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Trauma, Culpa y Duelo.

Hacia una psicoterapia integradora


PROGRAMA DE AUTOFORMACIN EN PSICOTERAPIA DE RESPUESTAS TRAUMTICAS
Pau Prez Sales

Para Hctor, Marcos y Marina

Autores Alberto Fernndez-Liria. Jefe Servicios Psiquiatria. Area 3. Madrid. Beatr


iz Rodrguez Vega. Psiquiatra. Hospital La Paz. Madrid Blanca Amador. Psicloga Clnic
a. SSM Alcobendas. Comunidad de Madrid Caridad Avedillo. Psiquiatra. Facultativo
Especialista de Area. CSM Alcobendas. Carlos Martin Beristain. Mdico. Universida
d de Deusto. Carmelo Vzquez Valverde. Catedrtico Psicologa Universidad Complutense
de Madrid Carmen Bayn. Psiquiatra. Jefe Unidad de Salud Mental. Hospital Universi
tario Prncipe de Asturias Fabiola Irisarri. Psiquiatra. Equipo de Exclusin Social.
Madrid Francisco Gonzlez-Aguado. Psiquiatra. Hospital Universitario Principe de
Asturias. Alcal de Henares. Mara Diguez Porres. Psiquiatra. Hospital Universitario
Prncipes de Asturias Mariano Hernndez Monsalve. Psiquiatra. Jefe SSM Tetun. Comunid
ad de Madrid. Pau Prez-Sales. Psiquiatra. Hospital La Paz. Madrid. Coordinador. G
rupo de Accin Comunitaria. Centro de Recursos en Salud Mental y Derechos Humanos.
Vanesa Apellniz. Psicloga Clnica. Hospital Universitario de Getafe. Zaira Bitar Sa
nchez. Psicloga. Mdicos Sin Fronteras

INDICE
Introduccin. ....................................................................
...............................................................................
10 SECCIN 1. TRAUMA Y RESISTENCIA. Pau Prez Sales ................................
.................................... 14 Parte 1.................................
................................................................................
.......................................... 15 El concepto de Trauma y de Respues
ta al Trauma: elaborar el concepto a partir de la experiencia. ........... 15 1.
Criterios para una comprensin del concepto de Trauma y de Respuesta Post-Traumtic
a. .................... 37 2. La mirada transcultural ..........................
................................................................................
................... 38 1. Camboya : supervivientes del Khmer rojo. .............
......................................................................... 38 2.
Los hibakusha : supervivientes de Hiroshima y Nagasaki. ........................
....................................... 40 3. Voces de Rwanda ..................
................................................................................
........................... 45 4. Poblacin indgena maya. Testimonios del informe G
uatemala Nunca Ms ................................... 52 Aproximacin transcultural
a la visin de trauma e impacto traumtico.........................................
..... 54 3. El concepto de trauma colectivo ....................................
........................................................................... 59 4
. Elementos de resistencia y factores positivos de cambio ......................
................................................... 62 5. Trastorno de estrs post
raumtico: reflexiones a partir de los datos y evidencias. .......................
............ 69 6. Trastorno de estrs postraumtico complejo o DESNOS. ............
............................................................ 72 7. Modelos conce
ptuales en la comprensin de las respuestas post-traumticas. ......................
................... 73 Modelos neurobiolgicos. Etologa y trauma. .................
..................................................................... 73 Modelo
psicodinmico. ...................................................................
..................................................... 76 Modelos basados en la t
eora del apego ..................................................................
............................. 77 Disociacin y trauma ............................
................................................................................
................ 80 Modelos de base cognitiva: teora del procesado de la informac
in. ................................................... 82 Modelo socio-cognitivo
: el quiebre de los marcos de referencia........................................
.................. 83 Modelo narrativo-constructivista .........................
................................................................................
. 88 8. Elementos transculturales relevantes en la comprensin de las respuestas p
ostraumticas...................... 88 El concepto de persona y de yo. ...........
................................................................................
................ 88 Diferencias transculturales en la visin de s mismo, los dems y
el mundo y sus implicaciones en la comprensin del impacto de las situaciones trau
mticas ...................................................................... 89
Mecanismos de afrontamiento ante los hechos traumticos: aspectos transculturales
......................... 94 9. La perspectiva integradora: trauma e identidad .
................................................................................
....... 95 La identidad como marco de reflexin en las situaciones de violencia y
trauma ................................. 96 Identidad(es): aproximaciones contem
porneas .........................................................................
.......... 97 El proceso de creacin de identidad en relacin al trauma ............
..................................................... 100 Dialctica de la identid
ad y su relacin con la representacin social de las consecuencias de la violencia y
el trauma .....................................................................
..................................................... 103 Reflexiones finales ..
................................................................................
........................................... 105 10. Transmisin transgeneracional
de hechos traumticos. ...........................................................

