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Chirurgie de la main 31 (2012) 287297

Article original

Aspects anatomiques et biomcaniques des fractures du radius distal de


ladulte : revue de la littrature
Anatomy and biomechanics of distal radius fractures: A literature review
L. Obert a,*,b, J. Uhring a,b, P.B. Rey a,b, S. Rochet a,b, D. Lepage a,b, G. Leclerc a,b,
A. Serre a,b, P. Garbuio a,b
a

Service dorthopdie, de traumatologie, de chirurgie plastique, reconstructrice et assistance main,


CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, universit de Franche-Comt 25030 Besanon, France
b
EA 4268 innovation, imagerie, ingnierie, et intervention en sant I4S , inserm IFR 133,
universit de Franche Comt, 25000 Besanon, France
Reu le 13 novembre 2011 ; reu sous la forme rvise le 15 aot 2012 ; accept le 21 aot 2012

Rsum
Les fractures du radius distal sont les fractures les plus frquentes chez ladulte. Lostoporose associe majore la morbidit (risque de
dplacement secondaire), ainsi que la mortalit (plus leve chez la femme de plus de 60 ans). La gravit de la fracture et les rsultats fonctionnels
sont en lien direct avec la densit osseuse. Lanatomie du radius distal est revisite depuis peu avec une meilleure description des faces palmaire et
dorsale afin de prvenir les complications lies aux diffrents implants. Des clichs radiographiques de face de profil et de trois quarts permettent de
dcrire la fracture et danalyser le dplacement. Un scanner est ncessaire en cas de fracture articulaire. Latteinte de la mtaphyse (comminution),
de lpiphyse (fracture articulaire) et de lulna est diffrente dans chaque cas mais chaque cas de fracture est une association de ces trois paramtres.
La classification mtaphyse, piphyse, ulna (MEU) dcrit au mieux la fracture avec une reproductibilit intra- et inter-observateur suffisante pour
devenir un outil utile pour le traitement et le pronostic fonctionnel. Le systme patient, accident, fracture (PAF) permet de proposer le meilleur
traitement chaque patient. La rduction anatomique et une fixation stable permettent dobtenir un bon rsultat chez des patients haute demande
fonctionnelle.
# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Fracture du radius distal ; Anatomie ; Classification ; Revue

Abstract
Distal radius fractures remain the most frequent fractures in the adult. Associated osteoporosis increases morbidity risk (secondary
displacement is the most frequent) and mortality risk (in women older than 60). Severity of the fracture and functional results are related to
the bone mineral density. Anatomy has been recently revisited with better description of palmar and dorsal aspects in order to avoid materialrelated complications. Standard postero-anterior, lateral and oblique radiographs of the wrist show the fracture and the displacement. CT scan is
warranted if conventional X-rays are insufficient to show the articular surface. The involvement of the metaphysis (comminution), the epiphysis
(articular fracture) and the ulna is different in each case and each fracture is an association of these three components. The MEU classification
describes the fracture with sufficient inter-observer reliability and intra-observer reproducibility to be a useful tool for treatment and prognosis. The
PAF system is used to propose the most appropriate treatment for each patient. Anatomical reduction and stable fixation are associated with good
functional results but in high demanding patients.
# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Distal radius fracture; Anatomy; Classification; Review

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lobert@chu-besancon.fr (L. Obert).
1297-3203/$ see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2012.08.010

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L. Obert et al. / Chirurgie de la main 31 (2012) 287297

