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Chirurgie de la main 31 (2012) 287–297

Article original

Aspects anatomiques et biomécaniques des fractures du radius distal de
l’adulte : revue de la littérature
Anatomy and biomechanics of distal radius fractures: A literature review
L. Obert a,*,b, J. Uhring a,b, P.B. Rey a,b, S. Rochet a,b, D. Lepage a,b, G. Leclerc a,b,
A. Serre a,b, P. Garbuio a,b
a

Service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie plastique, reconstructrice et assistance main,
CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, université de Franche-Comté 25030 Besançon, France
b
EA 4268 innovation, imagerie, ingénierie, et intervention en santé « I4S », inserm IFR 133,
université de Franche Comté, 25000 Besançon, France
Reçu le 13 novembre 2011 ; reçu sous la forme révisée le 15 août 2012 ; accepté le 21 août 2012

Résumé
Les fractures du radius distal sont les fractures les plus fréquentes chez l’adulte. L’ostéoporose associée majore la morbidité (risque de
déplacement secondaire), ainsi que la mortalité (plus élevée chez la femme de plus de 60 ans). La gravité de la fracture et les résultats fonctionnels
sont en lien direct avec la densité osseuse. L’anatomie du radius distal est revisitée depuis peu avec une meilleure description des faces palmaire et
dorsale afin de prévenir les complications liées aux différents implants. Des clichés radiographiques de face de profil et de trois quarts permettent de
décrire la fracture et d’analyser le déplacement. Un scanner est nécessaire en cas de fracture articulaire. L’atteinte de la métaphyse (comminution),
de l’épiphyse (fracture articulaire) et de l’ulna est différente dans chaque cas mais chaque cas de fracture est une association de ces trois paramètres.
La classification métaphyse, épiphyse, ulna (MEU) décrit au mieux la fracture avec une reproductibilité intra- et inter-observateur suffisante pour
devenir un outil utile pour le traitement et le pronostic fonctionnel. Le système patient, accident, fracture (PAF) permet de proposer le meilleur
traitement à chaque patient. La réduction anatomique et une fixation stable permettent d’obtenir un bon résultat chez des patients à haute demande
fonctionnelle.
# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Fracture du radius distal ; Anatomie ; Classification ; Revue

Abstract
Distal radius fractures remain the most frequent fractures in the adult. Associated osteoporosis increases morbidity risk (secondary
displacement is the most frequent) and mortality risk (in women older than 60). Severity of the fracture and functional results are related to
the bone mineral density. Anatomy has been recently revisited with better description of palmar and dorsal aspects in order to avoid materialrelated complications. Standard postero-anterior, lateral and oblique radiographs of the wrist show the fracture and the displacement. CT scan is
warranted if conventional X-rays are insufficient to show the articular surface. The involvement of the metaphysis (comminution), the epiphysis
(articular fracture) and the ulna is different in each case and each fracture is an association of these three components. The MEU classification
describes the fracture with sufficient inter-observer reliability and intra-observer reproducibility to be a useful tool for treatment and prognosis. The
PAF system is used to propose the most appropriate treatment for each patient. Anatomical reduction and stable fixation are associated with good
functional results but in high demanding patients.
# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Distal radius fracture; Anatomy; Classification; Review

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lobert@chu-besancon.fr (L. Obert).
1297-3203/$ – see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.08.010

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L. Obert et al. / Chirurgie de la main 31 (2012) 287–297

