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EpidemiologiadelVPH

FactoresrelacionadosconelcontagioporVPH

Factoresrelacionadosconlapersistencia/progresindelVPH

PrevencinprimariadelCCU:vacunasfrentealVPH

PrevencinsecundariadelCCU:diagnsticoprecoz

Prevencinterciaria:tratamientodelVPH

Definiciones

Historianaturaldelcncerdecrvix

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Definiciones

1. Qu es el Virus del Papiloma Humano (VPH)?

Es un virus ADN circular de 8.000 pares de bases de longitud envueltas por una cubierta proteica
compuesta por dos molculas estructurales de expresin tarda, L1, protena mayor, y L2,
protena menor, ambas con funcin inmunognica. El genoma viral codifica estas protenas y seis
protenas tempranas, no estructurales (E1, E2, E4 E7). E1 tiene actividad transcripcional; por
E2 se produce la ruptura viral imprescindible para la integracin; E4 interviene en procesos de
maduracin y replicacin; E5 estimula la proliferacin; E6 y E7 son oncogenes. Existe adems
una regin reguladora no codificante (URR).

2. Qu es un tipo de VPH?
Una diferencia superior al 10% en la secuencia de aminocidos constitutiva de L1 genera un
nuevo tipo viral. Existen ms de 100 tipos de VPH que infectan al ser humano, 15 de ellos
considerados de alto riesgo (AR) para el desarrollo de un cncer de cuello de tero (CCU).
3. Qu es un test de determinacin de VPH?
Tcnica de laboratorio destinada a detectar la presencia de secuencias de ADN de VPH. Dos
tipos de test estn siendo utilizados en la prctica clnica:
Los principios del mtodo de PCR consenso se basan en la amplificacin por PCR de
secuencias seleccionadas de DNA del VPH, dirigida por los denominados iniciadores consenso o
generales, que se unen a una regin dada del mencionado DNA. Las regiones ms comnmente
evaluadas son las correspondientes a las L1 del marco abierto de lectura de todos los tipos de
VPH genitales, por ser regiones altamente conservadas.
La prueba de Captura de Hbridos se realiza por hibridacin del DNA a estudio del VPH con
un cctel de ARNs de cadena completa especficos del VPH. Posteriormente se captura los
hbridos de DNA/RNA en una fase slida. A continuacin se consigue la amplificacin de la
seal mediante la unin de anticuerpos conjugados que reconocen especficamente los hbridos
de DNA/RNA.
Los test de VPH son muy sensibles para deteccin de lesiones pre-cancerosas del cuello de tero
y reproducibles. Su especificidad mejora cuando se aplican en el segmento de edad adecuado.

4. Qu es una citologa?
Examen de clulas obtenidas por cepillado y/o raspado de una superficie cutnea o mucosa, en
este caso del cuello de tero. Se practican dos tomas del cuello del tero, de las superficies
externa (exocervix) e interna (endocervix). Su aplicacin sistemtica en una poblacin
determinada ha producido notables impactos decrecientes sobre la incidencia del cncer de
cuello de tero. Usada en proteccin individual contra las lesiones pre-cancerosas del cuello de
tero tiene problemas de sensibilidad y reproducibilidad, pero es muy especfica.

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5. Qu es una colposcopia?
Exploracin con un colposcopio, instrumento que ofrece una imagen aumentada de cuello de
tero, vagina y vulva. Su objetivo es localizar y describir una posible lesin habitualmente
sospechada por una citologa. Es una exploracin indolora y sencilla.

6. Qu es una conizacin?
Procedimiento quirrgico por el que se extrae una parte del cuello en forma semejante a un cono
o tronco de cono para diagnosticar y/o tratar una lesin pre-cancerosa. Se dispone de tres
tcnicas para su realizacin: bistur fro, lser CO2 y asa diatrmica.

7. Qu es un asa diatrmica?
Instrumento especialmente diseado que permite la extirpacin de un fragmento de cuello de
tero en el que a travs de una citologa y una colposcopia se ha sospechado y localizado una
posible lesin del cuello de tero. Es una intervencin quirrgica menor que se realiza de forma
ambulatoria, con anestesia local.

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EpidemiologiadelVPH

1.Cmo se transmite el VPH?

El VPH se transmite principalmente por contacto directo de piel a piel, de piel a mucosa y de
mucosa-mucosa con una persona infectada. La transmisin ocurre por contacto sexual vaginal,
oral o anal, aunque en un pequeo porcentaje de casos, el virus tambin puede transmitirse por
fomites o de la madre al beb durante el parto (transmisin vertical).
2. Una mujer que practica sexo con otra mujer, est libre del riesgo de contagio por VPH?
El VPH se transmite de persona a persona por contacto sexual o contacto directo de piel a piel,
de piel a mucosa y de mucosa-mucosa, como la piel genital o anal. Por lo tanto, la transmisin
del virus puede ocurrir sin penetracin vaginal.

3. Cul es su tasa de transmisibilidad del VPH?

La mayor de todas las infecciones de transmisin sexual (ITS), por encima de la del virus de la
inmunodeficiencia humana, especialmente en mujeres jvenes al inicio de sus relaciones
sexuales. Al ao del debut sexual, seis de cada diez mujeres son VPH positivas; ocho de cada
diez a los dos aos.

