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RESUMEN
El artculo describe de manera sumaria las principales caractersticas de la Psicologa del Dolor; revisa la
epistemologa de esta especialidad, el proceso psicodiagnstico y aspectos generales de la teraputica. Se
discute finalmente el estado actual y las perspectivas de desarrollo
Palabras claves: Psicologa del Dolor, epistemologa, dimensiones psicosociales, factores e indicadores,
proceso psicodiagnstico, instrumentos, teraputica.
I.
EPISTEMOLOGA
Curar rara vez
Aliviar frecuentemente
Reconfortar siempre
Proverbio Chino
S. XVI
1.
instrumentos y las tcnicas y en general todos los conocimientos cientficos desarrollados por sta para conocer
y explicar, evaluar y diagnosticar, tratar y modificar la presencia de factores psicosociales en el sndrome de
cronificacin, sea ste oncolgico o no oncolgico.
Por sndrome de cronificacin entenderemos la presencia actual de una constelacin de factores
psicosociales que definen el cuadro de dolor crnico: numerosos sntomas y signos-de distinta naturalezatransforman a esta experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao y descrita en
trminos de ste (IASP, 1986), en una entidad nosolgica independiente del resto de la patologa. La Psicologa
del Dolor entonces, posee en tanto disciplina cientfica, su propio objeto, principios, mtodos y tcnicas.
1
2
2.
indicando con ello que aunque sta constituye ms una disciplina aplicada que una ciencia bsica, los
conocimientos en que se fundamenta deben ser derivados cientficamente. La Psicologa del Dolor es una ciencia
dedicada al estudio del comportamiento humano doloroso en las distintas dimensiones que ste puede tener y a
la aplicacin prctica, positiva e inmediata de este conocimiento para modificar los factores psicosociales
cronificadores y aquellos identificados como recursos. Estos factores estarn a su vez, configurados por una
constelacin de indicadores sensoriales, cognitivos, emocionales, conductuales y espirituales.
Se trata de un saber orientado a la solucin; excluye de su anlisis y accin, toda referencia a modelos,
ejes, dimensiones o rasgos estables del sujeto, previos o predisponentes. Ellos sern objeto de la Psicologa
Clnica y de la Psiquiatra y constituirn otros datos aportados por el Equipo Multidisciplinario al proceso
psicodiagnstico. La Psicologa del Dolor, centrada en la persona y su sndrome cronificador, utilizar en
consecuencia slo los datos actuales del paciente. La naturaleza del dolor crnico, como experiencia
multidimensional y compleja sufrir importantes variaciones durante su etiopatogenia, curso y desenlace,
depender en gran medida de los tratamientos que el paciente reciba (farmacolgicos y no farmacolgicos), de
las modificaciones en su entorno y fundamentalmente del procesamiento perceptual, cognitivo, emocional,
conductual y espiritual de dolor y sufrimiento que el paciente viva y comunique.
Esta naturaleza dinmica y flexible determina la construccin de instrumentos, el proceso psicodiagnstico
y la seleccin de tcnicas disponibles de la Psicologa. El sndrome de cronificacin, como su nombre lo indica,
cursa en el tiempo; el peso especfico de los factores cronificadores tendr una importante variabilidad, la
evaluacin ser permanente y el ajuste de los procedimientos ser en funcin de los objetivos y en el menor
tiempo posible. La multitud de tratamientos previos, la eventual inminencia de la invalidez o la muerte, el
deterioro fsico, psicolgico, social y espiritual, entre otros motivos, exige a esta disciplina celeridad, eficiencia y
coordinacin permanente. El trabajo del psiclogo del dolor se integra en el objetivo general del equipo y
procura la utilizacin de un lenguaje comn que facilite la comunicacin. Disea en colaboracin y colabora en
la ejecucin de las estrategias para modificar el curso cronificador. Es un trabajo interdisciplinario por lo que
debe informar y ser informado de los avances en la mejora del cuadro.
3.
Dimensiones Psicosociales
3.1. Antecedentes
El panorama de continuo crecimiento de la Psicologa del Dolor tiene como determinante el cambio que en
las ltimas dcadas ha experimentado el concepto de dolor. Desde la formulacin de la teora de la Compuerta
(Melzack y Wall, 1965) se distinguen las dimensiones sensoriales, afectivas y evaluativas del dolor, cada una
correspondiendo a niveles anatmicos y funcionales diferentes del sistema nervioso y procesando informacin
especfica y determinada de la experiencia de dolor.