1. Introduction
Chez l’adulte, les fractures du radius distal demeurent les
lésions fracturaires les plus fréquentes avec les fractures du
fémur proximal (qu’elles précèdent d’une dizaine d’années en
moyenne) et les fractures des métacarpiens [1]. Avec les
fractures du rachis, les fractures du fémur proximal et du radius
distal sont les trois sites les plus associés à l’ostéoporose ; les
fractures autres que la hanche et le rachis constituant 50 % des
traumatismes à basse énergie [2]. Ainsi en 2000, 60 % des
fractures de l’adulte que voyait l’orthopédiste étaient représentées par deux fractures du membre thoracique (radius distal
et doigts) et deux fractures du membre porteur (fémur proximal
et cheville) [1]. Les coûts directs et indirects de ces fractures
liées à l’ostéoporose sont élevés et ne peuvent qu’augmenter
(36 millions d’euros en 2000 en Europe, 17 milliards de dollars
en 2005 aux États-Unis) [3]. Si chez l’homme il n’y a pas
d’augmentation apparente de l’incidence des fractures du
radius distal avec l’âge (entre 20 et 80 ans), on observe chez la
femme occidentale une augmentation linéaire entre 40 et 65 ans
avec stabilisation par la suite [4,5]. Chez la femme, Van Staa a
montré que l’incidence de ces fractures en période préménopausique est de dix pour 10 000 par an pour atteindre un
pic de 120 pour 100 000 après 85 ans [5]. Cette fracture est la
plus liée au sexe avec un sex-ratio de 4 pour 1 en faveur des
femmes. S’il existe une variabilité géographique avec un pic
hivernal, 20 % de ces fractures nécessiteront une hospitalisation
[4]. Par ailleurs, si le risque de surmortalité après une fracture
du fémur proximal est connu (30 % les six premiers mois et
21 % dans les 18 mois suivants), les fractures du radius distal
sont elles aussi associées à un risque de surmortalité multiplié
par deux chez les femmes à partir de 60 ans et quel que soit le
sexe après 75 ans dans les cinq années [2]. La prévention
spécifique de ces fractures du radius distal repose sur
l’augmentation de la masse osseuse et sur une campagne de
prévention des chutes (sensibilisation à une marche lente) [6].
Une densité osseuse basse, une épaisseur corticale diminuée et
une micro-architecture anormale demeurent des facteurs de
risques locaux identifiés [7]. Mais il existe aussi une corrélation
entre la densité osseuse et la gravité de la fracture. La
probabilité d’avoir un déplacement secondaire ou/et un cal
vicieux augmente de 10 % en cas d’ostéopénie, et de 20 % en
cas d’ostéoporose [8]. En 2001, l’analyse de plus de
115 000 fractures périphériques grâce au PMSI a permis de
constater que 83 % des fractures du radius distal étaient opérées
avec un coût unitaire variant de 2363 à 2574 euros par fracture
avec une durée d’hospitalisation de deux jours (1–96) [9]. La
fréquence de la prise en charge chirurgicale contraste avec le
faible pourcentage de patients recevant en sortie d’hospitalisation un traitement pour l’ostéoporose : 7 % sur une cohorte de
1200 patients [10].
Si aujourd’hui ces fractures représentent un réel problème de
santé publique, tous les opérateurs n’ont pas eu accès aux
récentes données anatomiques et mécaniques appliquées du
radius distal. Peu de travaux concernant l’anatomie de
l’épiphyse radiale ont été publiés ces dix dernières années.
Cependant, l’apparition de nouveaux implants, exo- ou

endomédullaires, et d’une iatrogénie évitable, ont rendu
nécessaire une évaluation nouvelle et précise de la région
métaphyso-épiphysaire du radius distal. Le but de ce travail est
d’effectuer une synthèse des données actuelles de la littérature ;
par ailleurs d’évaluer l’intérêt des classifications si nombreuses
et d’établir des valeurs « normales » à restituer.
2. Anatomie et biomécanique appliquées du radius
distal
2.1. Anatomie appliquée
Les travaux revisitant cette région symbolique mais
finalement méconnue restent rares, même si Herzberg et al.
en avaient rappelé l’anatomie osseuse et régionale en 1998
[11] : corticale antérieure plus épaisse, face dorsale parcourue
de tendons et de nerfs. Nelson en 2005 a caractérisé les limites
extrêmes et distales de l’épiphyse avec les lignes de
« watershed » (ligne de partage des eaux) et du carré pronateur
(Fig. 1) [12]. La ligne du carré pronateur marque la limite la
plus proximale de l’épiphyse et permet à l’opérateur de
visualiser la courbure du radius spécifique de chaque patient. Si
de profil, un implant dépasse la ligne de « watershed », le conflit
avec les fléchisseurs du pouce et des doigts devient possible. La
ligne de partage des eaux marque la limite la plus distale de
l’épiphyse, parfois au même niveau que la ligne du carré
pronateur, parfois plus proximale. Dépasser cette ligne, c’est
être dans l’articulation. Une petite bande de 3 à 5 mm sépare les
deux lignes (Fig. 1). Windisch et al., en 2007, ont défini le
promontoire comme étant la partie ulnaire de l’épiphyse radiale
qui demeure extrêmement variable (Fig. 2) [13]. Par ailleurs, la
styloïde n’est pas dans le plan de l’épiphyse, dont la face
antérieure s’étend plus en ulnaire qu’en radial (Fig. 3 et 4).
Deux travaux récents de la même équipe ont permis de mieux
décrire le radius distal : Pichler et al. retrouvent de grandes
variations de mesures autour du tubercule de Lister et de la
gouttière de l’extenseur pollicis longus (étude cadavérique de
30 avant-bras) et a montré sur 100 radius de cadavre des
différences entre les pentes radiales et ulnaires [14]. Buzzell
et al. ont testé huit plaques palmaires de radius et a retrouvé une
surface de contact de la plaque avec le radius distal très faible
puisque variant de 3 à 6 % [15]. Une étude réalisée par Gasse
et al. sur 74 radius secs d’adultes (50 droits et 24 gauches) issus
de deux laboratoires d’anatomie (Besançon et Dijon) a permis
d’établir les mesures de zones spécifiques du radius avec
application directe pour l’opérateur (mesures par pied à
coulisse électronique, par scanner multi-détecteurs huit
barrettes et utilisation du logiciel Osirix1). La mesure de
l’épaisseur au niveau du tubercule de Lister était de 22,1 mm
(188–26,18) avec un écart-type de 1,8 mm. La longueur des vis
à ce niveau de la métaphyse découlera de cette mesure. Les
mesures de la pente palmaire dans le plan sagittal étaient de
1558 (1438–1678) au niveau de la colonne latérale ; et de 1458
(1348–1538) au niveau de la colonne intermédiaire (Fig. 5) [16].
Les pentes des plaques actuellement disponibles sur le
marché avoisinent 1558, mais cette pente est constante et ne
varie pas sur toute la largeur du radius. La double pente de

