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ARGENTINA

Medias de presin arterial en una poblacin de nios prematuros de bajo peso, en Controles
ambulatorio.

Miceli S*, Rodriguez LI***, Martinini MI*; Caram ME**, Perez MZ**; Djivelekian M*,
Arancibia E. **, Sims R**, DUrso M.****
*Ctedra de Medicina Infanto Juvenil. Facultad de Medicina.UNT
**Servicio de seguimiento de RNPAR. Hospital del Nio Jess Tucumn
***Residencia Hospital del Nio Jess
****Dpto Bioestadstica. Facultad de Medicina .UNT

Resumen
Se encuentran pocos estudios de presin arterial (PA) en Recin Nacidos Pretrmino Alto
Riesgo. Es prctica poco habitual tomarles la PA. Sigue siendo una incgnita el comportamiento
de la PA de los RNPTAR.
Objetivos: definir medias de PAS y PAD, prevalencia de HTA, en RNPTAR controlados desde
el alta de UCIN hasta los 5 aos. Comparar con grupo control de nios RNT. Analizar asociacin
de la PA con factores de riesgo.
Material. Poblacin. Inclusin: RNPTAR (< 32 semanas, < de 1500g), ambulatorios ingresados
a control desde 40 semanas a 5 aos. Exclusin: patologa severa registrada al alta neonatal. Se
estudiaron 2 grupos G 1: < de 1 ao, grupo 2: de 1 a 6 aos y GC. Los grupos etreos se
eligieron segn edades de tablas de PA referentes. 2 G controles de RNT (trmino), igual edad y
sexo. Variables: sexo, edad gestacional (EG), edad corregida (EC), peso y talla de nacimiento
(PN, TN); peso y talla al momento del registro, PAS y PAD(mmHg).
Mtodo. Tensimetro oscilomtrico automtico, media de tres registros. Mangos adecuados.
Curvas referentes para el G1 Second Task Force (TF) y para G2, 4 TF. Adiestramiento de
enfermeras. Monitoreo. Consentimiento de padres. Aprobacin del Comit Hospital de Nios.
1

Diseo de corte transversal. Anlisis descriptivo, asociacin y comparacin (test t y Pearson).


Medias de PA 3 DS. Resultados. 448 RNPT y 65 controles. Grupo 1(G1 n=271), promedios
de edad al momento del registro 5.9 m (4.6; 6.4), de PAS 101 mmHg (97; 91).y PAD
54(51;56) .HTAS en 22%; HTAD en 23%. Las medias de PAS y PAD en ambos sexos, fueron
semejantes a referentes. HTAS asoci a PN (p= 0,02); Grupo 2 (G2 n= 177) edad 29m (28; 31);
PAS 88 mmHg (85,91) y de. PAD 66(64; 67). HTAS en 38% e HTAD en 61%. La media de
PAS de varones y mujeres fue semejante a curvas referentes. PAD se situ sobre el P95 en
mujeres, a partir del ao hasta los 2 aos y en varones desde el ao hasta los 3 aos. HTA no
asoci con ninguna variable. Grupo 1 control (n=85) PAS 94(92,95) p<0,001 y PAD 60(58; 61)
(p= 0,0005). Grupo 2(n=44) PAS 102 (100; 103) p=0,54; PAD 65(61; 68)

p=0,01. La

prevalencia de HTA fue mayor en los 2 el grupos de RNPT que en los controles (p=0,04,
p=0,03).
Conclusiones. Se graficaron curvas de medias de PAS y PAD RNPTAR para edad y sexo que
evidenciaron aumento de PAD para ambos sexos, por arriba del percentil 95, desde los 6 m
hasta 3 aos en varones y desde los 12 m hasta 2 aos en mujeres. Alta prevalencia de HTA.
Asociacin a PN. Se recomienda incorporar el control ambulatorio de PA en RNPT.
Palabras claves: Presin arterial Neonatal. Prematuros. Dispositivo Oscilomtrico automtico

Introduccin
Una de las peculiaridades ms importantes de la presin arterial (PA) en la infancia es que se
trata de un parmetro variable, con una amplia distribucin de los valores, que aumentan
progresivamente a lo largo de los aos. Esta variabilidad es mayor en lactantes, recin nacidos a
trmino (RNT) y ms an en recin nacidos pretrmino (RNPT), porque el perodo neonatal se
caracteriza por importantes cambios hemodinmicos que influyen en la PA. Justamente en estos
nios es difcil obtener una determinacin indirecta fidedigna de PA mediante el mtodo
auscultatorio convencional, siendo el principal motivo la debilidad de los sonidos de Korotkoff

1.

El uso de aparatos ultrasnicos (arterio-sonda, sonda ultrasnica doppler) en las Unidades de


Cuidados Intensivos Neonatales, permiti efectuar determinaciones indirectas fidedignas de la
PA en el RN y disponer de valores normales.2, 3
Durante los ltimos aos, una serie de investigadores han confirmado la exactitud de un nuevo
monitor porttil de PA no invasivo (PANI), es automtico, tipo oscilomtrico, con software
neonatal incluido. Se utiliza en la asistencia al RN y ha conseguido amplia aceptacin en las
unidades crticas de cuidados intensivos neonates (UCIN). Sin embargo, a pesar de su difusin,
no se han publicado valores normales de PA mediante el uso de este aparato en nios RNT, ni en
RNPT en seguimiento 4, 5, 6.
El registro de PA en controles ambulatorios de nios RNPT no es prctica habitual. Al momento,
slo existen curvas con medias de PAS y PAD con IC95% hasta las 40sem de edad
postgestacional en esta poblacin7.
Los autores del presente trabajo, registraron PA en poblacin de prematuros de bajo peso desde
el ao 2008. En un primer trabajo, se utiliz tensimetro oscilomtrico manual en 32 RNPT y
se detect dificultad para registrar la PAD en este grupo. Los motivos fueron: auscultacin
dificultosa de los ruidos de Korotoff por debilidad de los pulsos; existencia de slo dos tamaos
de mangos(neonatales y peditricos) para este tipo de instrumento; mayor tiempo para un
adecuado registro y los sesgos subjetivos de operadores mltiples. Encontraron que las medias
de PAS y PAD en mmHg con IC95% fueron 95 (89; 100) y 58(51;64) significativamente

