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SEGUNDO DEPARTAMENTAL
CLNICA IV
GRUPO 1804
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias,
infecciones o por cambios hormonales, esta degeneracin puede ser:
Clnica: son frecuentemente asintomticos, en un 50% de mujeres sern hallazgo por casualidad.
En los casos sintomticos, la clnica depender del tamao, localizacin y nmero de los miomas.
Diagnstico: anamnesis, exploracin fsica son resultantemente tiles para el diagnstico sin olvidar
la ecografa que junto con otras pruebas de imagen son fundamentales para llegar al diagnstico
definitivo.
Ecografa transvaginal tcnica ms eficaz y de menor costo para el propio diagnstico, cuando se
trate de miomas de gran tamao la combinacin de la ecografa vaginal y abdominal tendr mejor
resultado. Ecogrficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien
definidas y ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. Es la tcnica ms precisa y con
exactitud sobre tamao, nmero y localizacin.
Histerectoma: tcnica diagnstica de eleccin en el caso de los miomas submucosos, asi mismo se
podr diferenciar entre miomas, plipos e hiperplasia y se puede valorar el rado de extenion del
mioma en el miometrio.
Tratamiento: Lo miomas sintomticos deben ser tratados; el tamao del mioma es una indicacin
relativa de tratamiento, en miomas de gran tamao est indicada la reseccin del tumor. Las
pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni mdico ni quirrgico debern tene un
seguimiento, lo ms habitual es realizar revisiones peridicas cada 6 meses. Durante menopausia
es frecuente que los miomas involucionen.
Tx mdico: progestgenos (noertindrona y levonogestrel), esteroides andrognicos (
gestriona y danazol), anlogos de GnRH suprimen eje hipotlamo-hipfisis inhibiendo
secrecin de LH y FH y por tanto produccin de estrgenos ovricos.
reas slidas) con 80% de sobrevida a 5 aos, grado 2 (de 5 a 50% de reas slidas) con cerca
de 75% de sobrevida a 5 aos, y grado 3 (ms de 50% de reas slidas) con 50% de sobrevida
a 5 aos. A mayor grado, ms atipias nucleares.
Tipos histolgicos agresivos son el carcinoma de clulas claras y el seroso papilar.
Sarcoma del estroma endometrial
Tumor del endometrio derivado del estroma (lmina propia) de la mucosa endometrial.
Constituido por clulas de escaso citoplasma, ncleo redondeado, ovoideo, y con abundante
proliferacin vascular. Pueden ser nodulares o difusos. De bajo grado: menos de 10 mitosis por
10 campos de aumento mayor. Tienen frecuentemente crecimiento intravascular y bordes
infiltrantes, a pesar de esto, rara vez dan metstasis. De alto grado: ms de 10 mitosis por 10
campos de aumento mayor. Son infiltrantes, tienen acentuadas atipias nucleares, las metstasis
son frecuentes.
Tumor Mlleriano mixto maligno
Tumor con un componente carcinomatoso y otro sarcomatoso. Es el tumor uterino ms frecuente
con componente sarcomatoso y representa el 1,5% de los cnceres del tero. El componente
carcinomatoso ms frecuente es el endometrioide, puede ser seroso papilar, de clulas claras y
otros. El componente sarcomatoso puede ser homlogo (dado por estirpes celulares que se
encuentran normalmente en el tero), como sarcoma del estroma endometrial o
leiomiosarcomatoso, o heterlogo (con otras estirpes celulares), condrosarcomatoso,
osteosarcomatoso o liposarcomatoso. Con frecuencia hay antecedentes de radioterapia. El
tumor es altamente agresivo. El tumor derivara de la clula endometrial ms primitiva, capaz de
diferenciarse en estructuras epiteliales y del estroma.
Otros tumores
Entre los mixtos hay con componente epitelial benigno y componente sarcomatoso (ej.:
adenosarcoma) y a la inversa (ej.: carcinomesenquimoma). Son raros. Linfomas y hemangiomas
del tero tambin son poco frecuentes.
Adenomiosis uterina
Endometriosis interna. Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glndulas y
estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad.
Normalmente la unin endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa. En
la adenomiosis uterina el endometrio se extiende ms all de 2,5 mm en la profundidad del
miometrio. Generalmente se trata de endometrio basal, slo ocasionalmente, de zona de tipo
funcional. Macroscpicamente los islotes se presentan como reas ligeramente deprimidas,
rosado amarillentas o pardas o de pequeos quistes con lquido pardo; el miometrio aparece
hipertrfico. El cuerpo uterino es globoso; la pared comprometida, engrosada; ms
frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos. La lesin en conjunto es mal
delimitada.
Endometriosis
Endometriosis externa. Se caracteriza por la presencia de islotes de endometrio (glndulas y
estroma) fuera del tero. Es frecuente en ovarios, ligamentos uterinos (tero-sacros, redondos,
anchos), tabique recto-vaginal, peritoneo pelviano (uterino, de trompas, recto-sigmoides y de
vejiga). Menos frecuente en: intestino, ganglios linfticos, vejiga, trompas crvix, cicatrices de
laparotomas, vulva y vagina. Es rara en pulmones, partes blandas y hueso.
Son lesiones muchas veces puntiformes, coalescentes, hemorrgicas, generalmente con algn
signo de antigedad manifestado por el color ocre por la hemosiderina o por organizacin o
fibrosis y adherencias. A veces son lesiones nodulares o qusticas. Pueden ser quistes bien
circunscritos, de contenido achocolatado, semifluido (endometrioma). Ocurre en mujeres en
edad frtil. Como se trata de endometrio funcional hay dolor menstrual y hemorragia. Despus
se produce fibrosis. Hay infertilidad.
La endometriosis se considera una enfermedad distinta de la adenomiosis. Patogenticamente
se la ha explicado por tres teoras. Segn la teora metastsica se produce un reflujo menstrual
por las trompas al peritoneo (frecuente cuando hay atresia vaginal) o por lo vasos (a rganos
distantes como el pulmn). La teora de la implantacin explica la endometriosis en cicatrices de
laparatomas o episiotomas: la implantacin sera iatrognica. De acuerdo con la teora
metaplstica , dado el origen comn del peritoneo pelviano y resto de los rganos mllerianos,
podra haber metaplasias peritoneales a otras estructuras mllerianas. Tambin se han
considerado factores genticos, hormonales, inmunolgicos y dao peritoneal.
Hipertrofia idioptica del miometrio
Es un engrosamiento difuso del miometrio, de ms de 20 mm de espesor, que produce un
abombamiento simtrico del tero. El rgano sobrepasa en peso los lmites normales aceptados:
130 g en la nulpara, 210 g en la mujer con 1 a 3 partos previos y 250 g en la multpara de ms
de 3 partos. Histolgicamente no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas,
adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idioptica es causa de dolor y alteraciones menstruales.
CNCER DE OVARIO.
Definicin.
El cncer de ovario es una enfermedad en la que se produce un desarrollo de clulas cancerosas
en el ovario, las cuales se dividen y crecen de forma descontrolada sin que, a diferencia de las clulas
normales, se mueran en un tiempo determinado. Al igual que ocurre en otros tipos de cncer, el
cncer de ovario puede presentar metstasis, proceso por el que estas clulas cancerosas se
propagan y desarrollan en otros tejidos.
Etiologa.
La etiologa del cncer de ovario contina sin conocerse. Este tipo de cncer, al igual que otros, se
produce como consecuencia de la acumulacin de alteraciones genticas que provoca un
crecimiento y proliferacin incontrolados de las clulas en el tejido donde se genera, pero aun no se
ha conseguido conocer el mecanismo o mecanismos que inducen dichas alteraciones.
Existen tres tipos de cncer de ovario segn el tejido donde se desarrolla el tumor, los cuales pueden
presentar diferentes subtipos, tal como se menciona a continuacin.
Clasificacin.
- Estadio IV: Existencia de metstasis en rganos distantes. En caso de existir derrame pleural, ste
debe ser citolgicamente positivo, es decir contener clulas tumorales en el lquido extraido.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son todas aquellas circunstancias, estados o sustancias que, aunque por lo
general no son causa directa del cncer, s pueden influir en el desarrollo del cncer de ovario y
aumentar el riesgo de padecerlo.
Antecedentes familiares de cncer de ovario
Mutaciones de los genes BRCA
Cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch
Sndrome Peutz-Jeghers:
Antecedentes personales relacionados con la reproduccin: las mujeres nulparas y la lactancia
hace reducir el riesgo an ms.
Hormonoterapia sustitutiva (HTS): las mujeres postmenopusicas que hayan recibido tratamiento
de HTS
Tabaquismo: las mujeres fumadoras tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de ovario.
Edad: la incidencia de ste aumenta con la edad y la supervivencia disminuye en edades superiores
a 65 aos.
Obesidad
Endometriosis
Inductores de la ovulacin
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP).
Sintomatologa
El cncer de ovario presenta una sintomatologa inespecfica que dificulta su diagnstico en fases
tempranas, aflorando los sntomas cuando el tumor ya est diseminado y presenta por tanto peor
pronstico.
Hinchazn abdominal: el sntoma ms frecuente, se produce por la acumulacin de lquido en el
abdomen (ascitis) y puede estar acompaado de molestias o dolor en la zona inferior del abdomen.
Masa plvica: se trata de un bulto localizado en la zona inferior del abdomen, por encima del
pubis.
Metrorragia: consiste en la aparicin de sangrado vaginal entre ciclos en mujeres premenopusicas
Distensin abdominal progresiva.
Sensacin repetida y persistente de plenitud con la comida, incluso con pequeas cantidades.
Molestias plvicas y/o abdominales que persisten y no tienen una explicacin lgica.
Molestias al orinar y/o hacer deposicin que persisten y no se explican por otras causas.
Sangrado vaginal inapropiado.
La prevencin secundaria o programas de cribado (screening), que busca detectar de forma muy
temprana el cncer en las personas sanas, de forma que los tratamientos que se le apliquen en caso
de necesitarlo logren la mxima efectividad.
http://www.antaresconsulting.com/uploads/TPublicaciones/7f2d31d76df8a91846b42da01a74e97d86c392e9.pdf
CNCER CERVICOUTERINO
DEFINICIN: Es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y que se
manifiesta inicialmente por lesiones intraepiteliales de avance lento y progresivo hacia cncer
invasor.
EPIDEMIOLOGA:
Es la primera causa de muerte por neoplasias malignas
25 a 64 aos
correponde al 10 % de todos los cnceres
se diagnostican 500,000 casos nuevos por ao a nivel mundial
FACTORES DE RIESGO:
25 a 65 aos
Inicio de vida sexual antes de los 18 aos
Enfermedades de transmisin sexual
Infeccin crvicovaginal por VPH 16 o 18
Mltilpes parejas sexuales
Tabaquismo
Desnutricin
Inmunodeficiencias
Uso de anticonceptivos orales por largo tiempo.
FISIOPATOGENIA
En la mujer en edad reproductiva la unin escamocolumnar se mueve hacia afuera por influencia
hormonal
El pH cido de la vaina y traumatismos provoca irritacin mecnica que induce el proceso de
metaplasia escamosa lo que resulta en una nueva unin escamocolumnar.
Esta zona de transicin es ms vulnerable a neoplasia.
ETIOPATOGENIA.
VPH: Virus de DNA de doble cadena de la familia Papovaviridae. La infeccin por VPH es muy
comn y es asociada con lesiones displsicas de bajo grado que generalmente no trascienden.
Subtipo de bajo riesgo: 6 y 11, condicionan la aparicin de condilomas acuminados.
Neoplasias intraepiteliales
90% condilomas anogenitales
Subtipo de alto riesgo 16 y 18: asociada a displasia cervical y carcinoma invasivo.
25% NIC 1
75% NIC 2 y NIC 3
En 97% del cncer invasor se detectan los subtipos 16, 18, 31 y 33.
HISTOLOGIA
Cncer invasivo:
carcinoma de clulas escamosas 75%
Adenocarcinoma 15 -25 %
Otros 3 5%
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenoide qustico
Carcinoma metastsico
ESTADIOS FIGO:
0
CARCINOMA IN SITU
I
Carcinoma en crvix
II
Tumor que invade ms all del tero, pero no alcanza la pared plvica
III
Tumor que invade pared plvica y un tercio de vagina (hidronefrosis)
IV
metstasis
DISEMINACIN:
-Penetracin regional: ligamentos de fijacin de tero, vejiga.
-Ganglionar: ganglios paracervicales, paraaorticos, supraclaviculares
-Hematgena: pulmn, hueso, hgado y cerebro.
CUADRO CLNICO:
Asintomtico
Sangrado intermenstrual, postcoital, postmenopusico
Leucorrea sanguinolenta
Dolor plvico
Dispareunia, astenia, prdida de peso.
DIAGNSTICO y TRATAMIENTO
1. Citologa crvicovaginal / Papanicolau
Clasificacin de Papanicolau:
I Normal
II Inflamacin
III Displasia
IV Carcinoma in situ
V Carcinoma invasor
2. Colposcopia
Normal: tincin con Lugol,
Anormal: Tincin con ac. actico
3. Biopsia
LIEAG: NIC II, displasia moderada, severa y NIC III
LIEBG: NIC I
4. Cono
5. Histerectoma
Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para POP.
El POP no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del tejido
de sostn de los rganos.
Causa ms frecuente de histerectoma en mujeres de ms de 50 aos.
Factores de Riesgo
Multiparidad: siendo el parto va vaginal el factor ms importante; este puede contribuir al POP
por el dao directo al sistema de sostn (aponeurosis endoplvica, paredes vaginales,
msculos y tejido nervioso del piso plvico).
*El riesgo aumenta 1.2 veces con cada parto vaginal.
Episiotoma: disminucin de la fuerza de msculos del piso plvico.
Otros: incluyen la macrosoma, segunda etapa del trabajo de parto prolongada, analgesia
epidural, uso de frceps y estimulacin de parto con oxitocina.
Menopausia: procesos degenerativos e hipoestrogenismo.
Enfermedad del tejido conjuntivo: puede haber deterioro progresivo en cantidad y calidad de la
colgena (TIII). En un pequeo estudio, casi 33% de las mujeres con sndrome de Marfan y
75% de aquellas con sndrome de Ehlers-Danlos reportaron antecedente de POP.
Raza: la negra y asitica tienen el < riesgo, mientras que las hispanoamericanas el >.
Aumento
crnico
de
la
presin
intraaabdominal: se asocia a la obesidad,
estreimiento, tos crnica (compuestos del
tabaco), EPOC y levantamiento repetido de
objetos pesados.
A, rganos plvicos y msculos del piso plvico. B, con el
aumento de la presin intraabdominal, los msculos del
piso plvico se contraen para sostener las vsceras plvicas.
Fisiopatologa
El soporte se mantiene por interacciones complejas entre:
Vagina
Posicin horizontal
Efecto vlvula
Cuando el msculo
elevador del ano pierde
tono, la vagina cae a
posicin vertical
Vagina se comprime
contra el msculo
elevador del ano durante
los periodos de aumento
en la presin
intraabdominal.
Sintomatologa
Sntomas por abultamiento
Sensacin de abultamiento o protrusin
vaginal
Visualizacin o sensacin de bulto
vaginal o perineal
Sntomas urinarios
Incontinencia urinaria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Chorro de orina dbil o prolongado
Sntomas intestinales
Incontinencia de flatos o heces
Sensacin de vaciamiento incompleto
Esfuerzo para defecar
Urgencia para defecar
Sntomas sexuales
Dispareunia
Disminucin de la lubricacin
Disminucin de sensibilidad
Disminucin de excitacin u orgasmo
Dolor
Dolor en la vagina, vejiga o recto
Dolor plvico
Dolor en la parte baja de la espalda
Valoracin fsica
1. Se coloca un espculo de Graves en la vagina
hasta llegar a la cpula de sta, y se retira
mientras la paciente efecta un esfuerzo. Esto
ofrece una impresin general de los defectos
presentes como histerocele y prolapso de
cpula en pacientes histerectomizadas.
2. Se emplea solo la hoja posterior de este
instrumento para rechazar la pared vaginal
posterior, de modo que se pueda examinar la
pared vaginal anterior y ver la presencia de
uretrocele o cistocele.
3. Una vez examinada sta, se gira la hoja para
que rechace la pared anterior y se pueda examinar la pared posterior y diagnosticar la
presencia de enterocele y rectocele. Sepide a la paciente que realice la maniobra de valsalva.
El aspecto de doble protuberancia de la pared sugiere la presencia de enterocele. Otra forma
de distinguir entre el enterocele y el rectocele consiste en que el examinador coloca el dedo
medio en el recto y el dedo ndice en la vagina y pide a la paciente que realice la maniobra de
valsalva; de sta manera puede percibir como se desliza el saco de enterocele entre los dedos.
4. Se observa el perin para realizar el diagnstico del desgarro perineal crnico de acuerdo a su
grado de presentacin. Para el desgarro perineal crnico se tiene:
0 Normal (no ms que el desgarro del himen).
1 Desgarro de la mitad anterior del rafe central del perineo.
2 Desgarro del rafe central, pero no del esfnter anal.
3 Desgarro que incluye el esfnter anal.
4 Desgarro que incluye la mucosa rectal.
El examen reflejos sacros se hace con un aplicador con punta de algodn:
Reflejo bulbocavernoso: ligero golpe o frotamiento lateral al cltoris mientras se observa la
contraccin bilateral del msculo bulbocavernoso.
Reflejo del guio anal: frotamiento lateral al ano, con observacin de la contraccin refleja
del ano.
5. Musculatura del piso plvico: se
coloca el dedo ndice 2 a 3 cm por
dentro del himen, en la posicin
de las 4:00 y luego de las 8:00
segn las manecillas del reloj. Se
valora el tono en reposo y la
fuerza musculares con la escala
de graduacin de Oxford de 0 a 5.
El 5 representa un tono fuerte y
fuerza adecuada.
Clasificacin
La de Baden-Walker y cols (1972-1976) llamado sistema de media distancia, tomando en cuenta
como punto de medicin estndar al introito vaginal quedando:
Este sistema no es del todo eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se
es usado en la misma paciente por diversos observadores. Por ello se ha propuesto por la FIGO
(1996) la cuantificacin de prolapso de rgano plvico: POP-Q:
Contiene una serie de mediciones de sitios especficos. El himen se
considera el punto 0 de medicin. Todas las mediciones son en
centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o
superiores son consideradas negativas. Las mediciones distales (por
abajo del himen) o inferiores son consideradas positivas.
Etapa
0
Etapa
1
Etapa
2
Etapa
3
Etapa
4
No se muestra POP.
La porcin ms distal est a ms de 1 cm por arriba del nivel del himen.
La porcin ms distal est entre 1 cm y +1 cm medidos desde el nivel del himen.
La porcin ms distal est a ms de 1 cm por abajo del plano del himen pero no ms de
2 cm.
La porcin ms distal est a ms de 2 cm sobre el plano del himen.
Tratamiento
No Quirrgico
Quirrgico
Las dos estrategias para el POP son:
FUENTES DE CONSULTA
DIAGNOSTICO
Se debe inspeccionar de forma minuciosa la faringe ayudndonos de un depresor lingual y si no se
consigue visualizar el cuerpo extrao se realizara una laringoscopia indirecta usando un espejillo
larngeo o incluso Rx PA/lateral si es radio-opaco.
TRATAMIENTO
Se debe extraer el cuerpo extrao, sin dejar ningn resto, con pinzas adecuadas. En el caso de
realizar laringoscopia indirecta se aplicara previamente anestesia tpica.
CRITERIO DE DERIVACION A ORL
Se deriva a todo paciente al que no se haya podido extraer el cuerpo extrao. Tambin se deriva
ante la sospecha de cuerpo extrao en faringe que no se ve, incluso con Rx(-) ya que puede hacia
absceso parafarngeo.