[(Fig._ 1)TD$FIG]

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Fig. 1. Radius distal sec de face en légère supination, de face en légère pronation et de profil. La styloïde n’est pas dans le plan de l’épiphyse. La première ligne
(double trait) du carré pronateur, termine la face plane du radius. La seconde ligne (en pointillé) du partage des eaux ou « watershed line », est le point le plus antérieur
du radius distal. Les implants ne doivent pas dépasser cette limite antérieure, au risque d’entraîner un conflit avec les tendons fléchisseurs des doigts.

l’épiphyse radiale à cause des deux colonnes complique la mise
au point d’une plaque « anatomique ».
2.2. Biomécanique
Les forces qui s’appliquent au niveau du radius distal sont
extrêmement variables : les mouvements du poignet lors
d’activité de la vie quotidienne génèrent des sollicitations qui
approchent 100 Newtons (N) (10 N = 1 kg), alors que la flexion
des doigts entraîne des sollicitations moyennes de 250 N [17].
Putnam et al. ont montré que lors d’une prise de poigne de 10 N,
on pouvait mesurer au niveau de la métaphyse du radius distal
une force axiale de 26,3 N. En fait pour chaque dizaine de N
appliquée lors d’une prise, ce sont 26 à 52 N qui s’appliquent
sur le radius distal selon la position de la main et la longueur du
radius [18]. Mais si cette force de poigne atteint 450 N (force de
poigne moyenne chez l’homme), 2410 N s’appliquent alors sur
la métaphyse radiale. Ainsi dans certaines positions et dans
certaines prises de poigne, il peut s’appliquer plus de 3000 N au
niveau du radius distal [19]. Il faut, en revanche, des
sollicitations de 2500 N pour fracturer un radius distal [20].
Lors de la rééducation, les exercices de force de serrage ne
devraient pas dépasser 169 N et les exercices de mobilisation, la
moitié de la force entraînant la faillite de l’implant, ce qui n’est

[(Fig._ 2)TD$FIG]

pas forcément une notion extrapolable à l’échelle du patient.
Les forces entraînant la faillite des systèmes de fixation sont
étroitement liées au type d’ostéosynthèse et leurs qualités
intrinsèques, et varient de 55 à 825 N [19].
3. Du mécanisme de la fracture à son analyse
3.1. Les mécanismes de la fracture
Il n’y a pas de « fracture du radius distal typique » mais un
spectre lésionnel, conséquence d’une hyper-extension variable.
Pechlaner et al. [21] ont rapporté les résultats d’une étude
cadavérique dans laquelle 63 avant-bras avaient été sollicités en
hyper-extension sur machine. Selon la position de la rangée
proximale du carpe lors de l’impact, les pressions appliquées
sur la surface articulaire du radius vont générer des fractures
plutôt dorsales, centrales ou palmaires. Dans chacune des trois
localisations, les lésions ont une gravité croissante avec des
lésions métaphysaire pures, puis métaphyso-épiphysaire
(refend articulaire) et enfin avec luxation. La forme la plus
fréquente était la forme articulaire et métaphysaire avec
déplacement dorsal [21]. Dans deux tiers des cas, il existait par
ailleurs des lésions associées au niveau du complexe
triangulaire (avec ou sans avulsion de la styloïde ulnaire) ou

Fig. 2. Aspect de trois radius secs montrant la grande variabilité du promontoire.

[(Fig._ 3)TD$FIG]
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5)TD$FIG] 31 (2012) 287–297
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Fig. 5. Mesure différentielle de la pente des deux colonnes, radiale à gauche,
ulnaire à droite.

