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La sant mentale : Nouvelle conception nouveaux espoirs

RAPPORTSURLASANT
DANS LE MONDE 2001
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT.
Les principaux auteurs du prsent rapport sont Rangaswamy Srinivasa Murthy (rdacteur en
chef), Jos Manoel Bertolote JoAnne Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson Prentice
Benedetto Saraceno et Shekhar Saxena. Le rapport a t tabli sous la direction d'un comit
d'orientation compos de : Susan Holck Christopher Murray (Prsident), Rangaswamy
Srinivasa Murthy Thomson Prentice, Benedetto Saraceno et Derek Yach
Toute l'quipe du rapport tient remercier Gavin Andrews Sarah Assamagan, Myron Belfer,
Tom Bornemann, Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel Chisholm, Alex Cohen
Leon Eisenberg, David Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann Alan Lopez, Doris Ma Fat,
Colin Mathers, Maristela Monteiro Philip Musgrove, Norman Sartorius, Chitra Subramanian,
Naren Wig et Derek Yach
Un groupe consultatif interne et un groupe rgional de rfrence, dont les membres sont
numrs dans l'appendice, ont apport une prcieuse contribution cette entreprise. Toute
l'quipe du rapport tient exprimer sa reconnaissance aux Directeurs rgionaux, aux Directeurs
excutifs du Sige de l'OMS et aux conseillers spciaux du Directeur gnral pour l'aide et les
conseils supplmentaires qu'ils lui ont fournis.
La mise au point du prsent rapport a t assure par Angela Haden et Barbara Campanini, et
la traduction en franais par Jean-Claude Guyonnet, Batrice Petit et Agns Pollet.
L'tablissement des tableaux et figures a t coordonn par Michel Beusenberg. La
coordination de la traduction et autres services administratifs de l'quipe du Rapport sur la
sant dans le monde ont t assurs par Shelagh Probst, avec l'assistance de Pearl Harlley.
L'index a t tabli par Liza Furnival.
Catalogage la source : Bibliothque de l'OMS Rapport sur la sant dans le monde 2001 : La
sant mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs.
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Sant mentale
Troubles mentaux
Dispensaire hygine mentale
Cot maladie
Prvision
Sant mondiale orientations
I. Titre : La sant mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs ISBN 92 4 256201

L'Organisation mondiale de la Sant accueille favorablement des demandes d'autorisation


visant repro-duire ou traduire ses publications, en partie ou intgralement. Les demandes
cet effet et les demandes de renseignements doivent tre adresses au Bureau des
Publications, Organisation mondiale de la Sant Genve (Suisse), qui se fera un plaisir de
fournir les renseignements les plus rcents sur tout changement apport au texte, les nouvelles
ditions envisages et les rimpressions ainsi que les traductions dj disponibles.
Les appellations employes dans cette publication et la prsentation des donnes qui y
figurent, tableaux et cartes compris, n'impliquent de la part du Secrtariat de l'Organisation
mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires,
villes ou zones, ou de leurs autorits, ni quant au trac de leurs frontires ou limites. Les lignes
en pointill sur les cartes reprsentent des frontires approximatives dont le trac peut ne pas
avoir encore fait l'objet d'un accord dfinitif.
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La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits
commerciaux sont agrs ou recommands par l'Organisation mondiale de la Sant de
prfrence d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un
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Des renseignements sur cette publication peuvent tre obtenus auprs du : Rapport sur la sant dans le monde
Organisation mondiale de la Sant 1211 Genve 27, Suisse Fax : (41 22)791 4870 Adresse Internet : whr@who.
int Adresse pour les commandes : bookorders@who

CHAPITRE UN LA SANT MENTALE VUE SOUS LANGLE DE LA SANT


PUBLIQUE
Introduction
Mieux comprendre la sant mentale
Progrs des neurosciences
Progrs de la mdecine du comportement
Mieux comprendre les troubles mentaux et du comportement
Facteurs biologiques
Facteurs psychologiques
Facteurs sociaux
Une dmarche de sant publique intgre

CHAPITRE DEUX
COMPORTEMENT

IMPACT

DES

TROUBLES

MENTAUX

ET

DU

Dfinition des troubles


Diagnostic des troubles
Prvalence des troubles
Troubles observs dans les structures de soins de sant primaires
Impact des troubles
Cots conomiques pour la socit
Incidence sur la qualit de la vie
Quelques troubles courants
Troubles dpressifs
Troubles lis l'utilisation de substances
Schizophrnie
Epilepsie
Maladie d'Alzheimer
Retard mental
Troubles de l'enfance et de l'adolescence
Comorbidit
Suicide
Dterminants des troubles mentaux et du comportement
Pauvret
Sexe
Age
Conflits et catastrophes
Maladies physiques graves
Contexte social et familial

CHAPITRE TROIS RSOLUTION DES PROBLMES DE SANT MENTALE


Une discipline en pleine mutation
Principes gnraux en matire de soins
Diagnostic et intervention
Continuit des soins
Gamme tendue de services
Partenariat avec les patients et leur famille
Implication de la communaut locale
Intgration aux soins de sant primaires
Composantes des soins
Pharmacothrapie
Psychothrapie
Radaptation psychosociale
Rinsertion professionnelle et emploi
Logement 64 Exemples d'efficacit
Dpression 65 Dpendance alcoolique
Pharmacodpendance
Schizophrnie
Epilepsie
Maladie d'Alzheimer
Retard mental
Troubles hyperkintiques
Prvention du suicide

CHAPITRE QUATRE POLITIQUE ET PRESTATIONS DE SERVICES EN SANT


MENTALE
Elaboration de la politique
Systme de sant et mcanismes de financement
Formulation de la politique de sant mentale
Mise en place d'une base d'information
Accent sur les groupes vulnrables et sur certains problmes
Respect des droits de l'homme
Lgislation de la sant mentale
Prestation des services
Dplacement des soins en dehors des grands hpitaux psychiatriques
Dveloppement des services communautaires de sant mentale
Intgration des soins de sant mentale dans les services gnraux de sant 92 Mesures
destines garantir la disponibilit des psychotropes
Cration de liens intersectoriels
Choix des stratgies de sant mentale
Achat ou prestation des services : rle des secteurs public et priv
Dveloppement des ressources humaines
Promotion de la sant mentale
Sensibilisation de la population
Rle des mdias
Utiliser les ressources communautaires pour stimuler le changement
Implication dautres secteurs
Travail et emploi
Commerce et conomie
Education
Logement
Autres services daide sociale
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Systme judiciaire
Promotion de la recherche
Recherche pidmiologique
Recherche sur les rsultats du traitement de la prvention et de la promotion 107 Recherche
sur les politiques et les services
Recherche conomique
Recherche dans les pays en dveloppement et comparaisons transculturelles

CHAPITRE CINQ LA VOIE DU PROGRS


Offrir des solutions efficaces
Recommandations gnrales

Mesures prendre en fonction des ressources


MESSAGE DU DIRECTEUR GNRAL
La maladie mentale n'est pas un chec personnel
Elle n'est pas non plus une chose qui n'arrive qu'aux autres. Il n'y a pas si longtemps encore
nous ne pouvions pas parler ouvertement du cancer. C'tait un secret de famille. Aujourdhui
beaucoup dentre nous ne veulent toujours pas parler du SIDA. Mais les barrires tombent une
une.
Le slogan de la Journe mondiale de la Sant tait Non l'exclusion Oui aux soins .
Rien ne justifie en effet que l'on mette au ban de la socit ceux qui souffrent d'un trouble
mental ou crbral : tout le monde y a sa place. Pourtant, nombre d'entre nous continuent se
dtourner d'eux ou feindre de les ignorer. Il semble que nous n'osons mme pas chercher
comprendre, pour leur venir en aide. Le Rapport a pour sous-titre Nouvelle conception,
nouveaux espoirs . Il montre comment la science, guide par la sensibilit humaine, s'emploie
abattre les barrires relles ou imaginaires qui font obstacle aux soins et aux traitements. La
nouvelle conception qui se fait jour est porteuse d'espoir pour les malades mentaux. On
commence en effet comprendre comment des facteurs gntiques, biologiques, sociaux et
environnementaux se conjuguent pour provoquer les maladies mentales et crbrales, quel
point la sant mentale et la sant physique sont indissociables et leurs effets rciproques
complexes et profonds. Et ce n'est l qu'un dbut, car parler de la sant sans mentionner la
sant mentale revient accorder un instrument en oubliant quelques notes.
La position de l'OMS est simple : la sant mentale, trop long-temps nglige, est capitale pour
le bien-tre des individus, des socits et des pays, et doit tre considre sous un jour
nouveau.
L'Assemble gnrale des Nations Unies clbre cette anne le dixime anniversaire de la
dclaration des droits des malades mentaux une protection et des soins. Je pense que le
Rapport sur la sant dans le monde, 2001 nous remet en mmoire les principes noncs par
les Nations Unies il y a dix ans. Selon l'un d'eux, aucune discrimination ne doit s'exercer sous le
prtexte d'une maladie mentale. Un deuxime stipule que, dans la mesure du possible chaque
malade est en droit d'tre soign dans sa propre communaut, et un troisime souligne le droit
4

de tout patient tre plac dans un environnement aussi peu restrictif que possible et y
recevoir le traitement le moins astreignant ou envahissant qui puisse lui tre administr.
Tout au long de l'anne, nos Etats Membres se sont associs notre combat en s'intressant
plus particulirement certains aspects mdicaux, , sociaux ou politiques de la sant
mentale. Cette anne aussi, l'OMS appuie la prparation et le lancement de campagnes de
prise en charge de la dpression et de prvention du suicide, ainsi que de lutte contre la
schizophrnie et l'pilepsie. L'Assemble mondiale de la Sant de 2001 a examin la sant
mentale dans toutes ses dimensions. Pour nous qui travaillons l'Organisation mondiale de la
Sant et pour la grande communaut des professionnels de la sant, ce surcrot d'attention est
la fois une chance et un dfi.
Il reste encore beaucoup faire. Nous ne savons mme pas combien de personnes ne
reoivent pas les soins dont elles ont besoin, alors que ces soins sont disponibles et peuvent
tre obtenus sans dpenses excessives. Les estimations initiales donnent penser que 450
millions de personnes actuellement en vie ont un trouble mental ou neurologique ou des
problmes psychosociaux tels que ceux que provoque l'abus d'alcool et de drogues.
Nombre d'entre elles souffrent en silence et beaucoup souffrent seules. Au-del des
souffrances et de l'absence de soins, ce sont la stigmatisation, la honte, l'exclusion et, plus souvent que nous ne voulons l'admettre, la mort qui les menacent.
La dpression majeure est aujourd'hui la premire cause d'incapacit dans le monde et figure
au quatrime rang des principales causes de morbidit. A en croire les projections elle aura
dans une vingtaine d'annes le triste privilge d'accder la seconde place. On compte dans le
monde 70 millions d'alcoolodpendants, 50 millions environ d'pileptiques et 24 millions de
schizophrnes. Un million de personnes se suicident chaque anne et 10 20 millions font une
tentative de suicide.
Rares sont les familles qui ne sont pas touches par des troubles mentaux. Une personne sur
quatre sera atteinte d'un trouble mental un moment de son existence. Le risque de contracter
certaines affections, comme la maladie d'Alzheimer, augmente avec l'ge. Compte tenu du
vieillissement de la population mondiale, la situation ne peut qu'empirer. L'impact social et
conomique des maladies mentales est norme.
Nous savons aujourd'hui que la plupart des maladies mentales et physiques sont influences
par un ensemble de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Notre comprhension de
la corrlation entre sant mentale et sant physique fait de rapides progrs.
Nous savons que les troubles mentaux rsultent de nombreux facteurs et ont une origine
physique dans le cerveau. Nous savons aussi qu'ils n'pargnent personne, nulle part. Et nous
savons enfin qu'ils peuvent le plus souvent tre soigns efficacement.
Le prsent rapport traite des dpressions, de la schizophrnie, du retard mental, des troubles
de l'enfance et de l'adolescence, de la dpendance l'gard des drogues et de l'alcool, de la
maladie d'Alzheimer et de l'pilepsie. Toutes ces affections sont rpandues et provoquent en
gnral de graves incapacits. L'pilepsie n'est pas un problme de sant mentale, mais nous
l'avons incluse dans cette liste parce qu'elle suscite les mmes ractions de rejet, d'ignorance
et de crainte que les maladies mentales.

Notre rapport passe en revue l'ensemble des connaissances sur l'incidence actuelle et future
de tous ces troubles et sur leurs principaux facteurs. Il examine l'efficacit de la prvention et
les traitements disponibles ainsi que les obstacles ces traitements, en insistant sur la
prestation et la planification des services. Enfin, il dcrit les politiques ncessaires pour mettre
fin aux prjugs et la discrimination, et installer des services de prvention et de traitement
efficaces et convenablement financs.
Tout au long de ce document, nous nous efforons de montrer de diverses manires que nous
avons les moyens et les connaissances scientifiques requis pour aider les gens qui souffrent de
troubles mentaux et crbraux. Malheureusement, tant les gouvernements que la communaut
de la sant publique ont fait preuve de ngligence. Par accident ou par dessein, nous sommes
tous responsables de cette situation. En tant que principale organisation de sant publique
dans le monde, l'OMS n'a pas le choix : il lui appartient de veiller ce que notre gnration soit
la dernire laisser la honte et la stigmatisation prendre le pas sur la science et la raison.
Dr Gro Harlem Brundtland.

Cette trs importante publication de l'Organisation mondiale de la Sant a pour objectif


d'informer le grand public et les professionnels de la morbidit relle due aux troubles mentaux,
ainsi que de leur cot humain, social et conomique. Par la mme occasion elle vise
renverser un grand nombre d'obstacles, notamment la stigmatisation, la discrimination et
l'insuffisance des services, qui empchent des millions de personnes dans le monde de
recevoir le traitement dont elles ont besoin et qu'elles mritent.
A de nombreux gards, le Rapport sur la sant dans le monde, 2001 propose une nouvelle
conception des troubles mentaux qui est de nature donner, dans tous les pays et toutes les
socits, un regain d'espoir aux malades mentaux et leurs familles. Il passe en revue de
manire exhaustive ce que l'on sait de l'impact actuel et futur de ces troubles et des principaux
facteurs qui y contribuent. Il examine la prvention et l'existence de traitements, ainsi que les
obstacles l'utilisation de ces derniers. Il traite en dtail de la prestation des services et de la
planification. Enfin, il conclut par une srie de recommandations que chaque pays peut adapter
ses besoins et ses ressources.
Les dix recommandations concernant les mesures prendre sont les suivantes :
1- TRAITER LES TROUBLES AU NIVEAU DES SOINS PRIMAIRES
La prise en charge et le traitement des troubles mentaux au niveau des soins primaires est une
mesure fondamentale qui permettra au plus grand nombre d'accder plus facilement et plus
rapidement aux services. De fait, beaucoup de malades s'adressent dj ce niveau. Non
seulement y sont-ils mieux soigns, mais ils vitent ainsi les examens superflus ainsi que les
traitements inadapts ou non spcifiques. Pour un tel rsultat, il faut enseigner au personnel de
sant gnrale les bases essentielles de la sant mentale. Cette formation garantit un usage
optimum du savoir actuel au profit du plus grand nombre et permet d'intervenir sans dlai. La
sant mentale doit donc figurer au programme de la formation initiale et des cours de remise
niveau du personnel afin que les troubles mentaux soient mieux pris en charge par les services
de sant gnrale.
2- ASSURER LA DISPONIBILIT DES PSYCHOTROPES
Les psychotropes essentiels doivent tre disponibles en permanence tous les niveaux de
soins. Ils doivent figurer sur la liste de mdicaments essentiels de tous les pays et les meilleurs
mdicaments indiqus pour une affection donne doivent tre fournis chaque fois que possible.
Certains pays devront modifier la loi en consquence. Ces mdicaments permettent d'attnuer
les symptmes, de rduire les incapacits, d'courter la dure de nombreux troubles et de
prvenir les rechutes. Ils constituent souvent le traitement de premire intention, surtout en
l'absence d'interventions psychosociales et de personnel hautement qualifi.
3- SOIGNER AU SEIN DE LA COMMUNAUT
Les soins communautaires influent plus favorablement que le traitement en institution sur l'issue
des troubles mentaux chroniques et sur la qualit de vie des personnes qui en souffrent. Ils sont
aussi plus conomiques et plus respectueux des droits de l'homme. Les services de sant
mentale doivent donc tre assurs dans la communaut l'aide de toutes les ressources
disponibles. Les services assise communautaire sont propices une intervention prcoce et
limitent la stigmatisation associe au traitement. Les grands hpitaux psychiatriques de type
carcral doivent tre remplacs par des structures de soins communautaires qui, renforces
par la mise en place de lits psychiatriques dans les hpitaux gnraux et d'une aide domicile,
pourvoient tous les besoins des malades autrefois soigns l'hpital. De telles structures
ncessitent des agents de sant et des services de radaptation au niveau local ainsi que des
dispositifs d'aide d'urgence, d'hbergement et d'emploi protg.

4- EDUQUER LE GRAND PUBLIC


Tous les pays devraient mener des campagnes d'ducation et de sensibilisation du grand public
portant sur la sant mentale. Le but essentiel est de rduire les obstacles au traite-ment et aux
soins en informant l'opinion de la frquence des troubles mentaux, des possibilits de
traitement, des chances de gurison et des droits des malades. Il faut aussi faire largement
connatre les diffrentes options thrapeutiques et leurs avantages afin que la population, les
professionnels, les mdias, les dcideurs et les politiciens agissent en parfaite connaissance de
cause. Un certain nombre de pays et d'organisations nationales et internationales ont dj fait
de cette mesure une priorit. Bien planifies, les campagnes de sensibilisation et d'ducation
peuvent faire reculer la stigmatisation et la discrimination inciter les malades utiliser les
services de sant mentale et rduire l'cart entre sant mentale et sant physique.
5- ASSOCIER LES COMMUNAUTS LES FAMILLES ET LES CONSOMMATEURS
Les communauts, les familles et les consommateurs doivent prendre part l'laboration des
politiques, des programmes et des services afin que ceux-ci soient mieux adapts leurs
besoins et mieux utiliss. En outre, les interventions doivent tenir compte de l'ge, du sexe, de
la culture et de la condition sociale des personnes vises afin de rpondre leurs besoins et
ceux de leurs familles.
6- ADOPTER DES POLITIQUES DES PROGRAMMES ET UNE LGISLATION AU NIVEAU
NATIONAL
Une action efficace et prolonge en sant mentale passe par l'adoption d'une politique de
programmes et d'une lgislation. Ceux-ci doivent reposer sur les connaissances actuel-les et
sur le respect des droits de l'homme. La plupart des pays doivent augmenter le budget
actuellement trop modeste qu'ils consacrent aux programmes de sant mentale. Certains ont
rcemment adopt une politique et une lgislation, ou les ont modifies, et progress dans la
mise en uvre de leurs programmes de soins. La rforme de la sant mentale doit s'inscrire
dans la rforme du systme de sant en gnral. Afin de faciliter l'accs au traite-ment et de
rduire la charge financire des soins, les rgimes d'assurance-maladie ne doivent pas
dfavoriser les personnes atteintes de troubles mentaux.
7- DVELOPPER LES RESSOURCES HUMAINES
La plupart des pays en dveloppement doivent intensifier et amliorer la formation des
professionnels de sant mentale qui dispenseront des soins spcialiss tout en soutenant les
programmes de soins de sant primaires. Ces spcialistes sont actuellement trop peu
nombreux pour satisfaire les besoins des services de sant mentale. Une fois forms, ils
devraient tre encourags rester dans leur pays des postes o ils puissent exploiter au
maximum leurs comptences. Le dveloppement des ressources humaines est particulirement
important dans les pays qui n'ont encore que peu de ressources. Les soins primaires offrent le
cadre le mieux adapt aux soins initiaux, mais, pour assurer une gamme plus complte de
services, il faut des spcialistes. Dans l'idal, les quipes spcialises devraient se composer
de professionnels forms dans des disciplines mdicales et autres que mdicales tels que
psychiatres, psychologues cliniciens, infirmiers(res)psychiatriques, travailleurs sociaux
comptents en psychiatrie et ergothrapeutes pouvant collaborer efficacement une prise en
charge complte des patients et leur intgration dans la communaut.
8- ETABLIR DES LIENS AVEC DAUTRES SECTEURS
Il faut faire en sorte que des secteurs autres que la sant, notamment ceux de l'ducation, du
travail, de la protection sociale et de la justice, ainsi que les organisations non
gouvernementales contribuent amliorer la sant mentale des communauts. Les
organisations non gouvernementales devraient jouer beaucoup plus prcocement un rle mieux
dfini et tre encourages soutenir davantage les initiatives locales.
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9- SURVEILLER LA SANT MENTALE DES COMMUNAUTS


Il convient de surveiller la sant mentale des communauts en faisant figurer dans les systmes
d'information et de notification sanitaires des indicateurs qui renseignent la fois sur le nombre
de personnes atteintes de troubles mentaux et sur la qualit des soins qu'elles reoivent, tout
en donnant des informations plus gnrales sur la sant mentale des communauts. Une telle
surveillance aide dgager les tendances et reprer les changements de l'tat de sant
mentale dus des vnements extrieurs comme une catastrophe naturelle. Elle sert valuer
l'efficacit des programmes de prvention et de traitement et fournit des arguments pour obtenir
des ressources supplmentaires. De nouveaux indicateurs sur la sant mentale des
communauts sont ncessaires.
10- SOUTENIR LA RECHERCHE
De nouvelles recherches devront tre entreprises sur les aspects biologiques et psychosociaux
de la sant mentale si l'on veut mieux apprhender les troubles mentaux et mettre au point des
interventions plus efficaces. Ces travaux devraient tre effectus dans un vaste contexte
international afin de comprendre les variations entre communauts et de se faire une ide plus
prcise des facteurs qui influent sur l'apparition, l'volution et l'issue des troubles mentaux. Il est
urgent de renforcer le potentiel de recherche des pays en dveloppement.

TROIS SCNARIOS DACTION


Une action internationale est indispensable pour que ces recommandations soient sui-vies
d'effet, car de nombreux pays n'ont pas les ressources ncessaires. Les organismes techniques
et d'aide au dveloppement des Nations Unies et d'autres instances peuvent les aider mettre
en place une infrastructure de sant mentale, former du personnel et dvelopper leur
potentiel de recherche.
Le rapport s'achve sur trois scnarios d'action , destins guider les pays, qui tiennent
compte des diffrences de niveau des ressources nationales pour la sant mentale dans le
monde. Le scnario A, par exemple, s'applique aux pays conomiquement pauvres o ces
ressources sont inexistantes ou trs limites. Mme dans ces conditions, il est possible
d'adopter des mesures spcifiques telles que la formation de tout le personnel, la mise
disposition des mdicaments essentiels dans toutes les structures de sant et le transfert des
malades mentaux actuellement emprisonns. Pour les pays ayant des ressources modestes, le
scnario B suggre notamment de fermer les hpitaux psychiatriques de type carcral et de
prendre des mesures pour intgrer les soins de sant mentale dans les soins de sant
gnrale. Le scnario C, destin aux pays qui ont le plus de ressources, propose d'amliorer la
prise en charge des troubles mentaux au niveau des soins de sant primaires de faciliter l'accs
aux nouveaux mdicaments et de mettre en place des structures de soins communautaires
ayant une couverture de 100 % .
Les recommandations ci-dessous sont tires du corps du rapport

GRANDES LIGNES DU RAPPORT


Le chapitre 1 prsente au lecteur une nouvelle conception de la sant mentale et explique
pourquoi celle-ci est aussi importante que la sant physique pour le bien-tre gnral des
individus, des familles, des socits et des communauts.
La sant mentale et la sant physique sont deux aspects fondamentaux de la vie intime-ment
lis entre eux et troitement interdpendants. Les progrs des neurosciences et de la mdecine
du comportement montrent que les troubles mentaux et du comportement sont comme les
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maladies physiques, le rsultat d'une interaction complexe entre facteurs biologiques,


psychologiques et sociaux.
A mesure que progresse la rvolution molculaire, les chercheurs acquirent les moyens de
visualiser l'activit du cerveau humain vivant qui accompagne les sensations et la pense, et de
comprendre pourquoi il fonctionne parfois moins bien qu'il ne le devrait. Les futurs progrs leur
permettront de mieux comprendre le lien entre cet organe et les fonctions complexes la base
de la vie mentale et du comportement. Les avances de l'image-rie crbrale et d'autres
techniques d'investigation permettront d'observer en temps rel le systme nerveux en action.
En attendant, les observations scientifiques ralises par la mdecine du comportement
prouvent que la sant mentale et la sant physique sont fondamentalement associes (la
dpression est, par exemple, un facteur prdictif de la survenue d'une cardiopathie). La
recherche montre qu'il existe deux grandes voies par lesquelles elles s'influencent
mutuellement.
L'une de ces voies est celle des systmes physiologiques, tels que la fonction neuroendocrinienne et la fonction immunitaire. L'anxit et la dpression, par exemple, dclenchent
une cascade d'altrations de ces fonctions et accentuent la prdisposition toute une srie de
maladies physiques.
La deuxime voie est celle du comportement sanitaire, qui recouvre des activits telles que
l'alimentation, l'exercice physique, les pratiques sexuelles, l'usage du tabac et l'observance des
traitements mdicaux. Le comportement sanitaire d'une personne dpend, dans une large
mesure, de sa sant mentale. Des observations rcentes montrent par exemple que les jeunes
prsentant certains troubles psychiatriques, tels que la dpression et la pharmacodpendance
ont davantage tendance fumer et se livrer des pratiques sexuelles haut risque.
Des facteurs psychologiques particuliers sont galement lis la survenue de troubles
mentaux. Les relations que nouent les enfants durant leurs premires annes avec leurs
parents ou d'autres ducateurs ont une importance primordiale. Quelle qu'en soit la cause
prcise, ceux qui sont privs d'affection risquent davantage de prsenter des troubles men-taux
et du comportement au cours de l'enfance ou dans la suite de l'existence. Des facteurs sociaux
comme l'urbanisation, la pauvret et le progrs technologique jouent aussi un rle
considrable : la prvalence des troubles mentaux, notamment l'abus de substances, est plus
leve chez les pauvres et les dmunis. Les lacunes de la couverture sont importantes pour la
plupart des troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulirement criantes. .
Le chapitre 2 commence par exposer les lacunes de la couverture thrapeutique, qui sont l'un
des grands problmes de la sant mentale aujourd'hui. Au tout dbut, il donne des indications
sur l'ampleur et l'impact des troubles mentaux et du comportement. Ceux-ci sont courants : 20
25 % de la population mondiale vient en souffrir un jour ou l'autre.
Ils sont universels : tous les pays, toutes les socits et les individus de tous ges sont touchs.
Ils ont des consquences conomiques importantes, tant directes qu'indirectes sur les socits,
y compris sur les cots des services, et nuisent beaucoup la qualit de vie des individus et
des familles. On estime qu'en 2000, les troubles mentaux et neurologiques reprsentaient 12 %
environ du nombre total d'annes de vie corriges de l'incapacit (AVCI), toutes maladies et
tous traumatismes confondus. On prvoit que d'ici 2020, la charge de morbidit qui leur est
imputable aura augment de 15 % . Pourtant, seule une petite minorit des personnes
actuellement touches reoivent un traitement.
Le chapitre prsente ensuite un groupe de troubles courants qui entranent gnrale-ment une
incapacit grave ; il dcrit comment les identifier et les diagnostiquer, ainsi que leurs
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rpercussions sur la qualit de vie. Ce groupe comprend les troubles dpressifs, la


schizophrnie, les toxicomanies, l'pilepsie, le retard mental, les troubles de l'enfance et de
l'adolescence et la maladie d'Alzheimer. Bien que l'pilepsie soit l'vidence un trouble
neurologique, elle figure dans cette liste parce qu'elle tait regarde autrefois comme un trouble
mental et l'est encore dans de nombreuses socits. A l'instar des personnes atteintes de
troubles mentaux, les pileptiques font l'objet d'une stigmatisation et sont svre-ment
handicaps s'ils ne sont pas soigns.
Au nombre des facteurs qui dterminent la prvalence, la survenue et l'volution de ces
diffrents troubles figurent la pauvret, le sexe, l'ge, les conflits et catastrophes, les maladies
physiques graves, et le contexte familial et social. Il arrive souvent qu'un individu soit atteint de
plusieurs troubles mentaux la fois, l'association la plus frquente tant celle de l'anxit et des
troubles dpressifs.
Le chapitre aborde enfin la question du lien entre suicide d'une part et troubles men-taux et du
comportement d'autre part. Trois aspects du suicide ont de l'importance en sant publique.
Premirement, c'est l'une des principales causes de mortalit chez les jeunes dans la plupart
des pays dvelopps, ainsi que dans de nombreux pays en dveloppement.
Deuximement, les taux varient beaucoup selon le pays, le sexe et l'ge, ce qui tmoigne d'une
interaction complexe entre des facteurs biologiques, psychologiques et socioculturels.
Troisimement, c'est un problme qui prend depuis peu une importance croissante chez les
jeunes et chez les femmes dans de nombreux pays. Sa prvention est traite dans le chapitre
suivant.
Le chapitre 3 porte sur la rsolution des problmes de sant mentale. Il attire particulirement
l'attention sur le thme central du rapport, qui est repris avec insistance dans les
recommandations gnrales. Il s'agit de la transition positive, recommande pour tous les pays
et dj en cours dans certains, des soins institutionnels consistant interner les malades
mentaux dans des asiles, des hpitaux de type carcral ou des prisons vers des soins en
communaut renforcs par la mise en place de lits dans les hpitaux gnraux pour les cas
aigus.
Dans l'Europe du XIX e sicle, la maladie mentale a t considre comme un objet lgitime
d'investigation scientifique ; la psychiatrie est devenue une discipline mdicale et les personnes
atteintes de troubles mentaux ont t traites comme des patients mdicaux.
Toutefois, ces personnes, comme celles qui souffraient de nombreuses autres maladies et dont
le comportement social tait jug indsirable, ont t isoles de la socit et enfermes dans
de grandes structures de type carcral, les asiles d'alins, appels par la suite hpitaux
psychiatriques. Cette tendance s'est ensuite exporte en Afrique, en Amrique et en Asie.
Au cours de la seconde moiti du XX e sicle, la conception des soins de sant mentale a
volu, sous l'effet notamment de trois facteurs indpendants. Tout d'abord, la
psychopharmacologie a fait des progrs remarquables, avec la dcouverte de nouvelles
classes de mdicaments, neuroleptiques et antidpresseurs en particulier, et la mise au point
de nouvelles formes d'intervention psychosociale. Ensuite, le mouvement des droits de l'homme
est devenu un vritable phnomne international, sous l'gide de l'Organisation des Nations
Unies nouvellement cre, et la dmocratie a progress dans le monde. Enfin, une composante
mentale a t solidement intgre au concept de sant dfini par l'OMS, elle aussi de cration
rcente. Ensemble, ces vnements ont contribu faire voluer les soins vers le cadre
communautaire, plus ouvert et plus souple, au dtriment des grandes structures d'internement.

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Le systme asilaire prsente de nombreux inconvnients : mauvais traitements frquemment


infligs aux patients, isolement gographique et professionnel des tablissements et de leur
personnel, insuffisance des procdures de notification et de compte rendu, erreurs de gestion et
inefficacit de l'administration, mauvaise orientation des ressources financires, absence de
formation du personnel et inadaptation des mthodes d'inspection et d'assurance de la qualit.
Les soins communautaires, en revanche, misent sur la qualit et permettent davantage aux
personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement de prendre leur destin en main.
En pratique, ils supposent la mise en place d'une grande diversit de services au niveau local.
Ce processus, qui n'a mme pas encore dbut dans bien des rgions et pays a pour objet
d'assurer intgralement certaines fonctions protectrices de l'asile tout en vitant d'en perptuer
les aspects ngatifs.
Les soins communautaires sont la fois :
proches du domicile, tant pour les admissions d'urgence dans les hpitaux gnraux que pour
les sjours de longue dure dans des tablissements communautaires ;
en rapport avec les incapacits et les symptmes ;
adapts au diagnostic et aux besoins de chaque individu ;
trs varis, de manire satisfaire tous les besoins des personnes souffrant de troubles
mentaux et du comportement ;
fonds sur une coordination entre professionnels de la sant mentale et institutions
communautaires ;
ambulatoires plutt que fixes et couvrant le traitement domicile ;
dispenss en partenariat avec les gardes-malades et tenant compte de leurs besoins ;
bass sur une lgislation conue en fonction de ce type de soins.
Ce chapitre met toutefois en garde contre toute intention de fermer les hpitaux psychiatriques
sans prvoir de solutions de rechange communautaires et, inversement, de crer des structures
communautaires sans fermer les hpitaux psychiatriques. Les deux processus doivent tre
simultans, coordonns et progressifs. Une dsinstitutionnalisation bien mene comporte trois
grands volets :
prvention des admissions injustifies en hpital psychiatrique par la mise en place de
services communautaires ;
rinsertion dans la communaut des patients institutionnaliss depuis longtemps en veillant
ce qu'ils soient bien prpars ; et
cration et maintien de systmes de soutien communautaires pour les malades non
institutionnaliss.
Les programmes de soins de sant mentale ne sont gure prioritaires dans maints pays en
dveloppement. Seul un petit nombre d'institutions, gnralement surcharges, court. de
personnel et inefficaces, y dispensent ce type de soins ; les services refltent une
mconnaissance aussi bien des besoins des malades que des diverses mthodes de traitement
et de soins disponibles. La majorit de la population n'a pas accs des soins psychiatriques.
Les seuls services disponibles sont dispenss par de grands hpitaux psychiatriques difficiles
d'accs et rgis par une lgislation vise souvent plus rpressive que thrapeutique qui
deviennent des communauts part, coupes du reste de la socit.
En dpit de diffrences majeures, les soins de sant mentale dans les pays en dveloppement
et dans les pays dvelopps se heurtent un mme problme : beaucoup de ceux qui ils
pourraient tre profitables n'utilisent pas les services psychiatriques disponibles.
Mme dans les pays o ces services existent de longue date, moins de la moiti de ceux qui en
auraient besoin y font appel, notamment parce qu'ils redoutent la stigmatisation dont sont
12

victimes les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement et parce que ce


qu'on leur propose ne correspond pas leurs attentes.
Le chapitre passe en revue les grands principes des soins de sant mentale : diagnostic
intervention prcoce, usage rationnel des techniques de traitement, continuit des soins et
gamme tendue de services ; puis quelques autres principes importants : participation du
consommateur, partenariat avec les familles, implication de la communaut locale et intgration
aux soins de sant primaires. Il dcrit galement les trois composantes fondamentales des
soins pharmacothrapie, , psychothrapie et radaptation psychosociale qui doivent
toujours tre prsentes dans des proportions appropries. Il aborde les questions de
prvention, de traitement et de radaptation propos des troubles qui font l'objet d'une tude
approfondie dans le rapport.
Le chapitre 4 traite de la politique de sant mentale et de la prestation de services. La
protection de la sant mentale, comme son amlioration, est une tche complexe impli-quant
de multiples dcisions. Elle oblige dgager des priorits parmi les besoins, les ma-ladies, les
services, les traitements et les stratgies de prvention et de promotion, puis faire des choix
concernant leur financement. Elle suppose une bonne coordination des stratgies et des
services entre eux et avec d'autres services tels que la scurit sociale et l'ducation, ainsi
qu'avec les interventions des pouvoirs publics dans les domaines de l'emploi et du logement.
Enfin, elle oblige contrler et analyser les rsultats afin d'adapter sans cesse les dcisions
aux problmes qui se posent.
L'Etat, autorit de tutelle suprme en matire de sant mentale, est responsable de la mise en
uvre de ces activits complexes. L'laboration et l'application de la politique sont au cur de
cette fonction de tutelle. La politique repre les principaux problmes et objectifs ; dfinit les
rles respectifs du secteur public et du secteur priv dans le financement et la prestation ;
dtermine les stratgies et les modes d'organisation qui, dans le secteur public et
ventuellement dans le secteur priv, permettront d'atteindre les objectifs de la sant mentale ;
prvoit des mesures favorables au renforcement des moyens d'action et au dveloppement
institutionnel ; et, pour la hirarchisation des dpenses, fixe des orientations qui relieront
l'analyse des problmes aux dcisions d'affectation des ressources.
Le chapitre tudie en dtail ces diffrentes questions, commencer par le choix des
mcanismes de financement permettant la prestation des services de sant mentale, tout en
notant que les caractristiques de ces mcanismes ne devraient pas tre diffrentes de celles
des services de sant en gnral. Les gens doivent tre protgs des risques financiers
catastrophiques, ce qui revient rduire au minimum les paiements directs au profit de
mthodes de prpaiement par le biais de l'impt, de l'assurance sociale obligatoire ou de
l'assurance prive volontaire. Les personnes en bonne sant doivent subventionner les
malades par des mcanismes de prpaiement, et un bon systme de financement doit aussi
faire subventionner les pauvres par les riches, du moins dans une certaine mesure.
Le chapitre examine ensuite l'laboration de la politique de sant mentale, souvent dis tincte de
celle des politiques en matire d'alcool et de drogue. Or, ces trois types de politiques doivent
s'insrer dans l'ensemble complexe des grandes orientations de l'Etat en matire de sant, de
protection sociale et d'aide sociale en gnral. Elles doivent prendre en compte les ralits
sociales, politiques et conomiques aux niveaux local, rgional et national.
L'laboration d'une politique doit reposer sur des informations jour et fiables concernant la
communaut, les indicateurs de sant mentale, les traitements efficaces, les stratgies de
prvention et de promotion et les ressources de la sant mentale. Il convient de prvoir des
rvisions priodiques.
13

Les politiques doivent accorder une grande importance aux groupes vulnrables ayant des
besoins particuliers en matire de sant mentale (enfants, personnes ges, femmes
maltraites, rfugis et personnes dplaces dans les pays en proie la guerre civile ou des
conflits internes).
Elles doivent aussi s'attacher prvenir les suicides, par exemple en limitant l'accs aux
poisons et aux armes feu et en dtoxiquant le gaz domestique et les gaz d'chappement des
vhicules. Elles veilleront ce que des soins soient dispenss aux personnes risque comme
celles qui souffrent de dpression, de schizophrnie ou de dpendance alcoolique et se
proccuperont aussi de la lutte contre l'alcool et les drogues illicites.
Dans de nombreux pays, le budget de sant publique est principalement consacr au maintien
des soins en institution, de sorte qu'il ne reste que de rares ressources, voire aucune pour des
services plus efficaces en communaut. Dans la plupart des pays, il faut valuer rvaluer et
rformer les services de sant mentale afin de dispenser le meilleur traitement et les meilleurs
soins existants. Le chapitre expose trois faons d'amliorer l'organisation des services, mme
avec des ressources limites, de faon que ceux qui en ont besoin puissent les utiliser
pleinement, savoir : renoncer aux soins en tablissement psychiatrique dvelopper les
services communautaires de sant mentale et intgrer les soins de sant mentale dans les
services gnraux de sant.
Parmi les autres questions examines dans le chapitre figurent les moyens d'assurer la
disponibilit des psychotropes, la cration de liens intersectoriels, le choix des interventions de
sant mentale, le rle du secteur public et du secteur priv dans la prestation des services, le
dveloppement des ressources humaines, la dfinition des rles et des fonctions des agents de
sant, et la promotion non seulement de la sant mentale mais aussi des droits fondamentaux
des personnes atteintes de troubles mentaux. Sur ce dernier point, il est essentiel qu'une
lgislation garantisse la protection de ces droits.
Une collaboration intersectorielle entre ministres s'impose pour que les politiques de sant
mentale puissent tirer profit des grands programmes de l'Etat. En outre, une contribution du
secteur de la sant mentale est ncessaire pour que toutes les activits et politiques
gouvernementales favorisent la sant mentale et n'aillent pas son encontre. Cette
collaboration concerne le travail et l'emploi, le commerce et l'conomie, l'ducation, le
logement, les autres services d'aide sociale et le systme judiciaire.
Le chapitre prcise que les principaux obstacles surmonter dans la communaut sont la
stigmatisation et la discrimination, et qu'une approche sur plusieurs fronts, mobilisant
notamment les mdias et les ressources communautaires, est ncessaire pour inciter au
changement.
Le chapitre 5 renferme les recommandations et les trois scnarios d'action numrs au dbut
de ce rsum. Il apporte une note optimiste finale, en insistant sur l'existence de solutions aux
problmes mentaux et sur leur applicabilit. Grce aux progrs scientifiques accomplis au
niveau des traitements, la plupart des individus et des familles peuvent trou-ver une aide. Des
stratgies pour la prvention de certains troubles viennent complter l'action des traitements
efficaces et de la radaptation. Une politique et une lgislation de la sant mentale, la fois
bien conues et novatrices, mettront les services la porte de ceux qui en ont besoin. Cette
nouvelle conception est synonyme de nouveaux espoirs. .

14

CHAPITRE UN
La sant mentale vue sous l'angle de la sant publique
La sant mentale importe autant que la sant physique pour le bien-tre
gnral des individus, des socits et des pays. Or, seule une petite
minorit des 450 millions de personnes qui souffrent de troubles mentaux
ou du comportement se fait soigner. Les progrs des neurosciences et de la
mdecine du comportement montrent qu l instar de nombreuses maladies
physiques, les troubles mentaux et du comportement sont le rsultat d une
interaction complexe de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
Sil reste encore beaucoup apprendre leur sujet, nous avons dj les
connaissances et les moyens ncessaires pour rduire limpact des
troubles mentaux et du comportement dans le monde.

