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CURRICULUM

Traitement du psoriasis en plaques, partie 1*

Traitement local, photothrapie et traitement systmique conventionnel


Simon M. Mller, Katja Ivanova, Peter Itin, Peter Husermann
Dermatologische Poliklinik, Universittsspital, Basel

Quintessence
P Le psoriasis en plaques est une dermatose frquente. Pour la dtermination du degr de svrit, savoir lger ou modr svre, le
Dermatology Life Quality Index (DLQI) a rcemment t introduit comme
instrument daide la dcision.
P La stratgie thrapeutique dpend du type clinique, du degr de svrit et de facteurs extracutans. Un psoriasis en plaques lger est pris en
charge par traitement local, tandis quun psoriasis modr svre est
(en plus) pris en charge par photothrapie et/ou traitements systmiques.
P Le traitement local standard efficace repose sur des kratolytiques,
des corticodes topiques puissants, des analogues de la vitamine D3 et une
relipidation.
P Le plus souvent, le traitement par UVB spectre troit constitue la
photothrapie de choix.
P Le mthotrexate est toujours considr comme le traitement systmique primaire; les autres traitements systmiques conventionnels (cyclosporine A, acitrtine, acide fumarique) ont perdu en importance au profit
des agents biologiques, disponibles depuis env. 10 ans.

Introduction

Simon M. Mller

Les auteurs ne
dclarent aucun
soutien financier ni
dautre conflit
dintrts en
relation avec cet
article.

Avec une prvalence de 2% dans la population caucasienne, le psoriasis en plaques est une dermatose frquente [1]. En raison de sa frquence et de son volution
chronique rcidivante, pratiquement chaque mdecin
praticien est un jour ou lautre confront cette affection. Ds lors, il est galement essentiel que les non-dermatologues aient des connaissances de base sur le psoriasis.
Au cours de ces 10 dernires annes, avec lavnement
des agents biologiques, il y a eu un vritable boom des
publications mdicales relatives au psoriasis, ce qui reflte entre autres le march comptitif des mdicaments
antipsoriasiques, avec un volume de march annuel
estim 3,5 milliards dUS dollars [2]. La journe mondiale du psoriasis, qui a lieu chaque anne le 29 octobre,
tmoigne de la pertinence globale de cette affection; en
2011, la devise tait: Giving a global voice to more than
125 million people with psoriasis.
Dans un prcdent numro du Forum Mdical Suisse
(Forum Med Suisse 2012;12(2021):4105), nous avons
prsent la pathogense et le spectre clinique du psoriasis. Etant donn que le spectre thrapeutique du psoriasis est trs vaste, nous allons laborder en deux parties,
en nous limitant pour lessentiel au traitement du psoriasis en plaques, la forme la plus frquente (fig. 1 x).
Cette premire partie fournit un aperu du traitement

local, de la photothrapie (UV) et des antipsoriasiques


systmiques conventionnels. La deuxime partie (prochain numro) se concentrera sur le traitement par
agents biologiques.

