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GPC
Actualizacin
2013
Diagnstico y tratamiento
oportuno de la
DISPLASIA DEL DESARROLLO
DE LA CADERA
ndice
1. CLASIFICACIN ................................................................
..............................................................................................
.............................................................. 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO
CONTEXTO ................................................................
.............................................................................
............................................. 4
3. HISTORIA NATURAL ................................................................
.......................................................................................
....................................................... 5
4. DIAGRAMAS DE FLUJO
FLUJ O ................................................................
................................................................................
................................................ 27
PREVENCIN: TAMIZAJE
Realizar el cribado sistemtico de la cadera en todos los recin nacidos por un
profesional de la salud calificado (mdico familiar, pediatra y ortopedista).
Buscar intencionadamente datos de DDC en todos los recin nacidos en la
primera semana de vida.
Buscar intencionadamente datos de DDC cuando el nio se encuentre
tranquilo.
Evaluar la proporcin y los pliegues de la piel de las extremidades inferiores, as
como buscar deformaciones.
Realizar las maniobras de Barlow y Ortolani. (Ver
Ver figura 1).
FACTORES DE RIESGO
Investigar los tres niveles de riesgo de padecer DDC, que son:
RIESGO BAJO: Nios varones, sin factor de riesgo o varones con
antecedentes familiares positivos
RIESGO INTERMEDIO: Nias sin factores de riesgo y nios con
presentacin plvica.
RIESGO ALTO: Nias con antecedentes familiares positivos, nias con
presentacin plvica.
Ver Tabla 2.
Investigar
nvestigar intencionadamente aquellos factores que se relacionen con la
presencia de DDC de acuerdo con el nivel de riesgo (bajo, intermedio y
alto) as como la presencia de pie equino varo aducto congnito.
Consignarse lo anterior en la historia clnica o en la hoja de traslado a la unidad
de referencia.
Buscar intencionadamente datos de DDC en todos los recin nacidos desde la
primera semana de vida.
Recomendar a las madres de los recin nacidos para evitar el hbito de envolver
al recin nacido de manera apretada con las extremidades inferiores en
extensin y aduccin.
DIAGNSTICO CLNICO
Investigar y documentar los signos de Barlow y Ortolani para el diagnstico de
DDC en el recin nacido.
Investigar la asimetra de los pliegues de la piel, y la limitacin para la abduccin
de cadera en los nios de dos a tres meses de edad.
Investigar y documentar en los nios mayores de tres meses de edad, signos
secundarios de cadera en riesgo, que pueden aparecer antes de los 9 meses de
edad como son:
Limitacin de la abduccin de la cadera
Asimetra de pliegues de la cara interna de los muslos y glteos
asimetra de la extremidad afectada.
Explorar el signo de pistn y Galleazzi. Ver figura 1.
En el diagnstico tardo, durante la etapa de marcha, identificar los signos de
Trendelemburg, la marcha tipo Duchenne y el signo de Lloyd Roberts,
caractersticos de la DDC. Ver figura 1.
Realizar siempre un examen completo en el recin nacido prematuro con el
propsito de identificar datos sugestivos de DDC.
PRUEBAS DIAGNSTICAS:
DIAGNSTICAS: ESTUDIOS ULTRASONOGRFICOS
Realizar ultrasonido diagnstico para deteccin de DDC sobretodo en menores
de cuatro meses con sospecha diagnstica.
Se recomienda no utilizar al ultrasonido de cadera como mtodo de escrutinio
general para la evaluacin de todos los recin nacidos sanos sin datos clnicos
de DDC.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
Considerar el tratamiento no quirrgico en nios menores de seis meses
de edad.
edad
Aplicar frula de abduccin durante un periodo de tiempo promedio de tres
meses (mximo hasta los seis meses de edad).
Identificar de manera individual a los pacientes con inestabilidad de cadera
que requieren manejo antes de los 45 das de vida. Para lo cual se sugiere
exploracin a partir de la primera semana de vida. (Ver flujograma).
Indicar tratamiento no quirrgico cuando el nio menor de 6 meses presente:
signo de Galeazzi positivo (discrepancia de longitud de extremidades),
persistencia de asimetra de pliegues en miembros inferiores, limitacin de
abduccin; radiolgicamente triada de Puti positiva. (Ver figura 2-A).
Evitar los efectos adversos, verificando que la indicacin, la aplicacin y la
vigilancia del dispositivo abductor se realice por un periodo no mayor a 6
semanas por personal calificado,
calificado evitando posiciones forzadas y contacto
directo a la piel.