............. 106 Parte 2.......................................................


................................................................................
.................. 108 Factores que influyen en la respuesta traumtica. .........
............................................................................. 10
8 (en colaboracin con Carmelo Vazquez) 1. De qu elementos depende que aparezcan snto
mas post-traumticos?: Factores predisponentes y precipitantes....................
................................................................................
............................................ 108 Caractersticas del hecho traumtic
o. .............................................................................
.................... 108 Caractersticas de la persona............................
................................................................................
... 109

2. De qu elementos depende que los sntomas post-traumticos no desaparezcan poco a po


co con el tiempo? : Factores perpetuadores y potenciadores. ....................
................................................................ 109 Compartir l
os hechos traumticos ............................................................
.......................................... 109 Buscar la lgica de los hechos ....
................................................................................
........................ 110 La ruptura de vnculos afectivos ....................
................................................................................
..... 111 La interaccin con el medio y la perspectiva psicosocial. El elemento cl
ave y con frecuencia olvidado. Factores postrauma relevantes en las respuestas d
e resistencia o vulnerabilidad. .............................. 112 3. Cules son lo
s elementos que favorecen la superacin espontnea de los hechos traumticos? : Elemen
tos de resistencia..............................................................
............................................................... 115 Cmo acta la per
sonalidad resistente?. .........................................................
.................................. 117 Puede aprenderse a ser resistente?. ......
................................................................................
............. 117 4. Es posible aprender (y ensear a aprender) de las experiencias
traumticas? : Elementos de resiliencia. ........................................
................................................................................
............................................ 117 Parte 3........................
................................................................................
................................................. 120 Teraputica de los Sntomas Po
st-traumticos : Elementos Generales..............................................
......... 120 Consideraciones generales.........................................
............................................................................. 12
0 o Criterio de Verdad. ........................................................
................................................................. 120 o Es necesa
rio narrar los hechos? .........................................................
........................................... 121 o Cundo narrar lo ocurrido? ......
................................................................................
..................... 122 o Quin tiene el poder? .................................
................................................................................
... 123 o Atender a los aspectos prcticos. ......................................
.............................................................. 124 Elementos gen
erales de entrevista. ..........................................................
................................................... 124 o Actitud corporal. ....
................................................................................
......................................... 125 o Partir de cero..................
................................................................................
................................. 125 o Uso del silencio. ......................
................................................................................
....................... 126 o Puede un terapeuta llorar?.........................
................................................................................
.... 126 o Puede un terapeuta contar experiencias propias o facilitar cierto grad
o de acercamiento interpersonal? ...............................................
................................................................................
.......... 126 o Sufrimiento psicolgico: el factor tiempo. ......................
............................................................... 127 o El carcter
intransmisible del hecho traumtico ..............................................
............................... 127 o Entender el contexto .....................
................................................................................
.................. 127 o Escuchar a los sntomas .................................
................................................................................
. 128 Fases del trabajo teraputico...............................................
........................................................................ 128 o E
xploracin, formulacin de pautas problema y pacto teraputico. ......................
......................... 128 o Trabajar con las emociones. ....................
................................................................................
....... 129 o Pacto de Objetivos. ..............................................