4. Debe ser explorada una mujer con compaero sexual con verrugas genitales?
S. Las verrugas genitales son muy contagiosas, con una tasa de transmisin de alrededor del
65% en el mbito de las relaciones sexuales, y un perodo de incubacin de entre 3 semanas y 8
meses. La mayora de las personas desarrollan las verrugas alrededor 2-3 meses despus de la
exposicin.
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5. Cul es la importancia de la edad de inicio de las relaciones sexuales?

La inmadurez y la inestabilidad de la unin escamocolumnar del cuello del tero facilitan en
edad temprana, despus de la menarqua, el anclaje viral y su penetracin hasta capas profundas
del epitelio.

6. Cul es la importancia del nmero de compaeros sexuales que se ha tenido y/o tiene?
Es un factor de riesgo decisivo. A mayor nmero de compaeros sexuales, mayor riesgo de
contactar con el VPH.

7. Influye en el riesgo de la mujer la conducta sexual del varn?

S. A mayor promiscuidad del varn mayor riesgo de su compaera/as sexuales de desarrollar un
cncer de cuello de tero.
8. Debe ser explorado el compaero sexual de una mujer con VPH?
No se recomienda ninguna accin especial por parte de la pareja masculina a menos que tenga
algn tipo de sntoma. Tampoco ninguna sociedad cientfica recomienda la remisin de las
parejas masculinas de mujeres VPH positivas a los especialistas (dermatlogo o el urlogo).

9. Cul es la prevalencia del VPH en el mundo?

La tasa mundial media de prevalencia en mujeres de menos de 25 aos se sita sobre el 20%. A
partir de los 35 aos, en pases menos desarrollados la tasa se sita alrededor del 10% y del 5%
en los pases desarrollados. Esta distribucin, referida a los tipos de AR, presenta ciertas
diferencias territoriales: para el VPH 16, las cifras son: frica, 3,2%; Sudamrica, 2,9%; Asia,
1,7%; Europa, 1,5%.

10. Con qu frecuencia la infeccin por VPH es eliminada?

En condiciones de inmunocompetencia, el 60% de las infecciones por VPH desaparecen
espontneamente en 1 ao, 90% en 2 aos. Este proceso se lleva a cabo con ms frecuencia y
ms rpidamente antes los 25 a 30 aos de edad.

11. Cul es el nivel de defensas generado por la infeccin?

El 50% de las mujeres infectadas por VPH no producen anticuerpos. Si los producen, el nivel no
es alto, predominando la respuesta local sobre la sistmica. Estos niveles tienen tendencia a
disminuir con el tiempo. Todo ello posibilita una re-infeccin por el mismo tipo de VPH.

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12. Cuntos tipos de infeccin hay desde el punto de vista clnico?
Tres tipos:

Latente: Solo detectable por medio de tcnicas de biologa molecular

Subclnica: Detectable por colposcopia y/o cito-histologa.

Clnica: Visualizacin directa.

13. Qu significa que una mujer tenga un test (+) y una serologa (-)?
Hay ADN del virus detectable, pero la mujer no ha desarrollado anticuerpos, situacin que se
presenta en aproximadamente la mitad de los casos.

14. Qu significa que una mujer tenga un test (-) y una serologa (+)?
La mujer ha solucionado la presencia del VPH pero cuando lo tuvo produjo anticuerpos que
persisten. Es una probabilidad a considerar que permanezca en forma latente la infeccin, con un
nmero muy bajo de copias virales indetectable por las tcnicas de biologa molecular en uso.

15. Qu significa que una mujer tenga un test (+) y una serologa (+)?
Presencia activa del virus, detectable y con anticuerpos generados.

16. Qu significa que una mujer tenga un test (-) y una serologa (-)?
No ha estado en contacto con el virus o bien lo estuvo, lo solucion, y no gener anticuerpos
cuando lo tuvo.

17. Cul es el volumen de patologa con el que se relaciona al VPH?

El VPH est relacionado con el 100% de los cnceres de cuello uterino, el 40% de los de vulva,
vagina y pene y el 13% de los de orofaringe. Est en estudio su relacin causal con el
retinoblastoma, los cnceres de esfago, de conjuntiva, subungueales y de piel no melanoma.
Adems, es el responsable de prcticamente todas las verrugas genitales, de la papilomatosis
respiratoria recurrente y de la epidermiodisplasia verruciforme

18.- Cul o cules son las razones de que las mujeres adolescentes tengan una mayor
susceptibilidad y prevalencia de la infeccin? Ocurre lo mismo en los hombres adolescentes?
No se conocen las causas exactas del incremento de susceptibilidad en los jvenes. Existen
diversas hiptesis: que las clulas son todava inmaduras y por tanto se infectan ms fcilmente,
o la inmadurez del sistema inmunitario, o porque la secrecin mucosa en los jvenes sea menos
eficaz. De cualquier forma, la magnitud de las tasas de infeccin est relacionada con el nmero
de parejas sexuales. A mayor nmero de parejas, mayor probabilidad de adquirir la infeccin,
pero las parejas mongamas tambin adquieren la infeccin aunque a con una frecuencia
inferior. Los hombres responden de la misma manera que las mujeres.

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19. Los ensayos clnicos fase-III sobre las vacunas contra el VPH, tienen en el momento
actual un periodo de seguimiento de mximo 6 aos. Dado que las lesiones CIN2-3 no aparecen
hasta 10 aos despus de la infeccin, como podemos estar seguros de la eficacia de las vacunas?
Las lesiones CIN2 -3 pueden aparecer antes de los 10 aos. Esto ha sido demostrado en diversos
estudios de seguimiento as como en ensayos clnicos aleatorizados en los que se han observado
casos de CIN2-3 en el grupo placebo.