1. Introduction
Chez ladulte, les fractures du radius distal demeurent les
lsions fracturaires les plus frquentes avec les fractures du
fmur proximal (quelles prcdent dune dizaine dannes en
moyenne) et les fractures des mtacarpiens [1]. Avec les
fractures du rachis, les fractures du fmur proximal et du radius
distal sont les trois sites les plus associs lostoporose ; les
fractures autres que la hanche et le rachis constituant 50 % des
traumatismes basse nergie [2]. Ainsi en 2000, 60 % des
fractures de ladulte que voyait lorthopdiste taient reprsentes par deux fractures du membre thoracique (radius distal
et doigts) et deux fractures du membre porteur (fmur proximal
et cheville) [1]. Les cots directs et indirects de ces fractures
lies lostoporose sont levs et ne peuvent quaugmenter
(36 millions deuros en 2000 en Europe, 17 milliards de dollars
en 2005 aux tats-Unis) [3]. Si chez lhomme il ny a pas
daugmentation apparente de lincidence des fractures du
radius distal avec lge (entre 20 et 80 ans), on observe chez la
femme occidentale une augmentation linaire entre 40 et 65 ans
avec stabilisation par la suite [4,5]. Chez la femme, Van Staa a
montr que lincidence de ces fractures en priode prmnopausique est de dix pour 10 000 par an pour atteindre un
pic de 120 pour 100 000 aprs 85 ans [5]. Cette fracture est la
plus lie au sexe avec un sex-ratio de 4 pour 1 en faveur des
femmes. Sil existe une variabilit gographique avec un pic
hivernal, 20 % de ces fractures ncessiteront une hospitalisation
[4]. Par ailleurs, si le risque de surmortalit aprs une fracture
du fmur proximal est connu (30 % les six premiers mois et
21 % dans les 18 mois suivants), les fractures du radius distal
sont elles aussi associes un risque de surmortalit multipli
par deux chez les femmes partir de 60 ans et quel que soit le
sexe aprs 75 ans dans les cinq annes [2]. La prvention
spcifique de ces fractures du radius distal repose sur
laugmentation de la masse osseuse et sur une campagne de
prvention des chutes (sensibilisation une marche lente) [6].
Une densit osseuse basse, une paisseur corticale diminue et
une micro-architecture anormale demeurent des facteurs de
risques locaux identifis [7]. Mais il existe aussi une corrlation
entre la densit osseuse et la gravit de la fracture. La
probabilit davoir un dplacement secondaire ou/et un cal
vicieux augmente de 10 % en cas dostopnie, et de 20 % en
cas dostoporose [8]. En 2001, lanalyse de plus de
115 000 fractures priphriques grce au PMSI a permis de
constater que 83 % des fractures du radius distal taient opres
avec un cot unitaire variant de 2363 2574 euros par fracture
avec une dure dhospitalisation de deux jours (196) [9]. La
frquence de la prise en charge chirurgicale contraste avec le
faible pourcentage de patients recevant en sortie dhospitalisation un traitement pour lostoporose : 7 % sur une cohorte de
1200 patients [10].
Si aujourdhui ces fractures reprsentent un rel problme de
sant publique, tous les oprateurs nont pas eu accs aux
rcentes donnes anatomiques et mcaniques appliques du
radius distal. Peu de travaux concernant lanatomie de
lpiphyse radiale ont t publis ces dix dernires annes.
Cependant, lapparition de nouveaux implants, exo- ou

endomdullaires, et dune iatrognie vitable, ont rendu


ncessaire une valuation nouvelle et prcise de la rgion
mtaphyso-piphysaire du radius distal. Le but de ce travail est
deffectuer une synthse des donnes actuelles de la littrature ;
par ailleurs dvaluer lintrt des classifications si nombreuses
et dtablir des valeurs normales restituer.
2. Anatomie et biomcanique appliques du radius
distal
2.1. Anatomie applique
Les travaux revisitant cette rgion symbolique mais
finalement mconnue restent rares, mme si Herzberg et al.
en avaient rappel lanatomie osseuse et rgionale en 1998
[11] : corticale antrieure plus paisse, face dorsale parcourue
de tendons et de nerfs. Nelson en 2005 a caractris les limites
extrmes et distales de lpiphyse avec les lignes de
watershed (ligne de partage des eaux) et du carr pronateur
(Fig. 1) [12]. La ligne du carr pronateur marque la limite la
plus proximale de lpiphyse et permet loprateur de
visualiser la courbure du radius spcifique de chaque patient. Si
de profil, un implant dpasse la ligne de watershed , le conflit
avec les flchisseurs du pouce et des doigts devient possible. La
ligne de partage des eaux marque la limite la plus distale de
lpiphyse, parfois au mme niveau que la ligne du carr
pronateur, parfois plus proximale. Dpasser cette ligne, cest
tre dans larticulation. Une petite bande de 3 5 mm spare les
deux lignes (Fig. 1). Windisch et al., en 2007, ont dfini le
promontoire comme tant la partie ulnaire de lpiphyse radiale
qui demeure extrmement variable (Fig. 2) [13]. Par ailleurs, la
stylode nest pas dans le plan de lpiphyse, dont la face
antrieure stend plus en ulnaire quen radial (Fig. 3 et 4).
Deux travaux rcents de la mme quipe ont permis de mieux
dcrire le radius distal : Pichler et al. retrouvent de grandes
variations de mesures autour du tubercule de Lister et de la
gouttire de lextenseur pollicis longus (tude cadavrique de
30 avant-bras) et a montr sur 100 radius de cadavre des
diffrences entre les pentes radiales et ulnaires [14]. Buzzell
et al. ont test huit plaques palmaires de radius et a retrouv une
surface de contact de la plaque avec le radius distal trs faible
puisque variant de 3 6 % [15]. Une tude ralise par Gasse
et al. sur 74 radius secs dadultes (50 droits et 24 gauches) issus
de deux laboratoires danatomie (Besanon et Dijon) a permis
dtablir les mesures de zones spcifiques du radius avec
application directe pour loprateur (mesures par pied
coulisse lectronique, par scanner multi-dtecteurs huit
barrettes et utilisation du logiciel Osirix1). La mesure de
lpaisseur au niveau du tubercule de Lister tait de 22,1 mm
(18826,18) avec un cart-type de 1,8 mm. La longueur des vis
ce niveau de la mtaphyse dcoulera de cette mesure. Les
mesures de la pente palmaire dans le plan sagittal taient de
1558 (14381678) au niveau de la colonne latrale ; et de 1458
(13481538) au niveau de la colonne intermdiaire (Fig. 5) [16].
Les pentes des plaques actuellement disponibles sur le
march avoisinent 1558, mais cette pente est constante et ne
varie pas sur toute la largeur du radius. La double pente de