........................................................................... 130
Sentar objetivos realistas. ....................................................
............................................................... 131 Definir el c
ambio esperado. ................................................................
................................................ 131 o Normalizacin y clarificacin
. Educacin para la salud. .......................................................
......... 131 o Tratamiento farmacolgico y psicoterapia .........................
............................................................ 134 Parte 4........
................................................................................
................................................................. 135 Teraputica
de los Sntomas Post-traumticos: Tcnicas especficas .................................
........................ 135 1. Tratamiento sintomtico de los fenmenos intrusivos
y de evitacin .................................................... 135 Tratamient
o sintomtico de flashbacks, rememoraciones y pesadillas..........................
......................... 135 1.2 . Cuando las emociones desbordan .............
................................................................................
138 1.3. Tratamiento sintomtico de la evitacin ..................................
........................................................ 139 1.4. Tratamiento si
ntomtico de irritabilidad, impulsividad o tendencia a la agresin..................
......... 140 1.4. Tratamiento sintomtico de irritabilidad, impulsividad o tenden
cia a la agresin........................... 141 2. Pautas problema centradas en l
a historia biogrfica personal ...................................................
............ 142 2. Pautas problema centradas en la historia biogrfica personal .
.............................................................. 143 3. El testimo
nio como herramienta teraputica: Metodologa e indicaciones en terapia. ...........
............... 144 4. Enfrentar la fragmentacin del ser humano. ................
.......................................................................... 146

4.1. Apoyarse en relaciones significativas. ....................................


.................................................... 146 4.2. Utilizar el pensam
iento crtico ....................................................................
................................ 147 4.3. Experiencias de reconstruccin. ........
................................................................................
......... 148 4.4. Derecho al resentimiento y la rabia..........................
.................................................................. 149 4.4. Anal
izar el quiebre humano desde el anlisis de las preconcepciones. .................
.......................... 151 4.5. Trabajar conjuntamente en la bsqueda de una lg
ica estructurante. .............................................. 152 4.6. Verba
lizar y explicitar el miedo. ...................................................
.................................................. 152 4.7. Tolerancia a la ambi
gedad. ..........................................................................
............................. 153 4.8. Azar versus control .....................
................................................................................
..................... 154 4.9. Rigidez versus flexibilidad. ....................
................................................................................
......... 155 4.10. El concepto de identidad como espacio teraputico ............
.......................................................... 155 La identidad del
trauma .........................................................................
............................................. 156 Los falsos dilemas en el traba
jo con la identidad ............................................................
................... 157 4.11. Enfrentar la duda ontolgica........................
................................................................................
.. 159 5. Culpa y Trauma .......................................................
...............................................................................
160 6. La muerte verde: especificidades del duelo traumtico e implicaciones terapu
ticas ............................ 161 7. Elementos de crecimiento post-traumtico
. ..............................................................................
.............. 166 o Definir y pactar el campo teraputico usando trminos normaliza
dores ........................................ 166 o Detectar y potenciar recurs
os propios......................................................................
....................... 166 o Detectar y potenciar signos de cambio ............
...............................................................................
168 o Promover el optimismo disposicional ......................................
...................................................... 169 o Elementos de compar
acin positiva ...................................................................
............................ 170 o Establecer un balance emocional .............
................................................................................
....... 171 o El reto de ser normal.............................................
.......................................................................... 173 o
Explorar cambios vitales positivos ............................................
..................................................... 173 o Prevencin de recadas:
desarrollar estrategias de resistencia. ........................................
............... 175 8. Tcnicas de conexin emocional. .............................
.......................................................................... 178 8
.1. Terapia por el juego Terapia por el arte ...................................
..................................................... 178 8.2. Maniobras gestltic
as .............................................................................
......................................... 179 8.3. Trabajar con sueos. ..........
................................................................................
.............................. 180 9. Procesos comunitarios y formas sociales de
mitigacin del dao. ..................................................... 180 10.
La mirada hacia el terapeuta: algunos elementos contra transferenciales. .......
............................... 181 ANEXOS .....................................
................................................................................
............................... 183 Anexo 1. Elementos generales de una entrevis
ta teraputica de apoyo en crisis. Gua bsica para la formacin de voluntarios ........
................................................................................
............................ 183 Anexo 2. Creencias bsicas con relevancia en el i

