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Chirurgie de la main 27 (2008) 171–179
http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Technique chirurgicale

Traitement des fractures articulaires du radius distal sous contrôle
arthroscopique : technique opératoire et choix thérapeutiques
Arthroscopic management of intra-articular fractures
of the distal radius
J.-M. Cognet a, X. Martinache a,*, C. Mathoulin b
a

SOS mains Champagne-Ardenne, clinique Saint-André, 5, boulevard de la Paix, 51100 Reims, France
b
Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France
Reçu le 16 juin 2008 ; reçu sous la forme révisée 2 juillet 2008 ; accepté le 9 juillet 2008

Résumé
L’utilisation de l’arthroscopie comme moyen diagnostique et thérapeutique dans la prise en charge des fractures articulaires du radius distal a
acquis ses lettres de noblesse au cours de la dernière décennie. La technique opératoire reste cependant mal codifiée. Nous rapportons ici notre
expérience de ce traitement en détaillant la technique opératoire étape par étape. Le temps arthroscopique comprend l’évaluation des lésions
ostéocartilagineuses et ligamentaires, ainsi que l’aide à la réduction du foyer de fracture. Le choix de la synthèse dépend des habitudes de
l’opérateur, mais peut être influencé par le type de fracture à traiter. La revue de la littérature recense les nombreux avantages du contrôle
arthroscopique sans relever de complications ou de points négatifs. Cette technique, si elle nécessite un apprentissage pour être parfaitement
maîtrisée, apporte une aide appréciable dans la prise en charge des fractures articulaires du radius distal.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
The use of arthroscopy in the management of intra-articular fractures of the distal radius has become established over the last ten years, but the
operative technique is not yet standardised. We report our experience with this technique and give a stage by stage description of the operative
procedure. The arthroscopic part of the procedure consists firstly of an evaluation of the bony, cartilaginous and ligamentous injuries and secondly
direct visual control of the reduction. The choice of bone fixation depends on the individual preferences of the surgeon but may be influenced by the
configuration of the fracture. A literature review reiterates the advantages of arthroscopic assistance in managing these fractures without revealing
any disadvantages. However, mastery of the arthroscopic techniques is vital before the full advantages of this type of management can be realised.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Arthroscopie ; Fracture articulaire ; Radius distal
Keywords: Arthroscopy; Wrist; Intra-articular fracture; Radius

1. Introduction
Une fracture articulaire du radius distal peut laisser des
séquelles importantes en cas de réduction imparfaite, voire
de lésions associées restées méconnues. L’opérateur doit être

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : xavier.martinache@gmail.com (X. Martinache).

en mesure de réaliser un bilan lésionnel complet comprenant
la recherche de lésions cartilagineuses associées mais
également l’atteinte des structures ligamentaires du poignet
[1]. La réduction du foyer de fracture doit être la plus
anatomique possible [2–4] et la synthèse suffisamment stable
pour éviter un déplacement secondaire [5,6]. Nous allons
décrire les différentes étapes de la réduction d’une fracture
articulaire complexe du radius distal sous contrôle arthroscopique.

1297-3203/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2008.07.009

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2. Préface à la description de la technique opératoire
La prise en charge d’une fracture articulaire du radius distal
comporte trois temps : l’évaluation des lésions osseuses,
cartilagineuses et ligamentaires [7], la réduction et la synthèse.
Il faut envisager la chronologie des évènements et se donner
une limite de temps pour chaque phase. Si, après 60 minutes de
garrot, le bilan lésionnel complet ainsi que la réduction du foyer
de fracture n’ont pu être réalisés, il faut convertir le geste
arthroscopique en une chirurgie à ciel ouvert. Dépasser
90 minutes de garrot alourdit considérablement les suites
opératoires et entraîne un œdème important du poignet pouvant
aboutir à des phlyctènes : il faut savoir arrêter à temps un geste
arthroscopique non productif.
3. Description de la technique opératoire
L’analyse de la fracture se fait par des radiographies simples
(Figs. 1 et 2). Un bilan tomodensitométrique permet une
meilleure analyse du foyer de fracture.
L’installation du patient doit être réalisée par l’opérateur luimême. Il faut s’assurer que le bras est correctement fixé à la
table par un contre-appui et qu’il est possible de réaliser des
manœuvres de pronosupination. Le patient est en décubitus
dorsal, un garrot pneumatique situé non pas à la racine du
membre à opérer mais plutôt à proximité du coude sans en
gêner la flexion.
Le choix du matériel d’ostéosynthèse (plaques, broches,
fixation externe) dépend des habitudes de l’opérateur mais peut