diferentes del grupo control (RNT), la prevalencia fue del 13% para HTAS y HTAD, no
pudiendo determinar la validez de esa cifra. 8,9
Continuaron en la misma lnea de investigacin, con un segundo estudio 2009-2010, con 139
RNPT < de 1500gr, en esta oportunidad divididos en 2 grupos < 1ao y > 1 ao hasta los 3 aos.
Divisin realizada porque se utilizan como referente diferentes curvas, Second Task Force (STF)
para los nios hasta los 12 meses de edad corregida y Fourth Task Force (FTF) para los nios >
de 1ao . En sta poblacin la lectura de la PA se realiz con un tensimetro oscilomtrico
automtico (TOA), que tiene incluido software con valores para RN y que realiza los 3 registros
automticamente, emitiendo la lectura de la media de PAS, PAD, de cada paciente. El promedio
de PAS y PAD en este grupo fue 96.9 y 63.5 mmHg respectivamente. La curva trazada para
PAS se mantuvo por debajo del percentil 95 de las curvas referentes (STF y FTF). En cambio la
curva de PAD se situ arriba de P95, en varones a partir de la edad de 2 aos, y en mujeres del
ao. Encontraron alta prevalencia de HTAS 6% y de HTAD 17% con TOA.9
En un tercer trabajo estudiaron 448 RNPT, con el mismo instrumento, y la clasificacin de los
pacientes en iguales grupos, se continu con el registro, y se incorporaron nuevos pacientes que
asistieron a control desde 40sem hasta los 6 aos de edad. Las medias calculadas en mmHg para
PAS fue de 94 (91; 96) y para PAD de 66(64; 66). La prevalencia de HTAS 28% y de HTAD de
38%. Las curvas de las medias obtenidas permiti observar que en las mujeres se mantena por
arriba del P95 desde el ao hasta los 2 aos y en los varones desde el ao hasta los 3 aos de
edad.
El presente trabajo es el cuarto, que compara las curvas obtenidas de la PA de RNPT con las
curvas referentes y con las curvas de un grupo control de RNT y se analiza asociacin entre PA
y edad gestacional, peso de nacimiento, talla al nacer y otros factores perinatales considerados a
priori como de riesgo.
Continuamos con la misma lnea de investigacin, con el fin de verificar anteriores resultados,
teniendo en cuenta que si son veraces tendran un alto impacto en la salud de esta poblacin.
Objetivos. En una poblacin de nios nacidos pretrmino, menores de 32 sem y menos de
1500gr:
A. Definir medias de PAS y PAD, por edad, sexo y talla tomando como referencia los
valores medios de las Curvas de la Task Force.

B. Comparar los valores promedios de PAS y PAD con un grupo control de nios nacidos a
trmino (RNT).
C. Investigar prevalencia de HTA, en estos nios de control ambulatorio.
D. Analizar asociacin de la PA con factores de riesgo perinatales.
Poblacin
Se estudiaron todos los RNPT de alto riesgo (AR) definidos como nios nacidos prematuros
32sem, con peso al nacer 1.500 g y entre las 40 semanas y los 5 aos de edad. (Criterios de
inclusin). Se consideraron los nios que acudan a control al consultorio de seguimiento para
RNPT/AR, durante el perodo comprendido entre julio 2008 a julio 2011. Se excluyeron nios
con secuelas neurolgicas, oxgeno dependiente, patologas renales o renovasculares y con
tratamiento de alguna patologa severa registrada antes del alta neonatal.
Fueron clasificados en dos grupos: Grupo1 (G1): menores de 1 ao (< de 1 ao) y grupo 2(G2):
mayores o igual de 1 ao (1 ao) hasta los 6 aos de edad. Cada grupo fue estudiado segn
sexo: masculino (M) o femenino (F).
Los grupos etreos se eligieron segn las edades de las tablas de PA referentes. Se controlaron
con 2 grupos de nios nacidos a trmino (RNT), de las mismas edades y sexo, que acudan a
control en consultorio de nio sano, a un maternal y a un jardin de infantes.
Material y Mtodos
Los datos de nacimiento estudiados fueron obtenidos de las historias clnicas de UCIN de la
Maternidad de Nuestra Sra. de las Mercedes, Tucumn, Argentina: sexo, edad gestacional en
semanas que se estima mediante la evaluacin clnica

12,13

(EG), edad corregida (EC), peso

nacimiento en gramos (PN); talla de nacimiento en cm (TN), patologas padecidas durante la


internacin: asistencia respiratoria mecnica (ARM), APGAR al 1 y 5, hemorragia
intraventricular clasificada en 4 grados .(HIV). 14
Al momento del registro (MR) de PA, se registraron en fichas individuales de consultorio: Edad
corregida en meses (ECMR) para los < de 2 aos, Edad cronolgica para de 2 aos (ECrMR),
peso (PMR) y talla

(TMR) e ndice de masa corporal (IMC). Presin arterial sistlica y

diastlica (PAS y PAD) en mmHg, percentiladas segn tablas referentes

15,16

y luego volcados y

codificados en una planilla de Excel.


5

Metodologa. Los datos de nacimiento fueron evaluados en la Maternidad. Las medidas de peso
y talla fueron evaluadas segn normas, se registraron en gramos y cm y se percentilaron segn
tablas

17

. Se calcul IMC a partir del ao de edad, segn frmula y se percentil 18

PA sistlica (PAS), diastlica (PAD), se midi indirectamente a travs de un monitor 6004


porttil de presin arterial no invasiva (PANI), que registra PAS, PAD y presin arterial media
(PAM) y frecuencia cardaca. Es automtico, se defini como intervalo de medicin entre los tres
registros de 90 segundos. Utiliza principios oscilomtricos para calcular valores de PAS, PAD y
MAP (presin arterial media), tiene la ventaja de tener incluido un software para RN y lactantes,
que permite programarlo para realizar tres registros sucesivos de PA y obtener la media de los
tres valores de PAS y PAD. Se utilizaron el primer y cuarto sonido de Korotoff para determinar
la eficacia general del aparato. La precisin es igual o mayor que la norma SP10-1992 para la
presin arterial no invasiva (Norma AAMI:5mmHg de error medio, 8 mmHg de desviacin
estndar19. La precisin del monitor PANI se valida para la medicin de presin empleando la
parte superior del brazo derecho. La presin de insuflacin es de 50 a 100 mmHg.
La tcnica de registro de PA cumpli los siguientes requisitos: para los lactantes: nios acostados
en camilla, posicin supina, preferentemente dormidos o en estado de vigilia tranquilo, por lo
menos 30 minutos despus del ltimo alimento, sin chupeteo, amamantamiento ni llanto. Mango
colocado en la parte superior del brazo derecho. Las personas encargadas y adiestradas para el
registro fueron