15

INTRODUCTION
Chez chacun de nous, la sant physique et la sant mentale sont deux aspects fonda-mentaux
de la vie intimement lis et troitement interdpendants. A mesure que l'on prend mieux
conscience de cette corrlation, il devient toujours plus vident que la sant mentale revt une
importance vitale pour le bien-tre gnral des individus, des socits et des pays.
Malheureusement, dans la plupart des rgions du monde, la sant mentale n'est pas
considre, tant s'en faut, comme aussi importante que la sant physique. De fait, elle a t
largement ignore ou nglige. C'est en partie cette attitude qu'il faut attribuer la charge
croissante de morbidit imputable aux maladies mentales dans le monde et les ingalits de
traitement qui vont en s'aggravant. Aujourd'hui, quelque 450 millions de personnes souffrent
d'une maladie mentale ou d'un trouble du comportement, mais seule une petite minorit reoit
des soins, mme les plus lmentaires. Dans les pays en dveloppement, la plupart des
personnes gravement atteintes doivent supporter du mieux qu'elles peuvent divers maux tels
que la dpression, la dmence, la schizophrnie et la pharmacodpendance. Partout dans le
monde, nombreuses sont celles qui subissent de mauvais traitements du fait de leur affection et
deviennent les victimes de prjugs et d'une discrimination.
Le vieillissement des populations, l'aggravation des problmes sociaux et les troubles civils
rendent probables de nouvelles augmentations du nombre des malades. Quatre maladies
mentales figurent dj parmi les 10 principales causes d'incapacit dans le monde.
Cette charge de morbidit croissante a un immense cot humain et conomique. On estime
que les troubles mentaux et du comportement reprsentent 12 % de la charge globale de
morbidit : or, la plupart des pays continuent consacrer la sant mentale moins de 1 % du
total de leurs dpenses de sant. Il n'y a donc aucune commune mesure entre la charge de
morbidit due ces maladies et les sommes qui leur sont alloues. Plus de 40 % des pays
n'ont aucune politique de sant mentale, plus de 30 % , pas de programme dans ce domaine, et
plus de 90 % , aucune politique de sant mentale qui englobe les enfants et les adolescents. En
outre, il arrive frquemment que les troubles mentaux et du comportement ne bnficient pas,
dans les plans de sant, du mme niveau de finance-ment que les autres maladies, ce qui
laisse peser sur les malades et leurs familles un lourd fardeau conomique. Ainsi, les
souffrances perdurent et les difficults s'accroissent.
Pourtant, cette volution n'est pas inluctable. Depuis son origine, l'OMS reconnat l'importance
de la sant mentale, comme en tmoigne la dfinition de la sant figurant dans sa Constitution :
La sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmit . Au cours de ces dernires annes, les
immenses progrs raliss dans de nombreux domaines des sciences biologiques et
comportementales ont fait mieux ressortir la pertinence de cette dfinition en largissant notre
conception des fonctions mentales et de l'troite relation entre sant mentale, sant physique et
sant sociale. Cette nouvelle conception fait natre de nouveaux espoirs.
Nous savons aujourd'hui que la plupart des maladies mentales et physiques sont influences
par un ensemble de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux (voir la Figure 1. 1). Nous
savons que les troubles mentaux et du comportement ont une origine dans le cerveau. Nous
savons qu'ils touchent des personnes de tous ges dans tous les pays et qu'ils affectent aussi
bien les familles et les communauts que les individus. Nous savons aussi que, dans la plupart
des cas, ils peuvent tre diagnostiqus et traits dans des conditions rentables. Grce la
somme de connaissances que nous avons acquise, les personnes atteintes de troubles
16

mentaux ou du comportement peuvent maintenant esprer pouvoir vivre pleinement et de faon


productive dans leur propre communaut.
Le prsent rapport contient des informations sur l'tat actuel des connaissances concernant les
troubles mentaux et du comportement, leur ampleur et leur impact, les modes de traitement
efficaces et les stratgies permettant d'amliorer la sant mentale par la mise en place de
politiques et de services appropris.
Il montre clairement que les Etats sont responsables de la sant mentale de leurs citoyens, de
mme que de leur sant physique. L'un des messages cls adresss ces Etats concerne les
asiles d'alins qui, lorsqu'il en existe encore, doivent tre ferms et remplacs par des
services communautaires bien organiss et des lits psychiatriques dans les hpitaux gnraux .
L'poque est rvolue o l'on enfermait les personnes atteintes de troubles men-taux ou du
comportement dans de sinistres institutions psychiatriques qui ressemblaient des prisons. La
trs grande majorit des malades mentaux ne sont pas violents. Seule une faible proportion des
troubles mentaux et du comportement est associe un risque accru de violence, dont la
probabilit peut tre rduite grce des services complets de sant mentale.
En tant qu'autorits de tutelle suprmes de tout systme de sant, les Etats doivent veiller
l'laboration et l'excution des politiques de sant mentale. Le rapport recommande de
nombreuses rformes que les pays devraient adopter, par exemple l'intgration des soins et
services de sant mentale dans le systme gnral de sant, plus particulirement au niveau
des soins de sant primaires. Cette dmarche a t adopte avec succs dans un certain
nombre de pays. Dans de nombreuses rgions du monde, il reste cependant beaucoup faire.
MIEUX COMPRENDRE LA SANT MENTALE
La sant mentale a t diversement dfinie par des auteurs issus de cultures diffrentes.
Parmi les concepts de la sant mentale figurent le bien-tre subjectif, l'autoperception de
l'efficacit personnelle, l'autonomie, la comptence, la dpendance intergnrationnelle
l'autoactualisation du potentiel intellectuel et affectif, etc. Si l'on se place dans une optique
transculturelle, il est pratiquement impossible de donner une dfinition complte de la sant
mentale. Toutefois, il est gnralement admis qu'elle va au-del de la simple absence de
troubles mentaux.
Il importe de mieux comprendre la sant mentale et, plus gnralement, les fonctions mentales,
car elles constituent la base d'une connaissance plus complte de la survenue et de l'volution
des troubles mentaux et du comportement.
Au cours de ces dernires annes, des informations nouvelles en provenance des
neurociences et de la mdecine du comportement ont fait progresser de faon spectaculaire
notre comprhension des fonctions mentales. Il devient de plus en plus manifeste que celles-ci
ont une base physiologique et sont indissociables des fonctions physiques et sociales et des
issues sanitaires.

PROGRS DES NEUROSCIENCES


Le Rapport sur la sant dans le monde, 2001 parat un moment passionnant de l'volution
des neurosciences branche de la science qui traite de l'anatomie, de la physiologie, de la
biochimie et de la biologie molculaire du systme nerveux, et notamment de leurs effets sur le
17

comportement et l'apprentissage. Les progrs spectaculaires de la biologie molculaire donnent


une image plus complte des lments constitutifs des cellules nerveuses (neurones). Ces
progrs mettent notre disposition une base de rfrence essentielle pour l'analyse gntique
des maladies humaines et contribueront l'adoption de nouvelles approches pour la dcouverte
de traitements.
Notre comprhension de la structure et du fonctionnement du cerveau a volu depuis 500 ans
(Figure 1. 2). Grce la rvolution molculaire, les chercheurs disposent d'outils tels que la
neuroimagerie et la neurophysiologie pour visualiser l'activit du cerveau humain vivant qui
accompagne les sensations et la pense. Associes aux neurosciences cognitives, les
techniques d'imagerie permettent de plus en plus d'identifier les parties du cerveau utilises
pour divers aspects du raisonnement et de l'motivit.
Le cerveau est charg de combiner l'information gntique, molculaire et biochimique avec les
donnes qui lui parviennent du monde extrieur. C'est un organe extrmement complexe. Il
renferme deux types de cellules : les neurones et les cellules gliales. Les neurones ont pour
fonctions d'envoyer et de recevoir les impulsions nerveuses ou signaux, et les cellules gliales
nourrissent et protgent les neurones dont elles assurent en outre le soutien squelettique. Il y a
au total plus de 100 milliards de neurones qui se rpartissent en des milliers de types distincts :
chacun de ces neurones communique avec les autres par l'intermdiaire de structures
spcialises appeles synapses. Plus de 100 substances chimiques du cerveau, dites
neurotransmetteurs, traversent les synapses. Le nombre total des synapses dpasse
probablement 100 billions. Ces circuits, forms par des centaines, voire des milliers de
neurones, donnent naissance des processus mentaux et comportementaux complexes.
Au stade ftal, les gnes dterminent la formation du cerveau et lui confrent une structure
spcifique et hautement organise. Ce dveloppement ftal peut aussi tre influenc par des
facteurs environnementaux tels que la nutrition de la femme enceinte et son abus de certaines
substances (alcool, tabac et autres substances psychoactives), ou l'exposition des
rayonnements. Aprs la naissance et pendant toute la vie, tous les types d'exprience ont le
pouvoir non seulement d'induire une communication immdiate entre les neurones mais aussi
de dclencher des processus molculaires qui remodlent les connexions synaptiques. Ce
processus, appel plasticit synaptique , modifie littrale-ment la structure physique du
cerveau. De nouvelles synapses peuvent se crer, d'anciennes disparatre et les synapses
existantes tre renforces ou affaiblies. Le rsultat est que le traitement de l'information
l'intrieur du circuit est modifi pour tenir compte de la nouvelle exprience.
Au stade prnatal et pendant la vie adulte, les gnes et l'environnement sont impliqus dans
une srie d'interactions d'une complexit inextricable. Chaque acte d'apprentissage
processus qui dpend la fois des circuits concerns et de la rgulation de certains gnes
modifie les caractristiques physiques du cerveau. Le succs remarquable du cerveau hu-main
tout au long de l'volution est d au fait qu'il demeure, dans certaines limites, capable de se
modifier pendant la vie entire. On a dcouvert que la plasticit synaptique se main-tient
pendant toute l'existence, ce qui bouleverse les anciennes thories qui attribuaient au cerveau
une structure statique (voir l'Encadr 1. 1).
Malgr l'importance des dcouvertes effectues ce jour, les neurosciences en sont encore
leurs dbuts. Les progrs futurs permettront de mieux comprendre le lien entre le cerveau et les
fonctions complexes la base de la vie mentale et du comportement. Les avances de
l'imagerie crbrale, conjugues des tudes neuropsychologiques et lectrophysiologiques,
permettront d'observer en temps rel le systme nerveux en action.
Cette imagerie sera associe une meilleure capacit d'enregistrer simultanment l'activit
d'un grand nombre de neurones ; il sera ainsi possible de dcoder leur langage. D'autres
18

progrs seront fonds sur les perces de la gntique. Un avant-projet initial du squenage du
gnome humain est la disposition du public sur le site http : //www. ornl. gov/ hgmis/. Cette
connaissance du gnome aura une application importante dans la mesure o elle constitue une
nouvelle base pour la mise au point de traitements efficaces des troubles mentaux et du
comportement.
La production de souris gntiquement modifies est un autre moyen important de mieux
connatre les briques molculaires du dveloppement, , de l'anatomie, de la phy-siologie et du
comportement. Pratiquement chaque gne humain a un analogue chez la souris. Cette
analogie de la fonction gnique entre l'homme et la souris permet de penser que cette dernire
pourrait servir de modle pour acqurir des connaissances fondamentales sur la physiologie et
les pathologies humaines (O'Brien et al. , 1999). Dans le monde entier, de nombreux
laboratoires sont engags dans un travail systmatique d'insertion et de dltion de certains
gnes identifis, tandis que d'autres ont entrepris de provoquer des mutations alatoires dans
l'ensemble du gnome de la souris. Ces techniques aideront tablir une relation entre les
gnes et leurs effets sur les cellules, les organes et des organismes entiers.
En intgrant les rsultats des recherches en neuro-imagerie et en neurophysiologie ceux des
progrs de la biologie molculaire, on devrait tre capable de mieux comprendre les bases des
fonctions mentales, normales et anormales, et de mettre au point des traite-ments plus
efficaces.

PROGRS DE LA MDECINE DU COMPORTEMENT


Nous avons acquis de nouvelles connaissances non seulement sur les fonctions mentales,
mais aussi sur la manire dont ces fonctions influencent la sant physique. La science moderne
dcouvre que si la distinction entre sant mentale et sant physique est commode sur le plan
thorique, il s'agit l d'un abus de langage. On se rend compte aujourd'hui que la plupart des
maladies mentales et physiques sont influences par un ensemble de facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux. En outre, il est reconnu que les penses, les sentiments et le
comportement ont une incidence majeure sur la sant physique. Inversement, la sant
physique est maintenant considre comme ayant une influence considrable sur la sant et le
bien-tre mentaux.
La mdecine du comportement est un vaste domaine interdisciplinaire qui intgre les aspects
des sciences comportementales, psychosociales et biomdicales relatifs la sant et la
maladie. Depuis une vingtaine d'annes, des observations scientifiques de plus en plus
nombreuses faites dans le domaine de la mdecine du comportement montrent qu'il existe un
rapport entre la sant mentale et la sant physique (voir l'Encadr 1. 2). La recherche nous
apprend par exemple que, parmi des femmes ayant un cancer du sein un stade avanc,
celles qui participent une psychothrapie de soutien en groupe vivent nettement plus
longtemps que les autres (Spiegel et al. , 1989), que la dpression est un facteur prdictif de la
survenue d'une cardiopathie (Ferketich et al. , 2000), et que l'acceptation raliste de leur propre
mort est associe une rduction du temps de survie chez les malades du SIDA, mme aprs
la prise en compte d'une srie d'autres facteurs prdictifs potentiels de mortalit (Reed et al. ,
1994).
Comment la sant mentale et la sant physique s'influencent-elles mutuellement ? La
recherche montre que cette influence s'exerce dans le temps par plusieurs voies. La premire
grande voie est celle des systmes physiologiques tels que la fonction neuro-endocrinienne et
la fonction immunitaire. La deuxime est le comportement sanitaire . L'ex-pression
comportement sanitaire recouvre toute une srie d'activits favorables la sant telles qu'une
19

alimentation saine, un exercice rgulier et un sommeil suffisant, l'abstinence tabagique, des


pratiques sexuelles sans danger, le port de la ceinture de scurit dans les vhicules et
l'observance des traitements mdicaux.
Si les voies physiologiques et comportementales sont distinctes, elles ne sont pas indpendantes l'une de l'autre dans la mesure o les comportements sanitaires peuvent influer sur
la physiologie par exemple, , le tabagisme et un mode de vie sdentaire altrent la fonction
immunitaire et les fonctions physiologiques sur le comportement sanitaire par exemple, la
fatigue fait oublier les traitements mdicaux. Le rsultat est un modle complet de sant
mentale et physique dont les diverses composantes sont apparentes et s'influen-cent
mutuellement dans le temps.

Voie du systme physiologique


Dans un modle de sant intgr et bas sur des faits concrets, la sant mentale (y compris les
motions et les modes de pense)apparat comme un dterminant cl de la sant globale.
L'anxit et la dpression, par exemple, dclenchent une cascade d'altrations des fonctions
endocriniennes et immunitaires et accroissent la prdisposition toute une srie de maladies
physiques. On sait, par exemple, que le stress est associ l'apparition du rhume commun
(Cohen et al. , 1991)et qu'il retarde la cicatrisation des lsions (Kielcot-Glaser et al. , 1999).
De nombreuses questions concernant les mcanismes de ces relations demeurent encore sans
rponse, mais il est vident qu'ils jouent un rle considrable dans la rduction de la fonction
immunitaire, dans la survenue de certaines maladies et dans les dcs prmaturs.

Voie du comportement sanitaire


La connaissance des dterminants du comportement sanitaire revt une importance particulire
en raison du rle de ce comportement dans l'tat de sant gnral. Des maladies non
transmissibles, comme les cardiopathies et le cancer, prlvent dans le monde un norme tribut
en termes de mortalit et de morbidit. Or, un grand nombre d'entre elles sont vitables et
troitement associes des comportements malsains tels que l'usage de l'alcool et du tabac,
une mauvaise alimentation et un mode de vie sdentaire. Le comporte-ment sanitaire est aussi
un dterminant essentiel de la propagation de maladies transmissibles telles que le SIDA, par
exemple dans le cas de pratiques sexuelles dangereuses et de partage des seringues. Un
comportement sain peut viter bien des maladies.
Le comportement sanitaire d'une personne dpend, dans une large mesure, de sa sant
mentale il sera influenc, par exemple, par une maladie mentale ou un stress psychologique.
Des observations rcentes montrent que des jeunes prsentant certains troubles psychiatriques
tels que la dpression et la pharmacodpendance, ont davantage tendance avoir un
comportement sexuel haut risque que ceux qui n'ont aucun de ces troubles, ce qui les expose
toute une srie de maladies sexuellement transmissibles, dont le SIDA (Ranrakha et al. ,
2000), mais d'autres facteurs interviennent aussi. L'apprentissage au cours de l'enfance et de
l'adolescence (par exprience directe, par l'information et par l'observation d'autrui)a un effet
sur le comportement sanitaire. Il a t tabli qu'une consommation de drogue avant l'ge de 15
ans est fortement associe un abus de drogue et d'alcool l'ge adulte (Jaffe, 1995). Des
influences du milieu, comme celles qu'exercent la pauvret et les normes socitales et
culturelles, conditionnent aussi le comportement sanitaire.
20

En raison du caractre assez rcent de ces observations scientifiques, le lien entre sant
mentale et sant physique n'est pas encore pleinement reconnu et pris en compte par le
systme des soins de sant. Pourtant les preuves sont indiscutables : la sant mentale est
indissociablement lie aux issues de la sant physique

MIEUX COMPRENDRE LES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT


Si la promotion d'une bonne sant mentale chez tous les membres de la socit est
manifestement un objectif important, il reste encore beaucoup apprendre sur la manire d'y
parvenir. Pourtant, des interventions efficaces existent aujourd'hui pour toute une srie de
problmes de sant mentale ; compte tenu du grand nombre de malades, dont beau-coup ne
reoivent jamais aucun traitement, et de la charge qui rsulte des troubles non traits, il a t
dcid de faire porter le rapport sur les troubles mentaux et du comporte-ment plutt que sur
une notion plus large de la sant mentale.
Les troubles mentaux et du comportement sont dfinis dans la Classification statistique
internationale des maladies et des problmes de sant connexes (CIM-10). Leurs symptmes
varient, mais consistent gnralement en un certain dysfonctionnement des penses, des
motions, du comportement et/ou des relations avec les autres. On peut citer comme exemples
la schizophrnie, la dpression, le retard mental et les troubles dus l'usage de substances
psychoactives.
Pendant des annes, les scientifiques ont dbattu des rles respectifs de la gntique et de
l'environnement dans le dclenchement des troubles mentaux et du comportement. La science
moderne permet de penser que les troubles mentaux et du comportement pourraient tre dus
la fois aux effets de la gntique et de l'environnement ou, en d'autres termes l'interaction de
la biologie avec des facteurs psychologiques et sociaux. Le cerveau ne se contente pas de
reflter le droulement de programmes gntiques complexes conform-ment une logique
dterministe, et le comportement humain n'est pas simplement le rsultat d'un dterminisme
environnemental. Au stade prnatal et pendant toute l'existence, les gnes et l'environnement
sont inextricablement mls dans une srie d'interactions qui ont une incidence dcisive sur la
survenue et l'volution des troubles mentaux et du comportement.
La science moderne montre, par exemple, que l'exposition des facteurs de stress pendant les
premiers stades du dveloppement est associe une hyperactivit crbrale persistante et
un risque accru de dpression dans la suite de l'existence (Heim et al. , 2000).
Fort heureusement, la thrapie comportementale applique au traitement des troubles
obsessionnels entrane des modifications de la fonction crbrale observables par les
techniques d'imagerie et quivalentes celles que l'on obtient par la chimiothrapie (Baxter et
al. , 1992). Toutefois, la dcouverte de gnes associs un risque accru de troubles continuera
fournir d'importants moyens d'investigation qui, tout en amliorant notre comprhension des
circuits nerveux, feront considrablement progresser notre connaissance des troubles mentaux
et du comportement et de leur tiologie. S'il reste encore beaucoup apprendre sur les causes
prcises de ces troubles, les neurosciences, la gntique, la psychologie et la sociologie,
notamment, ont largement contribu faire progresser notre comprhension de ces relations
complexes. Une apprciation des interactions entre ces divers facteurs base sur des notions
scientifiques aiderait dans une trs grande mesure radiquer l'ignorance qui rgne encore
dans ce domaine et mettre fin aux mauvais traitements infligs aux personnes atteintes de
ces troubles.
21

FACTEURS BIOLOGIQUES
Les troubles mentaux et du comportement sont en rapport avec l'ge et le sexe, comme
l'indique le chapitre 2. On a montr par ailleurs que ces troubles sont associs des
perturbations des commu-ications nerveuses l'intrieur de certains circuits. Dans le cas de la
schizophrnie, des anomalies dans la maturation des circuits nerveux peuvent produire des
modifications anatomopathologiques dtectables aux niveaux cellulaire et tissulaire, ce qui a
pour effet un traitement de l'information inappropri ou mal adapt (Lewis &Lieberman, 2000).
Dans la dpression, toutefois, il est possible que des anomalies anatomiques distinctes se
produisent ; le risque de maladie pourrait tre d en fait des variations de la ractivit des
circuits nerveux (Berke &Hyman, 2000), qui elles-mmes reflteraient de subtiles variations de
la structure, de la localisation ou des niveaux d'expression de protines essentielles une
fonction normale. Certains troubles mentaux, tels que la dpendance l'gard de substances
psychoactives, peuvent tre considrs dans une certaine mesure comme dus une plasticit
synaptique mal adapte, c'est--dire des altrations des connections synaptiques, du fait de
la drogue ou de certaines expriences, d'o rsultent des altrations long terme du
raisonnement, des affects et du comportement.
Paralllement aux progrs des neurosciences, on a enregistr des perces en gntique.
Presque tous les troubles mentaux et du comportement graves les plus rpandus sont associs
un important facteur de risque gntique. Toutefois, des tudes du mode de transmission des
troubles mentaux au sein de familles largies et multignrationnelles et des comparaisons
entre le risque de trouble mental chez des jumeaux monozygotes (vrais jumeaux)et chez des
jumeaux htrozygotes (faux jumeaux)ont conduit la conclusion que pour les formes
communes de ces pathologies, le risque est gntiquement complexe. Les troubles mentaux et
du comportement sont dus essentiellement l'interaction de multiples gnes risque avec des
facteurs environnementaux. En outre, une prdisposition gntique un certain trouble mental
ou du comportement peut ne se manifester que chez les personnes qui subissent aussi l'effet
de facteurs de stress environnementaux propres dclencher la pathologie. Parmi ces
facteurs, on peut citer l'exposition des substances psychoactives au stade ftal, la
malnutrition, l'infection, un environnement familial perturb de mauvais traitements, l'isolement
et un traumatisme.

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
Des facteurs psychologiques particuliers sont galement associs la survenue de troubles
mentaux et du comportement. L'une des principales observations du XX e sicle qui a faonn
la conception actuelle est l'importance primordiale des relations, pendant les premires annes,
avec les parents ou autres responsables de l'enfant. Des soins affectueux attentifs et stables
permettent au nourrisson et au jeune enfant de dvelopper normale-ment des fonctions telles
que le langage, l'intellect et la matrise des motions. Les checs peuvent tre dus des
problmes de sant mentale, la maladie ou au dcs de la personne qui a la charge de
l'enfant. L'enfant peut tre spar de cette personne du fait de la misre, de la guerre ou d'un
dplacement de population. Il peut aussi tre priv de soins en raison de l'absence de services
sociaux dans la communaut. Quelle qu'en soit la raison prcise, lorsque les enfants ne sont
pas convenablement levs par ceux qui en ont la charge ils risquent davantage de prsenter
des troubles mentaux et du comportement au cours de l'enfance ou dans la suite de l'existence.
La preuve en est donne par les nourrissons vivant dans une institution o ils n'ont pas reu
une stimulation sociale suffisante. Mme s'ils ont t convenablement nourris et soigns, ils
risquent davantage de prsenter de srieuses dficiences dans leurs changes avec autrui,
22

dans la manifestation de leurs motions et dans la manire dont ils font face des vnements
traumatisants. Dans certains cas, il peut mme y avoir un dficit intellectuel.
Autre observation fondamentale : le comportement humain est en partie dtermin par les
interactions avec l'environnement naturel ou social qui peuvent avoir pour l'individu des
consquences favorables ou indsirables. En principe, une personne a davantage tendance
adopter les comportements les plus gratifiants socialement que ceux qui sont ignors ou
sanctionns par son milieu. Les troubles mentaux et du comportement peuvent donc tre
considrs comme un comportement inadapt acquis directement ou par l'observation
d'autrui au cours de l'existence. Cette thorie est taye par des dcennies de recherche sur
l'apprentissage et le comportement et confirme par les succs de la thrapie comportementale
qui se fonde sur de tels principes pour aider les gens corriger des modes de pense et de
comportement inadapts.
Enfin, la recherche psychologique montre que certains types de troubles mentaux et du
comportement tels que l'anxit et la dpression peuvent rsulter de l'inaptitude s'adapter aux
consquences d'un vnement traumatisant. D'une manire gnrale, les gens qui essaient
d'viter de penser ou de faire face un facteur de stress risquent davantage d'prouver de
l'anxit ou de subir une dpression, tandis que ceux qui font part de leurs problmes
d'autres et tentent de trouver un moyen de surmonter les vnements stressants apprennent
peu peu mieux ragir. A la suite de cette observation, on a mis au point des interventions
consistant apprendre aux patients affronter le stress.
Ces dcouvertes ont contribu globalement une meilleure comprhension des troubles
mentaux et du comportement. Elles ont aussi servi de point de dpart pour la mise au point de
toute une srie d'interventions efficaces qui sont examines de faon plus dtaille au chapitre
3.

FACTEURS SOCIAUX
Des facteurs sociaux tels que l'urbanisation, la pauvret et le progrs technologique ont t
associs la survenue de troubles mentaux et du comportement. Toutefois, on ne sau-rait en
dduire que les effets des changements sociaux sur la sant mentale sont les mmes pour tous
les membres d'une socit donne. Ils diffrent gnralement selon la situation socioconomique, le sexe, la race et l'ethnie.
Entre 1950 et 2000, la proportion des populations urbaines en Asie, en Afrique, en Amrique
centrale et en Amrique du Sud est passe de 16 % 50 % (Harpham &Blue, 1995). En 1950,
les populations de Mexico et de So Paulo taient respectivement de 3, 1 millions et de 2, 8
millions d'habitants, mais elles atteignaient toutes deux un total estimatif de 10 millions
d'habitants en l'an 2000. L'urbanisation moderne peut nuire la sant mentale en aggravant les
facteurs de stress et les situations dfavorables : surpeuplement et pollution de
l'environnement, pauvret et dpendance l'gard d'une conomie montaire, incidence leve
de la violence, rduction des soutiens sociaux, etc. (Desjarlais et al. , 1995). La moiti environ
de la population urbaine des pays bas et moyen revenu vit dans la misre et des dizaines de
millions d'adultes et d'enfants sont sans logis. Dans certaines rgions, le dveloppement
conomique force un nombre croissant d'habitants migrer vers les villes en qute de moyens
de subsistance. Or ces migrations n'apportent gnralement pas une amlioration du bien-tre
social mais ont souvent pour effet d'accrotre le chmage et de placer les migrants dans des
conditions de vie misrables o ils sont exposs un stress social et un risque accru de
troubles mentaux en raison de l'absence de rseaux sociaux de soutien. Les conflits, les
23

guerres et les troubles civils sont associs une incidence accrue des problmes de sant
mentale, comme l'indique le chapitre 2.
Pour bien des gens, la vie rurale est une source de difficults. L'isolement, l'absence de
transports et de communications ainsi que l'insuffisance des moyens ducatifs et conomiques
sont des problmes courants. En outre, les ressources et l'expertise cliniques des servi-ces de
sant mentale sont concentres dans les grandes zones urbaines, ce qui limite les possibilits
offertes aux ruraux ncessitant des soins dans ce domaine. Une rcente tude sur le suicide
chez les personnes ges dans quelques zones urbaines et rurales de la province chinoise du
Hunan montre que le taux de suicide en zone rurale (88, 3/100 000)est plus lev qu'en zone
urbaine (24, 4/100 000). Ailleurs, on a signal chez les femmes habitant en milieu rural des taux
de dpression plus de deux fois suprieurs ceux des femmes de la population gnrale
(Hauenstein &Boyd, 1994).
La relation entre la pauvret et la sant mentale est complexe et pluridimensionnelle. La
pauvret, au sens le plus strict, est le manque d'argent et de biens matriels. Dans une
acception plus large qui convient peut-tre mieux un dbat sur les troubles mentaux et du
comportement, ce terme pourrait dsigner l'absence de ressources suffisantes, y compris dans
le domaine social ou ducatif. La misre et les maux qui y sont associs : chmage, faible
niveau d'instruction, privations et absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement
rpandus dans les pays pauvres ; ils touchent aussi une importante minorit dans les pays
riches. Les pauvres et les dmunis prsentent plus souvent des troubles mentaux et du
comportement, notamment du fait de l'usage de substances psychotropes. Cette prvalence
accrue peut s'expliquer la fois par la prsence d'un plus grand nombre de facteurs de troubles
chez les pauvres et par le fait que les malades mentaux sont plus exposs la misre. Quant
savoir quel est celui de ces deux mcanismes qui provoque la plus forte prvalence chez les
pauvres, c'est l une question trs controverse, mais il semblerait que les deux jouent un rle
(Patel, 2001). L'explication base sur les facteurs de risque s'applique davantage l'anxit et
aux dpressions, tandis que la thorie de l'appauvrissement explique mieux la prvalence
accrue des troubles psychotiques et des problmes de toxicomanie chez les pauvres. Toutefois,
les deux ne s'excluent pas mutuellement ; certains sujets peuvent tre prdisposs des
troubles mentaux en raison de leur situation sociale et ceux qui souffrent de troubles peuvent,
du fait de leur maladie, tre exposs d'autres handicaps qui vont d'un faible degr
d'instruction au chmage et, dans les cas extrmes, l'absence de domicile fixe. Les troubles
mentaux peuvent provoquer des incapacits graves et durables, y compris l'inaptitude au
travail. Si le patient ne bnficie pas d'un soutien social suffisant, ce qui est souvent le cas dans
les pays en dveloppement o le systme de scurit sociale est rudimentaire, la misre
survient rapidement.
Il semblerait aussi que l'volution des troubles mentaux et du comportement soit dtermine par
la situation socio-conomique du patient, ce qui pourrait tre d une pnurie gnrale de
services de sant mentale ainsi qu'aux obstacles qui bloquent l'accs aux soins de certains
groupes socio-conomiques. Les pays pauvres ont trs peu de ressources consacrer aux
soins de sant mentale, qui sont alors souvent inaccessibles aux dshrits.
Mme dans les pays riches, la pauvret associe des facteurs tels que le dfaut de
couverture par l'assurance-maladie, un faible niveau d'instruction, le chmage et l'appartenance
une minorit raciale, ethnique ou linguistique peut constituer, pour l'accs aux soins, un
obstacle insurmontable. Les lacunes de la couverture sont importantes pour la plupart des
troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulirement criantes.
Dans toutes les couches socio-conomiques, les rles multiples assums par les femmes les
exposent plus que les autres membres de la communaut un risque de trouble mental ou du
24

comportement. Outre leurs fonctions d'pouse et de mre, les femmes assument une part
disproportionne des responsabilits en rapport avec l'ducation et les soins.
Elles deviennent un lment de plus en plus essentiel de la main-d'uvre et, dans un quart
un tiers des foyers, elles sont la principale source de revenus. Aux pressions qu'elles subis-sent
du fait de leurs rles croissants et souvent contradictoires s'ajoute une importante discrimination
sexuelle qui s'accompagne gnralement de la pauvret, de la faim, de la malnutrition, d'un
travail excessif et de la violence domestique et sexuelle. Il n'est donc pas surprenant de
constater qu'elles ont davantage recours aux psychotropes que les hommes. Les svices subis
par les femmes sont un problme social et de sant publique majeur qui touche des femmes de
tous ges, indpendamment de leur milieu socioculturel et de leur revenu.
Le racisme soulve lui aussi des questions importantes. Si l'on rpugne, dans certains milieux,
parler des effets de la discrimination raciale et ethnique sur la sant mentale, des recherches
psychologiques, sociologiques et anthropologiques montrent que le racisme est li la
persistance de problmes mentaux. Les observations dont on dispose montrent que des
personnes longtemps victimes du racisme risquent davantage de prsenter des problmes de
sant mentale ou de subir une aggravation de problmes existants. Quant aux personnes qui
pratiquent et perptuent le racisme, il apparat qu'elles prsentent ou dveloppent elles-mmes
certains types de problmes mentaux.
Des psychiatres ayant examin la relation entre racisme et sant mentale dans des socits o
le racisme est courant observent, par exemple, que le racisme peut aggraver la dpression. Au
cours d'une analyse rcente de 10 tudes portant sur divers groupes raciaux en Amrique du
Nord et englobant un total de plus de 15 000 enquts, on a pu ferme-ment tablir une relation
directe entre l'exprience du racisme et la dtresse psychologique (Williams &Williams-Morris,
2000).
L'influence du racisme peut aussi tre considre au niveau de la sant mentale collective de
groupes ou de socits. Le racisme a inspir bien des rgimes d'oppression dans le monde
entier et toutes les poques. Rcemment, il a conduit les Sud-Africains blancs considrer
leurs compatriotes noirs comme des ennemis et commettre des actes qu'en d'autres
circonstances ils auraient jugs moralement rprhensibles.
L'ampleur et le rythme spectaculaires de l'volution technologique la fin du XX e sicle sont
aussi associs l'apparition de troubles mentaux et du comportement. Cette volution,
notamment l'extraordinaire essor des communications, offre de puissants moyens qui
faciliteront la diffusion de l'information et accrotront la capacit d'action des usagers. La
tlmdecine permet aujourd'hui de soigner les gens distance.
Toutefois, ces progrs ont aussi des inconvnients. Il semblerait que les images diffuses par
les mdias aient une incidence sur l'augmentation de la violence, le comportement sexuel et le
got pour la pornographie, tandis que la violence des jeux vido favorise l'agressivit (Dill &Dill,
1998). Dans l'ensemble du monde, le taux d'augmentation des dpenses consacres la
publicit est suprieur d'un tiers au taux de croissance de l'conomie mondiale. Une promotion
commerciale accrocheuse joue un rle non ngligeable dans la mondialisation de l'usage de
l'alcool et du tabac chez les jeunes, ce qui accrot le risque de troubles lis la toxicomanie et
de maladies physiques dues l'usage de ces substances (Klein, 1999).

UNE DMARCHE DE SANT PUBLIQUE INTGRE


25

Cette promesse d'une meilleure comprhension des liens essentiels entre les facteurs
biologiques, psychologiques et sociaux du dclenchement et de l'volution des troubles
mentaux et du comportement est un message d'espoir pour les millions de personnes atteintes
de ces affections incapacitantes. S'il reste encore beaucoup apprendre, il est maintenant clair
que nous possdons les connaissances et les moyens ncessaires pour rduire sensiblement
la charge de morbidit imputable aux troubles mentaux et du comportement dans le monde.
Ce message doit nous inciter prendre des mesures pour rduire l'incidence des troubles
mentaux et du comportement dont souffrent actuellement un total estimatif de 450 millions de
personnes. L'ampleur considrable du problme, les multiples aspects de son tiologie, le
caractre honteux attribu ces maladies, les discriminations dont font l'objet ceux qui en sont
atteints et les graves lacunes du traitement dans le monde font qu'une dmarche de sant
publique est la mthode de lutte la plus approprie.
La stigmatisation peut se dfinir comme l'action de fltrir ou condamner un individu en le
rejetant, en lui imposant une discrimination et en l'excluant de diffrents domaines de la socit
Le Rapport du Directeur gnral des Services de Sant des Etats-Unis d'Amrique sur la sant
mentale (DHHS, 1999)dfinit comme suit l'impact de la stigmatisation : Du fait de la
stigmatisation, les gens doutent que les troubles mentaux soient de vritables maladies qui
peuvent tre traites. Ils vitent de frquenter et d'employer des personnes atteintes d'un
trouble mental, de travailler avec elles, de leur louer un logement ou mme de vivre proximit.
En faisant obstacle au financement des soins, la stigmatisation limite la mobilisation des
ressources et l'accs au traitement et aux services sociaux. L'impossibilit d'obtenir un
traitement renforce les tendances destructrices l'autodnigrement, l'isolement et au
dsespoir. La stigmatisation prive tragiquement les gens de leur dignit et leur interdit une
complte socialisation.
Il reste encore beaucoup faire dans le cadre de la sant publique pour rduire l'impact des
troubles mentaux ; on doit :
formuler des politiques destines amliorer la sant mentale des populations ;
veiller ce que chacun puisse accder des services appropris et d'un bon rapport
cot/efficacit, y compris des services de promotion et de prvention en sant mentale ;
protger les droits fondamentaux des patients institutionnaliss les plus gravement atteints et
leur offrir des soins adquats ;
valuer et surveiller la sant mentale dans les communauts, et notamment chez les
populations vulnrables enfants, , femmes et personnes ges ;
promouvoir des modes de vie sains et rduire les facteurs de risque de troubles mentaux et du
comportement, tels que les environnements familiaux instables, les svices et les troubles civils
favoriser la stabilit familiale, la cohsion sociale et le dveloppement humain ;
favoriser la recherche sur les troubles mentaux et du comportement, la mise au point de
traitements efficaces et la surveillance et l'valuation des systmes de sant mentale.
Le reste du rapport est consacr ces questions fondamentales. En prsentant des
informations scientifiques sur les troubles mentaux et du comportement, on espre rduire la
stigmatisation et la discrimination dont font l'objet ceux qui en sont atteints. On s'attend aussi
ce que la sant mentale soit considre comme un problme de sant publique urgent et ce
que les gouvernements prennent des mesures dans le monde entier pour l'amliorer.
Le chapitre 2 donne les dernires informations pidmiologiques sur l'ampleur, l'impact et les
consquences conomiques des troubles mentaux et du comportement dans le monde. Le
chapitre 3 renseigne sur les traitements efficaces qui peuvent tre administrs aux personnes
souffrant de troubles mentaux et du comportement. Il expose les principes gnraux des soins
ainsi que des stratgies particulires pour le traitement des troubles. Le chapitre 4 nonce,
26

l'intention des dcideurs, quelques stratgies destines vaincre les difficults les plus
frquentes et amliorer la sant mentale dans les communauts.
Le chapitre 5 met l'accent sur les activits entreprendre en priorit, selon le niveau des
ressources disponibles.

27

CHAPITRE DEUX
Impact des troubles mentaux et du comportement
Les troubles mentaux et du comportement sont courants :plus de 25 %de la
population mondiale vient en souffrir un jour ou lautre. Ils sont
universels : les peuples de tous les pays et toutes les socits ,populations
rurales et urbaines, riches et pauvres, hommes et femmes de tous ges
sont touchs. Ils ont des consquences conomiques pour les socits et
nuisent la qualit de vie des individus et des familles. Les troubles
mentaux et du comportement touchent environ 10 % de la population
adulte. Prs de 20 % de tous les patients vus par les professionnels des
services de sant primaires prsentent un ou plusieurs troubles mentaux.
Dans une famille sur quatre, une personne au moins risque de souffrir de
troubles mentaux ou du comportement. En plus d apporter une aide
matrielle et un soutien affectif au malade, l entourage subit ostracisme et
discrimination. Selon les estimations pour 1990,les dsordres mentaux et
neurologiques reprsentaient 10 %du nombre total d AVCI, toutes maladies
et tous traumatismes confondus.
Ce chiffre tait de 12 %en 2000.On prvoit que dici 2020,la charge de
morbidit qui leur est imputable aura atteint 15 %.Les dsordres courants,
qui entranent gnralement une incapacit grave, sont les troubles
dpressifs, les toxicomanies, la schizophrnie, lpilepsie, la maladie
dAlzheimer, larriration mentale et les troubles de l enfance et de
ladolescence. Au nombre des facteurs qui influent sur la prvalence, la
survenue et lvolution des troubles mentaux et du comportement figurent
la pauvret ,le sexe, lge, les conflits et catastrophes, les maladies
physiques graves et le contexte familial et social.

28

DEFINITION DES TROUBLES


Par troubles mentaux et du comportement, on entend des affections cliniquement significatives
qui se caractrisent par un changement du mode de pense, de l'humeur (affects) ou du
comportement associ une dtresse psychique et/ou une altration des fonctions mentales.
Les troubles mentaux et du comportement ne sont pas de simples variations l'intrieur des
limites de la normalit , mais des phnomnes manifeste-ment anormaux ou pathologiques.
Un pisode unique de comportement anormal ou un drglement de l'humeur de courte dure
n'est pas en soi l'indice d'un trouble mental ou du comportement. Pour tre considres comme
telles, les anomalies doivent tre permanentes ou rptes et causer une souffrance ou
constituer un handicap dans un ou plu-sieurs domaines de la vie courante. Les dsordres
mentaux et du comportement se manifestent par des symptmes et signes spcifiques et, si
l'on n'intervient pas, suivent gnralement une volution naturelle plus ou moins prvisible. Une
souffrance morale ne constitue pas ncessairement un trouble mental. Elle peut tre due des
difficults personnelles ou sociales ; si tous les critres de base d'une pathologie bien
dtermine ne sont pas runis, il ne s'agit pas d'un trouble mental. Il y a une diffrence, par
exemple, entre humeur dpressive et dpression caractrise.
D'une culture l'autre, diffrents modes de pense et comportements peuvent influer sur la
faon dont les troubles mentaux se manifestent, mais ne sont pas en soi rvlateurs d'un
trouble. On vitera donc de ranger les particularits culturelles au nombre des troubles mentaux
et de considrer les convictions sociales, religieuses ou politiques comme l'expression de
dsordres mentaux.
La CIM-10, Classification internationale des troubles mentaux et du comportement :
descriptions cliniques et directives pour le diagnostic (OMS, 1992b), dresse la liste complte
des troubles mentaux et du comportement (voir l'Encadr 2. 1). Pour une dfinition plus prcise,
on peut galement consulter les critres diagnostiques pour la recherche (OMS, 1993).
Toute classification des troubles mentaux classe des syndromes ou des tats et non des
individus. Quiconque peut souffrir d'un ou de plusieurs troubles un moment donn ou
plusieurs moments de sa vie, mais le diagnostic ne devrait pas servir d'tiquette pour dsigner
cette personne. On ne devrait jamais assimiler une personne un trouble, qu'il soit physique ou
mental.