Principes de base du traitement


Le traitement optimal du psoriasis dpend du type clinique (entre autres psoriasis en plaques, psoriasis invers, psoriasis pustuleux, arthrite psoriasique), du degr de svrit et de facteurs extracutans comme lge,
la grossesse, lallaitement et les comorbidits.
Le degr de svrit est gnralement dfini au moyen du
PASI (Psoriasis Activity and Severity Index), de la surface corporelle touche (Body Surface Area, BSA) et/ou
du DLQI (Dermatology Life Quality Index) (tab. 1 p). Le
PASI permet de dterminer de manire standardise la
surface corporelle touche et lactivit inflammatoire
(rythme, infiltration et desquamation). Le DLQI est un
questionnaire non spcifique au psoriasis permettant
de dterminer la limitation de la qualit de vie lie
une maladie dermatologique. Daprs le programme de
consensus europen de 2010, un psoriasis en plaques
lger devrait faire lobjet dun traitement local (8 photothrapie), tandis quun psoriasis modr svre devrait tre pris en charge par traitement systmique
(8 photothrapie) [3]. Depuis peu, le DLQI est propos
comme outil daide la dcision pour la dtermination
du degr de svrit.
Ces recommandations thrapeutiques concordent largement avec la pratique clinique au cours de la dernire
dcennie. La nouveaut est toutefois quun PASI/BSA
<10 et un DLQI >10 constituent une indication formelle
de traitement systmique. Ainsi, lvaluation subjective
de la maladie (DLQI) est prioritaire par rapport lvaluation du degr de svrit clinique dtermine par le
mdecin. Une autre nouveaut est que des situations
spcifiques sont prsent classes comme modres
svres, avec les consquences thrapeutiques correspondantes (tab. 1). La recommandation de recourir uniquement un traitement local, ventuellement combin
une photothrapie, en cas de BSA/PASI >10 et de DLQI
<10 est juge de manire critique dans notre clinique
car un contrle insuffisant de lactivit inflammatoire
peut saccompagner dune arthrose rosive, dune perte
dongles, dune rythrodermie et dun risque cardiovasculaire accru. Dans notre clinique, en fonction des cas,
le psoriasis modr svre peut tre soign de manire
* La partie 2 de cet article paratra dans le prochain numro.
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Tableau 1
Classification des degrs de svrit et concept thrapeutique en cas de psoriasis
en palques (daprs [3]).
Psoriasis en plaques lger
PASI 10 + BSA 10 + DLQI 10
PASI >10 ou BSA >10, mais DLQI 10
Traitement: local; si rfractaire, photothrapie en plus
Psoriasis en plaques modr svre
PASI >10 ou BSA >10 + DLQI >10
PASI 10 + BSA 10, mais DLQI >10
Situations spciales, par ex.:
psoriasis en plaques lger qui ne peut pas tre contrl de faon adquate par
traitement local et qui est lorigine dune limitation de la qualit de vie
Atteinte (tendue) du capillitium, des ongles (>2 doigts), de la rgion palmo-plantaire
et des parties gnitales
Traitement: systmique; ventuellement, traitement local ou photothrapie en plus

tout fait probatoire par traitement local et photothrapie et si ncessaire, faire lobjet dun traitement systmique par la suite.

Mesures gnrales
Le patient psoriasique typique est polymorbide et il
souffre souvent dun syndrome mtabolique et ventuellement aussi dune dpendance lalcool ou dune autre
dpendance. Vu quil y a de plus en plus dindices suggrant que le psoriasis en soi constitue un facteur de risque
cardiovasculaire indpendant en raison de la marche
psoriasique (inflammation systmique 3 dysfonction
3 endothliale athrosclrose), ces facteurs de risque
devraient tre bien contrls [46]. Une perte de poids
peut par ailleurs amliorer la rponse aux inhibiteurs du
TNFa [79] et en cas darthropathie psoriasique, soulager
les articulations. Les mdicaments aggravant le psoriasis,
comme les btabloquants, les inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine, les anti-inflammatoires non
strodiens, la (hydroxy)chloroquine ou le lithium, devraient si possible tre remplacs. Les facteurs de stress
psychique, qui ont une influence ngative sur le psoriasis, devraient tre limits. A linverse, un psoriasis peut
considrablement limiter la qualit de vie et entretenir
un cercle vicieux, qui peut induire ou renforcer un problme de dpendance. Cette problmatique devrait tre
aborde activement par le mdecin et ventuellement
faire lobjet dun traitement psychiatrique/psychosomatique.

Traitement local
Corticodes topiques de classe III et IV
La rponse PASI 75 (amlioration du PASI de 75%)
constitue la mesure la plus frquente de la rponse aux
antipsoriasiques dans les tudes cliniques. Dans des
mta-analyses, cette valeur tait respectivement denv.
50 et 80% sous monothrapie par corticodes topiques
de classe III (par ex. furoate de momtasone, Elocom