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1. Cmo se inicia el proceso de oncognesis que finaliza en un CCU?

Con la integracin del ADN de un tipo de VPH de alto riesgo en el genoma de la clula husped.

2. Tiene todos los tipos de VPH capacidad para iniciar este proceso?
No. Solo los tipos de alto riesgo, mediante la integracin, tienen capacidad de iniciar el proceso
de oncognesis.

3. Todos los tipos de alto riesgo tienen el mismo potencial oncognico?

No, Los tipos de VPH 16, 18 y 45 tienen ms capacidad tiene de persistencia e integracin y de
provocar lesiones con mayor capacidad de progresin. Es un tipo de VPH extremadamente eficaz
en su trabajo oncognico.

4. Cul es mecanismo de accin clave del VPH en el proceso oncognico?

Las protenas pRB y p53 controlan el ciclo celular, reparando los daos que puedan haberse
producido al ADN o conduciendo a la clula a la apoptosis. En la clula con VPH integrado, E7
se une a pRB activndose el factor de transcripcin E2F, que activa la replicacin del ADN. Este
proceso, en condiciones normales, conducira a la apoptosis celular mediada por la p53. Pero en
la clula con VPH integrado, E6 provoca la degradacin de p53, con lo que se evita la muerte
celular. La accin mantenida de E6 y E7 produce una acumulacin de errores genticos, prdida
del control del ciclo celular y eventual desarrollo del cncer.

5. Cuntos tipos histolgicos de cncer de cuello uterino existen?

El 90% son de tipo escamoso. El 10% restante, adenocarcinomas. Ambos mantienen una relacin
causal del 100% prcticamente con el VPH: sin VPH no hay cncer de cuello de tero

6. Qu es una neoplasia intraepitelial de crvix (CIN)?

Lesin que afecta al epitelio escamoso de revestimiento del cuello del tero, sin romper la basal.
Aunque CIN no es canceroso, si tiene el potencial de convertirse en cncer si no se tratan.
7. Cmo se diagnostica un CIN?
CIN es siempre un diagnostico histolgico obtenido por biopsia del cuello del tero.

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8. Cuntos grados de CIN hay?
CIN I, II y III, en funcin de que la atipia abarque el estrato profundo, alcance el nivel medio
epitelial o el total del grosor epitelial, respectivamente. CIN 1 significa que un tercio del grosor
de la piel que cubre el cuello del tero tiene clulas anormales, CIN 3 significa que todo el grosor
de la piel que cubre el cuello del tero tiene clulas anormales. Tanto el nivel de cambios en las
clulas (leve, moderada o grave) y el nivel de CIN se tienen en cuenta al decidir si se necesita
tratamiento. El riesgo de desarrollar cncer aumenta con el grado del de CIN.

9. Qu representa tener un CIN I?

El CIN I es la respuesta histolgica a la presencia del VPH. No debe ser considerado una lesin
pre-cancerosa.

10. Qu probabilidad de progresin a cncer tiene un CIN I?

El 90% de CIN I regresan espontneamente en un perodo de tiempo entre 18 y 24 meses. Una
pequea fraccin de CIN I progresar a CIN II - III.

11. Qu representa tener un CIN II-III?

Una autntica lesin pre-cancerosa que debe ser tratada.

12. Qu es un adenocarcinoma in situ, AIS?

Lesin pre-cancerosa del adenocarcinoma de cuello de tero. Su cuadro histolgico est bien
documentado, aunque su deteccin por citologa y colposcopia es problemtica.

13. Cul es el tiempo medio que transcurre entre el contagio por VPH y la aparicin del
cncer cervical?
En condiciones de inmunocompetencia, el tiempo medio desde la infeccin inicial por VPH y la
aparicin de un cncer es de 15 aos.

14. Influye la base gentica en la evolucin del proceso?

Una de las incgnitas es conocer por qu en unas mujeres el VPH persiste y en otras no.
Actualmente se est explorando la posibilidad de que la base gentica interacte en este proceso.

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FactoresrelacionadosconelcontagioporVPH

1. Qu conocemos de la infeccin por VPH en el hombre?

Un anlisis reciente ha estimado una prevalencia del 22.3% en poblacin masculina de entre 18 y
65 aos. La edad de inicio de relaciones sexuales, el nmero de compaero/as sexuales y la
frecuentacin de prostitutas estaban vinculados a un aumento de esta incidencia. Pero la mayor
relacin se estableca con la circuncisin, dato comprobado por un meta-anlisis de la literatura:
hay un fuerte relacin inversa entre circuncisin y deteccin de VPH en pene, el varn
circuncidado est ms protegido del contagio que el que no lo est. El test de actico en pene,
con el consiguiente blanqueo de zonas de las superficies cutneo/mucosas, tal como ocurre en
cuello de tero, es un mal marcador de presencia de lesiones por VPH, por lo que su prctica no
debe ser recomendada.

2. Protege de la infeccin el uso del preservativo?

El uso del condn masculino de forma sistemtica y correcta puede reducir el riesgo de
desarrollar enfermedades relacionadas con el VPH. Aunque la proteccin contra la transmisin
de la infeccin por VPH es slo parcial, la promocin del uso del condn y la distribucin de
condones son componentes esenciales de cualquier esfuerzo por controlar las ITS y para evitar
embarazos no deseados.