1 estudiante de la prctica final obligatoria, dos enfermeras, supervisados

siempre por un mdico pediatra. Se utiliz el manguito de tamao apropiado (que abarcaba al
menos dos tercios de la longitud del segmento de la extremidad superior y el 75% de la
circunferencia de la extremidad). Los manguitos utilizados fueron los mangos neonatales de las
siguientes medidas 3 - 6cm; 4 - 8cm, 6 -11cm; 7-13 cm, 8-15cm, manguitos infantes 9,8cm
13,3 cm; nios 12,4 a 16,8 cm; 15.8 a 21.3 cm.
Se utilizaron para el grupo < 1ao, las curvas de PA del primer ao de vida, de la Second Task
Force, que permite caracterizar la PA en base a la edad y sexo

15

. Para el grupo de 1 ao se

utiliz las curvas de la 4 Task Force16 (edad, sexo y talla), con la tcnica y definiciones all
definidas. (PA normal (PAN), pre HTA e HTA 1 y 2. Para ambos grupos se defini como PAN los
valores que se encuentran debajo del Percentil (P) 90 para edad, sexo y talla. Pre-HTA cuando se
encuentra entre P 90 y debajo del P95; HTA nivel 1, cuando resultaba igual o mayor del P95 y

menor que P99; HTA nivel 2 si situaba igual o arriba del P99. Para este estudio slo se
consideraron los valores > p95 (HTA).
Las variables analizadas fueron: Datos perinatales: sexo, edad gestacional (EG), E corregida
(EC), peso de nacimiento (PN), talla de nacimiento (TN), APGAR al 1 Y 5, requerimiento de
oxgeno, asistencia respiratoria mecnica(ARM), Hemorragia intraventricular (HIV), clasificada
en 4 categoras: 1 hemorrgica parenquimatosa; 2 moderada (hemorragia intraventricular con
dilatacin ventricular o dilatacin ventricular aislada o ecodensidad que dura 14 das); 3 leve:
(hemorragia intraventriculares sin dilatacin ventricular y/o hemorragia de la matriz germinal) y
4 ninguna de estas anomalas Datos al momento del registro: Edad, Peso y talla al momento del
registro (EMR,PMR y TMR); FC, PAS y PAD en mmHg
Para graficar las curvas de PA se us edad corregida para los nios menores de 2 aos y Edad
cronolgica (ECr) para los mayores de 2 aos. Para graficar las curvas de percentil para esta
poblacin, se calcul la media con 3 DS de ambos valores de PAS y PAD, para cada edad y
sexo (<1ao) y edad, sexo y talla (> de 1 ao) . Estos resultados fueron comparados con la
media y percentil 90 y 95 de las curvas de referencia de la STF y FTF.
Se estudi la prevalencia de HTA, para ello, se utiliz la clasificacin empleada de la Fourth
Task Force (FTF) en normal (PAN), pre HTA e HTA 1 y 2.

16

Los padres firmaron consentimiento aprobando que sus hijos sean evaluados dentro de las
actividades que se brindan en el consultorio ambulatorio de seguimiento de RNPTAR, luego de
una explicacin verbal sobre la importancia de conocer la PA desde el nacimiento y durante todo
su crecimiento.
El diseo del estudio fue descriptivo de corte transversal. Para comparar los valores medios de
PA del grupo de estudio con la PA de la curva de referencia los datos se expresaron como media
3 DE. Para asociacin se us, coeficiente de correlacin de Pearson , test de Mann Whitney,
test Kruscall-Wallis y para comparacin test t y test chi 2. El nivel de significacin utilizado fue
del 5%.
Este estudio es parte de un proyecto de investigacin aprobado por la Universidad de Tucumn
que estudia el seguimiento ambulatorio de RNPT, con un estudio prospectivo longitudinal.
Recibi autorizacin del Comit de Docencia e Investigacin y Direccin del Hospital del Nio
7

Jess de Tucumn. Argentina, para ser llevado a cabo. (No existe Comit de tica en la
provincia)
Resultados
Poblacin
Grupo de estudio: Fueron estudiados 448 RNPT < 32 s < de 1500gr, 48% del sexo femenino y
51 % sexo masculino, edad promedio al momento del registro 15.7 m IC95% (14; 17), ES (error
estndar) 0,73 m. Las medias de las variables al nacer fueron: EG de 31 sem, IC95% (30,7; 31,2)
PN de 1349g (1305; 1395), TN de 39,1cm (38,8; 39,5) Los controles al momento del registro
fueron: PMR: 7826 (7417; 8236) ; TMR: 68,5 (67; 70) . PAS 96,9mmHg (96;98), ES=0,66,
PAD promedio 62 (61;63), ES=0,61. Tabla 1
Grupo control (GC): Se registr PA a 128 pacientes controles nacidos a trmino, 49% de sexo
femenino, con una edad media al momento del registro de 13,5 m ES=1.57; IC95% (10,5;16,6),
al nacer. PN de 3.279 gr (3276, 3280), TN 50cm (48; 52). Al momento del registro de PA, tenan
PMR 10.900 (10898; 10902), TMR 83.5 cm (81.5; 85.5) PAS 92 mmHg ES 1,21, IC95% (90;
94) y PAD. 57.5 mmHg; ES 1,11; IC95%(55.5; 59.4)Tabla 1
Las PAS y PAD de los RNPT result significativamente ms elevada que el grupo controlde
RNT (p= 0.001 y p= 0.0005 respectivamente.
Grupo 1 (G1) < 1 ao 271 nios RNPT, sexo femenino de 48%, promedios de EG 31sem
(30.6; 31.3) PN 1355(1291; 1419), ECo MR 5.9m(IC 95% (3.4; 4.3);PMR 5221(4112;5529),
TMR 57 (56;58) PAS 94 mmHg IC95%(92; 95) y PAD 60 mmHg IC95%(58; 61).. Tabla 2
Su correspondiente G1C de 85 RNT, sexo femenino 45%, EG 39sem (38;40); PN 3024 (2808;
3240), TN 48cm (47;49), EMR 4.3 m IC95% (3.5; 5.5), PMR 7472 (7005, 7938), TMR 75(70;
81), registraron una media de PAS de 88 (85; 91); PAD 54(51; 56). Tabla 2
Grupo 2 (G2) >1 aode 177 RNPT, 56 % de sexo femenino, EG 31sem (30; 31), ECrMR 29 m
(28; 31), PN de 1341 gr (1279; 1399); TN 39cm (38;40), PMR 11764(11234; 12294) TMR 85
(84;87) PAS 101 mmHg, (97;101.5) y PAD 66 mmHg (64; 67).
Su correspondiente control G2C de 43 RNT, sexo femenino 58%, EG 39.6 m(39.2;40), PN
3454(3254;3654), TN de 51.8cm (49.1; 54.6) EMR 23 m IC95% (17; 29) PMR de 11675 (10138;
13204), TMR 91 (87; 95), registraron PAS 102 mmHg (100;103) , PAD 65 (61; 68). Las
caractersticas de los grupos se describen en tabla 2.
8