[(Fig._ 1)TD$FIG]

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Fig. 1. Radius distal sec de face en lgre supination, de face en lgre pronation et de profil. La stylode nest pas dans le plan de lpiphyse. La premire ligne
(double trait) du carr pronateur, termine la face plane du radius. La seconde ligne (en pointill) du partage des eaux ou watershed line , est le point le plus antrieur
du radius distal. Les implants ne doivent pas dpasser cette limite antrieure, au risque dentraner un conflit avec les tendons flchisseurs des doigts.

lpiphyse radiale cause des deux colonnes complique la mise


au point dune plaque anatomique .
2.2. Biomcanique
Les forces qui sappliquent au niveau du radius distal sont
extrmement variables : les mouvements du poignet lors
dactivit de la vie quotidienne gnrent des sollicitations qui
approchent 100 Newtons (N) (10 N = 1 kg), alors que la flexion
des doigts entrane des sollicitations moyennes de 250 N [17].
Putnam et al. ont montr que lors dune prise de poigne de 10 N,
on pouvait mesurer au niveau de la mtaphyse du radius distal
une force axiale de 26,3 N. En fait pour chaque dizaine de N
applique lors dune prise, ce sont 26 52 N qui sappliquent
sur le radius distal selon la position de la main et la longueur du
radius [18]. Mais si cette force de poigne atteint 450 N (force de
poigne moyenne chez lhomme), 2410 N sappliquent alors sur
la mtaphyse radiale. Ainsi dans certaines positions et dans
certaines prises de poigne, il peut sappliquer plus de 3000 N au
niveau du radius distal [19]. Il faut, en revanche, des
sollicitations de 2500 N pour fracturer un radius distal [20].
Lors de la rducation, les exercices de force de serrage ne
devraient pas dpasser 169 N et les exercices de mobilisation, la
moiti de la force entranant la faillite de limplant, ce qui nest

[(Fig._ 2)TD$FIG]

pas forcment une notion extrapolable lchelle du patient.


Les forces entranant la faillite des systmes de fixation sont
troitement lies au type dostosynthse et leurs qualits
intrinsques, et varient de 55 825 N [19].
3. Du mcanisme de la fracture son analyse
3.1. Les mcanismes de la fracture
Il ny a pas de fracture du radius distal typique mais un
spectre lsionnel, consquence dune hyper-extension variable.
Pechlaner et al. [21] ont rapport les rsultats dune tude
cadavrique dans laquelle 63 avant-bras avaient t sollicits en
hyper-extension sur machine. Selon la position de la range
proximale du carpe lors de limpact, les pressions appliques
sur la surface articulaire du radius vont gnrer des fractures
plutt dorsales, centrales ou palmaires. Dans chacune des trois
localisations, les lsions ont une gravit croissante avec des
lsions mtaphysaire pures, puis mtaphyso-piphysaire
(refend articulaire) et enfin avec luxation. La forme la plus
frquente tait la forme articulaire et mtaphysaire avec
dplacement dorsal [21]. Dans deux tiers des cas, il existait par
ailleurs des lsions associes au niveau du complexe
triangulaire (avec ou sans avulsion de la stylode ulnaire) ou

Fig. 2. Aspect de trois radius secs montrant la grande variabilit du promontoire.

[(Fig._ 3)TD$FIG]
290

5)TD$FIG] 31 (2012) 287297


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Fig. 5. Mesure diffrentielle de la pente des deux colonnes, radiale gauche,


ulnaire droite.