3. Constituye el coito anal una prctica de riesgo para la adquisicin de una infeccin por
VPH?
S. Es una prctica de riesgo, dado que es muy frecuente ocasionar microtraumatismos en la
mucosa anal que constituyen puerta de entrada del VPH y permiten su penetracin profunda en el
epitelio.

4. Puede el sexo oral constituir fuente de contagio del VPH?

S, aunque la posibilidad de transmisin es baja, salvo que existan verrugas genitales, lesiones
muy productivas de VPH, con una tasa de transmisibilidad entre parejas sexuales del 65%. Esta
posibilidad est ligada a la constatacin de que una fraccin de cnceres orofarngeos est ligada
causalmente al VPH.

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Factoresrelacionadosconlapersistencia/progresindelVPH

1. Qu relacin hay entre tabaquismo e infeccin por VPH?

El tabaquismo dobla el riesgo relativo (RR) de sufrir un cncer de cuello uterino de una mujer
VPH positiva. A mayor consumo, mayor impacto.

2. Qu relacin hay entre el uso de anticoncepcin hormonal (ACHO) e infeccin por

VPH?
La evidencia muestra que el uso a largo plazo de anticonceptivos hormonales (5 aos o ms)
puede aumentar ligeramente el riesgo de cncer de cuello uterino, pero este riesgo disminuye con
el tiempo de dejar de utilizar, de manera que a los 10 o ms aos despus de suspender el uso, el
riesgo vuelve a
ser igual que el de las mujeres que nunca los han usado.
La evaluacin de la relacin entre los anticonceptivos hormonales y el cncer cervical se
complica por la confusin posible con el comportamiento sexual. La hiptesis sobre el
mecanismo a travs del cual los anticonceptivos hormonales pueden actuar como un co-factor,
es la expresin de genes en el cuello del tero a travs de los mecanismos receptores de
progesterona y los elementos de respuesta a hormonas en el genoma viral.
La conveniencia y la eficacia de las pldoras anticonceptivas, as como la reversibilidad de sus
efectos, han hecho de ellos una de las formas ms popular de control de la natalidad. Adems, las
pldoras anticonceptivas no slo evitan el embarazo, sino que tambin tienen beneficios mdicos.
Por lo tanto, una mujer y su mdico deben hablar sobre si los beneficios del uso de los
anticonceptivos hormonales son mayores que los riesgos potenciales.

3. Qu relacin hay entre uso de DIU y adenocarcinoma de cuello de tero?

Se ha demostrado que el uso de un DIU confiere una proteccin contra el cncer cervical una vez
que los posibles factores de confusin han sido considerados. Las razones de esta observacin
siguen siendo desconocidas.
4. El hecho de haber tenido muchos hijos, influye en la evolucin de la infeccin por VPH?
Los estudios sugieren que las mujeres que han tenido cinco o ms embarazos a trmino pueden
tener un ligero aumento del riesgo de desarrollar cncer cervical. Algunos estudios han sealado
cambios en el sistema hormonal e inmunolgico durante el embarazo como posibles
explicaciones de este aumento en el riesgo, aunque las razones no son claramente conocidas.

5. Cul es la relacin entre alteracin de la inmunidad y persistencia/progresin de la

infeccin por VPH?
Las mujeres VIH+ y las sometidas a tratamiento inmunosupresor o con enfermedades
autoinmunes tienen mayor posibilidad de no resolver espontneamente la infeccin y de
presentar tasas ms altas de persistencia y progresin.
6. Tener otras infecciones genitales, condiciona la evolucin de la presencia del VPH?
Las infecciones por herpes y chlamydias pueden actuar como co-factores por su efecto
inflamatorio sobre el cuello de tero y/o una desregulacin de la inmunidad local.
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Prevencinprimariadelcncerdecuellouterino:vacunasfrentealVPH

1. Cules son las caractersticas generales de las vacunas frente al VPH?

Son vacunas estrictamente profilcticas sin ningn efecto teraputico, respondiendo a la
intencin mostrada en los ensayos de validacin. Estn elaboradas a base de partculas
semivirales (VLP) de L1, protena mayor de la cpside viral con mayor capacidad inmunognica.
Estas VLP no contienen oncogenes virales, por lo que su capacidad de producir lesiones
preneoplasicas o situaciones de riesgo oncolgico en la persona vacunada es nula. Las VLP son
exclusivamente inmunognicas, generando respuestas de anticuerpos muy altas y tipoespecficas. Desde el punto de vista de identificacin morfolgica y antignica son idnticas a los
viriones nativos.

2. Por qu se considera ptimo vacunar a nias pre-adolescentes?

La inmunogenicidad en el tramo de edad inferior a 15 aos es la ms alta. Ha sido relacionada en
modelos con la proteccin frente a CIN II III. Vacunar a los 18 aos supone perder un 20% de
capacidad preventiva frente a vacunar a los 12 aos. Adems el mximo potencial preventivo de
la vacuna se obtiene en poblacin que no ha estado en contacto con el VPH y en Espaa la edad
media de inicio de las relaciones sexuales es 17 aos.

3. Por qu el lmite edad aceptado para vacunacin es 25 26 aos?

Es el lmite superior en el diseo de las cohortes vacunadas en los ensayos de validacin. Por lo
tanto, disponemos de evidencia en este segmento de edad. Por lo tanto, existen datos que apoyan
el uso seguro hasta esa edad. Sin embargo, estn apareciendo nuevos datos que muestran una
eficacia relativamente bueno en las mujeres mayores. La relacin coste / beneficio no ha sido
evaluada en mujeres mayores de 26 aos de edad.

