Apuntes de Cardiologa Clnica

INSUFICIENCIA CARDIACA

Definicin y fisiopatologa
Etiologa
Las arritmias como factor de deterioro de la funcin cardaca
Mecanismos de adaptacin sistmicos en la Insuficiencia cardaca
Sntomas y signos de la Insuficiencia Cardaca
El examen fsico en la Insuficiencia cardaca
Insuficiencia Cardaca Aguda
Clasificaciones de la Insuficiencia Cardaca
Diagnstico de Insuficiencia Cardaca
Diagnstico Diferencial de la Insuficiencia Cardaca
Bases para el tratamiento de la Insuficiencia cardaca
Trasplante Cardaco
Evolucin de la Insuficiencia Cardaca
Definicin y fisiopatologa
Podemos definir Insuficiencia Cardaca como el estado fisiopatolgico y clnico en el cual
una anormalidad cardaca es responsable de que el corazn no pueda responder
normalmente a los requerimientos de irrigacin perifrica o de que funcione con
presiones de llenado elevadas.
Las variaciones de la precarga, la postcarga y la contractilidad son los principales factores
que permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas. Diferentes situaciones
patolgicas pueden producir aumentos sostenidos o exagerados de la pre o la post carga
("sobrecargas") o deterioro de la contractilidad o de la distensibilidad, con prdida de dicha
capacidad de adaptacin.

Cuando las alteraciones son graves y de instalacin brusca (v.gr.: infarto del miocardio,
ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la funcin cardaca, que se traduce
en disminucin del gasto cardaco y elevacin retrgrada de las presiones venosas en el
territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro clnico de Insuficiencia Cardaca Aguda,
habitualmente de curso progresivo y de mal pronstico.
Sin embargo, lo ms frecuente es que las sobrecargas o el deterioro de la funcin cardaca
sean de instalacin lenta y que se acompaen de cambios en el corazn, sistema circulatorio
y sistema neurohormonal, que en la mayora de los casos producirn un nuevo equilibrio
entre las demandas perifricas y la funcin cardaca. Son los llamados mecanismos de
adaptacin o compensacin.
Las situaciones patolgicas que ms frecuentemente determinan cambios en la mecnica
del corazn son la sobrecarga de volumen, la sobrecarga de presin, la disminucin de la
contractilidad y la disminucin de la distensibilidad. El fenmeno inicial ms importante
que se observa secundariamente, es el aumento de volumen ventricular, que se acompaa
de una elongacin del sarcmero y el consiguiente aumento de su capacidad de trabajo. Si
el deterioro funcional o la sobrecarga se mantienen en el tiempo, se producen cambios
anatmicos de gran significacin funcional: la hipertrofia cardaca.
El tipo de hipertrofia miocrdica est determinado por las caractersticas de la sobrecarga
ventricular: de volumen o de presin. En los casos de sobrecarga de presin se produce la
llamada hipertrofia concntrica, por adicin de nuevas miofibrillas "en paralelo". En los
casos de sobrecarga de volumen, la hipertrofia es de tipo excntrica, por aumento de
miofibrillas que se agregan "en serie".
La consecuencia de la hipertrofia sobre la funcin miocrdica se traduce en una mayor
capacidad de generar fuerza. Sin embargo su contractilidad, medida por su velocidad de
acortamiento, est disminuida. Esta situacin se deteriora a medida que la hipertrofia
aumenta, observndose que la capacidad del corazn insuficiente est disminuida no slo
en su velocidad de acortamiento, sino tambin en su capacidad de generar fuerza, es decir,
en un deterioro de su contractilidad, que es la caracterstica comn de la mayora de los
pacientes con insuficiencia cardaca crnica. Desde un punto de vista clnico, el deterioro
de la contractilidad miocrdica es el factor de mayor importancia en la evolucin alejada de
los pacientes con insuficiencia cardaca crnica. En la prctica, el indicador ms utilizado
en la evaluacin de la contractilidad la fraccin de eyeccin del VI, que es la relacin entre
el volumen de eyeccin y el volumen diastlico final. La fraccin de eyeccin puede
obtenerse con la ecocardiografa, ventriculografa radioisotpica y cine-angiografa.

Etiologa
Son numerosas las causas de insuficiencia cardaca. Entre las ms frecuentes encontramos
la Hipertensin Arterial, las Valvulopatas, la Cardiopata Coronaria y las miocardiopatas.

Las arritmias como factor de deterioro de la funcin

cardaca
Un corazn sano puede cumplir adecuadamente su funcin, a pesar de frecuencias
cardacas muy variables o de la presencia de diferentes arritmias. En casos de cardiopata
esta situacin puede ser muy distinta, ya que las arritmias pueden afectar, entre otras
variables, la sincronizacin aurculo-ventricular y el tiempo de llenado ventricular, lo que
puede ser crtico en situaciones en que haya disminucin de la distensibilidad, limitaciones
del llenado diastlico o deterioro importante de la contractilidad..