Fig. 3. Vue plongeante montrant la face palmaire et la zone dapplication


dune plaque qui stend plus en ulnaire quen radial. Le dessin des plaques
devra sen inspirer et ne pas tre plus dbordant en radial.

des ligaments interosseux. Ce travail permet de lgitimer les


travaux de Laulan et al. et la classification MEU [22]. Certaines
lsions particulires ont t identifies et sont souvent dcrites
comme des identits prcises : la fracture avec Die Punch
fragment (fragment postro-mdial) dcrite par Scheck en
1962, la fracture cunenne externe [22].
3.2. Les classifications
Le grand nombre de classifications publi au fil du temps na
pas permis lune dentre elle de simposer comme un outil
pertinent de prise en charge. Les classifications sont intimement
lies une poque et un type de traitement. Comme le
rappellent Dumontier et Herzberg [23], la classification idale
doit rpondre trois objectifs : description de la lsion, choix du
traitement, et prvision du devenir fonctionnel. Lors du
symposium de la Sofcot, Dumontier et Herzberg ont pu faire
une
[(Fig._ 4)TD$FIG] lecture critique de lensemble de classifications existantes.

Fig. 4. Reconstruction scannographique montrant linadquation de la forme


de la plaque qui dborde de la stylode qui nest pas dans le mme plan que
lpiphyse.

Aucune des classifications ne remplit les trois conditions


dfinies ci-dessus, la plupart ne prennent en compte que les
lsions du radius, et sur le radius, quun ou deux critres qui
varient dun systme lautre. Par ailleurs, les reproductibilits
intra-observateur et inter-observateurs souvent mdiocres
expliquent les limites de ces classifications o loprateur a
toutes les peines du monde faire rentrer la fracture dans une
case. En utilisant des clichs de face et de profil, la
classification de lassociation pour lostosynthse (AO) tait
modrment reproductible en inter-observateurs et faiblement
en intra-observateurs [24], et seule lanalyse des types A (extraarticulaire), B (intra-articulaire partielle) et C (intra-articulaire
complte) de lAO tait reproductible [25]. En utilisant un
scanner pour complter lanalyse, la classification de lAO
perdait toute reproductibilit inter-observateurs [26]. De la
mme manire, les classifications de Frykman, de Melone et de
la Mayo Clinic se sont rvles peu fiables, aussi bien en intraobservateur quen inter-observateurs [24,27,28]. Par ailleurs
plusieurs travaux ont malheureusement montr labsence
dintrt pronostique de ces classifications, prouvant sans
doute que les critres tudis ne sont pas les bons pour dcrire la
fracture. cinq ans de recul, les classifications de lAO et de
Frykman ne permettaient pas de prdire lvolution clinique de
652 patients [26]. La classification dOlder, teste sur
633 patients, sest galement rvle insuffisante en termes
de pronostic [28]. Ltude de Lenoble et al. navait galement
retrouv aucun intrt pronostique aux classifications de
Castaing, Frykman, Gartland, Older, Lindstrm et Jenkins
[29]. La classification dite universelle propose par Cooney
[30] essaie de proposer une conduite thrapeutique mais sa
validit teste rcemment demeure mitige [31]. Ainsi, les
classifications tudies ne sont ni reproductibles ni pronostiques. Leur utilisation devient critiquable. Et plus quune
classification, un systme de description des lsions doit
simposer pour comparer les fractures [22]. Celui de Laulan
et al. est valid et permet de ranger dans tous les cas la
fracture du radius. Cette classification dcrit la fracture avec
une reproductibilit intra- et inter-observateur suffisante pour
devenir un outil utile pour le traitement et le pronostic
fonctionnel. Elle consiste en la description de trois paramtres
permettant de savoir si la fracture est grave ou non, chaque
paramtre ayant t valid comme li au pronostic. Latteinte de

[(Fig._ 6)TD$FIG]