4. Puede incentivar la promiscuidad sexual la aplicacin de la vacuna?

La vacunacin VPH debe inscribirse en una actuacin global de educacin sanitaria, que incluya
formacin sobre sexualidad segura e ITS. No hay datos que den soporte a la idea de que, en el
contexto educacional adecuado, pueda producirse un cambio en la actitud sexual de las personas
vacunadas. La vacunacin contra la hepatitis B, una ITS facultativa, incluido el uso inicial en
poblacin a riesgo, no modific los hbitos sexuales de lo/as vacunado/as.

5. Por qu no se recomienda vacunar a nios?

En este momento no disponemos de datos de eficacia en nios, aunque s de inmunogenicidad.
Hay en curso ensayos de eficacia en varones homo y heterosexuales

6. Es necesario hacer una determinacin de VPH antes de vacunar?

Hay acuerdo de recomendacin de no practicar determinacin de VPH y/o citologa antes de
vacunar. Menos de un 5% de mujeres lo estn por dos tipos. Siempre quedar un importante
remanente de proteccin. Practicar una determinacin de VPH no debe ser recomendado de
forma proactiva, aunque debe ser facilitada si la mujer, despus de recibir la informacin
adecuada, lo solicita.

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7. Una mujer VPH (+), puede ser vacunada?

La vacuna no es teraputica en absoluto. Cervarix ha constatado el hecho de que el curso
clnico de un VPH presente no es modificado por la administracin de la vacuna, que previene
muy eficazmente la infeccin incidente, pero no modifica la prevalente. Gardasil ha publicado
que la vacunacin ha sido 100% efectiva (95% IC: 79 100) en prevenir CIN 2 3 o
adenocarcinomas in situ causados por el tipo o los tipos de VPH a los que la mujer era negativa
al entrar en el estudio. La eficacia en prevenir lesiones vulvares y vaginales ha sido del 94%
(95% IC: 81 99). Por lo tanto, la presencia de una infeccin por un tipo de VPH no ha
modificado la potencia preventiva de Gardasil frente a las lesiones producidas por los tipos
vacunales restantes.

8. Una mujer que tenga o que haya sido tratada de un CIN, puede ser vacunada?
S. Obtendr proteccin frente a los tipos con los que no haya contactado e, incluso frente al tipo
causal de su CIN en el supuesto de que, despus de ser tratada, lo haya eliminado, con lo cual
evitar la reinfeccin.

9. Una mujer vacunada, debe seguir con controles de diagnstico precoz?

Es importantsimo. La vacuna protege frente a un 70% de los cnceres de cuello uterino causado
por los tipos vacunales. Queda un 30% de los cnceres de cuello uterino causado por tipos no
vacunales. La vacuna reduce mucho la posibilidad de sufrir un cncer de cuello uterino, pero no
lo elimina.

10. Cul ser el mtodo de diagnstico precoz que se aplicar a las mujeres vacunadas?
En poblaciones vacunadas se constar una menor tasa de resultados citolgicos anmalos,
circunstancia derivada del hecho de la gran eficacia preventiva demostrada de la vacuna frente a
la infeccin incidente por VPH. En las cohortes vacunadas la prevalencia del CIN ser menor. En
consecuencia necesitaremos un test de primera lnea de cribado con alta sensibilidad. La
citologa es muy especfica pero relativamente poco sensible. Datos recientes con evidencia de
primer nivel marcan no ms de un 55% de sensibilidad de la citologa para CIN II o superior.
Quiz en las mximas condiciones de calidad (toma, extensin, tincin, lectura, informe) puedan
alcanzarse cifras del 70 75%, pero no ms.
El test de determinacin de VPH es muy sensible y sus problemas de especificidad se corrigen
cuando es aplicado por encima de los 30 35 aos, con las presencias pasajeras de VPH
desaparecidas y estructurado el grupo de mujeres portadoras crnicas de VPH.
Por lo tanto, en las condiciones descritas, es muy probable que debamos utilizar el test de VPH
en primera lnea de cribado en las mujeres vacunadas, con la citologa en segundo nivel,
estudiando los casos positivos al VPH.
Ser un esquema muy eficiente: se podr empezar ms tarde el cribado (30 35 aos), dada la
disminucin muy alta de la infeccin incidente por VPH en el corto plazo post-vacunacin; a no
ms de un 5% de la poblacin la VPH positiva le va a ser practicada una citologa y el 95%
de la mujeres vacunadas podrn ser controladas con seguridad a los 5 aos, dado el alto valor
predictivo negativo que en este segmento de edad tiene una determinacin negativa de VPH

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11. Cul es el nivel de defensas generado por la vacuna?

Hay una respuesta rpida y muy alta de anticuerpos relacionada con el esquema vacunal de tres
dosis. Se estabiliza despus una meseta de nivel de anticuerpos situada siempre a un nivel muy
superior a la infeccin natural. Como ya se ha mencionado antes, Cervarix ha comunicado que
estos altos niveles se mantienen por lo menos 5,5 aos. Gardasil ha publicado evidencia de
memoria inmune: una dosis administrada en el mes 61 despus de la primera dosis genera una
rpida y muy intensa elevacin de los ttulos de anticuerpos, evidenciando una reserva
inmunitaria que puede predecir una larga permanencia de la proteccin.
No conocemos por lo tanto si ser necesaria una dosis de recuerdo, aunque hay ya indicios de
que no va a serlo. Todas las vacunas ahora disponibles y aplicadas en la actualidad compartan
esta incertidumbre al ser introducidas en la prctica clnica.