Mecanismos de adaptacin sistmicos en la Insuficiencia

cardaca
Cuando por cualquier causa el corazn no entrega a la periferie un gasto cardaco
suficiente, se produce una serie de ajustes sistmicos, fundamentalmente de tipo
neurohumoral, entre los que destacan el sistema adrenrgico y el sistema renina
angiotensina, los que se analizan en el Texto de Fisiopatologa Cardiovascular de 3 ao.
El conjunto de ajustes cardacos y sistmicos a los diferentes tipos de sobrecarga
determinan los sntomas y signos clnicos de la Insuficiencia cardaca. Su conocimiento es
la clave para su correcto diagnstico y tratamiento.

Sntomas y signos de la Insuficiencia Cardaca

En general los sntomas y signos de la I.C. derivan de los siguientes trastornos
fisiopatolgicos:

aumento de las presiones venocapilares pulmonares y sistmicas,

limitacin y redistribucin del gasto cardaco;

hiperactividad simptica;

hiperactividad del sistema renina- angiotensina-aldosterona;

aumento de la volemia y del Na total.

Los siguientes son los principales sntomas de insuficiencia cardaca:

Disnea

Es el sntoma ms caracterstico de la insuficiencia cardaca pero puede estar presente en

muchas otras patologas. La definimos como una "sensacin de dificultad respiratoria". Los
pacientes la describen como "falta de aire", "ahogo", "agitamiento", "cansancio", etc. Se
debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la
resistencia al flujo areo, trastornos de la mecnica respiratoria, aumento de los estmulos
del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardaca el factor ms importante es el
aumento del contenido de lquido intersticial pulmonar, debido a hipertensin de aurcula
izquierda, lo que produce aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio.

Adems, en casos ms avanzados puede haber compromiso de las masas musculares

intercostales y disminucin del flujo sanguneo muscular, lo que produce agotamiento
muscular precoz. Habitualmente no se observa dficit de la saturacin de oxgeno y slo
discretos grados de hiperventilacin.
El grado de Disnea permite clasificar la insuficiencia cardaca, segn la magnitud del
esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso funcional: (Criterios de la New
York Heart Assoc.)

Capacidad Funcional I = Existe patologa cardaca, pero los esfuerzos

fsicos slo producen una disnea fisiolgica. Sin limitacin funcional.

Capacidad Funcional II = Aparece disnea con esfuerzos moderados y se

acompaa de una limitacin funcional leve/moderada.

Capacidad Funcional III = Aparece disnea con esfuerzos menores,

produciendo una limitacin funcional importante.

Capacidad Funcional IV = Hay disnea de reposo o con esfuerzos

mnimos. Limitacin funcional mxima.

Ortopnea

Es la aparicin de disnea en decbito dorsal, que lleva al paciente a sentarse en su cama. Se

debe a que la hipertensin capilar pulmonar aumenta en la posicin de decbito, al
aumentar el volumen sanguneo pulmonar . Tambin influye el hecho de que la mecnica
ventilatoria es menos eficiente en esa posicin.
Disnea Paroxstica Nocturna

Son crisis de disnea durante el sueo, que obligan al paciente a tomar la posicin
ortopnoica. Se explica por varios factores: disminucin de la actividad del centro
respiratorio durante el sueo, aumento del volumen sanguneo y de la presin de capilar
pulmonar en decbito y que se acenta por reabsorcin de edemas durante la noche,
mecnica respiratoria ms pobre, disminucin del tono simptico, etc. Puede presentarse
como tos nocturna y ocasionalmente como episodios de broncoespasmo ("asma cardaca ")
debido a edema bronquiolar.
Edema pulmonar agudo

Es la expresin ms grave de la hipertensin capilar pulmonar. Se acompaa de

extravasacin de sangre hacia los alvolos y eventualmente hacia los bronquios,
producindose hemoptisis. Habitualmente se asocia a un deterioro del intercambio gaseoso,
con hipoxemia y gran aumento del trabajo respiratorio. Es una situacin clnica que tiende a
su agravacin y puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y agotamiento
respiratorio, en pocas horas.
Edema perifrico

Normalmente es de predominio vespertino y tiende a disminuir o desaparecer durante la

noche. Se ubica en la zonas de decbito: regin pretibial en sujetos ambulatorios o regin
sacra en pacientes en cama. Su origen es multifactorial, siendo los ms importantes los
aumentos de la presin venosa, del Na total y de la volemia.
Nicturia

Es el aumento de la diuresis nocturna, que se explica por reabsorcin de edemas.

Fatigabilidad.

Este sntoma es ms inespecfico que la disnea. Se atribuye a disminucin de la perfusin

muscular y a la atrofia muscular por reposo, lo que determina fatiga muscular precoz.
Palpitaciones.

Es la percepcin del latido del corazn y se puede presentar en situaciones normales. El

paciente con insuficiencia cardaca suele relatar que junto con la disnea nota latidos
cardacos ms rpidos.
Anorexia y malestar epigstrico

Suelen presentarse en los pacientes con congestin visceral por hipertensin venosa

El examen fsico en la Insuficiencia cardaca

Examen fsico General
Posicin y decbito

Posicin ortopnoica.
Marcha y deambulacin

Nada caracterstico, con excepcin de la disnea.

