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ISSN 1810-0791 Vol. 1, N 4

Braslia, Maro de 2004

Uso indiscriminado de antibiticos

e resistncia microbiana:
Uma guerra perdida?
Lenita Wannmacher

Resumo
Apesar do surgimento e da disponibilizao de vacinas e antimicrobianos eficazes, os germes continuam ganhando a batalha
nas doenas infecciosas. Estas ainda acarretam mortes e expressiva morbidade, especialmente em pasesem desenvolvimento.
Uma das causas de tal situao consiste no surgimento e na disseminao de resistncia microbiana, que tende a
aumentar mediante uso indiscriminado de antimicrobianos. Este srio problema afeta a sade individual e coletiva, sendo
real preocupao nos que lidam com a sade pblica. Muitas razes movem os prescritores a recomendar abusivamente
os antibiticos. A grande disponibilidade desses medicamentos, acompanhada de publicidade pouco judiciosa, acentua o uso
abusivo. Com isso se mantm ou agravam as doenas infecciosas, aparecem mais reaes adversas, usam-se alternativas
antimicrobianas mais onerosas e se produzem mais hospitalizaes. Com uso irracional de antibiticos, o desenvolvimento de
futura resistncia fcil de prever por ser inevitvel. Antibioticoterapia apropriada significa no usar antimicrobianos na
ausncia de indicao, nem em esquema errado ou por tempo demasiado. Ao escolher um antibitico, os prescritores
devem preocupar-se com os interesses presentes e futuros dos pacientes.

"Los medicamentos constituyen al mismo tiempo el mayor de los

logros y el mayor de los fracasos de la modernidad.

Federico Tobar

Introduo
2

egundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) , as

infeces causam 25% das mortes em todo o mundo e 45%,
nos pases menos desenvolvidos. O uso de antimicrobianos para
3
essas situaes tem magnitude calculada .

Mais de 50% das prescries se mostram inapropriadas.

2/3 dos antibiticos so usados sem prescrio mdica em
muitos pases.
50% dos consumidores compram o medicamento para 1 dia,
90% compram-no para perodo igual ou inferior a 3 dias.
Mais de 50% do oramento com medicamentos so
destinados aos antimicrobianos.
Os antibiticos correspondem a 12% de todas as prescries
4
ambulatoriais . Isso gera dispndio de 15% dos 100 bilhes de dlares
gastos anualmente com medicamentos5.

Nos Estados Unidos h 160 milhes de prescries escritas de

antibiticos (30 prescries/100 pessoas/ano), correspondendo a
25 mil toneladas de antibiticos, das quais cerca de 50% destinamse a pacientes e o restante usado em animais, agricultura e
aquacultura6.
A prevalncia das infeces e o conseqente consumo dos
medicamentos para trat-las acarretam muitos erros de prescrio,
relacionados a incerteza diagnstica e desconhecimento
farmacolgico. H problemas de indicao, seleo e prescrio de
antimicrobianos. H ainda o uso de antibiticos como medicamentos
sintomticos. comum o no reconhecimento de que antimicrobianos so medicamentos especficos e, portanto, s eficazes
para determinados agentes infecciosos. Levantamentos realizados
em 1997 e 1996 mostraram que mdicos generalistas ingleses e
mdicos de famlia canadenses desconheciam as necessidades
7
8
de antibiticos em rinite purulenta e faringite , respectivamente.

Lenita Wannmacher professora de Farmacologia Clnica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua
como consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da ENSP/FIOCRUZ para a questo de seleo e uso racional de medicamentos. membro do Comit de Especialistas em
Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o perodo 2000-2004. autora de trs livros de Farmacologia Clnica.

Pgina 1 : Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbiana: uma guerra perdida?

