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Chirurgie de la main 27 (2008) 171179


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Technique chirurgicale

Traitement des fractures articulaires du radius distal sous contrle


arthroscopique : technique opratoire et choix thrapeutiques
Arthroscopic management of intra-articular fractures
of the distal radius
J.-M. Cognet a, X. Martinache a,*, C. Mathoulin b
a

SOS mains Champagne-Ardenne, clinique Saint-Andr, 5, boulevard de la Paix, 51100 Reims, France
b
Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France
Reu le 16 juin 2008 ; reu sous la forme rvise 2 juillet 2008 ; accept le 9 juillet 2008

Rsum
Lutilisation de larthroscopie comme moyen diagnostique et thrapeutique dans la prise en charge des fractures articulaires du radius distal a
acquis ses lettres de noblesse au cours de la dernire dcennie. La technique opratoire reste cependant mal codifie. Nous rapportons ici notre
exprience de ce traitement en dtaillant la technique opratoire tape par tape. Le temps arthroscopique comprend lvaluation des lsions
ostocartilagineuses et ligamentaires, ainsi que laide la rduction du foyer de fracture. Le choix de la synthse dpend des habitudes de
loprateur, mais peut tre influenc par le type de fracture traiter. La revue de la littrature recense les nombreux avantages du contrle
arthroscopique sans relever de complications ou de points ngatifs. Cette technique, si elle ncessite un apprentissage pour tre parfaitement
matrise, apporte une aide apprciable dans la prise en charge des fractures articulaires du radius distal.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Abstract
The use of arthroscopy in the management of intra-articular fractures of the distal radius has become established over the last ten years, but the
operative technique is not yet standardised. We report our experience with this technique and give a stage by stage description of the operative
procedure. The arthroscopic part of the procedure consists firstly of an evaluation of the bony, cartilaginous and ligamentous injuries and secondly
direct visual control of the reduction. The choice of bone fixation depends on the individual preferences of the surgeon but may be influenced by the
configuration of the fracture. A literature review reiterates the advantages of arthroscopic assistance in managing these fractures without revealing
any disadvantages. However, mastery of the arthroscopic techniques is vital before the full advantages of this type of management can be realised.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Arthroscopie ; Fracture articulaire ; Radius distal
Keywords: Arthroscopy; Wrist; Intra-articular fracture; Radius

1. Introduction
Une fracture articulaire du radius distal peut laisser des
squelles importantes en cas de rduction imparfaite, voire
de lsions associes restes mconnues. Loprateur doit tre

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : xavier.martinache@gmail.com (X. Martinache).

en mesure de raliser un bilan lsionnel complet comprenant


la recherche de lsions cartilagineuses associes mais
galement latteinte des structures ligamentaires du poignet
[1]. La rduction du foyer de fracture doit tre la plus
anatomique possible [24] et la synthse suffisamment stable
pour viter un dplacement secondaire [5,6]. Nous allons
dcrire les diffrentes tapes de la rduction dune fracture
articulaire complexe du radius distal sous contrle arthroscopique.

1297-3203/$ see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.main.2008.07.009

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2. Prface la description de la technique opratoire


La prise en charge dune fracture articulaire du radius distal
comporte trois temps : lvaluation des lsions osseuses,
cartilagineuses et ligamentaires [7], la rduction et la synthse.
Il faut envisager la chronologie des vnements et se donner
une limite de temps pour chaque phase. Si, aprs 60 minutes de
garrot, le bilan lsionnel complet ainsi que la rduction du foyer
de fracture nont pu tre raliss, il faut convertir le geste
arthroscopique en une chirurgie ciel ouvert. Dpasser
90 minutes de garrot alourdit considrablement les suites
opratoires et entrane un dme important du poignet pouvant
aboutir des phlyctnes : il faut savoir arrter temps un geste
arthroscopique non productif.
3. Description de la technique opratoire
Lanalyse de la fracture se fait par des radiographies simples
(Figs. 1 et 2). Un bilan tomodensitomtrique permet une
meilleure analyse du foyer de fracture.
Linstallation du patient doit tre ralise par loprateur luimme. Il faut sassurer que le bras est correctement fix la
table par un contre-appui et quil est possible de raliser des
manuvres de pronosupination. Le patient est en dcubitus
dorsal, un garrot pneumatique situ non pas la racine du
membre oprer mais plutt proximit du coude sans en
gner la flexion.
Le choix du matriel dostosynthse (plaques, broches,
fixation externe) dpend des habitudes de loprateur mais peut