12. Es segura la vacuna?

La vacuna es muy segura. Gardasil ha comunicado como reacciones adversas muy frecuentes
(>10% casos) dolor, enrojecimiento e inflamacin en el sitio de inyeccin y cefalea, mialgia y
cansancio como sntomas generales. Cervarix, eritema, dolor e hinchazn en el sitio de
inyeccin y pirexia como sntoma general. La mayora de estas reacciones fueron de gravedad
leve a moderada y no tuvieron una duracin prolongada.
El perfil de seguridad exigido a las vacunas VPH por las agencias reguladoras es el ms alto
nunca exigido a una vacuna en su fase de ensayo pre-comercializacin.

13. Se admiten modificaciones de la pauta de administracin?

Las vacunas deben ser administradas en una serie de 3 dosis durante en un perodo de 6 meses
nicamente mediante inyeccin intramuscular y preferiblemente en el msculo deltoides del
brazo.
Vacuna tetravalente: Si es necesario ser flexible en la pauta de vacunacin, el fabricante
recomienda un intervalo mnimo de 4 semanas entre la primera y la segunda dosis, y un intervalo
mnimo de 12 semanas entre la segunda y la tercera dosis.
Vacuna Bivalente: Si es necesario ser flexible en la pauta de vacunacin, el fabricante
recomienda que la segunda dosis se administre entre 1 y 2,5 meses despus de la primera dosis y
que la tercera dosis se administre entre 5 y 12 meses despus de la primera dosis.
Si la pauta de vacunacin se ha interrumpido no es necesario reiniciar la serie de 3 dosis,
pero debe(n) administrarse la(s) dosis de la vacuna que quede(n) por administrarse de la forma
ms cercana posible a la pauta recomendada de vacunacin.

14. Cul es la interaccin con otras vacunas?

La co-administracin en puntos separados de inyeccin con las vacunas de: HB: hepatitis B;
HAB: hepatitis A y hepatitis B; MCV4: grupos de meningococos A, C, Y y W-135; DTP:
difteria, ttanos y pertusis [acelular]; VPI: poliomielitis inactivada, no parece alterar la respuesta
inmune a ninguno de los antgenos involucrados, tanto en el caso de la vacuna VPH tetravalente
como en el caso de la vacuna VPH bivalente.

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15. Pueden usarse anticonceptivos hormonales durante el perodo de vacunacin?

Bivalente: Aproximadamente un 60% de las mujeres que participaron en los ensayos clnicos de
eficacia, usaban anticonceptivos hormonales. No hay evidencia de que el uso de anticonceptivos
hormonales tenga un impacto en la eficacia de la vacuna.
Tetravalente: Un 57.5% de las mujeres que participaron en los estudios de eficacia clnica
recibieron anticonceptivos orales. Su uso no pareci afectar la respuesta inmune a la vacuna.

16. Qu respuesta puede esperarse que genere la vacuna en mujeres con problemas de
inmunidad?
La vacuna contra el VPH no es un virus vivo y por lo tanto no es infecciosa. Hasta ahora no
existe ninguna contraindicacin para la vacunacin de las personas VIH-positivas, aunque no se
han realizado ensayos aleatorizados en personas VIH-positivas.
Lo que no se conoce bien es la cuanta de la proteccin conferida al vacunar a una persona con
un sistema inmunitario deficiente. Los datos inciales indican que los vacunados VIH positivos
muestran efectivamente un aumento de la respuesta inmunitaria, aunque los niveles de
anticuerpos pueden ser un poco menores que en las personas VIH-negativas.
Dado que es conocido que los individuos VIH-positivos son especialmente vulnerables a las
patologas relacionadas con el VPH, la Organizacin Mundial de la Salud sugiere que el
beneficio de la vacunacin en este grupo sigue siendo alto.
17. Podemos "ahorrar" alguna dosis?
Si la pauta de vacunacin se ha interrumpido no es necesario reiniciar la serie de 3 dosis,
pero debe(n) administrarse la(s) dosis de la vacuna que quede(n) por administrarse de la forma
ms cercana posible a la pauta recomendada de vacunacin.

18. Cunto tiempo puede la vacuna permanecer fuera de la nevera?

Ambas vacunas deben ser conservadas entre 2 y 8 grados centgrados. El tiempo de permanencia
fuera de esta temperatura que garantice su eficacia depender de las condiciones exteriores de
temperatura, ms largo cuanto ms se acerque a la temperatura recomendada. Adems, deben ser
conservadas en el embalaje original para preservarlas de la luz. Ante cualquier duda, es
recomendable contactar con el Departamento Tcnico del Laboratorio Farmacutico fabricante.

19. Puede usarse durante el embarazo?

Aunque los ensayos clnicos excluyeron a mujeres embarazadas, algunas mujeres participantes
se quedaron embarazadas durante los estudios. Las tasas y tipos de anomalas congnitas fueron
coherentes con aquellas observadas generalmente en las edades correspondientes de las madres y
no se consider que estaban asociadas a la vacunacin.
La vacuna VPH NO EST RECOMENDADA durante el embarazo, dado que actualmente
todava existen pocos datos sobre la vacunacin y el embarazo.

