EPICRISIS

Fecha: 8/06/14
Cama: 402
Nombre: Dvoskin Raquel
Edad:83 aos
F. Ingreso:04/04/14
Dia Hosp: 64
O. Social: PAMII
Antecedentes:HTA, ACV x 5, ltimo episodio hace 2 aos, foramen oval sin shunt, ACO controles regulares,
Med. Habitual:Acenocumarol1 mg/d, Darfenacina por incontinencia urinaria, Pregabalina, escitalopram, enalapril, bisoprolol, quetiapina
Motivo Ingreso: Dificultad respiratoria asociada a hematoma cervical T
Enfermedad Actual: Pcte presento varias cadas en las ltimas semanas, previo a ingreso present disminucin de la fuerza muscular de MMII, con
cada de su propia altura (cae sentada) sin TEC ni prdida de conciencia, refiere evolucionar con hematoma cervical, ictericia y dificultad respiratoria
24 hs es derivada a este centro por progresin de los mismos. En guardia se evidencia hematoma por TAC casi transfixiante se decide ingreso a UTI
para eventual IOT. Se realiz FBL que evidencia hematoma que compromete lengua, faringe y epiglotis hemilaringe izq y cuerda vocal con reduccin
de hendidura se realiza IOT. Se conecta a ARM, hipotensin que corrige con expansin 2000 ml, Hto 25.4 y RIN 8 se trasfunde 2 UGR+ 2 UPFC +
protromplex. TAC cerebro, col, cervical, torax, abdomen, pelvis. Sin sangrado activo.
6/4 en arm, secreciones de moderada cantidad, ictrica. Se solicita ecografa abdominal y de vasos de cuello, cpk total dentro de lmites normales
7/4. Regular estado general, en ARM, afebril, Ictericia con FAL: 1000, BT: 21.8 Directa 15.8, GOT: 73, GPT: 97, (patrn obstructivo, se solicita IC Con
Cirugia. Hematoma en cuello sin cambios IC con ciruga de Cabeza y cuello.
8/4 HDE Hb 7.9 Hto 24.8 equimosis en antebrazos bilaterales, Evaluado por ciruga de cuello y cabeza tratamiento expectante. En ARM RASS -4
modo VCV Abdomen distendido ictericia generalizada a expensas de la directa, eco abdominal: vescula biliar distendida paredes dentro de lmites
normales, con barro biliar. Riones no se observan por interposicin gaseosa , Hipokalemia se carga control de 3.6, diuresis conservada (colurica)
9/4 realiza vacaciones de midazolam con mal despertar, se realiz tac de cuello y de abdomen, CPRE viernes 9:30am., BD 20,5 FAL 1407, GGT 113
10/4 inestable se inicia noradrenalina, pendiente para el viernes CPRE, en ARM, registro febril, ATB AMS
11/4 no se puede realizar cpre, se programa cir. para drenaje percutneo. susp nora, en FOM, afebril. BD 25.6 BT 41.4 fal 1121 GOT 55 GPT 82
12/4 pte se le realiza colocacin de catter multiple propsito sin complicaciones , plan de weaning, afebril, se tranfunde 2 ugre
13/4 1 pico febril asislado, descanso de GB y de bilurrubinas, se realiza reposicin de kcl, catter multipropsito funcionante y adecuado dbito.