tre guid par limagerie propratoire. La tendance actuelle est


dutiliser des plaques vis bloques, associes ou non des
broches de Kirschner, plutt que de raliser une ostosynthse
par broches seules ou par fixateur externe.
Si le choix du matriel se porte sur une ostosynthse par
plaque vis bloques antrieure (90 % des cas dans notre
exprience), lintervention dbute par la mise en place de cette
plaque par une voie de Henry. Cette plaque offre un support
partir duquel il est possible deffectuer la reconstruction du
radius distal. La plaque est fixe la face antrieure du radius
par une vis non bloque dans son orifice ovale ce qui permet de
rgler sa hauteur sous contrle radioscopique de face et de
profil. ce stade de lintervention, il faut rajouter une
deuxime vis en zone diaphysaire pour viter toute rotation
intempestive de la plaque lors des manuvres de rduction. En
cas de bascule postrieure, il peut tre ncessaire de raliser un
brochage intrafocal postro-externe provisoire.
Le poignet est ensuite tract avec une force de 3 8 kg par
lintermdiaire dun systme de traction dans laxe de lavantbras, le coude tant flchi 908.
Loptique est introduit classiquement par une voie 3-4
radiocarpienne, le crochet palpeur par une voie 4-5 radiocarpienne. Une arthropompe peut tre utilise mais nest pas
ncessaire, voire mme dconseille. La mise en traction du
poignet dgage un espace de travail suffisant et une pression
liquidienne trop importante aggraverait ldme des parties
molles. Ds que le crochet palpeur est repr, il est remplac
par le shaver qui permet de nettoyer larticulation radiocarpienne en vacuant lhmarthrose. Le foyer de fracture est

Figs. 1 et 2. Travailleur manuel de 22 ans adress au service des urgences suite une chute dun chafaudage (hauteur : 3 m) avec rception sur le poignet droit. Les
radiographies montrent une fracture articulaire comminutive du radius distal avec enfoncement articulaire. Le carpe ne prsente pas de dsaxation ni de diastasis.

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Figs. 3 et 4. Dans ce cas clinique, la fossette lunarienne (a) est intacte sauf sur la moiti de sa partie postrieure. Il existe un enfoncement central correspondant la
fossette scaphodienne (b). La partie postrieure de la surface articulaire du radius est galement enfonce (c). La partie externe de la styloide radiale est reste
niveau sur environ 2 mm (d). Il faut donc relever la fossette scaphodienne (b) et la marge postrieure du radius (c) en gardant comme rfrence la fossette lunarienne
(a) et la partie externe de la stylode radiale (d). Le TFCC et le ligament lunotriqutral sont intacts.

alors mieux visualis, ce qui permet lanalyse des surfaces


articulaires des fossettes lunariennes et scaphodiennes du
radius (Figs. 3 et 4).
Avant de procder la rduction du foyer de fracture, le
bilan lsionnel doit tre complt. Lexploration de larticulation radiocarpienne recherche des atteintes cartilagineuses, des
lsions du Triangular fibrocartilage complex (TFCC) ou des
ligaments intrinsques. Il est important dexplorer dans le
mme temps larticulation mdiocarpienne pour tester les
interlignes scapholunaire et lunotriqutral (Fig. 5).
ce stade de lintervention, deux cas de figures peuvent se
prsenter.
Premier cas de figure : la fracture articulaire est rduite grce
aux manuvres effectues au pralable et la traction dans

Fig. 5. Le ligament scapholunaire prsente une dchirure partielle sur son


versant postrieur avec une mobilit anormale du semi-lunaire la pression du
crochet palpeur. Le bilan lsionnel se poursuit par lexploration de larticulation
mdiocarpienne. Le crochet palpeur peut tre introduit dans lespace scapholunaire et tourn de 90 tmoignant dune lsion de stade III (Fig. 5) de la
classification de Geissler [7].