Facies y fisonoma

Nada caracterstico.
Conciencia y estado psquico:

en casos de bajo dbito puede haber compromiso de conciencia, de tipo obnubilacin o

somnolencia;
Constitucin y estado nutritivo

En pacientes con insuficiencia cardaca crnica avanzada se produce la llamada caquexia

cardaca, a la que colaboran la congestin visceral y el bajo gasto cardaco.

Piel, mucosas y fanereos

Podemos encontrar signos de vasoconstriccin (piel fra y hmeda) y de bajo dbito (mal
llene capilar, cianosis perifrica). Puede aparecer ictericia, por congestin heptica.
Ganglios linfticos

Nada caracterstico
Pulso arterial

Habitualmente hay taquicardia. Puede haber pulso pequeo por bajo volumen de eyeccin.
El pulso alternante es caracterstico de la insuficiencia cardaca y se debe a que las
contracciones del ventrculo izquierdo son alternadamente menos enrgicas, porque parte
de las fibras tienen un perodo refractario muy prolongado. Es ms grave cuanto menor sea
la frecuencia cardaca.
Respiracin

Normalmente hay cierto grado de disnea y taquipnea. Puede haber respiracin de CheyneStokes. En situaciones de edema pulmonar puede haber signos obstructivos.
Presin arterial

Lo caracterstico es una presin normal o baja, sin embargo ello depende del origen de la
insuficiencia cardaca.
Examen fsico segmentario
Cabeza

Nada caracterstico
Cuello

Puede haber hipertensin venosa; el pulso yugular puede ayudar en el diagnstico de

algunas situaciones especficas como insuficiencia tricspide, patologa pericrdica, etc. El
pulso carotideo no presenta alteraciones especficas de insuficiencia cardaca, pero puede
ayudar en el diagnstico de situaciones particulares.(Ej.: Estenosis Artica).
Corazn

A la palpacin podemos encontrar signos de hipertrofia cardaca; en la auscultacin es

frecuente el hallazgo de "galope" por 3 o 4 ruido y la presencia de soplos de regurgitacin
mitral o tricspide, por dilatacin del anillo aurculo ventricular. Los hallazgos se pueden
modificar segn la patologa cardaca y el grado de compromiso del dbito cardaco, siendo
en general los soplos de menor intensidad cuanto menor sea el gasto.
Pulmones

El examen pulmonar es fundamental para evaluar el grado de congestin por hipertensin

de aurcula izquierda. Se puede encontrar derrames basales, ruidos bronquiales y alveolares
finos y sibilancias, como expresin del mayor contenido lquido del pulmn y del edema
bronquiolar.
Abdomen

En casos de hipertensin venosa central podemos encontrar hepatomegalia, con reflujo

hpatoyugular.
Genitales externos

Pueden estar comprometidos por edema.

Extremidades

El edema cardiognico se ubica generalmente en las zonas de decbito, como la regin

pretibial. En el paciente en cama, se desplaza hacia la regin sacra.
Columna

Nada caracterstico.

Insuficiencia Cardaca Aguda

Existe situaciones clnicas en que la sobrecarga y el deterioro de la funcin cardaca se
producen en forma sbita, como por ejemplo en un paciente con prdida importante de
masa miocrdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tendneas e insuficiencia mitral
aguda. En estas situaciones no existe el tiempo necesario para que se desarrolle una
hipertrofia cardaca compensatoria, predominando los mecanismos neurohumorales de
compensacin.
Esta situacin se caracteriza por un gasto cardaco insuficiente y gran predominio de los
mecanismos adrenrgicos: taquicardia y vasoconstriccin perifrica.
Desde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica insuficiente,
con hipotensin arterial, acidosis lctica habitual, hipoperfusin renal (con prdida de la
capacidad de regulacin acido-base, retencin nitrogenada y retencin hdrica) y presin de
llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin pulmonar e hipoxemia .
Cuando el gasto cardaco est muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de
70-80 mmHg. se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo las
llamadas livideces, que son reas de la piel en que por detencin circulatoria, se observa
manchas cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de una
circulacin efectiva.

La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del

cuadro, que cuando es producido por un dao cardaco grave tiende a su progresin, con
muerte del paciente si no hay intervenciones teraputicas oportunas.

Clasificaciones de la Insuficiencia Cardaca

La clasificacin de la Insuficiencia Cardaca por Capacidad Funcional, es decir segn la
magnitud de la disnea, es la forma universal ms utilizada para cuantificar el compromiso
clnico en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardaca, dependiendo del tipo y
magnitud del compromiso clnico y hemodinmico. Vale la pena mencionar las siguientes:

Insuficiencia Cardaca Izquierda y Derecha: depende de si predominan

los signos y sntomas de hipertensin de aurcula izquierda (congestin
pulmonar) o derecha (congestin visceral). Se habla de Insuficiencia
Cardaca Global cuando hay participacin equivalente.

