Esquizofrenia en la

infancia y la adolescencia
Toms, J., Bielsa, A., Rafael, A.

Qu entendemos por esquizofrenia?

La esquizofrenia forma parte del grupo de los
trastornos psicticos
Se caracteriza por un deterioro grave en el juicio
de la realidad evidenciado por la presencia de
alguna o varias de las siguientes alteraciones:
Delirios
Alucinaciones
Incoherencia o prdida notable de la capacidad
asociativa
Estupor o excitacin catatnica o conducta
gravemente desorganizada

Qu entendemos?
La esquizofrenia es el cuadro ms frecuente e
importante de este grupo de trastornos
Se caracteriza por distorsiones de la percepcin,
del pensamiento y de las emociones
Existe, secundariamente, un notable deterioro de
las actividades cotidianas
Se considera de aparicin muy temprana si se da
antes de los 13 aos, y de aparicin temprana si
es antes de los 18 aos
Su evolucin parece peor si el trastorno se ha iniciado
en la niez

Qu grandes grupos de sntomas son

caractersticos de la esquizofrenia?
Consta de dos amplios grupos de sntomas: los
positivos y los negativos
Los positivos engloban las alucinaciones, las ideas
delirantes y el trastorno del pensamiento,
Los sntomas negativos son aquellos referidos a
los dficits:
Aplanamiento afectivo
Apata marcada
Falta de adecuacin de las emociones
Anhedonia
Falta de iniciativa e inters

Qu grandes grupos?
Investigaciones recientes muestran que en
nios con esquizofrenia los sntomas
positivos aumentan linealmente con la edad
y estn asociados a CI mayores de 85
Los sntomas negativos estn asociados a
daos cerebrales
Las diferencias de desarrollo del lenguaje y
el conocimiento pueden afectar el nivel y
calidad de la presentacin de los sntomas

Cules son los subtipos de

esquizofrenia?
Esquizofrenia paranoide: predominan las
ideas delirantes y las alucinaciones. Es la
ms comn
Esquizofrenia catatnica: predominan los
trastornos psicomotrices graves
Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada:
predominan los trastornos afectivos, la
incoherencia, perdida de capacidad
asociativa y conducta muy desorganizada

Subtipos
Esquizofrenia indiferenciada: no cumple
los criterios de los dems tipos
Esquizofrenia residual: es un estado
crnico en el curso de la enfermedad,
caracterizado por la presencia de
sntomas negativos y de deterioro
persistente

Subtipos
Esquizofrenia simple: se trata de los
mismos sntomas que en la anterior, pero
sin los antecedentes de la sintomatologa
psictica activa
Trastorno esquizofreniforme: Es el
trastorno psictico agudo de tipo
esquizofrnico y es el trastorno
esquizofrnico que no cumple la duracin
mnima de tiempo para ser diagnosticado
de esquizofrenia

Cules son los criterios para el

diagnstico de la esquizofrenia?
El diagnostico en nios
y adolescentes se realiza
mediante los mismos
criterios que en los adultos

Criterios diagnsticos
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los
siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con xito):
(1) ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje
desorganizado (4) comportamiento catatnico o
gravemente desorganizado (5) sntomas negativos
(aplanamiento afectivo, alogia o abulia)
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son
extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos
o ms voces conversan entre ellas

Criterios diagnsticos

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte

significativa del tiempo desde el inicio de la
alteracin, una o ms reas importantes de
actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo,
estn claramente por debajo del nivel previo
al inicio del trastorno
Cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, acadmico o laboral

Criterios diagnsticos
C. Duracin: Persisten signos continuos de la
alteracin durante al menos 6 meses. Este perodo
de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se
ha tratado con xito) y puede incluir los perodos
de sntomas prodrmicos y residuales.
Durante estos perodos prodrmicos o residuales,
los signos de la alteracin pueden manifestarse
slo por sntomas negativos o por dos o ms
sntomas de la lista del Criterio A, presentes de
forma atenuada

Criterios diagnsticos
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del
estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el
trastorno del estado de nimo con sntomas
psicticos se han descartado debido a:
1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor,
manaco o mixto concurrente con los sntomas de
la fase activa; o
2) si los episodios de alteracin anmica han
aparecido durante los sntomas de la fase activa,
su duracin total ha sido breve en relacin con la
duracin de los perodos activo y residual

Criterios diagnsticos
E. Exclusin de consumo de sustancias y de
enfermedad mdica: El trastorno no es debido a
los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia o de una enfermedad mdica
F. Relacin con un trastorno generalizado del
desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de
otro trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnstico adicional de esquizofrenia slo se
realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones
tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o
menos si se han tratado con xito).