laxe et il nexiste pas de lsion ligamentaire associe ; un geste


complmentaire arthroscopique nest pas ncessaire. Lintervention se termine par un complment de synthse, si cela est
ncessaire.
Deuxime cas de figure : la rduction est imparfaite et il
persiste une ou plusieurs marches descalier intra-articulaires
associes ou non des lsions ligamentaires. Dans ce cas, il est
ncessaire de complter la rduction du foyer de fracture par un
geste arthroscopique.
Loptique tant en situation 4-5, le crochet palpeur est
introduit par la voie 3-4 et utilis pour relever le ou les
enfoncements articulaires (Figs. 6 et 7 and Figs. 8 et 9). Des
broches de Kirschner peuvent galement tre utilises comme
joystick pour manuvrer des fragments articulaires. Les
broches sont pousses au moteur dans la partie du radius
relever, sans la dpasser (Fig. 10). Auparavant, il faut reprer la
direction des broches ; loptique ayant une orientation de 308, la
vision est en permanence fausse : ce qui parat tre en face est
en ralit dcal de 308 sur le cot. Une aiguille intramusculaire
(verte) est introduite dans larticulation et place suivant un axe
correspondant la direction idale des broches (Fig. 11). Il
suffit de prendre une direction parallle celle de laiguille
intramusculaire pour placer sa broche au plus juste. Le
relvement de la marge postrieure est ralis en se servant des
broches comme dun joystick (Figs. 12 et 13). Une fois les
surfaces articulaires remises niveau, un davier pointu (un
mors sur la plaque antrieure, lautre sur la marge postrieure
du radius) permet deffectuer une compression entre les
fragments osseux et dobtenir une rduction anatomique
(Fig. 14). Les broches sont alors pousses au moteur et le
davier pointu retir. En cas de rduction imparfaite (Figs. 15 et
16), il est possible en mobilisant les broches dj en place
deffectuer un relvement complmentaire pour achever la
rduction. Des broches supplmentaires peuvent tre insres
au moteur dans la partie postrieure du radius pour maintenir
lensemble (Figs. 17 et 18).

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Figs. 6 et 7. Le crochet palpeur est introduit par la voie 34 pour relever la fossette scaphodienne.

Figs. 8 et 9. La fossette scaphodienne a t releve au niveau de la fossette lunarienne.

Fig. 10. Deux broches sont pousses au moteur dans la marge postrieure du
radius pour effectuer son relvement.

Fig. 11. Une aiguille intra-musculaire introduite dans larticulation radiocarpienne va permettre de guider les broches.

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Figs. 12 et 13. Les deux broches permettent le relvement de la marge postrieure du radius par effet joystick .

Fig. 14. Une compression du foyer de fracture par un davier permet dobtenir
une rduction anatomique.

Le poignet toujours en traction, les vis bloques piphysaires


sont verrouilles dans la plaque. Les broches sont alors retires
une une, dans lordre inverse de leur introduction sous
contrle arthroscopique en sassurant quil ne rapparat pas de
mobilit du foyer de fracture. Le principe est de laisser en place
le moins de broches possible, celles-l reprsentant un risque
dirritation pour les structures anatomiques traverses.
En cas de lsion associe du ligament scapholunaire, une
voie dabord de 5 mm est ralise dans la tabatire anatomique.
Une dissection prudente permet de refouler lartre radiale ainsi
que les branches sensitives distales du nerf radial. nouveau,
un davier pointu (un mors sur la scaphode, lautre sur le
lunatum) permet de maintenir la rduction pendant que deux
broches de Kirschner sont pousses au moteur travers le
scaphode et le lunatum. Une autre broche solidarise le
scaphode et le capitatum.
Un dernier contrle arthroscopique de la mdiocarpienne
permet de sassurer quil nexiste plus de diastasis scapholu-

Figs. 15 et 16. Deux broches sont pousses jusque dans la fossette scaphodienne. Il persiste un enfoncement central comme en tmoigne lincongruence au niveau de
la stylode radiale.

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Figs. 17 et 18. En utilisant le mme effet joystick , le relvement est complt et deux broches supplmentaires sont ajoutes pour fixer la rduction.

naire et que le crochet palpeur ne peut tre introduit entre


scaphode et lunatum. (Figs. 19 et 20).
En fonction du type de fracture, une plaque peut savrer
inefficace. Cest le cas de certaines fractures marginales
antrieures ou postrieures parcellaires dont les fragments sont
trop petits ou trop proches de la surface articulaire (Figs. 21
24). Des broches de petit calibre sont utilises pour rduire et
maintenir la surface articulaire en utilisant la technique
prcdemment dcrite (Figs. 2528). Il est ncessaire dutiliser
au moins deux broches par fragment si la synthse est ralise
par broches seules car une rotation du fragment osseux est
toujours possible.