DIAGNOSTIC DES TROUBLES


Les troubles mentaux et du comportement sont dcels et diagnostiqus selon des mthodes
cliniques analogues celles utilises pour les troubles physiques : recueil mthodique
d'informations dtailles auprs de l'intress et d'autres personnes, y compris sa famille,
examen clinique systmatique de l'tat mental et, au besoin, tests et investigations spcialiss.
Depuis quelques dizaines d'annes, la standardisation de l'valuation clinique et la fiabilit du
diagnostic ont fait des progrs. Grce aux barmes d'entretien structur aux dfinitions
uniformes des symptmes et signes et l'adoption de critres diagnostiques standard, le
diagnostic des troubles mentaux est devenu extrmement sr. Grce aux entretiens structurs
et aux questionnaires diagnostiques, les professionnels de la sant mentale peuvent recueillir
des informations en posant des questions standard et en consignant des rponses prcodes.
Les symptmes et signes ont t dfinis avec prcision pour permettre une application
uniforme. Enfin, les critres diagnostiques ont t normaliss au niveau international. On peut
donc dsormais diagnostiquer les troubles mentaux avec autant de certitude et de prcision
que la plupart des troubles physiques courants. La concordance des diagnostics de deux
29

experts se situe en moyenne entre 0, 7 et 0, 9. Cette fourchette est la mme que pour des
troubles physiques comme le diabte sucr, l'hypertension ou les coronaropathies.
Etant donn qu'un diagnostic sr est indispensable pour une bonne intervention au niveau
individuel et pour la prcision de l'enqute pidmiologique et de la surveillance au niveau
communautaire, les progrs des mthodes diagnostiques ont grandement facilit l'application
des principes cliniques et des principes de sant publique dans le domaine de la sant mentale.

PRVALENCE DES TROUBLES


Les troubles mentaux ne sont pas le lot d'un groupe particulier : ils sont universels. Ils
s'observent dans toutes les rgions, tous les pays et toutes les socits. Ils frappent les
hommes et les femmes tous les stades de leur vie, les riches comme les pauvres et la
population urbaine comme le milieu rural. Il est faux de penser que les troubles mentaux sont
des problmes propres aux pays industrialiss et aux parties du monde relativement favorises.
On croit galement tort qu'ils sont absents des communauts rurales, relativement pargnes
par le rythme acclr de la vie moderne.
Il ressort d'analyses faites rcemment par l'OMS que la prvalence ponctuelle de l'en-semble
des affections neuropsychiatriques, au nombre desquelles figurait une srie de ces troubles,
tait d'environ 10 % chez les adultes (GBD, 2000). On estime que 450 millions de personnes
dans le monde sont atteintes d'affections neuropsychiatriques dont font partie la dpression
unipolaire, les troubles affectifs bipolaires, la schizophrnie, les troubles lis l'alcool et
l'utilisation de certaines drogues, la maladie d'Alzheimer et autres dmences l'tat de stress
post-traumatique, le trouble obsessionnel compulsif, le trouble panique et l'insomnie primaire.
Les taux de prvalence diffrent selon qu'ils concernent des personnes atteintes d'une affection
un moment donn (prvalence ponctuelle)ou un moment quelconque pendant une certaine
priode (prvalence du moment)ou un moment quelconque pendant leur vie (prvalence au
cours de l'existence). Bien qu'on indique souvent la prvalence ponctuelle, y compris dans le
prsent rapport, la prvalence sur un an est plus utile pour connatre le nombre de personnes
qui, en un an, auront besoin de se faire soigner. Les chiffres de prvalence varient aussi selon
la dfinition des troubles pris en compte dans l'tude. Quand tous les troubles rpertoris dans
la CIM-10 sont inclus les taux de prvalence sont plus levs. Selon les enqutes ralises
dans des pays dvelopps et dans des pays en dveloppement, plus de 25 % des individus
prsentent un ou plusieurs troubles mentaux ou du comportement au cours de leur vie .
D'aprs la plupart des tudes, les troubles mentaux sont en moyenne plus rpandus chez les
femmes que chez les hommes. Toutefois, cet cart tient en grande partie une diffrence de
rpartition des troubles ; les troubles graves sont peu prs aussi frquents chez les deux
sexes, l'exception de la dpression, plus courante chez la femme, et des toxicomanies, plus
courantes chez l'homme
Le lien entre pauvret et troubles mentaux est tudi dans la suite de ce chapitre.

TROUBLES OBSERVS DANS LES STRUCTURES DE SOINS DE SANT


PRIMAIRES
Les troubles mentaux et du comportement sont frquents chez les patients vus dans les
services de sant primaires. Il est utile de connatre la frquence et la rpartition de ces
30

troubles ce niveau de soins pour reprer les malades et leur dispenser les soins ncessaires
ce niveau
Pour les tudes pidmiologiques portant sur les structures de soins primaires, on a recens
les troubles l'aide d'instruments de dpistage, ou d'aprs le diagnostic clinique pos par les
prestateurs exerant ce niveau, ou encore en procdant un interrogatoire de diagnostic
psychiatrique. Pour l'tude transculturelle qu'elle a effectue sur 14 sites l'OMS a fait appel
trois mthodes diagnostiques : un test rapide de dpistage, un entretien dtaill et structur, et
le diagnostic clinique du mdecin responsable des soins primaires. La prvalence des troubles
mentaux variait normment d'un site l'autre, mais les rsultats montrent clairement qu'un fort
pourcentage (environ 24 % )des patients souffraient d'un trouble mental. Les affections les plus
souvent diagnostiques dans les structures de soins de sant primaires sont les troubles
dpressifs, les troubles anxieux et les toxicomanies. Ces dsordres sont soit isols, soit
associs un ou plusieurs troubles physiques. Il n'y a pas d'cart de prvalence constant entre
pays dvelopps et pays en dveloppement.

IMPACT DES TROUBLES


Les troubles mentaux et du comportement ont d'importantes rpercussions sur les individus,
leur famille et leur communaut. L'individu souffre non seulement des symptmes inquitants
de sa maladie, mais aussi de ne pas pouvoir participer des activits professionnelles ou
rcratives, souvent du fait d'une discrimination son gard. Il s'inquite de ne pouvoir
assumer ses responsabilits envers sa famille et ses amis, et craint d'tre un poids pour les
autres.
On estime que, dans une famille sur quatre, une personne au moins est atteinte d'un trouble
mental ou du comportement. Non seulement les familles touches se voient obliges d'apporter
une aide matrielle et un soutien affectif au malade, mais elles subissent l'ostracisme et la
discrimination, prsents partout dans le monde. La charge que reprsente pour la famille la
maladie mentale d'un de ses membres n'a pas encore t convenable-ment value, mais les
faits montrent qu'elle est certainement trs importante. Aux difficults financires s'ajoutent la
charge motionnelle de la maladie, le stress d au comportement perturb du malade, le
drglement de la vie de famille au quotidien et les entraves la vie sociale. Les frais
thrapeutiques sont souvent la charge des proches, faute d'assurance ou lorsque celle-ci ne
couvre pas les troubles mentaux.
En plus des consquences directes, il faut tenir compte de tout ce quoi la maladie oblige
renoncer. Les familles sont contraintes de s'adapter et de faire des compromis qui empchent
certains de leurs membres de se raliser pleinement dans leur travail, leur vie sociale ou leurs
loisirs. Quoique difficile cerner et quantifier, cette dimension humaine n'en est pas moins
importante. Les familles doivent sou-vent consacrer une bonne partie de leur temps s'occuper
du malade et sont gnes financirement et socialement parce que l'un des leurs n'est pas
pleinement productif.
Elles vivent galement dans la crainte perptuelle d'une rechute qui viendrait subitement
perturber la vie du foyer. L'impact des troubles mentaux sur la communaut est aussi profond
que multiple : cot des soins, perte de productivit, problmes d'ordre juridique, y compris la
violence, encore que celle-ci soit bien plus souvent le fait de gens normaux que de malades
mentaux.
L'un des aspects de cet impact est l'incidence sanitaire. Gnralement, les statistiques
sanitaires nationales et internationales le mesurent uniquement en termes d'incidence/
prvalence et de mortalit. Ces indices conviennent bien pour les maladies aigus qui se
31

soldent soit par un dcs, soit par une gurison complte, mais s'appliquent mal aux maladies
chroniques et invalidantes. C'est particulirement vrai pour les troubles mentaux et du
comportement, qui provoquent plus souvent une incapacit qu'un dcs prmatur. L'un des
moyens de rendre compte de la chronicit des troubles et des incapacits qu'ils engendrent est
la mthode employe pour calculer la charge mondiale de morbidit (CMM). D'aprs les
estimations faites initialement pour 1990 les troubles mentaux et neurologiques reprsentaient
10, 5 % du nombre total d'AVCI, toutes maladies et tous traumatismes confondus. Pour la
premire fois, un chiffre fait ressortir l'importance de la charge de morbidit lie ces troubles.
Il est de 12, 3 % pour 2000. Les affections neuropsychiatriques figurent parmi les vingt
premires causes Cette tude non seulement a permis d'tablir les estimations les plus
cohrentes et les plus compltes jamais obtenues de la mortalit et de la morbidit par ge, par
sexe et par Rgion, mais inaugure un nouvel indice, les annes de vie corriges de l'incapacit
(AVCI), pour mesurer l'impact des maladies. Les AVCI mesurent les carts sanitaires en
associant les chiffres relatifs aux dcs prmaturs ceux qui concernent les incapacits et
d'autres issues sanitaires non fatales. Une AVCI peut se dfinir comme une anne de vie en
bonne sant perdue, et la charge de mor-bidit comme l'cart entre la situa-tion sanitaire relle
et une situation idale o chacun atteindrait un ge avanc sans maladie ni incapacit.
Au sujet de l'laboration des AVCI et des progrs faits rcemment dans le calcul de la charge
de morbidit, l'Organisation mondiale de la Sant a entrepris une nouvelle valuation de la
charge mondiale de morbidit en l'an 2000, la CMM 2000, dans le but prcis :
de mesurer la mortalit prmature et les incapacits par ge par sexe et par rgion pour 135
causes ou catgories de causes majeures ;
de dterminer, l'aide d'un cadre comparatif, dans quelle mesure certains facteurs de risque
contribuent la charge de morbidit ;
de prvoir plusieurs scnarios anticipant l'volution de la charge de morbidit au cours des 30
prochaines annes.
Les AVCI calcules pour une maladie sont la somme des annes de vie perdues la suite des
dcs prmaturs survenus dans la population et des annes perdues pour cause d'incapacit
(AVI)pour les cas incidents de la maladie en question.
L'AVCI, unit qui mesure un cart largit la notion d'annes potentielles de vie perdues par
mortalit prmature pour y inclure les an-nes de vie en bonne sant per-dues en raison d'un
tat de sant qui n'est pas optimal, que l'on d-signe par le terme gnral d'incapacit.
Les rsultats de la CMM 2000 donns ici pour les troubles neuropsychiatriques dcoulent d'une
analyse approfondie des chiffres de mortalit pour toutes les rgions du monde et d'un bi-lan
systmatique des tudes pidmiologiques et des enqutes en population sur la sant mentale.
Les rsultats dfinitifs de la CMM 2000 seront publis en 2002.
Le taux d'incapacit imputable aux troubles mentaux et neurologiques est lev dans toutes les
rgions du monde. Il est toutefois plus faible dans les pays en dveloppement, cause surtout
des nombreuses incapacits que provoquent les maladies transmissibles, maternelles
prinatales et nutritionnelles dans ces pays. Les troubles neuropsychiatriques sont tout de
mme l'origine de 17, 6 % de toutes les AVI en Afrique.
L'exactitude des estimations des AVCI et des AVI calcules pour les troubles mentaux et
neurologiques en 2000 est plus ou moins grande selon la certitude avec laquelle on connat la
prvalence des affections dans les diffrentes rgions du monde et leur distribution par degr
de gravit. Les chiffres de prvalence des troubles mentaux sont particulirement incertains
dans nombre de rgions cause de l'imprcision des dispositifs de dclaration par l'intress
utiliss pour classer les symptmes mentaux de faon comparable entre les populations, des
difficults que pose la gnralisation des enqutes en sous-population des groupes plus
32

importants et du manque de donnes permettant de classer les symptmes invalidants des


affections mentales par degr de gravit.

COTS CONOMIQUES POUR LA SOCIT


Les consquences conomiques des troubles mentaux sont profondes, multiples et durables.
Ces troubles entranent toute une srie de cots pour l'individu, sa famille et l'ensemble de la
communaut. Si leur cot direct est modique dans les pays o les services de sant mentale
sont rares et o leur couverture est faible, c'est parce que le cot indirect induit par la perte de
productivit est proportionnellement plus important que le cot direct. En outre, l'conomie que
reprsente l'absence de traitement risque en fait d'accrotre les cots indirects en prolongeant
la dure des troubles et des incapacits qu'ils entranent.
Toutes ces estimations sont trs certainement infrieures au cot conomique rel puis-qu'elles
ne tiennent pas compte du cot, pour les malades et leur famille, des occasions perdues.

INCIDENCE SUR LA QUALIT DE LA VIE


Les troubles mentaux et du comportement perturbent profondment la vie des personnes
touches et de leur famille. Certes, le malheur et la souffrance ne se mesurent pas, mais on
peut par exemple se faire une ide de l'impact de ces troubles grce aux instruments servant
apprcier la qualit de la vie . La mthode consiste recueillir l'avis de l'intress sur plusieurs
aspects de sa vie afin d'valuer les consquences nfastes des symptmes et des troubles. La
qualit de vie des personnes atteintes de troubles mentaux a fait l'objet de plusieurs tudes
d'o il ressort que le prjudice est non seulement considrable, mais durable. On a constat
que la qualit de vie reste mdiocre, mme aprs la gurison, sous l'effet de facteurs sociaux
tels que les prjugs et la discrimination qui perdurent. Les rsultats des tudes semblent
indiquer aussi que les personnes souffrant de troubles graves et longtemps places en
institution ont une qualit de vie infrieure celle des malades qui vivent dans la communaut.
Une rcente tude a clairement montr que la non-satisfaction des besoins sociaux et
fonctionnels de base tait le premier facteur prdictif d'une mauvaise qualit de vie chez les
sujets atteints de troubles svres .
Les dsordres graves ne sont pas les seuls nuire la qualit de la vie. L'anxit et les
troubles paniques ont eux aussi des rpercussions considrables, notamment sur le
fonctionnement psychologique.

QUELQUES TROUBLES COURANTS


Les troubles mentaux et du comportement forment un ensemble htrogne. Certains sont
lgers, d'autres graves ; tels ne durent que quelques semaines, tels autres toute la vie ;
certains ne se dtectent que par un examen approfondi, alors que d'autres sont patents mme
pour un observateur non averti. Le prsent rapport met l'accent sur quelques troubles courants
qui font peser un lourd fardeau sur la collectivit et sont gnralement considrs comme trs
proccupants, savoir : les troubles dpressifs, les troubles lis l'utilisation de substances, la
schizophrnie, l'pilepsie, la maladie d'Alzheimer, le retard mental et les troubles de l'enfance et
de l'adolescence. Le fait que l'pilepsie figure parmi eux mrite quelques explications.
33

L'pilepsie est un trouble neurologique, class avec les autres maladies du systme nerveux
dans le chapitre VI de la CIM-10. Toutefois, elle tait regarde autrefois comme un trouble
mental et l'est encore dans de nombreuses socits. A l'instar des personnes atteintes de
troubles mentaux, les pileptiques font l'objet d'une stigmatisation et sont svrement
handicaps s'ils ne sont pas soigns. Par ailleurs, l'pilepsie est souvent prise en charge par
les professionnels de la sant mentale, en raison de sa frquence et de la relative raret des
services neurologiques spcialiss, surtout dans les pays en dveloppement. De plus, dans
nombre de pays, la loi interdit aux personnes atteintes de troubles mentaux ou d'pilepsie
d'exercer certaines fonctions officielles
Pour quelques troubles choisis titre d'exemples, on a indiqu brivement dans la sec-tion ciaprs les donnes pidmiologiques de base, la charge de morbidit, l'volution et l'issue, ainsi
que toute caractristique notable, avant de traiter des interventions et des politiques et
programmes de sant mentale.

TROUBLES DPRESSIFS
La dpression se manifeste par une tristesse de l'humeur, une perte d'intrt pour toute activit
et une baisse de l'nergie. Les autres symptmes sont une diminution de l'estime de soi et de la
confiance en soi, une culpabilit injustifie, des ides de mort et de suicide des difficults se
concentrer, des troubles du sommeil et une perte d'apptit. La dpression peut aussi
s'accompagner de symptmes somatiques. Les tats dpressifs sont courants, surtout aprs
une preuve douloureuse, mais on ne diagnostique un trouble dpressif que si les symptmes
atteignent un certain seuil et durent au moins deux semaines. La dpression a diffrents degrs
de gravit, qui vont de lger grave. Elle est le plus souvent pisodique, mais peut tre aussi
rcurrente ou chronique. Elle est plus frquente chez les femmes que chez les hommes.
D'aprs les estimations de la CMM en 2000 la prvalence ponctuelle des pisodes dpressifs
unipolaires est de 1, 9 % chez les hommes contre 3, 2 % chez les femmes, et quelque 5, 8 %
des hommes et 9, 5 % des femmes auront un pisode dpressif sur une priode de 12 mois.
Les chiffres diffrent selon les popula-tions et sont parfois plus levs chez certaines.
L'analyse de la CMM en 2000 montre aussi que les troubles dpressifs unipolaires sont un
norme fardeau pour la socit et se placent au cinquime rang des causes de morbidit avec
4, 4 % des AVCI et le plus fort pourcentage d'AVI, soit 11, 9 % . Dans la tranche d'ge 15-44
ans, c'est la deuxime cause de morbidit, avec 8, 3 % des AVCI. Dj considrable
aujourd'hui, comme le montrent sans ambigut ces estimations, la charge de morbidit
imputable la dpression devrait s'accrotre encore l'avenir. En 2020, si la transition dmographique et pidmiologique observe actuellement se poursuit, elle reprsentera 5, 7 %
de la charge totale de morbidit et deviendra la deuxime cause d'AVCI dans le monde aprs
les maladies cardio-vasculaires ischmiques, chez les deux sexes. Dans les pays dvelopps,
elle viendra en tte des causes de morbidit.
La dpression peut survenir tout moment de l'existence, mais son incidence est maximum
dans les classes d'ge moyennes. Toutefois, on prend de plus en plus conscience du problme
chez les adolescents et les jeunes adultes (Lewinsohn et al. , 1993). Il s'agit d'un trouble
essentiellement caractris par la survenue rpte d'pisodes dpressifs qui durent quelques
mois, voire quelques annes, et entre lesquels le sujet est normal. Dans quelque 20 % des cas,
cependant, la dpression suit une volution chronique sans rmission (Thornicroft &Sartorius,
1993), surtout en l'absence de traitement adquat. Le taux de rcidive est de 35 % environ
pendant les deux annes qui suivent le premier pisode, et de 60 % environ sur 12 ans. Il est
plus lev chez les plus de 45 ans. L'issue la plus tragique est le suicide. Prs de 15 20 %
34

des dpressifs mettent fin leurs jours (Goodwin &Jamison 1990). Le suicide demeure une
issue frquente et pourtant vitable de la dpression.
Le trouble affectif bipolaire est une maladie dpressive s'accompagnant d'pisodes maniaques
caractriss par une lvation de l'humeur, une augmentation de l'activit, une surestimation de
soi et une diminution de la concentration. D'aprs les estimations de la CMM en 2000, sa
prvalence ponctuelle se situe aux alentours de 0, 4 % . Pour rsumer, la dpression est un
trouble mental courant, responsable d'une lourde charge de morbidit, et qui devrait progresser
au cours des 20 prochaines annes

TROUBLES LIS LUTILISATION DE SUBSTANCES


Parmi les troubles mentaux et du comportement rsultant de l'utilisation de substances
psychoactives figurent les troubles lis l'utilisation d'alcool, d'opiacs tels que l'opium ou
l'hrone, de drivs du cannabis comme la marijuana, de sdatifs ou d'hypnotiques, de
cocane, d'autres stimulants, d'hallucinognes, de tabac et de solvants volatils. Le tableau
clinique comprend l'intoxication, l'utilisation nocive pour la sant, la dpendance et les troubles
psychotiques. On pose le diagnostic d'utilisation nocive lorsque la consommation est
prjudiciable la sant physique ou mentale. Le syndrome de dpendance se caractrise par
un dsir puissant d'utiliser la substance, une difficult en contrler l'utilisation, un syndrome de
sevrage physiologique, une tolrance aux effets de la substance, l'abandon d'autres sources de
plaisir et d'intrt, et la poursuite de la consommation malgr ses effets nocifs sur soi-mme et
sur autrui.
Les substances consommes (et les troubles qui y sont lis)varient d'une rgion l'autre mais,
dans l'ensemble du monde, les produits les plus utiliss et qui ont les plus graves
consquences en sant publique sont le tabac et l'alcool. L'usage du tabac est extrmement
rpandu, le plus souvent sous la forme de cigarettes.
La Banque mondiale estime que, dans les pays haut revenu, les soins lis au tabagisme
reprsentent 6 15, 1 % des dpenses annuelles de sant (Banque mondiale, 1999).
Aujourd'hui, prs d'un adulte sur trois fume, soit 1, 2 milliard de personnes. D'ici 2025, le
nombre de fumeurs devrait dpasser 1, 6 milliard. On estime qu'en 1990, le nombre annuel de
dcs dus au tabac tait suprieur 3 millions, chiffre qui est pass 4 millions en 1998. Selon
les prvisions, le nombre de dcs imputables au tabac sera de 8, 4 millions en 2020 et
atteindra 10 millions par an vers 2030. Toutefois, la progression ne sera pas uniformment
rpartie. On s'attend en effet ce que les dcs augmentent de 50 % dans les pays
dvelopps, passant de 1, 6 2, 4 millions, tandis qu'en Asie, ils seront quasiment multiplis
par quatre, passant de 1, 1 million en 1990 un total estimatif de 4, 2 millions en 2020 (Murray
&Lopez, 1997).
Outre les facteurs sociaux et comportementaux l'origine du tabagisme, on observe chez la
majorit des fumeurs rguliers une dpendance manifeste la nicotine qui les empche de
renoncer au tabac. L'Encadr 2. 3 dcrit le lien entre les troubles mentaux et le tabagisme.
L'alcool est lui aussi d'usage courant dans la plupart des rgions du monde. La prvalence
ponctuelle des troubles lis l'alcool (utilisation nocive pour la sant et dpendance)chez
l'adulte serait voisine de 1, 7 % selon l'analyse de la CMM en 2000. Le taux est de 2, 8 % chez
les hommes et de 0, 5 % chez les femmes. La prvalence varie normment selon les rgions :
trs faible dans certains pays du Moyen-Orient, elle dpasse 5 % en Amrique du Nord et dans
certaines parties d'Europe orientale.
35

Tabagisme et troubles mentaux Le lien entre le tabagisme et les troubles mentaux est
complexe.
Les rsultats de la recherche montrent que les professionnels de la sant mentale devraient
accorder bien plus d'attention l'usage du tabac chez leurs patients pendant et aprs le
traitement afin de prvenir les problmes qui y sont associs.
Les personnes atteintes de troubles mentaux fument prs de deux fois plus que les autres ; les
schizophrnes et les alcoolodpendants sont trs souvent de gros fumeurs, la proportion
pouvant atteindre 86 % . Une tude rcemment mene aux Etats-Unis d'Amrique a rvl que
41 % des personnes souffrant de troubles mentaux fumaient, contre 22, 5 % de la population
gnrale ; 44 % des cigarettes fumes dans ce pays le seraient par des malades mentaux. Le
tabagisme rgulier commence plus jeune chez les adolescents de sexe masculin atteints d'un
trouble de l'attention, et les personnes souffrant de dpression sont plus nombreuses fumer.
On a long-temps pens que les sujets dprims avaient tendance fumer davantage cause
de leurs symptmes, mais de nouveaux lments semblent indiquer une relation in-verse. Une
tude chez les adolescents a en effet montr que la dpression survient plus souvent chez ceux
qui fument dj, ce qui tendrait prouver que le tabagisme est en fait l'origine de la
dpression dans cette tranche d'ge. Les personnes souffrant de troubles lis l'utilisation
d'alcool et de drogues changent elles aussi systmatiquement de comportement l'gard du
tabac quand elles sont sous traitement. D'aprs une rcente tude, les gros fumeurs rduisent
leur consommation de tabac pendant la cure de dsintoxication, alors que ceux qui fumaient
peu se mettent fumer davantage. Les raisons prcises pour lesquelles le tabagisme est
frquent chez les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement restent floues ;
des mcanismes neurochimiques ont t mis en cause. La nicotine est une substance chimique
fortement psychoactive qui influe diversement sur le cerveau : elle a un effet de renforcement
et elle active le systme rcompensant ; elle stimule gale-ment la production de dopamine
dans certaines parties du cerveau en rapport troit avec les troubles mentaux. Il se peut aussi
que les malades mentaux consomment de la nicotine pour attnuer leur dtresse et les autres
effets indsirables de leurs symptmes. L'environnement social, notamment l'isolement et
l'ennui, peut gale-ment jouer un rle. C'est particulirement frappant en milieu institutionnel.
Quoi qu'il en soit il ne fait aucun doute que les personnes atteintes de troubles mentaux
s'exposent des risques supplmentaires en fumant beaucoup. Etant donn que la
consommation d'alcool augmente rapidement dans certains pays en dveloppement (Jernigan
et al. , 2000 ; Riley &Marshall, 1999 ; OMS, 1999), la situation risque de s'aggraver encore
(OMS, 2000b). Chez les populations indignes du monde entier, l'abus d'alcool et les
problmes qui y sont associs sont plus frquents et constituent un grave sujet de
proccupation.
L'alcoolisme est une cause importante de morbidit. D'aprs l'tude sur la charge mondiale de
morbidit (Murray &Lopez, 1996a), il serait l'origine de 1, 5 % de tous les dcs et de 3, 5 %
du total des AVCI. Cette charge globale comprend les troubles physiques (comme la cirrhose)et
les traumatismes (par exemple, les accidents de la circulation)imputables l'alcool.
L'alcool cote cher la socit. Le cot annuel de l'alcoolisme aux Etats-Unis d'Amrique a t
estim US $148 milliards, dont US $19 milliards pour les dpenses de sant (Harwood et al. ,
1998). Au Canada, le cot conomique de l'alcoolisme s'lve approximativement US $18, 4
milliards, soit 2, 7 % du produit intrieur brut. Les statistiques d'autres pays situent le cot des
problmes lis l'alcool environ 1 % du produit intrieur brut (Collins &Lapsely, 1996 ; Rice
et al. , 1991). D'aprs une rcente tude, les frais hospitaliers lis l'alcoolisme atteignaient en
1998 US $51 millions au Nouveau-Mexique (Etats-Unis d'Amrique), alors que les taxes sur
l'alcool ne dpassaient pas US $35 millions (New Mexico Department of Health, 2001), ce qui
montre clairement que la collectivit dpense plus pour le traitement des problmes lis
l'alcool que ce produit ne lui rapporte.
36

Outre le tabac et l'alcool, bien d'autres substances, gnralement regroupes dans la catgorie
gnrale des drogues, peuvent tre nocives pour la sant. Cette catgorie englobe les drogues
illicites telles que l'hrone, la cocane et le cannabis. La prvalence sur une priode de la
toxicomanie et de la pharmacodpendance se situe entre 0, 4 % et 4 % , mais le type de
produit consomm varie normment d'une rgion l'autre. D'aprs l'analyse de la CMM en
2000, la prvalence ponctuelle des troubles lis l'utilisation d'hrone et de cocane serait de
0, 25 % . L'injection de drogue prsente un risque d'infection considrable notamment par les
virus des hpatites B et C et par le VIH. On estime 5 millions environ le nombre de personnes
dans le monde qui s'injectent des drogues illicites. La prvalence de l'infection VIH chez cette
catgorie de toxicomanes atteint 20 80 % dans de nombreuses villes. La frquence
croissante de la transmission du VIH par l'injection de drogues suscite une vive inquitude
partout dans le monde, et surtout dans les pays d'Europe centrale et orientale (ONUSIDA,
2000).
D'aprs le calcul de la CMM en 2000, les drogues illicites seraient responsables de 0, 4 % de
la charge totale de morbidit. Aux Etats-Unis d'Amrique, le cot conomique de l'abus de
drogues et de la pharmacodpendance a t estim US $98 milliards (Harwood et al 1998).
Toutefois, la charge de morbidit et le cot estim ne tiennent pas compte des rpercussions
sociales de la toxicomanie. La consommation de tabac et d'alcool, qui favorise le passage
d'autres substances psychoactives, commence en effet chez les jeunes. Ainsi, le tabac et
l'alcool contribuent indirectement une bonne partie de la charge de morbidit lie l'utilisation
d'autres produits et aux maladies qui en rsultent.
On se demande souvent si les troubles lis l'utilisation de substances sont de vritables
pathologies ou des comportements dviants de personnes qui s'adonnent dlibr-ment une
activit qui leur est prjudiciable. Le fait d'essayer une substance psychoactive relve
gnralement d'un choix personnel, alors que la dpendance engendre par un usage rpt
ne rsulte pas d'une dcision consciente et claire ni d'une faiblesse morale, mais d'un
ensemble complexe de facteurs gntiques, physiologiques et environnementaux. Il est trs
difficile de dterminer le moment exact o une personne devient dpendante d'une substance
(qu'elle soit licite ou illicite), et il semble bien que la dpendance ne soit pas un tat bien dfini,
mais qu'elle s'installe progressivement, d'abord discrte pour devenir en-suite grave et lourde
de consquences physiques, mentales et socio-conomiques. De plus en plus de donnes
mettent en vidence des modifications neurochimiques au niveau crbral qui accompagnent,
et surtout expliquent, nombre de caractristiques essentielles de la pharmacodpendance.
Mme les donnes cliniques incitent considrer la pharmacodpendance la fois comme une
pathologie chronique et comme un problme social (Leshner, 1997 ; McLellan et al. , 2000).
Les origines communes de la dpendance diverses substances et la forte prvalence de la
dpendance multiple portent croire gale-ment que la pharmacodpendance est un trouble
mental complexe qui pourrait tre d un dysfonctionnement crbral.

SCHIZOPHRNIE
La schizophrnie est un trouble grave qui se dclare gnralement la fin de l'adolescence ou
au dbut de l'ge adulte. Elle se caractrise par des distorsions fondamentales de la pense et
de la perception ainsi que par des affects inappropris. Ce dsordre entrane une altration des
fonctions les plus essentielles qui permettent chacun d'tre conscient de son identit, de son
unicit et de son autonomie. Le comportement peut tre gravement perturb pendant certaines
phases et avoir des consquences sociales nfastes. Le sujet schizophrne croit fermement
des ides fausses et sans aucun fondement (dlire).
37

L'volution de la schizophrnie est variable. Dans un tiers des cas environ, la rmission
symptomatique et sociale est complte. La schizophrnie peut cependant devenir chronique ou
rcurrente, avec symptmes rsiduels et rmission sociale incomplte. Les sujets atteints de
schizophrnie chronique reprsentaient autrefois un vaste contingent des malades soigns
dans les tablissements psychiatriques, et c'est toujours le cas lorsque ces institutions existent
encore. Grce aux progrs des pharmacothrapies et des thrapies psychosociales, prs de la
moiti des personnes chez qui se dclare une schizophrnie peuvent esprer une gurison
complte et durable. Chez environ un cinquime des autres seulement, les activits
quotidiennes restent profondment perturbes.
La frquence du trouble est quasi identique pour les deux sexes, mais on note chez la femme
un ge de survenue souvent plus tardif ainsi qu'une volution et un pronostic plus favorables.
L'tude sur la CMM en 2000 rapporte une prvalence ponctuelle de 0, 4 % . La schizophrnie
est trs incapacitante. D'aprs une tude ralise rcemment dans 14 pays sur les incapacits
associes aux affections physiques et mentales, la psychose volutive a t place au
troisime rang des maladies invalidantes par la population gnrale, avant la paraplgie et la
ccit (stn et al. , 1999).
Selon l'tude sur la charge mondiale de morbidit, la schizophrnie est responsable de 1,1 %
du nombre total d'AVCI et de 2, 8 % des AVI. Son cot conomique pour la socit est lui aussi
important. Aux Etats-Unis d'Amrique, le cot direct de la schizophrnie a t estim pour 1991
US $19 milliards et la perte de productivit US $46 milliards.
Mme quand les symptmes les plus vidents ont disparu, il reste parfois des symptmes
rsiduels : manque d'intrt et d'initiative dans les activits quotidiennes et au travail altration
des performances sociales et incapacit de s'adonner des activits de loisir. Ces symptmes,
qui risquent d'entraner une incapacit permanente et une dtrioration de la qualit de vie,
peuvent reprsenter un fardeau considrable pour les familles (Pai &Kapur 1982). Il a t
montr maintes reprises que la schizophrnie suit un cours moins dfavo-rable dans les pays
en dveloppement (Kulhara &Wig, 1978 ; Thara &Eaton, 1996). Dans l'une des tudes
internationales multisites, par exemple, 63 % des malades taient en r-mission complte au
bout de deux ans dans les pays en dveloppement, contre 37 % dans les pays dvelopps
(Jablensky et al. , 1992). On a tent d'expliquer cette diffrence par le fait que les liens familiaux
sont plus solides et les malades moins sollicits, mais les raisons exactes restent floues.
Un nombre important de schizophrnes tentent de se suicider un stade ou un autre de leur
maladie. D'aprs une rcente tude, 30 % des personnes chez qui l'on avait diagnostiqu une
schizophrnie avaient fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie (Radomsky et
al. , 1999). Environ 10 % des schizophrnes se donnent la mort (Caldwell &Gottesman, 1990).
A l'chelle mondiale, la schizophrnie rduit de 10 ans en moyenne la dure de vie des
personnes atteintes.

EPILEPSIE
L'pilepsie est l'affection crbrale la plus rpandue dans la population gnrale. Elle se
caractrise par des crises rcurrentes dues des dcharges lectriques excessives dans une
partie ou dans la totalit du cerveau. La plupart des pileptiques ne prsentent pas d'anomalie
crbrale vidente ou dmontrable, hormis les dcharges paroxystiques. Toutefois chez un
certain nombre de sujets, la maladie s'accompagne d'une lsion crbrale qui peut tre
l'origine d'autres dysfonctionnements physiques comme la spasticit ou l'arriration mentale.
38

Ses causes sont diverses : prdisposition gntique, lsions crbrales dues des
complications la naissance, infections ou parasitoses, traumatismes crniens, intoxication et
tumeurs. Dans les pays en dveloppement, la cysticercose, la schistosomiase, la
toxoplasmose, le paludisme et l'encphalite tuberculeuse ou virale figurent parmi les maladies
infectieuses frquemment responsables de l'pilepsie (Senanayake &Romn, 1993). Les crises
pileptiques sont de frquence trs variable et peuvent tout aussi bien survenir plusieurs fois
par jour qu'une seule fois en plusieurs mois. L'pilepsie se manifeste diffremment selon les
zones du cerveau touches. Il se produit gnralement une perte de conscience soudaine
pouvant s'accompagner de convulsions. Une chute pendant la crise peut provoquer des
traumatismes.
D'aprs les estimations de la CMM en 2000, 37 millions environ de personnes dans le monde
souffrent d'pilepsie primaire. Si l'on tient compte des cas dus d'autres maladies ou des
traumatismes, le nombre total de personnes atteintes passe prs de 50 millions.
On estime que plus de 80 % des pileptiques vivent dans les pays en dveloppement.
L'pilepsie reprsente un fardeau important pour la collectivit, surtout dans les pays en
dveloppement o, la plupart du temps, elle n'est pas soigne. D'aprs les estimations de la
CMM en 2000, elle est l'origine de 0, 5 % de la charge totale de morbidit. Outre une
incapacit physique et mentale, elle entrane souvent de graves consquences psychosociales
pour le malade et sa famille. La stigmatisation que suscite cette maladie empche les
pileptiques de prendre part des activits normales comme l'ducation, le mariage, le travail
et le sport.
L'pilepsie se dclare en gnral pendant l'enfance et peut devenir chronique. Le taux de
gurison spontane est assez lev et nombre de cas initialement diagnostiqus n'ont plus de
crises au bout de trois ans.

MALADIE DALZHEIMER
La maladie d'Alzheimer est une maladie crbrale dgnrative primitive. La dmence de la
maladie d'Alzheimer est classe parmi les troubles mentaux et du comportement dans la CIM10. Elle se caractrise par un dclin progressif des fonctions cognitives telles que la mmoire,
l'idation, la comprhension, le calcul, le langage, la capacit d'apprendre et le jugement. On
pose le diagnostic de dmence lorsque ces perturbations sont telles qu'elles constituent une
entrave aux activits de la vie quotidienne. La maladie d'Alzheimer dbute de faon insidieuse
et provoque une lente dtrioration. Il faut faire une distinction nette entre cette maladie et le
dclin normal des fonctions cognitives li au vieillissement. Celui-ci est bien moins prononc,
beaucoup plus progressif et moins invalidant. La maladie d'Alzheimer survient gnralement
aprs l'ge de 65 ans, mais il n'est pas rare qu'elle dbute plus tt. L'incidence augmentant
rapidement avec l'ge (elle double en gros tous les 5 ans), le nombre total de personnes
atteintes crot mesure que l'esprance de vie augmente dans la population.
On a fait de nombreuses tudes d'incidence et de prvalence de la maladie d'Alzheimer. Les
chantillons tudis se composent gnralement de personnes de plus de 65 ans, encore que
certaines tudes aient port sur des populations plus jeunes, notamment dans les pays o
l'esprance de vie est plus courte (en Inde, par exemple). Les chiffres de prvalence sont trs
variables (entre 1 % et 5 % ), en partie cause de la diffrence d'ge des chantillons et des
diffrents critres diagnostiques utiliss. Selon l'tude de la CMM en 2000, la prvalence
ponctuelle de la maladie d'Alzheimer et autres dmences est de 0, 6 % au total.
39

Au-del de 60 ans, elle est de 5 % chez les hommes et de 6 % chez les femmes. Rien ne
permet de penser que l'incidence diffre selon les sexes, mais, comme les femmes vivent plus
longtemps, elles sont videmment plus nombreuses souffrir de cette maladie.
La cause exacte de la maladie d'Alzheimer demeure inconnue. Plusieurs hypothses ont t
avances : perturbation du mtabolisme et de la rgulation du prcurseur de la protine
amylode, des protines de la plaque, des protines tau, du zinc et de l'aluminium (Drouet et al.
2000 ; Cuajungco &Lees, 1997). D'aprs les estimations de la CMM en 2000, les dmences
sont l'origine de 0, 84 % des AVCI et de 2, 0 % des AVI. Compte tenu du vieillissement de la
population, surtout dans les pays industrialiss, ces chiffres devraient augmenter rapidement au
cours des 20 prochaines annes.
Le cot de la maladie d'Alzheimer pour la socit est dj considrable (Rice et al. , 1993) et
continuera de crotre (Brookmeyer &Gray, 2000). Aux Etats-Unis d'Amrique, le cot direct et le
cot total seraient respectivement de US $536 millions et US $1, 75 milliard pour l'anne 2000.

RETARD MENTAL
Le retard mental est un arrt du dveloppement mental ou un dveloppement mental incomplet,
caractris par une insuffisance des facults et du niveau global d'intelligence notamment des
fonctions cognitives, du langage, de la motricit et des performances sociales. Egalement
appel arriration mentale ou dficience intellectuelle, il peut tre associ un autre trouble
mental ou physique, ou survenir isolment. Des capacits intellectuelles rduites sont le trait
dominant de ce trouble, mais on ne pose le diagnostic que si elles s'accompagnent d'une
moindre capacit d'adaptation aux exigences quotidiennes de l'environnement social. On
distingue plusieurs degrs de retard mental : lger (QI de 50 69) moyen (QI de 35 49),
grave (QI de 20 34)et profond (QI infrieur 20).
Les chiffres de prvalence varient beaucoup en fonction des critres et mthodes utiliss ainsi
que de la tranche d'ge des chantillons. On estime que la prvalence globale du retard mental
se situe entre 1 % et 3 % , ce taux tant de 0, 3 % pour les formes moyenne grave et profonde.
Il est plus rpandu dans les pays en dveloppement parce que les traumatismes et l'anoxie
nonatals y sont plus frquents, de mme que les atteintes crbrales d'origine infectieuse
pendant la petite enfance. L'une des causes courantes de retard men-tal est la carence en iode,
qui provoque le crtinisme (Sankar et al. , 1998). La carence en iode est la premire cause
vitable de lsion crbrale et d'arriration mentale (Delange 2000).
Le retard mental reprsente un lourd handicap pour l'individu et sa famille. En cas de retard
mental grave, le sujet ne peut sans assistance s'acquitter de ses activits quotidiennes et
prendre soin de sa personne. Il n'existe aucune statistique de la charge de morbidit imputable
l'ensemble des retards mentaux, mais tout porte croire qu'elle est importante. Dans la
plupart des cas, le handicap est permanent.