Curvas de PAS y PAD en RNPT y RNT.


En el G1 las curvas de PAS y PAD obtenidas para RNPT y RNT, tanto en varones como mujeres,
se situaron por debajo del P90, resultando semejantes a las curvas referentes. Pero se observ
diferencias entre las curvas de las medias de PAS de varones que fue significativamente diferente
(p=0,005) y de PAD (p=0,002).
En el G1C la curva de la media se mantiene siempre por debajo de la media de los RNPT . Para
los menores de un ao las medias de PAS y PAD fueron significativamente mayores en los
RNPT que en los controles PAS (p=0,0016); PAD (p=0,0005)
En G2 la curva de PAS en ambos sexos, se situaron por debajo del P90 de la curva referente. La
curva de las medias de PAD se situ sobre el P95, en ambos sexos. En mujeres, a partir de 1 ao
hasta los 2 aos, descendieron los valores por debajo del P90. En varones la curva de la PAD se
situ encima del P95 desde el ao hasta los 3 aos, para luego situarse por debajo del P90.hasta
los 6 aos. En este grupo no se obtuvo diferencias entre sexo masculino y femenino en PAS
(p=0,154) y PAD (p=0,111)
En el G2C, en el sexo femenino y masculino, las curvas de la PAS y PAD se mantienen por
debajo de la curva de las medias del G1, y por debajo del P90 hasta los 4 aos de edad. En su
trazado se observ que desde los 4 aos hasta los 6 a los valores medios de los RNT aumentan
los niveles, para situarse arriba de la curva del grupo de RNPT pero siempre por debajo del P90.
Las medias de las PAS y PAD de G2 y G 2C no tuvieron diferencia significativa (p=0,548) y
(p=0,555) respectivamente Tabla 4. Figura 1, 2 ,3,4.
Prevalencia de HTA.
Para este anlisis se tuvo en cuenta la clasificacin de la Fourth Task Force pero para simplificar
se consider HTA como la suma de HTA 1 e HTA 2.
En el G1 se observ: preHTAS de 10%, HTAS 22%; pre HTAD 9%, HTAD 23%.
En el G1 c la prevalencia de preHTAS fue 18%, HTAS 2%, preHTAD 6% y HTAD 7%. La
prevalencia de HTAS en RNPT fue significativamente superior a los RNT (p= 0.0008), y fue
mayor en varones que en mujeres (p=0.03). La HTAD fue superior en RNPT con una diferencia
significativa (p=0.0006), no se encontr diferencia entre varones y mujeres. (p= 0.08) tabla 3
9

En el G2 se observ pre HTA 18%, HTA 39%, preHTAD 17 %, HTAD 61%. En el G2c, la
prevalencia de pre HTAS 15%, HTAS de 28%, pre HTAD en 23% y HTAD 43%. No se
encontr diferencia significativa entre ambos grupos (p=0,282 y p=0,08), tampoco entre los
sexos (p= 0,40 y 0,57). Figura 5
Asociacin de PA. Se analiz con Correlacin de Pearson la posibilidad que alguna de las
variables estudiadas, tanto de los datos antropomtricos al nacer y al momento del registro de la
PA. Se analiz la influencia de algunos factores de riesgo perinatales: EG, PN, TN, APGAR,
ARM, HIV, PMR, TMR, IMC y sexo, en los valores de PA, considerando los grupos estudiados.
En el grupo 1 < de 1 ao, encontramos que la PAS en el sexo femenino correlacion con EG
(r=0,0057 p= 0,007); PN (r2 = 0,050 p= 0,02); con PMR (r2 =0,125, p=0,002); con TMR (r2 =
0,056 p= 0,008). En este mismo grupo y sexo la PAD correlacion PMR (r2 = 0,094 p= 0,01); con
TMR (r2=0,087 p= 0,001) Figura 6, 7. En el sexo masculino de los menores de 1 ao, slo
correlacion PAD con TMR (r= 0,034 p= 0,03) .Figura 8
En el G2 se estudi asociacin con las mismas variables, no se encontr correlacin entre PAS
y PAD con ninguna de ellas.
Se calcul en 112 nios > de 1 aos el IMC. Se analiz con coeficiente de Pearson correlacin
entre los valores de PA S y PAD, que no fueron diferentes: (PAS r2 =0,09 p=0,233 y PAD (r2 =
0,004 p= 0,956) y con test de chi 2 si la prevalencia de HTAS e HTAD se asociaba con la mayor
prevalencia de IMC elevado de sobrepeso u obesidad, o bajo, pero no se encontr asociacin.
(p= 0,698 y p= 0,406)
Discusin
En esta provincia el nmero de RN vivos en la maternidad central fue en el ao 2008, 10157, en
2009, 8974, 2010; 9667 y 2011, 9561. Correspondiendo a RNPT de < de 1500gr. 274, 267, 275
y 244 en los respectivos aos. Cuando son dados de alta de UCIN son derivados para ser
atendidos en el consultorio de seguimiento de RNPTAR los nacidos con < de 32 sem y < de 1500
gr. Este consultorio de seguimiento funciona en el Hospital de Nios desde el ao 2008. En total
el nmero de RNPT atendidos fueron desde 2008 al 2011, 144, 137, 147 y 109 por cada ao.
La creacin de este consultorio, permiti el registro de los pacientes y el seguimiento en
diferentes aspectos de la salud. Entre ellos se incluy el registro de la PA, y la centralizacin del
seguimiento hizo posible una muestra importante de 448 nios, porque se consideraron slo
10