Insuficiencia Cardaca Compensada o Descompensada: se refiere al

grado de alteracin del dbito cardaco o de la hipertensin venocapilar,
que pueden determinar sntomas en condiciones basales, incluso en
reposo.

Insuficiencia Cardaca Aguda y Crnica : se refiere al tiempo de evolucin

y a la velocidad de progresin de las manifestaciones de insuficiencia
cardaca, lo que se acompaa de fenmenos fisiopatolgicos y clnicos
propios.

Insuficiencia cardaca congestiva: se refiere a la presencia de signos

congestivos pulmonares o viscerales. Debe distinguirse de los "estados
congestivos" que se caracterizan por hipervolemia y congestin visceral,
pero que pueden tener muchas causas, entre ellas la insuficiencia
cardaca.

Insuficiencia circulatoria aguda, es la falla del sistema circulatorio con

causas tan variadas como hipovolemia grave, shock sptico o falla
cardaca aguda.

Diagnstico de la Insuficiencia Cardaca

El diagnstico de Insuficiencia Cardaca se basa en dos elementos principales:

Diagnstico de una cardiopata;

Sntomas y signos secundarios a la cardiopata.

Normalmente el diagnstico de la cardiopata se puede sospechar por los antecedentes y por

el hallazgo al examen fsico de hipertrofia o dilatacin de cavidades, soplos o galope en el
examen del corazn. Sin embargo, no siempre el hallazgo de una anormalidad en el examen
cardaco significa la presencia de una insuficiencia cardaca. Para ello se requiere adems

comprobar que los sntomas son consecuencia de hipertensin venocapilar o por

disminucin del dbito, secundaria a un problema cardaco.
Tanto para corroborar la existencia de una cardiopata como para evaluar el grado de
compromiso funcional, se debe recurrir a los exmenes de laboratorio:
Electrocardiograma

Ayuda principalmente en el diagnstico de crecimiento o hipertrofia de cavidades y de

necrosis miocrdica. La presencia de arritmias o de trastornos de conduccin no son
especficos.
Radiografa de trax

Es fundamental en el diagnstico de insuficiencia cardaca con hipertensin de aurcula

izquierda, porque no slo sirve para apreciar crecimientos de las distintas cavidades
cardacas, sino que muestra cambios en la circulacin pulmonar y distintos grados de
congestin pulmonar, propios de la insuficiencia cardaca.
Ecocardiograma

Es de gran utilidad en el diagnstico de las diferentes cardiopatas. Es el examen de

eleccin para la evaluacin anatmico-funcional de las valvulopatas; es de gran utilidad
para evaluar hipertrofia y contractilidad miocrdica, mediante el estudio de dimetros y
movilidad de las diferentes cavidades. La incorporacin del dopler permite medir flujos y
apreciar la magnitud de estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la
distensibildad ventricular. Asimismo, es de primera eleccin en el diagnstico de las
cardiopatas congnitas del nio y el adulto. Finalmente, es el mejor mtodo no invasivo
para estudiar las alteraciones pericrdicas.
Estudio Hemodinmico o Sondeo Cardaco

En situaciones seleccionadas se hace necesario hacer estudios "invasivos", que consisten en

la introduccin de catteres con los cuales se pueden medir presiones intracardacas, el
Gasto Cardaco y realizar estudios oximtricos en los grandes vasos y distintas cavidades
del corazn. Existe catteres dotados de varios lmenes, con capacidad para efectuar curvas
de termodilucin y con un baln en su extremo distal que hace posible su introduccin en la
cama del enfermo (Swan -Ganz). Su uso permite la monitorizacin hemodinmica de
pacientes graves, haciendo posible un diagnstico hemodinmico muy preciso y facilitando
las decisiones teraputicas, en este tipo de pacientes.
Angiocardiografa

Ocasionalmente puede ser necesario conocer con mayor precisin la anatoma del corazn
o de los grandes vasos, mediante la inyeccin de medio de contraste intracardaco, para el
registro de placas o pelculas (cineangiografas). Desde la incorporacin de la

Ecocardiografa, su indicacin ms exclusiva es el estudio de la anatoma de las arterias

coronarias.

Diagnstico Diferencial de la Insuficiencia Cardaca

Existen tres grandes grupos de situaciones en que debe plantearse el diagnstico de
insuficiencia cardaca:

Pacientes con disnea;

Pacientes con estados congestivos, y

Pacientes con estados hiperdinmicos.

a) Pacientes con Disnea

En primer lugar es necesario recordar que el sntoma disnea es habitualmente el resultado

de un aumento del trabajo respiratorio y por ser altamente subjetivo puede confundirse con
otros sntomas, especialmente la fatigabilidad muscular o la astenia. En el caso de la
presencia de disnea, debe tenerse presente las distintas patologas bronco-pulmonares, que
evolucionan con aumento del trabajo respiratorio. Habitualmente el examen fsico, la RxTx
y la Espirometria, sern suficientes para su diagnstico. En casos de disnea aguda debe
tenerse presente las crisis de broncoespasmo, neumopatas agudas, neumotorax, fracturas
costales, etc. El diagnstico diferencial puede ser ms complejo en pacientes con "distress"
respiratorio, en donde la Rx Tx puede ser idntica que la de un paciente con edema
pulmonar, por lo que debe recurrirse al estudio hemodinmico, que demuestre la elevacin
de la presin de capilar pulmonar caracterstica de la insuficiencia cardaca izquierda.
Existe numerosas otras situaciones que evolucionan con deterioro de la capacidad fsica por
fatiga o astenia marcada: Depresin, sndrome anmico, miopatas, endocrinopatas, etc. en
cuyo caso la anamnesis es fundamental para orientar el estudio.
b) Pacientes con estados congestivos

