T.S.R.M.

Alessia Risdonna
A.S.L. Universit
Universit degli Studi L
LAquila

- Lesione

- Parametri intrinseci

y Elementi istologici;

y T1
y T2
y DP

y Elementi molecolari;

y FLUSSO
y CHEMICAL SHIFT
y DIFFUSIONE

y vascolarizzazione

y PERFUSIONE

S
E
G
N
A
L
E

Imaging RM del fegato

VANTAGGI
Non uso di radiazioni ionizzanti
Studi multiplanari
Elevato contrasto intriseco
m.d.c. specifici

Imaging RM del fegato

CONTROINDICAZIONI
Pace Maker
Clips ferromagnetiche.

LIMITI
Claustrofobia
Collaborazione

Imaging RM del fegato

Magnete

medio-alto campo (1-1.5 T)

Convenzionali
Veloci

Sequenze

Ultraveloci

Body

Bobina

phased-array

Intravascolari extracellulari

m.d.c.

Epatocitaspecifici
RES specifici

Imaging RM del fegato

Sequenze
Convenzionali

Veloci

Ultraveloci

FSE

SPGR (Spoiled Gradient

(Fast SE)

Recalled Echo)

SE

TSE

(Spin-echo)

(Turbo SE)

FLASH (Fast Low Angle Shot)

IR

(Inversion Recovery)

STIR (short

time
inversion
recovery)

RARE (Rapid Acquisition with

relaxation Enhancement)
HASTE (Half-Fourier

single-shot turbo spin echo)

Imaging RM del fegato

Sequenze
T1 pesate

In fase

T2 pesate

Fuori fase

T2 * (T2 star)
Densit protonica

Saturazione del tessuto adiposo

Piani di scansione assiali

(eventualmente coronali)

Imaging RM del fegato

Sequenze
SPGR (T1-pesate)
GE + spoiler di gradiente
TR: 100-150 ms
TE: 4.2 (1.8 ms : opp di fase)
FA: 90
Matrice 192x256
nex: 1
spessore: 9, gap: 1
Strati 15
FOV 30 x 40 cm
Tempo di acquisizione 20

Imaging RM del fegato

Sequenze
FSE T2-pesate
Turbo Spin echo
TR: 4000-6000 ms
TE: 80-150 ms
n eccitazioni(nex ): 4
spessore: 9, gap: 1
Multiple linee vengono acquisite per ogni TR
Fattore turbo o treno di echi 2-32
Segmentazione spazio K
Tempo di acquisizione 2-4 min circa

Imaging RM del fegato

Sequenze
YRES o HASTE

(Half Fourier Single Shot Spin Echo)

Fortemente T2-pesata
ndi imp. 180 pari alle linee di circa 5560% della matrice (half)
TR: infinito
nex: 0.5
spessore: 9, avanzamento: 1
Scarsa suscettibilit magnetica
Scarsa suscettibilit al movimento
Strati 15
Tempo di acquisizione 19

Imaging RM del fegato

Identificazione
Caratterizzazione
Stadiazione

Imaging RM del fegato

Cellularit
Vascolarizzazione
Contenuto idrico
Fibrosi
Necrosi
Emorragia
Accumulo intracellulare di
glicogeno/grasso
Melanina / Rame / Ferro

Intensit
di segnale

Imaging RM del fegato

Cisti
Formazioni rotondeggianti, a margini regolari.

T2

T1
intensit in T1
intensit in T2

Imaging RM del fegato

Emangioma
Lesione benigna, di aspetto polilobulato, ben circoscritta,
costituita da lacune vascolari separate da setti fibrosi.
intensit in T1
intensit in T2

Post mdc

Imaging RM del fegato

Emangioma
T1

T2

Imaging RM del fegato

Iperplasia focale nodulare

Lesione benigna costituita da epatociti normali iperplasici sviluppati
intorno ad una cicatrice centrale stellata fibro-vascolare.