aquellos nios que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin. Se excluyeron todos
aquellos nios con diagnstico previo de alguna enfermedad y de algunas secuelas evidenciada
clnicamente hasta el momento del control. Se entiende que en el caso de secuelas neurolgicas
la aparicin puede ser posterior al control de PA. Con frecuencia la HIV padecida durante la
internacin en UCIN no deja secuelas evidenciables al nacer.14
Resulta difcil controlar PA en RN normales y RNPT por diferentes motivos: el tamao en
longitud y circunferencia del brazo es evidentemente menor en relacin con los mangos
habituales disponibles en plaza, para el tensimetro oscilomtrico manual y debilidad del pulso y
por lo tanto de los sonidos de Korotoff. Por ello hoy se recomienda para esos nios el registro de
PA con mtodos no invasivos (PANI), usados frecuentemente en las UCIN. Son instrumentos que
disponen de mangos de variadas longitud y ancho, permitiendo seleccionar el adecuado para
cada paciente. Uno de ellos es el tipo DINAMAP que usa la onda de pulso registrada con
ultrasonido (doppler), que ha permitido efectuar determinaciones indirectas fidedignas de PA en
el RN y disponer de valores normales para esta edad.

2, 3

. El otro mtodo es el tensimetro

oscilomtrico automtico (TOA) que utiliza un monitor que registra automticamente la PAM y
calcula la PAS y PAD, a travs de la oscilometra del pulso. Es ampliamente aceptado y utilizado
en las reas de asistencia de neonatologa,

porque en estos ltimos aos una serie de

investigadores han confirmado la exactitud del mismo en los RN. 4, 5, 6. Estos dos mtodos fueron
validados en RNPT de < de 32 sem internados en UCIN con el registro de PA invasivo a travs
de la cateterizacin de la arteria umbilical. En este trabajo observaron que pueden sobreestimar
la PAS.20 Nascimento21 utiliz simultneamente ambos mtodos con un esfigmomanmetro de
mercurio para registrar la PA de RN en la primera semana de vida y observ que no hubo
diferencias entre las tres mediciones. Algunos autores Zubrow 7 y sus col. observaron que tanto
TOA como doppler pueden sobreestimar la PAD.
Flynn22 en una revisin sobre el tema observ que la medicin intraarterial es la ms fidedigna
pero no es adecuada para control en nios ambulatorios. Menciona que los dispositivos doppler y
oscilomtrico automtico para medir PANI, son los ms adecuados, aunque difieren ligeramente
de la PA intraarterial. Se refiere al trabajo de Low

23

que seala que esas diferencias no son

significativas. Park24,25 compara ambos mtodos y los recomienda porque son fciles de usar ,
quitan el sesgo de auscultacin subjetiva, brindan la posibilidad de seguir las tendencias de la PA
con el tiempo y son especialmente tiles para los nios de riesgo que requieren control de PA al
salir de UCIN.
11

En base a esta consideraciones en este estudio se utiliz un monitor PANI oscilomtrico


automtico que tiene incorporado un software para RN, para definir medias de PAS y PAD, por
edad, sexo y talla de una poblacin de RNPT/AR, tomando como referencia los valores medios
de las Curvas de la STF15 y FTF16, realizadas sobre una poblacin de nios nacidos a trmino,
teniendo en cuenta que nomogramas de PA para RNPT son necesarios, por el alto riesgo que
tienen de ser hipertensos en el futuro.
La PA fue registrada sin dificultad, en el consultorio de seguimiento destinado a estos nios, a
ambos sexos, desde 40sem de EG hasta los 6 aos de edad cronolgica, y se grafic una curva de
PA segn edad y sexo para los menores de 1 ao y segn edad, sexo y talla para los mayores de 1
ao. Se us como referencia para el primer grupo las curvas de la STF y para los segundos las
curvas de FTF.
Las curvas resultantes de PAS y PAD, en el G1,de ambos sexos, fueron semejantes a las
referentes de la STF y al G1C. En el grupo 2, en varones y mujeres la curva de las medias de
PAS fue semejante a la curva de PAS referente de FTF. La curva de las medias de PAD en el G 2,
se situ arriba del percentil 95 de las curvas referentes, en las mujeres a partir del ao de edad,
hasta los 2 aos y en los varones a partir de los 2 aos (edad cronolgica), hasta los 3 aos. A
partir de esas edades se ubic nuevamente debajo del P90 en ambos sexos. Estos resultados se
repiten en los 3 trabajos realizados por este grupo. Cuando iniciamos esta investigacin
conocamos que los valores promedios podan diferir entre 2 y 5 mmHg sobretodo en la PAD,
comparadas con una medicin intrarterial

20

, sobretodo en nios con edad inferior a los 3 meses

para edad corregida y en el grupo > de 1 ao, comparados con la medicin manual
esfigmomanmetro de mercurio.20
Incorporar el grupo control fue un aporte importante porque con igual metodologa el
comportamiento de la curva de PAD entre 1 y 3 aos de edad no se repiti en este grupo.
Estimamos que el valor de la media no fue producto de una sobrevaloracin del mtodo
oscilomtrico automtico, como describe Low23, porque en ese caso la curva de las medias de los
RNPT se situara arriba del P95 desde las 40 sem y persistira elevada despus de los 2 o 3 aos
y tambin en los RNT. Desconocemos como seran las curvas de las medias, despus de esa
edad, porque a la fecha de cierre del estudio no se controlaron nios mayores de 6 aos en el
consultorio, pero es parte de este proyecto continuar con los controles. Tampoco podemos
12