Frecuentemente, en los pacientes que consultan por sndrome edematoso se plantea la

insuficiencia cardaca (Mixedema, Sndrome nefrtico, Insuficiencia renal crnica, etc.) En
estos pacientes la anamnesis puede orientarnos a la presencia de congestin pulmonar y el
examen fsico permitir evaluar las caractersticas del edema y su ubicacin, as como la
presencia o ausencia de elementos especficos de cardiopata. Sin embargo, el diagnstico
definitivo requerir de los exmenes de laboratorio especficos.
c) Pacientes con estados hiperdinmicos

En muchos pacientes con estados hiperdinmicos (hipertiroidismo, anemia, estados febriles,

ansiedad, etc.) se plantea el diagnstico de insuficiencia cardaca, basados en la taquicardia
y en la polipnea que presentan habitualmente. La ausencia de evidencias clnicas o de

laboratorio de cardiopata y los hallazgos que expliquen el estado hiperdinmico harn el

diagnstico.

Trasplante Cardaco
El trasplante cardaco es una terapia que se ha incorporado a los recursos teraputicos
disponibles en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca. Se indica de
preferencia en pacientes con insuficiencia cardaca terminal o con muy alta mortalidad en el
corto plazo.
Las siguientes son caractersticas habituales de los pacientes con indicacin de trasplante:

Marcada disminucin de la capacidad aerbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min);

Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocrdica severa no

revascularizable;

Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a dao miocrdico

irreversible

Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalizacin, a pesar

de tratamiento bien llevado;

Edad no mayor de 65 aos.

Las contraindicaciones ms importantes son:

Patologas graves concomitantes (insuficiencia renal, heptica, AVE

antiguos, Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar grave,
etc.)

Hipertensin pulmonar refractaria;

Mala adherencia al tratamiento;

Tromboembolismo pulmonar reciente;

Uso habitual de drogas o de alcohol.

Los problemas ms importantes de los pacientes con un trasplante cardaco son:

Rechazo;

Infecciones y otros derivados de los frmacos inmunosupresores.

A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del trasplante cardaco es de un 80% al primer

ao y de 70% a los 5 aos, evolucin que se compara muy favorablemente con la sobrevida
de los pacientes en quienes se indica un trasplante.

Evolucin de la Insuficiencia Cardaca

La evolucin de los pacientes con Insuficiencia Cardaca puede ser muy variada,
dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalacin de las alteraciones que la
produjeron, de la caractersticas de los mecanismos de compensacin, de la calidad y
adherencia al tratamiento, de la eventual correccin del dao cardaco estructural y de la
intercurrencia de factores agravantes.
En forma global, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva
sintomtica es de aproximadamente un 20% a un ao y de un 50% a cuatro aos, siendo las
causas de muerte ms frecuentes la descompensacin de la insuficiencia cardaca y la
muerte sbita.
En relacin a la severidad y velocidad de instalacin del dao cardaco que produjo la
insuficiencia cardaca, ya comentamos la peor evolucin de los pacientes con dao valvular
agudo versus dao valvular crnico o el mal pronstico de quienes sufren de un deterioro
importante de la contractilidad en comparacin con quienes tienen una contractilidad
conservada.
En cuanto a los mecanismos de compensacin, analizamos lo adecuado de la hipertrofia
miocrdica moderada que se observa en quienes tienen una sobrecarga de volumen o
presin, de instalacin lenta y de magnitud moderada, pero como al acentuarse se
acompaa de un deterioro progresivo de la funcin miocrdica. Asimismo, vimos como
mecanismos de tipo neurohormonal pueden acentuar los sntomas y signos de una
insuficiencia cardaca.
Respecto a la calidad y adherencia al tratamiento y a la aparicin de fenmenos
intercurrentes, es fundamental tenerlos presentes en todo paciente que presenta una
descompensacin de su insuficiencia cardaca, porque son factores sobre los cuales se
puede actuar en forma ms activa.
En cuanto a la factibilidad de corregir el dao cardaco estructural, los ejemplos extremos
son las valvulopatas, la mayora de las cuales puede ser adecuadamente corregidas en
forma quirrgica, y las enfermedades con dao miocrdico irreversible, como las
miocardiopatas dilatadas o restrictivas.
La primera causa de descompensacin, en un paciente previamente compensado, es un
tratamiento inadecuado: la ingesta de sal, el exceso de actividad fsica y el abandono del
tratamiento medicamentoso son los factores ms frecuentes. Tambin debe tenerse presente
la intoxicacin por drogas, los desequilibrios hidroelectrolticos y el uso inapropiado de
medicamentos.
En relacin con otros factores agravantes, los ms frecuentes son:

Arritmias sostenidas, en particular la fibrilacin auricular;

Infecciones respiratorias;

Deterioro de la contractilidad miocrdica por intercurrencia de

fenmenos isqumicos (coronarios) o inflamatorios (fiebre reumtica);

Estados hiperdinmicos, con aumento de las demandas perifricas sobre

el trabajo cardaco, como estados febriles, anemia, embarazo,
hipertiroidismo, etc.