mpacto de situaciones traumticas ....................... 183 Anexo 3. Psicoterapi


a de situaciones traumticas: esquema global de trabajo. .........................
......... 188 SECCIN 2. .........................................................
................................................................................
......... 189 CULPA. ELEMENTOS PARA UNA PSICOTERAPIA ESTRUCTURADA. Pau Prez-Sales
.......... 189 Parte 1. Los conceptos de la culpa: elaboracin a partir de recuen
tos personales. ................................ 190 1. Culpa, trauma y duelo...
................................................................................
...................................... 190 2. La nocin de culpa..................
................................................................................
............................ 193 Parte 2........................................
................................................................................
.................................... 214 Determinantes de la culpa: Teoras ......
................................................................................
...................... 214 1. Teora de las emociones: visin de conjunto ..........
.......................................................................... 214 1
. Emociones bsicas universales ..................................................
................................................. 214 2. El debate sobre la inte
rrelacin entre emociones y pensamiento. La construccin social de las emociones ...
................................................................................
........................................................ 215 3. Teoras basadas en
psicologa del desarrollo: el modelo de Lewis ...................................
.......... 215 2. Teoras sobre la vergenza y la culpa.............................
................................................................... 223 1. Aport
aciones desde el psicoanlisis....................................................
........................................ 223 2. Aportaciones conductuales ......
................................................................................
................... 227 3. Estudios cognitivos .................................
................................................................................
.... 228

4. Teora interpersonal de la culpa ..............................................


.................................................... 232 5. Una visin desde las e
mociones positivas: la teora de Weiss y OConnor. ............................... 2
33 6. Aportaciones de la psicologa social a la teora de la culpa. ................
....................................... 234 7. Teoras constructivistas de la culp
a: el modelo de discrepancia. ..................................................
.. 238 Recapitulacin y sntesis : Ral ..............................................
................................................................ 241 Parte 3....
................................................................................
........................................................................ 244 El
trabajo con vivencias de culpa en psicoterapia. Consideraciones previas ........
.................................. 244 1. Exploracin de la culpa: dificultades en
la entrevista clnica ......................................................... 2
44 2. Criterios para trabajar la culpa en terapia ..............................
......................................................... 245 3. Formas de prese
ntacin de la culpa ..............................................................
.................................. 246 4. Desvelamiento de los hechos y confesin
................................................................................
...... 249 5. Actitud general durante la entrevista ............................
.................................................................. 251 Parte 4..
................................................................................
.......................................................................... 253 P
ropuesta de un esquema de exploracin y trabajo teraputico ........................
...................................... 253 1. Explicitar la culpa ..............
................................................................................
............................. 253 2. Buscar el referente simblico: la metfora del
ojo acusador .......................................................... 253 3. E
xplorar la posibilidad de la ambivalencia ......................................
............................................... 257 4. Normas introyectadas ....
................................................................................
................................. 260 5. Anlisis del sistema de normas en terapia
...............................................................................
....... 262 6. El problema de la motivacin y la conciencia en la evaluacin del dao
....................................... 267 Formas complicadas de culpa en relac
in con la percepcin de motivacin ...................................... 270 Culpa n
ormativa. ......................................................................
.......................................................... 270 Culpa factual....
................................................................................
................................................... 270 Ausencia de castigo y cu
lpa.............................................................................
................................... 271 7. Explicitar lo ilgico en la evaluacin de
la responsabilidad personal ............................................ 272 Pr
incipales errores de juicio en el trabajo con vivencias de culpa y modo de afron
tarlos en terapia ..... 274 1. Culpa por Generalizacin ..........................
................................................................................
. 274 Existe realmente un error de generalizacion? : El estigma como metfora de la
culpa. ........... 277 2. Trabajar la clarividencia retrospectiva .............
........................................................................... 278
3. Trabajar con el pensamiento mgico y la omnipotencia ..........................
................................... 279 4. Decisiones imposibles o de Prdida Segu
ra: el dilema del prisionero ........................................ 283 8. En
la frontera entre vergenza y culpa ..............................................
............................................. 285 Trabajar con la metfora de "man
cha" en terapia: la proporcionalidad de la culpa ............................ 28
6 Vergenza ontolgica. ............................................................
.................................................... 288 Vergenza por sobrevivir
................................................................................
........................... 288 9. La culpa como idea obsesiva pura ............
................................................................................
.......... 292 10. Culpa y praxis ..............................................