Pommade) et IV (par ex. 17-propionate de clobtasol,


Dermovate Gel) [10, 18]; toutefois, ces mta-analyses ont
galement inclus des tudes avec deux applications par
jour, ce qui ne correspond pas lusage clinique. En raison de la demi-vie, lapplication se fait une fois par jour.
Les applications plus frquentes augmentent le risque
deffets indsirables locaux (infections cutanes, atrophie cutane, tlangiectasies, folliculite, dermatite priorale) et en cas dapplications sur des surfaces tendues,
le risque deffets indsirables systmiques est galement
accru. Aprs un traitement dinduction denv. 2 semaines,
la frquence dapplication devrait tre rduite 23 fois
par semaine (traitement dentretien) [11]. Un arrt brutal peut tre lorigine dun phnomne de rebond, alors
quune application prolonge peut favoriser une tachyphylaxie, qui apparat dj aprs quelques jours [12]. La
formulation galnique des corticodes topiques (lotion,
crme, pommade, mousse, spray) devrait tre adapte
en fonction de la situation individuelle [13]. Les lsions
exsudatives devraient tre traites par lotions, mousses
ou crmes, alors que les lsions sches squameuses devraient tre traites par pommades. Lassociation avec
des analogues de la vitamine D3 ou avec de lacide salicylique est plus efficace que la monothrapie par corticode topique et en plus, elle permet une pargne cortisonique [10, 14, 18].
Analogues de la vitamine D3
Il est considr que le calcipotriol (par ex. Daivonex
Crme, est retir du march en Suisse pour des raisons
conomiques), le tacalcitol (par ex. Curatoderm Pommade) et le calcitriol (par ex. Silkis Pommade) ont une
efficacit comparable [15]. En monothrapie, ces produits sont appliqus une deux fois par jour. En raison
du risque dhypercalcmie, la surface traite ne devrait
pas reprsenter plus de 30% de la surface corporelle ou
alors, la dose ne devrait pas excder 100 g par semaine
[16, 17].
Lors dune comparaison directe, une analyse Cochrane
na rvl aucune diffrence significative en termes defficacit entre les corticodes topiques puissants/trs puissants et les analogues de la vitamine D3 (exception: meilleure rponse du psoriasis du cuir chevelu aux corticodes
topiques) [18]. Toutefois, dans la pratique clinique quotidienne, les corticodes topiques nous paraissent nettement plus efficaces durant la phase dinduction. Dans
lanalyse Cochrane, lassociation danalogues de la vitamine D3 et de corticodes topiques tait plus efficace que
lutilisation des diffrentes substances en monothrapie.
Les analogues de la vitamine D3 peuvent exercer une
action irritante locale (sensations de brlure, dmangeaisons, rougeurs). Dans ce cas de figure, la frquence
de traitement peut tre rduite ou une nouvelle association avec un corticode topique peut tre initie. Le traitement combin avec des produits base dacide salicylique pour usage externe devrait tre vit en raison de
linactivation des analogues de la vitamine D3.
Parmi les contre-indications relatives des analogues de
la vitamine D3 figurent le psoriasis pustuleux, les troubles
du mtabolisme calcique, les maladies rnales et hpatiques graves, ainsi que lenfance (pas de donnes contrles), la grossesse et lallaitement [18]. Des contrles rForum Med Suisse 2013;13(6):105111

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antipsoriasique et est encore utilise dans certains cas


isols.
Kratolytiques
En cas de zones hyperkratosiques avec forte desquamation, il convient de pratiquer une kratolyse suffisante
par vaseline salicyle ou ure 310% afin damliorer
la pntration des agents topiques, avant tout durant la
phase dinduction. Lefficacit des agents topiques peut
encore tre amliore davantage en appliquant un pansement occlusif (par ex. film plastique). Chez les enfants,
il convient dviter dappliquer lacide salicylique sur une
surface tendue en raison de la neurotoxicit et de la
nphrotoxicit potentielles. En plus de ses proprits
kratolytiques, lure possde galement des proprits
hydratantes de la couche corne.

Figure 1
Psoriasis en plaques.

guliers des concentrations sriques de calcium devraient


avoir lieu sous substitution calcique et/ou traitement
oral par analogues de la vitamine D3, ainsi que sous
diurtiques thiazidiques.
Inhibiteurs topiques de la calcineurine
En Suisse, les inhibiteurs topiques de la calcineurine
ne sont pas autoriss pour le traitement du psoriasis en
plaques. Leur efficacit est infrieure celle des corticodes topiques, mais leur utilisation hors indication est
justifie pour les zones particulirement sensibles aux
corticodes topiques (visage, parties gnitales) et avant
tout, en cas de psoriasis invers. Une association avec la
photothrapie devrait tre vite car une exprience sur
un modle animal suggre une photocarcinogense accrue [19]. Les contre-indications relatives incluent les
infections cutanes, limmunosuppression, ainsi que la
grossesse et lallaitement.
Produits base de goudron
Lutilisation de goudron de houille a un fondement historique, mais elle nest aujourdhui plus recommande en
raison de leffet cancrogne de cette substance. Leffet
photosensibilisant du goudron tait autrefois utilis en
association avec une photothrapie (traitement de Goeckerman).
Le driv synthtique dithranol (cignoline, anthraline) est
utilis depuis env. 90 ans pour le traitement local du psoriasis. Toutefois, il nest plus gure utilis de nos jours en
raison de sa faible efficacit par rapport aux corticodes
topiques et aux analogues de la vitamine D3, en raison
de la coloration brune laisse sur les zones traites et
en raison de ractions irritatives locales avec une dpigmentation cutane potentielle. Nanmoins, compte tenu
de son rapport cot-bnfice favorable et de labsence
deffets indsirables systmiques, le dithranol peut aujourdhui encore tre envisag dans le contexte hospitalier, en monothrapie, en cas de psoriasis lger modr
[20]. Lassociation de dithranol et dun traitement par
UVB (mthode Ingram) montre une bonne efficacit