Fig. 3. Vue plongeante montrant la face palmaire et la zone d’application
d’une plaque qui s’étend plus en ulnaire qu’en radial. Le dessin des plaques
devra s’en inspirer et ne pas être plus débordant en radial.

des ligaments interosseux. Ce travail permet de légitimer les
travaux de Laulan et al. et la classification MEU [22]. Certaines
lésions particulières ont été identifiées et sont souvent décrites
comme des identités précises : la fracture avec « Die Punch
fragment » (fragment postéro-médial) décrite par Scheck en
1962, la fracture cunéenne externe [22].
3.2. Les classifications
Le grand nombre de classifications publié au fil du temps n’a
pas permis à l’une d’entre elle de s’imposer comme un outil
pertinent de prise en charge. Les classifications sont intimement
liées à une époque et un type de traitement. Comme le
rappellent Dumontier et Herzberg [23], la classification idéale
doit répondre à trois objectifs : description de la lésion, choix du
traitement, et prévision du devenir fonctionnel. Lors du
symposium de la Sofcot, Dumontier et Herzberg ont pu faire
une
[(Fig._ 4)TD$FIG] lecture critique de l’ensemble de classifications existantes.

Fig. 4. Reconstruction scannographique montrant l’inadéquation de la forme
de la plaque qui déborde de la styloïde qui n’est pas dans le même plan que
l’épiphyse.

Aucune des classifications ne remplit les trois conditions
définies ci-dessus, la plupart ne prennent en compte que les
lésions du radius, et sur le radius, qu’un ou deux critères qui
varient d’un système à l’autre. Par ailleurs, les reproductibilités
intra-observateur et inter-observateurs souvent médiocres
expliquent les limites de ces classifications où l’opérateur a
toutes les peines du monde à faire rentrer la fracture dans une
case. En utilisant des clichés de face et de profil, la
classification de l’association pour l’ostéosynthèse (AO) était
modérément reproductible en inter-observateurs et faiblement
en intra-observateurs [24], et seule l’analyse des types A (extraarticulaire), B (intra-articulaire partielle) et C (intra-articulaire
complète) de l’AO était reproductible [25]. En utilisant un
scanner pour compléter l’analyse, la classification de l’AO
perdait toute reproductibilité inter-observateurs [26]. De la
même manière, les classifications de Frykman, de Melone et de
la Mayo Clinic se sont révélées peu fiables, aussi bien en intraobservateur qu’en inter-observateurs [24,27,28]. Par ailleurs
plusieurs travaux ont malheureusement montré l’absence
d’intérêt pronostique de ces classifications, prouvant sans
doute que les critères étudiés ne sont pas les bons pour décrire la
fracture. À cinq ans de recul, les classifications de l’AO et de
Frykman ne permettaient pas de prédire l’évolution clinique de
652 patients [26]. La classification d’Older, testée sur
633 patients, s’est également révélée insuffisante en termes
de pronostic [28]. L’étude de Lenoble et al. n’avait également
retrouvé aucun intérêt pronostique aux classifications de
Castaing, Frykman, Gartland, Older, Lindström et Jenkins
[29]. La classification dite universelle proposée par Cooney
[30] essaie de proposer une conduite thérapeutique mais sa
validité testée récemment demeure mitigée [31]. Ainsi, les
classifications étudiées ne sont ni reproductibles ni pronostiques. Leur utilisation devient critiquable. Et plus qu’une
classification, un système de description des lésions doit
s’imposer pour comparer les fractures [22]. Celui de Laulan
et al. est validé et permet de « ranger » dans tous les cas la
fracture du radius. Cette classification décrit la fracture avec
une reproductibilité intra- et inter-observateur suffisante pour
devenir un outil utile pour le traitement et le pronostic
fonctionnel. Elle consiste en la description de trois paramètres
permettant de savoir si la fracture est « grave » ou non, chaque
paramètre ayant été validé comme lié au pronostic. L’atteinte de

[(Fig._ 6)TD$FIG]