Hipertensin arterial;

Tromboembolismo pulmonar.

Hemoptisis
La hemoptisis incluye la expectoracin de esputo hemoptoico o de sangre fresca
procedente del aparato respiratorio, ms concretamente de la zona subgltica. Este signo
puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente una
hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnsticas apropiadas de manera que se
pueda encontrar una causa especfica. Los pacientes con esputos manchados de sangre
tambin deben ser estudiados, a menos que se est seguro de que esta clase de hemoptisis
se debe a un proceso benigno. Los episodios recurrentes de hemoptisis no se deben atribuir
de forma automtica a un diagnstico establecido con anterioridad, tal como las
bronquiectasias o la bronquitis crnica. Esta actitud puede hacer que no se diagnostique una
lesin grave, pero potencialmente tratable.

ndice

1 Etiologa

2 Epidemiologa

3 Diagnstico

4 Grados de hemoptisis

5 Tratamiento

6 Enlaces externos

Etiologa
Principales causas de hemoptisis.

Inflamatorias:

Bronquitis

Tuberculosis

Bronquiectasias

Fibrosis qustica

Absceso de pulmn

Neumona, (en particular por Klebsiella)

Embolia pulmonar sptica

Enfermedades parenquimatosas localizadas producidas por hongos y parsitos

Neoplsicas:

Cncer de pulmn; clulas escamosas, adenocarcinoma, clulas en avena.

Adenoma bronquial

Otros

Tromboembolismo pulmonar

Estenosis mitral

Insuficiencia ventricular izquierda

Traumatismo traqueobronquial, incluida la inclusin de cuerpos extraos y contusin pulmonar.

Fstula broncovascular

Hipertensin pulmonar primaria, malformacin arteriovenosa, sndrome de Eisenmenger

Hemosiderosis pulmonar ideoptica

Vasculitis pulmonar, incluida granulomatosis de Wegener, el sndrome de Goodpasture,

trastornos del tejido conectivo

Ditesis hemorrgicas, incluido el tratamiento anticoagulante.

Antes de que el mdico inicie un complicado estudio diagnstico de una hemoptisis, es

esencial determinar que la sangre proviene de hecho del aparato respiratorio y no de la
nasofaringe ni del aparato digestivo. En algunas ocasiones, es difcil distinguir una
hemoptisis de una hematemesis. En la hemoptisis los prdromos son, por lo general, un
cosquilleo en la garganta o un deseo de toser, la sangre se "tose", y suele ser de un rojo
brillante y espumosa y puede estar mezclada con esputo; el pH es habitualmente alcalino; y
el examen microscpico puede revelar macrfagos cargados de hemosiderina. En la
hematemesis, los prdromos suelen constituir nuseas y molestias abdominales, la sangre
se vomita y es, por lo general, de un color rojo oscuro y puede contener alimento
parcialmente digerido y el pH es habitualmente cido. Una vez aclarado este punto, se
pueden efectuar las pruebas diagnsticas de la hemoptisis. Pese a que existen numerosas
descripciones de casos aislados de enfermedad asociados con hemoptisis, el cuadro de este
artculo presenta las alteraciones ms frecuentes.

Epidemiologa
La incidencia de los diagnsticos indicados en el cuadro depende de la naturaleza de las
series de casos descritos y de si incluyen a la vez las causas de sangrado masivo y de
expectoracin con estras hemoptoicas. Si se incluyen los dos tipos de sangrado, la causa
principal es la bronquitis crnica. Si la definicin se restringe al sangrado intenso (mayor
que varias cucharadas), la incidencia depende entonces de la clase de serie comunicada. Las
series quirrgicas favorecen la incidencia de lesiones ocupantes de espacio y lesiones
operables, como el carcinoma. Las series procedentes de centros con una gran poblacin
tuberculosa favorecen esta enfermedad. Las series combinadas medicoquirrgicas
comprenden una representacin ms abundante de aquellas lesiones que se presentan con
hemoptisis (carcinoma, bronquiectasis, bronquitis, otras lesiones inflamatorias, incluyendo
la tuberculosis, y otras lesiones entre las que se cuentan las lesiones vasculares, traumticas
y hemorrgicas que figuran en el anterior cuadro). A pesar de los estudios ms extensos,
permanecen sin diagnosticar entre un 5 un 15% de los casos de hemoptisis importantes.
En Espaa la causa ms frecuente de hemoptisis son las sobreinfecciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y otras infecciones en primer lugar, seguido del cncer de
pulmn.