Criterios diagnsticos

Clasificacin del curso longitudinal:

Episdico con sntomas residuales
interepisdicos
Episdico sin sntomas residuales
interepisdicos
Continuo
Episodio nico en remisin parcial
Episodio nico en remisin total
Otro patrn o no especificado
Menos de 1 ao desde el inicio de los
primeros sntomas de fase activa

Cul es la epidemiologa?
Hay pocos datos respecto a la epidemiologa
del trastorno esquizofrnico en la infancia
La prevalencia general sera del 1%, en la
edad de 14-55 aos y 2/3 de ellos
necesitaran hospitalizacin alguna vez
No es habitual que este trastorno aparezca
en la infancia
No se cree que haya aumentado la
frecuencia de trastorno en los ltimos aos

Prevalencia

En las clases socioeconmicas no

favorecidas la incidencia es ms alta
La posibilidad y el riesgo de
aparicin de esquizofrenia en un nio
es mucho ms alta si tiene parientes
esquizofrnicos

Cmo se distribuye?
La esquizofrenia afecta a ambos sexos por
igual
En los trastornos de inicio temprano se
observa un aumento de afectacin en nios
(2:1)
Parece ser que la edad de aparicin es de 5
aos antes en nios que en nias y se va
igualando con los aos

Cmo cursa el trastorno

esquizofrnico?
El inicio es insidioso, observndose un inicio
agudo en casi el 25% de los casos
Es bastante extrao que el trastorno
aparezca antes de los 13 aos
Aunque es el trastorno psictico ms frecuente
en la infancia

Normalmente, se inicia en la segunda mitad

de la adolescencia o al principio de la edad
adulta, siendo la edad cumbre entre los 15 y
los 30 aos

Existe una personalidad premrbida?

Las caractersticas de personalidad pre-mrbida
en el adolescente esquizofrnico son las
siguientes:
No tiene amigos de su edad
Nunca dirige al grupo, espera siempre a los dems
No presenta relacin afectiva con el otro sexo
Tiene pocas relaciones interpersonales
No tiene inters por las actividades sexuales
No est interesado en actividades extrafamiliares
No pertenece a ninguna organizacin, grupo o actividad
organizada
Suele presentar reacciones excesivas frente a
situaciones dadas

Cules son las fases del trastorno

esquizofrnico?
La esquizofrnica es un trastorno fsico, con
gran variabilidad individual
Las fases son las siguientes:
Fase prodrmica. Antes de desarrollar los
sntomas psicticos la mayora de individuos
experimentan un periodo de deterioro funcional
que puede incluir:
Aislamiento social

Disminucin del rendimiento acadmico

Comportamientos inusuales
Preocupaciones propias o ajenas

Disforia

Dejadez en el auto cuidado

Alteracin en el sueo y el apetito

Fases
Estos cambios pueden asociarse a veces a
trastornos de conducta o abuso de sustancias,
lo que puede complicar el diagnstico
Sin embargo, aunque estos signos sean los que
llamen la atencin, los sntomas psicticos
deben estar presentes para poder hacer el
diagnstico de esquizofrenia
Esta fase puede variar desde un episodio agudo
(das o semanas) hasta el deterioro
crnico(meses o aos)

Fases

Fase aguda. Esta es la fase en la que los

pacientes a menudo aparecen y esta
dominada por sntomas psicticos
positivos (alucinaciones, ideas delirantes,
desorden de pensamiento formal,
comportamiento psictico extrao) y
deterioro funcional
Generalmente, dura entre 1 a 6 meses, o
ms, dependiendo en parte de la
respuesta al tratamiento

Fases

Fase de recuperacin. Esta sigue a la

fase aguda, cuando la psicosis comienza
a remitir
Esta fase a menudo tiene algunos
sntomas psicticos negativos y puede
tambin estar asociada a la confusin,
desorganizacin y/o disforia
Puede persistir sintomatologa positiva,
as como desarrollar una depresin post
esquizofrnica

Fases

Fase residual. Los sntomas psicticos

positivos son mnimos. Los pacientes
tienen sntomas negativos (aislamiento
social, apata, falta de motivacin,
aplanamiento afectivo, anhedonia)
Deterioro crnico. Algunos pacientes
permanecen crnicamente sintomticos
aunque hayan tenido un tratamiento
adecuado. Estos pacientes son
generalmente los ms deteriorados

Cul es el pronstico de este

trastorno?
La esquizofrenia sigue un modelo
caracterizado por los ciclos de las fases
anteriores, con un deterioro en aumento tras
cada ciclo
Tras aproximadamente10 aos, las fases
agudas del trastorno tienden a remitir,
dejando un estado residual
(predominantemente de sntomas negativos)
con incapacidad variable