Nos Estados Unidos, calcula-se que 50% dos usos sejam

inadequados, correspondendo a tratamento desnecessrio de
bronquites, faringites e infeces de trato respiratrio superior de
etiologia viral 6,9. Cerca de 50% a 66% de todas as prescries de
antibiticos para crianas e adultos direcionam-se a tratamento de
infeco de trato respiratrio superior e bronquite, condies quase
sempre de etiologia viral. Estima-se que somente 35% dos pacientes
estejam infectados com estreptococos do grupo A. Se isso fosse
levado em conta e corrigido, haveria economia de 6 milhes de
prescries de antibiticos. Alm disso, calcula-se que entre 10% e
50% das prescries ambulatoriais de antibiticos sejam
desnecessrias.

Fatores que podem

influenciar a seleo
do medicamento
Alm da falta de informao, o prescritor tem o desejo de satisfazer
o paciente e sofre a presso exercida pelos fabricantes que induzem
o uso do que mais novo e mais caro. As expectativas dos pacientes
influenciam a prescrio mdica. Os pacientes muitas vezes sentemse no direito de receber um remdio que produza cura imediata.
Algumas vezes, exigem medicamento injetvel. Antibitico
considerado como a panacia universal. A falsa impresso de
eficcia reforada nas infeces autolimitadas, como as virais. A
prescrio de antibitico serve para encurtar a consulta (menor
possibilidade de contgio, maior nmero de consultas por hora) e
evitar nova consulta e realizao de culturas diagnsticas (medida
econmica dos planos de sade)10. Medo do litgio por erro ou
displicncia mdica fator concorrente de uso de antibiticos nos
Estados Unidos.
Em mbito hospitalar, prescritores com menor experincia clnica
(internos e residentes) tomam mais freqentemente as decises
teraputicas e se sentem pressionados por casos agudos de alta
complexidade. A prioridade evitar o desastre nas 24 horas
seguintes, alvo supostamente alcanado com o uso de antibiticos
de amplo espectro ou a cacofonia de vrios antibiticos de pequeno
10
espectro em associao . Outro fato comum a repetio
automtica de prescries, fazendo com que a durao de um
curso de antibitico se prolongue alm do racional, como visto em
11 12
dois estudos de utilizao em hospitais universitrios brasileiros , .
A gravidade das infeces favorece o uso de terapia emprica, o
que serve para selecionar cepas microbianas resistentes.

correspondem a 23% de todas as reaes adversas encontradas

13.
em hospital O custo dessas, das hospitalizaes e da resistncia
bacteriana (necessidade de alternativas mais onerosas) chega a
14
1,3 bilhes de dlares por ano nos Estados Unidos .
A resistncia microbiana refere-se a cepas de microrganismos
que so capazes de multiplicar-se em presena de concentraes
de antimicrobianos mais altas do que as que provm de doses
teraputicas dadas a humanos. O desenvolvimento de resistncia
fenmeno biolgico natural que se seguiu introduo de agentes
antimicrobianos na prtica clnica. O uso desmedido e irracional
desses agentes tem contribudo para o aumento daquele problema.
As taxas de resistncia variam localmente na dependncia do
consumo local de antimicrobianos.
A resistncia bacteriana preocupao mundial, sendo objeto
das mais atuais publicaes sobre antimicrobianos. Estes
constituem os nicos medicamentos que influenciam no apenas
o paciente em tratamento, mas todo o ecossistema onde ele est
10
inserido, com repercusses potenciais profundas . O uso de
antibiticos em infeces virais leva ao aumento de resistncia de
S. pneumoniae e outros patgenos causadores de infeces na
15
comunidade . E, como diz Hart, bactrias no reconhecem
fronteiras internacionais, de modo que a resistncia bacteriana
15
assume dimenso intercontinental .
A chamada presso antibitica referente relao entre
extenso de uso de antibiticos e seleo de cepas resistentes
6,16
- assunto polmico . O contnuo uso de antimicrobianos
tem aumentado a resistncia de vrias bactrias a antimi17
crobianos comuns. Em estudo de coorte - realizado em 271
pacientes e com seguimento de 3810 dias resistncia a
Pseudomonas aeruginosa foi de 10% em relao a imipenem,
piperacilina, ciprofloxacino e ceftazidima, mostrando que sobra
elenco restrito para sua erradicao. Imipenem e ceftazidima
apresentaram, respectivamente, o maior e o menor risco de
resistncia. possvel que a espcie seja resistente a mais
agentes, alm dos testados neste estudo.
H ainda evidncia limitada que avalie se a reduo de prescrio
9
de antibitico diminui o desenvolvimento de resistncia . Isso
aconteceu na Finlndia em 1996, onde eficiente campanha
diminuiu a resistncia de estreptococos do grupo A aos macroldeos
18
(19% em 1993 para 8,6% em 1996) . A limitao de consumo s
reduz a resistncia microbiana quando suficientemente ampla e
19
se prolonga por tempo suficiente . O emprego de medidas de
sade pblica (vacinao, saneamento, cuidados com a gua de
uso) tambm pode lograr a reduo da disseminao de infeces
3
por germes resistentes .
20