TROUBLES DE LENFANCE ET DE LADOLESCENCE


Contrairement une ide rpandue, les troubles mentaux et du comportement sont courants
pendant l'enfance et l'adolescence. Malheureusement, c'est un aspect nglig de la sant
mentale. Dans un rapport rcent (DHHS, 2001), le Directeur des Services de Sant des EtatsUnis d'Amrique parle ce propos de crise de sant publique. D'aprs ce rapport un jeune
40

Amricain sur dix souffre d'une maladie mentale suffisamment grave pour constituer une forme
quelconque de handicap et, pourtant, moins d'un malade sur cinq est correctement soign.
Dans une grande partie du monde en dveloppement, la situation est sans doute bien pire
encore.
La CIM-10 distingue deux grandes catgories de troubles spcifiques l'enfance et
l'adolescence : d'une part, ceux du dveloppement psychologique et, d'autre part, les troubles
du comportement et troubles motionnels. Les premiers se caractrisent par des difficults ou
un retard dans l'acquisition de certaines fonctions telles que la parole et le langage (dyslexie)ou
par des troubles envahissants du dveloppement (l'autisme, par exemple). Ils voluent de
manire rgulire, sans rmission ni rechutes, encore que la plupart tendent s'attnuer avec
l'ge. Le grand groupe des dyslexies runit les troubles de la lecture et de l'orthographe. On
ignore encore leur prvalence, mais elle pourrait se situer aux alentours de 4 % chez les
enfants d'ge scolaire (Spagna et al. , 2000). La deuxime catgorie, troubles du comportement
et troubles motionnels, regroupe les troubles hyperkintiques (dans la CIM-10), les troubles
dficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivit (dans le DSM-IV APA, 1994), les troubles
des conduites et les troubles motionnels de l'enfance. En outre nombre de troubles plus
frquents chez l'adulte dbutent parfois pendant l'enfance. La dpression, de plus en plus
souvent observe chez l'enfant, en est un exemple.
On a fait plusieurs tudes sur la prvalence globale des troubles mentaux et du comportement
chez l'enfant dans les pays dvelopps et dans les pays en dveloppement. Le taux de
prvalence varie beaucoup selon les tudes, mais il semblerait que 10 20 % des enfants
prsentent un ou plu-sieurs troubles mentaux ou du comportement. Ces estimations leves de
la morbidit chez l'enfant et l'adolescent sont sujettes caution. L'enfance et l'adolescence
tant des phases de dveloppement, il est difficile de tracer clairement la frontire entre les
phnomnes anormaux et ceux qui font partie du dveloppement normal. Dans beau-coup
d'tudes, les cas ont t recenss l'aide de questionnaires sur les caractristiques
comportementales remplis par les parents et les enseignants. Or les renseignements ainsi
recueillis, quoique utiles pour reprer les enfants qui ont besoin d'une attention particulire,
peuvent ne pas correspondre un diagnostic prcis.
Les troubles mentaux et du comportement qui apparaissent pendant l'enfance et l'adolescence
ont, pour la socit, un cot humain et financier trs lev. La charge totale de morbidit lie
ces troubles n'a pas t estime, ce qui serait d'ailleurs extrmement difficile tant donn que
bon nombre d'entre eux sont parfois les signes avant-coureurs de troubles bien plus invalidants
un ge plus avanc.

COMORBIDIT
Il arrive souvent qu'un individu soit atteint de plusieurs troubles mentaux la fois, comme il peut
l'tre de plusieurs affections physiques dont la prsence simultane est aussi bien trop
frquente pour tre une simple concidence. Ce phnomne devient plus frquent avec l'ge,
quand un certain nombre de troubles physiques et mentaux coexistent. Une comorbidit
physique peut non seulement accompagner des troubles mentaux comme la dpression, mais
aussi influer sur la survenue et la persistance de cette dpression (Geerlings et al. , 2000).
D'aprs l'une des tudes bien conues, ralise sur un chantillon reprsentatif de la population
des Etats-Unis d'Amrique (Kessler et al. , 1994), 79 % des malades cumulent plusieurs
troubles ; 21 % seulement n'en ont qu'un. Plus de la moiti des troubles survenant tout au long
de la vie se concentrent chez 14 % de la population. Les tudes ralises dans d'autres pays
donnent des rsultats similaires, mais on manque de donnes sur les pays en dveloppement
41

L'anxit et les troubles dpressifs se conjuguent chez la moiti environ de tous les sujets
concerns (Zimmerman et al. , 2000). Autre cas de figure courant : la prsence de troubles
mentaux associs l'utilisation de substances et la pharmacodpendance. Entre 30 et 90 %
des personnes qui consultent les services d'aide aux alcooliques et aux toxicomanes prsentent
une double pathologie ((Gossop et al. , 1998). Inversement, les troubles lis l'alcoolisme
sont frquents parmi les patients des services de sant mentale (65 % d'aprs Rachliesel et
al. , 1999), de mme que chez les schizophrnes (12 50 % ).
La coexistence de troubles prononcs a d'importantes rpercussions sur le diagnostic, le
traitement et la radaptation ; elle aggrave d'autant l'incapacit du malade et le fardeau qui
incombe la famille.

SUICIDE
Le suicide est un acte dlibr accompli par une personne qui en connat parfaitement ou en
espre, l'issue fatale. C'est aujourd'hui un problme de sant publique majeur. La moyenne des
taux comparatifs de suicide par ge dans les 53 pays pour lesquels on dispose de donnes
compltes tait de 15, 1 pour 100 000 en 1996. Le taux tait de 24, 0 pour 100 000 chez les
hommes et de 6, 8 pour 100 000 chez les femmes. Le taux de suicide est presque partout plus
lev chez les hommes que chez les femmes, dans une proportion globale de 3, 5 pour 1. Dans
les 39 pays qui ont des donnes compltes pour la trentaine d'annes que couvre la priode
1970-1996, les taux de suicide semblent relativement stables, mais les chiffres globaux
masquent d'importantes diffrences selon le sexe, l'ge, la gographie, et concernant les
tendances long terme.
Les carts sont aussi trs marqus sur le plan gographique. Les tendances observes dans
les plus grands pays du monde (ceux dont la population excde 100 millions) devraient donner
des indications fiables sur la mortalit par suicide. Les chiffres de ces 15 dernires annes sont
connus pour sept des onze pays les plus peupls. La mortalit par suicide a augment de prs
de 62 % au Mexique et baiss de 17 % en Chine, tandis qu'aux Etats-Unis d'Amrique et en
Fdration de Russie, le chiffre est le mme (5, 3 % ) mais l'volution inverse. Deux remarques
s'imposent : d'une part, seule la taille de la population semble rapprocher ces pays que presque
tout distingue par ailleurs ; d'autre part, l'importance de la variation dans le temps n'est pas
rvlatrice de l'importance relle des taux de suicide dans ces pays qui, d'aprs les chiffres les
plus rcents qu'on ait, s'chelonnent entre 3, 4 pour 100 000 au Mexique, 14, 0 pour 100 000
en Chine et 34, 0 pour 100 000 en Fdration de Russie. Il est trs difficile, voire impossible de
trouver une explication commune ces carts. Les changements socio-conomiques (de
quelque nature qu'ils soient)sont souvent considrs comme favorables une hausse des taux
de suicide. Mme si ce lien a t observ plusieurs reprises, des hausses ont aussi t
enregistres en priode de stabilit socioconomique et, l'inverse, des taux stables en plein
bouleversement socio-conomique. Il se peut nanmoins que les chiffres globaux masquent
d'importants carts entre certaines parties de la population. Ainsi, une volution nulle des taux
de suicide peut dissimuler une hausse chez les hommes statistiquement compense par une
baisse chez les femmes (comme on le voit en Australie, au Chili, Cuba, en Espagne et au
Japon) ; il en va parfois de mme pour les classes d'ge situes aux deux extrmits du
spectre, savoir les adolescents et les personnes ges (c'est le cas en Nouvelle-Zlande). On
a constat qu'une monte du chmage s'accompagne, mais pas toujours, d'une baisse du taux
de suicide dans la population gnrale (en Finlande, par exemple)et d'une hausse chez les
personnes ges et les retraits (en Suisse, par exemple).
La consommation d'alcool (notamment en Fdration de Russie et dans les Etats bal-tes)ainsi
que le libre accs certaines substances toxiques (en Chine, en Inde et Sri Lanka, par
42

exemple)et aux armes feu ( El Salvador et aux Etats-Unis d'Amrique, entre


autres)semblent, d'aprs les tudes ralises jusqu' prsent, associs de faon certaine aux
taux de suicide dans tous les pays, industrialiss ou en dveloppement. Encore une fois les
chiffres d'ensemble peuvent masquer d'importants carts, par exemple entre zones rurales et
zones urbaines (c'est le cas en Chine et en Rpublique islamique d'Iran).
Le suicide est une cause majeure de mortalit chez les jeunes adultes : il figure parmi les trois
premires causes de dcs dans la tranche d'ge 15-34 ans et, comme le montrent les deux
exemples de la Figure 2. 5, il est frquent chez les 15-34 ans (premire ou deuxime cause de
dcs pour les deux sexes). La socit perd ainsi une foule de jeunes l'ge o ils lui sont le
plus utiles. D'aprs des donnes relatives quelques pays seulement, il y aurait jusqu' 20 fois
plus de tentatives de suicide que de suicides effectifs.
Les lsions auto-infliges, suicide compris, ont caus quelque 814 000 dcs en 2000. D'aprs
l'tude sur la CMM en 2000, elles reprsentaient 1, 3 % du total des AVCI.
Le trouble mental qui conduit le plus souvent au suicide est la dpression, mais les taux sont
levs aussi pour la schizophrnie. En outre, le suicide est souvent li l'utilisation de
substances par l'intress ou par un membre de sa famille. Dans certains pays d'Europe
centrale et orientale, il a t tabli rcemment que la majeure partie des suicides avaient un lien
avec l'alcool (Rossow, 2000).
Il est notoire que, dans n'importe quelle rgion, l'accs des moyens de se suicider a un effet
dterminant sur le taux de suicide. L'tude de ce phnomne a surtout port sur les armes
feu ; on a constat une forte mortalit par suicide chez les personnes qui avaient achet une
arme peu de temps auparavant (Wintemute et al. , 1999). De toutes les personnes dcdes de
blessure par arme feu aux Etats-Unis d'Amrique en 1997, 54 % s'taient donn la mort
(Rosenberg et al. , 1999).
Il faut toujours tenir compte du contexte local pour expliquer prcisment les variations des taux
de suicide. Une surveillance pidmiologique et des travaux de recherche locale-ment adapts
s'imposent d'urgence pour mieux comprendre ce grave problme de sant publique et
amliorer les moyens de prvention.

DTERMINANTS DES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENT


Une srie de facteurs dterminent la prvalence, la survenue et l'volution des troubles
mentaux et du comportement. Il s'agit de facteurs socio-conomiques, de facteurs
dmographiques tels que le sexe et l'ge, d'vnements graves comme les conflits et les
catastrophes, de la prsence de maladies physiques graves et du milieu familial, qui sont
brivement dcrits ici pour illustrer la manire dont ils influent sur la sant mentale.

PAUVRET
La misre et les maux qui y sont associs : chmage, manque d'instruction, privations et
absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement rpandus dans les pays pau-vres ;
ils touchent aussi une importante minorit de pays riches.
Prvalence de la dpression dans les groupes faible revenu par rapport aux groupes haut
revenu dans certains pays transnationales au Brsil, au Chili, en Inde et au Zimbabwe montrent
43

que les troubles men-taux courants sont prs de deux fois plus frquents chez les pauvres que
chez les riches (Patel et al. , 1999). Aux Etats-Unis d'Amrique, le risque de trouble du
comportement et le risque de comorbidit taient respectivement deux fois et trois fois plus
grands chez les enfants des familles les plus pauvres (Costello et al. , 1996). D'aprs une
analyse de 15 tu-des, le rapport mdian de la prvalence globale des troubles mentaux entre
les classes socio-conomiques infrieure et suprieure tait de 2, 1 pour 1 sur un an et, de 1, 4
pour 1 sur toute la dure de la vie (Kohn et al. , 1998). Des tudes menes en Amrique du
Nord en Amrique latine et en Europe donnent des rsultats similaires (OMS, Consortium international d'pidmiologie psychiatrique, 2000). La dpression est plus rpandue chez les
pauvres que chez les riches, mme dans les pays riches.
Il semble galement que le milieu socio-conomique influe sur l'volution des troubles (Kessler
et al. , 1994 ; Saraceno &Barbui, 1997), ce qui pourrait tre d certaines variables relatives
aux services, notamment les obstacles l'accs aux soins. Les pays pauvres n'ayant que peu
de ressources consacrer aux soins de sant mentale, ceux-ci sont souvent inaccessibles aux
classes dfavorises. Mme dans les pays riches, la pauvret et les facteurs qui lui sont
associs tels que l'absence de couverture sociale, un faible niveau d'instruction, le chmage et
l'appartenance une minorit raciale, ethnique ou linguistique sont autant d'obstacles qui
barrent l'accs aux soins. Les lacunes de la couverture sont importantes pour le traitement de la
plupart des troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulirement criantes. En
outre, ceux-ci ne signalent souvent leurs problmes de sant mentale que lorsqu'ils consultent
pour des affections physiques.
La relation entre les troubles mentaux et du comportement, y compris ceux qui sont lis
l'alcoolisme, et le dveloppement conomique de la collectivit et du pays n'a pas t tudie
de manire systmatique. Il semble, cependant, que le cercle vicieux de la pauvret et des
troubles mentaux observ au niveau de la famille se retrouve l'chelle de la collectivit et du
pays.

SEXE
Les tudes sur la prvalence, l'tiologie et l'volution des troubles mentaux et du comportement s'intressent de plus en plus aux diffrences entre les sexes. On avait remarqu au
cours des sicles passs que les femmes taient plus nombreuses dans les asiles et autres
structures de soins, mais on ignorait si elles taient effectivement plus sujettes aux troubles
mentaux ou plus souvent conduites dans ces tablissements.
Des tudes effectues rcemment en communaut selon des mthodes sres ont mis en
vidence des diffrences intressantes. Si la prvalence de l'ensemble des troubles men-taux
et du comportement ne semble pas changer selon le sexe, l'anxit et les troubles dpressifs
sont toutefois plus courants chez les femmes, tandis que les troubles lis l'utilisation de
substances et les personnalits asociales sont plus frquents chez les hommes (Gold, 1998).
Presque toutes les tudes indiquent que la prvalence des troubles dpressifs et anxieux est
plus leve chez les femmes, dans une proportion gnralement comprise entre 1, 5 et 2 pour
1. Ce constat vaut pour les pays dvelopps comme pour un certain nombre de pays en
dveloppement (Patel et al. , 1999 ; Pearson, 1995). Il est intressant de noter que la
diffrence des taux de dpression entre les sexes dpend beaucoup de l'ge : l'cart est
maximum chez les adultes, nul pendant l'enfance et peu marqu chez les personnes ges.
Maints arguments ont t avancs pour expliquer la prvalence accrue des troubles dpressifs
et anxieux chez la femme. Des facteurs gntiques et biologiques entrent certainement en jeu,
ce que tend prouver notamment l'troite relation dans le temps entre une forte prvalence et
44

les stades de l'existence des femmes en ge de procrer o surviennent des changements


hormonaux. La labilit de l'humeur associe aux changements hormonaux au cours du cycle
menstruel et aprs l'accouchement est un phnomne bien connu.
Une dpression dans les mois qui suivent l'accouchement peut en effet marquer le dbut d'un
trouble dpressif rcurrent. Les facteurs psychologiques et sociaux ne sont pas trangers non
plus la diffrence de prvalence des troubles dpressifs et anxieux selon le sexe.
Il se peut aussi que les facteurs de stress objectifs et subjectifs soient plus nombreux pour les
femmes. Le rle traditionnellement dvolu aux femmes dans les socits les expose davantage
au stress et ne leur permet gure de changer leurs conditions d'existence.
Une autre raison qui explique l'ingalit des sexes face aux troubles mentaux courants est la
violence domestique et sexuelle l'encontre des femmes. La violence domestique existe
partout dans le monde et les premires victimes en sont les femmes (OMS, 2000b).
Une analyse d'tudes sur la question (OMS, 1997a) situe entre 16 et 50 % la prvalence sur
toute la vie des actes de violence domestique. Les agressions sexuelles sont elles aussi
courantes ; on estime qu'une femme sur cinq est victime d'un viol ou d'une tentative de viol au
cours de sa vie. Ces actes de violence ont des consquences psychologiques, dont les plus
frquentes sont les troubles dpressifs et anxieux. Selon une tude faite rcemment au
Nicaragua, les cas de violence conjugale sont six fois plus nombreux chez les femmes en
situation de dtresse psychique (Ellsberg et al. , 1999). Celle-ci est dix fois plus frquente chez
les femmes ayant subi de graves svices au cours de l'anne prcdente que chez celles qui
n'ont jamais t maltraites.
Une tude multipays mene par l'OMS et des tudes mondiales (WorldSAFE) conduites par le
Rseau international d'pidmiologistes cliniciens (INCLEN, 2001)sur des chantillons de
population dans diffrents contextes valuent la prvalence de la violence exerce par un
partenaire intime et ses consquences sur la sant des femmes. Ces tudes emploient la
mme mthode, qui consiste demander aux femmes si elles ont dj envisag ou tent de se
suicider. Les premiers rsultats font apparatre une nette relation entre cette forme de violence
et les intentions suicidaires. Le mme lien a t mis en vidence avec la violence sexuelle
seule ou associe des svices physiques.
Contrairement ce que l'on observe pour les troubles dpressifs et anxieux, aucune diffrence
nette n'apparat dans l'incidence ou la prvalence des troubles mentaux graves tels que la
schizophrnie et le trouble affectif bipolaire (Kessler et al. , 1994). Il semble, toutefois, que la
schizophrnie survienne un ge plus prcoce et soit plus invalidante chez les hommes
(Sartorius et al. , 1986). Presque toutes les tudes montrent que les troubles lis l'utilisation
de substances et les personnalits asociales sont bien plus rpandus chez les hommes que
chez les femmes.
A l'inverse, la comorbidit est plus courante chez les femmes que chez les hommes. On
observe dans la plupart des cas la coexistence de troubles dpressifs, anxieux et
somatoformes ces derniers se caractrisant par la prsence de symptmes physiques que
n'explique aucune maladie physique. Il semble que les femmes aient davantage de symptmes
physiques et psychologiques que les hommes.
Il apparat aussi que les psychotropes, qui regroupent les anxiolytiques, les antidpresseurs, les
sdatifs, les somnifres et les neuroleptiques, sont plus souvent prescrits des femmes, ce qui
s'explique en partie par une plus forte prvalence des troubles mentaux courants et par le fait
que les femmes sont plus nombreuses se faire soigner. L'attitude des mdecins joue
certainement aussi un rle important : devant un cas psychosocial complexe qui appelle une
45

psychothrapie, ils peuvent choisir la solution de facilit qui consiste prescrire des
mdicaments.
Partout dans le monde, les troubles lis l'utilisation de substances et les personnalits
asociales sont plus courants chez les hommes. Toutefois, dans de nombreuses rgions, les
premiers de ces deux types de trouble sont en forte augmentation chez les femmes.
Ce sont essentiellement les femmes qui s'occupent des malades mentaux dans les fa-milles.
Leur rle prend d'autant plus d'importance que les troubles chroniques sont de plus en plus
souvent soigns au sein de la collectivit. En rsum, les troubles mentaux sont clairement
dtermins par des facteurs lis au sexe qu'il faudra mieux tudier pour valuer la charge de
morbidit.

AGE
L'ge est un important dterminant des troubles mentaux. Ceux qui se dclenchent pendant
l'enfance et l'adolescence ont t brivement dcrits plus haut. Les personnes ges sont, elles
aussi, particulirement vulnrables. Outre la maladie d'Alzheimer, dont il a dj t question,
plusieurs troubles mentaux ou du comportement s'observent chez elles. En rgle gnrale, la
prvalence de certains troubles tend augmenter avec l'ge.
C'est le cas notamment de la dpression. Le trouble dpressif est courant chez les personnes
ges. On a constat que 8 20 % des personnes ges vivant au sein de la communaut et
37 % de celles qui sont soignes dans les services de sant primaires souffrent de dpression.
Il ressort d'une rcente tude en communaut sur un chantillon de personnes de plus de 65
ans que 11, 2 % d'entre elles taient dpressives (Newman et al. , 1998). Une autre tude faite
il y a peu a relev une prvalence ponctuelle des troubles dpressifs de 4, 4 % chez les
femmes et de 2, 7 % chez les hommes, mais les chiffres correspondants pour la prvalence sur
toute la vie sont de 20, 4 % et 9, 6 %. La dpression est plus frquente chez les personnes
ges physiquement diminues (Katona &Livingston, 2000)et aggrave encore leur invalidit. Il
convient cependant de noter que les troubles dpressifs sont moins souvent dcels chez les
personnes du troisime ge que chez les adultes plus jeunes parce qu'ils sont souvent
considrs tort comme inhrents au vieillissement.

CONFLITS ET CATASTROPHES
Les conflits, notamment les guerres et les troubles civils, et les catastrophes touchent de
nombreuses populations et engendrent des problmes de sant mentale. On estime 50 millions environ le nombre de personnes rfugies ou dplaces dans le monde. Des millions
d'autres sont victimes de catastrophes naturelles telles que tremblements de terre, inondations,
typhons, ouragans et autres cataclysmes de grande ampleur (IFRC, 2000). Ces vnements
ont des effets dvastateurs sur la sant mentale des victimes, dont la plupart vivent dans des
pays en dveloppement qui manquent cruellement de moyens pour faire face de tels
problmes. Entre un tiers et la moiti des victimes souffrent de dtresse psychique.
Le diagnostic le plus frquent est l'tat de stress post-traumatique, qui s'accompagne sou-vent
de troubles dpressifs ou anxieux. La plupart des personnes signalent en outre des symptmes
psychologiques qui ne constituent pas des troubles. L'tat de stress post-traumatique s'observe
aprs un vnement exceptionnellement menaant ou catastrophique et se caractrise par des
46

souvenirs envahissants, l'vitement de situations en rapport avec la cause du traumatisme, des


troubles du sommeil, l'irritabilit et la colre, le manque de concentration et l'hypervigilance.
D'aprs l'tude de la CMM en 2000, sa prvalence ponctuelle dans la population gnrale est
de 0, 37 % . Le diagnostic spcifique d'tat de stress post-traumatique a t contest parce que
variable selon les cultures et trop souvent invoqu. D'aucuns parlent de catgorie diagnostique
invente pour des raisons sociopolitiques (Summerfield, 2001). Mme si certains estiment que
ce diagnostic est inappropri, on s'accorde gnralement reconnatre que la frquence
globale des troubles mentaux est leve chez les sujets exposs de graves traumatismes.
Les tudes faites chez les victimes de catastrophes naturelles ont galement rvl un fort taux
de troubles mentaux. D'aprs une tude mene rcemment en Chine, les symptmes
psychologiques sont frquents et la qualit de vie mdiocre chez les rescaps de tremblements
de terre. L'tude a galement montr que le soutien psychologique aux sinistrs a des effets
bnfiques sur leur bien-tre (Wang et al. , 2000).

MALADIES PHYSIQUES GRAVES


Une maladie physique grave rejaillit sur la sant mentale du malade et sur celle de sa famille
tout entire. C'est le cas de la plupart des maladies trs invalidantes ou mortelles par exemple
le cancer chez l'homme et la femme, et notamment de l'infection VIH/SIDA dont les effets sont
dcrits ici titre d'exemple.
Le VIH se propage trs rapidement dans de nombreuses parties du monde. A la fin de l'an
2000, 36,1 millions de personnes au total taient sropositives ou malades du SIDA et 21, 8
millions avaient dj succomb la maladie (ONUSIDA, 2000). Sur les 5, 3 millions de cas
nouveaux en l'an 2000, un sur dix concernait des enfants et, prs de la moiti, des femmes.
Dans 16 pays de l'Afrique subsaharienne, plus de 10 % de la population en ge de procrer est
contamine. L'pidmie d'infection VIH/SIDA ralentit la croissance conomique et rduit
l'esprance de vie de prs de 50 % dans les pays les plus durement touchs.
Beaucoup de pays considrent dsormais le VIH/SIDA comme un flau national. Faute de
remde ou de vaccin, la prvention reste l'arme principale, tandis que l'aide et les soins aux
sropositifs sont ensuite le mode d'intervention qui s'impose.
L'pidmie a d'importantes rpercussions sur la sant mentale. Certaines personnes souffrent
de troubles et problmes psychologiques du fait de leur sropositivit. La stigmatisation et la
discrimination dont font l'objet les sropositifs et les malades du SIDA contribuent aussi
beaucoup au stress psychique, qui peut aller de troubles anxieux ou dpressifs des troubles
de l'adaptation (Maj et al. , 1994a). Par ailleurs, on peut noter une altration des fonctions
cognitives si l'on en recherche les signes (Maj et al. , 1994b ; Starace et al 1998). Les
membres de la famille sont eux-mmes victimes des prjugs et vont devoir faire face au dcs
prmatur de l'un des leurs. Bien que n'ayant pas t tudies en dtail, les consquences
psychologiques pour les familles brises et pour les enfants orphelins du fait du SIDA sont
probablement considrables.
Pour cerner l'impact sur la sant mentale d'une situation aussi complexe o la maladie
physique a des consquences psychosociales pour l'individu, sa famille et la collectivit, il faut
entreprendre une valuation exhaustive. Des recherches s'imposent sur la question.

47

CONTEXTE SOCIAL ET FAMILIAL


Les troubles mentaux dpendent beaucoup du contexte social. Une srie de facteurs sociaux
influent sur la survenue, l'volution et l'issue de ces troubles
La vie de chacun est jalonne d'vnements plus ou moins importants, heureux (telle une
promotion au travail)ou malheureux (un deuil ou un chec professionnel, par exemple). On a
remarqu qu'une srie d'vnements prcde immdiatement la survenue des troubles
mentaux (Brown et al. , 1972 ; Leff et al. , 1987). Si, avant l'apparition ou la rapparition de
troubles dpressifs, il s'agit souvent d'vnements fcheux, les autres troubles font suite une
succession inhabituelle d'vnements qui peuvent tre favorables ou dfavorables. Les tudes
semblent indiquer que tous les faits marquants de la vie sont des facteurs de stress et
prdisposent aux troubles mentaux lorsqu'ils se suivent de prs. Ce phnomne n'est pas limit
aux troubles mentaux ; il a t aussi mis en vidence pour certaines maladies physiques
comme l'infarctus du myocarde.
Il va de soi que les vnements de vie ne sont qu'un facteur dterminant parmi d'autres
(prdisposition gntique, personnalit, aptitude faire face, etc. ). Le principal intrt de
s'enqurir des vnements de vie est d'identifier les personnes rendues vulnrables par une
rapide succession d'vnements majeurs (par exemple, perte d'emploi, perte du conjoint et
dmnagement). A l'origine, cette corrlation a t constate pour la dpression et la
schizophrnie, mais on l'a, par la suite, mise en vidence entre des vnements de vie et divers
autres troubles mentaux et du comportement pouvant conduire notamment au suicide.
Le contexte social et affectif de la famille intervient galement dans les troubles men-taux. Il y a
longtemps qu'on cherche tablir un lien entre les troubles mentaux graves comme la
schizophrnie ou la dpression et le contexte familial (Kuipers &Bebbington 1990).
D'importantes dcouvertes ont t faites il y a peu, et une nette corrlation a pu tre tablie
entre le contexte social et affectif de la famille et les rcidives chez les schizophrnes mais pas
ncessairement avec la survenue du trouble. On avait observ, au dpart, que les sujets
schizophrnes qui retournaient vivre chez leurs parents aprs avoir t hospitaliss faisaient
davantage de rechutes. Pour comprendre ce phnomne, on a tudi notamment la capacit
de la famille exprimer les motions suscites par la schizophrnie d'un de ses membres :
critiques, hostilit, dbordement motionnel et soutien chaleureux.
De nombreuses tudes, ralises dans toutes les rgions du monde, ont montr que la
nomination des affects peut tre un lment de pronostic de la schizophrnie, y compris des
rcidives (Butzlaff &Hooley, 1998). Il semblerait galement qu'une modification du climat
motionnel dans la famille, ajoute la prise de neuroleptiques, favorise la prvention des
rechutes. Outre le fait qu'ils permettent de mieux soigner certains malades dans leur milieu
familial, ces rsultats font ressortir l'importance des facteurs sociaux dans l'volution et le
traitement des troubles mentaux graves tels que la schizophrnie.

48

CHAPITRE TROIS
Rsolution des problmes de sant mentale
Au cours de ces cinquante dernires annes, lapproche des soins aux personnes
atteintes de troubles mentaux est passe du placement en institution un modle
communautaire bas sur la prsence de lits dans les hpitaux gnraux pour les
cas aigus. Ce modle respecte les droits fondamentaux du malade mental et
utilise les interventions et techniques les plus modernes. Un diagnostic objectif
correct est indispensable pour planifier les soins individuels et choisir le bon
traitement. Plus le traitement appropri est mis en route prcocement et meilleur
est le pronostic. Le traitement appropri des troubles mentaux et du
comportement consiste faire un usage rationnel dinterventions
pharmacologiques, psychologiques et psychosociales dans le cadre dune prise
en charge clinique judicieuse et bien intgre. La prise en charge des diverses
affections seffectue aux niveaux de la prvention, du traitement et de la
radaptation.

49

UNE DISCIPLINE EN PLEINE MUTATION


Les soins dispenss aux personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement ont
toujours reflt les valeurs sociales qui influent sur la perception de la maladie mentale dans la
socit. La manire dont les gens atteints d'un trouble mental ou du comportement sont traits
varie selon l'poque et le lieu. Tantt on leur a tmoign le plus grand respect (dans certaines
socits o on les considrait comme des intermdiaires entre les dieux et les morts), tantt on
les a battus et condamns au bcher (notamment dans l'Europe du Moyen Age), tantt encore,
on les a enferms dans de vastes institutions o ils taient examins comme des curiosits
scientifiques et tantt enfin, on les a soigns en les intgrant dans la communaut laquelle ils
appartenaient.
Dans l'Europe du XIX e sicle, deux tendances divergentes se sont manifestes : d'une part, la
sant mentale a t considre comme un objet lgitime d'investigation scientifique (la
psychiatrie est devenue une discipline mdicale et les personnes atteintes de troubles mentaux
ont t considres comme relevant de la mdecine)et d'autre part, ces personnes comme
celles qui souffraient de nombreuses autres maladies et dont le comportement social tait jug
indsirable ont t isoles de la socit et enfermes dans de grandes structures de type
carcral, les hpitaux psychiatriques publics, prcdemment appels asiles d'alins. Cette
tendance s'est ensuite exporte en Afrique, en Amrique et en Asie.
Dans la seconde moiti du XX e sicle, la conception des soins de sant mentale a volu sous
l'effet notamment de trois facteurs indpendants :
les progrs remarquables de la psychopharmacologie, et notamment la dcouverte de
nouvelles classes de mdicaments, neuroleptiques et antidpresseurs en particulier, ainsi que
la mise au point de nouvelles formes d'intervention psychosociale ;
le mouvement des droits de l'homme qui est devenu un vritable phnomne international
sous l'gide de l'Organisation des Nations Unies rcemment cre, et la dmocratie qui a
progress dans le monde plus ou moins vite selon le lieu (Merkl, 1993) ;
l'intgration d'une composante sociale et mentale dans la notion de)telle que l'a dfinie l'OMS
qui venait elle aussi d'tre cre en 1948.
Ces progrs techniques et sociopolitiques ont conduit privilgier un cadre communautaire,
plus ouvert et plus souple, au dtriment des grandes structures d'internement devenues, avec
le temps, rpressives et rtrogrades. Le systme asilaire prsente de nombreux inconvnients :
mauvais traitements frquemment infligs aux patients, isolement gographique et
professionnel des tablissements et de leur personnel, insuffisance des procdures de
notification et de compte rendu, erreurs de gestion et inefficacit de l'administration, mauvaise
orientation des ressources financires, absence de formation du personnel et inadaptation des
mthodes d'inspection et d'assurance de la qualit. En outre, les conditions de vie dans les
hpitaux psychiatriques du monde entier laissent dsirer et favorisent les violations des droits
de l'homme ainsi que la chronicit. En termes absolus, les conditions de vie dans les hpitaux
des pays dvelop-ps sont suprieures celles de bien des pays en dveloppement, mais
lorsqu'on les compare aux normes en vigueur dans la population gnrale du pays considr
il faut reconnatre qu'elles sont mdiocres. Quelques cas de violation des droits des malades
ont d'ailleurs t constats dans des hpitaux psychiatriques.
Les soins communautaires, en revanche, permettent davantage aux personnes atteintes de
troubles mentaux ou du comportement de prendre leur destin en main. Ils supposent en
pratique, la mise en place d'une grande diversit de services au niveau local. Ce processus, qui
n'a mme pas encore commenc dans bien des rgions et pays, a pour objet d'assurer
intgralement certaines des fonctions protectrices de l'asile dans la communaut tout en vitant
50

d'en perptuer les aspects ngatifs. La dmarche communautaire consiste offrir des services
et des soins qui soient la fois :
proches du domicile, tant pour les admissions d'urgence dans les hpitaux gnraux que pour
les sjours de longue dure dans des tablissements communautaires ;
en rapport avec les incapacits et les symptmes ;
adapts au diagnostic et aux besoins de chaque individu ;
trs varis, de manire satisfaire les besoins des personnes souffrant de troubles mentaux
et du comportement ;
fonds sur une coordination entre les professionnels de la sant mentale et les institutions
communautaires ;
ambulatoires plutt que fixes et couvrant le traitement domicile.
Les lacunes de plus en plus flagrantes des hpitaux psychiatriques, s'ajoutant aux facteurs
mentionns plus haut et la prise de conscience des effets pathognes de ces institutions
(l'isolement social des malades tant une source d'incapacits), ont conduit
dsinstitutionnaliser la sant mentale. La dsinstitutionnalisation est un aspect important de
toute rforme des soins de sant mentale, mais qui dit dsinstitutionnalisation ne dit pas
dshospitalisation. C'est un processus complexe consistant mettre en place un solide rseau
de structures communautaires. Fermer les hpitaux psychiatriques sans prvoir de solutions de
rechange communautaires serait aussi dangereux que crer des structures communautaires
sans fermer les hpitaux psychiatriques. Les deux mesures doivent tre simultanes,
progressives et bien coordonnes. Une dsinstitutionnalisation bien mene comporte trois
grands volets : prvention des admissions injustifies en hpital psychiatrique par la mise en
place de services communautaires ; rinsertion dans la communaut des patients
institutionnaliss de longue date en veillant bien les prparer ; et cration et maintien de
systmes de soutien communautaires pour les malades non institutionnaliss.
Toutefois, la dsinstitutionnalisation n'a pas t une totale russite et les soins communautaires
posent encore certains problmes de fonctionnement. Ce relatif insuccs s'explique,
notamment, de trois faons : les gouvernements n'ont pas allou aux soins communautaires les
ressources conomises en fermant les hpitaux ; les professionnels n'ont pas t
suffisamment prpars accepter l'volution de leurs rles ; et les troubles mentaux continuent
faire l'objet de prjugs tenaces, d'o l'attitude ngative du grand public l'gard de ceux qui
en sont atteints. Dans certains pays, nombre de personnes atteintes de troubles graves sont
emprisonnes ou sans domicile fixe.
Dans le cadre de cette mutation fondamentale passage de l'hpital la communaut un
certain nombre de pays ont considrablement rorient leur politique. C'est ainsi qu'une loi 180,
promulgue en Italie en 1978, dcrte la fermeture de tous les hpitaux psychiatriques,
officialisant et acclrant ainsi une tendance qui se dessinait dj dans le domaine des soins
aux malades mentaux. Les principales dispositions de la loi italienne stipulent qu'il ne peut y
avoir ni nouvelle admission ni aucune radmission dans les grands hpitaux publics. Aucun
hpital psychiatrique nouveau ne pourra tre construit. Les services psychiatriques des
hpitaux gnraux ne doivent pas dpasser 15 lits et sont obligatoirement rattachs un centre
communautaire de sant mentale. Les installations communautaires dont le fonctionnement est
assur par le personnel de sant mentale existant, sont responsables d'une zone dtermine.
Cette loi a eu un impact bien au-del des juridictions italiennes.
Dans de nombreux pays europens, le modle dominant pour l'organisation de soins
psychiatriques complets est la cration de zones gographiques bien dfinies appeles
secteurs ; ce concept est apparu en France vers le milieu du XX e sicle. A partir des annes
60 le principe de la sectorisation a t largement appliqu dans presque tous les pays d'Europe
occidentale, chaque secteur regroupant une population de 25 000 30 000 habitants. La notion
51

de district de sant dans la stratgie des soins de sant primaires a de nombreux points
communs avec cette approche sectorielle.
Les programmes de soins destins aux personnes souffrant de troubles mentaux ou du
comportement ne sont gure prioritaires dans maints pays en dveloppement. Seul un petit
nombre d'institutions, gnralement surcharges, court de personnel et inefficaces y dispense
ce type de soins ; les services refltent une mconnaissance aussi bien des besoins des
malades que des diverses mthodes de traitement et de soins disponibles.
Dans la plupart des pays en dveloppement, la majorit de la population n'a pas accs des
soins psychiatriques et les seuls services disponibles sont dispenss par des hpitaux
psychiatriques. Ces hpitaux, gnralement situs dans des centres urbains, sont peu
accessibles, de sorte que, souvent, les gens ne s'y rendent qu'en dernier ressort. De grandes
dimensions, ils ont t construits pour fonctionner dans les conditions les plus conomiques
possibles plutt que pour dispenser un traitement optimal. On peut dire que l'asile est devenu
une communaut part qui n'a que trs peu de contacts avec le reste de la socit.
Il est d'ailleurs rgi par une lgislation vise plus rpressive que thrapeutique. Dans de
nombreux pays, des lois qui remontent plus de 40 ans imposent des limites aux admissions et
aux sorties. En outre, la plupart des pays en dveloppement ne disposent pas de programmes
de
formation
nationaux
d'un
niveau
suffisant
pour
les
psychiatres,
les
infirmiers(res)psychiatriques, les psychologues cliniciens, les travailleurs sociaux spcialiss
en psychiatrie et les ergothrapeutes. Etant donn, par ailleurs, que les spcialistes sont peu
nombreux, la communaut a recours aux gurisseurs traditionnels (Saeed et al. , 2000).
Il en rsulte une image ngative du malade mental qui s'ajoute au caractre honteux des
troubles mentaux et du comportement. Aujourd'hui encore, ces institutions ne sont pas en
phase avec la nouvelle conception des droits fondamentaux du malade mental.
Certains pays en dveloppement, notamment dans la Rgion de la Mditerrane orientale, ont
entrepris de formuler des plans nationaux de services de sant mentale, de dvelopper leurs
ressources humaines et d'intgrer la sant mentale dans les soins de sant gnraux,
conformment aux recommandations d'un comit d'experts de l'OMS qui s'est runi en 1974
(OMS, 1975 ; Mohit, 1999).
En 1991, l'Assemble gnrale des Nations Unies a adopt les Principes pour la protection des
personnes atteintes de maladies mentales et pour l'amlioration des soins de sant mentale qui
soulignent clairement l'importance des soins communautaires et des droits des personnes
atteintes de troubles mentaux (Nations Unies, 1991). Il est dsormais reconnu qu'imposer au
malade des mesures discriminatoires, lui refuser des soins, faire obstacle son accs aux
services et le soumettre des interventions abusives, restrictives et rtrogrades sont autant de
violations des droits de l'homme.
Par ailleurs, l'OMS/OPS a lanc, en 1990, une initiative pour la restructuration des soins
psychiatriques dans la Rgion des Amriques qui a abouti la Dclaration de Caracas laquelle
invite les pays Membres dvelopper leurs soins psychiatriques en troite coordination avec
les soins primaires et dans le cadre du systme local de sant. Toutes ces mesures ont aid
stimuler l'organisation des soins de sant mentale dans les pays en dveloppement.
L'organisation de services de sant mentale dans le cadre des soins primaires est la dmarche
frquemment adopte depuis peu par les pays en dveloppement. Rendue sans doute
ncessaire par la pnurie de professionnels qualifis et de ressources pour la mise en place de
services spcialiss, elle offre aussi l'occasion d'organiser les services de sant mentale de
manire viter l'isolement, les prjugs et les discriminations. La mthode consistant utiliser
52

toutes les ressources communautaires disponibles a l'avantage de permettre aux individus, aux
familles et aux communauts de s'occuper de la sant mentale qui n'est plus l'affaire des seuls
professionnels. Actuellement, pourtant, les soins de sant mentale ne reoivent pas toute
l'attention ncessaire dans les pays en dveloppement.
Mme l o des programmes pilotes ont montr l'intrt d'une intgration des soins de sant
mentale dans les soins primaires (par exemple en Afrique du Sud, au Brsil, en Chine en
Colombie, en Inde, au Pakistan, aux Philippines, en Rpublique islamique d'Iran, au Sngal et
au Soudan), cette rforme n'a pas t tendue l'ensemble du pays.
En dpit de diffrences majeures, les soins de sant mentale dans les pays en dveloppement
et dans les pays dvelopps se heurtent un mme problme : la sous-utilisation des services
psychiatriques disponibles. Mme dans les pays o des services existent de longue date, moins
de la moiti de ceux qui en auraient besoin y font appel, notamment parce qu'ils redoutent la
stigmatisation dont sont victimes les personnes atteintes de troubles mentaux et du
comportement et parce que ce qu'on leur propose ne correspond pas leurs attentes .
Le problme de la stigmatisation a galement t soulign dans un rapport du Directeur des
Services de Sant des Etats-Unis d'Amrique (DHHS, 1999), dans lequel on peut lire : En dpit
de l'efficacit des soins proposs et des nombreux moyens d'obtenir un traitement de choix,
prs de la moiti de tous les Amricains atteints d'une maladie mentale grave ne se font pas
soigner. Le plus souvent, cette rticence est le rsultat malencontreux d'obstacles trs rels,
dont l'un des principaux est le caractre infamant que de nombreuses personnes dans notre
socit attribuent aux maladies mentales, lequel rejaillit sur ceux qui en sont atteints. .
En rsum, ces cinquante dernires annes ont vu les soins voluer vers un modle
communautaire. Celui-ci est bas sur deux grands principes : premirement, le respect des
droits fondamentaux des individus atteints de troubles mentaux ; et deuximement, le re-cours
aux interventions et techniques les plus modernes. Dans le meilleur des cas, cette volution
s'est traduite par une dsinstitutionnalisation prudente appuye par les agents de sant, les
consommateurs, les familles et des groupes communautaires progressistes.