Iso-ipointenst in T1
Iso-iperintensit in T2

Imaging RM del fegato

Epatocarcinoma
T2
T1

T2 fat sat

mdc

Imaging RM del fegato

Metastasi

Imaging RM del fegato

Emocromatosi

Sequenze ad elevata suscettibiliit magnetica: GR T2 *

TR. 150 / TE: 20

FA: 15

Imaging RM del fegato

Lintensit di segnale delle lesioni focali epatiche in RM
legata a diversi fattori sia di ordine citologico che
istologico.
Tale metodica pertanto, grazie al suo elevato potere di
risoluzione

contrastografica,

consente

una

caratterizzazione di probabilit, gi alle scansioni di

base, delle neoformazioni benigne e maligne del fegato.

Possibili meccanismi di captazione del M.d.C.

Mdc di tipo vasculointerstiziale
(Gd-DTPA)

Mdc epatospecifico RES

(particelle ferrose)

Iperplasia Focale Nodulare

arteriosa

Gd BOPTA
(duplice
azione)

1 ora

Il BOPTA in fase dinamica si comporta

come vasculo interstiziale e in fase tardiva
viene captato dagli epatociti

1 ora

Gd-BOPTA
metastasi

portale

Dopo 1 ora

Ottima correlazione in fase arteriosa tra quadro TC e RM in lesione ad

alta vascolarizzazione

Sequenze T2* Gradient refocousing

TR 140 ms
TE 20 ms
FA 15
BW 15.6 kHz
Utilizzate nello studio con mdc epatospecifico costituito da particelle ferrose (es.
Endorem) che provoca caduta del segnale del fegato e della milza e aumento del
contrasto con eventuali lesioni presenti.

RM Pancreas
Tecnica desame 1,5 T

Bobina phased array

Spessore di strato : 5-6 mm
Matrice : 256 x 160
FOV : 38 cm
Sequenze : T1 spGR ( pre e post mdc )
T2 FSE e SS-FSE
Saturazione del grasso
Colangio-RM
AngioRM ( se necessario )

RM Pancreas
Tecnica
Scansioni assiali (raramente coronali e sagittali)
Sequenze in SATURAZIONE del GRASSO
vantaggi :
Riduzione degli artefatti da movimento (significativi in SPGR)
Aumento del range dinamico (migliore contrasto Lesione/parenchima)

T1 : contrasto tessuto normale / lesione

T2 : valutazione strutture liquide e vie biliari (CPRM)

Dalle sequenze T1 fat sat si ottiene il migliore segnale dal parenchima pancreatico
(omogenea alta intensit) da correlarsi alla concentrazione proteica del succo
pancreatico

Anatomia normale

PANCREAS

Patologia
neoplastica

Patologia
infiammatoria

AdenoK del pancreas

Alterazioni ghiandolari
T1 : ipointensit del tessuto neoplastico (pre e post mdc)
T2 : disomogeneit e aspetti colliquativi
Dilatazione delle vie biliari
Sequenze SS-FSE T2 (CPRM) con semeiotica di tipo colangiografico
Coinvolgimento vascolare
Asse spleno-portale, tripode, vasi mesenterici superiori
SPGR mdc, 2DTOF

T1 0,5T

T1

0,5 T

O,5T
o,

T2

K
1,5T
T1
Vie biliari dilatate

Lesplorazione RM ad alto campo (1,5T) produce un migliore rapporto S/R del parenchima
pancreatico normale e patologico
con lespletamento di sequenze dinamiche a respiro sospeso ad alto impatto diagnostico (
pre e post mdc) sia sulla ghiandola che sulle strutture adiacenti (albero biliare, fegato, vasi)

T1 spgr
fat sat
senza mdc

Piccolo K istmico intracapsulare

Il parenchima ghiandolare normale, dopo infusione veloce di mdc paramagnetico

(Gadolinio) al dosaggio di 0,2 ml/Kg, subisce intenso ed omogeneo enhancement,
nelle sequenze dinamiche a respiro sospeso (spgr T1)
con un picco massimo tra 35 e 45 secondi