Produits relipidants
En cas de psoriasis, la fonction de barrire de la peau
paissie en raison de lhyperprolifration est altre,
avant tout cause du profil lipidique perturb, notamment pour les cramides de la couche corne. Bien que
la relipidation ne soit mentionne ni dans les recommandations europennes ni dans les recommandations
amricaines, il est pertinent dutiliser des soins relipidants (lipolotions, crmes grasses, pommades) une
deux fois par jour, en complment du traitement local
cit. Cette mesure permet de compenser en partie la
barrire cutane perturbe. Lefficacit de la relipidation
a t suggre dans de nombreuses tudes dans lesquelles les groupes placebo traits avec le produit vhicule prsentaient une nette amlioration par rapport
ltat de rfrence.

Photothrapies
Une photothrapie peut tre envisage en association
avec des agents topiques en cas de psoriasis en plaques
lger avec rponse insuffisante au traitement local ou
en traitement initial du psoriasis modr svre afin de
combler le dlai dentre en action des traitements systmiques. Toutefois, lindication dun traitement continu
par PUVAthrapie/UVB en association avec du mthotrexate doit tre soigneusement pose en raison de la
phototoxicit accrue; lassociation avec de la cyclosporine A (avant tout PUVAthrapie) est contre-indique en
raison de la photocarcinogense daprs les recommandations europennes S3 [22]. Ce principe vaut galement
pour les inhibiteurs du TNFa car des indices suggrent
un risque accru de carcinomes basocellulaires et spinocellulaires sous inhibiteurs du TNFa [21].
Leffet thrapeutique de la lumire UV en cas de psoriasis repose sur linteraction entre les photons trs nergtiques et les structures cellulaires de lpiderme (inhibition de la synthse dADN des kratinocytes) et de
linfiltrat inflammatoire (inhibition de lactivation et induction de lapoptose des lymphocytes T ractifs, antiangiogense). Au cours de ces dernires annes, la photothrapie a perdu en importance au profit des agents
biologiques. Contrairement aux PUVAthrapies, le traitement par UVB spectre troit (UVB narrow band, nb) est
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galement tre utilis durant la grossesse et chez les


enfants.

PASI 5075

PASI <50

DLQI >5

Modication
de traitement

PASI >75

DLQI <5

Poursuite
du traitement

Figure 2
Algorithme pour la planification du traitement systmique la fin de la phase dinduction
(daprs [3]).
Abrviations: PASI: Psoriasis Activity and Severity Index; DLQI: Dermatology Life Quality
Index.

