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INTRODUO
ABSTRACT
CASO CLNICO
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colaborante,
bom
estado
geral,
eupneica,
hemodinamicamente estvel, ictercia marcada da pele e
esclerticas, abdmen mole, depressvel, indolor
palpao e sem hepatoesplenomegalia.
Analiticamente, hemoglobina de 7,2 g/dL, bilirrubinmia
total de 14,7 mg/dL com bilirrubinmia directa de 0,88 mg/
dL, LDH de 341 UI/dL. Bioqumica heptica, renal e tempos de coagulao sem alteraes (Tabela 1).
A ecografia abdominal revelou fgado e bao com estrutura
e dimenses dentro dos parmetros da normalidade, sem
dilatao das vias biliares intra e extra-hepticas.
DISCUSSO
A doente ficou internada na Sala de Observaes, no tendo sido transfundida com concentrado de Glbulos Vermelhos,
por
se
encontrar
assintomtica
e
hemodinamicamente estvel, tendo feito apenas teraputica de suporte. Devido suspeita de se tratar de anemia
hemoltica por dfice de G6PD, foi pedido o doseamento
da actividade da G6PD, cujo resultado foi de 4,2 UI/gHb
O dfice de G6PD provavelmente a mutao clinicamente significativa mais frequente a nvel mundial, estimandose que existam mais de 400 milhes de pessoas afectadas1,2. A prevalncia em Portugal baixa (calculando-se
ser de 0,51%)3.
A descoberta desta mutao ocorreu nos anos 50, quando
se estudava o fenmeno hemoltico decorrente da administrao do antimalrico Primaquina. Inicialmente, foi encontrada em frica, mas posteriormente pode ser observada em todo o mundo.2
A G6PD uma enzima citoplasmtica, existente em todas
as clulas do organismo humano. A forma
enzimaticamente activa da G6PD um dmero ou um
tetrmero de uma s unidade polipeptdica. O seu papel
fundamental a gerao de NADPH e, embora a G6PD
ocorra em todas as clulas com actividade semelhante,
ela desempenha um papel fundamental para assegurar a
estabilidade e a viabilidade do glbulo vermelho (GV).
A sua funo est relacionada com o glbulo vermelho
(GV), que realiza tarefas biolgicas relativamente simples
num ambiente hostil. Foi estimado que, durante o seu ciclo vital (120+/- 6 dias), cada GV percorre uma distncia de
cerca de 175 milhas, e submetido a 1.7x105 ciclos circulatrios5. Para lutar contra os perigos internos (alta carga
de oxignio, produo constante de espcies oxidantes) e
externos (alteraes do Ph, turbulncia, destruio por
outras clulas), o GV possui um forte e simplificado metabolismo, adequado para cumprir as tarefas necessrias e
para defender as suas propriedades funcionais de
agressores fsicos e qumicos. A G6PD controla a oxidao celular.5,6
O principal papel da via HexoseMonofosfato a produo da forma reduzida de Fosfato Dinucleotdeo de
Nicotinamida-Adenina (NADPH), o qual, por sua vez, est
estreitamente relacionado com o metabolismo do
Glutatio (GSH).5,6,7
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O gene determinante da G6PD (Gd) est localizado no brao longo do cromossoma X, e est intimamente ligado aos
genes que codificam o Factor VIII, e aos que codificam o
pigmento da retina. A deficincia da enzima pode ocorrer
por deleces ou mutaes. A localizao do gene Gd tem
duas consequncias importantes, uma vez que as mutaes do Gd mostram o comportamento tpico da herana
ligada ao sexo e como resultado do fenmeno da
inactivao do cromossoma X, as mulheres heterozigticas,
para dois diferentes alelos, exibem variedade nas clulas
somticas: se um dos alelos apresenta deficincia
enzimtica, existiro clulas G6PD+, e clulas G6PD- (as
primeiras com actividade enzimtica normal, e as ltimas
com actividade enzimtica deficiente). Os homens podem
ser normais (Gd+) ou hemizigticos deficientes (Gd-), as
mulheres podem ser normais (Gd+/Gd-), deficientes
homozigticas (Gd-/Gd-) ou deficientes heterozigticas
(Gd+/Gd-).6,7,8
Muitas variantes allicas foram j descritas sendo que a
sua manifestao clnica depende da variante em causa.