BIBLIOGRAFIA
Aguilera P.C, Morell J.V, Torres M.B, Bugorm M.M, Cuerpos extraos en el odo y vas areas
superiores, Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Pp 1-9
Otero A, Navarro A, Martn MT. Manual de consulta rpida en Atencin Primaria ORL. Lab.
AstraZeneca. Madrid 2001.
ESGUINCE Y LUXACIONES
Esguinces.
Definicin: En la unin de todas las articulaciones del cuerpo existen los llamados ligamentos, una
especie de cordones fibrosos que unen los huesos entre s y dan estabilidad a las articulaciones. La
lesin de estos ligamentos se denomina esguince. Este se produce al estirar o forzar en exceso los
ligamentos, con o sin ruptura de estos. Lo cual puede ocurrir cuando la articulacin sufre un golpe o
una torsin forzada.
En el esguince se producen una subluxacin temporal de la articulacin, cuyas superficies articulares
vuelven posteriormente a su situacin normal. Aunque el desplazamiento es transitorio, la capsula y
los ligamentos se ven lesionados.
Etiopatogenia: Los esguinces se producen como consecuencia de movimientos pasivos anormales
que fuerzan la articulacin en un plano distinto a los perdidos en condiciones fisiolgicas.
Cuadro clnico: Dolor, disminucin del arco de movilidad, inflamacin, hematoma. El movimiento
de la articulacin se encuentra limitado solo por el dolor y no porque exista una incongruencia
articular.
Clasificacin:
Esguince grado III (grave): consiste en la rotura completa de la capsula y de los ligamentos.
Esta lesin es tan grave como una luxacin completa. La nica diferencia es que, en el
esguince, las superficies articulares vuelven espontneamente a su posicin normal.
Inestabilidad articular: Laxitud objetiva puede ser constitucional, pero tambin puede presentarse
como un cuadro adquirido como consecuencia de un traumatismo, en cuyo caso indica la ineficacia
o la ausencia de ligamentos. Inestabilidad subjetiva se debe a la falta de informacin propioceptiva
consecuencia de una ruptura neuroligamentosa, sensacin de falta de confianza.
Tratamiento.
Dirigido a calmar el dolor y favorecer la cicatrizacin de las estructuras lesionadas. Objetivos:
prevenir la inestabilidad y el desarrollo de un dolor crnico.
Esguince grado I: Reposo parcial, vendaje elstico por 3 semanas. Apoyo parcial progresivo
cuando se trata del miembro plvico y prescripcin de AINES, sedantes, hielo local y
miembro elevado.
Esguince grado II: Inmovilizacin con aparato externo rgido (yeso o fibra de vidrio) por
mnimo 3 semanas, para despus mantener esa inmovilizacin en forma intermitente, segn
sea el caso, por mximo tres semanas ms. Se complementa el tratamiento con AINE,
miembro en alto y movilizacin de las articulaciones vecinas.
Esguince grado III: Requiere tratamiento quirrgico con reparacin de los ligamentos y
cpsula lesionada, seguida de inmovilizacin externa por 6 semanas; tratndose del
miembro plvico se evitar el apoyo durante las tres primeras.
Efectos secundarios de esta inmovilizacin son aumento de rigidez articular por adherencias
sinoviales y proliferacin de tejido graso-fibroso.
Segunda fase.
Comienza cuando el paciente tolera la deambulacin sin dolor ni inflamacin (2-4 semanas
posteriores a la lesin). Se utiliza ortesis de proteccin y se realiza rehabilitacin orientada a la
recuperacin del arco de movilidad y a la potencia de los msculos adyacentes.
Tercera fase.
Inicia 4-6 semanas tras la lesin, entrenamiento propioceptivo, de agilidad y de resistencia. Se debe
proteger a la articulacin, utilizando vendajes funcionales para evitar esfuerzos tensinales en un
ligamento que todava est en fase de cicatrizacin. Ejercicios activos.
B) Esguince de ligamentos intraarticulares.
Tratamiento quirrgico (jvenes y deportistas); pacientes con bajos requerimientos
funcionales puede ser suficiente un tratamiento rehabilitador especfico de la lesin.
Luxaciones.
Definicin: desplazamiento completo y persistente de las superficies articulares de los huesos que
constituyen una articulacin, con ruptura parcial o total de la capsula articular y de algunos de sus
ligamentos.
La subluxacin es una luxacin parcial de una articulacin, es decir los extremos seos se separan
parcialmente una del otro, sin perderse totalmente la congruencia entre ellos. Son frecuentes en los
adultos.
Mecanismo de produccin.
Se produce por una fuerza que coloca a la articulacin en una posicin extrema, en la cual la capsula
y los ligamentos se encuentran sometidos a elevada tensin. La capsula y los ligamentos suelen
ceder por la zona de mayor debilidad anatmica, provocando una luxacin regular. La luxacin
irregular es cuando cede por otras zonas.
Clasificacin: Las luxaciones son parciales (subluxacin) y completas. Segn el agente productor
o el mecanismo y su evolucin, se clasifica como:
Clnica.
Dolor intenso, localizado a la articulacin afectada, prdida de la morfologa y el eje anatmico e
incapacidad funcional.
Diagnstico.
Clnico y gabinete (Rx)
Tratamiento.
Reduccin cerrada (luxaciones traumticas)
Reduccin abierta (indicada cuando interposicin de partes blandas o en lesiones abiertas o
complicadas, con hay compromiso paquete neurovascular)
Inmovilizar la articulacin afectada en posicin funcional (3-6 semanas) permite cicatrizacin de los
ligamentos y la cpsula articular y despus iniciar la rehabilitacin funcional que es indispensable.
Fuente
http://escuelavirtual.net/ldcfd/repo/Tetra3%20LORE/lecturas/medicina/05_Lectura_Lesiones_de_lo
s_ligamentos_Esguinces_Luxaciones.pdf
BURSITIS.
Es una condicin clnica en la cual la bursa est inflamada.
La bursa son sacos cerrados que contienen lquido sinovial que actan amortiguando y reduciendo
la friccin entre los huesos y tejidos musculares adyacentes (profundas) o huesos y piel supra
yacente (superficiales).
La bursitis se origina con mayor frecuencia por traumatismo, en especial por movimientos
prolongados o repetitivos, y por compresin prolongada. Tambin se puede dar por infeccin y por
depsitos de cristales. Es ms comn en pacientes jvenes que practican algn tipo de deporte.
CUADRO CLNICO
Dolor que aparece en reposo, a cualquier hora del da.
Historia de movimientos repetidos.
Dolor con la movilizacin
Disminucin del rango de movimiento
Edemas
Historia de enfermedades inflamatorias.
Hombro
Bursitis subacromial (subdeltoidea)
La bolsa subacromial es una estructura grande que descansa debajo del acromion y del ligamento
acromio-clavicular y separando el ligamento del msculo supraespinoso y el manguito de
los rotadores.
La bursitis primaria se origina de artritis reumatoide, gota, tuberculosis u otras infecciones, pero rara
vez es primaria, y ms bien resulta secundaria ala tendinitis del manguito de los rotadores, con
calcificacin o sin ella. Tambin puede ser debida a movimientos repetitivos de elevacin del hombro.
Los pacientes a menudo se quejan de dolor sordo. El sntoma ms frecuente de la bursitis es el
dolorimiento sobre en el trocnter mayor (y debajo del msculo deltoides) que desaparece cuando
se abduce el brazo.
Bursitis subescapular
Se localiza en la superficie anterointerna de la cabeza humeral, entre el tendn del msculo
subescapular y la cpsula del hombro y comunica con la articulacin. La inflamacin de esta bursa
suele ser secundaria a una infeccin del hombro y su importancia se debe a que se constituye un
bolsillo donde se colecciona el pus.
Codo
Bursitis olecraniana
La bursa olecraniana est situada entre el olcranon y la piel. En esta posicin es susceptible de
traumatismo frecuentes, tanto agudos como prologados (ejemplo los estudiantes cuando estudian).
La bursitis olecraneana est asociada a hemodilisis de larga evolucin y a enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
La inflamacin tambin puede originarse de la gota, que es la causa no traumtica ms frecuente, la
pseudogota, artritis reumatoide y uremia.
La infeccin es frecuente y puede proceder de heridas (incluso microscpicas) o va bacteriemia en
infecciones sistmicas, sobre todo las crnicas.
Cuando la bolsa este inflamada hay una tumoracin evidente y fluctuante. El dolor y la
hipersensibilidad sobre la bolsa puede ir aumentando con la flexin del codo ya que aumenta la
presin. No hay limitacin del rango de movimiento.
Rodilla
Bursitis prepatelar
La bursa prepatelar se encuentra entre la rtula y la piel. La inflamacin generalmente es secundaria
a friccin constante entre la piel y la rtula ms que resultado de solo presin.
La bursitis tambin puede ocurrir despus de 8-10 das de haber recibido un golpe en el rea,
generalmente despus de una cada.
Generalmente es conocida como "rodilla de sirvienta", pero se ha visto en muchas otras profesiones,
as como asociada a artritis reumatoide e infeccin.
El dolor se puede aumentar flexionando la rodilla por el aumento de la tensin sobre la bursa. La
articulacin de la rodilla es normal. Hay una inflamacin con edema fluctuante y bien circunscrito y
caliente en la parte ms distal de la patela.
Bursitis infrapatelar
La bursa infrapatelar puede ser dividida en dos: superficial y profunda. La profunda est situada entre
el tendn rotuliano y la superficie anterosuperior de la tibia (tuberosidad), y la superficial esta entre
el tendn rotuliano y la piel.
La bursitis infrapatelar superficial (rodilla de sacerdote) esta localizada ms distalmente que la
prepatelar y se asocia ms con la bipedestacin que con la posicin de arrodillado. Es debida a
movimientos repetitivos de friccin, y puede ocurrir en pacientes con gota o sfilis. En el diagnstico
diferencial entra la enfermedad de Osgood-Schlatter.
La bursa infrapatelar profunda se inflama menos frecuentemente que la superficial. Clnicamente el
paciente no tiene dolor en la flexin y extensin pasiva, no obstante puede tener dolor con la flexin
y extensin activa en los ltimos rangos del movimiento. El edema cuando es visible se sita a ambos
lados del tendn patelar, y es sensible a la palpacin.
Tobillo y pie
Bursitis calcnea
A este nivel se encuentran dos bolsas; una es profunda y la otra es superficial. La superficial se
puede inflamar primariamente en pacientes con espolones del taln, calzado inadecuado, o marchas
prolongadas. La inflamacin puede deberse secundariamente a una tendinitis del Aquiles. Esta
bursitis a menudo es el resultado del sobreuso en jvenes atletas.
La bursa profunda (retrocalcnea), est situada entre el calcneo y el tendn de Aquiles. Raramente
causa problemas, pero puede irritarse por compresin mecnica, sobre todo si existen
anormalidades predisponentes, como el taln en varo o el antepi en valgo compensador. Puede
haber exostosis o no, y puede haber tendinosis del Aquiles. Puede ser desencadenada por correr
cuesta arriba. Los pacientes se quejan de dolor en el movimiento e hipersensibilidad en ambos lados
del tendn de Aquiles. El dolor puede ser desencadenado con la presin y la dorsiflexin.
Hay unos signos clnicos que sugieren infeccin, fiebre, aumento del calor local, hipersensibilidad de
la bursa, celulitis peribursal; todos excepto la fiebre pueden estar presentes en la bursitis no sptica.
Cadera
Bursitis Iliopsoas (iliopectnea)
La bolsa del iliopsoas es la ms grande del organismo. Esta situada en la parte anterior de la cadera
y del trocnter menor y debajo del tendn iliopsoas. Asciende hasta la fosa iliaca debajo del msculo
iliaco. Esta presente y bilateral en el 98% de los adultos.Aproximadamente el 10% de los pacientes
tienen un defecto en la parte anterior de la capsula articular de la cadera, permitiendo una
comunicacin con la bursa. Este porcentaje puede ser ms alto si subyace una enfermedad de la
cadera.
Esta bursitis se asocia frecuentemente con patologa de la cadera (artrosis, artritis reumatoide) y/o
lesiones profesionales o deportivas (corredores). En ocasiones es secundaria a la
osteocondromatosis, sinovitis villonodular pigmentada y bursitis pigena.
El dolor de la bursitis iliopsoas irradia hacia abajo por la parte anteromedial del muslo hasta la rodilla
y se incrementa con la extensin, adduccin y rotacin interna de la cadera. Hay hipersensibilidad
en la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal y lateralmente a la arteria femoral.
Puede haber una masa palpable o un edema visible lateralmente a los vasos femorales. La masa
puede ser slida al tacto o qustica pero generalmente es blanda.
En ocasiones trasmite las pulsaciones de la arteria femoral.
La extensin retroperitoneal puede causar una masa abdominal o plvica. La masa puede ser lo
suficientemente grande para provocar un sndrome de compresin en la ingle (vena o nervio femoral)
FRACTURAS
Una fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa.
Habitualmente se producen como consecuencia de un traumatismo nico de intensidad superior a
la que el hueso puede soportar. Existen fracturas patolgicas o por insuficiencia, que se producen
por traumatismos de poca intensidad sobre hueso enfermo. La osteoporosis es la causa ms
frecuente en este tipo de fracturas. Tambin estn as fracturas por fatiga o estrs, las cuales se
deben a exigencias mecnicas cclicas inversas o a fuerzas de compresin repetidas.
Clasificacin:
Fracturas incompletas: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos
encontrar:
- Fisuras. Que afecta a parte del espesor
- Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles (nios). La solucin de
continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa.
- Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de
unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresin del eje
vertical
Fracturas completas.
Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir:
- Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento
- Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y
dependiendo de su localizacin pueden ser:
- Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento, Distasis, Rotacin decalaje
- Segn el eje transversal: Desviacin lateral, Desviacin angular
- Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura.
Clnicamente las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefaccin, deformidad e impotencia funcional.
Es conveniente explorar la funcin neurovascular distal a la fractura.
El diagnstico se confirma mediante radiografa sea en dos proyecciones: anteroposterior y lateral.
Los datos clnicos y radiogrficos deben servir para diagnosticar la lesin y poder establecer un
pronstico.
Factores favorables y desfavorables
Edad
Estado general
Energa
Mecanismo
Desplazamiento
Estabilidad
Conminucin
Lesin partes blandas
Favorable
Menor 15 aos
Bueno
Baja ( domstico)
Indirecto
No mnimo
S
No
Gustilo I
Desfavorable
Mayor 15 aos
Malo
Alta ( trfico)
Directo
s
No
S
Gustilo II .III
Proceso de consolidacin.
La reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso de restauracin que
se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al
finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de la fractura.
La consolidacin de la fractura puede producirse de forma directa o indirecta. La consolidacin
directa o primaria nicamente se produce cuando se
consigue una reduccin anatmica de los
fragmentos y na ausencia prcticamente completa
de movimiento. La consolidacin indirecta o
secundaria es la que se produce en las fracturas no
estabilizadas quirrgicamente o en las que hay una
cierta movilidad interfragmentaria, esta ltima
atraviesa por 4 fases:
1. Impacto y formacin de hematoma: El
hematoma se acumula en el foco de
fractura que sirve como: armazn de fibrina
que proporciona cierta estabilidad inicial, y
como una fuente de molculas de
sealizacin que inicia la cascada de la
consolidacin. IL-1,6, TGF-B, PDGF.
2.
Formacin de callo de fractura. La
tensin de oxgeno e diferentes regiones
del foco de fractura es uno de los factores
determinantes de la diferenciacin tisular
que se produce. En la zona perifrica, junto
al periostio, la elevada tensin de O2
permite la formacin directa de hueso por
osificacin endomembranosa, formndose
el callo duro, don colgeno tipo I y
osteoblastos. En la zona central existe
hipoxia, y se forma un armazn de tejido
cartilaginoso, callo blando, con colgeno
tipo II y condroblastos en proliferacin. El
callo blando a continuacin se osifica, por
un proceso de osificacin endocondral.
3.
Osificacin del callo de fractura. A
las dos semanas de fractura los condrocitos
dejan de proliferar y el tipo celular
predominante es e condrocito hipertrfico.
Estas clulas comienzan a liberar las
llamadas vesculas de matriz, que contiene
proteasas dirigidas a degrada la matriz
cartilaginosa; y fosfatasas dirigidas a liberar
iones fosfato que puedan precipitar con el
calcio en las mitocondrias de los
condrocitos hipertrficos. Una vez el
cartlago se ha calcificado, es invadido por
vasos sanguneos, condroclastos y osteoclastos para depositar hueso nuevo.
4. Remodelacin. El hueso inicial, es hueso inmaduro o fibrilar. Se caracteriza por una
orientacin trabecular irregular y va siendo progresivamente transformado en hueso maduro
mediante el proceso de remodelacin. En el hueso maduro la disposicin trabecular
desorganizada, en donde se orientan en funcin re los requerimientos mecnicos.
Tratamiento:
Complicaciones.
Generales:
Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico)
Trombosis venosa profunda y sus complicaciones, especialmente la embolia pulmonar
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome de embolia grasa
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto
Fracasos multiorgnicos y multisistmico
Ttanos
Complicaciones psiquitricas
Locoregionales
Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas
Sndrome compartimental
Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas
Alteracin del proceso de consolidacin
TRAUMATISMO DE CRNEO
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de muerte en nios por encima de
un ao de edad en pases desarrollados, siendo tambin la causa de retraso mental, de epilepsia y
discapacidad fsica, puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir durante la infancia un
TCE importante , aunque casi todos son leves , el 10 % de ellos son graves y conducen a la
muerte en el 1.5% de los nios.
La disminucin del nivel en el estado de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el
pronostico. La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado factor pronstico
del dao cerebral tardo en TCE cerrados.
La etiologa mas frecuente en nios menores de dos aos son las cadas (traumatismos leves
desde la cama, de una mesa o al iniciar la deambulacin.
En nios menores de un ao con TCE grave debe sospecharse maltrato.
En nios mayores de 2 aos las causas habituales son accidentes de trafico (TCE grave), bicicleta
(210 aos) o deporte (>10 aos).
Clasificacin
Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segun la Glasgow Coma Scale (GCS).
La GSC evalua tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera
que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas respuestas
es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este mtodo seran el edema de
prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc. En los nios el American College of Emergency
Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una
respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
APERTURA OCULAR
6 Obedece rdenes
5 Conversacin orientada
5 Localiza el dolor
4 Retirada
4 Conversacin desorientada 4 Espontnea
3 Flexin anormal
3 Palabras inapropiadas
3 A la orden
2 Extensin anormal
2 Sonidos incomprensibles 2 Al dolor
1 Nula
1 Nula
1 Nula
En funcin de esta escala diferenciamos:
Existe otro modo de clasificar el TCE, la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la TAC
de crneo. Esta clasificacin define mejor a grupos de pacientes que tienen en comun el curso
clnico, la incidencia de Hipertensin intracraneal (HIC), el pronstico y los esfuerzos teraputicos
requeridos. Por ello, esta clasificacin posibilita estudios comparativos sobre pronstico vital y
funcional del TCE. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es
ms elevado conforme aumenta el grado de lesin difusa, y tambin ms elevado en las masas no
evacuadas frente a las evacuadas. La clasificacin del TCDB nos ha enseado, por otro lado, la
distinta significacin de la HIC segun el tipo de lesin: as, en los grados III y IV de lesin difusa, el
ms poderoso predictor de la evolucin es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es
la edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronstico mejor que la PIC. De ello se deriva la
necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente
aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados.
CLASIFICACION DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO:
I.
II.
Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patologa intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal).
Lesin difusa tipo II: En este grupo observamos:
Cisternas perimesenceflicas
El desplazamiento de la lnea media es de 0-5mm, si lo hay.
En esta categora pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad o Densidad mixta cuyo volumen
debe ser igual o inferior a 25 c.c.).
FISIOPATOLOGIA
Existen tres tipos de lesiones.
1. Lesin cerebral primaria: producida por impacto directo, cizallamiento (golpecontragolpe) o
rotacin.