20. Puede usarse durante la lactancia?

Durante los ensayos de eficacia de las vacuna tetravalente 995 mujeres en periodo de lactancia
recibieron la vacuna o placebo. Las tasas de reacciones adversas notificadas en la madre y el
recin nacido fueron comparables en ambos grupos, igual que la inmunogenicidad. La vacuna
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tetravalente puede administrarse durante la lactancia El efecto en el recin nacido con lactancia
materna de la administracin de la vacuna bivalente a sus madres no ha sido evaluado. La vacuna
bivalente solo debe ser usada durante la lactancia cuando las posibles ventajas sobrepasen los
posibles riesgos

21. Es necesario realizar una citologa previa a la vacunacin en las pacientes que son
sexualmente activas, sin antecedentes de lesiones precancerosas? Vale la pena desde el punto de
vista de costo-beneficio realizar una prueba de deteccin del VPH a estas mujeres? SE deben
tener en cuenta factores como: la historia sexual (conducta de alto riesgo, muchas parejas
sexuales, etc.), los antecedentes personales como la edad y otros en la decisin de recomendar la
vacunacin a este grupo de mujeres?

Independientemente de la edad del paciente, no es necesario realizar la citologa antes de la
vacunacin. A pesar de que una mujer puede estar ya infectada por algunos de los tipos incluidos
en las vacunas, la probabilidad de que est infectada por todos los tipos de la vacuna, es muy
baja. (De acuerdo con datos de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades en los
Estados Unidos, menos del 1% de las mujeres entre las edades de 16 y 26 aos estn infectadas
simultneamente por los tipos 16, 18, 6, y 11, y slo el 24% estn infectados por uno de los tipos
especficos de las vacunas), por lo tanto, la mayora de las mujeres en estos grupos de edad se
beneficiaran de la vacuna a travs de la proteccin frente a los otros tipos incluidos en la vacuna.
El cribado previo a la vacunacin no acaba de ser eficiente en trminos de costo-beneficio. Por
otro lado, como con todas las vacunas, no existe ningn problema con la seguridad
(reactogenicidad) al vacunar a las personas previamente infectadas.

En cuanto a la historia sexual, est claro que este puede ser un factor cuando se trata de
recomendar la vacunacin. Si bien es cierto que las mujeres con un historial de mltiples parejas
y / o prcticas sexuales de alto riesgo, tienen una mayor probabilidad de ser infectados y, por
tanto, una mayor probabilidad de ser menos sensibles a la vacuna, es importante evaluar
individualmente a cada una de las pacientes. Cada paciente debe ser informado de: 1) los
beneficios de la vacuna, 2) la probabilidad de haber sido infectados antes de la vacunacin, y 3)
el hecho de que la vacuna podra no tener ningn beneficio si la paciente estaba infectada
previamente por algn tipo especfico de la vacuna. Por otro lado, en las mujeres que carecen de
la historia sexual previa, el mensaje debe ser diferente. Para estas pacientes, hay que sealar que
la vacunacin puede reducir enormemente el riesgo de cncer de cuello uterino.

22. Despus de la conizacin cervical de un CIN 2-3 con mrgenes negativos y una prueba
de VPH posterior negativa, sera apropiado administrar la vacuna contra el VPH? Cunto
tiempo despus del procedimiento?
No existe contraindicacin para vacunar despus de una conizacin cervical, se recomienda en el
caso de mujeres no infectadas por los tipos 16 y 18. En estos casos, la muestra nos permite saber
de antemano si el paciente est infectado, lo que permite una accin bien informada e
individualizada. Aunque no hay consenso sobre estas cuestiones.

23. Hay alguna sospecha de que se produzca una sustitucin de serotipos de VPH despus
de la introduccin de las vacunas actuales en una poblacin dada? Existen datos cientficos
disponibles sobre esta cuestin?
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La naturaleza de los virus VPH sugiere que el reemplazo es poco probable, pero no hay datos
disponibles.

24. Cmo se pueden comparar los ttulos de anticuerpos producidos despus de la

vacunacin con los producidos despus de la infeccin natural por VPH.
Se pueden comparar por el efecto en vivo, debido a la proteccin contra la infeccin por VPH en
los modelos experimentales o en general, y debido a lo que se mide es la cantidad de
inmunoglobulinas presentes que tengan la capacidad de funcionar como anticuerpos
neutralizantes. En cualquier caso, el carcter de neutralizacin de los anticuerpos en relacin con
el VPH es el objetivo de la respuesta humoral, tanto en la infeccin natural con en la posterior a
la vacunacin, la diferencia es que con la infeccin natural la respuesta humoral no siempre se
logra, mientras que con la vacunacin la respuesta es potente y cierta.

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PrevencinsecundariadelCCU:diagnsticoprecoz

1. Tener una citologa normal representa tener la seguridad de no tener una lesin en el
cuello del tero?
El Informe "Estado de Salud y Condiciones de Vida" de 30 de Mayo del 2007 de la Unin
Europea dice textualmente que hay que advertir a la poblacin que tener una revisin normal no
garantiza la salud futura. 1 o 2 de cada 10 cnceres de cuello uterino incidentes aparecen en
mujeres con historia adecuada de cribado. La causa probable podra ser tumores de crecimiento
rpido (tumores de intervalo) o lmites inherentes a la estrategia de cribado aplicada.