Diagnstico
Tal y como ocurre con respecto a la tos, la historia clnica tiene una enorme importancia. La
hemoptisis crnica y recurrente en una mujer joven y por lo dems asintomtica, sugiere un
diagnstico de adenoma bronquial; la hemoptisis recurrente con produccin crnica y
extensa de esputo asociado con sombras en forma de anillos, imgenes "en rales de tren"
(broncogramas areos anmalos), y formacin de quistes en la radiografa sugieren el
diagnstico de bronquiectasias; la produccin de esputos ptridos (vase ms adelante)
sugiere un absceso pulmonar; la prdida de peso y la anorexia de un varn fumador de ms
de 40 aos suscita la posibilidad de un carcinoma broncgeno pulmonar, la historia reciente
de un traumatismo torcico pleurtico agudo despierta la sospecha de una embolia pulmonar
con infarto, o de alguna otra lesin con afectacin pleural (absceso pulmonar, cavidad
producida por coccidioidomicosis, o de una vasculitis). Se debe buscar una historia de
ditesis hemorrgica o de utilizacin de anticoagulantes.

Hay varios signos en la exploracin fsica del paciente con hemoptisis, que sugieren
tambin un diagnstico especfico: un ruido de roce pleural sugiere aquellos dignsticos
mencionados anteriormente asociados con dolor pleurtico; los hallazgos de hipertensin
pulmonar hacen sospechar las posibilidades diagnsticas de una hipertensin pulmonar
primaria, estenosis mitral, tromboembolia crnica o recurrente, y sndrome de
Eisenmenger; las sibilancias localizadas sobre una va respiratoria lobar principal sugieren
la presencia de una lesin intramural, como un carcinoma broncgeno o un cuerpo extrao;
las comunicaciones arteriovenosas sistmicas o la presencia de un soplo en los campos
pulmonares hacen pensar en un diagnstico de enfermedad de Rendu-Osler-Weber, con
malformaciones arteriovenosas pulmonares; la comprobacin de una obstruccin
espiratoria significativa al flujo areo junto con la produccin de esputo sugieren que,
independientemente de otras lesiones que puedan estar presentes, el paciente tiene una
bronquitis importante.
La radiografa de trax es fundamental para el diagnstico. La presencia de sombras en
forma de anillo favorece el diagnstico de bronquiectasias; un nivel hidroareo, el
diagnstico de un absceso pulmonar; y una lesin ocupante de espacio, el diagnstico de
una neoplasia pulmonar central o perifrica. Las masas que pueden producir hemoptisis se
deben distinguir de un rea de neumonitis hemorrgica producida por la aspiracin de
sangre hacia reas prximas. Cuando la radiografa de trax es normal, la hemorragia
procede habitualmente de las vas respiratorias.
Un reto diagnstico frecuente es la identificacin del punto de sangrado de un paciente en
el que son normales los datos de exploracin fsica y que a la vez tiene una radiografa de
trax normal. Un paciente con hemoptisis tiende a mantener el punto de sangrado al nivel
ms bajo posible. De otra forma, el drenaje producido por la gravedad puede referir un
dolor quemante o dolor profundo, que puede localizar el lado que sangra; en estos casos
puede ser til la broncoscopia. Por lo general, este mtodo tiene la mxima utilidad cuando
el sangrado es escaso, y es de poca ayuda cuando el sangrado es masivo, dado que la sangre
puede aspirarse hacia las vas respiratorias contiguas. Dicha aspiracin puede provocar un
llenado de los alveolos (esto es, una "neumonitis hemorrgica") que puede oscurecer la
etiologa de la hemoptisis en la radiografa torcica inicial. La neumonitis producida por la
sangre suele desaparecer en una semana, y una vez que esto acontece, una nueva
radiografa de trax puede poner de manifiesto el origen de la hemoptisis.
Despus de realizar la historia y la exploracin fsica, el planteamiento del paciente con
hemoptisis comprende los estudios e intervenciones especializados necesarios para llegar a
un diagnstico especfico. En pacientes que no sangran activamente, despus de la
radiografa se hace tomografa computarizada y despus broncoscopia. En pacientes que
sangran activamente, la broncoscopia se hace de forma inmediata o urgente. La
broncoscopia con instrumental rgido permite la observacin de las vas respiratorias ms
centrales. Esto tiene un inters particular cuando la fuente del sangrado se encuentra en esta
parte del aparato respiratorio, la hemoptisis es masiva y se est teniendo en cuenta la
posibilidad de realizar una intubacin endobronquial selectiva. La broncoscopia con fibra
ptica permite la observacin de las vas respiratorias de hasta unos pocos milmetros de
dimetro. Esta tcnica endoscpica puede proporcionar una informacin definitiva visual, o
mediante biopsias o citologas. Puede utilizarse la broncografa para: 1) verificar la
presencia de una bronquiectasia localizada (incluyendo entre ellas un secuestro lobar), y 2)
excluir la presencia de bronquiectasias ms generalizadas en un paciente con enfermedad
localizada que se considera como un candidato quirrgico por presentar hemoptisis de

repeticin o infecciones recurrentes. La mayora de los enfermos de bronquiectasias tiene

una radiografa de trax normal, pero el diagnstico se puede establecer habitualmente
mediante la tomografa computarizada. Se debe realizar una prueba con PPD y, si existe
expectoracin, se debe buscar en la misma bacilos cido-alcohol existentes. La valoracin
por parte del laboratorio debe tambin excluir un trastorno hemorrgico.