Resistncia:
conseqncias do
uso abusivo e irracional
A grande disponibilidade de antimicrobianos, acompanhada de
publicidade pouco judiciosa, acentua o uso abusivo. Este tem
como conseqncia o surgimento de efeitos adversos que

Em 1992, Cohen fez previses pessimistas, mas longe de serem

meramente especulativas:
O uso inadequado de antibitico em um paciente pode reduzir
a eficcia em outro paciente devido seleo de organismos
resistentes.
O desenvolvimento de futura resistncia fcil de prever por
ser inevitvel.

Pgina 2 : Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbiana: uma guerra perdida?

 J que h ausncia de evidncia direta de que o uso de um

antimicrobiano em particular cause resistncia, e desde que
o uso de todos os antibiticos gera resistncia, o mais prudente
evitar o uso abusivo e inapropriado desses frmacos.

diferentemente os atores do processo de uso/fornecimento de

22
antimicrobianos .
Prescritor: tem o custo da ineficcia da terapia convencional,
com eventual perda de pacientes.

Usar antibioticoterapia apropriadamente a nica justificativa

para submeter o paciente ao risco de efeitos adversos e a
populao ao risco de aumentada resistncia.

Paciente: tem o custo da doena no solucionada e de

eventual morte; onera-se com a exigncia de medicamento
alternativo, usualmente mais caro.

Antibioticoterapia apropriada significa no usar antimicrobianos

na ausncia de indicao, nem em esquema errado ou por
tempo demasiado. Ao escolher um antibitico, os prescritores
devem preocupar-se com os interesses presentes e futuros
21
dos pacientes .

Uso racional: por qu deve ser um

compromisso de todos?
necessrio definir claramente o impacto global do problema de
22
resistncia sobre mortalidade, morbidade e custos com a sade .
A resistncia microbiana problema mundial. Se medidas nacionais
forem tomadas em uma minoria de pases, o efeito total ser
muito pequeno. O custo anual das infeces causadas por
germes resistentes de 4-5 milhes de dlares nos Estados
Unidos. O impacto econmico da resistncia bacteriana afeta

Sistema pblico de sade: gasta excessivamente, desequilibrando recursos geralmente escassos.

Viso social: h reduo de fonte de sade (infeces mais
graves, menos frmacos eficazes) para a populao.
Indstria farmacutica: estmulo para o desenvolvimento de
novos produtos. o nico segmento que lucra.
A conteno da resistncia somente ser alcanada mediante o
uso racional de antimicrobianos em medicina humana e uso nohumano. No entanto, medidas de conteno nem sempre levam a
menores custos, e o uso de outros antimicrobianos pode ter impacto
negativo nos desfechos clnicos. Na conteno da resistncia
microbiana devem colaborar prescritores e dispensadores, pacientes
e pblico, governos, sociedades profissionais, indstria farmacutica,
2
indstrias de aquacultura, agricultura e horticultura .