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Fig. 6. Classification MEU de Laulan. Analyse de la de la composante mtaphysaire (prsence dune comminution et/ou limpaction cortico-spongieuse au niveau
de la mtaphyse) : M 0 : trait mtaphysaire absent ; M 1 : trait mtaphysaire simple, sans comminution ; M 2 : trait mtaphysaire dplac avec comminution localise.
La comminution est infrieure hmi-circonfrence (caille postro-externe) ; M 3 : trait mtaphysaire avec comminution dau moins une hmi-circonfrence (toute
la corticale postrieure avec respect de lhmi-circonfrence oppose ; console antro-mdiale autorisant une rduction) ; M 4 : trait mtaphysaire avec comminution
circonfrentielle. Linstabilit aprs rduction est multidirectionnelle. On affecte au paramtre M lindice prime si le trait mtaphysaire aboutit, de faon certaine,
dans larticulation radio-ulnaire distale (RUD). Analyse de la composante piphysaire de la fracture (prsence de traits articulaires avec ou sans dplacement) : E 0 :
trait articulaire absent ; E 1 : trait(s) articulaire(s), non dplac(s) ; E 2 : fragment(s) articulaire(s) dplac(s) par cisaillement. Il nexiste pas de composante
denfoncement sous-chondral. Le dplacement nintresse quune partie de la surface articulaire avec un ou deux fragments piphysaires (fracture cunenne externe,
marginale antrieure simples etc.) ; E 3 : fragment(s) articulaire(s) dplac(s) par compression localise. Il existe un enfoncement sous-chondral localis une partie
de la surface articulaire qui peut concerner jusqu trois fragments ; E 4 : fragments articulaires dplacs par compression tendue. Lenfoncement sous-chondral
concerne la quasi-totalit de la surface articulaire avec un aspect dclatement La petite taille des fragments empche leur rduction et ou leur fixation. Analyse du
trait ulnaire (U ou C), en fonction de sa localisation et de son dplacement : C 0 : absence de trait de fracture ulnaire cubital ; C 1 : fracture de la stylode ulnaire non
dplace (distale ou proximale) ; C 2 : fracture de la stylode ulnaire dplace (distale ou proximale) ; C 3 : fracture ulnaire mtaphyso-diaphysaire ( stylode) ; C 4 :
fracture ulnaire mtaphyso-piphysaire ( stylode).

la mtaphyse (comminution), de lpiphyse (fracture articulaire) et de lulna est diffrente dans chaque fracture, mais
chaque cas de fracture est une association de ces trois
paramtres (Fig. 6) [22].
3.3. Lanalyse de la fracture
La mthode danalyse prsente la Sofcot par
Dumontier et Herzberg [23] est un moyen simple de
comprhension de la fracture du radius distal, afin de recenser
et donc de traiter lensemble des lsions sans en oublier. Il sagit
dune liste dlments essentiels dont lanatomie est restituer,
car lie au pronostic fonctionnel (Fig. 7) [32]. Il y a quatre
paramtres spcifiques du radius distal (linclinaison de la pente
radiale de profil, linclinaison de la pente radiale de face,
limpaction articulaire et le raccourcissement du radius par
tassement mtaphysaire), ainsi que les lsions intra-carpiennes
et de la larticulation radio-ulnaire distale (RUD) contemporaines du traumatisme. Les trois paramtres de la classification
MEU en font partie. Cette check list est renseigne grce
un bilan radiographique en urgence : il sagit de radiographies
de face, de profil et de trois quarts ; ces dernires permettent
danalyser la prsence et limportance dun fragment

postro-mdial. En cas de fracture haute nergie, un scanner


permettra danalyser lensemble des lsions articulaires au
niveau radio-carpien et au niveau radio-ulnaire. En peropratoire, sous anesthsie, des clichs en traction permettent une
meilleure analyse (surtout de la comminution) et relativisent
souvent le grand dplacement (Fig. 8). Dans deux tiers des cas,
ils apportent une information loprateur qui modifiera son
attitude [23]. Dans cette analyse, larthroscopie est un outil
supplmentaire permettant de complter le bilan, de faon
contemporaine la fixation. Les lsions ligamentaires et les
lsions osto-cartilagineuses seront parfaitement visualises
[33]. Concernant les lsions ligamentaires leur grande
frquence contraste avec le petit nombre de patients qui
secondairement ncessitent une rparation ligamentaire
[21,34]. Comme lont montr Laulan et al. au niveau des
ligaments interosseux (scapho-lunaire et triquetro-lunaire),
lsion ligamentaire nest pas synonyme dincomptence de la
structure et donc synonyme de rparation [35]. Dans une tude
prospective radiographique sur un an, 43 % de lsions
ligamentaires intra-carpiennes dissociatives avaient t diagnostiques mais aucun retentissement de ces lsions ligamentaires ntait mesur sur le rsultat fonctionnel un an [35].
Concernant les lsions osto-cartilagineuses, dans les fractures