être guidé par l’imagerie préopératoire. La tendance actuelle est
d’utiliser des plaques à vis bloquées, associées ou non à des
broches de Kirschner, plutôt que de réaliser une ostéosynthèse
par broches seules ou par fixateur externe.
Si le choix du matériel se porte sur une ostéosynthèse par
plaque à vis bloquées antérieure (90 % des cas dans notre
expérience), l’intervention débute par la mise en place de cette
plaque par une voie de Henry. Cette plaque offre un support à
partir duquel il est possible d’effectuer la reconstruction du
radius distal. La plaque est fixée à la face antérieure du radius
par une vis non bloquée dans son orifice ovale ce qui permet de
régler sa hauteur sous contrôle radioscopique de face et de
profil. À ce stade de l’intervention, il faut rajouter une
deuxième vis en zone diaphysaire pour éviter toute rotation
intempestive de la plaque lors des manœuvres de réduction. En
cas de bascule postérieure, il peut être nécessaire de réaliser un
brochage intrafocal postéro-externe provisoire.
Le poignet est ensuite tracté avec une force de 3 à 8 kg par
l’intermédiaire d’un système de traction dans l’axe de l’avantbras, le coude étant fléchi à 908.
L’optique est introduit classiquement par une voie 3-4
radiocarpienne, le crochet palpeur par une voie 4-5 radiocarpienne. Une arthropompe peut être utilisée mais n’est pas
nécessaire, voire même déconseillée. La mise en traction du
poignet dégage un espace de travail suffisant et une pression
liquidienne trop importante aggraverait l’œdème des parties
molles. Dès que le crochet palpeur est repéré, il est remplacé
par le shaver qui permet de nettoyer l’articulation radiocarpienne en évacuant l’hémarthrose. Le foyer de fracture est

Figs. 1 et 2. Travailleur manuel de 22 ans adressé au service des urgences suite à une chute d’un échafaudage (hauteur : 3 m) avec réception sur le poignet droit. Les
radiographies montrent une fracture articulaire comminutive du radius distal avec enfoncement articulaire. Le carpe ne présente pas de désaxation ni de diastasis.

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Figs. 3 et 4. Dans ce cas clinique, la fossette lunarienne (a) est intacte sauf sur la moitié de sa partie postérieure. Il existe un enfoncement central correspondant à la
fossette scaphoïdienne (b). La partie postérieure de la surface articulaire du radius est également enfoncée (c). La partie externe de la styloide radiale est restée à
niveau sur environ 2 mm (d). Il faut donc relever la fossette scaphoïdienne (b) et la marge postérieure du radius (c) en gardant comme référence la fossette lunarienne
(a) et la partie externe de la styloïde radiale (d). Le TFCC et le ligament lunotriquétral sont intacts.

alors mieux visualisé, ce qui permet l’analyse des surfaces
articulaires des fossettes lunariennes et scaphoïdiennes du
radius (Figs. 3 et 4).
Avant de procéder à la réduction du foyer de fracture, le
bilan lésionnel doit être complété. L’exploration de l’articulation radiocarpienne recherche des atteintes cartilagineuses, des
lésions du Triangular fibrocartilage complex (TFCC) ou des
ligaments intrinsèques. Il est important d’explorer dans le
même temps l’articulation médiocarpienne pour tester les
interlignes scapholunaire et lunotriquétral (Fig. 5).
À ce stade de l’intervention, deux cas de figures peuvent se
présenter.
Premier cas de figure : la fracture articulaire est réduite grâce
aux manœuvres effectuées au préalable et à la traction dans

Fig. 5. Le ligament scapholunaire présente une déchirure partielle sur son
versant postérieur avec une mobilité anormale du semi-lunaire à la pression du
crochet palpeur. Le bilan lésionnel se poursuit par l’exploration de l’articulation
médiocarpienne. Le crochet palpeur peut être introduit dans l’espace scapholunaire et tourné de 90˚ témoignant d’une lésion de stade III (Fig. 5) de la
classification de Geissler [7].