14/4 HDE afebril sin vaso activo, dependiente de ARM, susp sedacin progresa Weaning. Cumple atb BT: 28.9 BD: 22.4 FAL: 259 GOT: 26 GPT: 33
15/4 FEBRIL Con leucositosis se pancultiva hc x 2 uro, secrecin bronquial y punta de catter se cambia a via a scd, ATB ptz vanco, reinicia sedaci
por mala mecnica ventilatoria se corrige hipernatremia con agua libre.
16/4 evoluciona con fiebre, ictrica, en ARM, coma sin sedacin RASS -4, se hace reposicin de K, continua con PTZ+Vanco, GB en descenso
17/4 en arm se ajusta antibioticos a dosis renal, abdomen distendido no se auscultan RHA. Pendiente tac de cerebro. Se observa derrame pleural de
18/4 afebril. GB en descenso, elevacin de bilirrubinas. Se coloca SNG por distensin, abundante secrecin endotraqueal. BT 24.4 DIRECTA 19.7
20/4 afebril, leucocitos en ascenso, cultivo de va central bacilos gram (-) sensible a tigeciclina y TMX se rot via? (continua con va SCD que ha
tenido siempre) y se hace vacaciones de analgesia
21/4 Muy regular estado general, con HTA se indica NTG, Afebril, se disminuye Sedacion para progresar Weaning. Mal pronstico
22/4 Paciente abre los ojos y se presenta muy inquieta por lo que se seda con Midazolam, presenta mal pronstico, se conversa con familiares.
23/04 afebril, en ARM VCV, pafiO2 260, k108 tolera alimentacin enteral, RHA+, Drenaje con debito biliar, GB en ascenso, se repone K, sigue tto ATB
26/04 Sin fiebre, aumento de leucos. Buen promedio urinario, mal pronostico
27/04 Pte subfebril. Sin vasopresores , se inicia fluconazon por candida en urocultivo, sin Sedoanalgesia
28/04 en Mal estado general. ARM, subfebril con leucos en aumento. En consenso con infectologia suspende tigeciclina dado que el cultivo de punta
positivo (16/04) fue con hemos negativos, se indica Meropenem ajustado a funcin renal. Contina con Fluconazol. Resto continua igual.
29/4 estable HD, afebril, se obtiene consentimiento para traqueostomia, familiar acepto. Cirugia evaluara maana realizarlo.
30/04 pct continua en ARM sin ionotropicos, bajo infusin de fentanyl, se le realizo traqueostomia sin complicacin, en abdomen no se auscultan RHA
01/05 vigil relajada a bajas dosis en ARM adaptada con poco requerimiento de fio2, hemodinamicamente compensada, menos ictrica con dren biliar
permeable, nutrindose enteralmente, hipokalemica
02/05 se realiza ejercicios de ventilatorios. Afebril buen promedio urinario, leve ascenso de leu se corrige hipokalemia.
03/05 pte en arm por traqueostomia , intercurre con episodios de bonco- espasmo severo por lo q se indica contocoides ev horarios, afebril

