Doena de Kienbock

.Rodrigo
Villas
Boas
Pinto
Texto elaborado na qualidade de autor convidado para o Projeto
Lminas, da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia-2010
..........A doena de Kienbock uma condio clnica caracterizada por dor
e perda progressiva de amplitude de movimento no punho, em virtude de
fragmentao e colapso do semilunar. Foi descrita em 1910 pelo
radiologista vienense Robert Kienbock, que reportou as alteraes
radiolgicas de uma srie de pacientes e postulou como causa da doena
um evento traumtico com disrupo do suprimento vascular do osso.
..........Progressos considerveis foram realizados na compreenso da
fisiopatologia e tratamento da doena, porm a etiologia permanece
obscura e sujeita a controvrsia at a presente data, exatamente um sculo
aps a descrio de Kienbock. Os traumatismos articulares maiores
(fraturas e luxaes do carpo) j no so considerados como causa da
condio. A teoria atual de que haja uma somatria de fatores (etiologia
multifatorial), incluindo algum mecanismo de estase venosa com aumento
da presso intra-ssea, insuficincia arterial constitucional do semilunar
(menor quantidade de vasos penetrantes ou anastomoses intrasseas),
microtraumas repetidos e predisposio mecnica a cisalhamento.
..........Apesar de a etiologia ser ainda desconhecida, alguns fatores
predisponentes vem sendo apontados. O mais clssico (apesar de
ocasionalmente contestado) a variao negativa da ulna com relao ao
rdio, medida na articulao rdio-ulnar distal e definida como um desnvel
igual ou maior que 02 (dois) milmetros em favor do rdio. A chamada
ulna-minus foi encontrada em 78% dos pacientes da srie de Hultn (1928),
ao contrrio da distribuio esperada na populao no afetada (em torno
de 20%). Outros fatores so a morfologia do semilunar, e o suprimento
arterial insuficiente do osso.
..........A doena afeta tipicamente indivduos jovens (20 a 40 anos) e do
sexo masculino ( 2 vezes mais que em mulheres), sendo quase
exclusivamente unilateral. Os achados clnicos incluem dor, sinovite e
diminuio progressiva de fora e flexo-extenso do punho. O sistema de
estadiamento atualmente usado o descrito por Lichtman em 1977:
Estgio 1: radiografia normal, exceto pela possibilidade de fratura linear.
Estgio 2: aumento da densidade ssea (esclerose do semilunar)
Estgio 3: fragmentao e colapso do semilunar, sendo subdividido em :
3-A:
sem
perda
da
altura
carpal
3-B: com perda da altura carpal, observada atravs da subluxao rotatria

do
Estgio 4: pan-artrose do punho

escafide

..........Ocorre progresso bem-documentada atravs dos vrios estgios at

a pan-artrose do punho, apesar de haver frequentemente dissociao
clnico-radiolgica. No obstante as dvidas a respeito da histria natural
da doena, considera-se que no h possibilidade de regresso com o
tratamento conservador, motivo pelo qual a cirurgia geralmente indicada.
..........As variveis que influenciam no tratamento da doena so o estgio
(segundo o sistema de Lichtman), a varincia ulnar , a presena ou no de
alteraes degenerativas e a integridade do invlucro cartilaginoso do osso.
..........De maneira geral, os tratamentos podem ser agrupados em 03 (trs)
categorias: mecnicas ( para descompresso do semilunar), biolgicas
(
para
revascularizao)
e
cirurgias
de
salvamento.
..........Entre as abordagens mecnicas, incluem-se os procedimentos de
nivelamento articular (encurtamento do rdio ou alongamento da ulna), as
osteotomias angulares do rdio ( abertura ou fechamento de cunhas laterais
ou mediais) e as artrodeses intercarpais limitadas. Todos visam
diminuio de carga sobre o semilunar. O encurtamento do rdio
permanece at o momento como o procedimento padro para os punhos
com ulna-minus em todos os estgios ( exceo dos avanados).
realizada com resseco de 02 a 04 mm da metfise ou da difise distal do
rdio, com osteotomia transversa ou oblqua, e com fixao por placa DCP
ou T-volar. bem-documentada a melhora da dor , movimento, funo e
fora aps o procedimento, bem como ausncia de progresso ou
progresso mais lenta da doena . Os demais procedimentos apresentam
resultados
conflitantes,
necessitando
estudos
adicionais.