................................................................................
..... 294 Las formas del castigo y la expiacin. .................................
................................................................... 295 Suicidio
y culpa .......................................................................
........................................................... 296 Del autocastigo
al autocuidado .................................................................
.......................................... 299 11. Culpa y Reparacin ............
................................................................................
........................ 300 Formas de perdn en psicoterapia ....................
.......................................................................... 300 .
La bsqueda del perdn con uno mismo ..............................................
.......................................... 300 Formas de compensacin simblica ....
................................................................................
....... 301 Anexo 1. PROTOCOLO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA DE CULPA. .......
..................... 303 Anexo 2. Abordaje de la vergenza como factor predispone
nte de la culpa .............................................. 326 Anexo 3. Psic
oterapia de vivencias de culpa : esquema global de trabajo .....................
............................ 327 Anexo 4. Resumen global de tcnicas teraputicas ..
................................................................................
.. 328 SECCIN 3. INTERVENCIONES SOBRE DUELO. Alberto Fernndez-Liria, Beatriz Rodrgu
ez-Vega, Mara Dieguez Porres ....................................................
............................................................................. 33
0 Justificacin ..................................................................
................................................................................
.. 331 Introduccin y definicin ...................................................
............................................................................ 333

Concepciones del duelo y la salud mental .......................................


............................................................... 334 El enfoque c
onstructivista .................................................................
............................................................. 337 La reaccin de d
uelo............................................................................
........................................................... 338 tarea 1: aceptar
la prdida del objeto ...........................................................
............................................... 342 tarea 2: experimentar las em
ociones vinculadas a la prdida ..................................................
................... 343 tarea 3: capacitarse para desenvolverse en el mundo sin
el objeto perdido ................................................ 345 tarea 4:
recolocacin de lo perdido de modo que no impida el investimiento afectivo de otro
s objetos .... 346 Intervenciones en situaciones de duelo ......................
................................................................................
. 349 Objetivos de la intervencin ...............................................
........................................................................ 351 Pri
ncipios de la intervencin en duelo ..............................................
.......................................................... 351 Principio 1: Ayud
ar al superviviente a tomar conciencia de la muerte.............................
...................... 351 Principio 2: Ayudar al superviviente a identificar y
expresar sentimientos............................................ 351 Principio
3: Ayudar al superviviente a que sea capaz de resolver sus problemas cotidianos
sin lo perdido .................................................................
................................................................................
............... 354 Principio 4: Favorecer la recolocacin emocional de lo perdido
............................................................ 354 Principio 5: F
acilitar tiempo para el duelo ..................................................
........................................... 354 Principio 6: Evitar los formulis
mos ............................................................................
............................ 355 Principio 7: Interpretar la conducta normal com
o normal ..............................