l’axe et il n’existe pas de lésion ligamentaire associée ; un geste
complémentaire arthroscopique n’est pas nécessaire. L’intervention se termine par un complément de synthèse, si cela est
nécessaire.
Deuxième cas de figure : la réduction est imparfaite et il
persiste une ou plusieurs marches d’escalier intra-articulaires
associées ou non à des lésions ligamentaires. Dans ce cas, il est
nécessaire de compléter la réduction du foyer de fracture par un
geste arthroscopique.
L’optique étant en situation 4-5, le crochet palpeur est
introduit par la voie 3-4 et utilisé pour relever le ou les
enfoncements articulaires (Figs. 6 et 7 and Figs. 8 et 9). Des
broches de Kirschner peuvent également être utilisées comme
joystick pour manœuvrer des fragments articulaires. Les
broches sont poussées au moteur dans la partie du radius à
relever, sans la dépasser (Fig. 10). Auparavant, il faut repérer la
direction des broches ; l’optique ayant une orientation de 308, la
vision est en permanence faussée : ce qui paraît être en face est
en réalité décalé de 308 sur le coté. Une aiguille intramusculaire
(verte) est introduite dans l’articulation et placée suivant un axe
correspondant à la direction idéale des broches (Fig. 11). Il
suffit de prendre une direction parallèle à celle de l’aiguille
intramusculaire pour placer sa broche au plus juste. Le
relèvement de la marge postérieure est réalisé en se servant des
broches comme d’un joystick (Figs. 12 et 13). Une fois les
surfaces articulaires remises à niveau, un davier pointu (un
mors sur la plaque antérieure, l’autre sur la marge postérieure
du radius) permet d’effectuer une compression entre les
fragments osseux et d’obtenir une réduction anatomique
(Fig. 14). Les broches sont alors poussées au moteur et le
davier pointu retiré. En cas de réduction imparfaite (Figs. 15 et
16), il est possible en mobilisant les broches déjà en place
d’effectuer un relèvement complémentaire pour achever la
réduction. Des broches supplémentaires peuvent être insérées
au moteur dans la partie postérieure du radius pour maintenir
l’ensemble (Figs. 17 et 18).

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Figs. 6 et 7. Le crochet palpeur est introduit par la voie 3–4 pour relever la fossette scaphoïdienne.

Figs. 8 et 9. La fossette scaphoïdienne a été relevée au niveau de la fossette lunarienne.

Fig. 10. Deux broches sont poussées au moteur dans la marge postérieure du
radius pour effectuer son relèvement.

Fig. 11. Une aiguille intra-musculaire introduite dans l’articulation radiocarpienne va permettre de guider les broches.

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Figs. 12 et 13. Les deux broches permettent le relèvement de la marge postérieure du radius par effet « joystick ».

Fig. 14. Une compression du foyer de fracture par un davier permet d’obtenir
une réduction anatomique.

Le poignet toujours en traction, les vis bloquées épiphysaires
sont verrouillées dans la plaque. Les broches sont alors retirées
une à une, dans l’ordre inverse de leur introduction sous
contrôle arthroscopique en s’assurant qu’il ne réapparaît pas de
mobilité du foyer de fracture. Le principe est de laisser en place
le moins de broches possible, celles-là représentant un risque
d’irritation pour les structures anatomiques traversées.
En cas de lésion associée du ligament scapholunaire, une
voie d’abord de 5 mm est réalisée dans la tabatière anatomique.
Une dissection prudente permet de refouler l’artère radiale ainsi
que les branches sensitives distales du nerf radial. À nouveau,
un davier pointu (un mors sur la scaphoïde, l’autre sur le
lunatum) permet de maintenir la réduction pendant que deux
broches de Kirschner sont poussées au moteur à travers le
scaphoïde et le lunatum. Une autre broche solidarise le
scaphoïde et le capitatum.
Un dernier contrôle arthroscopique de la médiocarpienne
permet de s’assurer qu’il n’existe plus de diastasis scapholu-

Figs. 15 et 16. Deux broches sont poussées jusque dans la fossette scaphoïdienne. Il persiste un enfoncement central comme en témoigne l’incongruence au niveau de
la styloïde radiale.

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Figs. 17 et 18. En utilisant le même effet « joystick », le relèvement est complété et deux broches supplémentaires sont ajoutées pour fixer la réduction.

naire et que le crochet palpeur ne peut être introduit entre
scaphoïde et lunatum. (Figs. 19 et 20).
En fonction du type de fracture, une plaque peut s’avérer
inefficace. C’est le cas de certaines fractures marginales
antérieures ou postérieures parcellaires dont les fragments sont
trop petits ou trop proches de la surface articulaire (Figs. 21–
24). Des broches de petit calibre sont utilisées pour réduire et
maintenir la surface articulaire en utilisant la technique
précédemment décrite (Figs. 25–28). Il est nécessaire d’utiliser
au moins deux broches par fragment si la synthèse est réalisée
par broches seules car une rotation du fragment osseux est
toujours possible.

4. Suites opératoires
Il est possible et même souhaitable de mobiliser une fracture
articulaire du radius distal en postopératoire immédiat. Cette
rééducation précoce est réalisable pour les fractures articulaires
simples (deux ou trois fragments), réduites anatomiquement,
synthésées par une plaque à vis bloquées et en l’absence de
lésions ligamentaires. Dans ce cas de figure, la fracture
articulaire peut être assimilée à une fracture extra-articulaire et
rééduquée comme telle.
En cas de fracture articulaire comminutive, traitée par
broches et/ou de lésion ligamentaire associée, la rééducation est

Figs. 19 et 20. Radiographies de contrôle post-opératoire de face et de profil.