Para la eleccin y aplicacin del aparato abductor se recomienda considerar, lo
siguiente:
Es realizada solo por personal calificado y especialista en ortopedia.
ortopedia
La edad del paciente,
paciente al momento del diagnstico de la DDC.
El estadio de la DDC y el tipo de cadera (Clasificacin de Graff
[luxacin y/o grado de displasia de la articulacin coxofemoral]).
No utilizar el doble o triple paal como parte del tratamiento no quirrgico de
la DDC.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1 Reduccin cerrada.
Valorar ante la falla del tratamiento no quirrgico y un diagnstico tardo de
DDC (posterior a seis meses de edad), se recomienda la reduccin cerrada, bajo
anestesia con tenotomas de aductores y psoas, artrografa transoperatoria para
corroborar la reduccin de la cadera en los casos en donde se cuente con
personal capacitado y el recurso, e inmovilizacin con aparato de yeso pelvipodlico.
2 Reduccin abierta.
Considerar el abordaje de la reduccin abierta de acuerdo a la edad,
caractersticas clnicas y radiolgicas de la articulacin de la cadera.
El procedimiento quirrgico seleccionado deber incluir la eliminacin de los
elementos luxantes as como, realizar plicatura de cpsula para dar estabilidad a
la cadera.
En el caso de la displasia residual un manejo quirrgico con osteotoma iliaca de
cobertura acetabular y osteotomas de reorientacin femoral, dependiendo de
las caractersticas del caso.
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CRITERIOS DE REFERENCIA
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Referir al segundo nivel de atencin al servicio de ortopedia o en su defecto al
tercer nivel de atencin a los nios con sospecha o diagnstico de DDC, y
referir al tercer nivel de atencin cuando no se cuente con los recursos
humanos en el segundo nivel de atencin.
Los nios con factores de riesgo (antecedente familiar de DDC en primer
grado, nacimiento en presentacin plvica, presencia concomitante de pie
aducto varo congnito) sean referidos al segundo nivel de atencin al servicio
de ortopedia para su evaluacin. (Ver flujograma).
flujograma).
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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Efectuar la vigilancia y seguimiento del paciente, mediante el examen clnico
dirigido y seriado en busca de datos de DDC durante las consultas del nio
sano.
Considerar en aquellos nios en quienes al inicio de la marcha presentan
alteraciones de la misma y se sospeche diagnstico de DDC de manera tarda,
hacer vigilancia peridica y si fuese necesario referencia al servicio de
ortopedia.
Se recomienda un control radiolgico con el aparato abductor al inicio del
tratamiento para rectificar la correcta colocacin del mismo.
Se recomienda el control y vigilancia clnica y radiolgica en forma mensual
durante el manejo con aparato abductor hasta el retiro del mismo.
Realizar el seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento quirrgico de
la siguiente manera:
A las 3 semanas (evaluacin clnica y estudio radiolgico).
A las 6 semanas (evaluacin clnica y cambio de inmovilizacin, tipo
Bachelor)
Entre las 12 y 14 semanas (retiro de inmovilizacin y envo a
rehabilitacin).
Control clnico radiogrfico semestral hasta los 12 aos de edad.
Instruir a los familiares en el cuidado del aparato de inmovilizacin
postquirrgica y en cambios de posicin cada dos horas para evitar ulceras por
presin, e indicar acudir al mdico en caso de alteraciones cutneas secundarias
al uso del aparato.
Considerar en los nios sometidos a procedimientos quirrgicos para correccin
de displasia residual acetabular, documentar el seguimiento cada 6 a 12 meses
hasta el trmino de su crecimiento y desarrollo, y ante la presencia de
coxoartrosis sintomtica enviarse al servicio de cadera para adultos.
12
13
Maniobra de Barlow
Maniobra de Pistn
14
15
Signo de Trendelemburg
Normal
positivo
FIGURA 2-A
MEDICIONES RADIOGRAFICAS
Trada
de Putti:
3
1.
Desalojamiento
lateral y proximal de
la cabeza femoral.
2. Hipoplasia del
ncleo de
osificacin de la
cabeza Femoral.
2
1
17
18
19
Cadera normal
Cadera displasica
20
Cojn de Frejka
Frula de Frejka
Fuente: Dibujos tomados de la siguiente direccin: URL (acceso octubre, 2013) en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/displasia_de_cadera.pdf
Las fotos y las imgenes radiolgicas proceden del archivo personal del grupo de autores del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS).