Tipos de lesin primaria (pueden combinarse) contusin y laceracin del cuero cabelludo. Fractura
de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un nio asintomtico,
sin embargo si estas cruzan la lnea media o los bordes son diastsicos, o si las fracturas son
temporales que cruzan la arteria menngea media o fracturas bilaterales que cruzan el seno sagital
pueden producir hemorragia. Debe sospecharse de fractura en la base en caso de hemotmpano u
otorragia, rinorrea u otorrea de liquido cefalorraquideo (LCR), equimosis periorbitaria (ojos de
mapache, fractura de piso anterior) o retroauricular (signo de Battle, fractura de la porcin petrosa
del esfenoides) Las fracturas con hundimiento pueden producir lesin de la duramadre, perdida de
LCR o convulsiones precoses o tardas y tienen indicacin de correccin quirurgica cuando la
depresin tiene una profundidad superior a 5 mm o cuando el fragmento hundido se extiende por
debajo de la tabla interna del crneo. Conmocin cerebral: Perdida transitoria de la conciencia
(menor de 10 minutos) con amnesia, sin datos de focalizacin neurolgica, exploracin fsica
normal, tomografa (TAC) de crneo normal; el nivel de conciencia se recupera en poco tiempo, sin
tratamiento y el paciente no vuelve a presentar sntomas, excepto cefaleas o vmitos.
Contusin y laceracin cerebral: Se genera por golpe directo o por contragolpe, los sntomas
dependen de la localizacin y alcance de la lesin, en general se localizan principalmente en la
regin frontal y al polo temporal debido a las irregularidades seas de dichas regiones.
Con frecuencia solo existe disminucin del nivel de conciencia (mayor de 10 minutos), vmitos y
cefalea transitoria. En la TAC aparecen en la zona lesionada multiples lesiones puntiformes
hiperdensas (sangre) con edema perilesional (hipodensidad).
Hemorragia Cerebral:
Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele tener localizacin temporo parietal y
Examen
fsico
1.Estado de conciencia: Para una valoracin inicial rpida del nivel de conciencia considerar el
estado de alerta, si el paciente est letrgico, responder a sonidos verbales, coma superficial, si
responde a estmulos dolorosos, coma establecido, si no responde a estmulos. De acuerdo a la
escala de coma de Glasgow una puntuacin final de 8 o menor define al TCE severo, entre 9 y 12 al
TCE moderado y entre 13 y 15 al TCE leve.
2.Existencia de dficit focal: Valorar el tamao, simetra y respuesta a la luz dela pupilas, as como
movimientos oculares. La midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal, la desviacin ocular
fija hace sospechar lesin del lbulo frontal u occipital (ipsilateral a la lesin) o dao en el
troncocerebral (contralateral a la lesin).La normalidad de los reflejos oculares, oculoceflico,
oculovestibular y corneal indica integridad del tronco cerebral. Por ultimo hay que explorar postura,
flaccidez o rigidez de las extremidades.
Signos vitales: Con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia. Ante signos de shock
hipovolmico como hipotensin y taquicardia suele deberse a una lesin en otro lugar, por ejemplo
hemorragia torcica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensin, bradicardia y buen
llenado capilar hay que sospechar lesin medular (shock medular).
Deber realizarse inspeccin cuidadosa de cabeza, cuello trax, abdomen, huesos largos inspeccin
cuidadosa de la piel. El cuello debe explorarse con sumo cuidado ante la posibilidad de una lesin
no sospechada.
Otros signos y sntomas: Son frecuentes la palidez y los vmitos. En lactantes es pertinente palpar
la fontanela y suturas. Hay que descartar lesin de nervios craneales, equimosis y fstulas de LCR a
fosas nasales o conducto auditivo. En ultimo lugar explorar el fondo de ojo para descartar hemorragia
retiniana o papiledema (este es un dato tardo), evitar el uso de midriticos.
Sntomas y signos sugestivos de hipertensin intracraneal.
Fontanela llena, diastasis de suturas, vmitos persistentes, disminucin de 2 o mas puntos en la
escala de Glasgow, alteracin del tamao o reactividad pupilar, hemiplejia o postura de
decorticacin, alteracin en el patrn respiratorio. La triada de Cushing (bradicardia + HTA + apnea,
bradipnea o respiracin irregular) tiene una instauracin tarda en nios y por tanto es poco fiable.
TRATAMIENTO
Cuidados inmediatos en el paciente con trauma craneoceflico grave
Evaluacin inicial
Departamento de urgencias
PIC <20mmHg
PAM (normal para edad)
PPC > 50mmHg
Sat O2 > 95% con PCO2 3540mmHg
SjO2 5075 %.
Alta hospitalaria
Observacin en domicilio
Datos de alarma
Analgesia
TRAUMA DE CARA
Entidad clnica habitualmente de urgencia que involucra lesiones traumticas y sus secuelas en la
cara. Su incidencia ha aumentado y es una importante causa de muerte en poblacin joven,
especialmente en hombres 2:1 por accidentes de trnsito. Su riesgo es la muerte por asfixia,
hemorragias y asociacin a lesin en columna vertebral. En un gran % de trauma facial hay
compromiso neurolgico central. Corresponde a un traumatismo de alta energa. El trauma de
Cara se divide en dos grandes rubros
FRACTURA MALAR
Fractura que recorre las suturas del cigomtico contra algn hueso con el que se articula. Se
manifiesta como depresin de la eminencia malar, Solucin de Continuuidad en Reborde
Le Fort II /Piramidal
La lnea discurre
por raz nasal, lagrimal, reborde infraorbitario y
pred maxilar hasta apfisis pterigoides. Hay
edema, equimosis periorbitaria bilateral,
aplanamiento facial, epistaxis, epifora
rinorraquia y mordida abierta anterior.
Le Fort III / Disyuncin CraneoFacial La Fx cruza ambas rbitas, raz nasal, lagrimal, apfisis
frontal del malar hasta llegar a pterigoides. SX de Le Fort II + Edema de cara, anestesia de
mejillas, desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos. Oftalmoplejia, iridoplejia,
hemorragia retroocular y exoftalmos.
El diagnstico se da viendo las asimetras del macizo mediofacial,
hematoma en gafa, movilidad del globo ocular, diplopa. Hay dolor a la
presin, movilidad
anormal del mazilar
superior, Formacin
de escalones seos.
Se necesitan Rx
panormicas de
Craneo, TAC AP y
Sagitales.
FRACTURAS DE MANDIBULA
Las zonas dbiles de la mandbula es donde se fractura,
siendo el cuello del cndilo mandbular(1), zona cannaAgujero Mentoniano(2) y ngulo Mandibular(3). Estas son
ms frecuentes en Varones.
Hay diferentes tipos de fractura teniendo:
Sinfisiaria y Parasinfisiaria
Cuerpo Mandibular (33%)
Angulo Mandibular (23%)
Cndilo (29%)
Apofisis Coronoides
Rama Ascendente
Alveolo Dentaria
TRAUMATISMO DE TORAX.
Es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del trax, son causa
importante de morbilidad y mortalidad,
Etiologia
Causa ms frecuente son los accidentes de trfico (80-85%), las cadas (cadas casuales,
precipitaciones desde grandes alturas, etc.) 10-15%, y un grupo miscelneo (accidentes laborales,
agresiones, accidentes deportivos, etc.) 5%
Clasificacion
Se dividen en abiertos y cerrados. Y en torcicos puros y politraumatismos, segn la extensin del
traumatismo.
Abierto o penetrante: corresponde a una lesin que viola la integridad de los tejidos; En el trauma
de trax se define como la lesin que atraviesa la pleura parietal. Estn producidos por heridas por
arma de fuego o arma blanca.
Cerrado o contundente: resulta de la aplicacin de energa sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin
violar su integridad
Epidemiologia
Son responsables del 20-25% de las muertes debidas a traumatismos y contribuyen en el
fallecimiento de otro 25%.
Es una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms importante en el mundo y constituyen la
primera causa de muerte en las personas jvenes
Se asocian con otras lesiones, el 31% con fracturas mltiples, el 29% con traumas abdominales, y
el 18% con traumatismos crneo-enceflicos.
La incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones abiertas
o penetrantes es del 96%.
El 85% de las lesiones del trax se manejan de manera simple, y el 15% requieren intervencin
quirrgica.
El trauma de torax presenta tres picos de mortalidad:
1.- Se da en los primeros minutos luego del trauma 50%
2.- Ocurre en las 3 horas siguientes 20%
3.- Es una mortalidad tardia 30%
Fisiopatologia del trauma de torax
Hay acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.
La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de
la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas y cambios
de la presin intratorcica
La hipercapnia es secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia;
La acidosis es por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de
cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2.
Manejo inicial
Se debe hacer a todo paciente traumatizado
Tipos de lesiones
Heridas, laceraciones y hematomas de la
pared torcica
Fracturas y fisuras costales, esternales y
claviculares
Lesiones de la pleura
Lesiones del parnquima pulmonar
Lesiones cardiovasculares
Lesiones diafragmticas
Hemotrax y neumotrax
Contusin y rotura pulmonar, traqueal y de
grandes bronquios
Contusin y rotura cardiaca y de grandes
vasos
Contusin y rotura diafragmtica
NEUMOTRAX A TENSIN
Lesin de la caja torcica o del pulmn que establece un mecanismo valvular de una sola va,
produce acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural.
Hay colapso total del pulmn y desplazamiento del mediastino con angulacin de las cavas y
disminucin del retorno venoso.
Se sospecha en todo paciente con inestabilidad hemodinmica
El paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia
en el hemitrax afectado y distensin de las venas del cuello con desplazamiento de
la trquea.
El tratamiento consiste en la descompresin urgente y rpida del espacio pleural
NEUMOTRAX ABIERTO
Lesin aspirante del trax. Hay un defecto mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, el cual iguala las
presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el trax la presin negativa necesaria para una
ventilacin efectiva.
Se produce colapso del pulmn y movimiento de vaivn del mediastino, todo lo cual conduce a
hipoxemia y shock.
Tratamiento: se construye una vlvula unidireccional de escape de aire. Posteriormente se coloca
un tubo de toracostoma que se conecta a drenaje cerrado, y se procede con el manejo de la herida
TRAX INESTABLE O VOLET COSTAL
Incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin de movimiento paradjico del
segmento afectado, hacia dentro en la inspiracin y hacia afuera en la espiracin.
Para que haya trax inestable se debe presentar 3 o mas costillas adyacentes se fracturen en 2
ms puntos de las mismas, se asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar.
Hay ventilacin ineficaz, disminucin de volumen corriente y de la capacidad vital, hay atelectasias
Tratamiento: Analgesicos, energica fisioterapia respiratoria y ventilacin mecnica en caso de fallo
respiratorio. Cirugia en grandes deformidades o tratar lesiones torcicas asociadas
HEMOTRAX MASIVO
Rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesin del hilio
pulmonar o de los vasos sistmicos de la reja costal. El paciente presenta inestabilidad
hemodinmica y ausencia de ventilacin en un hemitrax.
El cuadro clnico es secundario a la hipovolemia y a la alteracin V/Q que lleva a shock y dificultad
respiratoria severa.
El tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresin del espacio pleural con un tubo de
toracostoma y luego de una rpida estabilizacin se lleva a ciruga.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Trauma cardiaco penetrante por acumulacin de sangre en el saco pericrdico. Hay un efecto
restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenado cardiaco y del volumen de eyeccin
La trada del Beck es: hipotensin, velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitacin de las venas
del cuello.
Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases:
1. Paciente estable.
2. Paciente inestable (hipotensin y taquicardia).
3. Paciente en estado agnico.
Diagnostico:
El tipo 1 es por medio de ecocardiografia, ecografa o ventana pericrdica
El tipo 2 por medio de la ventana pericrdica
El tipo 3 se requiere toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda).
Tratamiento
Se debe hacer una toracotoma izquierda anterolateral o una esternotoma para la reparacin de la
herida en el corazn.
NEUMOTRAX SIMPLE
Lesin comn luego del trauma penetrante por una prdida de la continuidad del parnquima
pulmonar o de la caja torcica con entrada de aire al espacio pleural.
Se puede presentar en casos de trauma cerrado por ruptura de alvolos, incremento de la presin
intratorcica, desgarro pulmonar por mecanismo de aceleracin y desaceleracin o por ruptura del
parnquima por una costilla fracturada.
Cuadro clnico: Hay hipoventilacincon dificultad respiratoria en un trax hiperresonante
Diagnstico: En la Rx de trax se muestra una imagen de area con una lnea de separacin
paralela a la pared torcica dada por la pleura visceral y ausencia de parenquima pulmonar por
encima de tal lnea. Trquea y mediastino con desviacion contralateral
Tratamiento: Se maneja mediante la insercin de un tubo de toracostoma cerrada.
HEMOTRAX
Acumulacin de sangre en el espacio pleural. Es una lesin del parnquima
pulmonar, de la pared torcica, de los grandes vasos, del corazn o del diafragma.
Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT.
Se produce en los traumatismos cerrados como en los penetrantes, la causa principal es la lesin
del parnquima pulmonar.
Cuadro clnico: Dolor torcico de tipo pleurtico, disnea cuando es de gran volumen, matidez a la
percusion
Diagnstico: En la Rx de trax hay ms de 300 ml de sangre con borramiento del ngulo
costofrnico o apariencia de lquido en el espacio pleural.
Tratamiento: Drenaje del espacio pleural, mediante un tubo de toracostoma.
En derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica.
En derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un tubo
intrapleural
En derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados producen ms de
100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por toracotoma.
CONTUSIN PULMONAR
Se observa en casos de trauma cerrado y penetrante (proyectiles de alta velocidad). Su mecanismo,
es por el aumento brusco de la presin intra-alveolar por sobreexpansin intrapulmonar que produce
ruptura de los alvolos
Hay lesin de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del
intersticio, atelectasias, disminucin en la produccin de surfactante y aumento de la permeabilidad
capilar.
Cuadro Clinico: Hay disnea, cianosis y hemoptisis. Puede haber estertores o ausencia de ruidos
respiratorios.
En la Rx se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvolos
Tratamiento: hospitalizacion para observacin cuidadosa y monitora respiratoria y cardiovascular.
Se inicia suplemento de oxgeno, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa.
Mortalidad entre el 11% y el 78%.
El hemidiafragma derecho como el izquierdo se pueden lesionar por igual. Las lesiones del diafragma
por traumatismo cerrado son raras y se producen por accidentes de trfico.
En las lesiones penetrantes las roturas suelen ser pequeas y sin herniacin de vsceras
abdominales a la cavidad torcica.
La rotura diafragmtica tras traumatismo cerrado se sita en la zona posterior del hemidiafragma
izquierdo, con paso de vsceras abdominales al trax.
La presencia de imgenes correspondientes a vsceras huecas abdominales en la Rx de torax es
diagnostico
En caso de duda se deber recurrir a la realizacin de estudios con contraste del tracto
gastrointestinal.
El tratamiento consistir en la reparacin quirrgica precoz,
HERIDAS TRANSMEDIASTINALES
Heridas penetrantes por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, y pueden lesionar
corazn, los grandes vasos, el rbol traqueobronquial, el esfago y el diafragma.
El paciente ingresa con inestabilidad hemodinmica debe ser llevado a ciruga inmediatamente.
En el paciente estable es necesario descartar lesin de todas y cada una de las estructuras
mediastinales, con evaluacin del pericardio, angiografa, esofagograma, endoscopia,
broncosciopia.
Mortalidad de 20% a 40%.
FRACTURAS COSTALES
Se producen en el 85% de los traumatismos no penetrantes
Es por compresin anteroposterior de la caja torcica, produciendo la rotura en la zona lateral del
arco costal
Sintomatologia: Dolor en la zona de fractura que se acentua con la inspiracin profunda, a los
movimientos o al presionar la costilla afectada. A la palpacin hay crepitaciones o crujido costal
Diagnstico: Rx de torax
Tratamiento: Control del dolor con AINES
Analgesia reginonal con bloqueo intercostal, extrapleural o analgesia epidural se usa en multiples
fracturas, edad avanzada o enfermedad pulmonar subtacente y estos mejoran la mecnica
respiratoria
FRACTURA ESTERNAL
Resulta del impacto directo en la pared anterior del torax, frecuentemente en las colisiones de trafico
por golpe directo sobre el volante
Sintomatologia: Dolor en la zona afectada
15% de fracturas de esternn son visibles en la Rx anteroposterios
Diagnostico: Rx lateral de torax
Tratamiento: Control del dolor con AINES, ciruga en deformidades severas
TRAUMATISMO ABDOMINAL
DEFINICIN
Lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones
locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples rganos
abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o
potencialmente grave.
ANATOMA
1. Anatoma externa del abdomen
A) Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por la parrilla
costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza
por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como la lnea inferior, y las lneas
axilares anteriores lateralmente.
B) Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a
este nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared anterior, acta como una
barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca.
C) Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la
escpula hasta las crestas ilacas. Al igual que los msculos de la pared abdominal en el flanco, el
espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una barrera parcial a las
heridas penetrantes.
2. Anatoma interna del abdomen
A) Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior y otra
inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el diafragma,
hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiracin total se
eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la
misma rea pueden involucrar estas vsceras abdominales. El abdomen inferior contiene el
intestino delgado y los colon ascendentes, descendentes y sigmoides.
B) Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a la parte baja
del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y en la mujer los
genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es dificultado por los huesos
adyacentes.
C) Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor
parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del colon
ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy difciles de
reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones no son detectadas por
medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas por la ecografa, adems de ser
de difcil exploracin fsica.
EPIDEMIOLOGA
Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que precisan ingreso en un centro
hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias
de un hospital de una de nuestras grandes ciudades.
Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
Por lesin de algn vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o
arterias mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como hgado, bazo o rin, o
sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
CLASIFICACIN
Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de continuidad de la piel
en:
- Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel.
- Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad.
A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar segn la solucin de
continuidad del peritoneo en:
abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 8090% de los casos.
La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de trfico. Otras
causas son los accidentes de trabajo, accidentes domsticos, accidentes deportivos, etc, siendo
estos mucho ms frecuentes que los abiertos.
Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma.
Fisiopatologa
A) Traumatismo abdominal abierto
1) Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan
dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza en la zona
perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria de,
objeto que penetra.
2) Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa cintica a
las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y adems causan
lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es impredecible las lesiones
esperadas.
B) Traumatismo abdominal cerrado
Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.
1) Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes a la pared
abdominal, puede provocar lesiones.
2) Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra abdominales
animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento producindose una
sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren
desgarros parciales o totales.
3) Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los rganos
slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo tpico de
lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido
entre el volante y la columna vertebral.
CUADRO CLNICO
La inspeccin puede brindar algunos datos de inters, en particular signos externos de lesin. Se
deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. La presencia de abrasiones siguiendo el
trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vsceras huecas
La presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociado torcico o
medular.
La palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La
distensin y el empastamiento pueden indicar hemorragia intraabdominal. La presencia de
crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe hacer sospechar lesin
heptica o esplnica asociada con fracturas costales.
Los signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a la descompresin, que
aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesin de vscera hueca con prdida de
contenido intestinal. La peritonitis secundaria a la hemorragia intraabdominal puede demorar varias
horas en hacerse evidente.
El examen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar la posibilidad de
lesin medular. Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluacin del abdomen
por disminucin o abolicin de la percepcin del dolor.
LABORATORIO
Los estudios de laboratorio comnmente recomendados incluyen: recuento globular completo,
glucosa, urea y creatinina, amilasa srica, anlisis de orina, estudios de coagulacin, grupo y factor
sanguneos, gases en sangre arterial, e investigacin de alcohol y drogas si se presume
intoxicacin.
EVALUACIN DIAGNSTICA: Los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen que
presentan evidencia obvia de abdomen agudo, hemorragia intraabdominal, o signos clnicos o
Depresivo mayor
Trastornos
depresivos
Distmico
Depresivo no especificado
Trastornos
del estado de
nimo
Trastornos
bipolares
Debido a
enfermedad
mdica
Inducido por
sustancias
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar no especificado
NOTA: Existen episodios y adems trastornos. Primero comprender los episodios para entender
los trastornos
Efectos ansigenos tempranos, por lo que aumenta riesgo de suicidio, pero se puede
agregar un ansioltico.