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Figs. 21–24. Des clichés radiographiques simples ne permettent pas une analyse précise du foyer de fracture. Un examen tomodensitométrique montre qu’il existe un
trait intéressant l’ensemble de la surface articulaire et détachant un fragment marginal postérieur.

limitée à la mobilisation des chaînes digitales avec une
immobilisation du poignet par une attelle pour une durée de six
semaines.
5. Discussion
Les fractures articulaires représentent 5 à 10 % des fractures
du radius distal en France, soit 10 000 à 15 000 fractures par an
[8,9]. Leur prise en charge reste difficile même entre des mains
expérimentées, avec des résultats souvent aléatoires.

Deux facteurs dominent la qualité du résultat obtenu. En
premier lieu, la réduction de la surface articulaire qui doit être
anatomique, sachant qu’une incongruence de 1 mm entraîne
une évolution inexorable vers l’arthrose [2,3]. Cette évolution
arthrosique que l’on pensait lente et bien supportée pendant
plusieurs années, a en fait un retentissement rapide sur la
fonction du poignet comme l’ont montré Karnesis et al. [10]
récemment. Le deuxième facteur influençant le résultat repose
sur le diagnostic et le traitement des lésions ligamentaires
intracarpiennes associées [1]. Les deux sont indissociables :

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Figs. 25–28. Après réduction par un davier pointu et contrôle arthroscopique une synthèse est réalisée à l’aide de trois broches de petit calibre. Le scanner réalisé
plusieurs mois après l’intervention montre la bonne cohaptation articulaire ainsi que l’empreinte des trois broches.

une réduction parfaite avec une lésion ligamentaire ignorée ou
une réduction imparfaite évolueront de façon invariable vers la
destruction du poignet à moyen terme.
Le cahier des charges étant défini, il faut déterminer la
méthode de traitement adéquate. Ruch et al. [11] ont montré
que le contrôle radioscopique peropératoire d’une fracture
articulaire du radius distal ne permet pas d’obtenir une
réduction anatomique. De fait, l’articulation doit être visualisée
par l’opérateur qui n’a que deux possibilitiés : l’arthrotomie ou
le contrôle arthroscopique.

L’arthrotomie permet en théorie la réduction du foyer de
fracture ; cette réduction n’est jamais facile notamment en
raison de la fréquente comminution de la marge postérieure du
radius. La remise à niveau des différents fragments articulaires
laisse souvent persister un vide postérieur que l’opérateur sera
tenté de combler par une greffe osseuse, avec un risque de
morbidité supplémentaire. Enfin, le bilan des lésions ligamentaires associées est souvent difficile : l’articulation radiocarpienne n’est pas visualisée en totalité à moins de réaliser un
abord extensif et l’articulation médiocarpienne n’est pas

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explorée. Cette difficulté diagnostique des lésions ligamentaires intracarpiennes ressort dans les écrits des auteurs
préconisant les ostéosynthèses par plaque postérieure avec
arthrotomie : ceux-là n’évoquent que très rarement la présence
de lésions ligamentaires associées dans leurs séries [12–14].
A contrario, l’arthroscopie permet de réaliser un bilan
lésionnel très précis des articulations radio et médiocarpiennes qui reste actuellement sans équivalent [15,16]. Rappelons
que le contrôle arthroscopique réalisé au cours d’une fracture
articulaire du radius distal retrouve entre 50 et 80 % de
lésions ligamentaires suivant les séries [17–20]. La réduction
du foyer de fracture est facilitée par la mise en traction du
poignet et la mobilisation des fragments articulaires reste
possible dans la plupart des cas. L’absence d’ouverture
postérieure du poignet permet de conserver l’hématome
fracturaire (facteur de consolidation) et prévient un risque
d’enraidissement supplémentaire [2]. Le risque infectieux est
également minimisé. La synthèse peut être réalisée par voie
antérieure comme décrite précédemment ce qui évite les
risques d’irritation des tendons extenseurs [14]. Enfin, l’usage
de plaques à vis bloquées assure une stabilité suffisante
pour ne pas devoir greffer la zone de comminution postérieure
[6].
6. Conclusion
Doy et al. [2] ont montré, il y a plus de 15 ans, la supériorité
du traitement arthroscopique des fractures articulaires du radius
distal sur les techniques conventionnelles. Malheureusement,
cette technique reste encore peu utilisée en pratique courante
même si son enseignement a été considérablement développé
au cours des dernières années en France. Pourtant, la fréquence
élevée des fractures du radius distal et la demande sans cesse
croissante d’un meilleur résultat fonctionnel de la part de nos
patients devraient amener les uns et les autres à modifier leurs
habitudes chirurgicales. Nous espérons que la description
détaillée d’une technique utilisée de façon routinière dans notre
établissement y contribuera.

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