04/05 pte quien continua en arm/traqueostomisada (dia 4) se intenta weaning fallido por incapacidad ventilatoria se continua traing, pte con eab
acidosis metabolica/alcalosis respiratoria Aa aumentado, se torn hipertensa por lo q se agrega antihipertensivo por k108
05/05. Paciente en regular estado general, vigil parcialmente relacionada con el medio, dependiente de ARM, sin progresin del Weaning. Sin
vasoactivos, afebril, aceptable ritmo diurtico. Resto sin cambios. Cumple esquema con Fluconazol, se suspende Cipro, continua Mero.
6/5 ARM, sin sedacin, modo soporte con escasa tolerancia x desadaptacin, vuelve a VCV, afebril. Disminuyo PAE por diarrea, hipokalemia
7/5 vigil, cuadriparetica, ictrica, ARM VCV, no tolera PSV x fatiga, HDE, abd BDI RHA + regular tolerancia a nutricin enteral, afebril
8/5 mal estado general ictrica , arm vcv, HDE RHA , diuresis + aferbil, enzimas hepticas elevadas+ leucositocis
9/5 en arm, con abundantes secreciones, afebril con leu
11/5 pte continua en arm, con abundantes secreciones descenso de leu, afebril, con descenso de bilirrubina, buen gasto urinario se retira
antihipertensivo por tendencia a la hipotensin, hoy dia 12 de atb Meropenem verificar conducta.
12/5 en regular estado, afebril, no Tolera PSV por lo que no se progresa Weaning. Susp Meropenem complet 14 das.
13/5 se prueba traqueo en T, con buena tolerancia, reactiva a estimulos, mov espontaneos. afebril, estable, GB en descenso.
14/5 vigil, mas reactiva, afebril, PSV 11 bien tolerada, PaFi 354, sin ATB, tolero traqueo en T x 4 hs
15/14 vigil, reativa , afebril menos ictericas , pafi mayor de 400 en winning
16/5 vigil, afebril, buen pomerio urinario, tolerando destete del respirador. sin antibiticos
17/5 pte afebril , buen ritmo diurtico en plan de weaning psv tubo en t alternados
18/5 traqueostomisada en arm psv con ps bajas y eab acidosis mixta Aa aumentado, pafi de 313.2 con ndice de tobin de 78. De prueba tubo en t con
regular mecnica ventilatoria por lo que se hace alternancia arm/t-t (training muscular). afebril con leucocitosis, diuresis conservada balance (-).
19/5 HDE, ARM hoy pobre tolerancia a TT, buena Pa/Fi: 350. Afebril, sin vaso activos, leucocitos en descenso. FAL: 2796, BT: 7.9, BD 5.4.
20/5 ictrica, con ascitis, edema de miembros inferiores, hemodinmicamente estable, ARM que no logra progresar con waening por dependencia de
O2. Se coloca K108 y se inicia nutricin enteral con glucerna. Diuresis conservada, colrica. Se solicitan ex lab de control. Hisopado nasal revela EV
21/5 vigil, afebril sin ATB, ARM VCV bien adaptada, PaFi 233
22/5 subfebril, en PSV tolerando actualmente, ictrica generalizada, ascitis, edema generalizado, balance (+), sin sedacin, hisopado No se aisl KP
23/5 febril taquicardica, se cambia via central se toman muestras ,
24/5 pte HDE, intercurre con broncoespasmo, buen ritmo diurtico
25/5 subfebril, buen promedio urinario, episodios de broncoespasmo
26/5 regular estado general, continua con Broncoespasmo moderado, Se pasa a Traqueo en T en la tarde tolera poco. Afebril. Se rota via central a
perifrica. FAVOR NO PEDIR LABORATORIO TODOS LOS DIAS. PEDIR UNA VEZ POR SEMANA
27/5 afebril, estable HD, weanning dificultoso, tolera traqueo en T por la tarde, se dejar por la noche, segn tolerancia.
28/5 lucida mala mecnica en traqueo en t se reconecta en PSV, hipernatremia 154, se indica agua 2 l x k108
29/05 vigil estuvo en weanning en pieza a tubo de traqueostomia 2 horas
31/05 pte en plan de weanning con dificultades a la poca tolerancia , HDE
1/6: broncoespasmo severo, cambio de cnula, con corticoides y mnz
2/6: somnolienta dependiente de la ventilacin mecnica, hemodinamicamente inestable, apsito humedecido contenido bilioso, distendida ,rshs
ausentes. Mal pronstico. Hoy RX y Laboratorio. Maana No
03/6:Vigil, afebril, sin cambios hemodinmicos, traqueo en T en tarde tolerado sin complicaciones.
4/6 lucida afebril sin atb HDE, ARM PSV, se recambio K108
5/6, desaturada, desaptada al respirador, requiere Sedoanalgesia, oligoanurica,taquicardica, hipotensa, acidotica. :
6/6, inestable hemodinamicamente en ARM con sedonalgesia oligoanuria con acidosis metablica,mal pronostico
8/6 PACIENTE EN MAL ESTADO, HIPOTENSA, DESATURADA, BRADICARDICA, CON SIGNOS DE FALLA MULTIORGANICA, QUE PRESENTA A
LA 20:20 BRADICARDIA EXTREMA 20X 1MINUTOS POR LO CUAL SE REALIZAN MANIOBRAS DE REANIMACION POR 20 MINUTOS, CON
MASAJES CARDIACOS, MEDICACION COMO ATROPINA, ADRENALINA, SIN RESPUESTA FAVORABLE OBITA A LAS 20:40. SE LE INFORMA A
LOS FAMILIARES
CAUSAS DEL OBITO
1.DAO HEPATICO
2.FALLA MULTIORGANICA
3.CANCER DE CABEZA DE PANCREAS.