PRINCIPES GNRAUX EN MATIRE DE SOINS


L'ide de soins de sant mentale assise communautaire est une approche globale plutt
qu'une solution des problmes d'organisation. Par soins assise communautaire on entend la
possibilit qui est offerte une grande majorit de malades ncessitant des soins de sant
mentale de se faire soigner au niveau communautaire. Ces soins doivent non seulement tre
locaux et accessibles, mais aussi rpondre aux multiples besoins des individus. Ils doivent viser
en dfinitive dvelopper les moyens d'action des malades mentaux et utiliser des
techniques de traitement efficaces pour permettre ces derniers d'amliorer leur capacit
d'auto-assistance en s'appuyant sur l'environnement familial et social informel ainsi que sur les
mcanismes de soutien officiels. Les soins assise communautaire (contrairement aux soins
hospitaliers)permettent de mobiliser des ressources et de conclure des alliances salutaires qui,
sans eux, seraient ignores ou inexploites.
La mise en uvre de ces ressources gnralement ngliges viterait qu' sa sortie le patient
soit laiss par les services de sant aux soins d'une famille mal quipe pour cette tche, ce
qui, on le sait bien, a des consquences psychosociales ngatives et entrane un surcrot de
problmes de part et d'autre. Elle permettrait de grer efficacement la charge sociale et
familiale, fonction traditionnellement assume par les soins institutionnels. Ce type de service
s'tend dans certains pays d'Europe, dans quelques Etats des Etats-Unis, en Australie, au
53

Canada et en Chine. Des pays d'Amrique latine, d'Afrique, de la Mditerrane orientale, d'Asie
du Sud-Est et du Pacifique occidental ont mis en place des services novateurs (OMS, 1997b).
O qu'ils soient dispenss et quelle que soit la mthode adopte, la qualit des soins dpend
de conditions pralables dont certaines concernent particulirement la sant mentale, savoir :
un bon diagnostic, une intervention prcoce, l'usage rationnel des techniques de traitement, la
continuit des soins, une gamme tendue de services, la participation du consommateur, le
partenariat avec les familles, l'implication de la communaut locale et l'intgration aux soins de
sant primaires.

DIAGNOSTIC ET INTERVENTION
Pour planifier des soins individuels et choisir un traitement appropri, il est essentiel de poser
un diagnostic objectif et correct. Les troubles mentaux et du comportement peuvent tre
diagnostiqus avec un haut degr d'exactitude. Etant donn que les indications thrapeutiques
diffrent selon la maladie, le diagnostic est une importante base de dpart pour toute
intervention.
Un diagnostic peut tre pos en termes nosologiques (conformment une classification
internationale et une nomenclature des maladies et tats morbides), selon le type et le degr
d'incapacit du patient ou, mieux encore, de ces deux faons.
Une intervention prcoce s'impose, tant pour matriser les symptmes et les empcher
d'voluer vers la forme complte de la maladie que pour amliorer les rsultats du traitement.
Plus le traitement appropri est mis en route prcocement et meilleur est le pronostic. On peut
illustrer cette rgle l'aide des exemples suivants :
dans le cas de la schizophrnie, la dure de la psychose non traite s'avre importante. Des
retards dans le traitement risquent de compromettre les rsultats (McGorry, 2000 ; Thara et al.,
1994) ;
un dpistage et de brves interventions chez les personnes prsentant un risque lev de
problmes en rapport avec l'alcool sont efficaces pour rduire la consommation d'alcool et les
dommages qui en rsultent (Wilk et al. , 1997).
Le traitement appropri des troubles mentaux consiste faire un usage rationnel d'interventions
pharmacologiques, psychologiques et psychosociales dans le cadre d'une prise en charge
clinique judicieuse, quilibre et bien intgre. En raison de l'extrme importance des
composantes des soins, elles font l'objet d'un examen dtaill dans la suite de ce chapitre.

CONTINUIT DES SOINS


Certains troubles mentaux et du comportement ont un caractre chronique, en dpit de
priodes de rmission suivies de rechutes qui peuvent leur donner l'allure d'affections aigus.
Pour la prise en charge, ils s'apparentent tout fait aux maladies chroniques classiques. Ds
lors, le modle de soins adapt aux maladies chroniques leur convient davantage que celui
conu pour les maladies transmissibles aigus, ce qui a des incidences particulires sur l'accs
aux services, la disponibilit du personnel et les cots incombant aux patients et leur famille.
Les besoins des patients et de leur famille sont complexes et voluent avec le temps. Or la
continuit des soins tant une condition importante, il faut modifier leur organisation actuelle.
54

Parmi les mesures propres assurer la continuit des soins, on peut citer : la cration de
dispensaires spciaux pour certains groupes de patients ayant fait l'objet du mme diagnostic
ou prsentant les mmes problmes ; l'enseignement d'un savoir-faire aux gardes-malades ;
la prestation de soins aux patients et leur famille par la mme quipe de traitement ; une
ducation de groupe pour les patients et leur famille ; la dcentralisation des services ;
l'intgration des soins dans les soins de sant primaires.

GAMME TENDUE DE SERVICES


Les besoins des personnes atteintes de troubles mentaux et de leur famille sont divers et
changent en fonction du stade de la maladie. Des services trs varis sont donc ncessaires
pour une prise en charge complte de certains malades mentaux ; il faut en effet aider ceux qui
se rtablissent retrouver leurs comptences antrieures et leur place dans la socit ceux qui
ne gurissent que partiellement vivre dans un monde o ils ne sont plus protgs et ceux
(notamment dans les pays en dveloppement)qui ont reu des soins de mdiocre qualit tirer
profit de programmes de radaptation. Les services ainsi assurs vont d'une simple mdication
des programmes spciaux de radaptation, en passant par une aide au logement, une
assistance juridique et d'autres formes de soutien socio-conomique. Les personnels
spcialiss tels que les infirmiers(res), les psychologues cliniciens, les travailleurs sociaux, les
ergothrapeutes et les bnvoles ont montr qu'ils ont un rle utile jouer au sein d'une quipe
soignante flexible. Les quipes pluridisciplinaires sont particulirement indiques pour la prise
en charge des troubles mentaux et du comportement, en raison de la complexit des besoins
des patients et de leur famille aux diffrents stades de la maladie.

PARTENARIAT AVEC LES PATIENTS ET LEUR FAMILLE


L'mergence, dans un certain nombre de pays, de mouvements de consommateurs a modifi
les attitudes concernant le point de vue des parties prenantes. Les groupes de consommateurs
sont gnralement composs de personnes souffrant de troubles mentaux et de leur famille.
Dans de nombreux pays, ces mouvements se sont dvelopps paralllement aux groupes de
pression traditionnels qui agissent en faveur des malades mentaux (les associations familiales,
par exemple). Les mouvements de consommateurs sont fonds sur la conviction que le choix
du traitement et autres dcisions doivent demeurer la prrogative du patient.
Le meilleur exemple en est probablement le mouvement des Alcooliques Anonymes qui s'est
forg une bonne rputation dans le monde en obtenant des taux de gurison comparables
ceux dont peuvent se prvaloir les services de psychiatrie. Les traitements assists par
ordinateur et le soutien en ligne apport par d'ex-patients constituent des formules de soins
originales ; les patients souffrant de troubles mentaux peuvent trs efficacement s'entraider et
le soutien des pairs a jou un rle important dans la gurison et la rintgration sociale de
malades atteints de diverses affections.
Les mouvements de consommateurs ont notablement influenc la politique de sant mentale
dans un certain nombre de pays. Ils ont fait augmenter, en particulier, les recrutements de
personnes souffrant de troubles mentaux dans le systme traditionnel de sant mentale ainsi
que dans d'autres organisations de services sociaux. C'est ainsi qu'au Ministre de la Sant de
la province canadienne de Colombie britannique, le poste de directeur des soins alternatifs a
t attribu une personne atteinte de troubles mentaux qui est ainsi en mesure d'exercer une
forte influence sur la politique et les services de sant mentale.
55

L'action des consommateurs a port sur le traitement non volontaire, les soins auto-administrs,
le rle des consommateurs dans la recherche, la prestation des services et l'accs aux soins.
Parmi les programmes grs par les consommateurs figurent des centres de consultation sans
rendez-vous, des programmes de prise en charge des cas, des programmes priphriques et
des services de crise.
Ce n'est que rcemment que l'on a reconnu l'utilit du rle des familles dans les programmes
de soins de sant mentale. On ne peut plus, comme auparavant, voir dans la famille un facteur
causal. Prcdemment limit aux soins quotidiens, son rle s'est transform en une action
organise en faveur des malades mentaux. Une telle volution a largement contribu modifier
la lgislation de la sant mentale dans certains pays et amliorer les services ainsi qu'
dvelopper des rseaux de soutien dans d'autres.
L'implication des familles dans le traitement et la prise en charge de la schizophrnie, du retard
mental, de la dpression, de la dpendance alcoolique et des troubles du comportement
infantiles parat amplement justifie. Des essais contrls seront encore ncessaires pour
dterminer plus clairement le rle de la famille dans le traitement d'autres affections mais il
apparat dj que les patients vivant avec leurs proches ont de meilleures chances de gurison
que ceux qui sont en institution. Toutefois, un grand nombre d'tudes internationales font
ressortir une troite relation entre le dbordement motionnel chez les membres d'une famille et
l'augmentation du taux de rcidive chez les patients qui vivent avec eux. En modifiant
l'atmosphre motionnelle du foyer, on peut rduire ce taux (Leff &Gamble 1995 ; Dixon et al. ,
2000).
Le travail effectu auprs des familles pour viter les rcidives a toujours t considr comme
le complment d'une mdication d'entretien et non comme une solution de remplacement, mais
on a constat que la thrapie familiale s'ajoutant un traitement aux neuroleptiques tait plus
efficace que ce seul traitement pour prvenir les rcidives chez les schizophrnes. Une mtaanalyse effectue par la Cochrane Collaboration (Pharaoh et al 2000) fait apparatre une
rduction de moiti, en moyenne, des taux de rcidive sur un an et deux ans. Reste cependant
dterminer si des quipes cliniques ordinaires pourraient reproduire les rsultats
spectaculaires de groupes de recherche qui ont opr principalement dans des pays
dvelopps. Dans les pays en dveloppement, la famille participe gnralement au traitement
du malade psychiatrique, tant chez le gurisseur traditionnel que dans les services
biomdicaux. L'tablissement de rseaux familiaux l'chelon local et national a plac les
gardes-malades dans une relation de partenariat avec les professionnels. Tout en assurant des
services d'entraide, de nombreux rseaux font un effort de sensibilisation en duquant le grand
public, en mobilisant les dcideurs et en luttant contre les prjugs et la discrimination.

IMPLICATION DE LA COMMUNAUT LOCALE


Les croyances, attitudes et ractions de la socit conditionnent de nombreux aspects des
soins de sant mentale. Les malades mentaux sont des membres de la socit et
l'environnement social est un important dterminant de l'issue de la maladie : s'il est favorable il
contribue la gurison et l'intgration ; si, par contre, il est dfavorable, il peut renforcer les
prjugs et la discrimination. Parmi les mesures qui ont t prises pour accrotre la participation
des communauts locales figurent la diffusion d'informations fiables sur les troubles mentaux et
l'utilisation des ressources communautaires pour des initiatives particulires comme l'action de
bnvoles pour la prvention du suicide et la collaboration avec les gurisseurs traditionnels. Le
passage des soins en institution aux soins communautaires peut modifier les attitudes et
ractions de la communaut et aider les malades mentaux mieux vivre.
56

Les tudes menes dans de nombreux pays d'Afrique et d'Asie montrent qu'environ 40 % des
clients des gurisseurs traditionnels souffrent d'une maladie mentale (Saeed et al. , 2000). Ce
schma n'est pas trs diffrent de celui que rvlent de nombreuses tudes concernant la
sant gnrale. La collaboration avec ces gurisseurs est donc une initiative utile. Les
professionnels donnent aux gurisseurs des informations exactes sur les troubles mentaux et
du comportement, les incitent agir en tant que rfrents et les dissuadent de recourir
certaines mthodes telles que le jene et les punitions. De leur ct, les professionnels sont
amens mieux prendre conscience des comptences des gurisseurs pour le traitement des
troubles psychosociaux.
Les organisations non gouvernementales ont toujours jou un rle important dans les
mouvements en faveur de la sant mentale. C'est un consommateur, Clifford Beers, qui a cr
en 1906 la premire organisation non gouvernementale viable de sant mentale d'o est issue
l'actuelle Fdration mondiale pour la Sant mentale. Les contributions de ces organisations
sont d'une importance incontestable.
Diverses mthodes permettent de faire voluer les mentalits. La principale est l'utilisation des
mdias pour des campagnes d'ducation axes sur le grand public. On peut citer cet gard le
slogan de la Journe mondiale de la Sant 2001 Non l'exclusion Oui aux soins . Dans des
pays tels que l'Australie, le Canada, les Etats-Unis d'Amrique, l'Inde, la Malaisie, la Rpublique
islamique d'Iran et le Royaume-Uni, des programmes de sensibilisation du public grande
chelle ont modifi la faon dont la population peroit les troubles mentaux. L'Association
mondiale de Psychiatrie a lanc dans un certain nombre de pays un programme de lutte contre
les prjugs et la discrimination dont sont victimes les schizophrnes; son objectif est de faire
des mdias, de l'cole et des familles les agents du changement.
Si, dans de nombreux pays en dveloppement, la communaut n'exerce pas ncessairement
de discrimination l'gard des malades mentaux, des superstitions en rapport avec la
sorcellerie, les forces surnaturelles, le destin, des divinits malveillantes, etc. peuvent dissuader
les malades de se faire soigner ou de se conformer au traitement prescrit. L'un des meilleurs
exemples d'une prise en charge des malades mentaux par une communaut nous est donn
par la ville belge de Geel, o se perptue ce qui est sans doute le plus ancien programme
communautaire de sant mentale en Occident. Depuis le XIII e sicle (cette coutume pourrait
remonter au VIII e sicle), plusieurs malades mentaux sont recueillis soit par l'Eglise SainteDympha, soit par des familles adoptives de la ville, avec lesquelles ils vivent souvent pendant
plusieurs dcennies. Aujourd'hui Geel, de telles familles s'occupent de quelque 550 patients,
dont la moiti est employe dans un atelier pour handicaps.

INTGRATION AUX SOINS DE SANT PRIMAIRES


Il est un autre principe important qui joue un rle fondamental dans l'organisation des soins de
sant mentale : c'est leur intgration aux soins de sant primaires. La place essentielle de ces
soins dans l'ensemble du systme de sant de tout pays a t clairement dfinie par la
Dclaration d'Alma-Ata. Ce niveau de base joue le rle d'un filtre entre la population gnrale et
les soins spcialiss.
Les troubles mentaux sont courants et la plupart de ceux qui en souffrent ne sont vus que dans
des services de soins de sant primaires o leurs problmes passent souvent inaperus (stn
&Sartorius, 1995). En outre, la morbidit psychologique est une caractristique frquente des
maladies physiques et les professionnels des services primaires se trouvent souvent devant
des cas de dtresse psychique qu'ils ne savent pas toujours reconnatre. La formation du
57

personnel des services de sant primaires et des services de sant gnraux au dpistage et
au traitement des troubles mentaux et du comportement les plus courants est une importante
mesure de sant publique. Cette formation peut tre facilite par une concertation avec le
personnel de sant mentale bas dans la communaut, lequel est toujours dsireux de partager
ses connaissances.
Les besoins qualitatifs et quantitatifs en services spcialiss de sant mentale dpendent
essentiellement de ce qui est fait au niveau des soins primaires. En d'autres termes, il faut
qu'un quilibre s'tablisse entre les services communautaires et les soins hospitaliers. Les
patients sortis des services psychiatriques des hpitaux gnraux ou spcialiss peuvent tre
efficacement suivis par les mdecins des services primaires. Il est vident que ces derniers
jouent un rle majeur dans les pays o il n'existe pas de services de sant mentale assise
communautaire. Dans de nombreux pays en dveloppement, des agents de soins primaires
tout fait qualifis prennent convenablement en charge les malades mentaux. Il convient de
noter que, lorsqu'un pays est pauvre, les malades mentaux n'y sont pas ncessairement mal
soigns. Des expriences menes dans certains pays d'Afrique, d'Asie et d'Amrique latine
montrent que si les agents de sant primaires sont convenablement forms au dpistage
prcoce et la prise en charge des troubles, on peut limiter l'institutionnalisation et nanmoins
amliorer la sant mentale des patients.

COMPOSANTES DES SOINS


La prise en charge des troubles mentaux et du comportement plus encore peut--tre que celle
des autres pathologies ncessite un quilibre entre trois composantes fonda--mentales : le
traitement mdicamenteux (ou la pharmacothrapie), la psychothrapie et la radaptation
psychosociale.
Une prise en charge rationnelle des troubles mentaux et du comportement suppose un habile
dosage de chacune de ces composantes. Leurs proportions varient en fonction non seulement
du diagnostic principal, mais aussi de la prsence ventuelle d'une comorbidit physique ou
mentale, de l'ge du patient et du stade de la maladie. En d'autres termes, le traitement doit
tre adapt aux besoins individuels, lesquels changent mesure que la maladie volue et que
les conditions de vie du patient se transforment.
Il y a quilibre lorsque les interventions sont conformes aux principes directeurs ci-aprs :
chaque intervention a une indication particulire suivant le diagnostic, c'est--dire qu'elle doit
tre utilise dans des conditions cliniques dtermines ;
chaque intervention doit tre correctement dose, c'est--dire proportionnelle la gravit de
l'affection ;
chaque intervention doit avoir une dure dtermine, c'est--dire tre poursuivie aussi
longtemps que la nature et la gravit de l'affection l'exigent, et ensuite, tre interrompue ds
que possible ;
chaque intervention doit tre priodiquement contrle en vue de dterminer l'observance du
traitement, les rsultats escompts et les effets indsirables, et le destinataire de l'intervention
doit toujours jouer un rle actif dans ce suivi.
Pour une prise en charge efficace des troubles mentaux et du comportement, il faut accorder
une attention particulire l'observance du traitement. Les troubles mentaux sont chez certains
des affections chroniques et leur traitement dure souvent pendant toute la vie de l'adulte.
L'observance d'un traitement au long cours est plus difficile obtenir que celle d'un traitement
de courte dure. Le problme est rendu encore plus complexe par l'existence avre d'une
58

relation entre des troubles mentaux et du comportement et une mauvaise observance des
traitements prescrits.
Des recherches considrables ont t faites au sujet des facteurs qui pourraient amliorer
l'observance. Parmi ceux-ci figurent : une relation de confiance entre mdecin et patient ; le
temps et l'nergie consacrs enseigner au patient les objectifs de la thrapie et les
consquences d'une bonne ou d'une mauvaise observance ; un plan de traitement ngoci ;
la mobilisation des membres de la famille et d'amis pour appuyer le plan thrapeutique et son
observance ; la simplification du traitement ; l'attnuation des consquences indsirables du
traitement.
Au fil des ans, un consensus s'est tabli chez les cliniciens au sujet de l'efficacit de certaines
interventions pour la prise en charge des troubles mentaux ; ces interventions sont dcrites ciaprs. En ce qui concerne leur rapport cot/efficacit, les informations dont on dispose sont
malheureusement limites. Les principales raisons en sont : premirement, le caractre
chronique de la plupart des troubles mentaux qui ncessite un suivi trs long terme pour que
l'information soit significative ; deuximement, les diffrences prsentes par les critres
cliniques et mthodologiques sur lesquels reposent les rares tudes concernant le rapport
cot/efficacit de ces interventions ; et troisimement, le fait que la plupart des tudes
disponibles comparent des mthodes techniquement avances pour la prise en charge de
chaque trouble, mthodes qui sont rarement applicables dans les pays en dveloppement. Par
consquent, les interventions dcrites ci-aprs ont t choisies pour leur efficacit, en dpit du
fait que de nombreuses personnes n'y ont pas accs, plutt que pour leur rentabilit. On y a
toutefois joint des informations jour sur leur rentabilit lorsque celles-ci taient disponibles.

PHARMACOTHRAPIE
La dcouverte, dans la deuxime moiti du XX e sicle, de mdicaments utiles pour le
traitement des troubles mentaux et leur perfectionnement a t largement considre comme
une rvolution dans l'histoire de la psychiatrie.
Il existe fondamentalement trois classes de mdicaments psychotropes dirigs contre des
symptmes spcifiques : les neuroleptiques pour les symptmes psychotiques ; les
antidpresseurs pour le traitement de la dpression ; les antipileptiques contre l'pilepsie et les
anxiolytiques ou tranquillisants contre l'anxit. Diffrents types de mdicament sont utiliss
pour le traitement des problmes lis aux drogues et l'alcool. Il convient de noter que tous ces
mdicaments traitent des symptmes de maladies et non les maladies elles-mmes, pas plus
que leurs causes ; ds lors, ils visent non gurir, mais plutt attnuer ou matriser les
symptmes ou prvenir les rcidives.
En raison de l'efficacit de la plupart de ces mdicaments, dj manifeste avant la
gnralisation des essais cliniques contrls, la plupart des tudes conomiques faites
rcemment mettent l'accent non pas sur le rapport cot/efficacit d'une pharmacothrapie
active compare un placebo ou une complte absence de soins, mais sur le rapport cot/
efficacit relatif des nouvelles classes de mdicaments par rapport leurs prdcesseurs ;
ceci vaut en particulier pour les nouveaux antidpresseurs et antipsychotiques compars
respectivement aux antidpresseurs tricycliques et aux neuroleptiques classiques.
La synthse des observations disponibles montre que les nouveaux mdicaments psychotropes ont moins d'effets secondaires indsirables mais ne sont gure plus efficaces et
cotent gnralement plus cher. Toutefois, ils compensent ce surcot considrable en vitant
davantage de recourir d'autres soins et traitements. Les mdicaments de la nouvelle classe
59

d'antidpresseurs, par exemple, pourraient donc constituer une option plus attrayante et plus
abordable dans les pays bas revenu lorsque leur brevet vient expiration, ou lorsqu'ils sont
dj disponibles un cot similaire celui des mdicaments de la gnration prcdente.
La Liste OMS de mdicaments essentiels comprend le minimum de mdicaments ncessaires
une prise en charge satisfaisante des troubles mentaux et neurologiques importants en sant
publique. Toutefois, d'autres approches doivent tre adoptes afin que les patients des pays
pauvres ou en dveloppement ne soient pas privs des avantages des nouveaux acquis de la
pharmacologie pour des raisons purement conomiques. Il faut s'employer mettre la
disposition de tous les meilleurs mdicaments pour une indication donne. La liste de
mdicaments essentiels doit par consquent tre utilise avec souplesse.

PSYCHOTHRAPIE
La psychothrapie concerne les interventions planifies et structures qui visent modifier le
comportement, l'humeur et les modes de raction diffrents stimuli par des moyens
psychologiques verbaux et non verbaux. La psychothrapie n'englobe pas l'utilisation de
substances biochimiques ou de moyens biologiques.
Plusieurs techniques et dmarches fondes sur des thories diffrentes se sont rvles
efficaces pour le traitement de certains troubles mentaux et du comportement. On peut citer
cet gard la thrapie comportementale, la thrapie cognitive, l'entretien en face face, les
techniques de relaxation et la thrapie de soutien (techniques de conseil)(OMS 1993b).
La thrapie comportementale est l'application de principes psychologiques scientifiquement
tablis pour rsoudre des problmes cliniques (Cottraux, 1993). Elle est base sur les principes
de l'apprentissage.
Les interventions cognitivo-comportementales visent faire adopter de nouveaux modes de
pense et d'action tandis que la psychothrapie en face face dcoule d'un modle conceptuel
diffrent centr sur quatre problmes courants : les confusions de rles, les changements de
rles, les deuils non rsolus et les dficits de culturation.
La relaxation vise ramener l'tat d'excitation et, partant, l'anxit des niveaux acceptables
par une srie de techniques de relaxation musculaire tires de disciplines qui vont du yoga et
de la mditation transcendantale au training autogne et la relaxation profonde. Elle peut tre
un complment important d'autres formes de traitement ; aisment accepte par les patients,
elle se prte un auto-apprentissage (OMS, 1988).
La thrapie de soutien, probablement la forme la plus simple de psychothrapie, est base sur
la relation mdecin-patient. Parmi les autres composantes importantes de cette technique
figurent les encouragements, les explications, l'abraction, le conseil, les suggestions et
l'enseignement. Certains voient dans ce mode de traitement le fondement mme de bons soins
cliniques et proposent d'en faire un lment essentiel des programmes de formation pour tous
les personnels de sant chargs de tches cliniques.
Divers types de psychothrapie notamment les thrapies cognitivo-comportementales et
l'entretien en face--face sont efficaces pour le traitement des phobies, de la dpendance
l'gard des drogues et de l'alcool et de symptmes psychotiques comme les dlires et
hallucinations. Ils apprennent aux patients dprims mieux faire face et rduisent la dtresse
engendre par les symptmes.
60

On a fait rcemment des observations encourageantes au sujet du rapport cot/efficacit de


psychothrapies utilises en association avec la pharmacothrapie ou en solution de
remplacement pour soigner des psychoses et toute une srie de troubles de l'humeur et de
ractions au stress. Les recherches font constamment apparatre que les interventions
psychologiques amliorent la satisfaction et l'observance du traitement, ce qui contribue dans
une large mesure rduire les taux de rcidive, d'hospitalisation et de chmage. Le surcot des
traitements psychologiques est compens par le fait qu'il est alors moins ncessaire de recourir
d'autres services de sant (Schulberg et al. , 1998 ; Rosenbaum &Hylan, 1999).

RADAPTATION PSYCHOSOCIALE
La radaptation psychosociale est un processus permettant aux personnes prsentant une
dficience, une incapacit ou un handicap dus un trouble mental d'atteindre un degr optimal
d'autonomie au sein de la communaut. Elle consiste la fois amliorer les comptences
individuelles et modifier l'environnement (OMS, 1995). La radaptation psychosociale n'est
pas une simple technique mais un processus complet.
Les stratgies de radaptation psychosociale varient selon les besoins des consommateurs, le
cadre de la radaptation (hpital ou communaut)et les conditions culturelles et socioconomiques du pays. Le logement, la radaptation professionnelle et l'emploi ainsi que les
rseaux de soutien social sont autant d'aspects d'une stratgie de radaptation psychosociale
qui a pour principaux objectifs d'augmenter la capacit d'action des consommateurs en luttant
contre les discriminations et les prjugs, d'amliorer les comptences sociales individuelles et
de crer un systme de soutien social durable. La radaptation psychosociale doit tre
considre comme l'une des composantes de soins de sant mentale complets base
communautaire. A Shangha (Chine)par exemple, les modles de radaptation psychosociale
font appel aux soins primaires, au soutien familial, des services psychiatriques d'appoint,
des superviseurs communautaires et la rinsertion en entreprise.
La radaptation psychosociale donne de nombreux individus la possibilit d'acqurir ou de
recouvrer les comptences pratiques ncessaires la vie en communaut et la sociabilisation
et leur apprend faire face leurs incapacits. Elle aide les patients dvelopper leurs
comptences sociales et se livrer des occupations et des activits de loisirs valorisantes
leur donnant le sentiment de participer la vie communautaire. Elle enseigne en outre des
notions de base concernant, par exemple, le rgime alimentaire, l'hygine individuelle, la
prparation des aliments, les achats, les comptes d'un mnage, la tenue d'un intrieur et
l'usage des transports publics.

RINSERTION PROFESSIONNELLE ET EMPLOI


Des coopratives de travail ont t organises par des malades psychiatriques, des agents de
sant et des travailleurs sociaux et, parfois, par des personnes frappes d'incapacits autres
que psychiatriques dans des pays tels que l'Allemagne, l'Argentine, le Brsil, la Chine la Cte
d'Ivoire, l'Espagne, l'Italie et les Pays-Bas. Ces activits professionnelles visent non pas crer
un environnement artificiellement protg, mais donner des malades psychiatriques une
formation leur permettant de se livrer des activits conomiquement productives. L'Encadr 3.
6 en donne quelques exemples.
61

En mettant en valeur les ressources inexploites de la communaut, on cre un nouveau


modle qui a de profondes rpercussions en sant publique. Ce modle appel entreprise
sociale est dsormais trs labor dans certains pays mditerranens ((de Leonardis et al
1994). La coopration entre secteurs public et priv au sein d'une entreprise sociale est une
formule prometteuse du point de vue de la sant publique. Elle compense la pnurie de
ressources et remplace la radaptation psychosociale classique en faisant participer plus
activement les personnes atteintes de troubles un processus de travail en commun bnfique
pour leur sant et gnrateur de ressources.

LOGEMENT
Le logement, qui constitue un droit fondamental, est bien souvent le principal obstacle la
dsinstitutionnalisation et la rforme psychiatrique. Chacun doit vivre dans un logement
dcent, de sorte que la ncessit de lits psychiatriques pour les malades mentaux ne saurait
tre conteste.
Certains troubles mentaux obligent utiliser des lits dans deux cas : premirement, au cours de
la phase aigu et, deuximement, pendant la convalescence ou, pour certains malades, au
cours d'une volution chronique et irrversible. L'exprience de nombreux pays d'Amrique,
d'Asie et d'Europe montre que, dans le premier cas, un lit situ dans un hpital gnral est le
moyen le plus appropri, tandis que, dans le second, des formes d'hbergement
communautaire ont remplac avantageusement l'ancien asile. Dans certaines circonstances, il
sera toujours ncessaire de prvoir de brefs sjours dans un hpital gnral, et une catgorie
de malades, peu nombreuse, devra tre hberge dans d'autres tablissements. Ces solutions
sont des composantes de soins intgrs parfaitement compatibles et tout fait conformes la
stratgie des soins de sant primaires.
En dehors des initiatives mentionnes plus haut, des expriences intressantes dans le
domaine de la radaptation psychosociale ont lieu en Afrique du Sud, au Botswana, au Brsil,
en Chine, en Espagne, en Grce, en Inde, en Malaisie, au Mali, au Mexique, au Pakistan, en
Rpublique islamique d'Iran, au Sngal, Sri Lanka et en Tunisie (Mohit 1999 ; Mubbashar,
1999 ; OMS, 1997b). Dans ces pays, on s'oriente principalement vers des activits
professionnelles et vers un appui social communautaire. Trs souvent, la radaptation
psychosociale ne se proccupe pas du logement pour la bonne raison qu'il n'y en a pas de
disponible. Les malades les plus atteints auraient besoin d'une forme d'hbergement qui
remplace l'institutionnalisation ; les stratgies de logement actuelles tant souvent trop
coteuses pour de nombreux pays en dveloppement, il faudra trouver des solutions
novatrices.

EXEMPLES DEFFICACIT
On peut classer en trois grandes catgories les interventions de prise en charge des troubles
mentaux et du comportement, selon qu'il s'agit de prvention, de traitement ou de radaptation.
Ces trois catgories correspondent approximativement aux notions de prvention primaire,
secondaire et tertiaire (Leavell &Clark, 1965).
Prvention (prvention primaire ou protection spcifique) : mesures applicables une maladie
ou groupe de maladies pour en bloquer les causes avant qu'elles n'agissent sur l'homme ; en
d'autres termes, pour empcher la survenue de la maladie
62

Traitement (prvention secondaire) : mesures destines interrompre un processus morbide


en cours pour prvenir de futures complications et squelles, limiter les incapacits et viter le
dcs
Radaptation (prvention tertiaire) : ensemble de mesures visant permettre aux personnes
handicapes de recouvrer leurs fonctions initiales ou d'utiliser au maximum les capacits qui
leur restent ; la radaptation comprend la fois des interventions individuelles et des actions
sur l'environnement.
On trouvera ci-aprs titre d'exemple une srie d'interventions efficaces qui prsentent de
l'importance en sant publique. Pour certains troubles, l'intervention la plus efficace est l'action
prventive, tandis que, pour d'autres, c'est le traitement ou la radaptation.

DPRESSION
En dehors de quelques cas isols, l'efficacit des interventions de prvention primaire de la
dpression n'est pas prouve. En revanche, certaines interventions telles que la mise en place
de rseaux de soutien pour les groupes risque, les actions axes sur un vnement, l'aide
aux familles et aux individus vulnrables ainsi qu'un dpistage et des moyens de traitement
convenables des incapacits au niveau des soins de sant primaires paraissent plus efficaces
(Paykel, 1994). Un certain nombre de programmes de dpistage, d'ducation et de traitement
ont permis de rduire la dpression chez les mres et d'viter ses effets nfastes sur leurs
enfants. De tels programmes peuvent tre assurs au niveau des soins primaires, par des
infirmires visiteuses ou des agents de sant communautaires, par exemple. Leur usage n'est
cependant pas gnralis, mme dans les pays industrialiss (Cooper &Murray, 1998).
Les objectifs de la thrapie sont l'attnuation des symptmes, la prvention des rechutes et,
finalement, la gurison complte. Le traitement de premire intention pour la plupart des
personnes dpressives consiste aujourd'hui administrer des antidpresseurs, faire suivre
une psychothrapie ou associer ces deux mthodes. Les antidpresseurs sont efficaces pour
toute la gamme des pisodes de dpression. En cas de dpression lgre, le taux de rponse
global est d'environ 70 % ; en cas de dpression grave, il est plus bas, mais suprieur celui
d'un placebo. Des tudes montrent que les antidpresseurs tricycliques de premire gnration
sont aussi efficaces que les nouveaux mdicaments et moins coteux : dans de nombreux pays
en dveloppement, leur cot est d'environ US $2-3 par mois de traitement. Les nouveaux
antidpresseurs sont des traitements efficaces pour les pisodes dpressifs svres ; ils ont
moins d'effets indsirables et sont mieux accepts par les patients, mais ne sont gure
disponibles dans de nombreux pays en dveloppement. Ils peuvent prsenter un avantage
dans les tranches d'ge suprieures.
La phase aigu ncessite 6 8 semaines de traitement mdicamenteux pendant lesquelles le
malade est vu toutes les semaines ou tous les 15 jours des intervalles plus courts aux
stades initiaux pour le contrle des symptmes et effets secondaires, , l'ajustement des doses
et un soutien.
Si ses rsultats sont satisfaisants, la phase aigu d'un traitement par les antidpresseurs ou
d'une psychothrapie doit presque toujours tre suivie d'au moins 6 mois de traitement
d'entretien ininterrompu. Les patients sont alors examins une ou deux fois par mois. Le
premier objectif de cette nouvelle phase est de prvenir les rechutes et elle peut ramener le
taux de rechute de 40-60 % 10-20 % . Son objectif ultime est la rmission complte suivie
d'une gurison. Il semblerait mais les preuves dont on dispose sont encore minces que les
rcidives soient moins frquentes aprs une thrapie cognitivo-comportementale russie
63

qu'aprs un traitement aux antidpresseurs. La phase dite pharmacothrapie d'entretien vise


prvenir la rapparition de troubles de l'humeur ; elle est gnralement recommande pour
les personnes ayant eu trois pisodes dpressifs ou davantage, une dpression chronique ou
dont les symptmes persistent. Cette phase peut durer des annes et ncessite en gnral des
visites mensuelles ou trimestrielles.
Certaines personnes prfrent la psychothrapie ou le conseil la chimiothrapie pour le
traitement de la dpression. Vingt annes de recherche montrent que plusieurs formes de
psychothrapie limite dans le temps sont aussi efficaces que les mdicaments pour le
traitement des dpressions lgres modres. Parmi ces thrapies spcifiques de la
dpression figurent la thrapie cognitivo-comportementale et l'entretien en face face ; l'accent
y est mis sur une collaboration active et sur l'ducation du patient. Un certain nombre d'tudes
ralises en Afghanistan, aux Etats-Unis d'Amrique, en Inde, au Pakistan, aux Pays-Bas, au
Royaume-Uni, Sri Lanka et en Sude rvlent qu'il est possible de former des mdecins
gnralistes ce type de traitement et que celui-ci est d'un bon rapport cot/ efficacit (Sriram
et al. , 1990 ; Mubbashar, 1999 ; Mohit et al. , 1999 ; Tansella &Thornicroft 1999 ; Ward et al.,
2000 ; Bower et al. , 2000).
Mme dans les pays industrialiss, seule une minorit de personnes atteintes de dpression
cherche se faire soigner ou accde un traitement. Une partie de l'explication rside dans les
symptmes eux-mmes. L'autodprciation, un sentiment de culpabilit excessif et l'absence
de motivation dissuadent l'intress de rechercher un traitement dont il est d'ailleurs peu
probable qu'il puisse apprcier les avantages potentiels. En outre les difficults financires et la
peur d'une rprobation sociale ont aussi un effet dissuasif. En dehors de l'intress, les
prestateurs de soins peuvent eux aussi ne pas reconnatre les symptmes et ne pas se
conformer aux meilleures pratiques recommandes, parce qu'ils n'ont ni le temps ni les moyens
d'offrir un traitement fond sur des bases factuelles au niveau des soins primaires
La prvention de la dpendance alcoolique doit tre considre dans le contexte gnral de la
prvention et de l'attnuation des problmes lis l'alcool au sein de la population (accidents,
traumatismes, suicides, violence, etc. ), qui font l'objet du chapitre 4. Il existe un lien entre les
valeurs culturelles et religieuses et une faible consommation d'alcool.

DEPENDANCE ALCOOLIQUE
Le traitement a pour objectif de rduire la morbidit et la mortalit lies l'alcool et de limiter les
autres problmes socio-conomiques associs une consommation chronique et excessive
d'alcool.
Un dpistage et un traitement prcoces de l'alcoolomanie, les interventions psychologiques, le
traitement des effets nocifs de l'alcool (y compris le syndrome de manque et autres
consquences mdicales), l'enseignement de nouveaux moyens de faire face aux situations
comportant un risque de consommation et de rechute, l'ducation de la famille et la
radaptation sont les principales stratgies qui se sont rvles efficaces dans le traitement des
problmes lis l'alcool et de la dpendance alcoolique.
La recherche pidmiologique montre que la plupart des problmes surviennent chez des
personnes qui ne sont pas fortement dpendantes, par exemple chez des individus qui
prennent le volant ou ont des comportements risque alors qu'ils sont en tat d'brit, ou qui
boivent rgulirement de faon excessive mais continuent exercer leur profession ou aller
l'cole tout en entretenant des relations normales et en menant une vie relativement stable.
64

Parmi les patients qui se rendent dans des dispensaires de soins de sant primaires et qui
boivent de faon excessive, seuls 25 % souffrent de dpendance alcoolique.
Les personnes qui consomment des quantits excessives d'alcool sans tre
alcoolodpendantes peuvent faire l'objet de brves interventions consistant en diverses
activits. Ces interventions sont peu intenses et de courte dure ; elles comportent
gnralement 3 5 sances au maximum de conseil et d'ducation d'une dure de 5 60
minutes.
Elles sont destines prvenir l'apparition de problmes lis l'alcool. Leur contenu varie mais
la plupart sont instructives et motivantes, et conues en fonction du comportement spcifique
du buveur. Elles se servent des renseignements issus du dpistage et privilgient l'ducation, le
dveloppement des comptences, les encouragements et les conseils pratiques plutt qu'une
analyse psychologique approfondie ou un traitement prolong (Gomel et al. , 1995).
Pour le traitement prcoce des problmes lis l'alcool, l'efficacit de ces brves interventions
pratiques par des professionnels des services de sant primaires est atteste par de
nombreuses tudes (OMS, 1996 ; Wilk et al. , 1997). Elles permettent de rduire la
consommation d'alcool dans une proportion atteignant 30 % pendant 6 12 mois ou davantage.
Les tudes en question montrent aussi que ces interventions sont d'un bon rapport
cot/efficacit (Gomel et al. , 1995).
Pour les personnes souffrant d'une dpendance alcoolique plus svre, il existe des formules
de traitement ambulatoire et en institution qui se sont rvles efficaces, les premires tant
sensiblement moins coteuses que les secondes. Plusieurs traitements psychologiques ont
donn des rsultats tout aussi satisfaisants, notamment le traitement cognitivo-comportemental,
les entretiens de motivation et les dmarches en 12 tapes associes un traitement
psychiatrique. Des mthodes de soutien communautaire comme celles d'Alcooliques Anonymes
pendant et aprs le traitement psychiatrique donnent toujours de meilleurs rsultats que ce
traitement seul. Le traitement ou simplement l'implication du conjoint et de membres de la
famille prsentent des avantages, la fois pour le lancement et la poursuite de la thrapie antialcoolique.
La dsintoxication (traitement du sevrage alcoolique)au sein de la communaut est souvent
prfrable, sauf dans les cas suivants : dpendance svre, antcdents de delirium tremens
ou de crises de sevrage, environnement familial dfavorable et chec d'une dsintoxication
prcdente (Edwards et al. , 1997). Les soins en institution demeurent la mthode de choix
pour les patients prsentant une comorbidit mdicale ou psychiatrique grave. Les interventions
psychosociales pratiques par un personnel auxiliaire et par la famille jouent aussi un rle
important dans le processus de gurison, notamment lorsque la dpendance alcoolique
s'accompagne d'autres problmes.
Rien ne prouve l'efficacit d'un traitement coercitif, et il est peu probable qu'un tel traitement
(dcid par une autorit administrative, une cour de justice ou toute autre instance) soit
bnfique (Heather, 1995).
Les mdicaments ne peuvent pas remplacer les traitements psychologiques chez les
alcoolodpendants, mais quelques-uns se sont rvls efficaces, titre d'appoint, pour rduire
les taux de rechute (NIDA, 2000).