encore frquemment utilis en raison de son rapport bnfice-risque favorable et de sa praticabilit. Il est dailleurs le plus souvent considr comme la photothrapie
de choix en cas de psoriasis en plaques.
Les risques lis lutilisation long terme de la photothrapie incluent les lsions cutanes chroniques photo-induites (lentigos lis la PUVAthrapie, cataracte,
photovieillissement et photocarcinogense). La cancrognicit de la PUVAthrapie systmique est considre
comme avre pour les carcinomes basocellulaires et
spinocellulaires (dpendant de la dose cumule), alors que
la relation causale avec le traitement par UVB est encore
controverse [22]. Le risque de mlanome sous photothrapies nest pas encore avr, mais une incidence accrue de mlanomes a t rapporte.
Les contre-indications de la photothrapie sont les
photodermatoses (par ex. xrodermie pigmentaire, porphyries, lupus rythmateux), les cancers cutans photoinduits, le syndrome du naevus dysplasique et limmunosuppression (en particulier cyclosporine A). Avant
linitiation dune photothrapie, les mdicaments photosensibilisants (par ex. promthazine, chlorpromazine,
hydrochlorothiazide) et phototoxiques (par ex. ttracyclines, amiodarone, phnothiazine, furosmide, piroxicam, produits base de millepertuis) devraient si possible tre arrts. Les patients devraient tre en possession
dun document consignant la dose cumule dUVA, qui ne
devrait pas dpasser 1000 J/cm2 sur la vie entire [23].
Traitement par UVB
Pour la photothrapie par UVB dans le cadre du psoriasis, la longueur donde la plus efficace est comprise
entre 304 et 314 nm, ce qui explique la bonne efficacit
du traitement par UVB spectre troit (tubes fluorescents UVB avec mission maximale 311 nm). Plusieurs
tudes confirment une rponse PASI 75 de 5075%
aprs 46 semaines chez les patients traits par UVB
spectre large ou troit [24] et une rponse PASI 100
(clearance) de 5075% en lespace de 20 semaines
[25]. Contrairement la PUVAthrapie, le traitement par
UVB peut plus facilement tre mis en uvre et il peut

PUVAthrapie
Mme dose leve, le traitement par rayonnements
UVA exclusifs ne montre pas deffet thrapeutique pertinent. La photosensibilisation pralable par psoralne
(en gnral, 8-mthoxypsoralne, absorption maximale
365 nm) permet une photothrapie trs efficace, avec
une rponse PASI 75 de 75100% aprs 46 semaines.
En fonction de la surface touche, les psoralnes peuvent
tre administrs soit par voie systmique (comprims)
soit par voie topique (solution, crme, bain), avec traitement par UVA ultrieur.
La photosensibilit accrue ncessite une photoprotection
de lensemble du tgument durant au moins 8 heures,
y compris le port de lunettes avec filtre UV pour la prvention de la cataracte. Les autres effets indsirables potentiels (symptmes gastro-intestinaux, hpatotoxicit,
prurit li la PUVAthrapie, photocarcinogense) peuvent
tre minimiss avec la PUVAthrapie topique, de sorte
que cette dernire peut apporter des avantages considrables tout en permettant des taux de rponse comparables dans le cas de la balno-PUVAthrapie. En plus
des contre-indications cites de la photothrapie, les
hpatopathies svres, la grossesse et lallaitement sont
dautres contre-indications la PUVAthrapie systmique. Mme si la PUVAthrapie locale est en partie dcrite comme une mthode sans risque dans la littrature, la PUVAthrapie nest pas utilise durant la grossesse et lallaitement dans notre clinique.
RePUVAthrapie: photo(chimio)thrapie et rtinodes
Lassociation de rtinodes (par ex. acitrtine, Neotigason) une photo(chimio)thrapie (PUVAthrapie, UVB)
exerce un effet synergique, avec une rponse plus rapide
par rapport ces deux approches en monothrapie. En
raison de la longue demi-vie de lacitrtine, il est indispensable dutiliser une contraception hormonale jusqu
2 ans aprs larrt du traitement. A lheure actuelle, ce
traitement nest plus gure utilis car il existe des traitements alternatifs plus efficaces et plus faciles mettre
en uvre.

Traitements systmiques
En cas de rponse insuffisante un traitement local et/ou
une photothrapie, un traitement systmique peut tre
envisag. A cet effet, il est possible de recourir aux traitements conventionnels utiliss depuis plusieurs dcennies comme lacitrtine, le mthotrexate (MTX) et la cyclosporine A, ou des agents biologiques (inhibiteurs du
TNFa, antagonistes de lIL-12/23), qui sont disponibles
depuis env. 10 ans. En plus du MTX, les agents biologiques constituent aujourdhui le traitement systmique
de choix.
Alors que le MTX, qui a fait ses preuves depuis des
dcennies, est encore souvent utilis comme traitement
systmique primaire, notamment en raison de son rapport cot-efficacit favorable et de sa tolrance, la cyclosporine A est plus rarement prescrite de nos jours en raiForum Med Suisse 2013;13(6):105111

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Tableau 2
Agents systmiques conventionnels pour le traitement du psoriasis en plaques modr svre.
Acitrtine