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Caractersticas
Varones con presentacin ceflica y antecedentes familiares
positivo
Todas las nias
Nios con presentacin plvica
Nias con antecedentes familiares positivos
Nias con presentacin plvicas
Nios con antecedentes familiares positivos y presentacin
plvica
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Estadio I
(Inmadurez)
Estadio II
(Inestabilidad)
Estadio III
(Subluxable)
Estadio IV
(Cadera subluxada)
Estadio V
(Luxacin de cadera)
ESTADIOS DE DDC
Es un diagnstico morfolgico, no hay sintomatologa clnica.
Tan solo es detectable la DDC en esta fase inicial por la
ecografa, preconizada por Graff, donde se observa una
afectacin de los ngulos seos y cartilaginosos.
Slo es posible diagnosticarla mediante maniobra de Barlow,
hacindose la exploracin ecogrfica imprescindible. La
ecografa muestra signos de inmadurez y la prueba de estrs
es positiva: es decir, se produce lateralizacin de la cabeza al
hacer presin sobre ella, por la hiperlaxitud capsular.
Hay deformidad del acetbulo y la cabeza del fmur se
encuentra apoyada sobre el reborde cotiloideo, y por lo tanto
desplazada lateralmente. La maniobra de Ortolani es positiva,
siendo la nica manifestacin clnica. Al flexionar y abducir la
cadera, la cabeza se repone fcilmente produciendo un resalte
que debe ser reconocido por el explorador. La ecografa
confirma estos datos clnicos.
Al haber transcurrido un cierto tiempo, una a dos semanas de
la luxabilidad, las estructuras se van deformando impidiendo la
entrada de la cabeza en el ctilo. Su expresin clnica ser:
-Limitacin de la abduccin.
-Asimetra de pliegues.
-Acortamiento de la extremidad.
-Posicin en rotacin externa del miembro.
-La deformidad ha progresado y el Ortolani es negativo.
La ecografa corresponde al tipo IV de Graff.
La cabeza femoral ha abandonado totalmente la cavidad
cotiloidea y forma un neocotilo. La sintomatologa es igual
que en el estadio IV pero ms acusada, siendo las
deformidades muy evidentes.
El coxograma presenta aplanamiento del cotilo, lateralizacin
y ascensin de la cabeza femoral, formacin de neocotilo, etc.
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Cadera
Clasificacin de Graff
Tipo
Alfa
Beta
II
a-b
Mayor
60
Mayor
60
50-59
II
43-49
II
43-49
III
III
IV
---
Menor
43
Menor
43
Menor
43
25
Menor
55
Mayor
55
Mayor
55
70-77
Mayor
77
Mayor
77
Mayor
77
Mayor
77
Caderas
patolgicas:
menor de 50
mayor de 60
Normal:
mayor de 5860
menor de 55
Patolgicas
menor de 58
mayor de
60
Clasificacin de Graff
I.
Ia.
Ib.
II.
IIa.
IIb.
IIc.
IId.
III
IIIa.
IIIb.
IV.
Son normales
Retraso de la osificacin hasta 3 meses
Dficit de maduracin de ms de 3 meses
El ctilo pierde cobertura. Cadera en zona
crtica
Cadera descentrable. Techo insuficientes
Techo de fibrocartlago desplazado
proximal. Desplazamiento de la cabeza
proximal
Verticalizacin del ctilo
Ecogenicidad normal aunque los
valores sean iguales o peor que el IIIb
Compromiso tensin compresin
Cambios de ecogenicidad
Ecogenicidad aumentada y
valores angulares correspondientes al grupo
Francamente luxada
No cobertura sea
Estructuras del ctilo contina con el supra
acetbulo
Cabeza alta lateralizada
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4. Diagramas de Flujo
Flujograma de referencia para la deteccin temprana y tratamiento
oportuno de pacientes con DDC. (opcin uno)
Recin nacido
Cul es
el resultado de la
EF?
NORMAL
SIN FACTORES
DE RIESGO
ANORMAL
CON FACTORES
DE RIESGO
SIN BARLOWORTOLANI
Segundo Nivel de
Atencin
2a -16a semana
Control Rx a los 3
meses
Anormal
Referir
Falla de
tratamiento
RX NORMAL
CONTINUA
VIGILANCIA EN CE
CONTROL DEL
NIO SANO
27
CON BARLOWORTOLANI
Entre la 2a y 3a
semana de
referencia
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