PHARMACODPENDANCE
65

La prvention de la pharmacodpendance doit tre considre dans le contexte gnral de la


prvention et de l'attnuation des problmes lis la drogue au sein de la population qui font
l'objet du chapitre 4. La thrapie vise rduire la morbidit et la mortalit dues ou associes
l'usage de substances psychoactives jusqu'au moment o le patient parvient se passer de
drogues.
Elle comprend un diagnostic prcoce, la dtermination et la prise en charge du risque de
maladies infectieuses et autres problmes mdicaux et sociaux, une pharmacothrapie de
stabilisation et de soutien (pour la dpendance aux opiacs), le conseil et, enfin, l'accs aux
divers services et moyens d'intgration sociale.
Les pharmacodpendants ont souvent des besoins complexes : ils sont exposs au VIH et
autres organismes pathognes transmis par le sang, une comorbidit physique et mentale,
aux problmes poss par la consommation de plusieurs substances psychoactives, la
dlinquance et des problmes de relations personnelles, d'emploi et de logement. Cette
diversit ncessite une corrlation entre les professionnels de la sant, les services sociaux les
organisations bnvoles et le systme judiciaire.
Le partage des soins et l'intgration des services sont des exemples de bonnes pratiques pour
le traitement des pharmacodpendants. Les mdecins gnralistes peuvent identifier et traiter
des pisodes aigus d'intoxication et de manque, donner de brefs conseils, vacciner faire le
dpistage du VIH et pratiquer des frottis cervicaux, donner des conseils de planification familiale
et orienter le malade vers un service spcialis.
Le conseil et autres thrapies comportementales sont des composantes essentielles d'un
traitement efficace de la dpendance, car ils peuvent favoriser la motivation, les facults
d'adaptation, l'aptitude rsoudre les problmes et la solution des difficults relationnelles.
Dans le cas particulier de la dpendance aux opiacs, les pharmacothrapies de substi-tution
sont des complments efficaces du conseil. Etant donn que la majorit des
pharmacodpendants sont aussi des fumeurs, ils doivent recevoir des conseils sur le sevrage
tabagique et bnficier de thrapies de remplacement de la nicotine. Des groupes d'entraide
peuvent aussi complter et prolonger l'efficacit du traitement administr par les professionnels
de la sant.
La dsintoxication mdicale n'est que le premier stade du traitement de la dpendance et ne
peut elle seule modifier une consommation prolonge de drogue. Il faut prvoir une thrapie
de longue dure et traiter galement toute comorbidit psychiatrique pour rduire les taux de
rechute. La plupart des patients ont besoin d'un traitement de 3 mois au minimum pour faire des
progrs notables.
L'injection de drogues illicites pose un problme particulier en sant publique. L'utilisation
commune du matriel d'injection est en effet associe la transmission d'organismes
pathognes vhiculs par le sang (notamment le VIH et les virus de l'hpatite B et C)et elle. est
responsable de la propagation du VIH dans de nombreux pays, partout o l'injection de drogues
est une pratique rpandue.
Les consommateurs de drogues par voie intraveineuse qui ne se font pas soigner risquent six
fois plus d'tre infects par le VIH que ceux qui suivent un traitement rgulier. Ds lors, les
services de traitement devraient assurer le dpistage du VIH/SIDA, de l'hpatite B et C, de la
tuberculose et d'autres maladies infectieuses et, chaque fois que cela est possible traiter les
maladies qu'ils dtectent et offrir des services de conseil pour aider les patients renoncer aux
pratiques d'injection dangereuses.

66

Le traitement de la pharmacodpendance est d'un bon rapport cot/efficacit pour rduire


l'usage des drogues (40 60 % )et attnuer ses consquences sanitaires et sociales comme
l'infection VIH et la dlinquance. D'une efficacit comparable celle du traitement d'autres
maladies chroniques comme le diabte, l'hypertension et l'asthme (NIDA 2000), il s'est avr
moins coteux que d'autres formules comme le non-traitement des pharmacodpendants ou
leur incarcration. C'est ainsi qu'aux Etats-Unis d'Amrique, le cot moyen d'une anne
complte de traitement de soutien par la mthadone s'lve environ US $4700 par patient,
alors qu'une anne d'emprisonnement cote environ US $18 400 par dtenu.

SCHIZOPHRNIE
Actuellement, la prvention primaire de la schizophrnie est impossible. Les chercheurs
s'attachent cependant depuis peu mettre au point des techniques permettant de dceler les
personnes exposes un risque de schizophrnie au tout dbut de la maladie, ou mme avant
la survenue des symptmes. Un dpistage prcoce permettrait d'intervenir plus tt pour rduire
le risque d'volution chronique ou de squelles graves. L'efficacit des programmes de
dpistage ou d'intervention prcoces doit tre value dans le cadre de suivis de longue dure
(McGorry, 2000).
Le traitement de la schizophrnie comprend trois volets : premirement, un traitement
mdicamenteux pour attnuer les symptmes et prvenir les rechutes ; deuximement, des
interventions ducatives et psychosociales qui aident les patients et leur famille faire face la
maladie et ses complications et qui contribuent aussi prvenir les rechutes ; troisimement,
la radaptation qui aide le patient se rinsrer dans la communaut et recouvrer ses
capacits d'apprentissage ou ses aptitudes professionnelles. Le rel problme que pose le
traitement des schizophrnes est la ncessit d'organiser des services allant, sans interruption,
du dpistage prcoce un traitement rgulier pour s'achever par la radaptation.
Les soins ont pour objet de dpister la maladie ds que possible, de traiter les symptmes, de
dvelopper les capacits des patients et de leur famille, d'assurer la prennit des
amliorations, de prvenir les rechutes et de rintgrer les malades dans la communaut pour
leur permettre de mener une vie normale. Il est clair que le traitement rduit la dure de la
maladie et sa chronicit, et prvient les rechutes.
Deux groupes de mdicaments sont actuellement utiliss pour le traitement de la schizophrnie
: les antipsychotiques standard, prcdemment appels neuroleptiques, et les antipsychotiques
nouveaux ou neuroleptiques de deuxime gnration dits atypiques .
Les premiers sont en usage depuis une cinquantaine d'annes et se sont rvls utiles pour
attnuer, et parfois liminer, certains symptmes de la schizophrnie tels que les troubles du
cours de la pense, les hallucinations et les ides dlirantes. Ils peuvent aussi agir sur des
symptmes associs (agitation, impulsivit et agressivit). Un tel rsultat peut s'observer au
bout de quelques jours ou quelques semaines chez environ 70 % des patients. S'ils sont pris
rgulirement, ces mdicaments peuvent aussi rduire de moiti le risque de rechute.
Les mdicaments actuellement disponibles semblent moins efficaces pour le traitement de
symptmes tels que l'apathie, le retrait social et la pauvret des ides. Les mdicaments de
premire gnration sont bon march et, dans les pays en dveloppement, leur cot ne
dpasse pas US $5 par mois de traitement. Certains peuvent tre administrs par injection
action prolonge des intervalles de 1 4 semaines.
67

Les antipsychotiques peuvent aider les patients tirer profit de thrapies psychosociales. Les
plus rcents risquent moins de produire des effets secondaires, tout en amliorant certains
symptmes. Il ne semble pas que ces mdicaments soient sensiblement plus efficaces que les
anciens, mais ils prsentent des diffrences dans leurs effets secondaires les plus frquents.
La dure moyenne du traitement est de 3 6 mois. Un traitement d'entretien doit tre suivi
pendant au moins un an aprs un premier pisode de la maladie, pendant 2 5 ans aprs un
deuxime pisode et plus longtemps encore pour les patients ayant subi plus de deux
pisodes. Dans les pays en dveloppement, la raction au traitement est meilleure, les doses
de mdicaments sont plus faibles et la dure du traitement est moindre. Tout au long du
traitement, le soutien des familles est important. Certa-nes tudes montrent qu'en associant un
traitement mdicamenteux rgulier une ducation et un soutien des familles on peut
ramener le taux de rechute de 50 % moins de 10 % (voir le Tableau 3. 3)(Leff &Gamble, 1995
; Dixon et al. , 2000 ; Pharaoh et al. , 2000).
La radaptation psychosociale des schizophrnes englobe diverses mesures qui vont de
l'amlioration de la sociabilit et de la capacit de tisser des liens au soutien de la famille. Parmi
les conditions essentielles figurent le renforcement du pouvoir d'action des consommateurs
ainsi que la lutte contre les prjugs et la discrimination par l'information de l'opinion publique et
par l'adoption d'une lgislation approprie. Le respect des droits de l'homme est le principe
fondamental de cette stratgie.
Actuellement, rares sont les schizophrnes qui doivent tre hospitaliss pendant longtemps ;
lorsqu'une hospitalisation est ncessaire, sa dure moyenne n'est que de 2 4 semaines,
contre plusieurs annes avant l'adoption des thrapies modernes. Une radaptation dans des
centres de soins ambulatoires, des ateliers protgs et des foyers permet de mieux gurir les
patients ayant une maladie de longue dure ou des incapacits rsiduelles telles que la lenteur,
l'absence de motivation et le retrait social.

EPILEPSIE
Parmi les mesures efficaces pour prvenir l'pilepsie figurent des soins prnatals et post-natals
appropris, de bonnes conditions d'accouchement, le traitement de la fivre chez l'enfant, la
lutte contre les maladies parasitaires et infectieuses, et la prvention des lsions crbrales,
notamment par le contrle de la tension artrielle et par le port de ceintures et de casques de
scurit.
Le traitement a pour objet de prvenir les crises pendant au moins 2 ans et de rinsrer le
patient dans son milieu ducatif et communautaire. Un diagnostic prcoce et la prise rgulire
de mdicaments d'entretien sont essentiels pour un rsultat satisfaisant.
L'pilepsie est presque toujours traite au moyen de mdicaments antipileptiques. De
rcentes tudes conduites la fois dans des pays dvelopps et en dveloppement montrent
que jusqu' 70 % de cas nouvellement diagnostiqus chez l'enfant et l'adulte peuvent tre
traits avec succs l'aide d'antipileptiques qui, s'ils sont pris rgulirement, stoppent les
crises. Aprs 2 5 ans d'un traitement russi (fin des crises pileptiques), on peut l'interrompre
dans 60 70 % des cas. Dans les autres cas, le traitement mdicamenteux doit tre maintenu
vie, mais, dans la mesure o ils prennent tous leurs mdicaments, de nombreux patients
peuvent esprer ne plus subir de crises et, chez les autres, la frquence ou la svrit de ces
crises peut considrablement s'abaisser. Lorsque l'pilepsie rsiste au traitement, une
neurochirurgie peut donner de bons rsultats. Un soutien psychologique et social est galement
utile (ILAE/IBE/OMS, 2000).
68

Le phnobarbital est devenu l'antipileptique de premire intention dans les pays en


dveloppement, peut-tre parce que les autres mdicaments sont 5 20 fois plus coteux. Une
tude conduite dans l'Inde rurale a tabli que 65 % des personnes ayant reu du phnobarbital
avaient t soignes avec succs et que la mme proportion avait bien rpondu la
phnytone ; les ractions indsirables avaient t similaires dans les deux groupes (Mani et
al., 2001). Une tude mene en Indonsie a conclu qu'en dpit de certains inconvnients, le
phnobarbital devait demeurer le mdicament de choix pour le traitement de l'pilepsie dans les
pays en dveloppement. En Equateur et au Kenya, une comparaison entre le phnobarbital et
la carbamazpine n'a fait apparatre aucune diffrence sensible sur les plans de l'efficacit et de
l'innocuit (Scott et al. , 2001). Dans la plupart des pays le cot moyen du traitement au
phnobarbital ne dpasse pas US $5 par an et par patient.

MALADIE DALZHEIMER
La prvention primaire de la maladie d'Alzheimer est actuellement impossible. Le traitement a
pour objet de maintenir l'ensemble des fonctions de l'individu, de rduire les incapacits dues
la perte des fonctions mentales, de rorganiser les activits quotidiennes en vue d'exploiter au
maximum les fonctions restantes, de rduire autant que possible les symptmes perturbants
comme les symptmes psychotiques (par exemple la mfiance excessive), l'agitation et la
dpression et, enfin, de soutenir les familles.
L'un des objectifs essentiels de la recherche sur le traitement de la maladie d'Alzheimer est
l'identification des agents qui retardent la survenue, ralentissent la progression ou amliorent
les symptmes de la maladie. Les agonistes des rcepteurs cholinergiques (AChE) ont
gnralement donn de bons rsultats dans le traitement de la dysfonction cognitive globale et
sont extrmement efficaces pour amliorer l'attention. En revanche, l'amlioration des troubles
de l'apprentissage et de la mmoire dficits de la fonction cognitive les plus frquents dans le
cas de la maladie d'Alzheimer s'observe moins frquemment. Le traitement avec ces
inhibiteurs de l'AChE semble aussi amliorer les symptmes autres que cognitifs, tels que les
dlires et les troubles du comportement.
Le traitement de la dpression chez les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer est de
nature amliorer les capacits fonctionnelles. Parmi les symptmes comportementaux de la
maladie, la dpression et l'anxit surviennent le plus souvent aux premiers stades, tandis que
les symptmes psychotiques et l'agressivit s'observent ultrieurement.
Compte tenu du nombre croissant de personnes ges, l'un des enjeux de demain sera de
veiller leur bien-tre Les interventions psychosociales sont d'une extrme importance dans le
cas de la maladie d'Alzheimer, tant pour le patient que pour les gardes-malades familiaux qui
sont eux-mmes exposs la dpression, l'anxit et aux troubles somatiques. Elles
comprennent une psycho-ducation, un soutien, l'application de techniques cognitivocomportementa-les, l'auto-assistance et le traitement de rpit. L'une de ces interventions
psychosociales (conseil individuel et familial associ la participation un groupe de soutien)
destine au conjoint soignant a eu pour effet au cours d'une tude de retarder de prs d'un an
l'institu-tionnalisation de patients atteints de dmence (Mittleman et al. , 1996).

RETARD MENTAL
69

En raison de la gravit de cette affection et de la lourde charge qu'elle fait peser sur les
patients, leur famille et les services de sant, la prvention revt une extrme importance. Les
causes du retard mental tant trs diverses, l'action prventive doit comporter des mesures
spcifiques. On peut citer, titre d'exemples, l'iodation de l'eau ou du sel pour prvenir le retard
mental (crtinisme)imputable une carence en iode (Mubbashar, 1999) l'abstinence alcoolique
chez les femmes enceintes pour viter le syndrome d'alcoolisme ftal, la surveillance du
rgime alimentaire pour prvenir le retard mental chez les personnes prsentant une
phnylctonurie, le conseil gntique pour viter certaines formes de la maladie telles que le
syndrome de Down, des soins prnatals et postnatals appropris, et la surveillance de
l'environnement pour prvenir le retard mental d une intoxication par des mtaux lourds tels
que le plomb.
Le traitement a pour objet le dpistage prcoce et l'utilisation optimale des capacits
intellectuelles du patient par l'apprentissage, la modification du comportement, l'ducation et le
soutien de la famille, la formation professionnelle et le travail dans un cadre protg.
L'intervention prcoce est une action planifie visant favoriser le dveloppement par une srie
de manipulations de facteurs environnementaux ou exprimentaux au cours des cinq premires
annes de l'existence. Ses objectifs sont les suivants : acclrer le rythme du dveloppement,
faire acqurir de nouveaux comportements et comptences, amliorer l'autonomie et rduire au
minimum les effets du handicap. D'une manire gnrale, l'enfant suit un entranement
sensorimoteur et fait l'objet d'un programme de stimulation infantile, paralllement des
interventions psychosociales de soutien.
Montrer aux parents comment enseigner les comptences de la vie quotidienne est d'une
importance fondamentale pour le traitement du retard mental, notamment dans les pays en
dveloppement. Les parents doivent tre informs des principes d'apprentissage et familiariss
avec les techniques de modification du comportement et de formation professionnelle. Ils
peuvent en outre se soutenir mutuellement au sein de groupes d'entraide.
La majorit des enfants souffrant de retard mental ont du mal suivre un cursus scolaire
normal. Ils ont besoin d'une aide supplmentaire et certains peuvent frquenter des
tablissements spciaux o l'accent est mis sur les activits journalires (par exemple comment
s'alimenter ou s'habiller), sur la sociabilisation et sur les notions de chiffres et de lettres. Les
techniques de modification du comportement jouent un rle important en permettant d'acqurir
un grand nombre de ces comptences ainsi qu'en favorisant les comportements souhaitables et
en limitant les autres.
La formation professionnelle dans des cadres protgs et l'acquisition des comportements
souhaitables ont permis de nombreuses personnes souffrant d'un retard mental de mener une
vie active.

TROUBLES HYPERKINTIQUES
On ignore l'tiologie prcise des troubles hyperkintiques activit excessive chez l'enfant,
souvent accompagne de spasmes de sorte qu'une prvention primaire est actuellement
impossible. On peut cependant prvenir la survenue de symptmes souvent diagnostiqus
tort comme des troubles hyperkintiques par des interventions prventives dans les familles et
l'cole.
On ne saurait envisager le traitement des troubles hyperkintiques sans s'tre assur
auparavant de l'exactitude du diagnostic. Trop souvent, on pose un diagnostic de trouble
hyperkintique alors que les critres diagnostiques objectifs de cette affection ne sont pas
70

runis. De ce faux diagnostic rsultent des difficults pour dterminer la raction du patient aux
interventions thrapeutiques. Des symptmes hyperkintiques s'observent dans toute une srie
de troubles pour lesquels il existe des traitements spcifiques plus appropris que celui des
troubles hyperkintiques. Ainsi, certains enfants et adolescents qui manifestent des symptmes
de trouble hyperkintique souffrent en fait de psychose ou d'un trouble obsessionnel-compulsif,
tandis que d'autres prsentent des troubles spcifiques de l'apprentissage, et d'autres encore
ont un comportement normal mais sont placs dans un environnement o l'on tolre mal le
comportement en question. Enfin, certains enfants prouvent des symptmes hyperkintiques
en raction un facteur de stress intense prsent l'cole ou au domicile. Il est donc essentiel
de procder un diagnostic complet qui ncessite souvent l'avis d'un spcialiste.
Si l'on a souvent recours des stimulants du type amphtamine, certains prconisent une
thrapie comportementale et une modification de l'environnement pour attnuer les symptmes
hyperkintiques. Il convient d'valuer ces mthodes pour dterminer si elles conviennent
comme traitement de premire intention, notamment lorsque le diagnostic de trouble
hyperkintique est douteux. En l'absence de lignes directrices universellement approuves sur
l'emploi des psychostimulants chez l'enfant et l'adolescent, il importe de commencer avec de
faibles doses et de n'augmenter que progressivement la quantit de psychostimulant
administre en exerant une surveillance constante pour parvenir la dose approprie. Des
mdicaments action prolonge sont maintenant disponibles, mais les mmes prcautions
doivent tre prises pour fixer les doses. Il arrive que l'on administre des antidpresseurs
tricycliques et autres mdicaments de ce type, mais on ne saurait encore les considrer comme
un traitement de premire intention.
Le diagnostic de trouble hyperkintique n'est souvent pos qu'au moment o l'enfant atteint
l'ge scolaire et peut alors tirer profit d'un environnement plus structur ou d'une instruction
individualise. Dans l'environnement familial, un soutien des parents et la rvision des attentes
irralistes ou l'attnuation des conflits peuvent faciliter l'amlioration des symptmes
hyperkintiques. Considrs autrefois comme une affection qui disparat l'ge adulte, les
troubles hyperkintiques, on le sait maintenant, persistent chez certains. En prenant conscience
de cette ralit, le patient peut tre incit rechercher des conditions de vie plus appropries
pour limiter les effets dbilitants de ces troubles lorsqu'ils ne sont pas soigns.

PRVENTION DU SUICIDE
Une prvention et un traitement appropris de certains troubles mentaux et du comportement,
que ces interventions soient axes sur l'individu, la famille, l'cole ou d'autres secteurs de la
communaut, peuvent manifestement abaisser les taux de suicide. Le dpistage et le traitement
prcoces de la dpression, de la dpendance alcoolique et de la schizophrnie sont une
stratgie utile pour la prvention primaire du suicide.
Des programmes d'enseignement destins former les praticiens et le personnel des services
de sant primaires au diagnostic et au traitement des dpressions peuvent jouer un rle
particulirement important. Une tude montre qu'un tel programme mis en uvre dans l'le de
Gotland, en Sude (Rutz et al. , 1995), a permis de rduire considrablement le taux de suicide,
particulirement chez les femmes, dans l'anne qui a suivi son instauration l'intention des
mdecins gnralistes, mais ce taux est remont aussitt aprs l'interruption du programme.
L'ingestion de substances toxiques telles que pesticides, herbicides ou mdicaments, est le
moyen le plus utilis pour se suicider, notamment dans les zones rurales des pays en
dveloppement. C'est ainsi que dans les Samoa occidentales, l'ingestion de paraquat, un
herbicide, tait devenue en 1982 la principale forme de suicide. En rglementant l'acquisition du
71

paraquat dans la population gnrale, on a pu obtenir une rduction sensible du nombre total
de suicides sans augmentation correspondante des suicides par d'autres mthodes (Bowles,
1995). Des succs similaires ont rsult du contrle sur d'autres substances toxiques ainsi que
d'une dtoxification du gaz domestique et des gaz d'chappement des vhicules. Dans bien
des rgions o les soins d'urgence sont peu accessibles, l'ingestion substances toxiques qui,
dans la plupart des pays dvelopps, demeurerait une tentative de suicide devient une cause
de dcs.
En Fdration de Russie (ainsi que dans d'autres pays voisins), la consommation d'alcool, qui a
brusquement augment ces dernires annes, est associe une augmentation des taux de
suicide et des cas d'intoxication alcoolique (Vroublevsky &Harwin, 1998), ainsi qu' un recul de
l'esprance de vie chez l'homme (Notzon et al. , 1998 ; Leon &Shkolnikov 1998).
Plusieurs tudes ont tabli un lien entre la dtention d'armes feu dans les foyers et les taux de
suicide (Kellerman et al. , 1992 ; Lester &Murrell, 1980). Une lgislation limitant la vente et la
dtention d'armes feu peut avoir un effet bnfique. C'est en tout cas ce qu'indiquent des
tudes effectues aux Etats-Unis d'Amrique o des restrictions apportes la vente et
l'achat d'armes de poing ont t associes une baisse des taux de suicide par arme feu.
Les Etats de ce pays o la rglementation est la plus stricte ont enregistr les plus faibles taux
de suicide par arme feu, sans que cette forme de suicide ne soit remplace par une autre
(Lester, 1995).
Outre les mesures destines limiter l'accs aux formes de suicide courantes, des
interventions en milieu scolaire pour la gestion des crises, l'amlioration de l'estime de soi et le
dveloppement de l'aptitude faire face ainsi qu' prendre des dcisions favorables la sant
se sont rvles de nature rduire le risque de suicide chez les jeunes (Mishara & Ystgaard,
2000).
Les mdias peuvent aider prvenir le suicide en limitant le plus possible les reportages
explicites sur ce sujet et en dmythifiant l'ide mme du suicide. Dans un certain nombre de
pays, les taux de suicide ont commenc s'abaisser partir du moment o les mdias ont
accept d'accorder une place minimum aux rcits de suicides et de se conformer aux
recommandations qui leur avaient t faites. En prsentant une image sduisante du sui-cide,
on risque de l'encourager.

72

CHAPITRE QUATRE
Politique et prestations de services en sant mentale
Les gouvernements, autorits de tutelle suprmes en matire de sant mentale,
doivent laborer des politiques dans le cadre des systmes gnraux de sant
et des dispositifs financiers existants pour protger et amliorer la sant
mentale de leur population. En termes de financement, chacun doit tre protg
contre les risques financiers catastrophiques ; les gens en bonne sant doivent
subventionner les malades ; et les riches doivent subventionner les pauvres. La
politique de sant mentale doit tre renforce par des politiques cohrentes de
lutte contre labus d alcool et de drogues, ainsi que par des services d aide
sociale, par exemple dans le domaine du logement. Ces politiques seront
labores avec la contribution de toutes les parties prenantes et elles seront
bases sur des informations fiables. Elles doivent garantir le respect des droits de
lhomme et prendre en compte les besoins des groupes vulnrables. Les soins
doivent passer des grands hpitaux psychiatriques des services
communautaires intgrs dans les services gnraux de sant. Il convient de
rendre les psychotropes disponibles tous les niveaux et de former un effectif
suffisant d agents de sant.
Les mdias et des campagnes de sensibilisation peuvent rduire efficacement la
stigmatisation et la discrimination. Les organisations non gouvernementales et les
groupes de consommateurs doivent aussi recevoir un appui, car ils peuvent jouer
un rle essentiel dans l amlioration de la qualit des services et des attitudes
ncessaires pour amliorer les politiques et les services, en tenant compte
notamment des diffrences culturelles.

73

ELABORATION DE LA POLITIQUE
La protection de la sant mentale de la population, comme son amlioration, est une tche
complexe impliquant de nombreuses dcisions. Elle oblige dgager des priorits parmi les
besoins, les maladies, les services, les traitements et les stratgies de prvention et de
promotion, puis faire des choix concernant leur financement. Elle suppose une bonne
coordination des services et stratgies entre eux ainsi qu'avec d'autres services tels que la
scurit sociale, l'ducation, l'emploi et le logement. Enfin, elle oblige contrler et analyser les
rsultats afin d'adapter sans cesse les dcisions aux problmes qui se posent.
Les gouvernements, autorit de tutelle suprme en matire de sant mentale, sont
responsables de la mise en uvre de ces activits complexes. L'laboration et l'application de
la politique sont au cur de cette fonction de tutelle. La politique repre les principaux
problmes et objectifs, dfinit les rles respectifs du secteur public et du secteur priv dans le
financement et la prestation des services, dtermine les stratgies et les modes d'organisation
qui, dans le secteur public et ventuellement dans le secteur priv, permettront d'atteindre les
objectifs en sant mentale ; tablit un calendrier pour le renforcement du potentiel et le
dveloppement institutionnel ; et, pour la hirarchisation des dpenses, fixe des orientations
pour que l'affectation des ressources s'appuie sur une analyse des problmes.
La fonction de tutelle est encore quasi inexistante dans de nombreux pays. Dans le cadre du
projet ATLAS (voir l'Encadr 4. 1), l'OMS a recueilli des donnes de base sur les ressources
consacres la sant mentale dans 181 pays. D'aprs ces donnes, utilises pour illustrer les
principaux points du prsent chapitre, un tiers des pays n'ont pas de budget propre la sant
mentale, mme s'ils y consacrent certainement quelques ressources. La moiti des pays
restants lui attribuent moins de 1 % de leur budget de la sant publique alors que les maladies
neuropsychiatriques reprsentent 12 % de la charge de morbidit mondiale. L'absence de
budget consacr la sant mentale, ou son insuffisance, est un obstacle majeur au traitement
et aux soins.
Outre ce problme budgtaire, on observe que quatre pays sur dix environ n'ont pas de
politique de sant mentale clairement dfinie et peu prs un tiers aucune politique en matire
de drogue et d'alcool. L'absence de politique concernant expressment les enfants et les
adolescents est encore plus frappante (Graham &Orley, 1998). On peut objecter qu'en matire
de sant mentale, une politique n'est ni ncessaire ni suffisante pour obtenir de bons rsultats
et que les pays qui n'en ont pas pourraient se contenter de dfinir un programme ou un plan. Or
un tiers des pays ne disposent d'aucun programme et un quart n'ont ni politique ni programme.
Cette situation tmoigne de l'absence d'un engagement formel s'attaquer aux problmes de
sant mentale et de rgles en matire de planification, de coordination et d'valuation des
stratgies, des services et des moyens d'action au niveau national.

SYSTME DE SANT ET MCANISMES DE FINANCEMENT


La politique et la prestation de services en sant mentale s'inscrivent dans l'ensemble des
systmes gnraux de sant et des mcanismes de financement. L'influence de ces
mcanismes sur la prestation des services doit tre prise en compte dans l'laboration et
l'application de la politique.
Durant ces trente dernires annes, les pays dvelopps ont beaucoup dcentralis leurs
systmes de sant : ce sont dsormais des structures locales, et non plus les structures
centrales, qui sont charges d'appliquer la politique et d'assurer les services. Les systmes de
74

nombreux pays en dveloppement ont suivi la mme volution. La dcentralisation comporte


gnralement deux volets : les rformes visant endiguer les cots et accrotre l'efficacit
(dont il est question ici)et la passation de contrats avec des prestataires de services privs et
publics (point abord dans la section consacre la prestation des services de sant mentale).
Les caractristiques d'un bon financement des services de sant mentale ne sont pas
diffrentes de celles d'un bon financement des services de sant en gnral (OMS, 2000c
chapitre 5). Il y a trois grands impratifs. Tout d'abord, les gens doivent tre protgs des
risques financiers catastrophiques, ce qui revient rduire au minimum les paiements directs
en les rservant notamment aux dpenses mineures pour des biens ou des services
abordables. Toutes les formes de prpaiement, que ce soit par le biais de l'impt, de
l'assurance sociale obligatoire ou de l'assurance prive volontaire, sont prfrables de ce point
de vue, car elles rpartissent les risques et permettent de dissocier, du moins partiellement
l'utilisation des services de leur rmunration. Les problmes mentaux tant souvent
chroniques, on doit prendre en compte non seulement le cot d'un traitement ou d'un service
donn, mais aussi son renouvellement ventuel sur de longues priodes. Ce qu'un individu ou
un mnage peut payer une seule fois, lors d'une crise, risque d'tre excessif la longue,
comme dans le cas de certaines maladies chroniques non transmissibles telles que le diabte.
Ensuite, les bien-portants doivent subventionner les malades. Un mcanisme de prpaiement y
pourvoira en gnral contrairement au paiement direct , mais ce subventionnement ne
profitera vraiment la sant mentale que si le mcanisme couvre les besoins particuliers des
malades mentaux. Le risque en effet est qu'un systme de financement convienne pour de
nombreux services, sans pour autant garantir le transfert de ressources des bien-portants aux
malades pour le traitement des troubles mentaux ou du comportement, simplement parce que
ceux-ci ne sont pas couverts. L'impact d'un systme de financement donn sur la sant
mentale dpend donc du choix des interventions financer.
Enfin, un bon systme de financement doit faire subventionner les pauvres par les ri-ches, du
moins dans une certaine mesure. C'est la condition la plus difficile raliser, parce qu'elle
dpend, d'une part, de la couverture et de la progressivit du systme d'imposition et, d'autre
part, des catgories de personnes couvertes par l'assurance sociale et par l'assurance prive.
Les riches ne paient pour les pauvres que si l'assurance couvre les deux groupes au lieu d'tre
rserve aux premiers et si les contributions sont au moins en partie, bases sur le revenu et
non pas uniformes ou calcules uniquement en fonction des risques.
Comme toujours, le montant et l'objet de la subvention dpendent aussi des services couverts.
Gnralement, plus un pays est riche, plus la part du prpaiement dans les dpenses totales de
sant est importante, ce qui a des consquences sur le financement de la sant mentale.
Quand l'Etat couvre 70 80 % de toutes les dpenses de sant, comme c'est le cas dans de
nom-breux pays de l'OCDE, le rang de priorit attribu la sant mentale peut se reflter
directement dans le budget et n'a vraisemblablement que peu d'incidence sur les dpenses
prives. En revanche, quand il n'assure que 20 30 % du financement total, comme en Chine,
Chypre, en Inde au Liban, au Myanmar, au Npal, au Nigria, au Pakistan et au Soudan
(OMS, 2000c, annexe, Tableau 8), et qu'en outre la couverture par l'assurance est limite, la
sant mentale risque d'tre dfavorise par rapport d'autres domaines de la sant parce que
la majorit des dpenses se font alors par paiement direct. Les personnes souffrant de troubles
mentaux, surtout dans les pays en dveloppement, sont gnralement plus pauvres que le
reste de la population et souvent moins capables ou dsireuses de se faire soigner, soit par
peur de la stigmatisation, soit en raison d'une mauvaise exprience passe avec les services ;
l'obligation de payer de leur poche ou de mettre leur famille contribution constitue donc un
obstacle encore plus grand que pour bien des problmes aigus de sant physique. L'une des
recommandations du Rapport sur la sant dans le monde, 2000 (augmenter la part du
prpaiement surtout pour les interventions chres ou rptes (est particulirement pertinente
75

pour la sant mentale, condition de consacrer une proportion suffisante de ce prpaiement


accru aux troubles mentaux et du comportement. Le mouvement inverse moins de
prpaiement et plus de paiement direct, qui accompagne la transition conomique dans
plusieurs pays de l'ex-Union sovitique risque de diminuer les ressources disponibles pour la
sant mentale.
Dans les pays o la part du prpaiement est faible et o l'on peut difficilement augmenter les
recettes fiscales ou tendre l'assurance sociale parce que la majorit de la population est rurale
et n'a pas de vritable emploi, les systmes de financement communautaires peuvent sembler
un bon moyen de rduire la charge du paiement direct. D'aprs le peu d'informations dont on
dispose pour l'instant, ils russissent plus ou moins bien, mais il faut noter qu'en l'absence
d'importantes subventions de l'Etat, d'organisations non gouvernementales ou de donateurs
extrieurs, il est peu probable qu'ils soient mme de rsoudre les problmes chroniques d'une
partie facilement identifiable des bnficiaires. Celui qui est prt aider ses voisins en cas de
maladie aigu sera beaucoup moins dispos leur apporter un soutien permanent. On ne peut
donc pas considrer ces systmes comme une source de financement apprciable pour la
sant mentale : les services assise communautaire ne doivent pas impliquer de financement
communautaire, ni en tre tributaires.
Ces mmes pays pauvres dpendent parfois beaucoup pour leurs dpenses de sant de
donateurs extrieurs. Ceux-ci peuvent constituer une source valable de financement pour la
sant mentale, comme pour d'autres problmes, mais leurs priorits ne concident pas toujours
avec celles du gouvernement. C'est ainsi qu' l'heure actuelle, ils font rarement passer la sant
mentale avant les maladies transmissibles. Le gouvernement devra alors soit tenter de les
persuader d'aligner davantage leur aide sur les priorits nationales, soit puiser dans ses
maigres ressources pour financer les domaines qu'ils ngligent, et notamment consacrer un
plus grand pourcentage des richesses nationales aux problmes de sant mentale.

FORMULATION DE LA POLITIQUE DE SANT MENTALE


La politique gnrale de sant doit accorder une place importante aux politiques concernant la
sant mentale, l'alcool et la drogue, en raison notamment de la stigmatisation et des violations
des droits de l'homme dont sont victimes bon nombre de personnes atteintes de troubles
mentaux et du comportement, et parce que celles-ci ont besoin d'une aide pour trouver un
logement ou obtenir des allocations.
Ces politiques doivent s'inscrire dans l'ensemble complexe des grandes orientations
gouvernementales en matire de sant, de protection sociale et d'aide sociale en gnral ; elles
doivent aussi tenir compte des ralits sociales, politiques et conomiques aux niveaux local,
rgional et national. Au stade de l'laboration, on se posera un certain nombre de questions.
Les politiques en matire d'alcool et de drogue sont particulires en ce sens qu'elles doivent
non seulement pourvoir l'ducation, la prvention, au traitement et la radaptation, mais
aussi comporter des mesures d'application de la loi sur la circulation des substances
psychoactives, ainsi que tout un dispositif dirig contre la menace que font peser sur la scurit
publique les effets nfastes de l'abus de substances (OMS, 1998).
La dsignation par les pouvoirs publics des personnes charges de formuler la politique de
sant mentale est une tape importante de son laboration. Ceux qui se voient confier cette
tche doivent non seulement tenir compte du point de vue des diverses parties prenantes :
patients (parfois appels consommateurs), familles, professionnels, dcideurs et autres, mais
aussi convaincre ceux qui ne se considrent pas comme tels, par exemple les employeurs et le
76

systme judiciaire, de l'importance de leur participation. La politique doit tablir des priorits et
dfinir des approches en se fondant sur les besoins recenss et les ressources disponibles.
Quelques pays intgrent la sant mentale aux soins primaires sans toutefois rformer
fondamentalement les hpitaux psychiatriques ni envisager des options communautaires. Dans
de nombreux pays, les grandes rformes du secteur de la sant sont une occasion de renforcer
la sant mentale et d'amorcer le processus d'intgration au niveau des grandes orientations,
des services et de la communaut. En Ouganda, par exemple, la sant mentale tait encore
rcemment un domaine nglig.

MISE EN PLACE D'UNE BASE D'INFORMATION


La politique doit tre base sur des informations jour et fiables concernant la communaut,
les indicateurs de sant mentale, les traitements efficaces, les stratgies de prvention et de
promotion et les ressources de sant mentale. Il convient de prvoir des rvisions priodiques
en vue de modifier ou de ractualiser les programmes.
Plusieurs mesures importantes devront tre prises : d'abord recueillir et analyser les donnes
pidmiologiques qui permettront de reprer les principaux dterminants psychosociaux des
maladies mentales et de se faire une ide de l'ampleur et de la nature des problmes dans la
communaut, puis dresser l'inventaire complet des ressources et structures dans les
communauts et les rgions, et en faire une analyse critique pour dterminer dans quelle
mesure elles rpondent aux besoins recenss. Il est bon, cet effet, d'utiliser une matrice
d'conomie mixte pour distinguer les diffrentes catgories de prestataires, leur mode de
financement et leurs liens avec les ressources. Les services de sant mentale et les services
connexes, comme l'aide sociale et le logement, peuvent tre assurs par des organisations ou
groupes publics (Etat), privs ( but lucratif), bnvoles ( but non lucratif)ou informels (famille
ou communaut). En ralit, la plupart des gens ne reoivent que peu de services organiss et
doivent se contenter le plus souvent du soutien informel apport par leur famille, , leurs amis
et la communaut. Il existe en gnral cinq grands modes de financement des services : le
paiement direct, l'assurance prive, l'assurance sociale, les impts et les dons d'organismes
caritatifs (organisations non gouvernementales). Une fois la matrice cre, on peut
entreprendre une analyse plus systmatique de la nature et de la qualit des services, des
principaux prestataires et des questions d'accs et d'quit.
Tant l'laboration que l'valuation de la politique prsupposent l'existence d'un systme
d'information fonctionnel et bien coordonn permettant de mesurer un minimum d'indicateurs de
sant mentale. Actuellement, un tiers des pays environ ne possdent aucun systme de
notification annuelle des donnes de sant mentale. Dans ceux qui en ont un les informations
sont en gnral insuffisamment dtailles pour que l'on puisse valuer l'efficacit de la politique,
des services et des traitements. La moiti environ des pays ne disposent pas des moyens
ncessaires pour runir des donnes pidmiologiques ou des informations sur les services au
niveau national.
Les gouvernements doivent investir dans la mise au point de systmes de surveillance
comprenant des indicateurs des principaux dterminants dmographiques et socioconomiques de la sant mentale, de l'tat de sant mentale de la population gnrale et des
patients sous traitement, y compris de certaines catgories diagnostiques par ge et par sexe,
et des caractristiques du systme de sant (nombre de lits en hpitaux psychiatriques et en
hpitaux gnraux, nombre d'hospitalisations et de rhospitalisations, dure des sjours, dlai
entre la survenue de la maladie et le premier contact, modes d'utilisation des traitements, taux
de gurison, nombre de consultations externes, frquence des visites au niveau des soins
77

primaires, frquence d'utilisation et dosage des mdicaments, effectif du personnel et moyens


de formation).
Diverses mthodes de mesure peuvent tre utilises cet effet : enqutes dmographiques ;
collecte systmatique de donnes sur les patients aux niveaux tertiaire, secondaire et primaire ;
et utilisation de donnes sur la mortalit. Le systme mis en place dans les pays doit permettre
de collationner et analyser systmatiquement au niveau national les donnes recueillies aux
niveaux local et rgional.