Mthotrexate

Cyclosporine

Mcanisme daction

Driv de la vitamine A, entre autres


rgulation de la prolifration,
pidermique et diffrenciation,
modulation du systme immunitaire
cellulaire et humorale
3 antiprolifrative, antikratinisante
3 anti-inflammatoire lgre

Antimtabolite de la synthse dacide


nuclique par inhibition de la
dihydrofolate rductase
3 antiprolifrative
3 anti-inflammatoire

Inhibition de la transcription dIL-2,4,5,


TNFa, IFNg
3 Inhibition de lactivation des lymphocytes
T et de la production danticorps dpendante des lymphocytes T

Indications
supplmentaires,
spectre daction

Dans le cadre de la RePUVAthrapie


Add-on en cas de psoriasis pustuleux
Lsions cutanes actiniques
supplmentaires

Erythrodermie psoriasique
Arthrite psoriasique
Psoriasis pustuleux

Erythrodermie psoriasique

Mesures raliser
avant le dbut
du traitement

Hmogramme, valeurs hpatiques et


rnales, statut lipidique
Test de grossesse
Contraception de 4 semaines avant
jusqu 2 ans aprs le traitement par
acitrtine en raison de la longue T1/2 du
mtabolite trtinate; minipilule
insuffisante
Glucose jeun, ventuellement HbA1c

Hmogramme, valeurs hpatiques et


rnales
Dpistage VHB, VHC, VIH, TBC
Recommandations vaccinales de lOFSP
Radiographie thoracique (pour dtecter
une ventuelle pneumopathie interstitielle induite par le MTX), si pathol.:
spiromtrie, capacit de diffusion, TDM
haute rsolution

Hmogramme, valeurs hpatiques et


rnales, lectrolytes
Pression artrielle
(si ncessaire, traitement antihypertenseur)
Dpistage VHB, VHC, VIH
Statut vaccinal daprs lOFSP

Posologie

Initiale: 2530 mg/j p.o. durant 24


semaines avec les repas ou un verre
de lait
Dose dentretien: si ncessaire,
augmentation 0,5 mg ou 1 mg/kg
au max.

Dose initiale: 7,5 mg/semaine s.c.; plus


mauvaise tolrance et biodisponibilit
intraindividuelle/interindividuelle variable
en cas dadministration orale
Dose dentretien: 7,530 mg/semaine y
compris
substitution en acide folique 510 mg/
semaine 2448 h aprs le MTX
Dose cumule limite: env. 1,5 g
(atteinte aprs 24 ans)

nitiale: 23 mg/kg/j
En cas defficacit insuffisante: augmentation de 0,51 mg/j
En cas de bonne efficacit: rduction de
0,51 mg tous les 12 mois jusqu la
dose minimale efficace
Dose maximale: 5 mg/kg/j

Dure md. dentre


en action

48 semaines

26 semaines

48 semaines

Efficacit
(rponse PASI 75)
en monothrapie

Aprs 12 semaines: 2541% (cest


pourquoi non recommande) [30, 31]
94% en cas de rePUVAthrapie [32]

Aprs 16 semaines: 2575% [3436]

Aprs 1216 semaines:


5070% [3739]

Intervalles de contrle

Aprs 4, 8, 16 semaines avec


hmogramme, valeurs hpatiques
et statut lipidique

Aprs 1, 2, 4, 6, 8, 12 semaines, puis tous


les 23 mois avec hmogramme, valeurs
hpatiques/rnales et CRP. Procollagne III
tous les 3 mois partir dune dose cumule
de 1,5 g (marqueur de cirrhose hpatique)
+ ventuellement chographie du foie

Aprs 2, 4, 8, 10 et 12 semaines, puis tous


les 2 mois avec hmogramme, valeurs
hpatiques/rnales, lectrolytes, mesure de
la pression artrielle, statut urinaire

Contre-indications,
interactions

Absolue: grossesse/allaitement,
Absolue: grossesse/allaitement
Nphropathies, hpatite B chronique,
Relative: diabte sucr, maladies
hypertension non contrle, infections,
consommation importante dalcool,
hpatiques et rnales, dyslipidmies,
photocarcinogense, allaitement
maladies hpatiques, TBC, VIH/SIDA;
stnose du canal rachidien, enfants
Attention en cas dassociation avec des
clairance de la cratinine <20 ml/min
(fusion prmature de la plaque
mdicaments nphrotoxiques
Relative: cytopnies, pneumopathies,
piphysaire), dpression
2 de la concentration de cyclosporine
ulcres gastro-intestinaux
Pas dassociation avec des ttracyclines Mylodpression accrue par ex. sous
par les inhibiteurs du CYP450
car risque de pseudotumeur crbrale!
ou 4 de la concentration
sulfamides, trimthoprime, sulfonylures
par les inducteurs du CYP450