Menos txicos que los tricclicos.
1/3 presenta disfuncin sexual durante el tratamiento.
La fluoxetina tiene vida media ms larga, por lo que se recomienda para aquellos que olvidan
tomar la pastilla.
La sertralina y fluoxetina son activadoras, es decir que incrementan la energa y son de
utilidad en sujetos que presentan baja energa y duermen ms de lo usual, pero pueden
provocar insomnio y ansiedad.
Los nuevos medicamentos incluyen Bupropin, Vemlafaxina, Nefazodona y Mirtazapina.
Eficaces para tratar sndromes de dolor crnico con o sin depresin secundaria.
Sin embargo tiene muchos efectos secundarios: boca seca, visin borrosa, estreimiento y
retencin urinaria, derivado de sus efectos anticolinrgicos.
Trastorno ciclotmico: prevalencia del 0.4-1%. Suele empezar en adolescencia o inicio de edad
adulta, un comienzo ms tardo sugiere que es debido a enfermedad mdica. Existe riesgo del 1550% de que la personas presente posteriormente un trastorno bipolar I o II
Criterios para diagnstico de trastorno ciclotmico
A. Al menos 2 aos con numerosos periodos de sntomas hipomaniacos y numerosos
perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor.
B. Durante al menos 2 aos no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante
un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante al menos 2 aos no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor episodio
manaco
D. Los sntomas no se explican mejor por esquizofrenia, trastornos delirantes
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni enfermedad
mdica
F. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
Trastorno bipolar no especificado: trastornos con caractersticas bipolares, pero que no cumplen
los criterios.
Ejemplos:
1. Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas manacos y sntomas depresivos que no
cumplen el criterio de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo
mayor.
2. Episodios hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.
3. Un episodio manaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia
residual o un trastorno psictico no especificado.
4. Casos en que no es posible determinar si es trastorno depresivo primario, debido a
enfermedad mdica o inducido por sustancias
Tratamiento de trastornos bipolares tratamiento mdico y psicoterapia.
Litio: Piedra angular del tratamiento. Eficaz, pero requiere varias semanas para surtir efecto,
no es el tx de eleccin en mana aguda
Neurolpticos: sirve como antipsictico y sedante. Los efectos antipsicticos tardan 7 das,
los sedantes en horas.
Benzodiacepinas: como Clonacepam
Antiepilpticos: como el Lamotrigina, Gabapentina, Acido valproico. Este ltimo aumenta
niveles de GABA. Efectos secundarios: cada del cabello, temblor, aumento de peso y
sudoracin.
Trastorno del estado de nimo por enfermedad mdica: El 25-40 % de los sujetos con Parkinson,
Huntington, esclerosis mltiple, EVC y Alzheimer presentarn una alteracin depresiva importante.
En otras enfermedades es variable, desde ms del 60 % en el sndrome de Cushing hasta menos
del 8 % en la insuficiencia renal terminal.
Criterios para diagnstico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
A. Cuadro clnico caracterizado por
1. estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas
o casi todas las actividades
2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. H.C, E.F y Laboratorio sealan enfermedad mdica
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: (Copy & Paste de las sustancias)
Sustancias especficas:
En asociacin con intoxicacin por las siguientes clases de sustancias: alcohol; alucingenos;
anfetaminas y sustancias de accin similar; cocana; fenciclidina y sustancias de accin similar;
inhalantes; opiceos; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o desconocidas.
En asociacin con abstinencia de las siguientes clases de sustancias: alcohol; anfetaminas y
sustancias de accin similar; cocana; sedantes, hipnticos y ansiolticos, y otras sustancias o
desconocidas.
Medicamentos que provocan sntomas psicticos se incluyen anestsicos y analgsicos,
anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihipertensivos y medicamentos antiparkinsonianos,
medicamentos antiulcerosos, medicamentos cardacos, contraceptivos orales, medicamentos
psictropos (p. ej., antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicticos, disulfiram), relajantes
musculares, esteroides y sulfonamidas. Algunos medicamentos tienen unas probabilidades
especialmente altas de producir sntomas depresivos (p. ej., altas dosis de reserpina, corticoides y
esteroides anabolizantes).
No se mencionan todas las sustancias. Los metales pesados y las toxinas (p. ej., sustancias voltiles
como la gasolina y la pintura, insecticidas organofosforados, gases nerviosos, monxido de carbono,
dixido de carbono) tambin pueden inducir alteraciones del estado de nimo.
Criterios para diagnstico de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
A. Cuadro clnico caracterizado por
1. estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas
o casi todas las actividades
2. estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de H.C, E.F y Laboratorio hay prueba de
1. Los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin
o abstinencia
2. El empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del estado de nimo
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los sntomas provocan malestar social, laboral, etc
Bibliografa:
1. Elkin D. Psiquiatra Clnica Lange. Editorial Mc Graw Hill. Pp: 64-98
2. Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock Manual de Bolsillo de Psiquiatra clnica. 5ta edicin.
Editorial Lipincott. 2007. Pp: 129-151
3. DSM-IV Pp: 323-383
ESQUIZOFRENIA
La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro
de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad
y comportarse. Alteracin de la percepcin de la realidad y por lo tanto de la capacidad de juicio.
El sndrome ms caracterstico y estudiado es la esquizofrenia
Alteracin del contenido del pensamiento (Delirante) Demencia precoz (deterioro cognitivo grave)
Capacidad intelectual matizada por el curso de la enfermedad hacia el deterioro
Ideas Delirantes:
Cenestsicas
Nihilistas
Infestacin
Senso-perceptuales:
Alteraciones Visuales
Alteraciones Auditivas
Alteraciones Olfatorias
Alteraciones Tctiles
Alteraciones Gustativas
(Las alteraciones de tipo somtico son ms complejas de tratar y por tanto ms graves)
EPIDEMIOLOGA
Afecta al 0.5 a 1.5% de la poblacin a nivel mundial, en Mxico afecta aproximadamente al 0.7%
-
CLASIFICACIN
SINTOMAS POSITIVOS
Ideas delirantes
Distorsin o exageracin en el lenguaje y la comunicacin
Desorganizacin del pensamiento
Desorganizacin grave de la conducta
Agitacin Psicomotriz
Neologismos (inventan vocabulario, palabras que solo para ellos existen)
SINTOMAS NEGATIVOS
-
CRITERIOS DIAGNSTICOS
2 o ms sntomas (1 mes)
-
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico
Sntomas negativos
Disfuncin social y laboral
Persistencia de signos por 6 meses
Exclusin de trastorno esquizoafectivo y del estado de nimo
Exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Delirante
Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Psictico no especificado
Personalidad paranoide, esquizoide, esquizotpica (trastornos semejantes, sntomas
psicticos- por horas, sin afectacin social ni del estilo de vida)
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA
Los medicamentos antipsicticos forman parte integral del tratamiento de la esquizofrenia. Otras
modalidades de tratamientos importantes son psicoterapia individual de apoyo, terapia de grupo, y
rehabilitacin vocacional. Los pacientes tan desorganizados y paranoicos que constituyen un riesgo
para s mismos u otros, o son incapaces de cuidar de s mismos, quiz requieran hospitalizacin
psiquitrica como internos. Si el enfermo no est dispuesto a recibir tratamiento como interno, quiz
tenga que ser ingresado en forma involuntaria siguiendo criterios legales que varan de uno a otro
estado. Quienes no obtienen buenos resultados durante la hospitalizacin, probablemente requieran
supervisin psiquitrica y hospitalizacin en un hospital psiquitrico a largo plazo, por seis meses o
ms.
Los clnicos deben estar alertas ante el desarrollo, ya sea de depresin o de trastorno obsesivocompulsivo, en los enfermos de esquizofrenia. Como estos sujetos suelen ser bruscos y tener
pensamientos extraos, los clnicos pasan por alto la depresin grave, que suele presentarse hasta
en 60% de ellos. Los sntomas obsesivo-compulsivos son frecuentes en casos de esquizofrenia
Los antipsicticos, llamados tambin neurolpticos o tranquilizantes mayores, controlan los sntomas
de la esquizofrenia. Aunque no constituyen una cura, estos medicamentos inducen remisin de los
sntomas psicticos en un lapso de siete a 21 das en casos de esquizofrenia aguda y tambin
ayudan a prevenir la recurrencia de los sntomas. Se cree que funcionan bloqueando los receptores
de dopamina, en particular los de tipo D-2, en el sistema mesolmbico.
CONCLUSIN
La esquizofrenia es una afeccin que dura toda la vida. Los sntomas comunes incluyen
alucinaciones, paranoia, delirio, ensimismamiento social y cambios de la personalidad. Cuando un
sujeto presenta sntomas psicticos, siempre es necesario descartar las causas mdicas. Los
medicamentos y la psicoterapia ayudan al alivio de los sntomas, pero an no se dispone de una
cura. Los mdicos que tratan a enfermos de esquizofrenia deben estar conscientes de las fuertes
reacciones emotivas y los aspectos ticos y legales que suelen complicar su cuidado. La bsqueda
de la causa definitiva de la esquizofrenia y un tratamiento para la misma sigue siendo uno de los
principales retos y metas por alcanzar para la psiquiatra moderna.
ALCOHOLISMO
Alcohol , sustancia psicoactiva con propiedades causantes de dependencia, su uso excesivo
conlleva a una pesada carga social y econmica dentro de la sociedad.
El consumo de esta sustancia afecta a las personas y a las sociedades de diferentes maneras y sus
efectos estn determinados por el volumen de alcohol consumido, los hbitos de consumo y muy
rara vez por la calidad del alcohol. Este consumo adems puede perjudicar a otras personas como
los familiares, amigos , compaeros de trabajo y desconocidos.
Desarrollo de las conductas asociadas al consumo prolongado de cantidades excesivas de alcohol
es un trastorno crnico de la conducta que se manifiesta por:
OMS: Bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol ha alcanzado tal nivel que produce claros
trastornos mentales y somticos o conflictos en sus relaciones personales, sus funciones sociales o
laborales.
Enfermedad crnica y habitualmente progresiva producida por la ingestin excesiva de alcohol etlico
con una ingestin diaria de alcohol superior a 50 gramos en la mujer y 70 gramos en el hombre.
Afecta mas a varones adultos pero hay un aumento en la ingesta de mujeres y jvenes.
Etiologa
No hay causas definidas pero existen diversos factores de riesgo:
Historia familiar
Factores genticos, psicolgicos, sociales y culturales
Sexo masculino
Entre la 3 y 4 dcada de la vida en hombres
Abuso:
No adaptativo en personas sin dependencia, existe deterioro o malestar clnicamente, expresado por
(consumo recurrente que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o casa;
en situaciones peligrosas, problemas legales, consumo continuado a pesar de tener problemas)
Dependencia:
Necesidad imperiosa de beber alcohol y la incapacidad para limitar la cantidad de beber una vez
iniciado el consumo. Sntomas:
Delirium tremens:
Etapa final o forma mas grave del sndrome de abstinencia. Se caracteriza por la obnubilacin de la
conciencia en diferentes grados, perturbacin de la orientacin, paranoia, ilusiones y alucinaciones
(visuales), distraccin y un estado hiperactivo con temblores. Ocurre dentro de los 2 a 4 das que
siguen al cese de consumo
TIPOS DE BEBEDORES
Abstemios: bebedores que no responden, no disfrutan o muestran desagrado al gusto y los efectos
del alcohol.
Bebedores sociales: el alcohol es parte de su proceso de socializacin, pero no es esencial,
embriaguez es rara, solo cuando se permite bebida en exceso (fiestas).
Alcohlicos sociales: se intoxican con frecuencia, pero mantienen ciertos controles de su conducta,
buscan lugares que se conocen por sus bebidas abundantes, gran tolerancia al alcohol.
Alcohlicos: gran dependencia o adiccin al alcohol.
Bebedor con riesgo: Consumo con grandes cantidades de alcohol por ocasin de consumo. H:
5 o > copas
M: 4 o > copas.
Consumo consuetudinario: H: 5 o > copas y M:4 o > copas una vez a la semana o con mayor
frecuencia.
INTOXICACIN AGUDA
Ocasionada por la ingestion masiva de alcohol determinada por la concentracin de alcohol en
la bebida. Fases:
Encefalopata de Wernicke
Debido al dficit de tiamina (Vit B1) clave en el metabolismo energtico, produccin de la vaina de
mielina y sntesis de neurotransmisores. Alteraciones en el estado mental, oculomotilidad y en la
marcha. Producido por una disminucin en la ingesta por la malnutricin del alcohlico.
Sndrome de Korsakoff
Consecuencia de la encefalopata de Wernicke, trastorno en la capacidad visoespacial y
visoperceptiva, amnesia antergrada y retrograda.
Diazepam 30-80 mg
Lorazepam 3-15 mg
Acamprosato (acetilhomotaurinato)
Inhibe la hiperexitabilidad neuronal
Antagonista de aa excitadores (Glutamato)
Dosis 1998 mg/da
Dosificado a 333 mg
6 Comprimidos al da/ao
Inhibidor del deseo de beber: Naltrexona 50 mg/dia
DROGADICCIN
Droga: toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, pueda modificar una o varias de sus
funciones
Adiccion: dependencia o necesidad hacia una sustancia, actividad o relacin debido a la
satisfaccin que esta causa a la persona
Tolerancia: necesidad de incrementar la dosis consumida para alcanzar los efectos que
anteriormente se conseguan con dosis menores, esto ocurre por la adaptacin celular a
sustancias especificas en este caso las drogas.
Dependencia: Estado en el cual el adicto debe continuar consumiendo la droga para evitar los
sntomas que resultan de la abstinencia. Existen 2 tipos de dependencias:
fsica: Se caracteriza por una seria de trastornos fisiolgicos adversos, que surgen de la
falta de consumo.
psicolgica: Se acompaa de un sentimiento de satisfaccin y del deseo de repetir la
experiencia con la droga; o de evitar el malestar que produce no tomarla.
Droga
tabaco
Estimulantes
Droga
Cocana
Anfetaminas y
metanfetaminas
Depresores
Droga
Derivados opio
Morfina,
herona,
codeina
Mecanismo
nicotina causa una
descarga de dopamina
en las reas del
cerebro que controlan el
placer y la motivacin,
esta llega al cerebro 10
segundos despus de
su inhalacin, se
produce una descarga
de adrenalina
aumentando la
disponibilidad de
glucosa lo que
incrementa la FC, FR t
ritmo cardiaco
efecto
Efecto sedante o
estimulante dependiento
de las dosis
origen
Planta coca aspecto
de polvo esponjoso y
blanco
Efecto
Euforia, excitacin,
ansiedad, hablar con
exageracin,
midriasis, hipertensin,
alucinaciones y delirios
de persecucin
Se conocen como
corazones, tachas,
hielo, extasis, son
fabricados en
laboratorios, pueden ser
inhalados o tomados
Excitacin,
hiperactividad, temblor
de manos, sudoracin
abundante, insomnio,
disminucin del apetito,
angustia, nerviosismo y
depresin.
efecto es muy rpido
intensifica sensacin de
energa acelerada
cuando pierde su efecto
se
puede experimentar
paranoia y agresin
origen
Llamados
estupefacientes, se
elaboran a partir de la
goma del opio que se
extrae de a amapola su
aspecto es un polvo
fino, blanco, se puede
+ FC, FR RC
efecto
Calman el dolor por lo
cual la morfina se
considera un potente
analgsico.
Provoca mirada
extraviada, miosis,
Consecuencia
Cncer, pulmn,
faringe, estomago,
pncreas, asma,
bronquitis crnica,
EPOC, aneurismas,
hipertensin, EVC,
disfuncin erctil,
perdida de piezas
dentales,
Consecuencia
Prdida de peso,
debilidad fsica,
convulsiones,
alucinaciones,
excitabilidad, trastornos
circulatorios, perforacin
de tabique nasal y
muerte por insuficiencia
cardiaca.
irritabilidad, agresividad,
fiebre, euforia,
resequedad de
boca y nariz, nuseas,
vmito, temblor,
convulsiones,
trastornos del
pensamiento,
alucinaciones, delirios
de
Persecucin y
alteraciones cardiacas.
El uso prolongado
genera alucinaciones,
desrdenes mentales y
emocionales,
e incluso la muerte
consecuencias
Desnutricin,
sudoracin, temblores,
infecciones , hepatitis,
abscesos en hgado,
cerebro y pulmones;
deterioro personal y
social
encontrar en forma de
tabletas
euforia y
posteriormente una
sensacin de
desconexin del dolor
y las preocupaciones
sociales; relajacin y
bienestar, mayor grado
de sociabilidad.
Luego, sensacin de
soledad desconexin
del medio del medio
puede ocasionar
nuseas y vmito,
sensacin de calor,
pesadez de los
miembros, inactividad
similar al estupor y
depresin
Alucingenos
droga
Marihuana
origen
Se conoce como pasta,
hierba o toque sin
semilla, se obtiene del
canabis, cuyas hojas
verdes son trituradas,
generalmente se fuman
efecto
Enrojecimiento de ojos,
incremento FC, risa
incontrolable sin motivo
aparente, habla
exagerada, exaltacin
de la fantasa, sueo,
sensacin de que el
tiempo trascurre
lentamente y hambre
Consecuencia
Trastornos de la
memoria, diaforesis,
sueo, apata,
desinters, disminucin
de la motivacin,
deterioro de las
relaciones
interpersonales. puede
desencadenar
trastornos mentales
Peyote
midriasis , temblor de
manos y fotofobia;
alucinaciones visuales,
tctiles y auditivas;
desorientacin
espaciotemporal y
trastornos del
pensamiento
Hongos
(Psicocibina)
Conocidos como
hongos mgicos o
alucingenos so plantas
que crecen en lugares
hmedos, la sustancia
activa en ellos es la
psilocobina pueden
ingerirse en forma
natural, en polvo o en
solucion
Alteraciones de la
percepcin, incapacidad
para distinguir la
realidad de la fantasa,
alucinaciones, actos
autodestructivos y
reacciones de pnico;
temblor de
manos, midriasis ,
sensibilidad de los ojos
a la luz
Angustia, depresin,
delirios de persecucin,
cambios sbitos de
estados de nimo,
confusin, agresividad,
temblores, fiebre,
alteraciones mentales
con reacciones
psicticas
Prdida de contacto con
la realidad, angustia,
delirios de
persecucin, trastornos
de la motivacin,
dificultad para resolver
problemas simples,
alteraciones
prolongadas de las
funciones mentales y
reacciones psicticas
PSIQUIATRIA MDICO-LEGAL
Es el conjunto de conocimientos mdicos necesarios para la resolucin de los problemas que
plantea el Derecho al ser aplicado a los enfermos mentales, as como para el perfeccionamiento de
las leyes, en cuanto pueden ser aplicados a sujetos con trastornos psquicos.
Es una especialidad de la medicina legal que se ocupa de los casos en que alguna persona, por su
especial estado de salud mental, precisa de una particular consideracin ante la Ley.
DERECHO CIVIL
-Incapacidad para administrar su propia persona o sus bienes (custodias).
-La validez de documentos (contratos y testamentos).
DERECHO LABORAL
-Aptitudes previas a un empleo (examen psicotcnico).
-Capacidad postaccidente para la reincorporacin puede producirse la sinistrosis, que es una
neurosis postsiniestro que tiene la persona hasta que no se resuelve el caso.
DERECHO CANNICO
-Para determinar la capacidad matrimonial, no tanto si ha sido matrimonio consumado o no, sino
que haya sido un acto realizado de forma libre y consciente.
DERECHO MILITAR
-Reconocimiento fsico y psquico previo para determinar si hay causas de exclusin del servicio
militar.
-Alteraciones del comportamiento durante el mismo.