Pronstico
Algunos jvenes con esquizofrenia
pueden tener solo un ciclo, aunque la
mayora tienen ms
La recuperacin es incompleta en
aproximadamente el 80% de los casos
en los que los chicos han tenido ms de
un episodio

Pronstico
Hay investigaciones con resultados
contradictorios en cuanto al pronstico de la
enfermedad
Cuanto ms intensivo es el tratamiento,
mejores resultados se consiguen
La mayora de pacientes se deteriora de una
forma de moderada a severa. Slo muy
pocos consiguen una recuperacin completa
Los inicios precoces e insidiosos tienen peor
pronstico

Pronstico
El 25% de los enfermos muestra una
remisin completa
El 25% tiene una remisin parcial
Y el 50% tiene deterioro crnico despus de
un seguimiento de varios aos
El riesgo de suicidio o muerte accidental
debidos a los comportamientos causados
por el pensamiento psictico es de
aproximadamente del 5%

Cul es la manifestacin clnica

en nios?
Muestran evidencias de trastornos del
pensamiento
En comparacin con los nios normales,
tienen tres dficits caractersticos de
comunicacin:
Incapacidad asociativa
Pensamiento ilgico
Discurso deteriorado

Manifestacin clnica

Hay que evitar confundir el pensamiento

mgico, los amigos imaginarios, etc. que
son normales en un nio, con el
pensamiento ilgico
Los niveles de incoherencia y pobreza de
contenidos de lenguaje son altos,
Pero debemos diferenciar las alteraciones de
pensamiento psictico con el nivel de desarrollo
o retraso del nio para un buen diagnstico

Manifestacin clnica
Son nios rechazados socialmente
Tienen unas habilidades sociales muy pobres

Funcionan mal en el colegio

Pero la inteligencia es normal

Son frecuentes las alucinaciones auditivas

Voces que le critican, o que le ordena hacer
cosas que l no quiere
Estas voces pueden ser de naturaleza extraa o
como las de un familiar

Manifestacin clnica
Las alucinaciones visuales suelen ser
amenazadoras
Demonio, esqueletos, caras de terror, criaturas
del espacio

En un 50% de los casos tienen ideas

delirantes
Persecucin, grandiosidad, religiosas

El afecto embotado o inapropiado est

presente siempre
Ren de forma inapropiada o lloran sin saber por
qu

Manifestacin clnica
Los trastornos formales del pensamiento
incluyen:
Asociacin libre
Bloqueos del pensamiento
Pensamiento ilgico
Pobreza del pensamiento

Hablan menos que sus compaeros y son

ambiguos
Dficit de lenguaje significativo
Infrautilizacin de estrategias comunicativas y
lingsticas

Cul es la etiologa de este

trastorno?
Numerosos factores estn
implicados en la etiopatogenia de
este trastorno
A menudo se la ha
conceptualizado como un grupo
de trastornos con sntomas
comunes

Etiologa
FACTORES IMPLICADOS EN LA ETIOLOGA DE LA
ESQUIZOFRENIA

Factores genticos
Cambios estructurales en el cerebro
Cambios neuroqumicos
Cambios neurofisiolgicos
Factores endocrinos
Factores virales e inmunolgicos

Factores genticos
La gentica ejerce un rol importante pero no
explica por s sola el desarrollo de la
enfermedad
En la poblacin general el riesgo de padecer
la enfermedad es de un 1%
Un hijo de un progenitor enfermo tiene un
riesgo de un 14%
Si los dos padres lo estn el riesgo se
convierte en un 25%

Factores genticos
Los estudios de gemelos muestran:
En hermanos no gemelos el riesgo es
de un 8%
En gemelos dizigticos si uno la
padece el riesgo del otro gemelo es
de un 10%
En gemelos monozigticos el riesgo
aumenta a un 40-50%

Factores genticos
Los estudios genticos muestran una
implicacin de los cromosomas 5, 6, 8,
10, 13 y 15
Pese al rol claro de la gentica en la
esquizofrenia, existen otros factores que
juegan un papel determinante en el
desarrollo de la enfermedad

Qu cambios se observan en el
cerebro?
Las estudios muestran lesiones
patognomnicas en la esquizofrenia
TACs y RM craneales postmortem detectan
cambios:
En el lbulo frontal
En el lbulo temporal
En los ganglios basales
En la simetra cerebral