Effets indsirables
et complications
(liste non exhaustive)

Tratognicit (avant tout avec lalcool 3


trtinate 3 trs tratogne), xrodermie,
chilite et conjonctivite sche, hyperlipidmie, amlioration ou dgradation de la
tolrance au glucose, effluvium, photosensibilit accrue, baisse de la vision scotopique, myoarthralgies, hyperostoses

Tratognicit (en cas de conception


planifie: ?: interrompre le MTX 3 mois
avant, /: arrter le MTX 3 mois avant),
toxicit muqueuse, nauses, diarrhes,
infections accrues, lvation persistante
des transaminases, anmie macrocytaire,
leucopnie et lymphopnie, effluvium,
pneumopathie interstitielle

Augmentation de la cratinine (>30% 3 4 de


la dose), hypertension diastolique, nauses,
hyperkalimie et hyperuricmie, hypomagnsmie, infections accrues, anmie, thrombopnie, crampes musculaires, hypertrichose,
tremblements, hyperplasie gingivale,
tumeurs malignes, maladies lymphoprolifratives

Avantages

Pas dimmunosuppression
Epargne dtanercept en cas dassociation [33]

Trs bon rapport cot-bnfice


Pas dinterruption pri-opratoire

Possibilit dutilisation pendant la


grossesse, mais sous surveillance troite

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Dtermination du degr
de svrit
Par PASI, BSA, DLQI
daprs le tableau 1
Psoriasis lger

Psoriasis modr-svre

Traitement local

Adultes

Grossesse/
allaitement

Enfants

Traitement
systmique

Arth.
pso.

Adultes

Grossesse/
allaitement

Enfants

Kratolyse
1 x/j jusqu rduction
nette de la desquamation

+++

+++

+++

MTX

+++

+++

CyA

(+)

(+)

CT de classe IIIIV
1 x/j durant env. 2 semaines,
puis 23/semaine

+++

++

++

Agents
biologiques

ETA
ADA
INF

Analogues vit. D3
1 x/j, max. 30% BSA

+++

ITC
Pour psoriasis invers,
face, gnital

+++

(+)

++

attention
acide salicylique

Si objectif thrapeutique non atteint aprs


48 semaines: valuer lassociation avec
une photothrapie

Photothrapie

Adultes

Grossesse/
allaitement

Enfants

UVB-nb

+++

+++

+++

+
++

(+)

(+)

PUVA
systmique
locale
RePUVA

ETA
ADA
USTE
INF

ETA

ETA

Jusqu lentre en action complte du traitement


systmique: association avec un traitement local
et ventuellement une photothrapie courte.
Aprs entre en action, pas dassociation dagents
biologiques/CyA et de photothrapie

Evaluation du traitement systmique


la n de la phase dinduction,
puis tous les 23 mois
daprs la gure 1

Objectif thrapeutique:
au moins amlioration PASI 75 ou DLQI 5

En cas de rponse insufsante, valuation pour voir si


les critres de situation spciale (tableau 1) sont remplis,
ventuellement traitement systmique

Figure 3
Algorithme thrapeutique en fonction du degr de svrit du psoriasis.
Abrviations: CT: corticode topique; ITC: inhibiteur topique de la calcineurine; RePUVA: rtinodes-PUVA; MTX: mthotrexate;
CyA: cyclosporine; ETA: tanercept; ADA: adalimumab; INF: infliximab; USTE: ustekinumab.

son de son profil deffets indsirables dfavorable. Faute


defficacit, le traitement par acitrtine nest pas recommand et il nest plus quutilis dans des cas exceptionnels dans le cadre de la rePUVAthrapie.
Objectifs thrapeutiques
En 2010, le programme de consensus europen mentionn a dfini les objectifs thrapeutiques du traitement
du psoriasis modr svre par agents systmiques
[3]. Une distinction est faite entre la phase dinduction et
la phase dentretien. La phase dinduction correspond
la dure jusqu linduction dune rmission ou jusqu
ce que le mdicament ait dploy tout son effet thrapeutique (1624 semaines, dans les tudes cliniques parfois
seulement 12 semaines). La priode qui sen suit correspond la phase dentretien. Idalement, le traitement local ou la photothrapie est arrt quelques semaines avant la fin de la phase dinduction, de sorte
que leffet de lagent systmique seul puisse tre valu.