DERECHO PENAL
Para valorar la imputabilidad, es decir, si el inculpado tena conocimiento y voluntad suficientes que
permitan que se le imputen las consecuencias del delito que ha cometido.
La conducta del agresor tiene alguna motivacin o est determinada por una alteracin
psiquitrica patolgica?
ENAJENADO
Sujeto ajeno a l mismo.
Es un trmino excluido del nuevo Cdigo Penal.
Se considera enajenado a alguien que no conoce u obra sin conocimiento (psictico s lo sera;
un neurtico no).
Se deben valorar las condiciones de intensidad y permanencia del trastorno. Si la permanencia
es corta (ej. psicosis puerperal o txica) no se considera a la persona como enajenada, sino como
que ha padecido un trastorno mental transitorio.
CONDICIONES DE UN TRASTORNO MENTAL
INTENSIDAD
Puede ser profunda, pero transitoria (ej. borrachera), aplicndose entonces el trmino de trastorno
mental transitorio. Otras veces, la intensidad no ser tan profunda, pero s ms duradero (ej.
psicosis puerperal).
Puede ser eximente de culpa.
PERMANENCIA
Por ejemplo, en la oligofrenia, en la que la intensidad es escasa pero, sin embargo, se trata de un
trastorno permanente.
-Art. 19.Los menores de dieciocho aos no sern responsables criminalmente con arreglo a este Cdigo.
Cuando un menor de dicha edad cometa un hecho delictivo, podr ser responsable con arreglo a lo
dispuesto en la Ley que regula la responsabilidad penal en el menor.
-Art. 20.Estn exentos de responsabilidad criminal:
1. El que a tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o
trastorno psquico, no puede comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa
comprensin. (No vale cualquier alteracin psiquitrica; debe NO COMPRENDER. Nos
basamos en la inteligencia Y en la voluntad).
El trastorno mental transitorio no eximir de la pena cuando hubiese sido provocado por el
sujeto con el propsito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisin.
2. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de intoxicacin plena
por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas, estupefacientes, sustancias
psicotropas u otras que produzcan efectos anlogos (siempre que no haya sido buscado
con el propsito de cometer dicha infraccin, o no se hubiese previsto o debido prever su
comisin), o se halle bajo los efectos de un sndrome de abstinencia debido a su adiccin a
dichas sustancias, que le impida comprender la ilicitud de la infraccin o actuar conforme a
dicha comprensin.
3. El que, por sufrir una alteracin en la percepcin desde el nacimiento o desde la
infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
4. El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos, siempre que
concurran los requisitos siguientes: No es psiquiatra forense propiamente.
primero. Agresin ilegtima. En caso de defensa de los bienes se reputar
agresin ilegtima al ataque a los mismos que constituya delito o falta y los ponga
en grave peligro de deterioro o prdida inminentes. En caso de defensa de la
morada o sus dependencias, se reputar agresin ilegtima la entrada indebida en
aquella o stas.
segundo. Necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla.
tercero. Falta de provocacin suficiente por parte del defensor.
5. El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno, lesione un bien
jurdico de otra persona o infrinja un deber, siempre que concurran los siguientes
requisitos:
primero. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar.
segundo. Que la situacin de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
tercero. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligacin de
sacrificarse.
6. El que obre impulsado por un miedo insuperable. S es campo de la Psiq. Forense.
7. El que obre en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legtimo de un derecho, oficio
o cargo.
-Art. 21.- Son circunstancias atenuantes:
1. Las causas expresadas en el artculo anterior, cuando no concurrieren todos los
requisitos para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
2. La de actuar el culpable a causa de su grave adiccin a las sustancias mencionadas en
el apartado 2 del artculo anterior. Dijo que es un homicidio nunca hay
eximente/atenuante, pero para un hurto s.
3. La de obrar por causas o estmulos tan poderosos que hayan producido arrebatos,
obcecacin u otro estado mental o entidad pasional semejante.
4. La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el procedimiento judicial se
dirige contra l, a confesar la infraccin a las autoridades.
5. La de haber procedido el culpable a reparar el dao ocasionado a la vctima, o disminuir
sus efectos, en cualquier momento del procedimiento y con anterioridad a la celebracin
del acto del juicio oral.
6. Cualquier otra circunstancia de anloga significacin que las anteriores.
FALLO DE LA PERMANENCIA: TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO
El individuo pierde la voluntad o se desconecta del medio (ej. tras ingesta de alcohol o cocana).
Un sujeto que, encontrndose sano antes y despus del tiempo en que cometi la infraccin, se
encontraba psquicamente alterado, de forma transitoria, cuando cometi el delito.
Supone la continuidad de la salud interrumpida por un episodio de enfermedad mental.
Es un concepto de aplicacin especfica en Derecho Penal.
INTERVALO LCIDO
Los trastornos mentales suelen presentar dicho intervalo y, si se cometiese el delito durante ste,
la Ley debe tenerlo en cuenta.
Dicho intervalo supone la continuidad de la enfermedad con un episodio de sanidad.
Es de aplicacin especfica del Derecho Civil.
Ante esto, debemos apercibimos de:
en materia criminal (ej. esquizofrnico que asesina): mxima moderacin de los informes.
No se emplea.
en materia civil: de frecuente aplicacin, por ejemplo, en testamentos (viejo demente que
en un intervalo lcido cambia los beneficiarios de su testamento).
IMPUTABILIDAD
Es un concepto jurdico de mxima importancia en Psiquiatra Forense, con proyeccin en el
campo del Derecho Penal.
Es el elemento previo ms importante de la culpabilidad.
Requiere un conjunto de condiciones psquicas existentes en el momento de la ejecucin del
hecho delictivo, que capacitan al sujeto para responder de dicho hecho ante el poder social. Son
condiciones necesarias la inteligencia y la voluntad. Si alguna alteracin mental afecta a estas
funciones, es causa de NO imputabilidad.
CONDICIONES DEL HECHO DELICTIVO
1.-Acto antijurdico: se aplica la sentencia recogida en el Cdigo Penal.
2.-Imputable: que el sujeto tenga inteligencia y voluntad suficiente como para cometer ese delito.
3.-Responsable: el Juez es el que decide si un individuo es responsable o no del delito. Los
mdicos, slo si es imputable.
4.-Reprochable.
5.-Culpable (se le declara).
6.-Delito: tipificado conforme a los artculos del Cdigo Penal.
7.-Pena (se le aplica): a no ser que existan atenuantes o eximentes.
PREMISAS PSICOLGICAS DE LA IMPUTABILIDAD
Son: -Inteligencia.
-Voluntad.
Toda perturbacin mental que afecte a la inteligencia y/o voluntad del sujeto, que son funciones
psicolgicas, hace al individuo no imputable.
Al mdico slo le est permitido en sus informes el empleo del concepto de:
imputabilidad.
inimputabilidad: parcial o total.
El psiquiatra forense debe abstenerse, por lo expuesto anteriormente, de prejuzgar acerca de (son
trminos jurdicos):
responsabilidad.
culpabilidad.
CAPACIDAD
Es un concepto jurdico de mxima importancia en Psiquiatra Forense, con proyeccin en el
campo del Derecho Civil.
Para que una persona sea considerada capaz, se requiere (segn Kraf-Ebing):
una suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales y de las reglas
de la vida en sociedad.
que el sujeto tenga juicio para aplicar dichos conocimientos en un caso concreto.
que el sujeto tenga firme voluntad para adoptar una libre decisin.
Orden
Potencia
Entendimiento
n
2
Denominacin
tcnica
Simple aprehensin
t
e
Me gustara hacerla
Voluntad
c
i
Entendimiento
n
Voluntad
d
e
l
f
i
n
Juicio de posibilidad y de
conveniencia
Intencin eficaz
Simple volicin
n
3
Traduccin popular
Puedo hacerla y me
conviene
Quiero hacerla
Entendimiento
Voluntad
c
7
Ultimo juicio
prctico
Eleccin libre
Entendimiento
Pues elijo ste
Consentimiento
e
6
Deliberacin o
consejo
Voluntad
de
los
medios
9
Entendimiento
j
10
Voluntad
11
Potencias ejecutivas
Voluntad
12
Imperio de la
razn prctica
Hazla!
Uso activo
Uso pasivo
Fruicin
All voy
La hago
Me gozo en la accin
del
acto
BIBLIOGRAFIA:
Delgado Bueno S. y cols. Psiquiatra Legal y Forense. Editorial Colex Madrid 1994. p. 490
Concepto de embarazo.
Es un estado transitorio de la mujer, delimitado entre la concepcin y la interrupcin del mismo por
parto o aborto.
Es oportuno aclarar que el embarazo debe cumplir un lapso adecuado para el nacimiento de un
producto de la concepcin que sea viable. Dicho lapso legal es de 180 a 300 das.
2.
Diagnstico.
Los diferentes cambios generales y locales que experimenta la mujer embarazada, permiten
diagnosticar un embarazo. La obstetricia ha establecido una serie de signos y sntomas resultantes
de los cambios anatmicos y funcionales que permiten establecer datos de presuncin, probabilidad
y certeza de embarazo en forma precoz.
Vale la pena recalcar que para la medicina legal no son admisibles los elementos de presuncin y
probabilidad de embarazo, debiendo existir siempre certeza, puesto que los procesos judiciales no
permiten dudas.
Algunos elementos que permiten el diagnstico precoz (menor a 8 semanas) son:
Sntomas y signos de presuncin: Los mismos que se describen en diagnstico precoz, puesto
que hasta las 20 semanas de gestacin no existen mayores variantes.
Sntomas y signos de probabilidad: No difieren de los ya descritos en el diagnstico precoz,
pero se pueden sumar otros de carcter clnico como: aumento de volumen abdominal y presencia
de contracciones.
Sntomas y signos de certeza: Movimientos fetales palpables, auscultacin de latido cardiaco
fetal, ultrasonografa obsttrica.
3.
Tipos de embarazo.
a.
debe a una aerofagia (presencia de gases) persistente que conduce a una aerogastria (distencin
del estomago debido a una acumulacin excesiva de gas).
Para Bonnet: presente en mujeres de personalidad histrica, con tendencia a la teatralidad,
mentira y para Binet un desequilibrio del instinto maternal que se basa en dos situaciones:
obsesin de maternidad y delirio de gestacin
b.
Las razones por las cuales una mujer puede simular un embarazo son mltiples y, en casi su
totalidad, obedecen a motivos sociales, afectivos y penales, como por ejemplo: estrechar lazos
afectivos con su pareja, deseo de llamar su atencin, por motivos hereditarios, intimidacin a la
pareja para lograr algn tipo de indemnizacin o forzar un matrimonio o para evitar cumplir una
sentencia penal. La mujer recurre a diferentes efectos absurdos, tales como la aplicacin de
almohadas en vientre u otro tipo de bultos.
El embarazo disimulado en cambio, suele surgir por temor de la mujer al proceso gestacional debido
a relaciones sexuales no aprobadas, o adulteras o ilcitas. La mujer tambin recurre en estos casos
al uso de efectos absurdos como el uso de ropa holgada, fajas e incluso manchar paos de uso
genital, tratando de confundir a los padres o custodios.
c.
Embarazo ignorado.
Es poco frecuente que una mujer ignore estar embarazada en la poca actual, por la amplia
informacin disponible. Sin embargo, an se describen casos de embarazos ignorados por mujeres
de un nivel cultural y educacional bajo o dbiles mentales, sobretodo en rea rural.
d.
Embarazo anormal.
Es el que se consigue por medio de un mtodo de fecundacin asistido que deja de ser natural. El
mtodo puede recoger los espermatozoides de la pareja o de un donante, se realiza una seleccin
de espermatozoides con capacidad de fecundacin (dicha seleccin puede intentar definir el sexo
Delincuencia gestacional.
Es aquella que se da cuando el proceso gravdico desencadena una serie de trastornos mentales en
la mujer capaces de provocar delitos por la mujer embarazada. Existen diferentes investigaciones
al respecto, algunas niegan el hecho de que existan las mismas, otras afirman que si, arguyendo
que existen estados depresivos que incluso pueden conducir al suicidio, la cleptomana, piromana,
odio al marido y/o al hijo, etc. A todas estas situaciones capaces de concluir delictivamente, debe
existir la participacin de peritos en psiquiatra forense.
5.
Concepto de infanticidio.
Es la muerte violenta de un nio en el momento que nace o dentro de los tres das posteriores al
nacimiento.
Es practicado generalmente por la madre y por motivos de honor o por familiares directos. Es una
variedad de homicidio.
Segn el Cdigo Penal:
Art. 258 C.P. (Infanticidio).- La madre que para encubrir su fragilidad o deshonra, diere
muerte a su hijo durante el parto o hasta tres (3) das despus, incurrir en privacin de libertad de
uno (1) a tres (3) aos.
6.
v
v
v
v
Docimasias.
Son una serie de pruebas a las que se somete el pulmn del feto muerto para saber si ha respirado
antes de morir.
Para configurar un infanticidio es necesaria la prueba de la existencia de vida extrauterina, que exista
respiracin independiente.
8.
Concepto de aborto.
Art. 263 C.P. (Aborto).- El que causare la muerte de un feto en el seno materno o provocare
su expulsin prematura, ser sancionado:
1)
Con privacin de libertad de dos (2) a seis (6) aos, si el aborto fuere practicado sin el consentimiento
de la mujer o si sta fuere menor de diez y seis (16) aos.
2) Con privacin de libertad de uno (1) a tres (3) aos, si fuere practicado con el consentimiento de la
mujer.
3) Con reclusin de uno (1) a tres (3) aos, a la mujer que hubiere prestado su consentimiento.
4) La tentativa de la mujer no es punible.
9.
Clasificacin.
Art. 264 C.P. (Aborto seguido de lesin o muerte).- Cuando el aborto con el
consentimiento de la mujer fuere seguido de lesin, la pena ser de privacin de libertad de uno (1)
a cuatro (4) aos: y si sobreviniere la muerte, la sancin ser agravada en una mitad. Cuando del
aborto no consentido resultare una lesin, se impondr al autor la pena de privacin de libertad de
uno (1) a siete (7) aos: si ocurriere la muerte, se aplicar la de privacin de libertad de dos (2) a
nueve (9) aos.
Art. 265 C.P. (Aborto honoris causa).- Si el delito fuere cometido para salvar el honor de la mujer,
sea por ella misma o por terceros, con consentimiento de aqulla, se impondr reclusin de seis (6)
meses a dos (2) aos, agravndose la sancin en un tercio, si sobreviniere la muerte.
Art. 266 C.P. (Aborto impune).- Cuando el aborto hubiere sido consecuencia de un delito
de violacin, rapto no seguido de matrimonio, estupro o incesto, no se aplicar sancin alguna,
siempre que la accin penal hubiere sido iniciada.
Tampoco ser punible si el aborto hubiere sido practicado con el fin de evitar un peligro para la vida
o la salud de la madre y si este peligro no poda ser evitado por otros medios.
En ambos casos, el aborto deber ser practicado por un mdico, con el consentimiento de la mujer
y autorizacin judicial en su caso.
Art. 267 C.P. (Aborto preterintencional).- El que mediante violencia diere lugar al aborto sin
intencin de causarlo, pero sindole notorio el embarazo o constndole ste, ser sancionado con
reclusin de tres (3) meses a tres (3) aos.
Art. 268 C.P. (Aborto culposo).- El que por culpa causare un aborto, incurrir en prestacin de
trabajo hasta un (1) ao.
11.
Procedimientos abortivos.
Art. 269 C.P. (Prctica habitual del aborto).- El que se dedicare habitualmente a la prctica de
aborto, incurrir en privacin de libertad de uno (1) a seis (6) aos.
ASFIXIOLOGA
La asfixia es la suspensin de la corriente de aire por paro completo del acto respiratorio (asfixias
mecnicas); las asfixias en general se deben no a la privacin del aire en s, sino del oxgeno y por
lo tanto la asfixia es el resultado de la anoxemia.
Se puede clasificar a las anoxias en cuatro grupos etiopatognicamente diferenciables:
a) Anoxia-Anxica (oclusin de las vas respiratorias): Por la compresin directa de la laringe o
la trquea o por la retropropulsin de la lengua contra la pared posterior del paladar blando
y la faringe.
b) Isquemia enceflica: por compresin del sistema venoso y/o arterial.
c) Inhibicin refleja cardiaca: por estimulacin de los barorreceptores en los senos carotdeos
y las arterias cartidas, que pueden producir bradicardia o una inhibicin completa. Cuando
se produce pueden no encontrarse signos de asfixia ya que causa la muerte en segundos.
d) Lesin medular: poco frecuente, se da en ahorcaduras con cada libre del cuerpo (penas
capitales, suicidios y accidentes). Se producen lesiones vertebrales severas que asocian la
lesin medular (la ms frecuente es a nivel de C2-C3). Generalmente causan una muerte
muy rpida.
Tambin pueden combinarse los mecanismos de compresin de cuello (anoxia e isquemia) con el
inhibicin refleja cardiaca, de manera que puede haber algunos signos de asfixia (los cuales
requieren de 15 a 30 segundos para empezar a aparecer) y que este proceso puede ser interrumpido
en cualquier momento por la inhibicin vagal.
En trminos generales, las asfixias mecnicas pueden clasificarse en tres grandes grupos:
Sofocacin:
-Por obstruccin de los orificios respiratorios; el agente causal puede ser una tela, un material
impermeable o la mano, incluso los casos de accidentes laborales puede tratarse de un agente
slido como arena, granos o barro. Los signos clsicos de asfixia estn presentes muy rara vez,
excepto cuando la persona ofrece resistencia y hay intentos de respiracin, lo cual puede producir
congestin, cianosis y algunas veces petequias faciales o conjuntivales
-Por oclusin de las vas respiratorias: generalmente entre la faringe y la bifurcacin de la traquea.
Puede presentarse hipoxia pura por oclusin de la va rea o espasmo larngeo o bronquial.
Ambos se acompaan de congestin, cianosis e incluso petequias, aunque tambin puede darse
inhibicin cardiaca, ya sea pura o acelerada por el exceso de catecolaminas.
-Por compresin toraco abdominal o asfixia traumtica: produce la fijacin de los movimientos
respiratorios
-Por carencia de aire respirable: por la reduccin de la concentracin de oxgeno para respirar o por
la sustitucin del mismo por otro gas. La disminucin del oxgeno entre un 8 a 10%, produce prdida
de conciencia y si la concentracin es menor del 8%, muerte.
Compresin del cuello
-Ahorcadura: producida por la constriccin de cuello ejercida por un lazo, el cual se encuentra
sujeto a un punto fijo y sobre el cual ejerce traccin el propio peso del cuerpo.
Pueden clasificarse:
1. segn la posicin del cuerpo en completa, cuando la persona est suspendido totalmente en
el aire e incompleta, cuando el cuerpo tiene algn punto de apoyo.
2. segn la posicin del nudo: en simtrica, cuando este se encuentra sobre la lnea media en
posicin submentoniana o en la nuca y asimtrica, cuando se encuentra en cualquier otra posicin
(es ms frecuente)
- a lazo: que es apretado por una fuerza diferente al peso corporal. La lesin externa fundamental
tambin es el surco, el cual suele ser horizontal, uniforme en todo su contorno, completo, mltiple,
sobre o debajo del cartlago tiroides y de aspecto blando.
-antebraquial: ya sea por el antebrazo sobre la laringe (ocluye la va area) o el pliegue del codo
(anula la circulacin carotdea).
Sumersin
Es la muerte o trastorno patolgico producido por el ingreso de lquido en las vas respiratorias.
Cuando no hay sobrevida se considera que es muerte por sumersin pero si es solo un hecho
que conlleva sobrevida con muerte o trastorno posterior se considera que es un Sndrome
de casi ahogado.
El mecanismo de muerte generalmente incluye una respiracin profunda antes de hundirse, luego
hace apnea voluntaria hasta que el aumento del dixido de carbono y la disminucin del oxgeno
obligan a hacer una inspiracin forzada. Posteriormente, contina inhalando agua y aparecen
convulsiones. Finalmente se suspende la respiracin, se instaura la anoxia cerebral irreversible y
luego la muerte.