afirmar posibles causas por las cuales la PA aumenta en esas edades, porque no las estudiamos,
pero podemos hipotetizar varias razones: cambio en la dieta, aportes de sodio mayores despus
del ao, uso de leche entera y alimentacin complementaria, debido a que el prematuro tiene
aumentada la reabsorcin de sodio26; aumento rpido del IMC 25entre otras.
El segundo objetivo de este estudio fue comparar los valores promedios de PAS y PAD con un
grupo control de nios nacidos a trmino (RNT). Como se describi las medias de PAS y PAD de
los grupos controles 1 y 2 fueron significativamente menores que el grupo de estudio.Es
interesante sealar que la curva de la PAD de los controles nacidos a trmino no super el P95,
en ninguna edad. No se encontr diferencia entre PAS y PAD entre sexos.
El tercer objetivo fue investigar prevalencia de HTA, en RNPT de control ambulatorio. Se
menciona que la prevalencia de HTA en RNT es alrededor de 1 a 3%. 22,27,28 La Academia
Americana de Pediatra observ en ese momento que la HTA era tan poco frecuente en RNT ,
alrededor del 0.8% en las UCIN, que no recomienda tomar la PA a este grupo de nios.
Conocemos que esa frecuencia en situaciones lmites, con mltiples medicamentos y terapias,
puede no ser real, porque esas situaciones clnicas

pueden reducir la PA, en algunos casos y

aumentar en otros. Friedman27 en una revisin retrospectiva sobre RNT en las UCIN menciona
prevalencia de HTA del 2,6%, detectada a una edad promedio de 2 meses post-trmino de edad
corregida. En RN internados en las UCIN, Singh 30

observ una prevalencia ms elevada

cuando se estudia en nios con displasia broncopulmonar, HIV, uso de catteres en arteria
umbilical, aumentando en esos casos al 9% la prevalencia. Abman Warady 32 mencionan un 43
% de HTA en nios con displasia bronco pulmonar. Confirman este dato Anderson Warady.

32

Tambin se describi 50% de HTA en pacientes con Oxigenacin extracorprea (ECMO)33


En nuestros resultados observamos alta prevalencia de HTAS, siendo mayor la HTAD, que fue
ms elevada en el G2 que en G1 y que los grupos controles correspondientes. Coincidentemente
nuestros resultados mostraron la curva de PAD por arriba del P95 en este mismo grupo. Esta
observacin es semejante a las encontradas en estudios previos realizados por los autores de este
trabajo

8,9,10,11

como se describi en introduccin, donde explicamos que tambin la prevalencia

de HTA fue alta TOM y persisti alta con TOA.8,9 Aunque existe cierta controversia respecto a la
exactitud del monitor PANI, mtodo

oscilomtrico automtico, se ha demostrado que sus

registros son equivalentes ms estrechamente con las mediciones intra-arterial que el


esfigmomanmetro

24, 34

que fueron validado por Low.23 El mtodo oscilomtrico se est


13

utilizando con mayor frecuencia en la prctica clnica, sobre todo en este grupo prematuros, pero
nomogramas de PA en esta poblacin son necesarios.
Motivados por las publicaciones existentes que encontraron asociacin entre PA con diferentes
factores perinatales, el ltimo objetivo de este trabajo fue analizar la asociacin entre PA y los
factores de riesgo perinatales registrados. Una asociacin que es frecuentemente publicada desde
hace muchas dcadas es la cateterizacin de la arteria umbilical

20, 32, 35.

En esta investigacin no

pudimos analizar esta variable porque no estaba especificada en las epicrisis de la Maternidad.
Se realizaron asociaciones con todas las variables y se observ que en el G1 , sexo femenino la
PAS correlacion con, PN, PMR y TMR

y PAD con EG. En el sexo masculino PAD

correlaciona con PMR. Algunas de estas asociaciones son coincidentes con algunas
observaciones de otros investigadores. Un estudio realizado en un servicio neonatal (UCIN) con
registro mediante sonda doppler, sobre 398 nios de menos de 32 sem, observaron que la PAS
estuvo correlacionada con el peso y edad gestacional al nacer y que aumentaba progresivamente
los 10 primeros das de vida, estabilizndose en las 44- 48 sem de gestacin independiente del
nacimiento, con una PAM de 92 IC95% (72-112). 20
Autores finlandeses realizaron un estudio prospectivo de casos y controles desde el nacimiento
hasta la edad de 12 aos. Evaluando 50 nios de trmino y pequeos para edad gestacional y
compararon con 50 nios RNT con PAEG. Ellos describen que los nios pequeos para EG no
tuvieron diferencias en las PAS a la edad de 12 aos, salvo en relacin al mayor IMC actual. 36.
En nuestros pacientes no se encontr que la PAS ni PAD correlacionaran con el IMC. Tampoco
fue mayor la prevalencia de HTA en los nios con IMC categorizados como sobrepeso u obeso.
Nuestros pacientes no correlacionaron con bajo peso para edad gestacional y tampoco
encontramos que tuvieran ms riesgo de HTA por haber tenido APGAR < de 7 al min y a los 5
min, por haber padecido algn grado de HIV, o haber permanecido ms tiempo (> de 28 das) en
ARM.
Por lo expuesto, definir lo que se considera presin arterial normal en nios nacidos prematuros
despus de la etapa postnatal es una tarea compleja .Al igual que los nios mayores, se ha
demostrado que la PA de los RN y prematuros aumenta con la edad y el tamao corporal

15,22 .