Leffet thrapeutique minimal requis pour un mdicament la fin de la phase dinduction correspond
une amlioration du PASI dau moins 50% (PASI 50)
(fig. 2 x). Si ce nest pas le cas, le traitement doit tre
modifi: augmentation de la dose, augmentation de la
frquence dadministration, association avec un traitement local ou une photothrapie de courte dure. En
cas de PASI 075, le traitement peut tre poursuivi de
manire inchange, mais il devrait faire lobjet dune rvaluation tous les 23 mois avec le mme algorithme.
En cas de PASI compris entre 50 et 075, la marche
suivre dpend du DLQI.
Mesures prendre avant le dbut
dun traitement systmique
Avant le dbut dun traitement systmique immunosuppresseur (MTX, cyclosporine A, agents biologiques), les
mises au point suivantes doivent tre faites ou les
conditions suivantes doivent tre remplies:
Forum Med Suisse 2013;13(6):105111

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CURRICULUM

Statut vaccinal: Vaccinations de base daprs lOFSP


et si ncessaire, vaccinations de rappel. En plus: vaccination annuelle contre la grippe saisonnire, vaccination antipneumococcique polyvalente tous les
5 ans et vaccination contre la varicelle en labsence
dimmunit. Les vaccins vivants sont contre-indiqus en cas dimmunosuppression. Aprs une vaccination avec un vaccin vivant, il faut attendre 4 semaines avant de dbuter le traitement systmique
immunosuppresseur et il faut attendre au moins
3 mois aprs larrt dun traitement immunosuppresseur avant de raliser une vaccination avec un
vaccin vivant [26].
Exclusion dinfections chroniques (latentes): dpistage du VIH, du VHB et du VHC, test IGRA (Quantiferon, test T-spot). En cas de rsultat positif, la
marche suivre devrait tre dfinie de manire interdisciplinaire.
Les proprits dtailles des agents systmiques conventionnels utiliss en Suisse sont dtailles dans le tableau 2 p. Il faut en plus mentionner le fumarate. Bien
que cette substance soit efficace en cas de psoriasis, elle
nest pas autorise en Suisse. Toutefois, il est possible
de se la procurer dAllemagne via la pharmacie internationale et de lutiliser hors indication avec une garantie de prise en charge des frais par lassureur. Le mcanisme daction repose sur une inhibition des lymphocytes
activs et de leurs ractions en termes de cytokines.
Le fumarate convient avant tout pour le traitement
long terme, avec une rponse PASI 75 de 5070% aprs
16 semaines [27].

Small Molecules
Lors dune tude de phase II, lapremilast, un inhibiteur
de la phosphodiestrase 4 qui inhibe la production des
mdiateurs pro-inflammatoires (notamment le TNF-alpha), a montr un taux de rponse PASI 75 atteignant
41% aprs 16 semaines chez des patients prsentant un
psoriasis modr svre. Le mdicament tait globalement bien tolr et a montr un profil de scurit
favorable. Des tudes de phase III sont en cours
(ESTEEM 1 et 2) [28]. Mme si ces premires donnes
cliniques confirment leur efficacit moindre par rapport
aux mdicaments biologiques, les small molecules pourraient prsenter des avantages par rapport ces derniers (par ex. prise orale, pas de monitoring des tests
hpatiques, moins dinfections graves). Dautres small
molecules, telles que les inhibiteurs de la MAP-Kinase, de
la protine-kinase C ou de JAK, sont galement en cours
dtude clinique pour le traitement du psoriasis [29].
En conclusion, nous pouvons recommander lalgorithme
thrapeutique reprsent dans la figure 3 x pour la
pratique clinique quotidienne.
Correspondance:
Dr Simon Mller
Dermatologie
Unispital Basel
CH-4031 Basel
muellersim[at]uhbs.ch

Rfrences

Vous trouverez la liste complte et numrote des rfrences dans la version en ligne de cet article sous www.medicalforum.ch.

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