ACCENT SUR LES GROUPES VULNRABLES ET SUR CERTAINS


PROBLMES
La politique doit prter une attention particulire aux groupes vulnrables ayant des besoins
particuliers en sant mentale. Dans la plupart des pays, il s'agit des enfants, des personnes
ges et des femmes maltraites. Certaines personnes peuvent aussi tre rendues plus
vulnrables par leur environnement sociopolitique, par exemple les rfugis et les personnes
dplaces dans les rgions en proie une guerre civile ou des conflits internes.
Pour les enfants , la politique doit tendre la prvention de l'incapacit mentale par une bonne
alimentation, des soins prnatals et prinatals adquats, la non-consommation d'alcool et de
drogue durant la grossesse, la vaccination, l'iodation du sel, les mesures de scurit, le
traitement des troubles courants de l'enfance tels que l'pilepsie, le dpistage prcoce par les
soins primaires et, enfin, la dtermination prcoce des affections et la promotion de la sant
l'cole. Une exprience mene Alexandrie, en Egypte, a montr que ces dernires taient
possibles : des conseillers/res pour enfants ont appris dpister et traiter en milieu scolaire
les troubles mentaux et du comportement (El-Din et al. , 1996). La Convention des Nations
Unies relative aux Droits de l'Enfant reconnat aux enfants et aux adolescents le droit de
bnficier de services appropris (Nations Unies, 1989). Les services destins aux jeunes, qui
doivent tre assurs en coordination avec l'cole et les soins de sant primaires, peuvent
s'occuper de la sant mentale et physique dans le cadre d'un systme intgr et complet, et
notamment de problmes tels que les grossesses prcoces non dsires, la consommation de
tabac, d'alcool et d'autres substances, les comportements violents, le suicide et la prvention
du VIH et des maladies sexuellement transmissibles.
En ce qui concerne les personnes ges , les politiques doivent avoir pour objectif d'aider les
familles dispenser des soins de qualit, d'intgrer l'valuation et la prise en charge de la sant
mentale dans les services sanitaires gnraux et de crer des services de relve pour les
membres de la famille, qui sont souvent les principaux prestataires de soins.
Pour les femmes , les politiques doivent combattre la discrimination dans l'accs aux services
de sant mentale, au traitement et aux services communautaires, et viser crer dans la
communaut et au niveau des soins primaires et secondaires des services d'aide celles qui
ont subi des violences sexuelles, domestiques ou autres, ainsi qu'aux femmes alcooliques et
toxicomanes
Pour les rfugis et les groupes de personnes dplaces l'intrieur de leur propre pays, les
politiques de sant mentale doivent tre axes sur le logement, l'emploi, l'hbergement
l'habillement et la nourriture, ainsi que sur les consquences psychologiques de la guerre du
dplacement et de la perte d'tres chers. L'action doit reposer sur l'intervention communautaire.
Etant donn les caractristiques du comportement suicidaire , les politiques doivent porter sur
les facteurs environnementaux, notamment l'accs aux moyens les plus employs pour se
78

suicider en un lieu donn, et prvoir des soins pour les sujets risque, notamment ceux qui
souffrent de troubles mentaux ou qui ont survcu une tentative de suicide.
Les problmes lis l'alcool ne concernent pas que les alcoolodpendants. Les actions de
sant publique ne viseront pas seulement ces derniers, mais l'ensemble des consommateurs
d'alcool. Elles prendront en compte la faisabilit politique, la capacit du pays agir
l'acceptation du public et les chances de russite. Les politiques de lutte antialcoolique les plus
efficaces consistent augmenter le cot rel de l'alcool et les taxes sur les boissons alcoolises
; restreindre l'accs celles-ci, notamment en fixant un ge lgal de consommation ; limiter
le nombre, les types et les heures d'ouverture des points de vente et des dbits de boisson ;
dicter des lois rprimant la conduite en tat d'ivresse ; et sensibiliser les serveurs par des
politiques et une formation qui les incitent refuser de servir de l'alcool aux personnes en tat
d'brit. Il est important aussi de rglementer la publicit en faveur de l'alcool, surtout celle
visant les jeunes ; d'informer le public sur les consquences nfastes de la consommation
d'alcool (entre autres par les mdias et des campagnes de marketing social) ; d'apposer des
tiquettes de mise en garde ; de contrler strictement l'innocuit des produits ; et de prendre
des mesures contre la production et la vente illicites de boissons alcoolises. Enfin, le
traitement des personnes ayant des problmes lis l'alcool devrait faire partie des obligations
de la socit en matire de soins de sant et d'aide sociale (Jernigan et al. , 2000).
Les politiques contre l'usage de drogues illicites doivent avoir pour objectifs de lutter contre le
trafic, de rduire la demande, notamment par la prvention, d'attnuer les consquences
ngatives de la toxicomanie et d'offrir un traitement. Elles doivent viser l'ensemble de la
population et les divers groupes risque. Pour concevoir des programmes et services efficaces,
il faut connatre l'importance de l'usage des drogues et celle des problmes qui y sont associs,
ainsi que leur volution dans le temps en fonction des formes de toxicomanies. Les
informations diffuses aux groupes cibles doivent tre exactes et adaptes, viter le
sensationnalisme, promouvoir les aptitudes psychosociales en confrant les comptences de
base et permettre aux individus de faire des choix plus sains. L'utilisation de substances tant
troitement lie certains problmes sociaux et l'exclusion, la prvention sera plus efficace si
elle est intgre des stratgies destines amliorer la vie des individus et des
communauts, notamment par l'accs l'ducation et aux soins de sant.

RESPECT DES DROITS DE L'HOMME


Les politiques et programmes de sant mentale doivent protger les droits suivants : galit et
non-discrimination, respect de la vie prive, autonomie individuelle, intgrit physique,
information et participation, et libert de religion, de runion et de mouvement.
Les instruments internationaux sur les droits de l'homme soulignent aussi la ncessit de
prendre en compte, lors de la planification et de l'laboration des politiques et programmes de
sant mentale, les groupes vulnrables de la socit tels que les populations indignes et
tribales, les minorits nationales, ethniques, religieuses et linguistiques, les travailleurs
migrants, les rfugis et apatrides, les enfants et adolescents et les personnes ges.
Outre le Pacte international relatif aux droits civils et politiques et le Pacte relatif aux droits
conomiques, sociaux et culturels , juridiquement contraignants et applicables aux droits
fondamentaux de ceux qui souffrent de troubles mentaux et du comportement, la dcision
internationale la plus importante et la plus srieuse pour protger ces droits est la rsolution
46/119 sur la Protection des personnes atteintes de maladies mentales et pour l'amlioration
des soins de sant mentale , adopte en 1991 par l'Assemble gnrale des Nations Unies
(Nations Unies, 1991). Bien que non contraignante, cette rsolution nonce une srie de droits
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fondamentaux que la communaut internationale considre comme inviolables, tant au sein de


la communaut que lorsque les malades mentaux sont traits par le systme de sant. Elle
comprend 25 principes classs en deux grandes catgories : d'une part, les droits et
procdures civils et, d'autre part, l'accs aux soins et la qualit des soins. Parmi ces principes
figurent l'affirmation des liberts et droits fondamentaux des malades mentaux, les principes de
dcision en matire de maladie mentale, la protection de la confidentialit, les normes de soins
et de traitement y compris le placement d'office et le consentement au traitement, les droits des
malades mentaux dans les tablissements de sant mentale, la dotation de ces tablissements
en ressources, l'instauration d'organes de rvision, la protection des droits des dlinquants
malades mentaux et les garanties de procdure destines protger les droits des malades
mentaux.
La Convention des Nations Unies relative aux Droits de l'Enfant (1989)peut servir de guide pour
l'laboration de politiques spcialement axes sur les enfants et les adolescents. Elle couvre la
protection contre toutes les formes d'exploitation physique et mentale, la non-discrimination, le
droit la vie, la survie et au dveloppement, l'intrt suprieur de l'enfant et le respect de son
opinion.
Il existe aussi un certain nombre d'instruments rgionaux qui protgent les droits du malade
mental, notamment la Convention europenne pour la protection des droits de l'homme et des
liberts fondamentales , avalise par la Cour europenne des droits de l'homme ; la
recommandation 1235 (1994)relative la psychiatrie et aux droits de l'homme, adopte par
l'Assemble parlementaire du Conseil de l'Europe ; la Convention amricaine sur les droits de
l'homme (1978)et la Dclaration de Caracas , adopte en 1990 par la Confrence rgionale sur
la restructuration des soins psychiatriques en Amrique latine.
Les organes chargs de vrifier l'application des traits relatifs aux droits de l'homme sont des
mcanismes, trop rarement utiliss, qui permettent d'accrotre la prise de conscience par les
gouvernements de leurs responsabilits en matire de sant mentale et d'laborer un droit
international relatif la sant mentale. Les organisations non gouvernementales ainsi que les
professions mdicales et de sant publique, devraient tre incites utiliser ces mcanismes
afin de pousser les gouvernements dgager les ressources ncessaires pour assumer leurs
obligations en ce qui concerne le traitement des personnes atteintes de troubles mentaux, la
lutte contre la discrimination dont elles souffrent au sein de la socit et la garantie de leurs
autres droits fondamentaux.

LGISLATION DE LA SANT MENTALE


La lgislation de la sant mentale doit codifier et renforcer les principes, les valeurs, les buts et
les objectifs essentiels de la politique de sant mentale ; elle est indispensable pour garantir la
dignit du patient et protger ses droits fondamentaux.
Sur les 160 pays ayant communiqu des renseignements sur le sujet (OMS, 2001), prs d'un
quart n'ont pas de lgislation de la sant mentale ; la moiti environ de la lgislation existante a
t promulgue au cours de la dernire dcennie et 17 % environ remonte une quarantaine
d'annes, c'est--dire une poque o la plupart des mthodes de traitement actuelles
n'existaient pas encore.
Les gouvernements doivent laborer pour la sant mentale une lgislation nationale moderne,
compatible avec les dispositions internationales sur les droits de l'homme et conforme aux
grands principes mentionns plus haut, notamment ceux qui figurent dans la rsolution 46/119
de l'Assemble gnrale des Nations Unies.
80

PRESTATION DES SERVICES


De nombreux obstacles entravent la diffusion des interventions qui permettent de lutter
efficacement contre les troubles mentaux et du comportement. Les obstacles propres au
systme de sant varient selon les pays, mais on constate presque partout une absence pure
et simple de services de sant mentale, une mauvaise qualit des traitements et des services,
ainsi que des problmes d'accs et d'quit. Quelques pays ont rform leur systme de sant
mentale ou sont en train de le faire mais l'ampleur de ces rformes et leur type varient
considrablement. On n'a pu adopter nulle part l'arsenal complet de mesures ncessaires pour
vaincre tous les obstacles.
L'Italie a rform efficacement ses services psychiatriques, mais ses services de soins
primaires sont rests inchangs. L'Australie a augment ses dpenses de sant mentale et mis
davantage l'accent sur les soins communautaires ; elle s'est efforce d'intgrer la sant mentale
aux soins de sant primaires et d'associer plus troitement les consommateurs la prise de
dcision. Les soins communautaires, notamment les services de logement, demeurent
cependant trs mdiocres en certains endroits.
S'il n'est pas recommand de dispenser les soins de sant mentale dans de vastes hpitaux
psychiatriques, il demeure indispensable de prvoir un certain nombre de lits dans les hpitaux
gnraux pour les cas aigus. Le nombre de lits rservs aux malades mentaux varie
normment, la mdiane pour la population mondiale tant de 1, 5 pour 10 000 habitants. Les
chiffres vont de 0, 33 dans la Rgion OMS de l'Asie du Sud-Est 9, 3 dans la Rgion
europenne. Pour prs des deux tiers de la population mondiale, le rapport est de moins d'un lit
pour 10 000 habitants, et plus de la moiti de ces lits sont encore situs dans des hpitaux
psychiatriques qui dispensent plus souvent des services de type carcral que de vritables
soins de sant mentale.
Quoi qu'il en soit, la prise en charge dans de grands tablissements psychiatriques tertiaires
quips la fois pour les cas aigus et les sjours de longue dure, reste dans de nombreux
pays le principal moyen de traiter et de soigner les personnes souffrant de troubles mentaux et
du comportement, ou de troubles lis l'usage de substances ; or, de tels tablissements
donnent de pitres rsultats et favorisent les violations des droits de l'homme.
En consacrant l'essentiel de leur budget public de la sant mentale au maintien des soins en
institution, de nombreux pays n'ont plus assez de ressources pour mettre en place des services
plus efficaces dans les hpitaux gnraux et dans la communaut. Les donnes indiquent que
38 % des pays sont dpourvus de services assise communautaire et que mme dans ceux
qui privilgient ce type de soins, la couverture est loin d'tre totale. A l'intrieur d'un mme pays,
on observe de grandes diffrences entre les rgions ainsi qu'entre zones rurales et zones
urbaines.
Dans la plupart des pays, il est ncessaire d'valuer, de rvaluer et de rformer les services
de sant mentale pour pouvoir y proposer le meilleur traitement et les meilleurs soins possibles.
Il y a trois moyens de les rorganiser, mme avec peu de ressources, pour permettre ceux qui
en ont besoin de les utiliser pleinement. Le premier consiste rduire progressivement la part
des soins en tablissement psychiatrique, le deuxime dvelopper les services
communautaires de sant mentale et le troisime intgrer les soins de sant mentale dans les
services gnraux de sant. Le degr de collaboration entre les services de sant mentale et
ceux situs en dehors du secteur de la sant, la disponibilit des psychotropes essentiels, les
mthodes de slection des interventions et le rle des secteurs public et priv dans la mise en
81

uvre des interventions sont aussi des points essentiels pour la rorganisation des services,
comme il est indiqu ci-aprs.

DPLACEMENT DES SOINS EN DEHORS DES GRANDS HPITAUX


PSYCHIATRIQUES
Le traitement et les soins assise communautaire sont l'objectif ultime, ce qui implique la
fermeture des grands tablissements psychiatriques. Mais il ne serait sans doute pas raliste
de procder immdiatement une telle mesure. Dans l'immdiat c'est--dire jusqu' ce que
tous les patients puissent tre rorients vers la communaut avec la garantie de soins
adquats, il faut rduire la taille de tous les hpitaux psychiatriques, amliorer les conditions de
vie des patients, former du personnel, instaurer des rgles pour viter d'hospitaliser et de traiter
inutilement des patients non consentants, et crer des organismes indpendants chargs de
contrler et de rexaminer les conditions d'hospitalisation. Il convient galement de transformer
ces hpitaux en centres de traitement et de radaptation appelant une participation active du
malade.

DVELOPPEMENT DES SERVICES COMMUNAUTAIRES DE SANT


MENTALE
Les services communautaires de sant mentale doivent offrir localement des traitements et des
soins auxquels les patients et leur famille aient directement accs. Ils doivent tre complets,
c'est--dire proposer toute une gamme de prestations rpondant aux besoins de la population
gnrale et ceux de groupes particuliers (enfants, adolescents, femmes et personnes ges).
Idalement, ils devraient comprendre l'alimentation, la prise en charge des cas aigus dans les
hpitaux gnraux, les soins ambulatoires, des centres communautaires, des services
priphriques, des foyers, la relve des familles et des soignants, l'ergothrapie, le soutien
professionnel et la radaptation, ainsi que la satisfaction de besoins tels que l'hbergement et
l'habillement. Une fois la dsinstitutionnalisation amorce, il faut dvelopper paralllement les
services communautaires. Ceux-ci doivent reprendre toutes les fonctions positives de l'asile
sans en perptuer les aspects ngatifs.
En matire de financement, on suivra trois recommandations essentielles. Premirement,
dvelopper les services communautaires en y consacrant les ressources conomises grce
la fermeture partielle des hpitaux. Deuximement, faire appel un financement de relais pour
l'investissement initial dans de nouveaux services, afin de faciliter la transition entre l'hpital et
la communaut. Troisimement, conserver un financement parallle pour continuer maintenir
un certain volume de soins institutionnels, mme aprs l'instauration des services assise
communautaire.
Pour de nombreux pays, le problme est d'assurer des services de sant mentale complets
alors qu'ils manquent de fonds. Certains peuvent rorienter ou rinvestir dans les soins
communautaires les sommes dgages par la dsinstitutionnalisation, mais elles sont rarement
suffisantes et cette raffectation peut s'avrer difficile. En Afrique du Sud, par exemple, o
chaque niveau de soins, primaire, secondaire et tertiaire, a son propre budget il est difficile,
malgr la politique de dsinstitutionnalisation adopte, de transfrer au niveau des soins
primaires ou communautaires les fonds allous aux soins hospitaliers. Mme si de l'argent peut
tre prlev sur le budget des hpitaux, rien ne garantit qu'il sera effectivement utilis pour des
programmes communautaires de sant mentale. Compte tenu des restrictions budgtaires, on
82

ne peut envisager des soins communautaires complets sans le soutien des services de soins
primaires et secondaires.

INTGRATION DES SOINS DE SANT MENTALE DANS LES SERVICES


GNRAUX
DE SANT
L'intgration des soins de sant mentale dans les services gnraux de sant, notamment au
niveau des soins primaires, prsente de nombreux avantages parmi lesquels on peut citer une
rduction de l'ostracisme subi par les patients et le personnel, car les troubles mentaux et du
comportement sont vus et soigns en mme temps que les problmes de sant physique,
l'amlioration du dpistage et du traitement et en particulier un taux de dpistage plus lev
chez les patients prsentant des symptmes somatiques vagues en rapport avec des troubles
mentaux et du comportement, une plus grande capacit soigner les affections physiques des
personnes atteintes de maladie mentale et vice versa, et un meilleur traitement des troubles
mentaux associs des problmes physiques. L'administrateur y trouvera les avantages d'une
infrastructure commune plus rentable, d'une couverture universelle des soins de sant mentale
et d'un recours aux ressources communautaires qui peut en partie compenser le manque de
personnel spcialis.
L'intgration suppose une analyse rigoureuse de ce qui est possible ou non pour le traitement
et la prise en charge des troubles mentaux aux diffrents niveaux de soins. Pour l'alcool, par
exemple, les stratgies d'intervention prcoce seront plus efficaces au niveau des soins
primaires, tandis que la psychose aigu sera sans doute mieux prise en charge un niveau
suprieur, o l'on dispose d'un plus grand savoir-faire, de moyens d'investigation et de
mdicaments spcialiss. Pour la prise en charge long terme, en revanche, les patients
seront renvoys au niveau primaire, o les agents de sant sont plus aptes leur apporter,
ainsi qu' leur famille, un soutien continu. Les modalits d'intgration de la sant mentale aux
soins de sant gnrale dpendent dans une large mesure des fonctions et de l'importance des
soins primaires, secondaires et tertiaires au sein du systme de sant. Pour que l'intgration
russisse, les dcideurs doivent veiller ce qu'il soit satisfait aux conditions suivantes :
Le personnel de sant gnrale doit avoir les connaissances, les comptences et la
motivation requises pour traiter et prendre en charge des patients souffrant de troubles mentaux
Il faut un personnel en nombre suffisant, qui ait les connaissances et les qualifications
ncessaires pour prescrire les psychotropes aux niveaux primaire et secondaire
Les psychotropes de base doivent tre disponibles au niveau des soins primaires et
secondaires
Le personnel de sant gnrale doit tre paul et supervis par des spcialistes de la sant
mentale
Il doit exister pour les transferts des liaisons efficaces entre les niveaux de soins primaires,
secondaires et tertiaires
Il faut redistribuer les fonds du niveau tertiaire aux niveaux secondaire et primaire ou
dbloquer de nouveaux crdits
Des systmes d'enregistrement sont ncessaires pour assurer en permanence le contrle,
l'valuation et la ractualisation des activits.
S'il va de soi que le financement de la sant mentale doit provenir des mmes sources et
tendre la mme rpartition de la charge financire que celui des soins de sant gnrale on
ne saurait faire preuve de la mme assurance pour dterminer la meilleure faon d'affecter des
crdits aux troubles mentaux et du comportement. Une fois les fonds runis et mis en commun,
il faut choisir entre deux formules : ou bien dissocier plus ou moins strictement la sant mentale
83

des autres postes du mme budget, ou bien prvoir un budget global pour un ensemble
d'tablissements ou de services, la part consacre la sant mentale tant fonction de la
demande, des dcisions locales ou d'autres facteurs (compte tenu du fait que les paiements
directs ne sont pas mis en commun et que le consommateur est seul dcider de leur
affectation). Les budgets qui entrent dans le moindre dtail des dpenses pour chaque service
ou programme sont trop rigides et ne laissent aucune latitude aux administrateurs et sont donc
presque toujours une garantie d'inefficacit. Il est impossible de les utiliser directement pour
passer des contrats avec les prestataires privs et mme au sein des tablissements publics,
ils peuvent entraner un dsquilibre des ressources et ne permettent gure de s'adapter
l'volution de la demande ou des besoins.
Malgr l'absence de preuves, on pense pouvoir affirmer qu'il serait possible d'viter ces
problmes en attribuant des budgets globaux soit des organismes d'achat qui sous-traiteront,
soit aux diffrentes structures. Ces budgets ont l'avantage de simplifier les procdures
administratives, de faciliter la prise de dcision par plusieurs organismes, d'encourager
l'innovation grce la souplesse financire, et d'inciter les prestataires de soins primaires
collaborer avec les prestataires de soins de sant mentale et dispenser eux-mmes des soins
de ce type.
Cependant, si la budgtisation n'est pas fonction de l'utilisation finale et ne protge pas certains
services, la part affecte la sant mentale risque de rester minime : n'tant pas prsente
comme prioritaire, cette dernire passe pour peu importante. C'est un risque quand on veut
rformer les services de sant mentale et les dvelopper par rapport des services mieux
reconnus ou mieux financs. Pour limiter ce risque, on allouera la sant mentale un montant
prcis, qu'il sera difficile d'employer d'autres fins, tout en laissant aux gestionnaires des
structures de sant une certaine libert dans le choix des problmes et traitements prioritaires.
Cette prallocation des ressources destines la sant mentale les protge et garantit leur
stabilit dans le temps, et elle est particulirement indique dans les pays qui n'investissent,
actuellement, que trs peu dans les services de sant mentale, car elle leur permet d'indiquer le
rang de priorit accord ce domaine et de donner un coup de fouet un programme. Elle
n'oblige pas renoncer l'organisation des services, pas plus qu'elle n'empche les instances
responsables de la sant mentale de toucher leur part des crdits supplmentaires qui
pourraient tre allous la sant.

MESURES DESTINES GARANTIR LA DISPONIBILIT DES


PSYCHOTROPES
Dans sa liste de mdicaments essentiels, l'OMS recommande un petit nombre de mdicaments
ncessaires au traitement et la prise en charge des troubles mentaux et du comportement.
Malheureusement, beaucoup d'entre eux sont souvent introuvables dans les pays en
dveloppement. D'aprs le projet ATLAS, plus de 25 % des pays n'offrent pas au niveau des
soins primaires, les antipsychotiques, antidpresseurs et antipileptiques de prescription
courante
Les gouvernements doivent allouer des fonds suffisants l'achat des psychotropes essentiels
et les rpartir entre les diffrents niveaux de soins conformment la politique adopte. S'ils
ont opt pour une politique de soins communautaires et d'intgration aux soins de sant
gnrale, ils doivent non seulement veiller l'approvisionnement en mdicaments essentiels
ce niveau, mais aussi autoriser les agents de sant concerns les administrer. Un quart des
pays qui ont pourtant adopt une approche base sur les soins primaires ne disposent pas,
ce niveau, des trois mdicaments essentiels permettant de traiter l'pilepsie, la dpression et la
schizophrnie. Il est possible d'acheter les mdica-ments sous des noms gnriques des
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organisations but non lucratif comme ECHO (Equipment for Charitable Hospitals Overseas )et
la Division des Approvisionnements de l'UNICEF, Copenhague, qui fournissent des produits
de bonne qualit bas prix. De plus l'OMS et Management Sciences for Health (2001)publient
chaque anne un indicateur des prix des mdicaments essentiels sur le march international
qui donne l'adresse de plusieurs fournisseurs dignes de confiance et le prix de vente des
psychotropes essentiels aux tarifs de gros pratiqus sur le march mondial par les organismes
but non lucratif.

CRATION DE LIENS INTERSECTORIELS


Etant donn que nombre de troubles mentaux appellent des solutions psychosociales, il est
indispensable d'tablir des liens au niveau local entre les services de sant mentale et les
divers organismes communautaires afin de pouvoir offrir aux patients logement, allocations,
pension d'invalidit, emploi et autres aides sociales, et de rendre les stratgies de prvention et
de radaptation plus efficaces. Dans de nombreux pays pauvres, la coopration entre les
diffrents secteurs est souvent visible au niveau des soins de sant primaires.
Au Zimbabwe, la coordination entre universitaires, prestataires de services publics et
reprsentants de la communaut locale au niveau des soins primaires a dbouch sur la mise
au point d'un programme assise communautaire culturellement adapt, ayant pour objectif de
reprer, de conseiller et de soigner les femmes souffrant de dpression. En Rpublique-Unie de
Tanzanie, des personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement ont pu se
radapter grce un programme agricole novateur de type intersectoriel.

CHOIX DES STRATGIES DE SANT MENTALE


Quelle que soit la situation conomique d'un pays, il semble toujours qu'il n'y ait pas assez de
ressources pour financer les activits, les services et les traitements. En sant mentale, comme
dans le reste du secteur de la sant, il faut choisir parmi un grand nombre de services et un
vaste ventail de stratgies de prvention et de promotion. Ces choix n'auront videmment pas
les mmes effets sur les diffrentes maladies mentales et sur les diffrents groupes de
population concerns, mais il est important de comprendre qu'ils porteront en fin de compte sur
des stratgies cls plutt que sur telle ou telle maladie.
On sait encore peu de choses sur les cots et les rsultats des diffrentes interventions en
particulier dans les pays pauvres. Quand des lments d'valuation existent, il faut faire preuve
de la plus grande prudence avant d'appliquer les conclusions d'autres contextes : les cots et
les rsultats peuvent tre trs diffrents, selon la capacit du systme de sant raliser
l'intervention. Mme si l'on tait mieux renseign, il n'y aurait aucun moyen simple de dcider
des interventions privilgier et encore moins du montant attribuer chacune d'elles. Les
paiements directs titre priv dpendent uniquement des consommateurs et la part du
prpaiement priv des soins de sant mentale est minime dans presque tous les pays.
Pour les gouvernements, la dcision cruciale porte sur l'usage qu'il convient de faire des fonds
publics. Le rapport cot/efficacit est souvent un lment important, mais il n'est jamais le seul.
Le financement public doit aussi tenir compte du caractre public ou partiellement public d'une
intervention, c'est--dire de la mesure dans laquelle des cots ou des avantages se rpercutent
sur des personnes autres que celles auxquelles est destin le service.
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Mme s'il est souhaitable que les gouvernements visent une efficacit maximale, ils devront
parfois accepter de perdre en efficacit pour gagner en quit. Si, en rgle gnrale,
l'valuation des services et la prise de dcision en matire de dpenses publiques doivent se
faire de la mme manire que pour les autres services de sant une partie au moins des
interventions de sant mentale prsentent des caractristiques qui les diffrencient nettement.
Ainsi, la lutte contre certains troubles mentaux peut avoir des effets bnfiques importants.
Contrairement aux effets externes de la lutte contre les maladies transmissibles, o le fait de
traiter un cas permet d'en viter d'autres, et la vaccination de la majorit de la population
sensible, qui protge aussi les non-vaccins, les bnfices des soins de sant mentale se
manifestent souvent dans des domaines autres que la sant par exemple sous la forme d'une
diminution des accidents et des traumatismes dans le cas de la consommation d'alcool, ou
d'une baisse du cot de certains services sociaux. Une analyse cot/efficacit ne peut rendre
compte de ces effets ; on ne peut les apprhender qu'en tudiant le bnfice global, en termes
de retombes sociales, des gains acquis dans le domaine de la sant ou dans d'autres
domaines.
Une autre diffrence importante dcoule de la chronicit de certains troubles mentaux. Ceux-ci,
comme certaines maladies physiques chroniques et contrairement aux urgences mdicales
imprvisibles, sont difficilement couverts par l'assurance prive, et une assurance publique
explicite (scurit sociale)ou implicite (impt)est donc alors particulirement indique. Enfin, les
troubles mentaux de longue dure contribuent encore plus la pauvret que nombre de
problmes de sant cause des incapacits de travail qu'ils engendrent, de sorte qu'en mettant
l'accent sur les services de sant mentale dans le budget public, on lutte contre la pauvret.
Mme s'il est difficile de dgager des critres prioritaires parmi tous ceux qui s'appliquent, un
examen rationnel des points ci-dessus permettra d'affecter les ressources de manire moins
arbitraire et routinire, surtout si l'on entend accrotre sensiblement les fonds publics allous
aux soins de sant mentale : dvelopper en proportions gales tout ce qui est actuellement
financ ne serait ni efficace ni quitable. L'affectation en fonction des besoins permet de rpartir
plus quitablement les ressources, condition de dfinir pralablement ce qu'on entend par
besoins . Un besoin, par ailleurs, n'est pas une priorit en soi, car chacun ne peut pas toujours
faire l'objet d'une intervention efficace et, en outre, les besoins des consommateurs ne
concident pas forcment avec ce qu'ils veulent ou rclament. Cette situation pose dj des
problmes pour les maladies physiques, alors que le consommateur est capable d'exprimer un
souhait ; elle est encore plus complexe quand un trouble mental restreint cette capacit.
Comme on l'a dj vu, le financement destin la sant mentale doit, en pratique, tre affect
aux services, ce qui peut dpendre de la faon dont les fonds sont grs dans le cadre de
budgets ou d'accords d'achats. L'une des techniques consiste inclure expressment certains
services de sant mentale, choisis selon les critres ci-dessus, dans une enveloppe
d'interventions de base ou essentielles que le secteur public promet de financer, en prcisant
ou non dans le budget la somme consacrer chacun de ces services. On peut en principe
employer la mme mthode pour rglementer l'assurance prive, c'est--dire obliger les
assureurs faire figurer certains services de sant mentale dans la formule de base de toutes
les polices. Mais comme les assureurs cherchent avant tout slectionner leurs clients sur la
base des risques (et les clients potentiels dissimuler les risques auxquels ils se savent
exposs et contracter une assurance couvrant ces risques), il est beaucoup plus difficile
d'imposer cette formule dans le secteur priv que dans le secteur public. Certains pays
(notamment, des pays revenu moyen, comme le Brsil et le Chili) obligent nanmoins les
assureurs privs couvrir les mmes services que ceux garantis par les finances publiques.
On peut douter qu'il soit possible de faire de mme dans des pays beaucoup plus pauvres o
l'assurance prive a une couverture bien moindre et le gouvernement moins de pouvoir
rglementaire. Il est toujours difficile de dcider dans quelle mesure imposer les priorits
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publiques aux payeurs et aux prestataires du secteur priv, plus encore peut-tre en sant
mentale qu'en sant physique. D'aprs les donnes ATLAS, l'assurance n'est une source
importante de financement de la sant mentale que dans un cinquime environ des pays.

ACHAT OU PRESTATION DES SERVICES : RLE DES SECTEURS PUBLIC


ET PRIV
L'analyse qui prcde fait ressortir le rle financier du secteur public, mme quand celui-ci
n'assume qu'une petite partie des dpenses de sant, car il semble plus facile d'entreprendre
les rformes souhaitables de la sant mentale ce niveau et certaines caractristiques des
services de sant mentale font qu'ils se prtent particulirement bien un financement public.
Mais rien n'oblige associer argent public et prestations publiques mme si traditionnellement
la plupart des gouvernements consacrent la majorit de leurs fonds leurs propres institutions
de soins. Dans certains pays, l'achat et la prestation des services sont de plus en plus dissocis
du fait de la dcentralisation et parce qu'en accordant des tablissements publics l'exclusivit
des investissements publics, on interdit toute concurrence susceptible de les inciter une plus
grande efficacit ou une meilleure adap-tation aux besoins des malades (OMS, 2000c,
chapitre 3). Si le fait de substituer la concurrence et la rglementation aux prestations publiques
directes prsente en thorie des avantages vidents, les preuves concrtes de russite sont
encore rares. Les pays en dveloppement manquent souvent de ressources et d'exprience
pour veiller au respect des obligations contractuelles entre acheteurs et prestataires et obliger
ces derniers assurer des services qui, bien que prvus dans le contrat, ne leur paraissent pas
prioritaires. L'absence de tels contrles laisse la porte ouverte aux gaspillages, voire la
fraude. C'est dj le cas pour les contrats relatifs aux services gnraux de sant et la situation
risque d'tre encore pire en sant mentale, domaine o les rsultats sont plus difficiles
mesurer. Dans les pays o les services de sant mentale n'existaient pas jusqu' prsent ou
dpendaient exclusivement et directement du ministre de la sant, il peut tre ncessaire
d'tablir pour ces services un contrat dtaill distinct. Toutes ces raisons incitent la prudence
quand on songe dissocier le financement de la prestation des services de sant mentale.
Cette mesure est toutefois envisageable chaque fois que des prestataires autres que publics ou
relevant d'un gouvernement local peuvent assurer la prestation et que les moyens de
supervision sont suffisants. Dans de nombreux pays, les structures publiques de soins
ambulatoires n'offrent pas de services de sant mentale parce que l'accent est mis sur le
financement des soins hospitaliers. Dissocier le financement des prestations peut donc tre un
bon moyen de faciliter le passage des soins en hpital psychiatrique public aux soins en
communaut. Il est mme parfois impossible de modifier les priorits du budget public sans
faire appel des prestataires autres que publics pour la simple raison que le personnel est
rfractaire la rforme et n'a ni les comptences ni l'exprience voulues.
Quand le secteur priv assure une part importante des prestations avec des fonds d'origine
prive, sans participation ni rglementation de l'Etat, plusieurs problmes se posent qui
ncessitent l'exercice d'une tutelle. Il risque en effet de ne pas y avoir de systme d'orientationrecours entre les prestataires de soins de sant mentale non rglements (tels que les
gurisseurs traditionnels)et les services externes situs dans les structures de soins primaires
et les hpitaux de district. Quantit de soins de sant mentale de mauvaise qualit seront
dispenss aux pauvres par des prestataires chappant toute rglementation comme les
vendeurs de mdicaments, les gurisseurs traditionnels et les thrapeutes non qualifis. Les
ministres de la sant tant incapables d'imposer une rglementation aux services privs de
consultations externes, les usagers risquent de se faire exploiter financirement et de se voir
prescrire des traitements inefficaces pour des troubles mentaux non pris en compte par le
systme de sant publique. Les gouvernements peuvent rsoudre ces problmes, sans
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augmenter massivement leurs dpenses ni assumer l'entire responsabilit des prestations, en


passant des contrats avec les prestataires primaires et secondaires, en laborant des directives
applicables aux diffrentes composantes des services de sant mentale et aux cots, et en
accrditant les divers prestataires de soins externes.
Les gouvernements doivent aussi songer rglementer, au sein du secteur informel l'activit de
groupes particuliers de prestataires, tels que les gurisseurs traditionnels. Il peut s'agir de
dlivrer une autorisation d'exercer afin de protger les patients des pratiques nuisibles, de lutter
contre la fraude et d'empcher l'exploitation financire. La Chine, le Viet Nam et la Malaisie
progressent grands pas dans l'intgration de la mdecine traditionnelle la politique de sant
gnrale (Bodekar, 2001).
La gestion coordonne des soins, important systme de prestations aux Etats-Unis d'Amrique,
cumule les fonctions d'achat et de financement pour une population dfinie. Son principal
inconvnient est que la matrise des cots prime la qualit des soins et que pour ceux qui sont
dans l'incapacit de payer l'assurance, le cot des soins est la charge des familles ou
d'institutions caritatives et non du systme de sant publique (Hoge et al 1998 ; Gittelman,
1998). Pour les troubles mentaux et du comportement, la gestion coor-donne des soins n'a
gure permis ce jour, sauf quelques exceptions notables, l'association ncessaire du
traitement une stratgie long terme d'aide sociale et de radaptation. Enfin, le savoir-faire,
les comptences et les services trs complets qu'exige un tel systme sont actuellement hors
de porte de la plupart des pays en dveloppement (Talbott, 1999).

DVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES


Dans les pays en dveloppement, le manque de spcialistes et d'agents de sant ayant les
connaissances et les comptences ncessaires pour prendre en charge les troubles mentaux et
du comportement constitue un obstacle majeur au traitement et aux soins.
Si l'on veut que les systmes sanitaires progressent, il faut investir du temps et de l'nergie
dans l'valuation des effectifs et des catgories de professionnels et d'agents de sant qui
seront ncessaires durant les annes venir. Le rapport entre spcialistes de la sant mentale
et agents de sant gnrale variera en fonction des ressources existantes et de l'approche des
soins. L'intgration des soins de sant mentale dans le systme gnral de sant accrot la
demande de gnralistes forms la sant mentale et rduit les besoins en spcialistes, mme
si une masse critique de spcialistes de la sant mentale reste ncessaire pour traiter et
prvenir efficacement les troubles mentaux et du comportement.
A l'chelle mondiale, on observe une grande disparit des catgories et des effectifs du
personnel de sant mentale. Le nombre mdian de psychiatres oscille entre 0, 06 pour 100 000
habitants dans les pays bas revenu et 9 pour 100 000 habitants dans les pays revenu lev.
Pour les infirmiers/res psychiatriques, la mdiane va de 0, 1 pour 100 000 habitants dans les
pays bas revenu 33, 5 pour 100 000 habitants dans les pays revenu lev. Dans prs de
la moiti du monde, il y a moins d'un neurologue par million d'habitants. En ce qui concerne les
prestataires de soins pour les enfants et adoles-cents, la situation est encore pire.
Le personnel de sant susceptible de s'occuper de la sant mentale comprend les mdecins
gnralistes, les neurologues et les psychiatres, les agents de sant aux niveaux
communautaire et primaire et les professionnels auxiliaires de sant mentale (infirmiers/res
ergothrapeutes, psychologues et travailleurs sociaux), ainsi que d'autres groupes tels que le
clerg et les gurisseurs traditionnels. Ces derniers reprsentent toujours la principale source
de soins pour au moins 80 % des ruraux dans les pays en dveloppement. Ils peuvent dpister
88

activement les cas, faciliter l'orientation-recours et assurer le conseil, la surveillance et le suivi.


L'adoption d'un systme de soins intgrs assise communautaire oblige redfinir le rle de
nombreux prestataires. Un agent de sant gnrale pourra maintenant ajouter ses autres
fonctions l'identification et la prise en charge dans la communaut des troubles mentaux et du
comportement, y compris le dpistage et le traitement prcoce de la consommation de tabac,
d'alcool et d'autres drogues, et un psychiatre ayant prcdemment travaill en institution devra
peut-tre, dans un contexte communautaire, se consacrer davantage la formation et la
supervision.
La dcentralisation des services de sant mentale risque galement, lors du transfert au niveau
local des tches de gestion et d'administration, d'avoir un impact sur les rles et les
responsabilits. La redfinition des rles doit tre claire si l'on veut que les nouvelles
responsabilits soient plus aisment acceptes. En outre, une formation s'impose pour
enseigner les comptences ncessaires ces changements. Bien videmment, ceux-ci
provoqueront des conflits d'autorit qui les freineront. C'est ainsi que des psychiatres auront
l'impression qu'on leur confisque une partie de leur pouvoir si d'autres agents de sant moins
expriments sont autoriss prendre en charge les troubles mentaux et du comportement.
Dans les pays dvelopps comme dans les pays en dveloppement, les programmes facults
de mdecine devront tre mis jour pour former des mdecins capables de diagnostiquer et de
traiter les personnes atteintes de maladie mentale. Rcemment, Sri Lanka a prolong la dure
de la formation en psychiatrie et a fait de cette discipline un sujet d'examen pour les tudiants
en mdecine. Les professionnels de sant auxiliaires (infir-miers/ res, travailleurs
sociaux)doivent recevoir une formation qui leur fasse connatre les troubles mentaux et du
comportement, ainsi que l'ensemble des options thrapeutiques existantes, en mettant l'accent
sur les points les plus pertinents pour leur travail de terrain.
Tous les cursus devraient comprendre l'application de stratgies psychosociales reposant sur
des bases factuelles et l'acquisition de comptences en matire d'administration et de gestion,
d'laboration de politiques et de mthodes de recherche. Certains pays en dveloppement n'ont
pas d'tablissement d'enseignement suprieur, mais des formations sont souvent organises
dans d'autres pays. Ce systme ne donne pas toujours de bons rsultats, car de nombreux
stagiaires envoys l'tranger ne reviennent pas dans leur pays et leur savoir-faire est donc
perdu pour la socit du pays en dveloppement. Ce problme pourrait tre durablement rsolu
par la cration dans les pays de centres d'excellence chargs de la formation et de
l'enseignement.
Une approche prometteuse consiste utiliser Internet pour la formation et pour obtenir
rapidement l'avis de spcialistes sur le diagnostic clinique et la prise en charge. Dans les pays
en dveloppement, Internet fait de rapides progrs. En Afrique, seuls 12 pays y avaient accs il
y a trois ans, alors qu'aujourd'hui, il est disponible dans toutes les capitales. Dsor-mais la
formation devrait donc porter aussi sur l'utilisation de la technologie de l'informa-tion (Fraser et
al. , 2000).

PROMOTION DE LA SANT MENTALE


Il existe un vaste ventail de stratgies permettant non seulement d'amliorer la sant mentale
et de prvenir les troubles mentaux, mais aussi d'attnuer d'autres problmes tels que la
dlinquance juvnile, la maltraitance des enfants, l'abandon des tudes et les jours de travail
perdus pour cause de maladie.
89

Le point de dpart le plus appropri pour la promotion de la sant mentale est fonction des
besoins et du contexte socioculturel. Les activits ont une porte et un niveau qui vont de
l'chelon local l'ensemble du pays, de mme que les diverses actions de sant publique :
mise en place de services, laboration de politiques, diffusion de l'information, sensibilisation,
etc. On trouvera ci-aprs des exemples de points de dpart pour les interventions.
Interventions axes sur les facteurs qui dterminent ou entretiennent la maladie mentale. Le
dveloppement psychosocial et cognitif des nourrissons et des jeunes enfants dpend de leur
interaction avec les parents. Les programmes qui visent accrotre la qualit de cette
interaction peuvent nettement amliorer le dveloppement motionnel, social, cognitif et
physique des enfants. C'est ainsi que le programme STEEP des Etats-Unis d'Amrique ( Steps
Towards Effective Enjoyable Parenting ), destin aux mres ayant un premier enfant et celles
qui ont des difficults pour lever leur enfant, notamment dans des familles peu instruites
(Erickson, 1989), a permis de rduire l'anxit et la dpression chez les mres, de mieux
organiser la vie familiale et de crer des environnements plus stimulants pour les enfants.
Interventions axes sur certains groupes de population. En 2025, il y aura 1, 2 milliard de
personnes de plus de 60 ans dans le monde, dont prs des trois quarts dans le monde en
dveloppement. Mais pour que la vieillesse soit une exprience positive, il faut qu'elle
s'accompagne d'une amlioration de la qualit de vie.
Interventions axes sur des contextes particuliers. L'cole est essentielle pour prparer les
enfants la vie, mais elle doit se consacrer davantage leur dveloppement social et
motionnel, notamment en leur enseignant les comptences de base (rsolution de problmes,
raisonnement critique, communication, relations interpersonnelles, empathie et gestion des
motions, par exemple)qui garantiront la bonne sant mentale des enfants et des adolescents
(Mishara &Ystgaard, 2000).
Une politique scolaire respectueuse de l'enfant, qui encourage la tolrance et l'galit entre
garons et filles, ainsi qu'entre les diffrents groupes ethniques, religieux et sociaux permet de
crer un environnement psychosocial sain (OMS, 1990). Elle favorise la participation active et la
coopration, vite le recours aux chtiments physiques et ne tolre pas les brimades. Elle
contribue crer des liens entre l'cole et la famille, favorise la crativit aussi bien que la
russite scolaire, et dveloppe chez l'enfant l'estime de soi et la confiance en soi.