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Fig. 6. Classification MEU de Laulan. Analyse de la de la composante métaphysaire (présence d’une comminution et/ou l’impaction cortico-spongieuse au niveau
de la métaphyse) : M 0 : trait métaphysaire absent ; M 1 : trait métaphysaire simple, sans comminution ; M 2 : trait métaphysaire déplacé avec comminution localisée.
La comminution est inférieure à hémi-circonférence (écaille postéro-externe) ; M 3 : trait métaphysaire avec comminution d’au moins une hémi-circonférence (toute
la corticale postérieure avec respect de l’hémi-circonférence opposée ; console antéro-médiale autorisant une réduction) ; M 4 : trait métaphysaire avec comminution
circonférentielle. L’instabilité après réduction est multidirectionnelle. On affecte au paramètre M l’indice « prime » si le trait métaphysaire aboutit, de façon certaine,
dans l’articulation radio-ulnaire distale (RUD). Analyse de la composante épiphysaire de la fracture (présence de traits articulaires avec ou sans déplacement) : E 0 :
trait articulaire absent ; E 1 : trait(s) articulaire(s), non déplacé(s) ; E 2 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s) par cisaillement. Il n’existe pas de composante
d’enfoncement sous-chondral. Le déplacement n’intéresse qu’une partie de la surface articulaire avec un ou deux fragments épiphysaires (fracture cunéenne externe,
marginale antérieure simples etc.) ; E 3 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s) par compression localisée. Il existe un enfoncement sous-chondral localisé à une partie
de la surface articulaire qui peut concerner jusqu’à trois fragments ; E 4 : fragments articulaires déplacés par compression étendue. L’enfoncement sous-chondral
concerne la quasi-totalité de la surface articulaire avec un aspect d’éclatement La petite taille des fragments empêche leur réduction et ou leur fixation. Analyse du
trait ulnaire (U ou C), en fonction de sa localisation et de son déplacement : C 0 : absence de trait de fracture ulnaire cubital ; C 1 : fracture de la styloïde ulnaire non
déplacée (distale ou proximale) ; C 2 : fracture de la styloïde ulnaire déplacée (distale ou proximale) ; C 3 : fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire ( styloïde) ; C 4 :
fracture ulnaire métaphyso-épiphysaire ( styloïde).

la métaphyse (comminution), de l’épiphyse (fracture articulaire) et de l’ulna est différente dans chaque fracture, mais
chaque cas de fracture est une association de ces trois
paramètres (Fig. 6) [22].
3.3. L’analyse de la fracture
La « méthode d’analyse » présentée à la Sofcot par
Dumontier et Herzberg [23] est un moyen simple de
compréhension de la fracture du radius distal, afin de recenser
et donc de traiter l’ensemble des lésions sans en oublier. Il s’agit
d’une liste d’éléments essentiels dont l’anatomie est à restituer,
car liée au pronostic fonctionnel (Fig. 7) [32]. Il y a quatre
paramètres spécifiques du radius distal (l’inclinaison de la pente
radiale de profil, l’inclinaison de la pente radiale de face,
l’impaction articulaire et le raccourcissement du radius par
tassement métaphysaire), ainsi que les lésions intra-carpiennes
et de la l’articulation radio-ulnaire distale (RUD) contemporaines du traumatisme. Les trois paramètres de la classification
MEU en font partie. Cette « check list » est renseignée grâce à
un bilan radiographique en urgence : il s’agit de radiographies
de face, de profil et de trois quarts ; ces dernières permettent
d’analyser la présence et l’importance d’un fragment

postéro-médial. En cas de fracture à haute énergie, un scanner
permettra d’analyser l’ensemble des lésions articulaires au
niveau radio-carpien et au niveau radio-ulnaire. En peropératoire, sous anesthésie, des clichés en traction permettent une
meilleure analyse (surtout de la comminution) et relativisent
souvent le grand déplacement (Fig. 8). Dans deux tiers des cas,
ils apportent une information à l’opérateur qui modifiera son
attitude [23]. Dans cette analyse, l’arthroscopie est un outil
supplémentaire permettant de compléter le bilan, de façon
contemporaine à la fixation. Les lésions ligamentaires et les
lésions ostéo-cartilagineuses seront parfaitement visualisées
[33]. Concernant les lésions ligamentaires leur grande
fréquence contraste avec le petit nombre de patients qui
secondairement nécessitent une réparation ligamentaire
[21,34]. Comme l’ont montré Laulan et al. au niveau des
ligaments interosseux (scapho-lunaire et triquetro-lunaire),
lésion ligamentaire n’est pas synonyme d’incompétence de la
structure et donc synonyme de réparation [35]. Dans une étude
prospective radiographique sur un an, 43 % de lésions
ligamentaires intra-carpiennes dissociatives avaient été diagnostiquées mais aucun retentissement de ces lésions ligamentaires n’était mesuré sur le résultat fonctionnel à un an [35].
Concernant les lésions ostéo-cartilagineuses, dans les fractures