Va: SCD
Fecha: 20/04
AB/Fecha: )
Pendientes:
Cultivos:15/04: Hemo x 2: Nega. URO: Neg. SB y Punta de catter: +
Klepsiella pne. S: Tigeciclina Genta.
21/04: Punta de Cateter: Negativo.
25/04: Uroc: Candida spp
26/04: MiniBal: Flora polimicrobina
14/05: Hisopado anal :No se aisl KPC+:
Fec

Hto

Hb

L
e

Pla

Qui

kp
tt

RIN

C
r

Ur
e

Estudios: ecocardio disfuncin diastlica leve con patrn de llenado

de tipo relajacin prolongada probable shunt interauricular, sin
embargo si se sospecha clnica realizar ETE con test de CTE EV
04/04. TAC Cuello: S/P.
TAC Torax: Sin signos de diseccin aortica, Sin derrame o
Consolidaciones.
TAC Abd y Pelv: S/P
Na+
K+ ClLac pH
pco Po
Cho
B
So
p
t
2
E
2

6/06
5/6
29/5
28/5
26/0
5
25/5
23/5
22/5
21/5
19/0
5
18/0
5
16/5
15/1
4
14/5
13/5
12/0
5
11/5
9/5
8/5
7/5
6/5
05/0
5
04/0
5
02/0
5
01/0
5

25
26
36.
5
42.
0
25.
8.
22.
9
24.
6
25
27.
3
24.
6
23.
6
22.
3
23.
4
23.
7
26.
1
27
23.
9
23.
3
22.
3
24.
0
23.
8
26
25.
8

9.1
11.6
13.4
8.8
7.9
8.6
8.5
8.8
8.5
8.0
7.6
8.0
7.9
8.8
8.8
8.3
8
7.9
8.1
8.2
8.8
8.7

u
2
4
0
0
0
1
5.
3
1
5.
1
1
2.
0
11
.8
8.
6
1
0.
6
1
2.
3
1
6.
6
11
.6
1
2.
5
1
3.
9
1
5.
8
2
1
2
3.
4
2
2.
8
2
3.
0
3
0.
3
3
2.
9
2
2.
4
2
4.

1980
00
270
145
230
242
192
263
248
247
227
219
196.
225
269
332
327
329
346
319
221
214
245
307

72
67
100
100
100
xx
100
100
-69
56
63
-80
**
57
69
66
42
29
35

34
32
36
36
39
xx
32
32
-38
41
38
-30
**
1.
30
29
29
39
45
49

1.1
1.2
1
1
1.0
xx
1.0
1.0
-1.2
1.2
-1.1
**
3.4
1.1
1.2
1.6
1.9
1.7

e
2
.
0
1
.
2
1
.
8
1
.
6
1
.
0
1
.
0
1
.
0
1
.
0
0
.
8
0
.
9
1
.
1
1
.
2
1
.
3
1
.
3
1
.
5
1
.
3
1
.
2
1
.
0
1
.
0
0
.
9

1
94
93
59
43
57
40
44
42
52
69
74
55
84
82
83
86
81
66
58
57
8

154
144
138
149
148
145
140
133
128
132
132
137
144
145
148
147
148
145
146
137
140
141

3.
5
2.
9
3.
1
3.
9
3.
6
3.
7
3.
9
4.
6
4.
0
4.
1
4.
7
5.
5
4.
4
4.
3
4.
0
4.
0
2.
7
3.
0
4.
3
3.
3
2.
8
3.
0

12
1
11
4
11
1
11
6
11
4
11
2
10
5
10
2
10
0
10
2
10
6
11
0
11
1
11
0
11
3
11
8
12
0
11
9
12
0
11
1
11
3
11
2

3.3
2.1
3.3
2.4
3.0
3.0
2.4
2.4
2.1
3.0
2.9
3.1
3.1
2.5
**
5.8
3.1
3.8
1.9
4.7
**
1.3

7.24
7.26
7.27
7.30
7.29
7.38
7.30
7.34
7.23
7.31
7.35
7.31
7.12
7.32
7.34
7.36
7.33
7.37
7.29
7.28
7.29
7.30
7.33

19.
36
31.
6
33.
6
34.
4
31.
0
36.
4
37.
7
48.
9
32.
2
31.
7
33.
6
33.
3
34.
7
34.
5
35.
4
36.
3
25.
2
28.
5
26
23.
2
28.
8
26.
8

11
2
62
10
4
43
60
10
8
58
10
6
78
87
10
8
89
11
2
90
11
6
84
91
10
7
10
3
85
88
97
85

7.9
16
14
16.4
16.3
17.8
7.7
20
19.8
16.9
16.9
16.4
16.3
17.5
18.3
19.5
18.7
14.4
13.6
12
10.8
13.8

18
-9
11
8.
6
-8
-6
-7
-5
-7
-8
-8
-8.
-7
-6
-4.
-6.
11
13
14
10
-8.
12

98.
3
88
95
70
88.
99
88
98
92
96
98
97
98
97
98
97
99
98
97
97
97
99
99

3
3
2
3
3
.
3
4
3
2
2
3
3
2
*
2
2
3
2
2

3
2
4.
9
2
7.
7

1
.
0
0
.
9
0
.
9