Cambios cerebrales

Algunos
Algunos de
de estos
estos cambios
cambios
se
se corroboran
corroboran con
con una
una
alteracin
alteracin del
del riego
riego
sanguneo
sanguneo regional
regional aa travs
travs
de
de una
una RMI
RMI funcional
funcional yy un
un
TEP
TEP

Cambios neuroqumicos
Se ha observado un exceso de
actividad dopaminrgica en el SNC en
el desarrollo de los sntomas
Tambin se ven implicadas la
norepinefrina, la serotonina, y los
sistemas colinrgicos, glutamatrgicos,
GABArgicos, y neuropptidos

Cambios neuropsicolgicos
La esquizofrenia est asociada a deficits
cognitivos que producen un deterioro
funcional, por ejemplo, las dificultades de
lenguaje y comunicacin
Tienen dificultades en los factores que
requieren mayor capacidad para procesar
la informacin, ms que los dficits
aislados a las funciones especificas o
reas del cerebro

Factores endocrinos
Las mujeres tienden a desarrollar la
esquizofrenia de forma ms tarda y
menos severa que los hombres
En los hombres suele aparecer la
enfermedad en la pubertad
Se han hallado cambios en la prolactina,
la melatonina y la funcin tiroidea

Factores virales e
inmunolgicos
La bsqueda de un virus causante del
trastorno est descartada pese a que
varios factores apuntan a esta posibilidad
Se han hallado cambios inmunolgicos
(IgA, IgG, IgM)
Un gran nmero de enfermos nacen en el
final del invierno o principio de la primavera
Esto apoya la hiptesis que plantea las
infecciones virales perinatales como una
de las causas del trastorno

Factores psicosociales
No se plantean como causa pero si
juegan un papel importante en el curso
de la enfermedad
Pueden interaccionar potencialmente
con los factores de riesgo psicolgico
par intervenir en la aparicin, el curso y
la importancia del trastorno como factor
desencadenante

Psicosociales
La
presencia
de
relaciones
familiares
complejas puede no ser
la
causa
de
la
esquizofrenia
sino
la
consecuencia de ella

Cmo evaluamos el trastorno?

Es necesaria una evaluacin detallada de los
sntomas psicticos que son requeridos para
el diagnstico:
Presentacin de sntomas
Curso de la enfermedad
Otros sntomas pertinentes y/o factores
confusos.
Historia familiar psiquitrica, enfatizando en las
enfermedades psicticas
Examen del estado mental, incluyendo
evidencias clnicas de sntomas psicticos y
trastorno del pensamiento

Screening mdico
Analtica completa
Niveles de creatinina, calcio, fosfato, glucosa...
Prueba de tiroides
Test del VIH
Electrocardiograma
Anlisis de orina
Radiografas
Electroencefalograma
RM craneal
Niveles de medicacin si se requieren

De qu trastornos debemos
hacer el diagnstico diferencial?
Puede resultar difcil diferenciar este
trastorno de otros que cursan con
sntomas psicticos
Algunos de ellos se realizan a travs del
curso de la enfermedad
El diagnstico diferencial es crucial,
dado que de l depende un tratamiento
efectivo

DD

Los sntomas negativos pueden ser mal

interpretados como una depresin,
Los pacientes experimentan disforia con su
enfermedad

La mana en los adolescentes a menudo se

presenta como una psicosis activa
Que incluye alucinaciones, ideas delirantes y
trastorno del pensamiento

DD

La depresin psictica puede presentar

rasgos psicticos congruentes o
incongruentes
El 50% de los adolescentes con trastorno
bipolar pueden ser mal diagnosticados como
esquizofrnicos
Se ha de tener en cuenta la evaluacin
longitudinal as como el estudio de
antecedentes familiares

DD
Se ha demostrado que el 21% de diagnsticos de
esquizofrenia, diez aos ms tarde descubran que eran
trastornos de personalidad, principalmente antisociales o
inespecficos
Los nios maltratados, especialmente aquellos con
trastorno de estrs postraumtico, aportan mayores niveles
de sntomas psicticos que los nios de un grupo control
En estos casos, los sntomas parecidos a los psicticos
pueden representar fenmenos disociativos y/o ansiedad,
preocupaciones / pensamientos intrusivos, desrealizacin o
despersonalizacin
La falta de fenmenos psicticos observables, como el
trastorno del pensamiento formal y las caractersticas de su
sistema de relacin, los distingue del nio esquizofrnico.