Teora de la compuerta
Procesos centrales de control
Fibras
Gruesas
Fibras
Finas
Mecanismos
motores
Sistema sensorialdiscriminativo
(anlisis espaciotemporal)
Conducta
Melzak y Wall, 1965
Loeser (1980) por su parte, distinguir cuatro niveles esenciales de la experiencia dolorosa, con el fin de
aclarar trminos utilizados de manera comn y en algunos casos indiscriminada unificando as un lenguaje
comn alrededor del estudio del dolor. De este modo, diferencia entre nocicepcin (energa trmica, mecnica y
qumica potencialmente destructiva tisular que acta sobre los nociceptores), dolor (experiencia sensorial
provocada por la percepcin de la nocicepcin), sufrimiento (respuesta afectiva negativa, generada en los
centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones) y conductas de dolor (conductas generadas por el
individuo, habitualmente consideradas indicativas de presencia de dolor).
CONDUCTA DE DOLOR
SUFRIMIENTO
DOLOR
NOCIOCEPCION
Loeser, 1980
Cicel y Saunders, a travs del concepto Dolor Total (Saunders, 1978) integrarn dolor y sufrimiento.
Otras enfermedades
Debilidad
Otros sntomas
Compresin nerviosa
Descontrol corporal
FISICOS
Falta de apetito
Dao tisular
Desfiguracin
IRA
DEPRESION
Prdida de posicin social
Problemas diagnsticos
Retraso/fracaso teraputico
Sentimiento de impotencia
DOLOR TOTAL
Efectos secundarios
Insomnio
Mdicos no disponibles
Fatiga crnica
Problemas burocrticos
Soledad
Incomunicacin
Miedos al dolor y a la muerte
Culpa
ANSIEDAD
Inquietudes familiares
Problemas financieros y espirituales
Desesperanza
Saunders, 1978
Sufrimiento existencial
SENSORIAL-DISCRIMINATIVA
MOTIVACIONAL-AFECTIVA
M-A
S -D
COGNITIVA-EVALUATIVA
CONDUCTUAL -RELACIONAL
C-E
C-R
EXISTENCIAL-ESPIRITUAL
E-E
Muoz, 2002
FACTORES SENSORIALES-DISCRIMINATIVOS
3.
1.
I nte nsida d (I N)
2.
5.
G enera lizacin (G E)
Umbra l doloroso (UD )
6.
7.
Cronicidad (CR )
3.3.2. La dimensin Motivacional-Afectiva (M-A) identifica, evala, valora y modifica la respuesta emocional
ante el dolor. Los factores afectivo-motivacionales presentan una cantidad significativa de indicadores
psicofisiolgicos, verbales y no verbales.
1.
A nsie da d (A S )
2.
3.
4.
A ste nia (A T)
I rrita bilidad (I R )
FACTORES COGNITIVO-EVALUATIVOS
1.
2.
P re dictibilida d (PR )
5.
6.
7.
8.
FACTORES CONDUCTUALES-RELACIONALES
1.
2.
3.
4.
7.
S ole da d (SO )
5.
6.
II.
1.
PROCESO PSICODIAGNSTICO
Definicin
El proceso psicodiagnstico en Psicologa del Dolor tiene como objetivo identificar, evaluar, analizar y
categorizar los distintos factores psicosociales presentes en el sndrome de cronificacin, correlacionar su accin
y discriminar el peso especfico de ellos, a travs de sus indicadores. Todo factor debe ser operacionalizado y
cuantificado. Esto har posible diagnsticos temporales y guiar el diseo de planes teraputicos eficaces. Es un
proceso dinmico y flexible, de retroalimentacin permanente.
PROCESO PSICODIANSTICO
INSTRUMENTOS
FACTORES PSICOSOCIALES
CRONIFICADORES -RECURSOS
INFORMES
PSICOLGICOS
PLANES TERAPUTICOS
2. Evaluacin inicial
Se conceptualiza como el Mapa General Previo de Dolor. Cada uno de los profesionales del equipo ofrece a
la red de evaluacin y diagnstico sus indicadores. Esta evaluacin general inicial del equipo pone en
movimiento un proceso de caractersticas singulares:
intervenciones
informes
3
7
6
11
10
Alta**
ingreso
evaluaciones
Muoz, 2002
Debido a la naturaleza del sndrome (su cronificacin) se establecen plazos a proiri para el cumplimiento de
los objetivos; en general, stos no deberan exceder los seis meses. Es un proceso multi e interdisciplinario que
considera cuatro ejes dinmicos y temporales puestos en la imagen de una espiral: se trata de modificar tantos
factores como sea posible, reduciendo el grado de cronificacin hasta lograr que el paciente sea dado de alta
dentro de los tiempos acordados por el equipo. El alta significar el retorno a su domicilio (el equipo visitar
coordinado con la familia) o significar la reinsercin familiar, laboral y social del paciente.