Grados de hemoptisis

Leve o de grado I: cuando es menor de 100 ml/24 horas.

Moderada o de grado II: cuando es de 100 a 500 ml/24 horas.

Grave o de grado III: cuando es mayor de 500 ml/24 horas.

Adems existe un trmino que se denomina hemoptisis exanguinante, que es cuando el

sangrado se produce en ms de 150 ml/hora.

Tratamiento
Dado que la hemoptisis es un signo clnico tan alarmante, existe la tendencia a tratar al
paciente con exceso. Por lo general, la hemoptisis es escasa y se detendr de forma
espontnea sin un tratamiento especfico. Una vez identificado el lugar y establecido el
diagnstico etiolgico, se trata el trastorno de base. Si la hemoptisis es importante, los
pilares del tratamiento son mantener calmado al paciente, instaurar un reposo absoluto en
cama, excluir las intervenciones diagnsticas innecesarias hasta que la hemoptisis haya
comenzado a ceder, y suprimir la tos si sta aparece y es un factor que agrava la hemoptisis.
el tratamiento de emergencia requiere de disponer a la cabecera de la cama de material de
intubacin y de aspiracin. Se deben controlar las vas areas mediante intubacin
endotraqueal en pacientes con hemoptisis masiva (> 500 mL/24 h) para evitar la asfixia. en
los pacientes que presentan peligro de asfixia por inundacin del pulmn contralateral al
punto de la hemorragia, se debe llevar a cabo la intubacin por un mtodo que asle el
pulmn hemorrgico e impida la aspiracin contralateral de sangre. Esto se puede
conseguir con la colocacin estratgica de un catter con baln cuya introduccin en el
bronquio afectado se facilita por visualizacin broncoscpica directa.
El tratamiento de las hemoptisis masivas potencialmente mortales contina siendo
controversial. La eleccin entre un tratamiento mdico o una intervencin quirrgica
gravita sobre las palabras potencialmente mortal. La hemoptisis masiva es una situacin
clnica alarmante en la que la asfixia por aspiracin de sangre constituye la principal
amenaza para la vida. En muchos pacientes con hemoptisis masiva, se termina por realizar
reseccin quirrgica, pero se debe intentar enrgicamente que sta sea electiva en vez de
urgente.
Debido a que la fuente de la hemoptisis masiva es habitualmente el sistema arterial
bronquial, el control no quirrgico incluye el cateterismo y embolizacin de las arterias
bronquiales, una tcnica que tiene utilizacin especial en ciertos pacientes con cncer de
pulmn no resecable. Tambin son tcnicas tiles la coagulacin mediante lser (YAG:
Ytrium aluminium garnet; granate de itrio y aluminio) y el taponamiento de un lugar

proximal de hemorragia mediante un catter con baln o comprimiendo con material

aplicado a travs de un broncoscopio rgido.
La eleccin entre el tratamiento mdico y quirrgico suele estar en relacin con la base
anatmica de la hemoptisis masiva y su pronstico. En los pacientes con tuberculosis
cavitada, abscesos pulmonares por organismos anaerobios, y cncer de pulmn, el riesgo de
muerte es mucho mayor que cuando la causa de la hemoptisis es una bronquitis o una
bronquiectasia. En el primer grupo, a veces hay que realizar una intervencin quirrgica,
mientras que casi nunca hace falta en el segundo. De cualquier forma, el tratamiento inicial
debe seguir las medidas conservadoras que se sugierieron anteriormente. Con este
tratamiento, es frecuente que la hemorragia cese de forma espontnea. Se debe tener en
cuenta la posibilidad de una intervencin quirrgica en aquel pequeo grupo de pacientes
con una lesin definida en la radiografa de trax (p. ej., una enfermedad cavitada, absceso
pulmonar, cncer de pulmn) que presentan seales de compromiso incontrolable
respiratorio o hemodinmico y que se considera que conservan una funcin pulmonar
suficiente como para permitir la reseccin. Si el paciente es un candidato quirrgico, se
debe llevar a cabo una broncoscopia para identificar el punto exacto de sangrado. En
cualquier otro caso, la broncoscopia se debe retrasar durante unos cuantos das a causa de la
tendencia que tiene este mtodo diagnstico a agravar la tos y, por tanto, a poder perpetuar
la hemoptisis.
En los casos de cncer de pulmn, en los que no se contempla la reseccin quirrgica como
primera opcin, la radioterapia tanto paliativa como radical concomitante con
quimioterapia, es un tratamiento activo que resuelve la mayora de las hemoptisis.
Hemoptisis
(nombre de signo clnico)

Clasificacin y recursos
externos
CIE-10

R04.2

CIE-9

786.3

CIAP-2

R24