2. Qu quiere decir un resultado citolgico de "atipia indeterminada" y cmo se maneja?

"Atipia indeterminada"(AI), escamosa (ASCUS, ASC.H) o glandular (AGC) describe una
limitacin de la interpretacin de las imgenes citolgicas anormales. Se observa cierto grado de
irregularidad morfolgica celular no explicado por el contexto (inflamacin, infeccin,
antecedente de irradiacin, DIU presente, atrofia...) pero no lo suficientemente intensa como para
ser etiquetada de lesin intraepitelial. La tasa emitida de este resultado citolgico por un
Laboratorio constituye un marcador de calidad de su actividad: no debe superar el 4% del total
de resultados anmalos informados. Practicar a estas pacientes una colposcopia inmediata,
determinar la presencia de VPH o controlar a los seis meses con citologa son alternativas
igualmente eficaces para detectar el 10% aproximado de casos de CIN II - III que un resultado de
atipia indeterminada existe. En el CE/06 se recomienda practicar test de VPH, dada su mayor
eficiencia.

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3. Qu quiere decir un resultado citolgico de lesin de bajo grado y cmo se maneja?
"Lesin de bajo grado" (LSIL) expresa la deteccin de alteraciones citolgicas inducidas por la
presencia del VPH. Es un resultado que resalta una situacin de infeccin viral, como se ha dicho
ya pasajera en su mayora de casos: 8 o 9 de cada 10 casos regresa espontneamente.

4. Qu quiere decir un resultado citolgico de lesin de alto grado y cmo se maneja?

Un resultado de "lesin escamosa de alto grado" (HSIL) indica una alta probabilidad - la
citologa es muy especfica en este segmento de que la paciente tenga CIN 2-3. SE recomienda
una colposcopia inmediata, aunque no la prueba del VPH.

5. Qu test de VPH est recomendado?

La pruebas de Captura de Hbridos 2 (HC2) y de reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) son algunas de las tcnicas ms comunes para detectar la presencia de VPH en muestras
cervicales.
Hay varias tcnicas comerciales de PCR que han sido ampliamente validados. En la actualidad,
la prueba de HC2 y la de PCR con GP5+6+ e inmunoensayo enzimtico han sido clnicamente
validadas como mtodo de cribado. Cevista y Cobas han sido aprobadas por la Food and Drug
Administration (FDA).

6. Cul es la conducta a recomendar a una mujer con citologa y test negativos?

Una mujer con ambas pruebas negativas presenta un riesgo relativo de sufrir un CIN II III en
los siguientes 10 aos que tiende a ser de 0. En consecuencia, se le puede recomendar con la
mxima seguridad un nuevo control en 5 aos y as consta en el CE/06.

7. Cul es la conducta a recomendar a una mujer con citologa negativa y test positivo?
Control al ao con citologa y test. Si ambos fueran negativos, se reconducir a la mujer al
programa de cribado normal; con cualquiera de ellos positivo, se indicar colposcopia.

Prevencinterciaria:tratamientodelVPH

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1. Existe algn tratamiento para la infeccin por el VPH?

Existe un tratamiento para las verrugas genitales externas a travs de immunestimulacin con
Imiquimod (AldaraTM), pero no existe ningn tratamiento para la infeccin de las mucosas por
el VPH.

2. Existe algn ensayo sobre vacunas teraputicas contra el VPH?

Hay ms de 30 ensayos en curso con la bsqueda de una vacuna contra el VPH, con efectos
teraputicos. Las vacunas teraputicas se estn desarrollando a partir de mini genes derivados de
los oncogenes virales E6 y E7. Roche y Transgene han informado de que han llegado a un
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acuerdo exclusivo y global para el desarrollo y comercializacin del programa de vacuna
teraputica contra el VPH de Transgene. El acuerdo incluye la principal vacuna teraputica de
Transgene, la TG 4001 (MVA-HPV-IL2), que se encuentra actualmente en desarrollo clnico
para el tratamiento de NIC 2-3.
De acuerdo con los trminos del acuerdo, Roche llevar a cabo el desarrollo y la
comercializacin en todo el mundo. Los estudios Fase II de TG 4001 ya estn terminados y se
estn preparando para comenzar los estudios de fase III.

3. Debe ser explorado el compaero sexual de una mujer con VPH?

No se recomienda ninguna accin especial por parte de la pareja masculina a menos que tenga
algn tipo de sntoma. Tampoco ninguna sociedad cientfica recomienda la remisin de las
parejas masculinas de mujeres VPH positivas a los especialistas (dermatlogo o el urlogo).

4.- Es posible determinar cuando un hombre transmite o no transmite la infeccin?

Cualquier hombre portador de una infeccin por VPH puede potencialmente transmitirla a una
pareja que no haya adquirido una inmunidad previa. Esto explicara las altas tasas de transmisin
de la infeccin, principalmente al inicio de las relaciones sexuales cuando la susceptibilidad es
mayor.
El contagio depende de mltiples factores que no pueden ser evaluados individualmente:
La carga viral
El tipo de relacin sexual (siendo de mayor riesgo aquellas que ocasionan ms micro
traumatismos)
Frecuencia de la exposicin
El tiempo necesario para que se produzca la transmisin.
Susceptibilidad individual de la mujer.
Es por lo tanto imposible conocer a priori si un hombre transmitir o no la infeccin.

5. Cul es el efecto del uso del preservativo en la eliminacin del VPH?

El uso sistemtico y correcto del condn masculino se ha asociado con una reduccin del riesgo
de infeccin anogenital por el VPH.
Aunque se podra suponer que el condn femenino ofrece una proteccin similar, hasta la fecha
slo se dispone de evidencias para el preservativo masculino.

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