4. Suites opratoires
Il est possible et mme souhaitable de mobiliser une fracture
articulaire du radius distal en postopratoire immdiat. Cette
rducation prcoce est ralisable pour les fractures articulaires
simples (deux ou trois fragments), rduites anatomiquement,
synthses par une plaque vis bloques et en labsence de
lsions ligamentaires. Dans ce cas de figure, la fracture
articulaire peut tre assimile une fracture extra-articulaire et
rduque comme telle.
En cas de fracture articulaire comminutive, traite par
broches et/ou de lsion ligamentaire associe, la rducation est

Figs. 19 et 20. Radiographies de contrle post-opratoire de face et de profil.

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Figs. 2124. Des clichs radiographiques simples ne permettent pas une analyse prcise du foyer de fracture. Un examen tomodensitomtrique montre quil existe un
trait intressant lensemble de la surface articulaire et dtachant un fragment marginal postrieur.

limite la mobilisation des chanes digitales avec une


immobilisation du poignet par une attelle pour une dure de six
semaines.
5. Discussion
Les fractures articulaires reprsentent 5 10 % des fractures
du radius distal en France, soit 10 000 15 000 fractures par an
[8,9]. Leur prise en charge reste difficile mme entre des mains
exprimentes, avec des rsultats souvent alatoires.

Deux facteurs dominent la qualit du rsultat obtenu. En


premier lieu, la rduction de la surface articulaire qui doit tre
anatomique, sachant quune incongruence de 1 mm entrane
une volution inexorable vers larthrose [2,3]. Cette volution
arthrosique que lon pensait lente et bien supporte pendant
plusieurs annes, a en fait un retentissement rapide sur la
fonction du poignet comme lont montr Karnesis et al. [10]
rcemment. Le deuxime facteur influenant le rsultat repose
sur le diagnostic et le traitement des lsions ligamentaires
intracarpiennes associes [1]. Les deux sont indissociables :

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Figs. 2528. Aprs rduction par un davier pointu et contrle arthroscopique une synthse est ralise laide de trois broches de petit calibre. Le scanner ralis
plusieurs mois aprs lintervention montre la bonne cohaptation articulaire ainsi que lempreinte des trois broches.

une rduction parfaite avec une lsion ligamentaire ignore ou


une rduction imparfaite volueront de faon invariable vers la
destruction du poignet moyen terme.
Le cahier des charges tant dfini, il faut dterminer la
mthode de traitement adquate. Ruch et al. [11] ont montr
que le contrle radioscopique peropratoire dune fracture
articulaire du radius distal ne permet pas dobtenir une
rduction anatomique. De fait, larticulation doit tre visualise
par loprateur qui na que deux possibilitis : larthrotomie ou
le contrle arthroscopique.

Larthrotomie permet en thorie la rduction du foyer de


fracture ; cette rduction nest jamais facile notamment en
raison de la frquente comminution de la marge postrieure du
radius. La remise niveau des diffrents fragments articulaires
laisse souvent persister un vide postrieur que loprateur sera
tent de combler par une greffe osseuse, avec un risque de
morbidit supplmentaire. Enfin, le bilan des lsions ligamentaires associes est souvent difficile : larticulation radiocarpienne nest pas visualise en totalit moins de raliser un
abord extensif et larticulation mdiocarpienne nest pas

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explore. Cette difficult diagnostique des lsions ligamentaires intracarpiennes ressort dans les crits des auteurs
prconisant les ostosynthses par plaque postrieure avec
arthrotomie : ceux-l nvoquent que trs rarement la prsence
de lsions ligamentaires associes dans leurs sries [1214].
A contrario, larthroscopie permet de raliser un bilan
lsionnel trs prcis des articulations radio et mdiocarpiennes qui reste actuellement sans quivalent [15,16]. Rappelons
que le contrle arthroscopique ralis au cours dune fracture
articulaire du radius distal retrouve entre 50 et 80 % de
lsions ligamentaires suivant les sries [1720]. La rduction
du foyer de fracture est facilite par la mise en traction du
poignet et la mobilisation des fragments articulaires reste
possible dans la plupart des cas. Labsence douverture
postrieure du poignet permet de conserver lhmatome
fracturaire (facteur de consolidation) et prvient un risque
denraidissement supplmentaire [2]. Le risque infectieux est
galement minimis. La synthse peut tre ralise par voie
antrieure comme dcrite prcdemment ce qui vite les
risques dirritation des tendons extenseurs [14]. Enfin, lusage
de plaques vis bloques assure une stabilit suffisante
pour ne pas devoir greffer la zone de comminution postrieure
[6].
6. Conclusion
Doy et al. [2] ont montr, il y a plus de 15 ans, la supriorit
du traitement arthroscopique des fractures articulaires du radius
distal sur les techniques conventionnelles. Malheureusement,
cette technique reste encore peu utilise en pratique courante
mme si son enseignement a t considrablement dvelopp
au cours des dernires annes en France. Pourtant, la frquence
leve des fractures du radius distal et la demande sans cesse
croissante dun meilleur rsultat fonctionnel de la part de nos
patients devraient amener les uns et les autres modifier leurs
habitudes chirurgicales. Nous esprons que la description
dtaille dune technique utilise de faon routinire dans notre
tablissement y contribuera.