[(Fig._ 7)TD$FIG]
292

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intra-articulaires ne signifient pas pouvoir ou devoir les réparer,
de manière systématique.
4. Pourquoi chercher à redonner l’anatomie ?
L’absence de parallélisme entre l’anatomie restituée et la
fonction a longtemps gouverné le projet thérapeutique. Cette
notion n’est vraie que chez le grand vieillard, à faible demande,
très dépendant [37]. Comme le rappelle Dumontier et Herzberg,
la légende de cette fracture « qui va toujours bien » vient de
loin. . . Abraham Colles écrivait en 1814 : One consolation only
remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect
freedom in all its motions, and be completely exempt from pain.
The deformity however will remain undiminished through
life [23]. Par ailleurs, qu’appelle-t’on « mauvaise réduction » ?
Car si la restitution d’une anatomie doit guider l’opérateur, à
partir de quand la fonction peut, elle, être altérée ? L’étude des
quatre paramètres spécifiques du radius distal a permis de
savoir quelles valeurs de non-réduction entraînaient des
conséquences sur la fonction en général : l’inclinaison de la
pente radiale de profil (dans le plan sagittal), l’inclinaison de la
pente radiale de face (dans le plan frontal), l’incongruence
articulaire et le raccourcissement du radius créé par la
comminution fracturaire.
5. L’inclinaison de la pente radiale de profil (dans le
plan sagittal)

Fig. 7. Système d’analyse de la Sofcot.

articulaires chez le patient à haute demande fonctionnelle,
l’arthroscopie demeure un outil moderne de visualisation et
de fixation optimale de fragments inaccessibles sans cet
outil [33,36]. Mais voir et mieux comprendre les lésions

Les valeurs normales de la pente radiale de profil sont
classiquement une inclinaison vers l’avant de 108 à 128 ou 158.
L’horizontalisation de cette pente ou son orientation vers
l’arrière est synonyme d’une perte de 10 à 208 d’angulation !
Short et al. ont bien montré la concentration et l’augmentation
des pressions au niveau de la face dorsale de l’articulation
radio-ulnaire et de la styloïde augmentaient dès que la pente
radiale « regarde » en arrière de 108 [38]. Pogue et al., dans un
travail expérimental, ont pu montrer que plus la bascule dorsale
dépasse 208, plus les pressions augmentent sur le scaphoïde
[39]. Taleisnik et Watson ont insisté sur les risques d’instabilité
médio-carpiennes dès l’horizontalisation de la glène radiale

[(Fig._ 8)TD$FIG]

Fig. 8. Clichés en traction permettant de démasquer une comminution circonférentielle classée M4.

[(Fig._ 9)TD$FIG]

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293

Fig. 9. Aspect radiographique et scannographique d’une même fracture. Le scanner permet de parfaitement visualiser les lésions articulaires qu’il faudra réduire.

[40]. Kihara et al. ont rapporté une modification de la pronosupination dès que cette pente radiale atteignait 208 d’angulation dorsale [41]. Des études cliniques ont à leur tour confirmé
la nécessité de contrôler l’inclinaison de la pente radiale de
profil : si la pente radiale regarde en arrière de 108 ou plus, c’est
le paramètre qui a le plus de conséquences sur la fonction, la
force de la poigne et la douleur [42]. Kazuki et al. ont pu
montrer que les conséquences anatomiques au niveau des
ligaments et à l’échelle du patient étaient minimes si la bascule
postérieure restait inférieure à 108 [43]. À partir de 408 de
bascule postérieure, la majorité des sollicitations passe par
l’ulna.
6. L’inclinaison de la pente radiale de face (dans le plan
frontal)
Les valeurs normales de l’inclinaison radiale dans le plan
frontal varient de 20 à 258. Pogue et al. [39] et Adams [44] ont
montré les conséquences sur le complexe triangulaire d’une
diminution de l’inclinaison radiale de 58. Peu d’études
cliniques se sont intéressées à ce paramètre, mais Jenkins et
Minttowt-Czyz [45] ont montré que la perte de 78 entraînait une
diminution de la flexion et Kopylov et al. [46], avec un recul de
30 ans, ont montré que la perte de 58 entraînait des
conséquences fonctionnelles dans 90 % des cas.