Kent 38 al igual que Georgieff 39 revelan que los bebs prematuros tienen un rpido aumento en su
PA durante las primeras 2 semanas de vida y describen que la PA despus de 14 das de vida es
similar a RNT en los primeros das de la vida.
14

Conclusiones:
El presente estudio ofrece informacin importante sobre la distribucin de la PA en el RNPT
utilizando el tensimetro oscilomtrico automtico que registra PANI. Las curvas obtenidas de
PA de los RNPT, tanto de PAS como PAD, segn edad, talla y sexo muestran que la HTA segn
la clasificacin de FTF comenzara a manifestarse precozmente, a expensas de la PAD, a partir
del ao de edad en las mujeres y de los 2 aos en los varones, superando significativamente el
percentil 95 de esta curva tomada como referencia que corresponde a nios nacidos a trmino. Se
observ adems que despus de los 2 a 3 aos la PA vuelve a retomar el canal de percentil
normal. El grupo control traz curvas semejantes a las referentes.
Se observ mayor prevalencia de HTAS e HTAD, en ambos grupos, tanto en mujeres como en
varones comparadas con las descriptas en otras publicaciones.
Los valores de PAS asociaron con las variables que miden crecimiento y correlacionaron
negativamente con edad gestacional en el sexo femenino.
No influyeron algunos factores de riesgo perinatal como Apgar, HIV, ARM y bajo peso para edad
gestacional.
Son necesarios ms estudios,

con mayor nmero de RNPT, para dejar establecido el

normograma de PA de estos nios. Mejorando y comprobando la sensibilidad del mtodo de


registro, ser posible aumentar la muestra para certificar estos resultados. El instrumento
utilizado para registrar la PA ofrecera el potencial de mejorar la deteccin de HTA en esta
poblacin. Quizs sufre de la falta de bases robustas para una aplicacin universal, pero
permitira obtener valores normativos peditricos para una poblacin de alto riesgo. Incluso en
ausencia de los datos normativos, el mtodo con TOA podra y debera aplicarse de forma
general, por lo menos para los RNPT en el primer ao de vida. Despus podra usarse un
tensimetro digitlico pero antes hay que comparar los resultados de ambos registros.
Se recomienda partir de lo descripto,

al igual que otros estudios,

incorporar el control

ambulatorio de PA en RNPT, a partir del ao, porque estos resultados reafirmaran que se trata de
una poblacin de alto riesgo futuro.
Surgieron varios interrogantes al finalizar este trabajo, entre otros:
15

1.- Este comportamiento de la curva de PAD que asciende superando el P95, podra ser
explicado por el acelerado crecimiento que tienen estos nios? Por la reabsorcin de sodio
aumentada?
2.- Que patrn de PA tendrn estos nios a medida que crecen?
3.-Ante el hallazgo de valores de PAD que superan el P95, cul sera la conducta adecuada?,
esperar o concientizar desde este momento a los familiares de la necesidad de habituar a estos
nios a una dieta hiposdica, que incluso sera conveniente teniendo en cuenta que estos nios
vivirn con menor nmero de nefronas que los otros nios nacidos a trmino.
Proyeccin
Haber logrado controlar en consultorio la PA de estos nios RNPT, nos brind la oportunidad de
detectar HTA (arriba del P95) a muy temprana edad. Individualizar estos pacientes permiti el
seguimiento longitudinal de ellos en un segundo estudio. Resulta obvio que el problema de la
HTA, est en su deteccin y en el seguimiento longitudinal peridico de los pacientes. La
intervencin precoz sobre factores higinicos dietticos generadores de HTA, es sin duda ms
importante que buscar la causa de HTA secundaria a travs de un sinnmero de estudios que
con frecuencia se solicitan. Disminuir la PA por debajo del Percentil 90, reducira el riesgo de
enfermedad cardiovascular hipertensiva, a la vez que nos ayuda a prevenir una enfermedad del
adulto que estara iniciando en la niez.
La precisa medida de la PA como otro parmetro de crecimiento y desarrollo, es una obligacin
del pediatra, que debe estar incluida en los controles peridicos ms an en esta poblacin.
Este estudio tiene el valor de ejemplificar la necesidad de registrar PA en RNPT, para poder
observar evolucin, precisar el inicio de HTA y adecuar dieta y tratamiento precoz, con el fin de
garantizarle al prematuro mejor calidad de vida futura.

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Tabla 1. Datos descriptivos de RNPTAR y RNT de toda la poblacin. Medias e Intervalo


de confianza 95%. Comparacin de las medias

19

Toda la poblacin

Variables
Media e IC 95%

Toda la poblacin RNPT

Control

N= 448
F (N=229)

N= 128
F (N=63)

M (N=219)
31
30,7; 31,2
15,7
14; 17
1249
1305;1395
39,1
38.8 ; 39.5
7826
7417; 8236
68,5
67; 70
97
96; 98
62

M (N=65)
39
37; 41
13,5
10,5;16,6
3279
3276; 3280
50
48; 52
10900
10898; 10902
83,5
81; 86
92
90; 94
57,5

61; 63

55; 59,4

Edad Gestacional
(meses)
Edad al registro
(meses))
Peso al nacer
(gramos)
Talla al nacer
(cm)
Peso al registro
(gramos)
Talla al registro (cm)
PAS al registro
(mm Hg.)
PAD al registro
(mm Hg.)

Las medias de la PAS


y PAD< de
fue1significativamente ms elevada que las medias del grupo
RNPT
Variables
RNPT 1 ao G. Control < G. Control 1 ao
control. Test t p=0.001 y p=0.0005
respectivamente
ao
N=177
1 ao N= 85
N=43
N= 271
F (N=129)
M (N=142)

F (N=100)
M (N=77)

F (N=38)
M (N=47)

F (N=25)
M (N=18)

Edad
Media
31
31
39
39.6
Gestacional
IC95
30.6; 31.3
30; 31
38;40
39.2; 40
(meses)
Edad al
Media
5.9
29
4.3
23
registro
IC95
3.4; 4.3
28; 31
3.5; 5.5
17; 29
(meses))
Peso al
Media
1355
1341
3024
3454
nacer
IC95
1291;1419
1399por2808;
3240
3254;
3654
Tabla(gramos)
2. Datos descriptivos
de RNPTAR1279;
y RNT
grupos
de edades.
Comparacin
Talla al
Media
39
39
48
51.8
medias
nacer
IC95
39; 40
38, 40
47; 49
49.1;54.6
(cm)
Peso al
Media
5221
11764
7472
11.675
registro
IC95
4112; 5529 11234; 12294 7005; 7938
10.138; 13.204
(gramos)
Talla al
Media
57
85
75
91
registro
IC95
56; 58
84; 87
70: 81
87; 95
(cm)
PAS al
Media
94
101
88
102
registro
IC95
92; 95
97; 101
85; 91
100; 103
(mm Hg.)
Media
54
66
60
65
PAD al
registro
(mm Hg.)