Medidas que podem contribuir

para evitar ou diminuir a resistncia
O controle da resistncia microbiana depende de!:
Desenvolvimento de novos medicamentos
Desenvolvimento de vacinas
Deteco do perfil de resistncia microbiana em hospitais
Implementao de medidas de controle de infeco hospitalar
Desenvolvimento de protocolos teraputicos para infeces prevalentes
Treinamento de estudantes de graduao das reas da sade no diagnstico e no manejo de infeces comuns
Programas educacionais para usurios no sentido de prevenir infeco (imunizao) e diminuir a transmisso (lavagem de mos,
higiene com os alimentos)
Manuteno da qualidade de laboratrios de anlises microbiolgicas
Promoo do uso racional de antimicrobianos
Dispensao de antibiticos somente com prescrio mdica
Autorizao de comercializao somente para antibiticos que atendam a padres internacionais de eficcia, segurana e qualidade

Pgina 3 : Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbiana: uma guerra perdida?

23

Essas intervenes devem constituir prioridade nacional, fazendo

parte das agendas governamentais e de agncias de fomento,
3
com alocao de recursos para implement-las e avali-las .
Durante a Conferncia Europia sobre Uso de Antimicrobianos, em
2001, David Byrne asseverou que o problema da resistncia
microbiana no vai ser contornado pelo contnuo desenvolvimento
de novos frmacos, mas pela urgente preocupao com a imediata
24
reduo do uso desnecessrio e inapropriado dos antibiticos .
Tanto a OMS quanto a OPAS tm feito acirradas campanhas com o
fito de evitar o crescimento da resistncia bacteriana. Nas Amricas,
a OPAS criou uma rede de vigilncia sobre a sensibilidade a
antibiticos de patgenos intestinais (Salmonella, Shigella e Vibrio
25
cholera), importantes agentes causais de diarrias .

No incio dos anos 40 do sculo XX, iniciava-se a era antibitica,

que parecia destinada a vencer a grande batalha contra as infeces,
erradicando doenas e aumentando significativamente a expectativa
de vida. Prescritores e usurios maravilharam-se com o presente
26
dos antibiticos, mas deturparam-no mediante uso indiscriminado .
Nos primrdios do novo sculo, esses mesmos antibiticos esto
no bojo de uma guerra atual e futura a da resistncia microbiana
que ser perdida, a menos que haja conscientizao global sobre
a gravidade do problema e adoo de srias estratgias para contlo. Mais um desafio mundial!

A OMS est dando suporte realizao de projetos pilotos

direcionados conteno de resistncia bacteriana em pases em
3
desenvolvimento .

Referncias Bibliogrficas
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la medicina moderna. Boletn del Programa de Investigacin
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23. OPS. Red de vigilancia a los antibiticos en las amricas enfrenta
su uso excesivo e inapropiado. http://www.paho.org/spanish/
dpi/press. [Acessado em 29/03/2001]

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a pseudo-outbreak of imipenem-resistant Pseudomonas
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25. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Red de vigilancia
a los antibiticos en las Amricas enfrenta su uso excesivo e
inapropiado. Disponvel em: http://www.paho.org/spanish/dpi/
press. Acesso em: 29 mar. 2001.
26. SMITH, R. Action on antimicrobial resistance. BMJ, [S.l.], v. 317, p.
764-770, 1998.

24. Carmeli, Y., Eichelberger, K., Soja, D., Dakos, J., Venkataraman,
L., DeGirolami, P., Samore, M. Failure of quality control measures