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[10]

[11]

[12]
[13]

[14]
[15]

[16]

[17]

[18]

Rfrences
[19]
[1] Fernandez DL, Jupiter JB. Articular marginal shearing fractures. In:
Fractures of the distalradius. A practical approach to management2nd
edition, New York: Springer; 2002. p. 214251.
[2] Doi K, Hattori Y, Otsuka K, Abe Y, Yamamoto H. Intra-articular fractures
of the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction

[20]

179

compared with open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg
(Am) 1999;81:1093110.
Fernandez DL, Geissler WB. Treatment of displaced articular fractures of
the distal radius. J Hand Surg (Am) 1991;16:37584.
Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg (Am)
1994;19:32540.
Musgrave DS, Idler RS. Volar fixation of dorsally displaced distal radius
fractures using the 2, 4-mm locking compression plates. J Hand Surg (Am)
2005;30:7439.
Cognet JM, Geanah A, Marsal C, Kadoch V, Gouzou S, Simon P.
Ostosynthse des fractures du radius distal par plaque vis bloque.
Rev Chir Orthop 2006;92:66372.
Geissler WB, Haley T. Arthroscopic management of scapholunate instability. Atlas Hand Clin 2001;6:25374.
Guggenbuhl P, Meadeb J, Chales G. Fractures de lextrmit suprieure de
lhumrus, du basin et de la cheville au cours de lostoporose : pidmiologie et diagnostic. Revue du Rhumatisme 2005;72:7848.
Chammas M, Coulet B, Valverde M, Lazerge C, Deblock N, Mallet JL,
Allieu Y. In: Symposium SOFCOT 2000. Rev Chir Orthop
2001;87(Suppl. 5):1S8894.
Karnezis IA, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M, Megas P, Lambiris E.
Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury 2005;36:14359.
Ruch DS, Vallee J, Poehling GG, Smith BP, Kuzma GR. Arthroscopic
reduction versus fluoroscopic reduction of intra-articular distal radius
fractures. Arthroscopy 2004;20:22530.
Herron M, Faraj A, Craigen MAC. Dorsal plating for displaced intraarticular fractures of the distal radius. Injury 2003;34:497502.
Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A randomized prospective
study on the treatment of intra-articular distal radius fractures: open
reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction,percutaneous fixation, and external fixation. J Hand Surg
(Am) 2005;30:76472.
Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal plating in the management
of intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg (Am) 2006;31:916.
Johnstone DJ, Thorogood S, Smith WH, Scott TD. A comparaison of
magnetic resonance imaging and arthroscopy in the investigation of
chronic wrist pain. J Hand Surg (Br) 1997;22:7148.
Morley J, Bidwell J, Bransby-Zachary M. A comparison of the findings of
wrist arthroscopy and magnetic resonance imaging in the investigation of
wrist pain. J Hand Surg (Br) 2001;5446.
Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in distal fractures of
the radius in young adults: a descriptive arthroscopic study in 50 patients.
J Hand Surg (Br) 1997;22:63843.
Richard RS, Bennet JD, Roth JH. Arthroscopic diagnosis of intra-articular
soft tissue injuries associated with distal radial fractures. J Hand Surg
(Am) 1997;22:7726.
Mathoulin C, Sbihi A, Panciera P. Intrt de larthroscopie du poignet dans
le traitement des fractures articulaires du 1/4 infrieur du radius : propos
de 27 cas. Chir Main 2001;20:34250.
Cognet JM, Bonnomet F, Ehlinger M, Dujardin C, Kempf JF, Simon P.
Contrle arthroscopique dans le traitement des fractures articulaires du
radius distal : propos de 16 cas. Rev Chir Orthop 2003;89:51523.