La irreversibilidad de esta anoxia depende de la edad de la persona y la temperatura del agua,
considerndose un lmite promedio de 3 a 10 minutos que puede aumentar en nios pequeos y
agua muy fra
TANATOLOGA
La tanatologa es una disciplina cientfica cuya finalidad principal es curar el dolor de la muerte y de
la desesperanza. No se trata de dar consejos ni consuelos. Es curar estos dolores que son los ms
grandes que el ser humano pueda sufrir. Ayudar a morir , ser una meta tanatolgica cuando la
muerte de un paciente est cercana, pero no la finalidad principal.
El cmo ayudar a las personas a resolver la muerte constituye una tarea ardua, y ms an
donde la sociedad interfiere. Es necesario iniciar la educacin en la infancia, ayudando a los nios a
disminuir su ansiedad hacia la muerte, y continuar con los jvenes, adultos y los propios viejos.
La ideologa de esta disciplina versa sobre los siguientes puntos:
La muerte y el miedo a la muerte son fuente de muchos de los problemas humanos.
Eliminar estos miedos es dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad.
El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la mayora de los casos, quienes
tienen ideas suicidas prefieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su propia
muerte.
Por ltimo, de acuerdo con Kbler Ross, el amor incondicional es un ideal asequible.
La forma en que nos disponemos frente a la muerte definir nuestro proceso de muerte.
Como plantea Kbler-Ross: la muerte no es ms que una pasaje hacia otra forma de vida. Despus
de varios estudios Kbles-Ross dio a conocer la existencia de etapas de la muerte y la agona:
1. Negacin: cuando una persona se entera de que sufre una enfermedad mortal, su
primera reaccin es esta; un mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace
decir No puede ser.
2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebela contra ella, y se realiza una
pregunta porque yo?; quiere tener la vida de los dems; nada le parece bien, nada le
gusta ni lo conforta. Todo lo que ve le causa molestia; recordar su estado le inunda de
enojo y rencor.
3. Pacto o negacin: se asume la condicin, pero aparece una etapa de tratar de negocias
con el tiempo.
4. Depresin: sta aparece cuando se adquiere conciencia de todas las fases fracasan y
que la enfermedad sigue su desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total a ciertas
actividades. En esta etapa existe una mayor predisposicin a manifestar depresin.
5. Aceptacin: Es necesario el paso del tiempo para superar las etapas anteriores, muchas
veces se ha tenido que aceptar y resolver problemas; las personas prefieren estar solas,
se preparan para morir efectivamente, duermen mucho, renuncian a la vida en paz y
armona; no suele haber ni felicidad ni dolor; el dolor lo encontramos en los que lo rodean.
El miedo a la muerte es la actitud ms frecuente y dolorosa para las personas. Se dice que es
universal e inseparable de la condicin humana. Puede definirse como la inquietud ante un peligro
real.
La labor del mdico es ayudar a comprender que el proceso natural de la muerte se puede
llevar a mejor si se apoya uno en la familia y los amigos; trata de ayudar a que se arreglen problemas
personales no resueltos con el tiempo y, obviamente, ayudar en la sintomatologa que de pudiera
presentar.
La muerte a una edad avanzada o la muerte de un nio comportan en algunos momentos
justificaciones bipolares. Mientras el anciano ha completado un ciclo cronolgico, al nio se le ha
arrebatado la vida. Sin embardo, ambos son seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy
importantes los siguientes factores:
Cultura (filosofa de la vida)
Interpersonales (El papel familiar y social)
Personales (El carcter, la personalidad, etc.)
Espirituales (Creencias religiosas)
Por otro lado, son diversos los factores internos del individuo que explican sus reacciones: la edad,
la personalidad, su capacidad para afrontar el estrs su visin de la vida, la confianza de si mismo.
As, los recursos personales que permiten al individuo canalizar sus energas, diversificar el uso del
tiempo y del ambiente social se convierten en el camino hacia la curacin y la salud.
El duele es calificado no tanto por lo que le ha sucedido al difunto, sino por lo que le acontece
al superviviente. Por ello los profesionales han de ser consientes en todo momento de que la familia
y amigos no slo necesitarn apoyo durante el proceso previo a la muerte.
DUELO.
EL duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce
por la prdida de una persona y que se puede asociar a sntomas fsicos y emocionales. Es una
reaccin emocional que se produce por una prdida. Es psicolgicamente traumtica. Se requiere
de un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tanto, es una reaccin de adaptacin natural
que se normaliza con el acompaamiento y el soporte familiar y social con los que debemos contar
cada uno de nosotros.
El duelo consta de tres fases:
Fase de inicio: puede durar varias semanas, donde el impacto y la incredulidad de
los que nos quedamos se pone de manifiesto; se siente abrumados, aturdidos,
confundidos; se pueden asociar problemas fsicos como nuseas cefalea, diarreas,
dolores musculares, contracturas musculares y muchos otros sntomas. Se siente
una impotente ante la vida.
Segunda fase: puede ir de seis mesas a un ao, donde la preocupacin por la
persona que falta persiste; el pensamiento est en el pasado; suele haber llanto,
insomnio, fatiga, falta de apetito; en esta fase se evala emocionalmente la relacin
que se tena con la persona fallecida.
Fase final: es muy variable el tiempo que tarda en presentarse; sabemos que se
presenta porque se reinician las actividades diarias; se recuerda al muerto son cario
y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende que hay otros valores y motivos
para vivir y luchar.
Cuando deformamos el dolor que sentimos por la persona que fallece, nos arriesgamos a vivir una
pena patolgica; la presencia de esta puede indicar que tenemos una personalidad o una relacin
altamente de dependiente u hostil con el fallecido.
Los procesos de duelo y pena a veces denominados en conjunto luto, abarcan elementos
cognoscitivos y es frecuente que se expresen mediante sntomas fsicos y psicolgicos. Se inicia con
el reconocimiento y aceptacin de la perdida. El individuo necesita aceptar la realidad no slo
intelectualmente sino tambin emocional.
Por lo general, se admite que la pena es un proceso que se inicia con tristeza, temor,
angustia e ira, se contina con dolor y desesperacin, y suele terminar con confianza y esperanza
renovadas.
Los diversos tipos de duelos son:
Anticipatorio: en caso de muertes anunciadas
Retardado: en aquellas personas que no tiene tiempo de ocuparse de si mismas o
escapan al dolor y a la realidad de la muerte del ser querido mediante una
hiperactividad.
No resuelto: dura meses o incluso aos. Cualquier recuerdo o imagen, puede
desencadenarlo de nuevo.
Crnico: que arrastra el doliente durante aos, absorbido por los recuerdos, incapaz
de reincorporarse a la vida normal.
Patolgico: caracterizado por una agotamientos nervioso, sntomas hipocondriacos,
identificacin con el fallecido o dependencia de los frmacos o el alcohol. Requiere
ayuda profesional.
El duelo se inicia de una manera inmediata despus de la muerte de una ser querido. La duracin
vara de persona a persona y dependiendo del grado de impacto en el momento de la prdida de la
persona amada, por la personalidad del individuo, y por los recuerdos internos y externos que se
tengan de la persona fallecida.
El duele se desarrolla en etapas dinmicas: la primera se denomina De impacto y
perplejidad o choque; esta inicia al enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos a das y
llegar a seis meses. La segunda etapa se denomina Rabia y culpa; hay una angustia intensa,
acompaada de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho real. Y la
tercera etapa denominada Desorganizacin del mundo, desesperacin y retraimiento; esta etapa
puede durar hasta dos aos. Se incrementa la pena y el llanto. Surgen sentimientos de culpabilidad,
soledad, aoranza y autoreproche.
La prdida de un ser querido se vive de manera individual; se han descrito cuatro grupos de
factores psicolgicos, los recursos personales, las circunstancias especificas de la muerte y la
presencia de factores externos existentes.
La duracin del duelo es variable y de pende de los factores, ya que influyen en la repuesta individual.
Se pueden citar dos signos concretos de recuperacin cuando la persona puede hablar y recordar
al ser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se establecen nuevas relaciones significativas y
se han aceptado nuevos retos para la vida.
La intensidad y duracin de las reacciones distinguen al duelo normal de otro anormal. La
anormalidad aparece cuando se bloquea y el dolor no desaparece. Las actitudes de rechazo; los
sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven.
Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso, ausencia del mismo o si este se
prolonga o es muy intenso; en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan importantes que
llegan al suicidio. Ello significa que el doliente es incapaz de superar la prdida, o que existi un
gran apego con la pareja; dent de la sensacin estar presente la culpa, sentimientos de inutilidad,
deterioro funciona y en algunos casos puede llegarse a las alucinaciones.
Bibliografa
D'Hyver de las Deses C, K. W., 2003. Tanatologa. Geriatria Mxico, pp. 615-626.
Que la produjo?
por agente punzocortante, contundente, arma de fuego, proyectil, agente fsico etc.)
Localizacin
Precisar lugar anatmico de lesin (regin anterior de trax, regin posterior de cuello etc.)
Forma y medidas
Importante sealar estos datos para correlacionarlo con el objeto que se presume produjo la
lesin. Las medidas son aproximadas.
Que intereso?
Clasificacin
Se define lesin como la alteracin en la estructura anatmica que puede repercutir o no en la funcin
de un rgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internos lesionantes en un determinado
tiempo y espacio. Se clasifican de la siguiente manera:
Por tiempo:
Recientes: lesiones aun no cicatrizadas y/o no resueltas (+/- dentro de 10 das) tales
como: excoriaciones, equimosis, heridas etc.
Antiguas: lesiones cicatrizadas y/o resueltas (+/- posterior a los 10 das) tales como:
cicatriz, deformacin y secuelas.
Bibliografa:
Leonidas Avedao Ureta. Instituto de medicina legal y ciencias forenses.. Gua medico legal de
valoracin integral de lesiones corporales y determinacin de deformacin de rostro. Per,
2010.
http://es.slideshare.net/rocergam/guia-medico-legal-de-valoracion-integral-de-lesionescorporales-y-detrminacion-de-deformacion-de-rostro.
TOXICOLOGA MDICO-LEGAL
TOXICOLOGA
"Disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes qumicos y de los agentes fsicos (agentes
txicos) en los sistemas biolgicos y que establece adems, la magnitud del dao en funcin de la
exposicin de los organismos vivos a dichos agentes. Se ocupa de la naturaleza y de los
mecanismos de las lesiones y de la evaluacin de los diversos cambios biolgicos producidos por
los agentes nocivos".
-La toxicologa se divide en:
Toxicologa clnica
Toxicologa Forense o mdico-legal
Toxicologa Ambiental
Toxicologa ocupacional
Accidental
Homicida o criminal
Suicida o voluntaria
Intoxicacin ejecucin
Accidental: 1.-Profesional: Accidentes de trabajo. 2.- Domesticas, 3.- Por medicamentos; Debido a
errores teraputicos, 4.- Picaduras de animales.
Homicida o criminal: Empleo intencional de un txico con fines criminales que implican la
premeditacin y la intencin de causar perjuicio o muerte.
Suicida o voluntaria: Empleo intencional de un txico para causar a s mismo un dao, con
independencia del grado de intencin.
Dopaje: uso de sustancias o mtodos prohibidos en el deporte.
Intoxicacin ejecucin: Empleo de un txico a dosis fuertemente elevada y absorcin rpida para
ejecutar la pena capital.
-Cdigo federal de procedimientos penales
La persecucin de los delitos contra la salud por estupefacientes en Mxico se realiza por las
autoridades del fuero federal del MP y de la polica judicial federal
-Legislacin Mexicana:
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos: Artculo 73 fraccin XVI inciso 4 4a. Las
medidas que el Consejo haya puesto en vigor en la Campaa contra el alcoholismo y la venta de
sustancias que envenenan al individuo o degeneran la especie humana, as como las adoptadas
para prevenir y combatir la contaminacin ambiental, sern despus revisadas por el Congreso de
la Unin en los casos que le competan.
-Ley General de Salud:
CAPITULO V : Estupefacientes : ARTCULO 234Establece los medicamentos considerados como
estupefacientes.
ARTCULO 235. La siembra, cultivo, cosecha, elaboracin, preparacin, acondicionamiento,
adquisicin, posesin, comercio, transporte en cualquier forma, prescripcin mdica, suministro,
empleo, uso, consumo y, en general todo acto relacionado con estupefacientes o con cualquier
producto que los contenga queda sujeto a los tratados y convenios internacionales.
ARTCULO 237. Queda prohibido en el territorio nacional, todo acto de los mencionados en el artculo
235 de esta Ley, respecto de las siguientes substancias y vegetales: opio preparado, para fumar,
diacetilmorfina o herona, sus sales o preparados, cannabis sativa, ndica y americana o mariguana,
papaver somniferum o adormidera, papaver bactreatum y erithroxiln novogratense o coca, en
cualquiera de sus formas, derivados o preparaciones.
ARTCULO 240. Slo podrn prescribir estupefacientes los profesionales que a continuacin se
mencionan.: Los mdicos cirujanos; Los mdicos veterinarios, cuando los prescriban para la
aplicacin en animales, y los cirujanos dentistas, para casos odontolgicos.
Bibliografa:
-Repetto G M. Toxicologa Fundamental. 2 ed. Mxico: Editorial Doym; 2009
-Ley General de Salud, disponible en:
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/legis/lgs/LEY_GENERAL_DE_SALUD.pdf
-CONSTITUCIN POLTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Disponible en: http://www.ordenjuridico.gob.mx/Constitucion/cn16.pdf
GERONTOLOGA MDICA
Gerontologa: (griego) gerontos (es): anciano logo/logia: tratado
Ciencia que se dedica al estudio cientfico del proceso de envejecimiento y que
abarca la esfera social, psicolgica y biolgica.
Gerontologa mdica: su fin es el diagnstico de las enfermedades de la vejez, su curacin,
rehabilitacin y resinsercin del enfermo en su hbitat a esto aadiendo la
prevencin de dichas enfermedades.
Envejecimiento: proceso gradual, adaptativo e individual en el cual hay modificaciones
morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas y psicolgicas propiciadas por llos cambios
inherentes a la edad y al desgaste acumulado a lo largo de la historia del individuo
en un ambiente determinado.
Vejez: etapa del ciclo de vida despus de la adultez, cuyo inicio lo establece la sociedad. Por
consenso internacional se establece a partir de los 60 aos y en pases
desarrollados a partir de los 65 aos.
Anatoma general
Piel y fanras
Sistema
Musculoesqueltico
Sistema Nervioso
Audicin
Visin
Sistema Endocrino
Sistema Inmune
Sistema Renal
Sistema Hematolgico
Sistema Cardiovascular
Sistema Respiratorio
Sistema Digestivo
La aplicacin del mtodo clnico en el anciano requiere considerar los trastornos biolgicos,
mdicos, psicolgicos, socioeconmicos y los problemas funcionales. Por ello se ha dicho que su
aplicacin en el viejo es multidimensional. En lo biolgico identifica deterioros funcionales, en lo
mdico, comorbilidades, en lo social la dependencia. En el conjunto, la posibilidad de tener un
quebranto en su salud, es decir la fragilidad.
Presentacin: vial 1g
2.7 dicloxacilina: las tetraciclinas estn contraindicada en nios salvo algunas indicaciones, esto
debido a que se acumulan en zonas de crecimiento
V.O. 12-25mg/kg/dia cada 6-8 horas
Presentacin caps. 250-500mg, susp. 125-250mg/5ml
2.8 claritromicina:
V.O. 15mg/kg/da (max. 1g/da) cada 12 horas.
Presentacin: susp. 125-250mg/5ml, caps. 250-500mg
2.9 eritromicina:
V.O. 30-50mg/kg/da (max. 2g/dia) cada 6 horas
Presentacin: 500mg, susp. 250 mg/5ml, gotas 100mg/ml
2.10
cloranfenicol:
V.O. 100mg/kg/da cada 8 horas
V.I. 50-75mg/kg/dia (max. 2-4g) cada 8 horas
Presentacin: vial 1g, caps. 500mg, susp. 125mg/5ml
2.11
gentamicina:
V.I. 3-7.5mg/kg/da (max 500mg/dia) cada 8 a 24 horas
Presentacin vial 1g
2.12
trimetropin/sulfametoxazol:
V.O. 8-12mg TMP/kg/da cada 12 horas
Presentacin: tab. 800mg SMZ/160mg TMP, tab. 400mg SMZ/ 80mg TMP, susp. 40mg
TMP/200mg SMZ en 5 ml
3. antiparasitarios
3.1 albendazol:
V.O. 10-15mg/kg/da cada 12 a 24 horas
Presentacin: tab. 200mg, susp. 40mg/ml
3.2 cloroquina:
V.O. 5-10mg/kg/da cada 24 horas
Presentacin: compr. 400mg
3.3 metronidazol:
V.O. 15-30mg/kg/dia cada 8 horas por 5-10 dias
Presentacin: susp. 125mg/5ml, tab. 500mg
3.4 mebendazol:
V.O. 100mg/dosis cada 12 horas por 3 dias
Presentacin: compr. 100mg
3.5 palmoato de pirantel-oxantel:
V.O. 11mg/kg (max 1g) nica dosis
Presentacin: 250mg pirantel/ 250mg oxantel/5ml
4. antimicticos y antivricos
4.1 nistatina:
V.O. 500,000 U lactantes: 2ml/dosis, nios: 4-6ml/dosis cada 6-8 horas
Presentacin: gotas 100,000 UI/ml
4.2 ketoconazol:
V.O. 5-10mg/kg/da (max 1g/dia) cada 12-24 horas
Presentacin: tab. 200mg, susp. 100mg/5ml
4.3 aciclovir:
V.I. 30-45mg/kg/dia cada 8 horas
V.O. 20mg/kg/dosis (max. 800mg) cada 6 horas
Presentacin: susp. 200mg/5ml, vial 250mg/10ml, caps. 400mg
5. anticonvulsivantes
5.1 cido valproico
V.O. 5mg/kg/dosis cada 8-12 horas
Presentacin: susp. 250mg/5ml, caps. 500 mg
5.2 carbamacepina
V.O. 2mg/kg/dosis cada 8 horas
Presentacin: 100mg/5ml, compr. 200mg
5.3 diazepam
V.O. 0.2-0.5mg/kg/dosis cada 8-12 horas
V.R. 0.2-0.5mg/kg/dosis cada 8-12 horas
V.I. 0.2-0.5mg/kg/dosis stat
Presentacin: jbe. 2mg/5ml, compr. 5mg, amp. 10mg/2ml
5.4 fenitoina
V.I. dosis de carga 20mg/kg (max. 1.5g) en 1 hora
V.I. o V.O. mantenimiento 4-10mg/kg/da cada 12-24 horas
Presentacin: vial 250mg/5ml, cap. 100mg, susp. 125mg/5ml
5.5 fenobarbital
V.I. o I.M. dosis de carga 20mg/kg en 30 min
V.O., V.I., I.M. dosis de mantenimiento 4-10mg/kg/da cada 24 horas
Presentacin: vial 130mg/ml, comp. 16mg, 32mg, 64mg
6. antihistamnicos
6.1. clorfenamina:
V.O. 0.1mg/kg/dosis (max. 4 mg) cada 6 horas
Presentacin: Jbe. 2-2.5mg/5ml, compr. 4mg, amp. 10mg/ml
6.2. difenhidramina:
V.O. 1-2mg/kg/dosis (max. 100mg) cada 6-8 horas
Presentacin: Jbe. 12.5mg/5ml, cap. 25mg, vial 50mg/ml
6.3. hidroxizina:
V.O. 0.5-2mg/kg/dosis (max. 100mg) cada 6-8 horas
Presentacin: Jbe. 10mg/5ml, cap. 25mg
7. broncodilatadores y corticoides
7.1. bromuro de ipatropio:
Inhalacin <12 aos 1-2 puff (max 12 puff) cada 6-8 horas
Inhalacin >12 aos 2-3 puff (max 12 puff) cada 6-8 horas
Presentacin: aerosol 15-20mcg/inh., solucin para nebulizacin 250mcg/ml
7.2. Dexametasona:
V.I. 0.25mg/kg/dosis cada 6 horas
I.M. Croup: 0.6mg/kg (max. 12mg)
Presentacion: vial 4mg/ml, compr. 0.5-4mg
7.3. Hidrocortisona:
V.I. iniciar 4-8mg/kg/dosis (max. 250 mg) luego 8mg/kg/da cada 6 horas
Presentacin: vial 100mg/2ml
7.4. Prednisona:
V.O. crisis asmtica: 1mg/kg/da cada 24 horas por 3-8 das (max. 80 mg/da)
Presentacin: compr. 5-50mg, Jbe. 1-3mg/ml
7.5. Salbutamol:
Nebulizacin: 0.1-0.15mg/kg/dosis (max. 8mg) o 0.03cc/kg/dosis) cada 20 min de 2 a 3 en
crisis asmtica, luego cada 4-6 horas
Inhalador: 2 puff cada 4-12 horas
Presentacin: solucin para nebulizacin 0.5%, aerosol 100mcg/inh, Jbe .2mg/5ml
8. Aparato digestivo
8.1. Metoclopramida:
V.I., I.M., V.O. 0.15/0.3mg/kg/dosis cada 6 horas
Presentacin: amp. 10mg/2ml, Jbe. 5mg/5ml
8.2. Omeprazol:
V.O. 0.7-2.5mg/kg (max. 80mg) cada 24 horas
Presentacin: cap. 10-20mg/inyectable 40mg V.I.