7. L’incongruence articulaire
Difficile à mesurer sur des clichés simples même en cas de
déplacement fracturaire minime, l’importance de la « marche
d’escalier » créée par l’impaction articulaire semble être mieux
montrée par le scanner (Fig. 9). Cependant avec la numérisation
des clichés et l’absence d’échelle, il est impossible en urgence,
en ce qui nous concerne, d’avoir une mesure chiffrée
radiographique. De plus, plusieurs auteurs ont montré que
l’imagerie idéale pour caractériser cette impaction restait à
inventer [47,48]. Cole et al. ont pu montrer que la radiographie
sur ou sous-estimait dans 30 % des cas l’incongruence
articulaire par rapport au scanner mais qu’il n’existait qu’une
faible corrélation entre les deux examens [47]. Kreder et al. ont
montré les différences inter-observateur dans la lecture des
clichés simples [48]. Cependant, si son analyse quantitative est
difficile, il est logique de réduire une impaction articulaire si
elle est visible « à l’œil » sur des clichés radiographiques.
Wagner et al. [49] et Baratz et al. [50] ont rapporté les
conséquences au niveau des pressions intra-carpiennes et de la
cinématique du carpe sur cadavres dès que l’incongruence
dépassait le millimètre. Bradway et al. [51], Kopylov et al. [52]
et Knirk et Jupiter [53] ont bien montré l’association constante
entre incongruence articulaire et survenue d’arthrose : une
incongruence articulaire de 2 mm non réduite donne 91 %

[(Fig._ 10)TD$FIG]
294

1)TD$FIG] 31 (2012) 287–297
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Fig. 11. À huit mois, si la prono-supination est peu diminuée, le volant de
flexion extension atteint 508 avec chez cette patiente une plainte esthétique et
des douleurs aux efforts.

8. Le raccourcissement du radius

Fig. 10. Clichés radiographiques à trois moments différents d’une patiente
active de 83 ans refusant une éventuelle intervention et présentant une fracture
classable M4, E2, U4. En haut en post-traumatique immédiat, au centre après
réduction sous anesthésie locale, en bas à quatre mois après consolidation et un
mois de plâtre antébrachial. Dans cette tranche d’âge, la réduction sans fixation
ne permet pas de restituer l’anatomie.

d’arthrose à six ans de recul ; arthrose présente uniquement
dans 11 % des cas en cas de congruence articulaire restituée
[53]. Mais si Missakian et al. [54] retrouvaient de mauvais
résultats fonctionnels en cas d’arthrose secondaire à une
incongruence articulaire, Catalano et al. [55] ne mettaient en
évidence aucune corrélation entre arthrose et fonction chez
26 patients de 45 ans d’âge moyen avec des fractures
articulaires suivies sept ans en moyenne (recul minimum
5,5 ans). La série de Forward et al. [56] va dans le sens de
Catalano et al. avec un recul moyen encore plus important
(38 ans).

Le raccourcissement du radius, secondaire à la comminution
métaphysaire, constitue le second facteur arthrogène après
l’impaction articulaire. Dans un travail biomécanique, Pogue
et al. [39] a rapporté l’augmentation des pressions sur la fossette
scaphoïdienne du radius avec un retentissement sur l’articulation RUD. Werner et al. [57] ont montré l’importance du
changement de la répartition des pressions dès que le radius
présente un raccourcissement de plus de 2,5 mm par rapport à
l’ulna. Dans une étude clinique McQueen et Caspers [37]
rapportaient qu’un raccourcissement du radius de plus de 2 mm
entraînait de façon significative une augmentation des
symptômes et une baisse de la force. Jenkins et MinttowtCzyz, dans deux groupes traités orthopédiquement, rapportaient que le raccourcissement dans le groupe des patients
indolores était de 2 mm ; il était de 4 mm dans le groupe des
patients douloureux [45]. Aro et Koivunen ont montré une
augmentation de la gêne fonctionnelle de 25 % dès que le
raccourcissement du radius atteint 3 à 5 mm [58]. Les
sollicitations au niveau du radius distal, évaluées à 4000 N
par plusieurs auteurs peuvent expliquer le déplacement en
raccourcissement en cas de stabilisation approximative [59,60].
Fuji et al. avaient rapporté dans une série de 26 patients âgés
avec des fractures à grand déplacement que le raccourcissement
de 6 mm générait systématiquement des mauvais résultats
fonctionnels [61].