Glossrio em Investigao
Farmacolgico-clnica - II
Erro aleatrio, inerente a toda observao, influenciado pelo acaso.
Pode ser minimizado, mas nunca completamente evitado. Estatstica
a cincia que avalia o erro aleatrio.
Erro alfa ou de tipo I a probabilidade de ser apontada diferena
entre grupos, inexistente na realidade. S pode acontecer em
estudos que concluem pela diferena entre grupos.
Erro beta ou do tipo II a probabilidade de dizer que no h diferena
entre os grupos quando, na realidade, ela existe. S pode ser
cogitado quando no h diferena estatisticamente significativa
entre os grupos estudados, tendo maior risco de ocorrncia em
experimentos com pequena amostragem.
Erros sistemticos ou vieses (biases) decorrem de problemas no
delineamento do estudo. Podem ocorrer ao selecionar amostra,
aferir desfechos ou quando outras variveis se associam ao fator
em estudo.
Fator de risco atributo presente no indivduo ou no ambiente,
associado a aumento de incidncia de um evento.
Incidncia (Incidence) medida de freqncia de doena,
correspondendo ao nmero de novos casos ou eventos que ocorrem
durante um perodo especfico de tempo em populao em risco de
desenvolvimento de doena ou eventos no mesmo perodo de
tempo.
Intervalos de confiana (IC) constituem medida de disperso. Levam
em conta a variao de amostra para amostra, definindo uma faixa
de valores em que provavelmente est includa a mdia (ou a
proporo) da populao de origem. Quando se fala em intervalo
de confiana de 95% (IC95%), pode-se afirmar que h probabilidade
de 95% de que o intervalo obtido inclua o real valor da mdia (ou
proporo) da populao. A probabilidade de esse valor no estar
no referido intervalo de apenas 5%. O intervalo de confiana
tambm pode ser calculado para dados apresentados como risco
relativo (RR) ou razo de chances (RC ou
OR = odds ratio em ingls. Nesse caso, se o intervalo englobar o
valor 1 - que representa ausncia de risco - infere-se que no h
diferena estatisticamente significativa entre os grupos

experimentais. Segue-se raciocnio similar para dados apresentados

sob a forma de tamanho de efeito. Se o intervalo de confiana
engloba o valor zero (ausncia de efeito), conclui-se pela aceitao
da igualdade entre grupos.
Nvel de significncia do teste estatstico (nvel a) corresponde taxa
de erro de tipo I ou alfa que o estudo se prope a tolerar. Usualmente
estabelecido em 0,05 ou 0,01, ou seja, a probabilidade de afirmar
que h diferena significativa entre os grupos, quando na verdade
ela no existe, igual ou inferior a 5% ou 1%, respectivamente.
Nmero de pacientes que necessrio tratar (number needed to
treat = NNT) corresponde ao nmero de pacientes que necessita
ser tratado por perodo determinado de tempo para que ocorra um
evento de interesse.
Nmero de pacientes que necessrio tratar para se detectar dano
(NND; number needed to harm=NNH) nmero de pacientes tratados
no ensaio clnico que determinou o aparecimento de um dano.
Poder estatstico a probabilidade de um experimento detectar
diferena significativa quando ela realmente existe. Quanto maior o
poder do estudo, maior a probabilidade de detectar diferena
realmente significativa. O poder estatstico suficiente para evitar
erro beta usualmente superior a 80% (0,8).
Prevalncia (Prevalence) a proporo da populao que apresenta
a doena ou a condio em um ponto no tempo (prevalncia no
ponto ou prevalncia-ponto) ou em qualquer momento durante um
perodo de tempo (prevalncia no perodo).
Probabilidade - valor P - a quantificao da probabilidade de que
as diferenas observadas tambm possam ser decorrentes de erro
aleatrio. Determina-se valor mximo aceitvel de que os resultados
sejam fruto do acaso. Se a probabilidade for muito pequena (menor
do que 1% ou 5%, representada, respectivamente, por P<0,01 ou
P<0,05), assume-se que a interveno ou a exposio gerou duas
populaes diversas.
Randomizao objetiva produzir grupos com caractersticas
semelhantes, de tal forma que as diferenas detectadas ao final do
estudo s possam ser atribudas interveno. Os indivduos da

Pgina 5 : Uso indiscriminado de antibiticos e resistncia microbiana: uma guerra perdida?

amostra so aleatoriamente alocados para uma interveno

(medicamentosa ou de outra natureza) ou seu controle.

Validade externa de um estudo corresponde possibilidade de

generalizao para outras amostras ou populaes.

Razo de chances, razo de odds, risco relativo estimado, razo de

produtos cruzados (odds ratio = OR) a medida de associao dos
estudos de casos e controles. Avalia a chance de exposio entre
os casos comparativamente chance de exposio entre os
controles. Se a freqncia de exposio for maior entre os casos, o
resultado exceder a 1, indicando risco. Valores inferiores a 1 indicam
proteo.