8.3. Ranitidina:
V.O. 2-4mg/kg/dosis (max. 300mg) cada 12 horas
V.I. 1mg/kg/dosis cada 6.8 horas
Presentacin: Jbe 150mg/10ml, compr. 150mg, amp 50mg.
El abuso de estos frmacos se encuentra altamente relacionada con el deporte, la relacin entre
el consumo de esteroides anablicos y los factores psicolgicos han sido muy relacionados,
entre estos podemos destacar los referidos a los elementos que explican el porqu de su
consumo. Como motivos ms habituales pueden identificarse aspectos como la bsqueda de una
determinada imagen corporal, asociada a alteraciones perceptales de la misma o a conductas
frecuentes de auto-observacin, y a otros como la autoestima, habilidades sociales o pautas
saludables de alimentacin, todos ellos con una relacin negativa con el consumo de esteroides
anabolizantes.
Su consumo no indicado ha demostrado tener consecuencias adversas por ejemplo las
transformaciones producidas debido a sustancias, efectos andrognicos tales como el
agrandamiento de la prstata, la alopecia o la ginecomastia en los hombres, as como la
masculinizacin en las mujeres. Otras relacionadas con el mbito psicolgico y social la fuerte
labilidad emocional, el aumento de la agresividad, los trastornos del humor, la reduccin de la
libido e incluso el desarrollo de trastornos psicopatolgicos como la depresin mayor o el
trastorno bipolar.
Efectos secundarios del consumo de corticoides:
La supresin del eje hipfi so-adrenal: se sabe que una dosis
de ms de 30 mg de hidrocortisona al da (o sus equivalentes:0,75 mg de dexametasona o 7,5
mg de prednisona) durante ms de dos-tres semanas puede suprimir el eje.
Sndrome de Cushing: en ocasiones aparece solamente un mes despus de iniciar el tratamiento.
No obstante, la rapidez en la instauracin del cuadro, as como su severidad, depende en gran
medida de la potencia relativa y tiempo de uso del corticoide empleado. Es comn la presencia
de intolerancia a la glucosa, obesidad centrpeta, lesiones purpreas, miopata y osteoporosis,
siendo esta ltima una de sus complicaciones ms severas.
InmunosupresinEl tratamiento con 10 mg de prednisona al da (o una dosis equivalente)
aumenta el riesgo de padecer infecciones graves.
Tracto gastrointestina: los corticoides aumentan la frecuencia de gastritis, ulcera y sangrado
gastrointestinal.
Osteoporosis. Los corticoides actan sobre el hueso de diversas formas. En primer lugar ejercen
una accin directa sobre los osteoblastos y aumentan el nmero de ciclos de remodelacin sea
y disminuyen la matriz sea, lo que en conjunto produce una reduccin en la tasa de formacin
de hueso.
Estudio y prevencin del riesgo como consecuencia de las circunstancias y condiciones del
trabajo
Estudio de la valoracin pericial de las consecuencias que tiene la patologa laboral para la
salud humana
Fuera del lugar de trabajo (prevencin de la integridad del entorno para evitar que sea
daado como consecuencia de las circunstancia o efectos del trabajo, o sea de los txicos
vertidos)
Examen mdico peridico. Analizan los rganos y sistemas de acuerdo con los antecedentes
patolgicos personales y familiares, as como las exigencias y perjuicios del trabajo
Vigilancia especial. Atencin para prevenir accidentes y enfermedades del trabajo, detectar
y prevenir riesgos para la salud del trabajador, debe enterarse de los productos utilizados y
de los mtodos de fabricacin, mediante la visita personal a los talleres
Reconocimiento de entorno al trabajo. Examen mdico del trabajador que ha estado ausente
incapacitado por enfermedad, accidente o maternidad, con el fin de aclarar si hay algn
vinculo.
Art 473. Riesgos de trabajos son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los
trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.
Art 474. Accidente de trabajo es toda lesin orgnica o perturbacin funcional, inmediata o posterior,
o la muerte, producida repentinamente en ejercicio, o con motivo del trabajo, Quedan incluidos en la
definicin anterior los accidentes que se produzcan al trasladarse el trabajador directamente de su
domicilio al lugar del trabajo y de ste a aqul.
Art 475. Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una
causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado
a prestar sus servicios.
Art 476. Sern consideradas en todo caso enfermedades de trabajo las que determine esta Ley
Art 477. Cuando los riesgos se realizan pueden producir: Incapacidad temporal, permanente parcial,
permanente total; y La muerte.
Art 478. Incapacidad temporal es la prdida de facultades o aptitudes que imposibilita parcial o
totalmente a una persona para desempear su trabajo por algn tiempo.
Art 479. Incapacidad permanente parcial es la disminucin de las facultades o aptitudes de una
persona para trabajar.
Art 480. Incapacidad permanente total es la prdida de facultades o aptitudes de una persona que
la imposibilita para desempear cualquier trabajo por el resto de su vida.
Art 481. La existencia de estados anteriores tales como idiosincrasias, taras, discrasias,
intoxicaciones, o enfermedades crnicas, no es causa para disminuir el grado de la incapacidad, ni
las prestaciones que correspondan al trabajador.
Art 482. Las consecuencias posteriores de los riesgos de trabajo se tomarn en consideracin para
determinar el grado de la incapacidad.
Art 487. Los trabajadores que sufran un riesgo de trabajo tendrn derecho a: Asistencia mdica y
quirrgica; Rehabilitacin; Hospitalizacin, cuando el caso lo requiera; Medicamentos y material de
curacin; Los aparatos de prtesis y ortopedia necesarios; y La indemnizacin fijada en el presente
Ttulo.
Art 488. El patrn queda exceptuado de las obligaciones que determina el artculo anterior, en los
casos siguientes: estado de embriaguez; bajo la accin de algn narctico o droga enervante, salvo
que exista prescripcin mdica y que el trabajador hubiese puesto el hecho en conocimiento del
patrn y le hubiese presentado la prescripcin suscrita por el mdico; se ocasiona intencionalmente
una lesin por s solo; resultado de alguna ria o intento de suicidio.
Bibliografa
Medicina legal del trabajo. Eduardo Vargas Alvarado. Editorial trillas. Pg. 407
http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/m_trabajo_ant.pdf
CNCER DE ESFAGO
Anatoma
El esfago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estmago. Va desde el borde inferior
del msculo cricofarngeo, a nivel de la C6, al orificio superior del estmago, a nivel de T11.
Est compuesto por 2 capas de msculo liso: longitudinal externa y circular interna.
Forma: cilndrica cuando est distendido. Su luz es virtual.
Tamao:
RN 10 cm
A los 2 aos: 16 cm
Adulto: 20-25 cm
Capas:
Submucosa: capa de tejido conectivo que est debajo de la mucosa. Contiene vasos sanguneos
y nervios. En algunas partes del esfago incluye glndulas que secretan mucosidad.
Muscularis propia: capa gruesa de msculo. Se contrae en forma coordinada y rtmica para forzar
la comida a lo largo del esfago.
Adventicia: capa ms externa del esfago, formada por tejido conectivo.
Presenta 3 estrechamientos:
Cricoideo: en el origen del esfago, en el cartlago cricoides, a nivel de C6
Broncoartico: en el cayado artico y el bronquio izquierdo, a nivel de T4
Diafragmtico: a nivel de T11
Irrigacin:
Cuello: tiroidea inferior (rama de subclavia) y esofgicas superiores
Trax: bronquiales, esofgicas medias (ramas articas), intercostales
Abdomen: esofgicas inferiores (de diafragmticas inferiores), gstrica izquierda.
Drenaje venoso:
Cuello: tiroideas inferiores
Trax: sistema cigos, venas bronquiales, diafragmticas superiores
Abdomen: esofgicas inferiores
Drenaje linftico:
Superiores: desembocan en linfonodos, cervicales laterales de la cadena yugular, y la cadena
que acompaa a los larngeos recurrentes.
Medios: desembocan al grupo mediastnico posterior y traqueobronquiales.
Inferiores: desembocan en los linfonodos gstricos superiores y stos en los celacos
DISPLASIA ESOFGICA:
Afeccin precancerosa en la que las clulas que revisten el interior del esfago lucen
anormales al microscopio. Observable en el esfago de Barret.
CNCER DE ESFAGO:
Se origina en la mucosa y crece hacia el exterior, atravesando la submucosa y la capa
muscular.
Epidemiologa:
EUA, 2014:
1% de los Ca diagnosticados. 18 170 casos nuevos: 14 660 hombres, 3 510 mujeres.
1 e n 125 hombres
1 en 435 mujeres
Raza negra: carcinoma de clulas escamosas
Raza blanca: adenocarcinoma
Carcinoma de clulas escamosa: ms comn en Irn, norte de China, India y Sudfrica.
20% sobrevive al menos 5 aos despus del Dx.
Factores de riesgo:
Edad: aumento de riesgo proporcional a mayor edad.
Sexo: hombres
ERGE: adenocarcinoma
Esfago de Barret: adenocarcinoma
Tabaco, bebidas alcohlicas: clulas escamosas
Obesidad: adenocarcinoma
Se origina en las clulas glandulares. Antes de que pueda desarrollarse, estas clulas deben
reemplazar un parea de clulas escamosas, ya que normalmente no se encuentran como parte
del revestimiento interno normal ; esto ocurre principalmente en la parte inferior del esfago.
Cnceres poco comunes
Incluyen linfomas, sarcomas, melanomas.
Pruebas de deteccin sin presentar sntomas
Endoscopa superior.
Signos y sntomas:
La mayora de los pacientes no presenta sntomas hasta que ha alcanzado una etapa
avanzada.
Disfagia, cambios en dieta y hbitos alimenticios. El paciente evita alimentos duros, mastica
ms veces, saliva espesa.
Dolor torcico: opresin o ardor, pirosis. Despus de deglutir.
Prdida ponderal.
Ronquera
Tos crnica
Vmito
Hipo
Pulmona
Dolor seo
Deposiciones melnicas
Anemia
Astenia, adinamia
Diagnstico
Antecedentes
Examen fsico: cuello y trax
Tratamiento:
Cncer resecable: cuando puede extraerse completamente por ciruga: etapas 0, I y II. Etapa
III potencialmente resecable, si no ha invadido trquea, aorta, columna vertebral o estructuras
vitales adyacentes.
Los cnceres que han invadido estas estructuras son irresecables.
Esofagectoma: extirpacin de parte del esfago, e incluso una pequea parte del estmago.
Abierta o mnimamente invasiva. Se extirpan ganglios linfticos tambin.
Radioterapia: quimiorradiacin, rayos externos, interna (braquiterapia)
Quimioterapia: a menudo se usa con radioterapia (quimiorradiacin)
Carboplatino y paclitaxel
Cisplatino y fluoracilo (5-FU)
Epirrubicina, cisplatino y 5-FU
Docetaxel, cisplatino y 5-FU
Cisplatino y capecitabina
Complicaciones
Fstula traqueoesofgica
CNCER DE ESTOMAGO
Neoplasia ms frecuente del tubo digestivo, 95% representado por el adenocarcinoma
Su epidemiologa refiere ser la causa ms comn de muerte por cncer en todo el mundo. A nivel
mundial es la 4 causa de casos nuevos de cncer por ao. Se sugiere que la causa puede ser
ambiental y que existe un factor causante en los hbitos alimenticios; la prevalencia se encuentra en
el sexo masculino con una relacin 2:1 con el sexo femenino. La mayor incidencia por edad se
encuentra entre los 50-70 aos, con una mxima incidencia a los 60 aos.
Se ha demostrado que su etiologa es multifactorial:
-
Anemia perniciosa, se asocia con un riesgo 4-6 veces mayor de presentar CA de estmago.
Ciruga gstrica por padecimientos benignos a largo plazo (ms de 15 aos).
Se aumenta el riesgo con antecedente de vagotoma con piloroplasta.
Hay un riesgo elevado en trabajadores del carbn, cermica, caucho y maderas. (no se ha
determinado si el riesgo es profesional o es un reflejo del estrato econmico.)
Presentar genotipo inactivo de la enzima glutatin transferasa.
Dieta con escasa cantidad de grasas y protenas animales. As como gran cantidad de
carbohidratos complejos, cereales en granos y tubrculos, pocas frutas en especial ctricos,
y abundante sal.
La incidencia de lesiones precursoras (gastritis atrfica crnica, metaplasia intestinal) estn muy
relacionadas con cambios qumicos y de pH gstrico. La incidencia es alta en pacientes que abusan
del tabaco y alcohol.
Un factor de riesgo importante es la infeccin por Helicobacter pylori, esto principalmente en mujeres
y en hispanos. Este factor contribuye en un 60% del riesgo de carcinoma gstrico. Se ha encontrado
una incidencia de 87.2% de infeccin por H. pylori en pacientes con cncer gstrico.
Fisiopatologa
El H. pylori porbablemente es la infeccin bacteriana crnica de mayor prevalencia en el mundo (5070 % de la poblacin). La colonizacin gstrica por este bacilo gramm negativo es usualmente
asintomtica y alrededor del 20% progresar a algn cambio preneoplsico. La lesin preneoplsica
conocida es gastritis atrfica.
A nivel molecular, la mutacin del gen CDH1 est presente de manera autosmica dominante en 13% aproximadamente, condicionando el cncer gstrico difuso hereditario. La alteracin espordica
ms frecuente es la prdida del alelo de p53 en un 60%. La expresin de HER2-neu es predominante
en los tumores de la unin esofagogstrica (UEG) en 25% de los casos, a diferencia de cualquier
otra parte del estomago.
Las caractersticas clnicas dependen del
tiempo de enfermedad, edad del paciente y
caractersticas del tumor. Los tumores en los
tractos de entrada o salida del estmago se
asocian con sntomas disppticos leves antes
de una obstruccin. Los del cuerpo del
estmago se mantienen asintomticos hasta
una etapa muy tarda.
Los sntomas principales son dolor epigstrico,
indigestin, anorexia, prdida de peso, vmitos
o hematemesis, melena, disfagia, tumor
palpable en abdomen, diarrea y esteatorrea.
El estudio estndar de oro para el diagnstico
de las lesiones gstricas es la endoscopa con
toma de biopsia, con una eficacia del 95%.
Los estudios que se recomiendan hacer son:
exmenes de rutina, endoscopa y TAC de
trax. En caso de evidencias de metstasis se
solicitar TAC y evaluacin del HER2-neu.
CANCER DE PANCREAS
Es la aparicin de caracterstica de malignidad en las clulas ductales del pncreas; estas clulas
se localizan ms comnmente en la cabeza de la glndula.
El adenocarcinoma ductal es la neoplasia maligna ms comn del pncreas, representando entre
80% a 90% de todos los tumores de la glndula.
EPIDEMIOLOGIA
El Carcinoma Pancretico (CP) ocupa el
nivel mundial.
En Mxico ocupa el 8vo.lugar de incidencia con un ndice de fatalidad de 0.96, es decir, casi el
100% de los pacientes muere a causa de este padecimiento al ao.
Afecta a pacientes predominantemente mayores de 40 aos con edad promedio de diagnstico
de70 aos
Afecta mayormente a los hombres con relacin 3:1
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada >55 aos
Gnero masculino
Tabaquismo
DM2
Obesidad
Ciruga gstrica previa
Colangitis esclerozante
Infeccin por Helicobacter pylori
PATOGENESIS
Se relaciona con la presencia de oncogenes y prdida de funcin de genes supresores de tumor.
El gen K-ras codifica por una protena de membrana de 21 kDa de unin a GTP (protena Ras), que
cuando est activada es capaz de estimular multitud de cascadas de sealizacin que conducen a
la proliferacin celular. Cuando esta esta mutada provoca que la protena Ras pierda su actividad
GTPasa y se mantenga unida a GTP, induciendo cascadas de sealizacin celular con actividad
mitognica.
BRCA2: Pertenece a una familia de genes que codifican protenas de reparacin del DNA.
En el adenocarcinoma ductual de pncreas se induce una reaccin desmoplstica que consiste en
un estroma rico en componentes de matriz extracelular y que contiene diferentes tipos celulares que
secretan mayoritariamente componentes de matriz extracelular y citoquinas proinflamatorias.
Fibroblastos activados
producen colagena
Macrofagos
Producen citoquinas y quimioquinas, que actan
como mitgenos para los fibroblastos y las clulas
estrelladas pancreticas
Celulas tumorales
producen colgeno y secretan metaloproteasas de la matriz extracelular y sus
inhibidores contribuyendo a la remodelacion del estroma
Los factores de
crecimiento y las
metaloproteasas
estimulan la angiogenesis
y la proliferacion de
fibroblastos
reclutamiento de celulas
inflamatorias
promoviendo el
crecimiento tumoral
son liberados
promoviendo la
proliferacio y la invacion
de calulas tumorales
quedan rtenidos y
almacenados en el
estroma
Tambin se dan interacciones paracrinas entre los constituyentes del estroma que amplifican estas
seales y promueven el crecimiento del tumor.
INFLAMACION CRONICA
inflamacion cronica
al combinarse el dao
celular y la
proliferacion celular se
crea un microambiente
liberacion de citocinas
proinflamatorias y ROS
durante el proceso de
curacion del dao
celular
faborece la expaqncion
clonal de celulas
transfornadas
produce mutaciones
produce un desarrollo
celular maligno
ETAPIFICACION TNM
CUADRO CLNICO
La localizacin del CP es: 60% se localiza en la cabeza, 15% en cuerpo, 20% en la cola y
5% difuso en la glndula.
Cabeza de Pncreas
Perdida ponderal 92%
Hepatomegalia 83%
Dolor 72%
Ictericia 82%
Coluria 63%
Acolia 62%
Anorexia 84%
Nauseas/vomito 37%
Ascitis 14%
DOLOR: al inicio insidioso en el epigastrio, intermitente, sordo, vago o terebrante, irradiado a ambos
hipocondrios y, en ocasiones, a la espalda. Suele aumentar con las comidas y se acompaa de
plenitud postprandial. A medida que invade los rganos vecinos, se acenta ms el dolor, aumenta
en la noche, con el decbito y se alivia algo al flexionar las piernas o al andar inclinado.
PRDIDA DE PESO: es el sntoma ms frecuente, acompaado, por lo general, de anorexia.