L. Obert et al. / Chirurgie de la main 31 (2012) 287–297

9. Du concept d’instabilité aux limites du traitement
orthopédique
Plusieurs auteurs se sont intéressés au concept d’instabilité
de la fracture. Mais cette notion recouvrait les facteurs de risque
de déplacement d’une fracture après traitement orthopédique,
avec ou sans réduction de la fracture. Lafontaine, le premier,
met en évidence cinq facteurs prédictifs d’instabilité dans une
revue de 167 cas : l’angulation initiale de la pente radiale dans
le plan sagittal de plus de 208 en dorsal, une comminution
dorsale, une atteinte intra-articulaire, une fracture associée de
l’ulna et un âge supérieur à 60 ans [62]. En cas de traitement par
immobilisation plâtrée, la présence de trois facteurs ou plus,
entraînait alors un risque majeur de déplacement secondaire.
Nesbitt et al., reprenant les facteurs de risque de Lafontaine
montrait que chez 50 patients présentant au moins trois facteurs
de risque, il existait chez les patients de plus de 58 ans une
chance sur deux de voir un déplacement secondaire sous plâtre
[63]. Leone, grâce à une étude observationnelle chez
71 patients, a comparé le déplacement survenu en cas de
réduction + plâtre (50 patients) ou en cas fracture non déplacée
plâtrée (21 patients) [64]. Quatre facteurs de risque de
déplacement étaient identifiés : le raccourcissement radial
(lié à la comminution), l’horizontalisation de la pente radiale
dans le plan frontal, le déplacement antérieur de la l’épiphyse
radiale et l’âge. Un tiers des fractures non déplacées après
65 ans se tassaient. McQueen montrait par ailleurs qu’une
réduction itérative après échec d’une première réduction + plâtre échouait après 60 ans [65] (Fig. 10 et 11). Une méta-analyse
de 2003 n’a pas trouvé de différence entre les différents modes
d’immobilisation quant au résultat anatomique et aux
complications en cas de traitement orthopédique pour des
factures non déplacées [66]. Ainsi, une fracture non déplacée
doit être immobilisée six semaines par un plâtre antébrachiopalmaire avec un contrôle toutes les deux semaines. La plupart
des déplacements secondaires ayant lieu la première semaine.
Enfin, Byl et al. ont montré les conséquences fonctionnelles du
traitement orthopédique (réduction + plâtre) : deux jours après
l’ablation du plâtre, il existait une diminution de mobilité du
poignet dans tous les secteurs d’amplitudes : 40 % en pronosupination, 50 % en flexion extension et en inclinaison, 24 % en
force de la poigne [67].

295

d’instabilité, et malgré la miniaturisation des implants, la
iatrogénie certaine (abord, gêne du matériel) et l’absence de
bénéfice fonctionnel rapporté d’une fixation, pousse à l’abstention comme le montre une comparaison récente de deux
cohortes de fractures du radius avec et sans lésion de la styloïde
[70]. Pour les fractures du col ou de la tête ulnaire, métaphysoépiphysaires, plusieurs attitudes ont été décrites, de la fixation
(parfois difficile en cas d’os très porotique), à la résection
d’emblée. Récemment, Namba et al. ont montré que l’abstention sur l’ulna associée à une synthèse du radius était suivie de
bons résultats fonctionnels dans une population âgée [71]. En
cas de luxation de l’articulation RUD, la lésion du complexe
triangulaire est constante associée à des lésions de la membrane
interosseuse à sa partie distale : la réduction et l’arthrorise
temporaire sont nécessaires ; en revanche, une lésion du
complexe triangulaire n’est pas synonyme d’instabilité
constante.
11. Conclusion
La restitution de l’anatomie permet de limiter les pertes
fonctionnelles. Le problème n’étant pas le mode de fixation ou
la technique d’immobilisation, mais la qualité et le maintien de
la réduction. Les fractures qui consolident en mauvaise position
vont avoir des répercussions sur l’articulation radio-carpienne
(perturbation de l’alignement du carpe sous-jacent, perte en
flexion extension, diminution de la force de la poigne) et radioulnaire (perte de la prono-supination, impaction ulnocarpienne). C’est quand l’angulation dorsale dépasse 208,
l’inclinaison radiale passe en dessous des 108, et que le
raccourcissement du radius dépasse 6 mm que les conséquences fonctionnelles sont certaines. Ainsi, plus la fracture est
déplacée et/ou associée à une fracture de la tête ulnaire, plus le
patient est âgé (après 60 ans) et l’os fragile (ostéoporose),
moins l’immobilisation (a fortiori associée à une réduction)
permettra de maintenir la réduction.
Déclaration d’intérêts
L. Obert est consultant pour trois firmes fabriquant ou
distribuant des plaques de radius distal.
Aucun des auteurs n’a reçu de rétribution pour la réalisation
de cet article.

10. Le problème de l’ulna
Références
La principale séquelle des fractures du radius distal demeure
la douleur RUD ou la diminution de la prono-supination. Il
existe une grande hétérogénéité des publications et l’absence de
recommandations fiables quant à la prise en charge de lésions
de l’ulna. Deux types de lésions sont à différencier : les lésions
de la styloïde et celles de la tête ou du col. Concernant les
lésions styloïdiennes, Laulan et al. ont montré les moins bons
résultats fonctionnels en cas de fracture déplacée de la styloïde
[22]. Nous avions montré que c’était quand la fracture se
trouvait à la base que les résultats étaient les moins bons [68].
La fixation des fractures proximales est logique s’il existe une
instabilité de l’articulation RUD [69]. Cependant en l’absence

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