lsions sont
de bon pronostic et gurissent plus vites que les fractures, elles
comportent nanmoins des microfractures trabculaires susceptibles de fragiliser los et de le rendre plus vulnrable aux traumatismes ultrieurs (99). Breitenseher et al. notent quun aspect de
contusion osseuse lIRM peut aboutir une vritable fracture
visible la radiographie de contrle 6 semaines (98). Une immobilisation vise antalgique et curative est donc ncessaire
mais il est peut-tre excessif de la prolonger 9 voire 12 semaines
(83, 95, 105). Une fracture de lextrmit infrieure du radius ncessite une immobilisation brachio-palmaire. Le traitement des
fractures occultes des autres os est en gnral orthopdique et de
courte dure.
En raison de leurs cots mdical, individuel et socital, les stratgies classiques tendent tre abandonnes (21-22, 27, 47, 49, 96,
106). La stratgie diagnostique idale doit produire un diagnostic
rapide et prcis des lsions avec un cot acceptable (fig. 19). Il est
cependant difficile de proposer une conduite tenir standardise
et uniforme, notamment en raison de la diversit des plateaux
techniques. Malgr des tentatives de rationalisation, les pratiques
restent trs variables et parfois mme incohrentes (22, 47, 106).
Le cot mdical de diffrentes stratgies a t valu dans diffrents pays europens et aux tats-Unis. Tiel-van Buul en

Hollande a compar le cot dune stratgie (A) fonde sur un


contrle radiographique 2 semaines, dune stratgie (B) fonde
sur un suivi radiographique pendant 6 semaines et dune stratgie (C) reposant sur la ralisation dune scintigraphie osseuse
chez les patients dont les radiographies initiales sont normales.
Les cots diagnostiques, les cots thrapeutiques, la dure dimmobilisation et le nombre de pseudarthrose ont t calculs pour
chaque stratgie. Selon les auteurs, les stratgies (B) et (C) ont un
cot global quivalent et la stratgie (A) cote environ 15 %
moins cher que les prcdentes. En revanche, elle gnre 4,7 % de
pseudarthroses. La stratgie (B) est celle qui entrane la plus longue dure moyenne dimmobilisation (8,6 semaines) (49). Des
tudes anglo-saxonnes intgrant lIRM dans la dmarche diagnostique suggrent que cette pratique nest pas plus coteuse que
la stratgie classique et quelle est dautant plus conomique que
lIRM est pratique prcocement (27, 95, 107).
Enfin, une tude anglaise comparant le cot mdical direct global de cinq stratgies diagnostiques, utilisant lIRM ou la scintigraphie osseuse, montre que lutilisation de lIRM le jour mme
du traumatisme revient 17 % moins cher que la stratgie classique, limite les consultations dorthopdie et les pltrages inutiles
et supprime les faux ngatifs susceptibles dentraner des complications mdico-lgales. Les stratgies impliquant lIRM ou la
scintigraphie dans les jours qui suivent le bilan initial sont au
mme cot ou lgrement plus onreuses que la stratgie classique (21).
Aucune tude quivalente na t ralise en France et il est difficile de transposer ces rsultats. En France, les dpenses mdicales directes dune stratgie incluant lIRM (ou la scintigraphie
osseuse) sont approximativement deux fois plus leves que celles
de la stratgie classique incluant en moyenne deux contrles
J Radiol 2007;88

A Blum et al.

radiographiques et deux confections dun appareil rigide dimmobilisation. Cette estimation na que peu de valeur car la dtermination de limpact financier des diffrentes stratgies doit
intgrer les arrts de travail inutiles et le cot de la prise en charge des pseudarthroses qui surviennent chez les patients insuffisamment suivis.
Au total, malgr ses insuffisances, le bilan radiographique initial doit rester la premire tape diagnostique des fractures du
scaphode et sa qualit doit tre optimale. En cas de doute ou de
ngativit de ce bilan, la deuxime tape dpend de la disponibilit du plateau technique et de ses performances. LIRM est
indiscutablement la mthode la plus performante. Son cot
nest pas diffrent de celui de la scintigraphie osseuse mais son
accs reste trs limit. La place de lchographie nest pas clairement dfinie et malgr ses performances, elle reste encore peu
pratique dans cette indication (2, 22). Le scanner volumique
est un examen performant mais sa rsolution spatiale doit tre
optimise et les cas douteux ou discordants doivent conduire
dautres explorations et notamment lIRM.
La place de la scintigraphie dans la stratgie diagnostique des
fractures du scaphode et des os du carpe est controverse.
LACR (American College of Radiology) considre cet examen
inappropri, mais il reste pratiqu dans de nombreux centres de
tous les continents (22, 108). Les techniques hybrides, telles que le
SPECT/CT qui combinent les avantages de la scintigraphie et
du scanner, pourraient prsenter un intrt diagnostique accru
(109-110), mais la faible disponibilit de ces appareils en rduisent lintrt.

Fractures rcentes du scaphode

5.
6.

7.
8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

15.

Conclusion
Les fractures du scaphode sont frquentes. Une fracture mal
traite conduit des complications dont le retentissement professionnel et socital est lev. Une immobilisation prolonge pour
prvenir ce risque est dautant plus absurde que plus de 50 % des
patients nont aucune fracture. LIRM permet un diagnostic lsionnel prcis : fracture du scaphode, contusion du scaphode,
fracture occulte du radius, fracture et contusions des autres os du
carpe. Elle permet surtout dliminer toute fracture, vitant ainsi
un traitement inutile. Il apparat clairement que laccs lIRM
doit tre amlior. Le recours des machines ddies, avec ventuellement la mise en place dune cotation spcifique, doit tre
envisag. En attendant laugmentation ncessaire du nombre
dautorisations de remnographe, il peut tre acceptable de raliser des examens scanographiques, mais qui en cas de doute doivent conduire une IRM.

16.
17.

18.

19.

20.
21.

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