Esta evaluacin inicial o mapa general previo tiene por objetivo recoger informacin relevante de la
biografa, historia mdica, psicolgica y social del paciente. P ue de se r rea liza da por cua lquie r profesiona l
ca pa cita do de la Unida d y constituye un instrumento comn de recepcin. Posibilita la deriv acin inte rna ,
de tectando de ma ne ra precoz qu dime nsiones se e ncuentran m s comprome tida s y e v ita sobrecarga r a l
pa cie nte con bsque da de informa cin a isla da y ge nera lmente repe tida . P ue de e nte nde rse tambi n como la
ficha biopsicosocia l, la cua l idea lme nte de be estar digita liza da. D ura nte e l proceso, constituir e l referente
comn de ev olucin.
VALORACION BIOPSICOSOCIAL
1.
2.
4.
5.
6.
7.
B iogra fa
3. Instrumentos Psicolgicos
Deben ser herramientas dinmicas, de aplicacin breve y sus resultados cuantificables. Todos y cada uno
de ellos sern construidos en funcin del sndrome de cronificacin. En cada apartado se mencionan los
ejemplos ms significativos.
INSTRUMENTOS PSICOLGICOS
1.
Cuestionarios Multidimensionales
2.
Escalas y mapas
3.
4.
Inventarios
Autorregistros y Observacin
10
Escala numrica
4.
5.
6.
7.
Mapa somtico
9.
Mapa visceral
3.3. Inventarios
D e te rmina do e l peso espe cfico de ca da factor y en funcin de la grave da d de su incidencia , se aplica n
inve ntarios pa ra profundizar e l e studio de l o los factores m s significa tivos. Estos de be n ser construidos e n
funcin de sntoma s y conducta s de dolor. A ctua lmente se utiliza n instrume ntos ge ne ra le s.
11
I NV ENTA RI OS
1.
S TA I
2.
B ECK
3.
4.
S TAX I -2
Diarios de Dolor
Indicadores de actividad
3.
Observacin directa
4. Informes psicolgicos
Consisten en la identificacin y caracterizacin de las dimensiones y factores psicosociales de dolor,
determinando el peso especfico y la correlacin entre ellos. No constituyen un diagnstico en el sentido habitual
del trmino; son mapas parciales de evolucin. Gracias al ejercicio de esta funcin de evaluacin y diagnstico
permanente, el psiclogo del dolor formular planes teraputicos breves, estratgicos y eficaces. Los informes
estarn redactados en trminos comprensibles para el Equipo y para el paciente.
INFORMES PSICOLGICOS
1.
2.
3.
Antecedentes relevantes
5.
Instrumentos aplicados
6.
Hiptesis diagnstica
Planes teraputicos
9.
Evolucin
10. Alta
12
III. TERAPUTICA
El principio fundamental consiste en aplicar la o las tcnicas ms precisas para los factores identificados en
la evaluacin (sean stos cronificadores o recursos). Se utilizan actualmente un gran nmero de tcnicas y
procedimientos de intervencin, que han resultado de los conocimientos adquiridos en la prctica clnica, de la
psicologa y de las ciencias afines. El tratamiento supone intervenciones clnicas con el objeto de modificar la
presencia de los factores psicosociales. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible y orientada
por criterios de eficacia. Las reevaluaciones indicarn el avance del paciente , la eficiencia de las tcnicas
empleadas y la direccin de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, stas se guiarn por los factores
de mayor peso cronificador y por la utilizacin estratgica de los recursos preservados en el paciente. Los
objetivos del tratamiento deben concretarse en la solucin del problema especfico de dolor sin proponerse
intervenciones en niveles propios de la Psicologa Clnica.
TCNICAS PSICOLGICAS
1.
2.
Psicofisiolgicas
Cognitivo-conductuales
3.
Conductuales
4.
Experienciales
5.
6.
Sistmicas
Estratgicas
investigacin y la prctica clnica; su validacin como especialidad en los equipos multidisciplinarios exige sin
duda este cambio epistemolgico.
13
REFERENCIAS
IASP- Subcomitte on taxonomia (1986). Classification of chronic pain. Descriptions of chronics pain
syndrome an definitions of pain terms. Pain Suplement, 3 (S 217).
Melzack, R. and Wall, P. (1965). Pain mechanisms. A new theory. Science, 150. 971-979.
Lackner JM, Carosella AM y Feuerstein M. (1996). Pain Expectancies, Pain, and Functional Self-Efficacy
Expectancies as Determinants of Disability in Patients with Chronic Low Back Disorders. Journal of
Consulting and Clinical Psychology; 64(1):212-220
Pizzi, T., Muoz, A., Fuller, A. (2001). El dolor, la muerte y el morir. Ed. Mediterrneo. Santiago, Chile.
Reading, A. Y Cox, D. (1979). The measurement of pain. En: Oborne, Gruneberg y Eiser (eds.). Research in
psychology and medicine. Nueva York: academic press.