SENSIBILISATION DE LA POPULATION
Dans la communaut, l'obstacle le plus important est la stigmatisation des personnes souffrant
de troubles mentaux et du comportement, ainsi que la discrimination qui lui est associe.
La lutte contre la stigmatisation et la discrimination doit se faire plusieurs niveaux : ducation
des professionnels et agents de sant ; fermeture des tablissements psychiatriques qui
contribuent entretenir et renforcer la stigmatisation ; prestation de services de sant mentale
dans la communaut ; et mise en place d'une lgislation pour la protection des droits des
malades mentaux. La lutte contre la stigmatisation ncessite galement des campagnes
d'information visant duquer et informer la communaut sur la nature, l'tendue et l'impact
des troubles mentaux, afin de dmentir les mythes les plus courants et d'encourager des
attitudes et des comportements plus positifs.

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ROLE DES MDIAS


On peut faire appel aux divers mdias pour amliorer les attitudes et les comportements de la
communaut l'gard des malades mentaux et prendre des mesures pour surveiller interdire
ou prvenir l'utilisation d'images ou de rcits pouvant avoir des consquences ngatives pour
les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement. On peut aussi utiliser les
mdias pour informer le grand public et provoquer des changements d'attitude et de
comportement, ainsi que pour appeler agir sur les facteurs sociaux, structurels et
conomiques qui influencent les troubles mentaux et du comportement. La publicit quoique
coteuse, est utile pour sensibiliser aux problmes, faire connatre les manifestations et
dnoncer les ides fausses. Les communiqus constituent un moyen plus conomique d'attirer
l'attention du public et de prsenter les problmes et les initiatives aux fins de la sensibilisation.
Le divertissement ducatif, qui consiste faire passer des messages ducatifs sanitaires ou
sociaux dans un mdia de divertissement, permet de promouvoir des changements d'attitude,
de croyance et de comportement.
Parmi les campagnes d'information qui ont fait appel aux mdias pour lutter contre la
stigmatisation, on peut citer : Changing minds every family in the land , du Royal College of
Psychiatrists , de Grande-Bretagne, et Open the doors , de l'Association mondiale de
Psychiatrie.
Internet est un puissant outil de communication et d'accs l'information sur la sant mentale. Il
est de plus en plus utilis pour informer et duquer les patients, les tudiants, les
professionnels de la sant, les groupes de consommateurs, les organisations non
gouvernementales et la population gnrale sur la sant mentale, pour organiser des groupes
d'entraide ou de discussion et mme pour dispenser des soins cliniques. Grce cette source
d'information, la communaut, mieux avertie, sera plus exigeante au sujet du traitement et des
soins dispenss par les prestataires. L'inconvnient est qu'elle va tre oblige d'analyser et de
comprendre une masse de donnes complexes et plus ou moins exactes (Griffiths
&Christensen, 2000). Les utilisateurs d'Internet vont de plus en plus s'attendre avoir aisment
accs des professionnels de la sant, y compris des prestataires de soins de sant mentale,
pour obtenir des services qui vont des rponses des questions simples des consultations
vido plus pousses et la tlmdecine.
Le dfi majeur consiste utiliser cette technologie de l'information au profit de la sant mentale
dans les pays en dveloppement. Son emploi grande chelle suppose un meilleur accs
Internet (moins d'un million de personnes sur un total de 700 millions y ont accs en Afrique)et
l'existence d'informations sur la sant mentale dans diverses langues.

UTILISER LES RESSOURCES COMMUNAUTAIRES POUR STIMULER LE


CHANGEMENT
Bien que la communaut soit l'origine de la stigmatisation et de la discrimination, il ne faut pas
oublier qu'elle reprsente une ressource et un cadre importants pour lutter contre leurs causes
et leurs effets et, plus gnralement, pour amliorer le traitement et les soins dispenss aux
personnes souffrant de troubles mentaux et du comportement.
Le rle de la communaut peut revtir de nombreux aspects : entraide, pressions exerces
pour faire voluer les soins et les ressources de sant mentale, activits ducatives
participation la surveillance et l'valuation des soins, campagnes de sensibilisation visant
changer les attitudes et lutter contre la stigmatisation.
91

Les organisations non gouvernementales constituent aussi une ressource communautaire


intressante pour la sant mentale. Souvent plus sensibles aux ralits locales que les
programmes centraliss, elles sont en gnral trs engages dans l'innovation et le
changement. Les organisations non gouvernementales internationales contribuent l'change
d'expriences et font office de groupes de pression, tandis que les organisations non
gouvernementales dans les pays sont localement responsables d'un grand nombre d'initiatives
et programmes novateurs. En l'absence d'un systme de sant mentale officiel ou lorsque le
systme en place fonctionne mal, elles jouent souvent un rle primordial en comblant le foss
entre les besoins de la communaut et les services et stratgies existants.
Devenus puissants et actifs, les groupes de consommateurs sont souvent peu satisfaits des
soins et traitements offerts. Ils ont jou un rle important dans la rforme de la sant mentale
(OMS, 1989). Dans de nombreuses rgions du monde, il existe maintenant beaucoup
d'associations de consommateurs qui s'intressent ce domaine et s'y impliquent qu'il s'agisse
de groupements peu structurs ou d'organisations part entire dotes d'une constitution et
d'un statut juridique. Bien que s'tant fix des cibles et des objectifs diffrents, elles dfendent
toutes avec force le point de vue du consommateur.
Les autorits responsables des services, du traitement et des soins doivent rendre des comptes
aux utilisateurs du systme. A cet effet, une mesure importante consiste faire participer les
consommateurs la cration de services, l'examen des normes hospitalires, et
l'laboration et l'application de la politique et de la lgislation.
Dans de nombreux pays en dveloppement, les familles jouent un rle cl dans les soins aux
malades mentaux ; bien des gards, elles sont mme les principales prestataires de soins. A
mesure que l'on ferme les hpitaux psychiatriques dans les pays systme de sant
dvelopp, certaines responsabilits de ces tablissements leur incombent. Elles peuvent avoir
une influence positive ou ngative en fonction de leur comprhension, de leurs connaissances,
de leurs comptences et de leur capacit soigner le malade mental. C'est pourquoi une
importante stratgie communautaire consiste aider les familles comprendre la maladie,
encourager l'observance du traitement, reconnatre les signes avant-coureurs d'une rechute
et rsoudre rapidement les crises, ce qui favorise la gurison et attnue les incapacits
sociales et personnelles. Le personnel infirmier et autres agents de sant communautaires qui
se rendent domicile peuvent jouer un important rle de soutien, de mme que les rseaux
d'entraide pour les familles et une aide financire directe.
Deux mises en garde s'imposent. Premirement, la disparition progressive de la famille largie
dans les pays en dveloppement, associe la migration vers les villes, pose un problme aux
planificateurs qui ne peuvent plus compter sur cette ressource pour les soins aux patients.
Deuximement, l'environnement familial n'est pas toujours favorable des soins et un soutien
de bonne qualit et leur est mme parfois prjudiciable ; dans ce cas, la formule familiale peut
ne pas tre une solution viable.

IMPLICATION D'AUTRES SECTEURS


La guerre, les conflits, les catastrophes naturelles, l'urbanisation non planifie et la pauvret ne
sont pas seulement d'importants dterminants de la maladie mentale, mais aussi des obstacles
notables l'extension de la couverture des soins. La guerre et les conflits, par exemple,
risquent de dtruire les conomies nationales ainsi que les systmes de sant et d'aide sociale,
et de traumatiser des populations entires. La pauvret cre un besoin accru de services
sanitaires et communautaires, mais impose des limites au financement par l'Etat de services
92

complets de sant mentale tout en rduisant la capacit des patients rmunrer eux-mmes
ces services.
La politique de sant mentale peut corriger partiellement les effets des dterminants
environnementaux en satisfaisant les besoins particuliers des groupes vulnrables et en
assurant la mise en place de stratgies de lutte contre l'exclusion. Etant donn que de
nombreux dterminants macroconomiques de la sant mentale relvent de quasiment tous les
ministres, le degr d'amlioration de la sant mentale de la population est aussi en partie
dtermin par les politiques de ministres autres que celui de la sant. En d'autres termes
ceux-ci ont des domaines de comptence qui englobent certains facteurs l'origine des
troubles mentaux et du comportement et ils devraient donc assurer la responsabilit de
certaines solutions.
La collaboration intersectorielle entre ministres est une condition fondamentale pour que les
politiques de sant mentale tirent profit des grands programmes de l'Etat. En outre, une
contribution du secteur de la sant mentale est ncessaire si l'on veut que toutes les activits et
politiques gouvernementales favorisent ce domaine, ou du moins n'aillent pas son encontre. Il
faut analyser les politiques avant de les appliquer pour dterminer leurs consquences
ventuelles sur la sant mentale et faire en sorte que toutes tiennent compte des besoins et
des problmes propres aux malades mentaux. Quelques exemples sont prsents ci-aprs.

TRAVAIL ET EMPLOI
L'environnement professionnel doit tre exempt de toute forme de discrimination et de
harclement sexuel. Il convient de dfinir des conditions de travail acceptables et de dispenser
des services de sant mentale soit directement, soit indirectement dans le cadre de
programmes d'aide aux employs. Les politiques doivent contribuer dvelopper au maximum
les perspectives d'emploi pour l'ensemble de la population et la scurit d'emploi des
travailleurs, en raison surtout du lien entre la perte d'emploi et un risque accru de troubles
mentaux et de suicides. Le travail devrait tre un moyen de rintgrer les malades mentaux
dans la communaut. Les personnes atteintes d'une maladie mentale grave ont des taux de
chmage suprieurs ceux des personnes souffrant d'incapacit physique. Par sa politique, un
gouvernement peut fortement inciter les employeurs embaucher des personnes atteintes
d'une maladie mentale grave et imposer une politique de lutte contre la discrimination. Dans
certains pays, les employeurs sont tenus d'engager un pourcentage donn de personnes
handicapes. S'ils ne le font pas, ils peuvent se voir infliger une amende.

COMMERCE ET CONOMIE
Certaines politiques conomiques risquent de nuire aux pauvres ou d'entraner une
augmentation des troubles mentaux et des suicides. Un grand nombre des rformes
conomiques en cours dans les pays ont pour principal objectif la lutte contre la pauvret. Du
fait de l'association entre la pauvret et une mauvaise sant mentale, on pourrait s'attendre
ce que ces rformes rduisent la frquence des problmes mentaux. Or ceux-ci sont lis non
seulement au taux de pauvret absolu, mais aussi la pauvret relative. Les impratifs de
sant mentale sont clairs : l'attnuation des ingalits doit faire partie intgrante des stratgies
destines lever le niveau absolu des revenus.

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Une seconde difficult rsulte des consquences ngatives que la rforme conomique peut
avoir sur les taux de chmage. Dans de nombreux pays ayant entrepris une vaste
restructuration conomique, par exemple la Hongrie (Kopp et al. , 2000)et la Thalande
(Tangchararoensathien et al. , 2000), la rforme a entran de forts taux de chmage
paralllement une augmentation des troubles mentaux et des suicides. Toute politique
conomique impliquant une restructuration doit tre value en fonction de son impact potentiel
sur les taux de chmage. Si elle risque d'avoir des consquences ngatives, elle devra tre
reconsidre ou bien on mettra en place des stratgies destines minimiser son impact.

EDUCATION
L'ducation est un important dterminant de la sant mentale. Etant donn qu'actuellement on
s'attache surtout augmenter le nombre d'enfants frquentant jusqu'au bout l'cole primaire, le
principal risque pour la sant mentale dcoule probablement de lacunes au niveau du
secondaire (par rapport une scolarisation complte de 10 12 ans) (Patel 2001). Les
stratgies d'ducation doivent donc viser prvenir le dpart des lves avant la fin de ce
cycle. La pertinence du type d'instruction propos, l'absence de discrimination l'cole et les
besoins de certains groupes, tels que les enfants ayant des difficults apprendre, sont des
questions qui doivent galement tre traites. La politique du logement peut appuyer celle de la
sant mentale en donnant la priorit aux malades mentaux dans les logements sociaux, en
instaurant des systmes de logements subventionns et, si possible, en chargeant les autorits
locales de crer toute une gamme d'infrastructures d'hbergement, comme les centres de
postcure et les foyers de long sjour. Enfin et surtout, la lgislation du logement doit
comprendre des dispositions qui empchent la sgrgation gographique des malades
mentaux ; cet effet, elle doit lutter contre toute discrimination lors de l'implantation et de
l'attribution de logements et prvoir des structures de soins pour les malades mentaux.

AUTRES SERVICES D'AIDE SOCIALE


La nature, l'ventail et l'importance des autres services sociaux, qui varient suivant les pays,
dpendent en partie du niveau des revenus et de l'attitude gnrale de la communaut envers
les groupes dans le besoin.
Les politiques concernant les prestations et services sociaux doivent comporter un certain
nombre de stratgies. Premirement, l'incapacit rsultant de la maladie mentale doit tre l'un
des facteurs pris en compte lors de l'attribution d'un rang de priorit aux groupes bnficiaires.
Deuximement, ces prestations doivent aussi, dans certaines circonstances tre proposes aux
familles qui ont la charge d'un membre atteint de troubles mentaux et du comportement.
Troisimement, les employs des divers services sociaux doivent possder les connaissances
et comptences ncessaires pour reconnatre et aider, dans le cadre de leur travail quotidien,
les personnes prsentant des problmes de sant mentale ; il faut notamment qu'ils puissent
dterminer quand et comment adresser les cas les plus graves un service spcialis.
Quatrimement, les prestations et services sociaux doivent tre mis la disposition des
groupes susceptibles d'tre lss par l'application d'une politique conomique.

SYSTME JUDICIAIRE
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Les personnes atteintes de troubles mentaux et de comportement sont souvent en contact avec
le systme judiciaire. Les malades mentaux et les groupes vulnrables sont gnralement
surreprsents dans les prisons, soit en raison d'une pnurie de services, soit parce que leur
comportement trouble l'ordre public, soit encore pour d'autres raisons (dlit li une
toxicomanie, conduite en tat d'ivresse, etc. ). Il faut mettre en place des politiques visant
prvenir une incarcration injustifie des malades mentaux et faciliter leur transfert dans des
centres de traitement. Il faudrait aussi assurer systmatiquement l'intrieur des prisons,
quand l'incarcration est invitable, le traitement des troubles mentaux et du comportement et
les soins aux malades. Des normes internationales pour le traitement des prisonniers figurent
dans l'Ensemble de Rgles minima pour le Traitement des Dtenus, o il est dit que chaque
tablissement pnitentiaire doit disposer des services d'au moins un mdecin qualifi, qui
devrait avoir des connaissances en psychiatrie ((adopt en 1955 par le Premier Congrs des
Nations Unies pour la Prvention du Crime et le Traitement des Dlinquants et approuv par le
Conseil conomique et social en 1957 et en 1977).
Il convient d'examiner la politique de dtention des groupes vulnrables en tenant compte du
risque accru de suicide et de prvoir une stratgie de formation destine amliorer les
connaissances et comptences du personnel judiciaire, pour lui permettre de rgler les
problmes poss par les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement.

PROMOTION DE LA RECHERCHE
Notre connaissance des troubles mentaux et du comportement a beau progresser, de
nombreuses variables qui influent sur la survenue des troubles mentaux, leur volution et
l'efficacit de leur traitement demeurent inconnues. Des alliances entre organismes de sant
publique et tablissements de recherche de diffrents pays faciliteront l'acquisition d'un savoir
qui nous aidera mieux connatre l'pidmiologie des troubles mentaux, ainsi que l'efficacit
potentielle et relle et la rentabilit des traitements, des services et des politiques.

RECHERCHE PIDMIOLOGIQUE
Des donnes pidmiologiques sont essentielles pour fixer les priorits en sant gnrale
comme en sant mentale, ainsi que pour concevoir et valuer les interventions de sant
publique. Pourtant, on manque d'informations sur la prvalence et l'impact des principaux
troubles mentaux et du comportement dans tous les pays, notamment les pays en
dveloppement. Font galement dfaut des tudes longitudinales sur l'volution des principaux
troubles mentaux et du comportement, ainsi que sur leur lien avec les dterminants
psychosociaux, gntiques, conomiques et environnementaux. L'pidmiologie figure parmi
les principaux outils de sensibilisation, mais de nombreux pays n'ont pas les donnes
ncessaires pour tayer leurs efforts de promotion de la sant mentale.

RECHERCHE SUR LES RSULTATS DU TRAITEMENT, DE LA PRVENTION


ET DE LA PROMOTION
On ne peut rduire l'impact des troubles mentaux et du comportement qu'en mettant au point
des interventions efficaces et en les diffusant. Des recherches sont ncessaires pour
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dvelopper des mdicaments plus efficaces ayant une action spcifique et moins d'effets
secondaires, pour amliorer les rsultats des traitements psychologiques et comportementaux
et celle des programmes de prvention et de promotion, et pour tudier leur rapport
cot/efficacit. Il faut aussi approfondir nos connaissances pour savoir quels sont les
traitements qui donnent les meilleurs rsultats, seuls ou associs, et chez qui. L'observance
d'un programme de traitement, de prvention ou de promotion pouvant influer directement sur
les rsultats, il faut aussi chercher comprendre ce qui la dtermine : croyances attitudes et
comportements des patients et des prestataires, nature du trouble mental ou du comportement,
complexit du protocole thrapeutique, systme de prestation de services y compris la
disponibilit du traitement et son accessibilit conomique, et enfin dterminants plus gnraux
de la sant et de la maladie mentales, tels que la pauvret.
Nos connaissances sur l'efficacit potentielle et relle de nombreuses interventions
pharmacologiques psychologiques et psychosociales sont encore trs lacunaires. La recherche
sur l'efficacit potentielle tudie l'impact d'une intervention dans des conditions exprimentales
trs strictes, tandis que la recherche sur l'efficacit relle s'intresse aux consquences que
peut avoir une intervention dans le contexte ou dans les conditions de sa mise en uvre finale.
Quand il existe dj une base de connaissances sur l'efficacit potentielle des traitements,
comme c'est le cas pour un certain nombre de psychotropes, les tudes sur l'efficacit relle
devraient tre privilgies. Outre ces deux types de recherche, il est urgent d'en entreprendre
d'autres sur l'application et la diffusion o seront tudis les facteurs susceptibles d'amliorer la
mise en uvre et l'utilisation d'interventions efficaces dans la communaut.

RECHERCHE SUR LES POLITIQUES ET LES SERVICES


Dans de nombreux pays, les systmes de sant mentale font actuellement l'objet de rformes
majeures, notamment la dsinstitutionnalisation, le dveloppement de services assise
communautaire et l'intgration dans le systme gnral de sant. Il est intressant de noter que
ces rformes ont t stimules au dpart par l'idologie dominante, la mise au point de
nouveaux modles de traitement pharmacologique et psychothrapeutique, et l'ide que des
traitements communautaires seraient plus rentables. Heureusement, un certain nombre
d'tudes contrles ont dmontr depuis l'efficacit de ces objectifs et permis d'tablir une base
de donnes, encore que la majorit des recherches aient t menes ce jour dans les pays
dvelopps et que leur extrapolation aux pays en dveloppement soit sujette caution. Dans
ces derniers, des recherches complmentaires sont ncessaires pour guider les activits de
rforme.
Etant donn l'importance primordiale des ressources humaines pour les traitements et les
services, la recherche doit aussi porter sur la formation requise pour les prestataires de
services de sant mentale. Des recherches contrles permettraient de dterminer l'impact
long terme et l'efficacit relative des stratgies de formation en fonction du type de prestataires
et du niveau du systme de sant o ils travaillent.
Il faut encore entreprendre des recherches pour mieux connatre l'importance du rle jou par le
secteur informel et savoir dans quelle mesure, comment et de quelles manires son implication
amliore ou non l'issue du traitement. Comment, par exemple, le personnel de sant primaire
pourrait-il mieux collaborer avec les gurisseurs traditionnels afin d'amliorer l'accessibilit, le
choix et la russite du traitement des personnes souffrant de troubles mentaux et du
comportement ?En outre, des recherches plus pousses permettraient de dterminer plus
clairement les effets des diffrents types de dcision sur l'accessibilit, l'quit et les rsultats
thrapeutiques, tant en gnral que pour les groupes les plus dsavantags. Elles pourraient
porter par exemple sur le type de disposition contractuelle liant acheteurs et prestataires
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susceptibles d'amliorer la prestation des services de sant mentale et leurs rsultats chez les
patients, sur la faon dont les diffrents modes de remboursement des prestataires influencent
l'accessibilit et l'utilisation des services de sant mentale, et sur les consquences de
l'intgration des budgets de sant mentale dans les systmes gnraux de financement.

RECHERCHE CONOMIQUE
Les valuations conomiques des stratgies de traitement, de prvention et de promotion
fourniront des informations utiles pour tayer la planification et le choix des interventions.
Quelques valuations conomiques d'interventions axes sur les troubles mentaux et du
comportement (schizophrnie, troubles dpressifs et dmence, par exemple)ont dj t faites,
mais elles sont plutt rares et, l encore, l'crasante majorit provient de pays industrialiss.
Il faudrait, dans tous les pays, poursuivre les recherches sur les cots de la maladie mentale et
soumettre les programmes de traitement, de prvention et de promotion des valuations
conomiques.
RECHERCHE DANS LES PAYS EN DVELOPPEMENT ET COMPARAISONS
TRANSCULTURELLES
Dans de nombreux pays en dveloppement, la recherche scientifique sur la sant mentale,
l'pidmiologie, les services, le traitement, la prvention, la promotion et la politique est
nettement insuffisante. Or, sans une telle recherche, la sensibilisation, la planification et
l'intervention ne peuvent pas reposer sur des bases rationnelles (Sartorius, 1998b, Okasha
&Karam, 1998). Bien que les problmes et les services de sant mentale prsentent certaines
similitudes entre pays, leur contexte culturel peut tre trs diffrent. Tout comme les
programmes, la recherche doit tre adapte la culture locale. On ne doit pas importer d'un
pays dans un autre des outils et des mthodes de recherche sans analyser soigneusement
l'influence et l'impact des facteurs culturels sur leur fiabilit et leur validit.
L'OMS a mis au point un certain nombre d'outils et de mthodes de recherche transculturels,
notamment l'Examen de la condition prsente du patient (PSE), le Systme d'valuation
clinique en neuropsychiatrie (SCAN), le Questionnaire composite internatio-nal pour le
diagnostic (CIDI), le Self Reporting Questionnaire (SRQ), l'International Personality Disorder
Examination (IPDE), les Critres diagnostiques pour la recherche (RDC, tirs de la CIM-10), le
World Health Organization Quality of Life Instrument (WHOQOL)et l'Echelle OMS pour
l'valuation d'une incapacit psychiatrique (WHODAS)(Sartorius &Janca, 1996).
Il est cependant essentiel de perfectionner ces outils et d'en crer d'autres si l'on veut, grce
des comparaisons internationales valables, mieux comprendre les points communs et les
diffrences que prsentent, d'une culture l'autre, la nature des troubles mentaux et leur prise
en charge.
L'exprience de ces 50 dernires annes nous enseigne que la lutte contre les troubles
mentaux ne fait pas intervenir seulement la sant publique, mais aussi la science et la politique.
Ce que la science allie une bonne politique de sant publique peut raliser, la politique peut
le dtruire. A l'inverse, si le contexte politique est favorable la sant mentale, la science
demeure indispensable pour mieux comprendre les causes complexes des troubles mentaux et
amliorer leur traitement. .
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CHAPITRE CINQ
La voie du progrs
Les gouvernements se doivent de donner la priorit la sant mentale, mais de
nombreux pays ont besoin d'une aide internationale pour adopter des
programmes dans ce domaine. Les mesures prendre dans chaque pays
dpendront des ressources dont celui-ci dispose et de sa situation en matire de
sant mentale. D'une manire gnrale, le rapport recommande : de soigner les
troubles mentaux dans les structures de soins primaires ; de veiller ce que les
psychotropes soient disponibles ; de remplacer les grands tablissements de type
carcral par des services communautaires assortis de lits psychiatriques dans les
hpitaux gnraux et de soins domicile ; de mener des campagnes de
sensibilisation pour mettre fin la stigmatisation et la discrimination ; d'associer
les communauts, les familles et les consommateurs la prise de dcision
concernant les politiques et les services ; d'adopter des politiques, des
programmes et une lgislation au niveau national ; de former des professionnels
de sant mentale ; d'tablir des liens entre la sant mentale et d'autres secteurs ;
de surveiller la sant mentale ; et de soutenir la recherche.

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OFFRIR DES SOLUTIONS EFFICACES


Il ressort de ce rapport que notre connaissance de la sant mentale et de son lien indissoluble
avec la sant physique a beaucoup progress. Ds lors, il est devenu non seulement
souhaitable, mais possible d'aborder la sant mentale sous l'angle de la sant publique.
Le rapport indique galement l'ampleur et l'impact des troubles mentaux : ils sont courants ils
frappent au moins un quart de la population un moment ou un autre de l'existence et
touchent toutes les socits. . Il a attir l'attention sur le fait qu'ils sont plus frquents encore
chez les pauvres, les personnes ges, les victimes de conflits ou de catastrophes et les
personnes atteintes d'une maladie physique, et qu'ils imposent aux malades et leur famille un
lourd fardeau en termes de souffrance humaine, d'incapacit et de cot conomique.
On dispose d'armes efficaces contre les troubles mentaux. Grce aux progrs des traitements
mdicaux et des thrapies psychosociales, on peut venir en aide la plupart des malades et
des familles. Certains troubles peuvent tre prvenus ; la plupart peuvent tre soigns. Une
politique et une lgislation claires, conjugues la formation des professionnels et un
financement suffisant et viable, peuvent contribuer ce que les malades bnficient des
services dont ils ont besoin tous les niveaux de soins.
Seuls quelques pays ont des ressources suffisantes en sant mentale. Certains n'en ont
pratiquement pas. Dj importantes pour les soins de sant en gnral, les ingalits entre
pays et l'intrieur des pays sont encore plus criantes pour les soins de sant mentale. Les
citadins, et surtout les riches, jouissent des meilleures conditions, tandis que de vastes
populations n'ont pas accs aux services essentiels. Pour les malades mentaux, s'ajoutent trs
souvent des violations des droits de l'homme.
Il faut de toute vidence agir aux niveaux mondial et national pour remdier ces problmes
Les recommandations faites ici s'appuient sur des donnes de deux types. Le premier est
l'exprience acquise par de nombreux pays aux ressources plus ou moins importantes dans le
dveloppement des soins de sant mentale. Certains exemples ont dj t cits dans les
chapitres 3 et 4. Les informations tiennent compte du succs ou de l'chec d'initiatives prises
dans toutes sortes de contextes, et pour la plupart appuyes par l'OMS.
Les autres lments d'information pris en considration sont les rsultats des travaux de
recherche scientifique publis aux niveaux international et national. Bien que la recherche
oprationnelle sur l'instauration de services de sant mentale n'en soit qu' ses dbuts
plusieurs lments font dj ressortir les avantages que prsente l'adoption d'un programme.
de sant mentale. La plupart des travaux concernent les pays revenu lev, encore que ces
dernires annes, certaines tudes aient port sur les pays faible revenu.
Les mesures recommandes peuvent avoir des retombes plusieurs niveaux. L'offre de
services aura pour effet direct d'attnuer les symptmes des troubles mentaux, d'allger la
charge imputable l'ensemble de ces troubles en rduisant la mortalit (notamment par
suicide)et les incapacits, et d'amliorer le fonctionnement et la qualit de vie des malades et
de leurs familles. Le fait d'assurer des services en temps voulu peut galement prsenter des
avantages conomiques (par une productivit accrue), mais les donnes tendant le prouver
sont encore rares.
Il incombe aux pays de donner la priorit la sant mentale dans leurs plans sanitaires et
d'appliquer les recommandations ci-dessous. Nombre d'entre eux ont en outre besoin d'une
aide internationale pour entreprendre des programmes de sant mentale. Les organismes
d'aide au dveloppement doivent leur apporter une assistance technique et un soutien financier.
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RECOMMANDATIONS GNRALES
Le prsent rapport fait dix recommandations d'ordre gnral
1- TRAITER LES TROUBLES AU NIVEAU DES SOINS PRIMAIRES
La prise en charge et le traitement des troubles mentaux au niveau des soins primaires est une
mesure fondamentale qui permettra au plus grand nombre d'accder plus facilement et plus
rapidement aux services. De fait, beaucoup de malades cherchent dj de l'aide ce niveau.
Non seulement ils seront mieux soigns, mais on vitera les examens superflus ainsi que les
traitements inadapts ou non spcifiques. Pour cela, il faut enseigner au personnel de sant
gnrale les comptences essentielles en matire de sant mentale.
Une telle formation garantit un usage optimum du savoir actuel au profit du plus grand nombre
et permet d'intervenir immdiatement. La sant mentale doit donc figurer au programme de la
formation initiale et des cours de remise niveau du personnel afin que les troubles mentaux
soient mieux pris en charge par les services de sant gnrale.
2- RENDRE LES PSYCHOTROPES DISPONIBLES
Les psychotropes essentiels doivent tre disponibles en permanence tous les niveaux de
soins. Ils doivent figurer sur la liste de mdicaments essentiels de tous les pays et les meilleurs
mdicaments indiqus pour une affection donne doivent tre fournis chaque fois que possible.
Certains pays devront modifier la loi en consquence. Ces mdicaments permettent d'attnuer
les symptmes, de rduire les incapacits, d'courter la dure de nombreux troubles et de
prvenir les rechutes. Ils constituent souvent le traitement de premire intention, surtout en
l'absence d'interventions psychosociales et de personnel hautement qualifi.
3- SOIGNER DANS LA COMMUNAUT
Les soins communautaires influent plus favorablement que le traitement en institution sur l'issue
des troubles mentaux chroniques et sur la qualit de vie des personnes qui en souffrent. Ils sont
aussi plus conomiques et plus respectueux des droits de l'homme. Les services de sant
mentale doivent donc tre assurs dans la communaut l'aide de toutes les ressources
disponibles. Les services assise communautaire sont propices une intervention prcoce et
limitent la stigmatisation associe au traitement. Les grands hpitaux psychiatriques de type
carcral doivent tre remplacs par des structures de soins communautaires qui, assorties de
lits psychiatriques dans les hpitaux gnraux et d'une aide domicile, pourvoient tous les
besoins des malades autrefois pris en charge l'hpital. De telles structures ncessitent des
agents de sant et des services de radaptation au niveau local ainsi que des dispositifs d'aide
d'urgence, d'hbergement et d'emploi protg.
4- EDUQUER LE GRAND PUBLIC
Tous les pays devraient mener des campagnes d'ducation et de sensibilisation du grand public
portant sur la sant mentale. Le but essentiel est de rduire les obstacles au traitement et aux
soins en informant l'opinion de la frquence des troubles mentaux, des possibilits de
traitement, des chances de gurison et des droits des malades. Il faut aussi faire largement
savoir quelles sont les diffrentes options thrapeutiques et leurs avantages afin que la
population, les professionnels, les mdias, les dcideurs et les politiciens aient une attitude
claire. Un certain nombre de pays et d'organisations nationales et internationales ont dj fait
de cette mesure une priorit. Bien planifies, les campagnes de sensibilisation et d'ducation
peuvent faire reculer la stigmatisation et la discrimination, inciter les malades utiliser les
services de sant mentale et rduire l'cart entre sant mentale et sant physique.

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5- ASSOCIER LES COMMUNAUTS LES FAMILLES ET LES CONSOMMATEURS


Les communauts, les familles et les consommateurs doivent prendre part l'laboration des
politiques, des programmes et des services afin que ceux-ci soient mieux adapts leurs
besoins et mieux utiliss. En outre, les interventions doivent tenir compte de l'ge, du sexe, de
la culture et de la condition sociale des personnes vises afin de rpondre leurs besoins et
ceux de leurs familles.
6- ADOPTER DES POLITIQUES DES PROGRAMMES ET UNE LGISLATION AU NIVEAU
NATIONAL
Une action efficace et prolonge en sant mentale passe par l'adoption d'une politique de
programmes et d'une lgislation. Ceux-ci doivent reposer sur les connaissances actuelles et sur
le respect des droits de l'homme. La plupart des pays doivent augmenter le budget
actuellement modeste qu'ils consacrent aux programmes de sant mentale. Certains ont
rcemment adopt une politique et une lgislation, ou les ont modifies, et progress dans la
mise en uvre de leurs programmes de soins. La rforme de la sant mentale doit s'inscrire
dans la rforme du systme de sant en gnral. Afin de faciliter l'accs au traitement et de
rduire la charge financire des soins, les rgimes d'assurance-maladie ne doivent pas
dfavoriser les personnes atteintes de troubles mentaux.
7- DVELOPPER LES RESSOURCES HUMAINES
La plupart des pays en dveloppement doivent intensifier et amliorer la formation des
professionnels de sant mentale, qui dispenseront des soins spcialiss tout en soutenant les
programmes de soins de sant primaires. Dans la plupart de ces pays, les spcialistes sont trop
peu nombreux pour pouvoir assurer les services de sant mentale. Une fois forms ils devraient
tre encourags rester dans leur pays des postes o ils puissent mettre profit leurs
comptences. Le dveloppement des ressources humaines est particulirement important pour
les pays qui ont actuellement peu de ressources. Les soins primaires offrent le cadre le mieux
adapt aux soins initiaux, mais pour assurer une gamme plus complte de services, il faut des
spcialistes. Dans l'idal, les quipes spcialises devraient se composer de professionnels de
formation mdicale et non mdicale tels que psychiatres psychologues cliniciens,
infirmiers(res)psychiatriques,
travailleurs
sociaux comptents
en
psychiatrie
et
ergothrapeutes, pouvant uvrer ensemble pour dispenser des soins complets et intgrer les
patients la communaut.
8- ETABLIR DES LIENS AVEC DAUTRES SECTEURS
Il faut faire en sorte que des secteurs autres que la sant, notamment ceux de l'ducation, du
travail, de la protection sociale et de la justice, ainsi que les organisations non
gouvernementales contribuent amliorer la sant mentale des communauts. Les
organisations non gouvernementales devraient jouer un rle mieux dfini et beaucoup plus
prventif, et tre encourages soutenir davantage les initiatives locales.
9- SURVEILLER LA SANT MENTALE DES COMMUNAUTS
Il convient de surveiller la sant mentale des communauts en faisant figurer dans les systmes
d'information sanitaire et de notification des indicateurs qui renseignent la fois sur le nombre
de personnes touches et sur la qualit des soins qu'elles reoivent tout en donnant des
chiffres d'ordre plus gnral sur la sant mentale des communauts. Une telle surveillance aide
dgager les tendances et reprer les changements sanitaires dus des vnements
extrieurs comme une catastrophe. Elle sert valuer l'efficacit des programmes de
prvention et de traitement et fournit des arguments pour obtenir des ressources
supplmentaires. De nouveaux indicateurs sur la sant mentale des communauts sont
ncessaires.

101

10- SOUTENIR LA RECHERCHE


De nouveaux travaux de recherche s'imposent sur les aspects biologiques et psychosociaux de
la sant mentale si l'on veut mieux apprhender les troubles mentaux et mettre au point des
interventions plus efficaces. Ces travaux devraient tre effectus dans un vaste contexte
international afin de comprendre les variations entre communauts et de se faire une ide plus
prcise des facteurs qui influent sur l'apparition, l'volution et l'issue des troubles mentaux. Il est
urgent de renforcer le potentiel de recherche des pays en dveloppement.

MESURES PRENDRE EN FONCTION DES RESSOURCES


Bien que de porte gnrale, la plupart des recommandations ci-dessus peuvent paratre trop
ambitieuses par rapport aux ressources de nombreux pays. Mais chacun devrait pouvoir y
trouver son compte. C'est dans ce souci qu'ont t imagins trois scnarios qui claireront
notamment les pays en dveloppement sur ce qu'il est possible de faire avec des ressources
limites. Ils pourront s'en servir pour prendre des mesures concrtes. Les scnarios sont
censs s'appliquer aux pays comme diffrents groupes de population en leur sein, tant
entendu qu'il existe des zones ou des groupes dfavoriss dans tous les pays mme dans ceux
qui sont les mieux pourvus en ressources et services.
SCNARIO A (FAIBLE VOLUME DE RESSOURCES)
Ce scnario s'applique surtout aux pays faible revenu o les ressources en sant mentale
sont inexistantes ou trs limites. Les pays concerns n'ont pas de politique, de programmes
ou de lgislation dans ce domaine, ou alors ils sont archaques et mal appliqus.
Les fonds publics consacrs la sant mentale sont infimes et reprsentent souvent moins de
0, 1%du budget total de la sant. Il n'y a ni psychiatres ni infirmiers(res)psychiatriques ou
quelques-uns seulement pour un nombre considrable d'habitants. Si tant est qu'ils existent, les
services spcialiss sont regroups dans de grands hpitaux psychiatriques qui dispensent des
soins de type asilaire plutt que des soins de sant mentale et comptent gnralement moins
d'un lit pour 10 000 habitants. Il n'y a pas de services de sant mentale au niveau des soins de
sant primaires ou communautaires et les psychotropes essentiels sont rarement disponibles. Il
n'est pas tenu compte de la sant mentale dans les systmes de surveillance pidmiologique
et d'information sanitaire.
Ce scnario est essentiellement celui des pays en dveloppement, mais, dans nombre de pays
revenu lev, les populations rurales ou autochtones et d'autres groupes n'ont pas accs aux
services essentiels de sant mentale. En bref, l'intrt port la sant mentale est faible et les
services sont rares.
Que faire dans de telles circonstances ?Mme s'ils n'ont que trs peu de ressources, les pays
peuvent ds prsent adopter pour principe que la sant mentale fait partie intgrante de la
sant en gnral et commencer intgrer les services essentiels de sant mentale aux soins
primaires. Une telle rforme n'est pas ncessairement coteuse et serait optimise par la mise
disposition des mdicaments essentiels utiliss en neuropsychiatrie et par la formation
continue de tout le personnel de sant gnrale.
SCNARIO B (VOLUME MOYEN DE RESSOURCES)
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Les pays auxquels s'applique ce scnario ont des ressources en sant mentale tels des centres
de traitement dans les grandes villes ou des programmes pilotes de soins communautaires,
mais leur volume est insuffisant pour offrir ne serait-ce que les services essentiels l'ensemble
de la population. Les pays viss ont gnralement une politique, des programmes et une
lgislation en matire de sant mentale, mais ne les appliquent pas compltement. L'Etat
consacre moins de 1 % du budget de la sant la sant mentale. Les professionnels
spcialiss tels que psychiatres et infirmiers(res)psychiatriques sont en nombre insuffisant
pour desservir la population. La majorit des prestataires de soins primaires n'ont pas reu de
formation en sant mentale. Les services spcialiss comptent moins de 5 lits pour 10 000
habitants et sont gnralement regroups dans de grands hpitaux psychiatriques. Les
structures de soins primaires ne sont gure en mesure de fournir des mdicaments
psychotropes comme de traiter les principaux troubles, et les programmes communautaires
sont rares. Les seuls renseignements que fournissent les systmes d'information sanitaire
concernent les admissions en hpital psychiatrique et les sorties.
Pour rsumer, la sant mentale est considre comme de moyenne importance et les soins
sont moyennement accessibles.
Les pays concerns devraient ds prsent tendre leurs services de sant mentale
l'ensemble de la population en formant l'intgralit du personnel de sant aux soins essentiels,
en mettant les mdicaments utiliss en neuropsychiatrie la disposition de toutes les structures
de sant et en adoptant une politique regroupant l'ensemble des activits entreprises ces fins.
Ils devraient se mettre en devoir de fermer les hpitaux de type carcral et de construire des
structures de soins communautaires. La sant mentale peut aussi tre aborde sur le lieu de
travail et l'cole.
SCNARIO C (VOLUME IMPORTANT DE RESSOURCES)
Ce scnario vaut principalement pour les pays industrialiss o le volume de ressources
consacres la sant mentale est plutt important. La politique, les programmes et la
lgislation en matire de sant mentale sont appliqus de manire relativement efficace. La part
du budget de la sant alloue la sant mentale atteint 1 % ou plus et le personnel spcialis
est en nombre suffisant. En outre, la plupart des prestataires de soins primaires reoivent une
formation en sant mentale. Des mesures sont prises pour dpister et traiter les principaux
troubles au niveau des soins primaires, mme si, dans la pratique, la couverture laisse parfois
dsirer. Les services spcialiss sont plus complets, mais il arrive que la majorit d'entre eux
soient encore situs dans des hpitaux psychiatriques. Les psychotropes s'obtiennent sans
difficult et les services assise communautaire sont gnralement accessibles. Les systmes
d'information sanitaire tiennent compte de la sant mentale mme s'ils n'enregistrent que
quelques indicateurs seulement.
Mme dans ces pays, de nombreux obstacles bloquent l'accs aux services. Les personnes
atteintes de troubles mentaux et leurs familles ne sont pas l'abri de la stigmatisation et de la
discrimination. Les assurances ne couvrent pas les maladies mentales autant que les maladies
physiques.
La premire mesure qui s'impose est de sensibiliser l'opinion publique afin surtout de lutter
contre la stigmatisation et la discrimination. Il faut ensuite inclure les mdicaments et les
interventions psychosociales les plus modernes dans les soins courants, puis dvelopper les
systmes d'information sanitaire, et, enfin, entreprendre des recherches ou les pousser plus loin
pour dterminer le rapport cot/efficacit des interventions, runir des preuves sur la prvention
des troubles mentaux et mieux connatre les causes de ces troubles.
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On part du principe que les pays auxquels s'appliquent les scnarios B et C ont dj pris les
mesures du scnario A et que les pays ayant un volume important de ressources cumulent
toutes les prcdentes.
Le prsent rapport tient compte du fait que, dans tous les scnarios, les mesures ne porteront
parfois leurs fruits que longtemps aprs avoir t engages. Raison de plus pour encourager
les pays prendre sans attendre des dispositions en vue d'amliorer la sant mentale de leur
population. Pour les pays les plus dmunis, les premires mesures sont certes modestes mais
utiles. Pour les riches comme pour les pauvres, le bien-tre mental est aussi important que la
sant physique. Tous ceux qui souffrent de troubles mentaux ont des raisons d'esprer ; il est
du devoir des gouvernements de faire de cet espoir une ralit.

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