Validade interna em um estudo atingida quando as evidncias de

associao (ou sua falta) tm mnima chance de dever-se ao acaso
e no existem erros sistemticos.

Risco relativo (RR) a medida de associao utilizada em estudos

de coorte e de interveno. Corresponde comparao das
incidncias do evento observado em indivduos expostos e noexpostos.
Significncia farmacolgico-clnica corresponde aplicao
pragmtica dos resultados de uma investigao com validades
interna e externa.
Tamanho da amostra permite maior poder estatstico, pois,
aumentando o tamanho da amostra observada, diminui-se a
disperso dos dados e, portanto, a amplitude do intervalo de
confiana. Maiores amostras fornecem melhor estimativa dos
parmetros da populao de origem, diminuindo a probabilidade
de ocorrer erro de amostragem. Arbitrariamente, poder de 0,8
(probabilidade de detectar diferenas significativas = 80%) visto
como suficiente para detectar certo tamanho de efeito.

BIBLIOGRAFIA
FERREIRA, Maria Beatriz Cardoso. Captulo 3: Fundamentos de Bioestatstica. In: FUCHS
FD, WANNMACHER L (eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica
racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. [no prelo].
FUCHS, Sandra Costa; FUCHS, Flvio Danni. Captulo 2: Mtodos de Investigao
Farmacolgico-clnica. In: FUCHS FD, WANNMACHER L (eds.). Farmacologia
clnica: fundamentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2004. [no prelo].

N 5 - Depresso maior: da descoberta

soluo

Testes estatsticos apontam para presena ou ausncia de diferena

estatisticamente significativa entre as amostras estudadas. H duas
possibilidades de acerto em testes estatsticos: (a) os grupos
estudados so realmente diferentes; (b) os grupos realmente se
comportam de forma semelhante. H tambm duas possibilidades
de erro: (a) o teste detecta diferena entre grupos que, na realidade,
so similares, propiciando concluso falsamente positiva; (b) o
teste estatstico conclui pela no-diferena entre grupos que so
de fato diferentes, levando concluso falsamente negativa.

Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - Brasil,

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Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados

uma publicao do Projeto de Medicamentos e Tecnologias da Organizao
Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - Representao do
Brasil e do Departamento de Assistncia Farmacutica, da Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade.

Responsvel pelo projeto de Medicamentos e Tecnologias:

Nelly Marin Jaramillo - OPAS/OMS
Diretor do Departamento de Assistncia Farmacutica:
Norberto Rech - Ministrio da Sade
Coordenao da publicao: Adriana Mitsue Ivama - OPAS/OMS
Texto e pesquisa: Lenita Wannmacher
Reviso de Texto: Ana Beatriz Marinho de Noronha
Consultor de Comunicao: Carlos Wilson de Andrade Filho - OPAS/OMS
Normalizao: Centro de Documentao (CEDOC) - OPAS/OMS

Conselho Editorial:
Antonio de Pdua Pithon Cyrino (UNESP), Cludia Osrio de Castro (NAF/ENSP/
FIOCRUZ), Paulo Picon (UFRGS), Paulo Srgio Dourado Arrais (UFC), Rogrio
Hoefler (CEBRIM).

ISSN 1810-0791

Este Boletim direcionado aos profissionais de sade, com linguagem simplificada, de fcil compreenso. Representa a opinio de quem capta a informao em slidas
e ticas pesquisas disponveis, analisa e interpreta criticamente seus resultados e determina sua aplicabilidade e relevncia clnica no contexto nacional. Tal opinio se
guia pela hierarquia da evidncia, internacionalmente estabelecida e aceita. Assim, revises sistemticas, metanlises e ensaios clnicos de muito bom padro metodolgico
so mais considerados que estudos quase-experimentais, estes, mais do que estudos observacionais (coortes, estudos de casos e controles, estudos transversais), e ainda
estes, mais do que a opinio de especialistas (consensos, diretrizes, sries e relatos de casos). pela validade metodolgica das publicaes que se fazem diferentes graus
de recomendao de condutas.

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