[(Fig._ 7)TD$FIG]
292

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intra-articulaires ne signifient pas pouvoir ou devoir les rparer,


de manire systmatique.
4. Pourquoi chercher redonner lanatomie ?
Labsence de paralllisme entre lanatomie restitue et la
fonction a longtemps gouvern le projet thrapeutique. Cette
notion nest vraie que chez le grand vieillard, faible demande,
trs dpendant [37]. Comme le rappelle Dumontier et Herzberg,
la lgende de cette fracture qui va toujours bien vient de
loin. . . Abraham Colles crivait en 1814 : One consolation only
remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect
freedom in all its motions, and be completely exempt from pain.
The deformity however will remain undiminished through
life [23]. Par ailleurs, quappelle-ton mauvaise rduction ?
Car si la restitution dune anatomie doit guider loprateur,
partir de quand la fonction peut, elle, tre altre ? Ltude des
quatre paramtres spcifiques du radius distal a permis de
savoir quelles valeurs de non-rduction entranaient des
consquences sur la fonction en gnral : linclinaison de la
pente radiale de profil (dans le plan sagittal), linclinaison de la
pente radiale de face (dans le plan frontal), lincongruence
articulaire et le raccourcissement du radius cr par la
comminution fracturaire.
5. Linclinaison de la pente radiale de profil (dans le
plan sagittal)

Fig. 7. Systme danalyse de la Sofcot.

articulaires chez le patient haute demande fonctionnelle,


larthroscopie demeure un outil moderne de visualisation et
de fixation optimale de fragments inaccessibles sans cet
outil [33,36]. Mais voir et mieux comprendre les lsions

Les valeurs normales de la pente radiale de profil sont


classiquement une inclinaison vers lavant de 108 128 ou 158.
Lhorizontalisation de cette pente ou son orientation vers
larrire est synonyme dune perte de 10 208 dangulation !
Short et al. ont bien montr la concentration et laugmentation
des pressions au niveau de la face dorsale de larticulation
radio-ulnaire et de la stylode augmentaient ds que la pente
radiale regarde en arrire de 108 [38]. Pogue et al., dans un
travail exprimental, ont pu montrer que plus la bascule dorsale
dpasse 208, plus les pressions augmentent sur le scaphode
[39]. Taleisnik et Watson ont insist sur les risques dinstabilit
mdio-carpiennes ds lhorizontalisation de la glne radiale

[(Fig._ 8)TD$FIG]

Fig. 8. Clichs en traction permettant de dmasquer une comminution circonfrentielle classe M4.

[(Fig._ 9)TD$FIG]

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293

Fig. 9. Aspect radiographique et scannographique dune mme fracture. Le scanner permet de parfaitement visualiser les lsions articulaires quil faudra rduire.

[40]. Kihara et al. ont rapport une modification de la pronosupination ds que cette pente radiale atteignait 208 dangulation dorsale [41]. Des tudes cliniques ont leur tour confirm
la ncessit de contrler linclinaison de la pente radiale de
profil : si la pente radiale regarde en arrire de 108 ou plus, cest
le paramtre qui a le plus de consquences sur la fonction, la
force de la poigne et la douleur [42]. Kazuki et al. ont pu
montrer que les consquences anatomiques au niveau des
ligaments et lchelle du patient taient minimes si la bascule
postrieure restait infrieure 108 [43]. partir de 408 de
bascule postrieure, la majorit des sollicitations passe par
lulna.
6. Linclinaison de la pente radiale de face (dans le plan
frontal)
Les valeurs normales de linclinaison radiale dans le plan
frontal varient de 20 258. Pogue et al. [39] et Adams [44] ont
montr les consquences sur le complexe triangulaire dune
diminution de linclinaison radiale de 58. Peu dtudes
cliniques se sont intresses ce paramtre, mais Jenkins et
Minttowt-Czyz [45] ont montr que la perte de 78 entranait une
diminution de la flexion et Kopylov et al. [46], avec un recul de
30 ans, ont montr que la perte de 58 entranait des
consquences fonctionnelles dans 90 % des cas.