DD
Se distinguen por la ausencia de o por la
transitoriedad de sntomas psicticos
Alucinaciones e ideas delirantes,

Y por el predominio de las dificultades en

lenguaje, relacin social y otros sntomas
clave que los caracterizan
Cuanto ms temprana es la edad de
comienzo y la ausencia de un periodo
normal de desarrollo, ms indicativo es de
un TGD

DD
El trastorno desintegrativo infantil se parece al
autismo excepto en que el comienzo sucede tras 2
o mas aos de desarrollo normal
A los nios con trastorno de Asperger les faltan las
dificultades de lenguaje marcado en las relaciones
sociales y en la comunicacin contextual y un
rango de inters restringido (y posiblemente
extrao)
La falta de alucinaciones e ilusiones claras
distingue estas dos condiciones de la
esquizofrenia

DD
Los pensamientos intrusivos y comportamientos
ritualsticos repetitivos pueden ser difciles de
diferenciar de la psicosis
Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
generalmente reconocen sus sntomas como
irracionales, a diferencia de los pensamientos
psicticos
Sin embargo, algunos sntomas del trastorno
obsesivo-compulsivo son tan severos que
distinguirlos de las ilusiones es difcil
De manera contraria, los pacientes con
esquizofrenia pueden tener rasgos obsesivocompulsivos significativos

DD

Los nios con trastornos del desarrollo del

discurso y del lenguaje pueden ser mal
diagnosticados como trastorno del
pensamiento
Sin embargo no tienen otros sntomas
esquizofrnicos ni relaciones sociales
extraas.

Condiciones mdicas
Abuso de
sustancias

Esclerosis mltiple

Pelagra y anemia
severa

Tumores del SNC

Enfermedad
cerebrovascular

Porfiria

Trauma craneal

Enfermedad de
Huntington

Delirium

Infecciones

Enfermedad de
Parkinson

Demencia

Enfermedades
endocrinas

Migraa

Estados de
deprivacin o
hiperestimulacin

Tratamiento
Medicacin antipsictica
Psicoterapia individual o de grupo
Terapia familiar
Rehabilitacin psicosocial

Medicacin antipsictica
Es la piedra angular del tratamiento
Es crucial en las primeras fases y las fases
agudas
El tratamiento de mantenimiento, y los
programas del hospital de da ayudan a los
pacientes a permanecer sin hospitalizar

La medicacin
Neurolpticos tradicionales
Son antagonistas de la dopamina, que es el mecanismo
responsable de sus propiedades antipsicticas y de sus
efectos secundarios
El haloperidol (0.02-0.012 mg/Kg) ayuda a reducir los
sntomas del trastorno de pensamiento, alucinaciones e
ideas persecutorias en nios con esquizofrenia
La loxapina se muestra igual que el haloperidol en
cuanto a resultados
El tiotixene y la tioridazina mejoraron los sntomas
psicticos en un 50% de los jvenes con esquizofrenia
Los jvenes tienen los mismos efectos secundarios a la
medicacin neurolptica que los adultos: efectos
extrapiramidales, sedacin, disquinesia y sndrome
neurolptico maligno

Medicacin
Neurolpticos atpicos:
Se consideran un avance en la farmacologa de la
esquizofrenia a causa sus propiedades antipsicticas y
de sus funciones como antagonista serotoninrgicos
Son igual de efectivos para los sntomas positivos, y
posiblemente ms efectivos para los negativos
La olanzapina y la risperidona han demostrado su
eficacia en varios estudios, al igual que la quetiapina
Por otro lado, la clozapina es el antipsictico atpico ms
indicado ante la resistencia al tratamiento de la
esquizofrenia por su alta eficacia
Sus efectos secundarios son mucho ms elevados que en los
dems neurolpticos

Medicacin
Los otros neurolpticos atpicos son generalmente
mejores a los neurolpticos tradicionales a causa
de un riesgo menor de efectos colaterales
Tienen otros efectos secundarios como el aumento de
peso

Requieren de ms estudio y tiempo suficiente

como para proporcionar la suficiente experiencia
clnica
La mayora de los especialistas utilizan los agentes
atpicos con excepcin de la clozapina

Psicoterapia
Ayuda a los pacientes:
A entender su enfermedad y la necesidad
del tratamiento
A identificar los factores que influyen en
los sntomas
A desarrollar estrategias para afrontar de
forma eficaz la enfermedad

Terapia familiar
Ayuda a las familias de los pacientes a
entender la enfermedad y ayudar al
paciente
Permite expresar el impacto negativo
y expresar las emociones u
hostilidades hacia el paciente

Rehabilitacin psicosocial
Los pacientes esquizofrnicos pueden
mostrar unas habilidades sociales
extremadamente pobres
El entrenamiento en habilidades sociales es
efectivo para aumentar su calidad de vida
La rehabilitacin permite estabilizar a los
pacientes y les permite ser ms productivos
en la sociedad