( fase pancreatografica)

In questa fase lottimale impregnazione delle strutture vascolari locoregionali

consente laccertamento di eventuali anomalie di flusso ed il coinvolgimento
dei vasi da parte di lesioni espansive

vb

T1

T1 mdc

T2 fse
K testa - uncus
con dilatazione delle Vie biliari

Stretta corrispondenza tra quadro

ERCP e
colangioWirsungrafia
con RM

ercp

PANCREATITE acuta

Protocollo RM

fase senza mdc

FSE T1 o Gr.echo T1 non fat sat

(riconoscimento bande ipointense di flogosi nel grasso)
FSE T2 fat sat
(edema / essudazione peripancreatica)
FSE T1 fat sat o Gr.echo fat sat
(caduta del segnale nelle aree di parenchima patologiche rispetto a quelle sane
normalmente iperintense nella sequenza)

COLANGIORM

Pancreatite acuta

protocollo RM
fase post mdc

SPGR fat sat a 35-45 (fase parenchimografica o precoce)

>>>> mappa delle aree ischemiche e delle complicanze vascolari

SPGR o FSE T1 fat sat a 3-5 minuti (fase tardiva)

>>>> enhancement flogosi extrapancreatica

Raccolte fluide definite (retrocavit degli epiploon, spazio pararenale ecc.) sono al meglio
riconoscibili nelle sequenze T2 con sottrazione del grasso
Le sequenze T1 fat sat consentono una ottimale caratterizzazione delle complicanze
emorragiche

Pancreatite emorragica

T1 fat sat

Segnale da sanguinamento
acuto-subacuto:

T1 T2

metaemoglobina intracell

T2

extracell

35

T1 post mdc

La migliore delimitazione del focolaio

necrotico si ottiene in fase di equilibrio (> 3
min)

Con RM non possibile riconoscere la

presenza di bolle di gas da
ascessualizzazione anaerobia

RM

Pertanto nel sospetto clinico-laboratoristico di tale evenienza

lesame TC DIRIMENTE e INDIFFERIBILE !

Cause di errore RM
nella caratterizzazione di pancreatite cronica

mancata

evidenza delle calcificazioni

spesso la ghiandola ha normale segnale

problemi di d.d. tra K e focolaio di pancreatite cronica

Errore di diagnosi RM
T1 fs

Quadri di apparente
normalit del segnale RM

mdc

pseudocisti

T1

T2

detriti

In conclusione.
Oggi la RM pu sostituire la TC nella stadiazione della pancreatite acuta utilizzando
sequenze dinamiche a respiro sospeso + mdc con

analoga accuratezza

diagnostica
...soprattutto considerando che vengono spesso studiati pazienti giovani
...e che il follow up di tale evento ad alta morbilit e mortalit richiede controlli ripetuti
anche plurisettimanali ( primo mese critico) con alta esposizione a radiazioni e utilizzo
di alte dosi complessive di mdc iodato
inoltre....Vantaggi significativi dellesame colangioRM!

unico vero limite la sottostima della ascessualizzazione anaerobica ! (evento

temibile ma non frequente)

Viceversa nella caratterizzazione di pancreatite cronica la RM soffre di importanti

limitazioni legate al comportamento non univoco del segnale ghiandolare
alla mancata visibilit delle calcificazioni
a problemi di d.d. tra K e flogosi cronica focale pseudoneoplastica

validi sono invece gli studi di WirsungrafiaRM di tipo funzionale con stimolo
farmacologico (secretina) peraltro di nicchia per gli alti costi

E indiscusso il ruolo della RM nella caratterizzazione

delle pseudocisti e nel riconoscimento delle loro
complicanze (flogosi, sanguinamenti endoluminali)

GRAZIE PER
LATTENZIONE!!!