As mais frequentes so as variantes Mediterrneas (forma grave), as variantes Africanas A- (forma moderada) e
as variantes Mahidol (forma moderada) e Canton (forma
grave) no sudeste asitico. As formas raras e mais graves da deficincia da G6PD existem em associao com
anemia hemoltica no-esferoctica crnica.
A Organizao Mundial de Sade classificou as diferentes variantes da G6PD de acordo com a actividade
enzimtica e a severidade da hemlise. A classe IV e a
classe V no tm significado clnico.
A variante de Classe I caracteriza-se por uma actividade
enzimtica extremamente baixa (inferior a 10% do normal), levando a anemia hemoltica crnica.
A variante de Classe II tem uma actividade enzimtica
baixa, mas apresentam hemlise intermitente.
A variante de Classe III apresenta um dfice moderado
da enzima (10 a 60% do normal), com hemlise associada a infeces ou uso de drogas.
A variante de Classe IV no apresenta deficincia
enzimtica e no se associa a patologia.
A variante de Classe V tem actividade enzimtica aumentada e no se encontra patologia associada. 8
O mecanismo de hemlise no exactamente conhecido e varivel consoante o estmulo desencadeante.
A infeco o desencadeante mais comum de hemlise
e afecta principalmente indivduos com deficincia tipo
A-.
Os agentes mais frequentemente implicados so os
coliformes, salmonelas, estreptococos beta-hemolticos,
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diminuio
na
deformabilidade eritrocitria. Esta alterao na
deformabilidade da membrana actua como um sinal para
que os eritrcitos alterados sejam removidos na circulao pelo sistema reticuloendotelial. Alm disso, h aumento dos nveis de clcio intra-eritrocitrio pela degradao da ATPase com actividade de bomba de clcio,
levando a alteraes no metabolismo do clcio e
consequente diminuio de potssio. Os eritrcitos deficientes em G6PD so tambm mais susceptveis a
vesiculao induzida pelo clcio, levando a hemlise
mediada pelo complemento. 6,7,8,9
Classicamente, o episdio hemoltico caracteriza-se por palidez, ictercia e hemoglobinria, que surge 24 a 48 horas
aps a ingesto de favas.
O diagnstico biolgico feito com base na determinao
da actividade da G6PD em eritrcitos desleucocitados e
comparao com a actividade de outra enzima eritrocitria
(piruvato cinase ou hexocinase). Preferencialmente o exame deve ser feito na ausncia de hemlise, para evitar
falsos diagnsticos devido a contagens elevadas de
reticulcitos. As deficincias moleculares subjacentes incluem sobretudo mutaes pontuais na sequncia
codificante, levando a substituies de aminocidos. No
so conhecidas mutaes que levem perda de funo
do gene. A anlise molecular permite a identificao das
mutaes causais e a escolha de uma estratgia teraputica adequada com base na previso da gravidade das
manifestaes clnicas. 7,8,9
CONCLUSO
A deficincia de G6PD consiste na existncia de um baixo nvel dos valores desta enzima. constatada nos portadores tendo por referncia (controlo) os valores de um
indivduo so.
A maioria das pessoas que tm deficincia de G6PD
assintomtica, no apresentando anemia nem hemlise.
O desenvolvimento de ambas resulta de agentes
exgenos.
particularmente importante nos hemizigticos e nas
mulheres homozigticas, podendo desencadear crises
hemolticas graves.
Na maioria dos casos, o primeiro episdio de hemlise
ocorre na infncia, mas este pode ocorrer no estado
adulto.
No caso clnico apresentado (adulto), a doente era portadora em heterozigotia da variante A - (A menos) da G6PD,
diagnstico efectuado pela anlise molecular, sendo este
o mtodo adequado.
O doseamento da actividade da G6PD, cujo resultado foi
de 4,2 UI/gHb para um controlo de 8,3, encontrando-se
assim abaixo do valor normal, de acordo com a literatura.
A ingesto de favas foi o factor desencadeante da crise
hemoltica.
O diagnstico de suspeio, dado por uma histria clnica
bem realizada evita episdios transfusionais.
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