..........A revascularizao direta consiste na transferncia de um pedculo

vascular ou de tecido sseo vascularizado para o semilunar. Em 1979, Hori
e Tamai relataram sua experincia com a transferncia da segunda artria
intermetacarpal. Vrios outros procedimentos foram descritos, incluindo
transferncias vascularizadas do pisiforme, de segmentos do rdio distal
num pedculo vascularizado do msculo pronador quadrado, de ramos das
artrias metacarpianas dorsais e mesmo da artria interssea posterior, e
enxerto vascularizado livre retirado da crista ilaca. Aps a descrio do
suprimento vascular da metfise do rdio distal em um trabalho clssico
realizado na Mayo Clinic (Sheetz, 1994), tornou-se corrente a implantao
de um enxerto vascularizado baseado nas artrias do 4 e 5
compartimentos extensores, o que simplifica o procedimento por envolver
simultaneamente a retirada do enxerto sseo e do pedculo vascular, em um
mesmo acesso dorsal. As indicaes usuais para a revascularizao direta
so os punhos com ulna neutra ou positiva , em que o encurtamento do
rdio est contra-indicado pelo risco de desenvolvimento de impacto ulnocarpal. Os pr-requisitos bsicos so a ausncia de artrose e de fratura com
distase dos fragmentos. Enquadram-se , portanto, os pacientes nos
estgios at III-A. condio essencial, ainda , que no haja leso
traumtica ou abordagem cirrgica prvia com disrupo do suprimento
vascular
dorsal
no
punho.
..........A revascularizao indireta obtida pela hiperemia em toda a regio
do punho que segue-se maioria dos procedimentos cirrgicos na regio.
Seguindo essa teoria, Illarramendi (2001) props a chamada descompresso
metafisria, em que simplesmente aborda e cureta a metfise do rdio (na
descrio original, abordava-se tambm a metfise ulnar), evitando as
potenciais complicaes de outros procedimentos (incongruncia, impacto
ulno-carpal,
uso
de
implantes,
pseudoartroses,
etc).
Por fim, nos estgios tardios, esto indicados procedimentos para alvio da
dor e preservao da funo. A carpectomia proximal uma possibilidade,
apesar de indicao restrita (somente quando as superfcies articulares do
rdio e plo proximal do capitato esto preservadas). Quando a amplitude
de movimento ainda se encontra funcional, a desnervao do punho atravs
de neurectomias seletivas uma opo razovel. Quando a perda de
movimento avanada, a artrodese do punho permanece como o
procedimento padro. As artroplastias do punho ou semilunar no tem
apresentado
resultados
consistentes
at
o
momento.
Bibliografia:
Reviso
atualizada:
J
HandSurg
2009;34A:167175.
Descompresso metafisria: Illarramendi &cols JHS(A)26-2,252-60,mar

2001
Biografia de R. Kienbck: Wagner& Chung, JHS(A)30-6,1117-21, nov
2005
Enxerto vascularizado 4+5: Moran &cols JHS(A)30-1,50-8, jan 2005
J
Hand
Surg
2009;34A:146154.
Histria natural da doena no tratada:Keith &cols JHS(A)29-1,63-7,2004
Enxerto do pisiforme:Daecke&cols, JHS(A) 30-4,677-84 jul 2005
Denervao do punho- Schwizer&cols, JHS(A),31-4,559-64,abr 2006
The
WristCooney/Linscheid/Dobyns1
ed
1997
Greens
Operative
Hand
Surgery-5edio,
2005
Hand Surgery- Berger/Weiss- 2003

Anexo 1

Doente de 23 anos, com doena de Kienbock diagnosticada h cerca de 8

meses por RM. RX de avaliao pos cirurgia;
remoo do semilunar e ajuste da dimenso do Rdio com sustentao por
prtese para anulao da instabilidade por falta do osso removido.