IC95

51; 56

64, 67

58; 61

61; 68

de las

20

Se describen las caractersticas de los grupos estudiados menores y mayores de 1 ao del


grupo de estudio de RNPT y de control de RNT. Se expresan los resultados en medias e
Intervalo de confianza del 95%(IC95%). F: sexo femenino. M sexo masculino.

PAS

PAD

Control
RNPT
Control
RNPT
Tabla 3. Medias en grupo
menor de un
ao de edad,
sin considerar
el sexo
Valid Data

85

268

85

268

Mean

88,0

93,7

53,8

59,6

SD

12,9

15,0

12

13,5

SEM

1,4

0,9

1,3

0,8

Lower 95% CL

85,2

91,9

51,2

57,9

Upper 95% CL

90,7

95,5

56,4

61,2

Maximum

116,0

129,0

86

98

Upper Quartile

97,5

102,0

62

69

Median

90,0

94,0

54

60

Lower Quartile

80,0

86,0

45

50

Minimum

47,0

34,0

24

22

test t

p=0,0016

p=0,0005

21

Se expresa las medias e intervalos de Confianza del 95 %, menor y mayor a la media en


color rojo. PAS y PAD fueron significativamente superiores en RNPT que en RNT
(p=0016); (p=0,0005) respectivamente

PAS

PAD

Control

RNPT

Control

RNPT

100,7

101,8

64,7

65.8

SD

11

10,8

10,3

11

SEM

1,7

0,8

1,6

0,8

Lower 95% CL

97,3

100,2

61,5

64,1

Upper 95% CL

104

103,4

67,9

67,4

Maximum

128

129

96

97

Upper Quartile

106

108,3

70

71

Median

100

100

65

64

Lower Quartile

92

94

58

59

Minimum

75

70

40

41

Tabla 4. Medias en43grupo mayor al


ao de edad, 43
sin considerar174
el sexo
Valid Data
174
Mean

test t

p=0,5483

p=0,5552

22

Se expresa las medias e intervalos de Confianza del 95 %, menor y mayor a la media en


color rojo. PAS y PAD no se diferenciaron entre RNPT y RNT (p=0,543); (p=0,555)
respectivamente

Figura 1. Curvas PAS y PAD en pacientes <1 ao de sexo femenino

PAS

23

PAD

En el grupo de RNPT < de 1 ao, en sexo femenino, las curvas de la medias de PAS y PAD se
situaron por debajo del P90 de las curvas de referencia. Semejante trazado tienen los pacientes
del grupo control de RNT.

Figura 2. Curvas PAS y PAD en pacientes >1 ao de sexo femenino


PAS

24

PAD

En el grupo de RNPT >1 ao, en sexo femenino, las curvas de la medias de PAS se situ
por debajo del P90 de las curvas de referencia, y PAD supera P95 del ao de edad hasta
los 2 aos. Grupo control: PAS y PAD trazan una curva por arriba de la curva de RNPT.

Figura 3. Curvas PAS y PAD en pacientes <1 ao de sexo masculino

25

PAS

PAD

En el grupo de RNPT < de 1 ao, en sexo masculino, las curvas de la medias de PAS y PAD
se situaron por debajo del P90 de las curvas de referencia. Semejante trazado tienen los
pacientes del grupo control de RNT

Figura 4. Curvas PAS y PAD en pacientes >1 ao de sexo masculino


26

PAS

PAD

En el grupo de RNPT > de 1 ao, en sexo masculino, las curvas de la medias de PAS se situ
por debajo del P90 de las curvas de referencia, y PAD supera P95 del ao de edad hasta los 3
aos. El grupo control se mantiene en ambas presiones por debajo del P90.

27

Figura 5. Comparacin entre RNPT y control de la prevalencia de HTA

Menores de un ao

Mayores de un ao

PAD
Normal
Pre-HTA
HTA

RNPT % Control
180 68
74
23
9
5
62
23
6

%
87
6
7

La prevalencia de PAS y PAD de los RNPT fue significativamente diferente a los controles PAS:
p=0,00008 PAD. p=0,0006

28

PAD
Normal
Pre-HTA
HTA

RNPT % Control %
36 21
14
35
29 17
9
23

Significativa 103

61

17

43

La prevalencia de HTAS y HTAD de los RNPT no fue significativamente diferente a los controles PAS:
p=0,282 y PAD. P=0,0889

29

Figura 6.Correlaciones entre PAS y PN, PMR en sexo femenino en grupo 1de
RNPT < de 1ao

M e n ore s d e u n a o F e me n in o

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

0,00

1000,00

2000,00

3000,00

Peso Na cimie nto

Aunque el coeficiente de correlacin de Pearson es significativamente diferente de


cero la correlacin es muy baja. El 5% de los cambios de la PAS se explican por los
cambios del PN R2=0,050 p=0,02

M e n ore s d e u n a o F eme n in o

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

5000,00

10000,00

15000,00

20000,00

25000,00

Peso Primer Control

El coeficiente de correlacin de Pearson es significativamente diferente de


cero. El 12% de los cambios que se producen en la PAS se deben a los
cambios que se producen el P1 R2=0,125 p=0,002

30

Figura 6.Correlaciones entre PAS y PN, PMR en sexo femenino en grupo 1de RNPT <
de 1ao

M e n ore s d e u n ao F e me n in o

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

25,00

50,00

75,00

100,00

125,00

Ta lla Prime r control

El coeficiente de correlacin de Pearson es significativamente diferente de cero.


El 12% de los cambios que se producen en la PAS se deben a los cambios que
se producen el P1. R2=0,056 p=0,008

M e n ore s d e 1 a o F e me n ino

120,00

100,00

80,00

60,00

40,00

25,00

30, 00

35, 00

40, 00

Ed ad Ge staci ona l (Se ma na s)

El coeficiente es significativamente diferente de 0. R 2 =0,0057 P=0,007

31

Figura 8.Correlacin entre PAD y PMR y TMR en sexo masculino en grupo 1de RNPT < de
1ao

M e n ore s d e u n a o M a sc ulino
100,00

75, 00

50, 00

25, 00

25,00

50, 00

75, 00

100, 00

125, 00

Ta ll P rim er Control

El coeficiente de correlacin de Pearson es significativamente diferente de cero. La


correlacin es baja, solo el 3% de los cambios que se producen en la PAD se deben a
los cambios que se producen el T1. R2 = 0,0347 p= 0,030

32