7. Lincongruence articulaire
Difficile mesurer sur des clichs simples mme en cas de
dplacement fracturaire minime, limportance de la marche
descalier cre par limpaction articulaire semble tre mieux
montre par le scanner (Fig. 9). Cependant avec la numrisation
des clichs et labsence dchelle, il est impossible en urgence,
en ce qui nous concerne, davoir une mesure chiffre
radiographique. De plus, plusieurs auteurs ont montr que
limagerie idale pour caractriser cette impaction restait
inventer [47,48]. Cole et al. ont pu montrer que la radiographie
sur ou sous-estimait dans 30 % des cas lincongruence
articulaire par rapport au scanner mais quil nexistait quune
faible corrlation entre les deux examens [47]. Kreder et al. ont
montr les diffrences inter-observateur dans la lecture des
clichs simples [48]. Cependant, si son analyse quantitative est
difficile, il est logique de rduire une impaction articulaire si
elle est visible lil sur des clichs radiographiques.
Wagner et al. [49] et Baratz et al. [50] ont rapport les
consquences au niveau des pressions intra-carpiennes et de la
cinmatique du carpe sur cadavres ds que lincongruence
dpassait le millimtre. Bradway et al. [51], Kopylov et al. [52]
et Knirk et Jupiter [53] ont bien montr lassociation constante
entre incongruence articulaire et survenue darthrose : une
incongruence articulaire de 2 mm non rduite donne 91 %

[(Fig._ 10)TD$FIG]
294

1)TD$FIG] 31 (2012) 287297


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Fig. 11. huit mois, si la prono-supination est peu diminue, le volant de


flexion extension atteint 508 avec chez cette patiente une plainte esthtique et
des douleurs aux efforts.

8. Le raccourcissement du radius

Fig. 10. Clichs radiographiques trois moments diffrents dune patiente


active de 83 ans refusant une ventuelle intervention et prsentant une fracture
classable M4, E2, U4. En haut en post-traumatique immdiat, au centre aprs
rduction sous anesthsie locale, en bas quatre mois aprs consolidation et un
mois de pltre antbrachial. Dans cette tranche dge, la rduction sans fixation
ne permet pas de restituer lanatomie.

darthrose six ans de recul ; arthrose prsente uniquement


dans 11 % des cas en cas de congruence articulaire restitue
[53]. Mais si Missakian et al. [54] retrouvaient de mauvais
rsultats fonctionnels en cas darthrose secondaire une
incongruence articulaire, Catalano et al. [55] ne mettaient en
vidence aucune corrlation entre arthrose et fonction chez
26 patients de 45 ans dge moyen avec des fractures
articulaires suivies sept ans en moyenne (recul minimum
5,5 ans). La srie de Forward et al. [56] va dans le sens de
Catalano et al. avec un recul moyen encore plus important
(38 ans).

Le raccourcissement du radius, secondaire la comminution


mtaphysaire, constitue le second facteur arthrogne aprs
limpaction articulaire. Dans un travail biomcanique, Pogue
et al. [39] a rapport laugmentation des pressions sur la fossette
scaphodienne du radius avec un retentissement sur larticulation RUD. Werner et al. [57] ont montr limportance du
changement de la rpartition des pressions ds que le radius
prsente un raccourcissement de plus de 2,5 mm par rapport
lulna. Dans une tude clinique McQueen et Caspers [37]
rapportaient quun raccourcissement du radius de plus de 2 mm
entranait de faon significative une augmentation des
symptmes et une baisse de la force. Jenkins et MinttowtCzyz, dans deux groupes traits orthopdiquement, rapportaient que le raccourcissement dans le groupe des patients
indolores tait de 2 mm ; il tait de 4 mm dans le groupe des
patients douloureux [45]. Aro et Koivunen ont montr une
augmentation de la gne fonctionnelle de 25 % ds que le
raccourcissement du radius atteint 3 5 mm [58]. Les
sollicitations au niveau du radius distal, values 4000 N
par plusieurs auteurs peuvent expliquer le dplacement en
raccourcissement en cas de stabilisation approximative [59,60].
Fuji et al. avaient rapport dans une srie de 26 patients gs
avec des fractures grand dplacement que le raccourcissement
de 6 mm gnrait systmatiquement des mauvais rsultats
fonctionnels [61].