ICTERICIA: junto a los dos sntomas previos, constituye la trada ms importante del cncer de
pncreas, siendo ms frecuente y precoz en el cncer de cabeza, pudiendo ser constante o
intermitente. Es debida a la localizacin del carcinoma en la ampolla de Vater o a la compresin de
la porcin del coldoco intrapancretico por el tumor.
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES: puede presentar estreimiento, diarrea con esteatorrea,
nuseas y vomito.
HEMATEMESIS Y MELENAS: son sntomas tardos, por invasin de duodeno, estmago o por
varices esofgicas por hipertensin portal.
HEPATOMEGALIA: aparece en el 90% de los casos que hay ictericia, y se debe a obstruccin biliar
y a infiltracin grasa del hgado.
SIGNO DE COURVOISIER: distensin de la vescula, que suele acompaarse de ictericia, y que se
presenta como una masa palpable en el hipocondrio derecho no dolorosa.
La diseminacin del CP es principalmente por invasin local as como diseminacin hematgena
temprana. La invasin a estructuras adyacentes es comn a las venas porta y mesentrica superior.
DIAGNOSTICO
Tcnicas de imagen:
Ecografa abdominal: La mayora de los adenocarcinomas pancreticos son lesiones hipoecoicas
con respecto al parnquima pancretico normal que presentan mrgenes mal definidos y alteran el
contorno de la glndula. Otros hallazgos asociados son la dilatacin de va biliar y del conducto
pancretico con terminacin ductal abrupta.
La sensibilidad de la ecografa para la deteccin de tumores de ms de 3 cm del 95%, para tumores
entre 1-3 cm del 81% y para los menores de 1 cm del 50%.
TAC: El adenocarcinoma pancretico tpicamente es hipodenso con respecto al tejido pancretico
norma. Tiene una sensibilidad de 83-94%
RM: Permite detectar tumores de menos de 3 cm. Tiene una sensibilidad y especificidad de 69 y
95%.
CEPRE: Este procedimiento permite obtener imgenes de la va biliar y/o pancretica, y al mismo
tiempo puede ser una tcnica teraputica, ya que permite la desobstruccin de la va en caso que el
tumor la est comprimiendo. Tambin permite la toma de muestras citolgicas.
PAAF: Permite el diagnstico anatomopatolgico en la mayora de los casos. La sensibilidad alcanza
el 83% y su especificidad es absoluta del 100%.
DATOS DE LABORATORIO
MARCADOR TUMORAL CA 19-9: Para el cncer de pncreas el marcador tumoral CA 19-9 tiene
una sensibilidad de 69-93% y especificidad de 78-98%. Los valores por encima de 100 UI/mL son
considerados de mayor sensibilidad.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los procedimientos quirrgicos dependen de la localizacin del tumor. Los pacientes con tumores
en cabeza de pncreas son candidatos a pancreatoduodenectoma y en raros casos
pancreatectoma total, mientras que los pacientes con tumores de cuerpo y cola se tratan con
pancreatectoma distal con esplenectoma. La infiltracin a vasos esplnicos no contraindica la
ciruga.
Las metstasis a ganglios linfticos ms all del campo de reseccin debe ser considerado como
enfermedad irresecable.
La ciruga paliativa indicada en caso de obstruccin es:
a) Derivacin biliodigestiva para pacientes con ictericia y con una expectativa de vida mayor a 6
meses.
b) Gastroyeyunoanastomosis (Bypass duodenal) en obstruccin duodenal.
c) Preferir el conducto heptico o coldoco al momento de realizar una derivacin biliodigestiva en
lugar de la utilizacin de la vescula.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Posterior a una duodeno pancreatectoma (operacin de Whipple), considerar quimioterapia
adyuvante de acuerdo a actividad funcional del paciente de acuerdo a Eastern Cooperative
Oncologic Group; debe emplear cido folnico 20 mg/2 IV seguido de 5-fluorouracilo 425 mg/2 IV
durante 5 das consecutivos, cada 4 semanas por 6 ciclos.
Utilizar gemcitabina como tratamiento adyuvante en los pacientes con enfermedad resecable a dosis
de 1,000 mg/2 IV por 30 minutos los das 1, 8 y 15, cada 4 semanas por 6 ciclos.
En pacientes en quienes el 5-fluoracilo est contraindicado utilice esquema con gemcitabina
La Gemcitabina es considerada el tratamiento estndar para el cncer de pncreas avanzado, a
dosis de 1000 mg/2 IV en 30 minutos, una vez por semana por 7 de cada 8 semanas y despus
semanalmente por 3 de cada 4 semanas, hasta ofrecer un beneficio clnico o toxicidad aceptable.
En etapa avanzada de la enfermedad se debe paliar el dolor con analgsicos, neurolisis del ganglio
celiaco (percutneo guiado por fluoroscopia o tomografa o bien por ultrasonido endoscpico) y/o
quimioradiacin
BIBLIOGRAFIA:
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/onco/guias/cancer_Pancreas.pdf
https://www.aecc.es/Comunicacion/publicaciones/Documents/Avances%20en%20el%20cancer%2
0de%20pancreas.pdf
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/68/1561/49/1v68n1561a13074036pdf001.pdf
http://www.boloncol.com/boletin-18/cancer-de-pancreas.html
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/324_IMSS_10_Adenocarcinoma
_pancreas/GRR_IMSS_324_10.pdf
CANCER COLORECTAL
O adenocarcinoma colorectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino
grueso, incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente,
sigmoides y recto.
Epidemiologa
Tiene mayor frecuencia a partir de los 50 aos de edad. Las tasas de CCR son ms altas en hombres
que en mujeres. El CCR del hemicolon derecho es ms frecuente en mujeres, mientras que el
carcinoma rectal es ms comn en hombres. El cncer de colon tiene una frecuencia ms elevada
que el cncer de recto. Las tasas de mortalidad con relacin en la distribucin geogrfica son: Distrito
Federal (3.8), Chihuahua (3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja California Sur (2.6), Nuevo
Len (2.6), Sonora (2.4), Zacatecas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2). (Tasas por 100 000
habitantes). El CCR es el cncer ms comn del tracto gastrointestinal, la tercera causa ms comn
de cncer y la cuarta causa de muerte por cncer en el mundo.
Factores de riesgo
Ambientales
Dieta (tipo, calidad y cantidad)
Grasas: la dieta rica en lpidos saturados de origen animal aumenta el riesgo de CCR. En
cambio, se ha demostrado que la ingesta de lpidos poliinsaturados del tipo omega 3 tiene
un efecto protector ya que inhibe la seal II de la protein cinasa C y restituye la respuesta
del receptor II del factor de crecimiento transformante (TGF).
Carnes rojas: su ingesta aumenta el riesgo de CCR. Influye la temperatura de preparacin
de la carne ya que a mayor temperatura mayor cantidad de aminas heterocclicas, esto
incrementa dos veces la prevalencia de adenomas.
Fibra: una dieta alta en fibra vegetal es protectora, la fibra favorece la disminucin del pH
intraluminal lo que disminuye la mutagenicidad de los cidos biliares secundarios, la dilucin
Genticos
Predisposicin hereditaria
La afeccin de un familiar de primer grado duplica el riesgo de CCR y aumenta de forma
importante si el familiar es menor de 60 aos. Asimismo, los antecedentes de CCR
incrementan el riesgo de plipos adenomatosos en familiares directos. Los factores se
relacionan con la presencia de polimorfismos proteicos, como la enzima
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), cuyo polimorfismo (677C-T) se manifiesta en
estadios tardos de la carcinognesis. El ms conocido de los polimorfismos es el gen APC,
ste se caracteriza por tener una regin hipermutable.
Patogenia
Defectos genticos: las mutaciones pueden causar activacin de oncogenes (K-ras), inactivacin de
genes supresores de tumor (APC, DCC [con delecin en el carcinoma colorrectal], p53), o ambas.
Se piensa que el carcinoma colorectal se desarrolla a partir de plipos adenomatosos por
acumulacin de estas mutaciones.
Vas genticas se conocen 2 vas principales para el inicio y progresin del tumor:
Va LOH: se caracteriza por deleciones cromosmicas y aneuploidia del tumor. 80%
de los CCR surgen por esta va.
Va de error de replicacin (RER): se distingue por errores en la reparacin desigual
durante la replicacin del DNA, genes implicados en la reparacin desigual incluyen
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 y hMSH6/GTBP. 20% de los CCR.
Vas de diseminacin
Distribucin anatmica
Recto 57%
Sigmoides 21%
Ciego 6%
Colon transverso 5%
Colon ascendente 3%
Colon descendente 3%
Angulo esplnico 3%
Angulo heptico 2%
Cuadro clnico
Clasificacin macroscpica
Polipoide
Ulceroso
Anular
Clasificacin de plipos
Padecimiento autosmico dominante poco frecuente representa slo alrededor de 1% de todos los
adenocarcinomas colorrectales. La anormalidad gentica en la FAP es una mutacin en el gen APC,
que se localiza en el cromosoma 5q. La mayora de los individuos con FAP posee un antecedente
familiar conocido de la enfermedad, hasta 25% no tiene otro miembro de la familia afectado.
Desarrollan cientos a miles de plipos adenomatosos poco despus de la pubertad. El riesgo de
CCR se aproxima a 100% hacia los 50 aos de edad. Los individuos con FAP tambin muestran
riesgo de desarrollar adenomas en cualquier parte del tubo digestivo, en particular en el duodeno.
La PAF puede acompaarse de manifestaciones extraintestinales como hipertrofia congnita del
epitelio pigmentado de la retina, tumores desmoides, quistes epidermoides, osteomas mandibulares
(sndrome de Gardner) y tumores del sistema nervioso central (sndrome de Turcot).
Poliposis adenomatosa familiar atenuada (AFAP)
Es una variante de la FAP, con mutaciones en el extremo 3 o 5 del gen APC. Los pacientes se
presentan a edad ms avanzada, con menos plipos (casi siempre 10 a 100), situados sobre todo
en el hemicolon derecho, en comparacin con la FAP tpica. Ms de 50% de estos pacientes
desarrolla carcinoma colorrectal, pero ocurre ms tarde (edad promedio 55 aos). Estas personas
tambin tienen riesgo de poliposis duodenal.
Cncer de colon no polipsico hereditario (HNPCC) o sndrome de Lynch
Es ms comn que la FAP, pero an en extremo raro (1 a 3%). Se hereda con un patrn autosmico
dominante y se caracteriza por el desarrollo de carcinoma colorrectal a una edad temprana (edad
promedio 40 a 45 aos) en el 35% de las pacientes, el primer diagnstico es de cncer endometrial.
El gen responsable de este sndrome se localiza en el cromosoma 2q y el defecto gentico esta en
el emparejamiento incorrecto del DNA de los genes mal reparados (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2)
Es la forma ms comn de CCR hereditario, cerca de 75% de los pacientes afectados desarrollarn
CCR, aproximadamente a los 65 aos de edad. Los cnceres aparecen en el colon proximal con
mayor frecuencia que en el CCR espordico y tienen mejor pronstico sin importar cul sea la etapa.
Tambin puede acompaarse de afecciones malignas extracolnicas, entre ellas carcinomas de
endometrio, ovario, pncreas, estmago, intestino delgado y vas biliares y urinarias.
***Se emplean los criterios de Amsterdan para determinar la presencia de este tipo de cncer.
Cncer colorrectal familiar
El riesgo de CCR durante la vida aumenta con un antecedente familiar del mismo. En un individuo
sin un antecedente familiar de esta anomala (poblacin con riesgo promedio) se aproxima a 6%,
pero se eleva a 12% si est afectado un familiar de primer grado y 35% cuando lo estn dos familiares
de primer grado. La edad de inicio influye en el riesgo y el diagnstico antes de los 50 aos de edad.
Estadificacin
Clasificacin de Duke
Prevencin y diagnostico
Se piensa que la mayor parte de los cnceres colorrectales se origina a partir de plipos
adenomatosos, por lo que las medidas preventivas se dirigen a identificar y extirpar estas lesiones
premalignas. Adems, muchos cnceres son asintomticos y en la deteccin se pueden encontrar
tumores en una etapa temprana y curable.
Guayaco
Sigmoidoscopia flexible: La seleccin mediante sigmoidoscopia flexible cada cinco aos
puede disminuir 60 a 70% la mortalidad por CCR, sobre todo al identificar a personas de alto
riesgo con adenomas. Se toma biopsia de cualquier alteracin en la mucosa.
Colonoscopia: Este procedimiento es muy sensible para reconocer plipos incluso pequeos
(<1 cm) y permite realizar biopsia, practicar polipectoma, controlar hemorragias y dilatar
estrecheces.
Enema de bario con doble medio de contraste: Su sensibilidad es del 90% para detectar
plipos mayores de 1 cm de dimetro. La precisin es mayor en el colon proximal, pero
puede alterarse en el colon sigmoides si existe diverticulosis de importancia. Por esta razn
se combina la enema de bario con la sigmoidoscopia flexible para fines de deteccin.
Rx: en el carcinoma de colon izquierdo aparece un defecto de llenado fijo, de 2-6 cm de
largo, con forma anular (corazn de manzana). Las lesiones del colon derecho se pueden
presentar como una constriccin o una masa intraluminal
Antgeno carcinoembrionario (ACE): es el marcador qumico tumoral ms comn para cncer
de intestino grueso, la elevacin de la cifra no se relaciona especficamente con el CCR; se
encuentran tambin cifras anormales altas en otros canceres gastrointestinales, diversas
enfermedades benignas.
Tratamiento
CANCER DE ANO
Con poco comunes y constituyen casi 2% de todas las afecciones malignas colorrectales.
Anatoma patolgica
Ms del 80% de las lesiones malignas del ano son, desde el punto de vista histolgico, carcinomas
epidermoides. Los cnceres del canal anal suelen presentar un crecimiento agresivo local, y si no
se tratan, se extienden hasta la mucosa y submucosa anales, tejido subcutneo y piel perianal,
grasa isquiorectal, musculatura esqueltica local, perin, rganos genitales, tracto urinario e, incluso
al peritoneo plvico y ligamento ancho.
Divisin
Margen anal (ubicacin distal respecto de la lnea dentada)
Condiloma verrugoso (tumor de Buschke-Lowenstein, condiloma acuminado gigante)
Es una forma de condiloma acuminado agresivo local. Aunque estas lesiones no dan metstasis,
pueden causar destruccin extensa del tejido local y no diferenciarse a simple vista del carcinoma
epidermoide.
El tratamiento es la escisin local amplia pero en ocasiones se precisa una ablacin radical.
Neoplasia intraepitelial anal (enfermedad de Bowen)
Se refiere al carcinoma epidermoide del ano in situ. La AIN es precursora de un carcinoma
epidermoide invasor y por lo comn se clasifica como AIN1 (el menos displsico), AIN2 o AIN3 (el
ms displsico). La AIN puede presentarse como una lesin parecida a una placa o ser aparente
slo con una anoscopia de alta resolucin y la aplicacin de cido actico o la solucin yodada de
Lugol. La AIN se asocia con infecciones por VPH, en especial el VPH tipos 16 y 18.
El tratamiento es la reseccin o ablacin. Algunas veces se requiere una reseccin extensa con
cierre mediante colgajo.
Carcinoma de clulas basales
Es raro y se asemeja al carcinoma de clulas basales en cualquier otra parte de la piel (bordes
perlados, elevados, con ulceracin central). Es un tumor que crece con lentitud y rara vez emite
metstasis.
El tratamiento de eleccin es la escisin local amplia, aunque recurre hasta en 30% de los sujetos.
En defectos grandes quiz se requieran reseccin radical, radioterapia, o ambas.
Conducto anal (situacin proximal en relacin con la lnea dentada)
Carcinoma epidermoide
Variantes del carcinoma epidermoide: carcinoma epidermoide propiamente dicho, carcinomas
cloacgeno, de clulas transicionales y el basaloide. La conducta clnica y la evolucin de estos
tumores son similares. El carcinoma epidermoide es un tumor de crecimiento lento y suele
presentarse con una masa anal o perianal, puede haber dolor y hemorragia. La escisin local amplia
es un tratamiento adecuado para estas anomalas. El carcinoma epidermoide que ocurre en el
conducto anal o invade el esfnter no puede extirparse de manera local y el tratamiento de primera
lnea se basa en quimioterapia y radiacin (protocolo de Nigro: 5-fluorouracilo, mitomicina C y 3 000
cGy de radiacin con haz externo). Con este rgimen remite ms de 80% de estas tumoraciones. En
las recurrencias se necesita extirpacin radical (reseccin abdominoperineal). Las metstasis a
ganglios linfticos inguinales son un signo pronstico malo.
Adenocarcinoma
Es en extremo raro y representa la diseminacin distal de un adenocarcinoma de la porcin baja del
recto. Algunas veces el adenocarcinoma surge de glndulas anales o puede desarrollarse en una
fstula crnica. Casi siempre amerita reseccin radical, con o sin quimiorradiacin coadyuvante. La
enfermedad de Paget perianal extramamaria es un adenocarcinoma in situ que surge de las
glndulas apocrinas del rea perianal. Esta malformacin aparece en placa y es posible que no se
distinga de la enfermedad de Bowen. Histopatolgicamente se observan las clulas de Paget tpicas.
Estos tumores suelen acompaarse de un adenocarcinoma gastrointestinal sincrnico. El
tratamiento adecuado de la enfermedad perianal de Paget es una extirpacin local amplia.
Melanoma maligno
Es poco comn y constituye menos de 1% de todas las afecciones malignas anorrectales y 1 a 2%
de los melanomas. La supervivencia total a cinco aos es <10% y al momento del diagnstico
muchos enfermos presentan metstasis sistmicas, tumores con invasin profunda, o ambos. Es
comn la recurrencia y casi siempre es sistmica, sin importar cul sea el procedimiento quirrgico
inicial.
Tratamiento ablacin local como tratamiento inicial y quiz se necesite una APR (reseccin
abdominoperineal) si el tumor incluye una porcin considerable del esfnter anal o es circunferencial.
Cuadro clnico
dolor anal
prurito
mucorrea
ano hmedo
proctorragia
tumor anal palpable
Diagnostico
Clnico
EF: masa tumoral o una lcera en el conducto o margen anal y es posible palpar adenomegalias inguinales
deben ser biopsiadas o punzadas para estudio citolgico.
Ecografa y TAC de abdomen y pelvis: permiten medir el grado de extensin de la enfermedad.
Rx de trax: permite detectar metstasis pulmonares.
Ultrasonografa endoanal: til en la estadificacin.
Estudio de ganglio centinela con inyeccin de Patent Blue o el Gamma probe: permite la estadificacin
ms segura y planificar un futura tratamiento.
Estadificacin
Tratamiento
Esquemas de QT y RT de uso habitual:
5 FU 1000 mg/m. da infusin continua del 1ro al 4to da y del da 29 al 32 + Mitomicina C das 1 y 29 con
RT concomitante; 45 GY en 5 semanas y un boost de 15-20 GY.
5FU 1000 mg/m en infusin continua del 1ro al 4to da y del 29no. al 32do. da + CDP 100 mg/m el 1er da
con RT concomitante.
Tx segn los estadios:
Estadio 0: Reseccin quirrgica. Cuyo enfoque depende de la ubicacin de la lesin.
Estadio I: Las lesiones pequeas ubicadas en el margen anal que no comprometen el esfnter pueden ser tratadas
adecuadamente con reseccin local completa. En el conducto anal las lesiones que comprometen el esfnter o de
gran tamao, se pueden tratar con reseccin local completa, RT, o RT+ QT. Algunos tumores pueden recibir RT
intersticial.
Estadio II: En el margen anal: Idem Estadio I. En el conducto anal: QT/RT.
Estadio III:
III a: QT/RT.
III b: QT/RT.
Si hay persistencia del tumor primario y/o diseminacin unilateral o bilateral a los ganglios inguinales, se
recomienda la Cx.
Estadio IV: Paliacin del tumor primario con: Cx paliativa, RT paliativa o QT/RT.