L. Obert et al. / Chirurgie de la main 31 (2012) 287297

9. Du concept dinstabilit aux limites du traitement


orthopdique
Plusieurs auteurs se sont intresss au concept dinstabilit
de la fracture. Mais cette notion recouvrait les facteurs de risque
de dplacement dune fracture aprs traitement orthopdique,
avec ou sans rduction de la fracture. Lafontaine, le premier,
met en vidence cinq facteurs prdictifs dinstabilit dans une
revue de 167 cas : langulation initiale de la pente radiale dans
le plan sagittal de plus de 208 en dorsal, une comminution
dorsale, une atteinte intra-articulaire, une fracture associe de
lulna et un ge suprieur 60 ans [62]. En cas de traitement par
immobilisation pltre, la prsence de trois facteurs ou plus,
entranait alors un risque majeur de dplacement secondaire.
Nesbitt et al., reprenant les facteurs de risque de Lafontaine
montrait que chez 50 patients prsentant au moins trois facteurs
de risque, il existait chez les patients de plus de 58 ans une
chance sur deux de voir un dplacement secondaire sous pltre
[63]. Leone, grce une tude observationnelle chez
71 patients, a compar le dplacement survenu en cas de
rduction + pltre (50 patients) ou en cas fracture non dplace
pltre (21 patients) [64]. Quatre facteurs de risque de
dplacement taient identifis : le raccourcissement radial
(li la comminution), lhorizontalisation de la pente radiale
dans le plan frontal, le dplacement antrieur de la lpiphyse
radiale et lge. Un tiers des fractures non dplaces aprs
65 ans se tassaient. McQueen montrait par ailleurs quune
rduction itrative aprs chec dune premire rduction + pltre chouait aprs 60 ans [65] (Fig. 10 et 11). Une mta-analyse
de 2003 na pas trouv de diffrence entre les diffrents modes
dimmobilisation quant au rsultat anatomique et aux
complications en cas de traitement orthopdique pour des
factures non dplaces [66]. Ainsi, une fracture non dplace
doit tre immobilise six semaines par un pltre antbrachiopalmaire avec un contrle toutes les deux semaines. La plupart
des dplacements secondaires ayant lieu la premire semaine.
Enfin, Byl et al. ont montr les consquences fonctionnelles du
traitement orthopdique (rduction + pltre) : deux jours aprs
lablation du pltre, il existait une diminution de mobilit du
poignet dans tous les secteurs damplitudes : 40 % en pronosupination, 50 % en flexion extension et en inclinaison, 24 % en
force de la poigne [67].

295

dinstabilit, et malgr la miniaturisation des implants, la


iatrognie certaine (abord, gne du matriel) et labsence de
bnfice fonctionnel rapport dune fixation, pousse labstention comme le montre une comparaison rcente de deux
cohortes de fractures du radius avec et sans lsion de la stylode
[70]. Pour les fractures du col ou de la tte ulnaire, mtaphysopiphysaires, plusieurs attitudes ont t dcrites, de la fixation
(parfois difficile en cas dos trs porotique), la rsection
demble. Rcemment, Namba et al. ont montr que labstention sur lulna associe une synthse du radius tait suivie de
bons rsultats fonctionnels dans une population ge [71]. En
cas de luxation de larticulation RUD, la lsion du complexe
triangulaire est constante associe des lsions de la membrane
interosseuse sa partie distale : la rduction et larthrorise
temporaire sont ncessaires ; en revanche, une lsion du
complexe triangulaire nest pas synonyme dinstabilit
constante.
11. Conclusion
La restitution de lanatomie permet de limiter les pertes
fonctionnelles. Le problme ntant pas le mode de fixation ou
la technique dimmobilisation, mais la qualit et le maintien de
la rduction. Les fractures qui consolident en mauvaise position
vont avoir des rpercussions sur larticulation radio-carpienne
(perturbation de lalignement du carpe sous-jacent, perte en
flexion extension, diminution de la force de la poigne) et radioulnaire (perte de la prono-supination, impaction ulnocarpienne). Cest quand langulation dorsale dpasse 208,
linclinaison radiale passe en dessous des 108, et que le
raccourcissement du radius dpasse 6 mm que les consquences fonctionnelles sont certaines. Ainsi, plus la fracture est
dplace et/ou associe une fracture de la tte ulnaire, plus le
patient est g (aprs 60 ans) et los fragile (ostoporose),
moins limmobilisation (a fortiori associe une rduction)
permettra de maintenir la rduction.
Dclaration dintrts
L. Obert est consultant pour trois firmes fabriquant ou
distribuant des plaques de radius distal.
Aucun des auteurs na reu de rtribution pour la ralisation
de cet article.

10. Le problme de lulna


Rfrences
La principale squelle des fractures du radius distal demeure
la douleur RUD ou la diminution de la prono-supination. Il
existe une grande htrognit des publications et labsence de
recommandations fiables quant la prise en charge de lsions
de lulna. Deux types de lsions sont diffrencier : les lsions
de la stylode et celles de la tte ou du col. Concernant les
lsions stylodiennes, Laulan et al. ont montr les moins bons
rsultats fonctionnels en cas de fracture dplace de la stylode
[22]. Nous avions montr que ctait quand la fracture se
trouvait la base que les rsultats taient les moins bons [68].
La fixation des fractures proximales est logique sil existe une
instabilit de larticulation RUD [69]. Cependant en labsence

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